1 CONGRESSO DE ENFERMAGEM DA REGIO TOCANTINA IMPERATRIZ MARANHO 2007

CURSO

INTERPRETAO RPIDA DO ELETROCARDIOGRAMA

PROF. DR. MANOEL DE OLIVEIRA DANTAS

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I 6 MECANISMO DA CONTRAO CARD7ACA Para se interpretar um eletrocardiograma, cumpre saber que um eletrocardigrafo um galvanmetro registrador da diferena de potencial eltrico entre as duas regies sobre as quais foram aplicados os eletrodos. As correntes eltricas que chegam a esses eletrodos provm do cora o, uma ve! que cada fase da revolu o card"aca precedida e acompanhada de fenmenos eltricos que se di #urante a !.8%$ *-, o mioc$rdio n o e%erce qualquer atividade eltrica, visto possuir, em suas camadas superficiais, carga eltrica positiva igual a carga negativa de suas camadas profundas. &esse caso, fala'se que o mioc$rdio ventricular est$ 0 *",.1"! . (ntretanto, ao sobrevir uma s"stole ventricular, imediatamente comeam a diminuir as cargas eltricas, tanto as superficiais como as profundas, desaparecendo aps alguns centsimos de segundo. #essa forma, o mioc$rdio ventricular se !-%0 *",.1" com a s"stole. Assim que o mioc$rdio ventricular se !-%0 *",.1", comea imediatamente a ,-0 *",.1"45 , que termina antes mesmo do in"cio da di$stole. &a di$stole n o e%iste atividade eltrica no cora o. Precedendo cada contra o mec)nica, espalha'se pelo cora o uma onda de despolari!a o eltrica. A despolari!a o comea no ndulo sinusal, ou #9!)* %.# 6"),.&)*", !- :EITH - FLAC:, depois propaga'se pelo mioc$rdio de ambas as aur"culas, para atingir o #9!)* "),.&)* ;-#$,.&)*", !- TA<ARA, locali!ado na regi o inferior do septo inter'auricular.

Aps ligeira demora no ndulo aur"culo'ventricular, a onda de despolari!a o se transmite atravs do fei%e $trio'ventricular, o 2-.=- !- HIS, e de seus ramos esquerdo e direito para o tecido de PUR:IN>E situado debai%o do endoc$rdio, continuando'se com as fibras mioc$rdicas comuns. *egue'se contra o ventricular e, aps isso, os ventr"culos retornam a seu estado original por uma onda de repolari!a o. (stas ondas de e%cita o e recupera o envolvem o movimento de pequenas correntes eltricas na intimidade do ambiente microscpico das membranas que circundam as clulas mioc$rdicas. +odavia, movimentos de correntes eltricas dentro do cora o d o origem a um campo eltrico cambiante, que se estende para a superf"cie corporal. , eletrocardiograma um registro do potencial cambiante na superf"cie corporal, causado pelo movimento da corrente eltrica dentro do cora o. II6 COMPONENTES INDIVIDUAIS DO ELETROCARDIOGRAMA A onda P representa a despolari!a o atrial. &o eletrocardiograma normal, a pequena defle% o inicial de cada ciclo card"aco. +em $pice arredondado, com dura o normal que varia de -,-. a -,// s, e a sua altura pode atingir at 0,1 mm.

, comple%o 23* s o as r$pidas defle%es produ!idas durante a despolari!a o dos ventr"culos. A defle% o ascendente a onda 3. 2ualquer defle% o descendente que preceda a onda 3 chamada de onda 2, e qualquer defle% o descendente que se suceda 4 onda 3 chamada de onda *. A sua dura o normal 5do in"cio de 2 ao fim de *6 n o pode passar de -,-. s, e a sua amplitude superior a 1 mm, porm n o pode ultrapassar 0- mm, em condies normais. A amplitude do acidente 23*, sua presena ou ausncia fun o da dire o do ei%o eltrico e da rota o do cora o 5e%plicada na li o seguinte6. , intervalo P3 ou P2 vai do in"cio de P ao in"cio de 3 ou de 2. 7 uma linha hori!ontal, cu8a dura o normal varia de -,/0 a -,/9 ou -,0- s. &o :ora o humano, a repolari!a o ventricular ocorre na mesma seq;ncia que a despolari!a o. A onda + do eletrocardiograma representa a repolari!a o ventricular, e

normalmente ascendente naquelas derivaes em que o comple%o 23* predominantemente ascendente. A amplitude da onda + tem um m"nimo de -,1 mm e um m$%imo de 1 mm. 7 assimtrica 5ramo inicial mais longo6 e tem dura o mdia de -,0- s. 2uando se completa a despolari!a o ventricular, cessa toda atividade eltrica dentro do cora o, e, durante esse per"odo, o eletrocardiograma mostra uma linha reta chamada segmento *+. , segmento *+ comea ao trmino da onda * e se continua at o in"cio da onda +. <abitualmente, o segmento *+ n o est$ mais do que -,1 mm acima ou abai%o da linha isoeltrica, em qualquer deriva o. A pequena defle% o que, 4s ve!es, se segue 4 onda + chamada de onda = e tem, habitualmente, pouca significa o cl"nica. , ponto em que a onda * torna a encontrar a linha isoeltrica, linha de repouso, chamado de ponto >. &a ausncia de *, o ponto > est$ colocado onde termina a onda 3.

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I6 REGISTRO DO ELETROCARDIOGRAMA

(squema das derivaes dos membros

&a pr$tica cl"nica, o eletrocardiograma registrado do!e ve!es em cada paciente, usando'se do!e posies diferentes dos eletrodos. A atividade eltrica do cora o sempre a mesma, mas como ela captada de diferentes )ngulos na superf"cie corporal, as defle%es registradas diferem em aparncia nas diversas derivaes.

* o derivaes bipolares aquelas que medem a diferena de potencial entre dois pontos da superf"cie corporal. * o chamadas bipolares, porque os dois eletrodos s o, ambos, e%ploradores, aplicados sobre regies nas quais terminam as correntes eltricas emanadas do cora o. #eriva o padr o ? ou simplesmente #/@ um eletrodo no punho direito 5plo negativo6, e outro no punho esquerdo 5plo positivo6. #eriva o padr o ?? ou simplesmente #0@ um eletrodo no punho direito 5plo negativo6, e outro no torno!elo esquerdo 5plo positivo6. #eriva o padr o ??? ou simplesmente #A@ um eletrodo no punho esquerdo 5plo negativo6, e outro no torno!elo esquerdo 5plo positivo6. A fim de se obter um registro mais est$vel, pode ser colocado um eletrodo tambm no torno!elo direito. As derivaes s o chamadas de unipolares, quando o potencial cambiante na superf"cie corporal medido com um s eletrodo, mantendo'se o outro terminal eletrocardiogr$fico no potencial bai%o do aparelho 5pr%imo de !ero6. * o registradas, habitualmente, nove derivaes unipolares que s o designadas, na pr$tica corrente, de derivaes B. As derivaes unipolares dos membros medem a diferena de potencial de um dos membros 5brao direito, brao esquerdo e torno!elo esquerdo6 e um ponto 5pr%imo de !ero6 locali!ado no aparelho@ "VR ' um eletrodo no brao direito, e o outro no potencial !ero do aparelho. "VL' "VF' um eletrodo no brao esquerdo, e o outro no potencial !ero do aparelho. um eletrodo no torno!elo esquerdo, e o outro no potencial !ero do aparelho

As letras R, L e F se originam, respectivamente, das palavras inglesas@ 3ight, Ceft e Doot. A letra " que precede as derivaes unipolares dos membros significa que se levou a efeito uma amplifica o adicional nessas derivaes, e a abreviatura da palavra aumentada. 2uando o eletrodo e%plorador da superf"cie corporal colocado em algum ponto da regi o tor$cica, as derivaes unipolares s o chamadas de precordiais, habitualmente em nEmero de seis, e designadas pela letra B, que varia de B/ a BF, conforme a posi o do eletrodo na superf"cie do tra%.

Posi o das derivaes precordiais O -*-$, ! -=0* ,"! , -%$8 %.$)"! @ P"," V1? no GH espao intercostal, na borda direita do esterno. P"," V2@ no GH espao intercostal, na borda esquerda do esterno. P"," V@@ no 1o espao intercostal esquerdo, sobre uma linha vertical que desce do meio da clav"cula. P"," VA@ a meia dist)ncia entre B0 e BG. P"," VB@ na interse o da linha hori!ontal, que parte de BG, com a linha a%ilar anterior. P"," VC@ na interse o da linha hori!ontal, que parte de BG, com a linha a%ilar mdia. A% ! 1- !-,.;"4D-% E"+.$)".% %5 F 0 ,$"#$ F "% %-').#$-%? A !-,.;"4D-% &*8%%.&"% ) 0"!,5 GD1F D2 - DAH. A !-,.;"4D-% )#.0 *",-% ! % m-m+, % G"VRF "VL - "VFH. C !-,.;"4D-% )#.0 *",-% 0,-& ,!.".% GV1FV2FVAFV@FVB - VCH.

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I 6 CRONOLOGIA DOS EVENTOS ELETROCARDIOGRFICOS 3egistra'se o eletrocardiograma em papel que corre 4 velocidade de 0,1 cm por segundo, representando cada mil"metro, no papel, -,-G sI as linhas mais grossas marcadas a cada -,1 cm no papel delimitam um espao que equivale a -,0- s. A sensibilidade da m$quina a8ustada de tal forma que / mB de diferena de potencial entre os eletrodos e%ploradores produ!a defle% o vertical de / cm no papel. #etermina'se a freq;ncia card"aca pela contagem do nEmero de comple%os 23* em A segundos 5/1 quadrados grandes6 e multiplicando por 0-. :omo regra ainda mais pr$tica e mais r$pida, basta dividir A-- pelo nEmero de quadrados grandes entre duas ondas 3 consecutivas Para calcular a amplitude dos acidentes, ela medida em mil"metros. , c$lculo da amplitude e dura o de cada acidente torna'se particularmente f$cil se o papel for graduado em linhas hori!ontais e verticais , distanciadas convencionalmente de / mil"metro. A altura mede a amplitude, e a largura mede a dura o ou o intervalo do acidente. Cembrar'se sempre que a largura de / mm de cada quadradinho pequeno equivale a -,-G s, e que a largura do quadradinho maior 5,1 cm6 equivale a -,0- s. , intervalo P3 ou P2, que se mede do in"cio da onda P ao in"cio da onda 3 ou 2, representa a soma do tempo que leva a despolari!a o atrial mais a demora do processo de e%cita o na 8un o A'B. , seu valor normal n o pode ultrapassar -,0- s. II6 DISTINO ENTRE AS DERIVAIES NOS PLANOS FRONTAL E HORIZONTAL

As foras eltricas no cora o agem em trs dimenses, mas as derivaes padr o 5#/, #0 e #A6 e as derivaes unipolares dos membros 5aB3, aBC e aBD6 registram apenas os componentes dessas foras no plano frontal, ou se8a, as foras s o captadas pelos eletrodos colocados nos membros 5punho direito, punho esquerdo e torno!elos6, olhadas por um observador situado acima do paciente deitado e com um sistema de ei%os ortogonais centrado em um tri)ngulo eq;il$tero na regi o precordial. , tri)ngulo eq;il$tero tem um dos )ngulos apontado para os ps, e seus lados s o constitu"dos por linhas que representam a liga o entre o punho direito, o punho esquerdo e os torno!elos. Assim, conforme ilustram as figuras abai%o, obtm'se as derivaes padr o e as derivaes unipolares dos membros, que ir o registrar as foras eltricas no plano frontal, ou se8a, para a esquerda ou para a direitaI e para cima ou para bai%o. As derivaes aB3 e aBC correspondem 4s bordas direita e esquerda dos ventr"culos no plano frontal, sendo #/ a deriva o que corresponde 4 diferena de potencial entre ambasI e #0, #A e aBD correspondem 4 margem inferior ou diafragm$tica do cora o. Por isso, #/, aB3 e aBC s o tambm chamadas derivaes de bordasI e #0, #A e aBD, derivaes inferiores. =ma defle% o ascendente 536 , em #/ , representa fora eltrica dirigida para a esquerda, e uma deriva o descendente 5*6 na mesma deriva o representa fora eltrica dirigida para a direita.

As derivaes precordiais 5 B/ a BF6 registram somente os componentes das foras do cora o no plano hori!ontal, ou se8a, as foras s o captadas pelos eletrodos colocados na regi o precordial, olhadas por um observador situado no mesmo plano do paciente, e olhando o cora o pela base ou pelo vrtice. As derivaes precordiais registram foras do cora o orientadas em dire o anterior ou posterior. B/ e B0 correspondem principalmente 4 aur"cula e ventr"culos direitosI e BG, B1 e BF correspondem particularmente ao ventr"culo esquerdo.

As derivaes padr o e as unipolares dos membros s o, portanto, derivaes do plano frontal, e as derivaes precordiais s o derivaes do plano hori!ontal. Dora eltrica no cora o, flecha grande, e seus componentes 5ab em #/I e cd em #A6.

Dora eltrica no cora o, flecha grande, e seus componentes 5"+ em #/I e &! em #A6 :onsidere'se uma fora eltrica no cora o, cu8a magnitude e dire o se representam pela flecha. (sta fora paralela 4 deriva o ?, e a deriva o ? v a fora como se fosse de magnitude e dire o "+. 3egistra'se defle% o positiva na deriva o ?, de ve! que foras que se deslocam na dire o do brao esquerdo s o registradas como defle%es ascendentes quando se usa a deriva o ?. +odavia, quando se usa a deriva o ???, a mesma fora eltrica tem um componente &! paralelo 4quela deriva o, e esse registrado como defle% o negativa, de ve! que foras que se afastam da perna esquerda s o registradas como negativas quando se usa a deriva o ???. Assim, embora todas as derivaes eletrocardiogr$ficas registrem a mesma atividade eltrica do cora o, elas a est o vendo de diferentes posies na superf"cie corprea, e as defle%es diferem em aparncia nas v$rias derivaes.

:ada flecha representa a dire o mdia de todas as correntes que se movem no cora o, em dado momento, durante a despolari!a o ventricular. 3etratam'se oito momentos, durante a despolari!a o. A qualquer momento durante a despolari!a o ventricular, h$ muitas foras eltricas diferentes, mas a dire o e magnitude mdias dessas foras eltricas durante esse momento podem ser representadas por uma Enica flecha, a resultante de todas essas pequenas foras. As flechas na figura abai%o, representam a dire o mdia da fora eltrica em v$rios momentos durante a despolari!a o ventricular. A flecha / representa a despolari!a o do septo interventricular, que a primeira parte dos ventr"culos a ser despolari!ada. (sta fora produ! uma defle% o negativa na deriva o ?, de ve! que seu componente hori!ontal est$ caminhando na dire o do brao direito. #e forma semelhante, a fora durante a parte seguinte da despolari!a o, flecha 0, continua a defle% o negativa. A flecha A forma )ngulo reto com a deriva o ?, e, por n o poder esta fora ser registrada pela deriva o ?, o traado volta para a linha isoeltrica. As flechas G, 1, F e J tm todas componentes que correm para o brao esquerdo, e s o registradas como defle%es positivas na deriva o ?. As derivaes B/ a BF s o usadas para se visuali!ar as foras do cora o que se orientam em dire o anterior ou posterior. =ma defle% o ascendente em B/ a BF representa fora eltrica dirigida anteriormente, e um onda * nessas derivaes indica que a fora eltrica est$ caminhando posteriormente durante a inscri o da onda.

III6 DETERMINAO PRECISA DO JNGULO DO EIKO LRS FRONTAL MMDIO

(i%o 23* frontal mdio. A dire o mdia de deslocamento das foras eltricas atravs dos ventr"culos, durante a inscri o do comple%o 23*, est$ representada pela flecha. (sta flecha o 23* mdio. 2uando se toma a mdia de todas as foras que agem ao longo da inscri o do comple%o 23*, chama'se a essa fora ei%o 23* mdio. &a figura acima, as flechas representam a dire o, a cada momento, das foras eltricas durante a despolari!a o ventricular. *e se tomar a mdia de todas essas foras, representando'a por uma Enica flecha, a dire o desta a dire o mdia da despolari!a o ventricular, e chamada ei%o 23* mdio. Pode'se, habitualmente, encontrar uma deriva o padr o em que a $rea do 23* acima da linha isoeltrica igual, ou quase igual, 4 $rea abai%o da linha isoeltrica. ?sso significa que a dire o mdia da despolari!a o ventricular durante a inscri o do comple%o 23* est$ em )ngulo reto com aquela deriva o. =ma linha traada em )ngulo reto com esta deriva o representa o ei%o 23* frontal mdio. Ber figuras. , processo mais simples para se determinar com e%atid o o )ngulo do ei%o 23* frontal mdio o de empregar o +riei%o de KALC(L, conforme figura abai%o@

A *.#E" E ,.1 #$"* N0 " 61O0 & ,,-%0 #!- " D1 A *.#E" +*PQ)" 6120 " NC0 & ,,-%0 #!- " D2 A *.#E" +*PQ)" 6C0 " N120 & ,,-%0 #!- " DA &o c"rculo, a metade da linha hori!ontal que vai de - H ao centro positivaI a metade da linha que vai do centro a /9- H negativa. As linhas situadas na metade inferior do c"rculo s o positivas, e as situadas na metade superior, negativas. Para se determinar o )ngulo do ei%o, mede'se a amplitude do 23* em #/ e #A. Para isso, subtrai'se da altura de 3, a profundidade dos acidentes negativos 2 e *, medidas em mil"metros. Aplica'se esta dimens o sobre a linha hori!ontal #/ e sobre a linha obl"qua #A, se8a na parte positiva, se8a na negativa, conforme a amplitude for representada por uma cifra positiva ou negativa. (rgue'se uma perpendicular na e%tremidade do ponto " obtido em #/, e do ponto + obtido em #A. (stas duas linhas perpendiculares cru!am'se no ponto &. , )ngulo do ei%o eltrico configurado pela linha que, partindo do centro 0 passa por & e atinge o c"rculo. , )ngulo circunscrito pela linha hori!ontal e a linha que passa por &. , ei%o normal em adultos situa'se entre 'A- e M.- graus.

=m ei%o eltrico situado a mais do que M.- graus denomina'se desvio do ei%o 4 direita. #esvio do ei%o 4 esquerda se refere a um ei%o situado a menos do que 'A- graus. &o e%emplo da figura, o ei%o est$ situado a MF1 graus. 7 fisiolgico, visto estar compreendido entre 'A- e M.- graus. Ao contr$rio, um ei%o situado a 'G-H corresponderia a um desvio esquerdo, e um ei%o situado a mais de M.- H 5por e%emplo M/A- H 6 corresponderia a um desvio direito. Procede'se da mesma forma para determinar o ei%o eltrico de + e de P. &a realidade, veremos mais adiante que o diagnstico de predom"nio ou hipertrofia ventricular direito ou esquerdo, baseado sobre um grande desvio de ei%o, pode ser feito mais simplesmente, sem ser necess$rio determinar com precis o o )ngulo do ei%o eltrico. (m condies fisiolgicas, o ei%o + situa'se entre - H e 9A H I e o ei%o P situa'se a FG H , n o estando precisamente estabelecidos os valores limites

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I6 ELETROCARDIOGRAMA NORMAL &as derivaes padr o, observa'se em #/, que a revolu o card"aca se tradu! pela pequena eleva o P, correspondente a contra o auricular, depois, pelo pronunciado $pice pontiagudo 3, que corresponde 4 parte inicial da s"stole ventricular e enquadrado, de maneira inconstante, por duas depresses pouco profundas, 2 e *, e finalmente, pela pequena eleva o +, que corresponde ao fim da s"stole ventricular. A freq;ncia card"aca normal, no adulto, varia de F- a /-- batimentos por minuto. &a criana, pode chegar a /0- batimentos por minuto, em condies normais. *omando'se os valores positivos 5acima da linha isoeltrica6 e negativos 5abai%o da linha isoeltrica6, conclui'se que #0N #/M#A 5lei de (inthoven6@ se isso n o ocorrer, o traado foi registrado com incorre o. & o raramente, #A quase o homlogo de #/ em sentido inverso. A onda P positiva, com $pice arredondado. +em -,-. a -,// s de dura o, com amplitude m$%ima em #0, 5perto de 0,1 mm6, e m"nima em #/, onde pode ser apenas percept"vel. , espao P3 ou P2 dura -./0 a -,/9 ou -,0- s.

A dura o total do 23* de -,-F a -,/- s. A onda + tem sua maior amplitude em #/ 5m"nimo de -,1 mm, e m$%imo de 1 mm6, onda positiva, assimtrica 5ramo inicial mais longo6, com dura o mdia de -,0- s. (m um indiv"duo sadio, a onda + 8amais negativa em #/, mas pode s'lo em #A e, e%cepcionalmente, em #0. , intervalo 2+ 5do in"cio de 2 ou de 3 at o fim de +6 tem uma dura o de -,A1 a -,Gs. (ncurta'se com a taquicardia 5-,0G a -,A- s6I e alonga'se com a bradicardia 5-,G- a -,G1 s6. As derivaes aB3 e aBC correspondem 4s bordas direita e esquerda dos ventr"culos no plano frontal, sendo #/ a deriva o que corresponde 4 diferena de potencial entre ambasI e #0, #A e aBD correspondem 4 margem inferior ou diafragm$tica do cora o. Por isso, #/, aB3 e aBC s o tambm chamadas derivaes de bordasI e #0, #A e aBD, derivaes inferiores. &as derivaes precordiais, B/ e B0 correspondem principalmente 4 aur"cula e ao ventr"culo direitos, e BG, B1 e BF correspondem particularmente ao ventr"culo esquerdo. BA corresponde 4 !ona de transi o. A onda P tem sua amplitude m$%ima em B/I ainda bem percept"vel em B0I nas outras precordiais, pequena ou invis"vel. A onda 2 nula em B/, B0 e BAI pequena ou nula em BG, B1 e BF. &a gama das derivaes precordiais, as ondas 3 e * variam em sentido inverso, de B/ a BF. , acidente 3, nulo ou m"nimo em B/ e, 4s ve!es, em B0, aumenta de amplitude at B1 eBF. , acidente *, importante em B/, diminui pouco a pouco de import)ncia, at se tornar quase nulo em BG , B1, e BF. 7 importante salientar uma particularidade fundamental que encontrada no lactente, no qual o ei%o eltrico est$ desviado para a direita at M/A- grausI o desvio torna'se patolgico se o ei%o ultrapassar /A- H. :umpre notar, tambm, no lactente, a grande voltagem do 23* em B/ e B0, bem como + negativo nas precordiais direitas, negatividade que se estende, 4s ve!es, at B1.

II6 ECG NORMAL COM EIKO VERTICAL , cora o apresenta ei%o vertical nos indiv"duos longil"neos, nas crianas e nos magros.

(:O normal com (i%o Bertical. &o (:O normal com (i%o Bertical, o 23* frontal mdio est$ situado entre - H e .-H. As ,ndas P e + s o positivas em #/. , acidente 2 menor do que -,-0 s de dura o em #0, #A e aBD. <$ Aumento progressivo da amplitude de 3 desde B/ at B1 e BF. , + concordante com o acidente de maior amplitude do 23*. , ?ntervalo P3 menor do que -,0- s de dura o. III6 ECG NORMAL COM EIKO HORIZONTAL , cora o apresenta ei%o hori!ontal nos indiv"duos brevil"neos, nas gestantes e nos obesos.

(:O &ormal com (i%o <ori!ontal. 23* frontal mdio situado entre -H e .-H. ,ndas P e + positivas em #/. Acidente 2 menor do que -,-0 s de dura o em #/ e aBC. Aumento progressivo da amplitude de 3 desde B/ at B1 e BF. + concordante com o acidente de maior amplitude do 23*. ?ntervalo P3 menor do que -,0- s de dura o. IV6 ECG NORMAL COM EIKO EM POSIO MEDIA &a posi o mdia, aBC e aBD tm o mesmo aspecto de B1 e BF.

V6 ECG NORMAL COM EIKO SEMIVERTICAL &a posi o semivertical, a diferena com o cora o vertical reside na bai%a voltagem em aBC. VI6 ECG NORMAL COM EIKO SEMI6HORIZONTAL &a posi o semi'hori!ontal, a diferena com o cora o hori!ontal reside na bai%a voltagem em aBD.

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I 6 ARRITMIAS , sistema condutor do cora o consiste de clulas especiali!adas, que e%ibem capacidade de despolari!a o espont)nea r"tmica. As clulas situadas no ndulo sinusal ou sino'atrial s o as que tm a ritmicidade inerente mais r$pida, de tal sorte que o ndulo sinusal atua como marca'passo do cora o, dando in"cio 4 onda de despolari!a o que se espalha atravs dos $trios at a 8un o $trio'ventricular. A partir da 8un o $trio'ventricular, o impulso penetra no fei%e de <is e alcana os ventr"culos atravs dos ramos direito e esquerdo do fei%e, e das fibras de PurPin8e. , ndulo sinusal est$ sob controle simp$tico e parassimp$tico, assim como, em menor grau, a 8un o $trio'ventricular. A diminui o da forma o do impulso no ndulo sinusal leva a fun o de marca'passo a ser assumida por clulas situadas mais abai%o no sistema condutor, em freq;ncia inerente mais lenta. A freq;ncia card"aca normal /0- batimentos por minuto na criana, e cerca de J- a /-- batimentos por minuto no adulto.

3itmo sinusal normal. A freq;ncia card"aca de J1 bpm. #eriva o ?? A freq;ncia card"aca se acelera durante a inspira o e se retarda durante a e%pira o. & o se conhecem completamente as vias refle%as pelas quais a respira o atua sobre a freq;ncia de descarga do ndulo sinusal. A arritmia sinusal achado normal, sendo particularmente not$vel nos 8ovens e em pessoas de alto tnus vagal. A arritmia sinusal est$ ausente em comunicaes interatriais onde grande o flu%o sang;"neo pulmonar. Dala'se em taquicardia sinusal quando a freq;ncia card"aca est$ acima de /-batimentos por minuto, sob o controle do ndulo sinusal. As causas compreendem@ e%erc"cio f"sico, emo o, tireoto%icose, insuficincia card"aca, hemorragia e febre.

+aquicardia *inusal. A freq;ncia card"aca de /0- Pm. #eriva o ??

2uando a freq;ncia card"aca fica abai%o de F- batimentos por minuto, permanecendo sob o comando do ndulo sinusal, fala'se em bradicardia sinusal. As causas compreendem@ alto tnus vagal 5como em atletas treinados6 mi%edema, hipertens o intracraniana e icter"cia obstrutiva.

Kradicardia sinusal. A freq;ncia card"aca de 1- bpm. , intervalo P3 normal 5-,/F s6. #eriva o ?? (st$ presente uma arritmia quando o impulso que inicia a contra o card"aca se origina fora do ndulo sinusal. As revolues card"acas passam a ter dura o desigual, ou se8am, as arritmias propriamente ditas. #e acordo com a locali!a o do marca'passo card"aco, as arritmias se classificam em supraventriculares 5marca'passo nos $trios ou na 8un o A'B6 e ventriculares 5marca'passo nos ventr"culos6.

Arritmia sinusal respiratria II6 ARRITMIA SINUSAL &a arritmia sinusal, o traado de forma normal, porm arr"tmico. +rata'se de perturba o benigna, na qual a irregularidade mais freq;entemente influenciada pelos movimentos respiratrios. III6 ARRITMIA EKTRASSISTRLICA * o contraes prematuras provocadas por um impulso originado em um foco situado em algum lugar dos $trios ou na 8un o A'B, que dispara precocemente o ndulo sinusal e se espalha para os $trios e desce para os ventr"culos, causando contra o card"aca prematura. , pr%imo impulso sinusal se retarda at que o ndulo sinusal se recarregue. (%trass"stoles ocasionais s o comuns em pessoas sadias. 2uando muito freq;entes, podem ser prenEncio de fibrila o atrial. A onda P da e%trass"stole deformada, de ve! que o impulso se origina em local anormal e se difunde em dire o tambm anormal atravs dos $trios. A e%trass"stole ocorre prematuramente, o 23* est$ normal, a menos que ha8a bloqueio de ramo, e a pausa aps a

e%trass"stole n o plenamente compensadora, ou se8a, a dist)ncia entre os batimentos sinusais normais menor do que o dobro do comprimento b$sico do ciclo. *e o traado tem morfologia quase normal, cu8a Enica anomalia a menor dura o do intervalo P3, trata'se de uma e%trass"stole auricular.

(%trass"stole auricular. #eriva o ?. Por ve!es, podem somar'se outras anomalias@ 16 F ,m" # ,m"* ) .#;-,$.!" ) !.28%.&" !" #!" P@ quanto mais acentuada a anomalia,

tanto mais o ponto de partida da e%cita o auricular est$ distante do ndulo sinusal. 26 S% ;-1-%F " -=&.$"45 "),.&)*", 0 !- %-')., )m $,"T-$ "# ,m"* # % ;-#$,P&)* % I por

isso, e%cepcionalmente, pode surgir uma deforma o de 23*, algo alargado e espessado, seguido de + normal ou patolgico. A6 Um" -=$,"%%P%$ *- "),.&)*", 0 !- %-, +* Q)-"!", ou se8a, n o ser seguida por uma s"stole ventricular. #iagnostica'se a e%trass"stole auricular pela onda P prematura e que pode ter morfologia anormal.

(%trass"stole auricular bloqueada. A e%cita o n o transmitida aos ventr"culos. ,bserva'se, ent o, uma onda P habitualmente anormal, n o seguida de 23*. *e a morfologia do 23*+ da contra o prematura for rigorosamente igual 4 das contraes fundamentais, mas o 23*+ n o sendo precedido por uma onda P, tem'se o aspecto t"pico da e%trass"stole nodal. Qs ve!es, o 23*+ da e%trass"stole nodal precedido por uma onda P negativa ou dif$sica muito apro%imada 5e%trass"stole supranodal6 ou seguido de um P rigorosamente negativo ou dif$sico 5e%trass"stole infranodal6 & o se e%ige tratamento quando as e%trass"stoles s o achado acidental. Palpitaes incmodas freq;entes podem ser minoradas,

evitando'se fatores que sabidamente desencadeiam e%trass"stoles, tais como@ caf, ch$ mate, $lcool e nicotina.

(%trass"stoles auriculares nodais. A /R supranodalI a 0R nodalI e a AR infranodal. 2uando um foco situado em algum lugar dos ventr"culos dispara um impulso precocemente e assume a fun o de marca'passo no ndulo sinusal por um batimento, ocorre uma contra o ventricular prematura chamada de e%trass"stole ventricular. , pr%imo impulso sinusal ir$ encontrar os ventr"culos em estado refrat$rio, e causa uma pausa compensadora que se segue imediatamente 4 e%trass"stole ventricular. A regularidade do pulso interrompida por um batimento que ocorre mais cedo do que o normal. A morfologia da contra o prematura mostra'se muito anormal, apresentando ausncia de acidente P, comple%o 23* alargado, ganchoso, espessado e seguido de uma linha *+ desnivelada e de uma onda + invertida. A sua configura o e%ata depende da locali!a o do foco irrit$vel. A dist)ncia entre os comple%os 23* normais que ladeiam a e%trass"stole ventricular e%atamente o dobro do comprimento normal do ciclo, ou se8a, a pausa aps a e%trass"stole plenamente compensatria. As e%trass"stoles polifocais produ!em formas vari$veis de comple%os 23* anormais. 7 importante salientar que a morfologia do traado ventricular fornecida pelo ventr"culo que se contrai por Eltimo. Portanto , se o 23* tem um ei%o eltrico esquerdo, trata' se de uma e%trass"stole ventricular direita. ( vice'versa, se o 23* tem um ei%o direito, trata'se de uma e%trass"stole ventricular esquerda.

(%trass"stole ventricular. #eriva o ??

(%trass"stole ventricular direita

(%trass"stole esquerda

*e o acidente principal do 23* for negativo nas trs derivaes padr o, a e%trass"stole originou'se na regi o apical. ?nversamente, se e%iste um 3 grande nas trs derivaes padr o, a e%trass"stole provm da regi o da base do cora o. (%trass"stoles ventriculares ocasionais podem ocorrer em cora o normal.

(%trass"stoles ventriculares freq;entes indicam cardiopatia org)nica, e podem preceder taquicardia ventricular ou fibrila o ventricular. (%trass"stoles ventriculares que se originam em mais de um foco nos ventr"culos 5e%trass"stoles ventriculares polifocais6 s o particularmente perigosas. (%trass"stoles ventriculares acopladas 5bigeminismo6, uma e%trass"stole seguindo cada batimento sinusal, s o freq;entemente sinal de into%ica o digit$lica.

IV 6 TALUICARDIAS PAROK7STICAS NODAIS (videnciam'se por uma das duas peculiaridades seguintes@ /' As ondas P s o invis"veis, por ser a contra o auricular sincrnica com a s"stole ventricular. 0' As ondas P s o negativas, sobretudo em #0 e #A, precedendo ou seguindo'se ao acidente 3. As ondas P precedem o acidente 3. se a origem na regi o alta do ndulo de +aSara 5taquicardia paro%"stica supranodal. As ondas P sucedem o acidente 3, se a origem na regi o bai%a do ndulo de +aSara 5taquicardia paro%"stica infranodal6. V 6 TALUICARDIA >UNCIONAL E ATRIAL 7 a instala o sEbita de freq;ncia card"aca alta e regular, acima de /1- batimentos por minuto, que ocorre quando a fun o de marca'passo do ndulo sinusal assumida por um foco que dispara rapidamente em algum lugar dos $trios ou na 8un o A'B. A freq;ncia completamente regular e inalterada durante a crise, mas o paciente pode ser capa! de parar a crise abruptamente por algum artif"cio, como a reali!a o da manobra de Balsava ou a coloca o da cabea entre os 8oelhos e suspens o da respira o. , cora o est$ normal em F-T dos casos. As crises raramente duram mais do que algumas horas, e n o causam insuficincia. A s"ndrome de Uolf'ParPinson Uhite respons$vel por alguns casos, e deve ser suspeitada quando a freq;ncia card"aca ultrapassar 0-- batimentos por minuto. ,ndas P de forma anormal, precedendo cada comple%o 23* nem sempre s o facilmente identificadas.

+aquicardia atrial paro%"stica. A freq;ncia card"aca de 0-- bpm. #eriva o ? VI 6 FLUTTER ATRIAL ,corre Dlutter Atrial quando os $trios s o r$pida e regularmente estimulados, cerca de A-- ve!es por minuto, por um marca'passo atrial ectpico. A 8un o A'B n o consegue condu!ir todos os impulsos para os ventr"culos, e estes, portanto, batem em freq;ncia que equivale 4 metade ou um quarto da atrial. , tipo mais freq;ente o tipo 0@/, isto , o nEmero das contraes auriculares o dobro das contraes ventriculares. , pulso geralmente regular e r$pido, e o flutter atrial pode ser transitrio ou persistir por meses. As manobras de estimula o vagal aumentam o grau de bloqueio $trio'ventricular, desacelerando abruptamente a freq;ncia ventricular, apenas durante o per"odo de estimula o.

&oventa por cento dos casos tm cardiopatia sub8acente 5reum$tica, isqumica, hipertensiva ou congnita ' particularmente comunica o interatrial6. A alta freq;ncia ventricular desconfort$vel e pode precipitar insuficincia card"aca. A estimula o atrial r$pida e repetitiva, a partir de um foco Enico, resulta em ondas D no eletrocardiograma, todas de forma idntica e completamente regulares. As ondas D geralmente s o mais proeminentes na deriva o ??, dando 4 linha de base do eletrocardiograma aspecto de dentes de serra.

Dlutter atrial com resposta ventricular vari$vel. A freq;ncia atrial de A9contraes por minuto. #eriva o ??. VII 6 FIURILAO ATRIAL Pequenas $reas do mEsculo atrial s o estimuladas em diferentes momentos, e o $trio n o tem contraes coordenadas. (mbora ha8a apro%imadamente F-- est"mulos por minuto agindo nos $trios, resultam contraes irregulares e inefica!es de pequenas $reas do mEsculo atrial, e apenas parte desses impulsos se condu! atravs da 8un o A'B para o ventr"culo. A freq;ncia ventricular r$pida e totalmente irregular. &a maior parte dos casos h$ cardiopatia presente, sendo particularmente comuns a valvulopatia mitral reum$tica, a cardiopatia tireot%ica e a cardiopatia isqumica. Venos comumente, outras doenas s o respons$veis pela fibrila o, como comunica o interatrial, miocardiopatia e pneumopatia crnica. ,casionalmente a fibrila o atrial se segue a toracotomia, choque eltrico ou infec o viral aguda. <$ casos de fibrila o atrial que aparece em alguns adultos sem doena sub8acente, e sem ra! o identific$vel, compat"vel com vida normal. #ois fatores s o muito importantes na determina o do in"cio e manuten o da fibrila o atrial em qualquer paciente@ idade avanada ou presena de $trio aumentado. Ao eletrocardiograma, a fibrila o atrial aparece como pequenas ondas irregulares e r$pidas, que variam em tamanho e forma. ,s comple%os 23* s o de configura o normal, mas de ritmo irregular.

A fibrila o auricular vis"vel nas trs derivaes padr o e em B/ e B0, sobretudo em B/.

Dibrila o atrial com resposta ventricular satisfatria. A freq;ncia ventricular de .- bpm. & o h$ evidncia de ondas P. 3itmo ventricular totalmente irregular, n o h$ intervalos 3'3 repetitivos. #eriva o ?? VIII6 TALUICARDIA VENTRICULAR ,corre taquicardia ventricular, quando um foco irrit$vel no ventr"culo dispara impulsos rapidamente e assume a fun o de marca'passo do cora o. (sses impulsos geralmente n o s o condu!idos de forma retrgrada at os $trios, os quais, portanto, continuam a bater em freq;ncia normal sob o controle do ndulo sinusal.

+aquicardia ventricular. A freq;ncia ventricular de /0- bpm. As ondas P n o s o identific$veis. #eriva o ?? A freq;ncia do pulso regular e r$pida, geralmente /0- a 0-- batimentos por minuto. +aquicardia ventricular significa doena avanada do mEsculo ventricular, geralmente isqumica ou into%ica o digit$lica grave. , eletrocardiograma e%ibe comple%os 23* bi!arros e amplos, mas idnticos uns aos outros. Podem ser identific$veis ondas P em freq;ncia mais lenta, sem rela o fi%a com os comple%os 23*.

IK 6FIURILAO VENTRICULAR &a fibrila o ventricular, as despolari!a o dos ventr"culos se fa! de maneira irregular e focal, por impulsos r$pidos e errantes. & o h$ contra o coordenada dos ventr"culos, nem output, e nem pulso perifrico. A fibrila o ventricular freq;entemente evento terminal aps grave dano card"aco. ,casionalmente aparece quando n o t o intensa a doena mioc$rdica sub8acente 5infarto do mioc$rdio, estenose artica, bloqueio card"aco completo, choque eltrico ou into%ica o medicamentosa.

Dibrila o ventricular. #eriva o ?

C 3 L.45 !- 10
I6 ULOLUEIOS DE CONDUO A partir da 8un o $trio'ventricular, situada no $trio direito, imediatamente acima da abertura do seio coron$rio, o tecido condutor especiali!ado do cora o corre pelo septo interventricular, de in"cio como trato Enico 5fei%e de <is6, e a seguir dividindo'se em um ramo direito, que supre o ventr"culo direito, e um ramo esquerdo, que supre o ventr"culo esquerdo. ?nstala'se bloqueio de ramo quando ou o fei%e direito ou o esquerdo este8am incapacitados de condu!ir o impulso eltrico. &os bloqueios de ramos, o 23* se mostra prolongado 5-,/0 s ou mais6, devido 4 difus o mais lenta da onda de despolari!a o atravs do mioc$rdio, distalmente ao bloqueio. , comple%o 23* se mostra deformado porque a onda de despolari!a o toma um caminho anormal , e as foras eltricas geradas pelo cora o, portanto, s o anormais em magnitude e dire o. 2uando um dos ramos terminais do fei%e de <is n o se mostra mais perme$vel 4s e%citaes motoras, di!'se que h$ bloqueio completo. 2uando as e%citaes passam com percept"vel atraso, o bloqueio chamado incompleto. &este, o aumento de 23* menor, durando entre -,-9 a -,// s. A defle% o intrinsecide est$ pouco retardada. :hama'se defle% o intrinsecide a linha descendente ampla e abrupta que se segue ao $pice 3. *eu atraso considerado fisiolgico at -,-A s para as precordiais esquerdas. Pode' se encontrar, por e%emplo, um atraso de -,-G s em B0 para um bloqueio direitoI e um atraso de -,-. s em BF para um bloqueio esquerdo. U* Q)-. C m0*-$ !- R"m D.,-.$

Kloqueio de 3amo #ireito

Kloqueio :ompleto de 3amo #ireito. 23* com dura o superior a -,/0 s. Padr o trif$sico rs3W em B0. Acidente * em #/. ,nda + sempre oposta 4 onda *. &as derivaes padres, tm'se, habitualmente, em #/, um 3 seguido de uma onda * algo profunda, alargada e empastada, amiEde em gancho, seguida de um + positivo. (m #A, o 3 freq;entemente predominante e empastado. &as derivaes unipolares dos membros, cumpre notar uma peculiaridade em aB3, onde a onda negativa 2 pode ser seguida de uma onda 3 grande e empastada. &as derivaes precordiais direitas, observa'se, amiEde, aspecto trif$sico 5onda * cercada por 0 ondas 36. Qs ve!es, n o h$ trifasismo, mas a onda 3 se mostra alargada e em gancho. &as derivaes precordiais esquerdas, a onda 3 normal e seguida de um * profundo e em gancho. , ventr"culo direito despolari!ado por Eltimo no bloqueio de ramo direito, porque h$ um retardo no impulso de despolari!a o que alcana o ventr"culo direito. (ste se situa anteriormente ao esquerdo, e as forcas terminais do 23*, portanto, se dirigem para frente, produ!indo 3W em precordiais direitas. , ventr"culo direito tambm se situa 4 direita do ventr"culo esquerdo, e as foras terminais do 23* est o, portanto, dirigidas para a direita, produ!indo onda * terminal em #/. (m /1T dos pacientes com Kloqueio de 3amo #ireito n o se encontra anormalidade card"aca. A% 0,.#&.0".% &")%"% ! +* Q)-. %5 ? /' #ilata o e hipertrofia do ventr"culo direito, por e%emplo, embolia pulmonar, comunica o interatrial. 0' :ardiopatia isqumica, afetando o fei%e direito. A' (m seq;ncia a ventriculotomia cirErgica.

U* Q)-. !- R"m E%Q)-,!

Kloqueio de 3amo (squerdo. &as derivaes padr o, observa'se ausncia de 2 em #/, onde o 3 mostra'se com um $pice grande e com um planalto denteado. A defle% o intrinsecide muito retardada, atingindo -,-9 a -,/0 s.

Kloqueio :ompleto de 3amo (squerdo. 23* com dura o superior a -,/0 s. 3 grande com planalto denteado e + invertido em #/. Ausncia de onda * em #/. ,nda + sempre oposta ao acidente de maior amplitude do 23* nas precordiais. &as derivaes precordiais esquerdas ou somente em BF, observa'se aspecto semelhante ao de #/. &as precordiais direitas, o 3 m"nimo, at mesmo impercept"velI contrastando com um * profundo. , 23* prolongado resulta da difus o intramioc$rdica lenta da despolari!a o, para alm do bloqueio. &ormalmente o septo interventricular ativado antes, e se despolari!a a partir do lado esquerdo, produ!indo ondas 2 em BG, B1 e BF e onda 3 pequena em B/.

&o bloqueio de ramo esquerdo, o septo interventricular ativado a partir do fei%e direito, e a despolari!a o se difunde a partir do lado direito. (sta fora inicial dirige'se para tr$s e para a esquerda, e, portanto, pode n o inscrever ondas 3 nas derivaes precordiais anteriores B/ e B0, nem ondas 2 nas derivaes BG, B1 e BF. As principais causas de Kloqueio de 3amo (squerdo s o@ /' ?squemia mioc$rdica. 0' Viocardiopatia. A' Dibrose do mioc$rdio

Kloqueio ?ncompleto de 3amo (squerdo. 23* frontal mdio situado a menos de XA- 5desvio para a esquerda6 . 23* com dura o entre -,-9 e -,// s. II6 ULOLUEIO A6V (%iste bloqueio card"aco $trio'ventricular sempre que h$ retardo ou obstru o completa de passagem do impulso sinusal para os ventr"culos. As principais causas s o@ /'#egenera o e fibrose do fei%e $trio'ventricular de causa desconhecida. 0':ardiopatia isqumica. A'#epress o do sistema condutor por drogas. G':omprometimento do fei%e por processos mrbidos crnicos 5aortopatia sifil"tica, estenose artica calcificada, espondilite anquilosante6 1'Viocardite aguda F'+raumatismo do fei%e durante cirurgia card"aca. 1'Kloqueio card"aco congnito.

III ULOLUEIO A6V DE PRIMEIRO GRAU

Kloqueio A'B de primeiro grau. A freq;ncia card"aca de FF bpm. , intervalo P3 dura -,09 s.. #eriva o ??. &o Kloqueio A'B de primeiro grau, todos os impulsos atriais s o condu!idos para os ventr"culos aps demora anormal nos tecidos condutores. , output card"aco n o se altera. (sse tipo de bloqueio pode ser provocado por digit$licos. , diagnstico eletrocardiogr$fico se estabelece quando o intervalo P3 maior do que -,0- s, permanecendo o pulso regular e em freq;ncia normal. IV6 ULOLUEIO A6V DE SEGUNDO GRAU

<$ bloqueio de ramo direito indicado no (:O por onda * em #/, e onda 3 em B/. <$ tambm interrup o da divis o anterior do ramo esquerdo. ?sto causa desvio do ei%o para a esquerda. *e agora, a divis o posterior do ramo esquerdo falhar na condu o, aparecer$ bloqueio completo sEbito. , intervalo P3 n o se mostra apreciavelmente alongado em nenhuma fase antes que aparea o bloqueio completo. #i!'se que h$ bloqueio A'B de segundo grau quando alguns dos impulsos atriais n o s o condu!idos para os ventr"culos. Por e%emplo, se apenas um de cada dois impulsos condu!ido, h$ bloqueio A'B 0@/, e a freq;ncia do pulso a metade da freq;ncia atrial. :omo no caso da figura abai%o, apenas dois de cada trs impulsos passam para os ventr"culos,

havendo, portanto, bloqueio A'B A@0, e a freq;ncia do pulso de dois teros da freq;ncia atrial.

Kloqueio A'B de segundo grau, +ipo Vobit! ??. #e cada A impulsos sinusais, apenas 0 passam para os ventr"culos. A freq;ncia atrial de /-- bpm, e a ventricular de FJ bpm. , intervalo P3 normal 5-,/F s6 e permanece sempre o mesmo.. #eriva o ??. , bloqueio card"aco de segundo grau se divide em bloqueio card"aco +ipo Vobit! ? e +ipo Vobit! ??. &o +ipo Vobit! ? o bloqueio ocorre na parte alta da 8un o AB, geralmente por condi o revers"vel, tal como infarto inferior do mioc$rdio ou into%ica o digit$lica. , eletrocardiograma mostra comple%os 23* normais e fenmeno de UencPebach. (ste fenmeno se caracteri!a pelo aparecimento, de quando em quando, de um comple%o 23* precedido por duas elevaes P. A progress o para crises de *toPes Adams n o habitual no bloqueio +ipo Vobit! ?.

Denmeno de UencPebach. (ntre cada revolu o card"aca e a seguinte v'se aumentar a dura o do intervalo P3, at que P se8a produ!ido no in"cio da di$stole e, por isso, fique sem o repouso ventricular. 3esulta uma pausa, depois tudo recomea. &o +ipo Vobit! ?? o bloqueio est$ em um ramo, e ocorrem falhas de batimento por bloqueio intermitente no outro ramo, por e%emplo, o eletrocardiograma mostra bloqueio de ramo direito com desvio de ei%o para a esquerda e intervalo P3 normal 5desvio de ei%o para a esquerda implica que a divis o anterior do ramo esquerdo est$ bloqueada6. ,correm falhas de batimento sem alongamento de P3 e sem fenmeno de UencPebach, quando a condu o cessa na divis o posterior do ramo esquerdo. , +ipo ?? uma forma de bloqueio de ramo bilateral e geralmente progride para bloqueio total, com comple%os 23* lentos e bi!arros e crises de *toPes Adams. V6 ULOLUEIO A6V DE TERCEIRO GRAU &o bloqueio A'B de terceiro grau, s o bloqueados todos os impulsos atriais no sistema condutor, e a freq;ncia ventricular controlada por marca'passo subsidi$rio em algum lugar abai%o dobloqueio 5ou na 8un o A'B ou no tecido condutor especiali!ado dos ventr"culos6.

, eletrocardiograma mostra ondas P normais em forma e freq;ncia. :omple%os 23* regulares em ritmo, mas de freq;ncia lenta, sendo normais os comple%os 23* se o marca' passo ventricular estiver mais abai%o nos ventr"culos. Pode ocorrer de n o haver nenhuma contra o ventricular. &este caso, n o haver$ output card"aco. , pulso do paciente desaparece. A falta de perfus o cerebral provoca estado de inconscincia que evolui para morte. 2uando ocorre resposta ventricular, o intervalo P3 completamente vari$vel de batimento para batimento, demonstrando a independncia dos $trios com rela o aos ventr"culos.

Kloqueio A'B de terceiro grau. ,s impulsos sinusais n o alcanam os ventr"culos. & o h$ nenhuma contra o ventricular.5falncia do mecanismo de escape.6. D-,.;"45 II

Kloqueio card"aco completo. ,ndas P normais em forma e freq;ncia. ?ntervalo P3 completamente vari$vel. 23* normais regulares em ritmo. Varca'passo situado acima dos ventr"culos.

Kloqueio A'B de terceiro grau. A freq;ncia atrial de F- contraes por minuto. A freq;ncia ventricular de G- bpm. Ausncia de intervalo P3. & o e%iste nenhuma rela o entre as ondas P e os comple%os 23*. (les s o independentes e se originam de marca'passos diferentes. 23* anormais e amplos. Varca'passo situado nos ventr"culos. #eriva o ??.

3itmo idioventricular. A freq;ncia ventricular de 11 contraes por minuto. 7 muito dif"cil distinguir este ritmo do ritmo sinusal normal com bloqueio de ramoI do ritmo com marca'passo ventricular artificialI e da fibrila o atrial com comple%os 23* largos. #eriva o ?.

7 3 L.45 !- 10
I6 HIPERTROFIA VENTRICULAR ESLUERDA &a hipertrofia ventricular esquerda, a despolari!a o da massa muscular ventricular aumentada produ! foras eltricas maiores, e, portanto, as alteraes no potencial s o mais intensas do que o normal nas derivaes que melhor registram essas foras 5habitualmente B1 e BF6. (m adultos de complei o normal, um comple%o 23* maior do que A1 mm em amplitude total 53M*6 em qualquer deriva o, ou uma soma do * de B/ mais o 3 deB1 maior do que G- mm, indica hipertrofia ventricular esquerda.

<ipertrofia Bentricular (squerda. *oma do * de B/ e 3 de B1 maior do que G- mm. 2uando a hipertrofia intensa, pode haver perturba o na repolari!a o ventricular, possivelmente pelo aumento de tens o desenvolvido no mEsculo durante a s"stole. (ssa perturba o na repolari!a o indicada pelas ondas + invertidas nas derivaes BG, B1 e BF, e pela depress o do segmento *+ nessas derivaes.

II HIPERTROFIA VENTRICULAR DIREITA &a hipertrofia ventricular direita, a despolari!a o da massa muscular ventricular aumentada produ! foras eltricas maiores, e, portanto, as alteraes no potencial s o mais intensas do que o normal nas derivaes que melhor registram foras anteriormente dirigidas, isto , B/ e B0. Por isso a onda 3 em B/ se torna maior do que a onda * nessa deriva o, ou se observa uma segunda onda anteriori!ada 53W6. 2uando a hipertrofia intensa, pode haver perturba o na repolari!a o do ventr"culo direito, possivelmente pelo aumento de tens o no mEsculo durante a s"stole. (ssa perturba o na repolari!a o indica pelas ondas + invertidas em B/, B0 e BA, e pela depress o do segmento *+ nessas derivaes.

<ipertrofia ventricular direita

O 3 L.45 !- 10 I6 ANOMALIAS ELMTRICAS DE ORIGEM CORONRIA Pelo e%ame de um eletrocardiograma, os trs tipos de anomalias que permitem incriminar uma molstia das artrias coron$rias s o@ /' Acidente 2 grande e profundo. 0' #esnivelamento do segmento *+, atingindo ou ultrapassando / mm. A' + anormal, em geral negativo, profundo, pontiagudo e simtrico. (stes trs tipos de anomalias merecem ser considerados com certas minEcias, tendo em vista sua import)ncia para o diagnstico. ACIDENTE L Afora as leses das coron$rias, o eletrocardiograma pode revelar somente, ali$s n o freq;entemente, um pequeno acidente q, de um ou dois mil"metros de largura e de profundidade. *abe'se que q um acidente negativo que, quando e%iste, constitui o acidente inicial do comple%o 23*. &o campo das coron$rias, est$ ligado 4 e%istncia de uma !ona de necrose mioc$rdica, seq;ela de uma isquemia mioc$rdica aguda provocada por oblitera o coron$ria trombtica. Vuito freq;entemente, uma defle% o grande e profunda, constitui, so!inha, toda a parte inicial do comple%o ventricular, que chamada ent o, 2*, substituindo 23*I se for em gancho, admite'se que a !ona necrtica dei%e persistir algumas ilhotas de mioc$rdio n o necrosado. ,utras ve!es, segue'se ao 2 profundo e grande um acidente 3, que corresponda a um caso em que o eletrodo e%plorador pr'cordial este8a situado a cavaleiro sobre a !ona necrosada e o tecido mioc$rdico n o necrosado. Para se emprestar tal valor caracter"stico a um acidente 2, preciso que ele n o somente se8a grande 5no m"nimo -,-G s6 e profundo 5cerca de A a G mm6, mas, tambm, que, uma ve! encontrado em uma deriva o cl$ssica, que n o desaparea nos movimentos respiratrios profundos, e que e%ista tambm em aBC ou em aBD.

ELEVAO E DEPRESSO DO SEGMENTO ST &o mioc$rdio isqumico, as clulas lesadas geram uma pequena corrente, chamada corrente de les o, que desloca todo o eletrocardiograma para bai%o, e%ceto durante a inscri o do segmento *+, porque a corrente de les o n o flui durante este breve per"odo de despolari!a o completa. , efeito d$ a impress o de eleva o do segmento *+. +al desnivelamento deve ser pelo menos igual a / mm, mas, freq;entemente, mede v$rios mil"metros. :onforme os casos ocorre acima ou abai%o da linha isoeltrica. Acima desta linha, conve%o para cima, e, abai%o da linha isoeltrica, o segmento *+ forma uma espcie de meia cEpula conve%a para bai%o. (ste desnivelamento de *+ corresponde ao processo inflamatrio 5infiltra o leucocit$ria6 que envolve a !ona necrosada. A 0,.#&.0".% &")%"% !- -*-;"45 ! ST %5 ? /':orrente de les o durante a fase aguda do infarto. A eleva o persistente do *+ meses aps o infarto sugestiva de aneurisma ventricular. 0'Pericardite aguda. (m geral se v a eleva o do segmento *+ em muitas derivaes. A'Adultos 8ovens sadios com ondas + grandes e eretas podem ter eleva o do *+ naquelas derivaes onde s o mais altas as ondas +. A 0,.#&.0".% &")%"% !- !-0,-%%5 ! ST %5 ? /'(feito dos digit$licos. , segmento *+ corre obliquamente para bai%o, sendo freq;entemente descrito com *+ em ladeira. 0'?squemia subendoc$rdica. Oeralmente est$ presente depress o retil"nea do *+ durante um ataque de angina pectoris. A'<ipertrofia do ventr"culo esquerdo. ,s comple%os 23* s o altos e as ondas + invertidas. G'Anormalidades metablicas. (m particular, hipocalemia. T CORONRIO , + coron$rio perfeitamente n"tido quando o segmento *+ n o est$ desnivelado, vendo'se ent o, um + invertido, profundo, de $pice pontiagudo e cu8as duas vertentes s o simtricas, contrariamente ao + normal.

2uando o segmento *+ est$ desnivelado, a onda + , geralmente, de sentido oposto ao do desnivelamento. 7, pois, negativo, se o *+ for positivo, e vice Xversa. (m caso de desnivelamento de *+, n o raramente o + dif$sico. A dire o da onda de repolari!a o no mEsculo ventricular est$ invertida, tanto pela presena de uma $rea de mEsculo que n o toma parte nesse processo 5a $rea infartada6 quanto pela repolari!a o anormal do mEsculo isqumico ao redor da $rea infartada. ,bserva' se invers o da onda + nas mesmas derivaes que apresentam ondas 2. II6 INFARTO DO MIOCRDIO &a pr$tica, o infarto do mioc$rdio confina'se ao ventr"culo esquerdo. *omente a presena de um 2 patolgico 52* ou 23 6 permite afirmar que e%iste ou e%istiu uma necrose mioc$rdica, isto , um infarto do mioc$rdio propriamente dito. &a ausncia de um 2 patolgico, conclui'se n o se poder falar, propriamente, de um infarto do mioc$rdio. #iante de um quadro cl"nico an$logo ao do infarto do mioc$rdio, porm sem a presena do 2 patolgico 52* ou 236, prope'se para tais casos a designa o de ',"#!- .#%)2.&.V#&." & , #",."#" "')!". +al distin o possui interesse pr$tico, pois o prognstico mais grave no infarto do mioc$rdio propriamente dito, no qual maior o perigo de aneurisma ventricular subseq;ente. &a ausncia de 2 patolgico, podem'se, quando muito, encontrar infartos microscpicos. O -*-$, &",!. ',"m" -=.+-? /'(leva o do segmento *+ X minutos aps a altera o do flu%o coron$rio. 0',ndas 2 de -,-G segundo de dura o e maiores em amplitude Xusualmente aparecem dentro de horas. A'?nvers o de onda +. As ondas + se invertem nas derivaes que mostram

supradesnivelamento de *+, e, dentro de poucas semanas, o segmento *+ se torna isoeltrico.

(volu o das anomalias eltricas do infarto do mioc$rdio@

/'&o in"cio, 0 tipos de ondas em cEpula. 0', desnivelamento de *+ desaparece e o + coron$rio se torna muito acentuado. A'Dinalmente, persiste apenas o acidente 2. & o h$ mais desnivelamento de *+ nem invers o de +. Qs ve!es, o + coron$rio negativo persiste indefinidamente.

?nfarto do mioc$rdio diafragm$tico, em #0. 5a6' #uas horas aps o infarto. 5b6 X#o!e horas aps o aparecimento da dor. 5c6 X #uas *emanas aps o aparecimento da dor. As derivaes, em que podem ser observadas essas alteraes, s o determinadas pela locali!a o do infarto. &as figuras abai%o, as flechas representam as foras eltricas durante os -,-G s inciais de despolari!a o ventricular 5o ventr"culo se despolari!a da superf"cie endoc$rdica para fora6. A flecha grande a dire o e magnitude mdias de todas essas foras, e normalmente n o varia muito da dire o mostrada. :onsidere'se a figura que mostra a les o, infarto do mioc$rdio diafragm$tico. , infarto do mioc$rdio comprometeu a face inferior 5ou diafragm$tica6 do ventr"culo esquerdo, e n o se produ!em foras eltricas na $rea necrtica. A flecha grande representa a mdia das foras remanescentes dos -,-G s iniciais. (sta fora produ!ir$ defle%es negativas nas derivaes ?? e ??? durante os primeiros -,-G s do comple%o 23*. Portanto, o infarto do mioc$rdio diafragm$tico produ! ondas 2 de -,-G s de dura o nas derivaes ?? e ???. #e forma semelhante, um infarto do mioc$rdio anterior abolir$ todas as foras dirigidas para frente durante os -,-G s iniciais. 3esultam ondas 2 em B/, B0 e BA, pois agora n o h$ foras iniciais anteriores que produ!em ondas 3 nestas derivaes.

:onsidere'se mioc$rdio normal na primeira figura, e infarto diafragm$tico na segunda figura. A figura abai%o mostra as v$rias locali!aes do infarto do mioc$rdio@

#iagrama do ventr"culo esquerdo, mostrando locali!aes apro%imadas do infarto do mioc$rdio.

W 3 L.45 !- 10 I6 INFARTO ANTERIOR DO MIOCRDIO &o ?nfarto da parede anterior do mioc$rdio, aparecem deformaes de B/ a BG, consistindo em 2* ou 23 com supradesnivelamento de *+ e + negativo. Poucas modificaes nas derivaes padr o, quando muito, em #/ um + menor do que o + em #A, e, nas unipolares dos membros, + achatado ou invertido em aBC

?nfarto Anterior do Vioc$rdio. ,bservar acidente 2* em B/ e B0, e 23 em BA e BG 5sinais de necrose6. 5& o h$ sinais de les o aguda e nem de isquemia6.+rata'se de infarto n o muito recente. II6 INFARTO LATERAL DO MIOCRDIO :omo mostra a figura abai%o, s o observadas deformaes nas precordiais esquerdas B1 e BF, consistindo em 2* ou 23, com supradesnivelamento de *+ e + negativo. Aspecto an$logo em #/ e em aBC.

?nfarto Agudo Cateral do Vioc$rdio. *upradesnivelamento de *+ 5sinal de les o aguda6 em #/, aBC, BG, B1 e BF. Acidente 2* em #/, aBC, B1 e BF 5*inal de necrose6. & o h$ sinais de isquemia. III6 INFARTO DIAFRAGMTICO OU DA PAREDE INFERIOR DO MIOCRDIO :omo mostram as figuras abai%o, n o h$ deformaes nas precordiais, quando muito, acidente + amplo. &as derivaes padr o, observam'se 2* ou 23 em #0 e #A,com supradesnivelamento de *+ e + negativo em #0 e, especialmente em #A. (m aBD observase mesmo aspecto de #A.

?nfarto #iafragm$tico do Vioc$rdio. Acidente 23 em #0I e acidente 2* em #A e aBD 5sinais de necrose6. & o h$ sinais de isquemia e nem de les o aguda. +rata'se de infarto diafragm$tico n o muito recente.

?nfarto Agudo #iafragm$tico do Vioc$rdio. *upradesnivelamento de *+ em #A , aBD e B0 5sinal de les o aguda6. 23 em #0I e 2* em #A e aBD 5sinais de necrose6.+rata'se de infarto agudo da parede diafragm$tica ou inferior do mioc$rdio.

?nfarto Agudo Anterior do Vioc$rdio, com ?squemia Cateral. + coron$rio em #/, aBC, B1 e BF 5+ invertido, simtrico e pontiagudo6 X sinal de isquemia.*upradesnivelamento de *+ em B/, B0, BA e BG 5sinal de necrose6. IV 6INFARTOS LUE INTERESSAM APENAS PARTE DA ESPESSURA DO MIOCRDIO A necrose do mioc$rdio, por menos importante que se8a, tradu!'se sempre por um acidente 2. *e a necrose interessa toda a espessura do mioc$rdio, o 2 n o se segue de um acidente 3, formando'se o que se chama de 2*. (ntretanto, se a necrose atinge somente parte da espessura do mioc$rdio, o 2 seguido de um acidente 3 que tradu! o potencial da camada n o necrosada do mioc$rdio. ,s seguintes aspectos caracteri!am a sede superficial ou subepic$rdica, ou, ent o, a sede profunda ou subendoc$rdica@ *ede subepic$rdica@ 23* e + negativo ou imagem em duplo B. *ede subendoc$rdica@ 23 e + achatado, com um atraso de defle% o intrinsecide para o 3. Pela locali!a o superior ou inferior do desnivelamento de *+, pode'se dedu!ir a sede subepic$rdica ou subendoc$rdica da !ona isqumica. 7 importante reter, contudo, que uma isquemia subepic$rdica da parede ventricular anterior produ! o mesmo desnivelamento que uma isquemia subendoc$rdica da parede ventricular posterior. &esses casos, a imagem consiste em um desnivelamento superior de *+, conve%o para cima, com + englobado ou + negativo.

Aspecto das deformaes eltricas, conforme a necrose interesse toda a espessura do mioc$rdio 5infarto transmural6 ou, ao contr$rio, s uma parte da espessura do mioc$rdio 5!ona subepic$rdica, !ona subendoc$rdica6.

Aspecto do desnivelamento de *+ em #/ em uma isquemia acentuada subepic$rdica anterior. +em'se a mesma imagem para uma isquemia acentuada subendoc$rdica posterior.

Aspecto do desnivelamento de *+ em #/ em uma isquemia acentuada subendoc$rdica anterior. A imagem a mesma de uma isquemia acentuada subepic$rdica posterior.

10 3 L.45 !- 10 I6 RESUMO DO DIAGNRSTICO ELETROCARDIOGRFICO DE INFARTO DO MIOCRDIO /' As ondas 2 patolgicas s o produ!idas pela necrose do mEsculo. Portanto, a presena de ondas 2 de -,-G s ind"cio fidedigno de infarto do mioc$rdio. 0' A eleva o do segmento *+ produ!ida pela rea o inflamatria aguda do mioc$rdio lesado, mas tambm causada por pericardite. (letrocardiogramas seriados podem mostrar o desenvolvimento de ondas 2 e confirmar o infarto. *em esses, o diagnstico incerto. A' Anormalidades da onda +. As alteraes da onda + por si s n o s o diagnsticas de infarto, encontrando'se ondas + anormais em muitas condies, como por e%emplo@ distErbios metablicos, hipotiroidismo, pericardite, hipertrofia de ventr"culo, etc. G' Kloqueio de ramo. Anormalidades de condu o s o comuns no infarto do mioc$rdio, mas n o se limitam a essa condi o. , encontro de bloqueio ou hemibloqueio de ramo n o diagnstico de infarto do mioc$rdio.

?nfarto Anterior e Cateral do Vioc$rdio

?nfarto #iafragm$tico do Vioc$rdio

II 6ANGINA DE PEITO A angina de peito a conseq;ncia de uma insuficincia coron$ria crnica de grau ligeiro ou mdio. A invers o de +, profundo, de $pice pontiagudo e vertentes simtricas, o acidente mais habitual no intervalo das crises anginosas. ,bserva'se nas derivaes padr o, quer em #/, quer em #A. :omo #/ e #A tm, amiEde, aspecto inverso, haver$, pois, casos em que + simples, pontiagudo, de vertentes simtricas, ser$, embora positivo, um + coron$rio. A esta freq;ente perturba o podem associar'se um acidente 2, seq;ela de um infracto mais ou menos antigo do mioc$rdio, ou um desnivelamento do segmento *+, particularmente se, algumas semanas ou alguns meses, antes, sobreveio um infarto do mioc$rdio. Qs ve!es, um desnivelamento pode tornar'se definitivo, se a insuficincia coron$ria for acentuada ou, ainda, se e%istir um aneurisma ventricular. Dinalmente, pode ine%istir qualquer anomalia do (:O, como sucede em cerca de um tero dos casos, ou, tambm, pode haver uma anomalia eltrica da qual n o depende a angina de peito e que portanto, mera coincidncia. A falta de anomalia do (:O fenmeno de freq;ncia vari$vel, segundo os autores. Portanto, quando a anamnese leva ao diagnstico de angina de peito, um (:O normal n o deve abalar um diagnstico cl"nico seguro.

+raado obtido de um indiv"duo com angina de peito e apresentando, nos antecedentes, e%tenso infarto anterior. &otar um + coron$rio nas derivaes padr o , em aBD e nas precordiais B0 a BF. 7 neste caso que se recorre ao (:O de esforo 5passo gin$stico de C?A&, teste de VA*+(3, etc. Da!'se o traado no fim do esforo, depois aps G minutos, aps J e aps /minutos de terminado o esforo. ?sto pode provocar, nos anginosos, uma crise anginosa e anomalias eltricas. ,bserva'se, amiEde, um desnivelamento inferior de *+ nas derivaes padr o e nas precordiais esquerdas, com + dif$sicoou negativo. , esforo n o provoca acidente 2. =m quarto de hora aps o esforo, o traado readquire seu aspecto habitual6. Vuito e%cepcionalmente foi referida a morte sEbita durante um esforo assim provocado. Por isso, s raramente se deve recorrer 4 prova de esforo, reservando'a para os casos onde se tem quase a certe!a de que as dores n o s o anginosas e onde se considera Etil confirmar esta boa impress o cl"nica. >ulga'se que, mais freq;entemente, as crises anginosas dependem de uma isquemia subendoc$rdica, 4s ve!es subepic$rdica. #iagnostica'se uma isquemia subendoc$rdica passageira ou crnica pelos seguintes sinais@ subdesnivelamento de *+, achatamento ou difasismo de +, abai%amento do ponto > por mais de um mil"metro. 7 importante n o se fa!er demasiado precipitadamente o diagnstico de

comprometimento coron$rio com base em uma modifica o isolada de +, pois um + negativo n o necessariamente coron$rio.

Vesmo paciente da figura anterior. &otar o + coron$rio em B0 a BF III6 INTOKICAO DIGITLICA *ob a influncia de preparados digit$licos, o cora o bate mais lentamente, a condu o se alonga 5alongamento de P36, 4s ve!es aumenta a e%cita o, aparecendo e%trass"stolesI sabe'se que o pulso bigeminado importante sinal de into%ica o digit$lica. &uma into%ica o digit$lica profunda, pode'se observar dissocia o aur"culoventricular. :omo influncia sobre o comple%o ventricular, observa'se muito freq;entemente, um subdesnivelamento de *+ em #/ e #0, 4s ve!es em #A, e nas derivaes precordiais. (ste abai%amento de *+ cncavo para cima e condu! a + dif$sico ou negativo. Pode'se notar, tambm, um encurtamento da s"stole ventricular eltrica 5espao 2+6. (stas diferentes anomalias desaparecem muito rapidamente aps um tratamento digit$lico isolado. Persistem, entretanto, nos pacientes submetidos a tratamentos digit$licos numerosos e pr%imos um do outro.

#eformaes digit$licas. &otar o subdesnivelamento de *+ com + dif$sico, negativo e positivo nas trs derivaes padr o. (stas deformaes desaparecem no segundo traado, feito ulteriormente, no mesmo paciente.

IV 6HIPOPOTASSEMIA ,bservam'se, 4s ve!es, alongamento de 2+, com achatamento ou invers o de +, sobretudo nas derivaes precordiaisI poss"vel abai%amento da linha *+, alongamento do tempo de condu o $trio'ventricular e alargamento de 23*, podendo acarretar um bloqueio de ramo. V6 HIPERPOTASSEMIA (ncurtamento do intervalo 2+ com um + pontiagudo, de tipo coron$rio. VI 6TETANIA6HIPOCALCEMIA Alongamento do ?ntervalo 2+ sob a influncia da hipocalcemia. VII 6MIKEDEMA Kai%a voltagem de 23* e de +. :onsidera'se a onda + achatada, quando a sua amplitude inferior a um mil"metro nas derivaes cl$ssicas. VIII 6COR6PULMONALE &o cor'pulmonale, a transmiss o da atividade eltrica do cora o para a superf"cie corprea consideravelmente perturbada pela presena dos pulmes enfermos. =ma propor o de casos preenche os critrios eletrocardiogr$ficos para o diagnstico de hipertrofia ventricular direita.

:or'pulmonale. 23* desviado para direita. * maior do que 3 , em #/ e em aBC. ,nda P maior do que A mm, em #0 e #A.

IK 6 PERICARDITE (m geral, no in"cio, est$ presente em muitas derivaes a eleva o do segmento *+. Vais tarde , invertem'se as ondas + nas derivaes que anteriormente mostravam eleva o de *+. (ntretanto, ao contr$rio do que se v no infarto do mioc$rdio, o desnivelamento do segmento *+, se ocorrer nas trs derivaes padr o, tem a" o mesmo sentido, em ve! de ser em sentido oposto em #/ e #A. Alm disto, n o e%iste a onda 2 de necrose do mioc$rdio. As anomalias do (:O desaparecem ao cabo de alguns dias, mas, 4s ve!es, s depois de algumas semanas.

Pericardite seca reumatismal. , traado inicial acusa superdesnivelamento de *+ nas derivaes padr o. +rs semanas mas tarde desapareceu o desnivelamento de *+. , + est$ achatado em #/, negativo em #0 e #0. K 6 EMUOLIA PULMONAR &a embolia pulmonar, ocorre grande desvio do ei%o eltrico para a direita, os comple%os ventriculares s o do tipo * em #/, e 2 em #A. A onda + negativa nas precordiais direitas. , traado de sobrecarga ventricular direita, 4s ve!es com bloqueio incompleto de ramo direito. (ssas deformaes desaparecem, amiEde, dentro de alguns dias, a menos que as embolias n o se8am o ponto inicial de uma insuficincia ventricular direita duradoura e progressiva.

Embolia Pulmonar

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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