De Pauw GAM, Dermaut LR: Activador de Teuscher modificado

Rev Esp Ortod 2006;36:169-77

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Artculo original

Activador de Teuscher modificado

GUY A.M. DE PaUW L.R. DErmaUT

G.A.M. De Pauw

RESUMEN
El efecto esqueltico de los aparatos funcionales sobre el desarrollo craneofacial sigue siendo un tema controvertido. Los principales logros del tratamiento con un activador son los cambios dentoalveolares. A fin de dirigir/controlar o de conseguir algunos cambios dentoalveolares, se proponen diversos diseos para la construccin de activadores. El objetivo de este artculo es presentar un activador de Teuscher modificado que permite un control excelente de las inclinaciones de los incisivos superiores. Y an ms, en pacientes en los que se necesite una torsin de los incisivos, con este aparato se puede inducir la torsin activa de la raz hacia palatino. Palabras clave: Aparatos funcionales. Activador. Tratamiento de la Clase II.

A modified Teuscher activator

De Pauw GAM, Dermaut LR

ABStract
The skeletal influence of functional appliances on craniofacial growth is still controversial. The main effects of activator treatment are dento-alveolar changes. In an attempt to manage/control or to obtain some dento-alveolar changes, a variety of designs for constructing activators are proposed. The purpose of this article is to present a Modified Teuscher Activator which allows excellent control of upper incisor inclinations. Even more, in patients who need incisors torque it is possible to induce active palatal root torque with this appliance. Rev Esp Ortod 2006;36:169-77 Key words: Functional appliances. Activator. Class II treatment.

Correspondencia: Guy De Pauw UZ P8 Department of Orthodontics University of Ghent De Pintelaan, 185 B 9000 Ghent (Blgica) E-mail: guy.depauw@UGent.be

Departamento de Ortodoncia Universidad de Gante, Blgica

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INTRODUccIN
Los aparatos funcionales se desarrollaron para corregir maloclusiones de Clase II en nios en fase de desarrollo con el objetivo de mejorar el perfil. El mecanismo de accin de estos aparatos ortopdicos durante el tratamiento es bsicamente el mismo y tiene una caracterstica comn: mantener de manera continua la mandbula separada de su posicin de reposo natural. Una mordida constructiva provoca el desplazamiento anterior de la mandbula y hace que los msculos se estiren a fin de de estimular el desarrollo del cndilo.

de las radiografas craneales es la identificacin de los puntos cefalomtricos. Segn Baumrind y Frantz9, la diferencia observada a consecuencia del tratamiento debera ser por lo menos el doble del error calculado (desviaciones estandard de medidas repetidas). Para el ngulo ANB, hallaron un error de 0,6. Por lo tanto, consideran que en un caso clnico concreto no se puede tener la seguridad de que una diferencia observada del ngulo ANB sea biolgica y no un error de medicin, a menos que exceda de 2x desviacin estandard (2x 0,6 = 1,2).

EFecTOS DeL AcTIVADOR Efectos seos

Segn la bibliografa, los cambios esquelticos en el desarrollo mandibular y maxilar son de carcter temporal1,2. Algunos autores han observado un retraso del desarrollo del maxilar as como cierta estimulacin del desarrollo de la mandbula, por lo menos durante el periodo en que los pacientes utilizan los aparatos3-6. Sin embargo, caso de producirse, estos efectos seos probablemente se pierden durante el desarrollo facial despus del tratamiento activo. El estudio de los efectos esquelticos de un aparato ortopdico es difcil de evaluar. Una gran parte de los efectos teraputicos observados se podran atribuir al desarrollo normal. Por lo tanto, para investigar la influencia de los aparatos ortopdicos se necesita comparar el grupo experimental con un grupo control de Clase II no tratado o disponer de informacin sobre el desarrollo normal en controles de Clase II de caractersticas similares1,7. Por otra parte, los efectos seos inducidos dependen sin duda del desarrollo facial, y especialmente del patrn de desarrollo vertical del paciente. Nuestra poblacin se caracteriza por diferentes patrones de crecimiento vertical8. Al parecer, los activadores proporcionan ms mejora del perfil facial cuando se usan en pacientes con un patrn de desarrollo en sentido antihorario, es decir, con una altura facial anteroinferior pequea. Otro problema para medir el efecto ortopdico del tratamiento con un activador es el uso de radiografas cefalomtricas con sus defectos. Segn diversos autores9-11, la principal fuente de error en el proceso convencional de recopilacin de datos a partir

Activadores con o sin anclaje extraoral y su efecto ortopdico

Los activadores y los anclajes extraorales se han combinado en diversos diseos (activador de Bass, activador de Van Beek, activador de Teuscher, activador de Lehman, etc.). El objetivo de combinar el activador con el anclaje extraoral fue disponer de un freno importante del desarrollo maxilar sagital y vertical junto con una mejora esperada del desarrollo mandibular hacia delante. La localizacin del centro de resistencia del complejo maxilar ofrece informacin importante con respecto al uso de anclajes extraorales, activadores con anclaje extraoral y mscaras faciales. La diferencia de direccin de las fuerzas ortopdicas, as como el punto de aplicacin de la fuerza pueden producir distintos patrones de desplazamiento del complejo maxilar como resultado de una distribucin de presin inducida en las suturas maxilofaciales del complejo nasomaxilar. En sus estudios clnicos, Teuscher12 y Stckli y Teuscher13 han aportado informacin sobre la localizacin del centro de resistencia del complejo nasomaxilar. Definieron el centro de resistencia del maxilar en la zona posterosuperior de la sutura cigomaticomaxilar. Sin embargo, hicieron una distincin entre el centro de resistencia del maxilar y el de la denticin superior. El centro de la denticin superior estaba situado entre las races de los premolares superiores. La localizacin de estos puntos se determin por medio de los cambios observados en la morfologa craneofacial evaluada en cefalogramas laterales de diferentes pacientes tratados con un activador con anclaje extraoral. En un reciente estudio experimental14, se analiz, en un crneo, la tensin inicial inducida por las fuerzas extraorales cambiando el punto y la direc20

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cin de aplicacin de la fuerza. El desplazamiento inicial del maxilar y de la denticin fue la consecuencia de la resistencia del complejo nasomaxilar a diferentes sistemas de aplicacin de la fuerza, en los que los parmetros biolgicos se dejan constantes usando el mismo crneo. Los resultados de esta investigacin indican que la zona del centro de resistencia del maxilar est situada por debajo del proceso cigomtico del complejo maxilar. No obstante, los autores no hallaron una distincin entre el centro inicial de resistencia del maxilar y el de la denticin superior, como describi Teuscher. En un estudio experimental similar efectuado en crneo seco, Lee, et al.15 utilizaron traccin anterior en un aparato de expansin palatina rpida y observaron un centro de resistencia aproximadamente en la misma zona. Otros autores han definido diferentes desplazamientos del maxilar despus de la aplicacin de una fuerza de anclaje extraoral en los pacientes16-19. Segn Poulton16,17, el centro de resistencia del maxilar est situado en la punta del segundo premolar maxilar. Barton18 relacion la posicin del centro de resistencia del maxilar con el nmero de dientes implicados en el diseo del aparato. Para Bench, et al.19 su posicin estaba en el punto ms superior de la fosa pterigopalatina. Todos ellos aplicaron tratamiento con anclaje extraoral en los primeros molares superiores a diferentes pacientes. No obstante, es difcil estudiar la influencia de la aplicacin de la fuerza y el efecto de diferentes parmetros de fuerza sobre el complejo craneofacial en una situacin clnica. Diversos estudios apuntan un control de la altura facial anterior mediante el uso de un activador con anclaje extraoral20-22. El efecto sobre el crecimiento sagital del maxilar es confuso. Segn algunos estudios ejerce un freno notable sobre el crecimiento maxilar6,20,23, mientras que, segn otros, no existe un efecto ortopdico sobre el maxilar22,24. El arco facial del anclaje extraoral se puede incluir en el acrlico en la regin frontal, como sucede con el activador con anclaje extraoral de Van Beek. En el activador de Teuscher se puede incluir en algn lugar del acrlico entre los arcos superior e inferior un tubo de anclaje extraoral en la regin del primer o segundo premolar. La posicin sagital del tubo del activador de Teuscher o del arco facial fijo del activador con anclaje extraoral de Van Beek no es en
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absoluto esencial en relacin con el sistema de fuerza aplicado. La lnea de accin del sistema de fuerza no est determinada por la fijacin de la rama interna del arco facial en el activador sino por el punto de aplicacin de la fuerza sobre la rama externa del arco facial.

Efectos dentoalveolares
Los efectos principales del tratamiento con activador son los cambios dentoalveolares sagitales. La mayora de los autores se refieren a cierta inclinacin anterior de los incisivos inferiores, as como a cierta retroinclinacin de los incisivos superiores. En los casos con inclinacin anterior inicial de los incisivos superiores e inclinacin hacia lingual de los incisivos inferiores, estos efectos colaterales de los activadores favorecen la correccin de las discrepancias sagitales en pacientes con Clase II. Sin embargo, no siempre son necesarios estos objetivos teraputicos (es decir, la correccin de la inclinacin anterior de los dientes superiores y de la retroinclinacin de los dientes inferiores). Diversos clnicos han introducido modificaciones en sus activadores con el objetivo de mejorar la calidad del tratamiento20,21,25,26.

MODIFIcAcIONeS De LOS AcTIVADOReS Control de los incisivos inferiores

La tendencia a la inclinacin anterior de los incisivos inferiores durante el tratamiento con un activador se puede reducir eliminando el contacto con el acrlico en las superficies linguales de los incisivos inferiores y recubriendo las superficies labiales con acrlico20,21. No obstante, segn nuestra experiencia clnica, estas modificaciones podran dar lugar a un apiamiento anteroinferior si los incisivos inferiores bien alineados (antes del tratamiento) no se sujetan con una retencin lingual fija. Otra modificacin para mantener una posicin inalterada de los incisivos inferiores es el uso de aletas linguales profundas y extensas para contrarrestar la fuerza hacia delante. Para obtener estas aletas se necesitan impresiones profundas del arco inferior. En un estudio realizado en nuestro departamento, la inclinacin anteroposterior de los incisivos inferiores se control bien mediante el uso del activador con anclaje externo de Van Beek22. Este tipo de activador se caracteriza por las modificaciones mencionadas ms arriba.

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Figura 1. Activador de Teuscher modificado. A y C: visines laterales: los tubos de anclaje extraoral estn incluidos en el acrlico de la zona de los premolares. B: visin frontal: los resortes de torsin hacen contacto con los incisivos superiores en el borde gingival.

Control de los incisivos superiores

Con un activador de Andresen, la retroinclinacin de los incisivos superiores se consigue mediante el contacto del alambre con la superficie labial de los incisivos. Se afirma que el recubrimiento total de los incisivos superiores con acrlico en el borde cervical evita la inclinacin hacia palatino20,21. No obstante, en una muestra de activadores se observ una clara retroinclinacin (X = 5) a pesar del recubrimiento total de los incisivos superiores22. La retroinclinacin de los incisivos superiores (ms all de la inclinacin ideal) es una traba para la correccin de maloclusiones de Clase II con relacin molar de Clase II, debido a la incapacidad de conseguir una interdigitacin correcta al final del tratamiento. Algunos clnicos han intentado modificar un activador para contrarrestar la retroinclinacin de los incisivos superiores25,26. En un estudio25 sobre el control de la inclinacin de los incisivos superiores, Bass mostr un cambio total de ms de 10 en la angulacin de los incisivos centrales maxilares en la mitad de los casos presentados. Afirm que los cambios se debieron al movimiento de la raz hacia palatino y no a un movimiento hacia delante de la corona. Sin embargo, los estudios mencionados antes25,26 sobre los activadores con anclaje extraoral, no incluan informacin sobre el error del mtodo ni permitan una valoracin de la torsin pura en lugar de la inclinacin anterior de los incisivos.

trolar la inclinacin de los incisivos superiores. Una muestra de 17 pacientes de Clase II se trat con el activador de Teuscher modificado y se controlaron los cambios en la inclinacin de los incisivos superiores.

Diseo del aparato

El activador de Teuscher es un activador acrlico sencillo y fuerte. El diseo del aparato con resortes de torsin en los incisivos superiores se puede adaptar a las necesidades del paciente. El clnico puede elegir el contacto con la mucosa en el maxilar inferior (aletas linguales inferiores) y la extensin del acrlico inferior anterior sobre los bordes incisales en las superficies labiales de los incisivos inferiores. La presencia de tubos de anclaje extraoral en la regin premolar permite, si se desea, el uso de un anclaje extraoral de traccin alto. La barra transpalatina se sustituye por acrlico en el paladar excepto en la zona frontal superior, para permitir la torsin de los incisivos superiores.

Resortes de torsin
Los cuatro resortes de torsin estn fabricados con alambre de acero inoxidable de 0,9 mm y estn incluidos en el acrlico entre los incisivos inferiores y superiores. Los resortes hacen contacto con los incisivos superiores en el borde gingival. Para aumentar la retencin vertical del activador en situaciones con fuerte retroinclinacin de los dientes frontales superiores, se pueden colocar unas gotas de composite en la superficie labial de los incisivos superiores.
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AcTIVADOR De TeUScHeR MODIFIcADO (FIG. 1 A y B)

En este artculo se describe una modificacin simple y eficaz del activador de Teuscher para con-

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Figura 2. Corte medio de un activador de Teuscher modificado. El borde incisal de los incisivos superiores est bien incluido en el acrlico. La regin palatina se mantiene libre, lo que permite el remodelado seo.

Figura 3. Inclinacin axial de los incisivos superiores medida con referencia a la lnea NA y posicin sagital del borde de los incisivos superiores con referencia a la espina nasal anterior (ANS, anterior nasal spine), expresada por la distancia (d) desde el borde incisal a una lnea perpendicular al plano palatino a travs de la ANS.

Para obtener una torsin pura, el centro de rotacin ha de estar en el borde incisal de los incisivos. De otro modo, cualquier activacin de los resortes de torsin produce un desplazamiento hacia palatino de la corona (direccin de la fuerza por debajo del centro de resistencia del diente). Por lo tanto, el borde incisal de los incisivos superiores ha de estar bien incluido en el acrlico (Fig. 2). Adems, es necesario permitir el remodelado de la zona apical palatina de la regin anterosuperior. Por ello, esta regin se mantiene libre para permitir el remodelado seo (Fig. 2).

incisivos presentan anteroinclinacin, no se necesita activacin. En caso contrario, si la inclinacin axial inicial es correcta o retruda, se requiere una activacin moderada, para mantener o mejorar la posicin anteroposterior de los dientes anterosuperiores. En la figura 3 se indican los ngulos cefalomtricos y las distancias utilizadas en este artculo. La inclinacin axial de los incisivos superiores se midi con referencia a NA. Para establecer una diferencia entre torsin e inclinacin anterior de los incisivos superiores, se midi la posicin sagital del borde incisal superior (d). Una disminucin de la posicin sagital del borde incisal superior durante el tratamiento supone una inclinacin hacia delante de los incisivos. De otro modo, la ausencia de modificacin de la posicin sagital del borde incisal superior con aumento de la inclina-

Material y mtodo
Todos los pacientes se trataron con el activador de Teuscher modificado con anclaje extraoral. El grado de activacin de los resortes depende de la inclinacin axial inicial de los incisivos. Si los
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Tabla 1. Error estndar combinado de las mediciones angular y lineal UI/ANS UI/NA 0,9 mm 1,2

ReSULTADOS
La modificacin promedio de la inclinacin de los incisivos superiores con referencia a la lnea NA, despus del tratamiento activo, fue de 4,5 (Tabla 2). La modificacin promedio de la inclinacin de los incisivos superiores con referencia al plano palatino fue de 3,1. Por grandes que fueran los cambios de posicin del borde incisal (d), an se apreci cierto desplazamiento (X = 0,7 mm). Teniendo en cuenta el error de medicin lineal, este desplazamiento se puede ignorar. No obstante, la ausencia de variacin en la medicin lineal del borde incisal indicaba que los incisivos superiores haban experimentado una clara torsin durante el tratamiento con el activador.

Tabla 2. Cambios de posicin y de inclinacin de los incisivos superiores despus del tratamiento con el activador Paciente Antes del Despus del T2-T1 UI-ANS tratamiento tratamiento () (d) UI/NA () UI/NA () (mm) P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 31 29 28 31 29 26 26 25 25 22 22 21 20 19 17 16 14 27,2 3,8 1,5 27,9 1,1 0,3 27,9 0,1 1,3 34,7 3,7 2,9 29,8 0,8 0 39,5 13,5 1,1 28,4 2,4 0,5 29,2 4,2 0,8 32,3 7,3 0,9 27,5 5,5 0,4 34,9 12,9 0,5 29,2 8,2 0,5 24,7 4,7 0,3 27,7 8,7 0,5 18,2 1,2 1,3 20,6 4,6 0,6 17,7 3,7 0,9

CASOS
Algunos casos ilustrarn las posibilidades de obtener una torsin real mediante la activacin controlada de los resortes. Hay que destacar que la activacin de los resortes de torsin depende de la inclinacin axial inicial de los incisivos superiores del paciente. Algunos pacientes no necesitan torsin activa durante el tratamiento, mientras que otros s. El uso de un anclaje extraoral de traccin alto en combinacin con el activador tambin depende del patrn de crecimiento craneofacial del paciente. La presencia de tubos de anclaje extraoral en el activador proporciona al clnico la posibilidad de tratar la maloclusin de Clase II con o sin el anclaje extraoral. Por ejemplo, en la fase de retencin del tratamiento con el activador, se pide con frecuencia al paciente que use el activador por la noche sin el anclaje extraoral.

X 23,6 28,1 4,5 0,7 DE 5,3 5,7

Paciente 1 (Fig. 4)
Muchacha de 11 aos (P7 de la muestra) con resalte de 12 mm y relacin molar de Clase II. Se trat con el activador de Teuscher modificado durante 1 ao y 4 meses. La inclinacin axial de los incisivos superiores con relacin a la lnea NA antes del tratamiento era de 26. Despus del tratamiento este ngulo haba aumentado a 28,4 (Fig. 4 A-D) y tambin se apreci una torsin de 2,4 de la raz del diente como efecto del tratamiento. El resalte se haba reducido 9 mm. Este caso finaliz ms tarde mediante aparatos fijos.

cin axial indica una torsin efectiva de la raz hacia palatino. El error estndar combinado (Dahlberg)27 de las determinaciones lineal y angular se indica en la tabla 1. El error de medicin se calcul segn:

S=

d? 2n

donde d es la diferencia entre un par de determinaciones repetidas y n es el nmero de pares medidos (10).

Paciente 2 (Fig. 5)
Muchacha de 11 aos (P13 de la muestra) con maloclusin de Clase II, 1 y resalte de 6 mm. Se tra24

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Figura 4. Paciente 1. A: cefalograma antes del tratamiento. B: cefalograma despus del tratamiento. C: superposicin en base craneal. D: superposicin en plano palatino. A C D

Figura 5. Paciente 2. A: cefalograma antes del tratamiento. B: cefalograma despus del tratamiento. C: superposicin en base craneal. D: superposicin en plano palatino.

t con el activador de Teuscher modificado durante 6 meses. La inclinacin axial de los incisivos superiores cambi de 20 a 24,7 (Fig. 5 A-D). El resalte se redujo de 6 a 2 mm. El tratamiento con tipos ms tradi25

cionales de activadores hubiera causado demasiada retroinclinacin de los incisivos superiores, lo cual no hubiera sido aceptable en esta paciente. No hubo necesidad de continuar tratamiento con aparatos fijos.

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Figura 6. Paciente 3. A: cefalograma antes del tratamiento. B: cefalograma despus del tratamiento. C: superposicin en base craneal. D: superposicin en plano palatino.

Paciente 3 (Fig. 6)
Muchacho de 12 aos (P11 en la muestra) con resalte de 8 mm y relacin molar de Clase II. Se trat con el activador de Teuscher modificado durante 12 meses. Se produjo un exceso de torsin de la corona (12,9) debido a la activacin exagerada de los resortes de torsin. Este caso, aunque sobretratado, indica claramente la posibilidad de torsin con el aparato descrito (Fig. 6 A-D).

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