Espondilolistese e Espondilólise

Reunião Semanal das Patologias da Coluna Vertebral
Departamento de Neurocirurgi
Grupo de Colun
Apresentado
Dr. Fabiano Nogueir
fabiano@cerebroecoluna.com.br
www.cerebroecoluna.com.b
Espondilólise e Espondilolistese
www.cerebroecoluna.com.br
• George Herbiniaux, 1782 :

Notou dificuldades no parto por proeminência da L5
Primeiro a descrever a Espondilolistese
• Kilian, 1854:
Subluxação das facetas lombosacras
Spondylos: vertebra
Olisthesis: deslizar sobre caminho escorregadio.
“Spondylolisthesis”
• Robert and Lambl:

Estudos anatômicos revelaram o defeito da pars
interarticularis
Spondylos: vertebra
Lyses: separação, ruptura
“ Spondylolysis”
• Neugebauer, 1888:
Demonstra diferentes origens da Espondilolistese
Elongação e Ruptura
• Herbert Junghanns, 1930:

Spondylolisthesen ohne Spalt im Zwischengelenkstück
Pseudospondylolisthesen .
Archiv für orthopädische und Unfall-chirurgie. 29: 118-
127.
• Newman e Stone, 1963:

The etiology of spondylolisthesis.
J. Bone Joint Surg. 45B: 39-59
Espondilolistese Degenerativa
Herbert Junghanns - 5 Julio 1958
Bibliothekszimmer der neuen Chirurgischen

Klinik der Medizinischen Akademie
Düsseldorf die Herren
• Teoria de Rambaud e Ranault, 1864

• Falha na fusão de dois centros de ossificação separados
• Raramente presente em recém nascidos
• Teoria da Contribuição Displástica para o Escorregamento (1933, 1970)

• Distúrbio genético de ossificação do arco neural na infância e
adolescência.
• Acompanhada de anormalidades do desenvolvimento facetário.
• Mecanismo da Fratura de Stress

• Alterações da ossificação da pars na 12 a 13 semana gestaconal.
• Área susceptível a fratura de stress
• Atividades com movimentos de flexo-extensão, hiperlordose,
esforço laborativo excessivo...
• Atividades associadas a hiperextensão tem maior risco

de espondilólise.
- 4243 ginastas femininas: 590 ( 13,9%) espondilólise
280 (47,4%) espondilolistese
• Doença de Scheurmann
• Postura ereta a deambulação.

0% em 143 indivíduos que nunca deambularam (média 27 anos)
0% em macacos , deambulam em pé mas sem lordose
• Familiar: E. ístmica ocorre = 15%

E. displásica ocorre = 33%
• Condições associadas:
Escoliose = risco 84% em E. Displásica
Espinha bífida = risco de 94% em E. Displásica
risco de 32% em E. Ístmica
• M brancos: 6,4% M negros: 2,8%

F brancas: 2,3% F negras: 1,1%
• Eskimos: 13 % dos adolescentes e 54% dos adultos
• Estirão de crescimento do adolescente.

• Homem: mulher – 2:1
• Fredrickson: 500 crianças

• 6 anos: 4,4% espondilólise
• Adolescentes e adultos: 6 % espondilólise
• Espondilólise com ou sem Espondilolistese não causa dor na maioria dos pacientes
• Progressão: 1,4% das crianças progrediram (oligo/assintomáticas)
• Maior incidência de progressão:

• Alto grau deslizamento, alto grau de displasia, cifose lombosacra, infância,
meninas.
• Espondilolistese de alto grau ( III e IV) tende a progredir e causar sintomas.

• Espondilolistese de baixo grau ( I e II) tende a estabilizar e não causar sintomas.
• Raramente produz sintomas em crianças.

• Oligossintomática em adolescentes. Piora no estirão de crescimento.
• Dor lombar podendo irradia para nádegas e coxas
ou
• Dor radicular nos casos avançados
• Piora ao esforço e melhora ao repouso
• O grau de deformidade não se relaciona a clínica e sim com a estabilidade
• Sinal de Phalen-Dickson
• Raramente alterações neurológicas
• Degrau a palpação lombosacra
• Lordose lombar compensatória
• Sacro em forma de coração ( verticalizado)
• Linha abdominal
• Associação com escoliose
I. Espondilolistese Congênita
II. Espondilolistese Ístmica
III. Espondilolistese Degenerativa
IV. Espondilolistese Traumática
V. Espondilolistese Patológica
VI. Espondilolistese Iatrogênica

I. Espondilolistese Displásica (Congênita)
• Causada por desenvolvimento anormal da borda

superior do sacro e do arco neural de L5.
• As facetas inferiores de L5 e as facetas

superiores de S1 formam um “gancho ósseo”
que controla o deslizamento anterior da L5.
• Os deslizamentos frequentemente são de alto

grau chegando a Espondiloptose.
• Espinha bífida é uma comum associação.
• Pouco encontrada.
• Causas genéticas ( frequencia familiar de 33% )

I. Espondilolistese Ístmica
• A mais comum em menores de 50 anos

( 6 a 8 % da população)
• Comumente não afeta crianças.
• Também pode ter alterações no domo sacral e

formato de L5.
• Defeito na pars interarticularis:

Tipo 1: Fratura de stress da pars
Tipo 2: Alongamento da pars (microtrauma repetição)
Tipo 3: Fratura aguda da pars
• Componente familiar ( 15 %)
I. Espondilolistese Degenerativa
• Associado a degeneração de articulações facetárias e

disco intervertebral. Arco neural intacto.
• Deslizamento são geralmente de baixo grau ( I ou II)
• Sexo: Mais comum em mulheres (4x)
• Idade: Mais comum em ≥ 50 anos.

10 % das mulheres ≥ 60 anos.
• Nível :Mais frequente é o L4L5.
• Três Fs: Female 40 anos Vertebra L4

I. Espondilolistese Pós-traumática
• Condição rara na coluna lombar baixa.
• Fratura de elementos posteriores com listese da vertebra.
• Fratura de Hangman –
Espondilolistese Traumática.
I. Espondilolistese Patológica
• Doenças locais ou sistêmicas que acometem os

elementos posteriores e evolui com listese.
• Sistêmicas: Dç de Paget, osteogênese imperfeita,

osteoporose...
• Locais: Infecções e tumores

• Esses autores acreditam que a classificação

de Wiltse dificulta:
Prever a progressão
Resposta a cirurgia
Precisar o tipo de listese
• Propuseram uma classificação que divide as

listeses em dois tipos:
Desenvolvimental x Adquirida
• ADQUIRIDA
• Traumáticas:
Fraturas de stress
• Pós- operatória:
Local ou doença do nível adjacente
• Patológica:
Sistêmicas ou localizadas
• Degenerativa:
Degeneração discal e facetária
DESENVOLVIMENTAL
• Há anormalidades congênitas dos elementos lombosacrais

• A primeira divisão é em alta e baixa displasia
• A segunda é em lítica ou alongada
Alta Displasia Baixa Displasia
• Sacro em forma de cúpula (Domos) • Sacro paralelo a L5

• L5 trapezóide • L5 retangular
• Alto ângulo de deslizamento • Baixo ângulo de deslizamento
• Alterações do disco intervertebral • Disco intervertebral preservado
• Espinha bífida
• Displasias/Aplasias facetárias
Alta Displasia Baixa Displasia

• Rx AP e perfil em pé
• TC lombar
• Cintilografia óssea (SPECT)
• Graduação de Meyerding
•Graduação de Newman modificado
•Ângulo do deslizamento de Boxall
•Ressonância Magnética
• Rx oblíquo em lesões unilaterais

Qual dos seguintes casos abaixo deve ser considerado para

cirurgia :
a)Adolescente 15 anos com espondilolistese grau II

assintomático
b)Menino de 10 anos com espondilólise assintomático
c) Menina de 12 anos com espondilolistese grau IV

assintomática
d) Adolescente de 17 anos com espondilolistese grau II e dor

lombar durante atividades esportivas
e)nda
Na espondilolistese desenvolvimental ( CONGÊNITA) de

baixo grau e sintomática refratária a tratamento clínico a
melhor conduta é :
a)Fusão in situ
b)Artrodese lombar instrumentada e fusão póstero lateral
c) Fusão anterior com enxerto de fíbula trans-sacral
d) Artrodese lombar circunferencial L5- S1
e)nda
 Diversos tipos de tratamentos

 Sintomas, idade, exame físico, graduação e causa
 Risco de progressão:
Alto grau de escorregamento
Imaturidade esquelética
Espondilolistese desenvolvimental ( M –B)
Espondilolistese displásica I ( Wiltse )
Meninas parecem ser mais predispostas
 Sugestões de tratamento por Wiltse:

 Sugestões de tratamento (por Wiltse):

 Assintomáticos grau I e II:
- Menores de 10 anos até 15 anos: Rx 6/6 meses
- Maiores de 15 até maturidade óssea: Rx anual
- Sem restrições de atividades exceto esforços laborativos,
esportes de contato e esportes com hiperextensão.
 Sintomáticos grau I e II:

- Exercícios, coletes antilordóticos, mudança de atividades
- Evitar esportes de contato e hiperextensão
- Cirurgia pode ser considerada se persistem sintomas álgicos
 Grau III e IV:

- Tratamento cirúrgico para crianças em crescimento
mesmo se assintomáticas.
 A progressão é rara : após adolescência

deslizamentos menores 30%
 Suspensão das atividades esportivas por 2 meses
 Fisioterapia analgésica e cinestésica
 Exercícios: ( após a fase álgica)
Alongamento e fortalecimento isquiotibial
Fortalecimento abdominal
 AINE’s
 Coletes antilordóticos ( 6 meses a 1 ano)
 Melhores resultados: Espondilólise
Espondilolistese de baixo grau
 Pacientes sintomáticos e refratários ao

tratamento clínico.
 Limitação para as atividades habituais.
 Assintomáticos se:
Imaturidade esquelética e Deslizamento ≥ 50%
Adolescentes e Deslizamentos ≥ 75%
 Crianças com alterações neurológicas
 Crianças com alteração postural e marcha
 Espondilolistese baixo grau :

Fusão póstero lateral in situ
 Espondilolistese de alto grau:
 Objetivo: Restabelecer a anatomia normal da coluna
Pontos chaves
da cirurgia
 Melhores candidatos: jovens e disco normal.

 Buck, 1970: Parafuso através do defeito da pars
 Scott,1986: fios ao redor do processo transverso
 Scott modificado: Fios e parafusos pediculares
90% de fusão
80 % bons e excelentes resultados
 Deguchi: parafuso e gancho
 Contra-indicações:
Disco degenerado, espinha bífida e instabilidade.
Espondilólise em paciente masculino de 24 anos.

Molinari RW, Lenke LG. Pediatric Spondylolysis and Spondylolisthesis. The adult and
pediatric spine.Lippincott W & W, 3rd edition, 2004. 399 – 423.
 Tratamento de escolha para Espondilolistese de baixo grau em

crianças refratárias a tratamento clínico.
 Aspectos importantes:
Grau deslizamento
Cifose lombosacra
 Técnica: - Fusão in situ de exerto autólogo
- Entre transverso L5 e ala sacral
- Descompressão somente se sintomas neurológicos
- Colete 8 a 12 semanas
 Resultados: - 90 % fusão
- 75 a 100% bons e excelentes resultados
- 6% a 21 % pseudo-artrose
- 1% de progressão
- Instrumentação não aumentou a taxa de fusão
 Técnica de Watkins and Wiltse

 Problemas:
- transverso anterior e inferior a ala sacral (fusão horizontalizada)
- recomenda-se a fusão L4 associada
- alto grau tem maior associação a displasias
- maior risco de progressão
 Resultados científicos controversos
- Seitsalo e Osterman: 87 crianças = 45 % piora da cifose lombosacra
17 % com progressão significativa
89 % com melhora x 1 % piora clínica
- Freeman e Donati: 12 pacientes = 10 estava satisfeitos com aparência
- Harris e Weinstein: 11 clínico e 21 operados = 37 % e 57 % assintomáticos
 Crítica ao procedimento:
- Alta taxa de pseudo-artrose ( 0 a 60%)
- Progressão em 25 %
- Distúrbios da marcha e cosmesis
 Promove sólida fusão e melhor suporte biomecânico

 Melhora importante em quase 100 % dos pacientes
com taxa de fusão de 93 %
 Os resultados de fusão anterior são semelhantes
com e sem as técnicas de redução.
 A colocação de enxerto estrutural pode ser via
posterior ou anterior (cages isolados não são
recomendados)
 Adição de instrumentação pedicular e fusão
pósterolateral é bem aceito.
 Vantagens:
- Biomecânica favorável com melhor distribuição das cargas
- Descompressão direta e indireta
- Fusão das colunas anterior e posterior
 A fusão póstero-lateral + instrumentação pedicular: recomendada
 Cloward, década 50: em espondilolistese
- PLIF com enxerto de crista e sem instrumentação
- Fusão de 93% e 90 % sucesso clínico
 Fabris,1996: descompressão, instrumentação,redução, PLF e PLIF.
- 100% fusão e 87 % de correção sem déficits.
 Técnica recomendada devido alta taxa fusão e bom controle da
progressão do deslizamento
 Defensores da fusão in situ alegam:

- há trabalhos com follow-up longos que
apresentam bons resultados
- a redução tem alta taxa de complicações
intra- operatórias
 Defensores da redução alegam:

- A fusão in situ deixa o paciente com
anormalidades biomecânicas
- Risco de progressão esta aumentado na
fusão in situ
- A redução é recomendada em jovens por
melhorar o balanço sagital, a marcha e a
aparência.
 Métodos
a) Distração lombar, translação de L5 e extensão
lombosacra
b) Fixação sacral adequada
c) Relaxamento do ligamento ant.
d) Restabelecimento completo do alinhamento
lombosacro
 Qualquer técnica de redução apresenta alta
taxa de falência (fixação sacropelvica
inadequada?)
 Redução + PLF + instrumentação:
- requer suporte anterior para diminuir o risco
de perda da redução, falência do sistema e
pseudo-artrose.
 Hu: 16 pacientes = 7 ( 44%) complicações maiores

4 ( 25%) falência com revisão
10 ( 63%) excelentes
5 ( 31%) bons
 Dick: 15 pacientes = 6 ( 40%) complicações maiores
2 ( 13,3%) falência
 DeWald: 14 pacientes = 13 com melhora marcha

 Fabris: 12 pacientes = 0 complicações e 100% fusão
 Laursen: 13 pacientes = 10 com melhora clinico – radiológica ****
 Bradford: Experiência em mais de 200 casos.

A redução reserva-se para pacientes com perda do balanço sagital
significativa com comprometimento funcional.
Redução não é uma rotina na Espondilolistese.
 Uma alternativa a redução completa

- Descompressão neurológica, boa fusão e melhora do BS.
 Laursen ***: 13 pacientes = 12 com melhora funcional

- Descompressão posterior, instrumentação, redução parcial, PLF
e suporte anterior (Bohlman, Kellog ou IF)
 A redução parcial da cifose lombosacra com instrumentação

circunferencial é efetiva para restabelecer o BS, garantir a fusão
e evitar as complicações neurológicas.
 Gaines,85: Vertebrectomia de L5 com redução de L4 sobre S1

- Passo 1: vertebrectomia de L5 e discos adjacentes
- Passo2: ressecção dos elementos posteriores e redução de L4 sobre S1
 Não requer uso de colete devido instrumentação
 Riscos de déficits neurológicos
 Fusão in situ:
- poucas diferenças no resultado clínico quando comparada a outras
técnicas apesar do maior risco de progressão
 Descompressão + PLF + Instrumentação posterior Com Redução Parcial

- A taxa de complicação é baixa e os resultados são satisfatórios apesar
da considerável taxa de pseudo-artrose
 Descompressão + PLF + Instrumentação 360º Com Redução Parcial

- Os resultados clínicos são muito bons e a taxa de fusão é quase 100%
apesar dos riscos de déficit neurológicos intra-operatórios.
 A maioria dos jovens com Espondilolistese evoluem bem com o

 Esta clara a indicação de fusão in situ na Espondilolistese

desenvolvimental de baixo grau sintomática e refratária a
 O tratamento da Espondilolistese de alto grau ainda é assunto

controverso não havendo consenso.
 A redução das Espondilolistese de alto grau se justifica em casos de severo

desequilíbrio do balanço sagital ou extensas descompressões.
 A redução parcial com instrumentação circunferencial tem se mostrado

efetiva e de baixo risco para as estruturas neurológicas
 Uma sólida fusão esta associada a melhores resultados clínicos

independente do método.
Departamento de Neurocirurgia
Grupo de Coluna
Apresentado
Dr. Fabiano Nogueira

fabiano@cerebroecoluna.com.br
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Qual dos seguintes casos abaixo deve ser considerado para

cirurgia :
a)Adolescente 15 anos com espondilolistese grau II

assintomático
b)Menino de 10 anos com espondilólise assintomático
c) Menina de 12 anos com espondilolistese grau IV

assintomática
d) Adolescente de 17 anos com espondilolistese grau II e dor

lombar durante atividades esportivas
e)nda
Na espondilolistese desenvolvimental ( CONGÊNITA) de

baixo grau e sintomática refratária a tratamento clínico a
melhor conduta é:
a)Fusão in situ
b)Artrodese lombar instrumentada e fusão póstero lateral
c) Fusão anterior com enxerto de fíbula trans-sacral
d) Artrodese lombar circunferencial L5- S1
e)nda

Espondilolistese e Espondilólise

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Reunião Semanal das Patologias da Coluna Vertebral

Dr. Fabiano Nogueir

• George Herbiniaux, 1782 :

• Robert and Lambl:

• Herbert Junghanns, 1930:

• Newman e Stone, 1963:

Bibliothekszimmer der neuen Chirurgischen

• Teoria de Rambaud e Ranault, 1864

• Teoria da Contribuição Displástica para o Escorregamento (1933, 1970)

• Mecanismo da Fratura de Stress

• Atividades associadas a hiperextensão tem maior risco

• Postura ereta a deambulação.

• Familiar: E. ístmica ocorre = 15%

• M brancos: 6,4% M negros: 2,8%

• Eskimos: 13 % dos adolescentes e 54% dos adultos

• Estirão de crescimento do adolescente.

• Homem: mulher – 2:1

• Fredrickson: 500 crianças

• Progressão: 1,4% das crianças progrediram (oligo/assintomáticas)

• Maior incidência de progressão:

• Espondilolistese de alto grau ( III e IV) tende a progredir e causar sintomas.

• Raramente produz sintomas em crianças.

II. Espondilolistese Ístmica

III. Espondilolistese Degenerativa

IV. Espondilolistese Traumática

VI. Espondilolistese Iatrogênica

I. Espondilolistese Displásica (Congênita)

• Causada por desenvolvimento anormal da borda

• As facetas inferiores de L5 e as facetas

• Os deslizamentos frequentemente são de alto

• Espinha bífida é uma comum associação.

• Causas genéticas ( frequencia familiar de 33% )

• A mais comum em menores de 50 anos

• Comumente não afeta crianças.

• Também pode ter alterações no domo sacral e

• Defeito na pars interarticularis:

• Associado a degeneração de articulações facetárias e

• Deslizamento são geralmente de baixo grau ( I ou II)

• Sexo: Mais comum em mulheres (4x)

• Idade: Mais comum em ≥ 50 anos.

• Nível :Mais frequente é o L4L5.

• Três Fs: Female 40 anos Vertebra L4

• Fratura de elementos posteriores com listese da vertebra.

• Doenças locais ou sistêmicas que acometem os

• Sistêmicas: Dç de Paget, osteogênese imperfeita,

• Locais: Infecções e tumores

• Esses autores acreditam que a classificação

• Propuseram uma classificação que divide as

• Há anormalidades congênitas dos elementos lombosacrais

Alta Displasia Baixa Displasia

• Sacro em forma de cúpula (Domos) • Sacro paralelo a L5

Alta Displasia Baixa Displasia

• Cintilografia óssea (SPECT)

•Graduação de Newman modificado

•Ângulo do deslizamento de Boxall

• Rx oblíquo em lesões unilaterais

Qual dos seguintes casos abaixo deve ser considerado para

a)Adolescente 15 anos com espondilolistese grau II

b)Menino de 10 anos com espondilólise assintomático

c) Menina de 12 anos com espondilolistese grau IV

d) Adolescente de 17 anos com espondilolistese grau II e dor

Na espondilolistese desenvolvimental ( CONGÊNITA) de

b)Artrodese lombar instrumentada e fusão póstero lateral

c) Fusão anterior com enxerto de fíbula trans-sacral