Dependencia del juego: factores, evolución y tratamiento cognitivo-conductual

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE PSICOLOGIA
CODEPENDENCIA EN PAREJA DE ALCOHOLICOS

Monografa para optar el Ttulo Profesional de Licenciado en Psicologa Presentado por:
MIGUEL SALAS
LIMA PERU
2013
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Pensamientos
La sabidura suprema es tener sueos lo bastante grandes para no perderlos de vista mientras los persigues. William Faulkner
No basta saber, Se debe tambin aplicar. No es suficiente querer, Se debe tambin hacer.
Goethe
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Dedicatoria
A Dios porque ha guiado mi destino, dndome sorpresas para vivir, y pruebas para ser mejor cada da.
A mi hermana Magali, mis padres Lidia y Apsaln, que me apoyan incondicionalmente, gracias por creer en m, por luchar, sufrir y rer a mi lado, por ayudarme a alcanzar mis sueos.
A las personas que me ven como un modelo para sus vidas, que les gusta mi trabajo y que cada da me acompaan porque creen en m.
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Agradecimientos
Un especial agradecimiento a mi familia, a quien le debo toda mi vida, les agradezco el cario, la comprensin y tambin los problemas porque me ayudaron a crecer cada da para convertirme en lo que hoy en da soy.
A mi alma Mater Universidad Nacional Federico Villarreal Facultad de Psicologa, porque re, llor y sent todo lo que nunca pens vivir.
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Intervencin Cognitivo Conductual en la Adiccin a Casinos y Mquinas Tragamonedas Daniel Apsaln Apolinario Blancas Universidad Nacional Federico Villarreal Facultad de Psicologa Resumen
En el siguiente trabajo se realiza una revisin de varios autores sobre los conceptos, la entrevista, la evaluacin y la intervencin cognitivoconductual en los casinos y mquinas tragamonedas. Se explora la evolucin histrica, definicin, los tipos de juego, el juego patolgico y las caractersticas. Tambin se describe las principales teoras que explicando el problema, como su evolucin diagnstica en los distintos Manuales de la Asociacin Americana de de Psiquiatra y de la Organizacin Mundial de la Salud. Del mismo modo se plantea factores mantenedores, fases, estudios epidemiolgicos, prevalencia, comorbidad y problemas y problemas asociados al juego patolgico. Se concluye tratando sobre la intervencin a nivel personal, familiar y social, que conlleva el trastorno.
Palabras
clave:
cognitivo,
conductual,
intervencin,
mquina
tragamonedas, juego patolgico.
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Intervention Cognitive Behavioral in Addiction Casinos and Slot Machines Daniel Apsaln Apolinario Blancas Universidad Nacional Federico Villarreal Faculty of Psychology Abstract
The following paper makes a review on the basic conceptualization, assessment and cognitive behavioral intervention in casinos and slot machines. It addresses its historical evolution, definition, types of play, the conceptualization of pathological gambling exists and the characteristics of these. In turn describes the main theories that explain the problem, and its evolution in the different diagnostic manuals of the American Psychiatric Association and the World Health Organization. Similarly arise maintainers factors, stages, epidemiological studies, prevalence, comorbidity and problems and problems associated with pathological gambling. It concludes by discussing on level intervention: Assessment, diagnosis and treatment of the main techniques used, the same way the emphasis is on the prevention of gambling.
Keywords: Pathological Gambling, Assessment, Cognitive-Behavioral Intervention.
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ndice
Pensamientos Dedicatoria Agradecimientos Resumen Abstract ndice Lista de Tablas Lista de Figura Introduccin
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Captulo I. Juego Patolgico
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1.1 Antecedentes Histricos 1.2 Concepto del Juego Patolgico 1.3 Tipos de Juego 1.3.1. Juegos de Azar a. Juego Activo Pasivo b. Juego Discontinuo y Juego Continuo 1.3.2. Juego de Tcnica 1.3.3. Juegos Combinados de Tcnica y Azar 1.3.4. Juegos de Competicin 1.4 Factores Implicados en el Juego Patolgico 1.4.1. Factores Predisponentes o de Riesgo 1.4.1.1. Factores Personales a. Caractersticas de Personalidad b. Factores Biolgicos c. Factores de Aprendizaje d. Variables Cognitivas 1.4.1.2. Factores Familiares
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1.4.1.3. Factores Socio-ambientales 1.4.2. Factores Mantenedores 1.4.2.1. Refuerzos Positivos y Negativos 1.4.2.2. Estmulos Discriminativos 1.4.2.3. Sesgos Cognitivos/Creencias y Pensamientos Irracionales a. La ilusin de control b. Atribuciones diferenciales en funcin del resultado c. El sesgo confirmatorio 1.4.2.4. Falta de Habilidades para hacer frente al Impulso de Jugar 1.4.3. Factores de Proteccin 1.5 Caractersticas del Juego Patolgico 1.5.1. Conductas Motoras 1.5.2. Conductas Cognitivas 1.5.3. Conductas Fisiolgicas 1.6 Evolucin del Juego Patolgico 1.6.1. Fase de Ganancia 1.6.2. Fase de Prdida 1.6.3. Fase de Desesperacin 1.6.4. Fase de Desesperanza o Abandono 1.7 Tipos de Jugadores 1.7.1. El Jugador Social 1.7.2. El Jugador Profesional 1.7.3. El Jugador Problema 1.7.4. El Jugador Patolgico. Ludpata 1.7.4.1. Tipo I. Jugador Puro 1.7.4.2. Tipo II. Jugador con alta vulnerabilidad emociona 1.7.4.3. Tipo III. Jugador multi-impulsivo con otras patologas 1.7.4.4. Tipo IV. Enfermo Mental que presenta Juego Patolgico 1.8 El Juego Patolgico como conducta Adictiva 1.9 Epidemiologa
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Captulo II. Entrevista, Evaluacin y Diagnstico del Juego Patolgico
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2.1 Entrevista Motivacional en las conductas Adictivas 2.1.1 Aspectos Generales 2.1.2 Principios en los que se fundamenta la Entrevista Motivacional 2.1.3 Estrategias utilizadas en la entrevista motivacional 2.1.3.1 Plantear preguntas de respuesta abierta 2.1.3.2 Escucha reflexiva: Prestar atencin sin interferir 2.1.3.3 Afirmar 2.1.3.4 Resumir partes de la intervencin o la sesin completa 2.1.3.5 Reforzar las afirmaciones auto motivadoras del paciente 2.1.4 El afrontamiento de la resistencia 2.1.5 Estrategias utilizadas en la entrevista motivacional 2.2 Evaluacin del Juego Patolgico 2.2.1 Evaluacin del Juego Problema 2.2.1.1 Anlisis funcional 2.2.1.2 Habilidades de Afrontamiento 2.2.1.3 Los impulsos del Jugador 2.2.1.4 Las Creencias irracionales 2.2.1.5 Diagnsticos concurrentes 2.2.1.6 La motivacin 2.2.2 Objetivos de la Evaluacin 2.2.3 Instrumentos 2.2.4 Cuestionarios 2.2.4.1 Cuestionarios de exploracin 2.2.4.2 Cuestionarios para evaluar los parmetros de la conducta de juego 2.2.4.3 Cuestionarios para evaluar las distorsiones cognitivas referidas al azar
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2.3 Diagnstico del Juego Patolgico

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Captulo III. Intervencin Cognitiva-Conductual en el Juego Patolgico
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3.1 Tratamiento cognitivo-conductual 3.1.1 Estabilizacin 3.1.2 La construccin de un repertorio conductual alternativo 3.1.3 El darse cuenta 3.1.4 El entrenamiento en relajacin aplicada 3.1.5 La solucin de problemas 3.1.6 La exposicin 3.1.6.1 La exposicin en la imaginacin 3.1.6.2 La exposicin en vivo 3.1.7 Las estrategias cognitivas 3.1.7.1 La falacia del Jugador 3.1.7.2 La falacia del talento especial 3.1.7.3 La falacia del control reversible 3.1.7.4 El resplandor de ganar 3.1.7.5 Razonamiento emocional 3.1.8 Prevencin de las recadas 3.2 Prevencin del Juego Patolgico 3.2.1 Importancia de la prevencin 3.2.2 Niveles de prevencin
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Conclusiones Recomendaciones Referencias Bibliogrficas Anexo
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Lista de Tablas
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1. Muestra comparativa entre la dependencia de sustancias psicoactivas y la dependencia del juego segn DSM-IV-TR 2. Estudios recopilados del Juego patolgico por varios Autores 3. Jugadores Patolgicos segn sexo en el INSM HD-HN 2012 4. Jugadores Patolgicos segn Estado Civil en el INSM HD-HN 2012 5. Jugadores Patolgicos segn Edad en el INSM HD-HN 2012 6. Jugadores Patolgicos segn Grado de Instruccin en el INSM HD-HN 2012 7. Jugadores Patolgicos segn Lugar de Procedencia en el INSM HD-HN 2012 8. Jugadores Patolgicos con relacin a otro diagnstico en el INSM HD-HN 2012 9. Jugadores Patolgicos Atendidos por Mes en el INSM HD-HN 2012 10. Jugadores Patolgicos segn Tipo de paciente en el INSM HD-HN 2012 11. Jugadores Patolgicos Segn Ingreso en el INSM HD-HN 2012 12. Respuestas no indicativas de escucha no reflexiva 13. Contenido y organizacin de la entrevista inicial 14. Diario de Juego 15. Programa de tratamiento sesin a sesin 64 65 72 93 110 122 61 63 60 59 50 54 56 57 58
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Lista de Figuras
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1. Jugadores Patolgicos segn sexo en el INSM HD-HN 2012 2. Jugadores Patolgicos Estado Civil en el INSM HD-HN 2012 3. Jugadores Patolgicos Edad en el INSM HD-HN 2012 4. Jugadores Patolgicos segn Grado de Instruccin en el INSM HD-HN 2012 5. Jugadores Patolgicos segn Lugar de Procedencia en el INSM HD-HN 2012 6. Jugadores Patolgicos con relacin a otro diagnstico en el INSM HD-HN 2012 7. Jugadores Patolgicos Atendidos por Mes en el INSM HD-HN 2012 8. Jugadores Patolgicos segn Tipo de paciente en el INSM HD-HN 2012 9. Jugadores Patolgicos Segn Ingreso en el INSM HD-HN 2012
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INTRODUCCIN
El juego de apuestas o de dinero es un fenmeno viejo pero que se ha irrumpido de una forma nueva en nuestra poca. La aficin a los casinos se ha convertido en un espacio para probar suerte y intentar alcanzar una mejor vida, incluso ha sido denominada eufemsticamente recreativas, as como la incorporacin de los adolescentes a los juegos que hasta ahora estaban reservados slo a los adultos, si caminamos algunas cuadras por los lugares del Per en pleno crecimiento, podemos observar que en algn puesto en el mercado o tiendas aparecen maquinas tragamonedas con la capacidad de probar suerte con slo diez cntimos, inducindonos poco a poco a la probabilidad y a la supersticin que nos invade con tal peligrosidad al juego patolgico.
Los ludpatas que muestran una dependencia a las mquinas tragamonedas, tambin lo son en combinacin con otros juegos. La dependencia a los casinos y mquinas tragamonedas no es fruto de la casualidad, sino que obedece a una serie de aspectos psicolgicos implicados en el funcionamiento de este tipo de mquinas: su amplia difusin; el importe bajo de las apuestas con posibilidad de ganancias proporcionalmente cuantiosas; la brevedad del plazo transcurrido entre la apuesta y el resultado; la manipulacin personal de la mquina (que genera una cierta ilusin de control); y las luces intermitentes de colores, que junto con la msica y el tintineo estrepitoso de las monedas, son los causantes de una tensin emocional y una gran activacin psicofisiolgica.
La adiccin al juego no es un fenmeno nuevo. Los excesos y el descontrol en la conducta del juego han estado presentes en todas las culturas y pocas. Del mismo modo ha existido la preocupacin por comprender en qu momento, y en qu circunstancias el juego, y en qu circunstancias el juego como entretenimiento se degener en juego patolgico. Diversos autores y desde diferentes pticas han buscado dar explicaciones a la etiopatogenia de la adiccin al juego y los efectos de este sobre el accionar diario del hombre en sus diversas facetas.
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Esta monografa pretende facilitar informacin a profesionales, especialmente del mbito clnico, que van a desarrollar su labor en la atencin al Juego Patolgico o Ludopata en un enfoque Cognitivo-Conductual. Por todo ello nuestro medio exige la necesidad de desarrollar programas de tratamiento y de prevencin, as como de investigar ms este problema de tratamiento y de prevencin, as como de investigar ms este problema; lo cual reforzar en la toma de conciencia por parte de toda la sociedad.
Para lograr una sntesis de todo el proceso de recoleccin de informacin he decidido dividir este trabajo monogrfico en tres captulos: El primer captulo Juego Patolgico aborda los antecedentes histricos, concepto, tipos de juego, factores, caractersticas, evolucin, tipos de jugadores y su epidemiologa. En el segundo captulo Entrevista, Evaluacin y Diagnstico del Juego Patolgico se la entrevista motivacional, evaluacin y el Diagnstico. Finalmente, el tercer captulo Intervencin Cognitiva-Conductual en el Juego Patolgico se refiere al tratamiento cognitivo-conductual mediante tcnicas y formas de Prevencin para el juego patolgico.
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Captulo I. Juego Patolgico
1.1 Antecedentes Histricos
El juego es un aspecto constitutivo de la vida y el desarrollo del ser humano como medio de aprendizaje de habilidades y forma de interaccin con el entorno. El juego es una de las actividades ms frecuentes entre las personas, entraa importantes consecuencias positivas para el desarrollo de los hombres y mujeres, entretiene, divierte y posibilita la socializacin y el aprendizaje de distintas conductas y roles, desarrolla la creatividad, la exteriorizacin de emociones, la psicomotricidad y el lenguaje, de forma que el que la realiza considera que est realizando actividades que le causan placer.
Adems, el juego es una actividad ldica a la que tienen acceso las personas adultas y que, en algunos casos, incorpora elementos que lo hacen ms atractivo, como el azar y la posibilidad de apostar.
Tradicionalmente se han distinguido dos tipos diferentes de conductas asociadas al juego en funcin de la presencia o no de incentivos econmicos
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directos por su realizacin. Juego como pasatiempo o entretenimiento en s mismo, y juego con apuesta, es decir, el que lleva implcita la posibilidad de arriesgar y obtener o perder alguna ganancia (conseguir o perder dinero u otras cosas o bienes). Aunque ambos tipos de juego pueden ser utilizados de forma ldica y servir de una interesante alternativa al esparcimiento de las personas en nuestra sociedad, y asimismo ambos tipos de juego pueden llevar al desarrollo de conductas estereotipadas y desadaptadas, lo cierto es que es el segundo tipo de juego, el que implica asumir riesgos econmicos con posibilidades de ganancias inmediatas, el que ha facilitado la aparicin de conductas problemticas que han causado una importante alarma social, lo que se conoce como adiccin al juego, juego patolgico o tambin como ludopata.
El juego por placer, ocio u objetivos monetarios tiene miles de aos de antigedad y ha estado presente en casi todas las culturas. Babilonios, etruscos, egipcios, chinos, indios precolombinos, griegos y romanos tenan distintos juegos de azar. La bsqueda de excitacin y el ataque al aburrimiento han estado a la base del juego en todos los tiempos.
Los primeros indicios sobre la existencia del juego se remontan a varios miles de aos atrs, y aparentemente el juego precedi a la invencin del dinero en cerca de mil aos.
En Mesopotmica se han hallado lo que seran los dados ms antiguos (5000 a.C.), en Grecia se han encontrado objetos artsticos que representan escenas de juego. En Egipto existen murales que describen juegos parecidos a los naipes y objetos similares a los dados. Unos 3000 aos antes de Cristo deba existir el juego de azar, ya que se han hallado pruebas de ello en las pirmides de Keops.
Los romanos y los etruscos, en el milenio anterior a nuestra era, utilizaban dados de seis caras, y se han encontrado dados en los restos de las ruinas de Pompeya. Los juegos de cartas parecen tener su origen en China, en el siglo XII,
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y se extendieron a Europa a travs de Espaa en el siglo XIV. Los chinos jugaban ya hace 4000 aos, y en la antigedad apostaban partes de su cuerpo, como los dedos de las manos y los pies, sobre acontecimientos del azar.
En Gnova se apostaba en torno a la eleccin de los cinco miembros del Senado mediante un sistema que se considera el preludio de las loteras actuales. Una vez reglamentada, pas a Francia y despus a Inglaterra, donde la primera lotera data de 1533. A partir del siglo XVII, las carreras de caballo dejaron de ser un deporte de caballeros, para convertirse en un juego de apuestas.
En Espaa durante el Siglo de Oro se registr una poca de fuerte auge del juego. El juego reglado estuvo permitido hasta el siglo XIV sin ninguna restriccin. En el siglo XIII, Alfonso X El Sabio llev a cabo la primera regulacin de las Casa pblicas de juego. A partir de los Reyes Catlicos se promovieron diversas prohibiciones. La lotera fue introducida en 1763 por Carlos III.
En Amrica, los juegos de cartas llegaron con los barcos de los colonizadores europeos, aunque ya los indios tenan sus propios juegos de azar utilizando palillos y huesos de frutas. En Estados Unidos, el juego se extendi por todo el pas segn iba avanzando la conquista del Oeste, hacindose famosos algunos lugares como los barcos de juego del Misisipi, o los asentamientos de los buscadores de oro. Ya en el siglo XX se fund Las Vegas (Nevada), considerada en la actualidad el mayor centro de juego del mundo, y aos despus surgi la otra gran ciudad del juego, Atlantic City, en Nueva Jersey (Arnold, 1978; Fleming, 1978).
En la historia de Espaa cabe destacar la creacin de la Lotera por las Cortes de Cdiz en 1811, lotera que persiste en la actualidad, como Lotera Nacional desde 1937. En los aos 1938 y 1939 es creado y regulado el cupn de la ONCE, entidad privada pero sometida al control y tutela de los poderes pblicos.
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En 1946, se crean las Quinielas Futbolsticas. Estos tres juegos sern durante mucho tiempo, hasta el ao 1977, los nicos juegos legales en Espaa, es en ese ao cuando se produce un cambio cualitativo al legalizarse, otros tipos de juego, Casinos, Bingos, y las Mquinas Recreativas con premio. Junto a estos juegos, que simplemente no existan en el marco legal pero s de hecho, aumenta la oferta de loteras con la implantacin de la Lotera Primitiva en el ao 1986 y una variacin de esta, la Bonoloto, en 1988. En 1991, aparece una nueva versin de la Lotera Nacional: la Lotera del Horscopo.
Los problemas derivados de la prctica del juego no son una invencin de nuestro tiempo, desde luego el problema del juego excesivo y la adiccin al juego no es nuevo. El descontrol en la conducta de juego ha acompaado al hombre a lo largo de su historia.
De hecho parece cierto que el juego contribuy a la cada de las tribus germnicas bajo la invasin romana. Emperadores como Claudio, Nern y Calgula han tenido problemas por su juego excesivo. Los romanos fueron los apostadores ms vidos de la Antigedad, precursores de la lotera. Incluso en el Nuevo Testamento es clara la referencia hecha a cmo los soldados se jugaron a los dados las ropas de Cristo crucificado.
En el siglo XII el juego de dados estuvo presente de forma preocupante durante las Cruzadas, hasta el punto de que el rey Ricardo Corazn de Len orden a sus hombres que restringieran el juego entre sus tropas. Tambin el rey Felipe II en Francia se vio obligado a legislar el uso del juego.
1.2 Concepto del Juego Patolgico Cuando hablamos de Juego tenemos que especificar a qu nos referimos, dado que el trmino jugar presenta hasta 19 acepciones en el Diccionario de la Real Academia Espaola. Por un lado encontramos que jugar es hacer algo con
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alegra y con el solo fi n de entretenerse o divertirse tomando parte en uno de los juegos sometidos a reglas, medie o no en l inters. Por otro lado, segn la cuarta acepcin jugar es tomar parte en uno de los juegos sometidos a reglas, no para divertirse, sino por vicio o con el solo fi n de ganar dinero.
Las primeras acepciones poco tienen que ver con el juego patolgico y aunque la cuarta se aproxima es demasiado excluyente. Cuando en este manual se hace referencia al juego que puede producir ludopata, se entiende como aquella actividad recreativa, al menos en los comienzos, en la que se realizan apuestas e influye de alguna manera el azar. Aqu se incluyen todos los juegos de azar y apuestas: mquinas recreativas grupo B (maquinas tragaperras), tipo A (las que estn en salas especiales), bingos, casinos, todas las apuestas que incluye la ONLAE (Organizacin Nacional de Loteras y Apuestas del Estado Espaol), los cupones, los juegos de apuestas no regulados o ilegales (cartas, domin, peleas de gallos, etc.), y ms recientemente, y no por ello menos importante para un futuro prximo, las apuestas por Internet.
El concepto utilizado para referir la relacin excesiva del ser humano con el juego ha pasado por una serie de etapas, en las que se ha ido transformando progresivamente. Histricamente, el juego era considerado una debilidad moral, propia de personas con poca fuerza de voluntad o viciosas, sujetos que no tenan consideracin con el sufrimiento que su conducta provocaba.
Es en la primera mitad del siglo pasado, cuando se comienzan a dar explicaciones desde un marco psicoanaltico (Simmel, 1920; Freud, 1948) y el juego excesivo comienza a concebirse como una enfermedad psicolgica, como una manifestacin de una neurosis subyacente (Bergler, 1957), constituyendo lo que se llamara el modelo mdico del juego excesivo. Esta conceptualizacin fue reforzada con la fundacin de la organizacin de Jugadores Annimos en los ngeles (1957), organizacin cuya principal creencia es que el exceso de juego es una enfermedad progresiva que puede ser detenida, pero nunca curada.
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Esta agrupacin, que ha sido uno de los principales marcos de referencia de muchos estudiosos de la adiccin al juego, ha contribuido enormemente a difundir y reforzar la concesin del juego inmoderado como una enfermedad.
Hasta 1975 no se empieza a estudiar la ludopata como enfermedad, y en 1979, Morn la define como Juego Patolgico.
La definitiva consolidacin del concepto de enfermedad del juego excesivo se consigue con la inclusin en 1980, del juego patolgico, por vez primera como una entidad nosolgica propia y con unos criterios diagnsticos especficos en el DSM-III (Asociacin Psiquitrica Americana, 1980), se reconoce el juego patolgico como una trastorno mental, estando incluido en la categora de los trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados y define a la jugadora y jugador patolgico como un ser incapaz de resistir los impulsos de jugar y cuyo juego pone en un serio aprieto, altera o lesiona los objetivos familiares, personales y vocacionales. Anteriormente el juego problemtico figuraba bajo diferentes rbricas (juego adictivo, juego compulsivo, juego excesivo, juego neurtico).
La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) a la que se adscribe Espaa en su clasificacin Internacional de enfermedades CIE 10, incluye la adiccin a los juegos de azar dentro del apartado F.63. 0. Juego Patolgico". Y lo define como un trastorno caracterizado por la presencia de frecuentes y reiterados episodios de participacin en juegos de apuestas, los cuales dominan la vida de la persona enferma en perjuicio de sus valores y obligaciones sociales, laborales, materiales y familiares; [] esta conducta persiste y a menudo se incrementa a pesar de sus consecuencias sociales adversas tales como prdida de fortuna personal, deterioro de las relaciones familiares y situaciones personales crticas (OMS, 1992).
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A travs del Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos Mentales (DSMIV), la Asociacin Americana de Psiquiatra, describe el Juego Patolgico en el apartado 312.1 como un sndrome en el cual aparece un fracaso crnico y progresivo de la capacidad para resistir el impulso de jugar, que compromete, altera o lesiona los intereses personales, familiares y vocacionales (APA, 2000), hallndose categorizado como un trastorno del control de los impulsos no clasificado en otros apartados, no considerndolo una adiccin comportamental, ya que en este Manual el trmino adiccin queda reservado para las sustancias psicoactivas.
1.3 Tipos de Juego
El uso del azar en el juego es considerado una diversin cuando hay un control y un gozo en el acto en s, mientras que deja de serlo cuando implica sufrimiento y descontrol, por lo que la persona pierde su libertad de decisin (Bombn, 1992).
Existen mltiples tipos de juego, de los cuales destacamos los siguientes:
1.3.1. Juego de Azar
El resultado final slo depende de la suerte o la casualidad. No existe la posibilidad de control del resultado por parte de la jugadora o jugador quien solo realiza una accin (comprar un dcimo, tirar unos dados) y el resultado es imprevisible e independiente de la conducta personal. Un ejemplo de estos son: las Loteras, Mquinas Tragaperras, el Bingo, los Dados.
Irurita (1996) establece dos clasificaciones de los juegos de azar:
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a. Juego Activo-Pasivo Juego Activo Es aquel juego que requiere unos conocimientos, habilidad o pericia real o imaginaria por parte de quienes apuestan. Tambin recoge aquellos juegos que favorecen la creencia de poseer un sistema o que, al menos, quienes jueguen piensen que tienen un sistema o estrategia mediante el cual pueden hacerse con el premio. No es tanto el juego en si como las connotaciones o supersticiones que se le hayan atribuido y sean aceptadas por las personas que juegan. Este tipo de juego les involucran mucho ms, de modo que al exigirles ms, lo hace ms adictivo.
Juegos activos son las Cartas, Dados y Domin con apuestas de dinero, Carreras de caballos, Quinielas, Primitiva, Bonoloto, Juegos de Casino, Apuestas Deportivas Juego pasivo Es aquel juego que solo depende de la suerte, y que inequvocamente no requiere ninguna accin, conocimientos o habilidades de quien juega, ms que la misma suerte, para acceder al premio. Loteras, Cupn de la Once, Bingo y Mquinas Tragaperras seran ejemplos de juegos pasivos. El caso del Bingo y de las Mquinas Tragaperras es bastante particular porque siendo realmente pasivos, la ingente cantidad de cogniciones mgicas existentes sobre sistemas y supersticiones, acerca de las mquinas, de quien canta las bolas, de la hora, de actividades a realizarlos convierte en hbridos altamente adictivos (Bombn, 1992).
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b. Juego Discontinuo y Juego Continuo En las formas de juego discontinuo las series de apuestas, juego y resultado, estn espaciadas durante horas o das. A la inversa, las formas continuas son formas tales como las mquinas tragaperras, las apuestas y la mayora de los juegos de casino. Las dinmica entre las sesiones de formas continuas puede ser la mayor fuente de prdida de control
1.3.2. Juego de Tcnica
Son juegos en los que el xito depende de la destreza de cada persona jugadora, requieren un aprendizaje y un entretenimiento que permite ir alcanzando niveles ms altos de ejecucin. Se incluyen aqu juegos como las Damas, el Ajedrez y los Videojuegos.
1.3.3. Juegos Combinados de Tcnica y Azar
Un ejemplo claro es el juego de Cartas, que depende del azar a la hora de hacer el reparto y de cierta habilidad posterior para jugar.
1.3.4. Juegos de Competicin
Son juegos organizados como divertimiento en los que las personas compiten partiendo de una igualdad de posibilidades, por ejemplo las competiciones deportivas.
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Entre los juegos de azar, se establecen cuatro grandes clases de juegos: por su licitud (lcitos e ilcitos); por su administracin (pblicos y privados); por su contenido (Mquinas tragaperras, bingos, casinos, cartas, loteras y apuestas deportivas) y por su poder adictivo (muy adictivo y poco adictivo) (Bombn, 1992).
Atendiendo a su potencial adictivo, se pueden distinguir los altamente adictivos, por el escaso tiempo trascurrido entre el momento de la apuesta y es resultado, y escasamente adictivo, por el carcter diferido en el tiempo del resultado respecto al momento de la apuesta.
Para Irurita (1996), los juegos con una mayor capacidad adictiva son aquellos que comparten una serie de caractersticas propias del juego en si, junto a unas condiciones sociales:
1. Accesibilidad y disponibilidad del juego. 2. Est bien visto jugar. 3. Una jugada ha de costar poco dinero. 4. El hecho de jugar no debe dar a entender que la persona sea jugadora. 5. Se debe de poder jugar en un entorno que produzca bienestar (entre amigos/as o conocidos/as) o donde se pueda pasar desapercibido. 6. Si en el entorno se puede beber alcohol, lo har ms adictivo. 7. Debe estar presente la suerte. 8. Si el premio es grande, mejor, an cuando este no es determinante. 9. La recepcin del premio debe ser inmediata. 10. La recepcin del premio debe hacerse notar (ruidos, algaraba, prensa, publicidad).
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Los juegos ms adictivos tambin son aquellos que se acompaan de cogniciones extendidas sobre el juego o las capacidades de cada persona jugadora:
- Deben favorecer la creencia de que no solo interviene la suerte. - Deben de requerir una cierta pericia especial propia de quien juega, as como de unos conocimientos que no estn al alcance de cualquiera. - Deben de permitir crear una relacin especial y personal entre el juego en s, o una parte de l, con la persona jugadora.
1.4 Factores Implicados en el Juego Patolgico
1.4.1. Factores Predisponentes o de Riesgo
Entre los factores predisponentes o de riesgo (factores generadores o reforzadores de la conducta de juego y que a su vez pueden ser predictores de la misma) que podemos encontrar en el inicio de la conducta de juego nos encontramos entre otros, con factores personales, familiares y socioambientales (EDIS, 2003; Garrido, Jan y Domnguez, 2004).
1.4.1.1. Factores Personales
Se corresponderan con las caractersticas que posee la persona y que le predisponen a utilizar el juego como una va de escape a sus problemas, tanto de estado de nimo, ansiedades, bsqueda de sensaciones y ocupacin del tiempo, otro tipo de adicciones, etc.
A continuacin nos centraremos en los que ms destacan.
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a. Caractersticas de Personalidad
Segn Secades y Villa (1998), desde la perspectiva de los rasgos generales de la personalidad, aunque los resultados de los estudios que han tratado de identificar los rasgos generales que caracterizan a los jugadores patolgicos son contradictorios, se considerara que los jugadores patolgicos tienden a presentar un alto nivel de neuroticismo y de extraversin. No obstante, como no se puede sustentar de forma adecuada, no se puede identificar dimensiones generales de personalidad en los jugadores que los
caractericen y diferencien (Lesieur y Rosenthal, 1991; Ochoa y Labrador, 1994; Robert y Botella, 1994). Sin embargo, se han analizado factores ms especficos como predisponentes de la conducta de juego (o por lo menos relacionados, ya que al realizarse los estudios sobre personas que ya posean la adiccin al juego, sera difcil establecer si las caractersticas de personalidad han facilitado el desarrollo de la adiccin o son consecuencia de sta), como podra ser la bsqueda de sensaciones (Zuckerman, 1979).
b. Factores Biolgicos
Desde las teoras biolgicas, un nivel de activacin anormal es el responsable del mantenimiento de la conducta de juego. Segn Jacobs (1986), dentro de la Teora General de las Adicciones, en el Sndrome de Personalidad Adictiva (APS), las personas con alteraciones crnicas de la activacin psicolgica (aunque tambin con alteraciones de activacin psicofisiolgica, influida por la psicolgica), son las que corren
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mayor riesgo de adquirir dependencia, lo que conllevara el alivio de esa situacin de estrs crnico.
c. Factores de Aprendizaje
La exposicin al juego, as como el aprendizaje de la conducta de juego mediante el modelado por parte de las madres y padres o personas cercanas a la persona se corresponden con uno de los factores predisponentes. No obstante, siempre debemos tener en cuenta la interaccin de estos factores con otros a la hora de explicar la aparicin de este trastorno (Robert y Botella, 1994).
d. Variables Cognitivas
Para las teoras cognitivas, como la Teora Racional Emotiva (RET) de la Adiccin o la de Percepcin Ilusoria de Control, existen ciertas alteraciones cognitivas que influyen en el inicio y mantenimiento de la conducta de juego o son agravadas por sta. Se establecen pensamientos irracionales, distorsionados y errneos, que llevan a asumir ms riesgos, desarrollando una cierta ilusin o percepcin de control sobre el resultado del juego (Echebura, 1992).
Ejemplos de factores de riesgo personales seran entre otros (EDIS, 2003): Sensacin de no poder superar dificultades Prdida de la confianza en s mismo Insatisfaccin en su vida actual Insatisfaccin en los estudios o trabajo
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Sensacin de agobio o tensin
1.4.1.2. Factores Familiares
Entre los factores familiares que parecen ser de riesgo o predisponentes al juego, nos encontramos segn la Sociedad Americana de Psiquiatra (APA, 2000) entre otros con una disciplina familiar inadecuada, inconsistente o excesivamente permisiva, la exposicin al juego durante la adolescencia, la ruptura del hogar, unos valores familiares apoyados sobre smbolos materiales y financieros, la falta de planificacin y el despilfarro familiar, etc. Tambin parece ser predisponente el tener padres con personalidad inestable, muy competitivos y enrgicos, etc. (Greenberg, 1980). Sin embargo, hay veces en que los vnculos familiares pueden frenar el desarrollo del juego patolgico (Robert y Botella, 1994).
Luego los factores de riesgo familiares podramos resumirlos en (EDIS, 2003): Malas relaciones madres y padres con hijas e hijos. Malas relaciones entre la pareja. Abuso de alcohol, drogas o juego en los progenitores. Mala situacin econmica
1.4.1.3. Factores Socioambientales
Entre los factores sociales y culturales nos encontramos con la gran disponibilidad y el acceso fcil al juego, as como la aceptacin social, que incrementan la prevalencia del juego patolgico en la poblacin (Allcock, 1986). A medida que la
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participacin en el juego se extiende a la poblacin general, tambin lo hace la incidencia del juego patolgico. Dentro de la exposicin al juego, tambin podramos distinguir varios aspectos como seran el tipo y nmero de juegos legalizados, el acceso a los juegos, el poder adictivo del juego y las primeras experiencias con ste. Y por ltimo podramos destacar tambin entre otros factores, los medios de comunicacin, que ejercen un poder de persuasin importante sobre la poblacin.
Ejemplos de factores de riesgo socioambientales seran entre otros (EDIS, 2003): Grupo de iguales de jugadoras y jugadores. Conducta de juego en lugares de diversin. Facilidad de acceso al juego. No participacin social. Mala situacin contractual o paro. Trabajo a destajo o alto rendimiento. Jornadas de trabajo prolongadas. Cansancio intenso o estrs en el trabajo.
1.4.2. Factores Mantenedores
Los factores mantenedores seran aquellos que estn relacionados con la explicacin de que una persona siga jugando y llegue a desarrollar una dependencia, a pesar de todas las consecuencias negativas y el deterioro que le ocasiona en todos los niveles. Estos factores se pueden agrupar en cuatro categoras (Robert y Botella, 1994; Garrido, Jan y Domnguez, 2004).
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1.4.2.1. Refuerzos Positivos y Negativos Los refuerzos positivos de la conducta de juego (el valor reforzante del juego) pueden ser muy diversos segn para la persona que juegue. Entre ellos encontramos el dinero que se puede ganar, las ilusiones de riqueza, xito, grandeza, poder, etc., el refuerzo social, as como la activacin fisiolgica de la que antes se habl. Estos refuerzos son de naturaleza intermitente y de razn variable, as como producen un mayor arousal, lo que los convierte en poderosos a la hora de mantener una conducta, en este caso la del juego. Los refuerzos negativos los encontramos cuando una persona realiza una o varias conductas para liberarse de algo que le es desagradable o molesta. En el caso de quienes juegan el juego les ayuda a disminuir o eliminar sensaciones o emociones desagradables como podran ser la tristeza, aburrimiento, nerviosismo, malestar con uno mismo, etc., ya que lo utilizan para evadirse de todos sus problemas. Pero como los problemas aumentan a medida que ms se introduce en la conducta de juego, la persona entrar en un crculo vicioso del que le ser difcil salir.
1.4.2.2. Estmulos Discriminativos
Los estmulos discriminativos son los que atraen la atencin de la persona jugadora y favorecen que se produzca la respuesta de juego (tensin emocional suscitada por los estmulos asociados al juego). Entre ellos estn por ejemplo los sonidos, las luces, la msica, etc., que quienes juegan los llega asociar con las sensaciones agradables que le produce o el alivio de las desagradables.
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1.4.2.3. Sesgos Cognitivos/Creencias y Pensamientos Irracionales
Cuando las personas jugadoras llevan a cabo la conducta de jugar, procesan la informacin que reciben de un modo que da lugar a pensamientos errneos que en ese momento los dan por vlidos, dando lugar a los sesgos cognitivos, as como a creencias y pensamientos irracionales como ya se coment anteriormente. Entre estos errores nos encontramos con la relacin causa-efecto, el formular hiptesis sobre el juego, la confirmacin o prediccin de una hiptesis, as como sorpresa cuando no se confirma, la personificacin de la mquina, el situar el mrito o el error en uno mismo, percepcin de habilidad personal y/o control, referencia a habilidades personales y la referencia a un estado personal.
Y los sesgos cognitivos ms importantes que afectan a la percepcin del juego son:
a. La ilusin de control: Las expectativas de xito personal que se mantienen sin tener en cuenta el azar. En muchas ocasiones este supuesto control sobre los resultados se ejerce mediante determinados rituales y supersticiones, resultado del pensamiento mgico
b. Atribuciones diferenciales en funcin del resultado: Las personas que juegan, cuando ganan, tienden a atribuir el xito a factores internos de la propia persona como seran la habilidad o el esfuerzo. Pero cuando pierden o fracasan, lo atribuyen a factores externos como seran la mala suerte, la dificultad del juego, el ruido, etc.
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c. El sesgo confirmatorio: La persona jugadora solo atiende a los resultados positivos, valorndose a s mismo por sus habilidades, cualidades, buena suerte, etc., mientras que no atiende a los negativos o los justifica, de modo que no afecte a su sistema de creencias.
1.4.2.4. Falta de Habilidades para hacer frente al Impulso de Jugar
La ausencia de habilidades y de autocontrol, de manejo del dinero, de resolucin de problemas, de afrontamiento del estrs, etc., influyen sobre el aumento de los problemas y de la conducta de juego.
1.4.3. Factores de Proteccin
Los factores de proteccin se corresponderan con aquellos valores, integracin familiar, entorno comunitario, actividades culturales, deporte, prevencin escolar, etc., que interactuando con sobre los factores predisponentes o de riesgo impediran o modularan la conducta de juego desadaptativa (EDIS, 2003).
Segn algunos estudios (Robles y Martnez, 1999), algunos factores de proteccin seran las normas de conducta en la familia y la escuela, las relaciones satisfactorias, el apego familiar, el apoyo social, la implicacin en actividades religiosas, la auto aceptacin y la existencia de valores positivos respecto al cuerpo y a la vida.
Por otra parte, los factores de proteccin (familiares, escolares, comunitarios, personales, de valores, de relacin social, grupales y laborales) se pueden agrupar en cuatro bloques: valores alternativos,
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actividades alternativas, integracin familiar, y entorno y prevencin (EDIS, 2003).
Entre los valores alternativos tendramos los siguientes factores de proteccin: Mantenerse al margen de la conducta de juego Renuncia satisfacciones por futuro Objetivos claros de lo que quiere Colaborar con los dems
Entre las actividades alternativas: Participar en las actividades sociales Participar en actividades humanitarias Participar en actividades religiosas Practicar deportes
Entre la integracin familiar: Dilogos entre pareja y familiares en general Relaciones familiares satisfactorias Contar los problemas en casa Dialogar sobre riesgos adicciones
Y entre el entorno y prevencin encontraramos: Prevencin de adicciones en general Prevencin adicciones en escuelas y trabajos Integracin en el barrio
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1.5 Caractersticas del Jugador Patolgico
Se ha intentado descubrir el tipo de personalidad que definira al jugador pero hasta ahora no se ha encontrado, como tampoco se ha encontrado la personalidad que define al adicto a determinada sustancia. La literatura especializada ha descrito una serie de caractersticas de personalidad en los jugadores: Mayor grado de psicopata, padecer baja autoestima y/o depresin. Ser altamente competitivos, enrgicos, inquietos. Tener bajo nivel de activacin, facilidad para el aburrimiento y gusto por el riesgo. Ser generosos hasta la extravagancia. Tener limitada capacidad de enfrentamiento a la realidad. Mantener sueos de grandeza y deseos de xito. Necesidad de excitacin. Presentar distorsiones cognitivas.
Pero estas caractersticas de la personalidad no aparecen de modo concluyente en los estudios, hay mucha diversidad. No ha llegado a definirse claramente si son caractersticas de la personalidad existentes en el jugador ya antes del juego o aparecen junto con el juego, ni tampoco si existe variabilidad en la presencia de dichas caractersticas dependiendo del tipo de juego.
Segn los estudios realizados por Ladourceur (1993), Fernndez-Alba (1999) y Fernndez-Alba et al. (2000), las conductas ms caractersticas de la persona jugadora, consideradas de acuerdo con las tres dimensiones bsicas, seran las siguientes:
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1.5.1. Conductas Motoras
La conducta de riesgo monetario se incrementa en funcin de la exposicin al juego:
A medida que el juego progresa en una misma sesin se apuesta ms, lo que finalmente provoca que la ltima apuesta de la sesin suela ser la ms elevada.
Cuando se acude a una sesin las apuestas no comienzan al mismo nivel de inicio de la sesin anterior, sino un nivel intermedio entre las apuestas iniciales y finales de la sesin previa.
A lo largo de la sesin se busca aumentar el riesgo asumido en las apuestas.
Aumentando la cantidad de dinero que arriesga y/o cambiando a apuestas de ms riesgo cuando existe una falta de dinero. De este modo an no pudiendo arriesgar mayor cantidad de dinero, mantiene la progresin del riesgo.
En las mquinas recreativas con premio:
En una misma apuesta se introducen varias monedas seguidas, bien en un nmero fijo o variable en cada apuesta.
La forma e intensidad de dar a los botones se caracteriza por golpes fuertes y/o secos slo a ciertos botones que desempean una funcin determinada o, lo que es ms comn, a todos los botones con independencia de su funcin.
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Mientras se est jugando, suelen manipular monedas que recogen de la bandeja de premios antes de haber concluido la ltima apuesta o que mantienen constantemente en la mano, a la vez que juegan.
Suelen recoger las monedas de la bandeja de premios e invertirlas de nuevo.
1.5.2. Conductas cognitivas
Las verbalizaciones de las personas jugadoras patolgicas engloban tres grandes contenidos:
- Distorsiones cognitivas referidas al azar. Frases que simplemente describen aspectos, situaciones o
variaciones del juego. Comentarios que expresan o manifiestan diferentes sentimientos o impresiones acerca de los resultados del juego.
Cuando quienes juegan hacen referencia a alguna estrategia en relacin al juego, en un porcentaje que supera el 80%, y que en muchos casos alcanza prcticamente el 100%, son incorrectas ya que no hacen referencia a probabilidades objetivas, sino ms bien a unos intentos infructuosos de influir en los resultados.
1.5.3. Conductas fisiolgicas
La respuesta fisiolgica ms estudiada en el contexto del juego ha sido la frecuencia cardiaca, en la que se observa un incremento en la situacin de juego, cuyos valores ms elevados suelen asociarse a momentos especficos del juego que son experimentados por la jugadora o jugador como especialmente excitantes. Sin embargo, debe
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destacarse que los estudios no son concluyentes en cuanto a la existencia de diferencias significativas en el incremento de la tasa cardiaca entre muestras de personas jugadoras patolgicas y ocasionales.
1.6 Evolucin del Juego Patolgico
La evolucin hacia un juego patolgico suele describirse a travs de las fases propuestas originariamente por Custer (1982) y ampliadas por Lesieur y Rosenthal (1991).
Para Custer (1984), el desarrollo y progresin del juego patolgico sigue un patrn uniforme. Es en la adolescencia donde habitualmente suele comenzar el juego, aunque puede hacerlo en cualquier edad, transcurriendo desde las primeras apuestas hasta la prdida total del control, un promedio de cinco aos (con lmites entre uno y veinte aos). La persona jugadora pasa entonces por tres fases: ganancia, prdida y desesperacin.
1.6.1. Fase de ganancia
Al principio, se dan frecuentes episodios de obtencin de premios, que llevan a la persona jugadora a una mayor implicacin en el juego y a creer que es un jugador excepcional, resultado de sus habilidades personales, de forma que este comenzar a creer en su propio sistema, ayudando las grandes ganancias a alimentar su autoestima y su imagen de gran jugador. Tales ganancias le producen una gran excitacin y expectativas de que puede aun ganar ms dinero. El posible refuerzo social que recibe de sus amistades est, tambin, jugando un papel crucial en el mantenimiento de estas expectativas irracionales acerca del control sobre el azar. Las prdidas se ven como producto de una mala racha, malos consejos o mala suerte transmitida por algo o alguien presente, pero
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siempre atribuido a factores externos. En esta fase puede mantenerse desde varios meses a varios aos y suele concluir con una gran ganancia, que sumada a los triunfos anteriores hace pensar que no slo se puede repetir en el futuro sino que incluso puede llegar a ser mayor. Con este objetivo: la consecucin de otro gran premio, se invierte ms dinero y tiempo; y ante las prdidas, que representan el serio revs a la autoestima, la nica solucin que se pone en marcha es la de seguir jugando para recuperar dicho dinero. El resultado ser aadir nuevas prdidas a las ya existentes.
Segn Lesieur y Rosenthal (1991) este patrn suele ser el ms comn entre los jugadores varones, mientras que las jugadoras no suelen experimentar una gran ganancia, el juego les sirve ms bien para escapar de problemas abrumadores en su vida familiar, en el pasado o en sus relaciones interpersonales.
1.6.2. Fase de prdida
Quien juega mantiene una actitud excesivamente optimista que le conduce a aumentar significativamente la cantidad de dinero que arriesga en el juego. Una vez que la persona se ha hecho jugador habitual, el factor ms importante que va a facilitar que se convierta en jugador patolgico, segn Lesieur (1984), es su accesibilidad al prstamo. Cuando el jugador pierde todo su dinero tiende a acudir a otras fuentes para conseguirlo. Cuando las deudas se han disparado y las posibilidades de obtener las cantidades de dinero que necesita se reducen, ve todas sus opciones disponibles para obtener dinero con que poder pagar estas deudas, limitadas a una: el juego. Se produce el fenmeno de caza descrito por Lesieur, consistente en que el jugador cada vez juega ms para intentar resarcirse de sus deudas, cada vez pierde ms y las prdidas son mayores. Ahora ya no juega para ganar sino para recuperar lo perdido.
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Las deudas y prdidas amenazan su autoestima y su situacin financiera. Intenta reponer las deudas lo ms rpidamente posible, para evitar que la familia, las amistades y otras personas lo lleguen a saber. Se convierte en un experto en buscar pretextos y excusas e inventar mentiras.
Los pequeos prstamos pedidos a familiares y personas de confianza al final de la primera etapa se convertirn, en esta segunda fase, en prstamos concedidos por banco, tarjetas de crdito y prestamistas como forma de inversin que sern devueltos con las futuras ganancias. Una vez que las fuentes de prstamo legal se agotan, el riesgo de realizarlos de forma ilegal emerge; pudindose cometer, algn tipo de robo, fraude, falsificacin o estafas. Los delitos ms comunes entre las mujeres jugadoras difieren de los cometidos por los varones. Destacan, la falsificacin de talones, la realizacin de operaciones ilegales en el mbito del juego y la irrupcin en el mundo de la prostitucin; siendo menos probable, en comparacin con los varones, verse envueltas en estafas relacionadas con prstamos, evasin o fraude de impuestos, robos a pequea y gran escala, venta de droga o de objetos robados.
La necesidad por recuperar el dinero perdido y poder devolver las deudas contradas, hace que cada vez dedique ms tiempo al juego, lo que provoca que destine cada vez menos tiempo e inters a la familia y al trabajo, unido al cmulo de excusas y mentiras, hace que tanto en el marco familiar como en el laboral comenzarn a surgir problemas, siendo algunas de las consecuencias que siguen, y que van a agravar an ms el problema. La conducta de juego pierde el contexto social en que sola desarrollarse para convertirse en un juego solitario, la persona jugadora que en otro tiempo se presentaba como habilidoso es ahora un jugador menos ducho que, sin embargo, apuesta ms. Su deseo ms ferviente es
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tener un largo periodo de ganancias que le permita pagar las deudas y a su vez tener una reserva de dinero suficiente para seguir jugando sin necesidad de pedir prestado. Pero las ganancias, aunque ocurran peridicamente, son menores que las deudas, la presin de los acreedores aumenta y aqu es cuando quien juega se ve obligado a confesar a su familia, amigos, banco, etc., el problema, y decide e incluso promete que va a dejar de jugar. Esto dura poco tiempo, ya que vuelve a alimentar su optimismo irracional y la ilusin de ser impune y vuelve de nuevo a jugar.
1.6.3. Fase de Desesperacin
El juego alcanza gran intensidad en la persona, viviendo ste solo para jugar, incrementando de nuevo el tiempo y gasto de dinero dedicados al juego, aparece un estado de pnico causado por las cuantiosas deudas, el deseo de pagarlas con celeridad, el alejamiento de la familia y de su entorno social, la reputacin tan negativa que le persigue y el deseo nostlgico de recuperara los das de gloria.
Esto le dirige hacia el atajo frentico de conseguir esa incalculable ganancia que le solucione los problemas, lo que le lleva a aumentar los riesgos y el juego irracional y verse implicado en mayores problemas financieros y legales, para posteriormente ir desvanecindose dicho optimismo poco a poco por primera vez. En este punto, la gran mayora de adictos o adictas ya han perdido su trabajo. Se les incrementa el nerviosismo e irritabilidad, tienen problemas de sueo, comen poco y su vida les resulta poco placentera. La persona se siente psicolgicamente y fisiolgicamente agotada; en suma, desesperada. En ese estado de profunda depresin, pueden aparecer ideas o intentos de suicidio. En este momento es muy probable que perciba pocas alternativas a su situacin: el suicidio, la crcel, huir o buscar ayuda.
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Lesieur y Rosenthal (1991), aaden una cuarta fase, la de desesperanza o abandono.
1.6.4. Fase de desesperanza o abandono
En sta quienes juegan asumen que nunca podrn dejar de jugar. Incluso sabiendo que no van a ganar siguen jugando; precisan jugar por jugar, hasta quedar agotados.
La caza de las prdidas producto del juego y la bsqueda de accin para su propio deleite se pueden ver incrementadas o facilitadas por seis aspectos (Lesieur, 1979):
1. Prestamos de diversas instituciones. Permiten seguir jugando con el doble objetivo de recuperar las prdidas y poder adems devolver dicho anticipo. El crculo vicioso ya est formado, pues se necesitan ms prstamos para poder, a su vez, devolverlos.
2. La familia. En el proceso del juego, la familia acta como un catalizador inconsciente, ya que muchos jugadores hacen efectivo los ahorros de cuentas conjuntas, pagars o cualquier otra forma de inversin, empea propiedades comunes y piden prstamos sin el conocimiento de la familia. 3. El trabajo. La situacin laboral no produce por si misma el incremento del juego, pero el tiempo libre en trabajos poco supervisados o el hecho de trabajar por cuenta propia, proporcionan oportunidades que podran intensificar el problema. Por otra parte, cualquier hurto, desfalco o malversacin realizada en el trabajo va a provocar una tensin adicional, que acelera el proceso de deterioro.
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4. El corredor de apuestas. Las apuestas realizadas a travs de un corredor de apuestas incrementa la implicacin en el juego por el crdito adquirido y por el miedo a la reaccin de dicho intermediario.
5. Las amistades en el mundo del juego. Para quienes juegan con amistades que tambin se dedican a esta actividad, sus prdidas adquieren un gran valor pues evidencian la falta de esas habilidades ensalzadas en el grupo. De manera que el deseo de mostrarse como ganadora o ganador produce un encubrimiento de tales prdidas y una urgencia por ganar de cara a recuperar la autoestima. Si adems alguien del grupo tiene problemas con el juego, el grupo se convierte en una fuente alternativa de dinero disponible. 6. El delito. Los delitos de prstamo, tales como los crditos fraudulentos, los robos, las falsificaciones y, en definitiva, cualquier tipo de estafa son los inductores ms severos a un juego de proporciones cada vez mayores. Revisando los diversos estados, de apogeo o decadencia, por los que trascurre este trastorno se podra aadir que cada episodio de juego se convierte en la rplica a pequea escala de esa evolucin que suele durar aos.
1.7 Tipos de Jugadores
A lo largo del tiempo se ha clasificado a las personas que juegan en varios tipos: Jugadores sociales, jugadores problemas, jugadores patolgicos
(ludpatas) y jugadores profesionales (Ochoa y Labrador 1994).
1.7.1. El Jugador Social
Es aquella persona que juega por placer, dedica una cantidad de dinero asumible segn sus posibilidades y establecida previamente. Suele jugar
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entre amigos y compaeros dedicndole un tiempo limitado. Inicia y finaliza el juego cuando lo desea, sin crearle malestar el interrumpirlo o no jugar. El juego no ocupa en su mente ms tiempo de lo que lo hara cualquier otra actividad recreativa saludable y no ha producido problemas econmicos, personales, familiares, laborales o sociales, ni ha tenido que mentir sobre su actividad de juego.
1.7.2. El Jugador Profesional
Se dedica al juego para ganar dinero. No tiene implicacin emocional en las apuestas, dado que hace aquellas que son estadsticamente ms probables, para lo que ha realizado un estudio probabilstico. Se suelen dar en casinos donde determinados errores mecnicos crean ms probabilidades (p. ej., ruleta con un pequeo error en la calibracin); si se dan en cartas utilizan procedimientos para alterar el normal
funcionamiento de las partidas.
1.7.3. El Jugador Problema
Conducta de juego tan frecuente que por el gasto, en algunas ocasiones, crea problemas econmicos. Dedica al juego partidas presupuestarias familiares importantes cuando podran ir destinadas a gastos ocasionales familiares o a inversiones. Tiene menor control de la conducta de juego que el jugador social, pero sin ser tan excesiva como el jugador patolgico. El aumento de la conducta de juego le exige dedicar ms tiempo y gastar ms dinero. Tienen un riesgo importante de convertirse en Jugadores Patolgicos.
1.7.4. El Jugador Patolgico. Ludpata
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Lo hemos definido y facilitado el diagnstico (DSM-IV-TR y CIE-10) anteriormente, pero en resumen se caracteriza por una dependencia emocional del juego, una prdida de control respecto a ste y una interferencia con el funcionamiento normal de la vida cotidiana (Echebura y Bez, 1991).
Los jugadores patolgicos difieren entre s en muchos aspectos clnicamente significativos. Difieren tambin en la comorbilidad que presentan, incluyendo otros trastornos de control de los impulsos. Difieren tambin en la predisposicin biolgica y en factores psicolgicos y sociolgicos que contribuyen al desarrollo del trastorno (Richard A. Mc Cormick, 1993).
Tipologa de Jugadores Patolgicos Tipo I Jugador Puro, tipo II Jugador con alta vulnerabilidad emocional, tipo III Jugador multiimpulsivo (Blaszczynski y Nover, 2002) y finalmente el tipo IV Enfermo mental que juega. (Echebura, 2006)(Gmez, 2006).
1.7.4.1. Tipo I. Jugador Puro
Es la persona que padece juego patolgico y la mayor parte de la sintomatologa que pueda presentar (ansioso-depresiva, mentiras patolgicas, problemas de pareja, autoestima, etc) est ntimamente relacionada con la conducta de juego, no
aprecindosele otra caracterstica significativa ms que aquella propia que pueden mostrar la mayora de jugadores patolgicos.
1.7.4.2. Tipo II. Jugador con alta vulnerabilidad emocional
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Presenta un comportamiento de juego en muchos casos ms problemtico, destacando algunos factores de su personalidad que lo hacen ms vulnerables, ms inestable y en ocasiones con mayores dificultades de adaptacin social. Puede tener otro diagnstico de otra dependencia, o haberla padecido.
1.7.4.3. Tipo III. Jugador multiimpulsivo con otras patologas asociadas.
El juego que realiza es mucho ms importante en cuanto a cantidad de dinero gastado, tiempo dedicado y perdidas personales y familiares causadas por el mismo. El diagnstico de patologa dual es lo usual. Tiene una mayor resistencia a abandonar el juego y es importante en estos casos una coordinacin con otros recursos sanitarios y/o sociales. Algunos autores indican que el programa de tratamiento debera ser individualizado, pero entendemos que en grupos pequeos y en coordinacin con otros recursos, ajustando los objetivos individualizados, es posible su tratamiento en grupo.
1.7.4.4. Tipo IV. Enfermo Mental que presenta Juego Patolgico
Estaramos ante una persona que padece juego patolgico y que presenta otro trastorno mental grave, como puede ser esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de personalidad muy grave, etc. (Gonzlez, Aymami, Jimnez, Domnech, Granero y Lorido-Ferreira, 2003; Echebura, E. 2007; Gmez, M. 2007). En trastorno bipolar, si el juego slo se presenta en la fase manaca, sera un criterio de exclusin y no se dara el diagnstico de Juego Patolgico.
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Exponemos esta tipologa indicando que an son escasos los estudios y se necesita ms evidencia para conceptualizar estos u otros tipos de Jugadores Patolgicos.
Prieto (2003) hace otro tipo de clasificacin: Jugadores buscadores de activacin, jugadores buscadores de dinero y jugadores de alivio o escape.
1.8 El Juego Patolgico como conducta Adictiva
Hasta hace pocos aos el concepto de conductas adictivas inclua slo aquellas en las que el factor esencial era el consumo de una sustancia qumica potencialmente adictiva. Desde el comienzo de la dcada de los ochenta este concepto empez a cambiar y el personal investigador empez a incluir dentro del complejo grupo de las adicciones una serie de trastornos en los que no es posible identificar esa caracterstica esencial. Concepto de conductas adictivas: aquellas conductas que producen placer o evitan la incomodidad, con un patrn de fracaso recurrente en el control de la conducta, y una continuacin de sta a pesar de sus consecuencias negativas (Millar, 1980; Goodman, 1990).
En esencia, el juego patolgico se adapta perfectamente al concepto de conducta adictiva. Numerosos autores han sealado como elementos bsicos y comunes en los distintos tipos de adiccin los siguientes:
1. Craving: excesiva preocupacin y deseo intenso de satisfacer la necesidad que se siente de llevar a cabo la conducta adictiva.
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Un conjunto de autores determinan que el ansia de jugar expresada por las jugadoras y jugadores es equivalente al craving de los adictos a sustancias psicoactivas. En un estudio diseado para evaluar esta caracterstica sobre un total de 843 pacientes atendidos en el Veterans Addiction Recovery Center de Brecksville (Ohio, EE.UU.) se concluyo que el conjunto de pacientes de juego patolgico presentaban ms dificultad para resistir el craving que pacientes con problemas de adiccin a alcohol y la cocana (Castellani y Rugle, 1995).
2. Prdida de control: dificultad para mantenerse abstinente o incapacidad para detener la conducta una vez que sta se ha iniciado. Este es uno de los criterios principales que permiten considerar algo como adictivo, de manera que ante la presencia del estmulo, la persona con adiccin presenta dificultades para controlarse y tiende a organizar su conducta para obtener la sustancia o realizar la actividad a la que es adicto Jaffe, 1980; Levinson et al, 1983).
3. Abstinencia: sntomas caractersticos que aparecen cuando se interrumpe la conducta adictiva. Quienes juegan de forma patolgica presentan con relativa frecuencia un malestar subjetivo en los periodos en los que pretenden dejar de jugar, ya sea de forma voluntaria o forzosa (por control externo o por imposibilidad de llevar a cabo la conducta por falta de disponibilidad), y que dicho malestar se incrementa en presencia de estmulos relacionados con el juego (la msica de las mquinas tragaperras, el pasar por delante de un bingo, etc., segn al tipo de juego a que se es adicto). La sintomatologa ms caracterstica incluye irritabilidad, inquietud, depresin y dificultades de concentracin. 4. Tolerancia: necesidad de aumentar la implicacin en la conducta adictiva (incremento de dosis en el caso de las adicciones clsicas o con sustancias qumicas) para conseguir el efecto original producido por ella. En la ludopata
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se ha considerado que la excitacin provocada durante el juego sera la droga de la jugadora o el jugador. En este sentido quien juega tiene la necesidad de aumentar la magnitud o la frecuencia de las apuestas para conseguir la excitacin deseada, lo que podra ser atribuido al desarrollo de tolerancia. 5. Preocupacin por el consumo de la sustancia. La implicacin progresiva del ludpata en las conductas relacionadas con el juego, con una mayor dedicacin de tiempo ya sea en el propio juego o en conseguir dinero para ste o para pagar las deudas, provoca la eliminacin de otras reas de intereses y actividades que hasta entonces eran consideradas importantes para el individuo (Lesieur, 1979; Jaffe, 1980). 6. Persistencia en el consumo de la sustancia. Como ocurre con otras conductas adictivas, el jugador patolgico persiste en ellas a pesar de las consecuencias negativas y los conflictos que stas provocan en el mbito personal, familiar, laboral y social del individuo, que por lo general se encuentran profundamente afectados (McCormick y Ramrez, 1988; Bland et al, 1993). 7. Tendencia a las recadas. Es un elemento comn en la ludopata y en todas las adicciones, y representa un fenmeno clnico de gran importancia que dificulta la instauracin de un tratamiento eficaz a largo plazo (Millar, 1980; Goldstein, 1994; Drummond et al, 1995). La recada slo ocurre, por definicin cuando existe disponibilidad para llevar a cabo la conducta adictiva, y a menudo se relaciona con el deseo de consumir provocado por estmulos que han sido previamente asociados con la realizacin de dicha conducta en el pasado, ya sea de tipo externo (ambientales) o internos (cognitivos). Otros factores que pueden favorecer la recada son los estados emocionales o fsicos negativos, conflictos interpersonales y el deseo de probar la capacidad de autocontrol (Cummings et al, 1980).
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El Juego Patolgico (o ludopata) ha sido definido por mltiples autores como enfermedad o trastorno adictivo (Custer y Milt, 1985, Rosenthal, 1989; Lesieur y Heineman, 1988; Rodrguez Martos, 1987), y ms recientemente por Ochoa y Labrador (1994) y Fernndez Montalvo y Echebura (1997).
Griffiths en 1998 defina las adicciones comportamentales como:
- No qumicas o no txicas. - Cualquier comportamiento puede ser definido operacionalmente como adiccin si cumple los criterios siguientes:
Saliencia: referido a cmo una actividad particular se convierte en la ms importante en la vida del individuo y domina sus pensamientos, sentimientos y conducta.
Modificacin
del
humor:
experiencias
subjetivas
que
la
gente
experimenta como consecuencia de implicarse en la actividad. Tolerancia: proceso por el cual se requiere incrementar la cantidad de una actividad particular para lograr los efectos anteriores. Abstinencia: estado emocional desagradable y/o efectos fsicos que ocurren cuando una actividad particular es interrumpida o repentinamente reducida. Conflicto: se refiere a los conflictos que se desarrollan entre el adicto y aquellos que le rodean (conflicto interpersonal), conflictos con otras actividades (trabajo, vida social, intereses, aficiones), o dentro de los propios individuos (conflicto intrapsquicos) que estn involucrados en la actividad particular. Recada: es la tendencia a volver a los patrones tempranos de la actividad que vuelven a repetirse restaurando los patrones ms extremos de la adiccin, a veces tras aos de abstinencia y control.
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A continuacin se muestra una comparativa entre la dependencia de sustancias psicoactivas y la dependencia del juego, segn DSM-IV-TR, recogida del libro El Juego Patolgico de Ochoa y Labrador (1994, pg. 37) que se reproduce por lo didctica de la misma:
Tabla N 1. Muestra comparativa entre la dependencia de sustancias psicoactivas y la dependencia del juego segn DSM-IV-TR DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
DEPENDENCIA DE JUEGO
1. Preocupacin frecuente por jugar o por obtener dinero para jugar. 1. Con frecuencia, el uso de la 2. Jugar ms cantidad de dinero o sustancia se hace en mayor cantidad o durante ms tiempo del que se haba por un perodo ms largo de lo que el previsto. sujeto pretenda. 2. Un deseo persistente o uno o ms 6. Esfuerzos repetidos para reducir o esfuerzos intiles para suprimir o parar el juego. controlar el uso de la sustancia. 3. Gran parte del tiempo se emplea en 8. Sacrificio de alguna importante actividades para obtener la sustancia actividad social, profesional o (vg., el robo), consumirla (vg., fumando recreativa en aras de poder jugar. en cadena), o recuperarse de sus efectos. 4. Intoxicacin frecuente o sntomas de abstinencia cuando el sujeto tiene que desempear sus obligaciones laborales, escolares o domsticas (vg., no acude al trabajo a causa de la resaca, va al trabajo o a la escuela colocado, est bajo los efectos de la intoxicacin mientras cuida a sus hijos), o cuando el uso de la sustancia es fsicamente arriesgado (vg., conduce bajo los efectos de la intoxicacin).
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5. Reduccin considerable o abandono de actividades sociales, laborales o recreativas a causa del uso de la sustancia. 6. Uso continuo de la sustancia a pesar de ser consciente de tener un problema social, psicolgico o fsico, persistente o recurrente, que est provocado o estimulado por el uso de tal sustancia (vg., el sujeto sigue consumiendo herona a pesar de las discusiones familiares que provoca, de la depresin inducida por la cocana, o de tener una lcera que empeora con el alcohol).
7. Con frecuencia el juego tiene lugar cuando se espera del sujeto que est cumpliendo sus obligaciones sociales o profesionales. 9. Se contina jugando a pesar de no poder pagar las deudas crecientes, o a pesar de otros problemas significativos (sociales, profesionales o legales) que el sujeto sabe que se agudizan con el juego.
7. Tolerancia notable: necesidad de 3. Necesidad de aumentar la magnitud incrementar considerablemente la o frecuencia de las apuestas para cantidad de sustancia (al menos en un conseguir la excitacin deseada. 50%) para conseguir el efecto deseado o la intoxicacin, o una clara disminucin de los efectos con el uso continuado de la misma cantidad de sustancia. Aclaracin DSM-III-R (los sntomas siguientes no pueden aplicarse al cannabis, los alucingenos o la fenciclidina-PCP-). 8. Sntomas de abstinencia 4. Intranquilidad o irritabilidad cuando no puede jugar.
caractersticos. 9. A menudo consume la sustancia 5. Prdidas reiteradas de dinero en el para aliviar o evitar los sntomas de juego y al da siguiente intentos de abstinencia. recuperarlo. Shaffer, en 1989, indicaba que una conducta adictiva es aquella que contina a pesar de sus adversas consecuencias; al sujeto le parece que escapa a su control consciente y est precipitada por un sentimiento que puede ir desde un deseo moderado hasta una obsesin intensa.
51
Otros autores (Blume, 1986; Echebura, 1992; Lesieur y Heineman, 1988; Robert y Botella, 1995; Rodrguez-Martos, 1987) sealan determinados factores que son similares entre el juego patolgico y el abuso de sustancias txicas. Exponemos lo que recoge Secades, R. y Villa, A. (1998):
1. Una amplia aceptacin social y disponibilidad ambiental. 2. Unos modelos explicativos similares para dar cuenta de ambas conductas. 3. Las reacciones psicolgicas tras el consumo de los adictos a sustancias son similares a las de los jugadores patolgicos. Bsicamente bienestar, seguido de un sentimiento de culpabilidad. 4. Factores de personalidad comunes en las distintas adicciones (p ej., la bsqueda de sensaciones). 5. Los jugadores patolgicos y los adictos a las drogas (especialmente, los alcohlicos) comparten espacios sociales comunes (bares, cafeteras, etc.). 6. El fenmeno de la coadicccin, es decir, el consumo excesivo de alcohol y el juego compulsivo aparece conjunta o secuencialmente en muchos casos, desconocindose, en ocasiones, qu problema es ms importante o el orden de aparicin. 7. Estas conductas tienen un origen ldico-social, apareciendo slo posteriormente una prdida de control. 8. Suponen un deterioro de diferentes mbitos del estilo de vida de las personas que las padecen: familiar, social, laboral, personal, etc. 9. Se da una supeditacin del estilo de vida al mantenimiento de la adiccin. 10. Las tcnicas de tratamiento utilizadas en ambos trastornos son similares. 11. Su tratamiento conlleva mltiples recadas. 12. Las personas afectadas exhiben mecanismos de defensa comunes (como la negacin y la justificacin) que tienden a mantener el problema y a obstaculizar la terapia.
52
13. Los procesos de abstinencia y recada son similares. La recada suele ocurrir en los primeros meses de abstinencia y las situaciones de riesgo y los componentes cognitivos implicados en la misma son equiparables. 14. El papel de los ex pacientes en el tratamiento puede ser importante, ya que cumplen la funcin de modelos o ejemplos de recuperacin. 15. Los grupos de autoayuda (de Alcohlicos o de jugadores) cumplen un papel relevante en el tratamiento y mantenimiento de la abstinencia. 16. Por ltimo, se destaca tambin la importancia de la terapia grupal.
1.9 Epidemiologa
En el Per no se han realizado estudios epidemiolgicos que proporcionen datos sobre la prevalencia del juego patolgico. Algunas instituciones manejan ciertos datos estadsticos de acuerdo a los pacientes que atienden.
En esta monografa he mencionado datos correlacionados personalmente a travs de las atenciones y atendidos en el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi en el 2012 ya que los datos del 2013 aun son muestras pequeas que no permiten una mejor visin sobre el problema.
Primero veamos los mltiples estudios en Espaa y en distintos pases. Si bien no hay ningn estudio general de la poblacin espaola, s que existen estudios parciales que nos aproximan a la epidemiologa del trastorno. Los primeros estudios realizados en Espaa se efectuaron con el South Oaks (SOGS) de Lesieur y Blume (1987) y con criterios del DSM III-R. Posteriormente se han realizado con criterios del DSM lV y con un nuevo instrumento, el NODS (NORC DSM-lV Screen for Gambling Problems). Vemos que estos ltimos estudios obtienen un menor porcentaje de jugadores patolgicos de lo que se obtena hace unos aos con los anteriores instrumentos y criterios. Y esto ocurre tanto en Estados Unidos como en Espaa.
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Tabla 2. Estudios recopilados del Juego patolgico por varios Autores

Estudio Cayuela (1990) Legarda y otros (1992) N 1.230 598 Muestra Catalua Sevilla 7 principales ciudades de Galicia Galicia Pas Vasco 4.977 419 Andaluca Algeciras 1,7 % Jug. Patolgico Jug. Problema Instrumento SOGS 5,2 % SOGS Cuestionario propio. DSM III R
2,50 %1
Becoa (1993)
1.615
1,7 %
1,6 %
Becoa y Fuentes (1994)
1.028
1,4 % 2,0 % J. Pat. 1,8 % 1.9 %
2,0 %
SOGS
Echebura et al (1994)
FAJER/Irurita (1994) Tejeiro (1998) PFD (Plan Foral de Drogodependencias) (2000) Ramrez (1999)
4,4 % 3.8 %
Cuestionario propio
1.504
Navarra
0,80 %. (JCP)2
1,60 %. (JPP)3
DSM-IV. Cuestionario propio SOGS
3.000
Andaluca
1,6 0,9 a lo largo de la vida. 0,3 en el ltimo ao
1,4 0,9 a lo largo de la vida. 0,3 en el ltimo ao
Becoa (2004)
1.624
Galicia
NODS
54
Segn cifras proporcionadas por el centro de Informacin y Educacin para la prevencin del Abuso de de Drogas (CEDRO); en la actualidad no existen datos estadsticos respecto a la problemtica de la ludopata en nuestro pas (Per). Sin embargo la prctica clnica nos puede ofrecer algunos datos importantes acerca de las caractersticas del jugador patolgico en nuestro medio. El Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, presenta una poblacin de 1781 personas entre atendidos y atenciones en el rea de Adicciones, siendo 1489(84%) personas del sexo masculino y 292(16%) del sexo femenino, de las cuales estn divididas en 92 tipos de adicciones. De este total solo 63 personas que representan el 4% de la Poblacin Total de Adicciones presentan Juego Patolgico (F63.0).
Los datos presentados a continuacin han sido realizado en base a la demanda de Atenciones y Atendidos en el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi en el 2012 en el rea de Adicciones:
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En la Tabla N 3 y Figura N1, podemos observar a los Jugadores patolgicos segn sexo de los cuales se demuestra que 51(81%) personas son del sexo masculino y 12(19%) del sexo femenino, lo que nos permite conocer que en el INSM HD-HN 2012 fueron atendidos ms cantidad de Varones que mujeres.
Tabla N 3. Jugadores Patolgicos segn sexo en el INSM HD-HN 2012
Poblacin Sexo Masculino Femenino Total N 51 12 63 % 81 19 100%
Fuente: Compendio de adicciones del INSM-HN (2012)
Figura N 1. Jugadores Patolgicos segn sexo en el INSM HD-HN 2012
19%
HOMBRES MUJERES 81%
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En la Tabla N 4 y Figura N 2, podemos observar que 40(64%) personas son solteros, 16(26%) son casados, 0(0%) son viudos, 3(5%) divorciados, 2(3%) convivientes y 2(3%) son de estado separado, lo que nos permite conocer que en el INSM HD-HN 2012 la poblacin de Jugadores patolgicos segn estado civil son principalmente Solteros.
Tabla N 4. Jugadores Patolgicos segn Estado Civil en el INSM HD-HN 2012
ESTADO CIVIL Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Separado TOTAL
POBLACIN Masculino Femenino 39 8 0 0 2 2 51 1 8 0 3 0 0 12
TOTAL 40 16 0 3 2 2 63
Fuente: Compendio de adicciones del INSM-HN (2012) Figura N 2. Jugadores Patolgicos segn Estado Civil en el INSM HD-HN 2012
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Soltero Casado Viudo Masculino divorciado Femenino Conviviente Separado 2% 13% 13% 5% 0% 0% 0% 3% 0% 3% 0% 62%

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En la Tabla N 5 y Figura N 3, podemos observar que 14(23%) personas son menores de 18 aos, 23(37%) tienen 19 a 30 aos, 25(38%) tienen 31 a 59 aos y 1(2%) tiene 60 aos a ms, lo que nos permite conocer que en el INSM HD-HN 2012 la mayor poblacin de Jugadores patolgicos tiene entre 31 a 59 aos.
Tabla N 5. Jugadores Patolgicos segn Edad en el INSM HD-HN 2012 EDAD Menores de 18 aos 19-30 aos 31-59 aos 60 a ms aos POBLACIN Masculino 13 23 15 0 Femenino 1 0 10 1 TOTAL 14 23 25 1
TOTAL 51 12 63 Fuente: Compendio de adicciones del INSM-HN (2012)
Figura N 3. Jugadores Patolgicos segn Edad en el INSM HD-HN 2012

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Menores de 18 19-30 Masculino 31-59 Femenino 60 a Ms 2% 0% 0% 2% 24% 21% 16% 37%
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En la Tabla N 6 y Figura N 4, podemos observar que 5(8%) personas tienen primaria, 44(69%) tienen Secundaria, 6(9%) tienen estudios Superiores Tcnicos, 7(11%) tienen estudio Superior universitario y 1(2%) persona no precisa su grado de instruccin, lo que nos permite conocer que en el INSM HD-HN 2012 la mayor poblacin de Jugadores patolgicos tiene Educacin Secundaria. Tabla N 6. Jugadores Patolgicos segn Grado de Instruccin en el INSM HD-HN 2012 GRADO DE INSTRUCCIN Primaria Secundaria Superior Tcnica Superior Universitaria No Precisa POBLACIN Masculino 1 40 2 7 1 Femenino 4 4 4 0 0 TOTAL 5 44 6 7 1
TOTAL 51 12 63 Fuente: Compendio de adicciones del INSM-HN (2012) Figura N 4. Jugadores Patolgicos segn Grado de instruccin en el INSM HD-HN 2012
No Precisa Superior Universitaria Superior Tecnica Secundaria Primaria 0%
0% 2% 0% 11% 6% 3% 6% 63% 6% 2% 10% 20% Femenino 30% 40% 50% 60% 70%
Masculino

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En la Tabla N 7 y Figura N 5, podemos observar que 49(77%) personas vienen de Lima Norte, 5(8%) del Callao, 4(7%) de Lima Centro, 3(5%) de Lima Sur y 2(3%) personas vienen de otros departamentos, lo que nos permite conocer que en el INSM HD-HN 2012 la mayor poblacin atendida de Jugadores patolgicos fue de Lima Norte. Tabla N 7. Jugadores Patolgicos segn Lugar de Procedencia en el INSM HD-HN 2012 LUGAR DE PROCEDENCIA Lima Norte Callao Lima Centro Lima sur Otros Departamentos POBLACIN Masculino 40 5 1 3 2 Femenino 9 0 3 0 0 TOTAL 49 5 4 3 2
TOTAL 51 12 63 Fuente: Compendio de adicciones del INSM-HN (2012) Figura N 5. Jugadores Patolgicos segn Lugar de Procedencia en el INSM HD-HN 2012
Otros Departamentos Sur Lima Centro Callao Norte 0% 10% 0% 3% 0% 5% 5% 2% 0% 8% 14% 63% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Femenino
Masculino

60
En la Tabla N 8 y Figura N 6, podemos observar que 39(62%) personas no tienen relacin con otro diagnstico, 1(2%) tiene relacin con Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de alcohol (F 10), 2(3%) tiene relacin con Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de alcohol, sndrome de dependencia (F10.2), 1(2%) tiene relacin con Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso del tabaco, sndrome de dependencia (F 17.2), 1(2%) tiene relacin con Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de mltiples drogas y al uso de otras sustancias psicoactivas, sndrome de dependencia (F 19.2), 1(2%) tiene relacin con Esquizofrenia (F 20), 1(2%) tiene relacin con Trastornos fbicos de ansiedad (F 40), 2(3%) tiene relacin con otros trastornos de los hbitos y de los impulsos (F 63.8), 13(21%) tiene relacin con Trastornos hipercinticos (F90) Y 2(3%) tiene relacin con Perturbacin de la actividad y de la atencin (F 90.0), lo que nos permite conocer que en el INSM HD-HN 2012 la mayor poblacin de Jugadores patolgicos no tiene relacin con otro diagnstico. Tabla N 8. Jugadores Patolgicos con relacin a otro diagnstico en el INSM HD-HN 2012 DIAGNSTICO Ninguna F 10 F 10.2 F 17.2 F 19.2 F 20 F 40 F 63.8 F 90 F 90.0 TOTAL POBLACIN Masculino Femenino 29 10 1 0 2 0 0 1 1 0 1 0 1 0 2 0 12 1 2 0 51 12 TOTAL 39 1 2 1 1 1 1 2 13 2 63
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Figura N 6. Jugadores Patolgicos con relacin a otro diagnstico en el INSM HD-HN 2012
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 46%
16%
19%
2%0% 3%0% 0%2% 2%0% 2%0% 2%0% 3%0%
2% 3%0%
Masculino
Femenino
En la Tabla N 9 y Figura N 7, podemos observar que 3(5%) personas se atendieron en Enero, 5(8%) personas se atendieron en Febrero, 8(13%) personas se atendieron en Maro, 6(10%) personas se atendieron en Abril, 3(5%) personas se atendieron en Mayo, 7(11%) personas se atendieron en Junio, 14(22%) personas se atendieron en Julio, 1(2%) personas se atendieron en Agosto, 2(3%) personas se atendieron en Septiembre, 1(2%) personas se atendieron en Octubre, 6(10%) personas se atendieron en Noviembre y 7(11%) personas se atendieron en Diciembre, lo que nos permite conocer que en el mes de Julio hubieron mayores atenciones a Jugadores Patolgicos en el INSM HDHN 2012.
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Tabla N 9. Jugadores Patolgicos Atendidos por Mes en el INSM HD-HN 2012 MES Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL POBLACIN Masculino 2 4 7 6 1 6 12 0 1 1 5 6 51 Femenino 1 1 1 0 2 1 2 1 1 0 1 1 12 TOTAL 3 5 8 6 3 7 14 1 2 1 6 7 63
Figura N 7. Jugadores Patolgicos Atendidos por Mes en el INSM HD-HN 2012

20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 19%
11% 6% 3% 2% 2% 2%
10%
10%
8% 3%
10%
0%
3% 2%
2%
2% 2% 2% 2% 0% 0%
2%
2%
Masculino
Femenino

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En la Tabla N 10 y Figura N 8, podemos observar que hubieron 48(76%) Atenciones y 15(24%) Atendidos, lo que nos permite conocer que en el INSM HD-HN 2012 la mayor poblacin de Jugadores patolgicos fueron de atenciones.
Tabla N 10. Jugadores Patolgicos segn Tipo de Paciente en el INSM HD-HN 2012 TIPO DE PACIENTE Atenciones Atendidos POBLACIN Masculino 40 11 Femenino 8 4 TOTAL 48 15
TOTAL 51 12 63 Fuente: Compendio de adicciones del INSM-HN (2012)
Figura N 8. Jugadores Patolgicos segn Tipo de Paciente en el INSM HD-HN 2012
63%
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Atenciones Masculino Atendidos Femenino
13%
17% 6%
64
En la Tabla N 11 y Figura N 9, podemos observar que hubieron 10(16%) personas Nuevas, 5(8%) reingresantes y 48(76%) Continuadores, lo que nos permite conocer que en el INSM HD-HN 2012 la mayor poblacin de Ingresos de Jugadores patolgicos fueron de Continuadores.
Tabla N 11. Jugadores Patolgicos segn Ingreso en el INSM HD-HN 2012 INGRESO Nuevo Reingresante Continuador TOTAL POBLACIN Masculino 9 2 40 51 Femenino 1 3 8 12 TOTAL 10 5 48 63
Figura N 9. Jugadores Patolgicos segn Ingreso en el INSM HD-HN 2012
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nuevo Reingresante Masculino Femenino 14% 2% 3% 5%
63%
13%
Continuador

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Captulo II. Entrevista, Evaluacin y Diagnstico del Juego Patolgico
2.1 Entrevista Motivacional en las conductas Adictivas
2.1.1 Aspectos Generales
La Entrevista Motivacional (EM) (Miller y Rollnick, 2002) representa un estilo de relacin entre paciente y terapeuta. Con l se trata de promover la motivacin en el cliente, animndole a explorar las razones y valores propios que justifican y pueden promover el cambio de su conducta adictiva, todo ello en un clima de empata y cordialidad, exento de juicios moralizantes.
Consiste en una evolucin de la terapia centrada en el paciente que combina un estilo teraputico emptico y de apoyo (Rogers, 1959) con un mtodo claramente directivo que trata de resolver la ambivalencia que muestra el paciente ante cualquier cambio. Tambin asume la teora de la autopercepcin de Bem (1972), segn la cual las personas tienden a comprometerse con lo que ellos mismos defienden, motivo por el cual la
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EM explora las razones que da el paciente para cambiar (Hettema, Steele y Miller, 2008), enfatizando su autonoma, el cmo, cundo o si es adecuado cambiar.
Es un mtodo especialmente til con pacientes que muestran baja motivacin o que estn poco predispuestos o preparados para afrontar un cambio en su conducta adictiva y en los que es frecuente la reticencia, oposicin o ambivalencia ante el mismo. Con la EM se pretende ayudarles a resolver la ambivalencia, generando una apertura hacia el cambio y preparando el terreno para un trabajo teraputico posterior.
Se puede utilizar como una intervencin nica, pero lo ms frecuente es aplicarla de forma adicional, previo al inicio de cualquier tratamiento (Hettema et al., 2008). De esta manera se consigue un efecto ms prolongado en el tiempo que suele explicarse por el influjo que la EM ejerce sobre la abstinencia (Ball et al., 2007; Brown y Miller, 1993; Burke, Arkowitz y Menchola, 2003; Daley, Salloum, Zuckoff, Kirisci y Thase, 1998; Hettema et al., 2008), la retencin y la adherencia al tratamiento (Aubrey, 1998; Bien, Miller y Boroughs, 1993; Carroll et al., 2006). En el caso del alcohol, drogas y ejercicio-dieta su eficacia ha llegado a mantenerse incluso cuatro aos despus del tratamiento (Burke et al., 2003).
En la EM el terapeuta no asume un rol autoritario, pero s directivo, lo que lo diferencia del enfoque ms tradicional centrado en el cliente. Aunque se deje en manos del paciente la responsabilidad del cambio, en todo momento el terapeuta gua de manera consciente al sujeto hacia determinados objetivos, sirvindose para ello de estrategias y habilidades concretas. Por este motivo, se dice que las estrategias utilizadas en la EM son ms persuasivas que coercitivas, ms de apoyo que de discusin. En lneas generales, el espritu colaborador, evocativo y favorecedor de la
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autonoma del cliente que subyace a la EM (Rollnick y Miller, 1995), puede resumirse en las siguientes premisas:
1. La motivacin para el cambio no se impone, se obtiene del cliente. Se pone el nfasis en la evaluacin objetiva de la conducta y sus consecuencias, tratando de fomentar la discrepancia en el paciente a fin de aumentar su conciencia de necesidad de cambio. 2. Es el cliente quien debe articular y resolver su ambivalencia. 3. El terapeuta es directivo, ayudando al paciente a examinar y resolver su ambivalencia. La persuasin directa no es eficaz para resolver la ambivalencia. El terapeuta analiza y devuelve las percepciones del paciente sin etiquetarlas ni corregirlas. 4. La resistencia se considera un patrn de conducta interpersonal influida por la conducta del terapeuta. 5. El estilo de asesoramiento es tranquilo y facilitador de reflexiones. La resistencia se trabaja a partir de la reflexin.
2.1.2 Principios en los que se fundamenta la Entrevista Motivacional
Se plantean cuatro grandes principios clnicos que subyacen a la EM y que estn presentes a lo largo de las dos fases que la conforman: el incremento de la motivacin de cambio y la consolidacin del compromiso de cambio (Miller y Rollnick, 2002). La Fase I suele ser lenta y con muchos altibajos, mientras que la fase II, aunque puede contar con imprevistos, suele mostrar un ritmo ms rpido y agradable. Los cuatro principios clnicos son:
1) Expresar empata. Con la escucha respetuosa y reflexiva el terapeuta trata de comprender los sentimientos y la perspectiva del paciente evitando juzgarle, criticarle o culpabilizarle. Es importante matizar que aceptar o comprender a un paciente no implica validar lo que dice.
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Diversos estudios experimentales han mostrado el influjo positivo que tiene que el terapeuta exprese empata sobre el resultado del tratamiento, incluso a largo plazo (Miller y Baca, 1983; Miller y Rose, 2009; Valle, 1981).
2) Fomentar la discrepancia. Un objetivo importante en la EM es aumentar la motivacin intrnseca del paciente, de manera que el cambio surja de dentro ms que se imponga desde fuera. Para poder conseguirlo se intenta crear y potenciar, en el paciente, una discrepancia entre la conducta actual y la consecucin de objetivos personales en un futuro ms o menos inmediato. Esta concienciacin es la que permite incrementar la probabilidad de que ocurra el cambio. En un plano secundario quedan las motivaciones externas (p. ej., presin de la pareja, amenaza de desempleo o controles judiciales).
3) Trabajar la resistencia. La EM trata de evitar los enfoques que provocan o incrementan la resistencia por parte del paciente. Por este motivo, aunque se trata de un enfoque intencionalmente directivo, no es confrontativo. Se asume desde un principio que ante cualquier cambio la persona suele mostrar bloqueo, dudas y ambivalencia, considerndose un estado normal y no un rasgo patolgico o defensivo.
Si ante esta actitud el terapeuta opta por la discusin directa o por una postura autoritaria se refuerza la oposicin o resistencia al cambio por parte del paciente. Si por el contrario, el terapeuta opta por la escucha emptica y la conversacin basada en la mutua colaboracin, facilitar que el paciente piense y decida si necesita abandonar o modificar su conducta adictiva. Es por este motivo por el que se asume que la
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resistencia est en parte motivada por la conducta del terapeuta (Miller y Sovereign, 1989), estando en sus manos el poder reconducirla.
Aceptar la resistencia supone implicar al paciente de forma activa en el proceso de resolucin de sus problemas al considerarlo una persona capacitada para ello. As, el terapeuta no impone su punto de vista, ni sus objetivos, ni da soluciones a lo que plantea el paciente. La tarea del terapeuta consiste en formular preguntas, dudas, que permitan al paciente llegar a considerar alguna informacin que hasta el momento no tena un peso relevante dentro de sus decisiones.
4) Reforzar la autoeficacia. La autoeficacia es un elemento clave en la motivacin para el cambio (Bandura, 1977, 1982, 1997; Rogers y Mewborn, 1976) y un buen predictor del resultado favorable a obtener en cualquier tratamiento de la conducta adictiva (Condiotte y Lichtenstein, 1981; DiClemente, 1981; DiClemente, Prochaska y Gilbertini, 1985; Godding y Glasgow, 1985; Solomon y Annis, 1990; Wilkinson y LeBreton, 1986).
Con los cuatro principios anteriores (Miller y Rollnick, 2002), el terapeuta puede ayudar a una persona a ser consciente de que tiene un problema, pero si sta no tiene esperanza de lograr cambiar, no har ningn esfuerzo. Por este motivo uno de los objetivos de la EM, y de cualquier enfoque teraputico, consiste en aumentar la percepcin del paciente sobre su capacidad para hacer frente a los obstculos y tener xito en el cambio (Miller, 1983).
2.1.3 Estrategias utilizadas en la entrevista motivacional
Para crear el adecuado clima de empata que permita una comunicacin fluida con la que se consiga explorar a fondo la
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situacin sin despertar resistencias (evocar los aspectos positivos que derivan del consumo y tambin los motivos para no abandonarlo), el terapeuta puede servirse de diferentes estrategias. La mayora de ellas, concretamente las cuatro primeras, derivan de la terapia centrada en el cliente, aunque en este caso persiguen un objetivo comn: ayudar a los pacientes a analizar su ambivalencia y expresar sus razones de cambio. La ltima de las estrategias es propia de la EM.
2.1.3.1 Plantear preguntas de respuesta abierta
Durante la primera fase de la EM la principal funcin del terapeuta es escuchar y alentar la expresividad del paciente. Para estimular el habla del cliente puede servirse de preguntas abiertas, sin opcin de respuesta corta, de contenido ms neutral (p. ej., De qu le gustara hablar? Qu es lo que le trajo aqu? Por qu no empieza desde el principio y me pone al da?) o centradas en los aspectos positivos y negativos derivados del consumo actual. En cualquier caso, estas preguntas slo abren el tema y proporcionan la oportunidad para utilizar otras estrategias.
Hay que evitar caer en una rutina en la que el terapeuta formule preguntas y el paciente responda con frases cortas. Para ello se evitar el uso de preguntas con respuesta dicotmica (si-no), as como utilizar preguntas abiertas que no vayan seguidas por una escucha reflexiva suficiente. No hay que establecer una interaccin entre un experto activo y un paciente pasivo.
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2.1.3.2 Escucha reflexiva: Prestar atencin sin interferir
Lo importante de la escucha reflexiva es que con ella se intenta deducir lo que la persona realmente quiere decir, plasmando esta deduccin en una frase. Esta estrategia incluye tanto el saber estar callado como el saber responder adecuadamente a lo que dice el paciente.
Gordon (1970) ofrece una relacin de respuestas no indicativas de escucha reflexiva, como indicamos en la siguiente Tabla:
Tabla N 12. Respuestas no indicativas de escucha no reflexiva - Ordenar, dirigir o encargar. - Estar de acuerdo, aprobar o rogar. - Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar. - Interpretar o analizar.
- Alertar o amenazar. - Dar consejo, realizar sugerencias. - Persuadir con lgica, discusin o enseanza. - Moralizar, sermonear o decir al paciente lo que debera hacer. - Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar. Fuente: Gordon (1970).
- Reafirmar, simpatizar o consolar.
- Cuestionar o poner a prueba . - Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema.
Todas estas respuestas suponen un tipo de relacin desigual entre terapeuta y paciente, fomentando una actitud pasiva por parte del paciente ante el cambio de su conducta. En todos los casos, en lugar de fomentar que el paciente
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resuelva su ambivalencia, se le exige enfrentarse al obstculo y tomar de manera prematura una solucin.
La reflexin no es un proceso pasivo, ya que el terapeuta la utiliza para reforzar algunos aspectos de lo que una persona dice e ignorar otros, o para modificar levemente su significado. Adems, al transmitir en una frase lo que se cree que ha dicho la persona se comprueba, y no se asume, que es eso lo que ha querido decir el paciente. En este caso hay que tener cuidado con la trampa del nfasis prematuro. Si el terapeuta presiona con demasiada rapidez a fin de centrar la discusin, o si el paciente y terapeuta se centran en diferentes temas, el paciente puede distanciarse y ponerse a la defensiva. Una posible solucin a esta trampa es empezar con las preocupaciones del paciente.
Otro obstculo frecuente en esta etapa es centrarse en la bsqueda de culpables de la situacin que se vive. Habitualmente esto se afronta con la reflexin y la
reformulacin y dejando claro que lo que interesa no es saber quin es el responsable de lo ocurrido sino ms bien qu es lo que le est preocupando al paciente y lo que considera que puede hacerse para resolverlo.
2.1.3.3 Afirmar
Es til afirmar y apoyar al paciente durante el proceso teraputico utilizando comentarios positivos y frases de aprecio y comprensin.
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2.1.3.4 Resumir partes de la intervencin o la sesin completa
Realizar resmenes de manera peridica refuerza lo que se ha dicho, confirma que el terapeuta ha escuchado con atencin y prepara al paciente para seguir progresando. El contenido de estos resmenes puede proceder no slo de los comentarios del paciente, sino tambin de diferentes fuentes de informacin como la evaluacin objetiva, la informacin de juzgados u otras instituciones e incluso la de los miembros de la familia.
Es posible y adecuado unir diferentes resmenes a lo largo de una o ms sesiones ya que este procedimiento permite evidenciar la ambivalencia al ofrecer una visin simultnea de los aspectos positivos y negativos.
Al finalizar una sesin es til ofrecer un resumen general que le recuerde al paciente que debe decidir qu es lo que hay que incluir y qu es lo que se debe destacar.
2.1.3.5 Reforzar las afirmaciones auto motivadoras del paciente
Una de las tareas del terapeuta es promover y reforzar la expresin de afirmaciones auto motivadoras por parte del paciente (Miller, 1983). Estas afirmaciones pueden ser de carcter cognitivo (reconocimiento, optimismo), afectivo o emocional (preocupacin) y conductual (intencin de actuar):
1. Reconocimiento del problema (p. ej., tal vez he asumido unos riesgos innecesarios, nunca me di realmente cuenta de lo que llegaba a beber).
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2. Optimismo sobre el cambio. Estas afirmaciones reflejan autoeficacia en el rea problemtica (p. ej., creo que lo puedo hacer; voy a superar este problema). 3. Expresin de preocupacin por los problemas. La preocupacin puede expresarse de manera no verbal (lgrimas, gestos). Si se verbaliza pueden encontrarse afirmaciones del tipo: Estoy realmente preocupado por esto; no me lo puedo creer!, etc. 4. Intencin de cambiar manifiesta o implcita. Se puede expresar haciendo que la persona lleve a cabo una accin como si se tratara de un paso inicial para cambiar (p. ej., tomar disulfiram), o a travs de verbalizaciones de claras intenciones de hacerlo as (p. ej., creo que ha llegado el momento de que tome una decisin para cambiar; creo que debo hacer algo con esto).
Pero,
cmo auto
puede
el
terapeuta en
provocar sus
estas
afirmaciones
motivadoras
pacientes
ambivalentes? Son diversas las posibilidades emitidas por Miller y Rollnick (2005) destacando entre ellas el formular preguntas abiertas que permitan analizar la percepcin y preocupaciones del paciente (p. ej., Qu cosas le hacen pensar que esto sea un problema? Qu le lleva a pensar que podra cambiar si lo desease? Qu cosas le hacen pensar que debera continuar consumiendo de la manera que lo ha hecho hasta ahora? Cules seran las ventajas de realizar un cambio?); el pedirle al paciente, una vez que el tema motivacional ha surgido, que lo elabore, que lo detalle sirvindose de ejemplos o situaciones concretas (en este caso se pretende que clarifique por qu, en qu grado y de qu manera una situacin representa un problema para l); el
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balance decisional (comentar los aspectos positivos y negativos de su conducta actual); el utilizar los extremos (imaginar las consecuencias ms negativas); el mirar hacia atrs (recordar el perodo previo a la aparicin del problema y compararlo con la situacin actual); el mirar hacia delante (que se imagine a s mismo despus de un cambio) o el analizar objetivos (enunciar cules son las cosas que considera ms importantes en su vida y descubrir cmo la conducta adictiva es incompatible o acta en contra de estos objetivos).
2.1.4 El afrontamiento de la resistencia
La resistencia es una conducta observable que indica que el paciente no est siguiendo el curso normal de la terapia. Es la forma que el paciente tiene de decirle al terapeuta no estoy de acuerdo con usted, de modo que surge en gran parte debido al tipo de interaccin que se establece entre terapeuta y paciente. Cuando no se maneja bien la interaccin con el paciente, es frecuente la aparicin de resistencias. stas pueden aparecer en cualquier momento de la relacin, pero es muy frecuente al inicio cuando se intenta establecer una relacin emptica adecuada. En cualquier caso, su presencia es el resultado de que el terapeuta haya asumido la responsabilidad del cambio, dejando al paciente en un plano pasivo. En este caso, cuanto ms confronte el terapeuta al paciente, ms resistencia y reactancia al cambio se observar por su parte (Miller y Sovereign, 1989), manifestndolo en forma de comentarios de no problema.
Existen
diferentes
conductas
de
resistencia,
que
suelen
presentarse de manera combinada:
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Argumentar o poner a prueba la habilidad, conocimientos o integridad del terapeuta: cuestionar lo que dice, su autoridad o sus conocimientos.
Interrumpir mientras el terapeuta todava est hablando o cortarle de manera intencionada.
Negarse a reconocer que se tiene un problema o no aceptar la responsabilidad ante el mismo. En estos casos es frecuente culpabilizar a los dems de sus problemas; mostrar desacuerdo con la sugerencia pero no ofrecer ninguna alternativa; sugerir que el terapeuta exagera los riesgos; expresar claramente la intencin de no cambiar
Ignorar al terapeuta dando respuestas no audibles, no verbales, no ajustadas a lo que se pregunta e incluso llegar a cambiar la direccin de la conversacin.
La manera en que acta el terapeuta determina en gran medida que la resistencia permanezca estable o, por el contrario,
desaparezca, porque se sabe que el cambio de estilo relacional del terapeuta provoca un cambio en la resistencia del paciente. A continuacin se presentan algunas de las estrategias que en el contexto de la EM se proponen para trabajar y manejar la resistencia. Es precisamente el modo en que responde el terapeuta a las resistencias lo que diferencia este enfoque de otros:
1) La devolucin simple. Consiste en responder a la resistencia con otra resistencia, porque el hecho de reconocer su desacuerdo permite un anlisis posterior. Esto evitar tambin caer en la trampa de la confrontacin-negacin. 2) La devolucin amplificada. Se trata de retornar al paciente lo que ha dicho pero de forma ms amplificada o exagerada. Esto no debe hacerse en tono sarcstico o demasiado extremista ya que puede
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provocar una reaccin hostil en el paciente. Esta estrategia le permite al paciente retroceder, facilitando poder realizar un anlisis diferente de su ambivalencia. 3) La devolucin de los dos aspectos de la ambivalencia. Consiste en reconocerle lo que ha dicho a la vez que incorporando, en base a informacin previa de la que disponemos del paciente, la otra parte de la ambivalencia. 4) Cambio de tema. Cuando la sesin gira en torno a un tema muy difcil que facilita la resistencia, en ocasiones merece la pena desviar la atencin del paciente, dndole la vuelta al problema en lugar de saltar por encima de l. 5) Acuerdo con un giro. Ofrecer un acuerdo inicial pero con un leve giro o cambio de direccin. 6) Reforzar la eleccin y control personales. Cuando la resistencia se fundamente en la percepcin de prdida de libertad lo mejor es dejar claro que al final es el propio paciente quien decide sobre qu hacer en cada momento. 7) Reformulacin. Si el paciente expresa argumentos para negar su problema, es particularmente til reconocer la validez de las observaciones generales que hace, pero mostrndole un nuevo significado o interpretacin, de manera que la informacin sea ms til y contribuya al cambio. Es precisamente la reformulacin lo que podra mostrarle una interpretacin ms objetiva de la conducta.
2.1.5 Estrategias utilizadas en la entrevista motivacional
Una vez que la persona llega al final del estadio de contemplacin o de determinacin, sera conveniente no dejar pasar mucho tiempo sin que iniciase el cambio. Hay que tener en cuenta que el reconocimiento de una discrepancia importante es demasiado
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incmodo para mantenerlo durante mucho tiempo. Si el cambio no se inicia, es probable que la persona empiece a utilizar defensas que le permitan disminuir ese malestar (racionalizacin, minimizacin, negacin, olvido, proyeccin, etc.).
Para detectar cundo es el momento de proponer el cambio y cambiar de la Fase I a la II pueden tenerse en cuenta una serie de seales, aunque es importante advertir que no aparecen siempre, ni lo hacen en todos los sujetos (Miller y Rollnick, 2002):
1. Disminuye la resistencia. El paciente deja de discutir, interrumpir, negar o realizar objeciones. 2. Disminuyen las preguntas sobre el problema. Parece tener informacin suficiente sobre su problema y deja de preguntar. 3. Realiza afirmaciones auto motivadoras. Realiza afirmaciones directas que indican un reconocimiento del problema, de
preocupacin, de apertura al cambio o de optimismo. 4. Se incrementan las preguntas sobre el cambio . Pregunta qu es lo que podra hacer con el problema, cmo cambian las personas si as lo deciden, o algo similar. 5. Imagina el futuro. Empieza a hablar sobre cmo podra ser la vida despus del cambio, o a prever dificultades que podran surgir o comentar las ventajas de un cambio. 6. Experimenta diferentes vas. Es posible que pruebe algunos enfoques posibles (p. ej, estar sin beber algunos das, leer un libro de autoayuda).
Las estrategias apropiadas para fortalecer el compromiso, una vez el paciente ha entrado en la ltima etapa de contemplacin y parece tener la motivacin suficiente para seguir hacia la etapa de
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accin, son todas las que oscilan entre los dos extremos a evitar: sobreprescripcin - directividad insuficiente.
El objetivo de estas estrategias es canalizar su motivacin a travs de un plan de cambio que sea moldeable y fortalecer su compromiso para llevar a cabo el plan.
Son varias las estrategias de las que se puede servir el terapeuta en la Fase II:
1) Recapitulacin. Resumir la situacin actual del paciente, tal como ha sido explicada y consensuada hasta ese momento. Se recomienda iniciar el resumen con un comentario que informe del objetivo que se tiene: integrar todo lo que se ha comentado, a fin de plantearse qu hacer a continuacin.
Se tratar de incluir el mayor nmero de razones al tiempo que se reconoce la resistencia o ambivalencia. Deberan incluirse todos los elementos que sea posible de los que se enumeran a continuacin:
- Un resumen de las percepciones del paciente sobre el problema tal y como se expresa en sus afirmaciones auto motivadoras. - Un resumen de la ambivalencia incluyendo lo que contina viendo como positivo o atractivo de su conducta-problema. - Una revisin de todos los datos objetivos que tiene con respecto a la presencia de riesgos y problemas. - Una repeticin de los indicadores que ha referido sobre el deseo, la intencin o la consideracin de cambiar. -Su propia evaluacin de la situacin del paciente, particularmente en temas en los que coincide con las preocupaciones propias de ste.
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La recapitulacin se aplica como una preparacin final para la transicin hacia el compromiso y lleva directamente a la formulacin de unas preguntas clave.
2) Preguntas clave. Cuando el paciente est en el punto lgido de la concienciacin del problema se le pregunta lo que quiere hacer.
Las preguntas clave son preguntas abiertas que hacen que el paciente piense y hable sobre el cambio (p. ej., qu es lo que usted cree que tiene que cambiar? Cmo le gustara que fueran las cosas a partir de ahora? ). El tema central de estas preguntas es aclarar el paso a seguir. Normalmente estas preguntas se formulan inmediatamente tras la recapitulacin, pero pueden ser tiles a lo largo de toda la fase II.
Las respuestas del paciente a estas preguntas surgen con la reflexin. Esto sirve tanto para clarificar sus pensamientos y estimular un anlisis posterior, como para reforzar sus afirmaciones auto motivadoras y para hacer frente a la resistencia que pueda surgir.
3) Informacin y consejo. El terapeuta tiene que esperar a que se le solicite de forma directa. Adems, tiene que moderar todas las sugerencias intentando, si es posible, dar un consejo no personal para que el paciente juzgue cmo se ajusta a su situacin. Tambin puede ofrecer un conjunto de opciones y no slo una.
4) Negociar un plan. A travs de las respuestas del paciente a preguntas clave y el aporte de informacin y consejo por parte del terapeuta, se puede empezar a disear un plan para cambiar que
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implica: establecer los objetivos, considerar las opciones y trazar un plan.
- Establecer los objetivos. Empezar por objetivos hacia los que el paciente se muestre ms entusiasta para continuar
progresando. Pueden sugerirse unos objetivos adicionales que se considere importantes para su bienestar o para los esfuerzos por cambiar. - Considerar las opciones de cambio. Presentar al paciente todas las opciones teraputicas que existen y prepararle para que si escoge una estrategia no apropiada y fracasa no se desaliente y lo vea como parte normal de la recuperacin. Es importante preguntarle al paciente si tiene alguna pregunta sobre cada opcin pero reservar la negociacin y eleccin hasta que se haya revisado el conjunto de enfoques posibles. - Trazar un plan. Es til rellenar una hoja de plan de cambio que resuma las respuestas del paciente ante temas como: Plan de Accin / Cundo / Persona y posibles formas de ayuda.
Tras especificar esto se resume un plan que se adecue al mximo a los objetivos, necesidades, intenciones y creencias del paciente.
5) Provocar el compromiso. Esto implica conseguir la aprobacin del paciente y la aceptacin del plan y tambin decidir los pasos inmediatos que hay que dar para llevarlo a cabo. Es importante preguntar qu reticencias tiene con este plan y utilizar las estrategias de la Fase I para resolver la ambivalencia. El compromiso para con el plan se puede potenciar hacindolo pblico.
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Si el cnyuge participa en las sesiones, se negociarn los pasos especficos para delimitar cul puede ser su papel a la hora de introducir el plan. Lo importante es llegar a un plan claro, obtener la decisin verbal del paciente de seguir el plan, potenciar la decisin de ste e iniciar los pasos inmediatos para introducir el plan. Si un paciente no est preparado para realizar un compromiso, no se le debera presionar, pero s mantener un rol de terapeuta activo para facilitar que no abandone.
2.2 Evaluacin del Juego Patolgico
2.2.1 Evaluacin del Juego Problema
Al evaluar a los jugadores problema para un enfoque de tratamiento cognitivo-conductual, es necesario realizar un anlisis cognitivo-
conductual de la misma forma que se hara con otro trastorno. Sin embargo, hay aspectos especficos de esta poblacin que tambin necesitan tenerse en cuenta. Concretamente, tienen que ver con: 1) Las funciones de la conducta de jugar; 2) las habilidades de afrontamiento adaptativas y desadaptativas que tiene el paciente; 3) la presencia y naturaleza de los impulsos a jugar; 4) pensamientos irracionales que mantiene el jugador en relacin con la probabilidad de ganar; 5) presencia de otros problemas; 6) nivel de motivacin y 7) objetivo del paciente al seguir el tratamiento.
2.2.1.1 Anlisis funcional
En primer lugar, el juego suele servir a muchas funciones en los individuos. Ciertos datos preliminares sugieren que estas
funciones varan dependiendo del tipo de juego implicado. Por ejemplo, Cocco, Sharpe y Blaszczynski (1994) encontraron
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pruebas que sugieren que los jugadores de las carreras de caballo parecen jugar conel fin de aumentar su nivel de activacin, mientras que es ms probable que los jugadores de las mquinas tragamonedas jueguen para escapar de acontecimientos
estresantes. Por ello, es importante evaluar la naturaleza precisa de la funcin de jugar en cada individuo. Para hacer esto, es esencial identificar no slo aspectos negativos de la conducta de juego sobre el estilo de vida de una persona, sino tambin los aspectos positivos. A la mayora de los jugadores se les ha contado las secuencias negativas, pero raramente se reconocen las positivas. Solamente descubriendo las funciones positivas y encontrando mtodos alternativos para lograr los mismos objetivos se puede mantener a largo plazo el abandono de la conducta de jugar. El tratamiento variar dependiendo de si el paciente juega para evitar estrs, para reducir el aburrimiento, para obtener una elevada activacin o por alguna otra razn. Es necesario averiguar que otras formas tiene el paciente de satisfacer estas mismas funciones.
2.2.1.2 Habilidades de Afrontamiento
Sharpe y Tarrier (1993), en su formulacin cognitiva-conductual sobre la conducta de juego, han alegado que las habilidades de afrontamiento eficaces son importantes para actuar como mediadoras en los niveles problemticos de juego. De modo especfico, es necesario evaluar: a) la capacidad de un paciente para vigilar y controlar sus niveles de activacin; b) su capacidad para demorar la gratificacin; c) la capacidad para cuestionar sus pensamientos y d) la capacidad para solucionar problemas. A menudo los pacientes poseern algunas habilidades de
afrontamiento adaptativas que pueden mejorarse con la terapia.

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Sin embargo, es importante tambin examinar las estrategias de afrontamiento adaptativas, como el consumo de alcohol, que se necesita disminuir y sustituir por otras alternativas ms
adaptativas. No son raros tampoco los niveles bajos de habilidades sociales o de asertividad en los jugadores problema. Una clara debilidad en estas reas har ms difcil que los jugadores formen crculos sociales. Puesto que la socializacin puede ser una funcin del juego para muchos jugadores, es necesario identificar los problemas en dicha rea. Puede ser necesario el entrenamiento en habilidades sociales en algunos pacientes como una ayuda para trabajar con su conducta de juego.
2.2.1.3 Los impulsos del Jugador
La mayora de los jugadores problema comunica de impulsos frecuentes a jugar, que a menudo les lleva a realizar la conducta de juego. Sin embargo, la naturaleza de los impulsos difiere notablemente de los distintos individuos. Par algunos jugadores, sus impulsos son principalmente cognitivos y estn asociados a pensamientos tales como Hoy me siento con suerte. Otros jugadores describen los impulsos en trminos de sensaciones fsicas, como un aumento de la tasa cardiaca, manos sudorosas, un nudo en el estmago o nuseas. Algunos jugadores niegan, inicialmente, la presencia de cualquier forma de impulso a jugar. Parece haber una pequea minora de jugadores que tienen tan automatizado el juego que no se asocia a impulsos identificables. Sin embargo, la mayora de estos pacientes que no pueden identificar los impulsos llegan a ser conscientes de ellos a los largo del tratamiento. Por consiguiente, puede ser necesario centrarse en los impulsos incluso cuando el jugador niegue inicialmente la
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presencia de los mismos. La conclusin de que un paciente no tiene impulsos identificables puede llevar a un tratamiento que no es ptimo si esa persona simplemente no se da cuenta del impulso.
2.2.1.4 Las Creencias irracionales
El darse cuenta es tambin un tema importante en relacin con las creencias que los jugadores han mantenido sobre la probabilidad de ganar o perder con su forma de juego. Aunque las probabilidades varan para diferentes tipos de juegos, en todas las formas del mismo las posibilidades de ganar son inferiores a las posibilidades de perder. De nuevo, es imperativo no aceptar las alegaciones del jugador de que sabe que va ganar, puesto que a menudo se da ms cuenta de las distorsiones cognitivas conforme el tratamiento progresa. Sabemos, a partir de las investigaciones de Gabourey y Ladouceur (1989) y de Walker (1989), que las verbalizaciones irracionales son ms frecuentes que las
afirmaciones racionales durante el juego en una mquina tragamonedas. En realidad, Coulombe et al. (1992) han aportado pruebas sobre la relacin entre el pensamiento irracional y la activacin tal como se mide por la tasa cardiaca. Es decir, la tasa cardiaca del jugador estaba correlacionada positivamente con el nmero de verbalizaciones irracionales durante el juego. Adems, hay otros estudios que han documentado la importancia del tipo de atribucin al determinar la estrategia para aportar en una carrera de caballos entre una poblacin de no jugadores (Atlas y Peterson, 1990). As, se van acumulando pruebas sobre la importancia de las cogniciones en la conducta de jugar y como elemento mediador en la activacin asociada con el juego, pero puede ser necesario que algunos pacientes vigilen activamente su
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pensamiento en situaciones de la vida real antes de que se den cuenta de las distorsiones que mantiene.
2.2.1.5 Diagnsticos concurrentes
La evaluacin de los jugadores para determinar la presencia de un diagnstico de juego patolgico puede hacerse utilizando los criterios del DSM-IV-TR (APA, 2000). Sin embargo es importante sealar que un diagnstico de Juego Patolgico no descarta otros diagnsticos concurrentes. La literatura ha demostrado que los jugadores problema experimentan niveles mucho ms elevados de depresin (p.ej., Blaszczynski, McConaghy , 1991a) y de ansiedad (p.ej., Blaszczynski y McConaghy, 1991b) en comparacin con los grupos control. En realidad, los estudios de investigacin indican que la prevalencia de otros trastornos entre los jugadores problema es muy elevada. McCormick et al.(1984) investigaron la prevalencia de otros trastornos y encontraron que un tercio de los pacientes satisfacan de forma concurrente los criterios para un episodio depresivo mayor. Algo todava ms alarmante es que, en un estudio de Linden, Pope y Jonas (1986) con miembros de Jugadores Annimos (JA) sobre la prevalencia a lo largo de la vida, encontraron que cerca de tres cuartos de su muestra (72%) haban experimentado algn episodio depresivo mayor en su vida. Linden et al. (1986) hallaron tambin una elevada tasa de trastorno por pnico (20%) y ms de la mitad de su muestra sufra tambin adiccin al alcohol (52%). Estos resultados son consistentes con los hallazgos de que uno de cada tres jugadores problema ha intentado suicidarse a lo largo de su vida (Moran, 1970). As, la necesidad de detectar trastornos afectivos, conducta suicida, trastornos por ansiedad y otras adicciones es imperativa en esta poblacin. En algunos casos puede ser apropiado tratar el
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trastorno concurrente antes de abordar el problema del juego. Sin embargo, existen ciertas pruebas que sugieren que la ansiedad y la depresin disminuyen tambin con las intervenciones
conductuales y/o cognitivo-conductuales que tienen xito para mejorar el problema de juego (McConaghy et al., 1983; Sharpe et al., 1994). Por consiguiente, es importante reconocer que probablemente en la mayora de los casos reducir o eliminar el problema de juego produzca mejoras significativas en el estado de nimo.
2.2.1.6 La motivacin
Finalmente, es necesario evaluar el nivel de motivacin del paciente y sus objetivos con respecto al tratamiento. Los jugadores a menudo acuden a tratamiento bien por la insistencia de otra persona (p. ej., el cnyuge), como resultado de estar implicados en asuntos delictivos o bien por algn otro problema. El enfoque de Miller (1983) de fomentar la motivacinb por medio de la entrevista puede ser muy til para implicar y motivar a los pacientes en cuanto al tratamiento. Los cuatro principios bsicos que subraya Miller para ayudar a promover la motivacin son:
1. Quitar nfasis a las etiquetas. Es decir, la etiqueta de adiccin o compulsin no es un prerrequisito para el tratamiento. Se debera animar al paciente para que viera que la necesidad de tratamiento se produce por efecto de la conducta sobre su estilo de vida y no porque tenga alguna enfermedad que necesite ser curada. 2. En consistencia con el punto anterior, el paciente necesita considerar que la responsabilidad de su conducta de juego se encuentra en l mismo.
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3. El paciente necesita hacer atribuciones internas que le permitan considerar que el problema es potencialmente controlable y no una parte integral o modificable de ellos. 4. El terapeuta necesita alentar la disonancia cognitiva. Es decir, el paciente necesita descubrir que hay una inconsistencia entre su pensamiento racional y su conducta de juego continuo.
El empleo conjunto de estos principios puede ser til para implicar y motivar al paciente.
Sin embargo, hay una tendencia a suponer que una vez que el paciente se ha motivado suficientemente, continuar estando motivado para dejar de jugar. Esta suposicin simplemente no es correcta. Se piensa que la motivacin es bsica en vez de constante y esto es lo que sucede en el caso de los jugadores. Se apoya en un anlisis coste-beneficio por parte del paciente que invariablemente cambia con el tiempo. De este modo, puede ser necesario continuar utilizando aquellas tcnicas durante el tratamiento para mantener un alto grado de motivacin. Sin una atencin frecuente a las cuestiones de motivacin, es probable que ocurran elevados niveles de abandonos y rechazo del tratamiento. Un estudio reciente sugiri que jugadores que rechazaron el tratamiento a travs de un programa cognitivoconductual en grupo indicaron, cuando se volvi a contactar con ellos, que la escasa motivacin fue la razn principal para no acudir a l (Sharpe et al., 1994). Otra razn importante mantenida por muchos jugadores era la demora entre las sesiones de grupo (que adems no duraban ms de ocho semanas para cada sujeto). As, es clnicamente importante ver a los jugadores al tiempo que su motivacin es levada y facilitar dicha motivacin por medio del tratamiento. En las primeras etapas, puede ser
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especialmente til sesiones frecuentes para lograr ese objetivo y asegurarse de que la motivacin ser duradera y estable.
Es importante tambin colaborar con el paciente en el objetivo de la abstinencia o del juego controlado. En mi experiencia, la mayora de los jugadores elegirn inicialmente un objetivo de abstinencia, pero algunos de ellos cambiarn de idea ms adelante. Independiente ente de que el objetivo sea la abstinencia o el juego controlado, es aconsejable cierto periodo de abstinencia para permitir que se desbaraten los patrones que se han desarrollado, mientras que se adquieren y se consolidan las habilidades (Sharpe y Tarrier, 1992).
2.2.2 Objetivos de la Evaluacin
La evaluacin individual de cada persona es una premisa indispensable para realizar un diagnstico preciso del trastorno, y adems debe abarcar distintos aspectos que se exponen a continuacin (Ibez y Siz):
1. Comprobar que la persona cumple los criterios diagnsticos de ludopata como entidad propia, realizando el diagnstico diferencial con otras modalidades de juego no patolgico (jugador social, jugador profesional, etc.) y en particular con las conductas de juego patolgico que pueden aparecer en el transcurso de otros trastornos psiquitricos, y que requieren una atencin especfica, entre las que destacan:
a) Episodio de mana o hipomana. b) Retraso mental c) Trastorno psictico d) Trastorno de la personalidad.
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2. Evaluacin conductual: Anlisis descriptivo y funcional de la conducta de juego, estado afectivo, arousal, impulsividad, locus de control y acontecimientos vitales estresantes.
3. Evaluacin de los trastornos psicopatolgicos asociados al juego patolgico. Es importante determinar si la sintomatologa ansiosa y/o depresiva que puede estar presente es reactiva a los problemas creados o si por el contrario constituye un trastorno independiente que requiere una terapia especfica.
4. Evaluar el consumo de alcohol y/u otras sustancias psicoactivas, ya que si se presenta una adiccin asociada es ms eficaz el tratamiento combinado.
5. Anlisis riguroso de las consecuencias del juego en el mbito familiar, laboral, social y econmico del paciente, as como las posibles implicaciones legales.
6. Evaluacin de la motivacin del individuo cuando acude en busca de ayuda, aspecto este de enorme trascendencia ya que de la existencia de motivacin o la posibilidad de potenciarla en el marco teraputico depende en gran medida el xito del tratamiento.
7. El proceso de evaluacin tiene por s mismo implicaciones teraputicas de gran importancia, ya que constituye el primer contacto con el sujeto. En este sentido las primeras entrevistas desempean un papel primordial, ya que cuando se establece una relacin emptica entre la persona terapeuta y la enfermedad, se favorece el proceso teraputico.
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2.2.3 Instrumentos
2.2.3.1 Entrevistas estructuradas y semiestructuradas
Las entrevistas estructuradas suelen aplicarse con objeto de establecer un diagnstico, por tanto su contenido estara conformado por un conjunto de preguntas referidas, en este caso, a la sintomatologa del juego patolgico. Puede sustituirse por un cuestionario; no obstante, hay que tener en cuenta que una entrevista, siempre permite una mayor flexibilidad, lo que redunda en un aporte de informacin adicional.
En el Anexo A se recoge una entrevista estructurada basada en los criterios diagnsticos DSM-IV de juego patolgico.
Entrevista estructurada de la historia de juego (Echebura y Bez, 1991):
Resulta un instrumento efectivo para establecer empata con la persona paciente y explorar las variables que han incidido en cada caso en el desarrollo y mantenimiento del juego problemtico.
En este cuestionario se recogen datos sobre los hbitos de juego de los padres, el inicio y el agravamiento de la conducta de juego en la persona paciente (incluyendo altibajos y perodos de abstinencia) y sobre otros aspectos (familia, trabajo, ocio, etc.) que son muy tiles en la comprensin y manejo del problema especfico de cada sujeto (Anexo B).
La entrevista semiestructurada permite evaluar de forma pormenorizada el problema de juego y las consecuencias
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derivadas de esta actividad. Por el contenido de alguno de los aspectos que van a ser tratados a lo largo de esta entrevista se recomienda realizarla exclusivamente con el paciente,
recordndole la confidencialidad de la informacin suministrada, aunque en algunos casos puede ser oportuno convencer al paciente de la necesidad de dar a conocer ciertos datos o situaciones como parte del proceso de intervencin.
En
el
Anexo
se
recoge
un
modelo
de
entrevista
semiestructurada del juego patolgico y en la Tabla 13 aparece ordenado el contenido de una entrevista inicial completa.
Tabla 13. Contenido y organizacin de la entrevista inicial
SECCIN
Datos sociodemogrficos
CONTENIDO
Ficha de datos personales Nombre / Direccin / Telfono Edad Estudios / Profesin / Trabajo Estado Civil / N de hijos Clase social subjetiva Fuente que remite N de Historia Clnica
Diagnstico de juego patolgico y trastorno del estado de nimo
Entrevista estructurada Diagnstico DSM-IV de juego Patolgico Diagnstico DSM-IV de trastornos del estado de nimo - Episodio manaco/hipomanaco - Episodio depresivo mayor - Trastorno distmico
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Consumo pasado/presente de sustancias adictivas
Preguntas abiertas Fuma? Toma algn tipo de droga? Y en el pasado? Frecuencia, duracin e intensidad. Qu bebe mientras juega? Cuestionario Cuestionario de alcoholismo CAGE
Datos referidos a la conducta de juego
Entrevista semiestructurada Descripcin de la conducta de juego Anlisis de secuencias actuales Parmetros de la conducta de juego (cuestionarios) Historia clnica Importancia del problema Motivos por los que juega/Causalidad Percibida Motivacin hacia el cambio/Expectativas de cambio Recursos de autocontrol/Apoyo social
Fuente: Fernndez-Alba y Labrador 2002
2.2.4 Cuestionarios
2.2.4.1 Cuestionarios de exploracin
La utilidad de estos instrumentos reside en su capacidad para realizar una exploracin o criba inicial que permita detectar un posible problema de juego.
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1. ADULTOS
SOUTH OAKS GAMBLING SCREEN (SOGS) (Lesieur y Blume, 1987) Ficha tcnica:
Nmero de items: 20 (a efectos de puntuacin) desarrollados a partir de los criterios DSM-III.
Punto de corte: Probable persona jugadora patolgica: 5 o ms tems afirmativos. Probable persona jugadora problema: 3 4 tems afirmativos.
Fiabilidad: Coeficiente test-retest = 0,71. Coeficiente alfa de Cronbach = 0,97.
Validez: Validez convergente = 0,94 (criterios DSM-III-R). Validez discriminante: incremento de falsos positivos cuando se usa con una muestra de la poblacin general, donde las tasas de frecuencia de este trastorno son bajas.
Validacin espaola: Punto de corte probable jugador patolgico = 4 o ms tems afirmativos. Fiabilidad: coeficiente test-retest = 0,98; coeficiente alfa de Cronbach = 0,94. Validez convergente = 0,92 (criterios DSM-III-R).
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Validez de contenido = 75% de los criterios DSM-III-R.
Comentarios:
Este cuestionario es posible que no identifique con exactitud las personas jugadoras patolgicas tal y como son definidos actualmente por el DSM-IV, ya que es un instrumento basado en el DSM-III. Del mismo modo se ha cuestionado la distincin que establece entre personas jugadoras normales y patolgicas, distincin que subyace en los tems de este cuestionario y que presupone la existencia de dos grupos bien diferenciados, y no un continuo en la implicacin en el juego. Por el contrario, considera los diferentes tipos de juegos como iguales,
asumiendo que esta actividad conforma un grupo homogneo, lo que impide vincular las tasas de prevalencia a formas particulares de juego.
En el Anexo D se incluye la versin adaptada y validada de Echebura y Bez (1993).
CUESTIONARIO BREVE DE JUEGO PATOLGICO (CBJP) (Fernndez-Montalvo, Echebura y Bez, 1995) Ficha tcnica: Nmero de tems: 4 (tems del SOGS versin espaola- que tiene una mayor validez discriminante).
Punto de corte: - Probable persona jugadora patolgica = 2 o ms tems afirmativos. - Sensibilidad = 100%.
96
- Especificidad = 97,5% - Eficacia diagnstica = 97,88%
Fiabilidad: - Coeficiente test-retest = 0,99. - Coeficiente alfa de Cronbach = 0,94.
Validez: - Validez convergente = 0,95 (SOGS y criterios DSM-III-R). Comentarios:
Al ser un instrumento de muestreo con una alta eficacia diagnstica, pero a su vez muy breve, permite combinar el muestreo tradicional con la entrevista clnica, agilizando el proceso de evaluacin y, sobre todo, no redundando en ciertos aspectos del juego que sern valorados posteriormente en la entrevista clnica.
ESCALA DE LAS VEINTE CUESTIONES DE JUGADORES ANNIMOS (adaptada de Prieto y Llavota, 1998) Ficha tcnica:
Nmero de tems: 20 preguntas dicotmicas.
Validacin espaola: Punto de corte probable jugador patolgico = 7 o ms tems afirmativos. - Fiabilidad: coeficiente alfa de Cronbach = 0,94. - Validez convergente = 0,94 (SOGS).
97
- Sensibilidad: 98,42%. - Especificidad: 99,29%. - Eficacia diagnstica = 98,88%. Comentarios:
En
los
escasos estudios psicomtricos realizados se
ha
encontrado que este instrumento de muestreo produce menos falsos positivos que el SOGS e identifica un mayor nmero de personas jugadoras patolgicas adolescentes cuando se compara con el SOGS-RA y el DSMIV-J. Sin embargo, comparte con el SOGS algunas de sus deficiencias:
a)
Todas las respuestas positivas puntan en la direccin del trastorno.
b)
Las preguntas no estn referidas a un perodo de tiempo concreto (y reciente).
ESCALA DE DETECCIN DE LA ADICCIN A LAS MQUINAS TRAGAPERRAS (Becoa, 1993) Ficha tcnica:
Nmero de tems: 14 preguntas dicotmicas.
Punto de corte: - Probable persona jugadora patolgico = 5 o ms tems afirmativos. - Probable persona jugadora excesivo o con problemas = 3 4 tems afirmativos. Comentarios:
98
Las preguntas se basan fundamentalmente en los criterios diagnsticos DSM-IV y se cien a un juego determinado, que son las mquinas recreativas con premio, y a un periodo temporal limitado a los ltimos meses, lo que probablemente contribuya a su validez, aunque por el momento no existen estudios psicomtricos del mismo.
2. NIAS y NIOS-ADOLESCENCIA
SOUTH OAKS GAMBLING SCREEN-REVISED ADOLESCENT (SOGS-RA) (Winters, Stinchfield y Fulkerson, 1993) Ficha tcnica:
Nmero de tems: 16 preguntas referidas tanto a los ltimos doce meses como a lo largo de la vida.
Rango: - 0-12 (12 preguntas a efectos de puntuacin).
Punto de corte: - Probable persona jugadora problema = 3 o ms tems afirmativos (criterio propuesto por los autores). - Probable persona jugadora patolgica = 5 o ms tems afirmativos (criterio propuesto por Becoa, 1997).
Fiabilidad: coeficiente alfa de Cronbach = 0,80 Comentarios:
99
Es un instrumento que se encuentra en fase experimental, por lo que se desconoce su capacidad real para identificar y clasificar correctamente a lss personas jugadoras patolgicas adolescentes.
MASSACHUSSETS
GAMBLING
SCREEN
(MAGS)
(Shaffer,
LaBrie, Scanlan y Cummings, 1994) Ficha tcnica:
Nmero de items: 26 divididos en dos escalas.
Subescala DSM-IV: incluye 12 preguntas para valorar los criterios diagnsticos de juego patolgico.
Fiabilidad: coeficiente alfa de Cronbach = 0,87.
Subescala MAGS: se compone de 14 tems que hacen referencia a la valoracin de la propia conducta de juego, la percepcin de existencia de un problema con el juego y las posibles repercusiones de esta actividad.
Fiabilidad: coeficiente alfa de Cronbach = 0,83.
Eficacia diagnstica: 96%.
Validez convergente: 0,76 (Subescala DSM-IV) Comentarios:
En la subescala MAGS, los autores establecen siete tems con capacidad de discriminacin (5, 7, 9, 10, 11, 12 y 14) mientras que
100
los siete restantes, que se refieren fundamentalmente a la valoracin que el adolescente hace de su conducta de juego y la propia percepcin de la existencia de un problema, no discriminan entre personas jugadoras patolgicas y sin problemas.
ESCALA
DE
LAS
DIEZ
CUESTIONES
DE
JUGADORES
ANNIMOS PARA ADOLESCENTES (adaptacin de Secades y Villa, 1998)
Es una variacin de la escala de veinte cuestiones de Jugadores Annimos diseada para su aplicacin en este grupo de edad.
CUESTIONARIO DSM-IV-J (Fisher, 1992) Ficha tcnica:
Nmero de tems: consta de 12 preguntas dicotmicas en las que se han adaptado los criterios DSM-IV para el diagnstico de juego patolgico en el grupo de edad comprendido entre los 11 y 16 aos.
Punto de corte: - Probable persona jugadora patolgica = 4 o ms tems afirmativos. Comentarios:
Aunque todos los tems tienen capacidad de discriminacin de un probable juego patolgico en la poblacin infantil ly adolescente, la autora establece que son las preguntas referidas al criterio 2(tolerancia), 4 (abstinencia), y 7 (engaos y mentiras) las que mejor predicen un juego patolgico; tambin tienen una buena capacidad de discriminacin aquellas que se refieren al criterio 1
101
(preocupacin), 5 (escape) y 8 (actos ilegales), siendo los criterios 9 (problemas familiares y/o escolares), 10 (deudas) y 6 (caza) los que tienen menor capacidad de discriminacin.
2.2.4.2 Cuestionarios para evaluar los parmetros de la conducta de juego
A pesar de que tradicionalmente la primera evaluacin de los parmetros de la conducta suele realizarse a travs de una entrevista, en el caso de la conducta de juego puede resultar interesante emplear un inventario con objeto de no alargar excesivamente la entrevista inicial con preguntas reiteradas acerca de los distintos juegos.
CUESTIONARIO
DE
EVALUACIN
DE
VARIABLES
DEPENDIENTES DEL JUEGO (Echebura y Bez, 1991; citado en Echebura y Bez, 1994)
Este inventario dispone de una versin para la persona paciente y otra para su familia. La persona jugadora informa de la frecuencia, intensidad y duracin de la conducta de juego en cada uno de los principales juegos de apuesta espaoles y hace una valoracin subjetiva de la frecuencia con la que juega, el dinero que gasta y el tiempo que invierte en el juego, as como de la frecuencia con la que piensa en el juego y su necesidad de jugar.
La versin para la familia se compone de cinco preguntas con las que se intenta valorar las impresiones del entorno acerca de la conducta problema de la persona jugadora.
102
Hay que tener en cuenta la dificultad que experimentan los pacientes a la hora de concretar los parmetros de una conducta muy variable, a depender esta de condiciones externas no siempre controlables, como la disponibilidad de dinero o de tiempo. El cuestionario establece un criterio temporal que al ser semanal facilita la labor de fijar una cifra por parte del paciente, lo que redunda en una mayor fiabilidad y validez de la informacin aportada.
Se recomienda que la versin del paciente sea cumplimentada en consulta con la consiguiente supervisin del terapeuta. En el Anexo E se incluye un ejemplar de este cuestionario.
2.2.4.3 Cuestionarios para evaluar las distorsiones cognitivas referidas al azar
INVENTARIO
DE
PENSAMIENTOS
SOBRE
EL
JUEGO
(Echebura y Bez, 1994)
Este instrumento se compone de cuatro subescalas: a) Sesgos cognitivos en relacin con la conducta de juego, que consta de 15 tems dicotmicos. b) Sesgos cognitivos en relacin con la adiccin al juego, que est conformada por 6 tems dicotmicos. c) Estilo atribucional y locus de control en relacin con la adiccin al juego, que tambin se compone de 6 tems dicotmicos. d) Un ltimo apartado en el que el jugador puede describir los pensamientos que pasen por su mente antes, durante y despus de jugar.
103
La puntuacin total en el inventario viene dada por la suma de las puntuaciones en las subescalas A y B, mientras que las subescalas C y D proporcionan una informacin cualitativa adicional, pero no contribuyen a la puntuacin total del inventario.
En el Anexo F se incluye un ejemplar de este cuestionario.
INVENTARIO DE PENSAMIENTOS (Fernndez-Alba, 1999)
Es un instrumento que evala las distorsiones cognitivas de las personas jugadoras de mquinas recreativas con premio. Est compuesto de 30 tems, de los cuales 22 reflejan los sesgos cognitivos ms caractersticos en esta poblacin, describiendo los 8 restantes pensamientos racionales acerca de esta actividad. Quienes juegan deben valorar en qu medida cada frase es cierta para ellos en una escala de cinco puntos, de 1 (no lo pienso nunca) a 5 (lo pienso siempre).
Fiabilidad: coeficiente alfa de Cronbach = 0,82 (si se excluye el tems 9, cuyo ndice de discriminacin es negativo).
Validez de constructo: se sustenta en tres factores: 1. Ilusin de control. 2. Heurstico de la representatividad y correlacin ilusoria. 3. Prediccin de resultados.
En el Anexo G se incluye un ejemplar de este cuestionario.
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AUTO-REGISTROS
Son tiles en la fase de evaluacin pretratamiento para establecer la lnea-base de la conducta de juego y a lo largo del proceso de intervencin para evaluar la evolucin de esta conducta.
Las hojas de autorregistro permiten detectar las circunstancias individuales que ponen en marcha la conducta de juego, as como las consecuencias derivadas de dicha conducta. Estas hojas son fundamentales para el anlisis funcional de la conducta y para el diseo de un programa individualizado. En el Anexo H se incluye un ejemplo de autorregistro. La cumplimentacin de los autorregistros tiene, por el carcter de retroalimentacin inmediata, un efecto teraputico. Desde una perspectiva motivacional, los registros ayudan a la persona a percatarse con mayor exactitud de las pautas de juego y a aceptar ms fcilmente el programa de intervencin propuesto.
Adems de registrar la conducta de juego, tambin se recoge informacin sobre otras circunstancias (estados anmicos o situaciones) que habitualmente la ponen en marcha.
REGISTRO DE CIRCUNSTANCIAS QUE PONEN EN MARCHA LA CONDUCTA DE JUEGO (Echeburua y Bez 1994): resulta extremadamente til para obtener informacin sobre los estados emocionales, as como los estresores y las situaciones que ponen en marcha la conducta de juego (anexo J). Comentario:
105
El autorregistro es un instrumento muy valioso, pero tambin el ms proclive a no aportar informacin o a hacerlo de forma sesgada si la persona jugadora patolgica no quiere colaborar. Por esta razn, si durante la lnea-base y en la primera mitad del tratamiento la persona paciente no apunta nada en el autorregistro y adems comenta no acordarse en ningn momento del juego, es un indicativo suficiente para comenzar a sospechar de la informacin que proporciona.
2.3 Diagnstico del Juego Patolgico
Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IVTR, 2000) es un jugador patolgico quien cumpla los siguientes criterios:
A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. Preocupacin por el juego (p.ej., preocupacin por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planicar la prxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar). 2. Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitacin deseado. 3. Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego. 4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego. 5. El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p.ej., sentimiento de desesperanza, culpa, ansiedad, depresin). 6. Despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para intentar recuperarlo (tratando de cazar las propias prdidas). 7. Se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicacin con el juego.
106
8. Se cometen actos ilegales, como falsicacin, fraude, robo o abuso de conanza, para nanciar el juego. 9. Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales signicativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego. 10. Se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la desesperada situacin nanciera causada por el juego. B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio manaco.
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Captulo III. Intervencin Cognitiva-Conductual en el Juego Patolgico
3.1 Tratamiento cognitivo-conductual 3.1.1 Estabilizacin
El primer paso al tratar el juego patolgico consiste en estabilizar la conducta de juego. Claramente, si los pacientes fuesen capases de abandonar o disminuir fcilmente su conducta de juego, no necesitaran acudir a tratamiento. Inicialmente, tiene que hacerse utilizando mtodos prcticos que hagan difcil o imposible que el jugador tenga acceso a: a) dinero para jugar; o b) lugares de juego. De forma ideal, se puede implicar a alguien de la familia para que se responsabilice de las finanzas del paciente. Esto puede ser problemtico cuando la persona tiene poco apoyo social y, por consiguiente, nadie pueda hacer esto por ella o cuando existen hay importantes problemas maritales, que no son raros en esta poblacin. Sin embargo, un enfoque de solucin de problemas adecuado puede resolver normalmente las dificultades que haya a este respecto. Por ejemplo, la gente puede cambiar con frecuencia sus costumbres con
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relacin a los bancos, de modo que limite la disponibilidad del dinero en metlico a los cajeros automticos. Puede modificar tambin el mtodo de pago de su salario, de tal manera que el dinero vaya directamente a una cuenta bancaria y las facturas se paguen a travs del banco antes de que pueda estar tentado a utilizar el dinero para propsitos de juego. Cuanto ms difcil sea acceder al dinero para jugar, ms probable ser la desaparicin de la conducta de juego en un primer momento.
Cuando se elige a un miembro de la familia para que se haga cargo de las responsabilidades econmicas del paciente, deber quedarles claro-al paciente y al miembro de la familia-que esto es una solucin a corto plazo y no se trata de una intervencin duradera. Los cnyuges, en particular, pueden tener dificultades en etapas posteriores del tratamiento para permitir a sus parejas retomar cierto control econmico por temor a que vuelvan a jugar. Sin embargo, el retomar la independencia econmica a largo plazo es esencial para el mantenimiento de los beneficios del tratamiento. Se producir un comportamiento de evitacin a menos que el individuo empiece gradualmente a llevar dinero encima, y cuando luego se enfrente casualmente a una situacin de riesgo, dicha conducta de evitacin puede actuar como estmulo desencadenante que aumentar las probabilidades de volver a jugar. Puede ser necesario pedir al cnyuge que acuda a la clnica al principio para explicarle esto o bien una vez que el paciente est preparado para empezar a retomar el control econmico.
No solo debera instruirse al jugador a reducir o eliminar el acceso al dinero a corto plazo, sino tambin a los lugares de juego. Podra ser necesario cambiar la ruta para ir o venir de trabajar o bien encontrar actividades que sean incompatibles con la conducta de jugar en los periodos peligrosos. Si pueden plantearse pasos para reducir el acceso al dinero y a los lugares de juego, la mayora de los jugadores no tendrn dificultades importantes para eliminar o disminuir notablemente su
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conducta de juego a corto plazo. Sin embargo, esto es claramente slo el primer paso.
3.1.2 La construccin de un repertorio conductual alternativo
Para todos los jugadores problema, la actividad de jugar se ha convertido en un acto que ocupa una gran parte de su tiempo antes de iniciar el tratamiento. Alcanzar con xito el objetivo de la abstinencia dejar al jugador una gran cantidad de tiempo libre que no tena anteriormente. Por consiguiente, es muy importante planificar esta eventualidad al comienzo del tratamiento construyendo un repertorio conductual de actividades alternativas. Si no se da este paso, el jugador puede retomar con frecuencia el juego despus de largos periodos de abstinencia, debido al aburrimiento o la falta de interaccin social, especialmente si stas eran algunas de las funciones originales para las que serva la conducta de juego del paciente. Las conductas alternativas tienen el propsito de ser una estrategia activa de afrontamiento para obtener el control sobre el impulso a jugar.
Puede ser til al comienzo del tratamiento conseguir que los pacientes hagan una lista de las consecuencias positivas y negativas de sus conductas de juego. No slo sirve esto para fortalecer la motivacin de los jugadores, sino que tambin es til para presentar directrices sobre las funciones del juego. Estas funciones proporcionan entonces una buena gua para elegir actividades alternativas apropiadas que cumplan esas mismas funciones en el jugador. Por ejemplo, si las funciones de la conducta de jugar son: a) escapar del aburrimiento, b) afrontar el estrs, y c) conseguir una activacin elevada, una actividad como la lectura sera escasamente til, ya que podra servir slo para una de esas funciones (el alivio del aburrimiento). Sin embargo, una actividad como algn tipo de ejercicio fsico puede producir realmente una afluencia fsica de
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adrenalina, aliviar el aburrimiento y ayudar tambin a reducir el estrs. La naturaleza de una actividad apropiada descansar en las funciones que el juego tenga para cada individuo. Cuentas ms actividades sustituyan a las funciones del juego, menos necesidad tendr el paciente de volver a la conducta de jugar para alcanzar esas consecuencias positivas.
3.1.3 El darse cuenta
El siguiente paso importante es darse cuenta. Los pacientes se diferencian en el grado en que se dan cuenta de los pensamientos y de las sensaciones fsicas asociados con la conducta de juego. La mayora ser capaz de darse cuenta de ellos por medio del registro estndar de los impulsos a jugar entre sesiones. Normalmente, se puede registrar la presencia o ausencia del impulso, la duracin e intensidad del mismo, qu estaba haciendo el sujeto cuando empez el impulso, la primera seal de l, si el jugador haba jugado y el nivel de control tena sobre la conducta de juego. Esta informacin permitir que se establezca un amplio patrn sobre la conducta de juego por medio de la colaboracin entre el paciente y el terapeuta (Tabla 14).
Tabla 14. Diario de Juego Rellenar a las 12 del medio da Impulso a jugar presente si/no En caso afirmativo, evala: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 De duracin (en horas) Intensidad: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin el impulso Impulso ms intenso Capacidad de resistir: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fcil imposible Rellenar a las 6 de la tarde Impulso a jugar presente si/no En caso afirmativo, evala: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 De duracin (en horas) Intensidad: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin el impulso Impulso ms intenso Capacidad de resistir: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fcil imposible Rellenar a la hora de acostarse Impulso a jugar presente si/no En caso afirmativo, evala: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 De duracin (en horas) Intensidad: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin el impulso Impulso ms intenso Capacidad de resistir: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fcil imposible
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Qu estaba haciendo? _____________________ Cul fue la primera seal? _____________________ Qu estaba pensando? _____________________ Sntomas fsicos? _____________________ Qu sentiste? _____________________ Cmo lo afrontaste? _____________________ Has jugado? Si/No Grado control sobre el juego: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin Control Control Total Fuente: Vicente E. Caballo.
Qu estaba haciendo? _____________________ Cul fue la primera seal? _____________________ Qu estaba pensando? _____________________ Sntomas fsicos? _____________________ Qu sentiste? _____________________ Cmo lo afrontaste? _____________________ Has jugado? Si/No Grado control sobre el juego: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin Control Control Total
Qu estaba haciendo? _____________________ Cul fue la primera seal? _____________________ Qu estaba pensando? _____________________ Sntomas fsicos? _____________________ Qu sentiste? _____________________ Cmo lo afrontaste? _____________________ Has jugado? Si/No Grado control sobre el juego: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin Control Control Total
En ocasiones, el registro no es suficiente para provocar los pensamientos y los sentimientos asociados con el juego, especialmente cuando la persona ha eliminado la conducta de juego durante las primeras etapas de tratamiento. En esos casos, puede ser necesario utilizar la imaginacin para producir las cogniciones. Alternativamente, algunos pacientes empiezan a darse cuenta de ellas al registrar posteriormente durante el tratamiento sus impulsos, cuando se presentan en lugares de juego como tareas para la exposicin.
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3.1.4 El entrenamiento en relajacin aplicada
Uno de los dficit de las habilidades de afrontamiento que se supone es importante para el desarrollo de comportamientos problemticos de juego es la incapacidad de controlar elevados niveles de activacin (Sharpe y Tarrier, 1992). Se piensa que ste sera el caso con los jugadores de mquinas tragamonedas (Cocco et al., 1994). De esta forma, puede ser importante aprender formas de controlar las sensaciones subjetivas de activacin. Esto puede ser especialmente importante, dado que hay muchos estudios que presentan pruebas de que la activacin est asociada con la conducta de juego (Anderson y Brown; 1984; Leary y Dickerson, 1985; Blaszczynski, Winter y McConaghy, 1989; Coulombe et al., 1992). Recientemente se ha demostrado empricamente que las seales de la conducta de jugar estn asociadas con el aumento en la activacin autnoma en ausencia de la conducta de juego (Sharpe et al., 1995). Probablemente sea necesario aprender a afrontar estos niveles de activacin cuando se tenga que aprender a afrontar los impulsos a jugar.
La importancia de las habilidades de relajacin reside en ser capaz de emplear dicha relajacin en lugares de la vida real. Por consiguiente, es importante asegurarse que no slo se dan inicialmente instrucciones de relajacin prolongada para ayudar a los pacientes a aprender dicha habilidades, sino de reemplazarla por una relajacin ms breve con el fin de ayudarles a que la empleen en el momento que la necesiten.
3.1.5 La solucin de problemas
Los jugadores patolgicos frecuentemente dan la impresin de que son incapaces de tener en cuenta las consecuencias a largo plazo de las acciones y responden, por el contrario, a la gratificacin inmediata. Esta
113
dificultad que hemos observado clnicamente puede conceptualizarse dentro de un marco d solucin de problemas. El ensear a los jugadores habilidades bsicas de solucin de problemas, como las ejemplificadas por DZurilla y Goldfried (1971), puede ser muy importante para ayudarles a considerar otras alternativas distintas a implicarse de forma impulsiva en la conducta de jugar, de la que ms tarde se arrepentirn. La solucin de problemas puede proporcionar una til estrategia de afrontamiento para ayudar a los jugadores problema a hablar de s mismos en las situaciones difciles pudindose incorporar dentro de los elementos de tratamiento con una orientacin ms cognitiva.
3.1.6 La exposicin
3.1.6.1 La exposicin en la imaginacin
Los resultados de McConaghy et al. (1983, 1991) proporcionan un fuerte apoyo al empleo de la exposicin por medio de la imaginacin para el tratamiento del juego problema. Las razones tericas para utilizar la exposicin en la imaginacin son tambin claras. Los estudios que investigan el papel de la activacin autnoma en el juego problema han encontrado, sin excepcin, que todas las formas de juego estn asociadas a dicha activacin (Anderson y Brown, 1984; Coulombe et al., 1992); Eves y Moore, 1991a; 1991b; Sharpe et al., 1995). Por consiguiente, se podra esperar que cuando se expone, en la imaginacin, a una escena que est asociada a la activacin, se ir habituando dicha activacin con las presentaciones sucesivas. En consistencia con esta hiptesis, McConaghy (1988) encontr que cuanto menor era el nivel de ansiedad que se daba despus del tratamiento, mejor era el propsito a largo plazo.
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Con el fin de proporcionar una adecuada exposicin en la imaginacin, se tiene que provocar en el paciente un ejemplo de una escena relacionada con su conducta de juego. Es importante conseguir una escena que incluya no slo el lugar fsico donde tiene lugar la conducta, sino tambin los cambios internos asociados con la situacin. Por lo tanto, se deberan incluir los pensamientos y las sensaciones fsicas. La escena en la imaginacin debera grabarse durante la sesin y, luego, podra llevarse a cabo en la prctica durante la siguiente semana como tarea para casa. Puede ser conveniente emplear la exposicin en la imaginacin como un ensayo para la exposicin en vivo que tendr lugar ms tarde y para consolidar las habilidades del paciente. El sugerir, por medio de la imaginacin, el empleo de distintas habilidades para obtener el control sobre las sensaciones fsicas, los pensamientos u otros aspectos de la escena, facilitar generalmente estas respuestas de afrontamiento adaptativas en la situacin de la vida real.
3.1.6.2 La exposicin en vivo
Sharpe y Tarrier (1992) han reservado tambin un papel para las tareas de la exposicin en vivo. La razn es que las tareas en vivo proporcionan una serie de oportunidades para el paciente como 1) la habituacin; 2) la prctica de las estrategias de afrontamiento aprendidas, y 3) el aumento de una sensacin de control, de dominio y de autoeficacia en las situaciones difciles. Lo mismo que sucede con otros trastornos, es necesario construir una jerarqua de situaciones sobre el juego con las que pudiera practicar el paciente. Al construir la jerarqua es necesario que el paciente ofrezca una estimacin de su capacidad para meterse en la situacin sin jugar. Se pueden establecer como tareas para casa una vez que el paciente ha aprendido las habilidades necesarias.
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Normalmente, las tareas pueden recomendarse cuando los pacientes estn unos 75% seguros de que son capaces de entrar en la situacin propuesta y no jugar. Es apropiado asegurarse que los pacientes no tengan grandes cantidades de dinero disponibles durante las primeras prcticas. Sin embargo, una vez que se han completado con xito las tareas ms sencillas, es un buen momento para comenzar a devolver gradualmente a los pacientes cierto control sobre su propia economa. Esto es especialmente til porque tiene la doble finalidad de proporcionar una exposicin de 24 horas y una experiencia normalizadora, que posiblemente reducir la probabilidad de recada.
3.1.7 Las estrategias cognitivas
Existen cada vez ms pruebas de que las cogniciones tienen un importante papel en el juego problema (Gabourey y Ladouceur, 1989; Walker, 1992). Cuando existen creencias irracionales sobre la probabilidad de ganar, es necesario examinar la base de estos pensamientos. Adems, es importante intentar cambiar cualquier estilo de pensamiento que aumente la probabilidad de que los pacientes continen jugando. Sharpe y Tarrier (1992) recomiendan utilizar los principios basados en el texto de Beck et al. (1979) que describe el empleo de la terapia cognitiva con los trastornos emocionales. Con estas tcnicas como base del estilo de la terapia cognitiva, puede ser til ofrecer algunos ejemplos de las distorsiones cognitivas tpicas que son frecuentes en esta poblacin.
3.1.7.1 La falacia del Jugador
Este trmino fue acuado inicialmente por Leopard (1978), que encontr que ms de las tres cuartas partes de su muestra informaban sobre esta creencia en consistencia con la conducta
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conocida como cazar las prdidas (recuperar las prdidas). La falacia del jugador se refiere a la creencia de que cuanto ms pierda ms probabilidad de ganar hay en la siguiente ocasin: Un ejemplo de este tipo de pensamiento es La mquina no est dando dinero porque el premio gordo est a la vuelta de la esquina. Si sigo jugando lo suficiente mi suerte cambiar. De modo que doblar mis apuestas para que, cuando gane, gane mucho. Como
consecuencia de este pensamiento, el jugador aumenta el tamao de la apuesta con la esperanza de recuperar sus prdidas. De hecho, lo que ocurre normalmente es que pierde mucho ms.
Una de las razones por las que sucede esto es que la suposicin que emplea el jugador en este ejemplo simplemente es falsa. Por ejemplo, en las mquinas tragamonedas, los pagos los
proporcionan una computadora al azar. Por consiguiente, la probabilidad de que la mquina pague despus de haber ganado es idntica a la probabilidad de que lo haga despus de haber perdido. De hecho, el resultado de cada apuesta es completamente independiente de la apuesta anterior.
3.1.7.2 La falacia del talento especial
Muchos jugadores consideran que tienen un talento especial para ciertos tipos de juego. Los que apuestan a las carreras de caballos hablan sobre su sistema infalible; los jugadores de casinos dicen tener un mtodo especial para contar las cartas o los que juegan a las mquinas tragamonedas sealan tener vibraciones especiales con una determinada mquina. Sin embargo, la verdad es que los jugadores no acudirn a tratamiento si tuvieran sistemas infalibles y ganasen mucho dinero. Por definicin, todos los jugadores patolgicos, segn el DSM-IV-TR
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(APA, 2000), tienen problemas en su vida como consecuencia directa de su conducta de juego y no sera as si ganasen continuamente.
La educacin sobre la naturaleza del juego es el punto de partida natural para comprobar la veracidad de esa suposicin. Quiz el mejor ejemplo se encuentra en las mquinas tragamonedas. El sistema est determinado nicamente por el azar o la suerte y los resultados se encuentran predeterminados. Todas las mquinas tragamonedas devuelven menos dinero que lo que se apuesta y muchos de estos pagos se producen en una serie de crditos que acostumbran a los jugadores a que inevitablemente tengan que jugar a la mquina. De ste modo la posibilidad de ganar si uno juega lo suficiente es virtualmente nula. Por otra parte, la probabilidad de perder es algo seguro.
Aunque en algunos tipos de apuesta, las habilidades pueden tener una mayor influencia, lo cierto es que en todas las formas de apuesta, la habilidad juega un papel mucho menor que la suerte. Todas las formas de ju8ego se desarrollan con el fin de que ofrezcan programas de refuerzo variables e intermitentes. Es decir se producen pequeas ganancias poco despus de la apuesta inicial. Esta ganancia tiene lugar a diferentes intervalos, de modo que no puede predecirse con el fin de ganar. Adems del refuerzo monetario, la activacin asociada con la apuesta asegura que cada una ser reforzada por medio del emparejamiento de las apuesta con las sensaciones de activacin. Esto lleva a un patrn en que se da una rpida adquisicin de la conducta y una gran resistencia a la extincin (Sharpe y Tarrier, 1993).
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Igualmente, el refuerzo positivo tiene lugar muy prximo en el tiempo a la apuesta real, mientras que las consecuencias negativas no parecen claras hasta que no pasa un periodo prolongado de juego. Las condiciones del mismo se han establecido de esta manera a propsito, con el fin de asegurarse que la gente adquiere rpidamente la conducta de jugar. Esto favorece claramente el juego, puesto que sus leyes aseguran que cuanta ms gente apuesta mayores son los beneficios para las empresas de juego. Al remarcar la poltica del juego de esta manera, los jugadores problemas sienten a menudo que han sido engaados para desarrollar el hbito y consideran que han cado directamente en la trampa que les han tendido. Esto puede ser muy importante para los jugadores cuya autoestima est unida a su potencial para ganar, puesto que empiezan a considerarse ganadores cuando tienen xito en no caer en la vieja trampa (es decir, en no jugar).
Adems de estos ejemplos, pueden utilizarse las herramientas de la terapia cognitiva tradicional para hacer que los pacientes observen el patrn de sus propias ganancias y prdidas retrospectivamente. Las evidencias suelen ser muy claras: no existe un sistema infalible, pierden mucho ms dinero del que ganan. Para aquellos que continan manteniendo cierto nivel de creencias despus de un anlisis retrospectivo, los experimentos
conductuales pueden ser muy tiles cuando se plantean de una manera apropiada. Por ejemplo, se puede hacer que el jugador de carreras de caballos elija los caballos por medio del sistema que piense es infalible y, sin apostar realmente, haga un registro de los aciertos que hubiera tenido. Sin embargo, es esencial escoger un experimento conductual apropiado con el fin de que se mantengan las leyes de la probabilidad en una amplia muestra de apuestas. Es importante tambin que el experimento no implique que el jugador
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se coloque en una situacin que no sea todava capaz de controlar sin jugar.
3.1.7.3 La falacia del control reversible
La gente que ha desarrollado problemas con el juego generalmente hace estimaciones pobres acerca de su nivel de control sobre los resultados. Adems, sus estimaciones varan notoriamente dependiendo de si las consecuencias son positivas o negativas. Cuando ganan, los jugadores suelen pensar: Bien, saba que el viejo sistema conseguira finalmente el premio. Por otra parte, cuando pierden dice: Debes esperar que has de perder en ocasiones. No puedes ganar siempre, slo es una racha de mala suerte. El problema con este sistema es que asegura que cuando ganan creen que se debe a algn talento permanente que estar siempre presente cuando hacen las apuestas. Sin embargo, cuando pierden se lo atribuyen a la mala suerte y sta es modificable. Como consecuencias, siempre merece la pena jugar hasta que haya desaparecido la mala suerte, de modo que las habilidades naturales puedan ayudarles a ganar. Este patrn de pensamiento asegura que la gente continuar jugando hasta que haya perdido todo el dinero que tenga disponible para jugar.
Los hechos muestran un panorama muy diferente al planteado por los jugadores. Aunque los distintos tipos de juegos pueden variar en el nivel de la habilidad implicada, algunos juegos son pura suerte (p.ej., las mquinas tragamonedas), pero ninguno depende totalmente de la habilidad. En todas las formas de juego la suerte juega un papel ms importante que la habilidad a la hora de determinar el resultado. Adems, el ganar y el perder se encuentra igualmente afectados por la suerte y la habilidad.
120
3.1.7.4 El resplandor de ganar
Esta distorsin se refiere a la situacin en la que los jugadores prestarn atencin a los resultados positivos, pero se olvidarn de los negativos. Los jugadores suelen llegar a casa desde las carreras, el club o el casino y fanfarronean sobre la gran apuesta que ganaron. Al mismo tiempo, raramente menciona la cantidad que perdieron, incluso si esa cantidad fue superior a sus ganancias. Esto a menudo se interpreta como una mentira del jugador a su esposa o a sus amigos, constituyendo uno de los criterios del DSMIV-TR para el juego problema. Sin embargo, muchos jugadores son realmente incapaces de registrar las prdidas, incluso por su propio inters. Aquellos que reconocen que pierden ms de lo que ganan, infraestimarn a menudo la extensin de sus prdidas. Los jugadores necesitan que se les diga que se concentren tanto en las ganancias como en las prdidas, con el fin de evaluar de forma ms precisa el nivel de su propio juego. El registro puede proporcionar a menudo un medio fcilmente accesible para comprobar este particular tipo de pensamiento. Esa discrepancia es a menudo abordada al comienzo del tratamiento con la introduccin del auto registro.
3.1.7.5 Razonamiento emocional
Beck et al. (1979) describieron al razonamiento emocional como una distorsin cognitiva que se encuentra a menudo en pacientes deprimidos. Esta forma de pensamiento est tambin presente en los jugadores problema, pero al revs. Los pacientes deprimidos se centran en las emociones negativas y suponen que las emociones negativas representan hechos. Por ejemplo Me siento mal, por
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consiguiente soy malo. Por otra parte, los jugadores utilizan los estados de nimo positivos como prueba de la probabilidad de ganar si juegan. Por ejemplo Hoy me siento afortunado, por consiguiente es ms probable que gane. Esto es simplemente errneo. El dilogo siguiente se mostr til para examinar este aspecto en un jugador que tena dicho problema. Terapeuta: El suelo que pisas cuando paseas, parece redondo o plano?. Jugador: Plano. Terapeuta: Y crees entonces que el mundo es plano?. Jugador: Claro que no, es redondo. Terapeuta: Qu te sugiere con respecto a la cuestin de que siempre puedes fiarte de que tus sensaciones son correctas?. Jugador: Bueno, obviamente no puedes.
3.1.8 Prevencin de las recadas
Al final del tratamiento, la mayora de los jugadores habrn experimentado una abstinencia prolongada del juego. Sin embargo, la importancia del mantenimiento eficaz no debe infra estimarse. El aspecto ms importante es hacer que los jugadores entiendan que una cada no es igual a una recada. Esta observacin reduce el efecto de violacin de la abstinencia y asegura que los pacientes que dejen de pensar con la mentalidad de un trago, una borrachera favorecen el riesgo de recada.
Es importante tambin descubrir situaciones de alto riesgo que puedan estar asociadas a que vuelvan a jugar. La identificacin de stas y el hacer que los jugadores planifiquen de qu manera podran ser capaces de controlar esas situaciones con sus nuevas habilidades es un ejercicio muy til. No slo permite al jugador desarrollar un plan para afrontar las
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situaciones difciles, sino que facilita tambin al terapeuta determinar en qu grado ha sido capaz de aprender el jugador y de consolidar las habilidades.
Adems de esto, se aconsejan sesiones de ayuda (booster Sessions) durante un periodo de doce meses, por lo menos, para garantizar que se ha desarrollado una red segura, puesto que est suficientemente reconocido que los jugadores no vuelven a contactar con el terapeuta con la suficiente rapidez cuando surgen dificultades. Pueden ser tiles tambin los contratos para volver a contactar con el terapeuta con la suficiente rapidez cuando surgen dificultades. Pueden ser tiles tambin los contratos para volver a contactar con el terapeuta, en los cuales se acuerda por adelantado qu criterio deber seguir el jugador para contactar con el terapeuta. La estrategia directriz aqu es asegurarse que los jugadores aprendan a afrontar pequeos contratiempos por s mismos, pero sean capaces de reconocer contratiempos ms importantes antes de que se conviertan en recadas completas. Un contrato verbal o escrito aumentar la probabilidad de que los jugadores vuelvan a contactar en un momento apropiado y, por consiguiente, minimicen la probabilidad de una recada completa. En la Tabla 15 se esboza sesin a sesin el programa estndar que aplicamos para el tratamiento de los sujetos que tienen problemas con el juego.
Tabla 15. Programa de tratamiento sesin a sesin Introduccin Reglas bsicas Objetivos del programa Gua sesin por sesin Cmo se convierte el juego en un problema? Qu es un impulso? Consecuencias de jugar El crculo vicioso del juego Qu se puede hacer? Por dnde empezamos?
123
Sesin 1:
Sesin 2:
Sesin 3:
Entrenamiento en darse cuenta Pros y Contras del juego Establecimiento de objetivos Entrenamiento en relajacin Qu es el entrenamiento en relajacin? Control de la respiracin Ejercicios de relajacin Entrenamiento en darse cuenta: 1 seal del impulso Establecimiento de objetivos Entrenamiento en relajacin Solucin de problemas Solucin de problemas Establecimiento de objetivos Relajacin breve Aplicacin de las habilidades: prctica en vivo Prctica en vivo Establecimiento de objetivos El papel de los pensamientos Estilos frecuentes de pensamientos Prctica en vivo Cambio de los pensamientos que no son tiles Cuestionamiento de los pensamientos Afrontamiento de situaciones difciles Establecimiento de las situaciones difciles Prctica en vivo Cambio de los pensamientos que no son tiles Entrenamiento asertivo Tipos de asercin Cuando se han de emplear la conducta asertiva El mantenimiento de las nuevas habilidades Por qu es importante mantener las habilidades? Retrocesos versus recadas Resumen del programa
Sesin 4:
Sesin 5:
Sesin 6:
Sesin 7:
Sesin 8
124
3.2 Prevencin del Juego Patolgico
La prevencin del juego patolgico es un aspecto fundamental al que deben dirigirse los esfuerzos de los profesionales de la salud y de la educacin.
3.2.1 Importancia de la prevencin
La prevencin es la accin ms importante de la hora de luchar contra un problema, tanto personal como social, como es el caso del juego patolgico. En nuestro medio son escasos los programas de prevencin, quiz porque la poblacin afectada no supone un riesgo para la seguridad ciudadana que s parece darse con las toxicomanas. Sin embargo es urgente la necesidad de abordar este problema si tenemos en cuenta las siguientes consideraciones apuntadas por Robert y Botella (1997):
1. Las graves consecuencias que el juego patolgico tiene a nivel personal, familiar, laborar y social. 2. El hecho comprobado de que cada vez afecta a mayor nmero de personas y aadiramos, a personas de menor edad. 3. De momento, aun son pocas las personas que demandan tratamiento y las tasas de recada son bastante altas.
3.2.2 Niveles de Prevencin
Se aplica en tres niveles: primaria, secundaria y terciaria.
A. La prevencin primaria
Es aquella que desarrolla medidas ante que aparezca el trastorno, utilizando una doble va de actuacin: el establecimiento de medidas legislativas y la implantacin de intervenciones educativas, las mismas
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que no son excluyentes entre s, sino que se trata de dos tipos de medidas complementarias para la prevencin del juego patolgico en la juventud. Se debe tener en cuenta de que poco sirven las medidas legislativas si no se ven integradas con otro tipo de intervenciones de carcter informativo y formativo, es decir educativas; segn Secades y Villa (1998): entre las medidas ms inmediatas a este nivel se tienen:
a. Informar a la poblacin sobre los riesgos que conlleva el juego de azar. Todava existe importante grado de desinformacin, incluso en aquellos agentes sociales ms implicados a la hora de prevenir este problema (padres, maestros, personal sanitario, etc.) a los cuales habra que prestar especial atencin. b. Promocionar actitudes, valores y estilos de vida que se opongan a las conductas de juego. c. Desarrollar las habilidades necesaria para afrontar
adecuadamente las situaciones de presin social asociadas con el juego (por ejemplo, saber decir no). d. Fomentar actividades de ocio y tiempo libre saludables y adaptadas a cada edad, como contrapunto a aquellas otras de ms riesgo.
Estas medidas se deben aplicar en tres importantes mbitos:
mbito comunitario: Organizar campaas de informacin a travs de los medios de comunicacin, especialmente la radio y televisin, que ofrecen grandes posibilidades para modificar el valor social que el juego tiene en la actualidad. Sobre todo, sera prioritario la sensibilizacin de la poblacin sobre los riesgos que conlleva el juego patolgico, especialmente en nios y adolescentes (Secades y Villa; 1998).
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mbito familiar: A este nivel Secades y Villa (1998) indican que los padres deben adoptar medidas como: Manejar una informacin adecuada sobre los diferentes aspectos que generan el problema: los medios de comunicacin social y el fomento del juego, la valoracin social de los bienes materiales, el proceso de adiccin al juego, los efectos del juego (econmicos, familiares, laborales, etc.), los factores de vulnerabilidad para desarrollar la adiccin al juego, etc. Establecer un estilo democrtico de educacin (ni excesivamente permisivo, ni autoritario). Se deben establecer unas normas claras y consensuadas que, lejos de suponer dificultades de realizacin, supongan una gran ayuda a la hora de aprender a resolver y enfrentarse a situaciones. Es necesario tener en cuenta que las normas no deben ser excesivas, han de ser flexibles y adaptadas a cada edad y situacin, han de anunciarse de forma clara y se debe intentar, en la medida de lo posible, que los hijos participen en la elaboracin de las mismas. Evitar que lo hijos entren en contacto con el juego a edades tempranas es fundamental. Por ejemplo, no permitirles manipular las mquinas o presionar el botn para iniciar la jugada, no darles monedas para jugar, etc. Los padres deben constituirse en ejemplos adecuados de actitudes y conductas de juego. Por ejemplo, no jugando a las mquinas tragamonedas u otros juegos de azar en presencia de los hijos. Promocionar actitudes, valores y estilos de vida que se opongan a las conductas de juego. Valores como el esfuerzo en el trabajo frente al culto al dinero como forma de mejorar la calidad de vida.
127
mbito escolar: El medio escolar tambin es un lugar muy importante de influencia en el nio y el adolescente en donde se desarrollan, adems de conocimientos, hbitos, actitudes, valores y habilidades que pueden proteger o fomentar la aparicin de conductas problemticas (Secades y Villa; 1998).
B. La prevencin secundaria
Se centra en la deteccin precoz de los individuos ms vulnerables de desarrollar problemas relacionados con el juego con antecedentes familiares, exposicin frecuente al juego, etc y procurar medidas adecuadas para estas personas desarrollen habilidades necesarias que eviten o disminuyan los riesgos de que surja el problema del juego patolgico (Secades y Villa; 1998).
C. La prevencin terciaria o tratamiento
Se dirige a aquellas personas que ya tienen problemas con el juego. Las acciones se encaminan a reducir los efectos negativos del mismo.
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CONCLUSIONES
1. El juego patolgico incapacita de forma progresiva y crnica, deteriorando de a la persona de forma individual, familiar y social.
2. Es importante que en la intervencin del jugador patolgico deba realizarse a nivel individual, grupal y familiar para poder tener objetivos de tratamiento ms objetivos e integrales.
3. El juego patolgico es uno de los problemas serios de salud pblica en muchos pases, sin embargo en el Per no se ve tan marcado como otras adicciones, existiendo pocos estudios controlados sobre su epidemiologa y tratamiento. 4. La mayor cantidad de adictos a las tragamonedas oscilan entre los 19 a 30 aos de edad por lo cual se deben tomar medidas preventivas desde los niveles bsicos en la educacin. 5. Uno de los principales motivos a la adiccin a los juegos de azar y tragamonedas, es la falta de unin y amor familiar, ya que los nios tratan de cubrir sus tiempos que no pueden pasar con sus padres, refugindose en el gozo y el esfuerzo por ganar. 6. Las terapia cognitivo conductual, ha demostrado tener resultados favorables en el tratamiento del juego patolgico, teniendo en cuenta que los seguimientos y apoyo de la familia son de mucha importancia para controlar la evolucin del tratamiento.
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RECOMENDACIONES
1. El estado debe actuar mediante las instituciones de salud pblica, los medios de comunicacin y educacin, para que motiven programas de prevencin del juego patolgico.
2. Las instituciones que laboran en las adicciones deben fomentar las investigaciones sobre el problema de la adiccin al juego patolgico en nuestro pas, con el fin de obtener un resultado y se aborden otros tipos de tratamiento.
3. Los padres de familia tienen que reforzar los lazos emocionales con sus hijos, con el fin de que ellos sigan un modelo saludable al desarrollarse y no se refugien en mquinas o juegos que cubran esa carencia afectiva.
4. Las autoridades pblicas deben darle la importancia a la legislacin, control del juego de azar y el uso de las mquinas tragamonedas que se ven a diario en los lugares pblicos ante los ojos de los nios, ya que si se evita la ilegalidad evitaremos problemas personales, familiares, sociales y laborales en el jugador adulto, adolescente e infantil.
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ANEXOS
139

Dependencia del juego: factores, evolución y tratamiento cognitivo-conductual

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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE PSICOLOGIA

CODEPENDENCIA EN PAREJA DE ALCOHOLICOS

tragamonedas, juego patolgico.

Keywords: Pathological Gambling, Assessment, Cognitive-Behavioral Intervention.

ii iii iv v vi vii xi xii xiii

Captulo I. Juego Patolgico

Captulo II. Entrevista, Evaluacin y Diagnstico del Juego Patolgico

2.3 Diagnstico del Juego Patolgico

Captulo III. Intervencin Cognitiva-Conductual en el Juego Patolgico

Conclusiones Recomendaciones Referencias Bibliogrficas Anexo

Captulo I. Juego Patolgico

1.1 Antecedentes Histricos

1.3 Tipos de Juego

Existen mltiples tipos de juego, de los cuales destacamos los siguientes:

1.3.1. Juego de Azar

Irurita (1996) establece dos clasificaciones de los juegos de azar:

1.3.2. Juego de Tcnica

1.3.3. Juegos Combinados de Tcnica y Azar

1.3.4. Juegos de Competicin

1.4 Factores Implicados en el Juego Patolgico

1.4.1. Factores Predisponentes o de Riesgo

1.4.1.1. Factores Personales

A continuacin nos centraremos en los que ms destacan.

Sensacin de agobio o tensin

1.4.1.2. Factores Familiares

1.4.1.3. Factores Socioambientales

1.4.2. Factores Mantenedores

1.4.2.2. Estmulos Discriminativos

1.4.2.3. Sesgos Cognitivos/Creencias y Pensamientos Irracionales

1.4.2.4. Falta de Habilidades para hacer frente al Impulso de Jugar

1.4.3. Factores de Proteccin

actividades alternativas, integracin familiar, y entorno y prevencin (EDIS, 2003).

1.5 Caractersticas del Jugador Patolgico

1.5.1. Conductas Motoras

La conducta de riesgo monetario se incrementa en funcin de la exposicin al juego:

A lo largo de la sesin se busca aumentar el riesgo asumido en las apuestas.

En las mquinas recreativas con premio:

Suelen recoger las monedas de la bandeja de premios e invertirlas de nuevo.

1.5.2. Conductas cognitivas

1.5.3. Conductas fisiolgicas

1.6 Evolucin del Juego Patolgico

1.6.1. Fase de ganancia

1.6.2. Fase de prdida

1.6.3. Fase de Desesperacin

Lesieur y Rosenthal (1991), aaden una cuarta fase, la de desesperanza o abandono.

1.6.4. Fase de desesperanza o abandono

1.7 Tipos de Jugadores

(ludpatas) y jugadores profesionales (Ochoa y Labrador 1994).

1.7.1. El Jugador Social

1.7.2. El Jugador Profesional

funcionamiento de las partidas.

1.7.3. El Jugador Problema

1.7.4. El Jugador Patolgico. Ludpata

1.7.4.1. Tipo I. Jugador Puro

1.7.4.2. Tipo II. Jugador con alta vulnerabilidad emocional

1.7.4.3. Tipo III. Jugador multiimpulsivo con otras patologas asociadas.

1.7.4.4. Tipo IV. Enfermo Mental que presenta Juego Patolgico

1.8 El Juego Patolgico como conducta Adictiva

Griffiths en 1998 defina las adicciones comportamentales como:

Tabla 2. Estudios recopilados del Juego patolgico por varios Autores

Becoa y Fuentes (1994)

1,4 % 2,0 % J. Pat. 1,8 % 1.9 %

DSM-IV. Cuestionario propio SOGS