MR2 MARIA ALVAREZ HUANCA

Rev. chil. obstet. ginecol. vol.78 no.4 Santiago 2013

INTRODUCCIN
En EEUU se efectan anualmente 600.000 histerectoma y slo un 12% son laparoscpicas (HTL). La ciruga mnimamente invasiva permite hospitalizaciones cortas, menos dolorosa En el 2005 la FDA aprueba el sistema robtico Da Vinci para uso en medicina. La primera serie publicada de histerectoma total laparoscpica asistida por robot (HTR) fue publicada por Reynolds y Advincula en 2006

INTRODUCCIN
Actualmente hay 2557 unidades robticas operativas en el mundo, 25 de ellas en Sud Amrica y 4 en Chile En 2009, Chile incorpora esta nueva tecnologa realizndose la primera prostatectoma radical robtica. En junio de 2010 realizamos la primera histerectoma total laparoscpica asistida por robot.

CIRUGAS ROBTICAS-GINECOLGICAS: CLNICA INDISA, JUNIO 2010 Y ABRIL 2013

MATERIAL Y MTODO
El Programa de Ciruga Robtica Ginecolgica en Clnica Indisa, se inicia en mayo de 2010, capacitando y acreditando a los profesionales en el centro de acreditacin por el fabricante "Intuitive Surgical Inc" en Celebration Health, Orlando, Florida, EEUU. En junio de 2010 se realiza la primera ciruga robtica ginecolgica consistente en una histerectoma total con anexectoma bilateral.

Se evaluaron los siguientes aspectos Diagnstico preoperatorio, edad, ndice de masa corporal
(IMC), Tiempo de trocares (TT) definido como el tiempo transcurrido entre su colocacin y fijacin del robot. Tiempo operatorio (TO) definido como el tiempo total en el cual el primer cirujano realiza la ciruga en consola. Se consign la prdida sangunea intraoperatoria, tasa de conversin a laparotoma, requerimiento de analgesia postoperatoria (escala visual anloga o test de Eva) a las 24 horas y a las 48 horas, das de hospitalizacin y complicaciones postoperatorias.

SISTEMA ROBTICO: El sistema Da Vinci

Consola maestra: Est diseada en forma ergonomtrica. Consta de tres partes:
La superior en donde esta el visor que permite al cirujano una visin en tres dimensiones. Un sector medio compuesto por el apoya brazos y los controles maestros para ambas manos (con los que se manipula el instrumental laparoscpico robtico) La base, los pedales que controlan la energa monopolar y bipolar, foco y control de cmara, y el embrague que permite seleccionar uno de los tres brazos operatorios del robot y reacomodar la posicin de los controles maestros

Robot esclavo:
Es una estructura mvil compuesta por cuatro brazos robticos, uno portador de la cmara y tres operatorios, los que son ubicables segn el tipo de ciruga y requerimiento del cirujano.

Sistema de procesamiento de imgenes:

Compuesto por una ptica de 12 mm que tiene integrado 2 cmaras de 5 mm de alta resolucin, la integracin de la informacin logra una imagen estereoscpica en 3D que es lo que ve el cirujano en su consola

El instrumental robtico es similar al laparoscpico, pero presenta adems un sistema de poleas llamado Endo Wrist que le permite siete grados de libertad de movimiento, dos rotaciones axiales y cerca de 117.000 posibilidades de movimiento en tres planos

Pinzas robticas y movilizador uterino

Tcnica quirrgica Primer cirujano que gobierna al robot desde la

consola Ayudante que moviliza el tero y otro ayudante que apoya con instrumental laparoscpico de 5 mm y adems de una arsenalera entrenada y acreditada La paciente en posicin ginecolgica y bajo anestesia general. Colocacin de sonda Foley y movilizador uterino "Vcare". Neumoperitoneo hasta 15 mmHg, trocar de 12 mm en ombligo, exploracin abdomino-plvica y colocacin de dos trocares robticos de 8 mm a 8-10 cm de distancia del umbilical.

Tcnica quirrgica
El uso del tercer brazo fue opcional y escasamente utilizado Se agrega una puncin auxiliar de 5 mm en hipocondrio derecho para uso del ayudante, ya sea para aspirar, irrigar o uso de instrumental laparoscpico. Colocados los trocares se procede a posicin de Trendelemburg forzado en 45 y fijacin del robot

La ciruga es reglada
Se inicia con diseccin y corte de los ligamentos redondos, abertura del ligamento ancho con tijera monopolar, identificacin de urteres, diseccin y corte del ligamento infundbulo plvico si corresponde, rebaje vesical, diseccin y corte de arterias uterinas y ligamentos cardinales, con la ayuda del movilizador se expone fondo de saco vaginal y se secciona con tijera monopolar. El tero se extrae por vagina, completo o morcelado segn el caso. Revisin de hemostasia, cierre de cpula vaginal con sutura (V-lock 0) corrida dos planos, lavado de cavidad plvica con suero tibio. Retiro de trocares bajo visin, Vicril 0 en aponeurosis y monocril a la piel.

RESULTADOS El diagnstico preoperatorio ms frecuente fue:

miomatosis uterina sintomtica (n=53), adenomiosis sintomtica (n=29), tumores anexiales (n=13), hiperplasia endometrial (n=11), proceso inflamatorio plvico (n=2) y plipos endometriales (n=2).

El IMC tiene un rango desde 19 a 43 con un promedio de 25,8 kg/m2. Un 7% de las pacientes present un IMC mayor de 35.

RESULTADOS
El tiempo quirrgico total vari entre 90 y 250 minutos. El tiempo de trocares va desde 5 a 70 min con un promedio de 14 min, disminuyendo el tiempo de trocares bajo 10 min. El tiempo operatorio fue entre 45 y 180 min, con un promedio de 81 min.

RESULTADOS
El sangrado intraoperatorio en promedio fue de 17 ml (10-200 ml), slo tres pacientes sangraron ms de 100 ml. No tuvimos conversin a laparotoma. La estada hospitalaria promedio fue de 1,6 das con rangos entre 1 y 6 das. Tuvimos 3 complicaciones (2,7%):
una neumona intrahospitalaria , tratamiento mdico una dehiscencia de cpula vaginal y un desgarro vaginal

HISTERECTOMAS TOTALES LAPAROSCPICAS ASISTIDAS POR ROBOT

DISCUSIN
La histerectoma es la ciruga ginecolgica ms frecuente en mujeres mayores de 40 aos. Desde la introduccin de la histerectoma laparoscpica en 1989, sus ventajas frente a la va abdominal han sido ampliamente discutidas y demostradas. La ciruga laparoscpica cambi los paradigmas de la ciruga laparotmica y actualmente la ciruga robtica est cambiando los conceptos de la ciruga laparoscpica.

 Al analizar los resultados observamos que estos son similares a los obtenidos en las publicaciones internacionales. Destaca la rpida curva de aprendizaje por parte de todos los cirujanos en la instalacin del robot y una rpida estandarizacin de la tcnica quirrgica, favorecido por la amplia gama de movimientos que permiten las pinzas robticas, siendo stos muy intuitivos y de fcil aprendizaje. Hay una disminucin progresiva de los tiempos de fijacin y de consola, siendo ms evidente despus del caso 10. Es una tcnica ergonmica, reduce la fatiga del cirujano y aumenta su precisin, y en el largo plazo probablemente disminuya las enfermedades profesionales.

DISCUSIN

DISCUSIN Hubo tres elementos que sobresalieron:

baja prdida sangunea: 17 ml. Slo 3 ms de 100 ml, todas con teros de gran tamao y marcada distorsin de la anatoma bajo dolor post operatorio: EVA 0-3 a las 24 horas en el 90% de las operadas, argumentndose el efecto pivote que ejercen los brazos del robot sin forzar la pared abdominal y la exactitud en el uso de energa bipolar y monopolar, gracias a la visin 3D-HD, reducindose al mximo el dao trmico sobre los tejidos. baja tasa de complicaciones. El desgarro vaginal se produjo al extraer el tero con visin parcial dada la posicin de robot; la reduccin de este riesgo se logra con una extraccin del tero en forma ms controlada y eventualmente con la morcelacin parcial de ste. La dehiscencia de cpula vaginal: vicryl 2-0 en punto corrido, cambiando a una sutura V-LOCK del 0, cerrando con punto corrido, en dos planos, logrando de esta forma una franca reduccin del flujo vaginal posterior y una mejor cicatrizacin de la cpula a los 30 das.

DISCUSIN
Al correlacionar IMC, tiempo operatorio y complicaciones, no encontramos diferencias entre IMC mayor a 30 y menor a 30, de hecho la paciente de mayor ndice operada en esta casustica (43 kg/m2) fue una de las que present menor tiempo operatorio de consola.

DISCUSIN
El aumento del costo es la nica aparente desventaja, se explica por el uso limitado de las pinzas robticas (10 usos) y la "vestimenta" del robot, que es desechable, ambos tems constituyen el 25% del costo total, cifra que se repite en todos los centros de ciruga robtica. La ciruga robtica presenta ventajas sobre la ciruga laparoscpica tradicional. Creemos que el paciente obeso y el oncolgico son los que se vern ms favorecidos con la ciruga robtica

HISTERECTOMAS TOTALES LAPAROSCPICAS ASISTIDAS POR ROBOT