proposto por Odent indica a importncia de que os/as acompanhantes sejam preparados com informaes e sensibilizao para a experincia.

Alm disso, as equipes obsttricas e peditricas precisam ser treinadas para lidar com a famlia e a profundidade emocional do nascimento. A colocao dessa questo por Odent nos remete ao desafio para a sua proposta de abordagem ecolgica do nascimento em que a aliana entre cultura e natureza dever estar sempre presente. Odent um cientista revolucionrio e um visionrio da construo do que ele chama de era do Homo ecologicus, em que o cuidado com a vinculao entre a me e o beb no perodo em torno do nascimento possibilitar o desenvolvimento de uma sociedade voltada para o amor, onde o respeito ao outro e natureza estejam presentes. A leitura de suas obras, sem dvida alguma, um grande estmulo para que cada um de ns, profissionais, mes e pais, receba as prximas geraes com mais amor.

1 2

Ver http:// primalhealth.com. Esse questionamento sobre a participao dos pais no parto est presente em A cientificao do amor, no prefcio da segunda edio americana de O renascimento do parto e no artigo Is the Participation of the Father Prejudicial to the Birth?, publicado na Internet em http://wwwmidwiferytoday.com/fathers/ waterfamily, em 18 de abril de 2001. 3 BERTSCH T. D., NAGASHIMA-WHALEN, L., DYKEMAN, W., KENNELL J. H., and MACGRATH, S. Labor Support by FirstTime Fathers: Direct Observations with a Comparison to Experienced Doulas. Journal of Psychosomatic Obstetric Ginaecology, II, 1990, 251-260. CARVALHO, Maria Luiza Mello de. A participao do pai no nascimento da criana: as famlias e os desafios institucionais em uma maternidade pblica. 2001. Dissertao (Mestrado em Psicossociologia de Comunidades e Ecologia Social) Universidade Federal do Rio de Janeiro. 4 CARVALHO, 2001.

MARIA LUIZA DE CARVALHO Universidade Federal do Rio de Janeiro

Que valores escolhemos nesse ritual?

Birth as an American Rite of Passage.
DAVIS FLOYD, Robbie. Berkeley: University of California Press, 1992. 382 p.
incluiu o modelo norte-americano de assistncia como um deles, de maneira a analis-lo como fenmeno antropolgico da mesma forma que o modelo de outras culturas, complexas ou primitivas, criando um estranhamento sobre a assistncia norte-americana at ento indito.1 Para uma reviso exaustiva do tema h, entre outras, a coletnea de Robbie Davis-Floyd e Carolyn Sargent,2 um extenso levantamento do tema na literatura antropolgica. Nos poucos anos que se passaram depois dessa coletnea, houve um nmero crescente de estudos sobre parto no mundo inteiro, inclusive no Brasil. Esses trabalhos, partindo de diversas bases conceituais e disciplinares, tm muitas vezes procurado o dilogo e a interfecundao na abordagem do seus objetos. Entre os trabalhos mais provocativos para essa interfecundao est o da antroploga cultural Robbie Davis-Floyd, e em especial o seu livro Birth as an American Rite of Passage (1992). Essa obra pode ser abordada de muitas maneiras. Como mdica, com formao em Medicina Preventiva, prefiro abord-lo da perspectiva do dilogo e das provocaes

A irracionalidade das prticas da assistncia ao parto a contradio entre o que prescreve a cincia e como as prticas se organizam tem intrigado muitos estudiosos do tema h vrias dcadas. Para iluminar esse enigma, alm dos movimentos sociais organizados e daqueles que lidam com a medicina perinatal, surge a contribuio de antroplogas que vieram a compor o que hoje se conhece como a Antropologia do Parto, criada em torno do trabalho inovador de vrias autoras, entre elas Brigitte Jordan, chamada a parteira desse campo. Jordan desenvolveu um estudo comparativo sobre o parto em quatro culturas e

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que traz para as nossas reflexes e intervenes no campo da Sade Coletiva no Brasil, e para o movimento por mudana nas prticas de assistncia ao parto. A partir de mais de cem entrevistas com mulheres de classe mdia e profissionais de sade nos Estados Unidos, a autora explora as experincias pessoais desses personagens em relao ao parto e sua formatao cultural. Ela parte do reconhecimento de que todas as sociedades humanas canalizam o processo de nascer para ritos de passagem, que tm a marca dos valores que essa sociedade partilha. Uma das contribuies mais inovadoras do texto demonstrar que, diferentemente do que costumamos pensar, a transferncia do local de parto da casa para o hospital no representou uma des-ritualizao daquilo que em outras sociedades ditas primitivas foi sempre um processo carregado por supersties e tabus. Pelo contrrio, a transferncia do parto para o hospital resultou na mais elaborada proliferao de rituais em torno deste evento fisiolgico j vista no mundo cultural humano (p. 2). No seu estudo, Davis-Floyd toma como referncia no apenas a literatura antropolgica sobre os rituais e sobre o parto, mas tambm recupera a contribuio de muitas outras autoras feministas e do movimento de sade das mulheres, pois considera que a reviso feminista sobre o parto, como apresentada nesses trabalhos, tem um valor e poder imensos (p. 5). Ela descreve um ritual com a encenao (enactment, que tem o duplo sentido de atuao e de decreto) padronizada, repetitiva, simblica e transformativa de uma crena ou valor cultural, cujo principal objetivo seria o alinhamento do sistema de crenas do indivduo com o da sociedade. Um rito de passagem consistiria em uma srie de rituais atravs dos quais as pessoas so transportadas de um status social para outro, desse modo transformando tanto a maneira como a sociedade o define quanto como o indivduo define a ele mesmo. Esse processo transformativo exigiria experincias fora do comum, incluindo dificuldades e desafios fsicos e mentais, cujo enfrentamento facilitaria a ruptura com o estado anterior e a abertura psicolgica dos iniciados nos novos papis. A partir dessa perspectiva, Davis-Floyd analisa as maneiras pela quais os sistemas de valores e crenas norte-americanos (especialmente o lugar da cincia e da tecnologia, e das instituies que as disseminam

e controlam) se expressam e se perpetuam nos rituais em torno do parto hospitalar. Ela busca dissecar, nesses rituais que chamamos procedimentos da assistncia, seu simbolismo, sua matriz cognitiva, o padro repetitivo, a desestruturao e estabilizao cognitiva, o senso de inevitabilidade, o carter dramtico e sua intensificao, o compromisso com o status quo, e mesmo suas contradies e paradoxos. No captulo sobre as mensagens do parto, a autora nos convida a uma anlise simblica de cada uma das rotinas padronizadas na assistncia norte-americana. Quase nada escapa ao seu olhar provocador que chama o leitor ao estranhamento diante das condutas, analisadas quanto a sua descrio oficial e justificativa, aos efeitos fisiolgicos, s respostas das mulheres e aos seus objetivos rituais. Assim ela percorre as rotinas: o uso da cadeira de rodas para a admisso da parturiente, a separao da famlia, a troca das roupas pelas batas abertas do hospital, a lavagem retal, a permanncia no leito e a limitao de movimentos, a privao de comida e de gua, o uso de soro na veia, o uso de ocitocina para aumentar as contraes, o rgido controle de tempos e movimentos, os usos da analgesia e anestesia, a ruptura das membranas, o monitoramento fetal interno e externo, os toques vaginais, as orientaes de quando fazer ou no fazer fora, a transferncia do pr-parto para a sala de parto, a posio deitada, com as pernas para cima e imobilizadas, o uso de panos cirrgicos estreis, de mos atadas, de mscaras e de desinfetantes; e por fim a episiotomia (corte da vulva e vagina) e ainda os procedimentos do ps-parto e da assistncia ao beb. importante lembrar que o livro, publicado h dez anos, j se remete ao questionamento interno prpria medicina sobre a extrema variabilidade geogrfica do que seria a assistncia adequada e sobre quais seriam as bases cientficas das rotinas utilizadas. A partir da segunda metade da dcada de 1980, muitos grupos de profissionais passam a se organizar para sistematizar os estudos de eficcia e segurana na assistncia gravidez, ao parto e ao ps-parto, iniciando um esforo que se estendeu mundialmente, apoiado pela Organizao Mundial da Sade, 3 e que revolucionou o que hoje chamamos de assistncia adequada. A avaliao cientfica das prticas na dcada de 1990 vem postulando a efetividade

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e a segurana de uma ateno ao parto com um mnimo de, ou nenhuma, interveno sobre a fisiologia e a adoo de muitos procedimentos centrados nas necessidades das parturientes ao invs de organizados em funo das necessidades das instituies e profissionais. Tratase de uma mudana de paradigma que redimensiona totalmente a sentido da assistncia. Entender os componentes dessa assistncia em sua dimenso simblica, como rituais, se torna ainda mais relevante hoje do que era h uma dcada. Para ns, profissionais de sade, um dos obstculos comprenso dessas dimenses rituais e simblicas do parto est justamente na nossa dificuldade de transpor a crena religiosa que temos na racionalidade da tcnica. Como escreve Davis-Floyd, medida que cresce e se acumula a evidncia de que os procedimentos mdicos habituais na assistncia ao parto so muitas vezes desnecessrios e mesmo danosos, muitos indivduos envolvidos com o tema se perguntam como uma prtica que se prope to cientfica pode ser to irracional (p. 2). Ou como nos informa uma mdica brasileira, conhecedora das pesquisas sobre essas evidncias: Racionalmente, eu sei que no pra fazer a episiotomia. Mas a minha mo vai sozinha.4 Ns nos perguntamos: se sabemos que as rotinas no so inocentes, por que to penoso mudar? Para a autora, os procedimentos obsttricos tenderiam a permanecer, independentemente de sua efetividade, de sua segurana ou do sofrimento que provocam, por serem respostas rituais racionais para o medo extremo, em nossa sociedade tecnocrtica, dos processos naturais dos quais esta sociedade depende para continuar sua existncia (p. 2-3). Abaixo daremos alguns exemplos dessa re-leitura sobre os procedimentos, que ajuda a ns, que os executamos, a enxerg-los com novos olhos sob nossas plpebras velhas. Sobre a episiotomia e sua permanncia, por exemplo, mostra, atravs dos depoimentos de usurias e provedores, em que medida os mdicos, como representantes da sociedade, podem desconstruir a vagina (e por extenso, suas representaes), para ento reconstru-la de acordo com nossas crenas culturais e sistema de valores (p. 129). A mensagem que as mulheres no so capazes de dar luz as crianas sem a tecnologia, que resgataria me e filho dos riscos e seqelas do parto. Nesse trabalho, a explorao dos vnculos

entre a sexualidade e a reproduo aparece como uma tarefa fundamental, compreendendo o parto como uma funo sexual normal das mulheres, em uma linha em que a autora recupera o trabalho de,5 entre outras. Para DavisFloyd, um dos mais importantes dilemas da assistncia e sua crena na superioridade da tecnologia sobre o corpo remover a sexualidade do processo de parir, pois tudo na cena do parto referido sexualidade suas secrees e gemidos, sua corporalidade, a gestao como resultado de uma relao sexual e mesmo os genitais expostos e manipulados. Hoje, a sexualidade se mantm como uma potente ameaa conceitual aos poderes criativos da tecnologia, e a sexualidade feminina se mantm como a principal lembrana dessa ameaa (p. 69). Ainda hoje persiste, apesar das evidncias de ser na maioria das vezes muito dolorosa alm de arriscada, a rotina da administrao de ocitcitos para acelerar o parto, atravs do vnculo umbilical do soro intravenoso, prendendo a mulher instituio e a nutrindo com o medicamento. Essa permanncia teria tambm como finalidade comunicar mulher a superioridade do nosso conceito cultural de tempo como linear, mensurvel e associado produtividade, e o tempo profissional como mercadoria valiosa enfim, a superioridade das necessidades da instituio sobre as da mulher. Comunica tambm que o corpo da mulher deveria funcionar como uma mquina e, se no est produzindo sozinho as reaes consideradas adequadas produtividade institucional (contraes, dilatao), esse corpo uma mquina defeituosa, cujo ritmo deve ser corrigido, e submetido ao das instituies e profissionais. O aumento (e eventual insuportabilidade) da dor resultante da ocitocina serviria aos objetivos rituais de enevoar, atordoar isso , de acelerar a ruptura do iniciado com seu sistema prvio de valores, atravs da intensificao da tenso fsica (p. 98-99). Uma verso revista do captulo sobre a anlise cultural das mensagens do parto e seus procedimentos de rotina se transformou em um dos mais lindos sites da constelao de recursos eletrnicos sobre o tema, o http:// www.birthpsychology.com/messages/. O livro tem ainda vrios captulos que lidam com temas tais como a discusso sobre os modelos tecnocrtico, humanstico e o holstico, o treinamento dos mdicos como rito de passagem, e outros temas

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de grande atualidade que a autora vem retomando nos anos mais recentes. Davis-Floyd, uma pesquisadora com uma carreira acadmica muito produtiva e respeitada, pode causar estranhamento com o seu gosto (ainda mais presente nos trabalhos recentes) por temas tais como o modelo holstico de assistncia, dimenses espirituais do cuidado, o papel da intuio no conhecimento, ou por um certo romantismo e idealizao do trabalho das parteiras. Alguns autores criticam sua abordagem excessivamente sistmica, pouco adequada para perceber as nuances, tenses e contradies do modelo tecnolgico e sua interao com as mulheres. Ou ainda uma dificuldade de perceber at que ponto a tcnica em si (os procedimentos) no seria uma expresso dos valores que esto sendo questionados, ao invs de esferas separadas de um lado a ideologia e do outro a neutralidade tcnica. Ou mesmo fazem reparos ao que identificam como uma tendncia apesar dos cuidados da autora nesse sentido a sugerir que o projeto de parto ideal (e os valores) dos norte-americanos brancos de classe mdia seriam generalizveis a outros contextos sociais.6 Se essa generalizao certamente inadequada, devemos tambm levar em conta que o estudo do que pensam os consumidores de classe mdia, fazedores de opinio, sobre o que seria o parto ideal importante para entender como tais modelos de assistncia moldam a percepo do que as demais camadas sociais consideram como desejvel mesmo que essa transposio de modelos seja complexa e contraditria,7 e que reflita uma estratgia das mulheres mais pobres para fugir da m assistncia ao parto vaginal. 8 Essas questes so todas relevantes, porm em nada diminuem em qualidade a contribuio dessa autora para o atual dilogo sobre a assistncia no Brasil e temos tido o prazer de ouvi-la ao vivo, pois aqui ela encontra muitos interlocutores para as questes que levanta. O livro de Davis-Floyd nos traz questes fundamentais para o dilogo com os profissionais de sade, tais como: qual o nosso lugar como profissionais e cuidadores, educados para a interveno e nela reconhecendo nossa identidade profissional? Qual o nosso papel diante dos questionamentos da eficcia e da segurana de nossas rotinas para alm do nosso papel como oficiantes desses rituais? Se fomos socializados como a autora

aponta no captulo 7, em um tipo de cinismo e arrogncia intelectual resultante da separao entre o conhecimento e percepo do sofrimento, valores esses que devemos absorver em nossa formao antes mesmo de ter contato com os pacientes como nos portamos diante das novas pacientes, que falam e se movem, querem interao, e mesmo esperam algum envolvimento emocional, alguma compaixo? Para ns do campo da Sade Coletiva, que sempre buscamos garantir o acesso das populaes mais carentes aos ser vios considerados essenciais, entre eles os do prnatal e do parto hospitalar, o livro nos pe diante da responsabilidade de tentar distinguir o que seria o carter ritual da assistncia e as condutas de fato seguras e efetivas e mesmo a necessidade da convivncia incmoda com a falta de certezas. Recoloca o debate acerca da maternidade segura: no h a priori nenhuma incompatibilidade, mas os servios que associem segurana, efetividade e respeito aos direitos (mais ou menos o que temos chamado por aqui de humanizados) ainda esto em construo. Para o movimento de mulheres, o trabalho de Davis-Floyd aponta para a necessidade de devolver ao parto e reproduo sua dimenso ertica. E tambm, j que se trata de rituais, de pensar ritos mais ricos, mais significativos, mais satisfatrios, mais inclusivos, a partir da nossa diversidade como mulheres. Sim, nos coloca novas responsabilidades, uma vez que costumamos pensar o parto como mais uma ocasio de passividade e de entrega do corpo para o Outro. Quem queremos que presencie, ou que oficie esses ritos, como, onde, por qu? Enfim, a principal provocao parece ser: nesse momento de passagem, que valores queremos partilhar e transmitir?
1 JORDAN, BRIGITTE. Birth in Four Cultures: A Cross-Cultural Investigation in Yucatn, Holland, Sweden and the United States. 4nd ed. Prospect Heights, Ill. Waveland Press, 1979. 2 Davis Floyd, Robbie, and Sargent, Carolyn. (eds.). Childbirth and Authoritative Knowledge: Cross-Cultural Perspectives. Berkeley: University of California Press, 1997. 3 World Health Organization. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit. Geneva: WHO, 1996. cochrane colaboration. www.cochraneconsumer.com/. 4 DINIZ, Carmen Simone G. Entre a tcnica e os direitos humanos: limites e possibilidades das propostas de humanizao do parto. 2001. Tese (Doutorado em Medicina Preventiva) Departamento de Medicina Preventiva da USP , So Paulo. http://www.mulheres.org.br/

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parto/. 5 KITZINGER, SHEILA. The Sexuality of Birth. In: KITZINGER S. (ed.). Womens Experience of Sex. New York: Penguin, 1985. p. 209-218. 6 HOTIMSKY, Sonia N. Parto e nascimento no Ambulatrio e na Casa de Partos da Associao Comunitria Monte Azul: uma abordagem antropolgica. 2001. Dissertao (Mestrado em Sade Materno-Infantil) Faculdade de Sade Pblica, USP , So Paulo. 7 Mello e Souza, Cecilia. C-sections as Ideal Births: The Cultural Construction of Beneficence in Brazil.

Cambridge Quarterly of Health Care Ethics, v. 3, n. 3, 1994. 8 BHAGUE, Dominique P ., VICTORA, Cesar G., and BARROS, Fernando C. Consumer Demand for Caesarean Sections in Brazil: Population-Based Birth Cohort Study Linking Ethnographic and Epidemiological Methods. British Medical Journal, v.324, p. 942-945, 2002.

SIMONE GRILO DINIZ Universidade de So Paulo

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