UBM

CENTRO UNIVERSITRIO DE BARRA MANSA

CURSO DE GRADUAO EM NUTRIO

ANAMNESE PARA NUTRIO ESPORTIVA

1. DADOS PESSOAIS

Nome:________________________________________________________________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Data de Nascimento:____/_____/______ Idade: ___
___
Endereo: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Telefones: _______________________________e-mail: ______________________________
_
Estado civil:
( ) Solteiro(a)
( ) Casado(a)
( ) Unio estvel
( ) Vivo(a)
( ) Separado(a)
Filhos:
( ) Nenhum
( ) 1 filho
( ) 2 filhos
( ) 3 filhos ou mais
Escolaridade:
( ) Analfabeto
( ) Sabe ler e escrever
( ) 1 grau incompleto

( ) 1 grau completo
( ) 2 grau incompleto
( ) 2 grau completo
( ) Superior incompleto
( ) Superior completo
( ) Ps incompleta
( ) Ps completa
Situao profissional:
( ) Estudando
( ) Trabalhando
( ) Estudando e trabalhando
( ) Desempregado
( ) Aposentado ou pensionista
Renda familiar:
( ) Menos de 1 salrio mnimo
( ) 1 salrio mnimo
( ) At 2 salrios mnimos
( ) 3 salrios mnimos ou mais

2. DADOS CLNICOS

Motivo da Consulta:
( ) Perda de peso
( ) Ganho de peso
( ) Reeducao alimentar
( ) Outros: __________________________
Possui alguma doena:
( ) No possuo doena
( ) Diabetes
( ) Hipertenso
( ) Doena cardiovascular
( ) Dislipidemia
( ) Insuficincia renal
( ) Outra: ___________________________
Possui alguma doena na famlia (Avs, pais e/ou irmos):
( ) No sei
( ) Diabetes
( ) Hipertenso
( ) Doena cardiovascular
( ) Dislipidemia
( ) Insuficincia renal
( ) Outra: ___________________________
Medicao em uso: ( ) No ( ) Sim ________________________________________________

3. HISTRICO SOCIAL

Tabagismo: ( ) No ( ) Sim _____ cigarros por dia, sendo que fumo h ____ anos
Etilismo: ( ) No ( ) Sim quantidade: __________ Frequncia: _______________
Outros tipos de drogas: ( ) No ( ) Sim

4. HISTRIA DA PRTICA DA ATIVIDADE

Modalidade praticada:
( ) Caminhada ___ x na semana / ____ hora
( ) Ciclismo ___ x na semana / ____ hora
( ) Futebol ___ x na semana / ____ hora
( ) Vlei ___ x na semana / ____ hora
( ) Basquete ___ x na semana / ____ hora
( ) Natao ___ x na semana / ____ hora
( ) Musculao ___ x na semana / ____ hora
( ) Dana ___ x na semana / ____ hora
( ) Ginstica ___ x na semana / ____ hora
( ) Outra: ______________________________
Motivo da prtica:______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Pratica esta(s) modalidade(s) h quanto tempo: ___________________________________
__

Utiliza algum produto para otimizar e/ou auxiliar na prtica da modalidade:

( ) No
( ) Gatorade
( ) Maltodextrina
( ) Whey protein
( ) Amino 2222
( ) Albumina
( ) BCAA
( ) L-Carnitina
( ) Cafena
( ) Creatina
( ) Hiperproteinato de Clcio
( ) HMB
( ) Animal Pack
( ) Winstrol
( ) Hemogenin
( ) GH
( ) Durateston
( ) Deca-Durabolin
( ) Outros ______________________

5. RECORDATRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS E QUESTIONRIO DE FREQUNCIA

N de refeies/dia: ______refeies Possui horrio para as refeies: ( ) Sim ( ) No

Horrio
Alimento
Quantidade

ITEM
FREQUNCIA
QUANTIDADE
Arroz
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Feijo
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Macarro
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Batata
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Massas
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Verduras
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Legumes
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Frutas
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Carne
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Leite
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Ovos
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Frituras em geral
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Embutidos
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Po
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Biscoito
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Doces
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

gua
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Refrigerante
( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Observaes importantes:______________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Ingere gua todos os dias: ( ) No ( ) Sim _____ copos

Ingere suco todos os dias: ( ) No ( ) Sim _____ copos
Ingere refrigerante todos os dias: ( ) No ( ) Sim _____ copos
Ingere lquido durante as atividades: ( ) No ( ) Sim _____ copos

6. REGISTRO DAS ATIVIDADES DIRIAS

Atividade
Durao
MET
Total

TOTAL

7. EXAMES LABORATORIAIS
Parmetros
____/____/___
____/____/___

____/____/___
Hemoglobina

Hemcias

Hematcrito

Leuccitos

Linfcitos

Triglicerdeos

Colesterol Total

HDL

LDL

Glicose

cido rico

cido ltico

Ferro

Sdio

Potssio

Albumina

8. MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

PARMETROS
____/____/___
____/____/___
____/____/___
Peso (kg)

Estatura (m)

IMC (kg/m)

DC Abdominal (mm)

DC Triciptal (mm)

DC Coxa (mm)

DC Subescapular (mm)

DC Axilar mdia (mm)

DC Peito (mm)

DC Supra-ilaca (mm)

% de gordura

Circ. Brao

Circ. Abdominal

Circ. Perna

Circ. Panturrilha

Cir. Cintura (cm)

Quadril (cm)

RCQ

Diagnstico: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Conduta e caracterstica da dieta:________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Data para reviso: ____/_____/_______

__________________, ____/_____/________

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Assinatura e Carimbo