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Nome:................................................................................................
natural de.................................................., nascido em ....../........../..........,
Filho(a)de..........................................................................................
e........................................................................................................................
Portador da C.T.P.S. n......................................,Srie.............................,
CPF.................................................., Identidade............................................,
e-mail................................................................................................................
Residente .........................................................................................
Bairro......................................................,Cidade........................................,
CEP........................................,Telefone.......................................................,
requer a V.S, seu registro profissional como
..........................................................................................................,
Nos termos da Deciso STF RE 511.961.
Termos em que
Pede Deferimento.
Belo Horizonte,....../......./.......
.........................................................
Assinatura