CURSOS AO MEXICO

LA FUNDACIN AO EN EL NUEVO MILENIO

Dr. Fernando Garca

Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaban en una gran mayora de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las enseanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Bhler. El tratamiento quirrgico tena una gran cantidad de fallas, bsicamente por la falta de estandarizacin de los equipos e implantes y por un desconocimiento de la Biomecnica de las fracturas. El Profesor Robert Danis, cirujano belga, haba publicado en 1949 una libro Thorie et Practique de lOstosyntse, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitacin temprana despus de la fijacin rgida de las fracturas, sin inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una

consolidacin de las fracturas sin la formacin de callo seo. Este hecho inslito para aquel entonces, captur la atencin de un joven cirujano suizo, Maurice Mller, quien visit al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas, regres a Suiza y se comunic con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgwer, Robert Schneider y ms tarde se les uni el Profesor Walter Bandi; tomaron la decisin de formar un grupo de estudio, en el que realizaran investigaciones sobre este mtodo de tratamiento de las fracturas. De tal manera que en 1958 por Maurice E. Mller, junto con sus amigos,

fundaron la AO, Como se fund en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociacin Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijacin Interna de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino tambin una incansable labor de enseanza de las tcnicas, pero no solamente a los cirujanos sino tambin a las enfermeras, a travs de cursos tericos con prcticas en huesos de cadver. Cuando la AO se expandi y sali de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamrica, las siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo que en este pas se le denomin ASIF (Association for the Study of Internal Fixation). 2

El objetivo fundamental del tratamiento quirrgico de las fracturas es restaurar completamente la funcin del miembro lesionado. de mejorar el pronstico del paciente traumatizado del aparato locomotor a travs de un procedimiento quirrgico con instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar a cabo una movilizacin precoz e indolora en el postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el mnimo de secuelas postraumticas, reintegrndose lo ms rpidamente posible a sus actividades habituales. Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los implantes por lo que se llam a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a veterinarios para poder hacer poder ciruga ver qu en animales e de nivel

experimentacin;

histo-patlogos para

pasaba

microscpico en la fractura y cmo reaccionaba el hueso a los metales; ingenieros para poder aprender Biomecnica; de tal manera que los que se inici como un grupo de amigos mdicos, creci al punto de tener que cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una asociacin, pas en Diciembre de 1984 a ser la Fundacin AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga varios comits y subcomits encargados del estudio de diferentes reas de desarrollo. Actualmente la Fundacin AO es una impresionante organizacin internacional, con reconocido prestigio cientfico y acadmico, con una regionalizacin en las que estn representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociacin de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo Acadmico. En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociacin de traumatlogos de huesos Largos, como una sociedad de placas y tornillos, actualmente la Fundacin AO se extiende a todos los padecimientos del aparato locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el Internet, con la reciente publicacin del arma ms moderna de educacin interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso programa de Ciruga Asistida por Computadora (CAOS).

Los objetivos originales de la Fundacin AO/ASIF para el tratamiento quirrgico de las fracturas eran: 3

1. Conseguir una reduccin anatmica de todos los fragmentos de la fractura 2. Fijacin interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan rgidamente fijos que no se requiera de ninguna inmovilizacin externa en el postoperatorio 3. Conseguir una consolidacin primaria (sin callo) en todos los casos 4. Permitir una movilizacin precoz e indolora de la extremidad

Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento de la Biologa, de tal manera que: 1. La reduccin anatmica solamente para fracturas de la difisis del antebrazo. La reduccin anatmica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares 2. La fijacin de los fragmentos ya no es rgida sino en condiciones de estabilidad relativa para las fracturas diafisarias 3. La consolidacin primaria solamente en casos de fracturas con trazos articulares, para las difisis es mejor una consolidacin secundaria (con callo) 4. La movilizacin precoz e indolora bajo supervisin del cirujano. De esta forma el objetivo que la Fundacin AO-ASIF persigue no es el de popularizar el uso indiscriminado del tratamiento quirrgico de las fracturas, sino el de realizar una evaluacin cientfica para lograr el ptimo tratamiento del paciente traumatizado.

BIBLIOGRAFA. Mller M.E. Allgwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures. Springer Verlag. Berln. 1965

Heim Urs F.A. The AO Phenomenon. Hans Huber. Bern. 2001

PRINCIPIOS BIOMECANICOS PARA LA OSTEOSNTESIS RE- EVOLUCION

Dr. Edgardo Ramos Introduccin En este captulo debemos tratar de dejar en blanco nuestra mente y abrirla lo ms posible, lo que hemos aprendido en aos anteriores ya no es vigente hoy en da, por lo que debemos estar dispuestos al cambio.

Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la mecnica en los seres vivos; por lo tanto, la biomecnica abarca todas las acciones que se ejercen sobre la estructura de sostn del cuerpo, las cargas, las fuerzas y respuesta a las mismas, as como las deformidades y deformaciones con sus consecuencias y efectos a corto, mediano y largo plazos. Tambin estudia el comportamiento de los implantes, el del organismo en el cual se aplican, los mecanismos de lesin con sus caractersticas y la cintica del trauma (fuerzas que producen o detienen el movimiento), teniendo por consiguiente una amplsima gama en cuanto a conceptos e implicaciones. Este documento no pretende abarcar toda la biomecnica, pero s la que especficamente se refiere a las bases bajo las que funcionan y se aplican los implantes para el tratamiento de las fracturas. El movimiento como tal, es estudiado por la cinemtica.

Los ingenieros de la Fundacin AO indujeron al ortopedista al anlisis y conocimiento de la biomecnica, as como su aplicacin en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin conocimientos biomecnicos.

Es importante el comprender los trminos de Fuerza, Esfuerzo y Solicitacin para lograr una mejor comprensin de los Principios Biomecnicos, por lo que a continuacin se describen.

En mecnica, Fuerza se define como la energa capaz de cambiar el estado de reposo o movimiento de un cuerpo y cuando ste es bloqueado, produce una deformidad. En el cuerpo humano, el sistema msculo esqueltico es el encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir, 5

Esfuerzo es la combinacin de fuerzas aplicadas en una unidad de rea, capaces de producir una deformacin, por lo que una sola fuerza aplicada a un cuerpo no ser capaz de deformarlo.

Tipos de Esfuerzo a) Cuando dos fuerzas actan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra en la misma direccin compresin. b) Cuando dos fuerzas actan en sentido opuesto y se alejan entre s (centrfuga), son esfuerzos de tensin c) ) Cuando se aplica una o ms fuerzas en sentido tangencial al eje de carga y provocan deslizamiento paralelo en sentido contrario entre los planos de un cuerpo, hablamos de esfuerzos cortantes (pueden ser de compresin, tensin o combinados) Fig. 1 pero en sentido opuesto(centrpeta), hablamos de esfuerzos de

a)

b)

c)

Figura 1.

Solicitacin es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a los esfuerzos a que se encuentra sometido; por lo tanto, las solicitaciones pueden ser:

a) Solicitacin

en

Compresin:

cuando

se

ejercen esfuerzos de compresin en el centro de

una columna recta o entre fragmentos. Esto produce acortamiento y el cuerpo se ensancha.

Solicitacin

en

Flexin:

cuando

se

ejercen

esfuerzos de compresin de manera excntrica en una columna curva, la solicitacin es en flexin, al igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la solicitacin es en flexin, provocando esfuerzos de compresin en la concavidad y de tensin en la convexidad del hueso.

Solicitacin ejercerse

en

Flexin: en

tambin

al

esfuerzos

sentido

perpendicular cuando existe conformacin en voladizo, en sentido opuesto pero diferente punto de aplicacin, se solicita el hueso en flexin, al igual que aplicando 3 esfuerzos, dos laterales a uno central en contra.

b) Solicitacin

en

Cizallamiento:

la

oblicuidad en la aplicacin de los esfuerzos con respecto a los ejes longitudinal y transversal, condicionan corte en la

estructura molecular (cizallamiento).

c) En Tensin: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan solicitaciones en tensin.

d) En Torsin: los esfuerzos de tensin en sentido opuesto en el plano transversal y tangenciales al hueso, provocan

solicitaciones en torsin.

TRADUCCIN DE TERMINOS O SINNIMOS Ingls Force Stress Espaol Fuerza Esfuerzo Significado Energa capaz de producir deformidad Combinacin de fuerzas aplicadas a un cuerpo, fuerza por superficie de rea de aplicacin Strain Solicitacin Deformacin de un cuerpo a la aplicacin de esfuerzos Strenght Stiffness Resistencia Dureza Capacidad para oponerse a deformidad o fractura Esfuerzo necesario para una deformidad

determinada

En ocasiones es difcil la diferenciacin entre los trminos, principalmente por la literatura y las traducciones que tenemos a nuestro alcance y por la falta de costumbre en su uso. Lo que en ingls se denomina Force en espaol es Fuerza. Stress se traduce como Esfuerzo. Strain se refiere a las acciones que producen los esfuerzos, es decir, la deformacin sufrida por la aplicacin de las fuerzas, manejado entre nosotros como Solicitacin, mientras que Strength es la conjuncin de dureza, elasticidad, plasticidad y maleabilidad de un objeto, siendo en s la Resistencia a la deformacin o a fracturarse. Stiffness se refiere al esfuerzo necesario para lograr una deformidad determinada en un objeto, hablamos entonces de Dureza. Mientras que Strain se refiere a la reaccin que existe en el hueso a la aplicacin de los esfuerzos, es decir, la resistencia a la deformacin, Solicitacin se refiere al efecto de los esfuerzos sobre el hueso, es decir, a la deformacin misma.

FRICCION Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la compresin es provechosa, explicando la fuerza de friccin como la causante de la estabilidad. La friccin es la fuerza de rozamiento que se opone al movimiento entre dos cuerpos y es directamente proporcional al rea de contacto, a la carga entre sus superficies y a la irregularidad de las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta la friccin.

PRINCIPIOS BIOMECNICOS PARA OSTEOSNTESIS Definicin: Principio significa base u origen y Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la mecnica en los seres vivos, por lo que en osteosntesis, los principios biomecnicos son las bases mecnicas del funcionamiento y comportamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas.

Osteosntesis: No hemos encontrado una definicin de la palabra, sin embargo, creemos necesario el conceptualizarla para lograr as un mejor entendimiento. Es la fijacin de fragmentos seos mediante uno o varios implantes, generalmente metlicos, para el tratamiento de las fracturas, artrodesis y osteotomas.

Es muy importante considerar que una fractura puede ser tratada mediante diferentes principios biomecnicos, cada uno de los cuales puede ser cumplido con distintos implantes, por lo que en osteosntesis primero debe ser elegido el principio biomecnico y despus el implante apropiado que cumpla con ste; por lo que ningn principio biomecnico deber llevar implcito un implante especfico en su nombre, en su definicin o en su objetivo, ya que son principios genricos aplicables a cualquier fractura.

Por lo tanto, cualquier implante, de cualquier marca o diseo, mal o bien aplicados, cumple con un Principio Biomecnico.

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Se hace hincapi en que la biomecnica es muy extensa y abarca una gran cantidad de variables, por lo que al hablar de Principios Biomecnicos pra Osteosntesis, nos referiremos exclusivamente a los efectos aplicados directamente por el cirujano y al funcionamiento de los implantes para el tratamiento de las diferentes fracturas.

Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, a continuacin se enumeran los principios biomecnicos: 1.- Compresin 2.- Proteccin 3.- Tirante 4.- Sostn 5.- Tutor Intraseo

DEFINICIN Y OBJETIVOS DE LOS PRINCIPIOS BIOMECANICOS I COMPRESIN Definicin: Es la friccin realizada por el cirujano entre dos fragmentos mediante la utilizacin de uno o ms implantes. Objetivo: Dar estabilidad entre los fragmentos de una fractura mediante el incremento de la friccin en sus superficies de contacto. La Compresin puede realizarse mediante diferentes implantes y, de acuerdo a la direccin del trazo y la aplicacin del o los implantes, se divide en dos tipos: 1. Compresin Transversal (Radial), es la que se refiere a la friccin ejercida en el eje transversal del hueso. Se define como transversal ya que la fuerza resultante ser la suma vectorial entre la accin del tornillo y las fuerzas propias a la inclinacin del trazo de fractura. 2. Compresin Axial, que es la que se ejerce en el sentido longitudinal del segmento del hueso afectado. II PROTECCIN (NEUTRALIZACIN) Definicin: Es el uso de un implante agregado a una osteosntesis insuficiente. Objetivo: Complementar una osteosntesis insuficiente para evitar su falla. Cabe mencionar que el trmino de Osteosntesis Insuficiente se refiere a la que puede ser estable, como la compresin radial condicionada por tornillos que produce una estabilidad 11

absoluta por friccin pero es insuficiente debido a la dinmica estructural del hueso y a la magnitud de las fuerzas que soporta con la accin muscular por lo que requiere ser complementada con otro implante para evitar su falla. III TIRANTE Definicin: Es un implante tensado en la superficie convexa de un hueso con fractura transversal. Objetivo: Convertir las solicitaciones de flexin sobre el hueso, en solicitaciones de compresin en direccin axial en la fractura. La compresin de direccin axial condicionada por un tirante presenta dos modalidades, la compresin esttica axial en la cortical adyacente al implante y la compresin dinmica axial en la cortical opuesta. La Compresin Dinmica Axial, aunque es un comportamiento biomecnico, no se considera Principio Biomecnico debido a que no es aplicada directamente por el cirujano; es mas bien ocasionada por la carga que se condiciona con el funcionamiento normal del segmento afectado al ejercerse cargas por el peso corporal, por la funcin muscular o por la combinacin de ambos, como se demostrar en el captulo correspondiente. IV SOSTN Definicin: Cuando el implante funciona como sustituto temporal de soporte seo. Objetivo: Mantener una distancia cuando no existe soporte seo.

Soporte seo es cuando existe hueso capaz de llevar sobre s la carga sin sufrir un acortamiento.

La falta de soporte seo puede ser condicionada tanto por la conformacin de una fractura, por ejemplo un trazo complejo o un hundimiento, como por la situacin anatmica de un trazo, como son los trazos en escoplo o verticales. De acuerdo a la tcnica utilizada por el cirujano, como sera en la Osteosntesis de Mnima Invasin con Placa (MIPPO por las siglas en ingls de Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis), la fractura puede ser estabilizada, sin embargo no se produce friccin entre los fragmentos actuando el implante como sustituto de soporte seo.

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V TUTOR INTRAOSEO Definicin: Efecto de alineacin y estabilizacin de los fragmentos de fracturas mediante implantes dentro del hueso

Objetivo: Conducir o dirigir a los fragmentos seos para la consolidacin.

Generalmente se realiza con clavos intramedulares. La indicacin precisa para la aplicacin de este principio de forma aislada es la presencia de una fractura de trazo transverso dentro del istmo de la difisis sea.

El hecho de estar contenido el implante dentro del hueso, explica el alineamiento al no permitir desalojamientos de los fragmentos al chocar contra las corticales o el hueso esponjoso en los extremos, lo que tambin ofrece cierto y variado grado de estabilizacin

El Tutor Intraseo se utiliza de manera aislada o en combinacin con otros principios de la siguiente manera: 1- Tutor Intraseo ms Proteccin: Es cuando un Tutor Intraseo se fija de manera dinmica en el hueso (un perno proximal en orificio oval y dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura tanto en sentido rotacional, angular y transversal, permitiendo compresin dinmica axial limitada y dirigida, que tambin sucede con el DHS y placas anguladas. 2- Tutor Intraseo ms Sostn: Es cuando un Tutor Intraseo se fija de manera esttica en el hueso (dos pernos proximales y dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura en todos los planos, manteniendo una distancia entre los extremos seos, al no existir soporte seo. En el DHS slo se logra cuando se coloca el tornillo de compresin de bloqueo (indicado en gente joven para prevenir colapso) y mantener reducciones anatmicas 3- Tutor Intraseo ms Compresin: Es la aplicacin de un Tutor Intraseo, mediante la cual puede ejercerse compresin esttica axial para el tratamiento de fracturas diafisarias transversales, predominantemente en hmero, aunque factible en fmur y tibia. Aunque es factible lograrla con el DHS, la colocacin del tornillo de compresin ya no es vigente y, en caso de aplicarse, pierde de inmediato su funcin al retirar a la

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extremidad afectada de la traccin y permitir que acten las cargas musculares y ponderales.

Los principios biomecnicos en osteosntesis estn determinados por los siguientes elementos bsicos: El hueso involucrado El segmento afectado La conformacin de la fractura La tcnica utilizada El implante aplicado

Hueso Involucrado El comportamiento biomecnico depender del hueso que est siendo tratado debido a que tenemos Huesos Rectos, en los que el eje anatmico coincide con el mecnico (tibia y fbula) y Huesos Curvos, es decir, los que su eje mecnico no coincide con el anatmico (el resto). En un hueso recto no se puede utilizar el principio biomecnico del tirante en un trazo transversal, slo la compresin esttica de direccin axial. En un hueso curvo, en cambio, puede utilizarse slo el tirante o el tutor intraseo solo o combinado.

Segmento Afectado Aunque se coment que en un trazo transversal de la tibia no puede ser utilizado el principio del tirante, si se trata de una fractura transversal en el malolo medial (distinto segmento del mismo hueso), puede ser tratado con dos clavillos y un alambre bajo ese principio, ya que en este segmento seo la convexidad con la que cuenta, como en las metfisis de otros huesos, indica segn la ley de Wolf que existen solicitaciones en flexin. Tambin de acuerdo al segmento, las fracturas en el cuello femoral pueden ser tratadas slo mediante el sostn o la compresin axial, mas no mediante el tirante, pero s mediante el tutor intraseo, pero no con la doble compresin.

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Conformacin de la Fractura De acuerdo a los diferentes trazos de fractura, se podrn emplear los principios biomecnicos, as tenemos que en un trazo transversal se puede tratar mediante un tirante o compresin esttica axial, pero no mediante un sostn, que se utiliza en trazos mltiples o complejos y en trazos articulares por hundimiento o en escoplo. La proteccin se utiliza en trazos oblicuos y helicoidales, as como la compresin transversal . El tutor intraseo aislado o combinado con proteccin y compresin es indicado para los trazos transversales, pero la combinada con sostn, para trazos complejos.

Tcnica Utilizada Excepto en trazos transversales, donde no es recomendable, la Tcnica de Mnima Invasin con Placa Percutnea se utiliza bajo el principio del sostn. En cualquier otro tipo de trazo, ya sea simple o complejo, en una fractura oblicua de malolo lateral, al utilizar la tcnica de la placa dorsal o antideslizante, se condiciona compresin esttica radial con dicha placa, como se analizar adelante.

Implante Aplicado El implante es el que debe cumplir con el principio biomecnico de acuerdo a los lineamientos y requerimientos mencionados y de acuerdo a sus caractersticas propias; por lo tanto, las placas rectas o especiales pueden funcionar bajo cualquier principio, el fijador externo igual, excepto bajo el de tutor intraseo ni la compresin esttica transversal pura, los tornillos como sostn o compresin esttica axial y transversal, no como tirante ni como tutor intraseo. Los clavos son ms limitados en su uso y actan como tutor intraseo aislado o combinado. Los clavillos y alambres como tirante, proteccin y compresin radial. Con todo esto, se ampla el horizonte en el conocimiento y aplicacin de los implantes para el tratamiento de las fracturas y se aclaran las dudas que pueden existir en los Principios Biomecnicos para Osteosntesis. En el caso de una fractura transversal de tercio medio del fmur tratado con una placa, el principio biomecnico es el del tirante, mientras que si lo tratamos con un clavo intramedular fijado de manera dinmica, entonces el principio biomecnico aplicado es el de tutor intraseo con proteccin.

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Indicaciones e Implantes Principio Compresin Indicaciones Transversal: trazos largos y verticales en metfisis y slo en difisis de peron Axial: Trazos transversos Bilat: transverso en hmero distal, difisis tibial, epfisis y metfisis, artrodesis Implantes Transversal: Tornillos, fijador hbrido* Axial: Tornillos, placas

Proteccin Cualquier hueso y trazo susceptibles de compresin la cual resulta insuficiente

Tirante Trazos transversos en huesos curvos, rtula, algunas avulsiones y malolos

Sostn Cualquier hueso, segmento y trazos sin soporte seo

Cualquier implante ms otro que lo complemente , principalment e tornillos + otro

Placas, alambres + clavillos y fijador

Cualquier implante o implantes

Tutor Intraseo Istmo de difisis hmero, fmur y tibia transversales + Proteccin: trazos con soporte seo en 3/5 de difisis mismos huesos. + Sostn: Igual sin soporte seo + Compresin: trazos transversales Clavos sin orificios + Proteccin: clavos c/orificios, DHS, placas anguladas, placas en osteoporosis, clavos ms fijador + Sostn: clavos c/orificios, DHS, placas anguladas, gammas, placas en osteoporosis + Compresin: clavos c/orificios

Bilateral: Placas, fijador

* El fijador hbrido puede realizar compresin esttica radial en trazos oblicuos gracias a la oliva de los clavillos, sin embargo, se ejerce bajo el principio de la proteccin que ofrece el fijador tubular fijo al resto del hueso o bajo el de sostn cuando el trazo es en escoplo o fragmentado.

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BIBLIOGRAFA Frankel. BIOMECNICA ORTOPDICA. Editorial Jim 1972 Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall, 5th edition, New Jersey, 1998. Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb May 2000. Lea Susan. FISICA NATURALEZA DE LAS COSAS. International Thomson Editores. Vol. I. Mxico 1999. Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico 1991. Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991 Owen R. FUNDAMENTOS CIENTFICOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA. Ed. Salvat. Barcelona 1984. Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, Mxico, 1981. Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992. Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000. Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag. 1982.

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GENERALIDADAES DE LOS TORNILLOS Dr. Gilberto Meza Reyes

En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se utilizan para fragmentos seos grandes se fabrican en con dimetros de 6.5 y 4.5 milmetros. Para fragmentos medianos los tornillos con dimetros de 4, 3.5 y 2.7 milmetros. Los tornillos para fragmentos pequeos en 2 y 1.5 mm de dimetro.

Los tornillos con dimetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos para tejido seo trabecular. Por las caractersticas del paso de rosca. Los dems tornillos son utilizados como tornillos para tejido seo cortical o compacto. Sin embargo stos ltimos pueden ser aplicados en tejido trabecular tambin.

TORNILLO DE CORTICAL

Su funcin ms importante es el de ejercer compresin esttica . Existen dos diseos bsicos. El de rosca continua y el tornillo de vstago. ste ltimo con rosca en el extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la porcin cercana a la cabeza.

DIMENSIONES

TRADICIONAL

DE VASTAGO

Dimetro de la rosca Dimetro del ncleo Broca para canal liso Broca para canal de rosca Dimetro del machuelo

4.5 3.0 4.5 3.2 4.5

4.5 3.1 4.5 3.2 4.5

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El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer compresin a nivel del trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la difisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA

El tornillo de 6.5 mm de dimetro tiene tres distintos diseos en relacin con la longitud del segmento de rosca:

1) 16 mm 2) 32 mm 3) Rosca continua

Est fabricado en acero o titanio.

DIMENSIONES

ACERO INOXIDABLE

TITANIO

Dimetro de la rosca Dimetro del vstago Dimetro central Broca para canal de rosca Dimetro del machuelo

6.5 4.5 3.0 3.2 6.5

6.5 4.5 3.2 3.2 6.5

IMPORTANCIA DE LA TCNICA DE APLICACIN

As como las caractersticas de fabricacin de cada tornillo tienen que poseer exactitud milimtrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener las mismas caractersticas.

Con base en el anlisis de los resultados en la experimentacin con los tornillos para hueso, se concluye que uno de los factores en el xito de la Osteosntesis es la tcnica de aplicacin. La respuesta biolgica a la agresin 20

con las brocas y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar una prdida en la fijacin de los implantes. De esta manera se garantizara la prdida de la estabilidad y se correra el riesgo de producir un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicacin de los tornillos son:

1)

Orientacin: La perforacin inicial deber dirigirse, en los casos de compresin esttica, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.

2)

Perforacin: Dimetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea requerido. Broca cortante.

3) 4) 5)

Medicin del tornillo. Avellanado. Corte de la rosca. Uso de terraja macho.

Uno de los factores de xito en la osteosntesis es el seguir cuidadosamente los pasos de la tcnica quirrgica. Nunca omita pasos. Recuerde siempre que los pequeos detalles hacen la gran diferencia

BIBLIOGRAFA: 1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica. Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento quirrgico de las fracturas..Panamericana.1989.19-30.

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FUNCIONES GENERALES DE LAS PLACAS Dr. Fernando Garca Las placas han sido empleadas como mtodo de fijacin de las fracturas desde hace mucho timepo, en un principio, la falta de materiales estandarizados provocaron que los resultados que se conseguna no fueran del todo satisfactorios ni tampoco uniformes. Robert Danis y su ingenioso diseo del coaptor revolucion el tratamiento de las fracturas de las difisis y permiti el desarrollo de la Osteosntesis moderna, sirviendo como base para las investigaciones que realiz la AO. Las placas tienen diferentes formas y tamaos para poderse acomodar mejor a las diferentes reas anatmicas pero esta forma y tamao NO DETERMINA LA FUNCIN de las mismas, la funcin que vaya a tener una determinada placa la determina el cirujano. Aunque hay ciertas placas especiales, que tienen una determinada forma, esa forma es para que se adapten al hueso, pero no para determinada funcin, la funcin se la va a dar el cirujano. Para fijar las placas necesitamos usar un tornillo, a este tipo de tornillo le llamaremos tornillo de fijacin Las placas tienen una forma determinada para poderlas adaptar a ciertas reas anatmicas, si la principal funcin de estos tornillos es para fijar una placa al hueso, es preferible que este tornillo tenga rosca en ambas corticales, hacemos orificio de rosca en ambas corticales, utilizaremos una sola broca cuyo dimetro est en relacin con el dimetro del ncleo del tornillo, cortamos rosca en ambas corticales con un macho y con esta tcnica estaremos utilizando una tornillo de fijacin, para fijar una placa al hueso. Ahora, si utilizamos un tornillo de esponjosa para fijacin, utilizaremos la misma tcnica que cuando usamos el tornillo de esponjosa como tornillo de compresin, esto es, usamos una misma broca en ambas corticales De acuerdo con los principios Biomecnicos de Osteosntesis las placas pueden ser empleadas de tres formas: Placa bajo el principio de la proteccin Placa bajo el principio de sostn Placa bajo el principio del tirante Esta es la forma adecuada de denominar a las placas de acuerdo a su funcin ya que es errneo llamarlas placa de compresin, sino placa bajo principio de proteccin, sostn o tirante. A cualquier placa podemos hacerle tres procedimientos: Amoldarla Pretensarla Tensarla 22

Amoldar. Amoldar dice el diccionario que es amoldar una cosa a un molde, as que como las placas vienen rectas y el hueso al cual se adaptan no lo es, debemos amoldarla a la forma que tiene el hueso. A toda placa en general debemos amoldarla, solamente en los casos en que la placa se vaya a adosar a un segmento de hueso recto la podremos dejar sin amoldar , pero en general a toda placa debemos amoldarla. Toda placa que se coloque debemos amoldarla. Este amoldado no es fcil, primero debemos tomar la forma del hueso con una plantilla maleable y esa misma forma que tenemos en la plantilla es la que debemos darla a la placa. Para poderlo hacer necesitamos dos intrumentos: El doblador de placas tipo prensa y Los triscadores Cada uno de estos instrumentos tiene su uso particular, ya que es muy frecuente que se utilicen indistintamente uno o el otro pero cada uno de ellos tiene funciones diferentes. Si queremos doblar una placa debemos usar una prensa. En cambio para torcer una placa hacerle una forma espiral debemos usar los triscadores. Para doblar siempre con la prensa Para torcerla con el triscador Si se utilizan los triscadores para doblar una placa el triscador se hundir en una de las superficies de la placa daando la capa de pasivado de la placa e iniciando por esto un proceso de corrosin. Es muy importante que al doblar una placa no se sobre doble la placa, ya que si se sobre dobl y se regresa un poco ese vaivn de la placa altera su resistencia mecnica y se puede exponer a que se rompa. Por esto es importante que las placas queden amoldadas a la primera. Pre-tensar Este es un trmino que significa que una placa queda separada del hueso en su parte media y separada del mismo slo por sus extremos. Para pretensar una placa hay que hacerlo con la prensa y que quede doblada en forma de ngulo y no en forma de arco, esto se realiza en la parte que no tenga orificio para que quede ligeramente separada en su parte media. Objetivo del pretensado El objeto del pretensado es que al adosar una placa pretensada mediante un tornillo al hueso vamos a darle al hueso una solicitacin en flexin y eso va a hacer que haya esfuerzos de compresin en el lado opuesto al que est la placa. El nico objeto de pretensar una placa es producir compresin en la cortical opuesta

23

Si al colocar una placa en una fractura se abre la cortical opuesta significa que esa placa deber estar pretensada para que cierre la cortical opuesta a la superficie donde se coloc la placa.

Tensar. Cuando tensamos una placa producimos compresin en el foco de la fractura, si queremos compresin en el sitio de la fractura debemos tensar la placa. Una placa tensada produce compresin axial. Es decir que si queremos compresin de direccin axial, debemos tensar la placa Para tensar una placa utilizaremos el tensor removible, se fija la placa en un extremo y aplicamos el tensor en el extremo opuesto y tensamos la placa. Con las DCPs, podemos darle tensin sin utilizar el tensor removible usando la gua de carga. Una placa que se tensa de un modo o del otro va a producir compresin de direccin axial. Cuando tensamos una placa la compresin va a ser mxima en la superficie de hueso que est inmediatamente por debajo de la placa pero a ir disminuyendo a medida que nos acercamos a la cortical opuesta y en muchas ocasiones inclusive la cortical opuesta podr separarse, la forma para que la cortical opuesta tambin est comprimida ser pretensando la placa . Toda placa recta que se tense debe pretensarse primero Solamente las placa recta deben pretensarse ya que las placas anguladas, incluyendo el DHS o el DCS no debern pretensarse. Al pretensar una placa, la placa o el hueso van a tener la forma de arco o de cuerda, en un segmento de hueso recto, la placa es el arco y el hueso la cuerda. La cuerda es una recta que intersecta en dos puntos a un crculo. Al segmento de cculo que queda intersectado por esa recta se le denomina arco. La cuerda siempre ser ms chica que el arco. Si tenemos un segmento de hueso recto y se va a colocar una placa que estara pretensada, el hueso sera la cuerda y la placa va a ser las funciones del arco. Si a este tipo de placa la fijamos primero en sus extremos, como la placa es el arco y el arco es ms grande que la cuerda, la placa al adosarse al hueso nos separar la fractura. Este es una tcnica errnea, ya que la fractura se va a diastasar. Cuando ponemos una placa pretesnada en un segmento de hueso recto, siempre vamos a colocar primero un tornillo central para poderle dar compresin a la cortical opuesta. Tratndose de segmentos de hueso curvos, por ejemplo en el extremo distal de la tibia, aqu tendremos que el hueso es el arco y la placa es la cuerda. El hueso est haciendo las veces de arco y la placa que no se dobla porque queda en contacto con el hueso en sus extremos y separada en la parte media, ser la cuerda. 24

El hueso al ser el arco es ms grande que la placa y la placa por ser la cuerda es ms chica que el hueso. En este caso en un segmento curvo de hueso, primero vamos a fijar la placa en sus extremos y luego en la parte central. La placa al estar pretensada, va a dar compresin en la cortical opuesta. Pero adems, como la placa que es la cuerda es ms chica que el hueso, al acercarla forzadamente al hueso con un tornillo en su parte central va a darle compresin axial a nivel del trazo de la fractura. As que la forma de atornillar una placa pretensada va a ser diferente, si se trata de un segmento de hueso recto o de un segmento de hueso curvo. En el segmento recto primero los tornillos centrales. En un segmento de hueso curvo primero ponemos los tornillos distales y luego los tornillos centrales. Cuanto pretensar Una DCP ancha Una DCP angosta Una DCP para tornillos 3.5

1 mm 2-3 mm 3-4 mm

Mientras ms flexible o menos rgida una placa hay que pretensarla ms. BIBLIOGRAFA

Radin EL, Sheldon R. Biomecnica prctica en Ortopedia. Editorial Limusa. Mxico, 1 Edicin. 1981

Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental Biomchanics. Part I, part II. Feb-May 2000

Real

Academia

Espaola,

DICCIONARIO

DE

LA

LENGUA

ESPAOLA. Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992 Redi T. P. AO Principles of Fracture management, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000

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LA FERULIZACION Un mtodo de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas

Dr. Gabriel Chvez En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y fundamentales: Reduccin y Fijacin. An cuando por frula entendemos un aditamento res istente, rgido o flexible, de forma y material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para conseguir una completa inmovilizacin, ltima nos referiremos como Ferulizacin. sta frula la podemos dividir en dos grandes

grupos: las que produce compresin en el sitio de fractura y la que NO la produce; a sta

Dependiendo del tipo de fijacin que utilicemos, estaremos produciendo una fijacin rgida (con compresin) o una fijacin flexible (ferulizacin) en el foco de fractura lo cul nos llevar a brindar una estabilidad absoluta o relativa segn sea el caso y con ello, podremos llevar la fractura hasta una consolidacin primaria o secundaria respectivamente.

Fijacin

Rgida

Flexible

Compresin

Ferulizacin

Estabilidad Absoluta Consolidacin Primaria Secundaria Relativa

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Relacionando esto con los principios biomecnicos de fijacin de las fracturas, podremos incluir a la compresin y al tirante en el grupo de fijacin en compresin, al sostn y tutor intraseo en la fijacin flexible o ferulizacin y a la proteccin como una combinacin de ambas.

Compresin

Ferulizacin

1. -Esttica 2. Tirante

3. -Sostn 4.-Tutor Intraseo

5. -Proteccin Ahora bien, refirindonos a la Ferulizacin entendida de acuerdo a lo enunciado, tendremos que la inmovilizacin conseguida estar en relacin con el acoplamiento existente entre la frula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos, mayor limitacin de la movilidad ser conseguida. Debemos recordar que los mtodos de fijacin flexible siempre permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.

As tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relacin al cuerpo, tenemos principalmente tres tipos de frulas: Externa (extracorprea), Transcutanea e Interna, la cul a su vez puede subdividirse en extrasea e intrasea.

Ferulizacin Externa Extracorprea

Ferulizacin Externa Intracorprea

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Ferulizacin Interna Extrasea

Ferulizacin Interna Intrasea

Bibliografa:

1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000. Thieme 2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983 3. -Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer Verlag 1991

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CONSOLIDACIN SEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA. Dr. Carlos Domnguez

El hueso es el nico tejido en el organismo que se repara mediante su replicacin sin presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de forma espontnea, sin embargo es frecuente la falta de consolidacin. La curacin no quirrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre mediante una organizacin progresiva del hematoma perifracturario mediante una serie de transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento progresivo del tejido de reparacin. Finalmente el callo se mineraliza y se osifica, resultando una rigidez absoluta y eliminando la presencia de movimientos entre fragmentos. En 1949, Danis public su experiencia con tcnicas de reduccin anatmica y fijacin rgida interna estable. Su objetivo principal fue el de favorecer la movilizacin de las extremidades operadas de forma inmediata. Observ que con estas tcnicas la consolidacin se realizaba sin la formacin de callo seo y llam a este proceso soldadura autgena. En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger condujeron experimentos para estudiar dicho fenmeno. Observaron que los pequeos defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con hueso lamelar y posteriormente sufran remodelacin osteonal llamndola consolidacin por aposicin. Observaron tambin que en los fragmentos en donde exista contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse por aposicin, sino que las osteonas penetraron a travs del trazo realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas nombrndolo consolidacin por contacto. La meta principal del tratamiento quirrgico de las fracturas, la posibilidad de la movilidad precoz de las extremidades operadas, se malinterpret y se confundi, en fases iniciales de la osteosntesis, como la necesidad de realizar reducciones anatmicas y osteosntesis rgidas. Esto llev al desarrollo de tcnicas de reduccin directa y no a preservar la biologa en las reas perifricas a la fractura. 29

Posteriormente, en colaboracin con el profesor Willenegger, se realizaron estudios en la consolidacin primaria de las fracturas en modelos experimentales animales. Se seleccion el radio canino como elemento de estudio realizando una osteotoma. Se realiz una reduccin directa, fijacin mediante una placa y compresin ene l sentido axial del hueso mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una caracterstica importante es que la placa fue aplicada de forma recta, lo que ocasion prdida de la forma natural del hueso. De esa forma, la compresin se ejerci solamente en la cortical por debajo de la placa y en la cortical opuesta se present una separacin de los bordes. Tambin se realizaron controles radiogrficos peridicos del sitio de la osteosntesis. Diez semanas despus de la operacin, la radiografa final se compar con la preparacin histolgica de la seccin de osteotoma que fue teida con fuchina bsica. La lnea de osteotoma es perceptible y un pequeo callo a lo largo de la capa peristica dentro y fuera del conducto medular. De esta forma se observ la existencia de dos formas de consolidacin ante estabilidad absoluta a) Consolidacin primaria con contacto directo de los fragmentos b) Consolidacin primaria a travs de un espacio.

En el primer caso se observ el paso de la unidad funcional sea, la osteona, por el trazo de osteotoma de forma directa. En el segundo caso, de forma inicial se present la invasin del espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar arterial para que posteriormente se forme tejido osteoide y por aposicin ulterior, se realice mineralizacin del tejido y remodelacin haversiana.

ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

En osteosntesis, se define como:

Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una osteotoma o una fractura. 30

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotoma o fractura hasta de 5 micras.

Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotoma o fractura mayor de 5 micras.

La estabilidad absoluta favorece la consolidacin primaria, por primera intencin o sin formacin de callo seo. La estabilidad relativa favorece la consolidacin secundaria, por segunda intencin o con formacin de callo seo. La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidacin o pseudoartrosis.

Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidacin por varios factores. 1. La revascularizacin del rea lesionada se presenta ms rpidamente. 2. Ante un abastecimiento sanguneo adecuado, la presin parcial de oxgeno en el rea perifracturaria es ms elevada. 3. Las estirpes celulares precursoras de cartlago y hueso se transforman en osteoblastos ante la presencia de abastecimiento de oxgeno. 4. La buena irrigacin sangunea del rea fracturaria permite una osificacin adecuada del hematoma perifracturario. 5. A inestabilidad no permite la revascularizacin y por ende el bajo aporte sanguneo favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y as retardo de la consolidacin o la presencia de pseudoartrosis.

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BIBLIOGRAFA: 1. Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der sogenannten Primrheilung der Knochenkompakta nach

experimentallen Oseotomien am Hund. Experimentia 19, 593 (1963). 2. Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of induced micromovement upon the healing of experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655. 3. Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of primary

bone repair. In: Lane JM (ed) Fracture healing. Churchill Livingstone, New York. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica.

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CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS Dr. Carlos G. Snchez Guerrero.

El principio fundamental de esta clasificacin es la divisin de todas las fracturas de cualquier segmento seo en tres tipos y la consiguiente subdivisin en tres grupos y sus subgrupos, as como su disposicin en un orden ascendente de gravedad de acuerdo con la complejidad morfolgica de la fractura, las dificultades inherentes a su tratamiento y su pronstico. La nica caracterstica de este sistema de divisin es que sus principios y la clasificacin misma no se basan en las caractersticas regionales del hueso y los patrones de la fractura ni tampoco en la convencin de utilizacin o popularidad de epnimo. Estos principios son genricos y se aplican a todo el esqueleto. La filosofa que gua la clasificacin es que esta ltima vale la pena slo si ayuda en la evaluacin del razonamiento del tratamiento y en la evaluacin de sus resultados. Qu tipo?... Qu grupo?... Qu subgrupo?... Estas tres preguntas y las tres respuestas posibles a cada una, son la clave de la clasificacin. Los 3 tipos se denominan A, B, y C,. Cada tipo a su vez se divide en 3 Grupos: A1,A2,A3; B1,B2,B3; C1,C2,C3. De esta forma obtenemos un total de 9 grupos. Ya que cada grupo se subdivide a su vez en 3 subgrupos, denominados con un nmero .1, .2, .3, por lo que hay un total de 27 subgrupos por cada segmento. Los subgrupos representan las 3 variaciones caractersticas dentro del grupo. Los grupos y subgrupos de cada uno tambin estn organizados en orden ascendente de gravedad. Esta organizacin de las fracturas en la clasificacin en un orden ascendente de gravedad introdujo gran significacin clnica en el reconocimiento de un tipo de fractura. Los colores Verde, Naranja y Rojo, as como las flechas de ensombrecido gradual, indican el aumento de la gravedad: A1 indica el tipo de fractura ms simple con el mejor pronstico y C3 la fractura ms difcil con el peor pronstico. De esta forma, una vez que se ha clasificado la fractura y se ha establecido su gravedad, se obtienen las pautas sobre el mejor tratamiento posible. El diagnstico de una fractura se obtiene a partir de una combinacin de su localizacin anatmica y sus caractersticas morfolgicas.

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LA LOCALIZACIN ANATMICA. La clasificacin contiene una codificacin alfanumrico. El primer paso es designar dos nmeros, uno para el hueso y otro para su segmento. El cbito y el radio, la tibia y el peron se consideran como un solo hueso cada par. Por lo tanto tenemos 4 huesos largos. 1= hmero, 2= radio/cbito, 3= fmur, 4= tibia/peron. Cada hueso largo est dividido en 3 segmentos: el segmento proximal, el segmento diafisario y el segmento distal. Por lo que considera que un hueso largo tiene un segmento diafisario y dos extremos. El segmento maleolar es una excepcin y se clasifica como un cuarto segmento de la tibia/peron (44-). Por lo tanto los segmentos de un hueso largo se designan mediante nmeros: 1= proximal, 2= central y 3= distal. Cada uno de los segmentos proximal y distal de los huesos largos se definen mediante un cuadrado cuyos lados tienen la misma longitud que la parte ms ancha de la epfisis (Excepciones 31- y 44-) Normalmente, un hueso largo se divide en 2 segmentos epifisarios, dos metafisarios y un segmentodiafisario. En esta clasificacin la metfisis y la epfisis se consideran como un solo segmento porque la morfologa de la fractura en la metfisis influir en el tipo de tratamiento y en el pronstico de la fractura articular. Para determinar los lmites entre los segmentos diafisaario, proximal y distal, se aplica el sistema de los cuadrados mencionados anteriormente. Antes de que una fractura pueda ser asignada a un segmento, se debe determinar su punto central. En una fractura simple, el centro de la fractura esta al nivel de la parte ms ancha de la cua. En una fractura compleja, el centro slo puede determinarse despus de llevar a cabo la reduccin. Cualquier fractura asociada con un componente articular desplazado se clasifica como una fractura articular. Si la fractura se asocia slo con una fisura no desplazada que llega a la articulacin, se clasifica como metafisaria o diafisaria dependiendo de dnde est su centro. LOS TIPOS DE FRACTURA. Todas las fracturas del segmento diafisario pueden ser simples B) o fracturas complejas (tipo C). (tipo A) o Multifragmentarias Las fracturas multifragmentarias son o bien fracturas en cua (tipo

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En los segmentos proximal y distal son o bien extraarticulares (tipo A) o bien articulares. Las fracturas articulares a su vez pueden ser articulares parciales (tipo B) o articulares complejas (tipo C). Hay 3 excepciones: El hmero proximal: (A = extrarticular unifocal, B = extrarticular bifocal y C = articular. El fmur proximal: A = regin trocantrea, B = cuello, C =cabeza. El segmento maleolar: A = infrasindesmal , B = transindesmal, C = suprasindesmal.

Todas las fracturas pueden ser simples o multifragmentarias. Simple: Trmino utilizado para describir una fractura circunferencial nica de la difisis o de la metfisis, o una ruptura simple de una superficie articular. Las fracturas simples de la difisis o de la metfisis pueden ser espiroideas, oblicuas o transversas. Multifragmentaria: Trmino utilizado para describir cualquier fractura con uno o ms fragmentos intermedios completamente separados. En los segmentos diafisario y metafisario incluye las fracturas con tercer fragmento en cua y las complejas . Los trminos cua y compleja se utilizan slo para las fracturas diafisarias y metafisarias. -Cua: es una fractura con uno o ms fragmentos intermedios en las que, tras la reduccin, no hay contacto entre los fragmentos principales. La cua espiroidea o en flexin puede estar ntegra o fragmentada. -Compleja: Es una fractura con uno o ms fragmentos intermedios en la que, tras la reduccin, no hay contacto entre los fragmentos principales, proximal y distal. Las fracturas compleja puede ser espiroidea, segmentaria o irregular. El trmino conminuta es impreciso, por lo que no debe utilizarse. Impactadas: Es una fractura estable y habitualmente simple de la metfisis o de la epfisis, en la que los fragmentos se introducen uno en el otro. Fracturas de los segmentos proximal y distal, ya sean intra o extra articulares. Fracturas extrarticulares: son las que no afectan a la superficie articular, aunque pueden ser intracapsulares. Incluyen las fracturas apfisarias y metafisarias. Las Fracturas articulares: afectan a la superficie articular. Se subdividen en Parciales y completas. Las Fracturas articulares parciales: Afectan slo una parte de la superficie articular, mientras que el resto de la superficie permanece unido a la difisis.

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Variedades de fracturas articulares parciales: -Separacin pura: Es una fractura que se produce como consecuencia de una fuerza de cizallamiento, en la que la direccin es habitualmente longitudinal. -Hundimiento Puro: Fractura articular en la que hay una depresin pura de la superficie articular sin separacin. El hundimiento puede ser central o perifrico. -Hundimiento-Separacin: combinacin de depresin y separacin, en la que habitualmente los fragmentos articulares estn separados. -Hundimiento multifragmentario: Fractura en la que parte de la articulacin esta hundida y los fragmentos estn completamente separados. Fracturas articulares completas: La superficie articular est rota y completamente separada de la difisis: La gravedad de estas fracturas depende de si sus componentes articulares y metafisarios son simples o multifragmentarios.

LA CODIFICACIN DEL DIAGNOSTICO: El diagnstico de una fractura se obtiene a partir de una combinacin de su localizacin anatmica y sus caractersticas morfolgicas. Las claves del diagnstico estn en las respuesta a las preguntas dnde?... y qu?... Es por ello que se eligi un sistema de codificacin alfanumrico para expresar el diagnstico, de forma que fuera posible almacenar y recuperar estos datos en un ordenador. Se utilizan dos nmeros para expresar la localizacin de la fractura. Estos nmeros van seguidos de una letra y dos nmeros que expresan las caractersticas morfolgicas de la fractura. Ejemplo: Fractura 32-B2.1 3 = fmur. 2 = difisis. B = fractura en cua. 2 = cua en flexin. .1= subtrocantrea. Ejemplo: Fractura 33-C3.2 3 = fmur. 3 = distal. C = fractura articular completa. 3 = multifragmentaria 36

.2= metafisaria multifragmentaria. 1. PRINCIPIO BIOMECNICO DE LA COMPRESIN

Dr. Carlos Domnguez

COMPRESIN Se define como la friccin producida directamente por el cirujano, entre fragmentos seos a travs de implantes. -Al hablar de compresin nos referimos a compresin esttica, es decir, en la que existe un movimiento menor a 5 micras obtenindose as estabilidad absoluta. Adelante se describir la compresin dinmica.

Objetivo: El objetivo del principio de la compresin es el aumentar la estabilidad entre fragmentos seos al aumentar la friccin entre sus superficies de contacto

Modalidades de Compresin: 1.- Compresin Transversal: es aquella que se utiliza para la estabilizacin de trazos oblicuos o helicoidales, como su nombre o indica, su direccin es perpendicular al eje longitudinal, como se explicar ms adelante. 2.- Compresin Axial: es la utilizada para trazos transversales (de 30 y menos) y es aplicada en sentido longitudinal. A su vez se divide en dos: a) Pura o unilateral: es la que conocemos comnmente y se realiza con implantes en el mismo plano b) Bilateral o doble compresin: es la realizada por implantes colocados en diferente plano del hueso para comprimir un mismo trazo de fractura

COMPRESIN DINMICA Se define como la friccin entre fragmentos seos producida por la combinacin de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.

Cuando entre dos superficies disminuye la friccin, la movilidad entre esas superficies se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energa. Por el contrario, si la 37

friccin aumenta entre las superficies, el movimiento ser mnimo o nulo al aplicar la misma cantidad de energa que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado por nuestras piernas nos llevar al suelo una vez disminuida la friccin entre el piso y la suela del zapato y gracias a la pelcula de jabn se deslizar la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio. La compresin ejercida en la osteosntesis, ser suficiente para evitar movimientos entre fragmentos seos, de tal forma que podamos lograr inmovilidad entre los fragmentos y, de esa manera, fomentar la consolidacin primaria o sin formacin de callo seo. Los implantes con los que se puede aplicar la compresin esttica son: Los tornillos, las placas y los fijadores externos. En fsica, uno de los principios mecnicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos modificar las fuerzas y sus resultantes. Si analizamos el efecto obtenido al aplicar un tornillo en una posicin perpendicular al trazo de la fractura, la resultante de la suma de vectores se observar como sigue:

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Fuerza de traccin ejercida por el tornillo

Fuerza de desplazamiento

Sumando los vectores

Resultante

Transportando la resultante Compresin Transversal

La representacin vectorial de las fuerzas ejercidas a nivel del trazo de fractura es puramente esquemtica. La intencin es el explicar el por qu de la nomenclatura compresin transversal cuando se utiliza este tipo de osteosntesis.

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Las fuerzas generadas por la tensin del tornillo de traccin es, en el momento de su aplicacin, lo suficientemente grande para neutralizar el efecto de de las fuerzas que ejercen los tejidos blandos (msculos, periostio) para desplazar a los fragmentos seos. Este efecto se observa de forma progresiva cuando los tornillos se utilizan para realizar reducciones indirectas en donde la tensin del tornillo al apoyarse en las corticales, se tensa progresivamente hasta hacer que las superficies de los fragmentos se pongan en ntimo contacto y posteriormente aumenta la friccin a nivel del trazo de la fractura para evitar el movimiento. Conforme la tensin del tornillo es mayor, la fuerza de atraccin entre los fragmentos ser mayor hasta que se convierta en la fuerza predominante en ese sitio y haciendo que las dems fuerzas sean mucho menores y los fragmentos permanezcan estrechamente unidos hasta los lmites de resistencia de los tejidos seos.

Mediante los tornillos se ejerce compresin suficiente para aumentar la friccin entre los fragmentos; as se contrarrestan las fuerzas que desplazan a los fragmentos seos

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Error!

La compresin esttica en el sentido axial se obtiene mediante las placas o los fijadores externos. Este efecto se ejerce al tensar la placa que se encuentre fija por uno de sus extremos o alguno de los orificios y haciendo uso del tensor de placas.

Una vez anclada la placa en uno de los extremos seos y habiendo realizado la reduccin de la fractura, se hace uso del tensor de placas. De esta manera se puede ejercer compresin en el sentido axial del hueso.

Otra forma es mediante la reduccin anatmica de la fractura y tensando la placa mediante la colocacin de los tornillos en una posicin excntrica y alejada del trazo de fractura en los orificios ovalados de las DCP y placas semitubulares. De esta forma el cirujano producir un aumento de la friccin entre los fragmentos seos adyacentes a la placa.

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El diseo esfrico de la cabeza del tornillo permite que se deslice en el orificio ovalado de las DCP. Al ejercer esta accin, el tornillo anclado en el fragmento seo, har que ste se desplace produciendo incremento en la friccin entre fragmentos al minimizar la brecha de la fractura.

En algunos casos es tanta la compresin que en la cortical opuesta al sitio de colocacin de la placa y, a nivel del trazo de fractura, se presenta apretura del trazo de fractura. Es entonces que se requiere de la participacin de otro implante con el fin de contrarrestar este efecto. El segundo implante se colocar en otra superficie de la difisis o metfisis, bajo las mismas condiciones que el anterior, convirtindose entonces en compresin esttica axial bilateral. Este caso se presenta en la tibia donde existe la necesidad de utilizar en ocasiones dos implantes; ya dos placas, dos montajes de fijadores externos o la combinacin de placa y fijador externo. El uso de un sistema de dos placas est siendo cada vez ms infrecuente por la necesidad de lesionar la vascularidad de tejidos para su aplicacin y la necrosis sea que producen los implantes al tener contacto estrecho con la cortical.

El uso de la doble placa es cada vez menos frecuente por la desvitalizacin y la rigidez del montaje.

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BIBLIOGRAFA: 1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteopsntesis. Springer-Verlag Ibrica. 2. Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento quirrgico de las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.

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2.

PRINCIPIO BIOMECANICO DE PROTECCIN

Dr. Fernando Garca

Antes el principio de proteccin se le denominaba Principio de neutralizacin, sin embargo, desde hace aos el prof. Willenegger, prefiri que se le denominara Principio de Proteccin porque da una idea ms clara del mismo. Se define como aquel principio mediante el cual se protege una Osteosntesis. As que el principio de la Proteccin estar combinado siempre con otro principio. Con el de tornillos, con el enclavado, pero nunca en forma aislada

Implantes Podemos llevarlo a cabo con placas, con fijadores externos o con el enclavado. Debe haber una Osteosntesis y luego vamos a protegerla con este principio. Con tornillos, toda Osteosntesis asilada en difisis es una Osteosntesis inestable por lo que hay que protegerla. En trazos de fracturas de difisis con una placa, o en algunos casos de fracturas expuestas, con un fijador externo, hace estable o se complementa una fijacin interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosntesis inestable por lo que siempre debe emplearse en combinacin con otro de los principios biomecnicos.

Actualmente el principio de la frula interna se emplea con el Principio de la Proteccin con el clavo bloqueado, el clavo sin bloqueo no estabiliza por completo las rotaciones en las fracturas oblicuas cortas o transversales, por lo que se colocan pernos distales y proximales en el orificio dinmico, para que se estabilice el clavo en rotaciones.

Placa de proteccin. La placa de proteccin es aquella en la que se coloca un tornillo de compresin en un trazo oblicuo diafisario el cual por s slo es una Osteosntesis inestable y se proteger con una placa.

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Se podra definir como aquella placa que se coloca en fracturas diafisarias en combinacin con tornillo de compresin

En una fractura en cua, Osteosntesis con tornillos bajo principio de compresin radial esttica, Osteosntesis inestable y se protege con una placa. Cualquier fractura diafisiaria tratada con tornillos de forma aislada, deber ser protegida con una placa de proteccin, placa que funciona bajo el principio de proteccin.

Las placas de proteccin se colocan en diferentes superficies del hueso. En la tibia se prefiere la superficie anteromedial y en los huesos curvos en la superficie de tensin del hueso. Si se coloca del otro lado, la placa va a ser sometida a flexin.

En la tibia como no est solicitado en flexin, slo en compresin, desde el punto de vista biomecnico, se prefiere colocarse en la superficie anteromedial. Esta solamente est cubierta por piel y por lo tanto con pocos vasos peristicos por lo que el dao circulatorio que produce la placa es mnimo, ya que esta superficie de por s esta mal irrigada. Y como est cubierta slo por piel es ms fcil de colocar la placa. La placa debe ser colocada lo ms posterior posible y la piel debe ser suturada sin tensin para que la placa no se exponga. Tipo de placa. En el fmur DCP ancha En la tibia DCP angosta En cbito y radio DCP, LC-DCP (3.5 mm) Hmero Placa ancha En el hmero se utiliza una placa ancha por la forma anatmica del hueso. Por ejemplo la tibia tiene corticales muy ancha en relacin a su conducto medular. En cambio, el hmero tiene un conducto medular muy regular y muy ancho en relacin al espesor de la cortical, de ah que si usamos una placa angosta que tiene sus orificios en una misma lnea y en el hmero con corticales muy angostas, existe el peligro de tener una fisura longitudinal del hmero.

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Placa de proteccin nmero de corticales Nmero de corticales suficientes para que la placa cumpla su funcin. Si en un principio es til la siguiente gua: Fmur Tibia Hmero Cbito y radio 7 corticales 5 corticales 6 corticales 7 corticales

En los casos de placa de proteccin, el tornillo de compresin puede ser colocado por fuera de la placa o a travs de la placa, todo depender de la localizacin de la fractura con respecto a la placa. Si se coloca un tornillo de compresin a travs de la placa, se realizar un orificio de deslizamiento y el otro de rosca.

Trazos oblicuos o espirales. En trazos oblicuos y espiroideos en general, la placa se colocar simplemente amoldada, se hace la Osteosntesis primaria con un tornillo y posteriormente se coloca la placa simplemente amoldada al hueso.

Cuando se trate de una fractura en cua La cua se hace en uno de las superficies del hueso, en la cortical opuesta a la cua es frecuente que se tenga un pequeo trazo transversal, es decir con una resultante transversal. Si realizamos compresin con tornillos a la cua, lograremos unir la cua al fragmento proximal y al distal, pero a nivel de la resultante transversal, no hay compresin alguna entre los dos fragmentos principales, si en este caso se coloca una placa solamente amoldada, no daremos compresin a este trazo. En estos casos la placa se colocar con pretensado para darle compresin a la cortical opuesta, as que primero se amolda la placa y luego se pretensa. En los trazos con tercer fragmento en ala de mariposa con una resultante transversal del lado opuesto a la placa la placa deber colocarse amoldada primero y pretensada despus.

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Cuando se tenga una fractura en cua con una resultante transversal del mismo lado de la placa, se le dar compresin a esta cua mediante tornillos, pero el trazo de resultante transversal del mismo lado de la placa quedara sin compresin. A este trazo se le va a dar compresin tensando la placa, pero al mismo tiempo los trazos de la cua del lado opuesto tenderan a abrirse, para evitar esto, se le dar compresin aadida a la que dan los tornillos mediante el pretensado de la placa. En los casos de una fractura en cua con una resultante transversal del mismo lado de la placa, vamos a colocarla amoldada, pretensada y tensada.

Fijador externo Cada vez ms raro que el fijador externo se combine con tornillos de compresin, pero eventualmente se podrn utilizar para complementar, protegiendo una Osteosntesis inestable con un marco de fijacin externa.

Clavos Bloqueados Los clavos bloqueado en trazos oblicuos cortos, o transversales pero de

localizaciones muy bajas, un clavo comn y corriente no dara una estabilidad suficiente, pero ahora, se introduce un clavo y se bloquea distalmente con dos pernos y proximalmente con uno en el orificio oval, al tener contacto seo entre los fragmentos, se permite la carga axial que es beneficiosa para la consolidacin pero los pernos protegeran a la Osteosntesis asilada con el clavo intramedular (frula intramedular) de rotaciones excesivas, por lo tanto, la frula intramedular con clavo se protege con dos pernos distales y el proximal en el orificio oval para permitir la carga axial pero no las solicitaciones en torsin. Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Proteccin estn las placas, los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados. Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresin, es inestable, por lo que se puede proteger con una placa (placa de proteccin), los tornillos de compresin pueden ser colocados a travs de la placa, siendo una combinacin de compresin esttica con tornillos y proteccin, se puede usar 47

en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cua. La placa de proteccin cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa deber colocarse en la superficie ventro medial y lo ms dorsal posible, especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar son: placa ancha en fmur y en hmero; placa angosta en tibia; en antebrazo placas para tornillos 3.5. En el hmero fracturado se obtienen excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una ciruga difcil y con posibilidades de daar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos estn alineados; en los casos de hmeros angostos se podr colocar una placa angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha alternadamente evitando as caer en una misma lnea. El nmero de corticales se consideran slo los orificios con rosca labrada, no en orificios de deslizamiento. Se puede dar el principio de la proteccin con un fijador externo, en especial en algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresin radial en difisis, o bien con un clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para que sea el fijador externo el que evite la rotacin de los fragmentos. Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la frula intramedular con el de Proteccin en los casos de fracturas con soporte seo, es decir, fracturas oblicuas cortas, transversales. El objetivo biomecnico de la proteccin es el de reforzar o proteger una Osteosntesis inestable previamente colocada.

BIBLIOGRAFA. Radin EL, Sheldon R. Biomecnica prctica en Ortopedia. Editorial Limusa. Mxico, 1 Edicin. 1981 Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental Biomchanics. Part I, part II. Feb-May 2000

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Real

Academia

Espaola,

DICCIONARIO

DE

LA

LENGUA

ESPAOLA. Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992 Redi T. P. AO Principles of Fracture management, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000 Shatzker J. and Tile M. The Rationale Operative Fracture Care. Springer Verlag. 1982.

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3. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE Carlos Dominguez INTRODUCCIN : En ingeniera tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensin de una estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la cada o ruptura de la misma. El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento en ciruga sea. Cualquier hueso sometido a una carga excntrica es solicitado en flexin. La tpica distribucin en fuerzas externas de traccin e internas de compresin, ocasionan la distraccin de la lnea de fractura sobre el lado de tensin, con la consiguiente angulacin externa del hueso. Si estas fuerzas de tensin son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresin internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del hueso. Entonces la compresin axial interfragmentaria se realizar durante las solicitaciones de carga.

. En el diagrama el tirante evita que la columna se colapse o caiga al ser cargada de forma excntrica. La flexin que sufre la columna por tal efecto se convierte en carga central en la columna pues el tirante transmite las fuerzas generadas en la superficie convexa hacia la columna desde los puntos de anclaje.

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DEFINICIN. Implante en superficie de tensin de un hueso curvo, sometido a tensin, trazos transversos.

OBJETIVO: Convertir las solicitaciones de flexin en el hueso en solicitaciones de compresin axial en la fractura. Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la columna se solicita en flexin, apareciendo en la superficie cncava esfuerzos de compresin y en la superficie convexa esfuerzas de tensin. Cuando la resistencia del material de la columna no es suficiente para soportar el peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformacin de las solicitaciones en flexin en compresin axial. La compresin axial ser directamente proporcional a las solicitaciones en flexin. De tal manera que a mayor flexin, mayor compresin axial.

INDICACIONES Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y malolos . Cuando no exista contacto seo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las solicitaciones de carga y de flexin alternantes producirn una rotura por fatiga del implante.

En osteosntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan como columnas curvas y que tengan una fractura simple o de dos fragmentos, de resultante transversa o con una angulacin menor a 30 grados y como caracterstica bsica es que en lo que corresponde a la superficie cncava, debe existir soporte seo, es decir, ambas corticales deben apoyar una contra otra . En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento con excepcin de la tibia que en condiciones normales es una columna recta. IMPLANTES: 1. CERCLAJE DE ALAMBRE 2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS 3. PLACAS 4. FIJADOR EXTERNO.

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1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresin dinmica y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensin que actan a nivel de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de flexin y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas interfragmentaria. adicionales, la friccin

2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotacin y proporcionan la posibilidad de un anclaje seo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el paso del alambre a travs de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el centro del alambre es posible aumentar la tensin en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del ojal.

3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensin. Se utilizar en trazos transversos, en huesos curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante debern ser amoldadas, pretensadas y tensadas para establecer respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical opuesta al sitio en que se aplico la placa y por debajo de sta. El implante se colocara siempre en la superficie te tensin ( convexa ) y nunca en la superficie de compresin, ya que se solicitara en flexin y se romper por fatiga.

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Se requiere un mnimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su correcta sujecin. Se consideran suficientes corticales para: Hmero Radio y cubito Fmur 6 corticales 8 corticales 8 corticales.

En el hmero y y fmur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarn placas para tornillos 3.5 mm

BIBLIOGRAFA.:

Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosntesis, tecnicas recomendadas por el grupo de la AO. 3. Edicin, Edit. Springer-verlag ibrica. Barcelona Espaa, 1992. Redi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart New York. 2000. Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992, edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253. Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatologa y Ciruga Ortoedica. 1996, 1 edicin. Edit. Interamericana McGraw-Hill. Pp. 68-85.

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4. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTN Dr. Edgardo Ramos

Sostener es sustentar o mantener firme una cosa, ser su apoyo o mantener algo en su lugar sin cambiar de posicin o hacindolo lentamente. En osteosntesis, uno de los principales objetivos de la ciruga es precisamente eso, mantener los fragmentos seos estables para permitir de esa manera una rehabilitacin temprana. Aunque en realidad todos los principios biomecnicos en osteosntesis tienen como objetivo, el mantener una distancia, es necesario hacer hincapi en las diferencias que existen entre las caractersticas de cada uno de ellos para as lograr un mejor resultado, analizndolos desde el punto de vista cientfico y no haciendo cirugas puramente tcnicas.

OBJETIVOS 1. Definir el Principio Biomecnico del Sostn 2. Describir su objetivo 3. Analizar sus caractersticas 4. Determinar sus indicaciones 5. Indicar los implantes para el Sostn 6. Ejemplificar sus aplicaciones

DEFINICIN: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte seo.

Al mencionar que es temporal se refiere principalmente a que al realizar una osteosntesis, el implante protege al hueso y conforme la fractura va consolidando, termina por proteger el hueso al implante, de tal manera que si la consolidacin no se lleva a cabo, el implante termina por fatigarse o desanclarse al paso del tiempo ya que no es capaz de soportar por siempre las solicitaciones que condicionan los diversos esfuerzos durante el funcionamiento del aparato locomotor.

La caracterstica ms importante para considerar el principio biomecnico del sostn es que al no existir soporte seo, el implante recibe y soporta toda la carga . Por lo tanto su objetivo ser... 54

OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte seo.

El Sostn entonces, evita acortamientos, cizallamientos y hundimientos, al igual que desplazamientos y angulaciones, rotaciones o hasta distasis, pero siempre y cuando NO EXISTA SOPORTE OSEO.

Soporte Oseo - Definicin: Es el hueso capaz de llevar sobre s una carga sin sufrir acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que el hueso soporte carga gracias a la aplicacin de un implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza mediante osteosntesis y las cargas se transmiten de fragmento seo a fragmento seo, existe entonces soporte seo y la carga se reparte entre el implante y el hueso. Cuando la carga se transmite de fragmento seo a implante y ste a su vez la transmite a otro fragmento seo, entonces no hay soporte seo, actuando bajo el principio biomecnico del sostn.

Trazo inestable sin soporte seo

El implante permite transmisin de cargas entre fragmentos seos (en azul) no es sostn

El implante soporta toda la carga. SOSTEN

Tal y como lo demuestra el Dr. Perren en su experimento en borregos en los cuales, con una fractura transversal se coloca una placa sin compresin entre los fragmentos, dejando un surco o hendidura, por lo que no existe soporte seo y por lo tanto, la placa acta como un sostn con el cual se logra una estabilidad relativa y consolidacin secundaria. 55

Surco o hendidura por falta de compresin = Sostn

El Sostn est indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un hundimiento, una angulacin, un desplazamiento o un acortamiento en ausencia de soporte seo.

Cizallamiento: En un trazo de fractura metafisaria vertical (en escoplo), la conformacin en voladizo de algunos segmentos seos y el trazo de fractura condicionan la falta de soporte seo.

voladizo

El implante funciona al igual que una mnsula o como lo hace una caritide, la cual es una columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando prcticamente toda la carga. 56

Caritide. Museo Augusto Rodn. Pars

Aunque por razones anatmicas, no siempre podemos colocar el implante en el sitio ideal, es decir, en el sitio que debe colocarse una mnsula, se tienen otras alternativas al colocar los implantes intraseos, sin embargo, se debe comprender cuando un implante funciona como Sostn o como Tutor Intraseo.

Tutor Intraseo (conduce o dirige al hueso hacia el apoyo)

Sostn (el soporte lo dan los tornillos por la direccin de las cargas)

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En el momento en que se realiza una reduccin anatmica de un trazo vertical en fmur proximal (trazo transversal de acuerdo al eje longitudinal del cuello femoral), no existe hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en este mismo trazo vertical, es posible impactar el vrtice de un fragmento en el otro fragmento, entonces apoyamos un fragmento sobre otro condicionando as soporte seo, por lo que cambia el principio biomecnico a compresin con tornillos o proteccin, de acuerdo a las caractersticas del trazo el segmento, la distribucin de las cargas y los implantes utilizados.

Flechas amarillas = soporte seo

Si en una fractura subcapital o cervical femoral, se realiza valguizacin

del segmento

proximal, el implante (tornillos canulados o tornillos estndar) actan bajo el principio biomecnico de la compresin axial, en cambio, si la fractura no se desaloj o no se valguiz y el trazo tiene una angulacin de 50 grados o ms, de acuerdo a Pawuels y se fija con cualquiera de los implantes mencionados, stos actuarn bajo el principio biomecnico del sostn evitando el implante, el cizallamiento en la fractura, por lo que es ms recomendable el valguizar estas facturas para evitar falla en la osteosntesis al compartir las cargas entre hueso e implante.

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Un ejemplo claro lo tenemos cuando existe una fractura subcapital femoral angulada en valgo, la cual no es tratada quirrgicamente, entonces la naturaleza hecha a andar mecanismos de compensacin para evitar el desplazamiento de la fractura, formando una mnsula natural en la cortical medial que pueda soportar las solicitaciones en flexin y el cizallamiento por la distribucin natural de las cargas.

Compresin Axial (insuficiente en este caso)

Tutor Intraseo

Mnsula natural

Hundimiento: Cuando existe hundimiento a nivel articular, la nica manera de mantener la reduccin y el injerto seo utilizado es mediante un sostn que sustituya el soporte seo mientras la integracin del injerto se lleva a cabo, de lo contrario, se reproduce el hundimiento.

Multifragmentacin: De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza compresin interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las nuevas tcnicas de mnima invasin, la carga la soporta el implante hasta que los puentes seos se conforman.

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En los ejemplos anteriores se observan placas puente, preconizadas por Brunner y Weber en el 82 en las cuales, como su nombre lo indica, el implante sirve de puente para el paso de las cargas a travs de l sin pasar por el hueso en lo que existe la consolidacin.

INDICACIONES Las indicaciones para utilizar el principio biomecnico del Sostn son: trazos mltiples, en escoplo (verticales con respecto a la direccin de las cargas) o con hundimiento en cualquier segmento, de cualquier hueso.

IMPLANTES Prcticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecnico del sostn, siempre y cuando se seleccionen de manera apropiada. Las placas de sostn slo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan (pretensan), entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia, la modifican. Si analizamos las famosas buttres plates en el manual AO y en otras publicaciones, en realidad la mayora de ellas no son en realidad placas de sostn, generalmente son de proteccin ya que se realiza compresin interfragmentaria y la inclinacin del trazo permite la reparticin de la carga entre el hueso y el implante. En la letra b de la figura siguiente, en el manual AO se considera placa de sostn, sin embargo, las cargas nos demuestran claramente que por su direccin son compartidas entre hueso e implante, al igual que en a, pero en c, el soporte lo realizan los tornillos

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Compresin

Proteccin

Sostn

BIBLIOGRAFIA Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico 1991. Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. edition, New Jersey, 1998. Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb May 2000. Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991 Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, Mxico, 1981. Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992. Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000. Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag. 1982. Prentise Hall, 5th

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PRINCIPIO DEL TUTOR INTRAOSEO Dr. Fernando Garca

El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro para el tratamiento de las fracturas diafisarias. Los principios Biomecnicos que se pueden alcanzar con el Principio del Tutor Intramedular son: Tutor intramedular Proteccin Sostn

Compresin (con el aditamento de compresin del UHN)

El mtodo de tratamiento moderno mediante enclavados intramedulares se lo debemos al Prof. Kntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a trazos simples y localizados en el tercio medio de las difisis de fmur y/o tibia, ya que no tenan la posibilidad de contra restar el colapso o el cabalgamiento en trazos multifragmentados, funcionaba solamente como un tutor intramedular. La estabilidad se consegua mediante un ajuste perfecto entre el clavo y la cavidad medular, lo que se consegua mediante grandes fresados para colocar el clavo de mayor dimetro posible. El fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el dao a la circulacin endstica y peristica, el incremento de la presin y de la temperatura, lo que podra ocasionar un embolismo y una necrosis sea.

Clavos bloqueados La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y ampla las indicaciones del enclavado. De manera general debe realizarse un encalvado sin fresado o con un fresado mnimo lo cual daar menos la circulacin. Aunque el dao a la circulacin cortical luego del fresado es reversible, debe evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un fresado con un mango de torniquete neumtico inflado, ya que puede ocasionar un sndrome compartimental. 62

Un clavo slido es menos susceptible a la infeccin comparado con un clavo hueco. Generalmente no es necesario emplear una mesa de fracturas para realizar un enclavado intramedular. Es de capital importancia para todo el

procedimiento el tener un correcto sitio de entrada para el clavo, especialmente cuando se emplean mnimas incisiones. Debe preferirse realizar reducciones a cielo cerrado, aunque es ms difcil en el fmur, cuando se enclavan fracturas de manera tarda es necesario contar con aditamentos para dar distraccin a la fractura. El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mnimo o sin fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y longitud de la extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas localizadas en las metfisis es posible aumentar la estabilidad de un enclavado mediante el empleo de un Poller screw, el cual crea una cortical interna metlica artificial, evitando la angulacin de la metfisis, al chocar el clavo contra el perno intramedular. Los mtodos para verificar las rotaciones son la del cable del electro coagulador, el trocnter menor y la anchura de las corticales en el fmur, adems de la apariencia clnica de la extremidad. En el clavo del hmero, en el que se puede dar compresin axial a travs del propio implante con el aditamento de compresin, es el cirujano quien proporciona la carga la compresin es esttica, por esto mismo se agrega y se combinan el principio de tutor intramedular y el principio de la compresin, como existe compresin esttica el hueso no tiene formacin de callo seo. Sin embargo, el uso de clavos en extremidad superior en el hmero especficamente, con el uso del clavo intramedular a pesar de no emplearse el aditamento de compresin y emplearse el clavo que no d una estabilidad absoluta con los bloqueos estndar, no hay formacin de callo seo. La dinamizacin de los clavos es rara en fracturas del fmur pero ms frecuentemente necesaria en fracturas de la tibia.

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Bloqueo de pernos con aditamentos. Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiologa para poder bloquear los pernos distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como guas (DAD).

Contraindicaciones del enclavado A pesar de los nuevos diseos de los clavos, siguen siendo vlidas las contraindicaciones para los enclavados intramedulares, stas incluyen: 1. Infeccin del sitio de entrada o con infeccin del canal medular (Schanz infectados) 2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC, Diabetes, edad avanzada, inmunosupresin o reanimacin vigorosa de un estado de choque 3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar el alineamiento de los fragmentos.

Enclavado intramedular. Conclusiones Actualmente el enclavado debe realizarse: 1. Sin fresado o con fresado mnimo 2. Reducciones a cielo cerrado 3. Fracturas de cualquier morfologa y localizadas en las 3/5 partes de las difisis 4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente 5. En fracturas con riesgo de infeccin, se deben emplear clavos slidos y no huecos.

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BIBLIOGRAFA. Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 67A (5):709-720, 1985 Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static locking of intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8, 1997 Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development of local infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J. Bone Joint Surg. 76B (6):955-959, 1994 Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop Trauma: 8, (5):373-382, 1994 Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral medullary cavity in sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma, 10(6):429-432, 1996

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PLANIFICACIN PREOPERATORIA DR. CARLOS G. SNCHEZ GUERRERO.

Antes de una ciruga el tiempo que el cirujano dedica a un cuidadoso plan preoperatorio, es de importancia critica y a menudo determina el xito o falla del procedimiento.

En orden de definir el problema quirrgico, el cirujano debe primero establecer el diagnstico. Para ello requiere de una historia clnica cuidadosa y detallada, una buena exploracin fsica del enfermo y tener completos todos los exmenes necesarios junto con unas radiografas adecuadas y si fuesen necesarias unos estudios adicionales auxiliares tales como Tomografas simples o con reconstrucciones en 3-D, resonancia magntica etc.

El diagnstico por si solo no es suficiente para guiar al cirujano a una correcta seleccin del procedimiento. Para ello tambin hay que tomar en cuenta el estado fsico del enfermo, y las expectativas del paciente con el tratamiento propuesto. A su vez el cirujano debe tener un minucioso conocimiento de los procedimientos operatorios y los riesgos y daos relativos de cada uno de ellos. De manera que la eleccin de la ciruga sea tomada en lo posible con el consentimiento del paciente una vez que se han analizado y explicado todos los riesgos y beneficios.

Siempre debemos planificar el procedimiento elegido para que la ciruga de la fractura pueda ser realizada de un modo elegante y atraumtico. Los objetivos de esta planeacin son dos: primero, determinar el resultado final radiogrfico deseado dibujndolo preoperatoriamente y segundo, establecer la tctica quirrgica con los pasos a seguir y su orden de ejecucin.

Las ventajas de una cuidadosa planificacin preoperatoria son numerosas y los requerimientos son simples. Estos son: a) Radiografas de buena calidad, incluyendo proyecciones oblicuas o especiales, as como proyecciones del lado sano cuando sea posible. b) Papel calco semitransparente. c) Un set completo de plantillas con todos los implantes necesarios para la ciruga en una escala correcta. 66

d) Gonimetro. e) Lpices de colores y lpiz de punta fina.

Usando los dibujos, el cirujano podr lograr el mejor mtodo o mtodos para solucionar su fractura a tratar. La tctica quirrgica es realizada en papel y puede ser repetida tantas veces sea necesario hasta que uno haya comprendido la magnitud completa del problema y hayamos encontrado la mejor solucin. Este proceso de prueba y error nos permitir poder enfrentar la complejidad de la fractura. La correcta seleccin y tamao del implante, deben ser seleccionados previamente teniendo en cuenta, el sitio de insercin del mismo, su localizacin, la distancia de los tornillos al foco de fractura etc. Nunca comenzaremos una ciruga sin tener los instrumentos y equipo necesario para su ejecucin, as como nunca intentaremos un abordaje sin haber tomado en cuenta la posicin del paciente en la mesa de ciruga, no esta de ms el mencionar que debemos tener a la mano el o los paquetes de sangre que consideramos se puedan necesitar en la ciruga. De esta manera nuestra planificacin forma parte de el expediente clnico como el procedimiento que intentamos realizar para dar solucin a la fractura. Si la planificacin es realizada en forma adecuada, el resultado final de nuestra ciruga, se reflejara en la radiografa de control postoperatoria y nos permitir tener un control de calidad de nuestro esfuerzo en la planeacin.

La planeacin deber contener todos los pasos necesarios del procedimiento, enumerados en el orden en el cual se van a llevar a cabo. Esto provee una gua paso a paso de la ciruga y permite al cirujano concentrarse en el procedimiento, liberndolo de distracciones o teniendo que improvisar en cada nueva etapa de la misma. Esto nos permite un procedimiento ms rpido y seguro. Idealmente el cirujano deber platicar con todo su equipo quirrgico (anestesiologo, instrumentista, ayudantes, y circulante), para que todos estn familiarizados con el evento quirrgico y puedan llevar una secuencia de lo que el cirujano esta realizando. De esta manera el cirujano estar mas relajado para resolver situaciones imprevistas que pueden presentar y estar preparado para resolverlas.

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En un calco preoperatorio, se trazan los

fragmentos de la fractura de las radiografas

tomadas en diferentes planos, lo que nos permitir conocer detalles de la fractura, ya que esto ayuda a tener un concepto tridimensional de la fractura. Al manipular los fragmentos en el calco, nos revelar problemas de angulacin, acortamiento o desplazamientos rotacionales.

En el inicio los objetivos de la tcnica AO, aplicado a las fracturas, se intentaba realizar una Reduccin anatmica, una Osteosntesis estable, mantenimiento de la vascularizacin de los fragmentos seos y de las partes blandas a travs de una tcnica quirrgica atraumtica, lo que nos permita una movilizacin activa precoz e indolora de los msculos y articulaciones vecinas a la fractura. Estos objetivos eran aplicados a todas las fracturas, sin embargo el desarrollo de nuevas tcnicas y el resultado de anlisis biolgicos y biomecnicos nos muestran que en las fracturas diafisarias requieren nicamente de restaurar la longitud, la rotacin y mantener una adecuada alineacin sin intentar buscar la reduccin anatmica, mas que exclusivamente en las fracturas articulares, as como reconstruir la metafisis del hueso, esto nos evitara en un futuro la sobrecarga articular.

El tipo de reduccin y fijacin de la deformidad metafisaria, ser determinada por la morfologa de la fractura, asociada a las condiciones de los tejidos blandos. De esta manera la eleccin del procedimiento quirrgico, con todos estos factores asociados y las caractersticas de la fractura, las condiciones de los tejidos blandos y el estado clnico del paciente, nos permitirn tomar la decisin ms correcta en el manejo de la fractura, de acuerdo a nuestra propia experiencia personal.

Una planificacin de una fractura diafisaria la cual va ser estabilizada mediante un clavo intramedular, se deber planificar tanto el tamao del clavo como su longitud, si ser fresado o no fresado, y el tipo de bloqueo que se llevara a efecto, pero una planificacin de una placa, deber ser mas detallada y deber precisar si llevara tornillos de carga o de fijacin, el orden de fijacin de los tornillos, la longitud de la placa y el sitio de la colocacin de la misma, as como el abordaje que se realizara, para una fractura simple, siempre la estabilidad absoluta con la placa es lo mas recomendable. Y esto se logra con una reduccin anatmica y fijacin mediante compresin interfragmentaria. 68

Se pondr atencin y tambin deber estar especificado en el calco preoperatorio El tipo de reduccin que va a emplearse si ser una reduccin directa o indirecta, el orden en que aparato auxiliar para la reduccin va ser aplicado y por supuesto el abordaje quirrgico a emplearse.

Para las fracturas complejas, fijadas con placas, deberemos esforzarnos por una fijacin relativamente estable, esto implica que la fractura sea puenteada, nuestro plan preoperatorio deber incluir que tipo y que longitud de placa, su colocacin correcta en el hueso, su alineacin y evitando cualquier mal rotacin del hueso. El nmero de tornillos que fijaran la placa y la funcin de los mismos. De esta manera que el mtodo de reduccin ser el indirecto para preservar la viabilidad de los fragmentos. Podremos de disponer de un Distractor de fracturas o un tensor articulado para placas, mismos que nos ayudaran a este fin.

Como se menciono anteriormente las fracturas articulares representan un reto. Ya que estas requerirn de una Reduccin Anatmica. Nuestra decisin ser entre Si se requerir de una exposicin directa de los fragmentos o si la reduccin de los fragmentos podr ser llevada a efecto con la ayuda de un artroscopia o un intensificador de imgenes, como para las fracturas de los platillos tibiales. En estas fracturas la estabilidad debe ser absoluta de manera que facilite la unin y la regeneracin del cartlago articular. Y para ello deberemos de contar con tornillos de esponjosa, que podrn ser colocados bajo visin directa o percutanea como los tornillos canulados.

LA TCTICA QUIRRGICA. Servir para desarrollar y registrar la tctica quirrgica en forma de dibujo, con el resultado final que pretendemos alcanzar, y estas sern las caractersticas primordiales de una buena planificacin. En ellas incluiremos: En cuanto al paciente; el tipo de anestesia, la necesidad o no de torniquete, la posicin del mismo y la necesidad del uso de una mesa de fractura o una mesa radio transparente. Para el procedimiento; se anotara el abordaje, los implantes e instrumentos necesarios, si ser necesario el uso de equipo especial que nos ayude a la reduccin, el tipo de implante, si

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necesitaremos injerto o substitutos de hueso, as como si se cuenta con recuperador sanguneo o substitutos de sangre. Los equipos de soporte, que sern necesarios, Rx transoperatoria o un Brazo en C, o alguna otra forma de ayuda visual como Artroscopio o CAO. Idealmente tambin sealaremos los cuidados postoperatorios, como podran ser el uso de una maquina de movilizacin continua para, o la necesidad de traccin o el uso de frulas. La informacin sobre todos estos aspectos de la ciruga debern ser notificados al personal y equipo quirrgico as como al personal de quirfanos, de manera que tengan tiempo para preparar en forma adecuada al paciente as como podrn identificar y remediar los problemas potenciales.

TCNICAS DE PLANIFICACIN.

Planificacin utilizando como referencia el lado sano. Para poder establecer comparaciones harn falta radiografas tanto del lado sano como del lesionado. Se elige como plano de referencia aquel en que la proyeccin radiolgica revela la mayor deformidad o el mayor grado de desplazamiento de la fractura. En primer lugar se realiza un dibujo por transparencia del hueso lesionado en el plano de referencia. Si este dibujo, por ejemplo, representa la proyeccin anteroposterior, debemos diferenciar los trazos de fracturas posteriores pintndolos en lnea discontinua o con otro color; esto nos aproxima a una representacin tridimensional. Si existe conminucin se puede dibujar los fragmentos separando unos de otros para mejor comprensin del problema. A continuacin se realiza un dibujo por transparencia del hueso sano en la misma proyeccin. Finalmente se superponen ambos dibujos utilizando el lado sano como plantilla. Si se desea se dibuja por transparencia cada fragmento seo en un trozo de papel distinto. Despus cada fragmento se manipula y reduce por separado. Se le da vuelta al dibujo del lado sano para poderlo superponer sobre el fracturado, y moviendo ambas hojas de papel se van haciendo coincidir los trazos del lado sano sobre trazos reconocibles de los fragmentos de fractura, entonces se dibujan los trazos de fractura en el lado sano. Con estos ltimos dibujos se consigue una imagen de cmo quedar el hueso una vez reducida la fractura.

70

En las dos tcnicas descritas anteriormente se pueden utilizar plantillas transparentes de los implantes deseados. Superponiendo la plantilla sobre el dibujo se puede determinar el tipo y longitud del implante y la mejor posicin para los tornillos.

Planificacin por Calco Directo. En un hueso recto (tibia-hmero), el procedimiento de superposicin directa es un mtodo rpido para realizar la planificacin. Se dibuja la fractura en el plano anteroposterior, los fragmentos de la fractura en hojas de papel separadas. En otra hoja por separada, trazamos una lnea recta, que representara el eje del hueso, de esta manera orientaremos los fragmentos dibujados por separado sobre la lnea recta (eje del hueso) y ensamblando los diferentes fragmentos siguiendo el eje se obtendr el resultado final.

Planificacin utilizando como referencia los ejes fisiolgicos. Principalmente es aplicable en las fracturas periarticulares ( Rodilla). Es ms difcil que los anteriores, pero nos permitir simular el mecanismo de reduccin y por lo tanto entender ms fcilmente la dinmica de cada caso particular. Por ejemplo en una fractura conminuta del fmur distal. Se utiliza la plantilla que marca los ejes anatmicos diafisarios de fmur y tibia y el eje mecnico de la rodilla. Esta plantilla tiene las relaciones axiales y angulares que nos permiten planificar la reduccin y fijacin de la fractura, utilizando como implante por ejemplo una placa condlea de 95. Para ello se dibujan los fragmentos de la fractura femoral distal en hojas de papel transparente separadas. El dibujo del fragmento articular se superpone sobre el eje mecnico de la rodilla de modo que la tibia coincida sobre el eje anatmico diafisario tibial. Posteriormente el resto de los dibujos con los fragmentos del fmur prxima, se reducen sobre el eje de la plantilla diafisario femoral. Una vez reducidos los fragmentos se superpone la plantilla del implante de modo que, como en este caso, la lmina de la placa quede paralela al eje mecnico de la rodilla y la placa yuxtapuesta a la difisis femoral. Mediante este montaje se puede determinar la longitud de la placa y el nmero de tornillos necesarios y la funcin de cada uno de ellos. Para comprobar el resultado final en el plano lateral se pueden seguir los mismos pasos que en el plano sagital, utilizando las proyecciones radiogrficas laterales de la fractura. 71

Planificacin preoperatoria adicional. Cuando se va realizar una intervencin con la que no se est familiarizado es aconsejable practicar previamente con huesos de plstico, para acostumbrarse al tacto quirrgico del procedimiento elegido y para comprobar que se utiliza la fijacin que se a propuesto.

Conclusin: La planificacin preoperatoria acorta la duracin de la ciruga y disminuye el grado de frustracin. Por medio de los dibujos por transparencia el equipo quirrgico establece las etapas a seguir y comprueba que todo el material necesario, incluido el implante, est disponible.

Bibliografa. T.P. Redi, W.M. Murphy., AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, AO Publishing-Tjieme.Stuttgart. New York 2000. J.Mast, R. Jacob, R. Ganz., (1989) PLANNING AND REDUCCIN TECHNIQUE IN FRACTURE SURGERY. Berlin Heidelberg New York: Sringer-Verlag. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, et al. (1991) MANUAL OF INTERNAL FIXATION. 3RD ED. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag.

72

FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES. Dr. Fernando Garca

Actualmente sabemos por los estudios de Biomecnica que la reconstruccin anatmica de todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesaria para poder obtener una funcin normal de la extremidad lesionada. No obstante si se trata de fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo, la reconstruccin anatmica es necesaria para poder tener una funcin normal del mismo, de otra manera se impedira la prono-supinacin del antebrazo. Los conceptos de reconstruccin anatmica de la fractura siguen siendo vigentes para las fracturas con trazos articulares.

Considerando la morfologa de una fractura hay que tener en consideracin el grado de desalojamiento lo cual nos proporciona un buen ndice pronstico sobre el dao de tejidos blandos que ha ocurrido. Otras lesiones asociadas no necesariamente seas pueden afectar el pronstico final de una extremidad lesionada, tal es el caso del sndrome compartimental que es tan grave como una ruptura arterial, sin embargo, la lesin arterial toma prioridad sobre todas las lesiones acompaantes a la fractura en cuanto a la toma de decisiones. Es muy importante recabar informacin sobre el mecanismo de lesin lo que nos dar una idea sobre el grado de energa cintica involucrada y sobre el mejor mtodo de estabilizacin de las lesiones.

La evaluacin radiolgica contempla proyecciones AP y lateral con inclusin de las articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en la eleccin del mtodo de fijacin de la fractura. Todas las fracturas diafisarias en la misma extremidad requieren de fijacin. Las condiciones de los tejidos blandos son las que dictan el mtodo de estabilizacin de las fracturas.

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Indicaciones absolutas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias : Salvar la vida: como en los politraumatizados Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones arteriales, sndrome compartimental, fracturas expuestas Indicaciones relativas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias: Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura por mtodos conservadores

La planificacin pre-operatoria es obligatoria. El momento oportuno para llevar a cabo la ciruga depender de las condiciones generales del paciente, las condiciones de los tejidos blandos, de la logstica y de las instalaciones (disponibilidad de material, equipos).

La movilizacin postoperatoria depender del criterio del cirujano de acuerdo a la estabilidad de su Osteosntesis.

BIBLIOGRAFA.

MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long bones. J. Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998

Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989

Pape HC. Pulmonary complications following instramedullary stabilization of long bones. Effect of surgical procedure. Orthopade 24 (2): 164-172, 1995

Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur fractures: are we doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997

Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997

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FRACTURAS ARTICULARES PRINCIPIOS GENERALES Dr. Carlos Domnguez

El tratamiento de las fracturas con participacin de las articulaciones sinoviales presenta consideraciones especiales.

1. Existe relacin estrecha entre dos o ms elementos seos. 2. Estn presentes partes blandas especializadas como cpsula articular, ligamentos, cartlago articular.

La relacin anatmica de todas estas estructuras favorecen la estabilidad de la articulacin. La estabilidad articular es de dos tipos

a)

Esttica: La que ofrecen la morfologa sea, cpsula, ligamentos y cartlago articular.

b)

Dinmica: La que proporciona la accin muscular.

La meta del tratamiento quirrgico es recuperar la estabilidad articular mediante la obtencin de la anatoma normal de los componentes articulares y evitar la inestabilidad.

Cuando no es posible recuperar dichas caractersticas morfolgicas la articulacin daada se dirigir hacia la destruccin. No solo por la lesin durante el evento traumtico, sino por el mal funcionamiento y la distribucin de cargas en las superficies articulares.

El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consista en inmovilizacin, intentos de alineamiento de los segmentos de las extremidades y tracciones. Los resultados obtenidos no fue siempre satisfactorio. Con frecuencia se obtuvo mal alineamiento, inestabilidad, rotaciones y angulaciones.

75

Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirrgico de estas lesiones, sin embargo fueron atacados por el resto de la comunidad ortopdica europea.

Con el desarrollo de las tcnicas quirrgicas y el anlisis de resultados, se describieron las causas de los fracasos en el tratamiento quirrgico de estas lesiones. Uno de los factores es la inmovilizacin despus de ciruga. Esto, habitualmente conlleva artrofibrosis ms intensa a aquella obtenida en los casos no operados.

Sin embargo con el uso de tcnicas de tratamiento y estandarizacin de implantes, poco a poco se han obtenido avances positivos en el tratamiento quirrgico de estas lesiones.

Estos anlisis demostraron que el resultado de la patogenia de estas fracturas est dado por dos aspectos:

1. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia 2. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente.

Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son las caracterstica propias del paciente. Los antecedentes patolgicos, la edad, los padecimientos concomitantes, son factores que influyen en la decisin del tratamiento de estas fracturas. Adems de la historia del evento traumtico que ha producido la lesin, deber el cirujano evaluar la lesin con estudios radiogrficos que cuenten con, por lo menos, proyecciones simples en antero posterior y lateral. Los estudios complementarios sern proyecciones oblicuas y cuando sea posible estudios tomogrficos o de resonancia magntica nuclear. La reconstruccin

tridimensional ser un apoyo invaluable para la planificacin preoperatoria del tratamiento quirrgico de estas lesiones.

76

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se presentan en las difisis de los huesos largos. La presencia de los elementos vasculares, ligamentarios y estabilizadores pasivos, demandan una acuciosidad en el estudio de la lesin y la planificacin del tratamiento. Es necesario tomar en cuenta

1. Identificar. La lesin 2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronstico 3. Planificar. El tratamiento 4. Momento de la ciruga. Cundo est indicado proceder? 5. Acceso quirrgico. El ms conveniente en relacin al pronstico. 6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos? 7. Reconstruccin metafisaria. Necesita injertos? 8. Reconstruccin de partes blandas. Reconstruccin ad integrum.

Uno de los factores ms importantes es evitar el que prevalezca una reduccin inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas.

Deber siempre contemplar un programa de rehabilitacin temprano y enrgico para obtener un resultado satisfactorio del programa quirrgico realizado.

77

BIBLIOGRAFA:

1.

Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica

2.

AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Decision Making and planning

78

TCNICAS DE REDUCCION Dr. Carlos Domnguez

La AO/ASIF en los ltimos 40 aos ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas, y desde el inicio, se enfatiz en cuatro puntos: 1) reduccin anatmica, 2) fijacin estable, 3) rehabilitacin temprana y 4) manejo atraumtico de los tejidos; enfatizando el aspecto mecnico sobre la preservacin de la vascularidad sea.

En los ltimos aos, sin embargo, se ha virado hacia la preservacin de dicha vascularidad y con ello han cambiado las tcnicas de reduccin y fijacin de las fracturas.

As, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirrgico de una fractura, para realizar ste se deben considerar durante la Planificacin Preoperatoria dos aspectos fundamentales: primero, realizar la reduccin de la misma, entendiendo por esto el acto de restaurar la posicin correcta de los fragmentos de fractura incluyendo el proceso de reconstruccin y/o desimpactacin del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijacin adecuada que mantenga dicha reduccin.

De sta manera, reconociendo la existencia de seis pares de desplazamiento de las fracturas, en tres ejes, nos fijaremos por objetivo durante la Reduccin de fracturas

diafisarias, la reposicin (alineacin) de las epfisis y preservar la longitud, mientras que en las fracturas articulares el objetivo ser la reduccin anatmica de la superficie articular.

Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una cuidadosa Planificacin Preoperatoria para lo cul ser necesario un adecuado estudio radiogrfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples bastar con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral, mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o 79

epifisiarias, puede requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o an estudios como TAC y/o resonancia magntica. De sta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso anlisis de las caractersticas de la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor tcnica de reduccin, recordando que ya se trate de realizar Reduccin Directa o Indirecta, siempre las maniobras debern ser cuidadosas y a traumticas.

En la Reduccin Directa, deberemos realizar una exposicin quirrgica del foco de fractura para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la vecindad de la fractura y esto estar indicado principalmente en fracturas articulares y en caso de fracturas diafisarias, en trazos simples cuidando de no utilizar pinzas en forma repetida y en caso necesario, debern utilizarse pinzas con rea de contacto limitado sobre el hueso, como las pinzas de puntas o instrumentos puntiformes con la misma finalidad.

En el caso de la Reduccin Indirecta, significa que el foco de fractura no se expone para visin directa, permitiendo que los tejidos blandos adyacentes continen cubriendo la fractura y la manipulacin de los

fragmentos se realiza con implantes o instrumentos introducidos a distancia, percutaneos o por pequeas incisiones y utilizando distraccin de la fractura y la llamada pinzas taxia de tejidos o blandos y a complementada distancia caso de con

puntiformes

distractores

(distractor fracturas

grande, fijador externo, etc.) y, en el articulares, combinar ambas tcnicas, indirecta y a travs de incisiones

iniciando con reduccin pequeas para

exposicin de la fractura articular, complementar la reduccin anatmica de sta manera facilitada.

80

La Reduccin Indirecta, por lo tanto, evita dao agregado a la vascularidad regional del hueso fracturado pero requiere de Planificacin cuidadosa y resulta por ello ms difcil pero nos permite mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que no requerimos de reduccin anatmica y en fracturas complejas en las que la vascularidad regional est ya muy comprometida.

Bibliografa:

1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14 2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York, Thieme 2000. 3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long bone fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34 4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15

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FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL BRAZO Y ANTEBRAZO Dr. Enrique Ayala Hernandez

FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL

Las fracturas de la difisis humeral representan aproximadamente del 2 al 3 % de todas las fracturas. Generalmente son el resultado de mecanismo traumtico directo, sin embargo tambin pueden ocurrir por mecanismos indirectos donde generalmente se ven deben

involucradas fuerzas rotacionales. Dentro de la exploracin clnica del brazo

buscarse con gentileza signos universales de fractura, siendo la deformidad muy evidente. La extremidad completa debe ser cuidadosamente analizada ya que este tipo de fracturas pueden estar asociadas hasta en un 30% de los casos con lesin del nervio radial.

Afortunadamente las lesiones vasculares asociadas con estas fracturas son raras.

Desde el punto de vista radiogrfico deben ser obtenidas por lo menos dos proyecciones y si la fractura tiene compromiso yuxta-articular la proyeccin oblicua es de gran utilidad. Siempre ser conveniente completar el estudio radiogrfico evaluando tanto el hombro como el codo.

La clasificacin ideal para este tipo de fracturas lo representa la clasificacin de la AO para fracturas diafisarias de huesos largos, ya que permite la adecuada evaluacin y comprensin del tipo de fractura a tratar.

La mayora de las fracturas diafisiarias del hmero

pueden ser tratadas en forma

conservadora ya sea con aparato de yeso, frula o inmovilizaciones ms rgidas. En esta regin anatmica pueden ser tolerados hasta 20 de angulacin, discreta rotacin y acortamientos menores de 3cm.

Existen indicaciones absolutas y relativas descritas para el tratamiento quirrgico de estas fracturas las cuales deben contemplar la edad del paciente, el patrn de fractura, lesiones o enfermedades asociadas y los recursos con los que se cuente. las

82

Las indicaciones absolutas

ms reconocidas son: Polifracturado, fracturas expuestas,

fractura bilateral, fractura patolgica, codo flotante, lesiones vasculares, parlisis radial despus de la reduccin cerrada y la no unin.

Las indicaciones relativas son las fracturas inestables para el tratamiento conservador como lo son las transversas, lesiones de plexo braquial asociadas, incapacidad para mantener la reduccin cerrada, enfermedades neurolgicas como el Parkinson y la

obesidad. Las fracturas costales ipsilaterales tambin es indicacin relativa, ya que pude verse comprometida la ventilacin por el peso de las inmovilizaciones sobre las costillas lesionadas, adems de por dolor.

Existen

tres abordajes bsicos para la diafisis del humero. De estos el abordaje

anterolateral y el posterior son los mas utilizados para la estabilizacin quirrgica de estas fracturas, el abordaje antero medial es utilizado solamente en situaciones especiales por el riesgo de lesin vascular. El abordaje anterolateral tiene su mayor utilidad en las

fracturas del tercio proximal y del medio, la incisin comienza 5cm distal de la apofisis coracoides cruzando por el borde anterior del deltoides y dirigindose hacia lateral por el surco bicipital para continuarse hacia el borde lateral del bceps extendindose tanto como se requiera, es de suma importancia tener en cuenta la situacin anatmica del nervio radial en las lesiones del tercio medio para evitar lesionarlo.

El abordaje posterior divide

el mecanismo extensor del codo, es decir el trceps para

exponer la superficie posterior de la diafisis humeral. Este abordaje esta indicado en fracturas que involucran el tercio medio o el distal o bien cuando es necesario explorar el nervio radial. La incisin comienza a partir del borde libre del deltoides y se extiende hasta unos cuatro centmetros proximales al olecranon y debe tenerse en cuenta una vez mas la

localizacin anatmica del nervio radial para evitar lesionarlo.

83

****************El mtodo de osteosintesis elegido para la estabilizacin de la fractura debe ser definido desde la planificacin preoperatoria y deben ser consideradas variables como el tipo de trazo, la presencia de fragmentacin, conminucin o segmentacin, el dao a las partes blandas, la presencia de lesiones vasculonerviosas, la calidad sea y el tipo de paciente.

Los principios biomecnicos aplicables para el tratamiento de estas fracturas son el de la compresin, proteccin, tirante, sostn y tutor intramedular.

Si la opcin elegida son las placas, se puede optar por la placa DCP ancha de 4.5 tradicional o bien la LC - DCP, aunque en condiciones especiales debido al dimetro reducido del hmero podrn utilizarse las placas angostas de las caractersticas mencionadas, pero tomando en cuenta que los tornillos debern ser colocados a manera de Zig Zag para evitar una fractura del hmero en dos medias caas, al caer los orificios en una misma lnea en un hueso de corticales muy delgadas. Las ventajas de utilizar las placas como mtodo de fijacin son que se obtiene una estabilizacin adecuada, con resultados muy buenos, prcticamente restauracin de la funcin en forma inmediata y la visualizacin de las estructuras neurovasculares si esto se requiere. Los problemas especficos asociados con este mtodo incluyen grandes abordajes, riesgo de lesionar el nervio radial y la necesidad en muchos casos de utilizar injerto seo. La adecuada planificacin preoperatoria para optimizar el tiempo quirrgico y el meticuloso cuidado de los tejidos blandos reducen la presencia de complicaciones. Como mnimo ocho corticales deben incluirse tanto

proximales como distales al sitio de fractura durante la fijacin para garantizar una adecuada estabilidad. Si todos los parmetros son seguidos en forma satisfactoria puede esperarse un rango de consolidacin hasta de 97% utilizando la fijacin con placas.

La fijacin intramedular de la diafisis humeral ha ganado popularidad debido en parte a los buenos resultados que este mtodo ha tenido en el tratamiento de las fracturas del fmur y de la tibia. El enclavado medular bloqueado puede ser realizado de manera ms rpida que el tratamiento con placas. Adems con este mtodo existe la posibilidad de dar compresin en el sitio de fractura dependiendo del sistema de enclavado utilizado. Existen dos tipos de tcnicas bsicas para la aplicacin del enclavado centromedular en las fracturas de la diafisis del humero que son la tcnica anterograda y la retrograda. Cada una tiene caractersticas 84

particulares

y deber ser elegido de acuerdo

a la localizacin de la fractura

y a

particularidades propias del paciente. Este sistema tambin permite resolver fallas de otros implantes y es adems muy til en casos de no unin sobre todo en pacientes

osteopenicos. Puede esperarse un rango de unin del 96 al 98% de las fracturas del humero utilizando este mtodo.

Los fijadores externos constituyen otra posibilidad muy

til en el tratamiento de estas

fracturas, sobre todo considerando la estabilizacin temporal en pacientes politraumatizados o polifracturados, o en aquellos con fracturas expuestas graves. En algunos casos pueden, si la reduccin es satisfactoria, ser utilizados como tratamiento definitivo. Sin embargo requieren de mayores cuidados y estn asociados a mayores rangos de no unin que los dos mtodos anteriores descritos.

Existen implantes intramedulares flexibles que pueden ser utilizados en el manejo de estas fracturas. Deben ser utilizados mltiples clavos para mantener una adecuada estabilidad en el sitio de fractura sin embargo su mayor desventaja es el pobre control rotacional y la necesidad en muchos casos de adicionar un tipo de inmovilizacin externa.

Las complicaciones principales resultado del manejo de las fracturas de la diafisis humeral son la consolidacin viciosa, la no unin, infeccin y la lesin del nervio radial. La ms frecuente es esta ultima, la cual puede ocurrir del l8% al 30% de las fracturas humerales cerradas y afortunadamente casi en 90% constituyen una neuropraxia y el paciente con adecuadas medidas de rehabilitacin recuperara la funcin dentro de los cuatro primeros meses. Sin embargo si esta complicacin se presenta en forma postoperatoria la posibilidad de una lesin ms severa sea axonotmesis o neurotmesis debe ser considerada incluso para indicar la exploracin quirrgica.

FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL ANTEBRAZO 85

Dr. Enrique Ayala Hernndez

El esqueleto de la extremidad superior y sus articulaciones entre otras funciones sirve para posicionar espacialmente su unidad terminal, la mano. En el adulto el manejo preciso y anatmico de las fracturas de la diafisis del radio y del cubito es necesario para asegurar una adecuada funcin de la movilidad del antebrazo. De hecho estas fracturas diafisiarias son consideradas como fracturas intrarticulares debido a que gracias a un resultado satisfactorio puede esperarse el mantener la pronosupinacion, particularidad especifica de esta regin, de manera total.

Las dificultades en el manejo de estas fracturas han sido ampliamente reconocidas por la comunidad ortopdica. La mayora de los autores no han podido conseguir resultados

satisfactorios con el uso de mtodos conservadores, siendo tan alto como el 60% de malos resultados utilizando estos mtodos de ah que el tratamiento quirrgico de las fracturas diafisirias del radio y cubito del adulto sea considerado prcticamente en la mayora de los casos.

Para asegurar la mxima recuperacin funcional, los objetivos del tratamiento deben ser la reduccin anatmica del esqueleto, restaurando la longitud sea, adecuada rotacin y

conservando el espacio interseo, as como asegurarse de tener una osteosntesis estable para permitir una rehabilitacin precoz.

La clasificacin mas utilizada para las fracturas difisiarias del antebrazo es la de la AO ya que permite por un lado la adecuada evaluacin y planificacin preoperatorio de las

fracturas, y por otro la estandarizacin de mtodos de evaluacin para comparar resultados de diferentes protocolos de tratamiento.

Existen en esta regin dos casos de fracturas luxaciones que merecen mencin especial. La fractura de Monteggia, que se define como la fractura de la diafisis del cubito asociada a luxacin radiohumeral a nivel del codo. Esta tiene cuatro variantes dependiendo del

sentido de la angulacion de la fractura y de la luxacin. La segunda es la fractura de Galeazzi, que representa la fractura diafisiaria del radio asociada a luxacin radio cubital 86

distal. Ambas representan situaciones especiales en el sentido de tanto la estabilizacin de la fractura como del componente luxatorio debern ser tomados en cuenta durante las medidas teraputicas que se adopten.

La indicacin de tratamiento conservador en este tipo de fracturas lo constituye la fractura aislada de la diafisis cubital resultado de trauma directo sin asociarse a lesin de tejidos blandos significativo. Puede permitirse incluso ligero desplazamiento y utilizarse de manera efectiva un aparato de yeso braquipalmar de 8 a l0 semanas. Todas las fracturas desplazadas de quirrgica. uno o ambos huesos en el adulto debern ser resueltas de manera

En las fracturas diafisiarias del antebrazo es quizs el sitio del esqueleto humano donde el uso de la reduccin abierta y la fijacin interna estable con placas ha dado los mejores resultados. La experiencia internacional ha calificado con un 97.9% de rango de unin a las fracturas de radio con el mtodo de la AO y con un 96.3% a las fracturas de cubito respectivamente. Estos resultados han sido subsecuentemente reproducidos por otros

autores catalogando al mtodo de fijacin con placas para las fracturas del antebrazo como el estndar al cual otros mtodos de tratamiento deben ser comparados.

En cuanto a los abordajes quirrgicos, se recomienda en lo general

utilizar

abordajes

separados para cada hueso. El cubito al ser un hueso palpable en toda su longitud de manera subcutnea podr ser abordado a travs de una lnea que una la estiloides cubital con la punta del olecranon, evidentemente con la longitud necesaria para el tipo de fractura . El radio de manera similar mediante la recta que une el tubrculo de Lister con el epicondilo.

Los principios biomecanicos aplicables para las fracturas diafisarias de radio y cubito son el de la compresin, proteccin, tirante, tutor intramedular, y sostn en algunos casos.

Los implantes mayormente utilizados son las placas DCP de 3.5, LC - DCP 3.5 y se encuentra en vas de desarrollo el sistema PC - FIX para estas fracturas. Como mnimo ocho corticales deben incluirse tanto proximales como distales al sitio de fractura durante la 87

fijacin para garantizar una adecuada estabilidad. Los fijadores externos constituyen en este tipo de fracturas un mtodo prcticamente temporal en caso de fracturas expuestas

gravemente contaminadas o con lesiones de partes blandas importantes, y es excepcional aunque no por eso inoperante su utilizacin como tratamiento definitivo.

La complicacin inmediata de estas fracturas es el sndrome compartimental, urgencia quirrgica que debe ser reconocida, tanto en agudo como en el postoperatorio. Se recomienda en general no cerrar las facias despus de la reconstruccin quirrgica.

Las complicaciones tardas ms frecuentes de este tipo de fracturas lo constituyen el retiro de placas y la refractura, la sinostosis radiocubital, lesin neurovascular. Infeccin, no unin o mala unin. De todas estas deber considerarse de importancia especial la primera ya que en trminos generales no se recomienda el retiro de implantes en el antebrazo antes de los dos aos del postoperatorio y protegiendo posterior al retiro al antebrazo por un periodo que va desde las seis a las veinticuatro semanas.

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BIBLIOGRAFIA

- Epps, C.H., Jr., and Grant, R.E.: Fractures of the Shaft of the Humerus. In Rockwood, C.A., Green, D.P., and Bucholz, R.W. (eds.): Fractures in Adults, 3rd ed., pp. 843 869. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991. - Chapman, M.W.: The Role of Intramedullary Nailing in Fracture Management. In Browner, B.D., and Edwards, C.D. (eds.): The Science and Practice of Intramedullary Nailing, pp. 17 23. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987. - Jupiter, J.B.: Complex Non-Union of the Humeral Diaphysis: Treatment With Medial Approach, an Anterior Plate and a Vascularized Fibular Graft. J. Bone Joint Surg., 72A:701 707, 1990. - Mast, J., Jakob, R., and Ganz, R.: Planning and Reduction Techniques in Fracture Surgery. New York, Springer-Verlag, 1989 - Muller, M.E., Nazarian, S., Koch, P., and Schatzker, J.: The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, Springer-Verlag, 1990. - Anderson, L.D., Sisk, T.D., Tooms, R.E., and Park, W.I., III.: Compression-Plate Fixation in Acute Diaphyseal Fractures of the Radius and Ulna. J. Bone Joint Surg., 57A:287 297, 1975. - Bowers, W.H.: The Distal Radioulnar Joint. In Green, D.P. (ed.): Operative Hand Surgery, 2nd ed., pp. 939989. New York, Churchill Livingstone, 1988. - Crenshaw, A.H.: Surgical Approaches. In Crenshaw, A.H., (ed.): Campbell's Operative Orthopaedics, 7th ed., vol. 3, pp. 23107. St. Louis, C.V. Mosby, 1987 - Jupiter, J.B., Kour, A.K., Richards, R.R., Nathan, J., and Meinhard, B.: The Floating Radius in Bipolar Fracture-Dislocation of the Forearm. J. Orthop. Trauma, 8:99106, 1994.

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FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Dr. Gilberto Meza

Las fracturas del extremo prximal del fmur, se presentan con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, mayores de 60 aos, principalmente en mujeres y constituyen en la actualidad un problema de salud a nivel mundial por el alto costo que requiere su manejo. Anteriormente al desarrollo de la Osteosntesis estable, el manejo de estas fracturas con mtodo conservador se asociaban con estancia prolongada en cama, con alto ndice de complicaciones, derivado de la patologa concomitante de estos pacientes y una mortalidad asociada del 30 al 50 %. El tratamiento quirrgico tiene la ventaja de una estancia hospitalaria y en cama por corto tiempo, movilizacin precoz con carga parcial, sin embargo existen tambin complicaciones asociadas a la Osteosntesis, en una revisin de diversas series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION DE 1.8 AL 4 %, HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de tcnica operatoria, PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2 %. La preparacin preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se requiere de una evaluacin cardiopulmonar ya que ms del 60 % son mayores de 60 aos, para determinar el riesgo quirrgico y la evaluacin de riesgo-beneficio del procedimiento. La evaluacin preoperatoria debe incluir un adecuado estudio radiogrfico, para establecer un diagnstico e indicacin adecuada y la realizacin de la planeacin preoperatoria. Los recursos fsicos son tambin importantes e incluyen cirujano y personal de quirfano entrenados, mesa ortopdica o mesa radiolucida, amplificador de imgenes, instrumental e implantes suficientes. En cuanto a la clasificacin AO de las fracturas, las del extremo proximal del fmur se codifican con el nmero 31 ya que el numero 3 corresponde al fmur y el 1 al segmento proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada como tipo A, cervical codificada como tipo B y capital codificada como tipo C.

FRACTURAS TROCANTERICAS: Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos. 90

A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas, A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas A3- Fracturas intertrocantereas.

Son fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis avascular, frecuentes en ancianos, con alto ndice de mortalidad y alto costo de manejo. Es necesario el conocimiento de la biomecnica del extremo proximal del fmur y de los esfuerzos que se generan a este nivel para llevar a cabo una adecuada Osteosntesis, ya que los implantes estarn sometidos a esfuerzos de flexin y cizallamiento si esto no es tomado en cuenta.

CRITERIO TERAPEUTICO: El principio biomecnico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fmur es en general el del sostn, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados se puede utilizar el principio del tirante. A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reduccin anatmica y Osteosntesis con DHS de 135 grados. Variacin en el ngulo CCD en caso de osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados). A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su caracterstica es la perdida del soporte posteromedial que las hace inestables. Reduccin anatmica, compresin interfragmentaria con tornillos para los fragmentos grandes y Osteosntesis con DHS 135 grados, variacin de ngulo CCD (valguizacin), en caso de reconstruccin insuficiente del soporte medial y/o osteoporosis severa (DHS 140145-150 grados). A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su caracterstica es tener un fragmento cortical corto, con frecuencia asociado a trazos irradiados. 91

Reduccin anatmica y Osteosntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de 95 de acuerdo al tamao del fragmento proximal (PLANIFICACION

PREOPERATORIA), si es necesario compresin interfragmentaria con tornillos. Tambin es posible el uso de clavo proximal de fmur (PFN) sobre todo en fracturas A3.3.

FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.: Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos : B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN VALGO O POR ABDUCCION ). B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).

Son fracturas que comprometen el aporte sanguneo dela cabeza femoral y tienen riesgo de necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jvenes son ms frecuentes en el sexo masculino, producidos por traumatismo de alta energa y en los ancianos son ms frecuentes en el sexo femenino. Su tratamiento es quirrgico. La decisin de practicar Osteosntesis depende de la evaluacin de los siguientes factores :

EDAD SEXO INDICE DE SINGH PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.

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ES, EL AREA ANATOMICA EN LA CUAL LA REDUCCION ANATOMICA NO SIEMPRE ES LO MAS DESEABLE Y PUEDE SER NECESARIA LA REDUCCION EN VALGO QUE PUEDE SER LLEVADO A CABO MEDIANTE MANIOBRAS ( TRACCION, ROTACION MEDIAL Y ABDUCCION) O BIEN MEDIANTE OSTEOTOMIA VALGUIZANTE CON LA FINALIDAD DE CONVETIR ESFUERZOS CORTANTES EN ESFUERZOS DE COMPRESION A NIVEL DE LA FRACTURA.

CRITERIO TERAPEUTICO.: B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijacin In Situ, Osteosntesis con tornillos canulados. B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reduccin en valgo y Osteosntesis con tornillos canulados DHS 135 grados de acuerdo a planificacin preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reduccin en valgo con maniobras y/o osteotoma, Osteosntesis con DHS 135 grados. B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reduccin en valgo mediante maniobras y Osteosntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.

SUSTITUCION CON PROTESIS.: Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilizacin precoz y el tipo de prtesis elegida de acuerdo a los criterios de sustitucin protsica ( PROTESIS PARCIAL O TOTAL, CEMENTADA O NO ).

PLACAS ANGULADAS.: En los aos 50 existan una serie de implantes para el manejo de las facturas del extremo prximal del fmur que no cumplan con los requisitos para una fijacin estable, la mayora de ellos articulaban dos componentes lo que produca desanclaje y/o corrosin. En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina con perfil en U y una placa recta, unidos en ngulo fijo. Las ventajas del ngulo fijo eran su mayor resistencia mecnica y resistencia a la corrosin; siendo su principal desventaja la dificultad tcnica para su insercin.

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En el fmur prximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de manera que al finalizar la introduccin la placa permanezca paralela al eje longitudinal de la difisis . En el fmur distal la hoja debe insertarse en el centro de la mitad anterior de los cndilos femorales, quedando la placa paralela al eje mayor de la difisis. Requiere por lo tanto experiencia en el cirujano y un conocimiento profundo de la anatoma con un concepto tridimensional. La utilizacin de este implante requiere de una planificacin preoperatoria minuciosa, requisito necesario en todo tipo de osteosntesis en la actualidad. El instrumental diseado para la colocacin de este implante facilita la tcnica quirrgica guiando paso a paso su colocacin sin sustituir el concepto anatmico. Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fmur prximal y la placa angulada de 95 grados condilea para el fmur distal, que con el tiempo se encontr pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del fmur prximal. En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinmico de cadera y cndilos ( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas en el tratamiento de las fracturas, pero continan siendo tiles en casos de osteotomas. La indicacin de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocntericas y de las placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las fracturas subtrocantericas.

DETALLES DE TECNICA.: Posicin de la hoja en extremo prximal. En el plano frontal la interseccin de las trabeculas de tensin y compresin y en el plano sagital el centro del cuello femoral. La placa angulada de 130 grados se introduce tres centmetros distal al tubrculo innominado y debe quedar 6 a 8 mm por arriba del calcar femoral en el plano frontal. La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubrculo innominado y debe quedar aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del cuello femoral en el plano frontal. Es importante el uso inicial de un clavillo gua colocado sobre el borde anterior del cuello femoral que nos va a marcar la orientacin en anteversin del cuello femoral y un segundo clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de insercin de la placa paralelo al primer clavillo y con la misma inclinacin que tendr la hoja de la placa.

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INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.: Ver manual de Osteosntesis AO Edicin espaola 1993, pp. 252-269. SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO CONDILAR ( DHS - DCS ) BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL: La biomecnica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El anlisis terico de Culman de ms de 120 aos de antigedad o el modelo de Pauwels de 1954 fueron conformados por diversos investigadores en huesos de cadver y recientemente gracias a la telemetra en implantes in situ Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fmur en la zona del calcar en forma de compresin lo que produce la gran mineralizacin de esta zona, mientras que la cortical superior es ms dbil al estar sometida a menores esfuerzos de traccin. La distribucin trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formacin del tringulo de Ward confirman el anlisis de fuerzas a este nivel. Debido al aspecto biomecnico particular del fmur proximal, el implante ideal para la fijacin de las fracturas en esta regin ser el que tome en cuenta la relacin entre las distintas fuerzas, as como la orientacin y distribucin de su trayectoria que produzca deslizamiento en el eje de carga, que se fije proximal a las trabeculas de compresin y que su aplicacin sea sencilla obteniendo un sistema de carga repartida entre implante y el hueso. INDICACIONES.: El tornillo dinmico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la regin trocanterica (31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es posible colocar la rosca del tornillo proximal al trazo de fractura. El tornillo dinmico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fmur (31 A3) INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA: Ver Manual de Osteosntesis, Ed. Espaola 1993, pp. 271-276. VENTAJAS DE DISEO.: Estabilidad en rotacin del montaje placa-tornillo mediante dos bordes aplanados en el interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo. Posibilidad de compresin intraoperatoria mediante el tornillo de compresin que se coloca al final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.

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Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinacin hacia el vstago lo que facilita la extraccin cuando sta es necesaria. FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.: Reduccin inadecuada. La posicin en varo de la fractura impide la colocacin del tornillo en la zona ms resistente del cuello y cabeza femoral, quedando la rosca en posicin muy superior y en zona de baja resistencia mecnica lo que puede provocar protrusin ceflica del tornillo. Correcciones repetidas de la posicin del tornillo. Esto provoca prdida de aproximadamente 10 % de la masa sea de la cabeza femoral en cada intento por lo que es indispensable recordar que la posicin correcta del clavillo gua es requisito indispensable para llevar a cabo el procedimiento con xito. ngulo inadecuado de introduccin. La introduccin demasiado proximal puede provocar lesin del calcar femoral con la fresa triple. EQUIPO DE DISEO RECIENTE.: Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante. La finalidad de su uso es acortar el tiempo quirrgico. Mango de introduccin en T. Permite la introduccin secuencial del tornillo y la placa tiene el casquillo centrador largo ranurado para facilitar el procedimiento. Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introduccin para facilitar la introduccin final de las placas. Placa de estabilizacin trocantrea. Diseada como prolongacin de la placa DHS para estabilizar fracturas del trocnter mayor. Dispositivo de bloqueo de DHS. Bloquea el mecanismo de deslizamiento entre el tornillo y la placa. Se indica en casos en los que no es deseable el deslizamiento como en fracturas de pacientes jvenes en que podra resultar un acortamiento no deseado, puede ser extrado una vez que se ha producido consolidacin de la fractura.

BIBLIOGRAFA: Mller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosntesis. 3a Edicin, edit. Springer-Verlag Ibrica. 1993. Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific Publications. 1993,Massachusetts,USA. 96

Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R. Rothman H.R., et al. Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA.. Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992, Philadelphia USA Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia USA.

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FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FMUR

Dr. Carlos Domnguez

Las fracturas del extremo distal del fmur se clasifican en tres tipos: A. Extrarticulares B. Intrarticulares C. Extra e intraarticulares

Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en: 1. Simples 2. Con cua metafisaria 3. Metafisaria completa

Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres grupos atendiendo a la topografa del fragmento articular y al plano del trazo de fractura. 1. Trazo en el cndilo lateral, plano sagital. 2. Trazo en el cndilo medial, plano sagital. 3. Trazo en uno o en ambos cndilos sobre el plano frontal.

Las fracturas tipo C comprometen la superficie articular, separndola de la difisis. Se subclasifican en tres grupos atendiendo el tipo de trazo, el nmero de fragmentos y la topografa de los mismos. 1. Trazo articular simple y extrarticular simple. 2. Trazo articular simple y extrarticular mltiple. 3. Trazo intra y extrarticular mltiple.

Las fracturas del tercio del fmur comprometen la fisiologa de la rodilla y por ende la marcha. Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este tipo de fracturas son de solucin eminentemente quirrgica. El objetivo del tratamiento quirrgico es el de restablecer la anatoma de la superficie articular, as como permitir la rehabilitacin indolora y precoz. 98

Los principios biomecnicos a utilizar en osteosntesis de estas lesiones son: 1. Compresin esttica. 2. Sostn. 3. Tirante. Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de estas lesiones son: a) Placas anguladas de 95o. b) Placa de soporte condilar. c) Tornillo dinmico para cndilos.

En casos especiales se utilizarn otros implantes como: d) Placas en T. e) Placa para soporte de cabeza tibial (invertida).

El principio del tirante se utilizar en las fracturas de trazo nico, de resultante transversa y en la zona metafisaria. Tambin en los casos de fractura supra e intercondilea con trazos simples y en donde las corticales de la metfisis tienen apoyo hueso contra hueso. El resto de las lesiones se tratar mediante los principios de compresin esttica en sentido radial y el sostn. En este ltimo caso, cuando exista fragmentacin de las corticales en el rea metafisaria se recomienda utilizar una placa en la superficie lateral y un fijador externo medial para evitar desvitalizacin de fragmentos, evitar el colapso de el pilar metafisario medial y la angulacin secundaria. Como un factor de capital importancia es el evitar la rotacin de los cndilos femorales por la accin ejercida de los gastrognemios. Esto evitar el desarrollo precoz de artrosis. El cirujano valorar siempre las condiciones de la superficie articular. El omitir una valoracin de la superficie articular de la patela y la tibia puede hacer que el cirujano tenga un concepto errneo del pronstico de la lesin y un resultado fatal a pesar de que el tratamiento de la fractura femoral sea ptimo. 99

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE TIBIA.

INTRODUCCIN: Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cndilos femorales El platillo medial es ms grande de los dos y es cncavo de adelante a atrs, el platillo lateral es mas alto y pequeo. Esto debe ser recordado al efectuar procedimientos de fijacin interna. El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La regin de las espinas tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas regiones como para insertar a los ligamentos cruzados. La porcin ms externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los meniscos, la consistencia del cndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ah que las fracturas ms frecuentes son las del platillo lateral. Cuando ocurre una fractura de condilo tibial medial, el accidente libero una gran cantidad de energa, por lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos blandos como el ligamento colateral lateral, vasos poplteos o nervio peroneo lateral. MECANISMOS DE LESION: Las lesiones de los platillos tibiales son: a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o valgo de la rodilla. b) Una fuerza axial compresiva. c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.

CLASIFICACIN: El sistema de la clasificacin de las fracturas de los huesos largos es aplicado a este tipo de fracturas. Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor complejidad, siendo las tipo A las ms sencillas, las B con afectacin parcial y las muy severas las tipo C, yendo de la mano con l pronostico, de acuerdo a la severidad de la lesin.

Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las tipo C fracturas articulares completas.

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Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya que el tratamiento puede variar de acuerdo a esto. Adems la clasificacin incluye nmeros que indica la porcin involucrada. Siendo el extremo proximal de la tibia denominado 41, hacindose adems subgrupos dndonos en total 18 fracturas agrupadas en 6 grupos. TIPO A Fracturas extrarticulares, por avulsin.

A1.1

A1.2

A1.3

Fracturas extrarticulares con trazo simple.

A2.1

A2.2

A2.3

Fracturas extrarticulares con multifragmentacin metafisiaria.

A3.1

A3.2

A3.3

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TIPO B Fracturas intraarticulares parciales:

TIPO C

Fracturas intrarticulares totales.

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El diagnostico deber hacerse con la revisin clnica del estado de las partes blandas, descartar, por ser lesiones con liberacin de alta energa, otras alteraciones ya sea en msculos, piel, elementos capsuloligamentarios o incluso vasculonerviosos. Los estudios radiolgicos, son imprescindibles no nada mas la proyeccin AP y lateral de rodilla si no que adems se deber ver toda la extensin de la tibia, para detectar lesiones a otros niveles. PLAN PREOPERATORIO: Una vez hecho l diagnostico de la fractura, descartando lesiones asociadas y de haber investigado patologas previas o agregadas, la planificacin se deber efectuar con un calco preoperatorio, donde se describa el tipo de fractura, los pasos a seguir y la aplicacin del implantes, recordar que se debe seleccionar primero el principio biomecnico al cual se le someter a este. TRATAMIENTO. El tratamiento es quirrgico, en las fracturas por ablucin se deber tomar en cuenta que son sitios de traccin ligamentaria o tendinosa importantes, por lo que la fijacin deber ser los ms estable posible. En las metafisiarias simples se deber efectuar osteosntesis, con compresin radial esttica y placa de proteccin. Cuando existe fragmentacin y no se logra la reduccin de los fragmentos, ser necesario el uso de doble placa e injerto seo. As como la osteosntesis del peron para dar mayor estabilidad (en la mayora de los casos esta lesionado) En las articulares con trazos simples se efectuara reduccin anatmica y la aplicacin de, con tornillos de compresin esttica radial y algunas veces una placa de proteccin. En las articulares totales ser necesario, la reduccin anatmica, y fijacin con una o dos placas de acuerdo a la integridad de la cortical opuesta, as tambin la necesidad de dar estabilidad con osteosntesis del peron en caso de que este fracturado. Recordar que la aplicacin de injerto seo es necesaria.

BIBLIOGRAFA:

103

1.

Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica.

2.

AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Specific Fractures. Dystal Femur.

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FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL HMERO

Dr. Carlos Domnguez. Las fracturas en el tercio proximal del hmero son frecuentes en los ancianos y habitualmente por traumatismos de baja intensidad; en el paciente joven estas fracturas se presentan en eventos de liberacin de alta energa como en accidentes automovilsticos o en cadas de altura considerable.

Las caractersticas anatmicas de la regin del hombro, hacen que el tercio proximal del hmero se encuentre lejano del cirujano y rodeado por elementos de especial cuidado.

El diagnstico deber realizarse con la historia del accidente, la exploracin clnica y estudio radiogrfico simple.

Las radiografas bsicas para el diagnstico sern:

1. AP verdadera de hombro 2. Lateral en proyeccin axilar. 3. Axial de escpula.

El 80 % de este tipo de lesiones se puede tratar mediante inmovilizacin y ulteriormente rehabilitacin. Este tratamiento est indicado tambin en pacientes que por sus condiciones generales o por alto riesgo anestsico o quirrgico.

La indicacin quirrgica de estas lesiones es, en la actualidad:

1. Avulsin de la insercin de los msculos rotadores 2. En el paciente polifracturado. 3. Fracturas luxaciones. 4. Fracturas inestables. 105

Los principios biomecnicos aplicados para estas lesiones son:

1. Compresin esttica. 2. Tirante. 3. Sostn. 4. Proteccin.

Los implantes recomendados en el tratamiento de estas lesiones son: 1. Placa en T. 2. Tornillos de 4.5 y 6.5 mm. 3. Clavos Steinman 2mm. 4. Alambre de acero 1.25 mm.

Con la tendencia actual de realizar procedimientos de baja invasividad, se tiende al tratamiento de estas lesiones mediante el enclavijamiento de los fragmentos y estabilizacin con alambre en la superficie lateral. La movilidad es precoz y la evolucin de la fractura, habitualmente es hacia la consolidacin. De esta forma no se altera la vascularidad de tejidos periarticulares.

El reemplazo articular se indicar solamente en casos de mala evolucin de la fractura, necrosis de la cabeza humeral y en pacientes con bajo riesgo anestsico.

BIBLIOGRAFA: 1. The Soulder. By Charles A. Rockwood, Jr and Frederick A. Masten III . Chap 9.
2. AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM,

Colton CL, Fernandez A. 2000. Specific Fractures. 4.2.1 Humerus

Proximal

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FRACTURAS MALEOLARES Dr. Edgardo Ramos

Es la fractura luxacin del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que incluye a ambos malolos, lateral y medial, considerndose el lateral a todo el peron o fbula, adems del malolo posterior y obviamente la sindesmosis y el ligamento deltoideo (Fig. 1a). El diagnstico debe realizarse tanto clnica como radiogrficamente para lo cual se requieren proyecciones adecuadas, es decir con rotacin de 20 tanto en AP como en lateral, no debemos aceptar proyecciones inadecuadas debindose observar en AP una distancia no mayor a 8 mm. entre el tubrculo anterior y el posterior (Fig. 1b) y el peron centrado en la tibia en la proyeccin lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas. tibia en la proyeccin lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.

Figura 1

Clasificacin AO

Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el nmero 44 y A se refiere a fracturas infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en stas dos ltimas, se encuentra siempre lesionada la sindesmosis y en las B, slo estn lesionados los ligamentos si el trazo inicia distalmente por encima de la insercin del ligamento anterior.

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Planificacin Preoperatoria Se utiliza el mtodo de calco en el lado sano de acuerdo a la tcnica descrita en el captulo correspondiente. Parte de la planificacin es evaluar el trayecto del nervio peroneo superficial en el lado sano como se demuestra en la presentacin. Principios Biomecnicos e Implantes En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecnicos de Compresin Esttica Radial con tornillos, an en difisis fibular, Compresin Esttica Axial con tornillos en trazos transversos cuidando el valgo del peron, Proteccin con tornillos y placas tercio tubulares en trazos con compresin radial insuficiente, Tirante en fracturas transversales con clavillos y alambre y finalmente el Sostn cuando no hay soporte seo por fragmentacin o por trazos en escoplo. En algunos casos, se puede utilizar la Frula Intramedular con implantes especiales como el clavo Indio, aunque los resultados no han sido los deseados. Orden de la Tctica Quirrgica 1 Medial Revisin Limpieza Reduccin 2 Lateral Revisin Reduccin Osteosntesis 3 Dorsal - Ventral Reduccin Fijacin 4 Medial Fijacin

Malolo Lateral La reduccin debe ser anatmica mediante una correcta diseccin cuidando el nervio peroneo. La reduccin puede realizarse directa o indirectamente, sta ltima mediante la placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece ms ventajas por una fijacin ms estable que una lateral por el mayor dimetro antero posterior del peron, por aplicarse en el plano del desplazamiento de la fractura (antideslizante), por permitir reduccin por interferencia, por no invadir la articulacin de la sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada sobre el vrtice de la fractura para evitar desplazamientos, no debe colocarse en el borde lateral de peron por provocar varo el peron al enrielarlo en su concavidad. No provoca lesin o irritacin de tendones peroneos. Sindesmosis Las lneas de Merle D` Aubign (descritas por Chaput en 1908) no siempre traducen lesin ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relacin con ligamentos ntegros y pede 108

estar cerrada con ligamentos rotos, por lo que debe revisarse bajo visin directa con una correcta incisin y diseccin, retirar los tejidos interpuestos y fracturas osteocondrales, adems de evaluar la estabilidad del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el ms importante y puede ser reparado aunque con gran dificultad. La manera de evaluar su estabilidad es una vez fijada la fractura se realizan radiografa en AP con el tobillo en dorsiflexin, si se abre, entonces debe repararse el ligamento anterior y colocar tornillo de situacin en la posicin en que el pie cae en la mesa de operaciones, es decir , la fijacin de la sindesmosis no debe realizarse en dorsiflexin porque se fija el peron abierto y rotado lateral, si la sindemosis est estable, no es necesario colocar tornillo de situacin. Si nos enfrentamos a una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situacin, se realiza dorsiflexin y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2 tornillo, si no, no se coloca el 2. Los tornillos deben colocarse por encima de la sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyeccin AP porque es articulacin y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar la sindesmosis puede ser por utilizar el mismo orificio del peron cuando ya se fall en la direccin, por interposicin de tejidos, por falta de visin directa al cerrarla, por adelantamiento del peron, para lo cual deber realizarse maniobra de dorsalizacin y de cierre para reducirla. Lado Medial La incisin ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena visualizacin sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la axila medial . Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, slo es necesario abrir y repararlo en caso de que ste se interponga y no permita la perfecta reduccin del astrgalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la reduccin es adecuada, el pronstico es tan bueno como si se abriera y reparara. La fractura del malolo se reduce visualizando la cortical medial y la axila y se puede fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales al trazo y la fijacin retrgrada o el tirante con clavillos y alambre estn indicadas en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeos. Malolo Posterior El malolo posterior es quirrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya que en l se inserta el ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque sea slo una laja, puede comprometer toda la estabilidad de la sindesmosis, adems de cuando el fragmento es del 20% ms de la superficie articular. La fijacin puede ser de anterior a posterior y viceversa.

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Jams hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la ciruga ms simple, pero tambin la ms compleja.

BIBLIOGRAFA Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer Verlag. 3th Edition. Germany 1987 Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991 Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000. Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag. 1982. Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIN DEL TOBILLO. Vol. XI. Ed. Cientfico Mdica. Barcelona, Espaa. 1971.

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FRACTURAS DE PELVIS Y ACETBULO: DIAGNSTICO E INDICACIONES DE CIRUGA

Dr. Fernando Garca

Fracturas de pelvis

Introduccin. Las lesiones del anillo pelviano son las responsable de la gran mayora de muertes por trauma del aparato locomotor, y los sobrevivientes de estas graves lesiones son pacientes que tienen una gran cantidad de secuelas e invalideces. La mejora de los sistemas de atencin prehospitalaria y la creacin de centros especializados de Traumatologa han tenido un gran impacto en la atencin inicial y los ndices de mortalidad tienden a bajar. La lesin de pelvis sirve como marco de referencia para medir el grado de transferencia de la energa cintica del accidente hacia el paciente, es frecuente que el paciente tenga mltiples lesiones viscerales en diferentes aparatos y sistemas por lo que las lesiones pelvianas deben ser tratadas con protocolos simultneos al de otros aparatos y sistemas.

Prioridades en el tratamiento de las lesiones pelvianas El principio ms importante de tratamiento de un paciente con lesin pelviana es el aceptar y reconocer que han tenido una gran transferencia de energa cintica y por lo tanto es necesario pensar que tiene lesiones en otros rganos, aparatos y sistemas que pueden poner en peligro la vida del paciente. Como en cualquier otro paciente de trauma la prioridad inicial es asegurar el ABC (propuesto por el ATLS). La segunda prioridad es verificar la congruencia entre la cabeza femoral y el acetbulo, la cual es bsica si se quieren tener buenos resultados. Cualquier persona que evale el desalojamiento de los fragmentos se encontrar con una dificultad, no hay acuerdo sobre el grado de separacin aceptado entre los fragmentos para poder decidir la ciruga, esto vara de una serie a otra Pero tampoco hay acuerdo sobre cuales fracturas son las fracturas importantes y cuales no lo son, por ejemplo no se

consideran importantes aquellas fracturas que tienen intacto el techo y la pared posterior, por esto mismo cada autor con sus criterios propios reportar resultados que varan mucho de 111

una serie a otra. Tile hace mencina este tipo de inconsistencias en el sentido de comparar naranjas con manzanas. En esta seccin se har mencin sobre el diagnstico y las idnciaciones para llevar a cabo una reduccin abierta y fijacin interna.

Diagnstico Es importante considerar la clnica, los aspectos ms importantes son adems de saber el mecanismo de lesin, son los factores que presentaba previamante el paciente, tales como mal estado general y osteopenia y factores en relacin con el pronstico global del paciente tales como la edad avanzada y las lesiones asociadas. Todas estas condiciones hay que tenerlas en cuenta sabiendo que con el tratamiento quirrgico en el caso de incongruencia articular o inestabilidad o ambas, el pronstico para la funcin de la articulacin de la cadera es malo.

De manera general se sabe que quien ha sufrido una lesin de acetbulo ha padecido traumatismos de alta energa. Por lo tanto la exploracin del miembro lesionado, incluso en los casos de lesin aislada, debe ser slo una parte de una explroacin sistmica y completa. Las lesiones asociadas pueden poner en peligro la vida o la extremidad. Se debe seguir la secuencia de evaluacin indicada por el ATLS (Advanceed Trauma Life Support). La exploracin detallada de la cadera y de la extremidad inferior se realiza durante la evaluacin secundaria. La revisin de los tejidos blandos tiene implicaciones importantes con respecto a la ciruga, por lo tanto, hay que hacer una revisin cuidadosa delos mismos. La incidencia de lesiones del nervio citico preoperatoria y psotraumtica llega a ser hasta del 31%. Otros nervios perifricos, como los nervios femoral y obturador, tambin se pueden lesionar. Es extremadamente importante realizar y documentar una exploracin neurolgica completa tanto para el pronstico del paciente como para los aspectos mdico-legales. En el preoperatorio, esta evaluacin hay que repetirla peridicamente.

Las radiografa anteroposterior (AP) de la pelvis inicial se obtiene durante la revisin secundaria y puede proporcionar informacin diagnstica importante en lo que se refiere al tipo de fractura, as como para indicar la necesidad de un tratamiento urgente. Esta radiografa debe ser complementada con otros estudios para definir completamente el patrn de fractura acetabular. Las otras tres radiografas simples adicionales necesarias se 112

concentran en la cadera afectada e incluyen una proyeccin AP y dos oblicuas a 45 grados (proyeccin oblicua del obturador o interna y proyeccin oblicua iliaca o externa). Aunque estas 4 radiografas

Indicaciones para ciruga Existen dos indicaciones indiscutibles para la ciruga de acetbulo:

Inestabilidad Incongreuencia

Las fracturas desplazadas ms de 3 mm de separacin tambin son indicaciones para ciruga. El prof. J. Matta sin embargo ha sealado tambin otras indicaciones para poder hacer la decisin sobre la ciruga de las fracturas de acetbulo, en lo que se denomina ngulo de Matta, el cual se toma en proyeccin AP y en las oblicuas de la pelvis. Esto por la repercusin que sobre el rea anatmica que va a tener el trazo de fractura y no solamente la separacin de los fragmentos.

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FRACTURAS DE PELVIS Y ACETBULO: DIAGNSTICO E INDICACIONES DE CIRUGA

Dr. Fernando Garca

Fracturas de pelvis

Introduccin. Las lesiones del anillo pelviano son las responsable de la gran mayora de muertes por trauma del aparato locomotor, y los sobrevivientes de estas graves lesiones son pacientes que tienen una gran cantidad de secuelas e invalideces. La mejora de los sistemas de atencin prehospitalaria y la creacin de centros especializados de Traumatologa han tenido un gran impacto en la atencin inicial y los ndices de mortalidad tienden a bajar. La lesin de pelvis sirve como marco de referencia para medir el grado de transferencia de la energa cintica del accidente hacia el paciente, es frecuente que el paciente tenga mltiples lesiones viscerales en diferentes aparatos y sistemas por lo que las lesiones pelvianas deben ser tratadas con protocolos simultneos al de otros aparatos y sistemas.

Prioridades en el tratamiento de las lesiones pelvianas El principio ms importante de tratamiento de un paciente con lesin pelviana es el aceptar y reconocer que han tenido una gran transferencia de energa cintica y por lo tanto es necesario pensar que tiene lesiones en otros rganos, aparatos y sistemas que pueden poner en peligro la vida del paciente. Como en cualquier otro paciente de trauma la prioridad inicial es asegurar el ABC (propuesto por el ATLS). La segunda prioridad es verificar la congruencia entre la cabeza femoral y el acetbulo, la cual es bsica si se quieren tener buenos resultados. Cualquier persona que evale el desalojamiento de los fragmentos se encontrar con una dificultad, no hay acuerdo sobre el grado de separacin aceptado entre los fragmentos para poder decidir la ciruga, esto vara de una serie a otra Pero tampoco hay acuerdo sobre cuales fracturas son las fracturas importantes y cuales no lo son, por ejemplo no se

consideran importantes aquellas fracturas que tienen intacto el techo y la pared posterior, por esto mismo cada autor con sus criterios propios reportar resultados que varan mucho de 114

una serie a otra. Tile hace mencina este tipo de inconsistencias en el sentido de comparar naranjas con manzanas. En esta seccin se har mencin sobre el diagnstico y las idnciaciones para llevar a cabo una reduccin abierta y fijacin interna.

Diagnstico Es importante considerar la clnica, los aspectos ms importantes son adems de saber el mecanismo de lesin, son los factores que presentaba previamante el paciente, tales como mal estado general y osteopenia y factores en relacin con el pronstico global del paciente tales como la edad avanzada y las lesiones asociadas. Todas estas condiciones hay que tenerlas en cuenta sabiendo que con el tratamiento quirrgico en el caso de incongruencia articular o inestabilidad o ambas, el pronstico para la funcin de la articulacin de la cadera es malo.

De manera general se sabe que quien ha sufrido una lesin de acetbulo ha padecido traumatismos de alta energa. Por lo tanto la exploracin del miembro lesionado, incluso en los casos de lesin aislada, debe ser slo una parte de una explroacin sistmica y completa. Las lesiones asociadas pueden poner en peligro la vida o la extremidad. Se debe seguir la secuencia de evaluacin indicada por el ATLS (Advanceed Trauma Life Support). La exploracin detallada de la cadera y de la extremidad inferior se realiza durante la evaluacin secundaria. La revisin de los tejidos blandos tiene implicaciones importantes con respecto a la ciruga, por lo tanto, hay que hacer una revisin cuidadosa delos mismos. La incidencia de lesiones del nervio citico preoperatoria y psotraumtica llega a ser hasta del 31%. Otros nervios perifricos, como los nervios femoral y obturador, tambin se pueden lesionar. Es extremadamente importante realizar y documentar una exploracin neurolgica completa tanto para el pronstico del paciente como para los aspectos mdico-legales. En el preoperatorio, esta evaluacin hay que repetirla peridicamente.

Las radiografa anteroposterior (AP) de la pelvis inicial se obtiene durante la revisin secundaria y puede proporcionar informacin diagnstica importante en lo que se refiere al tipo de fractura, as como para indicar la necesidad de un tratamiento urgente. Esta radiografa debe ser complementada con otros estudios para definir completamente el patrn de fractura acetabular. Las otras tres radiografas simples adicionales necesarias se 115

concentran en la cadera afectada e incluyen una proyeccin AP y dos oblicuas a 45 grados (proyeccin oblicua del obturador o interna y proyeccin oblicua iliaca o externa). Aunque estas 4 radiografas

Indicaciones para ciruga Existen dos indicaciones indiscutibles para la ciruga de acetbulo:

Inestabilidad Incongreuencia

Las fracturas desplazadas ms de 3 mm de separacin tambin son indicaciones para ciruga. El prof. J. Matta sin embargo ha sealado tambin otras indicaciones para poder hacer la decisin sobre la ciruga de las fracturas de acetbulo, en lo que se denomina ngulo de Matta, el cual se toma en proyeccin AP y en las oblicuas de la pelvis. Esto por la repercusin que sobre el rea anatmica que va a tener el trazo de fractura y no solamente la separacin de los fragmentos.

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FRACTURAS EXPUESTAS.

Antecedentes. La aseveracin hecha por Hipcrates, La Guerra es la nica Escuela Adecuada para los Cirujanos. Podemos aplicarla por analoga a la Sobrepoblacin del rea

Metropolitana con ms de 20 millones de habitantes, el impulso tecnolgico con vehculos ms veloces y frgiles, poca capacitacin en la industria, la psima educacin vial tanto de conductores como de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma . Protocolo de manejo de la fractura expuesta. Fundamentos bsicos en el tratamiento de toda fractura abierta. 1.- Evitar la infeccin. 2.- Favorecer la consolidacin de los tejidos blandos y seos. 3.- Rehabilitacin precoz. 4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible y sin secuelas. Fases de atencin pre-hospitalaria. 1.- En el sitio del accidente: Labor desarrollada por paramdicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial de este tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimacin si el caso lo requiere, deben proteger las fracturas abiertas mediante la alineacin longitudinal del segmento, cubrir las heridas de exposicin con apsitos estriles ( no aplicar antispticos locales )

inmovilizacin del o los segmentos mediante frulas o sacos de arena y el traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atencin del Trauma no al ms cercano ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de estos pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de personal entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de esta patologa. Fase de atencin a nivel hospitalario. 1.- En urgencias. Toda fractura abierta debe ser considerara como Urgencia Quirrgica , con atencin integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos ATLS . Fase de evaluacin inicial con reanimacin simultanea, mediante va area permeable, ventilacin 117

con control de la columna cervical, circulacin con control de hemorragia aparente y estado neurolgico . Evaluacin secundaria, sistema msculo-esqueltico completo y cavidades, con el paciente desnudo de cabeza a pies. Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deber ser explorada con tcnica estril, ( cubculo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes). 1.- Exploracin de la herida. Anotar claramente en el expediente clnico : a.- Localizacin; regin y segmento anatmico lesionado. b.- dimensiones de la herida en centmetros. d.- bordes de la herida ( ntidos, irregulares, contusos , viables o necrticos). c.- si existe exposicin sea. e.- presencia de cuerpos extraos ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.) f.- estado vascular y neurolgico distal del segmento. En este paso es recomendable tomar una fotografa clnica instantnea de la herida y

anexarla al expediente clnico , que evita revisiones continua de la herida, que conllevan mayor riesgo de contaminacin, legales . g.- cubrir con gasa estril y vendaje elstico no compresivo, ( no aplicar antispticos adems sirve como base documental y con fines mdico

locales soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ngulaciones severas del segmento verificando nuevamente circulacin distal. 2.- Interrogatorio directo o indirecto. a.- fecha y hora del accidente. b.- sitio del accidente ( va publica, trabajo, hogar, agrcola, limpieza pblica, deportivo, escuela, oficina etc.) c.- mecanismo del accidente, cada de menos de 2 mts. de altura, cada de ms de 2 mts. de altura , colisin , volcadura, atropello, aplastamiento, contusin directa, herida por proyectil de arma de fuego. d.- tratamientos previos. e.- estado de choque previo. f.- lesiones asociadas. g.- fecha y hora de ingreso a urgencias. 3.- Antibiticos. 118

En toda fractura expuesta los antibiticos se usan como teraputicos no como profilcticos, ya que dependiendo del tipo de exposicin y tiempo de evolucin las heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs. de evolucin). El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de la disponibilidad de antibiticos. Los antibiticos son utilizados por periodos de 3 das. Si hay datos clnicos y/o de laboratorio de infeccin se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de desbridacin y cambi de antibitico de acuerdo al antibiograma. Se re-inician nuevamente por tres das a cada nueva desbridacin u osteosntesis. Como primera eleccin utilizamos un esquema de penicilina G sdica-gentamicina. Penicilinas. a.- Penicilina sdica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV Segunda eleccin y de acuerdo a disponibilidad. b.- Cefalosporinas de 3 generacin. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs. c.- Cefalosporinas de 4 generacin. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV. cada 8 hrs. Aminoglucosidos. a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./da, IV . cada 8 Hrs. b.- Amikacina 15 mg/Kg./da, IV o IM. cada 8 Hrs c.- Kanamicina 15 mg/kg./das IV o IM. Cada 8 Hrs. Quninolonas. a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs. b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs. c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs. Otros antibiticos. Cuando la lesin ocurre en terrenos agrcolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios, se debe agregar al esquema: a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusin continua a pasar en 1 Hr. o b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV o c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./da. Dividido en 4 dosis, con un mximo de 3 grs. al da. Proteccin antitetnica. 119 grmenes hospitalarios y en

1.- Paciente con inmunizacin antitetnica, con mas de 5 aos de la ltima vacunacin, o con lesiones en cara aplicar. a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica 250 UI como dosis nica I.M., ms una dosis inicial de toxoide tetnico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas. Paciente con inmunizacin completa con menos de 5 aos , nicamente una dosis de toxoide tetnico de 0.5 ml. I.M. Estudios auxiliares de diagnstico bsicos. Imagenologa. Radiografas simples de preferencia sin frulas enyesada, del o los segmentos afectado, siempre bajo la supervisin del mdico, con el objeto de que sean tomadas de la regin adecuada, proyeccin deseada y de buena calidad que permitan al cirujano estar en

posibilidad de hacer el diagnstico correcto y una planificacin preoperatoria acorde al caso. Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura expuesta tomografa axial computadorizada TAC. como acetbulo o sacro. Laboratorio. .- Biometra hemtica completa. .- Pruebas de coagulacin. .- Grupo Sanguneo y factor Rh. .- Qumica sangunea. .- Examen general de orina. .- Electrolitos y gasometra arterial. .- V.I.H. Otros estudios de acuerdo a la patologa del paciente y edad, como las fracturas expuestas de la pelvis,

radiografa de trax, E.K.G. pruebas de funcionamiento heptico, etc.

DIAGNOSTICO. I.- Diagnostico nosolgico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificacin que posteriormente se describe y para la localizacin y morfologa del trazo en huesos largos utilizamos la clasificacin de la AO ( 4 ). I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploracin fsica , y estudios auxiliares de diagnstico. Tratamiento quirrgico. 120

Como se mencion previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirrgica por lo que una vez estabilizado el paciente se deber pasar a quirfano a la brevedad posible para realizar el desbridamiento quirrgico, ( Procedimiento quirrgico encaminado a retirar todos los tejidos necrticos o desvitalizados y cuerpos extraos ), procedimiento inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta. El desbridamiento quirrgico debe seguir una secuencia de acuerdo a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la Guerra Civil Espaola ( 6 ). Incisin. Acorde a la lesin de la cubierta cutnea y trazo de fractura, efectundola siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que nos permita evaluar los tejidos lesionados ya sean blandos o hueso.

Excisin. de piel, tejido celular subcutneo, fascia, msculo, tendn y hueso. Para evaluar la viabilidad del msculo utilizamos los parmetros descritos por Scully ( 5 ), color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad. Irrigacin. Se practicar de preferencia con solucin de Ringer Lactado, en su defecto con solucin salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a presin. En cuanto a la cantidad no existen bases vlidas para utilizar 10 litros, se debe utilizar la cantidad necesaria para provocar un arrastre mecnico de todos los detritus y cuerpos extraos. No se requiere la misma cantidad de soluciones en una fractura expuesta de una falange a un fmur, no es igual una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B . Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemticas que favorecen la proliferacin bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta cutnea se afront o se dejo abierta o por vaco si se cerro de primera intencin. Estabilizacin. se debe efectuar un inmovilizacin estable que no permita los

macro-movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de los tejidos perpetan el dao tisular. Es una creencia generalizada y mal fundada, que a las fracturas expuestas nicamente se les debe inmovilizar, con frulas o aparatos circulares de yeso,

procedimientos que no brindan estabilidad al segmento y no permiten una revisin adecuada de la o las heridas, por lo que actualmente no la recomendamos. Recomendamos ampliamente la estabilizacin inmediata de los huesos largos mediante la utilizacin de fijadores externos no transfictivos, que a nivel mundial cada da tienen mayor aceptacin por 121

su gran versatilidad, disponibilidad y adems brindan una estabilidad adecuada del segmento. Manejo postoperatorio a nivel hospitalario. Si la unidad de atencin no cuenta con los recursos adecuados y el personal capacitado, el paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las Unidades que cuenten con el personal capacitado, las instalaciones adecuadas en el manejo del trauma ( quirfanos, instrumental e implantes). Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar su vigilancia y tratamiento como a continuacin se describe. Revisin de la herida con tcnica estril , con el fin de detectar posibles complicaciones (tensin o necrosis de los bordes de la herida, datos de infeccin , sndrome compartimental, formacin de hematomas o hueso expuesto ). En sospecha de infeccin se debe tomar una muestra para cultivo con antibiograma. Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antispticos locales ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritacin qumica , as como tampoco cuando existe una herida abierta la introduccin de gasas, estas se deben colocar puenteando la herida. Control subsecuente de parmetros bioqumicos ( Biometra hemtica con diferencial, qumica sangunea , pruebas de coagulacin gravedad del paciente). Estudios de imagenologa complementarios. De acuerdo al tipo de exposicin y estados de los tejidos, se deber programar para efectuar una nueva desbridacin quirrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes . En general solamente efectuamos nuevas desbridaciones en las exposiciones tipo III. Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados. Cierre de heridas. Es importante se tico en este punto tanto en el medio privado como en el institucional, y debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al diagnstico ya que si , estudios especiales de acuerdo a la

diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no deber tratarse como si se tratar de otro tipo de fractura y aunque pueda cerrase sin tensin de la piel no se beber realizar ya que los grandes fracasos en nuestra experiencia han sido por este tipo de medidas mal aplicadas. 122

Conclusiones.

Para el propsito de esta comunicacin, no es posible mencionar las diversas alternativas de tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los principios fundamentales del tratamiento, haciendo especial nfasis en la desbridacin quirrgica, que es el paso inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecucin adecuada, la disponibilidad de instrumental y /o implantes de avanzada; basta con un buen quirfano y un equipo de ciruga ortopdica bsica .

Bibliografa. 1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A: 453,1976 2. Gustilo,R.B, ; Mendoza ,R.M.; Williams,D.N. Problems in the management of type III ( severe) open fractures ; A new classification of 746, 1984. 3.- M.E. Muller,; M. Allgower,; R.Schneider,; H.Willinegger. Manual of Internal Fixation . Third Edition. Spring-Verlag. 1991. 118-157. 4.-Ramon B. Gustilo. Tratamiento de las Fracturas Abiertas y sus Complicaciones. Interamericana. Mxico 1988. type III open fractures. J. Trauma 24:742-

5.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona Espaa. 1975. 253-275. 6.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues .Clin.Orthop. 1989; 238: 249-281.

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PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS EN LESIONES DE EXTREMIDADES

Dr. Ricardo Cienfuegos M.

I. GENERALIDADES Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para establecer un diagnstico correcto que nos gue para otorgar un tratamiento adecuado de la lesin esqueltica, tomando como base una clasificacin lgica de las referidas lesiones.

Las lesiones de tejidos blandos son problemticas sobre todo cuando acompaan a fracturas cerradas, siendo menos consideradas en un alto porcentaje de los casos. An una contusin en una extremidad con una fractura cerrada puede ser mas complicada que una fractura expuesta, ya que la piel contundida es susceptible de necrosis teniendo altas posibilidades de cursar con un proceso infeccioso. Una abrasin cutnea profunda se asocia con frecuencia a infecciones ya que la barrera cutnea se encuentra rota.

La respuesta local a la lesin de tejidos blandos depende de dos objetivos bsicos: a) Cierre de la herida para evitar prdida de excesiva de agua y calor b) Prevencin de la infeccin Sin embargo se debe recordar que la fisiopatologa depende de algunos factores, entre los que se pueden destacar: 1. Respuesta local a la hemorragia 2. Resistencia a la infeccin, fagocitosis 3. La importancia del oxgeno 4. Mecanismos humorales de cicatrizacin

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Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas, se debe considerar: 1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido daado 2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular 3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de volumen , aumento de la presin intersticial con incremento de hipoxia y acidosis 4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido daado se vuelve persistente en la periferia 5. Cualquier constriccin mecnica, causada por fascia o piel produce deterioro del estado metablico en el tejido daado, predisponiendo a infeccin y obstaculiza el proceso de cicatrizacin.

II. Tipos de herida Abrasin, contusin, avulsin o denudacin.

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III. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS. La clasificacin AO para lesiones de tejidos blandos, se establece en 1987 por Maurice Mller y cols., y toma en consideracin la afeccin de: Piel, con lesiones cerradas o abiertas ( IC, IO). Msculos y tendones ( MT) . Neurovascular (NV). Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de acuerdo a la gravedad de la afeccin. Esta clasificacin es la siguiente: IC 1,2,3,4,5 IO 1,2,3,4 MT 1,2,3,4,5 NV 1,2,3,4,5

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IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS ASOCIADAS FRACTURAS:

CON

Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afeccin cutnea; si existe prdida cutnea o abrasin se requiere una cubierta temporal que puede brindarse con gasas impregnadas con ungento medicado, homoinjertos, aloinjertos de piel cultivada, o autoinjertos. El siguiente requisito es brindar en corto plazo una cubierta cutnea definitiva. Las lesiones por avulsin o denudacin requieren de un tratamiento agresivo para poder restituir la integridad de la cubierta cutnea en corto plazo, una manera comn, mas no correcta de tratar stas lesiones es con reposicin de la piel avulsionada y sutura de la misma, existiendo la posibilidad de necrosis de toda esa piel, por lo cual debe ser evaluada cuidadosamente y en caso de ser factible, utilizar la misma piel como injertos de espesor parcial o total. La desbridacin adecuada es fundamental y constituye un principio del tratamiento

quirrgico, tambin debe seguirse para los msculos afectados el criterio establecido por las cuatro C de Scully para determinar que tejido muscular debe ser retirado al igual que todo material extrao. Posteriormente se efecta un lavado copioso y en caso de dudas sobre las condiciones resultantes se proceder a efectuar una nueva desbridacin y aseo con un intervalo de 48-72 hrs., que puede repetirse hasta que las condiciones de la herida sean estables. Debe aclararse que la fijacin de la fractura con el implante que sea considerado como idneo de acuerdo a las condiciones generales y locales del paciente lesionado es parte del tratamiento integral, sin olvidar que una fractura fijada tambin disminuye el dao a los tejidos blandos.

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Al hablar de desbridacin es conveniente considerar que este es un procedimiento que debe efectuarse de una manera justa y valiente y que la amputacin debe ser vista como una desbridacin amplia y no como sinnimo de fracaso en el tratamiento de una extremidad lesionada, una gua para determinar que pacientes son candidatos a amputacin en caso de lesin de la extremidad inferior est descrita en el MESS, escala que toma en

consideracin: lesin musculoesqueltica, isquemia de la extremidad, estado de choque y edad, determinando que si la calificacin es igual o mayor de 7 puntos el paciente es candidato a amputacin como tratamiento para la extremidad inferior lesionada.

La reconstruccin de la cubierta cutnea podr realizarse con injertos de piel laminares o expandidos (mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras neurovasculares, es decir, si el lecho receptor est bien vascularizado. Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser muscular tomando en consideracin la distribucin propuesta por Mathes y Nahai, fasciocutneos, o en algunos casos colgajos microvasculares. No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede efectuarse un colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos microvasculares y los colgajos reversos descritos recientemente.

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V. BIBLIOGRAFA SUGERIDA 1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984. 2. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-Verlag, 1991. 3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby, 1979. 4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby 1982. 5. Masquelet AC, Glbert A, Romaa MC. Los Colgajos Musculares y cutneos. Tcnicas Quirrgicas. Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona: SpringerVerlag,1992. 6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific Publications,1992. 7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing Viability of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031 8. Shaw WW, Ed. Lower Extremity Trauma and Reconstruction. Clinics in Plastic

Surgery1986;13(4):549-756 9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in Plastic Surgery1991;18(3):437-651. 10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of North America 1993;24 (3):383-569 11. Johansen K, Daines M, Howey T. Objetive Criteria Accurately Predict Amputation Following Lower Extremity Trauma. J. Trauma 1990;30:508 12. Urs F.A. Heim. The AO Phenomenon. Foundation and early years of the Association for the Study of Internal Fixation (ASIF). Hemsbach Germany: Hans Huber. 2001. 13. Thorne CHM, Siebert JW, Grotting JC, Vasconez LO, Shaw WW, Sauer PF. Ciruga Reconstructiva de los miembros En Mc Carthy Ed. Ciruga Plstica. Tronco y Extremidades Inferiores. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana.1994; 347-409 14. Urbaniak JR. Microsurgery for Major Limb Reconstruction. St. Louis. CV Mosby Company 1987.

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POLITRAUMA: PRIORIDADES Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS. Dr. Fernando Garca

Definicin. Sndrome que engloba lesiones mltiples cuyo ISS sea de 17 o ms puntos, con reacciones sistmicas que pueden desencadenar falla de rganos y de sistemas vitales, que no fueron inicialmente lesionados.

Las reacciones sistmicas postraumticas producen una reaccin inflamatoria global sistmica (SIRS). Las prioridades de tratamiento del aparato locomotor que requieren de una reduccin y fijacin provisional son: Lesiones que ponen en peligro la extremidad Lesiones que ocasionan discapacidad Fracturas de huesos largos Lesiones pelvianas inestables Articulaciones mayores con grave inestabilidad Lesiones medulares

Durante el perodo de ventana deben ser estabilizadas de manera definitiva. La estabilizacin temprana de las fracturas en el paciente politraumatizado mejora el pronstico de stos reduciendo la morbilidad y la mortalidad.

Los objetivos del tratamiento de las fracturas en el politraumatizado son: Control de la hemorragia Control de las fuentes de contaminacin, remocin de tejido muerto, prevencin de la lesin por isquemia-reperfusin Control del dolor del paciente Facilitar las medidas de cuidados intensivos

Mtodos de fijacin. La fijacin externa minimiza el trauma quirrgico adicional. El enclavado intramedular fresado en presencia de traumatismo torcico grave, EPOC, Diabetes, inmunosupresin o posterior a un estado de choque grave que requiri de una vigorosa reanimacin mediante fluidos puede resultar en un fenmeno de embolizacin pulmonar.

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La fijacin primaria de fracturas femorales mediante enclavado intramedular solamente en pacientes con un ISS de menos de 25 puntos y sin lesin pulmonar. En cambio, pacientes con un ISS de 40 puntos ms, es esencial estabilizar sus fracturas pero mediante fijadores externos. Las ventajas son: facilitan los cuidados de enfermera, permitir la movilizacin lo que mejora la funcin ventilatoria, reduce el tiempo en el ventilador y por lo tanto, reduce la morbilidad y mortalidad del politraumatizado.

Deben evitarse protocolos de tratamiento estrictos para seleccionar implantes o para el tiempo apropiado para llevar a cabo el procedimiento de estabilizacin definitivo, cada mtodo tiene sus ventajas y desventajas biolgicas, las cuales deben adecuarse de acuerdo a cada paciente. Por ejemplo: fracturas de trazos simples con pacientes jvenes con cavidades medulares estrechas son ms propensos a desarrollar embolismo pulmonar.

Salvar o amputar una extremidad. Gracias al desarrollo de la microciruga as como a las tcnicas de fijacin de las fracturas, se han incrementado las oportunidades de efectuar reimplantes de extremidades amputadas. Sin embargo en pacientes politraumatizados, estas tcnicas de reimplantes estn prcticamente contraindicadas ya que por s mismas promueven o favorecen una respuesta inflamatoria. El uso de escalas numricas como el MESS, facilitan la toma de decisiones en la urgencia. Cuando se efecten procedimientos de amputacin en pacientes politraumatizados stas deben realizarse con la tcnica de guillotina, la cual consiste bsicamente en una amputacin dejando la herida abierta.

El Politrauma debe ser considerado como una enfermedad quirrgica sistmica y la estabilizacin de las fracturas debe realizarse de manera secuencial en pacientes crticamente lesionados, pero siempre realizando una estabilizacin primaria como parte de la atencin inicial de los pacientes en urgencias.

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BIBLIOGRAFA.

Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med: 125 (8):680-687, 1996

Rotondo MF, Schwab CW. Damage control: an approach for improved survival in exanguinating penetrating abdominal injury. J. Truma; 35 (3):375-382, 1993

Bone LB, Johnson KD. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989

Goris RJ, Gimbrere JS. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation in the multitrauma patient. J. Trauma; 22 (11):895-903, 1982

Riska EB, von Bonsdorff H. Prevention of fat embolism by early internal fixation of fractures in patients with multiple injuries. Injury; 8 (2):110-116, 1976

Johnson KD, Cadambi A. Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with mutiple musculoskeletal injuries: effect of early operative stabilization of fractures. J. Trauma; 25 (5):375-384, 1985

Wenda K, Runkel M. Pathogenesis and clinical relevance of bone marrow embolism in medullary nailing-demonstrated by intraoperative

echocardiography. Injury; 24 (Suppl 3):73-81, 1993

Saggi BH, Sugerman HJ. Abdominal compartment syndrome. J. Trauma; 45 (3):597-609,1998

Hofman PA, Goris RJ. Timing of osteosynthesis of major fractures in patients with severe brain injury. J. Trauma; 31 (2):261-263, 1991

132

Charash WE, Fabian TC. Delayed surgical fixation of femur fractures is a risk factor for pulmonary failure independent of thoracic trauma. J. Trauma 37 (4):667-672, 1994 Pape HC, AulmKolk M. Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusion a cause of postraumatic ARDS?. J. Trauma; 34 (4): 540-547, discussion 547-548, 1993

Reynolds MA, Richardson JD. Is the timing of fracture fixation important for the patient with multiple trauma? Ann Surg; 222 (4):470-481, discussion 478-481, 1995

Johansen K, Daines M, Helfet D. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J. Trauma; 30 (5):568-572, 1990

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CIRUGIA DE MINIMA INVASIN. Dr. Fernando Garca

INTRODUCCIN. En la ciruga Ortopdica-Traumatolgica cobra cada vez mayor importancia el concepto de la preservacin de los tejidos blandos y de la circulacin sea. Este concepto, aunque vertido originalmente desde la primera edicin del Manueal de osteosntesis de la AO, ha sido frecuentemente olvidado y mensopreciado, dndole ms importancia a la Mecnica que a la Biologa. Sin embargo, las lesiones musculoesquelticas cada vez son ms complejas y por lo tanto, el cirujano encargado del cuidado de stas, debe tener en mente tanto la Biomecnica como los elementos para la fijacin de las fracturas. Ha llegado el momento en que el cirujano ortopdico se convierta menos en carpintero y ms en jardinero. El objetivo de la ciruga de mnima invasin es el de ocasionar el menor dao agregado posible a la zona lesionadapor el trauma original para preservar el aporte sanguneo y maximizar la funcionalidad articular y de la totalidad de la extremidad lesionada. El tiempo se encargar de demostrarnos si esta nueva forma de tratamiento solamante nos llevar a descubrir una serie de nuevos tipos de complicaciones, pero sern evaluadas estas tcnicas a la luz del intercambio de nuestras propias experiencias. La intencin de esta seccin del curos sobre principios es la de dar a conocer las posibilidades de tratamiento de algunas de las patologas para que los participantes de acuerdo a sus propios recursos puedan iniciar trabajos de investigacin que posteriormente puedan compartir en foros nacionales o extranjeros en un ambiente de camaradera para beneficio de nuestros pacientes.

Osteosntesis Biolgica. El concepto de Osteosntesis Biolgica fue desccrito inicialmente por Baumgaertel en 1992, demostrando que la reduccin indirecta de las fracturas y el empleo de placas en puente conducan a una mejor consolidacin con formacin de callo seo radiolgicamente visible en un tiempo relativamante corto. Los espacios de la fractura se rellenaban y raramente se observaban secuestros. Los estudios micro y macrovasculares demostraron que la vascularidad de los fragmentos

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fracturados se conservaba y en el laboratorio, los huesos demostraron una mayor resisitencia a la fractura.

El desarrollo de implantes especiales para efectuar este tipo de Osteosntesis condujeron al desarrollo de los fijadores internos, con tres familias de implantes: La Pc-Fix El sistema LISS La LCP

Con el sisitema de la Pc-Fix en puente se observ una mejor evolucin que con las placas puente con DCPs. La remodelacin de los espacios entre los fragmentos fracturados se lleva a cabo de forma ms rpida, las consexiones vasculares se conservaban an en los fragmentos pequeos. Los resultados fueron evaluados de acuerdo a los hallazgos histomorfolgicos y radiolgicos. El callo de fractura en puente se formaba tanto en el sitio de la fractura, como tambiendebajo del implante en una forma ms rpida que con los implantes tradicionales. Algunos de estos puentes se observaron a las 2 a 3 semanas, mientras que con la Osteosntesis tradicional con reduccin anatmica y desperiostizacin en los que se observa falta de puenteamiento de la fractura a las 6 semanas a pesar de la buena adaptacin de los fragmentos en reducciones anatmicas. Mientras que con esos mismos tiempos (5-6 semanas) los puentes de consolidacin de las fracturas se haban completado en las Osteosntesis Biolgicas.

Implantes. Los implantes con los que se pueden efectuar las cirugas de mnima invasin son prcticamante todos los que se han utilizado en el armamentario de tratamiento tradicional:

Tornillos Placas Clavos Fijadores externos.

Osteosntesis mnimamente invasiva con placas.

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En fracturas de las difisis es claro que El enclavado es el tratamiento estndar en fracturas de las difisis de huesos largos de miembros inferiores. Las fracturas conminutas o complejas que por desgracia cada vez se observan con mayor frecuencia las fracturas conminutas o complejas especialmente del fmur, no resulta raro el que se acompaen de graves contusiones pulmonares y con estado de choque lo que parece aumentar el riesgo de ocasionar un embolismo pulmonar aumente con el empleo de clavos intramedulares. En este tipo de fracturas no se discute actualmente la utilidad del empleo de placas puente, las cuales resultan ser superiores en comparacin con las placas empleadas en reducciones anatmicas. Heitmeyer y cols (1,2), realizaron mltiples osteotomas en animales de laboratorio antes de fijarlas con placas puente encontrando una mejor consolidacin y estabilidad a las 8 semanas que en el grupo en que se fijaron con tornillos de compresin y reduccin anatmica. Esto va en contra de un estudio multicntrico de la AO de 1977 en que la reduccin anatmica y la fijacin estable de todos los fragmentos fracturados era el objetivo ms importante (3). Para la gran mayora de cirujanos resulta evidente que el hecho de agregar algunos tornillos mas a la fijacin de las fracturas darn una mejor estabilidad y por lo tanto es un precio relativamante menor con tal de asegurarse la consolidacin. Generalmente se subestima el dao vascular que esta maniobra puede ocasionar especialmente en fracturas diafisarias. Basndose en los conocimientos adquiridos con el tiempo a travs del enclavado intramedular, en los que dejamos sin tocar los fragmentos seos fracturados, se comenzaron a insertar placas utilizando las mismas con la tcnica de colocarlas dejando el vasto lateral intacto sobre el sitio de la fractura, empleando al mismo msculo junto con la placa como guas para la alineacin de los fragmentos fracturados. En un principio y con el objeto de colocar las placas con una correcta alineacin con respecto a la difisis, se realizaron grandes incisiones para colocar las placas sobre una delgada capa muscular (4). Esta tcnica produjo excelentes resultados en consolidacin de las fracturas. A medida que nos familiarizamos con la tcnica, las incisiones para colocar las placas se fueron haciendo cada vez ms pequeas, y se colocaron placas en puente fijadas proximal y distalmente a travs de pequeas incisiones proximal y distal al sitio de la fractura, dejandose una considerable cantidad de orificios de la placa vacos sin colocarse tornillos en los mismos.

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Este tipo de Osteosntesis produjo de inmediato reacciones adversas en el inicio, con la incertidumbre de los orificios vacos los que se pensaba que eran puntos de debilidad en la placa y por lo tanto tenamos una Osteosntesis inestable. Lentamente fue el tiempo quien se encarg de demostrar a los excpticos las bondades de la Osteosntesis Biolgica con placas.

Indicaciones: La fijacin Biolgica con placas a travs de una ciruga de mnima invasin est indicada en aquellos pacientes con fracturas diafisarias multifragmentadas que se acompaen de politraumatismo, contusin pulmonar, estado de choque hipovolmico reanimado

agresivamente, o en aquellos trazos diafisarios largos con extensin hacia la regin trocantrica o condilar y en aquellos casos en los cuales est contraindicado el enclavado intramedular, o bien que no se cuente con los elementos necesarios para realizar el enclavado (clavos bloqueados, arco en C). La fijacin de el tipo de fracturas condilares o peritrocantricas con irradiaciones hacia la difisis mediante clavos con dispositivos de bloqueo especiales dirigidos al cuello femoral o a los cndilos resulta difcil efectuar una alineacin adecuada sobre todo en rotaciones y ejes, por lo que en estos casos las placas resultan ser an una buena alternativa. Se debe de tener cuidado de no lesionar las perforantes, en especial la segunda perforante de donde emerge la arteria nutricia de la difisis femoral, las perforantes se dejan intactas cuando se efectan accesos transvasto lateral en lugar de levantar el mismo y colocar la placa en el tabique submuscular como lo demostr O. Farouk y C. Krettek (5). Cabe mencionar que la ciruga Mnima Invasiva con placas no hace intil la colocacin de injerto seo, pero s reduce de manera considerable la necesidad de emplearlo comparado con la fijacin tradicional con placas en fracturas complejas. El uso de injerto seo en nuestra experiencia no parece ser superior al necesario en los casos de clavos intramedulares y se coloc en los casos de retardos de consolidacin entre los 3 y 4 meses. Obviamente que en los casos de graves fracturas con destruccin sea masiva y de la vascularidad, en casos de pacientes vctimas de politrauma con fracturas mltiples, la consolidacin puede llevarse ms de 3 a 4 meses. La decisin de colocar injerto o no tambin se toma en base a la sintomatologa del paciente. Si el paciente realiza una marcha asistida sin dolor y no hay signos de aflojamiento pero tampoco de consolidacin suficiente a los 3 meses, se podr esperar un mes ms para colocar injerto de acuero a evolucin 137

radiolgica, pero, si aparece dolor o hay algn signo de aflojamiento inicial, como resorcin alrededor de los tornillos, entonces se aplicar injerto seo de inmediato.

Tipo de placa. Cualquier tipo de placa de acero o Titanio puede ser empleada, para las fracturas pertrocantricas o subtrocantricas, las placas con tornillo dinmico para cndilo (DCS), las placas anguladas o las de soporte condleo son tilies para fracturas condilares o supracondleas y las DCPs o LC-DCP para las difisis femorales o tibiales. Una consideracin especial merece la longitud de las placas, a mayor longitud de la placa, menor carga por unidad de rea en fracturas multifragmentarias, la carga se repartir en una mayor longitud de implante.

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Nmero de tornillos. En trminos generales son suficientes tres tornillos bicorticales por cada extremo de fractura en hueso sano, con una distancia de por lo menos 3 cm del sitio de fractura al tornillo. Las placas anguladas (incluyendo el DHS, DCS) siguen reglas especiales, ya que es suficiente un tornillo ms del lado del tornillo dinmico. La carga por unidad de rea tambin disminuye en la medida en que el segmento sin tornillos en la placa sea de mayor longitud.

Conclusin. Los buenos resultados en consolidacin obtenidos hasta el momento con esta tcnica son debidos a la preservacin del hemoatoma fracturario, la preservacin de la vascularidad remanente de los fragmentos seos y a la mayor resisitencia a la fatiga de una placa ms larga que en la Osteosntesis tradicional. Dado que se trata de una tcnica especial de fijacin con placas, la regla de las corticales no se aplica, pero si se decide por una Osteosntesis convencional con placas, la regla de las corticales s se aplica. Lo aprendido en los clavos intramedulares sobre que una estabilidad relativa favorece y promueve la formacin de callo, de la misma forma, una mayor longitud de placa sin tornillos colocados en sus orificios hace que la placa permita la suficiente movilidad de los fragmentos para formar hueso por debajo de esta rea de placa, lo que forma un excelente callo de consolidacin.

Ciruga Mnima Invasiva con Clavos Intramedulares.

Introduccin. Probablemente el enclavado sea uno de los primeros mtodos de osteosnesis Mnimamente invasiva que se hayan descrito. Ya G. Knstcher describa la colocacin de su clavo sin abrir el sitio de la fractura, lo que permita no solamante una descarga de peso precoz, sino tambien una rpida consolidacin.

Objetivo. El objetivo es el de preservar el hamatoma fracturario, manipulando los fragmentos a distancia sin abrir el foco de fractura y fijando al clavo al hueso sano con pernos proximales y 139

distales al sitio de fractura. Permitiendo una pronta descarga de peso sin permitir acortamientos o angulaciones del sitio de fractura.

Implantes. Cualquier tipo de clavo puede ser colocado, inclusive los clavos sin pernos, si se colocan con un fresado mnimo o nulo y se bloquean las rotaciones o acortamientos mediante el empleo de un fijador externo, con un Schanz por cada zona metafisaria, la cual tiene la suficiente anchura para colocarse sin colisionar con el clavo. Los clavos de reconstruccin han ampliado el panorama del uso de los mismos inclusive en algunos casos de fracturas articulares del fmur distal, en estos casos, se realizar una reduccin directa con tornillos y posteriormente se introducir el clavo especialmente diseado para este tipo de fracturas (DFN). Para pacientes en edades peditricas con cartlago de crecimiento abiertos, se han diseado clavos elsticos de titanio (TEN), los cuales pueden ser introducidos por incisiones pequeas proximales o distales en el fmur o la tibia con una estabilidad rotacional suficiente al colocarse dos en forma cruzada en el conducto medular.

Indicaciones. Prcticamante cualquier tipo de fractura de las difisis de los huesos largos de extremidades inferiores y del hmero, localizadas en las 3/5 partes de las difisis. Los clavos de reconstruccin permtien el tratamiento de fracturas bifocales o con compromiso articular irradiado a difisis.

Contraindicaciones. Aunque raras, existen algunas contraindicaciones para el uso de clavos intramedulares: Infeccin aguda activa del conducto medular Pacientes con conductos medulares menores de 8 mm de dimetro. Pacientes con contusin pulmonar grave acompaados de Politrauma, estado de choque grave. Pacientes diabticos, inmunosuprimidos, con EPOC Pacientes con oclusin del conducto medular por fragmentos seos de fracturas antiguas 140

Pacientes con cartlago de crecimiento abierto proximal o distal donde el paso del clavo a travs de los mismos ocasionan deformidades de crecimiento, en estos caso se debern utilizar los clavos TEN.

Ciruga Mnima Invasiva con tornillos. La fijacin con tornillos se ha empleado desde hace mucho tiempo para hacer lo que se conoci como Osteosntesis mnima, la cual se colocaba en las difisis a travs de una gran incisin y haciendo reducciones directas abiertas, sin embargo, esta fijacin resulta insuficiente por s misma por lo que el riesgo beneficio no justificaba la colocacin de tornillos y no debe confundirse con el tema que nos ocupa. En las fracturas articulares y en fracturas no desalojadas, los tornillos se emplearon tambin para fijarlas con mejores resultados. Actualmente se realizan cirugas mnimas invasivas con tornillos en otras reas como el anillo pelviano y acetbulo que a continuacin describimos.

Pelvis. Definicin. La fijacin de las lesiones pelvianas en forma percutnea sin hacer una diseccin extensa.

Introduccin. Los pacientes con lesiones pelvianas pueden tener intensas hemorragias que ponene en peligro su vida y se asocian con lesiones vicerales y neurolgicas. Desde hace mucho tiempo se ha comentado que la fijacin precoz con reduccin anatmica a travs de una fijacin estable de estas lesiones minimizan el riesgo de las hemorragias, disminuye el dolor y facilita la movilizacin del paciente mejorando el pronstico de los pacientes. La estabilizacin cerrada de la pelvis con yesos, pantalones antishock, y fijacin externa han sido empleados como medidas de tratamiento, desafortunadamante estos mtodos por s mismos no pueden controlar las lesiones pelvianas inestables del anillo posterior y raramente se indican como el tratamiento definitivo a pesar de ser mnimamente invasivos ya que pueden asociarse a muchas complicaciones (6,7)

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Las tcnicas de reduccin abierta permiten la visualizacin directa del rea lesionada, pero generalmente se tienen que efectar al cabo de algunos das despus de que ocurri la lesin para permitir la maduracin del hematoma pelviano. Los accesos posteriores se asocian con problemas de cicatrizacin y las complicaciones en las heridas se reportan hasta en un 27% (8). En una revisin mutlicntrica se reportaron slo un 3.9%, pero este grupo de expertos cirujanos de pelvis concuerdan en sealar que la cuidados seleccin del paciente, el cuidado de las partes blandas durante la ciruga y la experiencia del cirujano son medidas que disminuyen las complicaciones en accesos quirrgicos abiertos por va posterior (9).

Indicaciones. La fijacin percutnea de la pelvis est indicada para lesiones anteriores o posteriores del anillo pelviano y ofrece numerosas ventajas. La fijacin percutnea puede efectuars en la etapa aguda de la atencin inicial del paciente grave, an como parte de su proceso de reanimacin inicial resucitacin. La intervencin en el agudo permite la reduccin cerrada ya que el hematoma pelviano es complaciente. A medida que los das pasan, el hematoma madura y con ello, la posibilidad de realizar una adecuada reduccin cerrada se vuelve ms difcil. La fijacin percutnea se realiza con una manipulacin cerrada para reducir la lesin pelviana sin descomprimir el hematoma fresco, el sangrado operatorio es mnimo y las complicaciones de la herida son raras. Sin embargo, se requiere de una excelente imagen perioperatoria del anillo pelviano mediante fluoroscopa y una planificacin preoperatoria.

Evaluacin preoperatoria/planificacin. La evaluacin preoperatoria incluye el estado hemodinmico del paciente, temperatura corporal, otras lesiones asociadas. El cirujano debe entender el tipo de lesin, el desalojamiento de los fragmentos as como las maniobras para reducirlos. La explroacin clnica de la pelvis debe hacerse por el cirujano que va a intervenir al paciente y hacerla una sola vez ya que si el paciente est despierto, ocasionar dolor y en caso contrario, ocasionar mayor prdida sangunea. Los examanes de laboratorio incluyen adems de la biometra: gasometra arterial, pruebas de coagulacin, examen general de orina, toxicologa y hematocrito seriados.

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Las radiografas incluyen AP pelvis, proyecciones de entrada, salida y oblicuas (alar y obturatriz) as como un estudio de TAC. Los estudios contrastados se tratarn de evitar ya que stos obstaculizarn la visin fluoroscpica. Toda esta informacin aydan a facilitar un plan preoperatorio lgico, racional y adecuado para el paciente y su lesin.

Containdicaciones. Algunos factores del paciente pueden constitur una contraindiacin para efectuar una fijacin percutnea con tornillos: La obesidad Distensin abdominal Medio de constraste en cavidadabdominal o vejiga Enfermedades concomitantes Lesiones en rganos o aparatos sistmicos primarios (lesiones de aorta) Variantes anatmicas (dismorfismo sacro, ramas muy angostas) La mala calidad de hueso que impida tener una buena imagen radiolgica puede ser una contraindicacin relativa para efectuar una fijacin percutnea.

Requisitos Es necesario contar con el equipo especial para hacer la fijacin percutnea y la reduccin percutnea. Una mesa de operaciones radiotransparente a la que se se le puedan aadir aditamentos para distraccin. El equipo de tornillos canulados es deseable, aunque no estrictamente indispensable cuando el cirujano tiene experiencia. El marco de fijacin externa anterior que se coloca en muchas ocasiones es til para poder efectuar maniobras de reduccin. Es indispensable una excelente unidad de arco en C con un tcnico radilogo experimentado.

Indicaciones Lesiones del arco anterior de la pelvis La fijacin percutnea con mnima invasin en la pelvis est indicada en: Lesiones del arco anterior de la pelvis Lesiones inestables del arco posterior Lesiones de la unin sacro iliaca 143

Fracturas del sacro

Lesiones del arco anterior de la pelvis. Dentro de los mtodos de fijacin percutnea del arco anterior de la pelvis estn includas: la fijacin externa, los tornillos intramedulares medulares para las fracturas de las ramas de pelvis y la recientemente introducida modalidad de fijacin con placas con asistencia

endoscpica. La exactitud de la reduccin ayuda a mejorar la alineacin de las lesiones del arco posterior. Una mala reduccin del arco anterior magnifica los desalojamientos del anillo posterior.

Fijacin externa. La fijacin externa es una de las armas ms tiles para el tratamiento de infinidad de lesiones traumticas y ortopdicas. En las lesiones inestables de la pelvis se ha cuestionado la utilidad de los mismos para estabilizar el arco posterior cuando el marco se coloca anteriormente (10). Los tornillos de Schanz se colocan en el iliaco a travs de pequeas incisiones y deben estar colocados entre las dos tablas del iliaco. Los marcos ms frecuentes se construyen con 1-3 tornillos de Schanz por cada cresta iliaca (10,11). Los marcos anteriores con un clavo de Schanz colocado supra acetabularmente se han probado en el laboratorio y resultaron ser tiles para dar estabilidad pelviana suficiente. El marco anterior se utiliza para conseguir y mantener una reduccin provisional de la pelvis en el paciente hemodinmicamante inestable (10,11,12,13,14,15,16). Pero su uso como tratamiento definitivo se limita a aquellos casos con mnima lesin posterior o en conjuncin con algn mtodo de fijacin interna del arco posterior de la pelvis. Los marcos multiplanares ms complejos incrementan muy poco la estabilidad, por lo que resulta imprctico su uso, y en 50 pacientes en que se colocaron marcos anteriores muy complejos para el tratamiento de 50 pacientes con lesiones posteriores inestables, todos ellos fallaron, y en todos los casos se encontraron seudoartrsis en todos los casos (17). McBroom, demostr en su estudio que ninguna configuracin de marco anterior de fijacin externa anterior es capaz de proveer la suficiente estabilidad para mantener la reduccin de lesiones pelvianas con arco posterior inestable para permitir la descarga de peso precozmente (16,18).

Los tornillos medulares en las ramas 144

Los tornillos percutneos medulares se pueden emplear para estabilizar diferentes tipos de fracturas de ramas y en algunos casos en lesiones de la snfisis pubiana. Las fracturas de las ramas pueden presentarse en una localizacin parasinfisaria, a nivel del tercio medio o en la zona perifrica, involucrando la columna y la pared anterior del acetbulo. La fijacin de las ramas superiores del pubis con tornillos son una alternativa de la reduccin aboierta y la fijacin con placas o para la colocacin de un marco de fijacin externa en el tratamiento de lesiones inestables del arco anterior de la pelvis. Los tornillos pueden colocars e de forma antergrada (comenzando en la regin de la snfisis pubiana y dirigiendolos hacia la porcion superior del acetbulo) o retrgrada (comenzando en la regin supra acetabular y dirigindolos hacia la snfisis pubiana), la colocacin de los tornillos en ambas se debe hacer una vez reducidas las ramas.

Tcnica El paciente se coloca en posicin supina en una mesa totalmente radiotransparente y que permita el paso irrestricto del arco en C para tomar proyecciones AP, entrada, salida de la pelvis y oblicuas del acetbulo. Es til colocarle unas sbanas dobladas debajo de las nalgas para elevar el pubis. Esta posicin hace que las caderas tengan una extensin y faciliten la colocacin ante o retrgrada de los tornillos. Si se elgii la colocaicn antergrada el brazo del paciente del mismo lado donde se va a colocar el tornillo, debe colocarse cruzando el pecho del paciente para facilitar la colocacin del tornillo y no obstaculizar el arco en C. La colocain

antergrada es un pco ms difcil debido a la greusa capa muscular y es en este caso donde los tornillos canulados son ms tiles. Por estas dificultades no se recomienda empezar la fijacin percutnea con esta tcnica. La fijacin retrgrada es ms sencilla de realizar pero se puede dificultar en los casos de obesidad, inflamacin del pubis, muslos muy gruesos que pueden obstaculizar la correcta posicin y orientacin de la pistola y broca. Las variantes anatmicas de las ramas tales como una exagerada curvatura generalmente en pacientes delgados y de talla baja o en orientales, tambin pueden dificultar la insercin percutena de los tornillos. Para la reduccin e insercin deben ser tomadas proyecciones AP entrada y salida as como oblicuas con el arco en C, se pueden hacer pequeas incisiones a nivel de la rama fracturada para insertar un gancho de fracturas y reducir las lesiones muy cabalgadas. La 145

incisin para insertar el tornillo se recomienda se haga en el tubrculo del pubis del lado contrario, esto facilita la orientacin de la broca. Para la direccin se toma en cuenta la espina ilia anterior y superior y se corrobora con una vista del fluoroscopio.

Tcnica de fijacin con tornillos no canulados Se recomienda empezar con una broca de 4.5 mm no impulsada con la pistola sino a golpes suaves de martillo, la broca se penetra con control fluoroscpico hasta justo antes de llegar a la fractura, a continuacin se cambia la broca de 4.5 por una de 3.2 y si es necesario cambiar la direccin para evitar penetrar al acetbulo o hacia el hueso pelviano, el cambio de direccin se puede hacer fcilmente, sin forzar o doblar la broca ya que el orificio de 4.5 es de mayor dimetro que el de la broca, disminuyendo la posibilidad de ruptura de la broca. Una vez en buena posicin, la broca de 3.2 se impulsa con pistola neumtica.

En un estudio biomecnico de cadver Simonian y colegas demostr que un tornillo retrgrado corto medial al acetbulo proporciona la misma etabilidad que un tornillo ms largo que se extiende ms all de la articulacin para estabilizar fracturas del tercio medio de las ramas (19). Esto no se aplica para fracturas localizadas en la periferia en donde el tornillo debe pasar al otro lado de la fractura. Las asociaciones de diastasis de snfisis con fracturas de las ramas en diferentes localizaciones no resulta ser infrecuente, por lo que la reduccin abierta a travs de un acceso limitado en el pubis y la fijacin de la diastasis con una placa en combinacin con un tornillo retrgrado es una opcin muy socorrida para el tratamiento de esta asociacin de lesiones. En ciertas ocasiones los tornillos retrgrados pueden curzar la snfisis pubiana para poder tener una correcta orientacin y fijar adecuadamente ciertas fracturas de las ramas.

La estabilizacin mediante tornillos percutneos a las ramas de la pelvis puede estabilizar de manera sartisfactoria en situaciones donde no es posible o deseable la reduccin abierta y fijacin interna mediante placas.

Lesiones del anillo posterior Las lesiones desalojadas inestables del anillo posterior son de difcil tratamiento, las deformidades residuales del anillo posterior van a la par de los pobres resultados.

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Tornillos sacro iliacos Matta introdujo la fijacin percutnea de tornillos sacro iliacos con el paciente en posicin en decbito ventral (20). Routt y colaboradores postularon la colocacin percutnea de tornillos sacroiliacos pero con el paciente en decbito supino despus de una reduccin cerrada o abierta. La insercin segura de los tornillos es posible de realizarse con proyecciones de entrada y salida con una lateral verdadera del sacro. La insercin del primer tornillo se hace anticipando la colocacin de un segundo tornillo. La posicin en decbito supino permite la accin de mltiples equipos simultneos, adems de que es posible efectuar una reduccin u otro procedimiento del arco anterior de la pelvis, que ayuda a la reduccin del anillo posterior (21,22,23). Tcnica La reduccin de la hemipelvis desalojada debe efectuarse previamente a la insercin de los tornillos. La orientacin de los tornillos es perpendicular a la articulacin SI, evitando penetrar al conducto medular hacia atrs o hacia la cavidad abdominal hacia delante. Se inicia con una proyeccin lateral del sacro y la colocacin de una broca de 4.5 mm de dimetro en el centro del sacro. A continuacin se cambia el arco en C para tomar controles en posiciones AP, entrada y salida, ra orientar la broca, cuando se tenga la direccin correcta, la broca se hace avanzar a base de suaves golpes de martillo hasta sentir que la broca ha pasado el ala iliaca y se encuentra en contacto con la superficie interna de la articulacin SI. A continuacin se cambia la broca de 4.5 y se coloca la broca de 3.2 en el orificio dejado por la broca, si es necesario, se rectifica la direccin de la broca con las proyecciones del arco en C y se impulsa con motor neumtico, se hace avanzar hasta que la misma llegue al cuerpo vertebral de la primera vrtebra sacra. Se mide y se introduce el tornillo a travs de la pequea incisin. Para facilitar la introduccin del tornillo y evitar que en el caso de que se safara del destornillador y que se quedara perdido en la gruesa musculatura gltea, se fija el mismo con una lazada de sutura absorbible en la que se incluye la rondana, en el momento de que el tornillo se hubiera apretado a fondo, la lazada se corta y se queda en la profundidad de la Osteosntesis. El segundo tornillo se coloca siguiendo la misma tcnica. Kraemer y cols. demostraron que cuando el tornillo roscado llega a tomar presa en el cuerpo vertebral del sacro, ste tiene una mayor resistencia al desanclaje comparados con los tornillos ms cortos, que solamente llegan al ala del sacro (24). 147

El dismorfismo sacro se observa en un 40% de los pacientes (22). En estos pacientes el ala del sacro es muy pequea, por lo que la introduccin de tornillos es difcil. Se sugiere fijar las lesiones de estos pacientes con otros mtodos de fijacin y no con tornillos percutneos.

Los tornillos sacros Las fracturas sacras fueron clasificadas por Denis como alares (zona I), transforaminales (zona II) y del cuerpo sacro (zona III). Existen otras variantes poco comunes como las fracturas transversas, en H, en U, o en Y.

Tcnica quirrgica La tcnica quirrgica difiere ligeramente de la descrita para los tornillos SI, la longitud, orientacin son diferentes. Para poder fijar adecuadamente una fractura sacra con tornillos, la longitud de stos debe ser mayor, el tornillo debe colocarse de forma ms horizontal, con un sitio de entrada ms ceflico y anterior en la cortical lateral del iliaco. Las fracturas localizadas en la zona II, merecen una mencin especial, ya que las fracturas multifragmentadas pueden tener desalojamientos de los fragmentos, con lo que las races nerviosas pueden sufrir daos. Con una TAC preoperatoria se pueden evaluar mejor este tipo de lesiones. En general, este tipo de fracturas se reducen de forma abierta y la fijacin con tornillos se complementa con otro mtodo de fijacin (placas). Las lesiones fijadas con tornillos no deben comprimirse ya que esto pudiera ocasionar algn dao neurolgico, los tornillos debern ser de rosca continua.

Complicaciones La fijacin percutnea de lesiones inestables de la pelvis mediante tornillos es un mtodo potencialmente peligroso. El cirujano debe conocer la anatoma normal para poder entender los desalojamientos y hacer una correlacin con los estudios radiogrficos. Los tornillos colocados de forma equivocada, ocasionan lesiones neurolgicas, vasculares y de otras estructuras vitales. La mala posicin de los tornillos se debe a una mala interpretacin de la anatoma pelviana, a una mala visin radiolgica perioperatoria con un arco en C de mala calid ad o daado, variantes anatmicas o de una mala reduccin. La razn fundamental de falla de los tornillos se debe a una mala calidad de hueso, a un paciente poco cooperador con el protocolo de rehabilitacin, infeccin y una fijacin 148

insuficiente. La pseudoartrosis o el retardo de consolidacin pueden ocasionar una falla tarda de la fijacin con tornillos. Las infecciones de las heridas son extremadamante raras con las tcnicas percutneas (21,23,25,26)

Conclusin La adecuada reduccin y la fijacin percutnea de las lesiones inestables de la pelvis ofrece varias ventajas. La fijacin estable se puede conseguir en una etapa aguda y sin abir ni desorganizar el hematoma pelviano. Se evitan las grandes heridas y los tiempos quirrgicos prolongados, por lo que tambin minimizan los sangrados y las infecciones de las heridas. Se requiere de una excelente imagenologa y de la comprensin de la anatoma pelviana para poder tener xito con la ciruga Mnima Invasiva de plevis con tornillos.

Los fijadores externos. La fijacin externa ha sido empleada a travs de muchos aos para el tratamiento de lesiones traumticas y para la correccin de alteraciones ortopdicas. El principio de la fijacin externa hace que esta modalidad de tratamiento se incluya dentro de los mtodos includos dentro de este captulo de ciruga mnima invasiva. Los fijadores externos emplean clavos o tornillos de Schanz colocados a travs de pequeas incisiones hechas a distancia del sitio de la fractura (dos o tres por cada extremo de fractura), los cuales se unen a una barra exterior a travs de una pieza de conexin. La vascularidad de los fragmentos seos fracturados se mantiene ya que no se manipulan directamente los fragmentos.

Los diferentes marcos de fijacin externa que se construyen siguen los mismos principios. Incisiones a distancia con reducciones indirectas respetando la circulacin y sin violar el rea de fractura para preservar el hematoma de la fractura y siendo un mtodo de ferulizacin.

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BIBLIOGRAFA. 1. Heitemeyer U, Hierholzer G. La Osteosntesis de las difisis del fmur mediante

placas. Unfallchirurg, 1986; 89: 533-538 2. Heitemeyer U, Claes L, Hierholzer G. La evolucin postoperatoria de la estabilidad de

las fracturas y su reparacin. Unfallchirurg, 1990; 93:49-55 3. Tscherne H, trentz O. Tcnica quirrgica de osteosintesis de fracturas del fmur. Unfallheilkunde, 1977;80:221-230 4. Wenda K. Et al. La tcnica quirrgica de la Osteosntesis Biolgica con placas en fracturas femorales. Unfallchirurg 1994; 97:13-18 5. Farouk O. Krettek C. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis and Vascularity: Preliminary Results of a Cadaver Injection Study. Injury, Vol 28, Suppl. No. 1, 1997 6. Bartlett C, Aspirinio D. Helfet D. Intrapelvic dislocation of the left hemipelvis as a complication of the pelvic quot;Cquot; clamp: a case report and review. J Orthop TTTrauma 1997;11(7):540-2 7. Godbout B, Burchard KW. Crush Syndrome with death following Pneumatic antishock garment application. J. Trauma 1984;24(12):1052-6 8. Kellam JF, Tile M. The unstable pelvic fracture. Operative treatment. Orthop Clin North Am 1987;18(1):25-41 9. Stover M, Sims S, Matta J. Is the posterior approach to pelvic ring injuries associated with a high rate of soft tissue complications? In: Orhtopaedic Trauma Association Annual Meeting; 1998; Vancouver, BC, Canada; 1998 10. Kellam JF The role of external fixation in pelvic disruptions. Clin Orthop 1995(318):6174 11. Yang AP External fixation for pelvic ring disruptions. Orthop Cclin North Am 1997;28(3):331-44 12. Pohlemann T. The Hannover experience in management of pelvic fractures. Clin Orthop 1994(305):69-80 13. Burguess AR. Pelvic ring disruptions:effective classification system and treatment protocols. J. Trauma 1990;30(7):848-56 14. Slatis P, Karaharju EO. External fixation of unstable pelvic fractures: experiences in 22 patients treated with a trapezoid compression frame. Clin Orthop 1980(151):73-80 15. Wild JJ et al. Unstable fractures of the pelvis treated by external fixation. J. Bone Joint Surg (Am) 1982;64(7):1010-20 150

16.

Burguess A. external fixation. In: Tile M, ed Fractures of the pelvis and acetabulum. Baltimore: Williams and Wilkins; 1995, p. 135-149

17.

Edwards CC. Results treating 50 unstable pelvic injuries using primary external fixation. Orthop Trnas 1995;9:434

18.

McBroom R. Tile M. Disruptions of the pelvic ring In: Canadian Orthopaedic Research Society Convention; 1982; Kingston, Ontario, Canada;1982

19.

Simonian PT. Internal Fixation of the unstable anterior pelvic ring: a biomechanical comparison of standard plating techniques and the retrograde medullary superior pubic ramus screw. J orthop trauma 1994;8(6):476-82

20.

Matta JM Tornetta P. internal fixation of unstable pelvic ring injuries. Clin Orthop 1996(329):129-40

21.

Routt ML. Posterior pelvic ring disruptions:Illiosacral screws. In: Wiss D editor. Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia:Lippincott-Raven;1998. p.595-612

22. 23.

Routt ML. Iliosacral screw complications. Operative Tech Orthop 1997;7:206-220 Routt ML. Radiographic recognition of the sacral alar slope for optimal placement of iliosacral screws: a cadaveric and clinical study. J. OOOrthop Trauma

1996;10(3):171-7 24. Kraemer W. The effect of thread length and location on extraction strengths of iliosacral lag screws. Injury 1994;25(1):5-9 25. Routt ML Iliosacral screw fixation:early complications of the percutaneous technique. J. Orthop Trauma 1997;11(8):584-9 26. Keating JF Early fixation of the vertically unstable pelvis:the role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion. J. Orthop Trauma 1999;13(2):107-13

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CUIDADOS PRE, TRANS Y POSTOPERATORIOS Dr. Edgardo Ramos

Al enfrentarnos a ciruga ortopdica y traumatolgica, debemos considerar los factores que pueden afectar el resultado, la evolucin y pronstico de los pacientes, por lo que existen normas y procedimientos alrededor de las cirugas que disminuyen los riesgos y que deben ser tomados en cuenta para un mejor resultado en general. Tal es el caso de los cuidados perioperatorios.

CUIDADOS PREOPERATORIOS Son todos los procedimientos que se realizan desde el primer contacto con el paciente hasta el inicio de su ciruga. Existen Cuidados Profilcticos y otros Teraputicos. Los primeros se llevan a cabo con el fin de prevenir o evitar complicaciones y los segundos conllevan tanto la prevencin como parte del tratamiento implcitos, es decir, que al llevar a cabo algn procedimiento preoperatorio que es teraputico, como sera la alineacin e inmovilizacin de una fractura, esto nos va a limitar dao futuro.

Cuidados Preoperartorios: 1. Infraestructura adecuada. Todo hospital debe contar con las instalaciones, material, equipo, normas y preparacin del personal adecuados para realizar cirugas en un entorno lo ms libre de grmenes posible y contar con lo adecuado para cada procedimiento y con el conocimiento suficiente para el mejor desarrollo de todas las cirugas. 2. Planificacin preoperatoria. Es para cada caso en particular, de acuerdo a lo visto en el captulo correspondiente. 3. Profilaxis antitrombtica. Debe ser iniciada al llegar el paciente a Urgencias cuando las lesiones involucran pelvis y extremidades plvicas. a. Se realiza en nuestro medio generalmente con heparina, ya sea convencional o lo ms reciente que es la de bajo peso molecular, la cual ofrece menor dolor local y no hematoma en sitio de infiltracin, con la misma eficacia. Hasta la fecha, no existen estudios concluyentes o contundentes en cuanto a su eficacia

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en comparacin de la convencional. Se aplican 20 40mg subcutneos, de preferencia periumbilicales cada 12 24 hrs. b. Una de las recomendaciones para evitar trombosis es el uso de Dextrn, no slo como expansor del plasma si no tambin contra la trombosis por el poder antiagregante que contiene a dosis de 500cc al momento de la induccin anestsica, 500cc a las 8 y 24 hrs. c. Otras opciones pueden ser los cumarnicos y warfarina, sin embargo, es muy fcil llegar a la anticoagulacin con ellos, por lo que se manejan con mucha cautela y slo en contadas ocasiones. d. Aspirina. Se usa a dosis de 100mg c/24 hrs, aunque se utiliza ms en el postperatorio e. Medias elsticas de compresin suave, ya que las de media y alta compresin no son bien toleradas por los pacientes

4. Profilaxis para Microembolismo Graso: el mejor mtodo es la fijacin temprana de las fracturas, de manera externa o interna, sin embargo, se siguen presentando casos de microembolismo graso an en pacientes que se fijaron externamente de primera intencin en Urgencias. Aunque se piensa que la heparina ayuda, el mecanismo para el microembolismo graso no permite que realmente acte este medicamento en su prevencin. La Hidrocortisona puede ser til, sin embargo, acta slo en etapas iniciales y sigue siendo dudosa su efectividad. 5. Neumona por decbito: la posicin de Williams y los ejercicios inspiratorios contra resistencia es la clave. Se insiste en que deben ser inspiraciones profundas para la apertura de la mayora de los alvolos para se efectiva. 6. Infeccin: la profilaxis antibitica se maneja aplicando una dosis nica una hora antes del procedimiento y est indicada principalmente en pacientes con lesiones graves, patologa de fondo que comprometan circulacin, nutricin y estado inmunolgico, cirugas complejas de ms de dos horas de duracin, polifracturados y politraumatizados. En fracturas expuestas es teraputico y se usa de acuerdo al antibitico de eleccin. 7. Sndrome Compartimental: Se puede evitar tan slo con medidas como alineacin temprana de la extremidad e inmovilizar, utilizar vendaje almohadillado, principalmente en fracturas de antebrazo y tibia (no funciona como inmovilizador, se 153

agrega frula o yeso), mantener la extremidad a nivel del corazn o como mximo a 30 del mismo, no elevndolo hacia el cenit - como lo aprendimos por tradicin - para evitar la disminucin del gradiente de presin a nivel capilar, adems de una vigilancia estrecha de dolor a la tensin muscular pasiva, que es su principal sntoma. 8. Lineamientos del ATLS 9. Las descompensaciones metablicas, circulatorias y respiratorias debern ser tratadas de manera multidisciplinaria con el fin de que el paciente ingrese a sala de operaciones en las mejores condiciones posibles, recordando que en ocasiones es mejor intervenir lo antes posible para as evitar la falla orgnica mltiple de determinados pacientes. 10. Solicitud de sangre y derivados de acuerdo al procediiento.

CUIDADOS TRANSOPERATORIOS Se llevan a cabo durante el procedimiento, en cada caso en particular y en general. 1. Normas y conductas intraoperatorias al pie de la letra. 2. Posicin del paciente: de acuerdo al procedimiento y a padecimientos de fondo. Ejemplo: un paciente con fractura supraintercondlea humeral compleja que generalmente se interviene en decbito prono, cuando existe compromiso cardiopulmonar ser mejor en decbito lateral para no aumentar dicho compromiso y no es aconsejable el decbito supino, ya que se utiliza una o dos manos tan slo para mantener en posicin la extremidad para realizar el procedimiento. 3. Torniquete neumtico: no ms de 90 minutos, cuidando salientes seas, lejos de articulaciones, de menor superficie de rea (ms anchos = ms dao), a una presin que resulta de la suma de la sistlica ms 100 ms dos veces el dimetro del sitio de colocacin. No se recomienda el uso de la venda de Esmarch, ya que la presin no puede ser controlada y se daa la capa ntima vascular, predisponiendo a la trombosis. 4. Incisiones: de acuerdo al procedimiento y respetando las lneas de Langer, amplias si existe la necesidad de visin directa, para evitar as necrosis por traccin. Actualmente mnima invasin. 5. Evitar dao a tejidos: a. Reduccin indirecta b. Pocas manos (a menos manos, menor posibilidad de error) 154

c. Pocos retractores d. Pocas pinzas de reduccin e. No desperiostizar o despedicular f. Irrigaciones continuas con solucin Hartmann g. No antispticos tpicos en soluciones (yodo) 6. Hemostasia. Retirar torniquete antes de cerrar para revisar sangrado y evitar hematomas. 7. Cierre de heridas: a. No tensin en la piel b. Puntos amplios no apretados c. Suturar fascia superficial y no tejido adiposo (se necrosa y se infecta con facilidad) 8. Drenaje de redn. Es preferible dejar un drenaje que no drene sangre a no dejarlo y que se forme hematoma. Tamao de acuerdo a regin anatmica 9. El uso de AINES transoperatorios bloquean los mediadores qumicos del dolor e inflamacin, reducindolos para el postoperatorio. 10. El vendaje almohadillado ayuda mucho en el control del dolor, la mejor distribucin de la presin del vendaje y la disminucin de posibilidades de sndrome Compartimental. Un vendaje compresivo no es la solucin al sangrado postoperatorio (revisin de hemostasia) pero s puede ser la causa de dolor postoperatorio que no cede a analgsicos adecuados y hasta de un sndrome Compartimental que desarrolle contractura isqumica de Volkman.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS Son los correspondientes al periodo en el que el paciente pasa a recuperacin y a su cama. Se dividen en Inmediatos, Mediatos y Tardos. Los inmediatos corresponden al momento en que el paciente sale de sala de quirfano y, dependiendo de la evolucin, hasta dos semanas despus. Los mediatos desde el 3er da hasta 3 meses y los tardos desde 4 semanas hasta siempre. Por qu se traslapan de manera tan poco definida estos periodos? Puede ser la pregunta. Resulta que si tengo un paciente al cual le realizo una reduccin cerrada y fijacin con el fijador pequeo por fractura de radio distal, manejndolo como ciruga de corta estancia, de no haber complicacin alguna, los cuidados inmediatos terminan en los dos primeros das, 155

dando lugar a los mediatos. Si el mismo paciente se complica con un sndrome Compartimental y requiere la fijacin externa igual pero con fasciotomas, resulta que el periodo de cuidados inmediatos se prolonga hasta por dos semanas, ya que son los mismos durante dicho periodo, hasta la resolucin del cierre cutneo, de hecho, no es tan fijo el punto de las dos semanas o los das mencionados. Al enfrentarnos a una fractura expuesta que requiere de aseos constantes y desbridaciones, desarrolla infeccin y contina con cuidados inmediatos ms prolongados. En cuanto al mediato y tardo, no es igual el manejo de una fractura que consolida radiogrficamente a las 4 semanas como la misma fractura que en tres meses no ha consolidado, siendo los cuidados mediatos iguales en la segunda semana que en la 12 en este ltimo caso y ya con marcha sin asistencia en el caso anterior. De igual forma, un paciente con osteomielitis o secuelas postraumticas importantes, puede ser que nunca pueda darse de alta definitiva y seguirse tratando mientras viva, por lo difcil que resulta la resolucin de dichos problemas. Inmediatos Mediatos Tardos

CUIDADOS POSTOPERATORIOS INMEDIATOS 1. Posicin adecuada: Williams, posiciones fisiolgicas de extremidades, elevacin no mayor de 30 del nivel cardiaco. 2. Analgesia: Continuar con la pre y transoperatoria a. Recomendable la infusin de Ketorolaco 90mg en 250cc de solucin salina para 24 hrs. b. Combinacin con analgsicos centrales c. Antinflamatorios intravenosos o musculares 3. Contina terapia antitrombtica 156

4. Ejercicios respiratorios 5. Cuidados de sangrado y de drenajes 6. Cambio de apsitos a las 24 48hrs. Retiro de drenaje 7. Inmovilizaciones en caso necesario 8. Cuidados de heridas. Agua y jabn, no antispticos 9. Movilizacin fuera de cama al retiro de drenaje 10. Marcha asistida si el resultado as lo permite 11. Controles de laboratorio y gabinete pertinentes 12. Movilizacin activa y pasiva de sitio afectado de acuerdo a tolerancia por dolor y al procedimiento

CUIDADOS POSTOPERATORIOS MEDIATOS 1. Valoracin a las dos semanas en consulta externa 2. Retiro de puntos completos o alternos en caso de no cicatrizacin adecuada de 10 a 15 das 3. Incremento de ejercicios activos y pasivos. Los ejercicios activos permiten reactivar circulacin, mejor retorno venoso y consecuentemente una disminucin del edema, mientras que los pasivos permiten una mejora en los arcos de movilidad para evitar la tan temida aratrofibrosis 4. Marcha asistida con muletas en jvenes, andadera en ancianos, con o sin apoyo de acuerdo a cada caso 5. Contina profilaxis antitrombtica 6. Envo a medicina fsica de acuerdo a cada caso

CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDIOS 1. Cita a las 6, 10, 12 semanas y as sucesivamente cada 4 semanas particularizando cada caso 2. Control y valoracin radiogrfica en cada cita 3. Evaluacin de avance en reeducacin funcional 4. Evaluacin de marcha y ejercicios de extremidades a. Se hace hincapi en que los ejercicios pasivos mejoran los arcos de movilidad y que la naturaleza tiene un lmite de tiempo antes de desarrollar anquilosis, la

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cual depender del procedimiento, lesin y sobre todo, del resultado y de cada paciente b. La recuperacin de fuerza muscular se deber iniciar una vez que se obtenga por lo menos un 70% de recuperacin en los arcos de movilidad, ya que la naturaleza no tiene lmite de tiempo en cuanto a fortalecimiento, el cual puede ser incluso contraproducente para la movilidad articular, ya que al aumentar la fuerza muscular, este se puede oponer a la movilidad articular en un principio, gracias al edema muscular intersticial que existe despus de realizar fortalecimiento 5. Contina profilaxis antitrombtica por 3 meses con 100mg de cido acetilsaliclico cada 24hrs en casos de riesgo en ciruga de extremidades plvicas 6. Apoyo parcial progresivo hasta el total de acuerdo a imagen radiogrfica individualizado (ver las pginas de la 421 a la 426 en la 3 edicin del manual de Osteosntesis AO) 7. Deportes no competitivos o de contacto 3 meses despus de la consolidacin radiogrfica 8. Deporte a nivel competitivo de 4 6 meses despus (individualizar) 9. Retiro de implantes slo cuando sea necesario, ver manual AO pginas 425 / 26

Asistencia para la marcha: 1. Muletas se utilizan a la altura de los pezones o 10 cms por debajo de la axila, no se debe apoyar en la axila, puede producir lesin neurolgica por presin. El soporte para manos debe usarse a la altura del trocnter mayor o a nivel de mueca con la extremidad en posicin anatmica. 2. Bastn se debe usar a nivel de trocnter mayor o de mueca. Esta ltima es la ms adecuada, ya que existen personas que la mueca la tienten muy distal o proximal al trocnter mayor 3. Andadera lo ideal es que se use a nivel de trocnter mayor o mueca

Tipos de marcha asistida con muletas de acuerdo a sus tiempos: Dos tiempos: Cuando se adelantan ambas muletas al mismo tiempo y se balancea el cuerpo hacia delante para apoyar ya sea una sola extremidad o ambas en un solo

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tiempo. Indicada cuando la extremidad afectada no debe ser apoyada o el apoyo debe ser mnimo Tres tiempos: Se adelantan las dos muletas al mismo tiempo y se da un paso con cada extremidad. Indicada para apoyo parcial progresivo Cuatro tiempos: es al adelantar una muleta y el pie contrario, seguido de la otra muleta y el otro pie. Tambin para apoyo parcial casi total o total

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SINDROME COMPARTIMENTAL

Dr. Carlos Domnguez BM

El sndrome compartimental es definido como el aumento de la presin en el espacio formado por los planos de las fascias musculares y el plano seo. Este aumento de presin es lo suficientemente elevado para alterar la vascularidad de los tejidos contenidos en dicho compartimento y de forma consecutiva alterar la funcin neuromuscular hasta convertirse en un proceso irreversible por necrosis de msculos y axonotmesis.(14,20) Es desencadenado por el aumento de la presin intramuscular, factores externos como los sistemas compresivos o como las inmovilizaciones externas; algunas causas endgenas como hematomas o isquemia tambin pueden generar el sndrome. Todos estos elementos tienen como caracterstica la relativa inextensibilidad, lo que facilita el incremento interno de la presin por la presencia de pequeos volmenes. El incremento de la presin intracompartimental puede observarse inclusive en las lesiones con disrupcin de cubierta cutnea y de fascias excediendo la presin microvascular de perfusin.(13,14) Se ha

demostrado que la presin tisular intracompartimental tiene un valor constante de 30 mmHg. De tal forma que si la presin de perfusin muscular desciende a menos de 40 mmHg, se generarn alteraciones metablicas con la produccin de edema celular, hipoxia y consecuentemente muerte celular.(13). La generacin del sndrome compartimental depende de la relacin entre la presin intersticial-intracompartimental y la presin intravascular y no solamente la presin intracompartimental. La hipotensin puede ser un factor

desencadenante del sndrome (13,21). Los pacientes con mltiples lesiones estn predispuestos a generar sndrome compartimental. Otras condiciones que pueden predisponer a sndrome compartimental son lesiones vasculares con isquemia perifrica, trauma de alta energa, aplastamientos con lesin de tejidos blandos, y fracturas de la difisis de la tibia.(22)

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CUADRO CLINICO

Est dado por la lesin isqumica del msculo y el aumento de la presin dentro de uno o varios compartimentos del segmento comprometido. En algunas ocasiones puede haber compromiso de los nervios intracompartimentales o cercanos a ste. La elevacin de las extremidades hacia el cenit aumenta de manera significativa la posibilidad de sndrome Compartimental postaumtico o postquirrgic, siendo la posicin ideal el nivel del corazn o no ms de 30 del mismo. No siempre es evidente la alteracin neurolgica perifrica en este sndrome. Los elementos del sndrome son:

1. Dolor en el compartimento afectado 2. Aumento de la presin a la palpacin del compartimento 3. Generacin de dolor o incremento de ste al extender de forma pasiva los msculos intracompartimentales 4. Aumento de la presin intracompertimental

Elementos presentes en algunos casos 1. Alteraciones de la sensibilidad perifrica en la extremidad afectada 2. Disminucin de los pulsos distales en la extremidad afectada 3. Palidez de los segmentos distales a la lesin

DIAGNOSTICO

Se debe realizar el diferencial con lesiones de vasos arteriales y lesiones neurolgicas perifricas. El signo que descarta la presencia de cualquiera de ellos es la presencia de pulsos perifricos. Es importante tratar de diferenciar cuando el sndrome Compartimental est en evolucin o ya instalado, lo cual es muy difcil, sin embargo, si colocamos vendaje almohadillado y una buena posicin ms movilidad activa ligera de los deds La medicin de la presin intracompartimental puede ser una maniobra efectiva para hacer diagnstico de certeza del sndrome compartimental. Habitualmente la hipertensin intracompartimental se presenta antes que los sntomas; inclusive es de importancia 161

relevante en presencia de pacientes con alteraciones neurolgicas por alcohol, drogas o trauma craneoenceflico. Los sistemas para la medicin de la presin intracompartimental son variados. El que utiliza infusin de solucin salina es sencillo de utilizar, sin embargo puede empeorar el cuadro al incrementar el volumen interno. Otros mtodos utilizan monitoreo mediante manmetros dentro de catter que permiten mantener una vigilancia de la evolucin del sndrome. Sin embargo todos estos sistemas son poco utilizados en nuestro medio hospitalario por dificultad para tener acceso a ellos o por su elevado costo.

TRATAMIENTO

El tratamiento de eleccin es la dermofasciotoma a todo lo largo del compartimento an en los casos en que exista lesin de la cubierta cutnea. Existen diversas tcnicas para realizar las dermofasciotomas, sin embargo la ms efectiva y popular es la que utiliza la tcnica de Mubarak (23) o la tcnica de fasciotoma parafibular de Masten (20). El fin de realizar el procedimiento quirrgico es el liberar de la hipertensin intracompartimental a todos los elementos contenidos en ste. Por ese motivo se recomienda que siempre se realice liberacin y apertura de todos los compartimentos para disminuir el riesgo de formacin de hipertensin intracompartimental en aquellos compartimentos no operados y que el antecedente impida su oportuna atencin. Se han descrito otras tcnicas asociadas a la dermofasciotoma como la osteotoma de la difisis fibular o ligadura de vasos arteriales en la pierna, sin embargo no se recomienda en ningn caso, ya que el efectuar mayor dao generar peor evolucin del cuadro.

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FALLA DE IMPLANTES. Dr. Gilberto Meza

La fijacin interna requiere de la comprensin de los principios y tcnicas para un uso adecuado de los implantes. La repuesta biolgica a nivel de la fractura, como respuesta a los esfuerzos mecnicos y los cambios en el aporte sanguneo regional son bsicos para obtener el resultado deseado que es la consolidacin. En la curacin de las fracturas existe una relacin estrecha entre la biomecnica y la reaccin biolgica, por lo tanto, se requiere del conocimiento de los factores mecnicos que proveen el ambiente ptimo para la curacin de la fractura y la restitucin funcional de la extremidad lesionada. La estabilidad de una fractura determina la mayora de las reacciones biolgicas durante el proceso de curacin, si el aporte sanguneo es adecuado, el tipo de consolidacin y la presencia de retardo o no consolidacin dependern principalmente de las condiciones mecnicas relacionadas con la estabilidad. El uso del trmino estabilidad difiere en medicina y en el lenguaje tcnico. Estabilidad en la fijacin interna se describe como el grado de inmovilidad a nivel de la fractura. La fijacin estable significa una fijacin que permita desplazamiento mnimo bajo carga. El trmino estabilidad absoluta se define como la ausencia de desplazamiento entre las superficies de una fractura. Dentro de una misma superficie de fractura pueden existir simultneamente reas de estabilidad absoluta y relativa. Cierto grado de movimiento entre los fragmentos seos es compatible con la consolidacin de una fractura, cuando se mantiene debajo del nivel que permite la formacin del tejido de reparacin. Las fracturas pueden estabilizarse en forma espontnea a travs del proceso biolgico de formacin de tejido, con la subsecuente diferenciacin a tejido de granulacin y hueso. El incremento en el dimetro del callo es un factor de estabilizacin, por otra parte la movilidad excesiva induce resorcin de la superficie de la fractura con aumento de la separacin de los fragmentos y falta de consolidacin. En el hueso vivo la reaccin a un alto ndice de compresin entre el hueso o entre huesoimplante es la resorcin. La fijacin estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la que es sometido el implante el hueso puede proteger al implante , pero el incremento de la carga por el uso 163

incorrecto de los implantes es mucho mayor que la resistencia que puede tener el implante metlico, lo que conduce a la fatiga del material, esto produce friccin entre dos superficies en especial cuando se trata de placas y tornillos, lo que resulta en corrosin. La fijacin interna se encuentra afectada bsicamente por tres factores: 1. La esfuerza esttica generada por el implante 2. La fuerza dinmica resultante de la funcin muscular 3. La cantidad de superficie de contacto sobre la que las fuerzas actan. Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del desconocimiento de los factores mecnicos inherentes al hueso y aquellos que afectan la resistencia de los implantes metlicos. Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del implante: Error en la seleccin del principio biomecnico Implante inadecuado al tipo o rea anatmica de la fractura Colocacin incorrecta del implante Soporte seo insuficiente por defecto en la reduccin o prdida sea Cuidados postoperatorios inadecuados.

BIBLIOGRAFA: Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Tcnicas recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-Verlag Ibrica , Barcelona 1993.

Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirrgico de las fracturas. Editorial Medica Panamericana 2. Edicin.Cap.1, pp19-30.

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SEUDOARTROSIS

Dr. Fernando Garca

La SEUDOARTROSIS puede ser definida como un estado en el cual el proceso de curacin de la fractura se ha interrumpido, caracterizado por pocos o ningn signo de evolucin clnica y radiogrfica durante meses, y que no se espera alcanzar la consolidacin si no se hace algo; habitualmente este algo significa tratamiento quirrgico. Por definicin se fija el tiempo mnimo de 6 meses para el diagnstico.

Es importante distinguir el retraso de consolidacin de la seudoartrosis.

La

seudoartrosis ya la definimos arriba. El retraso de consolidacin es la situacin en que una fractura se demora ms all del tiempo esperado para alcanzar la consolidacin, considerndose la fractura, su localizacin, el tipo, edad del enfermo y otras caractersticas del accidente. Tambin por definicin se establece el tiempo promedio entre 3 y 6 meses.

Es importante resaltar que no se debe poner demasiada importancia en el factor tiempo de evolucin para definir una seudoartrosis. Mismo porque el tiempo no interfiere con el diagnostico, ni con el tratamiento y ni tampoco con el tiempo necesario para la consolidacin luego del tratamiento.

Las causas etiolgicas de la seudoartrosis son mltiples; se pude ejemplificar entre otras la infeccin, neuropatas, no adherencia del enfermo al tratamiento, fracturas abiertas, algunas fracturas articulares, distraccin entre los fragmentos fracturarios, interposicin de partes blandas y muchsimos otros. Pero el resumen es que hay solamente dos factores que son los responsables directos en la gnesis de la seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala vascularizacin muchas veces. Los factores citados arriba, en ltimo anlisis representan inestabilidad y/o mala vascularizacin.

Hablemos rpidamente de las bases cientficas. Trabajos ya conocidos por todos realizados por Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la mayora de las seudoartrosis son bien vascularizadas, o sea, el hueso es viable y el aspecto de gran

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densidad sea en los Rayos-X no es necrosis, sino hueso vivo. Para curar estas seudoartrosis el nico elemento necesario es ofrecer la estabilidad necesaria.

Para elegir el tratamiento adecuado es necesario clasificarlas correctamente. Entre las clasificaciones existentes la que se basa en la vascularizacin de la seudoartrosis es muy til (Judet, Weber). Repartimos las seudoartrosis en dos grandes grupos: las bien vascularizadas y las mal vascularizadas. Las bien vascularizadas, se subdividen en 3 tipos (pata de elefante, casco de caballo y oligotrficas) segn el aspecto radiogrfico, que informa el estado vascular. Las mal vascularizadas divididas en 4 tipos (distrfica, necrtica, prdida sea y atrfica), tambin basadas en el aspecto radiogrfico. Una vez correctamente clasificada el tratamiento es simple: las bien vascularizadas necesitan solamente de estabilizacin. Las mal vascularizadas adems de la estabilidad necesitan de estmulo biolgico (vascularizacin). La biologa puede ser ofrecida por: aporte de esponjosa, decorticacin osteo-muscular, injerto libre micro-quirrgico, etc.

La gran ventaja de la ciruga es que ofrece la estabilidad necesaria y permite corregir desviaciones y acortamientos simultneamente. La estabilidad adecuada permite movilizar las articulaciones y el miembro, ya muchas veces con dficit funcionales, luego de la operacin, sin perjuicio de la consolidacin.

Literatura

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy 2. Pseudoarthrosis. B.G.Weber, O.Cech.

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INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSNTESIS. Dr. Fernando Garca

La infeccin es una complicacin no deseada pero siempre presente en un porcentaje menor en todo tipo de ciruga. Las infecciones que se presentan luego de una Osteosntesis tienen un origen exgeno, es decir, por contaminacin por bacterias provenientes del exterior del organismo del paciente. El tratamiento de estas infecciones debe ser quirrgico y agresivo, los antibiticos tienen un papel secundario y nunca substituirn al procedimiento quirrgico.

Manifestaciones clnicas: se presentan de dos formas: las manifestaciones tempranas (menos de 2 semanas) y las manifestaciones tardas (ms de 2 semanas). Las manifestaciones tardas pueden ser debidas al

enmascaramiento por el uso de antibiticos no especficos, en cuyo caso la infeccin pasar inadvertida para el paciente y para todos los que lo rodean.

Algunos grmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los implantes, por ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las paredes de acero inoxidable, las que lo protegen de la accin antibacteriana. La osteomielitis se caracteriza por la colonizacin de bacterias al hueso necrtico, las bacterias se ocultarn en los conductos Haversianos vacos donde pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo, la bacteria necesita de un cierto espacio para poder construir una barrera de defensa contra el organismo. El organismo por su parte slo puede eliminar la infeccin mediante la reabsorcin sea y por la remodelacin de reas de hueso viable.

Factores de riesgo de infeccin: Extensin del dao de partes blandas, a mayor dao de stas el riesgo de infeccin aumenta Fracturas expuestas, el riesgo de infeccin para fracturas cerradas es del 1.9% mientras que el riesgo de infeccin para fracturas expuestas 167

en general es del 6.2%, para fracturas expuestas de III grado es del 10.2%. En algunos casos de fracturas tipo IIIB de Gustilo, segmentarias con desperiostizacin extensa, el ndice de infeccin lleg al 44% Dao de la piel en el sitio del acceso quirrgico Tcnica de reduccin, la reduccin debe ser lo ms atraumtica posible, es decir que aada el menor dao agregado posible a las partes blandas que rodean la fractura. Mtodo de fijacin, cada mtodo de Osteosntesis tiene sus riesgos, de este modo analizaremos los ms frecuentes.

1. Fijacin externa. Se puede tener infeccin en el trayecto de los clavos de Schanz o bien en el sitio de la fractura por el dao que ha provocado la energa cintica del traumatismo, dejando fragmentos desvitalizados.

2. Fijacin interna con placas y tornillos. La placa por s misma ocasiona un dao vascular por contacto lo que ocasionar una necrosis sea por debajo de la placa, puede haber el dao en el fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el traumatismo, dao producido por una mala tcnica de perforacin de los orificios, orificios perforados en el hueso y dejados vacos.

3. En el enclavado intramedular: Por ejemplo en una fractura multifragmentaria en la que se llev a cabo una reduccin cerrada y la colocacin de un clavo con fresado de la cavidad medular, los factores de riesgo de infeccin que encontramos son los siguientes: una desvitalizacin de la cortical interna del canal medular por el fresado, los detritus del fresado en combinacin con el hematoma de la fractura, los fragmentos desprovistos de periostio por la

fractura misma, la diseminacin de la infeccin a todo el conducto medular a travs del clavo.

Diagnstico de laboratorio. Las pruebas de Bacteriologa deben incluirse muestras de tejidos de diferentes sitios en bloques de 5 a 10 mm y no solamente el lquido aspirado del sitio de la coleccin de material purulento. 168

Tratamiento. El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad cuestionable (hematoma, partes blandas, hueso). El uso de antispticos locales limitan la posibilidad de sper infecciones desde el exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept . Ante la ms leve duda la herida debe quedar abierta.

La remocin del implante solamente en los casos de que se encuentre inestable, el implante estable an en presencia de infeccin debe dejarse en su sitio. Puede retirarse cuando la fractura muestre signos de consolidacin.

Lavados de articulaciones mediante artroscopia en los casos de artritis sptica.

Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda: retiro del clavo, apertura de una ventana distal para permitir la salida de detritus y fresado de la cavidad medular hasta 2 3 mm ms del dimetro del clavo retirado, estabilizacin con fijadores externos y colocacin de un rosario de antibitico local que se retira luego de 10 das.

Los pacientes infectados deben permanecer aislados en hospitalizacin y el quirfano debe ser aislado y sealizado luego de haber realizado un procedimiento sptico, desinfectando el quirfano despus del procedimiento.

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