APENDICITIS AGUDA

INTRODUCCIN

Afeccin quirrgica ms frecuente de la emergencias peditricas. Definicin: Inflamacin aguda del apndice cecal, cuya etiologa no se puede establecer en la mayora de los casos. Incidencia: De los pacientes con abdomen agudo, ms del 50% con apendicitis aguda.

ANATOMA

Divertculo intestinal ciego ( 6 a 10 cm) Cara posteromedial del ciego, debajo de la unin ileocecal. Mesoapndice. Arteria apendicular. Vena ileoclica. Ganglios linfaticos ileoclicos. Inervacin simptica y parasimptica: (porcin torcica inferior (hasta T10) y N. Vago)

ANATOMA

Posicin: 2/3 retrocecal o retroclica. 1/3 plvicas. Subcecal, preileal o postileal o ectpico. Cuadrante superior derecha. Posicin alta ( debajo del hgado).

ANATOMIA DEL APENDICE

POSICIN

Retrocecal Subcecal Pelvica

Preileal
Pericolica

derecha

ETIOPATOGENIA

Obstruccin del lumen apendicular. Hiperplasia linfoide. Obstruccin por fecalito, parsito o cuerpo extrao. Inicialmente: isquemia, edema y acumulacin de moco Pus por las bacterias. Destruccin de la pared apend. (apend. Aguda supurada), dolor en FID.

ETIOPATOGENIA

Ms tarde: trombosis de vasos sanguneos, necrosis de la pared y gangrena (migracin de bacterias), irritacin peritoneal localizada o generalizada. Finalmente: Se perfora con escape de contenido purulento; peritonitis. Plastron o absceso apendicular.

CLASIFICACIN

Apendicitis Congestiva. Aumento de presin intraluminal, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide.
Apendicitis Flemonosa o Supurativa pequeas ulceraciones, exudado fibrinopurulento.

CLASIFICACIN

Apendicitis Gangrenosa o Necrtica reas verde gris o rojo oscuro, microperforaciones lquido peritoneal tenuamente purulento , olor fecaloideo.

Apendicitis Perforada. Generalmente el borde antimesentrico. Lquido peritoneal purulento, ftido. Plastrn apendicular. Absceso apendicular.

BACTERIOLOGA

Bacteriodes fragilis. Escherichia coli. Otros: Streptococo, Pseudomona, Klebsiella y Clostridium.

CUADRO CLNICO

Secuencia clsica: Dolor. Vmito. Fiebre.

CUADRO CLNICO

Cronologa apendicular de Murphy. Dolor en regin inguinal o testicular y sntomas urinarios. Anorexia. Diarrea. estreimiento.

CUADRO CLNICO

Facies. Expresin. Facies txica plida y tinte terroso (facies peritonticas). Posicin. Pulso. Temperatura.

CUADRO CLINICO

Examen fsico completo. Cabeza, cuello y trax. El dilogo y la comunicacin son esenciales. Iniciar en las zonas de menos dolor. Tacto Rectal.

Signos Apendiculares

Punto de McBurney Signo de Rovsing Signo de Blumberg Signo contralateral de Blumberg Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis) Punto De Lanz unin externo derecho y 1/3 medio lnea biespinosa ( apndice plvica )

Signos Apendiculares

Punto de Lecene: Presin 2 traveses de dedos encima y detrs de cresta ilaca superior. ( patognomnico de apendicitis retrocecal y ascendentes ext.) Hiperestesia cutnea de Sherren. Prueba del Psoas. Signo de la Roque: ( presin continua en P. Mc Burney, contraccin del cremaster)

Cuadro Atpico

Edades extremas: Lactantes con diarrea, dolor abdominal o distensin. Peritonitis generalizada precozmente. Tasa de perforacin entre 50 y 85%. Pacientes con tratamiento previo. Analgsicos. Antibiticos. Apndice de localizacin atpica. (retrocecal, plvica, retroileal)

ESTADISTICAS HNNBB 2005

Relacin masculino-femenino: 1.4-1. (masculinos 646, femeninos 450). Total de casos atendidos 1096. Apendicitis no complicadas 63% (689). Apendicitis complicadas 37% (450). Menores de 1 ao 2. Lactantes mayores 28. Ningun fallecido.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Neumona basal derecha. Gastroenteritis aguda. Estreimiento. Infeccin genitourinaria. Adenitis mesentrica. Diverticulitis de Meckel sin hemorragia. Peritonitis primaria. Intususcepcin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TB peritoneal . Sarampin . Tumoraciones. Colecistitis. Anemia de clulas falciformes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Sexo femenino: Anexitis. Embarazo ectpico. Quiste torcido de ovario. Ruptura de ovario (folculo de Graff). Endometritis. Perforacin uterina.

LABORATORIO

DATOS DE LABORATORIO LEUCOCITOSIS : 10 000 A 18 000 Ccon predominio de polimorfonucleares > 18 000 en presencia de apendicitis complicada

Examen General de Orina

IMGENES

Rx. simple de abdmen: Patron anormal de gas FID. Fecalito calcificado (20%). Escoliosis derecha. Lquido peritoneal libre. Edema de pared abdominal. Aire fuera de la luz.

IMGENES

Ecografa. Sensibilidad 86%

ULTRASONIDO

Apndice: asa ciega sin peristalsis (ciego) POSITIVO: apndice no compresible con dimetro anteroposterior mayor de 6 mm NEGATIVO: No se visualiza apendice, sin presencia de liquido

TRATAMIENTO

3 ETAPAS: Manejo preoperatorio . >Reparar deficiencia de lquidos y electrolitos y trastornos cido-base. > Iniciar antibiticos: Ampicilina- aminoglucsido Metronidazol o clindamicina (menos costo) Ampicilina-sulbactam o cefoxitina. >Analgsico no opiceo. >Antipirticos . >Cateter central, sonda vesical, SNG ( paciente crtico).

TRATAMIENTO

Manejo operatorio. >Apendicectoma. >Lavado Peritoneal. >Drenos de Penrose. Herida quirrgica. Herida limpia contaminada: cierre. Perforacin, peritonitis o absceso: cierre de peritoneo y fascia, tejido celular y piel abiertos.

TRATAMIENTO
Manejo

postoperatorio. >>Inicio de va oral (6 a 12 horas) . Apendicitis complicada. Control de signos vitales y ajuste de L. Analgsicos y antibiticos.

COMPLICACIONES

1er. Dia postoperatorio: Hemorragia. Evisceracin por mala tcnica. leo adinmico. 2o 3er dia postoperatorio. Dehiscencia del muon apendicular. Atelectasia; Neumona. I.V.U. Fstula Estercorcea o cecal.

COMPLICACIONES

4o 5o da postoperatorio. Infeccin de herida operatoria. 7o da postoperatorio. Absceso intrabdominal. 10o da. Adherencias. 15o da o ms. Bridas.

COMPLICACIONES

Infeccion de herida operatoria. Bacteriodes fragiles, Gram(-), Klebsiella, Enterobacter, E. Coli. Abrir piel y tejido subcutneo. Abscesos intrabdominales. Abscesos plvicos. Abscesos subfrnicos. Laparotomia exploradora Dx. Deben drenarse.

COMPLICACIONES

Fstula Cecal, puede deberse a: Retencin de cuerpo extrao (grasa). Puntos muy apretados. Ligadura deficiente del muon que se se desliz sin haberse invertido, por un dren. Obstruccin del clon por neoplasia no descubierta. Retencin de una porcin apendicular. Cierre espontneo.

COMPLICACIONES

leo Paraltico o Adinmico. Primeras 24 horas. Persiste en apendicitis complicada. Hidratacion, SNG,ATB.

COMPLICACIONES

Pileflebitis o Piema Portal. Ictericia, escalofro y fiebre elevada. Septicemia del S. Venoso portal y abscesos hepticos mltiples. E. Coli. Raro por uso de ATB.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES TARDIAS. Hernia incisional. Obstruccin mecnica (bridas). Infertilidad: Absceso en FID, obtruccin de trompas hasta en un 31%.