MINISTERIO DE SALUD

FORMATO C2
SOLICITUD - DECLARACIN JURADA
SOLICITA CONSTANCIA DE:

DIRECCIN GENERAL DE MEDICAMENTOS,

INSUMOS Y DROGAS
Equipo de Establecimientos Farmacuticos

REGENCIA.
RENUNCIA
NO REGENCIA (determinar el tipo)
9

Lima y Callao

Lima

Callao

Exp. N:...........................................
DEL PROFESIONAL REGENTE, DIRECTOR TCNICO, JEFE PRODUCCIN Y JEFE CONTROL DE CALIDAD
1.

PROFESION: ................................................................................................................................... 2. N CQF ...................................................

3.

APELLIDOS Y NOMBRES.:...............................................................................................................................................................................

4.

DOMICILIO: CALLE: (Avenida, Jirn, Carretera) .........................................................................................................................................

NUMERO: ........................................... . INTERIOR ................................. MANZANA ..................................... LOTE: .................................
URB../AA.HH.................................... .DISTRITO: ...
PROVINCIA: .. DEPARTAMENTO: ...

5.

TELEFONO: ......................................... 6. CELULAR 7. EMAIL:

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO: (SOLO PARA CONSTANCIA DE REGENCIA o RENUNCIA)

8.

CLASE (

(1 =LABORATORIO

9.

2= DROGUERA

3= IMPORTADORA)

NOMBRE COMERCIAL: ....................................................................................................................................................................................

10. N RUC: .................................................. 11. DOMICILIO: (Calle, Avenida, Jirn, Carretera) .....................................................................
.
NUMERO: ........................................... . INTERIOR ................................. MANZANA ..................................... LOTE: .................................
URB../AA.HH.................................... .DISTRITO: ...
12. EXPEDIENTE DE REGENCIA EN EL E.F. Nro.:..........................................................DE FECHA: .............................................................
13. EXPEDIENTE DE RENUNCIA EN EL E.F. Nro.:.........................................................DE FECHA: .............................................................
(SOLO PARA CONSTANCIA DE RENUNCIA)

NOTA: LLENAR SOLO SI EL TRAMITE LO SOLICITA UN TERCERO:

(DEBERA ADJUNTAR CARTA PODER ORIGINAL Y COPIA

DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI DEL TERCERO SOLICITANTE)

14.

APELLIDOS Y NOMBRES : .....................................................................................................................15. N DNI: .................................

15.

DOMICILIO: (Calle, Avenida, Jirn, Carretera)....

NUMERO: ........................................... . INTERIOR ................................. MANZANA ..................................... LOTE: .................................
URB../AA.HH.................................... .DISTRITO: ...
PROVINCIA: .. DEPARTAMENTO: ...

Lo cual declaro en sustitucin del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presuncin de
veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7 y 1.16, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando as mismo conocer
consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaracin, conforme regula el Artculo 32 de
la Ley antes precitada y el Art. 411 del Cdigo Penal.

------------------------------------------------Nombre y Firma del Profesional

------------------------------------------------Nombre y Firma del Tercero Solicitante

N C.Q.F:

N D.N.I.:

http://www.digemid.minsa.gob.pe

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MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS,
INSUMOS Y DROGAS

REGISTRO DE REGENTES Y DIRECTORES TECNICOS

SOLICITUD CON CARCTER DE
DECLARACION JURADA

2.

SOLICITUD
DE
CONSTANCIA
DE
RENUNCIA
Constancia que estipula, que en determinadas
fechas el profesional ejerci en el establecimiento
farmacutico que declara en el punto N 5.

3.

SOLICITUD DE CONSTANCIA DE NO
REGENCIA
3.1 Lima y Callao: estipula que el profesional
actualmente no ejerce en establecimientos
farmacuticos de Lima y Callao.
3.2 Lima: estipula que el profesional
actualmente no ejerce en establecimientos
farmacuticos del Departamento de Lima.
3.3 Callao: estipula que el profesional
actualmente no ejerce en establecimientos
farmacuticos de la Provincia Constitucional
del Callao.

4.

DATOS
DEL
PROFESIONAL
QUE
SOLICITA LA CONSTANCIA
Deber consignarse en forma obligatoria para
cualquiera que sea el tipo de constancia que
solicita. (Basado en el principio de veracidad, ver
punto N 7)

5.

DATOS
DEL
ESTABLECIMIENTO
FARMACEUTICO
Deber consignarse en forma obligatoria para
aquellos que solicitan Constancia de Regencia o
de Renuncia (Basado en el principio de veracidad,
ver punto N 7).

6.

DATOS DEL TERCERO SOLICITANTE

Deber consignarse en forma obligatoria para
aquellos que el profesional le otorga poder para
solicitar la constancia (Basado en el principio de
veracidad, ver punto N 7). Para lo cual deber
adjuntar original de la carta poder y copia de
documento de identidad del tercero solicitante.

7.

DECLARACION BAJO JURAMENTO

Declara el conocimiento de los dispositivos
legales vigentes relacionados al Ejercicio
Profesional en los Establecimientos Farmacuticos
y del principio de veracidad consagrado en el
artculo IV de la Ley de Normas Generales de
Procedimientos Administrativos.

8.

FIRMA Y NUMERO DE COLEGIATURA

DEL PROFESIONAL
Firma del profesional que solicita la constancia,
consignando el nmero de colegiatura con todos
los dgitos que figura en el carne del colegio
profesional vigente incluyendo los ceros
consignados a la izquierda.

9.

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD

(DNI) DEL TERCERO SOLICITANTE
Firma y nmero de documento de identidad (DNI) vigente, del solicitante a quien el
profesional otorg poder para tramitar la
constancia.

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REQUISITOS PARA SOLICITAR CONSTANCIA DE
REGENCIA, RENUNCIA O NO REGENCIA POR EL
TITULAR
1.

Solicitud con carcter de Declaracin Jurada segn

formato dirigida al Director de la Direccin de
Autorizaciones Sanitarias (FORMATO C2)

REQUISITOS PARA SOLICITAR CONSTANCIA DE

REGENCIA, RENUNCIA O NO REGENCIA POR UN
TERCERO
1.

Solicitud con carcter de Declaracin Jurada segn

formato dirigida al director Ejecutivo de Registros y
Drogas (FORMATO C2)
Carta Poder Original
Copia de Documento de Identidad del solicitante

2.
3.

DESCRIPCION DEL FORMATO C2

SOLICITUD DECLARACION JURADA

1.

SOLICITUD
DE
CONSTANCIA
DE
REGENCIA
Constancia que estipula en que establecimiento
farmacutico a la fecha, el profesional se
encuentra ejerciendo.

http://www.digemid.minsa.gob.pe

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