DUNKER, C.I.L. Usos e Funes da Construo do Caso Clnico em Psicanlise.

. Anais do V Congresso Interamericano de Psicologia da Sade a psicanlise aplicada teraputica no Hospital:resultados,2009.

Usos e Funes da Construo do Caso Clnico em Psicanlise

Christian Ingo Lenz Dunker

Resumo

O objetivo desta comunicao avaliar as condies necessrias para definir um relato de caso em psicanlise. Argumenta-se que a psicanlise possui duas estratgias fundamentais para transmitir seus resultados no mbito da psicopatologia: a tipologizao de regularidades estruturais (signos, sintomas, estruturas) e a construo de casos clnicos singulares. Examinase como tais estratgias mostram-se historicamente complementares e opostas. Nosso mtodo baseia-se na tentativa de formalizao das diferentes funes lgicas, ticas e retricas assumidas pelo caso clnico tendo em vista o conceito psicanaltico de construo (Konstruction). Da anlise deste conceito extrai-se condies semiolgicas da escrita do caso clnico: ficcionalidade, referencialidade e veridicidade. Conclui-se que tais funes respondem trs tipos de uso metodolgico do caso: o uso psicoteraputico (ligado anlise de resultados e eficcia teraputica), o uso clnico (ligado ao contraste diagnstico entre grupo particular e caso singular) e uso propedutico (ligado ao cuidado e enunciao da verdade da experincia). Palavra Chave: mtodo, caso clnico, psicanlise

1. O Mtodo dos Tipos Anoodecasosemprenosremeteaoproblemamaisgenricodarelaodeincluso

em categorias: o gnero e a espcie, a ocorrncia e a lei, o elemento e o conjunto, o caso e a regra, a manifestao e o tipo a que ela pertence. A formao das categorias se apresenta de modo dedutivo no caso do direito, (o que no estiver prescrito na lei no pode ser objeto de 1

DUNKER, C.I.L. Usos e Funes da Construo do Caso Clnico em Psicanlise. Anais do V Congresso Interamericano de Psicologia da Sade a psicanlise aplicada teraputica no Hospital:resultados,2009. julgamento), indutivo no caso da medicina (regularidades entre os casos permitem que eles sejam agrupados em novos sintomas, sndromes, transtornos ou doenas) e abdutivo no caso das cincias da linguagem (os casos no ocorrentes podem ser inferidos, assim como os casos ocorrentessoindutivamente constatados). Umcasojurdico deveser construdocomprovas, evidncias e fatos. Ele constitudo priori pela forma da lei. Um caso mdico pode ser construdo atravs do resultado de exames, da observao comparativa e eventualmente de pequenos experimentos. Ele constitudo posteriori. Um caso lingstico tambm construdoindutivamenteededutivamenteapartirdousoeestruturadalngua. No h dvida que Freud, tanto como neurologista e estudioso das afasias, quanto como zologo estudioso da anatomia das enguias, sabia manejar o mtodo dos tipos. H vriosargumentosquesugeremqueFreudteriaaplicadoomtododostiposemsuaescritade casos clnicos: a confiana que Charcot depositava na cientificidade deste procedimento (absorvido de Claude Bernard); seu emprego eficaz na neurologia por Hughlings Jackson (replicado por Freud em seu estudo sobre as afasias 1 ), sua compatibilidade com a fundamentao filosfica oferecida por Stuart Mill (de quem Freud absorve a teoria das classificaes), a anuncia dos mestres como Meynert, Brcke e Exner (com quem o Freud se formara pesquisador). 2 O mtodo dos tipos estava originalmente baseado na descrio de um tipo puro, que torna visvel os mecanismos e permite formular leis atinentes a todos os membros da classe a que pertence. Ao lado do tipo puro seria preciso distinguir as formas variantes, as formas degeneradas e os tipos frustros, que no chegam, consistentemente, a tomar parte da classe. Pressentese aqui como o mtodo dos tipos foi o caminho pelo qual a medicina firmava uma aliana metodolgica com a antropologia. A caracterstica freudiana no emprego deste modelo de classificao que ele privilegia a etiologia e, portanto, forma classesemfunodotipodefuncionamentoenodascaractersticasdiretamentedescritivas. Umbomexemplodissoadistinoentreostiposdeneurosesdedefesa 3 ,segundoodestino do afeto, uma vez separado de sua representao. Aqui o modelo freudiano se ope Escola de Paris que postulava uma classificao base da existncia ou no da diviso subjetiva. Mas apesar disso notvel o fracasso de Freud em descrever um caso tpico, nos termos exigidos
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Freud, S. A Interpretao das Afasias (1891). Edies 70, Lisboa, 1977. Honda, H. O caso clnico e a constituio da metapsicologia freudiana, in Leite, N. & Trocoli, F. - Um Retorno Freud, Mercado das Letras, Campinas, 2008. 3 Freud, S.- Sobre as psiconeuroses de defesa (1895). SFOC-III.

DUNKER, C.I.L. Usos e Funes da Construo do Caso Clnico em Psicanlise. Anais do V Congresso Interamericano de Psicologia da Sade a psicanlise aplicada teraputica no Hospital:resultados,2009. por este mtodo. Quase todos os casos descritos em Estudos sobre Histeria 4 so tipos mistos (entre neurose de defesa e neurose atual). Ou seja, , sobretudo, na esteira do fracasso na aplicao do mtodo dos tipos que a construo de casos clnicos se desenvolveu na escrita freudiana. Isso decorre do fato de que a generalizao comea a ser feita antes da descrio e no antes 5 . Logo a generalizao no meta, mas uma espcie de a priori, ela no nem puramente dedutiva, nem apenas indutivas, mas abdutiva, combinando, portanto, mais com o mtododolingistadoquecomodomdicooudojurista. 2.ANooPsicanalticadeConstruo: Ao apresentar a noo de Konstruction, Freud parece retomar os trs ngulos semnticosexaminadosacima: (1) [O analista] tem que coligir o esquecido desde os indcios que este deixou atrs de si, melhor dito, tem que construlo 6 , como um arquelogo, em que pese que para este a reconstruo um fim em si mesma e para o psicanalista um meio. Ora, o critrio aqui empregado o critrio da verossimilhana, ou seja, a conjecturaqueacolha,renaesejacorroboradopelomaiornmerodeelementos docaso.Encontramosaquiafiguradoinvestigadorpolicial,oudoprocessojurdico s voltas com a produo de uma verdade. (...) No s h mtodo na loucura, como discerniu o poeta, seno que ela contm tambm um fragmento de verdade histricovivencial(historischerWarheit) 7 . (2) Se a finalidade da investigao no a incluso ou excluso em categorias de potencial dedutivo surge o problema relativo aos critrios de validade da construo, pois (...) apenas a continuao da anlise pode decidir se nossa construo correta ou vivel 8 . O critrio estabelecido por Freud no o assentimento (ou a confisso, na lgica jurdica), mas a confirmao indireta. Exemplo: um paciente se queixa que sua esposa no lhe concede favores sexuais. Ele a traz ao consultrio e pede que Freud lhe explique as conseqncias de sua atitude.Freudcomeaentoamostrarcomoestarecusapodetrazerlamentveis
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Freud, S. & Breuer, J. Estudos sobre Histeria (1893). SFOC:III. Honda, H. op. cit:192. 6 Freud, S. Construes em anlise (1937). SFOC-XXIII:260. 7 Freud, S. op. cit:269. 8 Freud, S. op. cit: 266.

DUNKER, C.I.L. Usos e Funes da Construo do Caso Clnico em Psicanlise. Anais do V Congresso Interamericano de Psicologia da Sade a psicanlise aplicada teraputica no Hospital:resultados,2009. perturbaes sade dele e ainda tentaes que poderiam levar quebra do matrimnio. Neste ponto o marido intervm: O ingls em que voc diagnosticou um tumor cerebral tambm morreu. 9 bvio que o marido queria corroborar o diagnsticodeFreud,maselenoofazdireta,masindiretamente,atravsdeste comentrio aparentemente sem sentido. Assim como na construo do caso mdico, no interessa o assentimento consciente do paciente, mas as corroboraes indiretas, reveladas pela evoluo do quadro clnico. O critrio em curso aqui a eficcia, no a verdade ttica dos acontecimentos, da que uma construo eficaz tenha o mesmo valor teraputico de uma lembrana rememorada 10 . (3) A construo consistiria em liberar o fragmento de verdade histrico vivencial de suas desfiguraes e apoios no realobjetivo, e resitulo nos lugares do passado a que pertence 11 . A funo da construo equiparada aqui funo do delrio na psicose. Ora, sabemos que esta funo referese uma tentativa de cura pelo reinvestimentoquefazderealidade.Ouseja,odelrioumaespciederealidade artificialconstrudaparatrataroReal.SeoRealnorepresentvelpordescrio, mas corresponde tanto deformao quanto ao limite do que pode ser descrito, encontramos aqui as duas estratgias de cercamento do Real, presentes na noo de construo: a via dos poetas e a via da formalizao lgica. Se se toma a humanidadecomoumtodoeseapeemlugardoindivduohumanoisolado,resta que tambm ela desenvolveu formaes delirantes inacessveis crtica lgica e quecontradizemarealidadeefetiva(Wirklichkeit). 12 VemosaquicomoanoodeconstruoapontaparaoterrenodarealidadeedoReal (Wirklichkeit), sem que este se confunda com o critrio da eficcia teraputica, nem com o critrio da verdade (Wahrheit). , sobretudo, o domnio da clnica como clnica da linguagem que est comprometido aqui. As trs dimenses da noo de construo, metodologicamente enfatizada aqui, possuem estreita relao com as linhagens histricas que deram origem psicanlise como prtica de cura, psicoterapia e clnica. Temos ento as trs funes possveis docasoclnico:
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Freud, S. op cit:265. Freud, S. op. cit: 267. 11 Freud, S. op cit:269. 12 Freud, S. op. cit:270.
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DUNKER, C.I.L. Usos e Funes da Construo do Caso Clnico em Psicanlise. Anais do V Congresso Interamericano de Psicologia da Sade a psicanlise aplicada teraputica no Hospital:resultados,2009. (a) A funo tica: representada pelo fragmento de verdade pelo qual um caso subverteaclasse,tipooucategorianaqualseinclui. (b) A funo lgica: representada pela organizao coerencial da diagnstica, da semiologia,dateraputicaedaetiologia.Paradoxodeautoreferencialidade. (c) A funo retrica: representada pela descrio da eficcia dos procedimentos e intervenes no quadro da transmisso de um saber, no quadro de um sistema de transmisso.

3.OCasoSingulareoCasoGenrico: Muito se tem falado sobre a especificidade do caso clnico psicanaltico como uma

espcie de contracaso, ou seja, um caso que to forte em sua irredutibilidade a formas ou tipos clnicos anteriormente descritos que capaz de destruir ou desfazer a classe na qual se inclui. Esta tendncia tem reaproximado a psicanlise da escrita literria e dos espinhosos problemas relativos transmisso e recomposio da experincia (como, por exemplo, na literatura de testemunho). Ora, esta tendncia nos conduz a um fato quase consensual entre os psicanalistas, a saber, no limite, a relativa incomensurabilidade entre os casos clnicos. Em ltima instncia a funo tica e a funo lgica da construo do caso clnico em psicanlise, representamumapeloconsidervelaoqueosepistemlogoscontemporneosdenominamde excesso de internalismo. Ou seja, faltam critrios de externalidade na medida em que a construo do caso passa pelo desejo do analista de um lado, e pela irredutibilidade da experinciadopaciente,poroutro. Freud usava recorrentemente uma figura retrica muito curiosa, chama de

interlocutor imparcial. assim que ele defende a anlise leiga, por exemplo, atravs de uma espcie de dilogo com um leitor no persuadido das premissas psicanalticas. Mahony mostrou como esta figura retrica atravessa toda a obra freudiana, mostrando que longe de falarparaconvertidos,Freudnorecuavadiantedeumadversrioctico. De fato um interlocutor imparcial diria sobre estas funes do caso clnico (lgica e

tica) que elas so muito endogmicas e que ao final derrogam o uso mais intuitivo e mais 5

DUNKER, C.I.L. Usos e Funes da Construo do Caso Clnico em Psicanlise. Anais do V Congresso Interamericano de Psicologia da Sade a psicanlise aplicada teraputica no Hospital:resultados,2009. simples do caso clnico em medicina, a saber, transmitir a experincia de uma certa eficcia. Assumindose que procedimentos iguais geram resultados semelhantes o caso clnico deve possui, antes de tudo um valor de generalizao. Temos ento um extenso discurso sobre o caso clnico singular, o caso nico. Mas, perguntaria nossa interlocutor imparcial, no seria isso uma forma de desviarmonos do problema central da eficcia da psicanlise? Se no podemos comparar os casos no podemos estabelecer critrios de eficcia. Em outras palavras: a retrica do caso singular no seria ao final e ao cabo uma retrica defensiva, endogmica e internalista? Ou ainda, uma maneira de furtarse ao problema central dos resultados,regularesegenricos,dotratamentopsicanalticos? Ora, o problema da generalizao de resultados comea pela generalizao do que se

deve entender por psicanlise, os tipos de formao, as variantes quanto aos procedimentos. Admitese consensualmente que as generalizaes sucessivas que se obrigado a fazer me termos diagnsticos, semiolgicos e teraputicos de um lado e da prpria caracterizao do que vem a ser psicanlise, por outro, tornam impraticvel o uso do caso clnico como parmetrodeeficciateraputica. Teramos ento que responder a este interlocutor imparcial: Suponho que o senhor

aceitaria como contraprova ao argumento um estudo do tipo duplo cego formulado segundo parmetros metodolgicos da medicina baseada em evidncias. Ocorre que este tipo de estudo bastante difcil de levar a cabo, pois ainda no conseguimos definir o que seria uma psicoterapia placebo nem como simular uma psicoterapia sem que o paciente facilmente descubra o truque, pois afinal nem mesmo sabemos o que uma psicoterapia, e se ela no aofinalapenasumaextensocalculadadoefeitoplacebo. Teramos ainda que responder ao nosso interlocutor imparcial: Suponho que o senhor

est pedindo que nos justifiquemos em termos tecnolgicos, ou seja, de reprodutibilidade tcnica porque pedimos tanto tempo para tratar nossos pacientes. Ocorre que esta reprodutibilidade exige generalizaes diagnsticas difceis de estabelecer entre diferentes tradiespsicanaliticas,emaisdifceisaindademanteraolongodotempopelatransformao dasprpriasformasdiagnsticasestudadaspelapsicanliseaolongodotempo. Teramos ainda que responder ao nosso interlocutor imparcial. Suponho que o senhor

est pedindo um argumento melhor e cientificamente subsidiado, sobre porque no 6

DUNKER, C.I.L. Usos e Funes da Construo do Caso Clnico em Psicanlise. Anais do V Congresso Interamericano de Psicologia da Sade a psicanlise aplicada teraputica no Hospital:resultados,2009. deveramosescolheramelhortcnicapsicoteraputicadisponvel,quenosofereaosmelhores resultados no menor tempo possvel (como terapias cognitivo comportamentais, por exemplo). A urgncia sim um critrio teraputico. No seria digno propor a um paciente com tuberculose um tratamento mais longo e demorado do que o necessrio. Porque isso se aplicaria aos pacientes neurticos? Alis, no seria a diagnstica psicanaltica to complexa, controversa e idiossincrtica justamente para produzir um adiamento premeditado dos critrios de restabelecimento e, conseqentemente, uma justificativa internalista para a extensodapsicoteraputica? Minha resposta a este interlocutor imparcial , neste caso uma resposta externalista.

Recentemente dois pesquisadores do centro Mdico da Universidade de HamburgEppendorf conduziram no apenas um trial ou um estudo observacional ou um estudo comparativo, mas a jia da coroa da medicina baseada em evidncia, ou seja, a primeira metaanlise conhecida sobre a eficcia do que os autores chamaram, como um compromisso de generalizao, de Psicanlise e Psicoterapia Psicodinmica de Longo Prazo. Leichsenring & Rabung (2008) partiram de mais de mil estudos clnicos, realizados desde 1960 at 2008, envolvendo anlise de eficcia de tratamentos realizados por mais de um ano ou 50 sesses, definveisnosseguintestermos: (...) uma terapia que envolva cuidado atento para a interao entre paciente e terapeuta, com interpretaes pensadas no tempo, na transferncia e na resistncia implicando apreciao sofisticada da contribuio do terapeuta ao campo interpessoal. 13 Comparandoseestetipodepsicoterapiadelongoprazo(1053pacientesselecionados) com outras formas de psicoterapias (cognitivo comportamental, dialtico comportamental, terapia familiar, terapia suportiva,terapia psicodinmica de curto prazo e tratamento psiquitricoconvencional)osresultadossoassustadores: (a) A psicoterapia psicanaltica mostrouse duas vezes mais eficaz (0.96 0.47) considerandoseaefetividadegenrica.Duasvezes(1.160.61)maiseficazpara problemas focais (target problems). Quase quatro vezes mais eficaz (0.900.19)
Leichsenring, F. & Rabung, S. Effectiveness of long-term Psychodynamic Psychoterapy. Journal of American medical Association, October, 1, 2008 vol 300, no 13.
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DUNKER, C.I.L. Usos e Funes da Construo do Caso Clnico em Psicanlise. Anais do V Congresso Interamericano de Psicologia da Sade a psicanlise aplicada teraputica no Hospital:resultados,2009. paraproblemasfuncionaisdepersonalidade.Largamentemaiseficaz(0.130.74) paraproblemasrelativosaofuncionamentosocialeparaossintomasespecficos. 14 (b) A vantagem comparativa da psicoterapia psicanaltica frente a outras abordagens aumenta para patamares ainda maiores (6.91.8) quando se considera quadros complexos (complex mental disorders) como os transtornos de personalidade, os transtornosmentaiscrnicos,ostranstornosmentaismltiplosecomorbidades.A melhora genrica do tratamento psicanaltico 96 % superior aos outros tratamentos. O dado ganha mais fora ainda se considerarmos que mais de 50% doscasosconsideradosincluemdoisoumaisdiagnsticos. (c) Um dado mais impressionante e contraintuitivo. O tratamento psicanaltico acompanhado de medicao psicotrpica um pouco menos eficaz do que o tratamentopsicanalticosemmedicaopsicotrpicaadjuvante 15 . (d) O nmero de sesses realizadas mostra uma correlao positiva com aumento de eficcia com relao a sintomas psiquitricos em geral (0.54). J com relao melhora genrica (overall outcome) (0.29), mudanas na personalidade (0.43) e funcionamento social (0.11) no h correlao entre nmero de sesses e aumentodeeficcia 16 . (e) Tambm so significativas as variveis que no apresentam correlao de eficcia: idade, sexo, experincia prvia do terapeuta, experincia geral ou especfica do terapeuta, emprego de manuais ou programas de interveno. Alm dessas destacase a ausncia de correlao de eficcia quando se considera o subgrupo diagnstico especfico (dentro dos transtornos de personalidade, transtornos crnicos ou mltiplos, transtornos depressivos ou de ansiedade). Cai por terra, desta maneira, o mito da terapia especfica e a idia de que certos quadros so melhor curveis por certas tcnicas. Quem cura o qu? uma falsa pergunta para almdogenrico:psicanlise.

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Op. cit: 1559. Op. cit: 1560. 16 Op. cit: 1560.

DUNKER, C.I.L. Usos e Funes da Construo do Caso Clnico em Psicanlise. Anais do V Congresso Interamericano de Psicologia da Sade a psicanlise aplicada teraputica no Hospital:resultados,2009. Os autores estimam que mais de 300 estudos, com resultados opostos, seriam necessrios para inverter os resultados desta metaanlise de significativos para no significativos.Onicomotivo,levantadopelosautores,paradesconsideraroemprego da psicoterapia psicodinmica de longo prazo um motivo pouco clnico, a saber: o custo. Mas esta uma pergunta que deixo para meu interlocutor imparcial: o custo noseriaumcritriopiordoqueaticaoualgicaparaavaliarousodocasoclnico?