MANEVRE CLINICE - EXAMEN CLINIC

I. CAP, GT
1. Regiunile capului si gtului

. !inusu"i #aciale

$. Ne%"algie ne"% A"n&l' (N. &ccipital )a"e, "a) '&"sal N. spinal C *

- de luat n considerare la diagnosticul diferential al sindroamelor algice cu localizare la nivelul extremitatii cefalice; - cedeaza la analgezice antiinflamatorii de tipul Ketonal / Ketorol.

+. Ra)u"i ale ACE

Ramuri terminale:

- a. temporala superficiala; - a. maxilara. Ramuri colaterale: - a. tiroidiana superioara; - a. faringiana ascendenta; - a. linguala; - a. faciala; - a. occipitala; - a. auriculara posterioara.

,. Li)#&n&'uli capului si gtului

-. Ti"&i'a

Glanda endocrina situata n portiunea infrahioidiana a regiunii anterioare a gtului n dreptul verte!relor "#-$% &su! cartila'ul tioroid deasupra primelor (-) inele traheale*. +rezinta , lo!i uniti printr-un istm; posi!il si lo!ul piramidal -alouette &mai frecvent n stnga*.

.. Va"ia

!in'"&)ul /&"ne" apa"e p"in c&)p"esia gangli&nului si)patic ce"%ical supe"i&".

II. T0RACE
1. Glan'a )a)a"a . A1ila

III. A230MEN
1. Regiuni t&p&g"a#ice a4'&)en .arile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de: cap; gt; trunchi:

- torace - a!domen - pelvis /!azin0 delimitat de linea terminalis /strmtoarea superioara0 ntr-o portiune mare /!azin mare0 si una mica /!azin mic0; mem!re.

Lite"atu"a #"ance5a mparteperetele anterolateral al a!domenului n 1 cadrane &prin , linii orizontale ce unesc cele doua spine iliace antero-superioare respectiv vrful coastelor 2 si , linii verticale ce merg pe marginea muschilor drepti amdominali*:

- ( cadrane laterale &pereche*: hipocondru flanc &regiune laterala* regiune inghinala &impropriu numita si fosa iliaca*; - ( cadrane mediale: epigastru &regiune su!xifoidiana* mezogastru &regiune om!ilicala* si hipogastru &regiune pu!iana*. Aut&"ii angl&-sa1&ni mai pragmatici mpart peretele a!dominal anterolateral n ) cadrane: doua cadrane superioare &stng drept* si doua cadrane inferioare &stng drept*.

. E1a)enul clinic al a4'&)enului a* Inspectie6 - simetrie; - distensie &meteorism ascita tumora*;

- mo!ilitate respiratorie; - durere la tuse; - manevra 3olznecht.

4* Palpa"e6 - palpare sistematizata a a!domenului; - palparea diferitelor organe a!dominale; - evidentiere lichid de ascita &semnul valului*.

c* Pe"cutie6 - realizata de-a lungul unor raze ce pleaca descendent din epigastru; - determinare a diametrelor hepatice splenic; - posi!il: matitate timpanism hipersonoritate.

'* Auscultatie6 - zgomote hidro-aerice intestinale; - clapota' gastric &stenoza pilorica*; - focare de auscultatie vasculara.

$. E1a)enul clinic al #icatului

+. E1a)enul clinic al cail&" 4ilia"e6 - manevra .urph4 &palpare profunda n inspir profund a punctului colecistic 5 intersectie a liniei om!ilic - axila dreapta cu re!ordul costal drept* si semn .urph4 &manevra .urph4 pozitiva*; - aria pancreatico-coledociana "hauffard.

!e)nul C&u"%&isie"T7""ie" reprezentat de palparea veziculei !iliare destinse si nedureroase la un pacient icteric este foarte sugestiv pentru o!stacolele coledociene distale de tip neoplazic.

,. E1a)enul clinic al splinei

-. E1a)enul clinic al panc"easului - manevra Grott; - manevra .allet-Gu4.

Mane%"a G"&tt6 pacientul este asezat n decu!it dorsal cu gam!ele flectate; su! regiunea lom!ara a pacientului se introduce transversal un sul de aproximativ 6-%7 cm grosime &sau mem!rul superior drept al pacientului* pentru a diminua contractura peretelui a!dominal anterior si a apropia peretele posterior de cel anterior &pancreasul este organ profund retroperitoneal*; examinatorul cu mna dreapta plasata la nivelul marginei externe a dreptului a!dominal stng mpinge acest muschi catre linia mediana si patrunde profund n cavitatea a!dominala spre locul de ncrucisare a pancreasului cu fata laterala a coloanei verte!rale si cu aorta 8 prin comprimarea pancreasului pe coloana verte!rala se provoaca durere n cazul afectiunilor pancreatice &inflamatorii sau tumorale* mai ales cefalocorporeale. 9e notat interpunerea stomacului ntre mna examinatorului si pancreas.

1.

. Mane%"a Mallet-Gu86 este similara manevrei .urph4 dar efectuata pe partea stnga la pacientul nemncat aflat n decu!it lateral drept cu coapsele semiflectate pe a!domen; mna examinatorului se insereaza su! re!ordul costal stng n directie superoexterna paralel cu planul cutanat pentru ca apoi sa si ndrepte degetele n directia regiunii lateroverte!rale stngi cautnd sa a!ordeze coada pancreasului prin

ocolirea stomacului; este metoda utila care permite explorarea corpului si cozii pancreasului prin evitarea o!stacolului gastric. -. E1a)enul clinic al "egiunii apen'icula"e - puncte apendiculare; - manevra :a;ors<i--apins<i &.eltzer*; - manevra Rovsing. Semnul lui Rovsing: palparea !lnda cu palma ntinsa n fosa iliaca stnga si flancul stng produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale &datorita mpingerii retrograde a coloanei de gaze din colon catre zona cecoapendiculara ca si miscarii imprimate peretelui a!dominal*.

=emnul psoasului &manevra JaworskiLapinski*: !olnavului aflat n decu!it dorsal i se cere sa ridice mem!rul inferior drept ntins spre zenit n timp ce palma stnga &dreapta* a exploratorului i apasa fosa iliaca dreapta; zona ceco-apendiculara este comprimata ntre mna examinatorului si psoasul pus n tensiune genernd durere.

.. Mane%"e e%i'entie"e i"itatiei pe"it&neale6

'e a

- manevra >lum!erg &re!ound tenderness*; - semnul clopotelului &.andel*: durere la percutarea a!domenului. 9. E1a)enul clinic al apa"atului u"ina"6 ?n cadrul e1a)enului clinic al apa"atului u"ina" principalele manevre care se efectueaza sunt urmatoarele: a* )ane%"a Gi&"'an&-Paste"nat5:i &percutie lom!ara !ilaterala simetrica*: percutia regiunii lom!are cu vrful degetelor sau cu marginea cu!itala a minii declanseaza dureri n afectiuni renale de tipul litiazei renale glomerulonefritei acute pielonefritei a!cesului renal sau infarctului renal &uneori sunt dureri extrem de vii*. 4* palpa"ea "inic;il&" &prin !alotare*; se poate face n decu!it dorsal decu!it lateral si ortostatism; fiind situati profund su! coaste rinichii nu sunt n mod normal accesi!ili palparii &se vor!este despre @lom!e suple@* dar devin palpa!ili n caz de mo!ilitate anormala ptoza sau marire de volum; procedeele posi!ile de palpare a rinichilor sunt urmatoarele:

- palpare !imanuala n decu!it dorsal &procedeu Gu4on*: !olnavul este asezat n decu!it dorsal cu coapsele ndoite pe !azin n usoara a!ductie si cu mem!rele superioare ntinse pe lnga corp avnd musculatura a!dominala relaxata; examinatorul plasat pe partea dreapta a !olnavului aplica mna stnga pe peretele posterior cu vrful degetelor n unghiul costoverte!ral iar mna dreapta pe peretele anterior al a!domenului cu vrful degetelor su! re!ordul costal si nafara marginii laterale a dreptului a!dominal; prin apropierea celor doua mini &manevra de !alotare* rinichiul poate fi palpat n cazul cnd devine accesi!il acestei manevre; n cazul examinarii rinichiului stng pozitia celor doua mini exploratoare se raporteaza la aceleasi repere si gesturi; - palpare !imanuala n decu!it lateral opus rinichiului care tre!uie examinat &procedeu Asraeli*;

- palpare monomanuala n decu!it dorsal &procedeu GlBnard* posi!ila n cazul persoanelor sla!e: cu o mna examinatorul cuprinde flancul !olnavului &degetele sunt plasate posterior iar policele anterior* imediat su! re!ordul costal n timp ce cu cealalta mna apasa continutul a!dominal n vecinatatea policelui de la mna opusa &astfel n timpul inspirului profund se creeaza o hiperpresiune asupra rinichiului care tinde sa co!oare*. c* puncte u"ete"ale &devin dureroase n caz de prezenta a calculilor sau inflamatiei la diferite niveluri ale ureterului*:

puncte ureterale anterioare: - punct dureros superior &su!costal >az4-Cl!arran +asteau*: se afla la intersectia liniei orizontale ce trece prin om!ilic cu linia verticala ce trece prin punctul .c>urne4 si

corespunde vrfului coastei 2AA; sensi!ilitatea dureroasa la acest nivel semnifica suferinta !azinetala; - punct dureros mi'lociu &supraintraspinos 3allB-$ourneaux*: este situat la unirea %/( mi'locii cu %/( externa a liniei !ispinoase &dintre spinele iliace antero-superioare* si corespunde locului de trecere dintre segmentul lom!ar si segmentul pelvin ale ureterului;

- punct dureros inferior: corespunde portiunii terminale a ureterului fiind perceput numai prin tuseu rectal &la !ar!at* sau vaginal &la femeie*; puncte ureterale posterioare &evoca litiaza renala si pielonefrita*: - punct costoverte!ral Gu4on &localizat n unghiul format de coasta 2AA si coloana verte!rala*; - punct costomuscular &localizat n unghiul format de coasta 2AA si masa musculara sacrolom!ara*. '* palpa"ea %e5icii u"ina"e < permite depistarea urmatoarelor elemente patologice: glo! vezical &distensie vezicala importanta n retentia de urina perceputa

palpator ca formatiune sferica elastica putin mo!ila net delimitata si foarte dureroasa* tumora vezicala sau chiar litiaza vezicala mare. =. Tuseul "ectal

1>. E1a)enul genital la #e)eie

EXAMEN?L @0NEL0R /ERNIARE

+eretele a!dominal prezinta constitutional unele zone anatomice cu rezistenta mai mica la cresterea presiunii intraa!dominale &se numesc @zone slabe preformate@ ale peretelui a!dominal pentru a se deose!i de zonele sla!e ce apar ca urmare a sta!ilirii unor solutii de continuitate ale peretelui a!dominal consecutiv unor traumatisme interventii chirurgicale sau agresiuni de alta natura* reprezentate de: - canalul inghinal; - regiunea vasculonervoasa de la radacina mem!rului inferior &lacuna vasculara lacuna musculara*; - om!ilicul; - linia al!a; - linia semilunara =pieghel si mai ales punctele =pieghel &intersectia cu arcada 9ouglas n dreapta si n stnga*; - trigonul lom!ar &:ean -ouis +etit* 8 posterior; - patrulaterul lom!ocostal &Gr4nfelt* 8 posterior;

acestora li se adauga conventional o serie de zone sla!e ce nu apartin propriu-zis peretilor a!dominali: - zone sla!e ale diafragmului 8 superior; - regiune perineala 8 inferior; - regiune o!turatorie 8 inferior; - regiune fesiera &ischiatica* 8 inferior. N.B.! ?n diagnosticul diferential al formatiunilor tumorale lom!are tre!uie avute n vedere si posi!ilele hernii posterioare prin trigonul lom!ar sau patrulaterul lom!ocostal. 11. Mane%"e clinice 'e#ecte pa"ietale

N.B.! "u pacientul n ortostatism indexul explorator al examinatorului se insinueaza prin tegumentul !azei hemiscrotului de partea respectiva si se anga'eaza prin orificiul inghinal superficial situat superoextern de tu!erculul pu!ic n canalul inghinal &n mod normal nu poate fi introdusa dect pulpa degetului: daca indexul poate sa se anga'eze n acanalul inghinal nseamna ca acesta este largit patologic*.

N.B.: o hernie este definita primar ca prezenta a unei formatiuni pseudotumorale parietale reducti!ile la trecerea n clinostatism si reexpansiona!ila la revenirea n ortostatism. 3iagn&stic 'i#e"ential6 a* n cazul herniei inghinale 8 se face cu6 - tumori !enigne ale regiunii inghinale: fi!roame lipoame angioame; - adenopatii inghinale; - chisturi de cordon; - hidrocel;

- varicocel etc.. 4* n cazul herniei femurale 8 se face cu6 - hernia inghinala; - hernia o!turatorie; - adenopatia femurala; - ectazia crosei venei safene mari; - anevrismul arterei femurale; - a!cesul rece osifluent etc.. N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femurala, separata n cele doua parti compo-nente de proiectia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) n functie de raportarea to-pografica la acesta linie, se vorbeste de hernii inghinale

(situate deasupra linirei lui Mal-gaigne) si hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); ramne n sarcina e aminarii in-traoperatorii sa stabileasca diagnosticul de certitudine al uneia din aceste doua tipuri de hernii (clinica este doar orientativa).

Continutul lacunei musculare este reprezentat de: - pntecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac &cel mai puternic flexor din organism excursia fiind asigurata de m. psoas iar puterea de m. iliac*; - D. femural si D. femurocutanat lateral &ramuri ale plexului lom!ar*. Continutul lacunei vasculare este reprezentat dinspre lateral spre medial de: - ram femural al D. genitofemural; - a. femurala; - v. femurala; - limfonodul "loEuet-RosenmFller n aria canalului femural.

-a nivelul lacunei vasculare se produc n caz de sla!ire a structurii peretelui a!domi-nal herniile femurale &la nivelul lo'ei musculonervoase se pot produce foarte rar*.
1 . 3iagn&stic 'i#e"ential p"&cese pat&l&gice sc"&tale (palpa"e sc"&t* Garicocelul este constituit din mase venoase marite de volum &dilatatii venoase variceale* ce pornesc de la nivelul testiculului si merg de-a lungul cordonului spermatic prin canalul inghinal spre spatiul retroperitoneal al regiunii lom!are.

Clasi#ica"e6 - varicocel primitiv &idiopatic esential* - varicocel simptomatic &secundar*. Garicocelul primitiv afecteaza 10- 0! din populatia masculina postpu!erala; el poate fi uni sau !ilateral dar n 9,A din cazuri afecteaza numai testiculul stng.

Clinic6 n cele mai multe cazuri varicocelul reprezinta o descoperire ntmplatoare cu ocazia unei examinari fizice de rutina la nivelul unor purtatori ce nu prezinta acuze clinice sau infertilitate. Ctunci cnd capata expresie clinica varicocelul se manifesta prin urmatoarele simptome si semne: - 'ena &greutate* pna la durere testiculara; - atrofie &micsorare* testiculara; - hemiscrot alungit aton &flascitate datorata atrofiei cremasterului si dartosului*; - vene dilatate vizi!ile &daca sunt mari* sau palpa!ile &medii - mici* 8 senzatie de @rme@ @mate@ de gaina sau macaroane; se recomanda examinarea pacientului n ortostatism &exprimare mai proeminenta a varicocelului*; - infertilitate. N.B.: &"ice sen5atie 'e 'isc&)#&"t Bn "egiunea genitala t"e4uie sa t"i)ita cu gn'ul la p&si4ila e1istenta a unui %a"ic&celC 3iagn&stic 'i#e"ential 8 se face cu: - hidrocel: aspect clinic diferit diafanoscopie etc.; - hernie inghinofuniculara sau inghinoscrotala; - orhiepididimita: prezenta fenomenelor inflamator-infectioase foarte pronuntate; - varicocel secundar: investigatie paraclinica amanuntita n contextul clinic dat.

IV. MEM2R?L !?PERI0R

1. Vase sang%ine (palpa"e puls*

. Li)#&n&'uli

V. MEM2R?L INDERI0R
1. T"ig&nul !ca"pa

. Vase

$. Li)#&n&'uli ing;inali

+. Mane%"e 'e el&nga"e a sciaticului

,. Mane%"e e%alua"e t"&)4&5a %ene p"&#un'e Ta4l&ul clinic al 4&lii t"&)4&tice ale %enel&" p"&#un'e ale )e)4"ului in#e"i&" B n stadiul de fle!otrom!oza6 'u"e"e prin hiperextensie fortata a halucelui si dorsoflexie a piciorului la !olnavul cu gam!a n extensie 5 se)n /&)anEs.