FICHA DE IDENTIFICACIN

FECHA: da mes ao

!n reso Permanencia Promoci&n Formaci&n de rupos Portaci&n de armas

DATOS DE IDENTIFICACIN. Nombre (s) Edad Apellido Paterno Fecha de nacimiento

Da/mes /ao !dioma

Apellido Materno Lu ar de nacimiento

Aos Alias

Ciudad/Estado "ialecto

#$nero

Escolaridad "omicilio actual

%cupaci&n actual

Calle

N'mero

Cru(amientos

Colonia o )raccionamiento

*+oda in)ormaci&n ,ue proporcione el E-aluado ser. mane/ada de )orma con)idencial por el Centro 0000000000000000000000000 1 s&lo ser. utili(ada para los ob/eti-os antes mencionados2 Pgina 1

FICHA DE IDENTIFICACIN
0000000000000000000000000000000000000000000 Evaluado
(Nombre 1 )irma)

*+oda in)ormaci&n ,ue proporcione el E-aluado ser. mane/ada de )orma con)idencial por el Centro 0000000000000000000000000 1 s&lo ser. utili(ada para los ob/eti-os antes mencionados2 Pgina