Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

NOTA TCNICA N 01/2013

MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE DE INFECES POR ENTEROBACTRIAS MULTIRESISTENTES.

Braslia, 17 de abril de 2013

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Diretor-Presidente Dirceu Brs Aparecido Barbano Diretores Jaime Csar de Moura Oliveira Jos Agenor lvares da Silva Adjuntos de Diretor Luiz Roberto da Silva Klassmann Luciana Shimizu Takara Neilton Arajo de Oliveira Doriane Patrcia Ferraz de Souza Chefe de Gabinete Vera Maria Borralho Bacelar Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade - GVIMS/GGTES Magda Machado de Miranda Costa Equipe tcnica: Andr Anderson Carvalho Ana Clara ribeiro Bello dos Santos Fabiana Cristina Sousa Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira Suzie Marie Gomes Elaborao: Cmara Tcnica de Resistncia Microbiana em Servios de Sade Membros: Afonso Luis Barth Alexandre Prehn Zavascki Ana Cristina Gales Ana Paula D AlincourtCarvalho Assef Anna Sara S. Levin Elizabeth de Andrade Marques Flvia Rossi Jorge Luiz Mello Sampaio Mrcio de Oliveira Silva Maria Goreth Matos de Andrade Barberino Marise Dutra Asensi Paula Virgnia MichelonToledo Ricardo Ariel Zimmerman Simone Aranha Nouer 2

1. INTRODUO A resistncia a carbapenmicos em enterobactrias um grave problema de sade pblica de mbito mundial, particularmente pela elevada mortalidade e pelo reduzido nmero de opes teraputicas1; 2. Algumas publicaes evidenciam taxas de mortalidade em 30 dias em 40% a 50%3; 4. Dentre os mecanismos de resistncia aos carbapenmicos (doripenem, ertapenem, imipenem e meropenem) a produo de carbapenemases, seja por sua eficincia hidroltica, pela sua codificao por genes localizados em elementos genticos mveis como plasmdios e transposons, ou pela sua rpida disseminao em mbito mundial, tem o impacto mais significativo na sade humana. As carbapenemases so usualmente capazes de hidrolizar no s carbapenmicos, mas tambm os demais beta-lactmicos, como cefalosporinas, penicilinas e monobactmicos5. Trs grandes classes de carbapenemases so encontradas atualmente em enterobactrias no mundo inteiro: as metalobetalactamases, sendo os tipos IMP, VIM e NDM as mais frequentemente detectadas em enterobactrias; as OXA-carbapenemases, sendo a mais frequente em enterobactrias a OXA-48; e as carbapenemases do tipo KPC. Indiscutivelmente, do ponto de vista epidemiolgico so de extrema relevncia as carbapenemases do tipo KPC e as do tipo NDM, pois ambas apresentaram rpida e ampla disseminao mundial aps suas descries iniciais. Desde a descrio inicial de KPC no Brasil6, vrias publicaes tem demonstrado a sua disseminao em todo o Brasil, e sua presena em diversos gneros e espcies bacterianas7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19, inclusive bacilos Gram-negativos no fermentadores20; 21. A disseminao de enterobactrias produtoras de KPC um grave problema clnico e epidemiolgico em diversas instituies de sade brasileiras. Casos espordicos de K. pneumoniae produtoras da metalo-betalactamase IMP1 tambm foram reportados22; 23. At a data da elaborao deste documento, no h relatos da deteco de enzimas do tipo OXA-48 no Brasil. A NDM foi identificada pela primeira vez em 200824 e desde ento tem sido amplamente descrita em enterobactrias causando infeces espordicas e surtos principalmente no subcontinente Indiano25. Poucos casos de Klebsiella pneumoniae produtoras de NDM foram descritos na America Latina26; 27 e at o momento esta carbapenemase no tinha sido detectada em nosso pas. 3

Recentemente foram detectados casos de microrganismos produtores de NDM1 no estado do Rio Grande do Sul, na cidade de Porto Alegre. O gene blaNDM-1 foi identificado em Providencia rettgeri e Enterobacter cloacae. A deteco desses casos aponta uma oportunidade para controle da disseminao desse tipo de mecanismo de resistncia no Brasil. Esse controle s poder ser alcanado com um grande esforo multidisciplinar, que inclui, alm de outras medidas, deteco precoce de pacientes colonizados, implementao de precaues de contato e de tratamento adequado. fundamental que todos os servios de sade e laboratrios no Brasil utilizem os mesmos procedimentos e critrios interpretativos para a deteco de carbapenemases.

2.

CRITRIOS

NACIONAIS

DE

INFECES

RELACIONADAS

ASSISTNCIA SADE A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) estabeleceu os critrios diagnsticos e os indicadores nacionais adotados no sistema de monitoramento de infeces relacionadas assistncia sade (IRAS). Os critrios diagnsticos e os indicadores de IRAS esto disponveis no endereo eletrnico http://bit.ly/KdgMER. 3. COMUNICAO DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE A Comisso/Servio de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH/SCIH) do estabelecimento de sade tem suas atribuies definidas pela Portaria n 2.616, de 12 de maio de 1998, que inclui a implantao de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares. Dentre as atribuies, est a comunicao dos indicadores aos demais entes que compem a organizao nacional de preveno e controle das IRAS, realizada por meio dos formulrios eletrnicos, conforme orientaes descritas no Manual dos Indicadores Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia Sade.

4.

MEDIDAS

DE

PREVENO

CONTROLE

DE

INFECES

RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE POR MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES A participao do laboratrio fundamental para a deteco oportuna de surtos infecciosos, de modo que oriente a adoo de medidas de preveno e controle da disseminao. Uma vez detectado um microrganismo multirresistente a comunicao dever ser realizada imediatamente aos responsveis pela tomada de deciso no mbito do servio de sade, em geral ao profissional assistente e Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) que dever adotar as medidas de preveno e controle e s Coordenaes de Controle de Infeco Hospitalar do Estado (CECIH), Municpio (CMCIH), Distrito Federal e Anvisa. 5

Para a notificao desse agravo deve-se utilizar a ferramenta eletrnica, disponvel no portal eletrnico da Anvisa pelo endereo: http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=8934 O acesso s informaes da notificao est permitido somente s CECIH, que efetivaram o Cadastramento Nacional junto Anvisa. As CECIH tambm so responsveis pela guarda e confidencialidade dos dados comunicados. A(s) cepa(s) envolvida(s) no caso ou agregado de casos ou surto, em que haja suspeitade produo de carbapenemase, dever(o) ser enviada(s) ao Laboratrio Central de Sade Pblica do estado para confirmao e anlise molecular. Os gestores do servio de sade e do laboratrio possuem papis determinantes sobre as medidas tcnicas e administrativas de preveno e controle das infeces no ambiente hospitalar, devendo direcionar os esforos, juntamente aos demais trabalhadores de sade, para garantir a identificao precoce, a correta precauo padro e a limpeza do ambiente.

A. Medidas especficas de preveno e controle

Para a preveno e o controle da disseminao/propagao do agente infeccioso recomendado: Enfatizar a importncia da higienizao das mos para todos os profissionais de sade, visitantes e acompanhantes (Segurana do paciente em servios de sade: Higienizao das Mos: http://bit.ly/10w5XDF); Disponibilizar continuamente insumos para a correta higienizaDisponibilizar continuamente Equipamento de Proteo Indivio das mos, conforme a RDC n 42/2010; dual (luvas e aventais) para o manejo do paciente e suas secrees, alm da correta paramentao para lidar com o ambiente em torno do paciente, colonizado ou infectado (ANVISA, 2010);

A dedicao ao cuidado com o paciente (colonizado ou infecta-

do) portador de agente produtor de carbapenemase deve, preferencialmente, ser por um corpo profissional exclusivo; outros); Reforar a aplicao de precaues de contato, em adio s precaues-padro para profissionais de sade, visitantes e acompanhantes, quando do isolamento de microrganismos de importncia epidemiolgica definida, ou, de forma emprica, para pacientes sob risco de colonizao pelos mesmos, at obteno de resultados de testes de vigilncia microbiolgica; Estabelecer uma rea de isolamento do paciente ou coorte exclusiva para paciente colonizados/infectados pelo mesmo microrganismo multirresistente, bem como a identificar a condio de isolamento, inclusive no pronturio e portas de acesso; Avaliar a necessidade de implementar medidas de coorte em reAvaliar a necessidade de implantar coleta de culturas de vigilnConsiderar, de acordo com o momento epidemiolgico da instilao a profissionais de sade e pacientes; cia, de acordo com o perfil epidemiolgico da instituio; tuio e de sua capacidade, a adoo de poltica de descolonizao para pacientes portadores de enterobactrias produtoras de carbapenemases. Esta medida auxiliar inclui a administrao tpica e oral de agentes no absorvveis com potencial ao in vitro contra isolados de enterobactrias resistentes ao carbapenmicos; Enfatizar as medidas gerais de preveno de IRAS no manuseio de dispositivos invasivos (Manual de Orientaes para Preveno de Infeco Primria de Corrente Sangunea: http://bit.ly/16wOFtF e do Trato Respiratrio: http://bit.ly/x5O9f7); Enfatizar as medidas gerais de higiene do ambiente (Segurana do paciente em servios de sade: Limpeza e Desinfeco de Superfcies: http://bit.ly/XdVE7U); Aplicar, durante o transporte intra-institucional e interinstitucional, as medidas de precaues de contato, em adio s precaues7 Disponibilizar equipamentos e utenslios para o uso individual do paciente (estetoscpio, esfignomanmetro, termmetro, talheres, copos e

padro, para os profissionais que entram em contato direto com o paciente, incluindo o reforo nas medidas de higiene do ambiente; tirresistentes; No se recomenda a interrupo da assistncia em servios de sade como medida a ser adotada de forma sistemtica no controle de microrganismos multirresistentes. As medidas sanitrias que conduzam interrupo da assistncia em servios de sade devem ser avaliadas criteriosamente, em conjunto com as autoridades locais e entre os nveis de gesto do sistema de sade; Manter o sistema de vigilncia epidemiolgica das Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS) que permita o monitoramento de patgenos multirresistentes, em parceria com o laboratrio de microbiologia; Fortalecer a poltica institucional de uso racional de antimicrobianos. Para este fim, deve-se lanar mo de algumas prticas recomendadas na literatura, tais como: Quando possvel, implementar restrio preferencial de uso de certas classes de antimicrobianos potencialmente associadas maior risco seleo de resistncia, como as fluroquinolonas, as cefalosporinas de terceira gerao e os carbapenmicos. Essa medida pode ser adotada, por exemplo, por meio da necessidade de preenchimento de formulrio especial para uso desses agentes; Estreitamento de espectro do tratamento antimicrobiano quando Observao do conceito de prazo mnimo eficaz para definiPromoo de uso heterogneo de diferentes classes de antimida posse dos resultados de antibiogramas; o de tempo de tratamento das sndromes infecciosas; crobianos, evitando prescries excessivamente montonas dos mesmos agentes; Promoo de prescries de posologias mais recentes, baseadas em conceitos de PK/PD e enfatizando a importncia das doses de ataque de antimicrobianos hidroflicos (p.ex: b-lactmicos, glicopeptdeos, aminoglicosdeos e polimixinas) em pacientes criticamente enfermos. 8 Comunicar, no caso de transferncia intra-institucional e interinstitucional, se o paciente infectado ou colonizado por microrganismos mul-

B. Orientao Teraputica B1. Terapia Emprica: A teraputica para infeces por enterobactrias multirresistentes se baseia na utilizao de Polimixina B ou Polimixina E (Colistina) em associao com um (1) ou mais dos antimicrobianos listados abaixo: - Aminoglicosdeos (gentamicina ou amicacina) - Carbapenmicos (meropenem ou doripenem) - Tigeciclina Sempre usar associaes de dois ou trs antimicrobianos, sendo um deles a Polimixina B ou a Polimixina E (colistina). Deve-se evitar a utilizao de monoterapias pelo risco de rpido desenvolvimento de resistncia. A escolha do(s) frmaco(s) de associao com Polimixina B ou E deve se basear, preferencialmente, no perfil de susceptibilidade esperado aos referidos medicamentos das enterobactrias resistentes aos carbapenmicos detectadas no seu hospital ou, na ausncia de dados locais, na sua regio. Deve-se considerar igualmente o local de infeco e a penetrao esperada do antimicrobiano na escolha da droga a ser utilizada na combinao. B2: Aps a determinao do perfil de sensibilidade Aps a liberao do perfil de sensibilidade deve-se adequar o uso dos medicamentos. Sempre que possvel, manter no mnimo 2 (dois) frmacos com sensibilidade comprovada in vitro. No havendo sensibilidade a uma segunda droga (suscetibilidade apenas Polimixina B ou E), recomenda-se manter a terapia combinada de Polimixina B ou E com Carbapenmicos (Meropenem ou Doripenem) ou Tigeciclina, na tentativa de ocorrncia de sinergismo entre elas. Sugere-se alm da determinao das CIMs para uma das Polimixinas (B ou E), que tambm sejam determinadas as CIMs de Tigeciclina e Carbapenmicos (Meropenem), bem como a consultoria de um infectologista (ou Comisso de Controle de Infeco Hospitalar) para a determinao da terapia combinada com base na interpretao do 9

antibiograma / CIM e quadro clnico do paciente. No caso de resistncia s Polimixinas (concentraes inibitrias mnimas [CIMs] > 2 mg/L), recomenda-se a associao de dois ou trs do antimicrobianos sugeridos para a combinao. C. Critrios interpretativos para avaliao da sensibilidade de enterobactrias Em todos os testes de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) de enterobactrias devem ser utilizadas as normas do Clinical and Laboratory Standards Institute do ano vigente, com as modificaes detalhadas na Tabela 1. Visando deixar claro para o mdico assistente os critrios utilizados para interpretao dos testes de sensibilidade, sempre que forem utilizados os critrios interpretativos preconizados neste documento, incluir a seguinte nota no laudo: Para a interpretao dos testes de sensibilidade foram utilizados os critrios preconizados na Nota Tcnica da ANVISA N. 01/2013. Tabela 1 Critrios interpretativos a serem utilizados em substituio/complementao queles definidos nos documentos do CLSI para testes de sensibilidade de enterobactrias
Concentrao Inibitria Mnima Antimicrobiano Sensvel (g/mL) Intermedirio (g/mL) Resistente (g/mL) Potncia do Disco (g) 30 30 10A 10 -B Disco-Difuso Sensvel (mm) Intermedirio (mm) Resistente (mm) 20 20 18A 21 14C

Aztreonam 1 2-4 8 24 21-23 Cefepima 1 24 8 24 21 - 23 CeftazidimaA 1 24 8 22A 19-21A Ertapenem 0,5 1 2 25 22 - 24 Colistina ou 2 4 Polimixina B Tigeciclina 1 2 4 15 18C 15 17C A. A concentrao do disco difere daquele usualmente comercializada pela maioria dos fabricantes. B. C.

O mtodo de Kirby-Bauer (disco-difuso) no adequado para a avaliao da susceptibilidade s polimixinas. Os critrios interpretativos para tigeciclina, quando testada pelo mtodo de Kirby-Bauer, esto disponveis apenas para E. coli. Para outras espcies bacterianas, deve ser determinada a concentrao inibitria mnima. A tigeciclina tem atividade reduzida contra enterobactrias dos gneros Morganella, Providencia e Proteus.

C1. Determinao das concentraes inibitrias mnimas (CIMs): Considerando as dificuldades no tratamento das infeces por enterobactrias no sensveis aos carbapenmicos, a determinao das concentraes inibitrias mnimas 10

(CIM) para imipenem, meropenem, tigeciclina, polimixina B ou colistina por mtodo no automatizado mandatria para guiar o tratamento. A continuidade do tratamento iniciado empiricamente com polimixinas deve ser subsidiado por determinao da CIM, pois em algumas instituies no Brasil a taxa de resistncia s polimixinas, em enterobactrias produtoras de KPC, superior a 9%. Para tigeciclina os critrios interpretativos esto disponveis apenas para Escherichia coli; portanto seu uso tambm deve ser guiado por determinao da CIM por mtodo no automatizado. C2. Triagem de enterobactrias produtoras de carbapenemases Ao realizar TSA de enterobactrias isoladas de pacientes hospitalizados, o laboratrio dever testar simultaneamente ertapenem, imipenem e meropenem. Caso seja utilizado sistema de automao com painel sem ertapenem este antimicrobiano dever ser testado por disco-difuso para auxiliar na liberao dos resultados. Caso o isolado seja sensvel aos trs carbapenmicos (ertapenem, imipenem, meropenem), o resultado poder ser liberado como tal, quanto a esse grupo de antimicrobianos, sem testes adicionais, ou seja, no necessrio pesquisar carbapenemases. Para triagem de produtores de carbapenemase em isolados do Grupo CESP (Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., Morganella morganii e Hafnia alvei) devero ser considerados apenas os resultados de imipenem e meropenem, enquanto para isolados NO pertencentes ao Grupo CESP o ertapenem tambm dever ser utilizado. Isolados com dimetro de halo de inibio 22 mm ou com CIM 2 g/mL para imipenem e/ou meropenem, e isolados com dimetro do halo de inibio 24 mm, ou CIM 1 g/mLpara ertapenem devero ser testados, de modo suplementar, com discos de meropenem e imipenem com e sem adio de EDTA, cloxacilina (CLOXA) e cido fenilbornico (AFB).

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C3. Utilizao do teste de Hodge modificado, potenciadores e inibidores para deteco de carbapenemases O teste de Hodge modificado, amplamente utilizado em laboratrios de diagnstico microbiolgico em todo o Brasil, apresenta baixa sensibilidade para deteco de NDM (50%); portanto, at que mais evidncias cientficas sejam acumuladas este teste no deve ser utilizado para deteco de carbapenemases, em particular NDM28; 29. A deteco fenotpica de carbapenemases deve ser baseada no uso de bloqueadores enzimticos. As metalo-betalactamases, a exemplo daquelas do tipo NDM, apresentam dois ons de zinco em seu stio cataltico; portanto a sua deteco baseia-se no uso de substncias que atuem como quelantes desses ons. Vrias substncias tem essa propriedade; entretanto uma das mais utilizadas o cido etilenodiamino tetra-actico (EDTA)5. As KPCs so inibidas pelo cido fenilbornico (AFB), mas no ocorre potenciao quando adicionada a cloxacilina. As AmpCs plasmidiais so inibidas pelo cido fenilbornico, mas ocorre potenciao quando adicionada a cloxacilina (CLOXA)30;
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C4. Preparo dos discos com AFB, CLOXA ou EDTA: essencial que os discos com e sem adio de solues sejam do mesmo lote e fabricante.O modo mais prtico de preparar os discos deposit-los sobre a face interna de uma tampa de placa de Petri estril e a seguir dispensar 10 L de soluo de EDTA, AFB ou CLOXA (Ver item 5.5). Deixar evaporar o excesso de umidade por cerca de 20 minutos. Carbapenmicos degradam com a presena de umidade; portanto a estocagem dos discos j adicionados das solues desaconselhvel. Recomendamos a preparao dos discos no mesmo dia do uso. Ver item 5.6 para controle de qualidade. C5. Testes com inibidores e potenciador para deteco de carbapenemases Preparar suspenso bacteriana com turbidez equivalente ao padro 0.5 da escala de McFarland em salina 0,9% estril. Umedecer o swab na suspenso, eliminar o excesso e espalhar homogeneamente a suspenso bacteriana sobre a superfcie do gar Mueller-Hinton em placa 15 x 150 mm.Aps evaporao do excesso de umidade aplicar os discos conforme Figura 1. Incubar por 18 a 24 horas a 36 1 C em ar 12

ambiente.Os testes fenotpicos consistem em uma triagem. Apenas os testes moleculares, como PCR com iniciadores especficos e sequenciamento so confirmatrios.

Figura 1- Esquema para aplicao de discos de antimicrobianos para deteco de carbapenemases. ERT ertapenem; MEM meropenem; IMP imipenem.

C6. Interpretao dos Testes com inibidores e potenciador para deteco de carbapenemases A interpretao depende da espcie bacteriana. O motivo da estratificao dos critrios
interpretativos para deteco de carbapenemases devido ocorrncia de falsa positividade quando do uso do AFB para deteco de KPC no grupo CESP.

Isolados NO pertencentes ao grupo CESP: Isolados com diferena de dimetro 5 mm (Figura 2) para o carbapenmico (imipenem ou meropenem) com EDTA em relao ao carbapenmico sem EDTA devero ser considerados potenciais produtores de metalo-betalactamase (IMP, VIM, NDM). Este achado preliminar dever ser prontamente reportado ao SCIH e ao mdico assistente. Isolados com diferena de dimetro de halo de inibio 5 mm apenas com AFB, para qualquer um dos substratos (imipenem ou meropenem), devero ser considerados produtores de KPC. A definio de necessidade de envio para o laboratrio de referncia ficar a critrio das vigilncias estaduais.

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Isolados com diferena de dimetro de halo de inibio 5 mm com AFB e CLOXA, para qualquer um dos substratos, devero ser considerados produtores de AmpC plasmidial e deficientes em porinas. Isolados com diferena de dimetro de halo de inibio <5 mm com AFB, CLOXA e EDTA podem ser mutantes deficientes em porinas ou produtores de OXA-48. Os resultados dos testes de sensibilidade aos carbapenmicos devem ser liberados de acordo com os critrios interpretativos descritos na Tabela 1, sem alterao das categorias, mas sempre acompanhados de uma das observaes detalhadas na legenda da Figura 2. Grupo CESP (Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp.,
Morganella morganii e Hafnia alvei):

Para triagem de produtores de carbapenemase em isolados do Grupo CESP devero ser considerados apenas os resultados para imipenem e meropenem (Figura 2). Isolados com diferena 5 mm entre o dimetro do halo de inibio com disco de carbapenmico (imipenem ou meropenem) adicionado de EDTA e dimetro do halo de inibio do disco de carbapenmico sem EDTA devero ser considerados potenciais produtores de metalo-betalactamase (IMP, VIM, NDM). Este achado preliminar dever ser prontamente reportado ao SCIH e ao mdico assistente, e o isolado dever ser encaminhado ao laboratrio de referncia mais prximo para confirmao por mtodo molecular. Isolados intermedirios ou resistentes para imipenem e/ou meropenem e negativos para o teste de triagem podem ser produtores de outras carbapenemase (KPC ou OXA48) ou mutantes deficientes em porinas5. Em funo da ocorrncia de resultados falsamente positivos utilizando-se o cido fenilbornico (AFB) para triagem de produtores de KPC no grupo CESP, recomenda-se que a deteco dos genes que codificam essas seja feita apenas por tcnicas de biologia molecular.

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Figura 2- Fluxograma para deteco de carbapenemases no laboratrio clnico.

Obs1: Em funo da positividade do teste fenotpico para (MBL) metalo-betalactamase (bloqueio enzimtico com EDTA) ser realizada PCR parablaNDM. Obs2- A deteco de KPC foi realizada por bloqueio enzimtico com cido fenilbornico, mtodo com especificidade superior a 99%. A confirmao por PCR poder ser realizada mediante solicitao especfica ou envio a laboratrio de referncia. Obs3: A deteco de AmpCplasmidial foi realizada por bloqueio enzimtico cido fenilbornico e potenciao com cloxacilina. A expresso de AmpCplasmidial, quando associada perda de porinas pode causar resistncia aos carbapenmicos. Obs4- Nas enterobactrias no pertencentes ao grupo CESP, a negatividade dos testes fenotpicos para KPC, metalo-betalactamases e AmpC , mas resistncia a

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carbapenmicos podem indicar a presena da carbapenemase OXA-48 ou perda de porinas.

5.

DETECO

DE

COLONIZAO

POR

ENTEROBACTRIAS

RESISTENTES AOS CARBAPENMICOS 5.1 Tipo de amostra clnica e coleta As amostras a serem utilizadas para avaliao de colonizao por enterobactrias produtoras de carbapenemases so: material coletado com swab retal ou fezes. Para coleta com swab retal utilizar swab com meio de transporte de Amies, Cary-Blair ou Stuart. Umedecer a ponta em gua destilada estril. Encostar o swab no esfncter anal e aguardar alguns segundos para o relaxamento. Introduzir o swab cerca de 4 cm, gir-lo sobre seu prprio eixo por duas vezes, remove-lo e introduzi-lo no meio de transporte. 5.2 Transporte da amostra ao laboratrio Amostras de fezes ou retal devem ser coletadas em swab com meio de transporte (Stuart, Amies ou Cary-Blair) e enviadas ao laboratrio o mais rpido possvel, apesar de enterobactrias apresentarem estabilidade mnima de 4 h em temperatura ambiente e 72 horas sob refrigerao (2 a8C) nesses meios de transporte 32. 5.3 Semeadura No laboratrio de bacteriologia as amostras devero ser inoculadas em meio lquido (caldo BHI ou caldo TSB) contendo 0,25 g/ml de ertapenem e 100 g/ml de ampicilina (a adio de ampicilina visa minimizar o crescimento de Enterococcus spp.). Alternativamente adicionar um disco de ertapenem (10 g) a 10 ml de caldo imediatamente antes do uso. A seguir as culturas devem ser incubadas por 12 a 18 horas a 36 1 C antes do repique para meio slido.Subcultivar em gar MacConkey por esgotamento e a seguir aplicar sobre a superfcie do meio j semeado discos de ertapenem no incio e no final das estrias Alternativamente subcultivar a cultura bacteriana em gar cromognico comercialmente disponvel para a deteco de ESBL (betalactamase de espectro ampliado), pois apresenta maior sensibilidade para 16

deteco de carbapenemases, exceto OXA-4833. Incubar por 18 a 24 horas a 36 1 C em ar ambiente. 5.4 Leitura das placas: Identificar por testes fenotpicos e realizar teste de sensibilidade das colnias com morfologias distintas, que estejam dentro de um halo com dimetro igual ou menor que 27 mm ao redor do disco de ertapenem34. Caso seja utilizado o meio cromognico realizar testes fenotpicos e teste de sensibilidade das colnias com morfologias distintas. Testar e interpretar conforme itens 5 e 6.

5.5. Preparo de solues:

A. Soluo de cido fenilbornico 40 mg/ml* (AFB) cido fenilbornico -------------------------- 240 mg DMSO ----------------------------------------------- 3 ml gua grau reagente estril --------------------- 3 ml Estabilidade e conservao: 3 meses a -20C; *Esta recomendao tem o dobro da concentrao originalmente descrita, de modo a padronizar o volume de 10 l para todas a solues a serem adicionadas aos discos35. A esterilizao por filtrao (0,22 m) opcional. por filtrao B. Soluo de EDTA 0,1 M36 EDTA ------------------------------ 1,86 g gua grau reagente ------------ 40 mL Agitar at completa dissoluo do EDTA, elevando o pH para 7,5 0,1 com NaOH 5M A soluo de NaOH 5M pode ser preparada dissolvendo-se 20 g de hidrxido de sdio em gua grau reagente, at completar o volume total, em temperatura ambiente, de 100 ml.

Distribuir em alquotas de 1 a 2 ml Esterilizar em autoclave por 10 min a 121 C Estabilidade e conservao: temperatura ambiente (15 a 25C) por 1 ano. No refrigerar ou congelar, pois pode haver precipitao da soluo.

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C. Soluo de Cloxacilina (CLOXA) Cloxacilina sal sdico monohidratado --------------------- 750 mg gua grau reagente ---------------------------------------------- 10 ml Esterilizar por filtrao 0,22 m Estabilidade e conservao: 3 meses a -20C;

5.6. Controle de qualidade dos discos com inibidores ou potenciador Para controle de qualidade dos discos, testar semanalmente as cepas listadas na Tabela 2, que sero depositadas no INCQS. To logo os nmeros de depsito estejam disponveis, a tabela ser atualizada. Tabela 2 Diferena entre dimetros de halos de inibio para imipenem e meropenem no suplementados e suplementados com EDTA, CLOXA ou AFB (mm) AFB E. coli ATCC 25922 K. pneumoniae BR123 K. pneumoniae 6 KPC-2 E. coli CMY-237 0a1 0a1 5 5 EDTA 0a1 >4 0a1 0a1 CLOXA 0a1 0a1 0a1 5

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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