ACTUALIZACION II

Revista de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia 1996 - Vol.44 N2 (Pgs. 92-102)

Actualizaciones en radiologa. Papel de las imgenes diagnsticas en la valoracin del trauma craneoenceflico
Julio Mario A raque G., MD, Instructor Asociado, yAlfonsoJavier Lozano C; MD, Instructor Asociado. Seccin de Escanografa, Departamento de Imgenes Diagnsticas. Hospital San Juan de Dios, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

La primer referencia de una muerte violenta que se encuentra en la Biblia es atribuida a un trauma craneoenceflico (TCE) con un objeto contundente, "una quijada de burro". Desde entonces el TCE es una causa importante de mortalidad y morbilidad, siendo ms frecuente en el grupo de edad entre los 15 y los 24 aos (1,2). La importancia de las imgenes diagnsticas en la evaluacin del TCE radica en la deteccin temprana de lesiones y complicaciones permitiendo

su tratamiento oportuno, reduciendo el nmero de muertes, secuelas y costos. Tambin permite fijar pronstico y realizar seguimiento de los pacientes (3-6). La documentacin del estado de conciencia es la evaluacin neurolgica ms importante para caracterizar el estado funcional. del cerebro y predecir el curso clnico (7). La gravedad del TCE puede ser fcilmente clasificada de acuerdo a la escala de Glasgow (Tabla 1) (7).

Tabla 1. Escala de Glasgow. TCE leve:Glasgow 13-15. TCE Moderado: Glasgow 9-12. TCE severo: Glasgow 3-8.

La tomografia axial computarizada (TAC) es el estudio de eleccin para la valoracin inicial del TCE. Se debe usar incluso en traumas leves (8) y es una herramienta tan importante que no se concibe una institucin calificada para el manejo de pacientes con TCE si no cuenta con servicio permanente de escanografia ya que la disponibilidad de

Figura 1. Radiografa simple de crneo: (A) muestra fractura lineal del frontal (flechas) pero no permite ninguna apreciacin del contenido craneano. La TAC con ventana para hueso (B) detecta lafractura (flecha) yen la ventana para tejidos blandos (C) las lesiones asociadas. Las flechas gruesas curvas muestran una coleccin epidural con gas en su interior indicando que la fractura comprometa senos paranasales frontales. La flecha mediana seala focos hemorrgicos y las flechas pequeas sangre en las cisternas silviana y perimesenceflica por el componente de hemorragia subaracnoidea.

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mejor las no hemorrgicas y otras alteraciones como el dao axonal difuso, las contusiones corticales y lesiones del tallo cerebral (12) que tienen importantes implicaciones para definir el curso y pronstico del paciente (3-13). Adems tiene indicaciones precisas en el seguimiento, pero es un estudio que requiere mayor tiempo para su realizacin y por sus particularidades, no se puede realizar en pacientes inestables o que requieran soporte ventilatorio; por ello, no se usa rutinariamente en la evaluacin aguda del TCE. TIPOS DE LESION Las alteraciones que se pueden definir relacionadas con traumatismo craneano se dividen en intraaxiales, si afectan el parnquima enceflico y extraaxiales, que son debidas principalmente a colecciones hemticas que comprimen extrnsecamente el encfalo. Es muy importante distinguirlas por medio de la TAC porque la mayora de lesiones extraaxiales tienen tratamiento quirrgico. Adems es muy importante detectar las alteraciones acompaantes porque generalmente revisten gravedad (3-6) (Tabla 2). Cuando se evala una TAC en un caso de TCE se deben identificar las probables lesiones tratando de definir primordialmente si se requiere un tratamiento quirrgico inmediato o si la entidad debe ser tributaria de tratamiento mdico. Para ello se debe prestar especial atencin a la desviacin de la lnea media, al tamao y simetra de los sistemas ventriculares, pues generalmente los procesos que requieren tratamiento quirrgico causan efecto compresivo alterando la simetra de las estructuras enceflicas (Figura 2). Adicionalmente se define si existen hernias u otras lesiones acompaantes como el edema cerebral, que pudieran dificultar o contraindicar el procedi-

Tabla 2. Lesiones enceflicas.

traumticas

crneo-

FRACfURAS DE CRANEO y LACERACIONES DE CUERO CABELLUDO Extraaxiales: Hematoma subdural. Hematoma epidural. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia intraventricular. Intraaxiales: Dao axonal difuso. Contusin cortical. Lesin de sustancia gris subcortical. Lesin de tallo cerebral. Hematoma intraparenquimatoso. Efectos secundarios al trauma: Sndromes de Hemiacin. Dao hipxico. Infartos cerebrales. Edema difuso.

Figura 2. Hematoma epidural (flechas pequeas): las flechas medianas verticales muestran la notoria desviacin de la lnea media por el efecto compresivo de la lesin, que requiere tratamiento quirrgico inmediato. Laflecha gruesa muestra coleccin subdural crnica asociada.

miento quirrgico (Figura 3). FRACTURAS DE CRANEO y LACERACIONES DEL CUERO CABELLUDO Las laceraciones y lesiones traumticas de tejidos blandos subgaleales frecuentemente acompaan al trauma, general-

sta, agiliza el tratamiento y permite mejorar el pronstico a estos pacientes (7). La radiografia simple de crneo juega un papel muy limitado en la evaluacin del TCE. No debe usarse rutinariamente en la evaluacin del trauma agudo de adultos o de nios, an en casos leves (9), pues la informacin que suministra no modifica el pronstico ni el tratamiento (10,11) y lo nico que logra generalmente,esretrasarinnecesariamente la toma de la TAC. Se debe tener absolutamente claro que si se usa la radiografa de crneo por razones "mdico-legales", slo servir para los aspectos "legales", pues el estado "mdico" del paciente se valora mejor clnicamente y cuando se requieren imgenes diagnsticas se debe usar la TAC (Figura 1). La resonancia magntica (RM) tiene igual sensibilidad que la TAC para definir lesiones hemorrgicas, detecta

Figura 3. Las flechas pequeas sealan un g ranfoco contusional que ha causado notoria desviacin de la lnea media (flecha grande). A pesar de la gravedad de la lesin, no se puede ofrecer tratamiento quirrgico.

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que 25% a 35% de pacientes severamente traumatizados no presentan fracturas identificables, y un buen porcentaje de las fracturas identificadas no se asocia a complicaciones intracraneales importantes (15,16) (Figura 4). La TAC utilizando ventanas de partes seas suministra la informacin necesaria para detectar todo tipo de fracturas, incluso las de la base craneana y permite establecer cules fracturas deprimidas son susceptibles de tratamiento quirrgico segn su relacin con senosvenosos, grado de hundimiento y las manifestaciones clnicas que produzcan (Figura 5). LESIONES EXTRA-AXIALES Hematoma epidural: se encuentra en 1-4% de los casos de TCE. Slo la mitad de los pacientes tiene el intervalo de recuperacin de la conciencia antes del coma que se describe como caracterstico (14) y 10-30% pueden ocurrir o aumentar de tamao 24 a 48 horas despus del trauma (17).
Figura 4. (A) Radiografa lateral de crneo en la cual no es posible visualizar lesin sea, sin embargo hay un gran neumencfalo que sugiere una lesin importante en base craneana con compromiso de senos paranasales. La ventana para tejidos seos (B) demuestra el neumencfalo y lafractura deprimida de la pared anterior de senos frontales.

Hematoma subdural: es una de las colecciones ms graves y frecuentes. La mayora de pacientes tienen puntajes bajos en la escala de Glasgow. La lesin se puede presentar en nios maltratados yen ancianos an "sin historia de trauma" (14-18) (Figura 7). La coleccin hemtica subdural ocurre por el estiramiento y ruptura de venas puente que cruzan el espacio subdural desde la corteza, para drenar en un seno venoso. Estas venas se rompen por los cambios bruscos de velocidad que ocurren en la cabeza (19). Se localizan entre la duramadre y la aracnoides y tienen morfologa tpica en media luna,

85-95% de los casos tienen una fractura que lacera la arteria menngea media o un seno venoso dura!. En los restantes puede haber dao de la arteria menngea media sin fractura o deberse a escurrimiento venoso (6). Por su localizacin entre la tabla interna y la duramadre, se observa separacin de sta ltima, lo que ofrece una forma tpica biconvexa o lenticular, casi siempre hiperdensa (16). Las densidades mixtas dentro de la coleccin pueden indicar sangrado activo (Figura 6). Un hematoma epidural puede cruzar las inserciones de la duramadre, pero no las suturas. 95% son unilaterales y supratentoriales. El resto puede ser bilateral o de la fosa posterior (6). El pronstico depende de la deteccin y tratamiento tempranos.

mente indican el sitio del impacto y pueden servir como indicadores para la bsqueda de la lesin intracraneana que suele encontrarse adyacente a la lesin de tejidos blandos o la lesin sea (14). Es muy importante tener en cuenta que las lesiones parenquimatosas por contragolpe se pueden encontraren sitios distantes al rea de impacto pudiendo presentarse en el extremo opuesto a ste. La deteccin de las fracturas en s misma no es muy importante porque no es un indicador de la severidad del trauma, ya

Figura 5. (A) Fractura deprimida confoco de contusin hemorrgica (puntas de flecha). (B) La ventana sea permite observar la magnitud de la fractura y el grado de hundimiento. Este paciente recibi golpe con un tejo.

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las localiza mejor (14-20). Sinembargo, dado que lo importante no slo es descubrir la coleccin, sino determinar los efectos compresivos de sta, la T AC y su correlacin con la clnica ofrecen plena confiabilidad y slo excepcionalmente se requiere recurrir a laRM. Las manifestaciones clnicas de estas colecciones pueden variar desde una simple cefalea o cambios de comportamiento, especialmente en edades extremas (18), hasta francos signos de hernia. Por ello las imgenes se convierten en un medio diagnstico fundamental que pueden estar indicadas en un paciente que slo presente cefalea, an sin antecedentes de trauma o sin que ste haya sido importante.

Figura 6. (A) Hematoma epidural agudo: se observa su tpica forma lenticular. La pequea zona hipodensa (B) (flecha B) indica sangrado activo. Observe el marcado efecto compresivo de ambos casos, que indica la urgencia del tratamiento quirrgico.

Hemorragia subaracnoidea: acompaa a casi todos los traumas moderados y severos. Se detecta como colecciones lquidas hiperdensas en surcos y cisternas (6) (Figura 9).

pueden cruzar suturas pero no cruzan las inserciones de la duramadre (Figura 4). Los hematomas subdurales agudos clsicamente se describen como homogneamente hiperdensos en T AC. La hiperdensidad del hematoma se correlaciona con el hematocrito, por ello en los pacientes anmicos el hematoma puede ser iso o incluso hipodenso. La densidad del hematoma en casos agudos puede verse afectada tambin si ste est mezclado con LCR o contiene restos hemticos no coagulados (3). Aunque no hay un parmetro estricto para clasificar por su densidad la cronologa de los hematomas, porque como vimos anteriormente sta puede variar con muchos factores, se pueden agrupar as: agudos (hiperdensos, aproximadamente siete a 10 das); subagudos (isodensos, aproximadamente una a dos semanas; crnicos (hipodensos, ms de dos semanas) (Figura 8). Ocasionalmente la RM permite mejor visualizacin de las colecciones isodensas y por su capacidad multiplanar

Hemorragia intraventricular. La hemorragia intraventricular aislada es infrecuente y en estos casos el pronstico es mejor. Al igual que la hemorragia de plexos coroideo es rara y seobserva en traumas severos asociadas generalmente a otras alteraciones de TCE (Figura 10). LESIONES INTRA-AXIALES Dao axonal difuso. Junto a las
contusiones corticales es la causa ms importante de morbilidad en los pacientes con TCE (4-21). Los pacientes cursan con prdida de la conciencia y se asocia a trauma severo.
Figura 7. RM en TI en nio de dos meses que consult por convulsiones. Se encuentran colecciones subdurales crnicas frontales bilaterales (flechas pequeas) y colecciones hiperintensas occipitales (flechas grandes) que corresponden a hemorragia subaracno idea en fase de metahemoglobina. Se trataba de un nio maltratado, por traumas por "sacudidas ", que adems haban causado desprendimiento bilateral de retina. Las colecciones subdurales crnicas en nios sugieren la posibilidad de maltrato.

Cuando el encfalo es sometido a fuerzas de aceleracin/desaceleracin o fuerzas rotacionales ocurren deformaciones y estiramientos de las fibras axonales que pueden incluso llegar a romperse. Microscpicamente se observan imgenes de "burbujas" dentro de los axones (19). Estas lesiones obviamente no se pueden detectar con estudios de

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Figura 8. Hematomas subdurales en varias fases de evolucin: (A) agudo, hiperdenso(flechas) (B). Se observa laforma tpica en media luna. En este caso hay un nivel lquido-lquido en la coleccin debido a hemorragia reciente en una coleccin crnica. (C) Isodenso (subagudo). Slo se observa la marcada desviacin de la lnea media (flecha) pero la coleccin no se puede definir bien. Sinembargo, sus efectos indican tratamiento quirrgico urgente. (D) Crnico. Colecciones hipodensas bilaterales (flechas). (E) RM TI: se observa hematoma subdural. La seal es hiperintensa porque se encuentra enfase de metahemoglobina. La resonancia detecta fcilmente las colecciones isodensas para el TA C y eventualmente est indicada cuando se sospecha una de estas colecciones.

imagen, pues ni siquiera se ven macroscpicamente, pero, acompaando a este dao axonal siempre hay disrrupcin de los vasos penetrantes en unin corticomedular, cuerpo calloso, sustancia gris gangliobasal y aspecto dorsal del tallo cerebral lo cual produce numerosos focos hemorrgicos que pueden ser las nicas evidencias macroscpicas del dao axonal difuso,

detectables en los estudios de imagen (6) (Figura 11). Solamente 20%-50% de los pacientes con dao axonal difuso, ofrecen anormalidades en la evaluacin inicial con TAC, pues stas slo se detectan en estudios tardos. Se suelen observar hemorragias petequiales, especialmente en unin cortico-medular y cuerpo

calloso (Figura 6) (22-24). Como ya se mencion, la sensibilidad de la TAC y la RM son similares en la deteccin de lesiones hemorrgicas. Sinembargo, inicialmente, hasta 80% de lesiones de dao axonal difuso no son hemorrgicas (22), en estos casos la RM en T2 es ms sensible para su deteccin. Cuando los hallazgos clnicos

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Lesin de sustancia gris cortical. Se manifiesta como focos hemorrgicos gangliobasales y aunque menos frecuente que las mencionadas arriba es tambin resultado de fuerzas de aceleracin/desaceleracin, que causan disrupcin de vasos perforantes (3-6). Lesin del tallo cerebral. Cuando el tallo cerebral es rechazado violentamente hacia atrs, golpea el

Existen hematomas que se pueden desarrollar tardamente, incluso das o semanas y an despus de traumas leves con escasos focos hemorrgicos iniciales. Por ello no se debe dudar en realizar los estudios escanogrficos de control que las manifestaciones clnicas o el curso de la enfermedad indiquen, incluso si los exmenes previos muestran relativamente pocas alteraciones. Algunos se pueden desarrollar despus de ciruga decompresiva (26). EFECTOS TRAUMA SECUNDARIOS AL

En muchas ocasiones revisten mayor gravedad que los efectos directamente relacionados al TCE (6).
Figura 9. TAC simple en la que se observa hipe rdens idad en la ciste rna inte rhemisf rica occipital. La HSA ha causado elfalso signo de la delta vaca que en una TAC simple no debe sugerir trombosis de senos venosos. La flecha grande muestra contusin hemorrgica del polo temporal.

Sndromes de hernia cerebral. Tienen lugar cuando hay desplazamiento mecnico del parnquima enceflico de un compartimiento craneal a otro.

son desproporcionadamente severos en relacin con los hallazgos de TAC, la RM podra diagnosticar dao axonal difuso que explicara la sintomatologa (4). Contusin cortical. Es la segunda causa en frecuencia de dao neuronal primario por el TCE despus del dao axonal difuso y se asocia menos frecuentemente a prdida de la conciencia que ste (6). Son focos hemorrgicos superficiales, lineales o punteados que tienen origen en el contacto del parnquima cerebral con bordes o superficies seas rugosas. Por ello, suelen localizarse en polo temporal y regin basal de lbulos frontales. Se pueden manifestar como reas hipodensas en estas regiones (3-25), pero pueden tener focos hiperdensos de hemorragias petequiales o desarrollar hemorragias ms grandes tardamente (9) (Figuras 12 y 13).
Figura 10. Se muestra severo dao con mltiples hematomas intraparenquimatosos e intraventricular (flecha).

borde libre del tentorio resultando en lesin de dicha estructura. Se manifiesta generalmente como una hemorragia rostral del mesen cfalo (hemorragia de Duret). Estos pacientes tienen puntajes bajos en la escala de Glasgow y pocas probabilidades de recuperacin neurolgica (3,4,6) (Figura 14). Hematoma intraparenquimatoso. Aunque es dificil de distinguir entre contusiones hemorrgicas y hematomas causados en dao axonal difuso, estas lesiones no suelen acompaarse de compromiso de otras reas ni de edema extenso, por ello entraa mejor pronstico (Figura 15).

Figura 11. TAC simple: La flecha seala foco hipodenso en la circunvolucin del ctngulo, inmediatamente por encima del cuerpo calloso y sugiere lesin de dao axonal difuso que suele localizarse en esta estructura. El dao axonal difuso se sospecha paciente por la severidad de las manifestaciones clnicas respecto a los hallazgos del TAC.

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ocurre cuando el vermis y hemisferios cerebelosos pasan por la incisura tentorial. Se produce cuando hay efectos compresivos importantes en la fosa posterior. Hernia de la amgdala: las amgdalas se desplazan atravs del foramen magno. Dao hipxico. Se cree que la isquemia debida a cambios en el flujo sanguneo cerebral secundarios al trauma es una causa importante de dao parenquimatoso. Se han demostrado profundos cambios en el flujo sanguneo global y regional en pacientes con Glasgow de ocho menos (26). INFARTOS CEREBRALES
Figura 12. (A) Focos edematosos frontales (flechas grandes) y temporal (flechas pequeas) que ocurren generalmente en estas localizaciones tipicas. Existia subdurallaminar asociado y obliteracin de las cisternas basales por hernia uncal. (B) En este caso el paciente recibi el golpe en regin parietal izquierda, en donde se observa el hematoma subgaleal pero las lesiones (flechas) se encuentran relativamente distantes a esta rea porque son causadas al chocarse el lbulo frontal contra la superficie rugosa de los techos orbitarios como consecuencia de los movimientos de la masa enceflica por el trauma. Ambos pacientes tenan focos hemorrgicos asociados.

El ms comn es el del lbulo occipital que ocurre cuando un lbulo temporal comprime la arteria cerebral posterior contra el tentorio. Las hernias del cngulo pueden comprimir la arteria calloso

Hernia subfalcina: es la ms frecuente. El cngulo se desplaza por debajo de la hoz cerebral. Los casos severos pueden comprimir la arteria cerebral anterior y causar infarto en el territorio correspondiente (Figuras 6 y 8). Hernia transtentorial: puede ser descendente o ascendente. En la descendente el uncus, el giro hipocampal e incluso parte del lbulo temporal protruyena travs de la incisura tentorial. Puede comprimirse la arteria cerebral posterior contra la incisura tentorial, resultando en infarto del lbulo occipital o causar neuropata compresiva. Tambin puede desplazar el tallo cerebral hasta tal punto, que causa compresin del pednculo cerebral del otro lado produciendo un falso signo de localizacin llamado signo de Kernohan (produce hemiparesia de el lado de la coleccin) (Figura 16). La hernia ascendente es muy rara y

Figura 13. Lesiones de golpe y contragolpe: suelen ser causadas una de ellas como consecuencia directa del evento traumtico y la otra por los movimientos a los que se ve sometido el encfalo. (A) Se observa hematoma epidural de pequeas dimensiones, que no ha causado desviacin de la Lnea media ni de la pineal calcificada (cabeza de flecha) En el extremo opuesto se encuentra foco edematoso temporal (flechas) causado porel "contragolpe". Hay HSA (flecha gruesa) (B), foco de golpe hemorrgico (flecha gruesa) y edematoso (flecha fina). Observe el hematoma subgaleal adyacente y foco de contragolpe en el extremo opuesto (flechas delgadas).

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Las disecciones de la cartida en el canal petroso o en el segmento intracavemoso, generalmente se asocian a fractura de la base craneana (30). En estos casos la T AC, al evidenciar la fractura, podra actuar como mtodo de tamizaje para sugerir el dao vascular (3) (Figura 17). La fstula arteriovenosa ms comnmente inducida por trauma es la cartido-cavernosa que puede o no estar asociada a fractura de la base (6). Las trombosis de senos venosos tpicamente se asocian a fracturas craneanas (6) (Figura 18). La angiografia por RM ha demostrado gran utilidad para demostrar estas alteraciones (31-33) y los avances que se han realizado en este campo permiten prever que se convertir en la tcnica de eleccin para realizar estas evaluaciones. Sinernbargo, en la actualidad, la angiografia convencional sigue siendo el mtodo de eleccin (3,

Figura 14. Hemorragia del tallo cerebral. Se encuentran hemorragias en el tallo y parenquimatosa profundas (flechas) asociadas a edema cerebral difuso.

marginal causando infartos en el territorio del vaso. Tambin puede haber infartos gangliobasales y de arteria cerebral media (3-6). Los infartos pueden ocurrir como consecuencia de vasoespasmo postraumtico, dao directo a los vasos, embolizacin o hipoperfusin sistmica (3,4,6). La oclusin traumtica de las arterias cerebrales anterior, media y posterior ha sido atribuida a espasmo severo, o a mbolos provenientes de trombos murales, de diseccin de la ntima de la cartida interna, en el cuello o en el sifn carotideo. La diseccin traumtica de la cartida comienza generalmente interna dos centmetros por encima de la bifurcacin de la cartida comn (28). Se cree que es causada por hiperextensin y flexin lateral del cuello, que estiran la arteria sobre las apfisis transversas cervicales altas (629). Los pacientes pueden no presentar alteraciones, referir solamente sntomas menores como cefalea y dolor de cuello o presentar dficit neurolgico severo( 6).

Figura 16. (A) contusin hemorrgica temporal (flechas pequeas) y hematoma epidural temporal (B) (flechas pequeas) que causan hernia uncal (flechas) que comprime y desplaza al tallo cerebral.

33).

EDEMA CEREBRAL DIFUSO

Es una condicin extremadamente grave que ocurre ms frecuentemente en nios que en adultos. Tarda 24 a 48 horas para desarrollarse y se debe a aumento del volumen intravascular y del contenido de agua del cerebro. En estos casos se observa borramiento de surcos y cisternas y disminucin del tamao de los ventrculos. Generalmente se acompaa de signos de hernia. Ocurre en lOa 20% de todos los traumas y su mortalidad llega al 50% (Figuras 14 y 17) (34).

Figura 15. TAC cerebral simple que muestra hematoma intraparenquimatoso (flechas gruesas) en su posicin usual preferiblemente en la sustancia blanca. La lesin tiene extensin intraventricular (flecha pequea) y por su gran tamao y efecto compresivo requiri tratamiento quirrgico.

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HERIDAS POR PROYECTIL ARMA DE FUEGO

DE

(37). SECUELAS DEL TCE

Suelen ser muy graves. El dao que causan depende del calibre, de la velocidad del proyectil y del trayecto que ste siga (35,36) (Figura 19). Las imgenes sirven para evaluar: trayecto del proyectil, determinacin de la extensin de la lesin, presencia de fragmentos seos y daos secundarios y localizacin de fragmentos intraventriculares o intraespinales. Adicionalmente pueden detectarse y evaluarse lesiones en otras reas. La radiografia simple es muy til para valorar el calibre del proyectil y la ubicacin de los fragmentos (6). Si se sospecha lesin vascular, la cual puede ocurrir en la mitad de los heridos (6), se debe considerar la posibilidad de evaluar al paciente con arteriografia convencional o con arteriografia por RM

Pueden variar desde lesiones leves fcilmente tratables hasta lesiones permanentes e incapacitantes. Se puede encontrar atrofia parenquimatosa focal o difusa que se evidencia en los estudios de imgenes como reas de ensanchamiento de surcos o de sistemas ventriculares (38), complicadas a veces por las diversas imgenes que, especialmente en RM, pueden producir los productos de degradacin de la Hemoglobina (Figura 20). Otras lesiones secuelares que se pueden observar son: degeneracin Walleriana, cavitacin y cicatrizacin, neumencfalo, fistulas de LCR, parlisis de nervios craneanos, resultado del trauma directo, y diabetes inspida (6) (Tabla 3).

Figura 17. TAe simple: mltiples infartos en territorio de cerebral posterior (flecha grande) y cerebral anterior (flechas pequeas) con sistemas ventriculares disminuidos de tamao (flechas pequeas medianas) por edema cerebral difuso. La ventana sea (no mostrada) detectaba mltiplesfracturas de la base craneana. Probable etiologa emblica por lesin de vasos mayores.

Figura 18. (A) TAe simple que muestra foco contusional relacionado con proyectil de arma de fuego. Este estudio es posterior a drenaje de coleccin extra axial. El paciente present posteriormente, prdida de la visin y proptosis izquierdas. (B) Para descartar trombosis de seno cavernoso o fistula carotido-cavernosa se realizo RM la cual descarta patologa del seno cavernoso permitiendo demostrar mejor la zona de contusin flechas y mostrando adems, (e) hemorragia del vtreo rbita y del nervio ptico izquierdos (flechas) que explicaban la sintomatologa. La seal de vaco mostrada por la flecha en la cavidad orbitaria estaba dada por fragmento seo intraorbitario.

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Figura 19. Heridas por proyectil de arma de fuego. Se aprecia claramente el trayecto del proyectil. (A) Hemorragia intraventricular (flecha pequea) y HSA (flecha grande). (B) La flecha pequea muestra coleccin subdural interhemisfrica asociada.

Figura 20. Secuelas de TCE. Las flechas muestran rea cicatricial de atrofia, con aumento compensatorio del tamao del atrio adyacente.

La tomografia axial computarizada es el estudio de eleccin para la valoracin

del trauma craneoenceflico que nos permite detectar tempranamente lesiones

y sus complicaciones, permitiendo un tratamiento oportuno, fijar un pronstico

Tabla 3. Secuencia diagnstica sugerida en el TCE.

TCE
I MODERADO O SEVERO P rdida de la conciencia TAC LESION NO QUIRURGlCA Manejo Medico RECUPERACION NEUROLOGICA COMPLETA DEFICIT NEUROLOGICO PERSISTENTE LESION QUlRURGICA Manejo Quir rgico DEFICIT NEUROLOGICO RESIDUAL RECUPERACION NEUROLOGICA COMPLETA I LEVE Sin p relida de la conciencia CEFALEA NO CEFALEA

I
TAC

I
OBSERVACION

TAC Si clinicamente lo requiere

I
TACoRM

I
ESTABLE RMoTAC '-------ESTABLE

I
INESTABLE

I
TAC Si clinicamene esta inelicado

TAC

MODlRCAOO DE: IMAGING OF a.OSED HEAD INJURY LlNDELL R. GENTRY, MD RADIOLOGY 1994; 191:117

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y ayudar al seguimiento. La resonancia magntica es un estudio de segunda

lnea en trauma, aunque de mucho valor en alteraciones como el dao axonal

difuso y lesiones basales.

del tallo y ncleos

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