F.I.G.C.

- Delegazione Provinciale/Distrettuale di ______________________________

Categoria ____________________ Anno _______________________
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
DATA NASCITA GG MM AA Girone

Stagione _______________
DATA MODALITA' DI GIOCO MULTIPARTITE n gare _________ RISULTATO*

INCONTRO/CONFRONTO

../.

DEL ./../
DATA NASCITA GG MM AA

PRESENZA 1T 2T 3T

S Q U A D R A "A"
N CARTELLINO

S Q U A D R A "B"
NOME
PRESENZA 1T 2T 3T N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 N CARTELLINO

COGNOME

COGNOME

NOME

TECNICO A.d.B. DIRIGENTE ACC. MASSAGGIATORE

SALUTO INIZIO E FINE GARA GREEN CARD BAMBINE SOSTITUZIONI REGOLARI SQ. A FIRMA DIRIGENTE SQUADRA "A"

Sig. Sig. Sig.

TIME OUT COMPORTAMENTO CALCIATORI SQ. 'A' COMPORTAMENTO DIRIGENTI SQ. 'A' COMPORTAMENTO PUBBLICO SQ. 'A'

Tessara n. Tessera n. Tessera n. INSUFFICIENTE BUONO INSUFFICIENTE BUONO INSUFFICIENTE BUONO SUFFICIENTE OTTIMO SUFFICIENTE OTTIMO SUFFICIENTE OTTIMO

TECNICO A.d.B. DIRIGENTE ACC. MASSAGGIATORE

SALUTO INIZIO E FINE GARA GREEN CARD BAMBINE SOSTITUZIONI REGOLARI SQ. B
Tecnico

Sig. Sig. Sig.

TIME OUT COMPORTAMENTO CALCIATORI SQ. 'B' COMPORTAMENTO DIRIGENTI SQ. 'B' COMPORTAMENTO PUBBLICO SQ. 'B'

Tessara n. Tessera n. Tessera n. INSUFFICIENTE BUONO INSUFFICIENTE BUONO INSUFFICIENTE BUONO SUFFICIENTE OTTIMO SUFFICIENTE OTTIMO SUFFICIENTE OTTIMO

SQUADRA A DA COMPILARE A CURA DEL DIRIGENTE DELLA SQUADRA "B"

SQUADRA B DA COMPILARE A CURA DEL DIRIGENTE DELLA SQUADRA "A"

N _____ N _____ SI NO

N _____ N _____ SI NO

-------------------------------

ARBITRO Sig. ....

Dirigente

FIRMA

FIRMA DIRIGENTE SQUADRA "B"

-------------------------------

FAIR PLAY SQUADRA "A" - TOTALE PUNTI FAIR PLAY SQUADRA "B" - TOTALE PUNTI Da consegnare in busta chiusa, oppure a mezzo 'Posta prioritaria' e/o mezzo FAX tel. ________________________ entro le 48 ore successive alla gara.
Qualora gli spazi presenti sul referto di gara non fossero sufficienti, possibile inviare fogli allegati, su carta intestata della Societ, per il supplemento di informazioni debitamente firmati.