APPUNTI DI RIABILITAZIONE

Trieste 21 maggio 2005

TRATTAMENTO RIABILITATIVO DELLA

DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIA
REVISIONE DELLA LETTERATURA
EVIDENCE ORIENTED , PROGNOSI E
VALUTAZIONE DEL RECUPERO
Ft Roberto Tommasini
 Problema : la distorsione acuta di caviglia
 Reperire, analizzare e valutare criticamente gli studi
clinici randomizzati controllati sull’ EFFICACIA nel
trattamento della distorsione acuta di caviglia di
specifiche modalità riabilitative quali
- la riabilitazione propriocettiva
- la terapia manuale
 Presentare scheda di valutazione KNGF per la valutazione
e la prognosi dei tempi di recupero nella distorsione acuta
di caviglia
 LA DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIA
 Epidemiologia:
1 nuovo caso ogni 10.000 abitanti al giorno
25 % delle lesioni sportive
 Anatomo –patologia:
85 % lesioni interessa comparto capsulo-legamentoso esterno
 Meccanismo lesionale più comune:
trauma in inversione ed adduzione del piede (supinazione) abbinata a
flessione plantare astragalo anteriore ed in rotazione interna
 Problemi a lungo termine
instabilità cronica (17 % - 58 %)
edema, dolore, rigidità articolare persistenti
problematiche cartilaginee (mediali)
 Costi sociali stimati:
40 milioni di euro per milione di abitanti all’anno
 Trattamento
immobilizzazione vs trattamento funzionale vs chirurgia
 TRATTAMENTO FUNZIONALE
In letteratura:
Revisione sistematica Cochrane mette in confronto
Trattamento funzionale vs immobilizzazione
Supporto esterno + carico precoce
Risultati:
 ritorno al lavoro accelerato
 minor edema persistente
 minore sensazione instabilità soggettiva
 maggior recupero articolarità nel breve periodo
 pazienti maggiormente soddisfatti
Classificazione
 Strutture lesionate
PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE (PERONE) PERONEO-CALCANEARE ANTERIORE (PERONE)

PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE (ASTRAGALO) CALCANEO-CUBOIDEO

 Strutture lesionate
TENDINI PERONIERI TIBIO-ASTRAGALICO ANTERIORE

TENDINI ESTENSORE LUNGO DITA

FALLAT, GRIMM, SARACCO ( J FOOT ANKLE SURG 1998 )

VAN DIJK, MOLENAAR, COHEN ET AL. ( SKELETAL RADIOL 1998 )
 OTTAWA RULES
- DOLORABILITA’ OSSEA LATERALE E/O MEDIALE (ZONA A E ZONA B)
- INCAPACITA’ A CARICARE SUL PIEDE IMMEDIATAMENTE DOPO INFORTUNIO

SENSIBILITA’ 100 % SPECIFICITA’ 40%

  Epidemiologia
 Costi sociali
 Frequenza delle problematiche a lungo termine

IMPORTANTE
trovare modalità di trattamento riabilitativo che siano efficaci
ad esempio nell’accorciare i tempi di recupero e nel diminuire
la frequenza delle distorsioni recidivanti,
RISPETTANDO
l’integrità delle strutture ed i tempi di recupero biologici
 Metodo di ricerca

Ricerca delle informazioni scientificamente

attendibili e clinicamente rilevanti tramite gli
“strumenti” offerti dalla Medicina Basata sulle
Evidenze:
 Ricerca bibliografica evidence-oriented
 Valutazione critica della letteratura
 Integrazione nella pratica clinica
 RICERCA EVIDENCE-ORIENTED
PARTE DA UN
QUESITO CLINICO

Condizione / Intervento Evento / outcome

Problema riabilitativo da atteso
valutare
Distorsione acuta Riabilitazione Tempi di recupero
di caviglia propriocettiva minori?
Terapia manuale Frequenza recidive
diminuita?
 Ricerca bibliografica evidence-oriented
Databases utilizzati:
 Cochrane Database of Systematic Reviews CDSR
 Cochrane Controlled Trial Register CENTRAL
 Medline
 Physiotherapy Evidence Database PEDro
 Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature CINAHL
 Database of Abstract of Reviews on Effectiveness DARE
 TRIP Database
 VALUTAZIONE CRITICA DELLA
LETTERATURA
Criteri di inclusione degli studi
 Studi clinici randomizzati controllati o studi clinici controllati

 Correlati alla distorsione acuta di caviglia

 Trattamenti riabilitativi : terapia manuale, riabilitazione propriocettiva

 Adulti

 Misure outcome (dolore, edema, articolarità, forza muscolare, frequenza

recidive, instabilità soggettiva e/o oggettiva, tempi di recupero)
 Criteri di esclusione degli studi
 Studi non controllati
 Instabilità cronica / distorsioni recidivanti
 Fratture
 Problematiche neurologiche/reumatologiche
 Trattamenti riabilitativi diversi da quelli non strumentali (es. terapia fisica)
 Trattamenti medici (chirurgia, farmaci, pomate antinfiammatorie)
 Studi sulla biomeccanica o sulla neurofisiologia nella distorsione acuta

Qualità metodologica
 PEDro rating scale
Indicazioni di massima sulla validità interna degli studi clinici e la loro
applicabilità clinica
 RISULTATI DELLA RICERCA
Riabilitazione propriocettiva
Holme E, Magnusson SP, Becher K, Bieler T, Aagaard P, Kjaer M (1999)
The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway, position sense and re-
injury risk after acute ankle ligament sprain.
Wester JU, Jespersen SM, Nielsen KD, Neumann L (1996)
Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: a
prospective randomized study.

Terapia manuale
Green T, Refshauge K, Crosbie J, Adams R. (2001)
A randomized controlled trial of a passive accessori joint mobilization on acute ankle
inversion sprains
Pellow JE, Brantingham JW (2001)
The efficacy of adjusting the ankle in the treatment of subacute and chronic grade I and
grade II ankle inversion sprains
Eisenhart AW, Gaeta TJ, Yens DP (2003)
Osteopathic Manipulative Treatment in the emergency department for patiens with acute
ankle injuries
Collins N, Teys P, Vicenzino B. (2004)
The initial effects of a Mulligan's mobilization with movement technique on dorsiflexion
and pain in subacute ankle sprains.
 RIABILITAZIONE PROPRIOCETTIVA
In letteratura:
studi clinici randomizzati controllati sull’efficacia come :
 mezzo di prevenzione nel soggetto sano
 mezzo di trattamento nel soggetto con instabilità
funzionale cronica

MA NELLA DISTORSIONE ACUTA ?

Riabilitazione propriocettiva
 RIABILITAZIONE PROPRIOCETTIVA
Wester JU, Jespersen SM, Nielsen KD, Neumann L
Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of the
ankle: a prospective randomized study.
Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 23(5):332-6, 1996

Training propriocettivo domiciliare vs nessun trattamento

(12 settimane)
Risultati:
Nel gruppo che seguiva il programma di training propriocettivo
 minor numero di nuove distorsioni
 minore sensazione di instabilità soggettiva
 Riabilitazione propriocettiva
HOLME e al (1999)
The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway,
position sense and re- injury risk after acute ankle ligament sprain.
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 9(2):104-9, 1999
Training propriocettivo vs nessun trattamento
supervisionato da fisioterapisti
(12 settimane)
Risultati:
Nel gruppo che seguiva il training propriocettivo
 Minor frequenza recidive ( 7 % vs 29 %)
 Recupero forza muscolare caviglia più rapido (6 settimane vs 4 mesi )
 TERAPIA MANUALE
In letteratura:
- molto utilizzata nelle problematiche muscolo-scheletriche
- meccanismi di azione non chiariti
- vari studi su casi singoli sull’utilizzo di tecniche manuali
nel trattamento della distorsione acuta di caviglia

MA STUDI CLINICI RANDOMIZZATI

CONTROLLATI ?
 TERAPIA MANUALE
Green T, Refshauge K, Adams R, and Crosbie J
A randomized clinical trial of a passive accessory joint mobilization on
acute ankle inversion sprains
Physical Therapy 2001;81:984-994

R.I.C.E. + mobilizzazione vs R.I.C.E.

tibio-tarsica antero-posteriore
Inizio trattamento : entro 72 ore dal trauma
Tecnica: mobilizzazione nel range articolare indolore, senza esacerbare
sintomatologia
Risultati:
Nel breve follow-up (3 settimane) gruppo trattamento otteneva:
 diminuizione dolore
 aumento articolarità dorsiflessione (dopo 2 sedute 10,5° vs 5,8°)
 miglioramento parametri cammino (velocità e lunghezza del passo)
 TERAPIA MANUALE
Pellow JE, Brantingham JW (2001)
The efficacy of adjusting the ankle in the treatment of subacute and
chronic grade I and grade II ankle inversion sprains
Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 24(1):17-24, 2001

Distorsioni 1° e 2°
Distorsioni subacute = 5 giorni !
Tecnica : mortise separation adjustment (aggiustamento della pinza malleolare)
è una vera e propria manipolazione tibio tarsica: movimento ad alta velocità e
piccola ampiezza.
Scopo: rottura aderenze capsulo-legamentose limitanti il movimento articolare.
ATTENZIONE!!
Utilizzare questa tecnica in fase post-acuta (5 giorni dal trauma), quando queste
aderenze fisiologicamente non possono essersi già formate ?
 Terapia manuale
Eisenhart AW, Gaeta TJ, Yens DP (2003)
Osteopathic Manipulative Treatment in the emergency department for
patiens with acute ankle injuries
Journal of American Osteopathic Association 103 (9): 417-421, 2003
N = 55
Gruppo Trattamento Osteopatico
1 seduta osteopatica (OMT) metodo di Blood
- correggere disfunzioni somatiche
- restituire la corretta anatomia funzionale (es. perone prossimale in posteriore)
- diminuire edema
Risultati
- immediati : miglioramenti significativi edema e dolore
- al follow-up (1 settimana) : miglioramento significativo nel ROM
 Terapia manuale
Collins N, Teys P, Vicenzino B. (2004)
The initial effects of a Mulligan's mobilization with movement (MWM)
technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains.
Manual Therapy 9: 77-82, 2004
N = 14
studio cross over (paziente = controllo e trattamento)
entro 40 giorni dalla distorsione 2°
Mobilizzazione con movimento vs placebo vs no trattamento
Risultati
MCM : aumento statisticamente significativo della dorsiflessione sotto-
carico, leggero aumento del dolore alla pressione sul leg. PAA
Placebo = leggera mobilizzazione in dorsiflessione miglioramento
significativo della dolorabilità alla pressione
Integrazione delle evidenze nella pratica clinica
 Evidenze di questa ricerca
 Linee guida cliniche
- Reale Associazione Olandese di Fisioterapia KNGF
- Institute for Clinical Systems Improvement ICSI
 Revisioni della letteratura
- Kannus e Rennstrom (1991)
- Ogilve-Harris e Gilbert (1995)
- Rennstrom e Konradsen (1997)
- Safran e al (1999)

CONFERMANO L’UTILITA’ DELLA

RIABILITAZIONE FUNZIONALE NEL
TRATTAMENTO DELLA DISTORSIONE
ACUTA DI CAVIGLIA
 RIABILITAZIONE FUNZIONALE NELLA
DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIA

I. TRASFERIMENTO CONTROLLATO CARICO

III. TERAPIA MANUALE SPECIFICA

V. TRAINING PROPRIOCETTIVO PROLUNGATO

OBIETTIVI RIABILITAZIONE FUNZIONALE

Breve periodo (0-4 settimane dal trauma)

 Accorciare tempi di recupero deambulazione e/o
ritorno attività agonistica
 Diminuire entità sintomi soggettivi (dolore,
sensazione di instabilità) ed oggettivi
(articolarità, forza muscolare)
Medio-lungo periodo (>4 settimane dal trauma)
 Diminuire frequenza distorsioni recidivanti
 Linee guida cliniche olandesi

https://www.fysionet.nl/dossier_files/uploadFiles/EngAcuteASGln.pdf
 Riabilitazione
 Ottimizzare funzioni, abilità e livello di
partecipazione del paziente
 L’iter terapeutico segue le differenti fasi del
normale processo di recupero
 Fornire informazioni e suggerimenti
 Se recupero non normale
– cause ?
– questi fattori possono essere influenzati
dalla riabilitazione ?
– consulto medico inviante/MMG
Tempi di recupero
 Anterior Drawer Test
legamento peroneo-astragalico anteriore
 TALAR TILT TEST
INVERSION TEST
legamento peroneo-calcaneare
(+ legamento tibio-peroneale)
 Valore prognostico anterior
drawer test talar e tilt test
 Il valore prognostico dei soli test nel predirre
il recupero da un infortunio è limitato
 La correlazione tra un talar tilt test positivo e
l’instabilità funzionale è solamente
MODERATA Freeman (1965) Wilkerson, Nitz
(1994)

IL RISULTATO DI QUESTI TEST NON

INFLUENZA L’APPROCCIO
RIABILITATIVO AL PROBLEMA
 Recupero : punti di riferimento
 Cammino in 1 – 2 settimane
 Vita quotidiana normale (cammino, scale, corsa)
in 6 – 8 settimane
 Attività sportiva in 8 – 12 settimane

• 1° grado = recupero 11.7 giorni

• 2° grado = recupero 14 – 42 giorni
• 3° grado = durata problematiche funzionali da 4
a 26 settimane
 Scala di valutazione
funzionale distorsione acuta
Valutazione della situazione
funzionale
Prognosi rispetto ai tempi di
recupero
Frequenza del trattamento
Appropriatezza invio fisioterapista
…..entro 5 giorni dall’infortunio !!!
DE BIE, DE VET, VAN DE WILDENBERG ET AL. Int J Sports Med (1997)
 Scala di valutazione
funzionale distorsione acuta
Dolore
Instabilità
dinamica
Capacità di carico
Versamento
Cammino

DE BIE, DE VET, VAN DE WILDENBERG ET AL. Int J Sports Med (1997)

 Dolore
nessuno 35
durante o dopo lo sport 30
durante la corsa su un terreno non pianeggiante 25
durante la corsa su un terreno pianeggiante 20
durante il cammino su un terreno non pianeggiante 15
durante il cammino su un terreno pianeggiante 10
sotto carico 5
a riposo 0
 Instabilità dinamica

Mai 25
Occasionalmente 20
Frequentemente durante l’attività sportiva 15
Occasionalmente durante l’attività quotidiana 10
Frequentemente durante l’attività quotidiana 5
Ad ogni passo 0
 Capacità di carico

saltare sull’arto infortunato 20

stare in punta dei piedi sull’arto infortunato 15
carico monopodalico sull’arto infortunato 10
carico su entrambi gli arti 5
non carico 0
 Versamento
No 10
Leggero 6
Medio 3
severo 0
 Cammino
corsa possibile 10
cammino normale 6
cammino con leggera zoppia 3
cammino con severa zoppia 0
 Valutazione del recupero
– Fase del recupero del paziente
 In quale fase del recupero ci troviamo al

momento della valutazione

– Fase recupero/Fase attesa
 Quello che troviamo all’esame funzionale è

compatibile con i tempi di recupero attesi ?

– Recupero è normale oppure no ?
– Se no, quanto devia dalla norma ?
 Prognosi recupero
> 40 punti entro 5 giorni
dall’infortunio : ritorno alle
attività della vita quotidiana
entro 14 giorni
 Frequenza del trattamento
 <= 40 punti
– tempi di recupero normali
 1 x settimana : taping, valutazione recupero,
trattamento riabilitativo
– tempi di recupero rallentati
 2-3 x settimana
> 40 punti
 Taping (se necessario) e trattamento in funzione
degli obiettivi del paziente
 Check-up
Rapporto fase recupero-punteggio atteso
Fase recupero normale Punteggio
atteso
Media (95%
1 INFIAMMATORIA
19 I.F.)
(17-21)
0 –3 giorni
2 PROLIFERATIVA
35 (32-38)
4- 10 giorni
3 RIMODELLAMENTO PRECOCE
57 (54-60)
11- 21 giorni
4 RIMODELLAMENTO TARDIVO
74 (70-78)
3- 6 settimane
Punteggio scala di valutazione
sportivi/non sportivi
Mobilizzazione antero-posteriore dell’astragalo
GRAZIE
Mobilization With Movement