TALON PARA EL BANCO

USO EXCLUSIVO - EMPLEADORES CON 3 MENOS TRABAJADORES - NO PARA TRABAJADORES DEL HOGAR

SUNAT

SUNAT

CONTRIBUCIONES SOBRE REMUNERACIONES

DECLARACION
PAGO

DECLARACION PAGO

IMPUESTO EXTRAORDINARIO DE SOLIDARIDAD - ESSALUD

09
FORMULARIO

02

RUC
EMPLEADOR

402

07

NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA

PERIODO
MES

05

TRIBUTARIO

RECTIFICA O SUSTITUYE DECLARACION No.

10

09

USO BANCO - FOLIO

04

FORMULARIO

402

N DE ORDEN

AO

04

N DE ORDEN

02

NUMERO DE IDENTIFICACION
TRIBUTARIA

APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACION O RAZON SOCIAL

ANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES SIN CONSIDERAR CENTIMOS

S
U
N
A
T

DETERMINACION DE LAS CONTRIBUCIONES

DATOS DE IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR

Tipo

Fecha de Nac.
Da/Mes/Ao

Nmero

(Ver Tabla 2)

100

120

140

101

121

141

122

F
O
R
M
A

D
E
P
A
G
O

180
I

161
I

162

12

BANCO

USO BANCO

15

PERIODO

MES

MENSUAL

220

260

280

300

201

221

261

281

301

FORMA DE PAGO

202

222

262

282

302

CHEQUE N

12

BANCO

412

INTERES MORATORIO

800

802

123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
123
414
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
123
123
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
C (
123
) 123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
123
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
12345678901234567890123456789
1234567
12345678901234567890123456789
1234567
12345678901234567890123456789
1234567
1234567
12345678901234567890123456789
804
12345678901234567890123456789
1234567
12345678901234567890123456789
1234567
12345678901234567890123456789
1234567
1234567
12345678901234567890123456789

13

USO BANCO

15

IMPORTE
A PAGAR
800
802
804

13

DATOS DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

REFRENDO
SELLO DEL BANCO

TRIBUTARIO

AO

EFECTIVO

PAGOS PREVIOS (Efectivo, Cheque y/o Doc. Valorados)

IMPORTE A PAGAR

ESSALUD
VIDA

200

410

TOTAL DEUDA

SALUD
(ESSALUD)

182
I

Das
trabajados

REMUNERACION

IMPUESTO
EXTRAORDINARIO
DE SOLIDARIDAD
(IES - Cuenta Propia)

181
I

142

EFECTIVO

CHEQUE N

Situacin
(Ver Tabla 1)

160
I

102

Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres

Tipo de
trabajador
(Ver Tabla 3)

07

TOTAL
Documento de Identidad

SELLO DEL BANCO