PROTEO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR NA ATUALIDADE

PROFESSORA: FRANCINEIDE GUIMARES CARNEIRO

INTRODUO

O conjunto calcificado esmalte-dentina a estrutura responsvel pela proteo biolgica da polpa. A dentina e o tecido pulpar, principais componentes do complexo dentinopulpar, esto suscetveis a diversos tipos de agressores, sejam eles qumicos, mecnicos, trmicos ou bacterianos.

As protees do complexo dentinopulpar consistem na aplicao de agentes protetores, tanto em tecido dentinrio quanto sobre a polpa que sofreu exposio, a fim de manter ou recuperar a vitalidade dessas estruturas. A idade do paciente, a condio pulpar e a profundidade da cavidade so aspectos que devem ser considerados juntamente com o tipo de material restaurador para que se possa obter o real objetivo dessa proteo. A utilizao de materiais para proteo do complexo dentinopulpar ainda um assunto polmico na rea odontolgica, j que a existncia de um arsenal variado induz a dvidas quanto sua utilizao. Ainda no existe um material que possua a eficincia da dentina com relao proteo dada ao tecido pulpar subjacente; entretanto, os materiais para proteo do complexo dentinopulpar preenchem muitos dos requisitos necessrios, sendo amplamente utilizados pelos cirurgies dentistas. Dessa forma, o objetivo desse trabalho ressaltar a importncia do conhecimento dos aspectos fisiolgicos e patolgicos da dentina e da polpa, assim como, guiar a seleo de materiais dentrios adequados para serem utilizados dentro de cada situao clnica especfica, visando manuteno da integridade do complexo dentinopulpar.

COMPLEXO DENTINOPULPAR

Os principais componentes do complexo dentinopulpar so a dentina, formada pela dentina tubular e pr-dentina, e a polpa, dividida em camada odontoblstica, zona acelular de Weil, zona rica em clulas e corpo pulpar. Essas estruturas atuam conjuntamente, podendo ser consideradas como uma entidade funcional nica.

DENTINA A Dentina constitui a maior parte da estrutura do dente, composta por celulas especializadas, odontoblastos e substncias intercelulares. composta de 70% de substncias inorgnicas, 18% de substncias orgnicas e 12% de gua. medida que o processo de formao e maturao do rgo dentrio evolui, a interao entre dentina e polpa torna-se explcita. Durante a deposio da matriz responsvel pela formao da dentina, os odontoblastos deixam nela aprisionados seus prolongamentos, formando verdadeiras vias de comunicao direta da dentina com a polpa atravs dos tbulos dentinrios. Essa comunicao entre dentina e polpa responsvel pela formao e nutrio da dentina, alm da percepo de estmulos externos pelas terminaes nervosas da polpa. De acordo com a proximidade da dentina com a polpa, maior a densidade de tbulos dentinrios por rea delimitada e maior o dimetro dos tbulos. A permeabilidade dentinria varia ainda de acordo com a idade do dente, o grau de mineralizao dos tbulos, as modificaes teciduais na dentina, a localizao na prpria dentina, a razo entre os tbulos e a dentina intertubular e a presena de qualquer substncia capaz de alterar a condutividade de fluidos atravs dos tbulos.

CLASSIFICAO DA DENTINA: Primria dentina original, normal, regular, a maior parte formada antes da erupo do dente. Secundria se forma em resposta aos estmulos de baixa intensidade, durante a vida clnica do dente. Terciria (reparadora) desenvolve-se quando existem irritaes pulpares mais intensas, como crie, eroso, abraso, irritaes mecnicas, trmicas e eltricas.

POLPA A Polpa um tecido conjuntivo frouxo especializado, ricamente inervado, vascularizado, responsvel pela vitalidade do dente. Ocupa a cavidade pulpar, formada pela cmara pulpar coronria e canais radiculares. um tecido altamente especializado, inervado e vascularizado, inserido na cavidade pulpar e canais radiculares, diretamente ligados ao sistema circulatrio atravs do feixe vsculo-nervoso que penetra pelo forame apical. O corpo pulpar propriamente dito, constitudo de vasos sanguneos e nervos entremeados por tecido conjuntivo rico em fibroblastos e clulas ectomesenquimais indiferenciadas, compe a massa central do tecido.

FUNES DA POLPA: Funo Formativa- principal caracterstica (produzir dentina) Funo Nutritiva Funo Sensitiva Funo Defensiva: - produzindo dentina reparadora - esclerose dentinria

responsvel pela percepo de estmulos externos, sejam eles trmicos, tteis, qumicos, osmticos ou de transmisso, na forma de dor ao sistema nervoso central. A transmisso de estmulos ocorre por fibras sensoriais que adentram o tecido pelo forame apical ou canais acessrios e seguem, principalmente, o trajeto dos vasos sanguneos. Modificaes fisiolgicas do envelhecimento resultam em um maior componente fibroso e reduo no nmero de clulas. Em conseqncia, polpas envelhecidas apresentam resposta biolgica mais lenta e reduzida. A polpa dentria apresenta mecanismos inerentes para limitar os danos causados por agentes agressores. Esses mecanismos de defesa so representados pelo esclerosamento dos tbulos dentinrios, pela formao de dentina terciria e pela sensibilidade dolorosa. Inicialmente, o tecido responde atravs do esclerosamento local dos tbulos, pela deposio de dentina peritubular em regies subjacentes a leses cariosas, o que reduz o dimetro dos tbulos dentinrios e representa um mecanismo de defesa importante frente a agresses externas. Posteriormente, essa reposta , geralmente, demonstrada pela deposio focal de uma matriz de dentina terciria nas

proximidades da agresso que tem o efeito de aumentar a distancia entre o agente agressor e as clulas pulpares, diminuindo assim a permeabilidade dentinria. A dentina terciria localizada, formada por odontoblastos primrios sobreviventes a estmulos moderados, denominada dentina reacional, enquanto a dentina formada por uma nova gerao de odontoblastos chamada de dentina reparadora. Por meio desses mecanismos de proteo, quando as estruturas dentrias so estimuladas, a polpa exerce uma das suas principais funes: a de defesa ou reparo. Caso o estmulo seja muito forte, a polpa poder sucumbir aos efeitos de um processo inflamatrio intenso e sofrer necrose.

PRINCIPAIS CAUSAS DE INJRIAS PULPARES 1- BACTERIANOS: Toxinas e enzimas associadas crie dentria;

2- FSICOS: a) Mecnicos Traumticos (fraturas), iatrognicos (preparo cavitrio) e patolgicos (atrio, abraso, raspagem periodontal e eroso); b) Trmicos (preparo cavitrio) Cuidados durante o preparo cavitrio: Calor, Presso, Desidratao e Vibrao

3- Qumicos: cidos empregados no condicionamento dentino-pulpar, materiais oriundos de restauraes de resina composta, Agentes protetores

A dentina est sujeita a estmulos qumicos e mecnicos, alem de trmicos e bacterianos. Leses cariosas: Estmulos inflamatrios provenientes do processo carioso difundem-se at a polpa atravs dos canalculos dentinrios e so importantes na induo da resposta pulpar. Preparo cavitrio: os preparos cavitrios resultam em alteraes na estrutura dentinria atravs da formao de dentina terciria. A quantidade de dentina terciria (reacional e reparadora) formada est diretamente relacionada com o intervalo de tempo ps-operatrio e ligeiramente afetada pelo grau do trauma operatrio. Preparos cavitrios confeccionados com instrumentos rotatrios em alta rotao, sob refrigerao, tendem a produzir menor agresso que em baixa velocidade, uma vez que esta gera mais calor e requer uma presso de corte maior.

Trauma oclusal: o trauma oclusal pode ser agudo, resultante de uma mudana brusca na fora oclusal, tal como aquela causada quando se morde um alimento duro ou pela confeco de restauraes ou prteses com contatos exagerados ou interferncias oclusais. O trauma oclusal crnico mais comum e se desenvolve por mudanas graduais na ocluso, causadas por alteraes na posio dos dentes, restauraes mal realizadas, desgaste ou hbitos parafuncionais.

LIMPEZA DAS CAVIDADES:

Fatores que condicionam a sua indicao No ser txico polpa e aos tecidos adjacentes ao dente; Facilitar a ao dos agentes protetores; Eliminar microorganismos; Remover a smear layer

Agentes no desmineralizantes: Solues base de hidrxido de clcio (gua de cal) Solues base de clorexidina (2%) Solues fluoretadas gua oxigenada (3% a 10 vol) Hipoclorito de sdio (0,5%)

Agentes desmineralizantes: cido fosfrico a 37%, cido brico a 2%, cido ctrico a 50%, EDTA a 15%, cido poliacrlico a 10%

O primeiro passo operatrio para a proteo do complexo dentinopulpar a limpeza da cavidade, que visa eliminar resduos que possam interferir com a interao

entre os materiais restauradores e os substratos dentrios. Aps o preparo cavitrio, deposita-se sobre a superfcie da cavidade uma camada amorfa e delgada conhecida como smear layer, composta de matria orgnica e inorgnica, leo proveniente de instrumentos rotatrios, saliva, sangue e microrganismos. Essa camada representa uma proteo natural ao complexo dentinopulpar contra a invaso de bactrias, produtos txicos, toxinas bacterianas e cidos. Porm, a presena de smear layer tambm apresenta desvantagens como interferncia direta no mecanismo de adeso de alguns sistemas adesivos e manuteno de bactrias no interior da cavidade. Um agente de limpeza ideal deve remover a smear layer, no ser txico polpa e aos tecidos adjacentes ao dente, facilitar a ao dos agentes protetores e combater ou eliminar microorganismos patognicos existentes nas paredes cavitrias. Os agentes de limpeza podem ser desmineralizantes (cido fosfrico a 37%, cido brico a 2%, cido ctrico a 50%, EDTA a 15%, cido poliacrlico a 10%) que reagem com a smear layer, removendo-a total ou parcialmente. Os agentes no-desmineralizantes (solues base de hidrxido de clcio, hipoclorito de sdio, solues fluoretadas, gua oxigenada, solues base de clorexidina) atuam na ao de lavagem removendo parcialmente os resduos por frico das solues. Concomitantemente com a ao de limpeza, a maioria dos agentes apresenta, tambm, ao bactericida e/ou bacteriosttica. Em cavidades a serem restauradas com sistemas adesivos e que no necessitam de proteo do assoalho da cavidade, a limpeza cavitria feita com o prprio condicionamento cido. Para os sistemas autocondicionantes, a smear layer incorporada no processo de hibridizao. Em cavidades profundas e bastante profundas, que necessitam de proteo do complexo dentinopulpar, a limpeza deve ser realizada antes da aplicao do agente de proteo e do ataque acido. Nessas condies, podem ser utilizadas solues base de hidrxido de clcio ou clorexidina.

PROTEO AO COMPLEXO DENTINOPULPAR

AGENTES PROTETORES As protees ao complexo dentinopulpar consistem da aplicao de um ou mais agentes protetores, tanto em tecido dentinrio quanto sobre a polpa que sofreu exposio, 1

A idade do paciente, a condio pulpar e profundidade da cavidade so aspectos que devem ser considerados juntamente com o tipo de material restaurador para que possamos obter o real objetivo dessa proteo.

Atualmente, com o aumento do nmero de produtos, diversidade de tcnicas de aplicao e mecanismos de aplicao, uma adequada proteo do complexo dentinopulpar pode ser obtida com os selantes, forradores, capeadores, bases protetoras e/ou bases cavitrias. Um material protetor poder ser considerado ideal se for capaz de: proteger o complexo dentinopulpar de choques trmico e eltrico; ser til como agente bactericida ou bacteriosttico; estimular a recuperao das funes biolgicas da polpa, culminando com a formao da barreira mineralizada; ser biocompatvel e insolvel no meio bucal; apresentar resistncia mecnica suficiente para suportar a mastigao; inibir a penetrao de ons metlicos das restauraes de amlgama para a dentina subjacente, prevenindo assim o escurecimento do dente; evitar a infiltrao de elementos txicos ou irritantes constituintes dos materiais restauradores e dos agentes cimentantes para o interior dos canalculos dentinrios e da polpa; aperfeioar o vedamento marginal das restauraes, evitando a infiltrao de saliva e microrganismos pela interface parede cavitria/restaurao. No existe um nico material com todos os requisitos descritos, e, portanto, dependendo da situao clnica e contrariando a tendncia atual de simplificao tcnica, mais de um material necessrio para garantir uma restaurao duradoura, funcional e esttica. A indicao do material protetor deve ser baseado na profundidade da cavidade, nas caractersticas pulpares e no material restaurador definitivo que ser utilizado.

FATORES QUE ORIENTAM AS ESTRATGIAS DE PROTEO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR

Fatores como profundidade da cavidade, idade do paciente, caractersticas de dentina remanescente e material restaurador indicado e utilizado devem ser

indispensveis para a tomada de medidas para proteger o complexo dentinopulpar. A profundidade da cavidade, determinada pela espessura de dentina remanescente entre o assoalho da cavidade e o teto da cmara pulpar, classifica as cavidades em superficiais (quando a cavidade esta aqum, ao nvel ou ultrapassando ligeiramente a juno amelodentinria), rasas (0,5 a 1 mm alm da JAD), mdias (1 a 2 mm alm da

JAD), profundas (ultrapassam a metade da espessura da dentina, mantendo 0,5 mm de dentina remanescente) e bastante profundas (remanescente dentinrio menor que 0,5 mm). Sabendo que em pacientes mais jovens a cmara pulpar mais volumosa, cavidades que aparentam ter profundidades semelhantes podem, dependendo da idade do paciente, possuir profundidades diferentes. Outro fator que influencia a estratgia de proteo do complexo dentinopulpar a qualidade de dentina remanescente. As dentinas terciria e esclerosada possuem menor permeabilidade devido deposio de minerais, visando uma tentativa de proteger o dente do agente agressor. Por fim, os materiais restauradores devem ser criteriosamente empregados, considerando-se suas caractersticas de biocompatibilidade, vantagens e desvantagens.

REQUISITOS IDEAIS PARA MATERIAIS DE PROTEO: Apresentar resistncia satisfatria; Ser Biocompatvel e compatvel com o material restaurador Possuir adeso ao substrato dentinrio; Evitar penetrao de elementos txicos dos materiais restauradores nos tbulos dentinrios; No ser irritante; Reduzir a infiltrao marginal; Reduzir a condutibilidade trmica e eltrica; Ter bom escoamento;

HIDROXIDO DE CLCIO

PROPRIEDADES SATISFATRIAS DOS PRODUTOS BASE DE HIDRXIDO DE CLCIO: Induzem a mineralizao; So eficazes contra estmulos trmicos e eltricos; Efeito Hemosttico;

 Fcil manipulao; Bom escoamento; So anti-spticos;

Os produtos base de hidrxido de clcio so atualmente bastante difundidos e grandemente utilizados, graas sua comprovada capacidade de favorecer a formao de dentina reparadora, proteger a polpa dos estmulos trmicos e eltricos e apresentar propriedade antimicrobiana. A induo ou o auxilio na neoformao de tecido mineralizado parem estar ligados ao seu pH alcalino e tambm ao seu potencial antibacteriano. Por essa razo, tem sido o material de escolha para o forramento de cavidades profundas e muito profundas ou com exposio pulpar. O hidrxido de clcio pode ser utilizado pelo profissional em diferentes formas de apresentao tais como: Soluo de Hidrxido de Clcio; Suspenso de Hidrxido de Clcio; Pastas de Hidrxido de Clcio; Cimentos de Hidrxido de Clcio.

A soluo de hidrxido de clcio ou gua de cal, resultante da mistura de hidrxido de clcio PA com gua destilada, til para todos os tipos de cavidades, devendo-se lav-las com esta soluo antes que a proteo pulpar e restaurao sejam colocadas. Alm da limpeza que proporciona, sua alcalinidade neutraliza a acidez da cavidade, atua como agente bacteriosttico, estimula a calcificao dentinria e hemosttico nos casos de exposies pulpares. Por outro lado, o hidrxido de clcio depositado no fundo do recipiente constitui uma tima pasta para protees diretas. As pastas de hidrxido de clcio disponveis comercialmente contem outros componentes, tais como metilcelulose, cloreto de clcio, sulfato de brio, entre outros. Devido capacidade de estimular a formao de dentina reparadora quando colocadas sobre a polpa, estas pastas so principalmente indicadas nos casos de proteo direta, quando ocorre uma exposio acidental. Por causa do seu j demonstrado potencial biolgico, o hidrxido de clcio tem sido universalmente aceito para a proteo direta da polpa nos casos de capeamento, curetagem pulpar ou pulpotomia. Est indicado em casos de tratamento expectante,

explorando o seu potencial bactericida e bacteriosttico. Estudos clnicos e histolgicos mostram que a aplicao do hidrxido de clcio diretamente sobre o tecido pulpar promove necrose de coagulao superficial, culminando com a formao de barreira mineralizada. Para que isso acontea, necessrio que o material entre em estrito contato com o tecido pulpar exposto. Em decorrncia disso, as formulaes caracterizadas como cimento so tecnicamente mais difceis de serem aplicadas em contato direto com o tecido mido, geralmente rico em exsudato, ao contrario do que acontece com o p ou a pasta. Estes so rapidamente absorvidos pela umidade, garantindo intimo contato com o tecido conjuntivo pulpar. O hidrxido de clcio pr-anlise (PA) em p ou pasta com gua destilada potencialmente mais ativo por no tomar presa nem sofrer processo de polimerizao e, ao mesmo tempo, apresentar pH mais elevado que as formulaes mais complexas.

VERNIZ CAVITRIO

O verniz cavitrio um material disponvel para proteo pulpar bastante simples e disponvel. Por possuir propriedades isolantes e trmicas, este material associado com restauraes de amlgama. Pode ser dividido em convencional e modificado, entretanto, no existem grandes diferenas nas propriedades desses tipos de vernizes. Enquanto que o verniz convencional composto por uma resina natural (geralmente o Copal), o modificado composto por uma resina sinttica, dissolvidos em um solvente orgnico (acetona, clorofrmio ou ter). Alm de dificultar a passagem de corrente eltrica e estmulos trmicos, o verniz cavitrio evita o escurecimento dos dentes, por minimizar a difuso de ons metlicos da restaurao de amalgama para o dente. A partir disto, torna-se fundamental aplicar duas camadas de verniz, em um nico sentido, em todas as paredes internas da cavidade. Em cavidades rasas, o nico material protetor e, nas demais profundidades, tem seu uso associado com outros materiais protetores, por proporcionar vedamento marginal s restauraes de amlgama. Deve-se levar em considerao que o uso do verniz contra-indicado em restauraes de resina composta, devido ao fato de no possuir adeso estrutura dentria e inibir ou dificultar a polimerizao destes materiais.

REQUISITOS IDEAIS PARA MATERIAIS DE FORRAMENTO: Ser bactericida e/ou bacteriosttico; Proteger a polpa contra estmulos trmicos e eltricos; Reduzir a infiltrao marginal das restauraes; Promover selamento dos tbulos dentinrios com o intuito de evitar o escurecimento do dente; Ter um ndice de refrao igual ao do esmalte para evitar descolorao; Ter um bom escoamento;

AGENTES PROTETORES PARA FORRAMENTO DA CAVIDADE Cimento de xido de zinco e eugenol - convencional - modificado - IRM Cimento de ionmetro de vidro Sistemas adesivos (tcnica da hibridizao);

CIMENTO DE IONMERO DE VIDRO

PROPRIEDADES SATISFATRIAS DO CIMENTO DE IONMERO DE VIDRO: Menor potencial de irritao ao complexo DP Adesividade s estruturas dentrias Ao antimicrobiana Coeficiente trmico linear semelhante ao dente Resistncia mecnica Afinidade aos materiais resinosos Isolantes trmicos e eltricos Maior facilidade de manipulao e insero Libera flor

Os ionmeros de vidro surgiram dos estudos pioneiros de Wilson & Kent no final da dcada de 1960 e chegaram ao mercado em 1975, passando depois por sucessivos desenvolvimentos. Kent teve por objetivo combinar as boas propriedades do cimento de silicato e policarboxilato de zinco. Atualmente, o cimento de ionmero de vidro (CIV) est disponvel em duas formulaes: o ionmero de vidro convencional e o ionmero de vidro hbrido ou modificado por resina (foto e autopolimerizvel). A variada aplicao clinica desse material deve-se a algumas de suas propriedades, tais como: menor potencial de irritao do complexo dentinopulpar, adesividade s estruturas dentrias, ao antimicrobiana e coeficiente trmico linear semelhante ao da estrutura dentaria. O CIV bom isolante trmico e eltrico e constitui excelente barreira contra a difuso de substncias txicas oriundas dos materiais adesivos. Alm disso, quando utilizado como base protetora, apresenta resistncia mecnica suficiente para permitir a insero dos diferentes materiais restauradores. Por apresentarem uma boa afinidade com os materiais resinosos, os cimentos de ionmero de vidro so tima opo para o forramento de cavidades profundas ou muito profundas, associados ou no ao hidrxido de clcio. Os cimentos ionomricos tambm so considerados como material forrador de escolha em presena de dentina esclerosada devido adesividade qumica ao substrato dentinrio modificado. Em relao indicao do material, podem ser classificados em tipo I: indicados para cimentao de quaisquer artefatos ortodnticos ou protticos; tipo II: indicados para a restaurao; tipo III: indicados para o selamento de cicatrculas e fissuras, como base e forramento. importante ressaltar que o ionmero de vidro no deve ser espatulado, e sim aglutinado. Caso o material seja espatulado, ocorrer fratura da matriz de polissais que est sendo formada, com conseqente reduo se duas propriedades mecnicas. Se o material for corretamente manipulado, dentro do tempo recomendado (40 a 60s), o material ainda tem um tempo de trabalho de aproximadamente 3 minutos. A insero do material na cavidade dentria deve ser feita enquanto o material possui brilho mido, para que haja a unio qumica com os substratos dentrios. O cimento de ionmero de vidro convencional possui alta sensibilidade ao ganho e perda de gua. Sendo assim, fundamental que o material seja protegido para que haja formao de matriz de polissais, sem prejudicar as propriedades mecnicas do material. Aps a insero e perda de brilho, vrios agentes podem ser utilizados para proteo do material. Destacam-se, portanto, os vernizes cavitrios, os adesivos e at mesmo esmalte

cosmtico para unhas. O agente de proteo deve ser efetivo, a fim de evitar a perda de gua, que deixa o material frgil e quebradio e aumenta a possibilidade de falhas marginais pela contrao. Quando o cimento de ionmero de vidro utilizado como material intermedirio, a proteo a ser executada depende diretamente do material restaurador que ser indicado subseqentemente. Neste caso, o esmalte de unha no poder ser empregado como agente de proteo. Existem duas opes e proteo para restauraes diretas: verniz cavitrio ou sistema adesivo quando o material restaurador a ser usado for o amlgama de prata, e sistema adesivo quando o material restaurador a ser colocado for a resina composta. O acabamento e polimento das restauraes de ionmero de vidro sempre devem ser evitados durante os perodos iniciais de presa, de forma que, minimize a contaminao por umidade e a pigmentao precoce.

AGREGADO TRIXIDO MINERAL

O Agregado Trixido Mineral (MTA) foi inicialmente desenvolvido para ser utilizado em cirurgias parendodnticas ou em condies clnicas de perfuraes de furca e intraradiculares. Atualmente, vem sido empregado nos casos de reabsores internas e externas, pulpotomias, capeamento pulpar e como estimulador apecificao. Como pode ser utilizado em casos de exposio pulpar, fundamental que seja biocompativel, sendo capaz de estimular a formao de ponte de dentina e possuir atividade antimicrobiana. Sua atividade antimicrobiana est relacionada com a doao dos ons hidroxila que, com o aumento do pH, cria um ambiente desfavorvel para a sobrevivncia e proliferao das bactrias. A formao de ponte de dentina ocorre devido doao dos ons clcio para o tecido durante o contato com os fluidos da polpa. Diante disto, percebese que o comportamento biolgico do MTA semelhante ao hidrxido de clcio. O MTA um p branco ou cinza que consiste de finas partculas hidroflicas que endurecem na presena de umidade, resultando em um gel coloidal com pH de 10, 2 a 12.5. Sua composio muito semelhante do cimento Portland, amplamente utilizado na construo civil, entretanto, o xido de bismuto foi adicionado para dar radiopacidade ao material. Alm disso, suas partculas apresentam-se menores e mais uniformes.

Na Dentistica, utilizado como alternativa aos produtos base de hidrxido de clcio, possuindo as mesmas propriedades biolgicas desse material e sendo biocompatvel com o complexo dentinopulpar. Este material apresenta como desvantagens o elevado custo, demora no tempo de endurecimento (3 a 4 horas), dificuldade de insero e colorao dentria quando utilizado o MTA cinzento. SISTEMAS ADESIVOS

Todas as tcnicas restauradoras consideram a adeso como um recurso intermedirio para a sua confeco e durabilidade. Diante disto e, com conceito de camada hbrida, os sistemas adesivos passaram a atuar como agentes de proteo do complexo dentinopulpar. A aplicao desse agente de forramento exige um preparo prvio do substrato dentinrio. O condicionamento cido, quando aplicado no esmalte, promove a dissoluo dos cristais de hidroxiapatita, transformando-o em uma estrutura permevel e porosa. Quando aplicado sobre a dentina, ocorre uma coagulao da poro inorgnica da dentina (ao desmineralizadora), dissoluo de protenas (ao cauterizadora), desnaturao do colgeno e movimentao de fluido no interior da dentina. essencial que a dentina permanea mida aps a aplicao e enxague do condicionamento acido, impedindo a contrao das fibras colgenas expostas, favorecendo a formao de uma adequada camada hbrida e mantendo o espao para penetrao do sistema adesivo. A hibridizao obtida atravs do condicionamento cido, responsvel pela exposio das fibrilas colgenas que sero infiltradas por monmeros adesivos atravs da trama colgena, promovendo o embricamento entre os polmeros e a estrutura dentria. A escolha do cido fosfrico a 37% para se condicionar o esmalte e a dentina deve-se produo de uma porosidade adequada em tempo clnico reduzido, possibilitando a formao de irregularidades que iro ser penetradas pelos monmeros do material resinoso. Por promover um aumento da permeabilidade dentinria, importante que se proteja a estrutura dentria, uma vez que h maior facilidade de haver injria pulpar. A partir disto, a capacidade de vedamento da resina depende da formao de uma zona interfacial de difuso entre os componentes hidroflicos resinosos com o dente

parcialmente desmineralizado. Portanto, a resina forma microtags na estrutura dentria, responsveis pelo seu aprisionamento.

HIBRIDIZAO
Uso dos sistemas adesivos sobre a dentina previamente condicionada, promovendo a unio entre dente e material restaurador. VANTAGENS: A forma mais rpida de realizar a remoo da smear layer; A resistncia de unio dos materiais restauradores estrutura dental significamente maior quando do uso de sistemas adesivos; Preparos cavitrios mais conservadores; Eliminao da sensibilidade ps-operatria;

LIMITAES: Treinamento prvio do profissional; Obedincia ao protocolo clnico; So mais tcnico-sensveis em relao aos materiais tradicionais;

TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA:

A proteo do complexo dentinopulpar pode ser realizada de forma direta ou indireta, dependendo da condio em que a polpa se encontra.

CLASSIFICAO:

PROTEO PULPAR DIRETA:

A proteo pulpar direta abrange uma conduta na qual o material de proteo aplicado diretamente sobre polpa, com o intuito de reestabelecer a condio pulpar e formar uma barreira mineralizadora.

Capeamento pulpar - O capeamento pulpar direto indicado nos casos de exposio pulpar acidental e mecnica, geralmente em consequncia da remoo excessiva da estrutura dentinria. Consiste na aplicao de um agente protetor numa exposio acidental do tecido pulpar, presumindo que a mesma est sadia. Objetivos: manter sua vitalidade; promover o restabelecimento da polpa; estimular o desenvolvimento de nova dentina; proteger a polpa de irritao adicional posterior.

Curetagem pulpar A curetagem pulpar consiste na remoo de parte da polpa coronria, quando existe suspeita de contaminao do tecido pulpar exposto por crie ou fratura. a exciso superficial de uma poro exposta da polpa. Ex: fratura coronria com exposio pulpar. Pulpotomia A pulpotomia um procedimento que estabelece a remoo de toda a polpa coronria ate a embocadura dos canais radiculares, estando a polpa em um estgio de transio. Consiste no corte e remoo total da polpa coronria, mantendo a radicular histologicamente normal. Tcnica com maiores ndices de sucesso entre os TCPD.

PROTOCOLO CLNICO Curetagem Pulpar

Anestesia Isolamento absoluto Remoo da dentina cariada Ampliao do orifcio de exposio pulpar (broca esfrica lisa) Remoo de 1,5 a 2mm de profundidade da polpa exposta (evitar risco de manuteno de contaminao e processo inflamatrio) Lavagem da cavidade Hemostasia espontnia e secagem da cavidade Aplicao de soluo de corticosteride-antibitico por 10 a 15 minutos

Aplicao do hidrxido de clcio PA (puro pr-anlise) Aplicao do cimento de hidrxido de clcio Restaurao provisria (CIV) ou restaurao imediata. Pulpotomia

Anestesia Isolamento absoluto Remoo da dentina cariada Remoo do teto da cmara pulpar Exciso da polpa coronria (cureta afiada ou broca esfrica lisa. Cortar 0,5mm abaixo da entrada dos canais radiculares) Lavagem abundante da cavidade Hemostasia espontnia e secagem da cavidade Aplicao do hidrxido de clcio PA Aplicao do cimento de hidrxido de clcio Restaurao provisria ou imediata.

PROTEO PULPAR INDIRETA:

A proteo pulpar indireta realizada quando existe proximidade com a polpa, entretanto, ainda no ocorreu comunicao direta do rgo pulpar com a cavidade. a colocao de bases protetoras sobre um remanescente dentinrio sem a presena clnica de exposio.

INDICAES: imediatamente aps um preparo cavitrio; como proteo adicional em cavidades mdias e profundas; como tratamento expectante.

TRATAMENTO EXPECTANTE:

O tratamento expectante realizado nos casos em que a polpa separada da cavidade por uma fina camada de dentina que, se removida, pode ocasionar exposio pulpar (casos de leses cariosas agudas muito profundas). Este tipo de proteo visa promover a recuperao pulpar e a deposio de dentina terciria, diminuindo os riscos de haver uma exposio pulpar acidental, estando a polpa em um estgio reversvel. Remoo da dentina cariada; Isolamento; Lavagem da cavidade com clorexidina ou gua dycal; Secagem da cavidade com pelota de algodo; Aplicao do cimento de hidrxido de clcio; Restaurao provisria com cimento xido de zinco e eugenol modificado (IRM) ou ionmero de vidro. Aguarda-se aproximadamente 45 dias afim de permitir a recuperao da polpa. No apresentando nenhuma sintomatologia e constando vitabilidade pulpar, com formao de dentina reparadora, atravs de tomada radiogrfica, o dente est apto a receber a restaurao definitiva.

CAVIDADES: O QUE UTILIZA?

RASA MDIA MDIA para PROFUNDA (Resina) Hibridizao (cido + adesivo) (Resina) Hibridizao (cido + Duas camadas (Amlgama) adesivo) (Resina) Hibridizao (cido + (Resina) Hibridizao (cido+Cimento PROFUNDA EXPOSIO PULPAR (Resina e Amlgama) Ca(OH) - PA(sempre) + Cimento Ca (OH) + CIV

CimentoCa(OH) + Ca(OH) + duas de adesivo) (Amlgama) Cimento Ca (OH) + CIV camadas duas de camadas de adesivo + CIV (Amlgama) Cimento Ca (OH) + CIV

Verniz cavitrio (Amlgama) Cimento Ca (OH) + Verniz Cavitrio

CONCLUSO

Como ao complexo dentinopulpar est suscetvel a agresses, materiais de proteo devem ser utilizados para manter ou recuperar a sua vitalidade. Nenhum material oferece melhor proteo polpa do que a dentina, entretanto, os agentes protetores do complexo dentinopulpar tentam preencher o maior nmero de requisitos necessrios para conservao e recuperao deste sistema. Os materiais mais utilizados para proteo do complexo dentinopulpar so hidrxido de clcio, cimento de ionmero de vidro, Agregado Trixido Mineral, os vernizes cavitrios e os sistemas adesivos. O material de escolha para forrar cavidades profundas, muito profundas ou com exposio pulpar o hidrxido de clcio, visto que esse material tem efeito antimicrobiano, hemosttico, estimulador da formao de dentina reparadora. Por apresentar boas propriedades biolgicas, no exigir desmineralizao dentinria, possuir comportamento semelhante dentina artificial, liberar flor, apresentar coeficiente trmico linear prximo ao da dentina, e possuir adeso qumica

estrutura dentaria, o CIV vem sido amplamente utilizado como material de proteo ao complexo dentinopulpar. O Agregado Trixido Mineral (MTA), como pode ser utilizado em casos de exposio pulpar, deve favorecer a formao de uma ponte dentinria e possuir atividade antimicrobiana. Nas restauraes de amalgma, recomenda-se a aplicao do verniz cavitrio, e, nas restauraes de resina, o uso dos sistemas adesivos. Cabe ao cirurgio dentista saber discernir qual o melhor material a ser utilizado para cada paciente, compreendendo as diversas situaes clnicas em que estes materiais devem ser empregados.

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