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(PDF - Ita) Manuale Gatti 2000 - Dal Sintomo Alla Diagnosi Alla Terapia

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Dal Sintomo Alla Diagnosi Alla Terapia
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GIUSEPPE GATTI

DAL SINTOMO ALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA
Presentazione di

G. GASBARRINI

EDIZIONI MINERVA MEDICA
TORINO 2000

L’autore e l’editore di quest’opera hanno posto ogni attenzione per garantire l’accuratezza dei dosaggi citati e il loro accordo con gli standard accettati al momento della pubblicazione. Tenendo però in considerazione la possibilità di errore umano e i continui aggiornamenti della scienza medica, l’autore e l’editore non possono garantire che le informazioni ivi contenute siano aggiornate in ogni loro parte; pertanto non possono essere ritenuti responsabili di eventuali errori od omissioni. In particolare il lettore dovrà verificare le informazioni specifiche che accompagnano il prodotto farmaceutico che intende somministrare per assicurarsi che non siano intervenute modificazioni nelle dosi raccomandate, né alle controindicazioni alla sua somministrazione. Tale verifica è particolarmente importante nel caso di farmaci di recente introduzione o utilizzati raramente.

EDIZIONE FUORI COMMERCIO REALIZZATA ESCLUSIVAMENTE PER DOMPÉ S.p.A. OMAGGIO AI SIGNORI MEDICI

ISBN 88-7711-340-5

© 2000 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p.A. – CORSO BRAMANTE 83/85 – 10126 TORINO Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta, trasmessa o memorizzata in qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo.

Autore

GIUSEPPE GATTI
A.V. c/o Clinica Medica, Università di Torino

Si ringrazia per la collaborazione:

ADRIANA BOCCUZZI
Scuola di Specializzazione in Endocrinologia, Università di Torino

VALERIA FONZO
Scuola di Specializzazione in Psichiatria, Università di Torino

ROBERTO GARBO
Scuola di Specializzazione in Cardiologia, Università di Torino

PAOLO GONTERO
Patologia Urologica, Università di Torino

PAOLO SOLIDORO
Fisiopatologia Respiratoria, Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista, Torino

FRANCESCO ZALLIO
Scuola di Specializzazione in Ematologia, Università di Torino

VII

Presentazione

Quotidianamente il Medico, e in particolare quello di Medicina Generale, si trova a dover interpretare sintomi o sindromi per i quali deve decidere se accontentarsi di un semplice esame clinico o se deve procedere a più o meno approfondite ricerche laboratoristiche e/o strumentali. E deve anche comprendere se c’è tempo per operare o se si deve procedere in maniera urgente allo scopo di impostare il più corretto ed efficace trattamento. Questo è sempre avvenuto nella storia della Medicina, ma, in particolare negli ultimi anni, l’avvento di più sofisticate tecniche di indagine, da un lato, ed il fatto che i moderni mezzi di informazione possono fornire, in tempo reale, notizie anche sulle patologie più insolite, dall’altro, mettono il Medico in condizione di non poter giustificare errate interpretazioni, nè mancanza di conoscenze né, tanto meno, ritardi nell’intervento terapeutico. Bisogna, cioè, operare, sul piano diagnostico e terapeutico, sfruttando al massimo le informazioni anamnestiche, e un sempre più rivalorizzato esame clinico tradizionale, ma sulla base di un permanente aggiornamento sugli iter diagnostici e sui presidi tecnico-strumentali e farmacologici disponibili. Il tutto senza ignorare le informazioni date dalle tecniche della «medicina basata sulle evidenze» e nei limiti della regola imposta dalle realtà economiche (costi/beneficio). Molti Autori si sono impegnati nella stesura di testi, anche assai approfonditi, che consentono al Medico di meglio interpretare i sintomi e le diverse sindromi cliniche, di impostare con rigore metodologico un percorso diagnostico, e, ancora, di selezionare fra le più recenti proposte terapeutiche quelle maggiormente appropriate al problema del singolo paziente, ma non sempre si è riusciti a soddisfare, contemporaneamente, questi tre programmi. Il pregio maggiore di questo volume, consiste nel tentativo, peraltro riuscito in ragione di un’esperienza ben maturata e consolidata al letto del malato e sulla base di un aggiornamento critico, di condensare, in un testo schematico, aggiornato e di facile consultazione, l’iter «dal sintomo, alla diagnosi, alla terapia», in una materia tanto vasta come la Medicina Generale. Il testo del Dr. Gatti, che pure non ha la pretesa di fornire la visione globale che è propria dei trattati, ha come elemento di novità la disamina dei più

VIII

Presentazione

comuni quadri patologici della Medicina pratica, ivi compresi anche quelli più specialistici, a partire dal singolo sintomo o problema clinico, così come ci viene presentata dal paziente. Dai sintomi si risale agevolmente, attraverso il percorso logico che è proprio del ragionamento clinico, alla costruzione di un’ipotesi, alla diagnosi ed alla terapia, con precisi ed aggiornati riferimenti nosografici, eziologici e fisiopatologici. Il medico trova così un pratico supporto nella sua attività quotidiana alla soluzione di questi quesiti, per i quali, spesso per la semplice mancanza di tempo disponibile, può non trovarsi informato. Ritengo che questo testo, ponendo la massima attenzione al sintomo come elemento di partenza del ragionamento clinico, possa facilitare anche un miglior rapporto tra il Medico ed il Paziente, oggi maggiormente (anche se non sempre correttamente) informato da parte dei «mass media» sui problemi relativi alla salute. Sono certo che i colleghi attenti, attraverso l’uso quotidiano, facilitato dalla maneggevolezza del volume, sapranno riconoscere i meriti ed i pregi di questo testo che sono ben lieto di presentare.

GIOVANNI GASBARRINI
Professore di Medicina Interna dell’Università Cattolica in Roma

IX

Indice

Presentazione .......................................................................................... pag. 1. ARGOMENTI DI MEDICINA GENERALE ........................................ Artralgie e mialgie ................................................................................... Osteoartrosi ............................................................................................. Cefalea ..................................................................................................... Edema periferico ..................................................................................... Febbre di origine sconosciuta ................................................................. Nausea e vomito ...................................................................................... Rachialgie ................................................................................................ Sincope e lipotimia .................................................................................. Vertigine ................................................................................................... Prurito ...................................................................................................... Ipotermia agli arti ................................................................................... Approccio al paziente che russa ............................................................. 2. CARDIOLOGIA .................................................................................. Dolore toracico ........................................................................................ Cardiopalmo ............................................................................................ Cardiopatia ischemica ............................................................................ Angina stabile .................................................................................... Angina instabile .................................................................................. Angina variante (o di Prinzmetal) .................................................... Ischemia silente .................................................................................. Equivalenti dell’angina ...................................................................... Infarto miocardico acuto ................................................................... Scompenso cardiaco ............................................................................... Sincope ..................................................................................................... » » » » » » » » » » » » » » « » » » » » » » » » »

VII 1 3 7 9 12 14 18 22 24 27 29 32 36 39 41 45 46 49 56 59 60 61 62 77 84

X

Indice

Morte improvvisa ..................................................................................... pag. Lesioni valvolari aortiche ........................................................................ » Stenosi aortica..................................................................................... » Insufficienza aortica ........................................................................... » Stenosi mitralica.................................................................................. » Insufficienza mitralica ........................................................................ » Prolasso mitralico ............................................................................... » Stenosi della tricuspide ...................................................................... » Insufficienza della tricuspide ............................................................ » Ipertensione arteriosa ............................................................................. » Ipertensione secondaria .................................................................... » Malattie del pericardio ............................................................................ » Pericardite virale acuta e pericardite idiopatica ............................... » Sindromi compressive del pericardio ............................................... » Altre malattie del pericardio .............................................................. » Cuore ed elettroliti ................................................................................... » Potassio ............................................................................................... » Calcio .................................................................................................. » Magnesio ............................................................................................ » Endocardite infettiva ............................................................................... » Cardiomiopatie e miocarditi ................................................................... » Cardiomiopatie dilatative ................................................................... » Cardiomiopatie restrittive ................................................................... » Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva ................................................ » Miocarditi ............................................................................................ » Dispnea .................................................................................................... » Edema polmonare acuto ................................................................... » Cuore polmonare .............................................................................. » Embolia polmonare ............................................................................ » Aritmie ...................................................................................................... » Tachiaritmie ........................................................................................ » Bradiaritmie ....................................................................................... » Malattia dell’aorta ................................................................................... » Aneurisma aortico ............................................................................. » Dissecazione aortica .......................................................................... » Altre patologie dell’aorta.................................................................... » Vasculopatie periferiche .......................................................................... » Arteriopatia aterosclerotica ................................................................ » Altre vasculopatie ............................................................................... » Occlusioni venose .............................................................................. »

91 94 94 96 98 100 102 104 105 106 107 117 118 119 122 124 124 126 126 128 133 133 134 135 137 138 140 142 147 152 152 156 162 162 162 164 165 165 166 166

Indice

XI

3. CONNETTIVITI .................................................................................. pag. Lupus eritematoso sistemico (LES) .......................................................... » Artrite reumatoide ................................................................................... » Sclerosi sistemica progressiva ................................................................. » Dermatomiosite e polimiosite ................................................................. » Vasculiti .................................................................................................... » Poliarterite nodosa (PAN) ................................................................. » Granulomatosi allergica o malattia di Churg-Strauss ....................... » Vasculiti da ipersensibilità ................................................................. » Granulomatosi di Wegener ............................................................... » Sindrome di Behçet ........................................................................... » Altre vasculiti rare ............................................................................. » Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi .................................................. » 4. DERMATOLOGIA ............................................................................... Acariasi ................................................................................................... Dermatiti da miceti ................................................................................. Tigne (dermatofitosi) ........................................................................ Candidosi ............................................................................................ Pityriasis versicolor .................................................................................. Dermatiti piogeniche .............................................................................. Dermatosi virali ...................................................................................... Herpes virus ...................................................................................... Papillomavirus ................................................................................... Eczema .................................................................................................... Psoriasi .................................................................................................... Orticaria - Angioedema .......................................................................... Manifestazioni cutanee da farmaci ...................................................... Eritema fisso da farmaci .................................................................... Sindrome di Lyell .............................................................................. Malattie trasmesse sessualmente ............................................................. Sifilide ................................................................................................ Gonorrea ............................................................................................ Uretriti non gonococciche ................................................................ 5. EMATOLOGIA E INFETTIVOLOGIA ................................................ Anemie ..................................................................................................... Anemie da perdita ematica ............................................................... Anemie da difetto di produzione eritrocitaria .................................. » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » »

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XII

Indice

Anemie da distruzione eritrocitaria (Anemie emolitiche) ................ pag. Eritrocitosi ............................................................................................... » Linfoadenopatie ...................................................................................... » Quadri clinici di maggior rilievo ...................................................... » Sindromi varie ad eziologia sconosciuta .......................................... » Splenomegalia .......................................................................................... » Mononucleosi infettiva ........................................................................... » Toxoplasmosi ............................................................................................ » Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) ............................... » Alterazioni della conta dei globuli bianchi .......................................... » Leucocitosi ......................................................................................... » Granulocitosi ..................................................................................... » Neutrofilia .......................................................................................... » Neutropenie ....................................................................................... » Linfocitosi ........................................................................................... » Eosinofilia .......................................................................................... » Monocitosi ......................................................................................... » Reazione leucemoide ........................................................................ » Discrasie plasmacellulari: gammopatie monoclonali ........................... » MGUS ................................................................................................. » Mieloma multiplo .............................................................................. » Macroglobulinemia di Waldenström ................................................. » Amiloidosi .......................................................................................... » Crioglobulinemie ............................................................................... » Malattie dell’emostasi .............................................................................. » Alterazioni del fattore vascolare ....................................................... » Alterazioni del fattore piastrinico ..................................................... » Alterazioni del fattore plasmatico ..................................................... » Stati trombofilici ................................................................................ » 6. ENDOCRINOLOGIA .......................................................................... Disfunzioni gonadiche ........................................................................... Amenorrea ......................................................................................... Galattorrea ......................................................................................... Irsutismo ............................................................................................ Malattie del metabolismo ........................................................................ Obesità ............................................................................................... Osteoporosi ....................................................................................... » » » » » » » »

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XIII

Diabete mellito .................................................................................. pag. Ipoglicemia ........................................................................................ » Dislipidemie ....................................................................................... » Gotta e iperuricemia ......................................................................... » Malattie della tiroide ............................................................................... » I nodi tiroidei ..................................................................................... » Il gozzo semplice .............................................................................. » Ipertiroidismo e tireotossicosi ......................................................... » Ipotiroidismo ..................................................................................... » Malattie dell’ipofisi .................................................................................. » Adenomi ipofisari - Iperpituitarismo ................................................ » Ipopituitarismo ................................................................................... » Sindrome della sella vuota (Empty sella) ......................................... » Diabete insipido ................................................................................ » Malattie del surrene ................................................................................ » Iperfunzione della corteccia surrenalica .......................................... » Ipofunzione della corteccia surrenalica ........................................... » Feocromocitoma ................................................................................. » 7. EPATO-GASTROENTEROLOGIA ...................................................... Il dolore addominale .............................................................................. Addome acuto .................................................................................... Disfagia ................................................................................................... Malattie da reflusso gastroesofageo (GERD) ................................... Ernia iatale, esofagite e metaplasia di Barrett .................................. Tumori dell’esofago .......................................................................... Dispepsia .................................................................................................. Le gastriti............................................................................................. Ulcera peptica..................................................................................... Tumori gastrici.................................................................................... Stipsi, meteorismo e flatulenza ............................................................... Stipsi ................................................................................................... Meteorismo e flatulenza .................................................................... Patologia funzionale gastrointestinale .............................................. Diverticolosi e diverticolite colica .................................................... Diarrea .................................................................................................... Enterocoliti acute ............................................................................... Maldigestione e malassorbimento intestinale ................................... Malattia celiaca ................................................................................... » » » » » » » » » » » » » » » » » » » »

300 312 317 326 329 329 333 334 338 343 343 345 346 347 348 348 353 356 359 361 362 373 377 379 381 382 383 386 389 393 393 399 400 401 403 405 408 411

XIV

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Pancreatite cronica ............................................................................ pag. Sindrome dell’intestino corto ............................................................ » Sindrome da contaminazione batterica del tenue ........................... » Morbo di Whipple ............................................................................. » Intolleranza ai carboidrati ................................................................. » Altre condizioni associate ................................................................. » Malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD) ............................. » Emorragie digestive ................................................................................. » Emorragie digestive alte .................................................................... » Emorragie digestive basse ................................................................. » Emorragia gastrointestinale cronica ................................................ » Epatomegalia ed ittero ........................................................................... » Epatomegalia ..................................................................................... » Ittero ................................................................................................... » Epatopatie acute e croniche ............................................................. » Litiasi biliare ........................................................................................... » Ascite ....................................................................................................... » Cirrosi epatica .................................................................................... » Tumori epatici e delle vie biliari ...................................................... » Tumori pancreatici ................................................................................. » Tumori primitivi esocrini .................................................................. » Tumori endocrini secernenti ............................................................ » Lesioni produttive intestinali .................................................................. » Polipi e poliposi ................................................................................ » Poliposi intestinali ............................................................................. » Carcinoma del colon-retto ...................................................................... » Patologia perianale ................................................................................. » Ascessi e fistole ................................................................................. » Regade anale ..................................................................................... » Emorroidi ........................................................................................... » Ernie addominali .................................................................................... » 8. NEUROLOGIA E PSICHIATRIA ........................................................ Epilessia ................................................................................................... Coma e disturbi della coscienza ............................................................ Il sonno e le sue alterazioni .................................................................. Insonnia ............................................................................................. Ipersonnia .......................................................................................... » » » » » »

414 415 415 416 416 416 417 421 423 424 425 427 427 429 431 440 443 445 457 460 460 462 463 463 464 467 469 469 470 471 473 475 477 484 488 488 490

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XV

Malattie cerebrovascolari ....................................................................... pag. Ictus .................................................................................................... » Manifestazioni ischemiche ................................................................ » Emorragia intracranica ...................................................................... » Alcol e alcolismo ...................................................................................... » Malattie degenerative del sistema nervoso ............................................. » Forme caratterizzate da demenza progressiva ............................... » Forme associate ad altre anomalie neurologiche ............................ » Patologia del motoneurone .............................................................. » Infezioni piogene del sistema nervoso centrale ..................................... » Meningite batterica ....................................................................... » Encefalite batterica ...................................................................... » Empiema subdurale ..................................................................... » Tromboflebite intracranica e trombosi venosa asettica ............. » Ascesso cerebrale ........................................................................ » Meningite tubercolare ................................................................. » Infezioni non piogene del sistema nervoso centrale .............................. » Meningite asettica .............................................................................. » Encefalite virale ................................................................................. » Infezioni croniche da «virus lenti» e da agenti non convenzionali . » Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) ......................... » Neuropatie periferiche ........................................................................... » Sindrome di Guillain Barré ............................................................... » Neuropatia diabetica ......................................................................... » Myastenia gravis ................................................................................ » Argomenti di psichiatria ......................................................................... » Schizofrenia ....................................................................................... » Disturbi dell’umore ........................................................................... » Psiconevrosi d’ansia .......................................................................... » 9. PNEUMOLOGIA ................................................................................. Dispnea .................................................................................................... Dispnea acuta .................................................................................... La tosse ..................................................................................................... Affezioni acute delle alte vie respiratorie ............................................... Rinite, faringo-laringite e bronchite acuta catarrale ........................ Sinusite ............................................................................................... Tonsillite acuta ................................................................................... » » » » » » » »

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Indice

Il broncospasmo – ostruzione delle vie aeree ......................................... pag. Bronchite cronica ............................................................................... » Enfisema polmonare ......................................................................... » Asma bronchiale ................................................................................ » Bronchiettasie .................................................................................... » Bronchiolite obliterante .................................................................... » Ipossemia-ipercapnia (insufficienza respiratoria) ................................ » Insufficienza respiratoria ................................................................... » Dolore toracico ........................................................................................ » Patologia pleurica .............................................................................. » Pneumotorace .................................................................................... » Emoftoe .................................................................................................... » Interpretazione della radiografia del torace ......................................... » Patologia alveolare ............................................................................ » Patologia interstiziale ........................................................................ » Nodulo polmonare solitario periferico ................................................... » 10. UROLOGIA E NEFROLOGIA ......................................................... Colica renale e dolore al fianco ............................................................. Ematuria macroscopica e microematuria ............................................. Uretrorragia ............................................................................................. Febbre settica di origine genito-urinaria ............................................... Pielonefrite acuta ............................................................................... Pielonefrite cronica ........................................................................... Ascessi renali (corticali e midollari). Ascesso perirenale ................ Prostatite batterica acuta ................................................................... Bruciore minzionale (stranguria) ......................................................... Cistite ................................................................................................. Sindrome uretrale acuta .................................................................... Vaginite .............................................................................................. Prostatite ............................................................................................ Tubercolosi genito-urinaria ............................................................... Difficoltà ad urinare (disuria) .............................................................. Disuria ostruttiva ............................................................................... Disuria non ostruttiva ........................................................................ Aumento della frequenza minzionale (pollachiuria) e aumento del volume urinario (poliuria) ............................................................... Oliguria e anuria .................................................................................... Insufficienza renale acuta (IRA) ....................................................... » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » »

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Secrezioni uretrali e vaginali ................................................................ pag. Secrezione uretrale (nel maschio) .................................................... » Secrezioni vaginali ........................................................................... » Massa scrotale ......................................................................................... » Masse scrotali dolorose ..................................................................... » Masse scrotali non dolorose ............................................................. » Impotenza erettile ................................................................................... » Incontinenza urinaria ........................................................................... » Prostata aumentata di volume e/o di consistenza ................................ » Riscontro di un calcolo renale .............................................................. » Aumento del PSA sierico ......................................................................... » Aumento della creatininemia e dell’azotemia ...................................... » Alterazioni elettrolitiche ......................................................................... » Potassio .............................................................................................. » Sodio .................................................................................................. » Calcio ................................................................................................. » Alterazioni dell’esame delle urine ........................................................... » Appendice 1. RAPIDA GUIDA AGLI ESAMI DI LABORATORIO ...... Generalità .......................................................................................... Profilo di base ................................................................................... Esami di approfondimento, profili d’organo e di funzione ............ Prove funzionali ................................................................................ Appendice 2. PRINCIPI DI FARMACOTERAPIA ................................ Modalità di somministrazione e metabolismo dei farmaci ............. Interazioni fra farmaci ....................................................................... Farmaci, gravidanza e allattamento .................................................. INDICE ANALITICO ............................................................................... » » » » » » » » » »

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ARGOMENTI DI MEDICINA GENERALE .

Artropatie micro-cristalline (gotta. Artriti infettive (batteriche o virali). neoplasia. Cause di artralgia Osteoartrosi (vedi dopo). Con il termine mialgia si intende il dolore o l’impaccio muscolare localizzato in un muscolo o in un gruppo di muscoli. polimialgia reumatica. epatite cronica attiva. sindrome di Behçet. Cause reumatologiche di mialgia Fibrosite e reumatismo psicogeno. artrite psoriasica. artrite reumatoide infantile). Sarcoidosi. Spondilite anchilosante. Borsite e tendinite.3 ARTRALGIE E MIALGIE Definizione e aspetti clinici Il dolore articolare è una sensazione sgradevole (accompagnata o meno da tumefazione dei tessuti molli circostanti l’articolazione. sindrome di Reiter. Trauma articolare. La maggior parte delle patologie verrà descritta nei singoli capitoli specifici. artropatie neuropatiche. dermatomiosite. osteoporosi). malattia reumatica). mixedema. artriti farmacologiche. Sindromi da intrappolamento dei nervi periferici (come nel caso della sindrome del tunnel carpale). iperparatiroidismo. Neoplasie associate o meno ad osteopatia ipertrofica. Malattia di Lyme. malattia di Whipple. Artrite sieronegative (spondilite anchilosante. Patologie del rachide (protrusione discale. emofilia. panarterite nodosa. Connettiviti. ai quali si rimanda. sinovite villonodulare pigmentaria). . Connettiviti (artrite reumatoide. Polimialgia reumatica. Cause non reumatologiche di mialgia Malattie infettive (batteriche e virali). calore-arrossamento cutaneo e impotenza funzionale) che origina attorno o entro le strutture che costituiscono un’articolazione o da un’area distante dall’articolazione stessa. spondilolistesi. Altre (sarcoidosi. scleroderma. reumatismo palindromico. lupus eritematoide sistemico. artropatia enteropatica. pseudogotta). Tendinite e peritendinite.

effetto iperuricemizzante degli antipertensivi e della Levo-dopa). iperparatiroidismo. la cartilagine articolare. Lupus Erithematodes Sistemico e da farmaci. artrite psoriasica e nella miopatia alcolica). . le membrane sinoviali e l’osso non sono sensibili al dolore. Alcolismo acuto o cronico. le pressioni sull’osso sottocondrale. la patologia in questi distretti può condurre al dolore attraverso deformazioni delle strutture sensibili al dolore tramite vie nervose non ancora conosciute. interessamento artromialgico concomitante nelle connettiviti. Distrofia muscolare riflessa (sindrome spalla-mano). incluse la capsula fibrosa. – familiarità (per gotta. procainamide. interessamento dei muscoli del collo e dei cingoli scapolari nella polimialgia). ipopotassemia da diuretici. malattia reumatica. l’infiammazione dei tendini periarticolari e delle fasce nonchè lo spasmo muscolare. la malattia legamentosa intrarticolare. tendini e borse) possono essere coinvolti nei processi patologici ed esprimersi come dolori articolari. Malattia ossea di Paget. – sede del coinvolgimento (mialgie simmetriche nella fibrosite. isoniazide e antibiotici. i legamenti e il periostio. sindrome lupica secondaria ad anticonvulsivanti. acromegalia. infezione ed assunzione di farmaci (correlazione tra stupefacenti e artriti infettive. Sindrome di Parkinson. Sindrome da resezione gastrica subtotale. I menischi. la sinovite. Da valutare: – tipo di esordio (acuto nelle: artriti microcristalline. artrite infettiva. la distensione della capsula. Mialgia farmacoindotta (pseudoreumatismo da steroidi. psoriasi e spondilite anchilosante). artrite reumatoide dell’adulto e infantile. sindrome di Reiter. I tessuti periarticolari (cute.4 Argomenti di Medicina Generale Endocrinopatie (ipotiroidismo. le microfratture trabecolari. Le sindromi da intrappolamento dei nervi (come nell’ernia discale) tendono in particolare a irradiarsi sia prossimalmente che distalmente. muscoli. clorochina). Neurite periferica (incluse la neuropatia diabetica e l’anemia megaloblastica). correlazione tra terapia anticoagulante orale ed emartro. Nei disordini come la osteoartrite. Il dolore articolare origina da vari tipi di danno alle strutture articolari altamente sensibili al dolore. Il dolore percepito come proveniente da un’articolazione può in realtà essersi irradiato all’area articolare da un’altra struttura muscoloscheletrica. – relazione con trauma. idralazina. osteomalacia). si pensa che la causa del dolore sia multifattoriale includendo lo scollamento del periostio. Diagnosi Anamnesi.

non gonococcica. – Artrite infettiva non gonococcica da Gram negativi: cefalosporina di terza generazione. ENA. – Artrite infettiva gonococcica: cefprozil (500 mg 2 volte die per os) o amoxicillina (500 mg 4 volte die per os) per una settimana. ANA. enzimi muscolari (LDH. colchicina (0. – alterazioni neurologiche. analisi del liquido sinoviale. Emocromo. – epatosplenomegalia. CPK MM). glucocorticoidi. ipotiroidismo. eritema malare a farfalla. RMN. biopsia dell’arteria temporale. scarsa efficacia della terapia steroidea nelle artriti infettive). artrografia. urocoltura. ceftriaxone (2 g ogni 24 ore) o ceftazidime 1 g x 3/die. – linfoadenopatia. calcemia.Artralgie e mialgie 5 – risposta o mancata risposta alla terapia farmacologica (ottima risposta al ketoprofene sale di lisina all’indometacina ed al fenilbutazone nella lombosciatalgia da spondilite anchilosante. elettromiografia. – inoltre porre attenzione alla valutazione neuropsicologica. Esami di laboratorio. VES. elettroforesi delle sieroproteine ed immunodiffusione. fosfatasi alcalina. emocoltura. – alterazioni muscolo-scheletriche. biopsia muscolare. – ricercare sintomi di neoplasia. anti-ds-DNA.5-0. – Artrite reumatoide: Aspirina 1. glicemia postprandiale e prova da carico al glucosio. – Sinovite da cristalli (gotta. noduli sottocutanei). aldolasi. fattore reumatoide. uricemia. da Gram positivi: nafcillina (1-2 g ogni 12 ore ev) o vancomicina (1 g ogni 12 ore ev). irite. buona risposta alla colchicina nella gotta. crioglobuline. corpi citoidi retinici). Terapia Ci si limita a fornire brevi cenni dei protocolli di comune impiego nelle diverse forme di artropatia acuta: – Artrite infettiva. scintigrafia ossea. ulcere orali e genitali. C3-C4. Rx osteoarticolare. Esami strumentali. elettroliti.6 mg ogni 1-2 ore fino alla scomparsa dei sintomi o alla comparsa degli effetti collaterali del farmaco).5-3 g/die. – lesioni oculari (cheratocongiuntivite secca. Ricercare: – lesioni mucocutanee (alopecia areata. artroscopia con biopsia. test di funzionalità renale. glucocorticoidi (predni- . ormoni tiroidei e TSH. tomografia computerizzata. – alterazioni cardiopolmonari. Esame obiettivo. monitorando la salicilemia!) o FANS (es ketoprofene sale di lisina 320 mg/die). PCR. pseudogotta e malattia da apatite): FANS (es ketoprofene sale di lisina 320 mg/die). fosforemia. ad es. congiuntivite.

idrossiclorochina (dose iniziale di 400 mg die per os). glucocorticoidi e immunosoppressori (vedi sopra). metotrexate (dose iniziale di 7.6 Argomenti di Medicina Generale sone 1 mg/kg/die).5 mg 1 volta alla settimana per os). penicillamina (dose iniziale di 250 mg die per os).5 mg/kg/die) o ciclisporina (1-1. immunosoppressori come azatioprina (1.5 mg/kg/die). . . sali d’oro (dose iniziale di 3 mg 2 volte die per os).Lupus Erithemathodes sistemico: FANS (es ketoprofene sale di lisina 320 mg/die).

con sensibilità localizzata.OA generalizzata nodale. ipotiroidismo. con riposo funzionale solo . formazione di cisti e di osteofiti marginali. evoluzione centripeta. L’aumento aspecifico della VES e della PCR.OA dell’anca. con interessamento di più gruppi di piccole e grandi articolazioni. il crepitio al movimento. la rigidità per lo più mattutina al risveglio. specie nelle esacerbazioni flogistiche. accompagnata da una reazione subcondrale.7 OSTEOARTROSI Definizione e aspetti clinici Questa condizione è anche nota come malattia articolare degenerativa e rappresenta la patologia reumatologica più comune. L’esame radiologico dei segmenti interessati mostra restringimento dello spazio articolare. l’anchilosi è rara e tardiva. Terapia Mira soprattutto a mantenere la mobilità dei segmenti articolari interessati: indispensabile. obesità e dislipidemia.OA del ginocchio. che conducono ad un ispessimento della cartilagine per proliferazione abnorme condrocitaria. malattia di Wilson). il dolore con limitazione dei movimenti. È sempre presente un aumento del microcircolo locale con fibrosi e sclerosi del tessuto. La caratteristica saliente dell’osteoartrosi degenerativa è la perdita della cartilagine ialina. . Esistono forme di osteoartrosi degenerativa che costituiscono parte del quadro clinico di malattie endocrine o dismetaboliche (Acromegalia. Diagnosi Non esistono tests diagnostici specifici. L’osteoartrosi primaria idiopatica ha una prevalenza che aumenta costantemente dopo i 50 anni di età. emocromatosi. la negatività della sierologia per le malattie del connettivo sono in genere indicativi. Si possono riconoscere alcuni sottogruppi di osteoartrosi degenerativa: . confinata alle articolazioni coinvolte. soprattutto. I sintomi comprendono: il dolore meccanico e ai movimenti articolari. predilige in tale fascia di età il sesso femminile e frequentemente si associa ad ipertensione. una modesta leucocitosi neutrofila e. con sclerosi subcondrale ed osteofitosi marginale. I pazienti devono essere incoraggiati all'esercizio fisico. noduli sottocutanei (di Heberden). diabete. che scompare con il riposo. può essere presente versamento articolare e/o tumefazione. Benché il processo sia cronico spesso sono presenti episodi acuti di esacerbazione con le caratteristiche della artrite acuta. se necessaria. I segni sono l’ingrossamento osseo. la riduzione del peso corporeo. .

Nell’osteoartrosi del ginocchio e di altre articolazioni sinoviali. i corticosteroidei sono da impiegare solo in caso di flogosi acuta resistente alla terapia con FANS. ketoprofene sale di lisina 320 mg unum in die o 80 mg 3 volte/die). . L’impiego degli ultrasuoni o della diatermia consente di ridurre lo spasmo muscolare antalgico associato. al trattamento delle iperalgesie cutanee sovrarticolari. specie per le grosse articolazioni e per la patologia a carico del rachide.8 Argomenti di Medicina Generale nei periodi di esacerbazione della malattia. La fisiochinesiterapia specifica (ionoforesi e mesoterapia con ketoprofene sale di lisina) è di grande importanza. la terapia di supporto si avvale di iniezioni intrarticolari con acido ialuronico del peso molecolare superiore a un milione Dalton. Non deve essere sottovalutato l’impiego di supporti per il carico quando siano interessate le grandi articolazioni del bacino o le ginocchia. La terapia farmacologica si avvale dei FANS (es. per via locale.

idrocefalo acuto ed ostruzioni acute delle vene cerebrali). dolorabilità del cuoio capelluto. Cause sistemiche (Febbre. Cefalea a grappolo. il V. Cefalea da aumento della pressione endocranica (tumori cerebrali. monossido di carbonio. sensazione di testa vuota e talora alterazioni dello stato di coscienza (crisi comiziali. sepsi. l’ependima che riveste i ventricoli e il plesso aracnoideo sono insensibili al dolore. Altre (sinusite. vomito. uremia. vasculiti). Cefalea associata a infiammazione dei tessuti endocranici (meningiti. glaucoma. encefaliti. IX e X nervo cranico e i due nervi cervicali superiori. disordini del rachide cervicale. meningoencefaliti. anemia. Emicrania classica. epilessia. ipertensione sistemica. Cause extracerebrali Cefalea vascolare o emicrania. feocromocitoma. crisi sincopali. Cefalea da contrazione o tensiva. arterite a cellule giganti. Al contrario la maggior parte della dura madre e della pia-aracnoide. Le strutture endocraniche sensibili al dolore sono le arterie cerebrali e della dura madre. neurite ottica. ipossia. ipercapnia. Cefalea associata ad aumento del volume ematico cerebrale (febbre. può essere dovuta a cause extracraniche o endocraniche. anossia. allergia.9 CEFALEA Definizione e aspetti clinici La cefalea (mal di testa) è la sindrome più comunemente riscontrata nella pratica medica. fotofobia o altri disturbi visivi. patologia dentaria). stati confusionali). emorragie intracraniche. La cefalea si può accompagnare ad altri sintomi quali: nausea. diarrea. Cause intracerebrali Cefalea da tumori cerebrali. Emicrania comune. astinenza da caffeina. La prima divisione del V nervo cranico innerva le strutture endocraniche . Cefalea associata a bassa pressione dei flussi cerebrospinali (puntura lombare. encefalopatia acuta ipertensiva). lacerazioni post-traumatiche o chirurgiche della dura madre con gemizio di liquor). parestesie. depressione) Quasi tutti i tessuti extracranici sono sensibili al dolore. sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare.

vi è esordio acuto della sintomatologia algica nelle forme meningitiche. la cefalea dell’emorragia subaracnoidea può avere esordio improvviso e localizzazione prevalentemente occipitale. – localizzazione della cefalea (in generale una cefalea localizzata ha maggiore significato rispetto ad una forma diffusa. Da valutare: – età. – qualità del dolore (nelle cefalee tensive si ha un dolore che spinge. invece l’emicrania comune è spesso bilaterale. infine la cefalea da vasculite si manifesta inizialmente in sede temporale). ipossia. il dolore è avvertito nelle regioni parietali. sesso ed occupazione del paziente (l’emicrania è più frequente nel giovane con lieve prevalenza nelle donne. l’esposizione a tossici nell’ambiente di lavoro predispone alla cefalea). Il IX e X nervo cranico e i due nervi cervicali superiori innervano strutture sensibili al dolore a livello e al di sotto del tentorio. – sintomi prodromici (l’attacco di emicrania è generalmente preceduto da malesse generale e talora da sintomi neurologici). fronte e sommità del cranio. l’emicrania classica è spesso unilaterale a prevalenza anteriore e tende ad interessare di più un lato. – fattori precipitanti ed aggravanti (fattori emotivi inducono o aggravano la cefalea tensiva e l’emicrania. schiaccia o stringe come un peso. ipertensione sistemica e modificazioni ormonali possono influenzare la frequenza delle emicranie vascolari). il dolore è relativamente lieve nelle forme da lesioni espansive. – durata della cefalea (le cefalee tensive hanno lunga durata a differenza delle forme da lesioni espansive. un dolore a partenza dalle strutture sopratentoriali è avvertito a livello della distribuzione cutanea del V nervo cranico. le cefalee vascolari e le emicranie sono generalmente pulsanti o battenti.10 Argomenti di Medicina Generale sensibili al dolore localizzate a livello o al di sopra della faccia superiore del tentorio. nell’età anziana valutare la presenza di arteriti. occipitali e a livello dei dermatomeri che corrispondono alla distribuzione cutanea dei nervi cervicali superiori. delle forme da lesioni espansive e da arteriti). nella cefalea a grappolo il dolore è generalmente periorbitale. Pertanto. a banda. infine si ha un dolore tipicamente esplosivo ed intenso nella cefalea da emorragia subaracnoidea). infine le cefalee vascolari e le emicranie sono ricorrenti entro lunghi periodi di tempo con intervalli liberi da sintomi fra gli attacchi). – sintomi associati (tipici della cefalea tensiva. cioè in corrispondenza degli occhi. pertanto. . mentre nell’età più avanzata coincide con l’inizio dell’ipertensione sistemica. le cefalee tensive sono tipicamente generalizzate. la cefalea post-traumatica ha durata variabile e tende ad autolimitarsi. così come la forma in corso di meningite che è tipicamente occipitale. o bioccipitali. Diagnosi Anamnesi. dell’attacco di emicrania. alcol. la cefalea a grappolo è tipica del sesso maschile.

– sumatriptan (6 mg sc).). – altri. – piccole dosi di alcaloidi dell’ergot (ergotamina 0. Esami strumentali. utile nella prevenzione dell’emicrania e della cefalea a grappolo. – metisergide (2 mg 1-4 volte die per os). Esami di laboratorio. e nella stessa giornata. RMN. di prima scelta nella cefalea a grappolo. . Nella cefalea a grappolo è utile l’indometacina (50 mg 2-3 volte die os o per supp. Si ricorre alla profilassi per le cefalee recidivanti soprattutto per quelle che non rispondono alla terapia acuta.Cefalea 11 – frequenza. utile nelle cefalee vascolari anche se l’attacco è iniziato da alcune ore. la cefalea a grappolo si presenta in attacchi ripetuti nel corso di settimane o mesi. Nell’emicrania e cefalea tensionale sono utili il ketoprofene sale di lisina (160 mg im) o 80 mg. tipicamente inizia nel sonno ma può comparire in ogni momento della giornata. puntura lombare. VES. la durata può andare da poche ore a giorni. utile nelle fasi iniziali delle cefalee vascolari primarie. test di funzionalità renale. Terapia Il trattamento acuto deve tendere a far abortire la cefalea. – prednisone (iniziare con 60-80 mg die poi rapida riduzione dopo la prima settimana di cura). infine ha massima incidenza nelle stagioni di passaggio). tomografia computerizzata.2 mg 2 volte die per os). caffeina. – ergotamina (2-3 mg per os). una busta o 20 gocce. – diidroergotamina (1-2 mg im o per os). Elettroencefalogramma. utile nelle fasi iniziali delle cefalee vascolari primarie ma evitarne l’uso in soggetti con angina di petto e claudicatio. durata e variazioni diurne delle cefalee (le cefalee tensive sono persistenti e possono peggiorare nell’arco della giornata.1 mg/kg ev ogni 15 min fino a 3 dosi) o proclorperazina (10 mg ev). ha insorgenza notturna e durata breve esaurendosi in alcune ore. FANS o acetaminofene che possono far abortire una cefalea vascolare o tensionale se assunti precocemente nel corso dell’attacco. quali analgesici oppioidi. – storia familiare (tipica dell’emicrania. – propranololo (20 mg 2 volte die per os) nelle cefalee vascolari ricorrenti. – clorpromazina (0. Emocromo. 2-3 volte die o ketorolac trometamina (30-60 mg im). mai nella cefalea a grappolo). EGA. Esame obiettivo. In questo caso si utilizzano: – antidepressivi triciclici (amitriptilina 10-25 mg die per os sino a dose efficace di 10-175 mg die). pertanto si possono utilizzare: – analgesici non narcotici quali aspirina. la frequenza delle emicranie è variabile e non prevedibile. Ricercare segni di malattia sistemica ed effettuare un attento esame obiettivo neurologico. lidocaina.

Cisti poplitee di Baker. aumento della circonferenza addominale ed impronte cutanee persistenti in seguito a pressione. scarpe ed anelli che diventano stretti.12 EDEMA PERIFERICO Definizione e aspetti clinici Si definisce edema un incremento di volume del fluido interstiziale (cioè della porzione extravascolare del compartimento extracellulare). malattia di Ménétrier. Tumori. Patologia epatica (cirrosi. edema idiopatico. Tromboflebite. gonfiore delle estremità. trombosi portale). . mixedema. Cause di edema distrettuale Trombosi venosa profonda. Patologia del pericardio (pericardite cronica costrittiva. squilibrio ormonale mestruale o gravidico. tumori cardiaci). enteropatie protido-disperdenti come carcinoma gastrico. Cause di edema diffuso Patologia cardiaca (insufficienza cardiaca congestizia. La comparsa di edema manifesto è generalmente preceduta da una fase di aumento del peso corporeo anche di parecchi chilogrammi. stenosi o insufficienza tricuspidale. gonfiore del viso più evidente nelle regioni periorbitali. pericardite con versamento). enterocolonpatie croniche infiammatorie. cuore polmonare. Insufficienza venosa. trichinosi. con il termine di anasarca si intende una condizione di edema massivo generalizzato. filariosi. Segni e sintomi dell’edema sono un inspiegabile aumento di peso. Tipica è la persistenza dell’impronta lasciata sulla cute dalla pressione digitale (segno della fovea). L’ascite (accumulo di liquido nel cavo peritoneale) e l’idrotorace (accumulo di liquido nel cavo pleurico) sono considerate forme particolari di edema. morbo di Cushing o terapia steroidea). Traumi. In base all’eziopatogenesi l’edema può essere distrettuale (da ostruzioni venose o linfatiche regionali di solito limitate ad un arto o due) o diffuso. Edema angioneurotico. Stati di ipoalbuminemia (sindrome nefrosica. grave malnutrizione associata a severa deficienza proteica). Cellulite. sindrome di Budd-Chiari. Altre cause (sindrome nefritica acuta. emiplegia. linfoedema.

inoltre il riposo a letto esalta la risposta alla restrizione sodica in caso di scompenso cardiaco congestizio e di cirrosi. Nella cirrosi lo spironolattone è il diuretico di prima scelta ma può causare acidosi ed iperpotassiemia. Esami strumentali. spider nevi. esame urine completo. Inoltre ittero. In questo caso il calo ponderale deve essere limitato e la dose del diuretico ridotta non appena raggiunto il peso desiderato. test di funzionalità epatica e renale.Edema periferico 13 Diagnosi Esame obiettivo. 25-100 mg die. 100 mg 2 volte die) risulta utile soprattutto quando l’edema è più marcato. Nello scompenso cardiaco congestizio una diuresi eccessiva può dare luogo alla caduta della gittata cardiaca e ad iperazotemia prerenale. metazolone. acido etacrinico. amiloride 5-10 mg 1-2 volte die. proteinuria 24 ore. ippocratismo digitale orientano la diagnosi verso un’origine epatica dell’edema.5-2 mg 1-2 volte die. Possono anche essere utilizzati i tiazidici o piccole dosi di diuretici dell’ansa. Elettrocardiogramma. ecocardiogramma. Eventuale tomografia computerizzata. Esami di laboratorio. Rx torace. Nelle pericarditi si possono riscontrare polso paradosso. 25-200 mg die. bemetanide. La restrizione dietetica di sodio (<500 mg/die) può prevenire l’ulteriore formazione di edema. inoltre l’ipopotassemia indotta dal diuretico favorisce la tossicità della digitale. triamterene. Il riscontro di turgore delle giugulari. La terapia con diuretici (Diuretici dell’ansa come furosemide. Diuretici distali risparmiatori di potassio come spironolattone. Attenzione: la diuresi eccessiva può provocare insufficienza renale. iponatremia ed alcalosi che aggravano un quadro di encefalopatia epatica. 0. . crepitazioni basali bilaterali ed edemi declivi depone per una patologia cardiaca. 1-10 mg die. 50-200 mg die. clortalidone. ormoni tiroidei. Diuretici distali dispersori di potassio come idroclorotiazide. Le calze elastiche o il sollevamento delle estremità inferiori sono utili nel mobilizzare il liquido interstiziale. cardiomegalia.100 mg die o a dì alterni. eritema palmare. prealbumina ed albumina sierica. ecodoppler venoso. ginecomastia. tumefazione parotidea. Terapia L’obiettivo primario consiste nell’identificare e curare la causa dell’edema. atrofia testicolare. epatomegalia con o senza splenomegalia. 40-120 mg 1-2 volte die. segno di Kussmaul e sfregamento pericardico. Emocromo con formula.

aspergillo. embolia polmonare ricorrente. altre cause possone essere infezioni (da Mycobacterium avium complex. La diagnosi di FUO ospedaliera viene posta quando una febbre. linfomi. Questa definizione corrisponde alla forma più frequente di FUO detta classica. Cytomegalovirus. criptococcosi. riscontrata in ripetute occasioni in un paziente con infezione da HIV per un periodo di più di quattro settimane nel caso di un paziente ambulatoriale e per più di tre giorni nel caso di un paziente ricoverato. mieloma multiplo). FUO neutropenica e FUO associata a HIV. polmoni. Pneumocystis carinii. – Tumori metastatici (gastroenterici. salmonellosi. in cui la causa specifica della febbre non viene identificata dopo tre giorni di indagini includendo almeno due giorni di incubazione degli esami colturali.3°C. La FUO neutropenica si ha per una febbre con temperatura uguale o superiore a 38. infezioni virali da trasfusione e febbre indotta da farmaci.3°C riscontrata in più occasioni. scheletro. rene. Tra le cause più frequenti di questo tipo di FUO ricordiamo le infezioni da candida. riscontrata in ripetute occasioni in un paziente con meno di 500 neutrofili per mm3. esistono però altre tre forme di febbre di origine sconosciuta definite come: FUO ospedaliera. tubercolosi. herpes simplex e cytomegalovirus. – Tumori solidi localizzati (rene. pancreas. fegato.3°C. istoplasmosi). Cause di FUO Malattie neoplastiche: – Tumori del sistema reticolo-endoteliale (leucemie. della durata di più di tre settimane. In questo gruppo la sola infezione da HIV può essere responsabile dello stato febbrile. Toxoplasma.14 FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA Definizione e aspetti clinici Il termine febbre da causa sconosciuta (FUO) indica una febbre con temperatura superiore ai 38. con temperatura pari o superiore a 38. Questa forma di FUO deriva principalmente da infezioni ospedaliere occulte. si manifesta in più occasioni in un paziente ricoverato sottoposto a terapia intensiva e nel quale non vi è alcuna infezione presente o in incubazione al momento del ricovero. melanoma).3°C. per la quale è impossibile formulare una diagnosi dopo tre visite ambulatoriali o tre giorni di accertamenti su un paziente ricoverato. Inoltre non risulta possibile identificare la causa specifica di questa febbre dopo tre giorni di indagini includendo almeno due giorni di incubazione degli esami colturali. mixoma atriale). tumori (linfomi non Hodgkin) e farmaci. . cateteri vascolari infetti. La FUO associata a HIV è caratterizzata dalla presenza di febbre con temperatura pari o superiore a 38. polmone. senza evidenza di causa dopo tre giorni di indagini includendo almeno due giorni di incubazione degli esami colturali.

polimialgia reumatica). diverticolite. Febbri psicogene: – Ipertermia abituale. nocardiosi). IL-1b. acido lipoteicoico. malattia da Cytomegalovirus. listeriosi. amebiasi. chiamate pirogeni endogeni (IL-1a. monucleosi infettiva. ascesso perirenale-intrarenale. Malattie del tessuto connettivo: – Febbre reumatica. pielonefrite. – Artrite reumatoide. TNF-a. istoplasmosi. actinomicosi. – Tiroidite. – Epatite granulomatosa. – Altre batteriemie (meningococciemia. AIDS). TNF-b e INF-a). – Altre infezioni (malaria. leptospirosi.Febbre di origine sconosciuta 15 Infezioni: – Infezioni granulomatose (tubercolosi. Febbri periodiche: – Febbre mediterranea familiare. brucellosi). – Anemia emolitica. poliarterite nodosa. peptidoglicano. febbre Q. coccidioidomicosi. colecistite. malattia infiammatoria pelvica). trichinosi. – Scleroderma. Febbre non diagnosticata di origine sconosciuta: – Una varietà di stimoli non infettivi ed infettivi agisce tramite un unico meccanismo per produrre la febbre. Non classificate: – Febbre da farmaci. gonococcemia. ostruzione ureterale con infezione. dermatomiosite. – Endocardite batterica subacuta. – Enterite regionale. Gli agenti infettivi. . – Infezioni piogene (colangite. ascesso epatico-subfrenico-subepatico-della sacca minore. stimolano i centri termoregolatori dell’ipotalamo alla risposta febbrile. – Sarcoidosi. – Lupus eritematoso sistemico. malattia da virus Coxsackie B. attraverso i pirogeni esogeni (come LPS. – Trauma criptico. IL-6. – Arterite a cellule giganti (arterite temporale. – Emboli polmonari multipli. – Febbre da etiocolanolone. Proteine di basso peso molecolare. appendicite. – Febbre fittizia.

ormoni tiroidei. . macellaio) od occasionale (morso di roditore o altro animale) ad animali. ENA. Escludere l’ipertermia abituale tipica di giovani donne psiconevrotiche (febbre pomeridiana tra i 37. marker di neoplasia. C-ANCA e p-ANCA. Diagnosi Anamnesi. clisma opaco e studio seriato del tratto superiore del digerente compreso il piccolo intestino. Esami di laboratorio. instabilità vasomotoria e VES normale). Infine escludere una febbre fittizia (simulazione di malattia) che si riscontra per lo più in soggetti che hanno effettuato un tirocinio medico o paramedico e che riferiscono anamnesi complicate ed illogiche. VES.). esame completo urine ed urocoltura.16 Argomenti di Medicina Generale ecc. Indagare l’eventuale esposizione professionale (veterinario. elettroforesi proteica sierica ed immunofissazione. ANA. e se il soggetto ha effettuato recenti viaggi all’estero. Ricercare la presenza nella famiglia del paziente di sintomatologia analoga (comune esposizione ad agente infettivo o malattia su base ereditaria come la febbre mediterranea familiare). biopsia dell’arteria temporale). biopsia osteo-midollare o altri studi istologici (biopsia linfonodale o di eventuali masse tumorali. assenza di perdita di peso. sierologia per EBV-CMV-HIV-HBV-HCV. epatosplenomegalia (cause infettive o neoplastiche). agglutinine. PPD (test tubercolina). raccolta feci per sangue occulto-studio parassitologico e colturale. biopsia cutanea e dei muscoli scheletrici.5 e i 38°C con disturbi vaghi. Inoltre. noduli cutanei. monociti circolanti. Rx scheletro. mixoma atriale). soffi cardiaci (endocardite. Esami strumentali. Effettuare esplorazione rettale ed eventuale rettoscopia. Attenta anamnesi farmacologica. emocolture. così come i complessi antigene-anticorpo causano il rilascio di pirogeni endogeni da una varietà di cellule (PMN. biopsia epatica. Rx torace. Ricercare linfoadenopatie (soprattutto in sede sovraclaveare). Emocromo con formula. curva termica che non rispecchia il normale ciclo diurno. macrofagi tissutali. anti-ds-DNA. ASLO. ricerca del plasmodio su striscio di sangue (se si sospetta l’esposizione alla malaria). polso e frequenza respiratoria normali durante la febbre e rapido sfebbramento senza diaforesi. certe cellule maligne possono produrre pirogeni endogeni o sostanze pirogene endogenosimili che stimolano l’ipotalamo a produrre febbre. fattore reumatoide. temperature eccessivamente elevate (fino a 41-41. cellule endoteliali e cellule di Kupffer del fegato).5°C). ecotomografia addome superiore ed inferiore. dolorabilità sternale od ossea alla pressione digitale (malattie proliferative o tumori metastatici). Esame obiettivo. test di funzionalità epatica e renale. Eventuale tomografia computerizzata e studi angiografici.

l’eparina e la terapia anticoagulante per l’embolia polmonare. oppure 1 microsupposta da 0. Alcuni esempi di trial terapeutici più o meno specifici sono: i farmaci antitubercolari in caso di sospetta tubercolosi. e alle stesse dosi del paracetamolo può indurre riduzioni più sensibili della temperatura e presentare una maggiore durata d’azione. Il ketoprofene sale di lisina (nell’adulto 80 mg 3 volte/die per os. gli steroidi per la polimialgia reumatica. . l’artrite reumatoide ed il LES.125 g nel bambino o 1 supposta da 0. l’acido acetilsalicilico per la febbre reumatica. Le terapie empiriche devono essere utilizzate come ultima risorsa e solo se ragionevolmente specifiche. la penicillina e la streptomicina in caso di sospetta endocardite.Febbre di origine sconosciuta 17 Terapia Può essere utile l’impiego di antipiretici come il paracetamolo (250 mg nel bambino – tra 6 e 12 anni – o 500 mg nell’adulto 3-4 volte die per os. Nel caso di FUO nei bambini può essere necessario instaurare una terapia antipiretica per prevenire crisi convulsive o perspiratio insensibilis . oppure 2-3 supposte/die da 160 mg) sembra essere privo di rischi per i bambini – tra 6 e 12 anni alle dosi consigliate (30-60 mg 2-3 volte die o una goccia ogni 3 kg di peso al bisogno).5-1 g nell’adulto 2-3 volte die). Inoltre sembra non comportare rischio per la sindrome di Reye.

La zona grilletto chemorecettoriale è costituita da un chemocettore che può essere attivato da un’ampia varietà di stimoli e di farmaci. da centri più elevati troncoencefalici e corticali. non preceduta da nausea e non accompagnata dall’attività muscolare addominale che caratterizza l’atto del vomito. Cause di nausea e vomito Neurologiche: – Cefalea vasomotoria. e dalla zona grilletto chemorecettoriale. generalmente riferita alla gola o all’epigastrio.18 NAUSEA E VOMITO Definizione e aspetti clinici Nausea e vomito si possono verificare indipendentemente ma sono generalmente strettamente correlati e si pensa che siano mediati dalle stesse vie nervose. i cosiddetti conati. Le vie efferenti importanti del vomito comprendono i nervi frenici (diretti al diaframma). nella porzione dorsale della formazione reticolare laterale. L’atto del vomito è controllato da due centri midollari funzionalmente distinti: il centro del vomito. Il termine nausea denota la sensazione di un desiderio imminente di vomitare. cinetosi). inizia l’emesi. quest’ultimo è preceduto da un’attività respiratoria spasmodica. vasomotorie e autonome che possono essere coinvolte nell’atto del vomito. – Lesioni cerebrali (specialmente se associate ad aumento della pressione endocranica). Il vomito va distinto dal rigurgito. esso riceve stimoli afferenti dal tratto gastrointestinale e da altre parti del corpo. e la zona grilletto chemorecettoriale (o trigger zone) nell’area posteriore del pavimento del quarto ventricolo. i nervi spinali (diretti alla muscolatura intercostale ed addominale) e le fibre viscerali efferenti del vago (dirette al laringe. La zona grilletto chemorecettoriale è incapace da sola di mediare l’atto del vomito. a sua volta. – Disturbi labirintici (malattia di Ménière. esofago e stomaco). l’attivazione di questa zona determina piuttosto impulsi efferenti al centro midollare del vomito che. specialmente il sistema labirintico. . Il centro del vomito è situato vicino ad altri centri midollari che regolano le funzioni respiratorie. ovvero l’espulsione di piccole quantità di contenuto gastroduodenale o esofageo. Il centro del vomito controlla e integra l’atto reale del vomito. Vomito o emesi è l’espulsione forzata dalla bocca del contenuto gastrico. faringe. Con poche eccezioni la nausea è un sintomo premonitore del vomito. La soglia del centro del vomito a stimoli diversi varia notevolmente da soggetto a soggetto.

L’anamnesi ha un’importanza fondamentale nella valutazione della nausea e del vomito. salpingite). precedente intervento chirurgico allo stomaco). ipercalcemia. cirrosi epatica). Cause varie: – Malattie febbrili acute. – Infarto miocardico. – Vomito provocato. . appendicite. così come di malattie sistemiche o disturbi metabolici che possono essere responsabili di questa sintomatologia. carcinomatosi). – Squilibri elettrolitici (iponatremia. – Farmaci e sostanze chimiche. – Riflesse (per esempio da coliche renali. atonia gastrica. – Insufficienza cardiaca congestizia. ileo paralitico). Diagnosi Anamnesi. – Ipotiroidismo. ostruzione intestinale. iperpotassiemia). Alimentari: – Gastroduodenali (ulcera peptica. – Insufficienza surrenalica. ostruzione del piloro. – Peritoneali (peritonite. Metaboliche ed endocrine: – Insufficienza renale. raccogliere informazioni sulla storia psichica e la vita sociale del paziente nonché indagare l’eventuale recente perdita di peso. – Gravidanza. epatite acuta. – Allergia ai cibi. In particolare è necessario ricercare una storia presente o passata di affezioni o interventi chirurgici gastrointestinali. – Pancreatiche (pancreatite acuta. – Insufficienza epatica. bambini). – Acidosi metabolica. carcinoma del pancreas). – Diabete mellito. – Vomito ciclico (lattanti. – Pneumopatie croniche ostruttive. – Gastrointestinali (gastroenterite comprese le tossinfezioni. – Epatobiliari (colecistite e colelitiasi. Risulta utile effettuare un’attenta anamnesi farmacologica.Nausea e vomito 19 Psicogene: – Sollecitazioni emotive ed ambientali.

Esame obiettivo. il vomito che compare durante o poco dopo il pasto può suggerire un’origine psicogena oppure da malattia peptica con spasmo del piloro. vertigine e tinnito indicano la possibilità di una sindrome di Ménière. Al contrario l’assenza di acido cloridrico libero nel vomito è compatibile con una neoplasia gastrica maligna. di peritonite o di una fistola gastrocolica. emogasanalisi. in particolare valutare la dolorabilità addominale. Quando la nausea e il vomito sono incoercibili è utile la decompressione con un sondino nasogastrico. elettrocardiogramma. glicemia. Se si tratta di una malattia a risoluzione spontanea. In ultimo la presenza di sangue nel contenuto gastrico segnala un sanguinamento esofageo. . Esami strumentali. elettroliti. ecotomografia addome superiore. gastrico o duodenale. Terapia Provvedimenti di supporto. Il paziente deve essere tenuto a digiuno o a una dieta liquida leggera se è tollerata. test di funzionalità epatica e renale. esame urine. esofagogastroduodenoscopia. Il vomito che insorge dopo alcune ore (4-6) dal pasto con l’espulsione di grandi quantità di cibo indigerito indica spesso uno stato di ritenzione gastrica come nell’ostruzione pilorica e nella gastroparesi o ancora alcuni disordini esofagei come l’acalasia ed il diverticolo di Zenker. Infine per quanto riguarda le caratteristiche del vomito: la presenza di grandi quantità di acido cloridrico libero nel vomito può essere correlata ad un’ostruzione gastrica dovuta a ulcera o ad uno stato ipersecretivo come la sindrome di Zollinger-Ellison. infatti l’alleviamento del dolore addominale con il vomito è tipico della malattia peptica mentre la sazietà precoce si riscontra nelle gastroparesi. Ancora è utile indagare la presenza o assenza di altri sintomi. Rx addome diretto. Nei pazienti molto disidratati si deve reintegrare il patrimonio idrico ed elettrolitico per via parenterale. come è nella maggioranza dei casi. ricercare eventuali splancnomegalie o masse addominali e la presenza di peristalsi alterata.20 Argomenti di Medicina Generale Un’importanza decisiva ha il rapporto temporale tra vomito ed assunzione di cibo così come le caratteristiche del vomito (inizio. Il vomito a getto non preceduto da nausea è suggestivo di una lesione del sistema nervoso centrale. Emocromo. Infatti il vomito mattutino si nota spesso all’inizio della gravidanza ma anche nell’uremia e nella gastrite alcolica. non si deve fare altro. Inoltre effettuare un attento esame obiettivo dell’addome. amilasi sierica ed urinaria. Esami di laboratorio. durata e persistenza di nausea e vomito). Valutare la temperatura corporea (stato infettivo) e la presenza di anomalie neurologiche (edema della papilla e alterazioni dello stato di coscienza relative a lesioni del sistema nervoso centrale). Un odore fecaloide o putrido del vomito riflette i risultati dell’attività batterica sul contenuto intestinale tipico di un’ostruzione intestinale distale. Rx torace.

. In alternativa si possono utilizzare antagonisti dopaminergici come la metoclopramide (10 mg fino a 3 volte die per os oppure 10 mg ev).) che danno spesso sonnolenza e più raramente reazioni distoniche acute.Nausea e vomito 21 Terapia farmacologica. quali la prometazina (25-100 mg die per os oppure 25-50 mg die im) o la tietilperazina (6. anche in questo caso si possono avere sonnolenza o reazioni di tipo extrapiramidale. Si possono utilizzare antiemetici ad azione centrale come le fenotiazine ed analoghi.5 mg fino a 3 volte die per os o supp.

linfomi-sarcomi-carcinomi retroperitoneali. spondilite anchilosante). radicolare e dolore conseguente allo spasmo muscolare secondario (protettivo). Risulta sempre avvertito a livello o accanto alla parte interessata della colonna ed è esacerbato dalla digitopressione e dalla percussione delle strutture superficiali. spondilolistesi). Artrite (artrite reumatoide. Lesioni traumatiche (distorsioni. più spesso all’interno del forame intervertebrale. mieloma multiplo. aracnoidite lombare adesiva. protrusione di un disco intervertebrale). lombalgia posturale. patologie infiammatorie e neoplastiche urologiche e ginecologiche). Cause Anomalie congenite del rachide (spina bifida. malattie del pancreas. è spesso descritto come continuo ma può essere intermittente. variando considerevolmente con la posizione o l’attività. talora crampiforme. fratture vertebrali. irritazione e compressione della radice spinale. stiramento. malattie psichiatriche).22 RACHIALGIE Definizione e aspetti clinici Possiamo differenziare quattro tipi di dolore: locale. strappi e dislocazioni. riferito. linfomi). Il dolore da contrattura muscolare è generalmente cupo. tumori di stomaco e duodeno. la circoscrizione del territorio della radice ed i fattori che lo scatenano. malattie infiammatorie e tumori del colon. osteomalacia). Il dolore radicolare possiede alcune delle caratteristiche del dolore riferito ma differisce per la maggiore intensità. l’irradiazione distale. Malattie infettive (osteomielite da germi piogeni o micobatteri). Altre (facet syndrome. osteoporosi. Il dolore riferito è quello proiettato dal rachide alle regioni situate entro i dermatomeri corrispondenti o quello che si proietta dai visceri pelvici e addominali al rachide. Inoltre spesso si verifica l’immobilizzazione riflessa dei muscoli paravertebrali con deformità o anomalie posturali. I meccanismi di questo dolore sono rappresentati da distorsione. Malattie neoplastiche (metastasi. Il dolore locale è determinato da ogni processo patologico che colpisce o irrita le terminazioni sensitive. spondilolisi. si può percepire la rigidità dei muscoli paravertebrali e dimostrare mediante la palpazione che il dolore è localizzato alle strutture muscolari. Malattie metaboliche (iperparatiroidismo. Cause di dolore riferito da malattie viscerali (ulcera peptica. aneurisma dell’aorta. .

. RMN. della parte dorsomediale del piede e dell’alluce con astenia dell’estensore dell’alluce e della caviglia. emocolture. miorilassanti come il tiocolchicoside (4 mg per 3 die im) ed eventualmente complessi vitaminici B (B1. puntura lombare. Emocromo. – nell’interessamento di C8 si hanno ipoalgesia del mignolo ed astenia del flessore del polso e delle dita della mano.Rachialgie 23 Diagnosi Esame obiettivo. oppure 160 mg 1 supp. VES. Terapia Analgesici come il ketoprofene sale di lisina (80 mg. Esami di laboratorio. e riduzione o assenza del riflesso rotuleo. Rx scheletro. tomografia computerizzata. scintigrafia ossea. oppure 200 mg 1 supp. è necessario ricercare specifiche alterazioni motorio-sensitive: – nell’interessamento di C5-C6 si ha ipoalgesia della parte laterale del braccio con astenia e riduzione o assenza dei riflessi in sede bicipitale e brachioradiale. – nell’interessamento di L5 si ha ipoalgesia del polpaccio laterale. ogni 12 ore). Esami strumentali. elettromiografia. mielografia. una busta o 20 gocce. ogni 8 ore per os. B6. Oltre alla ricerca di dolorabilità nelle regioni superficiali corrispondenti al tratto del rachide interessato dal processo patologico. – nell’interessamento di S1 si ha ipoalgesia del polpaccio posteriore e talora della parte laterale del piede con astenia e possibile paresi del gastrocnemio e riduzione o assenza del riflesso achilleo. B12). ogni 12 ore). – nell’interessamento di T1 si ha ipoalgesia della parte mediale dell’avambraccio con deficit motorio della mano. – nell’interessamento di C7 si ha ipoalgesia del dito medio con deficit motorio in sede tricipitale. – nell’interessamento di L4 si ha ipoalgesia del polpaccio mediale con astenia del quadricipite e ileopsoas. Eventualmente biopsia ossea. o nimesulide (100 mg ogni 12 ore per os.

nevralgia glossofaringea ed altre condizioni dolorose). La lipotimia. – Sincope senocarotidea. incapacità a mantenere la stazione eretta e perdita di coscienza. minzione.24 SINCOPE E LIPOTIMIA Definizione e aspetti clinici La sincope è una debolezza muscolare generalizzata con perdita del tono posturale. . Aritmie: – Ipocinetiche (BAV di II e III grado con crisi di Adams-Stokes. Il meccanismo più comune della sincope è una diminuzione del flusso cerebrale dovuta a una diminuzione della portata cardiaca. Ipovolemia: – Emorragia o morbo di Addison. – Simpaticectomia farmacologica (metildopa o idralazina) o chirurgica. sincope senocarotidea. arresto sinusale. tosse. – Stenosi polmonare. Riduzione meccanica del ritorno venoso: – Manovra di Valsalva. – Tamponamento pericardico. sindrome del seno malato. blocco seno-atriale. bradicardia sinusale. – Infarto miocardico massivo con grave deficit di pompa. si riferisce a una perdita di forza con sensazione imminente di perdita di coscienza (presincope). Nella sincope si osserva un’alterazione dell’attività nervosa cerebrale o una diminuzione del metabolismo cerebrale come conseguenza di un disturbo sistemico. invece. – Malattie del sistema nervoso centrale con interessamento del sistema neurovegetativo. Riduzione della gittata cardiaca: – Stenosi aortica o stenosi ipertrofica subaortica. – Ipotensione posturale. asistolia ventricolare. Cause circolatorie Meccanismi vasocostrittori insufficienti: – Sincope vasovagale o vasodepressiva. – Insufficienza autonomica primitiva. – Mixoma atriale o trombo valvolare «a palla». – Iperbradichininemia. ipertensione polmonare primitiva o embolia polmonare. ad un’ipotensione arteriosa o ad un’ostruzione arteriosa cerebrale.

tachicardia sopraventricolare senza blocco AV). la lipotimia in posizione eretta con scarso o nessun avvertimento è indicativa di sincope cardiaca o ortostatica. Diagnosi Anamnesi. – Anemia. – assunzione di cibo (una sincope durante digiuno oppure lontano dai pasti orienta verso l’ipoglicemia). pallore e sudorazione sono comunemente presenti nelle sincopi vasodepressive ed ipoglicemiche. Cause cerebrali: – Malattie cerebrovascolari (insufficienza vertebro-basilare o carotidea. una sincope preceduta da stazione eretta prolungata è probabilmente ortostatica). freddezza delle estremità suggeriscono la diagnosi di iperventilazione. Altre cause di debolezza e crisi di perdita della coscienza Alterazione della composizione chimica del sangue diretto al cervello: – Ipossia. chinidina. crisi d’ansia e disturbi di conversione. malattie neurologiche. al contrario assenti nelle forme cardiache e ortostatiche. . malattie cerebrovascolari. verapamile. mentre la sincope post-sforzo è spesso causata da stenosi subaortica idiopatica ipertrofica). parestesie. – Disturbi emotivi. sintomi premonitori quali debolezza. infatti la sincope vasodepressiva e l’attacco isterico sono rari nell’età adulta. – relazione con l’esercizio fisico (la sincope da sforzo è spesso dovuta a stenosi aortica o a ipertensione polmonare primitiva. Prima di tutto è importante l’età del paziente. una sincope in posizione sdraiata è quasi esclusivamente cardiaca). indagare se il paziente fa uso di farmaci (nitrati.). diabete. encefalopatia ipertensiva). nifedipina. nella sincope ortostatica ipotensiva l’episodio avviene dopo prolungata stazione eretta o dopo passaggio dalla posizione sdraiata alla posizione eretta. sintomi associati quali torpore. – Ipoglicemia. ecc. anemia. β-bloccanti. Valutare se esiste una storia di malattia organica cardiaca. paura e ansia suggeriscono un’origine vasovagale. prazosina. – Riduzione della CO2 per iperventilazione.Sincope e lipotimia 25 – Ipercinetiche (crisi di tachicardia ventricolare con o senza bradiaritmie associate. ed in particolare su: – coesistenza di sintomi (sincopi precedute da dolore. Informarsi sulle circostanze dell’attacco. – effetti della postura (nella sincope vasovagale il paziente è quasi sempre in piedi al momento dell’episodio. metildopa.

nell’ipoglicemia e nei disturbi di conversione). Esame obiettivo. Doppler vasi epiaortici e transcranico. glicemia.26 Argomenti di Medicina Generale – durata della sincope (le sincopi durano di solito pochi secondi eccetto che nella stenosi subaortica.2 mg die in più dosi) oppure agenti α-stimolanti (midodrina. 0. Rx torace. elettroliti. test di funzionalità renale. EGA. Evitare di somministrare farmaci per os finché il paziente non si è ripreso ed evitare che lo stesso si rialzi prima della scomparsa del senso di malessere. ricercare eventuali soffi carotidei. inoltre determinare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa mentre il paziente è sdraiato e dopo che ha assunto la posizione eretta per almeno un minuto. Effettuare un attento esame obiettivo cardiaco e neurologico.5 mg fino oppure 3 volte die per os). Valutare pressione arteriosa. Nell’ipotensione ortostatica i pazienti devono evitare di alzarsi rapidamente dal letto. Rimuovere abiti troppo stretti ed ogni impedimento mentre il capo deve essere ruotato in modo da impedire alla lingua di ostruire le vie aeree. La terapia farmacologica si fonda sulla causa della sincope. – altri fattori (una sincope notturna in un uomo in relazione con la minzione suggerisce una sincope minzionale. elettrocardiogramma basale e secondo Holter. monitorizzazione pressoria nelle 24 ore. Esami di laboratorio. può essere indicato dormire con il letto rialzato dalla parte del capo di una decina di centimetri e indossare fasce elastiche continenti l’addome e calze elastiche. test autonomici. Nell’ipotensione ortostatica cronica possono essere impiegati preparati corticosteroidei (fludrocortisone acetato. Terapia Negli stati premonitori o subito dopo la perdita di coscienza posizionare il paziente in modo da favorire il massimo apporto ematico al cervello (posizione supina con gambe sollevate o se in posizione seduta abbassare la testa fra le ginocchia). Esami strumentali. Emocromo. . ecocardiogramma. 2. una sincope che avviene in relazione con i movimenti del capo o con il portare colletti stretti può indicare una sincope del seno carotideo).1-0.

aneurismi intracranici. Sindrome di Ménière. . circoscritta. aminoglucosidi. debolezza e di confusione nella testa più che una vera e propria sensazione soggettiva di movimento. descritta come una sensazione di movimento rotatorio con il cambiamento di posizione. La componente labirintica di ciascun orecchio è sensibile a un cambiamento di posizione nello spazio e principalmente a una variazione dell’accelerazione lineare o rotatoria oppure a una decelerazione. il paziente descriverà un vago senso di inadeguata posizione del corpo in relazione all’ambiente (mancanza di equilibrio o capogiro). artralgia dell’articolazione temporo-mandibolare. meningite granulomatosa). monossido di carbonio. sindrome da iperventilazione. Da farmaci (antiipertensivi e antidepressivi). I due labirinti. emangioma). Rottura del forame ovale o fistola. meningioma. emicrania. furosemide. neurite vestibolare. disordini funzionali). uno per ciascun lato. Uno squilibrio fra i due labirinti genera un’anormale sensazione di cambiamento di posizione (vertigine). Il paziente può avvertire il proprio movimento nello spazio oppure avvertire il movimento degli oggetti dell’ambiente intorno a lui. metalli pesanti. Capogiro è il termine più utilizzato dai pazienti per descrivere la vertigine. chinino e aspirina). Altre (aritmie cardiache. Vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB). Se la perdita di funzione del labirinto è simmetrica. purulenta). Tumori (meningioma dell’acustico. Ototossicità da agenti esogeni (da alcol. tumore glomico. ictus-TIA del circolo posteriore. instabilità. herpes zoster del ganglio genicolato o sindrome di Ramsay-Hunt. malformazioni artero-venose. Ma per capogiro si intende in realtà una sensazione di stordimento.27 VERTIGINE Definizione e aspetti clinici La vertigine è una sensazione soggettiva di movimento. Patologia neurologica (epilessia. Cause Labirintite (epidemica o infettiva. danno risposte uguali e opposte a tali mutamenti di posizione e ciascun labirinto produce una scarica tonica continua quando non ci sono cambiamenti di posizione. Il paziente di solito riferisce una sensazione di movimento a riposo (scarica tonica non bilanciata) e una esagerata sensazione di movimento. sierosa. tumore dell’orecchio medio. Trauma dell’orecchio interno. sclerosi multipla. vasculite cerebrale. Otite cronica media.

8 mg 2-4 volte die per os. esame urine. Esami di laboratorio. elettroliti. Esame obiettivo. invece nel caso di lesioni del nervo acustico vi è disfunzione uditiva (sordità e acufeni) associata ad alterazioni vestibolari (nistagmo e atassia). cinnarizina. EGA. Inoltre è sempre necessario un attento esame obiettivo neurologico. Se la vertigine perdura si raccomanda la ginnastica per indurre il compenso centrale. disfunzione dei muscoli oculari e di altri nervi cranici ed alterazioni delle vie motorio-sensitive e cerebellari. anticolinergici (scopolamina 1 cerotto per 3 giorni) o un tranquillante con effetti GABAergici (diazepam. 25 mg 2-3 volte die per os). Risulta utile ricordare che la vertigine labirintica è caratterizzata da nistagmo e disequilibrio della stazione eretta senza altre anomalie neurologiche. . elettroencefalogramma. la funzione cocleare dell’orecchio interno con il diapason ed effettuare le prove indirette di funzione labirintica (ricerca del nistagmo con e senza movimenti di posizione). eventuale puntura lombare. antistaminici (betaistina. Emocromo. test di funzionalità renale. elettronistagmografia. Terapia Il trattamento della vertigine acuta consiste nel riposo e nell’uso di farmaci ad attività sedativa vestibolare come: antidopaminergici (trieltilperazina. meglio se secondo programmi sistematizzati che vengono utilizzati per trattare la vertigine cronica di origine labirintica. Infine le lesioni del tronco sono caratterizzate da nistagmo. sforzi. elettrocardiogramma basale e secondo Holter. Effettuare un’attenta anamnesi farmacologica ed escludere patologie oculari. Valutare l’orecchio esterno e medio con l’ausilio dell’otoscopio. Indagare eventuali patologie sistemiche e la presenza di sintomi d’ansietà o di iperventilazione. Infine valutare eventuali fattori precipitanti (come cambiamenti di posizione.28 Argomenti di Medicina Generale Diagnosi Anamnesi. esami per immagine (tomografia computerizzata e RMN). 6. come sopra). la terapia farmacologica si fonda sui diuretici (idroclorotiazide. In caso di vertigine associata a idrope endolinfatica risulta utile l’impiego di diuretici come l’idroclorotiazide (25-200 mg die). come sopra) e sui sintomatici (betaistina o scopolamina.5 mg fino a 3 volte die per os o supp. Esami strumentali.). 2 mg 2-3 volte die per os). Test calorici e audiometrici. Nella sindrome di Ménière oltre al riposo ed alla dieta iposodica (<1 g/die). tosse o anemia).

si fornisce una breve sinopsi delle cause più frequenti: a. 3. infestazioni: 1. pitiriasi rosea. punture di insetto. dermatite seborroica. f. . scabbia. pediculosi. ma i meccanismi con cui il sintomo si instaura non sono noti. Nel rimandare alla sistematica dermatologica per la trattazione di tali patologie. alcune peptidasi e serin-proteasi attivate costituiscono i mediatori chimici del prurito. d. sia chimici che fisici. L’istamina. Cause Si riconoscono 4 tipologie principali di prurito: – Prurito associato ad eruzione cutanea: virtualmente ogni lesione cutanea può condizionare la comparsa di prurito. dermopatie papulo-squamose: 1. dermatite solare. 3. fattori ambientali: 1. 3. 2. infezioni: 1. reazioni da farmaci. dermatite erpetiforme. orticaria-angioedema idiopatica. lanugini. orticaria comune. pollini. 5. follicolite). 4. e. 4. reazioni allergiche: 1. b. 3. 2. dermatite da contatto. HVS). lichen planus. polveri. 2. fungine (tigne. 4. 2. eczema. virali (malattie esantematiche. dermopatie vescico-bullose: 1. batteriche (impetigine. psoriasi. nematodi. c. HVZ. candidiasi). fotosensibilizzazione. eritema multiforme.29 PRURITO Definizione e aspetti clinici Il prurito può essere considerato come una risposta a molteplici stimoli. 2. 2.

Il prurito accompagna spesso le manifestazioni di ischemia periferica agli arti.). entomodermatosi. policitemia vera. neoplasie: 1. saponi). 5. parassitosi. ossiuri (Enterobius vermicularis). – Prurito psicosomatico: sempre molto difficile da caratterizzare. 2. 3. 5. 4. La cosiddetta dermatite factizia spesso presenta lesioni ulcerative superficiali che sono autoprodotte oltre alle lesioni da grattamento. 3 Giardia lamblia. – agenti irritanti (lana di vetro. ittiosi. Ancylostoma duodenale. iperparatiroidismo. può associarsi ad onicotillomania. Il prurito diffuso può riconoscere diverse cause: – dermatosi pruriginose (eczema. d. gotta. Quando ci si trova di fronte ad un paziente che accusa prurito bisognerà innanzitutto stabilire se si tratta di una forma diffusa o localizzata. sindrome da carcinoide. 4. onicofagia e tricotillomania. gravidanza. istamino-liberatori. 2. e. . 3. 6. b. Necator americanus. farmaci (oppiacei. orticaria. presente in molte sindromi fobiche-ossessive e nevrosi. colestasi intraepatica e/o extraepatica. detergenti. – Disturbi neurologici e circolatori: tutte le manifestazioni neurologiche che si caratterizzano per la presenza di disestesie e parestesie possono venire riferite come pruriginose. 2. ecc. antibiotici). cause metaboliche ed endocrine: 1. diabete mellito. carcinoma. 2. malattie linfoproliferative (Hodgkin. xerosi senile. prurito anale e genitale. – Prurito secondario a malattia internistica: spesso non è associato a manifestazioni cutanee: a. leucemia). sindrome uremica. amiloidosi. malattie tiroidee. parassitosi gastroenteriche: 1. ASA. 4. cause varie: 1. cause diverse: 1.30 Argomenti di Medicina Generale g. 2. porpore. 3. lichen. c. orticaria pigmentosa. micosi fungoide.

fra gli esami ematochimici sono irrinunciabili: emocromo + formula e conta degli eosinofili. ecc. fotodermatosi.). dermatite seborroica. .Prurito 31 – variazioni di temperatura e di umidità. ecc. neoplasie). VES. – asteatosi cutanea dell’anziano. – tronco (amiloidosi. In presenza di sospetta malattia internistica dovrà essere eseguita una approfondita indagine anamnestica e clinica. – ano (parassitosi. policitemia vera. funzionalità renale.). follicolite. di Hodgkin ed altre malattie linfoproliferative. farmaci. Terapia La terapia è causale. fattori psicologici. – malattie sistemiche (insufficienza renale cronica. esame urine. notalgia. igiene carente. Diagnosi In presenza di lesioni cutanee può talora risultare dirimente. ma il sollievo del sintomo è altrettanto importante: l’uso di antiistaminici anti-H1 (ad es. – genitali (lichen scleroatrofico. stasi biliare. ecc. funzione tiroidea. glicemia. Gli esami strumentali comprendono l’Rx torace. talora debbono venire usati farmaci antiserotoninici od antiemetici per l’azione centrale. l’esame istologico. gravidanza. micosi. emodialisi. ecc. l’ecografia dell’addome. PCR. candidosi. mebidrolina 50 mg x 2-3 volte die) o anti-H1+ anti-H2 può risultare tuttavia non efficace. ecc. oltre all’attenta valutazione clinica specialistica. vulviti e balaniti infettive.). dermatiti da contatto. profilo epatico completo. – viso (dermatite seborroica. esame feci + coprocoltura + parassitologico. psoriasi.). eventualmente la biopsia ossea e/o linfonodale. il prurito da sali biliari può migliorare con acido ursodesossicolico o con resine chelanti (Questran). m. Il prurito localizzato riconosce cause diverse a seconda delle zone colpite: – cuoio capelluto (pediculosi. diarrea cronica. – fattori psichici.). eczema. cosmetici.

diatesi ipercoagulativa. ipotermia. Occlusione arteriosa acuta. . Classificazione 1. e. aterosclerotica. l’ischemia dell’arto colpito o delle dita che dipendono dal distretto arterioso interessato. ma per lo più un clinico competente dovrebbe conoscere bene le malattie vascolari periferiche ed essere in grado di effettuare una diagnostica accurata. d. c. Occlusione arteriosa acuta. b. di origine cardiaca. cronica. embolica: a. – intrappolamento arterioso. rimandandone ai diversi capitoli la trattazione sistematica. aneurismi prossimali. cianosi. Si fornisce qui una breve sinopsi delle manifestazioni vascolari periferiche che più frequentemente conducono all’ipotemia dell’arto. La comparsa di ipotermia e di disestesia può essere acuta. 2. con tempi e modalità diverse. con importanti manifestazioni locali cutanee distrofiche o. – congelamento. Le malattie vascolari periferiche sono comuni. b. di Bürger). tromboangioite obliterante (m. f. lesioni distrofiche) dipendono dalla localizzazione e dall’estensione dell’occlusione vascolare. placche ateromasiche prossimali o stenosi. può avere semplicemente una alterata soglia di sensibilità termica. arterite. Un’accurata anamnesi e la valutazione della circolazione arterovenosa debbono fare parte dell’esame clinico di ogni paziente. presentano opportunità terapeutiche importanti e spesso costituiscono reperti diagnostici importanti per altre condizioni morbose significative.32 IPOTERMIA AGLI ARTI Definizione e aspetti clinici Il soggetto che lamenta una sensazione di «freddo» agli arti. più comunemente. c. malattie mielo proliferative. superiori e/o inferiori. trauma: – puntura. – frattura. L’intensità del sintomo (disestesia-dolore) e dei segni associati (pallore. Arteriopatie occlusive Le arteriopatie periferiche sia acute che croniche provocano. dislocazione ossea. arteriotomia. trombotica: a. nonché dalla adeguateza dell’eventuale circolo collaterale vicariante.

emoglobinuria parossistica. d. 4. I disturbi vasospastici sono transitori. Malattie vasospastiche I disturbi vasospastici coinvolgono le piccole arterie e le arteriole delle dita e della cute. . Distrofia simpatica riflessa. e. – disprotidemia. – da feocromocitoma. 3. primario.Ipotermia agli arti 33 d. sclerodermia. – paraneoplastica. secondaria: – connettiviti. – da neurodistrofia. b. – condizioni neurologiche: sindrome dello scaleno inferiore. – da ipertensione polmonare primitiva. dallo stress. di Bürger). reversibili e spesso precipitati dalla esposizione al freddo. dermatomiosite. producendo variazioni della colorazione e della temperatura. 2. 5. Classificazione 1. – arteriopatie occlusive. Livedo reticularis: a. tromboangioite obliterante (m. neuropatie sensitive. primaria. – collagenopatie: LES. Fenomeno di Raynaud: a. – patologia ematologica: crioglobulinemia. – malattie mieloproliferative. trauma. 3. – da esposizione al freddo. c. stenosi congenita. b. spasmo arterioso. secondario: – traumatico. Arteriopatia occlusiva cronica: a. da forti emozioni od altri stimoli vasocostrittori. b. aterosclerotica. arterite. – in corso di ipotiroidismo (mixedema). dissezione aortica. e. sindrome del tunnel carpale. – vasculiti. artrite reumatoide. Pernio cronico (dermatite da geloni). Acrocianosi.

consente non solo la valutazione della presenza di lesioni anatomiche (stenosi ateromasiche. meno frequentemente. ma condiziona fenomeni vasospastici e disestesici che ben rispondono al trattamento con alfa-litici (prazosina 1-2 mg/die). dei piedi. Disturbi vasospastici Arterie coinvolte Ipotermia Modificazioni colorito Claudicatio Assenza dei polsi Ulcere/distrofie Gangrena piccole + +++ assente no sì no Arteriopatia occlusiva tutte +++ + +++ sì sì sì In genere l'ipotermia ed i disturbi del trofismo cutaneo possono associarsi ad evidente riduzione della pressione arteriosa rilevabile con lo sfigmomanometro applicato alla radice del polpaccio. In caso di occlusioni arteriolari la differenziazione con la livedo reticularis o l’acrocianosi può risultare difficoltosa. La distrofia simpatica riflessa è un disturbo primitivamente neurologico.34 Argomenti di Medicina Generale Il fenomeno di Raynaud è definito come breve ed intermittente cambiamento del colore cutaneo (trifasico: pallore-cianosi-eritema) che coinvolge per lo più le dita delle mani. eventuali turbolenze e/o fenomeni vasospatici funzionali. Eco-doppler arterioso e venoso: rappresenta l'esame di screening. Il pernio cronico è un disturbo vasospastico delle dita dei piedi. ma anche la tipologia del flusso ematico (direzione. malformazioni). velocità. . Diagnosi Un esame accurato del sistema vascolare periferico consente di solito di localizzare un’occlusione acuta quando sono coinvolte le grandi e le medie arterie. Con il termine di livedo reticularis si identifica una colorazione blu-violacea della cute delle estremità. spontanei o inducibili). L’acrocianosi provoca ipotermia severa e colorito cianotico intenso delle mani e. di solito in donne con storia di ipotemia-distrofia da freddo. Le pulsazioni arteriose dell'arto affetto saranno ridotte od assenti. Nel sospetto di malattia vascolare vasospastica od occlusiva è necessaria la valutazione anatomo-fuzionale dell'asse vascolare. da vasospasmo delle arteriole del derma.

B. di malattie del connettivo. acido nicotinico 500-1000 mg/die. eventualmente calze di lana e contenitive (25-60 denari) se coesistono disturbi del refluo venoso. Per la trattazione più estesa della malattia arteriosa occlusiva si rimanda alla sezione: «Cardiologia. acido fusidico. – nitrati: utile l'applicazione di preparati a cessione transdermica sulle parti interessate. invasive. La simpaticectomia è spesso efficace nelle manifestazioni vasospastiche gravi e reiterate. – α-litici. per esempio. Per i disturbi trofici valutare l'impiego di antinfiammatori (FANS) per via sistemica. almeno 30' di marcia regolare al giorno. Da valutare caso per caso l'impiego dei vasodilatatori periferici: – calcioantagonisti: flunarizina 5-10 mg. Eventualmente terapia anticoagulante con warfarin. igiene regolare dell'arto e protezione dai traumi. Eventualmente pomate antibiotiche (tetracicline.Ipotermia agli arti 35 Arteriografa e flebografia: sono indagini radiologiche. trombolisi farmacologica intravascolare). N. dislipidemia. Misure generali. sovrappeso. Bio-feedback. 5-20 mg/die o nitroglicerina unguento. Terapie chirurgiche. prazosina 1-3 mg/die. disostruzione meccanica con catetere a palloncino. da riservare alla malattia cronica arteriosa obliterante: endoarteriectomia. il trattamento non può prescindere da quello della malattia di base. . L'elettrostimolazione sortisce qualche effetto neIle malattie vasospastiche senza importanti lesioni trofiche associate. che trovano giustificazione solo nell'ambito di uno screening pre-operatorio o con intenti terapeutici (disostruzione meccanica. Terapia farmacologica. le manifestazioni connesse all'ipotermia degli arti possono trovare giovamento dalla terapia corticosteroidea. Esercizio fisico regolare. – miolitici. Antiaggregazione piastrinica (acido acetilsalicilico o acetilsaliciIato di lisina 125-300 mg). Nel caso. utilizzare scarpe protettive e ben calzanti. Nella maggior parte dei casi di manifestazioni vasospastiche l'osservanza di misure generali di igiene risulta efficace nel controllare il disturbo. eparina calcica o eparina a basso peso molecolare. bypass aorto-femorale. femoro-popliteo o tibio-peroniero nei casi più gravi. gentamicina). dilatazione pneumatica. Interdizione del tabacco e dell'alcol. Terapia Trattandosi spesso di manifestazioni secondarie ad una malattia sistemica. Vasculopatie periferiche». di eparinoidi e/o flavonoidi per uso topico. Indispensabile il controllo ottimale degli eventuali fattori di rischio: ipertensione. doxazosina 2-8 mg/die). diabete. papaverinici: pentossifillina 400-1200 mg/die.

. con incidenza del 2-4%. mentre la muscolatura è attiva nella regione dello stretto inferiore compare l’occlusione delle vie aeree superiori. Ronchi stertorosi (100%). Nell’ambito di questa sindrome distinguiamo: a. con broncopneumopatia ostruttiva grave o cuore polmonare cronico. Si registra una caduta della PaO2 al di sotto del 90% – o comunque maggiore al 5% del valore di partenza – ciò che determina frequenti risvegli ed irrequietezza motoria. – condizioni favorenti anatomo-funzionali: ipertrofia dei turbinati. Sono a rischio di morte improvvisa i soggetti con >20 apnee/ora. irrequietezza motoria nel sonno. Il 20% della popolazione >45 anni presenta ronchi nel sonno. disfunzione motoria palatina. ipersonnia. da rilasciamento-ipotonia della regione nasofaringea. anomalie ossee del massiccio faciale e mandibolare. Respiro stertoroso ostruttivo È il russare regolare ed intermittente senza alterazioni patologiche del respiro ed in assenza di patologia cardiocircolatoria. di tipo transitorio (secrezioni stagnanti nel rinofaringe o nelle alte vie respiratorie) od anatomico.36 APPROCCIO AL PAZIENTE CHE RUSSA Definizione Il russare può definirsi come il respiro rumoroso ed aspro durante il sonno. Cause comuni: – secrezioni stagnanti nel rinofaringe o in sede tracheobronchiale alta. b. si presenta con pause anomale del respiro durante il sonno. c. Sindrome da apnea da sonno Compare maggiormente negli uomini di mezz’età. apnea ostruttiva: esistono deterioramento ed incoordinazione dell’attività motoria della muscolatura respiratoria inferiore e superiore. cefalea al risveglio. da mancata stimolazione centrale. Sintomi e segni. umore depressivo. ma la recente osservazione di una aumentata morbilità e mortalità in tutte le fasce di età durante il sonno rende necessario distinguere fra situazioni parafisiologiche e condizioni morbose legate a gravi disfunzioni della regolazione del centro del respiro. calo della libido. ipertrofia dell’ugola e/o del palato molle. alternate a respiro soffiante o stertoroso. macroglossia. polipi nasali. apnea centrale del sonno: interruzione intermittente dell’attività motoria respiratoria. in generale il russare di un soggetto non ingenera allarme. ipertrofia delle tonsille faringee. apnea mista: combinazione delle due precedenti. specie nei soggetti ipertesi. obesi. determinato da vibrazioni dell’ugola e del palato molle. Il russare può essere favorito dalla presenza di ostruzione delle prime vie aeree.

Doxofillina. . apnea stertorosa. di Addison. Terapia Misure preventive: astinenza da alcol. sclerosi multipla). benzodiazepine ed altri farmaci che riducano l’attività del centro del respiro. si preferisce la respirazione nasale positiva ad alta pressione (attraverso una maschera nasale si determina una pressione di 5-20 cm H2O nelle vie respiratorie. m. asma bronchiale notturno. diminuzione del peso corporeo. tumore. Diagnosi differenziale: ipersonnia idiopatica e narcolessia. perché può peggiorare l’ipercapnia. L’ossigenoterapia richiede attenzione.Approccio al paziente che russa 37 Diagnosi La diagnosi richiede il ricovero in centri pneumologici specializzati ed attrezzati per la registrazione del tracciato respiratorio nel sonno (polisonnografia). sonno con la testata del letto sollevata. psicosi involutiva. ipotiroidismo. 200-400 mg alla sera. in modo da mantenere pervia la laringe). malattia cerebrale organica (cerebrovascolare.

CARDIOLOGIA .

soprattutto dopo i pasti o stress emotivi.41 DOLORE TORACICO Definizione e aspetti clinici Esiste una scarsa correlazione tra entità del dolore toracico e la gravità della patologia sottostante. costrittivo. quindi un problema frequente di fronte ad un paziente che lamenta dolore toracico è discriminare tra un insignificante episodio e una patologia coronarica o un’altra grave malattia. irradiato al braccio sx. a volte in sede interscapolare. alla mandibola. al giugulo. Il dolore è di breve durata (max. 15-20 min). . oppressivo. regredisce solitamente con il riposo e con l’assunzione di nitroglicerina sublinguale (azione dopo 1-2 min). tipicamente è causato da sforzi. infarto miocardico Vascolari – dissezione aortica – embolia polmonare – insufficienza ventricolare destra – ipertensione polmonare Polmonari – pleurite o polmonite – pneumotorace – tracheobronchite – mediastinite o enfisema mediastinico – tumori Gastrointestinali – reflusso gastroesofageo/esofagite – ulcera peptica – patologia delle vie biliari – pancreatite Muscolo-scheletriche – discopatia cervicale – artrite della spalla o della colonna – dolori intercostali Dolore da ischemia miocardica Angina pectoris: senso di peso retrosternale. Cause Cardiache – cardiomiopatia ipertrofica – pericardite – stenosi aortica – cardiopatia ischemica: angina pectoris.

lacerante. collasso cardiocircolatorio. meno comunemente a un tumore o a pneumotorace. sebbene questa possa non essere coscientemente avvertita dal paziente. associato spesso a debolezza o assenza di polsi periferici. è evocato esercitando una pressione sulle articolazioni del torace. Dissecazione aortica Dolore molto intenso. aggravato dalla tosse e dalla respirazione. rigurgito e tosse. a colpo di pugnale. Dolore costo-condrale Localizzato alla parete anteriore del torace. pancreatite. patologia biliare) Possono esordire talvolta con dolore toracico. retrosternale irradiato al dorso. o alla frattura traumatica di una costa. di natura pleuritica e associato ad emottisi. Stress emotivi Sono cause comuni di dolore toracico. non alleviato dal riposo né dalla nitroglicerina. è determinato o dall’irritazione chimica della mucosa esofagea secondaria a reflusso acido. che rendono ancora più probabile la confusione con una coronaropatia. terebrante. Pleurite Il dolore è dovuto a processi infiammatori. o da spasmo della muscolatura esofagea. superficiale. tachicardia ed ipossiemia. laterale. di lunga durata. non è correlato con l’attività fisica. è chiaramente associato a tensione emotiva. che non varia con la posizione. solitamente localizzato. ma più intenso. Dolore toracico di parete Causato da uno strappo muscolare o conseguente ad uno sforzo eccessivo. Solitamente persiste per più di 30 minuti. La rottura dell’esofago (es. dalla posizione supina ed è alleviato dalla posizione seduta. L’iperventilazione associata può causare modificazioni aspecifiche dell’ECG (tratto ST ed onda T). Dolore esofageo Caratterizzato da un profondo senso di disagio toracico. Patologia addominale (ulcera peptica. la lacerazione di Mallory-Weiss causata da vomito grave) determina un acuto e violento dolore toracico retrosternale. costrittivo o compressivo. Pericardite acuta Dolore costante. sono frequentemente udibili sfregamenti pericardici. . spesso ha una componente pleuritica. di durata maggiore (oltre 30 min). il dolore è accentuato dalla inspirazione profonda. viene frequentemente confuso con il dolore da ischemia miocardica.42 Cardiologia Infarto miocardico acuto: dolore simile al precedente. Essendo spesso localizzato in sede retrosternale. può essere accompagnato da disfagia. Embolia polmonare Il dolore può essere retrosternale. si accompagna a dolenzia locale. opprimente.

irradiazione. . l’obiettività polmonare può rivelare uno sfregamento pleurico. che scompare dopo pochi minuti di riposo. perché. esacerbato dai movimenti Vertebropatia cervicale o del collo. La stenosi aortica si accompagnerà al suo tipico soffio sistolico. In ogni caso. una storia di aggravamento acuto determinato da respirazione. nei pazienti con embolia polmonare. dolore rapidamente regredito con nitroglicerina sublinguale Dolore esofageo o gastrico Dolore biliare Ischemia miocardica* * Nel sospetto di una ischemia miocardica. durata. acuto/puntorio o persistente. tosse o movimenti respiratori. ad esempio. a possibile distribuzione toracica con compressione radicolare di radici nervose Dolore associato a disfagia. Ad esempio. posizione supina Intolleranza ai cibi grassi. suggerisce la diagnosi di angina pectoris. può aiutare nella diagnosi di dissecazione aortica.Dolore toracico 43 Approccio al paziente con dolore toracico Anamnesi. rigurgito gastrico peggiorato da aspirina. dolorabilità anche in ipocondrio destro Dolore da sforzo o stress emotivo. indicativo di elevata pressione nell’arteria polmonare. evocato dalla digitopressione Eziologia probabile Dolore costocondrale o della parete toracica Dolore acuto. posteriore. ECG alterato con dolore (ST sottoslivellato). Attraverso un accurato esame obiettivo si possono ottenere importanti indicazioni sulla causa del dolore toracico. l’obiettività cardiaca degli sfregamenti pericardici. Una attenta anamnesi sulle caratteristiche del dolore (localizzazione. sebbene anche il dolore proveniente dalla parete toracica sia similmente provocato dai movimenti respiratori. ad esempio. considerare anche la stenosi aortica e la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. alcol. è indispensabile per aiutare il medico nella diagnosi del dolore toracico. qualità. in presenza di un soffio sistolico. il medico non deve lasciarsi ingannare. generalmente indirizza verso la pleura o il pericardio come sede di insorgenza. Diagnosi differenziale del dolore toracico ricorrente Segni e sintomi Dolore localizzato. Il riscontro di una differenza pressoria a livello degli arti superiori. Esame obiettivo. l’infarto miocardico si presenta talvolta con un dolore atipico per sede e qualità di insorgenza. un dolore da sforzo. fattori aggravanti e allevianti la sintomatologia). cibi. intensità. l’obiettività cardiaca rivelerà un rinforzo del secondo tono polmonare.

Pericardite acuta ECG (sopraslivellamento diffuso del tratto ST. scintigrafia polmonare: dissociazione ventilaz. LDH). . Pneumotorace acuto RX torace: radiotrasparenza all’interno dello spazio pleurico. comparsa di onde Q di necrosi).44 Cardiologia Diagnosi Angina stabile Test ergometrico. Infarto miocardico acuto (IMA) ECG ripetuti (onda di lesione nella sede interessata. Terapia È trattata nei capitoli relativi alle singole specifiche patologie. Ecocardiogramma (visualizzazione di versamento pericardico). alcalosi respiratoria. Embolia polmonare Emogasanalisi: ipossiemia. Dissecazione aortica RX torace (ombra mediastinica allargata). Rottura dell’esofago RX torace: pneumomediastino. Esofagite acuta Esofagoscopia: lesione tipica. possibile collasso del segmento polmonare adiacente. Ecografia trans-esofagea. Angiografia polmonare: difetti di riempimento del lume arterioso polmonare. ma anche in circa il 10% dei soggetti non affetti da coronaropatia. TAC. Ecodoppler arti inferiori : documentazione di trombosi del circolo venoso profondo./perfusione. L’ECG sotto sforzo mostrerà modificazioni ischemiche in circa il 50-80% dei pazienti affetti da coronaropatia sintomatica. RMN: visualizzazione del lembo intimale. Scintigrafia miocardica da sforzo al Tallio 201: dimostra un difetto di perfusione in circa il 75-85% dei pazienti affetti da angina pectoris. con una percentuale del 10% di falsi positivi (pazienti con dolore toracico non cardiaco). Aortografia: diagnosi definitiva pre-operatoria. Controlli ripetuti degli enzimi sierici (CPK -MB. depressione del tratto PR).

45 CARDIOPALMO Definizione e aspetti clinici Sensazione determinata da variazioni del ritmo cardiaco. o sotto stimoli emotivi. che invece compare quando si ha una variazione breve ed improvvisa della frequenza o del ritmo. A volte può essere causata da un brusco rallentamento della attività cardiaca. e deve far porre in diagnosi differenziale l’insufficienza aortica e altri stati circolatori ipercinetici patologici (anemia. Patogenesi In condizioni normali il battito cardiaco non viene avvertito dall’individuo. secondario ad un blocco atrio-ventricolare completo o in seguito alla conversione di una fibrillazione atriale in ritmo sinusale. della frequenza o da un aumento della contrattilità miocardica. Quando la palpitazione è avvertita con battiti forti e regolari. Anche i movimenti anomali del cuore all’interno della cavità toracica sono frequentemente causa di palpitazione: infatti sia l’extrasistole sia la pausa compensatoria. Il battito prematuro è spesso avvertito come «mancamento». Nella maggior parte dei casi il sintomo riferito deriva da irregolarità del battito cardiaco. La tachicardia persistente o la fibrillazione atriale cronica possono non essere accompagnate da palpitazione. transitoria ed episodica. . I pazienti affetti da sindromi ansiose hanno una diminuzione della soglia di percezione delle palpitazioni. Questo tipo di palpitazione è fisiologico e dipende dall’aumento dell’attività cardiaca. I pazienti con malattie cardiache organiche e croniche alterazioni di frequenza. La pausa compensatoria che segue il battito prematuro può essere avvertita come una vera e propria cessazione della attività cardiaca. è in genere determinata da un aumento della gettata sistolica. descritto come «colpo». può essere avvertito come una contrazione anomala molto vigorosa. Il battito post-extrasistolico. 152 ss. che segue la pausa. possono venire avvertite dal paziente. altri soggetti sono disturbati da extrasistoli isolate. le palpitazioni possono però essere percepite da soggetti normali dopo sforzi fisici estremi. La sensibilità alle variazioni della attività cardiaca varia ampiamente tra individui: alcuni pazienti sembrano indifferenti alle più gravi e caotiche aritmie. Diagnosi e terapia Vedere aritmie cardiache: pp. quando la causa scatenante l’aritmia è recente. fistole artero-venose) con la cosiddetta sindrome da ipercinesia cardiaca idiopatica (benigna). tireotossicosi. ritmo e gettata sistolica tendono ad abituarsi a questa situazione e presentano spesso una minore sensibilità rispetto ai soggetti sani.

e vengono quindi chiamati vasi di capacitanza. soprattutto perché maggiormente esposti alla pressione diastolica endocavitaria. Gli strati sub-endocardici sono generalmente i più esposti all’ischemia. prolasso mitralico. Normalmente le arteriole di resistenza intramiocardiche hanno una notevole capacità di dilatazione (riserva coronarica): nel corso dell’esercizio fisico o in caso di stress emotivo. si comportano nelle persone sane come vasi dal diametro relativamente costante. stenosi mitralica associata a ipertensione polmonare. Tra gli altri fattori che contribuiscono alla regolazione del circolo coronarico bisogna segnalare le interazioni tra simpatico e parasimpatico. – valvulopatie: stenosi e/o insufficienza aortica. ll circolo coronarico normale è influenzato in modo determinante dalle richieste miocardiche di ossigeno: queste richieste sono soddisfatte grazie alla capacità di variare considerevolmente le resistenze vascolari coronariche (e di conseguenza il flusso coronarico). poiché in sistole i rami intramurali vengono virtualmente occlusi dalla contrazione ventri- . si determina idrolisi di ATP. Tra essi il più importante è sicuramente rappresentato dalla richiesta metabolica del muscolo cardiaco. Il flusso coronarico a livello del ventricolo sx si attua solo in diastole. Essa ha grandi proprietà vasodilatatrici. malformazioni congenite. con conseguente liberazione di adenosina nell’interstizio. L’ischemia miocardica riconosce le seguenti eziologie: – stenosi coronarica di origine aterosclerotica (la più frequente). la necessità di un aumentato apporto di ossigeno determina una modificazione del tono delle resistenze vascolari coronariche. mentre il miocardio già in condizioni di base estrae dal sangue che lo perfonde una quota di ossigeno elevata e relativamente fissa (70%). I fattori che regolano il circolo coronarico sono molteplici. che in questo modo regolano la perfusione di sangue e quindi di ossigeno miocardico (regolazione metabolica). ed è il più importante mediatore metabolico ai fini della regolazione del flusso coronarico. sebbene siano capaci di vasocostrizione e di rilasciamento. – cardiomiopatia ipertrofica.46 CARDIOPATIA ISCHEMICA Definizione e aspetti clinici Il termine cardiopatia ischemica definisce uno spettro di malattie a diversa eziologia. e vengono quindi definite vasi di resistenza. le prostaglandine. – coronaropatie non di origine aterosclerotica: spasmo coronarico. vasculite coronarica. Fisiopatologia del circolo coronarico Le grandi arterie epicardiche coronariche. Quando questa aumenta. embolie coronariche. i fattori di rilasciamento endoteliale (EDRF). in cui il fattore fisiopatologico unificante è rappresentato da uno squilibrio tra la richiesta metabolica e l’apporto di ossigeno al miocardio. mentre le arteriole intramiocardiche presentano normalmente estreme modificazioni del tono vasale.

per ridurre le resistenze periferiche e mantenere un adeguato flusso coronarico. quando i circoli collaterali sono ben sviluppati possono garantire una adeguata perfusione miocardica a riposo. e porta alla riduzione segmentale dell’area di sezione delle coronarie. non è più possibile un normale incremento del flusso in risposta ad una aumentata richiesta metabolica del miocardio. La disfunzione dell’endotelio vascolare. L’episodio ischemico solitamente interessa un segmento del miocardio del ventricolo sinistro e determina una istantanea alterazione dei normali meccanismi di contrazione e di rilasciamento muscolare. in queste circostanze. emorragia. Le arterie coronariche epicardiche sono una delle sedi preferite della malattia aterosclerotica. Nella maggior parte dei casi (malattia aterosclerotica delle arterie coronariche epicardiche). ma vari lavori sperimentali hanno dimostrato che quando la stenosi determina una riduzione significativa. Quando una stenosi coronarica determina una riduzione critica del calibro del vaso (> 70%). Il rapporto tra il flusso pulsante delle coronarie e la stenosi è complesso. anche il flusso a riposo può essere ridotto e provocare ischemia miocardica. Spesso possono coesistere due o più cause di ischemia. associata ad una anomala interazione con i monociti e le piastrine. un ulteriore aumento della richiesta metabolica di ossigeno non può più essere compensato dal circolo coronarico. ma non nel caso di un aumento delle richieste metaboliche. Ciascuno di questi eventi può transitoriamente aggravare l’ostruzione e rendere critico il bilancio tra domanda di ossigeno e perfusione miocardica. quando l’area di sezione è ridotta di circa l’80%.Cardiopatia ischemica 47 colare. accorciando la durata della diastole. diminuisce il tempo disponibile al flusso coronarico. l’ischemia è determinata da una riduzione assoluta della perfusione miocardica a riposo. o anche nei casi di riduzione della capacità di trasporto dell’ossigeno da parte del sangue. spasmi patologici. Le placche aterosclerotiche possono andare incontro a fissurazione. porta alla deposizione sub-intimale di depositi di grassi e cellule. L’ischemia miocardica può provocare disturbi transitori delle funzioni meccaniche. o quantomeno da un limitato ed inappropriato incremento della perfusione quando la domanda di ossigeno è aumentata. poiché. L’ischemia può manifestarsi anche in caso di domanda di ossigeno anormalmente aumentata (come ad esempio nell’ipertrofia ventricolare grave dovuta a ipertensione o a stenosi aortica). che si sviluppa a velocità irregolare in segmenti differenti dell’albero coronarico epicardico. biochimiche ed elettriche del miocardio. i vasi di resistenza intramiocardici si dilatano completamente. trombosi. specialmente quando la progressione della stenosi coronarica è graduale. come nelle gravi anemie o in presenza di carbossiemoglobina. In caso di lesioni coronariche gravi e di ischemia miocardica si osserva frequentemente lo sviluppo di vasi collaterali. la placca aterosclerotica. come ad esempio una eccessiva richiesta di ossigeno dovuta ad ipertrofia ventricolare sinistra ed una riduzione della perfusione secondaria ad aterosclerosi coronarica. La relativamente più scarsa perfusione del sub-endocardio provoca . facendo precipitare un episodio di ischemia miocardica acuta. con la conseguente comparsa di ischemia miocardica. Ne deriva quindi che la tachicardia predispone allo sviluppo di ischemia.

il miocardio normale catabolizza gli acidi grassi ed il glucosio ad anidride carbonica ed acqua. – infarto miocardico acuto. nel caso in cui siano coinvolti i muscoli papillari. inversione delle onde T e alterazioni del tratto ST. i disturbi focali risultanti a carico della contrattilità ventricolare provocano discinesie segmentali che possono ridurre significativamente l’efficienza di pompa del miocardio. può comparire una insufficienza mitralica. La reversibilità o meno del danno e l’eventuale sviluppo di necrosi miocardica sono determinati dalla gravità e dalla durata della inadeguata perfusione. In caso di anossia grave. mentre il sopraslivellamento transitorio del tratto ST è correlato alla più grave ischemia trans-murale. le tre principali variabili prognostiche sono rappresentate: dalle condizioni funzionali del ventricolo sinistro. il pH intracellulare si riduce. L’ischemia causa modificazioni elettrocardiografiche caratteristiche. Si associano ad un rischio elevato di eventi coronarici i seguenti casi: – test da sforzo nettamente positivo con ischemia per bassi carichi lavorativi. – ischemia silente. – equivalenti anginosi. il sintomo caratteristico è l’angina pectoris. Quando è ossigenato correttamente. Di conseguenza. Spesso il sottoslivellamento transitorio del tratto ST riflette una ischemia subendocardica. ma quando sono prolungati possono determinare una necrosi miocardica con o senza il quadro clinico dell’infarto miocardico acuto. Quando gli eventi ischemici sono transitori. Un’altra importante conseguenza dell’ischemia miocardica è l’instabilità elettrica. gli acidi grassi non possono essere ossidati e il glucosio viene metabolizzato a lattato. Nei pazienti con cardiopatia ischemica. L’ischemia di ampi segmenti del ventricolo determina una insufficienza ventricolare sinistra transitoria e. I meccanismi sottostanti questi disturbi meccanici sono rappresentati da un ampio spettro di anomalie della struttura. – angina variante (Prinzmetal). la maggior parte delle morti improvvise in pazienti con cardiopatia ischemica sono determinate da una aritmia ventricolare maligna indotta dall’ischemia. . così come le riserve miocardiche di fosfati ad alta energia. dal momento che questa può portare alla tachicardia ventricolare o alla fibrillazione ventricolare. L’aterosclerosi coronarica è un processo focale che provoca una ischemia non uniforme.48 Cardiologia una più intensa ischemia di questa porzione della parete cardiaca. dalla gravità dell’ischemia miocardica. come anomalie della ripolarizzazione. L’alterazione funzionale della membrana cellulare provoca la perdita di potassio e l’ingresso di sodio all’interno dei miociti. dalla sede e dalla entità delle stenosi coronariche. della funzione e del metabolismo cellulare. – angina instabile. Manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica: – angina stabile. l’ATP e il creatinfosfato.

Classificazione dell’angina pectoris secondo la Canadian Cardiovascular Society I. L’attività fisica ordinaria (camminare e salire rapidamente le scale) non causa angina. sotto stress emozionali o nelle prime ore dopo il risveglio. con il vento. III. al freddo. Le dimensioni di una necrosi miocardica condizionano le capacità di tollerare nuovi episodi necrotici e influenzano pesantemente la prognosi. d’altra parte. la mortalità aumenta in modo significativo.Cardiopatia ischemica 49 – riduzione della frazione di eiezione ventricolare sx durante sforzo alla ventricolografia radioisotopica. camminare in salita. L’angina compare per sforzi intensi. in quanto nella maggior parte dei pazienti la discendente anteriore perfonde una regione miocardica più estesa. L’angina si manifesta durante l’attività fisica ordinaria. indipendentemente dal grado di coronaropatia. – episodi di ischemia asintomatica rilevati durante monitoraggio ECG-Holter in pazienti con angina (stabile o instabile) e coronaropatia. Ogni attività fisica comporta malessere e la sindrome anginosa può comparire anche a riposo. Può essere scatenata dal camminare per uno o due isolati in pianura o dal salire un piano di scale in condizioni normali. La classificazione dell’angina da sforzo sulla base delle indicazioni fornite dalla Canadian Cardiovascular Society (vedi tabella) consente di definire la capacità funzionale del singolo paziente. durata. rapidi o prolungati sul lavoro o nel tempo libero. . fattori scatenanti o velocità di risoluzione degli episodi anginosi nel corso degli ultimi 60 giorni. Stenosi ostruttive prossimali della arteria discendente anteriore sinistra si associano ad un rischio maggiore rispetto a stenosi della coronaria destra o della circonflessa. L’angina comporta lievi limitazioni dell’attività ordinaria: camminare o salire le scale rapidamente. per ogni grado di compromissione della funzione ventricolare la prognosi è influenzata in modo significativo dall’estensione del miocardio perfuso da vasi con lesioni critiche. dopo i pasti. IV. ANGINA STABILE Definizione e aspetti clinici Si definisce stabile se non si rilevano variazioni di frequenza. Una stenosi critica del tronco comune della coronaria sinistra presenta una mortalità annua del 15%. Se la funzione ventricolare sx è compromessa. Nel porre diagnosi di angina stabile occorre accertarsi che il paziente non abbia ridotto la propria attività fisica durante il periodo di osservazione. II.

sindromi da preeccitazione). la tensione di parete aumenta sia quando aumentano le resistenze periferiche. come la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica. ECG Holter 24/h. si deve però tener conto della possibilità di quadri pseudo-infartuali (miocardiopatie. Esame obiettivo. La tensione di parete miocardica è direttamente proporzionale alla pressione sistolica ventricolare e al volume ventricolare (pre-carico). mentre è inversamente proporzionale allo spessore della parete del ventricolo sinistro. – diabete. . riduzione HDL). Il prodotto tra queste due variabili (doppio prodotto) è l’indice del consumo miocardico di ossigeno utilizzato nella pratica clinica. Durante le crisi anginose compaiono le tipiche alterazioni del tratto ST e dell’onda T (sottoslivellamento ST = ischemia sub-endocardica. o evidenziare pregressi infarti (presenza di onde Q patologiche). Nella pratica clinica non è possibile rilevare tutte queste variabili. ossia. sia quando aumenta il ritorno venoso. patologie infiltrative. il volume dipende dal riempimento della cavità. – ipertensione. alcune di esse tuttavia sono facilmente misurabili. regredisce velocemente con il riposo o con l’assunzione di nitroglicerina sublinguale. Diagnosi ECG: Negli intervalli liberi tra le crisi anginose può essere normale. Durante l’episodio anginoso acuto si possono manifestare altri segni: T3 intenso o T4. la presenza di soffi arteriosi suggerisce un’aterosclerosi generalizzata. 2) contrattilità miocardica. – anamnesi familiare positiva per cardiopatia ischemica sotto i 55 anni. L’angina si manifesta tipicamente durante sforzo fisico o uno stress emotivo. La pressione ventricolare è determinata dalle resistenze all’eiezione del sangue. È spesso normale. sopraslivellamento ST = indicativo di infarto acuto o di uno spasmo coronarico transitorio con ischemia transmurale). I principali fattori di rischio sono: – fumo di sigaretta. rantoli polmonari ed un soffio transitorio da insufficienza mitralica dovuta ad ischemia dei muscoli papillari. in pratica. all’auscultazione cardiaca frequente è il T4. – ipercolesterolemia (aumento fraz. Il riscontro di alterazioni del tratto ST durante monitoraggio risulta associato ad una prognosi sfavorevole in pazienti con angina stabile.50 Cardiologia I principali determinanti del consumo miocardico di ossigeno sono: 1) frequenza cardiaca.: È utile per la valutazione del carico ischemico totale. Il monitoraggio secondo Holter permette anche di definire presenza e gravità di eventuali aritmie ventricolari. la somma degli episodi di ischemia silente e non. LDL. Le aritmie ventricolari spesso accompagnano l’ischemia acuta. 3) stress o tensione di parete miocardica (post-carico). sudorazione profusa.

Scintigrafia miocardica da sforzo (Tallio 201): Si ricorre alla scintigrafia per aumentare l’accuratezza dei rilievi eseguibili (maggiore sensibilità e specificità rispetto al test ergometrico). Il test da sforzo è controindicato in pazienti con angina instabile. Il dipiridamolo è un farmaco che determina vasodilatazione del circolo coronarico intramiocardico. chinidina). stenosi aortica grave. pazienti in blocco di branca sinistra). soprattutto qualora sia elevata la probabilità di un falso positivo al test da sforzo normale [soggetti femminili giovani. rappresentano segni che incrementano la specificità del test e depongono per la presenza di una grave cardiopatia ischemica. La comparsa di angina pectoris o di sottoslivellamento grave del tratto ST a una bassa soglia che persiste per più di 5 minuti dopo il termine dell’esercizio. consente di stabilire la gravità delle lesioni ostruttive e di studiare la funzione globale e regionale del ventricolo sinistro. Un mancato incremento della pressione o un decremento della pressione con segni di ischemia nel corso del test. Il ricorso al test da sforzo è inutile e sconsigliabile se la probabilità pre-test di angina instabile risulta pari al 90%. oppure quando l’ECG basale sia alterato e non interpretabile (ad esempio. rilevabili con la tecnica dell’imaging scintigrafico. Sono possibili falsi positivi alla scintigrafia con Tallio 201 in presenza di blocco di branca sinistra o in soggetti femminili il cui seno abbia dimensioni consistenti. Coronarografia: Questa metodica diagnostica invasiva permette di delineare l’anatomia delle coronarie. è un importante segno prognostico negativo che può riflettere la comparsa di una disfunzione globale del ventricolo sinistro indotta dall’ischemia. Scintigrafia con Tallio-dipiridamolo: Rappresenta un’utile alternativa alle prove ergometriche. IMA recente (è utile nei pazienti dalla VII giornata in poi). in questo modo si ha un «furto» di sangue dalle zone ischemiche (i cui vasi di resistenza sono già dilatati) alle zone sane. Tutto ciò determina dei difetti segmentali di perfusione miocardica. – angina post-infartuale o positività al test da sforzo dopo IMA.Cardiopatia ischemica 51 Test da sforzo: La normale risposta all’esercizio fisico è caratterizzata da un incremento progressivo della frequenza e della pressione. . Le principali indicazioni sono: – angina refrattaria alla terapia medica. – prova da sforzo marcatamente positiva (>2 mm di sottoslivellalmento ST o ipotensione durante l’esercizio ) suggestiva di stenosi della coronaria principale di sinistra o di malattia dei tre vasi coronarici. pazienti in terapia con determinati farmaci (digitale. quindi è clinicamente più silente. pazienti con sindromi da preeccitazione]. È importante sottolineare che la parete posteriore del cuore è meno accessibile all’ECG. qualora il paziente non sia in grado di eseguire un esercizio fisico. Sul piano diagnostico il test ergometrico riveste particolare utilità in soggetti con probabilità pre-test di malattia coronarica di grado intermedio (ossia nei quali il valore predittivo dell’anamnesi risulta inferiore all’80% ma superiore al 10-20%).

riducendo quindi la tensione della parete miocardica e di conseguenza richieste metaboliche di ossigeno. inoltre dilatano direttamente le arterie coronariche epicardiche e incrementano il flusso nei circoli collaterali. alla luce del sole. all’umidità.4 mg). 4) adattare opportunamente le attività fisiche. ipertensione). L’attività di questi farmaci dipende dal loro assorbimento che avviene rapidamente e completamente attraverso le mucose. facilita la sincope. a questo proposito è bene rimpiazzare i confetti ogni 4-6 mesi.3 mg (Trinitrina). né cefalea o una lieve sensazione di bruciore nel punto di assorbimento sublinguale. Infatti l’inizio di azione è rapidissimo (30”-1 min). 2) ridurre i fattori di rischio. cosicché se non produce né risoluzione del dolore. allo scopo di rallentare la progressione della malattia coronarica (prevenzione secondaria).52 Cardiologia – per porre diagnosi di spasmo coronarico. È necessario istruire il paziente sull’impiego di questo farmaco. in confetti da 0. – per la valutazione di pazienti con dolore toracico dubbio nei quali i test non invasivi non sono stati diagnostici. Nitrati. senso di mancamento. Agiscono provocando una venodilatazione periferica. bisogna avvertire il paziente della possibile comparsa di cefalea. Terapia dell’attacco acuto anginoso. 6) definire i parametri che indichino l’eventuale necessità di rivascolarizzazione meccanica (PTCA o by-pass aorto-coronarico). fastidiosa iperpulsati- . che devono essere frammentati con i denti. anemia. infatti. che ha la stessa latenza e durata d’azione. ipertiroidismo. La nitroglicerina si deteriora con l’esposizione all’aria. 5) iniziare una adeguata terapia farmacologica. i fattori di rischio. Il piano terapeutico deve prevedere: 1) rassicurare ed educare il paziente. ma è più facile da usare e le confezioni hanno una durata di 3 anni. La nitroglicerina (NTG) viene somministrata per via sublinguale. ed il clinostatismo aumenta il ritorno venoso e quindi il lavoro cardiaco. e la durata di azione complessiva è di 15-30 minuti. Molto utile è l’impiego di NTG sotto forma di spray (1 puff = 0. il controllo dei sintomi e la prevenzione del danno miocardico. in modo da minimizzare gli episodi anginosi. Terapia Ogni paziente deve essere valutato individualmente per quanto riguarda il tipo di vita. rapporto sessuale). La perla di NTG sublinguale (o il puff di NTG spray) può essere ripetuta ad intervalli di 5 minuti. È consigliabile la posizione seduta: l’ortostatismo. 3) trattare condizioni coesistenti in grado di aggravare l’angina (obesità. È la classe di farmaci più utile nel trattamento dell’angina pectoris. che può essere utilizzato sia per risolvere l’attacco sia a scopo preventivo prima di uno stress che potrebbe indurre una crisi ischemica (camminata in salita. è probabile che la preparazione sia inattiva.

disturbi gastrici. o in quelli nei quali la nitroglicerina è inefficace.. somministrati in diverse formulazioni. compresse 5 mg. Esempi di preparazioni di nitrati a lunga durata d’azione: Farmaco – Nitroglicerina Confezione cerotti a lenta liberazione Dose 5-25 mg/die Annotazioni Da usare solo per 12 ore per evitare tolleranza Durata 24 ore Durata d’azione: 3 ore Durata azione: 4-6 ore Durata azione: 6-8 ore Unica somministrazione – Isosorbide dinitrato – Isosorbide mononitrato – Isosorbide mononitrato R capsule da 10 a 40 mg compresse da 20 a 40 mg compresse a lento rilascio da 50 mg 10 mg x 6/die 40 mg x 5/die 20-40 mg x 3/die 50 mg/die Beta-bloccanti. se vengono mantenute concentrazioni ematiche costanti 24 h/24 h. ipotensione. Costituiscono un caposaldo della terapia farmacologica dell’angina pectoris. Se il dolore toracico persiste oltre i 15 minuti. caratterizzato da un inizio di azione più lento.Cardiopatia ischemica 53 lità alla testa. il paziente deve recarsi immediatamente al più vicino pronto soccorso. Per la prevenzione a lungo termine dell’angina. è di scelta nei pazienti edentuli. cefalea (si riduce dopo la prima settimana). cautela in caso di glaucoma. Indipendentemente dalla formulazione. e l’uso concomitante di alcolici che aumentano il rischio di ipotensioni. Controindicazioni: ischemia cerebrale. nonostante le 2-3 capsule di NTG. sono utilizzati nitrati a lunga durata d’azione. ma da una maggior durata: 45-60 min). Evitare sospensioni improvvise per il rischio di rebound. Per la terapia dell’attacco anginoso viene anche utilizzata l’isosorbide dinitrato sublinguale (Carvasin sbl. determinano tolleranza. ipersensibilità e ipertensione endocranica. Terapia cronica dell’angina pectoris. Se non è possibile la sospensione occorre aumentare le dosi. Effetti collaterali: metaemoglobinemia (solo per alte dosi). manifestazioni cutanee. . per valutare la possibilità di una angina instabile o di un infarto miocardico acuto. un intervallo libero durante la notte è in grado di far regredire la tolleranza. durante terapie protratte.

Una eventuale sospensione della terapia deve essere graduale (2 settimane). claudicatio intermittens. utile quindi la sua associazione con i β-bloccanti. – Amlodipina: 5-10 mg una volta/die. Gli effetti indesiderati sono astenia. della gettata e della pressione a riposo. Farmaco dotato di importante attività antiaritmica. inoltre si può osservare il peggioramento di disturbi di conduzione o di una insufficienza ventricolare sx o di un asma bronchiale precedenti l’inizio del trattamento. per questi effetti risulta utile la sua associazione con i nitrati. è necessario ridurre la dose del farmaco o sospendere la terapia. per il rischio di esacerbazione dell’angina. – Acido acetilsalicilico: alle dosi di 80-325 mg/die è stata dimostrata la sua utilità nel ridurre l’incidenza di infarto. particolarmente indicato in casi di angina associata ad aritmie. rispetto al quale riduce anche meno la contrattilità miocardica (effetto inotropo negativo). estremità fredde. per cui viene raccomandata la sua somministrazione in assenza di controindicazioni specifiche. che può essere incrementata fino ad un massimo di 320 mg/die. impotenza. Ha un effetto bradicardizzante. Antiaggreganti piastrinici. utilizzato ad una dose iniziale di 10 mg x 3/die. nadololo 40-80 mg/die) offrono il vantaggio della monosomministrazione. Un effetto terapeutico soddisfacente si raggiunge una volta che la frequenza cardiaca a riposo sia scesa tra 60-70 battiti per minuto.54 Cardiologia Diminuiscono la frequenza e la forza di contrazione cardiaca. – Nifedipina: 10-20 mg/4-8 h. – Diltiazem: 30-90 mg x 4/die. possono inoltre intensificare l’ipoglicemia prodotta dai farmaci ipoglicemizzanti e dall’insulina. ed in questo modo riducono le richieste di ossigeno da parte del miocardio. minore effetto tachicardizzante. bradicardia. . – Verapamil: 80-120 mg x 4/die. Questi effetti combinati sono vantaggiosi e rendono questi farmaci molto efficaci nel trattamento dell’angina pectoris. determinando una costrizione coronarica e peggioramento dello spasmo. Il suo effetto tachicardizzante può scatenare l’angina (effetto boomerang). perché possono bloccare i recettori β2-dilatanti. fino a 20 mg/2 h. minore del verapamil. Sono particolarmente utili nell’angina variante di Prinzmetal (eventualmente associati ai nitrati). concentrazioni ematiche più costanti. I β-bloccanti a lunga durata d’azione (atenololo 50-100 mg. Azione simile alla nifedipina. della contrattilità e della pressione arteriosa che è variabile da farmaco a farmaco ed è dose-dipendente. sono perciò vasodilatatori coronarici che producono anche una riduzione della domanda di ossigeno miocardica. mentre provocano soltanto piccole riduzioni della frequenza. Lo scopo della terapia con β-bloccanti è di risolvere gli episodi di dolore e di rallentare l’aumento della frequenza cardiaca sotto sforzo. come il propranololo (Inderal). dove i β-bloccanti sono controindicati. ma con emivita più lunga. Se compaiono questi effetti collaterali. I β-bloccanti riducono queste variabili in particolare nel corso dell’esercizio fisico. aritmie o infarto (effetto rebound). Nei pazienti con angina variante di Prinzmetal sono controindicati. Calcioantagonisti. Bloccano gli ioni calcio. Vi sono i β-bloccanti a breve durata d’azione.

Se i pazienti non sviluppano una ristenosi o angina nel corso del primo anno dopo la PTCA. Nei mesi successivi all’intervento di angioplastica è comune l’impiego di aspirina e calcioantagonisti. con stenosi prossimali. Angioplastica percutanea coronarica (PTCA). utile in alternativa all’aspirina. interessanti il 50-95% del lume. non esistono trial clinici controllati che dimostrino l’efficacia di questa terapia nel ridurre l’incidenza di ristenosi. L’angioplastica viene anche impiegata per dilatare stenosi dei by-pass (arteriosi o venosi) in pazienti che presentano angina ricorrente dopo intervento di rivascolarizzazione chirurgica: è una indicazione importante.Cardiopatia ischemica 55 – Ticlopidina: 250 mg/die. I candidati ideali per l’intervento di PTCA sono i pazienti con malattia a carico di uno o due vasi (in casi selezionati anche pazienti con malattia trivasale). utilizzando un catetere munito di un palloncino. Le complicazioni più importanti consistono nella dissecazione o nella trombosi coronarica. Vengono in genere utilizzati tratti di vena (safena) che connettono l’aorta alla coronaria distalmente al punto della lesione ostrut- . La ripresa dei sintomi e le ristenosi sono più frequenti in pazienti con angina instabile e con incompleta dilatazione della stenosi. Sebbene l’aspirina possa aiutare a prevenire la trombosi coronarica acuta immediatamente post-PTCA. Bypass aorto-coronarico. per cui sono consigliati controlli mensili della crasi ematica per i primi tre mesi. se si considerano le difficoltà tecniche e l’aumento della mortalità che accompagna i reinterventi. In caso di ristenosi la PTCA può essere ripetuta. In alcuni centri viene eseguita la PTCA anche su pazienti asintomatici che presentino stenosi tecnicamente favorevoli e segni di ischemia al test ergometrico. La mortalità globale è inferiore all’1%. Nell’ambito di un trattamento medico continuativo. con la stessa percentuale di successo e gli stessi rischi della volta precedente. ma il valore di questo intervento nel migliorare la prognosi non è stato stabilito. Rivascolarizzazione meccanica. associata a evidenza di ischemia al test ergometrico. può causare nell’1% dei casi leucopenia con agranulocitosi e piastrinopenia. posizionato all’interno della coronaria. cioè l’adeguata dilatazione con risoluzione dell’angina. che deve essere adeguato alla sintomatologia e deve modificare i fattori di rischio. L’indicazione clinica più comune è l’angina pectoris stabile o instabile. la percentuale di infarti miocardici del 3%. isolate. Con la PTCA si sono ottenuti risultati positivi anche in alcuni pazienti con occlusione coronarica totale e recente (IMA < 3 mesi). ma che non sostituiscono il continuo intervento terapeutico. è dell’ordine dell’85-90%. con una percentuale di successo del 50%. non in presenza di biforcazioni. Nel 20-40% dei casi si osserva una ristenosi del vaso dilatato entro 6 mesi dalla procedura e nel 25% si osserva la ripresa dell’angina entro 6-12 mesi dall’intervento. gli interventi di rivascolarizzazione (PTCA e bypass aorto-coronarico) meccanica costituiscono degli episodi di fondamentale importanza. simmetriche. la necessità di rivascolarizzazione d’emergenza del 3-5%. non calcifiche. Rischi-efficacia: la percentuale di successi. la prognosi per i successivi 4 anni è eccellente. Consiste nella dilatazione delle stenosi coronariche.

Studi anatomopatologici rivelano una malattia multivascolare con bassa incidenza di trombosi occlusiva recente. una aggregazione piastrinica transitoria e/o un trombo non occludente possano svolgere un ruolo nello sviluppo di episodi ischemici acuti in presenza di una grave malattia ostruttiva organica. questo indica che un vasospasmo coronarico. . fino all’angina instabile ed a quella stabile cronica con l’ischemia silente occasionale all’altro estremo. Il 10-20% dei bypass venosi si chiude nel corso del primo anno. Attualmente si utilizzano anche bypass arteriosi (arteria mammaria interna o gastroepiploica). dell’arteria discendente anteriore o con il coinvolgimento dei tre vasi (discendente anteriore. e che sono associati ad una più alta percentuale di pervietà a distanza. È difficile valutare per quanto tempo possa essere efficace un intervento di bypass. che va dall’infarto transmurale ad un estremo. – ha una mortalità di circa l’1% (nei migliori centri). – la mortalità intraoperatoria e post-operatoria aumenta con l’aumentare della disfunzione del ventricolo sinistro e con l’inesperienza dell’équipe cardiochirurgica. poi attraverso l’infarto subendocardico acuto. ANGINA INSTABILE Definizione e aspetti clinici L’angina instabile ha importanti implicazioni cliniche a causa della sua natura invalidante. – malattia critica dei tre vasi. che può essere ripetuto. coronaria destra). ideali nelle lesioni della discendente anteriore. – l’infarto miocardico intraoperatorio interessa il 5-10% dei casi. il 50% dei bypass venosi è chiuso dopo 10 anni. – vasta area di miocardio a rischio in paziente con compromissione della funzione miocardica da pregresso infarto. ma con maggiori rischi e difficoltà. Risultati: – il bypass aorto-coronarico determina risoluzione completa o significativa della angina nell’85% dei casi. specialmente in pazienti portatori di una stenosi significativa del tronco comune della coronaria sinistra. e della possibilità che preluda ad un infarto miocardico acuto. Così la cardiopatia ischemica può presentare un ampio spettro di gravità. – stenosi significativa del tronco comune. considerando sia la tendenza di questi alla chiusura. sia la progressione della malattia coronarica. nell’intendimento di ritardare la necessità dell’intervento chirurgico stesso.56 Cardiologia tiva. Indicazioni: – angina intrattabile. ma nella maggior parte dei casi sono infarti di piccole dimensioni. Sono stati dimostrati un allungamento della vita media e una diminuzione della incidenza di infarti. Molti considerano abbastanza reale un periodo di 10-15 anni. migliora la qualità della vita e la sopravvivenza nei pazienti con stenosi del tronco comune e nei pazienti con malattia dei tre vasi associata a una ridotta funzione ventricolare sinistra. circonflessa. È in considerazione di questo che si è sviluppata l’angioplastica.

che si sovrappone ad una forma di angina stabile da sforzo (angina per sforzi più lievi. III. infezioni. Studi angiografici ed angioscopici recenti hanno sottolineato l’importanza che la rottura di placche aterosclerotiche. aumento di frequenza. II. Angina di recente insorgenza (meno di 2 mesi).Cardiopatia ischemica 57 Classificazione dell’angina instabile (secondo Braunwald) I. perché possono essere presenti in pazienti con angina stabile o infarto miocardico acuto. Condizioni cliniche A) Angina instabile secondaria: è presente una situazione estrinseca al letto coronarico che aggrava l’ischemia miocardica. ma generalmente è più intenso e può durare più di 30 minuti. Il dolore toracico è qualitativamente simile a quello dell’angina stabile da sforzo. prolungata o frequente). l’attivazione piastrinica con formazione di aggregati trombotici e lo spasmo coronarico rivestono nella patogenesi dell’angina instabile. IV. sudorazione. C) Angina instabile post-infartuale: entro 2 settimane dall’infarto miocardico. Solitamente il passaggio da angina stabile da sforzo ad angina instabile è caratterizzato da una riduzione improvvisa e persistente della soglia di attività fisica che provoca l’angina. per esempio. tachiaritmie. oppure un fugace soffio sistolico da insufficienza mitralica. che dà luogo ad attivazione piastrinica. irradiazione del dolore ad una nuova area. che suggeriscono una insufficienza ventricolare sinistra. Sintomatologia ed esame obiettivo. . Questi reperti sono aspecifici. febbre. Angina a riposo. anemia. ipossiemia secondaria ad insufficienza respiratoria. trombosi e spasmo coronarico. assenti dolori a riposo negli ultimi 2 mesi). Caratteristiche fisiopatologiche. palpitazioni. nei pazienti con angina instabile l’ischemia del miocardio consegue ad una riduzione primaria dell’apporto di ossigeno. Durante o immediatamente dopo un episodio ischemico. tireotossicosi. talvolta risveglia il paziente dal sonno. Un altro meccanismo responsabile è dato dalla vasocostrizione coronarica secondaria a disfunzione endoteliale (deficienza del fattore di rilasciamento di origine endoteliale). In sostanza. insorgenza di nausea. l’esame fisico può evidenziare toni diastolici (T3-T4) transitori ed impulsi apicali discinetici. intensità e durata del dolore. grave o accelerata (per minimi sforzi). Angina ingravescente (più grave. B) Angina instabile primaria. Acuta (pazienti con uno o più episodi di angina a riposo nelle ultime 48 ore). Angina a riposo. più che ad un aumento del fabbisogno miocardico di ossigeno. ipotensione. Subacuta (pazienti con uno o più episodi di angina a riposo negli ultimi 2 mesi ma non nelle ultime 48 ore).

La coronarografia è indicata in tutti i pazienti con angina instabile. La persistenza di queste alterazioni elettrocardiografiche per più di 6-12 ore può indicare che si è verificato un infarto non Q. sono assenti. che di solito si risolvono del tutto o parzialmente con la remissione del dolore. per qualche giorno prima di ricorrere all’angioplastica coronarica. – È evidente l’opportunità di intervenire su eventuali fattori di rischio. – Anticoagulanti: infusione di eparina e. poiché in tal modo si riducono l’incidenza di infarto non letale e il tasso di mortalità (studio condotto presso la Veterans Administration e trial multicentrico condotto in Canada). per i dolori refrattari. Gli enzimi cardiaci non sono elevati (quando gli enzimi cardiospecifici sono elevati. – Terapia a dosi piene con nitrati orali. come la leucocitosi e la febbre.58 Cardiologia Diagnosi Diversamente dall’infarto. ECG: Nell’angina instabile si verificano comunemente deviazioni del tratto ST (sottoslivellamento o sopraslivellamento) e/o inversione dell’onda T. eseguendo una coronarografia immediatamente dopo il ricovero. aritmie.v. per definizione la diagnosi è infarto e non angina instabile). infezioni acute). – Somministrare ossigeno e sedativi. in seguito ASA 325 mg/die. l’incidenza relativamente elevata di stenosi significativa del tronco comune della coronaria sinistra e la frequenza notevole di complicanze consigliano di evitare il ricorso alle prove ergometriche. – Terapia con nitroglicerina e. Terapia I pazienti con angina instabile devono essere ricoverati in Unità Coronarica e monitorizzati in modo costante. Nei pazienti con trombi coronarici visualizzati alla coronarografia è opportuno somministrare eparina e. per 48-72 ore (PTT 70-80”). tuttavia. scompenso cardiaco congestizio.v.v. gli indici aspecifici di una vasta necrosi tissutale. ma anche per valutare l’opportunità e la fattibilità di un intervento di rivascolarizzazione. – Escludere la diagnosi di infarto con l’ECG e il dosaggio degli enzimi cardiaci. β-bloccanti. . – In tutti i pazienti è bene proseguire la terapia con aspirina anche dopo la dimissione. non solo a fini diagnostici. – Identificare e trattare i fattori scatenanti (ipertensione. iniziare con dosi basse (5 µg/min) da aumentare in seguito (mantenere PA > 100 mmHg). Coronarografia: La maggioranza dei pazienti con angina instabile risulta «stabilizzabile» tramite terapia medica intensiva. calcioantagonisti. – Nella maggioranza dei pazienti è indicata la rivascolarizzazione (bypass o PTCA).

Se quest’ultima non mostra la presenza di stenosi coronariche significative. Tutti i pazienti con diagnosi di sospetta angina di Prinzmetal sono candidati alla coronarografia. è bene tentare di indurre vasospasmo. compaiono a riposo. o monitoraggio ECG secondo Holter. e il punto dello spasmo si trova spesso vicino ad una placca ateromatosa. altri meccanismi suggeriti considerano alterazioni locali dell’endotelio (che trasforma la risposta dilatatoria a diversi stimoli. e si associano ad un sopraslivellamento transitorio del tratto ST rilevabile su tracciato ECG a 12 derivazioni durante il dolore. Caratteristiche fisiopatologiche Gli episodi di ischemia miocardica conseguono verosimilmente a spasmo coronarico di una delle grosse arterie coronarie epicardiche (o di un grosso ramo settale). Nella maggioranza dei pazienti si riscontrano segni di aterosclerosi coronarica. Nelle 12-24 ore precedenti un test provocativo con ergonovina è necessario sospendere la terapia con nitrati o calcioanta- . La riduzione del diametro è focale (diversa quindi dalla vasocostrizione diffusa coronarica in risposta a stimoli normali come l’esposizione al freddo). altre) di origine ematica prodotte localmente in aree di placche aterosclerotiche neovascolarizzate. che provoca ischemia in assenza di qualunque aumento delle richieste metaboliche di ossigeno. Fino a circa 2/3 degli episodi di sopraslivellamento del tratto ST sono asintomatici. intensa.v. In alcuni casi si osservano onde Q transitorie. esempio l’acetilcolina. di solito coinvolge un solo punto. a tal fine si ricorre in genere alla somministrazione di ergonovina e. l’angina generalmente compare alcuni minuti dopo l’inizio delle modificazioni elettrocardiografiche. serotonina. in risposta vasocostrittiva) oppure una ipercontrattilità della muscolatura vascolare liscia dovuta a sostanze vasocostrittrici (leucotrieni. con una improvvisa e spiccata riduzione del diametro vascolare. Nei pazienti con angina variante vi è una ipersensibilità agli stimoli vasocostrittori in tutto l’albero coronarico.Cardiopatia ischemica 59 ANGINA VARIANTE (O DI PRINZMETAL) Definizione e aspetti clinici Gli episodi di ischemia miocardica tipici dell’angina variante hanno una durata di diversi minuti. Diagnosi È necessario registrare un ECG durante un episodio di dolore: la presenza di sopraslivellamento del tratto ST è patognomonica di angina variante di Prinzmetal. tendono a presentare maggiore gravità nelle ore antimeridiane (da mezzanotte alle 8 del mattino). Si pensa che l’anomalia alla base dello spasmo sia un’ipercontrattilità della parete associata allo stesso processo aterosclerotico. regredisce con la nitroglicerina e può verificarsi sia in coronarie normali che malate. aritmie ventricolari e disfunzione ventricolare transitoria. e talora si associano a blocco atrio-ventricolare di III grado.

È allo studio l’impiego dell’acetilcolina (somministrata in sede intracoronarica) quale possibile agente in grado di indurre vasospasmo. la maggior parte dei pazienti con angina stabile tipica presenta episodi di ischemia asintomatica. I β-bloccanti comportano in teoria il rischio di aggravare la sintomatologia anginosa. Il ricorso al bypass aorto-coronarico è indicato in presenza di stenosi coronariche significative. Durante le registrazioni ECG Holter. Inoltre. La prognosi dei pazienti con angina variante in terapia medica è nel complesso favorevole. Per valutare l’efficacia del trattamento si controllano la frequenza degli episodi anginosi e la comparsa di alterazioni elettrocardiografiche durante Holter. Il verapamil va utilizzato con cautela se agli episodi ischemici si associano bradiaritmie. per quanto sia particolarmente elevato il rischio di spasmo coronarico. l’infarto miocardico e l’ischemia miocardica transitoria frequentemente non provocano alcun sintomo. purché non sia presente aterosclerosi coronarica. soprattutto nei primi 3-6 mesi dopo la diagnosi di angina di Prinzmetal. Si è dimostrato un aumento nella frequenza di eventi coronarici (infarto. morte improvvisa) nei pazienti . è bene invitare il paziente a smettere di fumare (il fumo ha un effetto vasospastico) e ad evitare l’esposizione al freddo. secondariamente al vasospasmo mediato dagli α-cettori. quindi sono controindicati. Terapia In assenza di coronaropatia aterosclerotica significativa. L’impiego esteso del test ergometrico nel corso degli esami di routine ha permesso di individuare alcuni di questi casi di coronaropatia totalmente asintomatica. La presenza di frequenti episodi di ischemia (sintomatica e non) durante la vita quotidiana sembra indicare un aumento del rischio di eventi coronarici acuti. mentre viene svolta una vita attiva al di fuori dell’ospedale. presenta modificazioni dell’ECG significative per ischemia miocardica durante esercizio fisico. Il rischio di complicanze dopo la dimissione è minimo nei pazienti sottoposti ad intervento cardiochirurgico. la terapia medica si basa sulla somministrazione di nitroderivati e calcioantagonisti. buona parte dei pazienti asintomatici con coronaropatia grave. ISCHEMIA SILENTE Definizione e aspetti clinici La coronaropatia ostruttiva. che sono più frequenti e si alternano agli episodi di angor tipico con sottoslivellamento del tratto ST. e il test deve essere eseguito unicamente in sala di emodinamica. In soggetti con stenosi significativa monovasale si può ricorrere anche all’angioplastica coronarica.60 Cardiologia gonisti. Nei soggetti con sintomatologia anginosa ingravescente ed ostruzioni aterosclerotiche significative a livello coronarico. Come norme generali. sono maggiori il rischio di infarto non letale e il tasso di mortalità.

Anche i pazienti che restano asintomatici dopo un infarto miocardico presentano comunque un rischio molto maggiore del resto della popolazione per quanto riguarda la probabilità di un secondo evento coronarico.Cardiopatia ischemica 61 asintomatici con test ergometrico positivo per ischemia. bradicardia spiccata. la coronarografia è sicuramente necessaria. Non si è raggiunto un accordo generale sulle adeguate procedure diagnostiche da seguire nei casi con caratteristiche intermedie rispetto ai due estremi sopra riportati. Per quanto riguarda la terapia medica. pilota d’aereo) con un test da sforzo marcatamente positivo in sede anteriore. In un soggetto giovane (40-50 anni). non si è ancora dimostrata utilità nel trattamento con β-bloccanti. migliora la sopravvivenza. Terapia Il trattamento dei pazienti con ischemia silente deve essere valutato caso per caso. EQUIVALENTI DELL’ANGINA Definizione e aspetti clinici L’ischemia acuta transitoria può dar luogo ad angina oppure a segni di disfunzione ventricolare sinistra o aritmie. in un uomo di 75 anni. la prognosi è meno favorevole rispetto ad una ischemia in sede inferiore. anche se questi farmaci riducono la frequenza degli episodi di ischemia asintomatica. in pensione e con un test da sforzo massimale positivo ad alti carichi in sede inferiore. il carico di lavoro che provoca ischemia. 3) l’età del paziente. Molti episodi ischemici. le dimensioni e il numero dei difetti di perfusione alla scintigrafia miocardica al Tallio. I pazienti asintomatici che presentano una coronaropatia trivasale ed una alterata funzione ventricolare sinistra sono candidati all’intervento di rivascolarizzazione chirurgica. I pazienti con grave ischemia durante test ergometrico o scintigrafia devono essere sottoposti a coronarografia. blocchi atrio-ventricolari. la sua occupazione professionale e le condizioni mediche generali. Si devono considerare alcune variabili: 1) il grado di positività al test ergometrico. nitrati e calcioantagonisti in pazienti con ischemia silente che non hanno precedenti di infarto miocardico. È invece dimostrato che la terapia betabloccante iniziata precocemente dopo un infarto miocardico acuto. con una attività lavorativa di grande responsabilità (autista. 2) la sede di comparsa dell’ischemia: se l’ECG da sforzo si modifica in sede anteriore. asma bronchiale. indipendentemente . la coronarografia può essere evitata. Questo schema terapeutico viene raccomandato in tutti i pazienti asintomatici che non presentino controindicazioni come insufficienza miocardica.

secondaria all’ipocontrattilità miocardica indotta dall’ischemia. In soggetti a rischio per coronaropatia la presenza di dispnea o esaurimento deve far sospettare la diagnosi di ischemia miocardica e consiglia il ricorso a ulteriori accertamenti diagnostici. e per tale motivo vengono indicati con il termine di «equivalenti dell’angina». possono insorgere in presenza o in assenza di angina. precede la comparsa di alterazioni ischemiche sul tracciato elettrocardiografico.e tachiaritmie (con palpitazioni. L’ischemia può dar luogo a bradi. Di solito per definire l’anatomia coronarica e la contrattilità ventricolare si esegue una coronarografia. l’angina. il fenomeno trova spiegazione nel numero elevato di eventi che si verificano durante l’ischemia del miocardio. che però non vengono considerate equivalenti dell’angina. rappresenta solo l’esito finale della cascata ischemica. Negli Stati Uniti ogni anno avvengono 1. episodi sincopali e morte improvvisa). La dispnea consegue all’incremento della pressione venosa polmonare e rappresenta una sorta di dissociazione elettromeccanica parziale dovuta all’ischemia transitoria («paralisi ischemica»). la cosiddetta «cascata ischemica». aumento della pressione telediastolica) e sistolica (riduzione della contrattilità e frazione di eiezione). in Italia circa 150.000. Nonostante la sopravvivenza successiva alla ospedalizzazione sia molto migliorata nel corso degli ultimi 15 anni. oltre la metà delle morti avviene prima che il paziente riesca a raggiungere l’ospedale. la compromissione funzionale del ventricolo sinistro. generalmente consegue a sforzi fisici. posto che si manifesti. La mortalità dell’infarto miocardico in fase acuta è di circa il 25%. . Il rischio di morte e di recidive di infarto miocardico non fatale persiste anche a distanza. INFARTO MIOCARDICO ACUTO Definizione e aspetti clinici L’infarto miocardico rappresenta la principale causa di ricovero nel mondo occidentale. Diagnosi e terapia Valgono gli stessi criteri diagnostici e terapeutici relativi ai pazienti con episodi anginosi.62 Cardiologia dall’eziologia rispettiva. Dispnea ed esaurimento muscolare sono sintomi che riflettono le conseguenze fisiopatologiche dell’ischemia miocardica precoce. In linea di massima. un ulteriore 5-10% dei pazienti che sopravvive alla fase acuta decede nel corso del primo anno. ma talora insorge anche a riposo. diastolica (riduzione della compliance.5 milioni di infarti. L’affaticamento e l’esaurimento muscolare (cronici o meno) conseguono alla riduzione della portata cardiaca. Il ricorso alle prove ergometriche necessita di particolare cautela ed è controindicato qualora l’esordio della sintomatologia risalga a meno di 60 giorni. sono «silenti». Nelle forme più gravi dà luogo ad edema polmonare acuto.

Si definisce «cascata ischemica» l’insieme degli eventi che fanno seguito all’occlusione coronarica. Inizialmente si ha la compromissione del rilasciamento miocardico diastolico. con necrosi cellulare. Tipicamente è un dolore retrosternale viscerale. In meno di 1/3 dei casi il dolore insorge durante sforzo. Il fenomeno comporta modificazioni elettrocardiografiche caratteristiche. la mandibola e il collo. l’ischemia. Tre fattori contribuiscono alla trombosi coronarica: 1) alterazioni dell’intima o dell’endotelio coronarico. di durata superiore a 30 minuti. I trombi si formano solitamente a livello di una lesione aterosclerotica preesistente. profondo. 2) presenza di un sistema di coagulazione attivo. ma è più intenso e prolungato. spesso è accompagnato da astenia. solitamente insorge a riposo e presenta una caratteristica periodicità circadiana. La localizzazione del dolore all’epigastrio può disorientare il medico.Cardiopatia ischemica 63 INFARTO MIOCARDICO IN EVOLUZIONE Si definisce infarto miocardico in evoluzione il processo per cui un’area miocardica passa da condizioni di ischemia a una situazione di necrosi vera e propria. seguita da infarto. secondariamente all’occlusione di un vaso coronarico. generalmente secondarie a lesioni aterosclerotiche. in questi casi però non regredisce con il riposo (al contrario dell’angina pectoris). vomito. abitualmente interessa la regione precordiale e/o l’epigastrio. esitando infine nell’insorgenza dei sintomi. La diagnosi tempestiva di IMA dipende dall’interpretazione corretta della sintomatologia del paziente. sudorazione. nausea. secondariamente alla messa a nudo dei componenti della placca (fibre collagene. comparendo più frequentemente al mattino. In alcuni pazienti con infarto acuto (IMA) si è individuata la presenza di stati di ipercoagulabilità. Entro 20-40 minuti dall’occlusione coronarica le lesioni divengono irreversibili. interessa inizialmente le regioni subendocardiche. Tale definizione implica che si possa arrestare l’evoluzione dell’infarto prima che giunga a termine. definito come un dolore gravativo. 3) intervento di un fenomeno che inneschi l’interazione tra i punti 1) e 2). e nel 30% dei casi si irradia alle braccia (lato ulnare). e indurre ad una diagnosi errata di indigestione. il dorso. . Dal punto di vista qualitativo è simile al dolore dell’angina pectoris. costrittivo ed oppressivo. ma non è chiaro se ad essi si possa riportare l’eziologia della trombosi o se non si tratti più semplicemente di una risposta alla lesione vascolare. Altre zone meno comuni di irradiazione comprendono l’addome. Il sintomo di esordio è rappresentato generalmente dal dolore toracico. per esempio): il fenomeno induce aggregazione piastrinica e formazione di un coagulo. in seguito si ha la riduzione dell’attività contrattile. Il fenomeno ha inizio nel subendocardio perché in tale area è massimo il fabbisogno di ossigeno ed è minimo l’apporto ematico. Il dolore può irradiarsi fino alla regione occipitale. Il 50% circa dei pazienti con IMA presenta prodromi di angina instabile. tremori e stato d’ansia. estendendosi come un fronte d’onda fino a diventare transmurale. ma non al di sotto dell’ombelico. Dati anatomo-patologici e angiografici individuano nella trombosi coronarica la causa immediata dell’occlusione responsabile della comparsa di infarto transmurale acuto (oltre 80% dei pazienti).

bisogna quindi tener conto di tali patologie ai fini della diagnosi differenziale. Il dolore infartuale ricorda talvolta il dolore della pericardite acuta. I reperti obiettivi durante infarto in evoluzione presentano ridotta specificità. Diagnosi ECG: La progressione delle modificazioni elettrocardiografiche associate ad infarto è la seguente: 1) onde T anomale: onde T appuntite e simmetriche oppure onde T invertite. in ordine decrescente di frequenza: quarto tono (ritmo di galoppo atriale. Negli infarti che interessano il ventricolo destro si può osservare la distensione delle vene giugulari. All’auscultazione si possono apprezzare. sdoppiamento paradosso del secondo tono. In molti pazienti con infarto transmurale si può apprezzare un rumore da sfregamento pericardico. 2) sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni che esplorano l’area infartuata. La maggior parte dei pazienti presenta normale frequenza e pressione arteriosa. Altre modalità meno comuni di insorgenza di IMA con o senza dolore comprendono l’improvvisa perdita di coscienza. riscontrati casualmente in seguito ad un ECG). è comune il riscontro di pallore. mentre circa il 50% dei pazienti con IMA inferiore presentano una iperattività parasimpatica (vagale). durante le prime ore di un IMA anteriore. la presenza di uno stato confusionale. suggestive di ischemia (si tratta di alterazioni precoci che spesso sfuggono all’osservazione). . Nel 25% degli IMA anteriori si osserva nei primi giorni una pulsazione sistolica anomala all’apice. della dissecazione aortica. ansioso. che in genere si risolve spontaneamente. circa il 25% dei pazienti ha manifestazioni di iperattività del sistema nervoso simpatico. La frequenza di IMA silenti è maggiore nei pazienti con diabete mellito e aumenta con l’età. con bradicardia e/o ipotensione. dovuto ad insufficienza mitralica secondaria a disfunzione del muscolo papillare.64 Cardiologia Fino al 30 % degli infarti sfugge alla diagnosi per l’assenza della sintomatologia sopra descritta. associato a sudorazione ed estremità fredde. l’infarto miocardico si può presentare con un quadro di dispnea improvvisa che può progredire verso l’edema polmonare. secondario all’ischemia del ventricolo). una sensazione di profonda astenia. segno di disfunzione ventricolare destra o sinistra). con temperature di 37-38°C: temperature superiori devono far sospettare altre cause. soffio meso-telesistolico dolce transitorio apicale. terzo tono (galoppo ventricolare. solo il 5% circa degli infarti è classificabile come «silente» (cioè senza nessun sintomo. dell’embolia polmonare. Nell’anziano. Nel corso della prima settimana di degenza si può spesso osservare una iperpiressia. tuttavia. la comparsa di una aritmia o semplicemente l’improvvisa e inspiegabile caduta della pressione arteriosa. suggestivo di lesioni epicardiche. riduzione di intensità dei toni cardiaci. con tachicardia e ipertensione. della costocondrite. Il paziente appare spesso inquieto.

associate a riduzione o perdita di onde R. presenta una buona correlazione con l’entità della lesione miocardica. frazioni specifiche del miocardio sono la banda CPK-MB e l’isoenzima LDH1. Scintigrafia radioisotopica Sono stati messi a punto radioisotopi in grado di individuare aree di necrosi (ridotta captazione dell’isotopo) o focolai infiammatori adiacenti alle aree infartuate (aumento della captazione dell’isotopo). La specificità dell’ECG nella diagnosi di infarto acuto si riduce in presenza di squilibri elettrolitici. 4) comparsa di onde Q patologiche.aVL. . Nella valutazione di pazienti con dolore toracico insorto di recente è bene ricordare che le alterazioni elettrocardiografiche compaiono talora con un certo ritardo. se il processo di necrosi miocardica ha avuto termine. il picco viene raggiunto dopo circa 24 ore. La specificità delle onde Q quali marker di infarto a termine è minore se si è fatto ricorso alla trombolisi. e nell’arco delle 24 ore successive i livelli di CPK si riducono.V6 V1-V2 da V1 a V6 V3R-V4R 3) sopraslivellamento del tratto ST associato ad onde T invertite. segno di necrosi cellulare. ed in questo caso il picco di CPK è più precoce e più elevato. Entro circa 6 ore dalla comparsa dell’infarto si rileva un incremento della concentrazione di CPK. latticodeidrogenasi (LDH) e transaminasi glutammico-ossalacetica (SGOT o AST). il ripristino della normale perfusione provoca il wash-out dell’enzima. Se l’occlusione coronarica regredisce spontaneamente oppure viene eliminata dopo trombolisi. L’area sottesa alla curva della concentrazione di CPK. rapportata al tempo. infarti postero-laterali (dove spesso mancano le tipiche alterazioni del QRS) e blocco di branca sinistra. Per la diagnosi di infarto a più di 48 ore dall’insorgenza della sintomatologia si calcola il rapporto LDH1/LDH2: se tale rapporto risulta >1 si deve sospettare la presenza di infarto. e varianti normali (ripolarizzazione precoce). alterazioni del tratto ST secondarie ad aneurismi pregressi o pericardite. Enzimi cardiaci La necrosi miocardica dà luogo al rilascio di creatinfosfochinasi (CPK). La sensibilità dell’ECG durante infarto acuto si riduce in presenza di infarti pregressi.Cardiopatia ischemica 65 Localizzazione dell’area infartuata all’ECG Sede di infarto Inferiore Laterale Antero-settale Anteriore esteso Ventricolare destro Derivazioni con onde Q anomale D2-D3-aVF D1.

si può passare a terapia per os. Ecocardiografia Le tecniche ecocardiografiche bidimensionali consentono di visualizzare le aree di ipo. secondariamente alla necrosi di capillari e miociti di quelle zone. la sua sensibilità è minima prima che siano trascorse 24 ore dall’infarto. tale cioè da consentire la tempestività nella diagnosi e terapia di eventuali complicanze. aumentando la dose fino a regressione del dolore o calo pressorio superiore al 10%. valvulopatie).v. La somministrazione di nitroglicerina e. nonché l’eventuale ipercinesia (di tipo compensatorio) a carico di altre porzioni di miocardio. con riduzione del precarico e dello stress di parete ventricolare). dopo 24-48 ore di terapia e. L’ecocardiogramma riveste particolare utilità nella diagnosi delle complicanze dell’infarto acuto (trombi murali. ma anche a sopprimere l’attività del sistema nervoso autonomo. nonché a garantire un monitoraggio adeguato. purché non si osservino recidive della sintomatologia..o acinesia dovute alla presenza di infarto. che comporta una minore stimolazione vagale. grazie alla dilatazione delle coronarie epicardiche. La terapia analgesica e ansiolitica ricorre preferibilmente a oppiacei e derivati di sintesi: – morfina. La nitroglicerina favorisce talora la formazione di circoli collaterali nelle aree ischemiche. 25-50 mg e.v. Si inizia con 5 µg/min. e l’esame ha valore diagnostico solo se l’estensione della necrosi transmurale è significativa. Il limite principale dell’ecocardiografia è costituito dall’impossibilità di distinguere in modo accurato tra infarti recenti e infarti pregressi. 4-8 mg e. ad esempio).v. . riducendo in tal modo il fabbisogno miocardico di ossigeno. – meperidina. Terapia Nei soggetti con infarto in evoluzione la terapia mira fondamentalmente a ridurre la sintomatologia e l’estensione della necrosi miocardica. Il Tecnezio 99m-pirofosfato (99mTc) viene utilizzato come marker di aree infiammatorie post-necrotiche.v. consente di ridurre il dolore anginoso grazie alla riduzione del fabbisogno miocardico di ossigeno (secondaria a vasodilatazione venosa e arteriosa periferica. utile soprattutto in pazienti con IMA inferiore. e di eventuali cardiopatie associate (ipertrofia miocardica. La terapia sintomatica non serve solo al benessere del paziente.. La perfusione nelle aree infartuate è infatti nulla. La presenza di infarto in evoluzione costituisce una controindicazione assoluta alle prove ergometriche e all’infusione di dipiridamolo.66 Cardiologia Il Tallio-201 è un marker di flusso che consente di visualizzare un difetto di captazione all’altezza di aree infartuate. durante monitoraggio di pressione e frequenza respiratoria (associare parasimpaticolitici se frequenza cardiaca < 70). indipendentemente dall’epoca di insorgenza dell’infarto. La scintigrafia con TL 201 (a riposo e dopo ridistribuzione) consente di porre la diagnosi di infarto anche dopo non più di 6 ore dalla comparsa dell’occlusione coronarica.

eliminando le occlusioni coronariche e arrestando la progressione della necrosi cellulare in tutte le forme di infarto in evoluzione. L’età costituisce solo una controindicazione relativa: in alcuni studi clinici sono arruolati pazienti di età anche superiore a 75 anni.v. Sembra ormai provato che la somministrazione precoce di betabloccanti limiti le dimensioni dell’infarto e migliori la sopravvivenza a breve e lungo termine.v. sopraslivellamento del tratto ST compatibile con la presenza di lesioni epicardiche. si ottiene spesso di ridurre l’estensione delle lesioni irreversibili. Trombolisi. Intervenendo sullo squilibrio tra fabbisogno e apporto di ossigeno. seguiti da 100 mg/die per os. • Streptochinasi: derivato batterico. La somministrazione di eparina e. seguito da infusione di circa 25-30. – Atenololo (Tenormin): 5-10 mg e.Cardiopatia ischemica 67 Protezione del miocardio . Riduzione fabbisogno di ossigeno. costi contenuti. e aspirina per os. La trombolisi non è indicata in donne in età feconda. 3.1. provoca lisi sistemica. – Propranololo (Inderal): si inizia con basse dosi (10 mg x 3) per aumentare se ben tollerato. i più comunemente usati sono streptochinasi e attivatore del plasminogeno tissutale (rtPA). Si ricorre ad eparinizzazione completa nelle 24-48 ore successive alla trombolisi. seguiti da 50 mg/6 h. L’aspirina viene somministrata in compresse (80-325 mg). anamnesi negativa per interventi chirurgici recenti. L’eparina viene somministrata in un bolo da 5000 UI.). c. oppure qualora quest’ultima non sia indicata. che caratterizza l’ischemia miocardica. dolore toracico insorto da non più di 6 ore (controverso fino a 9-12 ore). I criteri per il ricorso alla trombolisi sono i seguenti: a. L’introduzione della terapia trombolitica ha consentito di ridurre in misura significativa la mortalità e l’estensione della necrosi miocardica. I farmaci di impiego più frequente sono: – Metoprololo: 15 mg ev. in pazienti con angina instabile o infarto miocardico in evoluzione. Aumento della perfusione miocardica.000 UI/24 ore. percentuale di riperfusioni riuscite: 45-50%. .v. I β-bloccanti permettono di ridurre il fabbisogno miocardico di ossigeno. riduce i fenomeni di aggregazione piastrinica e il rischio di trombosi coronarica. Sono stati messi a punto e sperimentati numerosi trombolitici. indicata la premedicazione con idrocortisone (100 mg e. In alcuni casi si osserva anche una minore incidenza di aritmie letali (effetto antiaritmico dei beta-bloccanti) e di rottura della parete cardiaca dopo IMA. non trombo specifico. La soppressione dell’attività simpatica indotta da tali farmaci riduce la pressione sanguigna.. Alle dosi sopra descritte anche la nitroglicerina consente talora di ridurre le dimensioni dell’infarto. assenza di lesioni ulcerose attive. la contrattilità e la frequenza cardiaca. 2. b. i fattori dai quali dipende il fabbisogno miocardico di ossigeno.

• Urochinasi: attivatore diretto del plasminogeno. qualora il ricorso a tale approccio si imponga. la percentuale di interventi riusciti è di circa l’85%. ma molto più costosa (si utilizza in pazienti allergici a streptochinasi o trattati con quest’ultima negli ultimi 6 mesi). per un periodo di 24-48 ore.5 milioni UI in 1 ora. minori reazioni allergiche rispetto alla streptochinasi. In linea di massima è bene somministrare lidocaina e. Dosaggio: bolo da 10 mg. Tutti i pazienti con IMA in evoluzione vanno ricoverati in Unità Coronarica (UC). non occorrono premedicazioni. Costi relativamente elevati. seguiti da 4400 UI/kg /h. L’r-tPA risulta più potente della streptochinasi e possiede maggiore efficacia ai fini della riperfusione coronarica. seguito da 50 mg in 1 ora e quindi 20 mg alla 2a e 3a ora. Minori effetti collaterali (specialmente di tipo emorragico) dei trombolitici precedenti. Il ricorso alla profilassi antiaritmica è oggetto di controversie. si deve ricordare che tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare possono insorgere senza alcun segno premonitore: non esistono aritmie che segnalino in modo affidabile la successiva comparsa di tachicardia o fibrillazione ventricolare. Dosaggio: 4400 UI/kg in 15’.v. Un’alternativa possibile alla trombolisi è rappresentata dalla PTCA del vaso coronarico responsabile dell’infarto. Non va ripetuto entro 6 mesi per la comparsa di anticorpi bloccanti. purché si possa trasferire immediatamente il paziente in sala di emodinamica. Ruolo delle Unità di Terapia Intensiva Coronarica. Minore utilità sembra avere l’angioplastica coronarica eseguita immediatamente dopo trombolisi. ma sembra associarsi ad un rischio più elevato di ri-occlusione della coronaria responsabile dell’infarto. poi 1-3 mg/min) qualora si rilevino aritmie ventricolari complesse (coppie o triplette) in un paziente con IMA in evoluzione. Da questo punto di vista. Effetti collaterali: ipotensione e reazioni allergiche. l’introduzione di queste unità di terapia specializzata ha consentito di ridurre il tasso di mortalità durante il ricovero di pazienti con IMA. in quanto tutti gli antiaritmici comportano effetti collaterali a livello cardiaco e sistemico.68 Cardiologia Dosaggio: 1. Questo grazie soprattutto alla diagnosi e terapia tempestive di aritmie letali che si verificano nelle prime 24-48 ore dall’infarto. • Attivatore del plasminogeno tissutale (r-tPA): ottenuto con DNA-ricombinante. provoca lisi sistemica. è bene attendere almeno 5-7 giorni dalla terapia trombolitica. relativamente trombo-specifico. Riperfusione meccanica-angioplastica coronarica. . ottenuta da cellule renali embrionali umane. Alla trombolisi deve seguire l’eparinizzazione sistemica. (75-150 mg a bolo. percentuale di riperfusioni riuscite: 70% circa.

2) comparsa di onde Q patologiche e onde T invertite (il reperto non è specifico qualora si sia fatto ricorso alla trombolisi. fibrillazione ventricolare). il paziente necessita di un adeguato programma di riabilitazione. 3) ritorno dei marker enzimatici ai livelli basali. per cui in ultima analisi l’infarto dà luogo alla riduzione della compliance ventricolare sinistra secondariamente alla presenza di esiti cicatriziali. Con la comparsa di edema e infiltrati cellulari tali aree acquistano progressivamente rigidità. In alcuni casi è opportuno un monitoraggio più prolungato. trascorse 48 ore i pazienti che non presentano aritmie ventricolari complesse possono essere trasferiti in corsia.Cardiopatia ischemica 69 INFARTO MIOCARDICO A TERMINE Si parla di infarto miocardico a termine quando la necrosi ha interessato tutta la regione resa ischemica dall’occlusione del vaso coronarico tributario. ipertensione significativa). • insufficienza circolatoria (scompenso cardiaco congestizio. Il grado di necrosi transmurale varia a seconda della presenza di circoli collaterali o della ricanalizzazione (parziale) del vaso responsabile dell’infarto. nel 50% dei casi. I pazienti particolarmente a rischio per morte improvvisa durante il ricovero presentano – durante la permanenza in UCC – almeno una delle caratteristiche di seguito descritte: • aritmie secondarie a insufficienza di pompa (tachicardia sinusale. che miri a . si tratta di morte improvvisa. edema polmonare. flutter atriale. I margini dell’area infartuata corrispondono al territorio di distribuzione della coronaria occlusa. mentre le aree interessate dall’infarto appaiono protrudere durante la sistole e presentano alterazioni delle proprietà diastoliche. Circa 1/3 dei decessi avvenuti durante il ricovero interessa pazienti trasferiti dalla UCC e. fibrillazione atriale). Diagnosi Si basa sul riscontro degli elementi seguenti: 1) regressione di dolore toracico o altri sintomi associati alla comparsa dell’infarto. e presenta ridotta sensibilità se l’infarto interessa unicamente la regione subendocardica). • anomalie acute della conduzione intraventricolare. In una prima fase si osserva l’ipercinesia dei segmenti non infartuati. • infarto miocardico anteriore. Terapia I pazienti ricoverati entro 48 ore dalla comparsa di dolore toracico vanno trasferiti in UCC. Poiché in tale ambito si mira soprattutto alla diagnosi e terapia tempestive di eventuali aritmie. che tenga conto anche dei problemi psicologici. Una volta lasciata l’UCC. • aritmie secondarie a instabilità elettrica (tachicardia ventricolare.

La ricomparsa di dolore o alterazioni ischemiche all’ECG in soggetti infartuati è suggestiva della presenza di aree miocardiche a rischio per necrosi. con eparinizzazione e somministrazione di aspirina. ma va interrotta qualora insorga ipotensione significativa. con tachicardia e ritenzione volumetrica seguita da congestione polmonare e riduzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti. si devono inoltre individuare i soggetti a rischio per recidive infartuali o morte improvvisa. La comparsa di insufficienza di pompa si associa alla presenza di aree necrotiche di estensione significativa a carico del ventricolo destro o sinistro. Qua- . amrinone aumentano la contrattilità. alla scintigrafia con tallio durante sforzo. Complicanze acute Ischemia postinfartuale. Per individuare i pazienti a rischio di recidive infartuali si ricorre alle prove ergometriche. betabloccanti e/o calcioantagonisti). L’infarto ventricolare destro riduce il riempimento del ventricolo sinistro e provoca un calo marcato della portata cardiaca. La nitroglicerina riduce precarico. dobutamina. In una prima fase la terapia consiste nella somministrazione di soluzioni colloidi o cristalloidi onde garantire l’espansione volumetrica. dobutamina o dopamina a basse dosi permettono di migliorare la funzione ventricolare destra. con riduzione della portata cardiaca. È indicato il ricorso al cateterismo per valutare la fattibilità di interventi di rivascolarizzazione. ma solo di rado esitano nella regressione completa dello stato ipotensivo se non vi si associano integratori volumetrici. la cui mortalità è nell’ordine del 70%. La riduzione di contrattilità ventricolare e gittata sistolica dà luogo all’aumento delle resistenze periferiche. e la terapia antianginosa (nitroglicerina e. Nei pazienti con ischemia postinfartuale è necessario istituire – o aumentare – la terapia antitrombotica. Insufficienza di pompa. oppure all’esame coronarografico.70 Cardiologia intervenire sui fattori di rischio e stabilisca un programma di attività fisica su base regolare. La patologia insorge quando almeno il 40% della massa miocardica appartenente al ventricolo sinistro risulta colpito dal processo di necrosi. il 10-15% di tutti gli IMA esita nella comparsa di insufficienza di pompa ventricolare sinistra. alterazioni ischemiche e congestione polmonare.v. Nel lungo periodo si osservano ipotensione sistemica e shock cardiogeno.. L’insufficienza di pompa consegue di solito a disfunzione ventricolare sinistra. L’infusione di nitroprussiato consente di ridurre precarico e postcarico. per la terapia dell’ipotensione sono indicati dopamina ad alte dosi e alfa-agonisti specifici. ricorrendo all’esame ecocardiografico o alla ventricolografia radioisotopica o con mezzo di contrasto. È necessario ottenere una valutazione accurata della funzione ventricolare. Gli agenti inotropi dopamina.

che tendono a depolarizzarsi in misura parziale creando una rete di fibre a conduzione lenta che funge da substrato per la comparsa di aritmie da rientro. Viceversa. l’età avanzata e la presenza di diabete. Instabilità elettrica – Aritmie. Generalmente si verifica dopo un primo infarto. L’incidenza massima del fenomeno è collocabile fra il V e il VII giorno dall’infarto. le aree che continuano a presentare anomalie dell’attività elettrica contribuiscono alla genesi di aritmie. versamenti pericardici o alterazioni della mobilità dei muscoli papillari. qualora interessino soggetti con infarto anteriore e disfunzione ventricola- . In presenza di recidive di dolore. gran parte di tali regioni marginali riacquistano la normale funzionalità oppure sviluppano fenomeni di fibrosi. è frequente il riscontro di aritmie complesse.Cardiopatia ischemica 71 lora la farmacoterapia non consenta di ottenere risultati positivi. parete libera del ventricolo sinistro o muscoli papillari. la rottura del setto il 10-14% e la rottura dei muscoli papillari il rimanente. Nelle prime 24-48 ore dall’infarto. si parla di «aritmie da insufficienza di pompa». per tale motivo. Terapia medica intensiva e contropulsazione intraaortica permettono di stabilizzare il paziente con rottura di setto o muscoli papillari. scompenso cardiaco acuto. che consente di visualizzare la rottura di setto e parete libera. il Doppler permette di documentare l’eventuale insufficienza mitralica. Fino al 15% degli infarti letali si associa alla rottura di setto interventricolare. la contropulsazione intraortica e il ricorso a forme di assistenza meccanica della funzione ventricolare permettono spesso di stabilizzare le condizioni del paziente. tali aritmie precoci rivestono scarsa importanza ai fini della prognosi nel lungo periodo. Il riscontro di aritmie sopraventricolari (tachicardia sinusale. tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare. la comparsa di aritmie ventricolari complesse a più di 72 ore dall’infarto si associa a una maggiore incidenza di morte improvvisa in alcuni sottogruppi di pazienti infartuati. Rottura del miocardio. L’intervento chirurgico si impone senza indugi in pazienti con rottura della parete libera non compressa dal pericardio. a sua volta. flutter/fibrillazione atriale) lascia sospettare che l’infarto interessi un’ampia massa di miocardio ventricolare e. ipotensione o soffi insorti di recente si deve sospettare la diagnosi di rottura del miocardio. Dopo la regressione di edema postinfartuale precoce e processi infiammatori. L’occlusione coronarica dà luogo alla comparsa di aree di instabilità elettrica situate ai margini della regione infartuata. in previsione del successivo intervento chirurgico. Fattori di rischio sono la presenza di ipertensione o infarto inferiore. interessa l’85% di questi pazienti. Per la diagnosi si ricorre all’esame ecocardiografico bidimensionale. le dimensioni di quest’ultimo non correlano con la probabilità di una rottura. la cui importanza prognostica è pressoché nulla. È necessario eliminare gli pseudoaneurismi. La rottura della parete libera. eccettuando la correlazione rilevabile fra presenza di fibrillazione ventricolare e aumento della mortalità durante il ricovero. Si tratta di aree caratterizzate dalla presenza di cellule lesionate ma ancora vitali. anche in pazienti emodinamicamente stabili. In pazienti con infarto inferiore è frequente il riscontro di ritmo giunzionale accelerato e ritmi idioventricolari. in quanto comportano un rischio elevato di rottura.

È indicato il ricorso alla stimolazione temporanea solo per la terapia di bradiaritmie sintomatiche o stati ipotensivi.) rappresenta l’anomalia di conduzione più frequentemente rilevabile dopo IMA (4-14% dei casi). anche nei pazienti con blocco cardiaco completo è utile l’impianto di un pacemaker permanente. ma più spesso all’ischemia del nodo AV. e spesso costituisce l’unico segno premonitore dell’insorgenza di blocco cardiaco completo. seguito da gradi variabili di blocco AV o blocco di branca. La comparsa di blocco AV di grado elevato o blocco cardiaco completo (dissociazione AV con frequenza ventricolare <50 battiti/min) in pazienti con infarto anteriore segnala l’ampia estensione dell’area di necrosi miocardica. Il blocco cardiaco di III grado consegue talora a infarto inferiore. in questo caso la sede del blocco è prossimale rispetto al fascio di His.v. Il blocco AV di I grado e il blocco AV tipo Mobitz I rispondono alla terapia con atropina (0. il blocco di branca rappresenta fondamentalmente una complicanza dell’infarto anterosettale.72 Cardiologia re sinistra. a seguito della stimolazione locale delle fibre vagali. generalmente per le dimensioni consistenti dell’area infartuata. seguito dal riscontro di onde P bloccate) interessa invece fra il 4 e il 10% dei pazienti infartuati. Considerando la modalità di perfusione del sistema di conduzione intraventricolare. Se l’infarto interessa i tessuti di conduzione specializzata si osserva il blocco della normale propagazione dell’impulso cardiaco. Il blocco AV di I grado (prolungamento dell’intervallo PR > 0. La prognosi è meno sfavorevole rispetto all’infarto anteriore. e ha sede a valle del fascio di Hiss. . . spesso esita nell’insorgenza di blocco AV di grado elevato (oltre 60% dei casi). • la stimolazione temporanea è indicata a titolo profilattico in pazienti con blocco di branca bilaterale (blocco di branca destra con emiblocco anteriore sinistro oppure posteriore sinistro). si ricava che: • il blocco di branca monolaterale non costituisce probabilmente un’indicazione alla stimolazione temporanea. Blocco di branca. Fondamentale importanza riveste la diagnosi corretta del tipo di blocco. Blocchi di conduzione. La comparsa di blocco di branca in soggetti infartuati indica che l’infarto presenta verosimilmente estensione significativa. È indicato l’impianto di un pacemaker temporaneo. in quanto le anomalie di conduzione che interessano le regioni a valle del nodo AV esitano spesso nell’insorgenza di arresto cardiaco con decesso del paziente.6 mg e. Anche la stimolazione vagale può dar luogo a bradicardia e blocco cardiaco agendo sulle porzioni prossimali del sistema di conduzione. la prognosi è sfavorevole. Si tratta di forme di blocco che colpiscono quasi unicamente soggetti con infarto inferiore. Dall’esame della casistica relativa alla progressione del blocco di branca in blocco cardiaco completo. la prognosi è sfavorevole. e il blocco tende ad avere natura transitoria.Il blocco AV tipo Mobitz II (onde P bloccate non precedute da intervalli PR prolungati) interessa fondamentalmente pazienti con infarto anteriore.) e non richiedono la stimolazione temporanea. Il blocco AV di II grado tipo Mobitz I (prolungamento crescente dell’intervallo PR.20 sec.

Cardiopatia ischemica 73 • la stimolazione permanente è indicata qualora il blocco di branca bilaterale esiti nell’insorgenza di blocco cardiaco completo.v. indometacina) oppure . mesenterica. Le embolie arteriose danno luogo a ischemia cerebrale. obesità. a meno che si tratti di pazienti già in terapia con anticoagulanti sistemici. shock cardiogeno ed età avanzata. anche se quest’ultimo ha natura transitoria. dopo la dimissione. Si tratta di una patologia simile alla sindrome postpericardiotomica rilevabile dopo interventi di chirurgia a cuore aperto e compare a distanza di settimane o mesi dall’infarto. La sintomatologia tipica comprende dolore toracico – talora di tipo pleuritico – irradiantesi alle spalle e all’area giugulare. Prognosi Prima dell’introduzione della trombolisi la mortalità complessiva durante il ricovero era compresa fra il 12 e il 15% e. All’ECG si osserva sopraslivellamento diffuso del tratto ST tranne in aVR. ove è presente sottoslivellamento con aumento dell’intervallo PR. ma il fenomeno raggiunge significatività clinica solo nel 10-15% dei casi. o prednisolone 60 mg per os). Fattori di rischio sono anamnesi positiva per tromboembolie pregresse. il fenomeno consegue fondamentalmente alla maggiore incidenza di recidive infartuali. la si può calcolare ricor- . La frazione di eiezione ventricolare sinistra in condizioni di riposo rappresenta il principale predittore della sopravvivenza dopo infarto. In tutti i pazienti nei quali si prevede un periodo di allettamento prolungato è indicata la somministrazione di eparina a basse dosi (5000 UI ogni 8 h). Attualmente la mortalità durante il ricovero si è ridotta all’8-10%. ma la mortalità a 1 anno si avvicina a quella dei pazienti con infarto transmurale. I pazienti colpiti da infarto anteriore sono maggiormente a rischio per eventi letali a 1 anno (10%) rispetto ai pazienti con infarto inferiore (6%). oscillava fra il 3 e il 5%/anno. In presenza di infarto ventricolare destro e blocco AV di grado elevato si osserva un maggior tasso di mortalità durante il ricovero. mentre la sopravvivenza a lungo termine non risulta alterata. Dal 30 al 50% dei pazienti con infarto transmurale sviluppa processi infiammatori locali a carico del pericardio situato all’altezza dell’area di necrosi. La comparsa di episodi tromboembolici venosi interessa il 5-10% dei pazienti ricoverati per IMA. Pericardite. i trombi hanno in genere origine murale e si localizzano in aree acinetiche o discinetiche della parete ventricolare. Per la terapia si ricorre alla somministrazione di antinfiammatori non steroidei (aspirina. renale o periferica. mentre quella successiva alla dimissione è rimasta invariata.qualora la sintomatologia persista – di corticosteroidi (desametasone 8 mg e. Il tasso di mortalità durante il ricovero in presenza di infarto non Q è ridotto (<5%). L’infiammazione del pericardio consegue anche a risposte mediate per via anticorpale nei confronti di antigeni miocardici rilasciati in circolo durante l’infarto (2-3% dei pazienti). Tromboembolie sistemiche.

Entro 7-10 giorni dalla comparsa dell’infarto si possono eseguire senza alcun rischio test da sforzo a carichi massimali purché non si osservi angina a riposo. La comparsa di ischemia da sforzo in pazienti infartuati è predittiva di malattia di più vasi.74 Cardiologia rendo alle tecniche di angiografia radioisotopica (primo passaggio). La sensibilità delle tecniche di monitoraggio secondo Holter è comunque limitata. dei quali formano il ramo a conduzione lenta. In assenza di potenziali tardivi è minima la probabilità di indurre tachicardia ventricolare (<2%). Test da sforzo. per cui è inutile l’esame coronarografico. all’esame ecocardiografico oppure alla ventricolografia con mezzo di contrasto. La scintigrafia con 201Tl durante sforzo consente di diagnosticare forme di ischemia basale con elevata sensibilità e specificità. pur in presenza di terapia medica ottimale. è possibile individuare pazienti a basso rischio per complicanze future eseguendo una scintigrafia radioisotopica durante sforzo al momento della dimissione. mentre oggi sappiamo che. tali fenomeni interessano regioni che probabilmente appartengono a circuiti di rientro. sottoslivellamento del tratto ST > 1 mm o ipotensione indica l’opportunità di ricorrere a coronarografia e interventi di rivascolarizzazione. In pazienti del genere è indicato il ricorso alla rivascolarizzazione chirurgica. essendo impossibile prevedere quando si collochi il picco dell’attività aritmica (talora a distanza di 6 settimane dall’infarto). In passato tutti i pazienti venivano sottoposti a cateterismo. Con l’avvento della terapia trombolitica l’impiego della coronarografia su base routinaria è divenuto oggetto di controversia. I parametri maggiormente predittivi sono il prolungamento della durata del QRS (>120 msec) e un voltaggio quadratico medio inferiore a 20 mv negli ultimi 40 msec del QRS. dopo trombolisi riuscita. Non è chiaro se la tomografia a emissione di positroni consenta di ottenere migliori risultati. . la presenza di potenziali tardivi interessa il 35% dei pazienti con infarto anteriore e il 60% dei pazienti con infarto inferiore. Coronarografia. La presenza di angina da sforzo. malattia significativa di tre vasi con disfunzione ventricolare sinistra. la specificità del reperto è maggiore (ca. In pazienti che non presentano blocco di branca le tecniche di monitoraggio elettrocardiografico dopo media del segnale permettono di individuare potenziali tardivi che si originano da sedi aritmogene. oppure malattia di due vasi con stenosi serrata della porzione prossimale della discendente anteriore sinistra rappresenta un predittore indipendente del rischio di complicanze ischemiche e di un maggior tasso di mortalità dopo infarto. Il monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale consente di definire il rischio di morte improvvisa secondaria a tachicardia o fibrillazione ventricolare in pazienti infartuati. Il riscontro all’esame coronarografico di stenosi del tronco comune della coronaria sinistra >50%. Il riscontro di potenziali tardivi in soggetti infartuati costituisce invece un predittore sensibile – ma non particolarmente specifico – della possibilità di indurre tachicardia ventricolare. generalmente si tratta di pazienti sintomatici a riposo o durante test non invasivi. 90%) in pazienti con potenziali tardivi e compromissione funzionale del ventricolo sinistro (frazione di eiezione <40%).

Terapia medica cronica Nitroderivati.Cardiopatia ischemica 75 Nei pazienti con ECG positivo dopo media del segnale oppure tachicardia ventricolare sostenuta a più di 72 ore dall’infarto. La terapia cronica con digossina (0. Di solito i trombi si formano nelle prime 48 ore dopo l’infarto. ulcere attive o allergia). è indicato il ricorso alle tecniche di stimolazione ventricolare per definire l’inducibilità (e sopprimibilità) della tachicardia ventricolare.125-0. la presenza di una frazione di eiezione ridotta non costituisce una controindicazione all’impiego dei betabloccanti in soggetti infartuati. si possono utilizzare compresse rivestite da 80 mg. Digitale. Betabloccanti. Mancano dati a sostegno dell’impiego dei calcioantagonisti nella terapia cronica di pazienti infartuati. nonché per evitare l’impiego della stimolazione rapida in pazienti con stenosi coronariche significative. Prima di procedere alla stimolazione ventricolare è bene eseguire una coronarografia onde escludere che la tachicardia consegua a fenomeni ischemici in corso. I dati disponibili non consigliano il ricorso su base cronica alla terapia con nitroderivati in pazienti con infarto non complicato. qualora la dose di 325 mg/die sia mal tollerata. frazione di eiezione ventricolare sinistra < 35% o fibrillazione atriale. In assenza di controindicazioni assolute (per es. L’aspirina riduce l’incidenza di infarto in soggetti coronaropatici. La terapia con anticoagulanti non va proseguita oltre il VI mese dall’infarto. Studi a lungo termine mostrano che l’impiego di betabloccanti privi di attività simpaticomimetica riduce la mortalità di pazienti con infarto anteriore. Anticoagulanti. Calcioantagonisti. . La riduzione del tasso di mortalità (a breve e lungo termine) risulta maggiore nei pazienti con infarto esteso e disfunzione ventricolare. meno positivi i risultati ottenuti in soggetti con infarto inferiore. ma in alcuni casi compaiono anche a 7 giorni di distanza. tempo di protrombina: 1. La terapia con anticoagulanti sistemici (warfarin-coumadin.. in presenza di recidive anginose i farmaci in questione consentono comunque la regressione della sintomatologia. rantoli polmonari.5-2 volte i valori basali) è indicata in pazienti con trombi murali mobili o peduncolati visualizzabili all’esame ecocardiografico. timololo (5-15 mg) e atenololo (25-100 mg/die) sono tutti egualmente efficaci.375 mg/die) sembra indicata in pazienti infartuati con ritmo di galoppo ventricolare. Il diltiazem risulta talora utile in soggetti con infarto non Q nei quali non si osservino segni di disfunzione ventricolare sinistra. è opportuno somministrare aspirina a tutti i pazienti infartuati. Aspirina. Metoprololo (25-100 mg). purché non si osservi scompenso cardiaco congestizio ingravescente. La mancata induzione di tachicardia ventricolare si associa a un rischio ridotto di morte improvvisa nel primo anno dopo l’infarto.

Aritmie sopraventricolari. • ipertensione: dieta iposodica. Passeggiate giornaliere su percorsi progressivamente maggiori. che facilita la comparsa di aritmie. lovastatina. Il paziente può essere collocato su una sedia 2 volte/die Trasferimento in corsia. sono in corso studi miranti a stabilire se si ottenga anche un miglioramento della sopravvivenza. Aritmie ventricolari. attività fisica regolare e calo ponderale uniti alla terapia medica con antiipertensivi. È necessario monitorare i pazienti nella fase iniziale della terapia. ricorrendo alla somministrazione di sequestratori degli acidi biliari (colestiramina). eventualmente utilizzo WC portatile. per il rischio di effetti proaritmici. diltiazem e/o betabloccanti permettono di controllare la conduzione AV durante fibrillazione/flutter atriale. flecainide) comportano addirittura un aumento del tasso di mortalità. Prima della dimissione è necessario segnalare a tutti gli infartuati l’opportunità di intervenire sui fattori di rischio reversibili.76 Cardiologia Diuretici.25 mg . ACE-inibitori. gemfibrozil od inibitori della HMG-CoA reduttasi (simvastatina. Deambulazione nel corridoio. deambulazione nella stanza. . niacina. Non sembra indicata la terapia cronica delle extrasistoli ventricolari in pazienti infartuati. Antiaritmici. pravastatina). Il captopril (6. Gli antiaritmici del gruppo IA (procainamide.50 mg x 3/die) riduce la dilatazione ventricolare sinistra dopo infarto anteriore. fra i quali: • fumo. Test da sforzo prima della dimissione. Diuretici dell’ansa e tiazidici riducono il sovraccarico volumetrico associato per compenso alla disfunzione ventricolare. Dopo la dimissione Settimana Livello di attività 1 2-3 4 6-8 Attività fisica a domicilio. Ripresa attività di guida autoveicoli e attività sessuale Ritorno al lavoro (metà giornata nella prima settimana). Digossina e – se tollerati – verapamil. • ipercolesterolemia: è bene consultare un dietologo onde definire un regime alimentare adeguato. gli effetti proaritmici legati alla somministrazione di alcuni agenti farmacologici (encainide. Attività fisica e riabilitazione del paziente infartuato Durante il ricovero (infarto non complicato) Giorno 1 2 3-5 6-7 8-10 Livello di attività Riposo in UCC. chinidina e disopiramide) consentono spesso il ripristino del ritmo sinusale. evitare sforzi isometrici. è necessario evitare l’insorgenza di ipokaliemia. Gli ACE-inibitori si sono rivelati utili nella terapia dello scompenso cardiaco congestizio cronico.

inoltre. La dilatazione cronica del ventricolo sinistro aumenta lo stress parietale e. considerando il complesso delle eziologie possibili di scompenso. cardiopatia ischemica) –. il paziente risulta asintomatico in condizioni di riposo si parla di insufficienza cardiaca compensata. purtroppo.77 SCOMPENSO CARDIACO Definizione e aspetti clinici È necessario che internisti e medici pratici siano in grado di porre la diagnosi e di istituire un trattamento adeguato in presenza di scompenso cardiaco. dopo la terapia. Nei soggetti che presentano forme particolarmente severe della patologia – con comparsa di sintomatologia a riposo – la mortalità a 1 anno arriva al 50%. Non si tiene conto. per compenso. In effetti. a sua volta. La riduzione della gittata sistolica dovuta alla compromissione della contrattilità innesca vari meccanismi di compenso che mirano a garantire il mantenimento della portata cardiaca e della perfusione di distretti organici chiave. La funzione di pompa del cuore va vista nell’ambito più generale del sistema cardiovascolare. Le determinanti fondamentali della portata cardiaca sono frequenza cardiaca e gittata sistolica. La tolleranza allo sforzo risulta in genere ridotta e lo stesso dicasi per la speranza di vita. In molte forme di scompenso l’eziologia è costituita dalla depressione della contrattilità miocardica – secondaria a sovraccarico volumetrico o pressorio cronico (valvulopatie) oppure a ipocontrattilità primitiva (miocardiopatie. dipende da precarico (volume ventricolare in telediastole). Se. quest’ultima. In molti casi i pazienti vanno incontro a morte improvvisa. . La pressione arteriosa è il prodotto della portata cardiaca e delle resistenze vascolari sistemiche. In termini pratici lo scompenso cardiaco è una sindrome dall’eziologia multipla caratterizzata dalla riduzione della portata cardiaca e dalla presenza di congestione circolatoria. si osserva l’ipertrofia della parete ventricolare (secondo la legge di Laplace). Si parla generalmente di scompenso cardiaco quando il cuore non è in grado di pompare un volume di sangue sufficiente ai fabbisogni metabolici dei vari tessuti. il che suggerisce nell’insorgenza di aritmie ventricolari l’eziologia immediata del decesso. La prognosi nei soggetti con scompenso medio-grave resta sfavorevole. la mortalità a 5 anni si avvicina al 50%. Uno dei meccanismi in questione è rappresentato dalla legge di Frank-Starling: la dilatazione cardiaca in fase diastolica aumenta forza e volume di contrazione ed eiezione sistoliche. contrattilità e postcarico (insieme delle forze che si oppongono all’eiezione ventricolare). della marcata ipertensione venosa che riflette la compromissione del quadro emodinamico secondaria all’aumento delle pressioni di riempimento. Tale definizione non riveste però alcuna utilità clinica e sembra implicare – erroneamente – che lo scompenso si associ sempre a condizioni di ridotta portata cardiaca. l’incremento della pressione di riempimento ventricolare sinistro associato al fenomeno comporta spesso l’insorgenza di dispnea e altri sintomi di congestione. è proprio l’«eccesso» di tali fenomeni di compenso – di per sé fisiologici – che provoca gran parte della sintomatologia e dei segni tipici dello scompenso cardiaco.

L’angiotensina aumenta le resistenze vascolari sistemiche e garantisce la perfusione di distretti vascolari chiave. senza una sottostante cardiopatia di base. con aumento delle pressioni di riempimento e riduzione della portata cardiaca. riducendo frazione di eiezione e portata cardiaca. La presenza di disfunzione diastolica riconosce quale eziologia l’ipertrofia ventricolare (di varia origine). Al fenomeno consegue l’alterazione della funzione di pompa. di regola. è di importanza fondamentale perché la loro rimozione può salvare la vita del paziente. sia le cause scatenanti lo scompenso cardiaco. aumentando la pressione venosa centrale e massimizzando il funzionamento della legge di Frank-Starling. tuttavia. Il reperto. che possono dar luogo a embolizzazione polmonare. precipita o peggiora lo scompenso del ventricolo destro. in queste condizioni. I pazienti con ridotta portata cardiaca e che praticano scarsa attività fisica hanno un rischio aumentato di sviluppare trombi nelle vene degli arti inferiori. mentre in altri risulta minima pur in presenza di una riduzione modesta della frazione di eiezione stessa.78 Cardiologia L’aumento dell’attività simpatica contribuisce al mantenimento della contrattilità e provoca l’incremento della frequenza cardiaca. non possono determinare da sole scompenso cardiaco. Gli eventi fisiologici suddetti caratterizzano la funzione sistolica del cuore. mentre si osserva la compromissione del riempimento ventricolare sinistro. dipende dalla probabile coesistenza di disfunzione diastolica. in molti pazienti con scompenso cardiaco congestizio dimensioni ventricolari sinistre e funzione sistolica risultano del tutto normali. le cause scatenanti. tanto da esitare nella compromissione ulteriore della contrattilità ventricolare e della funzione cardiaca. la vasocostrizione venosa aumenta la congestione circolatoria. . ciò determina un’ulteriore elevazione della pressione polmonare che. I fenomeni di compenso sopra descritti tendono però ad assumere rilevanza eccessiva. patologie infiltrative del miocardio. La vasocostrizione arteriolare limita lo svuotamento ventricolare. Cause scatenanti di scompenso cardiaco Nella valutazione globale dei pazienti con insufficienza cardiaca è importante identificare sia le cause determinanti la malattia cardiaca. pericardiopatie. È frequente osservare manifestazioni cliniche di insufficienza cardiaca come quadro iniziale nel corso di malattie acute che determinano un sovraccarico di lavoro in un miocardio di per sé cronicamente al limite della sua funzione. secondariamente all’aumento della concentrazione di catecolamine in circolo. non di rado si osserva la compromissione funzionale sistolica e diastolica del cuore. a sua volta. Bisogna comunque ricordare che. Embolia polmonare. la tolleranza allo sforzo si mantiene su livelli accettabili. ossia la compromissione della funzione diastolica ventricolare. l’aldosterone provoca ritenzione idrosalina. dando luogo a dispnea ingravescente e altri sintomi congestizi. all’apparenza paradossale. senza meccanismi di riserva: il riconoscimento delle cause precipitanti. In alcuni pazienti con frazione di eiezione ridotta.

Anemia. I pazienti con congestione vascolare polmonare sono più suscettibili alle infezioni polmonari. o le crisi emotive possono essere tutti fattori scatenanti uno scompenso cardiaco. che si può osservare nelle ipertensioni renali o in seguito a sospensione della terapia antiipertensiva. Aritmie. l’eccessivo calore e umidità ambientali. Lo scompenso cardiaco può anche essere precipitato dall’ulteriore danno valvolare. Il rapido innalzamento della pressione arteriosa. dietetici. La febbre. Allo stesso modo non è raro osservare scompenso cardiaco durante la gravidanza in donne affette da valvulopatia mitralica reumatica: in questo caso spesso si ottiene il ritorno ad uno stato di compenso dopo il parto. dalla febbre e dalla miocardite che spesso si accompagnano a questa patologia. determina la perdita del meccanismo di pompa atriale e quindi un aumento della pressione intra-atriale. Questo per vari motivi: a) le tachiaritmie riducono la durata del riempimento ventricolare. mentre un cuore cronicamente al limite del compenso può non essere in grado di aumentare a sufficienza la portata cardiaca. dall’anemia. Tireotossicosi e gravidanza. Abusi fisici. l’eccessivo esercizio fisico. Lo sviluppo o il peggioramento di uno scompenso cardiaco possono essere la prima manifestazione clinica di ipertiroidismo in un paziente con cardiopatia cronica nota che era in precedenza compensata. tipica di molte aritmie. b) la desincronizzazione tra sistolie atriale e ventricolare. Miocarditi reumatiche e di altra eziologia. Endocarditi infettive. L’aumento di apporto di sodio. e nei coronaropatici possono causare disfunzione ischemica del miocardio. . ambientali o emotivi. la tachicardia. La presenza di aritmie costituisce uno dei fattori che più spesso precipitano una insufficienza cardiaca in soggetti con cardiopatie non associate a scompenso. c) le gravi bradicardie che si associano ai blocchi atrio-ventricolari completi richiederebbero gettate sistoliche enormi per mantenere una portata cardiaca accettabile. la sospensione delle terapie per prevenire lo scompenso. La malattia reumatica acuta e vari altri processi infiammatori che interessano il miocardio possono peggiorare la funzione miocardica in pazienti con o senza preesistenti cardiopatie. l’aumentato fabbisogno metabolico e l’ipossiemia (tutte conseguenze dello stato infettivo) possono causare un ulteriore sovraccarico e alterare il precario compenso che era stato ottenuto in precedenza. come per l’anemia e la febbre. può determinare la comparsa di scompenso cardiaco. Anche nella tireotossicosi e in gravidanza. In questo caso è necessario un aumento della portata cardiaca per mantenere un adeguato apporto di ossigeno ai tessuti: questo può essere facilmente sopportato da un cuore normale.Scompenso cardiaco 79 Infezioni. Ipertensione sistemica. è necessario un aumento della portata cardiaca.

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Cardiologia

Infarto miocardico. Nei pazienti con cardiomiopatia ischemica compensata un infarto acuto a volte clinicamente silente può peggiorare ulteriormente la funzione ventricolare e precipitare uno stato di scompenso cardiaco. La ricerca sistematica di queste cause precipitanti deve essere effettuata in ogni paziente che sviluppa o peggiora uno scompenso cardiaco, soprattutto se refrattario alla terapia farmacologica usuale; in questo caso il trattamento della causa scatenante permette la risoluzione del quadro clinico. Anamnesi. Gravità e caratteristiche dei sintomi associati allo scompenso cardiaco variano in misura notevole; una accurata anamnesi consente talora di individuare pazienti che sono rimasti asintomatici, mantenendo la normale tolleranza allo sforzo, solo in quanto hanno ridotto la propria attività fisica. Si distingue in genere fra sintomatologia legata alla congestione venosa (secondaria all’aumento delle pressioni intracardiache in diastole) e sintomatologia legata alla riduzione della portata (secondaria al calo relativo della portata cardiaca sotto sforzo, e talora anche a riposo). Alla prima categoria sintomatologica appartengono dispnea, ortopnea e dispnea notturna parossistica (insufficienza delle sezioni sinistre); un altro reperto caratteristico di congestione è l’edema periferico, che però si manifesta in fase relativamente tardiva (di solito occorre che il volume idrico in eccesso raggiunga i 4,5 kg ca. prima che si osservino segni di edema periferico). Quest’ultimo consegue talora anche a patologie non di natura cardiaca: insufficienza venosa, nefropatie, insufficienza epatica, ipoalbuminemia. La sintomatologia legata alla riduzione della portata cardiaca comprende astenia, affaticamento e ridotta tolleranza allo sforzo. Esame obiettivo. I reperti dipendono dall’eziologia dello scompenso e dalle modalità di insorgenza (acuto o cronico). La cute appare tipicamente fredda e sudata, con polsi periferici rapidi e di ampiezza ridotta. Rara è la presenza di polso alternante, che nel caso segnala l’insufficienza delle sezioni sinistre con grave disfunzione ventricolare. L’esame delle vene giugulari permette di stimare le pressioni di riempimento nelle sezioni destre, che spesso risultano aumentate. Il sovraccarico volumetrico delle sezioni destre è evidenziabile tramite compressione del quadrante superiore destro (prova del reflusso epatogiugulare). All’esame dei polmoni si repertano varie anomalie: rumori umidi, rantoli (secondari a edema polmonare interstiziale), riduzione dei toni respiratori (secondaria alla presenza di versamento pleurico, generalmente bilaterale oppure destro, se unilaterale). Anche l’esame cardiologico consente di individuare vari reperti auscultatori e palpatori anomali. Se si sono già manifestati gli effetti della legge di Frank-Starling si osserva un itto apicale spostato sulla sinistra e in direzione inferiore; il sovraccarico pressorio e volumetrico provoca talora lo spostamento dell’itto apicale anche in assenza di scompenso cardiaco. I reperti auscultatori maggiormente suggestivi della patologia sono un primo tono di intensità ridotta e la presenza di un ritmo di galoppo T3; il riscontro di un ritmo di galoppo T4

Scompenso cardiaco

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segnala alterazioni della compliance ventricolare sinistra, ma caratterizza spesso anche pazienti non scompensati (soprattutto se anziani). Diagnosi RX del torace: cardiomegalia, ridistribuzione del flusso venoso polmonare in senso antigravitario (eseguendo la Rx con il paziente in posizione eretta), dilatazione delle arterie polmonari, edema polmonare interstiziale (opacità perivascolari, cuffing peribronchiale), infiltrati alveolari, versamenti pleurici. ECG: si repertano talora ischemia miocardica acuta o lesioni miocardiche, e l’esame riveste particolare utilità in presenza di sospetto infarto. In caso contrario, l’ECG possiede ridotta specificità e non di rado mostra segni di ipertrofia ventricolare e atriomegalia. Ecocardiogramma: particolarmente utile, spesso associato alla flussimetria con tecnica Doppler. Le due metodiche, entrambe non invasive, consentono non di rado di definire l’eziologia dello scompenso. Per esempio, si possono visualizzare eventuali valvulopatie eseguendo una valutazione semiquantitativa con tecnica Doppler. L’eco-Doppler ha inoltre permesso di apprezzare l’importanza della disfunzione diastolica in questi pazienti. All’ECG si visualizzano segni di dilatazione e ipertrofia, distinguendo fra ipertrofia concentrica o eccentrica, ed è possibile valutare la funzione sistolica regionale e globale; la misura delle dimensioni cavitarie facilita la scelta dei singoli approcci terapeutici: i pazienti con dilatazione atriale sinistra sono infatti refrattari alla terapia elettrica o farmacologica della fibrillazione atriale. Terapia Misure generali. Una terapia appropriata ha come presupposto una diagnosi accurata. Troppo spesso si tralascia di esaminare la cartella clinica del paziente, oppure si accetta una diagnosi posta anni prima, quando invece altri fattori fisiopatologici (per es. la presenza di disfunzione diastolica) assumono maggiore rilevanza. È necessario individuare i soggetti con alterazioni passibili di correzione chirurgica. L’assenza di dolore toracico, soprattutto in un soggetto che presenta vari fattori di rischio per aterosclerosi coronarica, non esclude di per sé l’ischemia miocardica quale possibile eziologia dello scompenso. È necessario individuare e curare eventuali aritmie. Il contributo atriale alla portata cardiaca è pari in genere al 20% ca., ma in presenza di disfunzione diastolica arriva al 40%. Qualora si renda necessario l’impianto di un pacemaker permanente, è bene ricorrere alla stimolazione a doppia camera (fisiologica), che simula il normale meccanismo di contrazione atrioventricolare. È bene mirare al raggiungimento del peso corporeo ideale, riducendo opportunamente l’apporto di sale. Per limitare il carico di lavoro del cuore si devono ridurre gli sforzi fisici e gli stress emotivi, monitorando l’eventuale ipertensione associata.

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Cardiologia

Diuretici. Questi farmaci riducono la sintomatologia legata alla congestione circolatoria riducendo le pressioni intracardiache. In pazienti con disfunzione diastolica una diuresi eccessiva comporta talora la riduzione della portata cardiaca, nel qual caso alla regressione della sintomatologia suddetta si associa la comparsa di sintomi da ridotta portata. Nei pazienti refrattari ai diuretici per os è indicato un periodo di ricovero con somministrazione di diuretici e.v. Particolarmente efficace è l’associazione fra diuretici dell’ansa (per es. furosemide) e diuretici che agiscono sui tubuli prossimali (per es. metolazone). Il rischio di diuresi eccessiva associata a squilibri elettrolitici è comunque reale; la perdita di liquidi giornaliera non deve superare i 1300 g (se la terapia avviene su base ambulatoriale), ed è necessario ricercare l’eventuale insorgenza di squilibri elettrolitici. Agenti inotropi positivi. I digitalici (digossina) sono efficaci sia per os che e.v.; particolarmente utile ne è l’impiego in pazienti con dilatazione ventricolare sinistra, ritmo di galoppo protodiastolico e fibrillazione atriale. In presenza di disfunzione diastolica con mantenimento della normale frazione di eiezione l’effetto inotropo di tali farmaci non riveste particolare utilità. • La teofillina, un inibitore della fosfodiesterasi, a rilascio prolungato, in monosomministrazione giornaliera, viene utilizzata di frequente in presenza di edema polmonare conclamato con broncospasmo e ipossiemia arteriosa. Oltre a essere un efficace vasodilatatore, la teofillina consente di aumentare la contrattilità ed è un buon diuretico. • Dopamina e dobutamina sono agenti inotropi-positivi somministrati e.v. nella terapia delle forme più avanzate di scompenso cardiaco; entrambe aumentano la portata cardiaca. La dopamina dà luogo a un incremento maggiore della pressione arteriosa media, ma comporta talora anche un aumento della pressione di riempimento ventricolare sinistro, soprattutto in dosi elevate; la dobutamina è il farmaco di scelta qualora alla riduzione della portata cardiaca si associ l’aumento delle pressioni di riempimento, poiché riduce la pressione polmonare di incuneamento capillare. In alcuni pazienti con scompenso cardiaco refrattario è talora indicata l’infusione di dobutamina per periodi prolungati, onde consentire un miglioramento acuto del quadro emodinamico e aumentare la risposta alla terapia con agenti per via orale. Vasodilatatori. Oggi si preferisce ricorrere in fase maggiormente precoce alla terapia con vasodilatatori. Nel loro complesso, tali farmaci hanno effetti positivi sul quadro emodinamico, migliorano la qualità della vita e prolungano la sopravvivenza dei pazienti. Se nel protocollo terapeutico sono compresi anche vasodilatatori, si possono ridurre i dosaggi di diuretici e digitalici. I nitroderivati provocano fondamentalmente vasodilatazione venosa, aumentando quindi la capacitanza venosa. La riduzione conseguente del precarico allevia la sintomatologia di tipo congestizio e ha talora effetti ulteriormente positivi nei pazienti con scompenso cardiaco secondario a ischemia miocardica. In presenza di edema polmonare acuto si ricorre spesso alla somministrazione di nitroglicerina e.v.

Scompenso cardiaco

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I vasodilatatori arteriosi (idralazina, minoxidil) provocano fondamentalmente dilatazione arteriolare, con riduzione dell’impedenza alla gittata ventricolare sinistra e aumento conseguente della portata cardiaca. Nitroprussiato, prazosin e ACE-inibitori sono vasodilatatori a effetto misto, arterovenoso, in grado di ridurre entrambi i tipi di sintomatologia; sono comunque possibili forme di tolleranza alla terapia cronica con prazosin. Dopo interruzione del trattamento con nitroprussiato si osserva talora vasocostrizione rebound, soprattutto se il farmaco è stato somministrato in dosi elevate. Gli ACE-inibitori sono vasodilatatori più utili ed efficaci nella terapia dello scompenso e vanno somministrati fin dalle fasi (relativamente) iniziali della patologia. Occorre comunque prudenza in soggetti con insufficienza renale o squilibri elettrolitici (iperkaliemia, iponatremia). In pazienti iponatremici o ipovolemici gli ACE-inibitori provocano talora l’insorgenza di ipotensione. Dati recenti sembrano indicare che sia possibile prevenire lo scompenso cardiaco tramite somministrazione di ACE-inibitori in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra secondaria a infarto miocardico recente. Tale effetto cardioprotettivo è dovuto alla prevenzione delle forme di dilatazione e ipertrofia rilevabili in pazienti del genere, nonché all’inibizione della vasocostrizione simpatica. Altri approcci terapeutici. Nonostante l’effetto inotropo-negativo che li caratterizza, i betabloccanti consentono la regressione della sintomatologia in pazienti selezionati con scompenso cardiaco; il meccanismo responsabile è forse dato da un’alterazione nella densità o sensibilità dei betacettori. Tale approccio risulta particolarmente indicato in soggetti con miocardiopatia dilatativa e tachicardie; è probabile che la bradicardia indotta dai betabloccanti migliori la perfusione coronarica. I betabloccanti sono indicati anche per la terapia delle manifestazioni ischemiche e, nei coronaropatici, consentono talora una riduzione dello stato di scompenso in quanto riducono il fabbisogno miocardico di ossigeno. L’impiego dei betabloccanti in pazienti con scompenso cardiaco è in fase di validazione. I calcioantagonisti sono potenti vasodilatatori sistemici e si dimostrano utili in presenza di scompenso cardiaco insorto come complicanza di uno stato ipertensivo o di una cardiopatia ischemica; tuttavia, le proprietà inotropenegative che li caratterizzano ne consigliano un impiego prudente in presenza di ipotensione, riduzione della frazione di eiezione o congestione polmonare. In pazienti del genere la vasodilatazione indotta non permette di annullare l’effetto inotropo-negativo, con il risultato di aggravare ulteriormente lo stato di scompenso. In pazienti selezionati è oggi possibile ricorrere anche al trapianto cardiaco; la sopravvivenza a 1 anno supera il 90%. Ostacoli principali all’utilizzo di tale approccio terapeutico sono i costi elevati e la scarsità di donatori potenziali.

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SINCOPE

Definizione e aspetti clinici Si distinguono tre tipi fondamentali di sincope: 1) sincope non associata a cardiopatie (sincope non cardiaca); 2) sincope associata a cardiopatie (sincope cardiaca); 3) sincope ad eziologia ignota. Sincope non associata a cardiopatie (sincope non cardiaca) • Sincope vasovagale • Sincope ortostatica • Sincope associata a malattia cerebrovascolare • Sincope carotidea • Sincope riflessa • Sincope situazionale – sincope da tosse – sincope da manovra di Valsalva – sincope da minzione – sincope da defecazione – sincope da immersione • Sincope di origine neuropsichiatrica o metabolica Sincope associata a cardiopatie (sincope cardiaca) (v. tab. pag. 86) Sincope ad eziologia ignota

Sincope non associata a cardiopatie (sincope non cardiaca)

• La forma senz’altro più frequente è la sincope vasodepressiva (detta anche sincope vasovagale); colpisce soprattutto soggetti in giovane età. Non di rado rappresenta la risposta a stress emotivi, a lesioni reali o immaginarie, al dolore, alla vista del sangue o a condizioni ambientali non ottimali. Fattori predisponenti sono affaticamento, fame, piressia ed emorragie; di solito compare quando il soggetto è in posizione eretta ed è preceduta da pallore, sudorazione profusa, nausea, dilatazione pupillare e compromissione delle capacità visive. Reperti caratteristici sono una pressione sistolica <50 mmHg e ritmo bradicardico; l’ipotensione è dovuta alla riduzione improvvisa delle resistenze arteriose, cui si associano iposimpaticotonia e riduzione della portata cardiaca. L’insorgenza di sincope vasovagale in soggetti cardiopatici comporta talora una prognosi sfavorevole (stenosi aortica, ipertensione polmonare). • L’ipotensione ortostatica è una sindrome caratterizzata da riduzione della pressione arteriosa e ipoperfusione cerebrale dopo passaggio alla stazione eretta. Meccanismi responsabili sono: 1) pooling del sangue venoso e/o ipovolemia; 2) vasodilatazione indotta da terapia farmacologica; 3) alterazioni primitive o secondarie del sistema nervoso autonomo. Non di rado si osserva l’intervento di

Sincope

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più fattori. Particolarmente soggetti alla comparsa di ipotensione posturale sono i pazienti anziani o nei quali si abbiano prolasso mitralico, ipertensione severa e/o periodi prolungati di allettamento. • La sincope associata a malattia cerebrovascolare rappresenta in genere una complicanza legata all’occlusione aterosclerotica delle arterie cerebrali principali, per cui in condizioni di ipotensione transitoria si osserva la comparsa di ischemia cerebrale; solo di rado la sincope costituisce la manifestazione di esordio in pazienti con attacchi ischemici transitori (TIA). Anche l’embolia cerebrale, che di solito dà luogo ad alterazioni neurologiche focali, si associa talora all’insorgenza di sincope. Patologie occlusive non di origine aterosclerotica (arterite di Takayasu) e forme di ostruzione meccanica dovute ad alterazioni dello scheletro danno luogo in alcuni pazienti a sincope cerebrovascolare. Nella sindrome del furto della succlavia, secondaria a occlusione dell’arteria succlavia in sede prossimale rispetto all’arteria vertebrale, si osserva la comparsa di episodi sincopali durante sforzi degli arti superiori. Reperti associati sono la riduzione del polso arterioso brachiale e il riscontro di un soffio sopraclavicolare sul lato colpito. • La sincope carotidea si associa alla presenza di ipersensibilità del seno carotideo e compare in tre forme diverse: 1) sincope cardioinibitoria, seguita da bradicardia marcata; 2) sincope vasodepressiva, con riduzione della pressione arteriosa; 3) forma mista. L’ipersensibilità del seno carotideo, in assenza di episodi sincopali, è un reperto frequente nell’anziano. Per confermare la diagnosi di sincope carotidea occorre dimostrare la presenza di un’interrelazione diretta fra stimolazione del seno carotideo e comparsa di episodi sincopali. La patologia interessa anche pazienti con neoplasie (tumori del glomo carotideo) e masse nell’area del seno carotideo; in alcuni casi viene innescata da livelli minimi di stimolazione (per esempio, dopo aver voltato la testa, durante la rasatura, o se il colletto che il paziente indossa è troppo stretto). Gli accertamenti diagnostici vanno eseguiti con il paziente in posizione supina, eseguendo inizialmente un massaggio di breve durata (2-4 secondi); digitalici, betabloccanti e alfa-metildopa aumentano la risposta riflessa. •La sincope riflessa consegue a inibizione vagale del nodo senoatriale o atrioventricolare. Non di rado insorge per l’intervento di stimoli dolorosi a carico della mucosa faringea, laringea, bronchiale, esofagea o intestinale, oppure di pleura e peritoneo. Il meccanismo responsabile della sincope associata a nevralgia glossofaringea e della sincope da deglutizione è simile. Le forme suddette vengono raggruppate nella definizione di «sincope vagovagale». • Le varie forme di sincope «situazionale» vengono classificate in base agli eventi scatenanti; si tratta di episodi che conseguono all’intervento di fattori meccanici, a riflessi vagali e a risposte vasodepressive. • Sul piano neuropsichiatrico e metabolico, l’eziologia della sincope non cardiaca riconosce alterazioni della funzione cerebrale (patologie convulsive, emicrania sincopale) e alterazioni metaboliche generalizzate (ipossia, ipocapnia, ipoglicemia). Isteria e vertigini, di rado associate a perdita o compromissione dello stato vigile, non rappresentano forme di sincope.

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Cardiologia

Sincope associata a cardiopatie (sincope cardiaca)

L’insorgenza di sincope cardiaca consegue alla riduzione marcata della perfusione cerebrale, secondaria all’ostruzione della portata cardiaca o a disritmie. La tabella mostra la diagnosi differenziale delle patologie associate a sincope cardiaca. Sincope associata a cardiopatie (sincope cardiaca) • Ostruzione alla eiezione cardiaca a) a sede prevalentemente sinistra – stenosi aortica – miocardiopatia ipertrofica – malfunzionamento di protesi valvolari – stenosi mitralica – mixomi in atrio sinistro b) a sede prevalentemente destra – sindrome di Eisenmenger – tetralogia di Fallot – embolia polmonare – stenosi polmonare – ipertensione polmonare primitiva – tamponamento cardiaco • Aritmie cardiache a) patologie del sistema di conduzione (primitive o secondarie) – sindrome del seno malato – blocco AV (sindrome di Adams-Stokes) – patologie del nodo AV – patologie del sistema di His-Purkinje b) tachicardie sopraventricolari parossistiche – sindrome Wolff-Parkinson-White (WPW) c) tachicardia ventricolare parossistica/fibrillazione ventricolare d) sindromi del QT lungo – congenite – acquisite e) alterazioni di origine farmacologica o metabolica • Sincope da pacemaker – malfunzionamento – aritmie indotte dal pacemaker – sindrome da pacemaker • Sincope secondaria a ostruzione della gettata cardiaca. Si distingue fra ostruzione destra o sinistra, a seconda della sede ove si colloca l’ostacolo emodinamico; il fenomeno risulta accentuato da risposte vasodepressive o da aritmie transitorie. Spesso questo tipo di sincope viene precipitato da sforzi fisici (sincope da sforzo).

Sincope

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• Sincope secondaria ad aritmie cardiache. Tale forma di sincope può insorgere quale complicanza di tutte le cardiopatie, secondariamente a bradi- o tachiaritmie. Queste ultime compaiono talora in forma isolata, ma più spesso conseguono a cardiopatie croniche. Si deve sospettare la diagnosi di sincope aritmica qualora gli episodi sincopali si manifestino all’improvviso, non abbiano natura posturale, interessino soggetti cardiopatici e siano preceduti da palpitazioni. La sincope associata alla sindrome del nodo del seno compare durante episodi di bradicardia severa o di tachicardia sopraventricolare. L’associazione di blocco bifascicolare e prolungamento dell’intervallo PR con episodi sincopali recidivanti lascia sospettare la diagnosi di sindrome di Adams-Stokes. Le tachicardie sopraventricolari, ivi comprese quelle legate alla sindrome WPW, danno luogo a episodi sincopali secondariamente all’incremento eccessivo della frequenza cardiaca o ad alterazioni emodinamiche indotte. La tachicardia ventricolare rappresenta con ogni probabilità l’eziologia più frequente della sincope aritmica e si associa a tutte le cardiopatie note. La sincope rilevabile in presenza della sindrome del QT lungo è dovuta quasi sempre ad aritmie ventricolari (in genere tachicardia a torsione di punta); le sindromi congenite del QT lungo comprendono forme autosomiche recessive (sindrome di Jervell e Lange-Nielsen) – associate a sordità – e forme autosomiche dominanti (sindrome di Romano-Ward) – non associate a sordità –. La sindrome acquisita del QT lungo consegue alla terapia con antiaritmici, a squilibri elettrolitici (ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia), all’uso di antidepressivi, fenotiazine e regimi alimentari liquidi. Gli agenti più spesso associati all’insorgenza di sincope aritmica sono gli antiaritmici, i digitalici, i betabloccanti, i calcioantagonisti, la teofillina, i derivati dei beta-agonisti, caffeina e alcol. • Nei pazienti portatori di pacemaker permanenti la comparsa di episodi sincopali deve far sospettare la diagnosi di sincope da pacemaker.
Sincope ad eziologia ignota

Si tratta di una diagnosi cui si arriva quando – nonostante una valutazione accurata – non si riesca a individuare un’eziologia specifica degli episodi sincopali. Nella maggioranza dei casi questi ultimi hanno natura benigna e non recidivante; tuttavia, il tasso di mortalità annuale nei pazienti con diagnosi di «sincope ad eziologia ignota» supera quello della popolazione normale, per cui è probabile che in alcuni casi si tratti di forme non diagnosticate di sincope cardiaca. Prima di porre la diagnosi è necessario ricercare la presenza di forme piu insidiose o rare della patologia. Diagnosi Gli esami clinici (anamnesi, esame obiettivo) e di laboratorio usuali, uniti alla registrazione di un ECG e all’Rx del torace, consentono generalmente di arrivare alla diagnosi corretta, o formano comunque un ottimo supporto ai fini della diagnosi differenziale. L’approccio alla valutazione di pazienti nei quali non si riesca a individuare alcuna eziologia specifica degli episodi sincopali dipende da

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Cardiologia

quello che è il rischio stimato. Nei soggetti anziani sono significativamente maggiori sia il tasso di mortalità che il rischio di morte improvvisa. Le tecniche EcoDoppler consentono una valutazione non invasiva, utile soprattutto per confermare presenza e gravità di eventuali cardiopatie associate. La diagnosi di sincope cardiaca di natura ostruttiva viene spesso posta sulla base degli accertamenti iniziali, ma talora sono necessari studi ulteriori (anche di tipo invasivo) per stabilire la gravità della patologia, soprattutto in previsione del ricorso alla terapia chirurgica. La Tabella che segue riporta una serie di esami clinici utili in pazienti con sincope di sospetta eziologia aritmica; qualora non si repertino manifestazioni aritmiche durante gli accertamenti invasivi, in soggetti con cardiopatie documentate, è indicato il ricorso a studi elettrofisiologici invasivi, che generalmente riescono a definire l’aritmia responsabile degli episodi sincopali.

Esami diagnostici per la valutazione della sincope di origine aritmica. Esame – ECG Utilità Alterazioni della conduzione, sindrome WPW, cardiopatia ischemica, ipertrofia ventricolare, aritmie atriali e ventricolari; in alcuni casi diagnosi dell’aritmia responsabile. Screening per la presenza di tachicardia ventricolare. Documentazione aritmie da sforzo. Registrazione di aritmie lungo uno o piu cicli di 24 h; definizione rapporti aritmie-sintomi; valutazione risposte alla terapia. Documentazione di aritmie parossistiche in pazienti a basso rischio. Diagnosi di patologie del sistema di conduzione se gli esami non invasivi non consentono diagnosi definitive in pazienti ad alto rischio. Induzione di tachicardie ventricolari e sopraventricolari, valutazione effetti emodinamici delle aritmie e risposte alla terapia farmacologica o alla stimolazione.

– ECG dopo media del segnale – Prove ergometriche – Monitoraggio ambulatoriale (Holter) – Monitoraggio transtelefonico – Studi elettrofisiologici invasivi

Sincope

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Terapia Il paziente colpito da sincope vaso-vagale va tenuto in posizione supina fin quando non riprende perfettamente conoscenza. In presenza di ipotensione ortostatica la terapia deve mirare ai fattori responsabili – ipovolemia, pooling del sangue venoso, farmaci in grado di indurre ipotensione, vasodilatazione –. Gli episodi sincopali associati a malattia cerebrovascolare impongono la terapia della vasculopalia di base – con antiaggreganti (aspirina) – per la prevenzione dei TIA; controversa l’efficacia dell’endarteriectomia. La terapia della sincope carotidea si basa sulla somministrazione di anticolinergici e simpaticomimetici, evitando la stimolazione del seno carotideo; nei casi più refrattari si è fatto ricorso alla denervazione chirurgica unita a terapia radiante del seno carotideo, resezione del nervo glossofaringeo in sede intracranica e stimolazione transvenosa permanente. La stimolazione ventricolare comporta talora un aumento dello stato ipotensivo; è preferibile la stimolazione AV sequenziale. In presenza di sincope riflessa o di sincope situazionale è necessario intervenire sui fattori scatenanti; in pazienti con sincope associata a nevralgia glossofaringea sono utili talora gli anticonvulsivanti, mentre nelle forme refrattarie è indicato l’impianto di un pacemaker o il ricorso alla terapia chirurgica. Le forme di sincope di origine neuropsichiatrica o metabolica impongono la terapia del fattore responsabile. In pazienti con sincope secondaria a cardiopatie ostruttive, l’approccio elettivo è spesso rappresentato dalla correzione chirurgica dell’ostruzione. Gli episodi sincopali associali a miocardiopatia ipertrofica talora regrediscono dopo terapia farmacologica; nei casi refrattari è indicato il ricorso alla terapia chirurgica. In presenza di ipertensione polmonare severa non esistono molte opzioni terapeutiche; una possibilità è costituita dal trapianto cardiopolmonare. La terapia delle sincopi aritmiche deve mirare all’eliminazione della patologia cardiovascolare di base, riducendo l’impatto dei fattori scatenanti; è necessario evitare tutti gli agenti potenzialmente aritmogeni (caffeina, alcol). Per valutare l’efficacia degli antiaritmici utilizzati si ricorre al monitoraggio ambulatoriale unito, se possibile, a prove ergometriche e a studi elettrofisiologici; se la terapia antiaritmica esita nell’insorgenza di grave bradicardia, è indicato l’impianto di un pacemaker. La natura multifattoriale di questo tipo di sincope esige una valutazione estremamente accurata prima di ricorrere al pacemaker. Nella sindrome congenita del QT lungo i betabloccanti permettono spesso di evitare recidive sincopali; nei casi refrattari è talora utile l’asportazione del ganglio stellato. Nelle sindromi acquisite del QT lungo è necessario sospendere i farmaci aritmogeni ripristinando l’equilibrio metabolico; qualora si osservino recidive sincopali durante la terapia con antiaritmici, si deve sospettare che questi ultimi abbiano effetti proaritmici. In presenza di tachicardie refrattarie è spesso utile l’impianto di un pacemaker; la resezione chirurgica delle vie accesso-

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Cardiologia

rie è particolarmente indicata nei pazienti con sindrome WPW associata a tachicardie sopraventricolari potenzialmente letali (in genere fibrillazione atriale). Un’alternativa in casi del genere è rappresentata dalle tecniche di ablazione tramite catetere. In pazienti selezionati con aritmie ventricolari refrattarie si può ricorrere anche alla terapia chirurgica (aneurismectomia, ventricolotomia circonferenziale, resezione di aree miocardiche). Il bypass coronarico consente spesso di ridurre la gravità delle aritmie ventricolari in soggetti con coronaropatie in fase avanzata. Gli episodi sincopali secondari ad aritmie ventricolari maligne sono passibili di regressione tramite impianto di un defibrillatore automatico.

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MORTE IMPROVVISA

Definizione e aspetti clinici La definizione comunemente accettata di morte cardiaca improvvisa è quella di morte cardiaca inattesa, non preceduta da sintomatologia evidente o preceduta da sintomatologia di durata non superiore a un’ora. L’eziologia riconosce generalmente la presenza di aritmie cardiache. Nella maggioranza dei casi si ritiene che la morte improvvisa consegua a fibrillazione ventricolare. Tuttavia, ECG registrati all’inizio dell’arresto cardiaco mostrano spesso che la fibrillazione ventricolare viene preceduta da un breve periodo di tachicardia ventricolare. Il 62% dei casi di morte improvvisa rilevati durante monitoraggio ambulatoriale risultano conseguire a fibrillazione ventricolare, l’8% a fibrillazione ventricolare primitiva, il 16% a bradiaritmie, e il 12% a tachicardia a torsione di punta. In studi nell’animale si è dimostrata l’esistenza di una correlazione fra fibrillazione ventricolare e ischemia miocardica acuta, dopo occlusione di un vaso coronarico principale. In pazienti rianimati dopo episodi di morte improvvisa, nei quali i reperti anatomici ed elettrofisiologici consentivano di escludere la presenza di aritmie ventricolari da rientro, si è ipotizzato che, secondariamente alla rottura di placche aterosclerotiche, si abbiano fenomeni di aggregazione piastrinica, seguiti dal rilascio di sostanze vasoattive e da frammentazione trombotica, con sviluppo di microembolie coronariche seguite da ischemia transitoria. Tuttavia, in termini clinici non è chiaro quale importanza rivestano gli episodi di ischemia transitoria ai fini dell’arresto cardiaco. Più dei tre quarti dei casi di morte improvvisa conseguono a cardiopatia atero-

Eziologia non coronarica della morte improvvvisa • Miocardiopatie – Ipertrofica – Dilatativa – Restrittiva • Valvulopatie – Stenosi aortica – Prolasso mitralico (raro) • Anomalie elettriche primitive – Blocco AV – Sindrome da preccitazione ventricolare – Sindrome del QT lungo • Cardiopatie congenite • Farmaci • Alterazioni del SNC

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Cardiologia

sclerotica caratterizzata dall’ostruzione di due o tre vasi coronarici. L’eziologia della morte improvvisa è comunque molteplice; il fenomeno è estremamente raro in assenza di cardiopatie strutturali o di disturbi della conduzione documentabili. Tre fattori di rischio fondamentali risultano associati agli episodi di morte improvvisa in soggetti coronaropatici: 1) instabilità elettrica ventricolare; 2) alterazioni della funzione ventricolare sinistra; 3) alterazioni della ripolarizzazione, rilevabili tramite i potenziali tardivi all’ECG. Il riscontro frequente di depolarizzazioni ventricolari premature costituisce un fattore predittivo di morte improvvisa in soggetti con cardiopatia aterosclerotica documentata; tuttavia, in assenza di cardiopatie documentabili il fenomeno non sembra avere alcun significato prognostico. È nota da tempo l’associazione fra discinesie parietali del ventricolo sinistro, aritmie ventricolari e morte improvvisa. Di recente si è dimostrato che aritmie ventricolari e funzione ventricolare sinistra sono predittori indipendenti di recidive di morte improvvisa e che la funzione ventricolare sinistra è, da tale punto di vista, un fattore predittivo notevolmente più significativo. Nel 1° anno dopo un intervento riuscito di rianimazione, il tasso di mortalità è compreso fra il 20-30%. La maggioranza dei decessi consegue ad arresto cardiaco, in genere per fibrillazione ventricolare. L’incidenza di recidive di arresto cardiaco a 1 anno in pazienti colpiti da fibrillazione ventricolare associata ad infarto di tipo Q è pari al 2%; nei pazienti non colpiti da infarto Q è almeno 10 volte superiore.
Fattori predittivi di arresto cardiaco

Sulla base di dati relativi a pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco in sede extraospedaliera, sono stati elaborati vari profili di rischio. I fattori associati a un rischio maggiore di morte improvvisa sono i seguenti: 1) infarto miocardico pregresso; 2) scompenso cardiaco congestizio; 3) alterazioni della funzione ventricolare sinistra; 4) coronaropatie severe; 5) aritmie ventricolari complesse; 6) anomalie elettrocardiografiche dopo media del segnale (potenziali tardivi); 7) assenza di infarto Q associato all’episodio di fibrillazione ventricolare.
Valutazione diagnostica dei pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco

Nei pazienti sopravvissuti a un episodio di arresto cardiaco secondario a infarto acuto di tipo Q, valutazione diagnostica e terapia non sono diverse da quelle di altri pazienti con IMA acuto. È bene sottoporre questi soggetti a cateterismo, in modo da definire anatomia coronarica, funzione ventricolare sinistra e opportunità di un intervento di rivascolarizzazione. È fondamentale individuare eventuali fattori scatenanti (intossicazioni farmacologiche, squilibri elettrolitici). Gli studi elettrofisiologici invasivi sono indicati nella maggioranza dei pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco; ciò vale particolarmente per i soggetti non colpiti da infarto miocardico. Terapia La terapia si basa fondamentalmente sulla somministrazione di antiaritmici, sul ricorso al bypass coronarico, all’impianto di un cardioversore-defibrillatore automatico, all’aneurismectomia e alla resezione endocardica.

Morte improvvisa

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Antiaritmici. A differenza dei pazienti con extrasistoli ventricolari asintomatiche, in presenza di aritmie ventricolari sostenute di tipo sintomatico il ricorso alla terapia si impone. Per la scelta dell’approccio farmacologico più indicato si possono utilizzare due metodi: monitoraggio elettrocardiografico associato a prove ergometriche, oppure stimolazione programmata. Si è dimostrato che se la scelta dell’approccio terapeutico avviene sulla base di studi invasivi è possibile impedire recidive di tachicardia ventricolare con maggiore affidabilità che nel caso del ricorso all’approccio non invasivo. La profilassi con betabloccanti risulta in grado di ridurre il rischio di morte improvvisa in pazienti colpiti da infarto Q; non è noto quale sia il meccanismo responsabile. Impianto di un cardioversore-defibrillatore automatico (AICD). L’AICD consente di evitare il rischio di morte improvvisa in pazienti con aritmie ventricolari refrattarie alla terapia medica e non passibili di terapia chirurgica. L’AICD ha ridotto l’incidenza di morte improvvisa al 2-3% annuo; l’apparecchio è in grado di monitorare in modo continuato sia la frequenza che la morfologia degli episodi ventricolari, emettendo scariche di 25-30 J fino a interruzione della tachiaritmia o fino a un massimo di 5 scariche per ogni episodio disritmico. Terapia chirurgica. Sono stati proposti vari approcci per la terapia chirurgica delle aritmie ventricolari; si distingue fondamentalmente fra approcci indiretti e approcci diretti (vedi Tabella a pag. seg.). I primi non consentono però di tenere sotto controllo le aritmie ventricolari. I migliori risultati sono stati ottenuti con la resezione di aree subendocardiche previo mappaggio delle stesse, associato o meno a crioablazione; sono candidati a tale forma di terapia i pazienti con aritmie refrattarie alla terapia medica, associate a valvulopatie o cardiopatie ischemiche di gravità tale da imporre il ricorso alla terapia chirurgica. La mortalità intraoperatoria resta piuttosto elevata (12%); nel 40-50% dei casi la terapia chirurgica consente di tenere sotto controllo gli episodi aritmici, e tale percentuale passa al 70-80% dei pazienti se vi si associa una farmacoterapia adeguata.

Terapia chirurgica delle tachicardie ventricolari. • Indiretta – Simpaticectomia (sindromi del QT lungo) – Sostituzione valvolare (prolasso mitralico) – Rivascolarizzazione coronarica • Diretta – Resezione subendocardica dopo mappaggio – Interventi eseguiti senza mappaggio a) Aneurismectomia ventricolare sinistra b) Ventricolotomia endocardica circonferenziale c) Resezione endocardica estesa

episodi sincopali.94 LESIONI VALVOLARI AORTICHE STENOSI AORTICA Definizione e aspetti clinici Si definisce stenosi aortica l’ostruzione del flusso che esce dal ventricolo sinistro. in pazienti di età compresa fra 30 e 70 anni l’eziologia più comune della stenosi aortica isolata è la presenza di una valvola bicuspide calcifica. La stenosi aortica sopravalvolare e la stenosi aortica sottovalvolare hanno in genere natura congenita. Tuttavia. sopravalvolare o sottovalvolare. si tratta di un sintomo assai meno frequente dell’angina. La comparsa di stenosi aortica valvolare significativa in un soggetto di età inferiore a 30 anni lascia sospettare un’eziologia congenita. Tuttavia. L’eziologia della stenosi in una valvola bicuspide corrisponde alla formazione di depositi calcifici sulle cuspidi valvolari. scompenso cardiaco e morte improvvisa. tricuspidate). Gli episodi sincopali tipici della stenosi aortica si associano sempre a sforzi fisici. in questo caso la presenza di sintomatologia non segnala necessariamente la significatività della stenosi. con comparsa di un gradiente pressorio sistolico transvalvolare. Si tratta di alterazioni che interessano soprattutto valvole aortiche bicuspidi. nell’anziano risultano colpite anche valvole strutturalmente normali (ossia. La stenosi secondaria a valvulite reumatica consegue a fusione commissurale diffusa con presenza di calcificazioni secondarie. al fenomeno si associa un’alterazione della compliance diastolica. Sul piano clinico l’età alla quale si manifestano i sintomi della stenosi riveste notevole importanza ai fini dell’individuazione dell’eziologia specifica. che vi fa fronte con l’incremento di spessore parietale e massa complessiva. L’ostruzione all’efflusso dà luogo al sovraccarico pressorio del ventricolo sinistro. La stenosi della valvola aortica provoca resistenza all’eiezione ventricolare. L’eziologia della stenosi aortica valvolare può essere inoltre di tipo congenito o reumatico. Nella stessa fascia di età è frequente anche il riscontro di stenosi aortica valvolare di eziologia reumatica (valvulite reumatica). La stenosi aortica valvolare consegue fondamentalmente alla degenerazione delle cuspidi. La manifestazione clinica di esordio è data in genere dalla comparsa di angina. il processo responsabile è simile a quello rilevabile in pazienti più anziani con valvole tricuspidate. Le manifestazioni cliniche tipicamente associate a stenosi aortica sono angina. che non riflette necessariamente la presenza di aterosclerosi coronarica. per cui il sovraccarico pressorio cronico del ventricolo sinistro esita nella compromissionc della contrattilità e nella dilatazione cavitaria. la sede di tale ostruzione può essere valvolare. soprattutto in presenza di valvulopatie multiple. Generalmente i pazienti lamentano la comparsa di sintomi solo in fase avanzata. . tale ipertrofia concentrica normalizza lo stress parietale sistolico e garantisce il mantenimento della funzione ventricolare. l’insorgenza di stenosi aortica significativa in soggetti di età superiore a 70 anni consegue spesso a degenerazione calcifica di una valvola tricuspidata. a differenza della stenosi mitralica.

T4 (frequente) per ridotta compliance del ventricolo sinistro (VSx). Rx torace. Spesso evidenziano ipertrofia del ventricolo sinistro. Lo stesso dicasi nel caso dei pazienti asintomatici con stenosi significativa associata a ipertrofia ventricolare sinistra e alterazioni elettrocardiografiche. Terapia Non esiste una terapia medica efficace in presenza di stenosi aortica severa. nel 15% dei decessi avvenuti secondariamente a morte improvvisa il paziente risultava in precedenza del tutto asintomatico. Reperti caratteristici di stenosi aortica significativa sono: polso arterioso debole e ritardato con fremito carotideo. ma si associano a un rischio maggiore di complicanze emboliche. . Diagnosi ECG. spesso accompagnato da un fremito sistolico e preceduto da un click eiettivo. Nei pazienti con stenosi aortica serrata e sintomatici è indicato il ricorso alla sostituzione valvolare. Terapia chirurgica. itto più energico e prolungato (in sede normale). Cateterismo ventricolare.Lesioni valvolari aortiche 95 L’incidenza di morte improvvisa è pari al 15-20% dei soggetti con stenosi aortica sintomatica. Nei soggetti asintomatici è indicata la profilassi antibiotica dell’endocardite batterica. ma tendono a degenerare con maggiore rapidità nei soggetti più giovani. con calcificazioni e ispessimento delle cuspidi valvolari aortiche. le seconde comportano un rischio minore da tale punto di vista. Nei pazienti sintomatici è necessario migliorare il flusso transvalvolare. Evidenzia un ispessimento della parete del VSx. La dilatazione e la ridotta contrazione del VSx indicano una prognosi sfavorevole. L’eco Doppler è utile per misurare il gradiente e per calcolare l’area valvolare. A2 debole o assente (talora sdoppiamento paradosso di T2). soffio sistolico a diamante (> 3/6). Il ricorso al cateterismo è indicato nei pazienti sintomatici o in presenza di ipertrofia ventricolare sinistra associata ad alterazioni secondarie del tratto ST-T. Le prime hanno il vantaggio di una maggiore resistenza. Ecocardiografia. L’esame serve a misurare il gradiente transvalvolare e la portata cardiaca. Per la sostituzione della valvola si può ricorrere a protesi meccaniche o biologiche. in quanto non è possibile eliminare con tale approccio l’ostruzione meccanica all’efflusso ventricolare sinistro. ma non sono utili per la valutazione del gradiente. a valutare la funzione ventricolare sinistra e a escludere altre patologie (aterosclerosi coronarica) quali causa della sintomatologia lamentata dal paziente. l’angioplastica con palloncino ha valore di palliativo e va limitata a pazienti anziani ad alto rischio con sintomatologia di tipo avanzato.

Nell’insufficienza aortica il quadro emodinamico è caratterizzato fondamentalmente dal sovraccarico volumetrico del ventricolo sinistro. la diagnosi di insufficienza aortica severa risulta estremamente improbabile. Anamnesi. I pazienti con insufficienza aortica cronica restano asintomatici a lungo e l’esordio della patologia è spesso subdolo. altre patologie responsabili appartengono al gruppo delle malattie del connettivo (spondilite anchilosante. a seguito dell’aumentata compliance miocardica. sindrome di Reiter. Esame obiettivo. Oggi una delle eziologie più frequenti è la degenerazione mixomatosa dei lembi valvolari. Il flusso di rigurgito dà luogo a un soffio diastolico intenso. per cui si osservano ipertensione venosa polmonare ed edema polmonare acuto. I meccanismi patologici responsabili del rigurgito sono attualmente diversi rispetto a quelli più comuni in passato. inizialmente la dilatazione ventricolare sinistra non comporta incrementi della pressione telediastolica ventricolare. perforazione. che a sua volta dipende dall’area dell’orifizio rigurgitante. Si possono avvertire palpitazioni. I reperti caratteristici dell’insufficienza aortica sono l’aumento della pressione differenziale (polso ampio e scoccante). ma in una percentuale minore di casi rispetto alla stenosi aortica. artrite reumatoide). decrescente e ad alta frequenza in area marginosternale sinistra (focolaio di Erb). l’itto apicale risulta dislocato in senso infero-laterale. dal gradiente pressorio diastolico fra aorta e ventricolo sinistro e dalla durata della diastole. osteonecrosi imperfetta. dispnea da sforzo e astenia. perdita di rigidità. l’entità di tale sovraccarico dipende dal volume di rigurgito. Come meccanismo di adattamento il ventricolo si dilata e sviluppa ipertrofia eccentrica. ma nel lungo periodo il sovraccarico volumetrico esita nella riduzione di contrattilità e compliance del miocardio. In assenza di valori elevati di pressione differenziale in un soggetto che non presenti scompenso cardiaco congestizio. mentre la dissecazione dell’aorta o l’endocardite batterica sono spesso seguite da insufficienza aortica acuta di tipo severo. l’aumento del volume diastolico ventricolare e la presenza di un flusso diastolico di rigurgito. L’incontinenza della valvola può essere dovuta ad alterazioni delle cuspidi (esiti cicatriziali.96 Cardiologia INSUFFICIENZA AORTICA Definizione e aspetti clinici Si definisce insufficienza aortica il flusso diastolico di sangue dall’aorta in ventricolo sinistro. In soggetti con insufficienza aortica acuta il ventricolo sinistro non ha il tempo di adattarsi all’aumentato volume di riempimento. può essere accompagnato da un soffio sistolico da aumentato flusso ematico. distruzione tissutale) o alla dilatazione/ lacerazione della parete aortica. Possibile l’insorgenza di angina. talora associata a sindrome di Marfan (con dilatazione dell’aorta ascendente). quando l’eziologia dell’insufficienza aortica riconosceva soprattutto malattia reumatica e sifilide. secondario all’incontinenza della valvola aortica. L’ipertensione arteriosa cronica può dar luogo a forme lievi di rigurgito. iperplasia. A seguito della dilatazione ventricolare sinistra associata a insufficienza aortica severa. All’aumento del volume telediastolico si associa l’incremento della gittata sistolica. .

diuretici e vasodilatatori. dall’85 al 95% dei pazienti con insufficienza medio-lieve sopravvive per 10 anni mentre il 75% dei pazienti con insufficienza severa sopravvive per 5 anni e il 25% per 10 anni. e di visualizzare eventuali alterazioni a carico di aorta. Le forme avanzate di insufficienza aortica si caratterizzano per il sottoslivellamento del tratto ST associato a onde T negative e aumento dei voltaggi QRS. è comunque preferibile sostituire la valvola prima che insorgano condizioni di scompenso. Frequente il riscontro di un aumento dei voltaggi del QRS in fase precoce. vibrazioni ad alta frequenza della valvola mitralica.Lesioni valvolari aortiche 97 L’aumento della pressione differenziale e la dilatazione ventricolare sinistra non compaiono in soggetti con insufficienza aortica acuta. talora al reperto si associa la presenza di onde T alte nelle derivazioni precordiali sinistre. ingrandimento dell’atrio e ventricolo sinistro. la sopravvivenza di pazienti con scompenso cardiaco congestizio non supera spesso i 2 anni. Di solito non si reperta la dilatazione dell’aorta ascendente. Cateterismo ventricolare. misurabile con precisione attraverso le tecniche angiografiche di quantizzazione. Terapia In tutti i pazienti con insufficienza aortica è indicata la profilassi antibiotica dell’endocardite batterica. L’insufficienza aortica è ben tollerata e spesso trascorrono vari anni prima che insorga scompenso cardiaco. Il Doppler è utile per la diagnosi e la valutazione dell’insufficienza aortica. Rx del torace. L’intervento di sostituzione valvolare deve essere eseguito prima che insorga scompenso cardiaco o si abbia la dilatazione irreversibile del ventricolo sinistro. utili a tal fine valutazioni seriate delle dimensioni telesistoliche con tecniche ecocardiografiche. si deve ricorrere alla somministrazione di digitalici. . La terapia chirurgica è indicata se le dimensioni telesistoliche del ventricolo sinistro risultano >55 mm sul tracciato ecocardiografico M-mode. Il cateterismo permette inoltre di valutare dimensioni ventricolari sinistre. valvola mitralica e coronarie. Il ricorso al cateterismo è indicato in previsione di un intervento di sostituzione valvolare. Tuttavia dopo comparsa della sintomatologia il quadro clinico si aggrava con estrema rapidità. Diagnosi ECG. Evidenzia un’aumentata escursione della parete posteriore del VSx. si ottiene una stima visiva del flusso di rigurgito. L’insorgenza di scompenso cardiaco in soggetti con insufficienza aortica acuta secondaria a endocardite infettiva impone il ricorso alla sostituzione della valvola sotto adeguata copertura antibiotica. tranne in caso di pazienti affetti dalla sindrome di Marfan o colpiti da dissecazione dell’aorta. contrattilità e compliance. Ecocardiogramma. Si osserva tipicamente la dilatazione del ventricolo sinistro con allungamento postero-inferiore dell’apice cardiaco. Qualora insorga scompenso cardiaco.

con presenza di uno schiocco di apertura (TAM) che segue A2 di 0.06-0. Non più del 50% dei pazienti con stenosi mitralica presenta anamnesi positiva per febbre reumatica. l’intervallo A2-TAM è inversamente proporzionale alla severità dell’ostruzione. febbre. Negli USA la febbre reumatica acuta presenta incidenza massima nella popolazione in età adolescenziale. Nelle forme croniche il fenomeno provoca iperplasia e ipertrofia delle arterie polmonari. In presenza di ipertensione polmonare si apprezzano spesso un tono polmonare intenso. La stenosi mitralica ha generalmente origine reumatica. Nei soggetti con ipertensione polmonare severa prevale la sintomatologia legata all’insufficienza ventricolare destra (epatomegalia. In ritmo sinusale è presente un rullio diastolico apicale a bassa frequenza con accentuazione pre-sistolica. che a sua volta dà luogo all’aumento della pressione venosa polmonare. spesso si repertano aderenze e fusioni commissurali. la stenosi mitralica cronica provoca il sovraccarico pressorio di atrio sinistro e. stress emotivi o gravidanza. e generalmente occorrono 10 anni prima che si manifesti il tipico soffio diastolico e altri 10 anni prima che il soggetto divenga sintomatico. più rari fenomeni quali emottisi. I reperti auscultatori tipici sono dati dall’aumento di intensità del I tono. ventricolo destro. per cui il ricorso alla terapia chirurgica generalmente si impone verso la IV-V decade di vita. successivamente. altri sintomi sono affaticamento (secondario alla riduzione della portata cardiaca) e palpitazioni (secondarie a fibrillazione atriale). Una delle cause piu rare di stenosi mitralica nell’adulto è la calcificazione dell’anulus valvolare. Il sintomo maggiormente caratteristico è la comparsa di dispnea secondaria a ipertensione venosa polmonare. La durata del rullio è correlata con la severità dell’ostruzione. seguite da ipertensione arteriosa polmonare. Nel 40% circa dei pazienti insorge fibrillazione atriale e aumenta quindi il rischio di embolie sistemiche.. un soffio sistolico da insufficienza tricuspidale e/o turgore venoso giugulare.98 Cardiologia STENOSI MITRALICA Definizione e aspetti clinici Si definisce stenosi mitralica l’ostruzione provocata dall’apparato mitralico a carico del flusso proveniente dall’atrio sinistro e diretto in ventricolo sinistro. La valvulite reumatica lascia esiti cicatriziali che provocano la retrazione di lembi e corde tendinee. il sollevamento del precordio nell’area ventricolare destra. edemi. ascite). . e piu di rado consegue alla presenza di trombi intraatriali o mixomi. raucedine ed embolie sistemiche. spesso secondario all’insorgenza di fibrillazione atriale. per cui la valvola assume un aspetto «imbutiforme». L’ostruzione al flusso diretto in ventricolo provoca l’incremento di volume e pressione in atrio sinistro. La stenosi mitralica congenita è poco comune e si può osservare principalmente nei neonati. L’esordio della sintomatologia è graduale nel 50% circa dei pazienti. In sostanza. mentre per il rimanente si osserva il rapido deterioramento del quadro clinico.12 s. anche le endocarditi sono poco frequenti nella stenosi mitralica pura.

04 sec in V1. se non si ottengono risultati soddisfacenti. Caratteristica di stenosi mitralica è la dilatazione dell’atrio sinistro non associata a dilatazione del ventricolo omolaterale. I reperti caratteristici nel tracciato monodimensionale sono la riduzione della pendenza EF relativa al lembo anteriore. le tecniche eco-Doppler consentono di stimare il gradiente transvalvolare e le pressioni in arteria polmonare. Il riscontro di sintomi di congestione venosa polmonare refrattaria alla terapia medica indica l’opportunità di un intervento chirurgico. il movimento anteriore diastolico del lembo posteriore e il riscontro di aree marcatamente ecodense suggestive di calcificazioni. in presenza di deviazione destra del vettore QRS si deve sospettare la diagnosi di ipertensione polmonare. per ripristinare il ritmo sinusale si ricorre a chinidina o procainamide e. la prominenza delle arterie polmonari e la dilatazione ventricolare destra. Le tecniche di valvuloplastica con palloncino. Spesso si osservano le linee B di Kerley. Rx del torace. è indicata la somministrazione di digitalici e/o verapamil. All’esame bidimensionale si visualizza l’orifizio valvolare. Le tecniche ecocardiografiche sono le più affidabili ai fini della diagnosi di stenosi mitralica. si sono già rivelate utili in pazienti non candidabili alla terapia chirurgica. in quanto possono aversi complicanze emboliche anche nelle forme più lievi di stenosi mitralica. tuttavia. In soggetti con fibrillazione atriale cronica è necessario istituire un trattamento con anticoagulanti almeno 4 settimane prima del ricorso alla cardioversione. del quale è possibile misurare l’area. I reperti elettrocardiografici più tipici sono dati dalla presenza di un’onda P ampia e recante un’incisura in D2 e dal riscontro di un’onda P con deflessione negativa terminale pari o superiore a 0. In presenza di embolie sistemiche si impone un trattamento permanente con anticoagulanti. Se si prevede di eseguire una .Lesioni valvolari aortiche 99 Diagnosi ECG. La fibrillazione atriale è un reperto frequente ma non costante. benché ancora in via di perfezionamento. è indicata la cardioversione elettrica. Il ricorso alla terapia chirurgica è indicato nei pazienti con sintomatologia invalidante e refrattaria alla terapia medica. Qualora insorga fibrillazione atriale. Ecocardiogramma. mentre la profilassi dell’endocardite batterica deve essere ovviamente ininterrotta. all’esame radioscopico si visualizzano eventuali depositi calcifici sulla valvola. altri reperti frequentemente rilevabili sono l’iperafflusso nel lobo polmonare superiore. un episodio embolico isolato non rappresenta un’indicazione assoluta alla terapia chirurgica. Terapia La profilassi della febbre reumatica deve continuare fino all’età di 35 anni.

corde tendinee. atrio sinistro o capillari polmonari. il ritorno elastico dell’atrio e la maggiore compliance ventricolare consentono il riempimento diastolico rapido del ventricolo sinistro senza che si rilevino incrementi significativi della pressione diastolica in ventricolo sinistro. Il prolasso mitralico ha assunto tale ruolo. osteogenesi imperfetta – e malformazioni congenite (canale atrioventricolare parziale. Di solito si esegue l’impianto di protesi meccaniche. In questi pazienti il volume diastolico del ventricolo sinistro è dato dalla somma della gittata sistolica ventricolare destra più il volume rigurgitato in atrio sinistro durante la sistole precedente. endocardite infettiva. La valvulite di origine reumatica resta una delle cause più comuni di insufficienza mitralica. il ventricolo sinistro si dilata per compensare il sovraccarico volumetrico cronico.100 Cardiologia commissurotomia – ossia. patologie ereditarie del connettivo – sindrome di Marfan. fissurazioni isolate della mitrale). piu rare altre patologie: calcificazioni dell’anulus mitralico. mentre nei pazienti candidati a sostituzione valvolare per insufficienza mitralica pura si reperta di solito la degenerazione mixomatosa dei lembi mitralici. anulus. mentre le protesi biologiche sono utilizzate solo nei pazienti anziani. Tutte le forme note di insufficienza mitralica si associano ad alterazioni a carico di almeno una delle componenti suddette. L’eziologia dell’insufficienza mitralica riconosce inoltre ischemia o infarto dei muscoli papillari e dilatazione ventricolare sinistra. La continenza della valvola dipende dal normale funzionamento e dalla normale struttura anatomica di tutte le componenti l’apparato mitralico (lembi. INSUFFICIENZA MITRALICA Definizione e aspetti clinici Si definisce insufficienza mitralica il riflusso di sangue in atrio sinistro durante la sistole ventricolare. secondario ad alterazioni dell’apparato mitralico. nei quali l’impiego di protesi porcine consente di evitare la somministrazione di anticoagulanti durante la gravidanza. In soggetti con insufficienza mitralica cronica l’entità della dilatazione a carico delle sezioni sinistre dipende dalla frazione di rigurgito. eventi traumatici. muscoli papillari. ma attualmente non è la più comune. sindrome di Ehlers-Danlos. area di miocardio circostante i muscoli papillari). In soggetti con insufficienza mitralica acuta il quadro emodinamico è di tipo . e al fenomeno si associa l’aumento dello spessore parietale che serve a garantire il mantenimento della funzione meccanica. se all’esame ecocardiografico non si rilevano depositi calcifici ed è presente una forma lieve di insufficienza valvolare – il ricorso alla terapia chirurgica può avvenire anche in fase maggiormente precoce. Fanno eccezione i soggetti femminili in età feconda. nella maggioranza di tali pazienti si osserva anche rottura di corde tendinee.

la marcata dilatazione atriale tipica dell’insufficienza cronica severa favorisce la comparsa di fibrillazione atriale. mentre se è il lembo posteriore a essere ipermobile il soffio tende a irradiarsi verso il II spazio intercostale. apprezzabile all’apice che si irradia all’area ascellare. Non di rado l’anamnesi consente di individuare l’eziologia dell’insufficienza mitralica. per cui si osservano un incremento marcato della pressione atriale sinistra e capillare polmonare. Diagnosi ECG. La ridotta compliance dell’atrio sinistro – tipica dell’insufficienza acuta – comporta spesso la cessazione del flusso di rigurgito prima della fase telesistolica. in prossimità dello sterno. Rx del torace.Lesioni valvolari aortiche 101 diverso: la natura acuta del rigurgito non permette l’intervento di fenomeni di compenso (dilatazione). La natura bidirezionale dell’eiezione ventricolare (atrio sinistro e aorta) esita spesso nella chiusura precoce della valvola aortica. L’insufficienza mitralica cronica dà luogo alla dilatazione delle sezioni sinistre. mentre la calcificazione dell’anulus si associa tipicamente alle patologie degenerative. Tale sovraccarico pressorio a livello polmonare esita nell’insorgenza di edema polmonare acuto. In soggetti con insufficienza cronica rilevante si riscontra la dilatazione delle sezioni sinistre. in presenza di un lembo anteriore abnormemente mobile il soffio può irradiarsi alla colonna vertebrale. Se l’insufficienza consegue a ischemia o infarto di un muscolo papillare si osservano spesso segni di un infarto pregresso a sede inferiore o posteriore. Le manifestazioni cliniche dell’insufficienza mitralica variano a seconda del quadro emodinamico associato. si tratta di un soffio olosistolico intenso. dispnea notturna parossistica ed edemi periferici. i primi sintomi lamentati dal paziente sono affaticamento e dispnea. seguiti da ortopnea. con sdoppiamento ampio del II tono. La fibrillazione atriale è di tipo grossolano per la presenza di dilatazione dell’atrio sinistro. per cui il soffio ha termine prima del II tono. in pazienti con anamnesi di infarto o angina è probabile l’interessamento dei muscoli papillari. L’insufficienza mitralica cronica è ben tollerata e resta a lungo asintomatica. segnalata sul piano elettrocardiografico dall’aumento dell’ampiezza di onda P e QRS. . in presenza di cardiopatia reumatica si visualizzano talora depositi calcifici sui lembi valvolari. Nei quadri cronici si apprezza un soffio sistolico che ha inizio immediatamente dopo il I tono e si prolunga fino al II tono. Sintomatologia. viceversa. mentre la comparsa o l’aggravarsi improvvisi della sintomatologia in un soggetto maschile nell’età media lasciano sospettare la rottura di corde tendinee. con ipercinesia diffusa spesso associata a ritmo di galoppo ventricolare (T3). In assenza di dilatazione atriale sinistra (insufficienza mitralica acuta) il paziente è in ritmo sinusale. Il sovraccarico volumetrico cronico del ventricolo sinistro provoca la dislocazione dell’itto apicale. In soggetti che presentano cardiomegalia e sintomi cronici di scompenso cardiaco precedenti la diagnosi di insufficienza mitralica è probabile l’esistenza di una miocardiopatia dilatativa.

la somministrazione di anticoagulanti è consigliabile nei soggetti con fibrillazione atriale persistente. la profilassi antibiotica dell’endocardite batterica è indicata in ogni caso. In soggetti con insufficienza mitralica acuta sintomatica. preferibilmente vi si deve ricorrere prima della compromissione della contrattilità ventricolare sinistra. in quanto il rigurgito in atrio evita condizioni di sovraccarico. ipocinesia e ispessimento dei lembi.102 Cardiologia L’insufficienza mitralica acuta di tipo severo si caratterizza fondamentalmente per l’assenza di cardiomegalia con segni di edema polmonare. L’ecocardiografia transesofagea riveste particolare utilità negli interventi di valvuloplastica. prolasso valvolare. movimento anteriore sistolico del lembo anteriore. Il Doppler consente di stimare la gravità del rigurgito. L’intervento può avere natura ricostruttiva. Inoltre è possibile misurare le dimensioni di atrio e ventricolo sinistri. Il ricorso alla terapia chirurgica è indicato nei pazienti sintomatici con dilatazione significativa del ventricolo sinistro secondaria a insufficienza mitralica. ricorrendo eventualmente alla cardioversione. valutando la funzione ventricolare sinistra. sostituzione con protesi). Le tecniche ecocardiografiche permettono spesso la diagnosi di insufficienza mitralica. PROLASSO MITRALICO Definizione e aspetti clinici Il prolasso mitralico si caratterizza per la protrusione di un lembo o di entrambi i lembi della mitrale (solitamente il lembo posteriore) in atrio sinistro. calcificazioni dell’anulus. in quanto permette la valutazione immediata della continenza valvolare. grazie alla visualizzazione di lembi ipermobili. nitroprussiato) ha natura di palliativo in attesa del ricorso alla correzione chirurgica. lo stesso dicasi nel caso di pazienti asintomatici con dilatazione ingravescente del ventricolo sinistro già di tipo marcato. Qualora insorga fibrillazione atriale si devono somministrare digitalici e/o verapamil. Ecocardiogramma. Il deterioramento progressivo della funzione ventricolare resta a lungo occulto sul piano clinico. Il trattamento sintomatico iniziale si basa su digitalici. È una sindrome molto comune con un . diuretici e farmaci in grado di ridurre il postcarico. Non è chiaro quale sia il momento migliore per la correzione chirurgica (valvuloplastica. durante la fase meso-telesistolica. Terapia Nei pazienti con insufficienza mitralica di origine reumatica è indicata la profilassi della febbre reumatica. fino all’età di 35 anni. la contropulsazione intraaortica consente di stabilizzare alcuni pazienti le cui condizioni appaiono gravemente compromesse. la terapia medica (diuretici.

Diagnosi L’ECG è normale. pectus excavatum. schiena dritta. Il prolasso mitralico dà luogo a un click sistolico e/o a un soffio telesistolico. La sintomatologia comprende generalmente palpitazioni. oppure mostra alterazioni non specifiche del tratto ST-T (soprattutto onde T invertite in D3 e aVF). morte improvvisa. con aumento dei mucopolisaccaridi acidi: questo è un reperto tipico nei pazienti con sindrome di Marfan. dispnea. dolore toracico. affaticamento. attacchi ischemici transitori (TIA). dalle ripercussioni emodinamiche rilevate nelle insufficienze mitraliche di altra natura. Il click presenta intensità massimale nell’area marginosternale sinistra inferiore o all’apice. con una frequenza maggiore nelle donne giovani. a meno della presenza di pectus excavatum o reperti analoghi. In ogni caso non si discostano. Il dolore toracico associato al prolasso è diverso da quello tipico dell’angina. ansia. accovacciamento) hanno effetti opposti. Le tecniche ecocardiografiche consentono in genere di visualizzare il prolasso posteriore dei lembi mitralici durante la sistole. L’ecocardiografia bidimensionale è superiore rispetto all’esame M-mode per quanto . tutti gli interventi in grado di aumentare il volume ventricolare sinistro (decubito prolungato. Al momento non è possibile individuare i pazienti a rischio per le complicanze sopra elencate. insufficienza mitralica severa. rottura di corde tendinee.Lesioni valvolari aortiche 103 ampio spettro di gravità. La prevalenza della patologia è stimabile nell’ordine del 6-10% della popolazione generale. arti di lunghezza superiore alla norma. Il riscontro di cardiomegalia indica un’insufficienza mitralica severa. Rx del torace. Tutti gli interventi in grado di ridurre il volume ventricolare sinistro (ortostatismo prolungato. a parità di insufficienza. La prognosi è generalmente favorevole ma in alcuni casi insorgono complicanze: aritmie. Le variazioni emodinamiche sono in rapporto all’entità del rigurgito mitralico. In alcuni pazienti si rilevano tachiaritmie sopraventricolari parossistiche. L’eziologia del fenomeno non è nota nella maggior parte dei casi. episodi sincopali e ipotensione ortostatica. astenia. somministrazione di nitrito di amile) tendono a far comparire prima il prolasso e ad anticipare il click sistolico. Ecocardiogramma. Di solito il paziente è asintomatico e la diagnosi di prolasso viene posta nel corso di un esame di routine o di un esame ecocardiografico. iperventilazione. È spesso normale. spesso ha natura prolungata e non compare durante sforzo. In alcuni casi si rileva una degenerazione mixomatosa dei lembi mitralici. aritmie ventricolari o sindromi da preeccitazione. riflessi articolari abnormi. ma è probabile l’intervento di alterazioni strutturali a carico di lembi e corde tendinee. mentre il soffio è più intenso all’apice. L’habitus di questi pazienti è spesso caratteristico: riduzione del diametro toracico anteroposteriore. endocardite batterica. che in alcuni casi è assente e in altri può essere massivo.

Possono essere presenti: epatomegalia. Ecocardiogramma: si osserva riduzione della pendenza diastolica del lembo anteriore e movimento diastolico anteriore del lembo settale.104 Cardiologia concerne la diagnosi di prolasso mitralico. In genere i falsi-negativi ottenuti all’esame bidimensionale conseguono alla visualizzazione imperfetta dell’area di interesse. dalla presenza di versamenti pericardici o aritmie ventricolari. Diagnosi ECG: riscontro di onde P alte e appuntite in assenza di segni di ipertrofia ventricolare destra. È indicata la profilassi dell’endocardite in presenza di prolasso associato al soffio tipico dell’insufficienza mitralica. colpisce più frequentemente il sesso femminile. Rx torace: ingrandimento atriale destro e della cava superiore. . benché entrambe le tecniche possano comportare falsi-positivi e falsi-negativi. i falsi-positivi dipendono dall’angolazione inferiore del trasduttore. La terapia chirurgica (valvuloplastica o impianto di protesi) è indicata nei pazienti con insufficienza mitralica severa e sintomi di scompenso cardiaco oppure segni di deterioramento progressivo della funzione ventricolare sinistra. Terapia È necessario rassicurare il paziente sulla natura generalmente benigna del prolasso mitralico. In soggetti con aritmie ventricolari non complesse e dolore toracico non di natura ischemica si ricorre alla terapia con betabloccanti solo qualora la sintomatologia determini uno stato ansioso persistente. nei pazienti con TIA è bene somministrare aspirina. e da condizioni di ipovolemia. ricorrendo alla terapia cronica con anticoagulanti (warfarin) se insorgono egualmente embolie sistemiche. ittero e distensione delle giugulari. con una componente presistolica. All’auscultazione cardiaca si evidenzia un rullio diastolico a bassa frequenza lungo il margine sternale sinistro che aumenta con l’inspirazione. è quasi sempre associata a stenosi mitralica. Il Doppler consente di definire presenza e gravità di forme di insufficienza a carico di mitrale o altre valvole. Oltre a confermare la diagnosi di prolasso mitralico. ascite. l’esame ecocardiografico permette di visualizzare il prolasso di tricuspide e valvola aortica e la rottura eventuale delle corde tendinee. edema. STENOSI DELLA TRICUSPIDE Definizione e aspetti clinici In genere reumatica.

Scompenso del ventricolo destro severo con edema.Lesioni valvolari aortiche 105 Terapia Nella stenosi tricuspidale severa è indicato l’intervento chirurgico che in genere prevede la sostituzione valvolare (generalmente associato a sostituzione valvolare mitralica). epatomegalia e onda «v» prominente al polso venoso giugulare. ortopnea ed edemi periferici. eventi traumatici. A questa si associano i segni della dilatazione dell’atrio destro. Con ritmo sinusiale sono rilevabili i segni di dilatazione dell’atrio destro. Ecocardiogramma. è causata da endocardite infettiva (tossicodipendenti). deve essere intensiva. la sintomatologia tipica comprende anche dispnea. difetti del setto atrio-ventricolare. anomalia di Ebstein. . primitiva o secondaria. L’uso appropriato di diuretici. INSUFFICIENZA DELLA TRICUSPIDE Definizione e aspetti clinici In genere è funzionale e secondaria ad una dilatazione marcata del ventricolo destro di qualsiasi natura. spesso è associata ad ipertensione polmonare. Il ventricolo destro appare dilatato e abitualmente è presente un movimento paradosso del setto interventricolare (sovraccarico di volume del ventricolo destro). Terapia La terapia diuretica. Diagnosi ECG. la riduzione dell’apporto di sodio e dell’attività fisica riducono i sintomi ed i segni. Poiché l’insufficienza tricuspidale tende ad associarsi all’insufficienza del ventricolo sinistro o alla stenosi mitralica. Nei casi gravi (in assenza di ipertensione polmonare grave) l’intervento chirurgico consiste nell’anuloplastica o nella sostituzione valvolare. Rx torace. associata a riduzione dell’apporto di sodio e dell’attività fisica. L’insufficienza tricuspidale «organica». Normalmente si evidenzia una marcata cardiomegalia secondaria alla primitiva lesione responsabile della dilatazione del ventricolo destro. Nel caso più comune di insufficienza tricuspidale secondaria è quasi sempre presente una deviazione assiale destra del QRS con spesso associati i segni di ipertrofia ventricolare destra. Comune è il riscontro di fibrillazione atriale. più rara.

ma non sempre. Classicamente sono definiti come «organi bersaglio» dell’ipertensione l’apparato cardio-vascolare. la pressione deve essere misurata almeno due volte in due distinte sedute. Uno di questi. L’ipertensione essenziale è una malattia eterogenea e quindi il suo decorso viene influenzato da variabili che non sono solo rappresentate dai livelli assoluti di pressione. presentano valori di pressione arteriosa alterati. valori di «sistolica» tra 140-159 mmHg sono considerati ipertensione sistolica isolata borderline. geneticamente determinata. esordio in età media). l’encefalo. determinando l’accumulo di calcio intracellulare con una conseguente iper-reattività della muscolatura vascolare liscia. diabete mellito. è estremamente difficile individuare i meccanismi responsabili dell’ipertensione. può determinare un incremento secondario di fattori natriuretici circolanti. da parte dei reni ad eliminare il sodio. L’ipertensione sistolica isolata è molto comune negli anziani ed è dovuta ad una ridotta compliance vascolare. vi è inoltre una forte associazione tra ipertensione e altri fattori come obesità. In caso di ipertensione sospetta. il rene. È stato ipotizzato che un sovraccarico di sale associato all’incapacità del rene di eliminarlo. Per quanto concerne l’ipertensione essenziale. reni. ma è una vera e propria malattia multisistemica. Gli studi recenti confermano una associazione tra ipertensione essenziale ed età dei pazienti (rara nei giovani. dislipidemie.106 IPERTENSIONE ARTERIOSA Definizione e aspetti clinici È definita ipertensione arteriosa sisto-diastolica una pressione arteriosa stabilmente superiore a 140/90. tra 105-114 mmHg una ipertensione moderata. iperuricemia. inibisce la sodio-potassio ATP-asi sensibile alla ouabaina. se superiore o uguale a 115 mmHg è definita ipertensione grave. a causa della complessità dei sistemi coinvolti nella sua regolazione (sistema nervoso centrale e periferico. La probabilità di sviluppare un incidente cardiovascolare può variare. mentre valori superiori a 160 mmHg sono considerati «ipertensione sistolica isolata». per ogni valore di pressione. L’ipertensione arteriosa non è più da tempo considerata semplicemente un fattore di rischio per la comparsa di danni d’organo. assunzione di sale da cucina con la dieta. apparato vascolare). causata dall’arteriosclerosi . Nei soggetti adulti un valore di pressione diastolica tra 90-104 mmHg rappresenta una ipertensione lieve. I pazienti classificati come affetti da ipertensione «labile» sono soggetti che a volte. Anche il ruolo dell’ereditarietà è ormai definito: è verosimile che vi sia una ridotta capacità. ormoni. Deve sempre essere considerata la possibilità che l’ipertensione sia secondaria a fattori reversibili. Se la pressione diastolica è inferiore a 90 mmHg. il fattore natriuretico digitale-simile. Nella maggior parte dei casi (90-95%) l’eziologia dell’ipertensione arteriosa è sconosciuta (ipertensione «essenziale»). fino a 20 volte in funzione dell’associazio- . negli altri casi può essere definita una precisa anomalia organica come causa responsabile dell’ipertensione (ipertensione «secondaria»). specialmente in pazienti che manifestano l’ipertensione ad una età inferiore ai 30 o superiore ai 55 anni.

retinopatia. correlata all’accelerazione del processo aterosclerotico. All’esame obiettivo il polso femorale è ridotto e ritardato. Gli studi epidemiologici hanno dimostrato che l’ipertensione arteriosa non trattata comporta una riduzione dell’aspettativa di vita di circa 10-20 anni. cellule o cilindri. può essere presente una leggera ipopotassiemia dovuta all’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. presentano un rischio elevato di complicanze significative: il 50% presenta danni d’organo correlati all’ipertensione. l’arteriografia renale e la misurazione della renina nelle vene renali. . Fattori prognostici negativi dell’ipertensione arteriosa. l’urografia. sesso maschile Pressione diastolica > 115 mmHg Fumo. accidenti cerebrovascolari e/o insufficienza renale. è refrattaria alle terapie antipertensive abituali. edema della papilla c) renali: insufficienza renale d) SNC: lesioni cerebrovascolari IPERTENSIONE SECONDARIA Stenosi dell’arteria renale Secondaria sia ad aterosclerosi (uomini anziani) sia a displasia fibromuscolare (giovani donne). se vengono lasciati senza terapia per 7-10 anni. la coartazione in genere è localizzata nell’aorta all’origine dell’arteria succlavia di sinistra. Coartazione aortica Si manifesta in bambini o giovani adulti. come cardiomegalia. l’ipertensione è una malattia progressivamente letale se non viene trattata. L’ipertensione ha un esordio improvviso. Anche i pazienti con ipertensione modesta. segni ECG di ischemia o sovraccarico ventricolare sx. Malattie del parenchima renale Si manifestano con creatininemia elevata e/o alterazione dell’esame delle urine con presenza di proteine. insufficienza cardiaca b) oculare: essudati ed emorragie retiniche. – – – – – Razza nera. è spesso udibile un soffio addominale. La Rx evidenzia una indentazione dell’aorta a livello della coartazione. diabete mellito Ipercolesterolemia. insufficienza cardiaca congestizia. Per la diagnosi sono indicate: l’angiografia digitalica a sottrazione di immagini. anche nelle forme più lievi. Così.Ipertensione arteriosa 107 ne con altri fattori di rischio. ed erosioni costali (secondarie allo sviluppo del circolo collaterale arterioso). giovane età. obesità Evidenza di danno d’organo: a) cardiaco: ingrandimento cardiaco. è udibile un soffio telesistolico in regione interscapolare.

tipico della midollare surrenale che si manifesta con ipertensione parossistica o prolungata. ormoni tiroidei. iperparatiroidismo e acromegalia. es. antidepressivi triciclici. – coartazione aortica: estremità inferiori fredde. Circa il 20% dei pazienti presenta valori maggiori del 10-15% quando si rileva la . Per una corretta misurazione il paziente deve restare seduto per almeno 5 minuti. Esame obiettivo. decongestionanti nasali spray. ipotensione ortostatica ed alterata tolleranza al glucosio. Iperaldosteronismo (Sindrome di Conn) Dovuto alla presenza di un adenoma secernente aldosterone o una iperplasia surrenalica bilaterale. che non subisce variazioni dopo espansione della volemia. – iperaldosteronismo primario: poliuria. La sua presenza deve essere sospettata in caso di ipopotassiemia in un paziente iperteso non sottoposto a terapia con diuretici. Se esiste una variazione non > 5 mmHg fra le due braccia può essere considerata parafisiologica. Per la diagnosi si valutano la riduzione dell’attività reninica plasmatica e l’ipersecrezione di aldosterone. insonnia. crisi di cefalea. sindrome di Cushing. – ipertiroidismo: tremore fine. sudorazione. la familiarità e la presenza di fattori di rischio cardiovascolare concomitanti. eritropoietina. Per la diagnosi è indicativo un aumento dei metaboliti delle catecolamine urinarie (acido vanilmandelico). Ia fenilefrina contenuta nei decongestionanti nasali) da almeno 1 ora. crampi muscolari. ma in ogni caso va tenuto da conto il valore maggiore. – feocromocitoma: palpitazioni. assicurarsi che non abbia fumato o assunto caffè o stimolanti adrenergici (p. il tumore viene localizzato con la TAC o con l’angiografia.108 Cardiologia Feocromocitoma Tumore secernente catecolamine. liquirizia o prodotti contenenti liquirizia. la durata dell'ipertensione. sindromi adrenogenitali. claudicatio intermittens di gamba. in età giovanile o media. considerate le urine delle 24 ore. La rilevazione deve essere eseguita almeno due volte in clinostatismo. cocaina. farmaci dimagranti. Diagnosi Anamnesi. è accompagnato da dimagramento cronico. malattie tiroidee. perdita di peso nonostante l’aumento dell’appetito. Altre cause Assunzione di contraccettivi orali. Alcuni dati possono essere suggestivi per cause definite di ipertensione: – stenosi dell’arteria renale: esordio in età giovanile (<30 anni) oppure esordio rapido e resistenza alla terapia. polidipsia. peggioramento della funzionalità renale dopo assunzione di ACE-inibitore. controllare sempre la presenza di variazioni in ortostatismo dopo 2 minuti dalla assunzione della posizione eretta. – agenti farmacologici: assunzione di anticoncezionale estro-progestinico. Valutare l’età.

le quali presentano specifiche stimmate di laboratorio. – profilo tiroideo: almeno per quanto riguarda l'assetto ormonale. sia in termini eziologici che di valutazione dei fattori di rischio. – profilo renale: per valutare le eventuali nefropatie mediche. La valutazione del paziente iperteso deve comprendere anche lo studio degli organi bersaglio che possono venire lesi in corso di patologia ipertensiva. in caso di sospetto di una determinata causa secondaria. calcemia ed esame urine. collo). urinarie e dell’acido vanilmandelico urinario (VMA): quando si sospetti un feocromocitoma e comunque in tutte le forme ipertensive instabili con esacerbazioni a poussé. – profilo diabetico: se è presente iperglicemia. esame di primo livello e per lo screening dell'iperaldosteronismo primitivo. – attività reninica plasmatica basale (PRA-I) e dopo 2 ore di ortostatismo PRAII): per la valutazione delle forme essenziali con iper-reninemia e delle nefropatie parenchimali (PRA-I >150%). Bisogna pertanto eseguire. causa di ipertensione. acido urico.Ipertensione arteriosa 109 pressione in ambulatorio (c. perforazione setto nasale da “sniff”). – potassiuria delle 24 ore nel paziente ipopotassiemico che assume una normale quantità di sodio e non è sottoposto a terapia diuretica: se <30 mEq/die si può escludere l'iperaldosteronismo primario. – dosaggio delle catecolamine plasmatiche. arti. L’esame obiettivo del paziente iperteso deve sempre includere. l’approfondimento diagnostico in campo specialistico. il profilo ematochimico da eseguire in tutti i pazienti deve pertanto comprendere alcuni parametri che consentano. – profilo lipidico: per la valutazione della dislipidemia eventualmente associata. morbo di Addison. – aldosteronemia basale e dopo 2 ore di ortostatismo: completa le informazioni fornite dalla PRA e consente la valutazione diagnostica differenziale fra adenoma surrenalico (nel 90% dei casi non variazione o diminuzione dopo stimolo) ed iperplasia nodulare bilaterale (aumento dopo stimolo).d. È bene nei soggetti giovani ipertesi valutare i possibili segni di abuso di stupefacenti (inoculo endovenoso. Laboratorio. anche la valutazione dei posslbili soffi vascolari (addome. ipertensione "da camice bianco"): di fronte ad un paziente che afferma di avere la pressione solitamente più bassa può essere indicato il monitoraggio dinamico ambulatoriale sulle 24 ore (Holter pressorio) prima di assumere qualsiasi atteggiamento terapeutico. – valutazione della cortisalemia basale (dopo 12 ore di riposo notturno) e cortisoluria/24 ore: per lo screening primario di malattia corticosurrenalica (morbo di Cushing. colesterolo e trigliceridi. un completo esame neurologico e l'esame del fundus oculare con oftalmoscopio. in tutti i pazienti che presentino una ipertensione di prima diagnosi ed una età < 65 anni: – profilo completo “di base”: particolari informazioni possono essere fornite dalla valutazione di creatinina. . La valutazione dell'ipertensione arteriosa deve tenere conto che il 5% delle forme di ipertensione è secondaria a malattie reno-vascolari o metaboliche. oltre alla valutazione del cuore e dei polsi periferici. sindromi adrenogenitali). potassiemia.

e comunque non betabloccanti. – Rx cranio e TAC cranio: nel sospetto di acromegalia o di altra patologia ipofisaria. – TAC ed RMN surrenalica: indispensabile nei casi di iperplasia bilaterale. Diuretici Farmaco Posologia Osservazioni Di prima scelta. ipopotassiemia. Altri esami da eseguire in caso di determinate patologie: – scintigrafia radioisotopica perfusionale con test al captopril: dimostra la riduzione della perfusione renale dopo somministrazione dell’ACE-inibitore in caso di ipertensione nefrovascolare e di nefropatia parenchimale. è diagnostica in caso di presenza di masse addominali anomale. che fornisce informazioni sulla conformazione anatomica e sulla funzionalità del ventricolo sinistro. eventualmente nel paziente giovane ed attivo. Esami strumentali. – aortografia: nel sospetto di coartazione aortica e di aneurisma dell’aorta toracica e/o addominale . – arteriografia renale con dosaggio superselettivo della reninemia: esame diagnostico per la presenza di difetto vascolare. somministrare solo se il filtrato glomerulare è > 25 ml/min Lunga durata d’azione (fino a 72 h).110 Cardiologia È bene precisare che la maggior parte degli esami ormonali dovrebbe venire eseguito in assenza di alcuna terapia ipotensiva. – ecografia tiroidea. L’ecografia dell’addome fornisce informazioni sulla presenza di eventuali anomalie a carico dei vasi arteriosi di calibro maggiore (aorta. la lateralizzazione dei tassi di reninemia indica la possibilità di miglioramento funzionale dopo rivascolarizzazione chirurgica. feocromocitoma. sotto sforzo. adenoma. calcioantagonisti od ACE-inibitori. scintigrafia radioisotopica perfusionale: risultano determinanti in presenza di ipertiroidismo per distinguere i nodi autonomi “caldi” dallo struma basedowificato tireotossico. inoltre. arterie renali) e sulla morfologia dei reni e dell’emuntorio renale. in presenza di segni ECG suggestivi di ipertrofia miocardica deve venire eseguito l’ecocardiogramma. arterie femoro-iliache. Sono irrinunciabili nello studio del paziente iperteso l’elettrocardiogramma in condizioni basali ed. causa ipopotassiemia. o dopo 72 ore almeno di wash out completo. somministrare solo con filtrato glomerulare > 25 ml/min (segue) Diuretici tiazidici – Idroclootiazide 25-200 mg/die – Clortalidone 100 mg/die .

amenorrea. Misure di ordine generale. ipopotassiemia. ginecomastia. efficace (1-2/die) con filtrato glomerulare ridotto. Evitare l’uso nell’insufficienza renale o in associazione ad ACEinibitori – Amiloride 5-10 mg Iperpotassiemia. acidosi. Tale trattamento non è attualmente indicato nei casi di ipertensione sistolica isolata e ipertensione labile. 6) controllo degli altri fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo di aterosclerosi. potente. 5) esercizio fisico isotonico regolare. calcoli renali Terapia dell’ipertensione essenziale In tutti i pazienti con ipertensione stabile (diastolica persistentemente superiore a 90 mmHg) è indicato un accertamento diagnostico e un successivo trattamento terapeutico. 4) restrizione dell’apporto di alcol in eccesso. monodose giornaliera. I presidi non farmacologici sono: 1) evitare lo stress.v.5-2 mg Può essere usata in caso di allergia alla (1-2/die) furosemide – Acido etacrinico 50-200 mg/die Lunga durata d’azione Diuretici risparmiatori di potassio – Spironolattone 25-100 mg/die Iperpotassiemia. impotenza.) – Furosemide 40-120 mg Breve durata d’azione. questi pazienti devono però essere seguiti attentamente ogni 6 mesi. molto potente. .Ipertensione arteriosa 111 (continua) – Metolazone 1-10 mg/die Lunga durata d’azione. meno potente dello spironolattone. che possono essere utilizzati come unica misura terapeutica delle forme di ipertensio-. Si tratta di presidi non farmacologici. in associazione a diuretici dell’ansa Diuretici dell’ansa (per os .e. l’azione compare dopo 2-3 giorni. efficace con filtrato glomerulare ridotto. perché possono sviluppare una ipertensione arteriosa grave. mentre devono essere associati ai farmaci nei casi più gravi. meno potente dello spironolattone – Triamterene 100 mg x 2/die Iperpotassiemia.ne labile o borderline. antagonista dell’aldosterone. 3) restrizione del sale e dei grassi con la dieta. – Bumetamide 0. 2) calo ponderale (negli obesi).

questi ultimi sono più potenti con filtrato glomerulare <25 ml/min. Il farmaco dovrebbe avere un effetto prolungato (24 ore). pazienti con ipertensione da astinenza alcolica e – forse – .5-50 mg/die). che possono essere minimizzati usando bassi dosaggi (es. perché la normalizzazione brusca dei valori pressori elevati. con un numero ridotto di farmaci e con controlli periodici. con farmaco a dosaggio pieno dall’inizio. ma anche nei confronti della terapia farmacologica. idroclorotiazide. i pazienti con diastolica <100 mmHg. I principali effetti collaterali comprendono: ipokaliemia. La terapia deve essere iniziata a basse dosi. Numerosi sono i quadri clinici nei quali i betabloccanti costituiscono un ottimo approccio iniziale alla terapia dell’ipertensione: soggetti giovani con ipertensione essenziale iperreninemica o circolo ipercinetico. dei soggetti con ipertensione medio-lieve risponde alla terapia con uno dei farmaci sopra menzionati. b) Beta-bloccanti come terapia iniziale. tale percentuale arriva al 70% tenendo conto delle esigenze specifiche dei pazienti. clortalidone) sono preferiti rispetto ai diuretici dell’ansa per la durata d’azione più lunga. I tiazidici (clorotiazide. i soggetti di colore ipertesi tendono a rispondere in modo maggiormente positivo a un trattamento iniziale con diuretici o calcioantagonisti che non alla somministrazione di ACE-inibitori o betabloccanti. Uno dei problemi più importanti del trattamento antiipertensivo è costituito dalla scarsa adesione (compliance) del paziente alla terapia. in assenza di danno d’organo o fattori di rischio cardiovascolare devono seguire le opportune misure di ordine generale già citate ed essere ricontrollati nei mesi seguenti. La prevenzione dell’ipokaliemia è importante soprattutto nei pazienti digitalizzati. sia a riposo che sotto sforzo. a) Diuretici come terapia iniziale. Per esempio. il 50% ca. cervello). compromettendo la perfusione degli organi vitali (cuore. comunque. iperglicemia ed iperuricemia. i pazienti giovani (< 45 anni) e con fattori di rischio cardiovascolare devono essere trattati con farmaci anche se hanno una pressione diastolica tra 90-100 mmHg. i beta-bloccanti. i calcioantagonisti. gli ACE-inibitori. poco costoso. può comportare una caduta critica del flusso ematico. cercando di curare la malattia ipertensiva in modo semplice. I diuretici sono particolarmente indicati nei pazienti anziani e di colore. Indipendentemente dal quadro clinico. e non solo per quanto riguarda la difficoltà a modificare alcune abitudini di vita.112 Cardiologia Terapia farmacologica. È quindi evidente quanto sia importante l’opera del medico di base nell’educare il paziente sulla patologia ipertensiva e sull’importanza del suo trattamento. La terapia deve inoltre essere aggiustata in modo da ridurre al minimo gli effetti collaterali di questi farmaci. idroclorotiazide 12. Attualmente vengono considerati allo stesso modo di prima scelta nel trattamento antiipertensivo quattro classi di farmaci: i diuretici. Attualmente le indicazioni sono a trattare immediatamente con terapia farmacologica i pazienti con pressione diastolica >100 mmHg.

30 mg ogni 12 ore 100-600 mg ogni 12 ore 200-600 mg ogni 12 ore Caratteristiche Beta1 selettivo Monosomministrazione Beta1 selettivo. Nel corso della terapia si può sviluppare tosse secca. β-bloccanti Farmaco – – – – – – – – Propranololo Metoprololo Nadololo Atenololo Timololo Pindololo Labetalolo Acebutololo Posologia 10-120 mg ogni 6-12 ore 25-150 mg ogni 12 ore 20. che può richiedere la sospensione del farmaco. angioedema. antagonisti dei recettori β2) si rivelano spesso maggiormente efficaci nella terapia di cefalee a grappolo o tremori intenzionali. In alcuni pazienti è utile la somministrazione monodose. acebutololo. c) ACE-inibitori come terapia iniziale. i betabloccanti comportano talora un incremento della lipidemia. disfunzione ventricolare sinistra. I β-bloccanti sono inoltre gli unici antiipertensivi dotati di effetti cardioprotettivi in pazienti con infarto pregresso. specie nei pazienti con elevata creatininemia. Effetti collaterali: bradicardia. è bene utilizzare i β-bloccanti cardioselettivi. pindololo e penbutololo possiedono attività simpaticomimetica intrinseca. disturbi gastro-intestinali. Possono essere utilizzati come monoterapia o associati a βbloccanti. monosomministrazione Attività beta-agonista parziale Alfa e beta-bloccante Beta-agonista parziale Nella terapia di pazienti diabetici insulino-dipendenti. Atenololo. proteinuria o leucopenia. scompenso cardiaco.120 mg ogni 24 ore 25-100 mg ogni 24 ore 10-30 mg ogni 12 ore 10. viceversa. impotenza. Le controindicazioni relative sono: broncospasmo. con bassa frequenza di effetti collaterali. che è la più indicata nel caso di atenololo. blocco AV.Ipertensione arteriosa 113 pazienti ansiosi o tachicardici con aumento del tono adrenergico. Gli effetti collaterali non sono comuni e comprendono: rash. i farmaci non selettivi (ossia. bradicardia e diabete insulino-dipendente instabile. penbutololo. broncospasmo (meno frequente con atenololo e metoprololo). caratterizzato soprattutto dalla riduzione della colesterolemia HDL. analogamente ai diuretici. Ben tollerati. nadololo e penbutololo. o di soggetti con vasculopatie periferiche. metoprololo e acebutololo sono maggiormente cardioselettivi di nadololo. alterazione della risposta all’ipoglicemia indotta dall’insulina. propranololo e timololo. Da notare che gli ACE-inibitori possono deteriorare la funzionalità renale nei pazienti con stenosi bilaterale . calcioantagonisti o diuretici.

5-75 mg x 2/die os: 2. con un effetto minore (rispetto a diltiazem o verapamil) su conduzione atrioventricolare e contrattilità cardiaca. Altri farmaci. Le diidropiridine (nicardipina e nifedipina) agiscono prevalentemente sui canali per il calcio a livello delle arteriole periferiche. sospendere i diuretici per 2-3 giorni prima di iniziare la terapia con ACE-inibitori. ACE-inibitori Farmaco – – – – Captopril Enalapril Enalaprilato Lisinopril Posologia os: 12. tanto nei soggetti di razza bianca quanto nei soggetti di colore. Per esempio.625-1. soprattutto associati all’impiego di diidropiridine e secondari alla ridistribuzione dei volumi intravascolari (non. che hanno effetto vasodilatatorio misto. arterioso e venoso. Diltiazem e verapamil comportano spesso un aumento significativo della ciclosporinemia.e β-bloccanti. .v. a dosi molto basse (es.25 mg x 2/die). verapamil) risultano efficaci quale approccio iniziale alla terapia dell’ipertensione. Integratori di potassio e diuretici risparmiatori di potassio non dovrebbero essere associati a meno di una ipokaliemia accertata.: 0. Particolare cautela richiede la terapia di pazienti con frazione di eiezione ai limiti della norma o alterazioni della conduzione. captopril 6. Anche i calcioantagonisti (diltiazem. Quando sussistono controindicazioni o vi è una mancata risposta a queste quattro classi di farmaci. nei quali la somministrazione di diltiazem o verapamil associati a betabloccanti comporta il rischio di scompenso o blocco cardiaco. in alcuni pazienti si osservano anche edemi periferici. si ricordi in modo particolare che il verapamil può dar luogo a un incremento dei livelli di digossina. possono venire utilizzati con successo farmaci alfa-bloccanti (clonidina.40 mg/die e. Tutti i calcioantagonisti danno luogo talora a estesi esantemi cutanei. È bene tener conto di alcune possibili interazioni legate all’impiego dei calcioantagonisti. prazosina. Se il paziente è ipovolemico. È da evitare l’associazione di α.114 Cardiologia delle arterie renali (controindicati).5. perché si può avere come effetto collaterale ipotensione ortostatica. 25 mg/ os: 5-40 mg/die Emivita 3 11 6 12 ore ore ore ore d) Calcioantagonisti come terapia iniziale. nifedipina. a ritenzione idrosalina). la cimetidina (ma probabilmente non la ranitidina) aumenta l’effetto ipotensivo della nifedipina. nel qual caso si interviene con una dieta ricca di fibre vegetali e con un leggero lassativo. doxazosina). nicardipina. La reazione avversa più spesso associata alla terapia con verapamil è la costipazione. quindi.

Calcioantagonisti Farmaco – Nifedipina Dose 10-30 mg x 4/die retard: 30-90 mg/die Effetti collaterali Tachicardia. angina pectoris. Una pressione diastolica >120 mmHg costituisce una emergenza medica. scompenso cardiaco – Diltiazem – Verapamil 30-120 mg x 4/die Bradicardia. scompenso digossinemia Situazioni particolari Gravidanza. I farmaci per la terapia delle crisi ipertensive sono elencati nella tabella che segue. La terapia immediata è obbligatoria in presenza di segni di scompenso cardiaco. La terapia standard con i diuretici tiazidici può essere inefficace. encefalopatia (cefalea. rossore cutaneo. In caso di insufficienza renale acuta sono controindicati gli ACE-inibitori. o deterioramento della funzionalità renale. Ipertensione maligna.Ipertensione arteriosa 115 Se la pressione rimane refrattaria alla farmacoterapia occorre approfondire le indagini bioumorali e strumentali nei confronti delle forme secondarie di ipertensione. l’idralazina (10-150 mg per os x 2-3/die) e i β-bloccanti. edema. I farmaci antiipertensivi più sicuri sono la alfametildopa (250-1000 mg per os x 2-3/die). scompenso retard: 60-240 mg x 2 /die cardiaco 40-120 mg x 3 / die retard: 120-480 mg/ die Bradicardia. Essi vanno sostituiti con una terapia antiipertensiva per os quando il paziente diventa asintomatico e la pressione diastolica migliora. . convulsioni.cefalea. blocco AV. edema. disturbi visivi). Si pssono utilizzare: metolazone. furosemide o bumetamide singolarmente o in associazione. Insufficienza renale.

per prevenire la ritenzione di Na+.v. broncospasmo nalaprilato Angioedema. poi 1-2 mg/min. arrossamento cutaneo. iperkaliemia Ipotensione. cefalea. iperglicemia Ipotensione. . (**) È raccomandato il monitoraggio endoarterioso della PA per evitare rapide fluttuazioni pressorie.5-8 microgr/kg/min – Labetalolo – Nifedipina 20 mg in bolo. 1.25 mg/6 ore sbl. blocco AV.116 Cardiologia Terapia dell’ipertensione maligna e delle crisi ipertensive Farmaco – Diazossido Dose (ev) 150-300 mg Effetti collaterali Ritenzione di Na+(*). – Nitroprussiato (**) 0. bradicardia. alterazioni psicosensoriali Ipotensione. 10-20 mg (perforare la capsula) (*) Somministrare furosemide 20-80 mg e. scotomi.

per cui non può dilatarsi in diastole quanto necessario. se proviene da rottura di vasi che decorrono localmente. la gravità del quadro dipende dal tipo di vaso interessato (arteria. o per squilibrio tra pressione idrostatica e pressione oncotica (sindrome nefrosica). sfregamenti. Il quadro clinico dipende dal fatto che il cuore è «strozzato» dall’esterno. più o meno abbondante. se. associato sempre a versamento pericardico. facendo posto al liquido stesso (anche 2-3 litri) senza che il cuore venga compromesso. Il liquido trasuda dai capillari per aumento della pressione nelle vene toraciche (scompenso cardiaco).117 MALATTIE DEL PERICARDIO Definizione e aspetti clinici Le malattie del pericardio sono caratterizzate dalla comparsa nella cavità pericardica (normalmente quasi virtuale) di liquido più o meno abbondante. b) forma di passaggio tra la pericardite acuta e la pericardite cronica (essudativa o costrittiva). Si parla di «emopericardio» quando la cavità è invasa dal sangue. vena). . appariscenti segni clinici della flogosi acuta: dolore. ma più spesso insorge subdolamente. Pericardite sub-acuta (durata tra 6 settimane e 6 mesi): a) variante protratta della forma acuta. si parla di «idropericardio». essudato o sangue. il pericardio parietale si sfianca. Quando il versamento liquido è un trasudato. traumi. il liquido si forma (o entra) nella cavità in un tempo breve. quadro ECG della pericardite acuta. La terza possibilità è che la cavità pericardica sia invasa da essudato. se l’essudato è scarso. Si parla in questo caso di pericardite. ed è spesso associato a versamento pleurico destro o bilaterale. se proviene dal cuore (rottura di cuore. Pericardite cronica essudativa (durata > 6 mesi): Può seguire una pericardite acuta. Pericarditi: classificazione anatomo-clinica Pericardite acuta (durata < 6 settimane): Scarso versamento. sono sufficienti qualche centinaio di millilitri per produrre una grave compressione sul cuore. L’infiammazione del pericardio dà luogo ad ispessimento connettivale dei foglietti pericardici. responsabile del tamponamento cardiaco. a causa di una infiammazione della sierosa. scarsa sintomatologia locale. che può essere costituito da trasudato. viceversa. Se il liquido penetra lentamente. complicanza di IMA) si hanno tamponamento cardiaco e morte rapida. L’idropericardio si sviluppa quasi sempre lentamente. Pericardite cronica costrittiva (durata > 6 mesi): Esito di un processo infiammatorio di lunghissima durata per ispessimento fibroso con coartazione del pericardio. contiene solitamente parecchia fibrina. il quadro clinico è costituito essenzialmente dalla presenza di versamento pericardico abbondante. febbre.

quelle secondarie a malattie del connettivo. altri) C) Altre cause – epistenocardica – neoplastica (neoplasie primitive benigne o maligne. streptococchi. terapia anticoagulante. quindi presentarsi clinicamente come forme essudative croniche (in particolare la tubercolare. nella maggior parte dei casi l’eziologia virale non viene accertata. è verosimile che si tratti di una forma di tipo virale. sindrome di Dressler) – pericardite recidivante – da farmaci (procainamide. metastasi pericardiche) – da radiazioni (attinica) – emorragie intrapericardiche (traumi. posttraumatica. quella da mixedema). Principali cause di pericardite A) Cause infettive – virus (idiopatica. e allora la pericardite viene classificata come «da virus indeterminato» o come «idiopatica». Hemophilus . Nei casi in cui l’eziologia è accertata. il virus di Epstein-Barr o della varicella. artrite reumatoide) – in corso di «malattia da siero» o reazioni analoghe (per es. che si risolve in 3-4 settimane. Pseudomonas) – miceti o protozoi (rare) B) Cause immunologiche – in corso di malattia reumatica – in corso di malattie «del connettivo» (LES.118 Cardiologia Tutte le pericarditi possono esordire come forma acuta. rottura di aneurisma aortico) – uremia – sarcoidosi – forme ad inquadramento nosologico incerto (es. stafilococchi. sclerosi sistemica progressiva. in corso di endocardite infettiva) – consecutiva a lesioni del pericardio (post-pericardiotomica. tuberculosis . Echo. quelle neoplastiche. Il termine di pericardite acuta idiopatica indica una tipica pericardite la cui causa non può essere accertata. gli Echo. molte possono cronicizzare o esordire senza sintomatologia evidente. idralazina. . altri virus) – batteri (M. versamento pericardico in corso di mixedema) PERICARDITE VIRALE ACUTA E PERICARDITE IDIOPATICA Definizione e aspetti clinici Costituisce il prototipo della pericardite acuta. Klebsiellla. Coxsackie B. risultano coinvolti spesso i virus Coxsackie.

talora associati a versamento pericardico. Terapia Il decorso della patologia è in genere rapido e risponde alla somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei. Il versamento ha talora ridotta entità. il cuore presenta dimensioni inferiori alla norma e si rileva un incremento considerevole della pressione venosa associata a marcata ipotensione. non costituisce un reperto sensibile. per quanto specifica. All’ECG si osserva sopraslivellamento diffuso del tratto ST. in entrambe. In entrambe le patologie si osserva la compromissione del riempimento diastolico e. si irradia alla spalla sinistra. Nelle forme medio-lievi il versamento compare con maggiore gradualità e presenta entità considerevole. per il rischio di tamponamento. si ha l’aumento della pressione venosa polmonare e sistemica con riduzione della portata cardiaca ed eguaglianza della pressione diastolica nei due ventricoli. Diagnosi Patognomonico è il riscontro di rumori da sfregamento pericardico. La riduzione dell’intervallo PR. si accentua con il respiro e con la tosse. che appare invece sottoslivellato in aVR e V1. tipicamente. SINDROMI COMPRESSIVE DEL PERICARDIO Definizione e aspetti clinici Tamponamento cardiaco e pericardite costrittiva presentano varie caratteristiche comuni. Nella forma acuta. e.Malattie del pericardio 119 Si osservano essudati fibrinici. in quanto la compliance del pericardio non è tale da permettere formazione in periodi brevi di volumi di versamento consistenti. si tratta di rumori a sede superficiale. neoplasie e pericardite virale o idiopatica. di tipo pleuritico oppure a sede retrosternale e di natura opprimente. non si repertano onde T invertite. febbre e dolore toracico. È bene monitorare l’eventuale aumento del versamento pericardico (con tecniche ecocardiografiche). meglio apprezzabili esercitando pressione con lo stetoscopio. Non di rado si apprezza la presenza di polso paradosso. In presenza di tamponamento l’aumento della pressione venosa varia in rapporto alle fasi della respirazione. ed è raro nei pazienti con pericardite costrittiva. nelle forme medio- . Il reperto di polso paradosso è frequente nelle forme medio-gravi – ma non in quelle lievi – di tamponamento. Tamponamento cardiaco L’eziologia riconosce in genere eventi traumatici (talora iatrogeni). ma numerosi sono anche gli elementi di distinzione. spesso di origine traumatica. Il paziente lamenta malessere generalizzato. In alcuni casi il dolore si riduce con il passaggio alla posizione seduta. Conta leucocitaria e VES risultano aumentare.

Se il versamento si riduce e la sintomatologia legata al tamponamento tende a regredire. tali reperti compaiono prima di ipotensione o polso paradosso. è senz’altro indicato il ricorso alla pericardiocentesi o al drenaggio del versamento. terapia radiante e patologie infettive. quando la riduzione della portata cardiaca ha ancora modesta entità. mentre la pressione arteriosa resta nei limiti della norma e si osserva l’aumento della pressione venosa. Pericardite costrittiva L’eziologia riconosce generalmente neoplasie. Con l’aggravarsi del tamponamento. talora. Le tecniche ecocardiografiche rivestono particolare utilità.120 Cardiologia gravi la portata cardiaca risulta ridotta del 25% ca. ma in alcuni pazienti l’anamnesi è positiva per episodi di pericardite. si osserva un tratto «x» in discesa ben marcato. nel tracciato corrispondente. e soprattutto qualora si abbia una compromissione significativa del quadro emodinamico. Le pressioni venose risultano aumentate e. In altri casi. La sintomatologia coincide con quella tipica dello scompenso destro. Il riscontro di compressione atriale destra e collasso diastolico del ventricolo destro costituisce un reperto estremamente sensibile e specifico di tamponamento lieve o modesto. più raro l’intervento della tubercolosi. a meno che l’urgenza del caso non lo sconsigli. In assenza di terapia il tamponamento esita nell’insorgenza di scompenso cardiaco. prelude alla pericardiocentesi e non può sostituirsi a essa. prima della pericardiocentesi è bene sottoporre il paziente a un esame ecocardiografico. ha origine traumatica oppure insorge quale complicanza di interventi cardiochirurgici. In caso contrario si deve procedere all’eliminazione del versamento. Terapia Nelle forme più lievi – soprattutto se l’eziologia è virale o idiopatica – non sempre è necessario procedere all’eliminazione del versamento. almeno secondo gli studi più recenti. oliguria e alterazioni dello stato di coscienza.. evidente anche la presenza di polso paradosso. ridotta portata cardiaca. caratterizzato da ipotensione. insorge ipotensione e si riduce ulteriormente la portata cardiaca. Fondamental- . In molti casi la pericardite è di tipo idiopatico e. e la diagnosi di tamponamento può essere posta solo previa visualizzazione all’eco del versamento pericardico. è comunque indicato un monitoraggio costante. Diagnosi In alcuni pazienti si apprezzano rumori da sfregamento pericardico e l’ECG non mostra segni di pericardite acuta – mentre si rileva talora polso alternante. ricorrendo a ecocardiogrammi seriati e alla somministrazione di antinfiammatori. la pericardiocentesi non è in genere necessaria. La somministrazione di isoproterenolo o vasodilatatori unita all’infusione di integratori di volume.

nella cirrosi. L’itto apicale risulta talora assente alla palpazione. qualora risulti egualmente impossibile precisare la diagnosi. con presenza di un tratto «y» in discesa assai pronunciato. ma un pericardio normale non consente di escludere la diagnosi di pericardite costrittiva. Un utile reperto è dato dalla visualizzazione dell’ispessimento pericardico alla TAC o alla risonanza magnetica. edema e ascite. mentre l’aumento della pressione diastolica in ventricolo sinistro indica la presenza di una miocardiopatia. entrambi aumentano di intensità con l’inspirazione. oppure si osserva la retrazione sistolica del precordio. ma in genere vi si associano altri segni suggestivi di cardiopatia ischemica. Il riscontro di segni di scompenso cardiaco congestizio in assenza di eziologia accertabile deve far sospettare la diagnosi di pericardite costrittiva. in coincidenza del dip protodiastolico rilevabile nel tracciato della pressione ventricolare. In pazienti con anamnesi di pericardite o calcificazioni pericardiche è probabile la presenza di pericardite costrittiva. Sono stati descritti casi di pericardite costrittiva localizzata. I tracciati della pressione diastolica nei due ventricoli presentano un andamento a dip-plateau. Si osserva l’aumento della pressione venosa. Nel tracciato della pressione atriale si osserva un tratto in discesa «y» particolarmente marcato. È bene ricercare la presenza del soffio sistolico da insufficienza tricuspidale o del rullio diastolico che segnala la stenosi della tricuspide. le pressioni venose risultano normali o di poco superiori alla norma. soprattutto dopo interventi cardiochirurgici. ascite e disfunzione epatica. Diagnosi differenziale È necessario distinguere la sindrome in oggetto dalla cirrosi epatica.Malattie del pericardio 121 mente si osservano dispnea. – La miocardiopatia restrittiva viene spesso confusa con la pericardite costrittiva. All’ECG si osservano alterazioni non specifiche del tratto ST-T. frequente anche il riscontro di un III tono («schiocco pericardico»). Altre sindromi di pericardite costrittiva La pericardite costrittiva occulta può essere messa in evidenza con l’infusione di un volume considerevole di liquidi. la diagnosi differenziale presenta spesso notevoli difficoltà. . – Le valvulopatie tricuspidali possono simulare la presenza di scompenso destro o pericardite costrittiva. con eguaglianza dei due plateau. In caso di dubbio è indicato il ricorso alla biopsia endomiocardica. con la quale viene facilmente confusa per la presenza di edemi. affaticamento. aumento ponderale. Utile il ricorso alle tecniche Doppler per lo studio della funzione tricuspidale. tuttavia. si deve ricorrere alla toracotomia. – Anche l’infarto ventricolare destro simula talora lo scompenso destro o la pericardite costrittiva. il riscontro di alterazioni del tratto ST-T lascia propendere invece per la diagnosi di miocardiopatia. La portata cardiaca è spesso ridotta. Il reperto di eguaglianza delle pressioni diastoliche nei due ventricoli è compatibile tanto con la pericardite quanto con la miocardiopatia restrittiva. tale da provocare l’equalizzazione delle pressioni atriale destra e di incuneamento polmonare e la comparsa dell’onda tipica della pericardite costrittiva.

La terapia si basa sulla somministrazione di antinfiammatori non steroidei. spesso. leucocitosi. Pericardite postpericardiotomica Si tratta di una sindrome caratterizzata dalla presenza di febbre. ottenendo talora valori di pressione venosa inferiori a 7-8 mmHg. Pericardite recidivante In una notevole percentuale di casi (10-15%). talora si tratta di versamenti pericardici. oppure si apprezzano rumori di sfregamento pericardico. ed è predittiva di decesso nel breve periodo. Negli emodializzati è possibile l’insorgenza di pericardite per forme anche lievi di iperazotemia. Se la patologia interessa il pericardio viscerale. Non di rado al versamento fa seguito l’insorgenza di tamponamento cardiaco. . Pericardio e infarto del miocardio Pericardite epistenocardica: nell’IMA transmurale la necrosi miocardica è associata ad infiammazione del pericardio sovrastante: in una parte dei pazienti la pericardite si rende clinicamente manifesta (nella prima settimana). in alcuni casi si osservano recidive. ALTRE MALATTIE DEL PERICARDIO Pericardite da dialisi e pericardite uremica La pericardite rappresenta talora una complicanza tardiva della nefropatia cronica. che colpisce (dopo 2 settimane-3 mesi dall’IMA) il 5% dei pazienti con pregresso infarto miocardico. Sindrome di Dressler: è una risposta autoimmune a lesioni del miocardio. ogni 2 mesi. Terapia: – prednisone (dose iniziale 60 mg/die) + antinfiammatorio (ibuprofene). dolore toracico e. in pazienti sottoposti a pericardiotomia.122 Cardiologia Terapia Per la terapia si ricorre in genere alla pericardiectomia. ma nei pazienti refrattari è necessario ricorrere al prednisone. Nei pazienti con pericardite costrittiva associata a estese calcificazioni il rischio operatorio è elevato (5-10%). – pericardiectomia in pazienti refrattari alla terapia con steroidi. L’esordio si colloca a 1-2 settimane dall’intervento. generalmente a rapida guarigione. Essa è attribuita ad una reazione autoimmune rivolta contro antigeni del pericardio o del miocardio. ma può ripetersi in alcuni pazienti per decine di volte. Si tratta verosimilmente di tipo immunologico. la guarigione della pericardite è seguita a distanza di settimane o mesi da una nuova pericardite acuta. ma talora è maggiormente tardivo. versamento pericardico. con rumori di sfegamento pericardico. l’intervento di asportazione comporta spesso diffilcoltà insormontabili e la pericardiectomia non può che essere incompleta.

valvulopatie). possono essere provocate da Pneumococchi. Ipersensibilità e malattie del pericardio associate a vasculopatie del collagene L’artrite reumatoide dà luogo talora a pericardite costrittiva subacuta e si associa ad altre anomalie (blocco cardiaco. Pericarditi batteriche. linfomi e leucemie. Per la terapia si ricorre in genere all’associazione di tre farmaci: per esempio. Qualora la patologia non regredisca. Si presenta solitamente come pericardite cronica essudativa ad esordio subdolo ed esita facilmente in pericardite costrittiva. Il versamento pericardico ha spesso origine neoplastica e frequenti sono anche tamponamento cardiaco e pericardite costrittiva. miocardite batterica.Malattie del pericardio 123 Tumori pericardici Le neoplasie pericardiche hanno in genere natura secondaria e conseguono alla presenza di neoplasie polmonari. se la prognosi associata alle manifestazioni tumorali risulta maggiormente favorevole. Si tratta di una patologia oggi estremamente rara. . Haemophilus. etambutolo 50 mg/kg. rifampicina 600 mg. se la pericardiopatia non regredisce spontaneanente o non risponde alla terapia con antinfiammatori. procainamide e isoniazide possono dar luogo ad alterazioni del pericardio. Pericardite infettiva (non di origine virale) Pericardite tubercolotica. generalmente pericardite fibrinosa. Pericardiopatie da terapia radiante La terapia radiante nella zona mediastinica può dar luogo a pericardite costrittiva o miocardiopatia restrittiva. Stafilococchi. Pseudomonas. Nella quasi totalità dei pazienti affetti da lupus eritematoso e sottoposti a trattamento con steroidi si osserva l’insorgenza di pericardiopatie. Si deve sospettare la presenza di tubercolosi qualora non si individuino altre eziologie. spesso si impone il ricorso alla pericardiectomia. Si tratta di una forma di pericardite associata a un tasso elevato di mortalità. o se interessa un soggetto immunodepresso. polmonite). emodializzati). I germi possono arrivare al pericardio per via ematogena. si può intervenire in modo più radicale. Pericardiopatie da terapia farmacologica Idralazina. l’approccio terapeutico deve mirare al benessere del paziente. Gli stafilococchi attaccano i tessuti pericardici soprattutto nei soggetti anziani o immunodepressi. Streptococchi. attraverso una ferita. Attualmente è la più comune causa di pericardite costrittiva nei bambini. Le complicanze tardive sono date da tamponamento e pericardite costrittiva. L’esordio è spesso precoce. La biopsia endomiocardica permette di stabilire l’opportunità di ricorrere alla pericardiectomia. per la terapia si ricorre in genere al drenaggio dopo toracotomia con associata terapia specifica antibiotica. mammarie. ecc. per quanto rilevabile in pazienti con compromissione del sistema immunitario (soggetti con AIDS. ma in alcuni pazienti i segni della patologia si manifestano solo a distanza di anni. Sono rare. mentre più rara è la comparsa di versamenti pericardici considerevoli. isoniazide 300 mg/dì. o da visceri vicini (ascesso sottodiaframmatico. Il tumore primario più frequente è il mesotelioma.

sodio (Na+) e calcio (Ca++).5-5. la concentrazione di ioni K+ è pari a 3.124 CUORE ED ELETTROLITI L’attività elettrica del cuore normale dipende fondamentalmente da tre ioni: potassio (K+). Di seguito si dà una lista dei fattori più frequentemente responsabili di alterazioni della kaliemia: Cause di iperkaliemia A) Aumento apporto alimentare – sostituti del sale da cucina – uso penicillina legata a potassio B) Aumento apporto organico – rabdomiolisi – emolisi C) Riduzione dell’escrezione – insufficienza renale acuta – insufficienza renale cronica – morbo di Addison – ipoaldosteronismo iporeninemico D) Altre cause – acidosi – pseudoiperkaliemia Cause di ipokaliemia – Riduzione apporto alimentare – Perdita per via gastrointestinale a) vomito b) diarrea – Perdita per via urinaria (terapia con diuretici) – Acidosi tubulare renale – Nefrite interstiziale cronica – Eccesso di mineralcorticoidi – Iperaldosteronismo – Eccesso di glicocorticoidi (sindrome di Cushing) . POTASSIO In condizioni normali. e – insieme a magnesio (Mg++) e fosforo (P) – partecipa alla contrazione miocardica. nonché la depolarizzazione diastolica delle cellule pacemaker. Ogni alterazione nella concentrazione di potassio. Gli ioni suddetti determinano i potenziali di azione e a riposo delle cellule cardiache.0 mEq/litro. calcio o magnesio può dar luogo alla comparsa di anomalie elettrocardiografiche o aritmie. il calcio rappresenta inoltre il tramite dell’accoppiamento eccitazione-contrazione.

0 9. solo se la potassiemia è > 6. sono i seguenti: Eliminazione della causa – Interruzione terapia con diuretici a risparmio di potassio. L’ipokaliemia aggrava le aritmie secondarie a intossicazione digitalica.5-6.v. Per una potassiemia > 12 mEq/ litro si reperta spesso fibrillazione ventricolare.0-8. 10-30 mEq ogni 1-2 h.5 7. . in 5 minuti.5 mEq/litro e si osservano alterazioni elettrocardiografiche o neuromuscolari. NaHCO3 – 50 meq e. Gli approcci possibili. con le concentrazioni di potassio rispettive: Iperkaliemia Onde T appuntite o a tenda Riduzione ampiezza onde P Allargamento QRS Ipokaliemia Aumento ampiezza onda U Riduzione ampiezza onda T K+. Calcio e magnesio – Ne è indicata la somministrazione in alcuni pazienti. anche in forma combinata. Sodiopolistirene sulfonato – 20-50 g in 100-200 ml di sorbitolo per os.v.0 < 2. in pratica si osservano tutte le manifestazioni aritmiche possibili (compresi bradicardia o arresto sinusale. in 5 minuti.5 mEq/litro e si associa unicamente alla presenza di onde T a tenda.. Terapia dell’ipokaliemia: Per os – KCl elisir o capsule.e iperkaliemia. più 10 UI di insulina e.0 Ipokaliemia e aritmie: in presenza di una potassiemia < 3. in casi del genere è indicata la somministrazione di potassio. se la potassiemia è < 6. Gluconato di calcio – 10-30 ml di soluzione al 10% e. blocco AV.0 < 3.5 mEq/litro è maggiore il rischio di aritmie sopraventricolari e ventricolari. mEq/litro 5. aritmie ventricolari.v. Ipokaliemia e digitalici: aritmie tipiche dell’intossicazione digitalica sono le seguenti: tachicardia giunzionale non parossistica. terapia dell’acidosi ecc. tachicardia atriale associata a blocco.Cuore ed elettroliti 125 Iperkaliemia e aritmie: l’iperkaliemia ha effetti complessi sul ritmo cardiaco. Per endovena – Non superare 20 mEq/h e non usare una concentrazione >50 mEq/litro. Di seguito si dà un elenco delle manifestazioni elettrocardiografiche associate a ipo. da ripetere eventualmente ogni 3-4 ore fino a un massimo di 5 somministrazioni/die. Terapia La terapia dell’iperkaliemia dipende non solo dalla concentrazione di potassio ma anche dagli effetti neuromuscolari ed elettrocardiografici a essa secondari.7-3. in 1-5 minuti. Glucosata al 5% – 1 fiala da 50 ml. ritmo idioventricolare o asistolia).0-11.

la concentrazione di ioni Mg++ è pari a 1.0 mEq/litro. L’ipomagnesiemia aggrava spesso le aritmie secondarie a intossicazione digitalica.v. L’ipercalcemia comporta la riduzione dell’intervallo QT. in 5 minuti. la concentrazione di ioni Ca++ è pari a 8..126 Cardiologia CALCIO In condizioni normali.v.80-120 mg – ogni 4-6 ore. terapia dell’ipomagnesiemia. . fondamentalmente secondaria alla minore durata dell’intervallo ST. MAGNESIO In condizioni normali. terapia dell’iperfosfatemia (se presente). Per os – Carbonato di calcio 500 mg x 4.v.o ipermagnesemia.5-10. Le alterazioni della calcemia di solito non danno luogo ad aritmie clinicamente significative. associati a furosemide e. Terapia Ipercalcemia Soluzione fisiologica standard – 4-5 litri/giorno e. oppure 10 ml di cloruro di calcio al 10% (360 mg di Ca). per l’aumento della durata dell’intervallo ST. Magnesio e aritmie. oppure ad arresto cardiaco. Mitramicina – 25-50 µg/kg e. consentono di normalizzare i livelli di calcio nel giro di qualche giorno.4-2. Ipocalcemia Per endovena – 10 ml di gluconato di calcio al 10% (90 mg di Ca). L’ipocalcemia ha effetti opposti. L’arresto cardiaco è in genere preceduto da paralisi neuromuscolare e respiratoria.5 mg/dl. mentre l’ipermagnesiemia dà luogo a blocco SA e AV. Cause di ipercalcemia – iperparatiroidismo – neoplasie maligne – uso di diuretici tiazidici – ipervitaminosi D – sarcoidosi – adenomatosi endocrina Cause di ipocalcemia – ipoparatiroidismo – insufficienza renale cronica – pancreatite – malassorbimento – stati di malnutrizione – iperfosfatemia – ipomagnesemia Calcio e reperti elettrocardiografici. vitamina D. Di seguito si dà un elenco dei fattori più comunemente responsabili di ipo. se > 15 mEq/litro. se la concentrazione di magnesio risulta compresa fra 15 e 22 mEq/litro.

In presenza di ridotte concentrazioni intracellulari di magnesio si osserva l’aumento della concentrazione intracellulare di sodio e calcio. effettuate nel corso delle 24 h successive. e quindi da 12 ml (49 mEq di Mg) distribuiti nelle infusioni e.Cuore ed elettroliti 127 Cause di ipermagnesiemia – insufficienza renale acuta – insufficienza corticosurrenale Cause di ipomagnesiemia – chetoacidosi diabetica – etilismo cronico – terapia con furosemide – sindromi da malassorbimento – necrosi tubulare acuta – aldosteronismo primitivo – pancreatite acuta Anche in assenza di alterazioni della magnesemia. nelle forme più gravi l’ECG ricorda quello dei soggetti ipokaliemici. • Terapia specifica – 12 ml (49 mEq di Mg) in 1000 ml di glucosata al 5% in 3 h. . con deplezione di potassio. Nelle fasi iniziali dell’ipomagnesemia si osservano talora QRS ristretti e onde T appuntite. la somministrazione di magnesio risulta utile alla terapia delle aritmie secondarie a ipokaliemia – ivi compresi flutter/fibrillazione atriale ed extrasistoli ventricolari.v. Terapia dell’ipomagnesiemia Per endovena. Il magnesio interviene in numerose reazioni enzimatiche. seguiti da 10 ml (40 mEq di Mg) in 1 litro di soluzione (per due volte) nell’arco delle 24 h. (16 mEq) in 5-10 minuti.v. con QRS più largo. Il magnesio è indicato anche per il trattamento iniziale di pazienti con QT lungo e tachicardia a torsione di punta. sottoslivellamento del tratto ST e onde T di ampiezza ridotta.o ipermagnesemia.(MgSO4 50%.) • Terapia d’urgenza della tachicardia a torsione di punta – 4 ml e. comprese quelle che riguardano l’Na-K-ATPasi. L’interdipendenza degli ioni suddetti rende difficile individuare alterazioni elettrocardiografiche specifiche dell’ipo. Magnesio e reperti elettrocardiografici.

. il soffio può mancare o essere difficile da ascoltare. nel 10-20%. febbre. Endocardite delle protesi valvolari I sintomi sono indistinguibili da quelli dell’endocardite delle valvole naturali. aneurismi micotici (nel 10% dei casi). molto spesso risulta colpita la tricuspide. di cardiopatia congenita (per es. dolore toracico di tipo pleuritico. nel 10-33% di prolasso della mitrale. sudorazioni notturne. glomerulonefrite.128 ENDOCARDITE INFETTIVA Definizione e aspetti clinici L’endocardite valvolare è molto comune nei maschi al di sopra dei 50 anni. difetto del setto interventricolare e non del setto atriale). manifestazioni neurologiche (nel 33% dei casi). Nell’endocardite acuta. Nell’endocardite dei tossicodipendenti (per via endovenosa). brividi. gli ascessi miocardici. affaticamento. splenomegalia. stenosi polmonare. le turbe della conduzione. embolia (emboli micotici nei grossi vasi). Endocardite valvolare Il quadro clinico è caratterizzato da astenia. dolore alle dita delle mani e dei piedi o lesioni cutanee. lesioni non dolenti eritematose al palmo delle mani ed alle piante dei piedi (lesioni di Janeway). insufficienza cardiaca. ma sono più frequenti le infezioni dell’anello valvolare. artralgie. dispnea. di stenosi calcifica dell’aorta. emorragie sottoungueali a scheggia. aortica bicuspide. le stenosi valvolari secondarie a vegetazioni o la comparsa di soffi da insufficienza per deiscenza valvolare. all’esame obiettivo si possono rilevare petecchie (orali e congiuntivali). . modificazioni dei soffi cardiaci. l’esordio è improvviso con febbre alta e brividi mentre le manifestazioni extracardiache possono mancare (sebbene nell’endocardite acuta siano di comune riscontro le lesioni di Janeway). nel 60-80% dei pazienti esiste una lesione cardiaca predisponente: nel 30% si tratta di cardiopatia reumatica. noduli dolenti di colore eritematoso o purpureo sui polpastrelli dei piedi o delle mani (noduli di Osler). i soggetti a maggior rischio sono i tossicodipendenti (per via endovenosa) e i pazienti con infezione di cateteri venosi o elettrostimolatori. malessere generale da diverse settimane. ipertrofia settale asimmetrica o sindrome di Marfan. si può verificare una embolia polmonare. Nell’endocardite subacuta l’esordio clinico è insidioso con febbre lieve senza brividi e frequenti manifestazioni extracardiache. emorragie retiniche con pallore centrale (macchie di Roth). con preferenza della mitrale rispetto alla valvola aortica. Endocardite del cuore destro Esordisce con febbre.

aureus Enterococchi. aureus Streptococco S. – fino a 2 mesi dall’intervento – più di 2 mesi dopo l’intervento • Patologie delle vie urinarie o indagini strumentali invasive • Flebiti da catetere S aureus S epidermidis Candida Bacilli gram-negativi Lesioni del colon Streptococcus bovis Cancro. bacilli gram-negativi. S. Candida S. aureus. . e le embolie polmonari Streptococchi del settiche gruppo A. epidermidis Diphtheroides bacilli gramnegativi Candida Enterococco S. epidermidis Enterococchi S. adenoma villoso o polipo in > 33% dei pazienti. bacilli gram-negativi L’infezione con esordio precoce tende a essere resistente alla profilassi antimicrobica effettuata durante l’intervento.Endocardite infettiva 129 Condizioni predisponenti associate alla presenza di microrganismi specifici Condizioni predisponenti • Manipolazioni dentarie • Tossicodipendenti Microrganismo Osservazioni Streptococcus Sono frequenti le flebiti viridans. Alcune infezioni da ceppi poco virulenti impiantati durante l’intervento si sviluppano lentamente Negli uomini anziani sono associate a prostatismo e nelle donne a infezioni del tratto genitourinario Sono una sorgente frequente di endocarditi in pazienti ospedalizzati • Portatori di protesi valvolari.

ematuria microscopica. Il picco di streptomicina. più gentamicina. VES aumentata. come nello schema B. oppure D: Cefazolina. scompenso cardiaco. riduzione del C3. ** Per gli streptococchi di gruppo A o lo S. oppure * Il picco di concentrazioni sieriche di gentamicina deve essere di circa 3 mg/l (µg/ml). NOTA: CMI = concentrazione minima inibente. Ecocardiogramma: presenza di vegetazioni fino all’80% dei casi di endocardite delle valvole naturali. vegetazioni estese. continuando la penicillina per altre 2 settimane. impossibilità di differenziare le forme attive da quelle pregresse. o i.m. 10-20 milioni di U/die e. in dosi frazionate ogni 4-6 ore. Terapia delle endocarditi infettive da cocchi gram-positivi (schemi dalla A alla L)* – Streptococchi** con CMI < 0.v. in dosi frazionate ogni 4 h per 4 settimane. Terapia Terapia antibiotica: vedi Tabella riportata sotto.. (segue) . – Enterococchi. pneumoniae.1 mg/l (µg/ml) di penicillina G: A: Penicillina G. – Prendere in considerazione l’intervento chirurgico in caso di endocardite micotica o endocardite di protesi valvolari.v. proteinuria. 1 mg/kg/8 h e.m.5 mg/kg/12 h i.v. 7. oppure C: Penicillina più streptomicina o gentamicina per due settimane. Emocoltura: da attuare su 3-5 campioni di sangue venoso (non è necessario che sia arterioso). per 4 settimane. persistenza di emocolture positive durante la terapia. per 4 settimane.5 mg/l (µg/ml) di penicillina G: F: Penicillina G. 12 g/die e. 20-30 milioni di U/die o ampicillina.v.m. utilizzare lo schema A. La dose massima di vancomicina e di 1 g /12 h.. o streptomicina. circa 20 mg/l (µg/ml).v. oppure E: Vancomicina. 1-2 g/6-8 h e.v. 15 mg/kg/12 h e. oppure gentamicina. embolia ricorrente. oppure B: Penicillina come nello schema A più streptomicina. entrambe per due settimane. 7.130 Cardiologia Diagnosi La leucocitosi è comune nelle forme subacute: anemia normocromica normocitica. ascessi dell’anello valvolare o del miocardio. 1 mg/kg/8 h e. o entrambe. per 4 settimane. altri streptococchi con CMI > 0. immunocomplessi circolanti (fattore reumatoide positivo)..5 mg/kg/12 h i.

– Streptococchi diversi dagli enterococchi.15 mg/kg/12 h e. con o senza gentamicina come nello schema K. Il rapporto costo/beneficio non è favorevole all’esecuzione della .Endocardite infettiva 131 (continua) G: Vancomicina. – Schema F o G per 6 settimane. aureus è controverso. 1 mg/kg/8 h e. Soggetti a basso rischio: pazienti affetti da prolasso della mitrale con insufficienza.v.v. per 4-6 settimane. – S. per i primi 3-5 giorni. con gentamicina o streptomicina per le prime 2 settimane. 2 g/4 h e. per 4-6 settimane. aggiungere anche la rifampicina. 300 mg/8 h per os per 6-8 settimane. Profilassi Soggetti ad alto rischio: pazienti affetti da valvulopatie congenite (tranne il difetto interatriale non complicato) o acquisite.v. – Schema I. protesi valvolari. Terapia della endocardite su protesi valvolari: – Schema C ma con 20 milioni di unità di penicillina/die per un periodo di tempo più lungo (6 settimane in totale) – Schema D per 6 settimane. placche settoventricolari. lesioni valvolari della tricuspide o della polmonare. J o K per 6-8 settimane. – Schema H continuando la penicillina per 6 settimane. con gentamicina o streptomicina per le prime 2 settimane. con o senza gentamicina. con CMI > 0. con gentamicina per le prime 2 settimane. oppure J: Cefazolina. con gentamicina per le prime 2 settimane. epidermidis.v. con o senza gentamicina come nello schema I – Stafilococchi meticillino-resistenti o Corynebacterium: L: Vancomicina. 15 mg/kg/12 h per 4-6 settimane. epidermidis meticillino-sensibili: I: Nafcillina. ipertrofia settale asimmetrica.5 mg/l di penicillina G: H: Utilizzare lo schema C o lo schema E in caso di allergia alla penicillina. In presenza di S. entrambe per 4-6 settimane. L’impiego della rifampicina contro lo S. anamnesi con pregressa endocardite. con o senza gentamicina come nello schema I oppure K: Vancomicina. – Schema E per 6 settimane.1 ma < 0. aureus o S. 2 g/6 h e. – Schema L per 6-8 settimane. più gentamicina o streptomicina come nello schema F.

m. entrambe 30 min prima e Penicillina V 1 g per os 6 h dopo.v. ripetere le dosi ogni 8 h x 2. in 1 h.5 g 6 h dopo. in 1 h iniziando 1 h prima e Gentamicina 1. o i. o i. poi Vancomicina 7.. – Allergia alla Penicillina: Vancomicina 1 g e.5 mg/kg i.v.m.v. Interventi gastroenterici o genitourinari (in generale.v.5 g 6 h dopo. e Gentamicina 1. e Gentamicina 1. prima e poi ogni 8 h x 2.m. – Alternativa: Vancomicina 15 mg/kg e. iniziando immediatamente prima dell’intervento. – Allergia alla Penicillina: Vancomicina 1 g e.m. e Gentamicina 1. • Pazienti a basso rischio sottoposti a interventi minori: – Elettiva: Amoxicillina 3 g per os prima e 1. orali.v.v.v. in tutti i pazienti con prolasso della mitrale senza soffio sistolico.132 Cardiologia profilassi prima di tutti gli interventi.entrambe 30 min prima e Penicillina V 1 per os 6 h dopo.v. o i. nasali o di altra natura che interessano o attraversano l’orofaringe: • Pazienti a basso rischio: – Elettiva: Penicillina V 2 g per os 1 h prima e 1 g per os 6 h dopo. nell’impianto di pacemakers transvenosi e nel cateterismo cardiaco): – Elettiva: Cefazolina 2 g e. . Ottimizzare l’igiene orale in tutti i pazienti a rischio specie prima dell’impianto di protesi valvolari. * Pazienti ad alto rischio: – Elettiva: Ampicillina 2 g e. tranne che per colonscopia o clisma opaco): – Elettiva: Ampicillina 2 g e.v. o e. – Alternativa: Amoxicillina 3 g per os 1 h prima soltanto.5 mg/kg ogni 6 h x 3 dosi. vedi Tabella sottoriportata.5 mg/kg e.5 mg/kg e. Profilassi antimicrobica dell’endocardite Interventi dentali. seguita da Vancomicina 10 mg/kg alla fine dell’intervento.v. – Allergia alla penicillina: Eritromicina 1 g per os 1 h prima e 0. iniziando 1 h prima.v. o e.m. in 1 h iniziando 1 h prima.5 mg/kg e. Per gli schemi di profilassi antibiotica.5 mg/kg i. Interventi di cardiochirurgia (tranne che nell’impianto di bypass coronarici. e Gentamicina 1. 1 h dopo.

T3. se non ci sono controindicazioni: terapia cronica anticoagulante con warfarin. rantoli. si ha frequente coinvolgimento del ventricolo destro (VD). distrofie muscolari. Più comunemente sono «idiopatiche» o secondarie a precedenti miocarditi. Ecocardiografia. soffi da insufficienza mitralica e tricuspidale. itto del VS discinetico e ampio. Sintomatologia. Sono comuni: la distensione venosa giugulare. Terapia È quella dello scompenso cardiaco congestizio: la terapia vasodilatatoria con ACE-inibitori o l’associazione idralazina-nitrati si è dimostrata in grado di allungare la sopravvivenza. Si possono comportare in modo simile le malattie coronariche gravi/infarti o insufficienza aortica/mitralica croniche. Esame obiettivo. Nello scompenso cardiaco congestizio. Rx del torace. possono essere inoltre dovute ad: agenti tossici (etanolo. Sono comuni le alterazioni del tratto ST-T e il blocco di branca sinistra. «peripartum». edemi periferici. Sono frequenti la cardiomegalia. collagenopatie. si possono verificare aritmie o emboli periferici a partenza da trombi murali del ventricolo sinistro. nelle aritmie sintomatiche o prolungate. con una scarsa funzione contrattile in sistole. Sono possibili dei tentativi con farmaci immunosoppressori se la biopsia del VD indica la presenza di una miocardite attiva. epatomegalia. Dilatazione del VS e VD con compromissione globale della cinesi. In pazienti selezionati può essere considerato il trapianto cardiaco. la ridistribuzione del flusso polmonare e i versamenti pleurici. Diagnosi ECG.133 CARDIOMIOPATIE E MIOCARDITI CARDIOMIOPATIE DILATATIVE Definizione e aspetti clinici Il ventricolo sinistro (VS) è simmetricamente dilatato. doxorubicina). La presenza di alterazioni regionali della cinesi suggerisce una malattia coronarica piuttosto che una cardiomiopatia primitiva. in stadio avanzato. . farmaci antiaritmici.

Possono essere presenti segni di scompenso sinistro. ispessimento della parete ventricolare («quadro a vetro smerigliato») nelle malattie infiltrative. la digitale non è indicata se non c’è un’alterazione della funzionalità sistolica o una aritmia atriale. È importante distinguere le cardiomiopatie restrittive dalle pericarditi costrittive. epatomegalia. Rx del torace. Sintomatologia. la biopsia del VD è utile per porre la diagnosi di malattie infiltrative. È quella dello scompenso cardiaco congestizio. Segni di scompenso del cuore destro: distensione venosa giugulare. sarcoidosi. Diagnosi ECG. ma può essere moderatamente ridotta. tachicardia sinusale e alterazioni del tratto ST-T. Aumento delle pressioni diastoliche del VD e VS con quadro a «radice quadrata». fibrosi miocardica e fibroelastosi. specie nell’amiloidosi cardiaca. . Terapia Restrizione dell’apporto di sale e uso di diuretici nella congestione polmonare e sistemica. che sono correggibili chirurgicamente (v. sindrome ipereosinofila). Moderato ingrandimento del ventricolo sinistro. particolarmente in pazienti con endomiocardite eosinofila. Basso voltaggio nelle derivazioni degli arti. Ingrandimento atriale bilaterale. Ecocardiografia.134 Cardiologia CARDIOMIOPATIE RESTRITTIVE Definizione e aspetti clinici L’aumento della «rigidità» miocardica compromette la distensione ventricolare. Esame obiettivo. sebbene spesso predomini l’insufficienza del cuore destro con edemi periferici e ascite. Tra le cause abbiamo: malattie infiltrative (amiloidosi. le pressioni ventricolari diastoliche sono elevate. emocromatosi. La funzionalità sistolica in genere è normale. Cateterismo cardiaco. seguente). Tabella alla pag. edemi periferici e soffio da insufficienza della tricuspide. Anticoagulanti.

T4 No Normali Cardiomiopatie restrittive Spesso presente Possono essere aumentate Assenti (può essere Spesso presenti presente Knock pericardico) Frequenti Normale Sì Uguale Normale Assenti Può essere depressa Sì In genere maggiore nel VS Patologica: può evidenziare la causa della malattia Calcificazioni del pericardio all’RX Funzionalità sistolica «Radice quadrata» Pressione diastolica del VS > VD Biopsia del VD CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA OSTRUTTIVA Definizione e aspetti clinici Spiccata ipertrofia del VS. all’ostruzione dinamica al deflusso dal VS e alle aritmie. Esame obiettivo. l’aumento della rigidità del VS induce una elevata pressione diastolica di riempimento. Ipertrofia del VS con onda Q «settale» prominente nelle derivazioni I. Diagnosi ECG. spesso asimmetrica. Periodi di fibrillazione atriale o tachicardia ventricolare sono spesso rilevati con l’Holter. palpabile Dimensioni cardiache T3. Marcato impulso carotideo con polso bifido. La funzionalità sistolica è normale. Sintomatologia. si possono manifestare: dispnea da sforzo. angina.Cardiomiopatie e miocarditi 135 Pericarditi costrittive Apice cardiaco prominente. soffio da insufficienza mitralica all’apice. È secondaria all’elevata pressione diastolica. i soffi modificano tonalità con la manovra di Valsalva e le altre manovre. aVL e V5-6. soffio sistolico rude lungo il bordo sternale sinistro. . presincope e morte improvvisa. di eziologia sconosciuta. T4.

soffio sistolico rude al margine sternale sinistro. spesso da infiltrazione ventricolare SCC predominante a destra. Caratteristiche delle miocardiopatie Dilatative Caratteristiche ventricolari Dilatazione del VS (e di solito del VD) Restrittive Ipertrofiche Alterato rilasciamento (ridotta compliance). edema periferico Marcata ipertrofia spesso asimmetrica con spessore settale > parete libera del VS Marcato impulso carotideo. possibili soffi da insufficienza mitralica e tricuspidale RX torace Allargamento di tutte Lieve allargamento le cavità cardiache. Ipertrofia del VS.136 Cardiologia Ecocardiografia. Se è presente una ostruzione del tratto di deflusso del VS sono presenti un movimento sistolico anteriore della valvola mitralica (SAM) e la parziale chiusura mesodiastolica dell’aorta. ipertrofia asimmetrica del setto (IAS) > a 1. con un piccolo volume telesistolico. DVG epatomegalia. il verapamil o la disopiramide vengono utilizzati in monoterapia per ridurre la sintomatologia. I farmaci antiaritmici e in particolare l’amiodarone possono inibire le aritmie atriali e ventricolari. Sono controindicati: la digossina. I betabloccanti. Il tracciato del polso carotideo evidenzia un aspetto a «picco e cupola». Il Doppler evidenzia il flusso di sangue protosistolico accelerato attraverso il tratto di efflusso dal VS. gli altri inotropi. La profilassi antibiotica per le endocarditi è necessaria quando è presente un ostacolo al deflusso o una insufficienza mitralica. È indicata la miotomia chirurgica in pazienti refrattari alla terapia medica. DVG edema periferico. Terapia Evitare gli sforzi eccessivi. i diuretici e i vasodilatatori. quarto tono distinto. la funzionalità contrattile del VS è eccellente. soffio apicale da insufficienza mitralica Lieve allargamento dell’ombra cardiaca Esame obiettivo Discinesia apicale del VS con SCC biventricolare: rantoli terzo tono.dell’ombra cardiaca distribuzione del circolo polmonare (segue) .3 volte lo spessore della parete posteriore del VS. ri.

movimento sistolico anteriore della mitrale. Rx del torace: Cardiomegalia. Sono comuni: febbre. trattare come lo scompenso cardiaco. tipico allargamento marcato dei due atri Ipertrofia ventricolare sinistra spesso asimmetrica (spessore settale >1. insufficienza mitralica e gradiente di efflusso al Doppler MIOCARDITI Definizione e aspetti clinici Infiammazioni del miocardio più comunemente dovute a una infezione virale acuta. . I titoli anticorpali antivirali possono salire durante la fase di convalescenza. può essere utilizzata una terapia immunosoppressiva (steroidi e azatioprina) se la biopsia del VD evidenzia una infiammazione attiva.Cardiomiopatie e miocarditi 137 (continua) Ecocardiografia Dilatazione ventricolare e deficit globale della contrattilità Funzionalità sistolica di solito normale o lievemente ridotta. ECG: Alterazioni transitorie del tratto ST-T. tachicardia. Esame obiettivo. in presenza di pericardite secondaria si può verificare un versamento pericardico. Depressione della funzionalità del VS. palpitazioni. possono progredire verso la cardiomiopatia cronica dilatativa. in presenza di disfunzione del VS si manifestano i sintomi di scompenso cardiaco.3 volte lo spessore della parete del VS). La miocardite virale può essere preceduta da una infezione delle vie aeree superiori. Terapia Riposo. Ecocardiografia. astenia. ispessimento della parete ventricolare nelle malattie infiltrative. All’anamnesi risultano febbre. Diagnosi La CPK-MB può essere aumentata in assenza di IMA. T1 debole e T3.

da quelle extratoraciche alla periferia polmonare.T4). epatomegalia ed edemi periferici. La dispnea da sforzo cronica e lentamente progressiva è caratteristica dell’enfisema polmonare e dello scompenso cardiaco congestizio. Pneumopatie parenchimali diffuse. Tutto questo accresce il lavoro dei muscoli respiratori. oltre all’effetto combinato dell’acidosi metabolica. L’esame obiettivo può rivelare uno stridore inspiratorio (cornage) e una retrazione delle fosse sovraclaveari (tirage). Eziologia Cardiopatie. in una sensazione di «fame d’aria». o di una disfunzione del ventricolo sinistro. la presenza di toni aggiunti (T3. dalla sarcoidosi alle pneumoconiosi. Molte pneumopatie parenchimali. l’intensità può essere quantificata stabilendo l’entità dello sforzo fisico necessario a produrre questa sensazione. con il peggioramento della funzionalità cardiaca. cardiomegalia. La dispnea intermittente acuta con sibili espiratori suggerisce un’ostruzione intratoracica reversibile dovuta all’asma. La dispnea è solitamente correlata all’esercizio fisico già nelle prime fasi della malattia. con aumento delle resistenze delle vie aeree. La dispnea acuta con difficoltà inspiratoria suggerisce un’ostruzione delle vie aeree superiori. o di ridotta compliance ventricolare sinistra o di stenosi mitralica. che è dovuta a ipertensione atriale sinistra. che riduce la compliance (distensibilità) polmonare e causa una compressione sulle vie aeree minori. evidenziando per esempio una positività anamnestica per infarto miocardico. . La dispnea di origine cardiaca solitamente esordisce durante sforzi fisici intensi. La dispnea è determinata dall’incremento della pressione capillare polmonare. L’ortopnea (dispnea da decubito in posizione supina) e la dispnea parossistica notturna sono aspetti tipici delle forme più avanzate e gravi di scompenso cardiaco. la dispnea dipende anche da una diminuita efficienza dei muscoli respiratori causata dalla ipoperfusione periferica. La dispnea si può verificare in caso di ostruzione in qualunque punto delle vie respiratorie. Malattie ostruttive delle vie aeree. distensione venosa giugulare. possono causare dispnea. La diagnosi dipende dal riconoscimento della cardiopatia. a sua volta. conseguenza. per poi essere presente anche a riposo. Nei pazienti cardiopatici con marcata riduzione della gettata cardiaca. L’aumento della pressione idrostatica nei capillari polmonari determina trasudazione di liquido nello spazio interstiziale. caratteristica dell’insufficienza miocardica grave.138 DISPNEA Definizione e aspetti clinici La dispnea consiste nella fastidiosa consapevolezza degli atti respiratori. L’esame obiettivo tipicamente rivela una tachipnea tardiva e rantoli inspiratori.

. Esame obiettivo. La dispnea parossistica notturna che si verifica dopo il risveglio dal sonno è caratteristica dello scompenso cardiaco congestizio. – La dispnea dovuta ad enfisema si riflette in una riduzione dell’entità del flusso espiratorio (FEV 1).Dispnea 139 Embolia polmonare. ma alcuni pazienti avvertono una dispnea lentamente progressiva senza improvvisi peggioramenti. Test di funzionalità respiratoria. In caso di embolia polmonare ricorrente si possono verificare episodi distinti e ripetuti di dispnea. Il reperto può essere assente a riposo e presente solo durante sforzo. spesso associata a cuore polmonare cronico. segni evidenti di cardiopatia o pneumopatia. – I pazienti con dispnea intermittente dovuta ad asma possono avere una funzione polmonare normale se sottoposti all’esame in fase asintomatica. la curva respiratoria flusso-volume può mostrare un’interruzione del flusso. – Il trattamento dipende dall’eziologia specifica. – I pazienti con dispnea dovuta a cardiopatia o pneumopatia possono lamentare ortopnea. – La dispnea dovuta a pneumopatie croniche ostruttive tende ad evolvere più gradualmente di quella causata dalle cardiopatie. È importante ricordare che la deformità spinale deve essere molto grave per determinare una compromissione della funzionalità respiratoria. Approccio al paziente È indispensabile ottenere dal paziente una accurata descrizione dello sforzo fisico necessario a produrre la sensazione dispnoica e domandare se questa varia in condizioni differenti. Le esacerbazioni notturne sono comuni ad entrambe. Raramente una pneumopatia provoca dispnea senza che i test di pneumopatia ostruttiva (FEV1. Differenziazione tra dispnea cardiaca e polmonare Anamnesi attenta. fenomeno che indica un’ostruzione extratoracica non costante. Malattie della gabbia toracica o dei muscoli respiratori. La dispnea da pneumopatia esordisce di solito più gradatamente della dispnea cardiaca. I pazienti con paralisi diaframmatica bilaterale sembrano normali in ortostatismo. Di solito. la tachipnea è frequente. FEV1/FVC) o restrittiva (capacità polmonare totale) non siano ridotti (< 80% dei valori teorici previsti). – I pazienti in cui l’eziologia della dispnea non è ben chiara dovrebbero essere sottoposti ai test di funzionalità respiratoria. – Se si sospetta un’ostruzione acuta delle vie aeree superiori. possono risultare utili le radiografie laterali del collo o un esame fibroscopico del tratto respiratorio superiore. Il riscontro di trombosi venosa profonda è spesso assente nell’embolia polmonare cronica. Una grave cifoscoliosi può causare dispnea cronica. ma lamentano una grave ortopnea e mostrano movimenti respiratori anomali e paradossi in posizione supina. In caso di ostruzione cronica delle vie aeree superiori.

dispnoico. con sudorazione pro- . EDEMA POLMONARE ACUTO Definizione e aspetti clinici L’edema polmonare acuto è una emergenza medica. Già a questo livello si può documentare una aumentata distanza tra le giunzioni intercellulari endoteliali dei capillari. nel tentativo di mantenere costanti i liquidi interstiziali polmonari. che regolano lo scambio dei liquidi tra i capillari e l’interstizio polmonare. Con l’insufficienza cardiaca si instaura un aumento delle pressioni capillari polmonari. Si ha un aumento del flusso di drenaggio linfatico. o un episodio di aggravamento nel corso della storia naturale di uno scompenso cronico. che si manifesta quando si instaura una alterazione dell’equilibrio delle forze di Starling. Dal punto di vista clinico il quadro è drammatico. pressione media del liquido interstiziale e pressione oncotica del plasma (che tendono a spostare liquidi all’interno dei capillari). compaiono le alterazioni radiografiche caratteristiche (linee B di Kerley. all’interno degli alveoli. In caso di prevalenza delle forze che tendono a spostare i liquidi nell’interstizio polmonare. con il paziente ansioso. Patogenesi Congestione venosa polmonare. consentendo l’accumulo di liquido. Se la pressione capillare aumenta fino a circa 20 mmHg. mentre negli stadi precoci l’emodinamica dell’edema polmonare è inquadrabile nell’ambito di un processo di filtrazione e riassorbimento di liquidi. L’edema polmonare acuto cardiaco può essere il quadro di esordio di uno scompenso cardiaco acuto. si ha un peggioramento ulteriore degli scambi gassosi.140 Cardiologia Efficienza ventricolare. Le forze di Starling sono costituite da: pressione intracapillare media e pressione oncotica del liquido interstiziale (che tendono a spostare liquidi all’esterno dei vasi). contenente globuli rossi e macromolecole. Un ulteriore innalzamento della pressione capillare polmonare (oltre 25 mmHg) provoca la rottura delle giunzioni intercellulari più resistenti (quelle delle cellule alveolari). allargamento della opacità ilare). Edema alveolare. La frazione di eiezione del ventricolo sinistro a riposo e/o durante l’attività fisica è di solito ridotta nella dispnea cardiaca. conseguente all’ulteriore incremento pressorio a livello dei capillari polmonari. Edema interstiziale. È importante sottolineare che. che facilitano il passaggio di macromolecole nell’interstizio. In questo caso la sintomatologia si aggrava: aumenta la tachipnea. ha inizio il processo che può portare all’edema polmonare. con aumento del liquido nello spazio extravasale nonostante l’aumento del flusso linfatico. gli stadi successivi sono determinati dal danno strutturale e funzionale della membrana alveolo-capillare. ed è presente una modesta tachipnea. con ipossia e ipocapnia arteriosa. si verifica edema interstiziale.

Nei casi più gravi si ricorre alla respirazione assistita. ipercapnia. ipertiroidismo. Se compare depressione respiratoria è necessario somministrare Naloxone. Sono necessarie alcune misure di emergenza non specifiche: • Somministrazione di Morfina e. Efficace la PEEP. espettorato schiumoso – rosato –.Dispnea 141 fusa. • Riduzione della quantità di sangue: – salasso bianco: viene forzata la diuresi con diuretici drastici tipo furosemide (40-80 mg e. che con la vasocostrizione cutanea. Se non si interviene tempestivamente. La furosemide ha anche potere vasodilatatorio (venoso). pressione diastolica elevata. . Gli scambi gassosi sono molto compromessi. muscolare e splancnica. ripetibili (riduce l’ansia. Questo porta ad uno stato di shock cardiogeno. come aritmie. con esito fatale. correggendo l’ipossia e l’acidosi e cercando di ridurre la vasocostrizione periferica eccessiva. infarto. ma determina un effetto negativo sul cuore stesso. aumentando il post-carico. che determina una ulteriore riduzione della gettata. l’edema polmonare tende a peggiorare progressivamente fino all’arresto del respiro (per diminuita sensibilità del centro del respiro da ipercapnia) oppure con evoluzione in shock ed arresto di circolo.v. endonasale) al 100%. infezioni. anemia. riduce gli stimoli vasocostrittivi adrenergici sul letto arteriolare e venoso: aiuta quindi ad interrompere il circolo vizioso). Si ha quindi un peggioramento della prestazione cardiaca. embolia polmonare. tachicardia. • Somministrazione di ossigeno (5 L/min. a bolo). oppure a pressione positiva (PEEP). Il trattamento corretto dell’edema polmonare acuto deve quindi mirare ad interrompere questi due circoli viziosi. 2-5 mg. seda il paziente. febbre. il paziente presenta acidosi (metabolica e respiratoria). nel tentativo di mantenere la perfusione degli organi nobili (cuore e cervello) innalza la pressione arteriosa diastolica. Questo perché l’accumulo di liquido alveolare determina una compromissione della funzione polmonare meccanica (deficit di ventilazione) e funzionale (alterazione degli scambi gassosi). L’ipossia e l’acidosi che si determinano mettono in moto due circoli viziosi: – peggiorano ulteriormente la funzione cardiaca (il cuore riceve meno ossigeno) con riduzione della gettata cardiaca e quindi ulteriore aumento della congestione polmonare. ostacola la trasudazione di liquidi negli alveoli e diminuisce la pressione capillare polmonare tramite una riduzione del ritorno venoso al cuore destro (per aumento della pressione intratoracica). interruzione di terapie cardiocinetiche. – la riduzione della gettata cardiaca attiva il secondo circolo vizioso: stimola il sistema adrenergico. con arresto del circolo e del respiro. che determina una pressione positiva endoalveolare anche durante l’espirazione. endocardite infettiva. cianosi periferica. Terapia È necessario porre particolare attenzione nell’identificazione e rimozione dei fattori che possono aver precipitato lo scompenso cardiaco acuto. respiro gorgogliante. eccessiva introduzione di sale.v. ipossia. ipertensione grave accelerata.

Nella forma cronica prevale l’ipertrofia. almeno sotto sforzo.v. Sono escluse dalla definizione le alterazioni del ventricolo destro secondarie ad altre cause (insufficienza del ventricolo sinistro. nei pazienti con pressione sistolica > 100 mmHg. Si parla di cuore polmonare cronico quando l’ipertensione polmonare è stabile e persistente.carico): si somministra Nitroprussiato di sodio. ed aver trattato i fattori precipitanti lo stato di edema polmonare acuto. diuretici. (venodilatatore. ipertrofia). Deve essere somministrata dopo la triade costituita da: morfina.v. In seguito deve essere messa a punto una strategia per prevenire futuri episodi di edema polmonare acuto. attività diuretica). CUORE POLMONARE Definizione e aspetti clinici Si definisce cuore polmonare la dilatazione o ipertrofia del ventricolo destro come conseguenza del sovraccarico di pressione provocato da una alterazione nella struttura o nella funzione dei polmoni. In tutti i casi di cuore polmonare la causa della dilatazione o ipertrofia ventricolare destra è una ipertensione polmonare. – Catecolamine (dopamina. di cuore polmonare acuto quando l’aumento della pressione polmonare è improvviso e per lo più transitorio. per os oppure endovena.. cardiopatie congenite ed altre). in digitalizzazione rapida. 20-30 µg/min. Si utilizzano i nitrati. • Riduzione delle resistenze periferiche (post. . aumenta la gettata cardiaca. dobutamina) nei casi di edema polmonare acuto con ipotensione o shock. riducendo quindi il ritorno venoso ed il pre-carico al cuore destro. la forma acuta è provocata da una embolia polmonare massiva. che aumentano la capacitanza venosa. • Aminofillina: 240. Viene spesso preferita alla morfina. in quanto il suo effetto richiede alcune ore di latenza. vasodilatatori. La forma cronica è causata da alterazioni anatomiche del letto vascolare o dello scambio gassoso polmonare. • Aumento della forza contrattile: – Digitale e. e.142 Cardiologia – salasso farmacologico: farmaci venodilatatori.480 mg e.v. stenosi mitralica. agisce sul broncospasmo. Dopo aver utilizzato queste misure di emergenza. mentre in quella acuta si ha dilatazione del ventricolo destro. nonostante la sua efficacia sia inferiore. per i rischi della somministrazione di morfina in un grave attacco di asma bronchiale. Cuore polmonare non è sinonimo di scompenso ventricolare destro: quest’ultimo è una complicazione che sopraggiunge quando il sovraccarico di pressione supera i meccanismi di compenso del ventricolo destro (dilatazione.. deve essere fatta la diagnosi della malattia cardiaca sottostante che ha portato allo scompenso cardiaco.

miastenia). complessivamente la causa principale di cuore polmonare. nei deficit neuromuscolari (distrofia muscolare. La broncopneumopatia cronica ostruttiva con enfisema è la malattia polmonare più frequentemente associata con il cuore polmonare cronico. esalta fortemente gli effetti vasocostrittori polmona- . e rappresenta attualmente la quarta causa di morte nel mondo industriale. con un effetto diretto sulle arteriole e sui precapillari adiacenti. All’origine del cuore polmonare vi è sempre una malattia o disfunzione dell’apparato respiratorio. Questo può avvenire in due modi: o per alterazioni anatomiche dei vasi o per vasocostrizione. soprattutto nelle forme in cui la bronchite cronica prevale sull’enfisema. Questo avviene nelle pneumopatie croniche ostruttive. Si tratta di un meccanismo di compenso fisiologico. infatti le cause di cuore polmonare secondarie ad una alterazione puramente anatomica dei vasi polmonari sono rare. Il fattore determinante è l’ipertensione del microcircolo: la malattia di base deve provocare un aumento delle resistenze vascolari polmonari. le resistenze polmonari aumentano almeno in parte in conseguenza di una vasocostrizione generalizzata del piccolo circolo. che può essere generalizzata.Dispnea 143 Cuore polmonare cronico Condizione patologica molto comune. e provoca quasi un terzo del totale dei casi di scompenso cardiaco. Lo stimolo più potente per la vasocostrizione polmonare è l’ipossia alveolare. L’ipoventilazione alveolare provoca anche ipercapnia (aumento della CO2). a sua volta. che consente di poter aumentare il flusso polmonare di oltre 3 volte il basale con solo modesti incrementi di pressione (meccanismo di protezione del ventricolo destro). Nella pneumopatia cronica ostruttiva le cause di ipertensione polmonare sono da attribuirsi alla vasocostrizione polmonare. che tende a ridurre la perfusione inutile negli alveoli che sono poco o nulla ventilati. In questi casi l’ipossia è prodotta da un alterato equilibrio tra ventilazione e perfusione. le fibrosi interstiziali polmonari diffuse. Nella maggior parte dei casi. mentre è normale in altri. Rappresenta circa il 10% di tutte le cardiopatie. La CO2 non esercita nessun effetto diretto sui vasi polmonari. L’ipossia alveolare è causata da una ipoventilazione alveolare (riduzione di flusso d’aria negli alveoli). È quindi necessario che le alterazioni anatomiche siano molto estese prima che si manifesti ipertensione polmonare. più spesso però la ventilazione è ridotta solo in alcuni distretti polmonari (per ostruzione di alcune vie aeree). ma provoca acidosi respiratoria che. le embolie polmonari ricorrenti. tuttavia. Il circolo polmonare è dotato di un letto arterioso di grandi capacità. Il secondo meccanismo con cui l’ipossia provoca ipertensione polmonare è costituito dalla stimolazione (determinata dall’ipossia stessa) alla proliferazione di eritrociti dal midollo osseo (tentativo di compenso) con conseguente maggior viscosità ematica e maggior resistenza al flusso. come nelle gravi alterazioni della cassa toracica. le pneumoconiosi. alla riduzione anatomica del letto vascolare e all’aumento della viscosità ematica. Tra queste si possono segnalare l’ipertensione polmonare primitiva idiopatica.

In questa fase la pressione di riempimento telediastolica del ventricolo destro aumenta per effetto combinato di un non completo svuotamento (per la dilatazione) e di una ridotta compliance dovuta all’ipertrofia. con congestione venosa sistemica. L’ipercapnia. L’auscultazione del cuore può rilevare Cause di cuore polmonare cronico Malattie vascolari – ipertensione polmonare primitiva – embolia polmonare ricorrente Malattie interstiziali – fibrosi interstiziali – granulomatosi aspecifiche – pneumoconiosi – carcinoma infiltrante – deficit neurologico – deficit muscolare – alterazioni della cassa toracica – ostruzione vie aeree superiori – obesità grave . che portano infine ad un quadro di scompenso globale di circolo. dapprima sotto sforzo e poi anche a riposo. con il tempo però l’ipertensione stessa produce delle alterazioni anatomiche irreversibili nelle arteriole polmonari (ispessimento dell’intima. proliferazione di fibre muscolari). ed è rappresentata dalla dispnea e dalla tosse. Si determina una ipertensione polmonare costante anche a riposo. contribuisce ad aumentare la pressione polmonare se la riserva del letto vascolare è ridotta per distruzione anatomica o per vasocostrizione. invece. Il ventricolo diventa insufficiente quando riduce la sua gettata. si manifestano poi anche gli effetti della ipoperfusione periferica. che va incontro a dilatazione ed ipertrofia come meccanismi di compenso. con notevole sovraccarico di lavoro per il ventricolo destro. edemi periferici ed epatomegalia. provocando disturbi neurologici fino al coma. utile meccanismo di compenso quando il trasporto di ossigeno è insufficiente. All’esame obiettivo cardiaco il segno più diretto di ipertrofia destra è un impulso in regione parasternale sinistra inferiore. Tutti questi fattori patogenetici inizialmente agiscono solo sotto sforzo (o in tutte le situazioni che determinano aumento delle richieste metaboliche).144 Cardiologia ri dell’ipossia. a questo punto aumentano molto le pressioni a monte. inoltre determina un adattamento dei centri nervosi respiratori. Per questo motivo è necessario ricercare accuratamente i segni clinici e strumentali di ipertrofia ventricolare destra in un paziente che presenta una grave patologia respiratoria cronica. con il rischio che si aggravi l’ipoventilazione. che tendono ad aumentare maggiormente le resistenze al flusso. La sintomatologia principale dipende essenzialmente dalla malattia polmonare. Contemporaneamente l’aggravarsi della malattia di base riduce le riserve anatomiche e funzionali del letto vascolare polmonare. agisce sui vasi cerebrali (dilatazione). Infine anche l’aumento della portata cardiaca. Se l’insufficienza ventricolare destra persiste.

se il ventricolo si dilata eccessivamente e la valvola diviene insufficiente. L’ipertensione polmonare di grado elevato può essere apprezzata radiologicamente quando appare una dilatazione delle arterie polmonari centrali con brusca «potatura» dell’albero vascolare verso la periferia.: deviazione dell’asse elettrico a destra (fino a oltre 110°). R alte in V1 (rapporto R/S maggiore di 1. legato alla brusca dilatazione della parete ventricolare poco dopo l’apertura della tricuspide. con conseguente modificazione dei classici segni ECG sopra descritti. Nei pazienti con pneumopatia cronica ostruttiva grave la mortalità è di circa il 50% entro 5 anni. L’ipertrofia riduce la distensibilità ventricolare. può comparire un tono aggiunto protodiastolico (terzo tono). Si osserva così un’onda iniziale dovuta ad un vettore diretto da destra verso sinistra e in alto (onda Q in D3) e un’onda finale dovuta a un vettore diretto verso destra (onda S in D1). ascite. La dilatazione atriale destra determina un aumento di voltaggio dell’onda P nelle derivazioni inferiori (P > 2 mm. quando il ventricolo diventa insufficiente. invece. Il sovraccarico si manifesta con una inversione dell’onda T nelle precordiali destre e una depressione del tratto ST nelle derivazioni periferiche inferiori. sul piano frontale. La prognosi del cuore polmonare cronico dipende dal decorso della malattia polmonare di base ed è. Anche in questo caso è necessario valutare l’evoluzione nel tempo del profilo cardiaco. si osservano inoltre una alterazione. può anche comparire un soffio da rigurgito tricuspidale (olosistolico). compaiono i segni legati alla congestione venosa sistemica: edemi periferici. Segni classici di ipertrofia e sovraccarico del ventricolo destro e di dilata- zione atriale destra. Il quadro ECG che ne risulta viene indicato S1Q3. Nei casi di malattia polmonare ostruttiva. L’ingrandimento delle cavità destre è spesso mascherato dalla distensione polmonare e dalla posizione verticale del cuore. e ciò può produrre un quarto tono telediastolico. per accentuazione della componente destra rispetto a quella sinistra. I maggiori sforzi devono quindi essere rivolti nel tentativo di migliorare il quadro della malattia polmonare. dove si riduce la seconda fase negativa della P normalmente presente in V1. Diagnosi ECG. Rx del torace. comunque.Dispnea 145 alcuni segni indiretti di ipertensione polmonare: accentuazione della componente polmonare del secondo tono e click di eiezione polmonare (II spazio intercostale sinistro sulla parasternale). S più profonde in V5-V6). appuntita «polmonare» in D2-D3-aVF) e nelle precordiali destre. Tutte queste alterazioni all’ECG sono quasi sempre ben riconoscibili nei casi di cuore polmonare cronico non dovuto a broncopneumopatia cronica ostruttiva. l’iperdistensione del parenchima polmonare provoca una generale alterazione dei rapporti tra il cuore e la parete del torace. . dei vettori ventricolari iniziale (depolarizzazione del setto) e finale (depolarizzazione della base). piuttosto grave. epatomegalia. Quando il cuore polmonare si complica con un quadro di scompenso cardiaco destro.

L’ecocardiografia mono. Cause di cuore polmonare acuto • Ostruzione vascolare acuta: – embolia polmonare • Compressione e dislocazione vascolare acuta: – pneumotorace iperteso – atelettasia massiva – emotorace – enfisema mediastinico • Iperafflusso polmonare acuto – rottura di setto (infarto miocardico) – rottura di aneurisma aortico in arteria polmonare . Cuore polmonare acuto Il cuore polmonare acuto è una brusca dilatazione del ventricolo destro causata da una improvvisa e grave ipertensione polmonare. L’emogasanalisi permette di valutare il grado di ipossia presente. mentre la CO2 è normale o ridotta nei casi di ipertensione polmonare da alterazioni vascolari anatomiche. l’esecuzione di un buon ecocardiogramma è comunque molto difficile nei pazienti bronchitici cronici. Esami di laboratorio. l’ipercapnia si accompagna all’ipossia solo nei casi di ipoventilazione alveolare. I farmaci inotropi. La causa più frequente in assoluto è l’embolia polmonare anche se vi possono essere altre cause. sono meno efficaci sul ventricolo destro (per la scarsa massa muscolare nonostante l’ipertrofia). L’emocromo mette in evidenza la poliglobulia secondaria all’ipossia cronica. per l’interposizione di tessuto aerato che è un pessimo conduttore degli ultrasuoni. I test di funzionalità respiratoria consentono di valutare le alterazioni determinate dalla malattia polmonare di base. Quando infine il cuore destro diviene insufficiente è utile la consueta terapia con restrizione di sale. soprattutto in presenza di grave acidosi e ipossia.e bidimensionale e Doppler permette di apprezzare la dilatazione e l’ipertrofia del ventricolo destro e l’ipertensione polmonare. seppure molto più rare. vasodilatatori venosi. che ne aumentano la tossicità riducendone l’effetto inotropo. Terapia La terapia farmacologica mira alla correzione dell’ipossia alveolare tramite somministrazione di ossigeno (ricordando però che in questi pazienti la ventilazione dipende in gran parte dallo stato ipossico) e al miglioramento della ventilazione alveolare attraverso l’eliminazione della patologia ostruttiva (broncodilatatori. Alcuni esami possono completare la valutazione del paziente con cuore polmonare. diuretici. come digitalici e simili. antinfiammatori ed antibiotici).146 Cardiologia Ecocardiogramma.

Teoricamente tre fattori possono favorire lo sviluppo di trombi venosi: la stasi. soprattutto nei pazienti ricoverati in ospedale. di piccole o grandi dimensioni. Molto meno pericolose sono le trombosi infiammatorie (tromboflebiti) delle vene superficiali. che si può verificare in alcune condizioni particolari: ostruzione di una arteria molto periferica (sottopleurica). da cui difficilmente si staccano frammenti embolici. una lesione dell’endotelio. oppure una pioggia di emboli più piccoli che occludano contemporaneamente numerosi vasi più piccoli. con una reazione infiammatoria della pleura. come midollo adiposo. poiché è spesso sottopleurico. l’ostruzione di una o poche arteriole polmonari non provoca infatti solitamente grossi danni né locali né generali.Dispnea 147 EMBOLIA POLMONARE Definizione e aspetti clinici È una ostruzione più o meno estesa dell’albero arterioso polmonare da parte di materiale estraneo che proviene da altri distretti vascolari (vene sistemiche o cuore destro) e raggiunge il piccolo circolo con la corrente sanguigna. Numerosi piccoli emboli che si ripetono nel tempo (microembolia recidivante) possono occludere poco alla volta una notevole quota dell’albero arterioso polmonare (anche se molti vasi si riaprono per la fibrinolisi). Un singolo embolo che occlude una piccola arteria polmonare non dà segni apparenti e viene poi eliminato dal sistema fibrinolitico. più raramente l’embolo può essere costituito da altri materiali. La stasi nelle vene profonde degli arti inferiori è favorita soprattutto dalle condizioni di immobilità prolungata. compromissione della rete arteriosa bronchiale e della ventilazione alveolare nella sede dell’embolia. Per causare un cuore polmonare acuto è invece necessario un grosso embolo che occluda l’arteria polmonare o le sue diramazioni principali. Il fattore più importante è la stasi. uno stato di ipercoagulabilità ematica (triade di Virchow). perché spesso l’embolia polmonare decorre in modo quasi asintomatico. in particolare sopra al ginocchio. liquido amniotico. Gli emboli polmonari originano nell’80-90% dei casi da trombi che si formano nelle vene profonde degli arti inferiori. L’embolo che si stacca dal trombo può essere singolo o multiplo. . Ciò comporta una ipertensione polmonare che si instaura lentamente e quindi un cuore pomonare cronico. che facilita l’aggregazione piastrinica e la loro adesione all’endotelio. Il materiale embolico è costituito nella maggioranza dei casi da frammenti di trombi (tromboembolia polmonare). Questo perché il circolo polmonare è riccamente anastomizzato con la rete arteriosa bronchiale (di origine sistemica) ed è in grado di vicariare il flusso a valle dell’ostruzione di singole arterie. talvolta emorragico. è questo il motivo per cui è raro il vero e proprio infarto polmonare. si ha frequentemente anche un versamento pleurico. La diagnosi clinica in vita è molto meno frequente della diagnosi autoptica. materiale gassoso. perché il processo infiammatorio rende i trombi molto meno friabili. La tromboembolia è una condizione assai frequente. L’infarto polmonare è sempre di tipo emorragico.

si aprono rami arteriosi di riserva. con espettorato ematico «rugginoso» (l’infarto polmonare è emorragico). Gli esami di laboratorio possono evidenziare una modesta ipossia arteriosa. provoca un infarto polmonare (per la presenza di condizioni favorenti. Al dolore si associa spesso la tosse. riuscendo ad eliminare emboli freschi in 2-3 giorni. I primi aggiustamenti sono di natura meccanica (gli emboli vengono spinti in periferia dalla pressione arteriosa polmonare. pur essendo modesta. che si accentua con gli atti respiratori. aumentano le connessioni tra circolo polmonare e arterie bronchiali) e ripristinano un buon flusso in molte zone dopo poche ore. . definito «organizzazione». – Se l’embolia. A monte dell’ostruzione aumenta la pressione nel ventricolo destro. A valle la caduta del flusso provoca un insufficiente riempimento del ventricolo sinistro. con leggera ipotensione e tachicardia. portando alla riapertura dei vasi occlusi. Nella sede dell’infarto si possono rilevare sfregamenti pleurici. per cui si riduce la gettata sistemica e compare ipoperfusione periferica di vario grado. Gli effetti dell’embolia polmonare massiva sull’apparato respiratorio non sono meno rilevanti. Il risultato è una atelettasia del parenchima polmonare colpito. nonostante ciò l’ossigenazione del sangue non è soddisfacente e si manifestano pressoché regolarmente ipossia e ridotta saturazione in ossigeno del sangue arterioso sistemico. il paziente si limiterà ad accusare una improvvisa dispnea. un terzo processo più lento (2-3 settimane). Tutti questi effetti circolatori e respiratori si manifestano nelle prime ore successive ad un’embolia polmonare grave. tachipnea. produce effetti sia a valle che a monte. con il passare delle ore nel tessuto polmonare colpito dall’embolia si riduce anche la produzione del tensioattivo e. che ha lo stesso effetto compensatorio della precoce broncocostrizione. che si dilata ed oltre un certo limite diviene insufficiente. che conducono (se il paziente non muore in fase acuta) al ripristino di una normale circolazione polmonare con normali scambi gassosi. alcalosi respiratoria. sino allo shock. Una grossa parte degli alveoli non è più perfusa. La fibrinolisi riassorbe progressivamente l’embolo. contemporaneamente iniziano alcuni processi di recupero. Oltre alla dispnea e alla tachipnea compare dolore trafittivo toracico. gli alveoli collassano. senza causa apparente. in questi alveoli non perfusi la riduzione di CO2 è un potente stimolo per la costrizione di dotti alveolari e bronchioli (meccanismo di compenso). trombossano). Nelle zone non colpite dall’embolia la ventilazione tende ad aumentare. rantoli crepitanti.148 Cardiologia La grave ostruzione al flusso polmonare. trasforma le porzioni di emboli non riassorbite in piccole placche di connettivo cicatriziale aderente alla parete dei vasi. accentuata anche da una certa vasocostrizione mediata da fattori umorali liberati dalle piastrine (serotonina. dovuto alla irritazione pleurica in corrispondenza dell’infarto. come lo scompenso sinistro e la stenosi mitralica) i sintomi e segni sono più numerosi. mentre continua ad essere ventilata (aumento dello spazo morto respiratorio). nel giro di 24 ore. nel tentativo di mantenere normali gli scambi gassosi. Manifestazioni cliniche Se si tratta di un’embolia polmonare di modesta entità. Ciò comporta iperpnea.

cianosi. sudorazione profusa. L’esame obiettivo del torace può rivelare segni di broncocostrizione (sibili). ECG. si distendono in inspirazione anziché vuotarsi (segno di Kussmaul). Diagnosi L’analisi dei gas dimostra spesso la presenza di ipossia arteriosa. l’esame cardiaco può mettere in evidenza segni di ipertensione polmonare. – L’embolia massiva con grave ostruzione al flusso polmonare produce un quadro clinico più drammatico. soffio sistolico eiettivo polmonare (tonalità aspra). con ipocapnia e alcalosi respiratoria. per ostacolo al riempimento del ventricolo destro. Se vi è un infarto. agitazione.Dispnea 149 sibili. che non varia con il respiro ed è dovuto alla brusca dilatazione dei grandi vasi polmonari (diverso dal dolore pleurico che è localizzato nella sede dell’embolia e si accentua con il respiro). quando il flusso si riduce molto ma resta sufficiente a perfondere cuore e cervello. P alte e appuntite in D2-D3 di tipo polmonare. edemi sistemici) e l’epatomegalia. RX torace. anuria. soprattutto in presenza di infarto. Queste alterazioni regrediscono nel giro di ore o giorni con la risoluzione dell’embolia. cute fredda e sudata. tachicardia. talvolta è leggermente aumentata anche la bilirubinemia (per la stasi epatica e per la lisi delle emazie stravasate). può comparire un quadro di shock circolatorio con grave ipotensione. quando il ventricolo diviene insufficiente compaiono i segni di congestione venosa sistemica (turgore giugulare. contrariamente al solito. I segni di ostruzione e ipertensione polmonare sono: rinforzo e ritardo della componente polmonare del secondo tono (sdoppiamento fisso di T2). La concentrazione nel sangue di LDH (di cui è ricco il tessuto polmonare) può essere aumentata. tosse. Spesso è presente un dolore retrosternale oppressivo. respiro frequente e superficiale. inversione dell’onda T in V1-V2 e D3. possono essere presenti leucocitosi ed aumento della VES. Sono sempre presenti grave dispnea. la dilatazione ventricolare destra produce un impulso in sede parasternale sinistra. I più importanti segni sospetti sono: una differenza del diametro di vasi che dovrebbero essere uguali (embolia arteria polmonare destra: si ha una . Quando il ventricolo si dilata molto possono comparire un soffio olosistolico da insufficienza della tricuspide ed un III tono ad inizio diastole. può essere presente un galoppo atriale (IV tono). Può essere normale. Se il paziente sopravvive (solo 10% dei casi di embolia massiva) tutti i sntomi e segni tendono a ridursi e a scomparire entro le 2 settimane successive. ottusità alla percussione (per il versamento pleurico e l’infarcimento degli alveoli). All’esordio il paziente può avere una sincope (per insufficiente flusso cerebrale) o un arresto cardiaco (per insufficiente irrorazione miocardica) se l’ostruzione al flusso è completa o quasi. segni di dilatazione e insufficienza ventricolare destra. e le giugulari. in caso di embolia grave compaiono i segni di dilatazione e sovraccarico acuto del ventricolo destro: deviazione dell’asse elettrico verso destra.

Il catetere consente inoltre di misurare parametri emodinamici. Terapia La profilassi della trombosi venosa. Ecocardiogramma. Se un’area polmonare è poco perfusa (per ostruzione embolica) riceverà poca albumina marcata. Si esegue introducendo un catetere da una vena periferica. si può associare una scintigrafia ventilatoria. brusco troncamento di un vaso (se il flusso è interrotto. come le pressioni e resistenze polmonari e la portata cardiaca. . Il primo obiettivo si raggiunge con la terapia anticoagulante (eparina e. Gli emboli appaiono come difetti di riempimento o come brusche interruzioni dei vasi. e soprattutto nei pazienti chirurgici. aree di opacità dovute ad infarto polmonare. eseguita facendo respirare al paziente aria mista con Xenon 133Xe (gas emittente raggi gamma): in caso di embolia le zone ipoperfuse sono normalmente ventilate (la radioattività da Xenon si diffonde omogeneamente nel parenchima ed omogeneamente viene espirata). urochinasi. e proseguita fino a quando sussiste il rischio di recidive.150 Cardiologia dilatazione della arteria sinistra). e contemporaneamente si scattano diverse radiografie in successione. Quando l’embolia si è già verificata. che va instaurata appena si ha il sospetto di embolia. I farmaci fibrinolitici (streptochinasi. – correggere le alterazioni circolatorie e respiratorie. di forma triangolare conica con la base a livello del margine pleurico. Scintigrafia polmonare. Angiografia polmonare. – facilitare l’eliminazione dell’embolo. e quindi indirettamente dell’embolia polmonare. mentre negli altri casi si rileva anche una ipoventilazione. spingendolo attraverso il cuore destro fino all’arteria polmonare. e poi anticoagulanti orali). e la gammacamera rileverà in quella zona una scarsa radioattività. Considerato però che anche altri processi patologici a carico del parenchima polmonare possono dare simili alterazioni scintigrafiche (polmoniti. atelettasie.v. è raccomandata in tutti i pazienti a rischio. gli obiettivi da raggiungere con la terapia sono tre: – prevenire le recidive emboliche. In alcuni casi è necessario applicare una interruzione chirurgica del letto venoso (ad esempio filtri cavali) soprattutto a livello della vena cava inferiore. Consente di stimare la dilatazione del ventricolo destro e l’ipertensione polmonare con la tecnica Doppler. che impedisce la formazione di nuova fibrina. La profilassi è costituita dalla somministrazione di anticoagulanti (eparina sottocute). La scintigrafia perfusionale si esegue iniettando endovena microaggregati di albumina marcati con Tecnezio 99mTc. pneumotorace). a valle dell’embolo non c’è la radioopacità dovuta al sangue nei vasi). A questo punto si inietta mezzo di contrasto che opacizza tutto l’albero vascolare polmonare. Il secondo obiettivo è pure facilitato dall’eparina. in quelli con infarto miocardico o scompenso cardiaco o con ictus non emorragico.

.Dispnea 151 r-tPA) sono indicati nei casi di embolia massiva o con persistente ipotensione. purché non esistano controindicazioni. Il terzo obiettivo comporta la correzione dell’ipossia con la somministrazione di ossigeno e il sostegno del circolo in caso di scompenso o di shock. In genere se il paziente non muore entro le prime ore per embolia massiva (sopravvivenza circa 10%) il recupero successivo è completo. In qualche caso è necessario tentare la rimozione chirurgica dell’embolo dal vaso polmonare. Emboli multipli recidivanti possono condurre al cuore polmonare cronico.

Caffeina. All’ECG complessi QRS normali non preceduti da onda P che si può ritrovare dopo il QRS. Le primitive conseguono ad anomalie elettrofisiologiche e non dipendono da alterazioni significative del quadro emodinamico. abuso di alcol e stress tendono ad innescarle. Nella definizione di aritmie si comprendono le tachiaritmie e le bradiaritmie. Nei pazienti non cardiopatici asintomatici è sufficiente la eliminazione dei fattori scatenanti. chinidina. La stimolazione vagale facilita la diagnosi differenziale fra tachicardia sinusale ed altre forme di tachicardia sopraventricolare: tipico è il rallentamento progressivo del battito. Possono comparire in soggetti del tutto normali ed essere asintomatiche o associate a cardiopalmo. le altre tachicardie sopraventricolari tendono invece ad interrompersi bruscamente. Il rientro consiste in un movimento circolare in cui un impulso è continuamente propagato in un circui- . Presenza di onde P sinusali di aspetto normale. miocardite. disopiramide. cardiopatia reumatica. Sono rare e quasi sempre espressione di una cardiopatia. tabacco. EXTRASISTOLI GIUNZIONALI Originano nel fascio di His. stati ipermetabolici). Spesso è la risposta fisiologica a sforzo fisico o stress emotivi. TACHICARDIA SINUSALE Se la frequenza sinusale supera i 100 batt/min. la sua persistenza segnala una patologia di base (scompenso cardiaco.152 ARITMIE Definizione e aspetti clinici Si distinguono aritmie primitive e secondarie. in modo prematuro rispetto al ritmo sinusale. TACHIARITMIE TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI EXTRASISTOLI ATRIALI Impulsi che originano da una sede ectopica nella parete atriale. ipovolemia. TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI PAROSSISTICHE (A QRS STRETTO) Conseguono a fenomeni di rientro nel nodo AV o lungo una via accessoria. in quanto il nodo AV non possiede automaticità. scompenso cardiaco o a squilibri elettrolitici o acido-base. più di rado nel nodo seno atriale o in sede intraatriale. È indicata la terapia delle extrasistoli atriali in grado di innescare tachiaritmie parossistiche sopraventricolari con farmaci tipo procainamide. All’ECG si repertano onde P precoci con una morfologia che differisce da quelle sinusali. le secondarie se è presente una alterazione emodinamica che innesca a sua volta una alterazione elettrofisiologica. in presenza di cardiopalmo possono essere utili β-bloccanti a basse dosi. Spesso si associano a ischemia miocardica.

su 4 o ad intervalli irregolari (flutter a blocco variabile). La terapia più efficace è la cardioversione elettrica a bassa energia (10-50 Watt). Se senza risultati è indicata la terapia con verapamil 5 mg e. verapamil. ipotensione. più spesso parossistico che non persistente. In assenza di ischemia o valvulopatie rappresenta una manifestazione benigna in soggetti sani. meccanismo che serve a proteggere i ventricoli. In soggetti normali . All’ECG onde f o di flutter con aspetto a «dente di sega». Stimolazione vagale. sepsi. su 3. A questo punto si tenta di ripristinare il ritmo sinusale con la chinidina. – con rientro nel nodo SA o in sede intraatriale: più rara. verapamil. a seconda della gravità della tachicardia e della eventuale cardiopatia di base: – con rientro nel nodo AV: è la forma più frequente. Di solito insorge in soggetti con pneumopatie croniche. Non riconosce come causa un fenomeno di rientro. La farmacoterapia cronica è indicata in pazienti con episodi sintomatici frequenti e invalidanti. La contrazione atriale che ne deriva è parziale. QRS allungato e presenza di onda delta (allungamento della prima porzione del QRS). Più frequente in soggetti con cardiopatie organiche. propranololo consentono di interrompere la aritmia. FIBRILLAZIONE ATRIALE È il risultato di una disorganizzazione totale della depolarizzazione atriale con multipli movimenti circolari di microrientro. se non si ottiene risultato si deve cercare per prima cosa di ridurre la risposta ventricolare rallentando la conduzione AV per mezzo di digitale (che talora può trasformare il flutter in fibrillazione. La digitale è controindicata perché riduce il periodo refrattario della via accessoria con aumento della velocità di conduzione e rischio di fibrillazione ventricolare. Il ritmo ventricolare è meno rapido grazie al blocco attuato dal nodo AV. Sintomi caratteristici sono cardiopalmo. più facilmente controllabile). FLUTTER ATRIALE Ritmo atriale rapido (250-350 batt/min) con un blocco AV funzionale che filtra gli stimoli atriali così che quelli che arrivano ai ventricoli sono soltanto 1 su 2. TACHICARDIA ATRIALE MULTIFOCALE All’ECG onde P morfologicamente anomale (più di tre P consecutive di diversa morfologia) con presenza di ritmo caotico. probabilmente espressione di un fenomeno di rientro localizzato nella porzione inferiore dell’atrio destro. spesso sono innescate da una extrasistole atriale. frequenza in genere inferiore a 150 batt/min. irregolare ed emodinamicamente inefficace. per la cui terapia sono sufficienti manovre vagotoniche. si caratterizza per la presenza di onde P che precedono il QRS con intervallo PR normale o inferiore alla norma. β-bloccanti. Non esiste una terapia veramente efficace. gravi dismetabolismi. Può presentarsi in forma parossistica o persistente. sincope.Aritmie 153 to di tessuto eccitabile. All’ECG si riconosce la presenza di WPW da: P-R corto.v. si osservano onde P retrograde all’interno del QRS o immediatamente dopo. o è un segno di tossicità digitalica. – secondaria a sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW): in genere si ha conduzione anterograda lungo il nodo AV e retrograda lungo la via accessoria. ma da aumento dell’automatismo.

Una volta ottenuto questo si cerca di convertire il ritmo a sinusale per mezzo della chinidina (monitorando attentamente il QT). considerando sempre il rapporto tra rischio embolico e rischio di complicanze emorragiche secondarie alla terapia anticoagulante. della flecainide o dell’amiodarone. interventi chirurgici. Una terapia anticoagulante dovrebbe essere instaurata in concomitanza con una cardioversione sia elettrica che farmacologica. presentarsi singolarmente o a coppie o triplette (se sono più di tre consecutive si parla di tachicardia ventricolare). Molto spesso dovuta ad intossicazione digitalica.154 Cardiologia può essere scatenata da stress. essendo maggiore il rischio di complicanze emboliche nei primi giorni dopo il ripristino del ritmo sinusale. bizzarri. Quest’ultimo è utile nella prevenzione delle recidive. miocarditi) o croniche (scompenso cardiaco). altrimenti si rallenta la frequenza ventricolare per mezzo di digitale. verapamil o beta-bloccanti. ansiolitici o beta-bloccanti a basse dosi. Per quanto riguarda la terapia anticoagulante continuativa in pazienti con fibrillazione atriale cronica o persistente. Terapia. alcol. Possono essere presenti in assenza di cardiopatia o in corso di patologie cardiache acute (infarto miocardico. All’ECG QRS larghi. infarto inferiore. difetto settale interatriale. in broncopneumopatici può essere causata dalla ipossia. non è richiesta terapia. Se presenti palpitazioni. i dati relativi agli ultimi studi effettuati sono favorevoli a questo tipo di approccio. farmaci tutti che rallentano la conduzione atrioventricolare. è difficile che il ritmo sinusale si mantenga per cui è consigliabile limitarsi a controllare la risposta ventricolare con digitale. è caratteristica dell’ipertiroidismo. cardiopatia ischemica o ipertensiva. All’ECG scomparsa delle onde P sostituite da piccole ondulazioni irregolari assai rapide. complessi QRS di ampiezza variabile e a distanza irregolare fra loro. relativo a ciascun singolo paziente. I soggetti con prolasso mitralico sono maggiormente a rischio per aritmie ventricolari . Se in un soggetto sano e asintomatiche. Se la fibrillazione è parossistica e la possibile compromissione del quadro emodinamico impone il ripristino immediato del ritmo sinusale si ricorre alla cardioversione elettrica. La somministrazione di warfarin (Coumadin) deve iniziare 2-3 settimane prima della cardioversione e proseguire nelle 3-4 settimane successive. Sono presenti complessi QRS identici a quelli del ritmo sinusale. TACHIARITMIE VENTRICOLARI EXTRASISTOLI VENTRICOLARI Impulso che origina da un pacemaker ectopico a livello ventricolare in modo prematuro rispetto al ritmo predominante. TACHICARDIA GIUNZIONALE NON PAROSSISTICA È il risultato di un aumento della depolarizzazione nel nodo AV con aumento del ritmo giunzionale oltre i 100 batt/min. La terapia è quella degli eventi precipitanti. Le forme persistenti si manifestano di solito in presenza di cardiopatie: valvulopatia mitralica o aortica. non preceduti da onda P che possono essere monomorfi o polimorfi. Se la fibrillazione è cronica e l’atrio sinistro è dilatato. miocarditi.

Se in un soggetto con scompenso cardiaco (in genere da cardiomiopatia dilatativa). Il trattamento elettivo consiste in lidocaina o procainamide. con induzione dell’aritmia e studio delle sue caratteristiche. tale da imporre il ricorso alla cardioversione. si associa costantemente a QT lungo che può essere congenito. Non richiede terapia in assenza di cardiopatia di base. TACHICARDIA VENTRICOLARE NON SOSTENUTA Presenza di una salve di più di tre extrasistoli ventricolari di durata massima non superiore a 30 sec. flecainide ed encainide sono controindicati per il rischio proaritmico in soggetti con pregresso infarto miocardico. si ritiene. mexiletina. La causa piu frequente è la cardiopatia ischemica. . in fase acuta o cronica. FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE Sovvertimento totale della attività elettrica ventricolare che dà origine a contrazioni parcellari ed incoordinate emodinamicamente inefficaci. Necessita il ricorso immediato alla defibrillazione elettrica. disopiramide. I farmaci maggiormente usati sono procainamide. mexiletina. TACHICARDIA VENTRICOLARE SOSTENUTA Una serie di impulsi ventricolari in rapida successione. seguiti da grave alterazione del quadro emodinamico. Per definire l’approccio terapeutico più efficace è indicato lo studio elettrofisiologico in condizioni basali. fenotiazine ed antidepressivi triciclici. Rappresenta la causa della maggior parte dei casi di morte improvvisa. Si associa a cardiopatia ischemica. dovuto a squilibri ettrolitici (ipokaliemia ed ipomagniesiemia). non è certo che il trattamento riduca il rischio di morte improvvisa che sembra meglio correlabile alla entità della compromissione della funzione ventricolare. tocainide. In presenza di cardiopatia organica i soggetti sono ad alto rischio per tachicardia ventricolare sostenuta e fibrillazione ventricolare. TACHICARDIA VENTRICOLARE MONOMORFA RIPETITIVA Brevi episodi parossistici di durata pari a pochi battiti e pochi secondi separati anche da un unico battito sinusale. che aumentino il rischio di morte improvvisa per fibrillazione ventricolare. di durata superiore a 30 sec. È caratteristica del sesso femminile ed ha in genere natura benigna. All’ECG ondulazioni irregolari per forma e ampiezza a frequenza 200-500/min. lidocaina. gravi squilibri metabolici. Particolarmente a rischio sono i soggetti con miocardiopatie e cardiopatia ischemica. Necessita di cardioversione elettrica. cardiomiopatia dilatativa. sindrome del QT lungo. Se il paziente non presenta una grave compromissione emodinamica può essere trattato farmacologicamente con procainamide. TORSIONE DI PUNTA È una tachicardia ventricolare caratterizzata da complessi QRS polimorfi che cambiano di ampiezza e polarità. a somministrazione di antiaritmici (chinidina).Aritmie 155 significative. Se in un soggetto con infarto acuto o in corso di trombolisi. ma non è documentato.

intossicazione da farmaci. intervallo PQ talora allungato. cui generalmente si associano alterazioni della conduzione intraatriale e atrioventricolare. All’ECG non è distinguibile da un arresto sinusale caratterizzato da una asistolia. ma ad una frequenza inferiore a 60 batt/min. Non è mai sintomatico e non richiede terapia specifica. La terapia è rappresentata dall’impianto di pacemaker permanente quando il disturbo diventa sintomatico. La sintomatologia è caratterizzata da vertigini. alcune cardiopatie congenite. febbre tifoide.156 Cardiologia BRADIARITMIE Conseguono ad alterazioni nella formazione dell’impulso o nella conduzione AV. fino a quando non si ha blocco di un impulso con assenza del QRS dopo l’onda P. Spesso è asintomatica. Di III grado quando manca l’attività sinusale. ALTERAZIONI NELLA FORMAZIONE DELL’IMPULSO (DISFUNZIONI SENO-ATRALI) BRADICARDIA SINUSALE Nella bradicardia sinusale gli impulsi cardiaci originano normalmente nel nodo del seno. Si manifesta con episodi di bradiaritmia e di tachiaritmia. Si rende spesso necessaria la stimolazione permanente. La terapia consiste nella eliminazione dei fattori scatenanti. lipotimie o vera e propria sincope. All’ECG presenza di onda P morfologicamente normale. ipotiroidismo. Compare in presenza di ipervagotonia. ALTERAZIONI NELLA CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE BLOCCO AV DI I GRADO Si caratterizza per un allungamento dell’intervallo PR superiore a 200 ms. Di I grado quando il tempo di conduzione è aumentato. ipercapnia. Può manifestarsi in soggetti non cardiopatici associata ad ipervagotonia. beta-bloccanti nonché in soggetti con cardite reumatica. debolezza muscolare). BLOCCHI SENO ATRIALI Blocco di conduzione degli impulsi sinusali al tessuto atriale circostante. dopo somministrazione di vagotonici. Di II grado quando saltuariamente l’impulso non è condotto. acidosi. digitale. È la forma più comu- . La diagnosi può essere fatta con uno studio elettrofisiologico endocavitario che si impone se il soggetto è sintomatico. BLOCCO AV DI II GRADO Tipo Mobitz I o fenomeno di Wenckebach caratterizzato all’ECG per la presenza di intervalli PR di durata progressivamente maggiore. ipertensione endocranica. SINDROME DEL NODO DEL SENO Condizione caratterizzata da una alterazione della formazione dell’impulso. all’ECG assenza intermittente dell’onda P. non riconoscibile all’ECG. infarto miocardico inferiore. ma può associarsi a sintomi da inadeguata gittata cardiaca (astenia.

Indicazioni alla stimolazione cardiaca permanente sono le bradiaritmie sintomatiche (fisse o intermittenti) ad eziologia ignota o i blocchi atrioventricolari di secondo o terzo grado in cui la sede del blocco sia documentata come sottonodale. con l’ausilio della elettrocardiografia intracavitaria si possono distinguere i cosiddetti emiblocchi o blocchi fascicolari: blocco fascicolare anteriore (BFA) e blocco fascicolare posteriore (BFP). oppure ancora alla presenza di un blocco AV totale. La diagnosi è elettrocardiografica: – BBD: QRS uncinato (rsR’. DISTURBI DELLA CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE Oltre al blocco di branca destro (BBD) e sinistro (BBS). .12” nella varietà incompleta. complessi RR’ in V5. S lenta in D1.12” nella varietà completa. V6. Il BBD si riscontra spesso in soggetti giovani senza segni di cardiopatia. Riconoscono come eziologia la cardiopatia ischemica acuta e cronica. – BBS: Q assente in D1. V6. cardiopatie congenite (difetto interatriale). Se i complessi QRS sono di durata normale ed hanno una frequenza intorno ai 50 batt/min che aumenta con atropina o sforzo è probabile che la sede del blocco sia il nodo AV.Aritmie 157 ne. rsr’) nelle precordiali destre di durata 0. gli impulsi provenienti dalla regione sopraventricolare non vengono condotti ai ventricoli che sono attivati da un pacemaker idionodale o idioventricolare ad una frequenza compresa fra 20 e 50 batt/min. miocardiopatie. il blocco si presume localizzato nel fascio di His o distalmente ad esso ed in genere è necessario l’impianto di pacemaker. Nel passaggio da un blocco di II ad un blocco di III grado il paziente può andare incontro a sincope che impone il ricorso immediato a terapia farmacologica con atropina o isoproterenolo o alla stimolazione temporanea (esterna o intracardiaca).10-0.10-0. completo o incompleto. RsR’. superiore a 0. BLOCCO AV DI III GRADO Si caratterizza per la interruzione totale della conduzione AV. Generalmente si associa a cardiopatie organiche ed esita talora in blocco AV completo. V5 e V6. Tipo Mobitz II caratterizzato dal riscontro di intervalli PR di lunghezza costante con sporadiche onde P che non sono seguite dal complesso QRS. aVL e precordiali sinistre. DISSOCIAZIONE AV All’ECG onde P sinusali dissociate dai QRS del ritmo idionodale o idioventricolare e prive di rapporto fisso con questi ultimi.07 sec in V5. Se i complessi QRS sono allargati ed hanno una frequenza inferiore a 40. Durata del QRS 0. rSR’.12” nella varietà completa. valvulopatie aortiche. di solito non è sintomatica e non esita in blocco AV di grado elevato per cui non è indicata terapia. superiore a 0. Può essere dovuta ad un rallentamento marcato dell’attività pacemaker fisiologica per cui subentra un ritmo più basso o ad una accelerazione di un pacemaker secondario. deflessione intrinsecoide maggiore di 0. Questo è di solito il quadro del blocco AV congenito che raramente è sintomatico. aVL.12” nella varietà incompleta.

Nei pazienti asintomatici con blocchi isolati – ivi compreso il blocco bifascicolare – non è necessario ricorrere alla stimolazione permanente. La stimolazione ventricolare rate responsive (VVIR) è invece indicata in pazienti con aritmie atriali documentate (per es. consente spesso di impedire l’insorgenza di tachiaritmie sopraventricolari. rS in D1 e aVL. talora esita nell’insorgenza di episodi sincopali. in tale ambito. Le risposte ventricolari sono spesso estremamente rallentate e la risposta allo sforzo non è adeguata. la stimolazione atriale. . anche in soggetti asintomatici. Il blocco Mobitz di tipo II (QRS largo) è invece un’aritmia instabile e progressiva. I blocchi di branca destra e sinistra alternanti impongono spesso il ricorso alla stimolazione permanente. È necessario escludere forme di intossicazione digitalica. mentre nei soggetti asintomatici è bene ricorrere al monitoraggio elettrocardiografico secondo Holter. durata del QRS normale o comunque inferiore a 0. alle prove ergometriche e a studi elettrofisiologici: le indicazioni al pacing dipendono dalla prognosi e dalla stabilità del pacemaker ectopico a livello ventricolare. nei soggetti sintomatici è presente in genere blocco AV di grado elevato. fibrillazione atriale). Solo di rado il paziente è asintomatico e. BLOCCO AV CONGENITO DI GRADO ELEVATO Si tratta di una patologia che nel giovane è spesso ben tollerata. – BFP: asse elettrico deviato a destra. Nei pazienti sintomatici (sincope) sono indicati studi elettrofisiologici onde stabilire il tempo di conduzione infranodale.11”. D3 e aVF.. il fenomeno viene attribuito soggettivamente ad altri problemi connessi all’invecchiamento. – Blocchi bifascicolari: BBD + BFA è abbastanza frequente. È senz’altro indicato il ricorso alla stimolazione (DDD o VVIR). soprattutto se il ritmo di scappamento ventricolare è adeguato. la prognosi dipende in genere dalla cardiopatia di base. BLOCCO AV DI II GRADO Il blocco Mobitz di tipo I (QRS ristretto) è un’aritmia stabile e solo di rado impone il ricorso alla stimolazione. rS in D2. nei pazienti sintomatici è indicata la stimolazione permanente (DDD). PATOLOGIE BLOCCO DEL NODO AV E DEL SISTEMA DI CONDUZIONE Esistono vari quadri elettrocardiografici legati a patologie del tipo in questione. Blocchi di branca: Non sempre i blocchi di branca precedono l’insorgenza di blocco cardiaco completo.158 Cardiologia – BFA: asse elettrico deviato a sinistra. CARDIACO COMPLETO Il ricorso alla stimolazione è indicato indipendentemente dalla presenza di sintomatologia. S profonda in V5 e V6. assenza di onde Q in V5 e V6. Il ricorso alla stimolazione consente ottimi risultati. La stimolazione a doppia camera (o bicamerale) (DDD) è indicata in pazienti con attività sinusale normale. in tal caso. La presenza di più pacemaker ventricolari in competizione esita talora nell’insorgenza di aritmie ventricolari.

ALTERAZIONI NELLA FORMAZIONE DELL’IMPULSO LA SINDROME DEL NODO DEL SENO Comporta la presenza di bradicardia sinusale transitoria o persistente con periodi di arresto sinusale o blocco senoatriale.Aritmie 159 BLOCCO AV DI GRADO ELEVATO IN SOGGETTI INFARTUATI Indicazioni alla stimolazione temporanea o permanente – Infarto inferiore – blocco prossimale * temporanea: se si ha compromissione del quadro emodinamico * permanente: più di rado. mentre la DDD va riservata a pazienti con rientro AV. In alcuni casi si osservano tachicardie sopraventricolari parossistiche. È indicata la stimolazione ventricolare a domanda (VVI) se si hanno bradiaritmie parossistiche. La sintomatologia comprende episodi sincopali. non di rado la diagnosi viene posta dopo interruzione spontanea di una tachiaritmia. associati o meno alla presenza di un ritmo giunzionale di scappamento e di gradi variabili di blocco AV. . È indicata la stimolazione VVIR o bicamerale a domanda (DDDR). per la presenza di blocco AV cronico (soggetti anziani) – Infarto anteriore– blocco distale con esteso infarto settale * temporanea: per blocco AV progressivo * permanente: per blocco AV di grado elevato cronico. scompenso cardiaco congestizio. – sindrome tachi-bradicardica: i pazienti sono in genere sintomatici. La stimolazione DDD o DDDR consente spesso di evitare tachiaritmie sopraventricolari parossistiche. in presenza di bradicardia sinusale è preferibile la stimolazione DDDR o VVIR. è indicato il ricorso alla stimolazione. blocco AV transitorio (controversa) Ablazione del fascio di HIS Particolarmente indicata in presenza di tachiaritmie sopraventricolari refrattarie. I pazienti hanno in genere età avanzata e. angina. astenia. se sintomatici. quando si evidenzia il mancato o lento ripristino della funzione sinusale (cui fa seguito talora l’insorgenza di sincope). in caso contrario è indicata la stimolazione VVI o VVIR. preferibile la stimolazione VVIR. la prognosi dipende spesso dalla cardiopatia di base. ALTRE BRADIARITMIE SINTOMATICHE Blocco AV di grado elevato associato a sindrome del seno malato. benché i pazienti risultino marcatamente sintomatici. – arresto sinusale o blocco senoatriale: in alcuni pazienti si osservano episodi sincopali. La scelta della modalità di stimolazione dipende dai reperti elettrocardiografici. in genere si ricorre alla stimolazione VVIR o DDDR. Si distinguono tre diversi livelli di gravità: – bradicardia sinusale: spesso benigna.

Nei pazienti sintomatici è indicata la stimolazione VVIR. NON ECCITABILITÀ ATRIALE La patologia si caratterizza per l’assenza di attività meccanica. All’inizio degli anni ’60 l’unica indicazione all’impianto di pacemaker permanenti era la . onde impedire l’insorgenza di aritmie ventricolari. PROLUNGAMENTO INTERVALLO QT E TACHICARDIA A TORSIONE DI PUNTA È indicata la stimolazione atriale a domanda (AAI) o rate responsive (AAIR). la stimolazione VVI non consente di neutralizzare la marcata vasodilatazione e la stimolazione AAI è sconsigliabile per la compresenza di blocco AV prossimale. Se vi si associa fibrillazione atriale lenta. al momento. non abbia dato i risultati attesi o venga rifiutata dal paziente. Indicazioni all’impianto di pacemaker cardiaci Le tecniche di stimolazione cardiaca sono un campo della cardiologia in rapida e continua evoluzione e. La stimolazione DDD è in genere utile.e tachiaritmie. Nei pazienti sintomatici è indicata la stimolazione VVIR o DDDR. unita alla terapia con betabloccanti. viene loro riconosciuta un’indubbia utilità nella terapia di numerose bradi. INDICAZIONI EMPIRICHE L’impianto di un pacemaker permanente è talora indicato anche in pazienti con episodi sincopali di sospetta origine cardiaca. RITMO GIUNZIONALE LENTO Fa parte della sindrome del seno malato. In soggetti con tachicardia ventricolare è indicato anche l’impianto di un cardioversore-defibrillatore (AICD). IPERSENSIBILITÀ DEL SENO CAROTIDEO E SINCOPE VASOVAGALE In alcuni casi gli episodi sincopali hanno esito letale. la refrattarietà alla terapia farmacologica e tutti quei casi nei quali la terapia chirurgica non sia praticabile. è preferibile la stimolazione VVIR. Il ricorso alla stimolazione è indicato in presenza di tachicardie sopraventricolari. ma dei quali non sia possibile definire con precisione l’eziologia. elettrica o di stimolazione a livello atriale.160 Cardiologia FIBRILLAZIONE ATRIALE CON PAUSE PROLUNGATE È indicata la stimolazione VVI in pazienti sintomatici. È necessario escludere la presenza di conduzione retrograda prima di ricorrere alla stimolazione VVI. La stimolazione DDD è indicata se si sospetta la presenza di sincope vasovagale. TACHIARITMIE Fra le indicazioni ricordiamo la presenza di episodi tachicardici relativamente rari ma gravi.

I recenti progressi nelle apparecchiature impiantabili utilizzate per la stimolazione – e soprattutto la messa a punto di pacemaker per la stimolazione a doppia camera e a domanda – hanno ampliato il campo di applicazione della metodica. generalmente secondaria a blocco cardiaco completo. tessuti di conduzione e aree circostanti. . a loro volta. Oggi l’impianto di un pacemaker permanente è indicato in due casi principali: alterazioni della formazione dell’impulso e alterazioni della conduzione atrioventricolare.Aritmie 161 presenza della sindrome di Adams-Stokes. tali condizioni patologiche conseguono a processi aterosclerotici che inducono lesioni a carico di cellule pacemaker.

o con la TAC o la RMN. con l’ecografia. DISSECAZIONE AORTICA Definizione e aspetti clinici Condizione potenzialmente mortale in cui la rottura dell’intima aortica permette la dissecazione da parte del sangue della parete vasale. gli aneurismi dell’aorta discendente toracica e addominale sono principalmente secondari ad aterosclerosi. disfagia. Terapia Il controllo dell’ipertensione è essenziale. . Gli aneurismi addominali spesso sono palpabili. emottisi e tosse secca. Diagnosi Rx del torace: allargamento dell’ombra aortica (negli aneurismi toracici). La forma più grave è quella che colpisce l’aorta ascendente. nell’area periombelicale. I pazienti affetti da aneurisma dell’aorta toracica ascendente possono presentare i segni della sindrome di Marfan. gli aneurismi addominali inducono dolore addominale o tromboembolie agli arti inferiori. specialmente se l’aneurisma dell’aorta ascendente toracica evidenzia un sottile profilo calcificato. raucedine. Il decorso può essere clinicamente silente. Gli aneurismi dell’aorta ascendente frequentemente sono secondari alla necrosi medio-cistica o ad aterosclerosi. diffuso. ma gli aneurismi dell’aorta toracica spesso inducono dolore toracico profondo. La resezione chirurgica è indicata se l’aneurisma aortico è >6 cm di diametro o in presenza di dolore persistente malgrado il controllo della PA o nel caso l’aneurisma si espanda rapidamente. L’aortografia è eseguita prima dell’intervento chirurgico. Se esiste il sospetto clinico eseguire i test sierologici per la sifilide. L’aneurisma dell’aorta addominale può essere confermato con la radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto (calcificazioni parietali). l’aorta discendente o entrambe.162 MALATTIE DELL’AORTA ANEURISMA AORTICO Definizione e aspetti clinici Allargamento patologico dell’aorta toracica o addominale. può colpire l’aorta ascendente.

la dissecazione dell’aorta discendente è comunemente associata ad aterosclerosi o ipertensione. seguito da terapia orale. – TIPO II: dissecazione limitata all’arco aortico o al tratto ascendente. La tachicardia sinusale è un segno frequente. La dissecazione dell’aorta ascendente (Tipo A) richiede la riparazione chirurgica urgente o. raramente. se il paziente può essere stabilizzato con i farmaci. valvola aortica bicuspide e. impiegando farmaci per via endovenosa. dispnea (per insufficienza aortica acuta) o sintomi secondari alla bassa portata per il tamponamento cardiaco (dissecazione nel sacco pericardico). Le dissecazioni dell’aorta discendente vengono stabilizzate far- . necrosi medio-cistica e sindrome di Marfan. • De Bakey: – TIPO I: dissecazione dal tratto ascendente al discendente. infarto miocardico). indipendentemente dalla sede di rottura ed estensione distale. Sono reperti frequenti: i polsi carotidei o brachiali asimmetrici. Esordio improvviso di dolore toracico grave anteriore o posteriore con carattere lacerante. – TIPO III: dissecazione della sola aorta discendente. in donne gravide al 3° trimestre senza altri problemi patologici. Comunque se la dissecazione è fortemente sospetta su base clinica è indicata l’aortografia. semielettiva. il punto di massima intensità può variare di sede nel caso la dissecazione si propaghi.Malattie dell’aorta 163 Classificazione • Stanford: – TIPO A: dissecazione con interessamento dell’aorta ascendente. La dissecazione dell’aorta ascendente è associata a ipertensione. ma non interessa l’aorta ascendente. per esempio nitroprussiato di sodio. associato ad un beta-bloccante (o a reserpina). Diagnosi Rx del torace. se si sviluppa un tamponamento cardiaco si evidenziano ipotensione. diazossido) sono controindicati in quanto possono accentuare la forza di lesione. Sintomatologia. I vasodilatatori diretti (idralazina. L’incidenza è aumentata nei pazienti con coartazione aortica. senza coinvolgimento del tratto discendente. – TIPO B : dissecazione che interessa l’arco aortico e/o l’aorta discendente. Terapia Ridurre la contrattilità cardiaca e trattare l’ipertensione per mantenere la sistolica tra 100 e 120 mmHg. I sintomi aggiuntivi sono secondari alla ostruzione dei vasi aortici (ischemia cerebrale. l’insufficienza aortica e le alterazioni neurologiche associate a interruzione del flusso carotideo. la diagnosi può essere confermata con l’ecocardiografia transesofagea o con la TAC e la RMN. Ingrandimento del mediastino. Eziologia. polso paradosso e sfregamento pericardico.

associata ad impotenza (sindrome di Lériche). ALTRE PATOLOGIE DELL’AORTA Aterosclerosi dell’aorta addominale È particolarmente frequente in presenza di diabete mellito o nei fumatori. I sintomi locali sono secondari all’occlusione dei vasi aortici (ischemia cerebrale. I polsi femorali ed altri polsi distali sono assenti.164 Cardiologia macologicamente (mantenere la sistolica fra 110-120 mmHg) con antiipertensivi orali (specialmente beta-bloccanti). Si manifestano: anoressia. Malattia di Takayasu (senza polsi) È un’arterite dell’aorta e dei suoi vasi principali che colpisce giovani donne. febbre e sudorazione notturna. La VES è aumentata. Il bypass aorto-femorale è indicato per ridurre la sintomatologia. La terapia steroidea ed immunosoppressiva può essere efficace. La sintomatologia include la comparsa di claudicatio intermittens ai glutei e alle cosce. claudicatio e perdita dei polsi agli arti). la riparazione chirurgica urgente non è necessaria a meno che si osservi il persistere del dolore o l’estensione della dissecazione (mediante RMN o TAC seriate). La diagnosi viene posta con la misurazione non invasiva della pressione agli arti inferiori e con l’esame Doppler. perdita di peso. ma la mortalità è alta. . la diagnosi viene confermata dall’aortografia. la diagnosi è confermata dall’aortografia.

I pazienti che presentano una grave claudicatio. sesso maschile. dislipidemie. . vita sedentaria. l’arteriografia con mezzo di contrasto è indicata solo in previsione dell’intervento chirurgico riparativo. Anamnesi. Possono essere presenti ulcere ischemiche o gangrena alle dita. Diabete. Fattori di rischio. ARTERIOPATIA ATEROSCLEROTICA Definizione e aspetti clinici Consiste nella occlusione dei vasi arteriosi degli arti da parte di ateromi e può realizzarsi in modo cronico o acuto. una attenta cura dei piedi (specialmente in pazienti diabetici). Si evidenzia: riduzione dei polsi periferici. le vene o i vasi linfatici periferici. il dolore ai muscoli del polpaccio indica una malattia dell’arteria poplitea o femorale. dolore a riposo o gangrena sono candidati all’intervento chirurgico di ricostruzione arteriosa.165 VASCULOPATIE PERIFERICHE Malattie occlusive o infiammatorie che colpiscono le arterie. fumo. riducendo il colesterolo e i grassi saturi della dieta e con la locale pulizia delle ulcere. L’ostruzione arteriosclerotica più avanzata induce dolore a riposo e si possono presentare ulcere dolenti ai piedi (non dolenti in pazienti diabetici). La claudicatio intermittens è un crampo muscolare che si manifesta durante lo sforzo e si risolve velocemente con il riposo. pallore dell’arto colpito quando viene sollevato. Il dolore ai glutei e alle cosce suggerisce una malattia aorto-iliaca. l’angioplastica percutanea può essere utilizzata in pazienti selezionati. familiarità. arrossamento nelle aree declivi. . ipertensione arteriosa. Diagnosi Il Doppler dei vasi periferici eseguito prima e durante l’esercizio è utile per localizzare la stenosi. Esame obiettivo. Terapia La maggior parte dei pazienti possono essere curati pianificando un programma di esercizi quotidiani. è importante la sospensione del fumo. obesità.

In genere è un disordine benigno. se la malattia è unilaterale o quando si manifesta in soggetti sopra i 50 anni. con i tessuti molli delle parti distali dell’arto tumefatti e arrossati. sclerodermia) se si manifesta necrosi tessutale. ma in genere sono associate a febbre. vasodilatatori. infezioni. linfoadenopatia e stria di arrossamento cutaneo lungo il vaso linfatico infiammato. Esame obiettivo: assenza di polso. OCCLUSIONI VENOSE Tromboflebite superficiale È una malattia benigna caratterizzata da eritema. Astensione assoluta dal fumo. La lesione è localizzabile con l’angiografia e richiede l’immediata terapia anticoagulante e l’embolectomia chirurgica (catetere di Fogarty). Cortisonici. aspirina. si instaura una reazione infiammatoria non ateromatosa a carico delle vene e delle piccole arterie che induce una tromboflebite superficiale e una ostruzione arteriosa con ulcere e gangrena alle dita. In ogni caso bisogna sospettare alcune possibili malattie causali (per esempio. endocarditi) o aortiche o alla formazione di trombi venosi paradossi che passano attraverso uno shunt cardiaco destro-sinistro. Terapia: mira a ridurre l’ischemia e ad aumentare quindi il flusso arterioso. dolenzia ed edema lungo il decorso della vena colpita. i calcioantagonisti (nifedipina 10-40 mg per os x 3-4 die) possono essere efficaci. . Terapia: mantenere calde le estremità. Malattie vasospastiche Si manifestano con il fenomeno di Raynaud in cui l’esposizione al freddo induce una risposta trifasica del colore della cute: pallore delle dita seguito da cianosi e infine arrossamento. La terapia conservativa si basa sul mantenimento dell’arto sollevato e sulla somministrazione di antinfiammatori come l’aspirina. Tromboangioite obliterante (malattia di Bürger) Si manifesta in giovani maschi. Insorge con dolore a riposo. brividi.166 Cardiologia ALTRE VASCULOPATIE Embolia arteriosa È dovuta alla presenza di trombi o vegetazioni cardiache (fibrillazione atriale. IMA. stenosi mitralica. evitare traumi. L’astinenza dal fumo è essenziale. e colpisce sia le braccia che le gambe. FANS (indometacina. Condizioni più gravi quali la cellulite o la linfangite possono manifestarsi in modo simile. freddo. fenilbutazone). forti fumatori. pallore e riduzione della temperatura nell’arto distalmente all’occlusione. Anamnesi: comparsa di dolore improvviso o sensazione di torpore a un arto in assenza di anamnesi positiva per claudicatio.

Esame obiettivo. Anamnesi. esordendo con una embolia polmonare. Del tutto recentemente sono state introdotte nel prontuario farmaceutico le eparine a basso peso molecolare (enoxaparina. omocistinuria Pregressa trombosi venosa profonda Trattamento. del tutto paragonabile a quella che si raggiunge con la somministrazione continua di eparina per via endovenosa. pazienti affetti da malattie debilitanti croniche o da neoplasie. con due sole somministrazioni sottocutanee giornaliere.000 U in bolo seguita dalla infusione e. convalescenza post-operatoria Gravidanza Uso di estrogeni (in terapia sostitutiva o contraccettiva) Stati di ipercoagulabilità: deficienze di antitrombina III. Spesso è normale. polmone. seguita da warfarin per os (per almeno tre mesi nell’interessamento delle vene profonde prossimali). scompenso cardiaco congestizio. anticoagulanti lupici circolanti. toracici.v. può essere asintomatica. proteina C o proteina S.5 volte il controllo). Iniziare una terapia anticoagulante con eparina (5000-10. addominali e genitourinari Neoplasie: pancreas. ictus. stomaco Traumi: fratture del rachide. Dolore o dolenzia al polpaccio o alla coscia in genere unilaterale. L’eparina a basso peso molecolare è molto maneggevole e non da luogo a fenomeni di accumulo. della pelvi. . malattia di Behçet. vie urinarie. Diagnosi.Vasculopatie periferiche 167 Trombosi venosa profonda (TVP) È una condizione più grave per la possibilità che si complichi con embolia polmonare. 2-3 x die) associate all’applicazione di gambali pneumatici. testicolo. La pletismografia a impedenza è un esame non invasivo utile per porre la diagnosi di TVP. del femore. la diagnosi definitiva è posta con la flebografia periferica. Dopo interventi sul ginocchio o sull’anca il warfarin costituisce il farmaco più efficace (con il PT-INR = 2-2. può essere presente gonfiore o dolorabilità locale alla palpazione profonda sulla vena colpita. Particolarmente frequente in pazienti con prolungata permanenza a letto. Condizioni associate ad aumentato rischio di sviluppare la trombosi venosa: Interventi chirurgici: ortopedici. mammella. La TVP può essere prevenuta dalla precoce deambulazione dopo un intervento chirurgico o con basse dosi di eparina durante una prolungata permanenza a letto (5000 U s. ovaio. malattie mieloproliferative. ecografia e Doppler sono utili. disfibrinogenemia. continua mantenendo il PTT a 2 volte il valore normale) per 7-10 giorni. coagulazione intravasale disseminata Venuliti: tromboangioite obliterante.c. fraxiparina) che consentono il mantenimento di una situazione emocoagulativa ottimale. della tibia Immobilizzazione: infarto miocardico acuto.

La linfoangiografia e la linfoscintigrafia (raramente eseguita) confermano la diagnosi. Sollevamento degli arti. Nell’edema unilaterale. I diuretici devono essere evitati per prevenire l’ipovolemia.168 Cardiologia Linfedema Edema cronico indolore. L’ecografia o la TAC addominale e pelvica consentono di identificare le lesioni ostruttive. Igiene meticolosa dei piedi per prevenire le infezioni. Può essere primario (congenito) o secondario a danno od ostruzione linfatica (per esempio linfangiti ricorrenti. Diagnosi. tumori. Terapia. con l’evoluzione cronica si ha l’indurimento dell’edema che non consente più la fovea. di solito localizzato agli arti inferiori. Calze elastiche o pressoterapia agli arti inferiori. Esame obiettivo. Marcato edema con formazione di fovea alla digitopressione negli stadi iniziali. la differenziazione con la TVP si basa su indagini venose non invasive. . filariasi). Va differenziato dall’insufficienza venosa cronica che presenta iperpigmentazione. dermatite da stasi e varici venose superficiali.

CONNETTIVITI .

B19 e B 35. anticorpi e frazioni del com- . Gli anticorpi formano complessi immuni con antigeni di diversa natura.171 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) Definizione e aspetti clinici Si tratta di una malattia infiammatoria cronica sistemica. segue l’attivazione della cascata del complemento attraverso la via classica e quella alternativa. Si riconoscono essenzialmente tre ordini di possibili fattori eziologici. – Altri fattori: l’assetto ormonale potrebbe giocare un ruolo rilevante nella patogenesi del LES: lo proverebbero la preferenza della malattia per il sesso femminile. Frequente è l’associazione con antigeni di istocompatibilità come l’HLA-A1. anticonvulsivanti (fenitoina. ha indotto a pensare ad un possibile ruolo infettivo nell’eziologia della malattia. su base immunitaria e caratterizzata dalla presenza in circolo di autoanticorpi nei confronti di un gran numero di componenti tissutali. inoltre il LES è più comune nei familiari dei pazienti rispetto alla popolazione sana di controllo. – Fattori genetici: si riscontra una maggiore incidenza della malattia in coppie di gemelli omozigoti confrontate con coppie di gemelli eterozigoti. clorpromazina e contraccettivi orali (possono esacerbare un lupus presente). In particolare l’anticorpo più caratteristico è rivolto verso il DNA nativo. tra i più importanti: idralazina. benché sia ormai dimostrato che si tratti di una patologia autoimmune. L’eziologia del LES è sconosciuta. primidone). la coesistenza di LES e sindrome di Klinefelter e il modificarsi della malattia negli animali da laboratorio (ibridi NZB/NZW) sottoposti a modifiche dell’assetto ormonale. ma non è possibile escludere che tale memoria sierologica rappresenti semplicemente il risultato di una generica attivazione della risposta anticorpale. A11. della parotite epidemica e poliovirus. idantoina. ed in quantità minore anticorpi anti virus para-influenzali. In alcuni casi l’origine del LES è correlata all’assunzione di farmaci. coinvolgente più organi ed apparati. ma la discutibile specificità virale di questo materiale fa sì che lo stesso possa essere considerato come un segno aspecifico di danno cellulare. isoniazide. procainamide. B15. La prevalenza è maggiore nella razza nera rispetto alla caucasica. Quindi sotto il punto di vista patogenetico il LES è una malattia mediata da immunocomplessi in cui si ha la produzione in eccesso di anticorpi diretti contro costituenti cellulari ma in grado di cross-reagire anche con polinucleotidi virali o batterici. come pure le variazioni della sua espressività clinica in relazione alla gravidanza o all’aborto terapeutico. – Infezioni: il riscontro di componenti simil-virali soprattutto nel tessuto glomerulare renale di pazienti affetti da LES. all’attivazione del complemento segue la deposizione tissutale di macromolecole formate da antigeni. Il LES colpisce tutte le razze con netta predominanza nel sesso femminile ed un picco di incidenza in età giovane-adulta (20-40 anni). B8. Inoltre nei pazienti affetti da LES è stata riscontrata la presenza di elevati titoli anticorpali anti virus della rosolia e del morbillo.

più comunemente. le sedi preferenziali sono le articolazioni interfalangee prossimali. piastrinopenia. glomerulonefrite proliferativa diffusa. che rileva la presenza di proteinuria.172 Connettiviti plemento con conseguente danno cellulare. Per quanto riguarda i danni d’organo ricordiamo: manifestazioni cardiache come alterazioni aspecifiche del tracciato ECG. manifestazioni polmonari come polmonite interstiziale e pleurite. A livello cutaneo. i polsi e le ginocchia. manifestazioni neurologiche come neuropatia periferica. anomalie dei nervi cranici e mieliti. microemorragie del letto ungueale fino a forme di cancrena ungueale. ascite. con la deviazione ulnare. leucopenia. manifestazioni ematologiche come anemia. l’alopecia e la fotosensibilità. nausea. episclerite. tumefazione delle parotidi. Particolarmente frequente è la vasculite a carico dei capillari del letto periungueale che può essere premonitrice di un più serio interessamento vascolare in altri distretti. Le patologie d’organo legate alla prognosi più infausta sono quelle che coinvolgono il rene ed il sistema nervoso centrale. manifestazioni oculari come congiuntivite. cheratocongiuntivite secca. interessamento vasculitico delle arterie mesenteriche con possibile infarto intestinale. epatomegalia con o senza splenomagalia e pancreatite. nefrite lupica minima mesangiale e acidosi tubulare renale. porpora cutanea. a differenza dell’artrite reumatoide. Inoltre sul versante vasculitico si possono riscontrare: fenomeno di Raynaud. nefrite lupica membranosa. crisi convulsive. vomito. è meno grave in termini di deformità e non è erosiva. Nella maggior parte dei pazienti la malattia esordisce con una sintomatologia artritica o cutanea o con un’associazione di tali sintomi. di un aumento della componente cellulare e di cilindri. sono tipiche le lesioni cutanee da lupus discoide. L’interessamento renale si evidenzia comunemente con l’esame delle urine. su substrati rappresentati da biopsie di cute e rene. psicosi. la deformità a collo di cigno e le sublussazioni articolari multiple. C4 e CH50. Il LES è per definizione una malattia a coinvolgimento sistemico con una sintomatologia clinica polimorfa. sierositi. manifestazioni gastrointestinali come anoressia. endocarditi e pericarditi. In meno del 10% dei casi si assiste ad una progressiva alterazione dei rapporti articolari ed alla comparsa di lussazioni dovute alla lassità della capsula articolare.Costante è il riscontro in pazienti affetti da LES di immunocomplessi circolanti così come di crioglobuline. Il consumo del complemento è provato dalla riduzione dei livelli sierici di C3. manifestazioni renali come glomerulonefrite focale. L’artrite lupoide può essere simmetrica ma. Si segnala ancora la comparsa di distrofie ungueali. ulcere orali. Nel caso della coesistenza . arterite retinica e corpi citoidi. La complementemia ed il tasso di immunocomplessi circolanti sono spesso correlati con altri indici di attività della malattia. L’interessamento muscolo-scheletrico comporta artralgie o un quadro di franca artrite. cefalea. ulcere trofiche agli arti inferiori spesso correlate a fenomeni tromboflebitici. in questo caso (artrite di Jaccoud) l’atteggiamento delle piccole articolazioni delle mani sembra quello tipico dell’artrite reumatoide. anticoagulanti circolanti e linfoadenopatia. oltre al caratteristico rash malare o eritema «a farfalla» sul volto. inoltre depositi tissutali di immunocomplessi sono dimostrabili al microscopio elettronico e con la tecnica dell’immunofluorescenza indiretta. miocarditi.

fatta eccezione per una proteinuria di scarsa entità. L’aspetto radiologico manca tipicamente della componente articolare erosiva così come mancano i noduli reumatoidi sottocutanei. Le cellule LE risultano evidenziabili nel 70-80% dei pazienti con LES. dovuto alla presenza in circolo di una IgG diretta contro il complesso DNA-istone (antinucleoproteina). punteggiato. Infine si possono sovrapporre quadri di artrite settica o di osteonecrosi. In corso di LES si possono riscontrare altre anomalie sierologiche quali: anticorpi anti RNA. Può risultare positiva la ricerca del fattore reumatoide così come è comune il riscontro di crioglobuline di tipo misto (IgG e IgM) ed il consumo di complemento. Pressoché costante è l’incremento della VES mentre all’elettroforesi delle sieroproteine si evidenzia un incremento delle α2 e γ globuline con inversione del rapporto albumina/globuline. antitiroide. infine non è descritta in questi pazienti una diatesi emorragica. La patogenesi del fenomeno trombotico non è nota. anti Sm. Inoltre le cellule LE sono state riscontrate anche in varie altre patologie come l’artrite reumatoide o la sindrome di Sjögren. Risulta utile sottolineare la presenza nei pazienti affetti da LES di un fattore anticoagulante lupico associato alla comparsa di fenomeni trombotici a cui sono esposti sia i circoli venosi superficiali che profondi (più frequentemente: vene renali e cava inferiore). l’analisi del liquido sinoviale dimostra unicamente un lieve incremento della componente cellulare con prevalenza dei mononucleati. nella maggioranza dei pazienti affetti da LES. soprattutto nei casi più gravi. anche se con pattern diversi (anulare o periferico. L’ARA (American Rheumatism Association) ha pertanto proposto una serie di criteri diagnostici per facilitare l’inquadramento di questa polimorfa patologia. omogeneo. Il titolo degli anticorpi anti-DNA nativo è solitamente elevato. antipiastrine. anti RNA/DNA. soprattutto nella fase di attività della malattia o in presenza di un interessamento renale.Lupus eritematoso sistemico 173 di questi tre fattori. risulta utile l’esecuzione di una biopsia renale al fine di ottenere la diagnosi istologica del danno renale in corso di LES. ha oggi un valore puramente storico. nucleolare). . Diagnosi La diagnosi di LES è possibile in presenza di sintomi clinici appropriati e di anomalie sierologiche caratterizzate dalla presenza di anticorpi anti-nucleo o anti-DNA nativo. anti RNP. La diagnosi è definita con 4 o più di tali criteri presenti o riferiti all’anamnesi. antileucociti. Infine la diagnosi di LES si fonda sulla presenza di un insieme di sintomi e segni caratteristici accompagnati dalla positività per ANA. antiemazie (test di Coombs positivo). ma anche FAN positivi a titolo inferiore e con pattern diversi sono compatibili con la malattia. anti fattori della coagulazione ed incremento del titolo anticorpale antivirale. Comune è la falsa positività sierologica per la sifilide (VDRL e Wasserman positive con negatività per FTA e TPHA). I FAN (fattori anti-nucleo) o ANA (anticorpi anti-nucleo) sono positivi. ma il test ha una sensibilità inferiore alla ricerca dei FAN. Il fenomeno LE. infatti solo una forte positività è suggestiva per LES senza però permettere di distinguere il LES dalla forma discoide e dal lupus da farmaci. In particolare la presenza di FAN positivi ad alto titolo con pattern periferico è altamente suggestiva per un LES.

.m.5 mg/kg). Alopecia. In quest’ultimo caso l’aggiunta di basse dosi di corticosteroide (prednisone 10 mg/kg/die) si utilizza quando la sintomatologia è tale da compromettere severamente la qualità di vita del paziente. Sierositi (pleurite e/o pericardite). Ulcere della mucosa orale o nasale. Nei pazienti con tale quadro clinico che non rispondono alla terapia corticosteroidea+antimalarica si utilizzano gli immunosoppressori (azatioprina a 1-3 mg/kg/die per os. Fotosensibilità.5-10 mg/settimana per os-i. Interessamento renale (proteinuria superiore a 3. dati di laboratorio in peggioramento risulta utile l’impiego di antimalarici come l’idrossiclorochina (6. Falsa positività dei test sierologici per la sifilide (VDRL). VES. Terapia Nel caso di paziente asintomatico con indici di flogosi e sierologici stazionari nel tempo non è necessaria alcuna terapia con monitorizzazione ogni tre mesi di emocromo. febbricola). C3 ed esame urine. mialgie. piastrinopenia è necessario utilizzare la terapia corticosteroidea a dose piena (prednisone 1 mg/kg/die per 3 settimane. Cellule LE (2 esami positivi) e/o ANA positivo (in assenza di farmaci che possono positivizzare la sierologia).v. Lupus discoide. artrite severa. Infine nel caso di coinvolgimento renale e/o neurologico si interviene con boli di steroide (metilprednisone 1 g/die e. questi due farmaci debbono essere associati nel caso di non risposta alla terapia con un singolo farmaco. Artrite non deformante (di 2 o più articolazioni periferiche). lesioni cutanee tipiche. segue mantenimento per os) oppure la ciclofosfamide. per 3 giorni. sintomi sistemici (astenia. oppure ciclosporina a 3 mg/kg/die per os.174 Connettiviti Criteri di classificazione del LES dell’American Rheumatism Association – – – – – – – – – – – – – Rash cutaneo al volto. sierosite. oppure metotrexate a 5-7. seguono 10 mg/die per 3-4 settimane ed infine 5-10 mg/die a vita)+idrossiclorochina. Interessamento ematologico (anemia emolitca e/o leucopenia e/o piastrinopenia). Interessamento neurologico (psicosi e/o convulsioni).5 g nelle 24 ore e/o cilindri cellulari nel sedimento urinario).).v. Fenomeno di Raynaud. In presenza di lievi artralgie. Se compaiono iperpiressia.-e.

il Dw4 è ritenuto. Teoria genetica: l’antigene HLA-Dw4 è presente con una frequenza 3-4 volte superiore negli adulti affetti da AR. infiltrazione di linfociti e plasmacellule e noduli linfoidi. IgA) dirette contro il frammento Fc delle IgG: normalmente viene dosato il fattore reumatoide IgM. Il meccanismo patogenetico non è stato ancora ben delineato. Teoria infettiva: si fonda sull’idea che l’antigene nucleare del virus di Epstein-Barr (EBNA) e l’antigene nucleare dell’AR (RANA) siano antigeni di trasformazione. Qualunque sia la natura del processo. Anticorpi contro questi antigeni sono stati trovati con frequenza aumentata in pazienti con AR. radicali superossido. Infine. Vi sono diverse teorie eziologiche sull’origine dell’AR.175 ARTRITE REUMATOIDE Definizione e aspetti clinici L’artrite reumatoide (AR) è una forma di poliartrite caratterizzata da un interessamento articolare simmetrico. Il risultato di tale reazione consiste nel rilascio di diverse sostanze (prostaglandine. a causa della presenza di particolari geni del locus D (ad esempio il Dw4). scatenando una reazione locale del tipo antigene-anticorpo che provoca l’attivazione del complemento. insieme ad altri geni del locus D. i fattori reumatoidi sono delle immunoglobuline (IgM. il processo di cronicizzazione delle flogosi potrebbe dipendere dalla persistenza di antigeni estranei. elastasi. Come gene appartenente al complesso maggiore di istocompatibilità. Il preciso ruolo patogenetico del fattore reumatoide deve essere ancora accertato. dalla liberazione di autoantigeni o dalla combinazione di questi ipotetici eventi. . dalla positività dei test per la ricerca del fattore reumatoide IgM e istologicamente dalla presenza di una sinovite cronica proliferativa con ipertrofia villosa. IgG. l’infiammazione persiste e si sviluppa il pannus sinoviale (massa sinoviale infiammatoria) che invade ed erode la cartilagine e l’osso determinando il danno articolare. in grado di influenzare i processi immunologici che sono preminenti nella patogenesi della malattia. dalla presenza di lesioni articolari erosive sotto il punto di vista radiologico. Questa patologia ha un picco di incidenza in età medio-adulta (40-60 anni) con una prevalenza nel sesso femminile (rapporto femmina-maschio di 3:1) che tende ad annullarsi con l’età. Si pensa che un trigger ambientale potrebbe agire su un ospite suscettibile. collagenasi. In particolare è possibile che un antigene (virale o batterico) raggiunga e attacchi la membrana sinoviale attraverso il circolo ematico. Inoltre va sottolineato che altri virus sono stati implicati nell’eziopatogenesi di questa malattia come: cytomegalovirus. provocando un sovvertimento della immunoregolazione. ciò dimostrerebbe un’anomala immunoregolazione nei pazienti affetti da AR. Teoria autoimmunitaria: nell’AR è caratteristica la riduzione numerica e funzionale dei linfociti T-suppressor (OKT5) associata ad una possibile riduzione della funzione delle cellule T-helper. parvovirus ed adenovirus di tipo I. catepsina D e G) che agiscono sui tessuti alterandoli e provocando le lesioni erosive cartilaginee ed ossee in sede articolare.

infine una forma pauciarticolare con interessamento più frequente di ginocchio e caviglia. xerostomia. cheratopatia e cataratta sino alla cecità. anoressia e calo ponderale. Si distingue una forma sistemica con febbre intermittente. stadio III = . Sindrome di Felty: solitamente descritta dall’associazione di artrite reumatoide sieropositiva. con o senza tumefazione delle ghiandole lacrimali. dolorabilità. Il rimanente 25% dei pazienti presenta una monoartrite che solitamente interessa il ginocchio (nel 50% dei casi). Sindrome di Sjögren: viene comunemente definita attraverso la triade costituita da cheratocongiuntivite secca. Manifestazioni extra-articolari. all’incapacità di estendere l’articolazione oppure alle sublussazioni od alle dislocazioni articolari) ed atrofia muscolare. oppure il polso o l’anca.176 Connettiviti L’andamento della malattia è variabile e difficilmente prevedibile. tuttavia la prima articolazione colpita può essere a volte la spalla. mentre il rimanente 80% presenta una malattia caratterizzata da fasi di riacutizzazione e di remissione. meno frequentemente la caviglia o il gomito. meno del 10% sviluppa una poliartrite inesorabilmente progressiva. Tali pazienti tendono a sviluppare un maggior numero di complicanze sistemiche rispetto agli altri pazienti reumatoidi. linfoadenopatie ed epatosplenomegalia. splenomegalia e granulocitopenia (< 2000 cellule per mm3). I sintomi dell’AR consistono nella graduale comparsa di dolore e rigidità articolare (preminentemente mattutina e che perdura per anche oltre sei ore dal risveglio). e presenza di una malattia del tessuto connettivo rappresentata più frequentemente dall’AR. sintomi sistemici di accompagnamento sono astenia. calore al termotatto. Diagnosi Quadro radiologico. Circa il 10% dei pazienti ha una poliartrite transitoria seguita da una prolungata remissione. le grosse articolazioni nel 30% dei casi. Sindrome di Caplan: definita come artrite reumatoide associata a fibrosi nodulare polmonare (per lo più pneumoconiosi professionali). l’abnorme pigmentazione e le ulcerazioni agli arti sono aspetti classicamente associati a questo disordine. Aspetto caratteristico dell’AR è l’interessamento solitamente bilaterale e simmetrico delle articolazioni. ed entrambi i tipi di articolazioni nel 5% dei casi. stadio II = con osteoporosi iuxta-articolare e riduzione della rima articolare. che può complicarsi in glaucoma. danno cardio-polmonare. con o senza tumefazione delle ghiandole salivari. Morbo di Still: poliartrite giovanile sieronegativa ad insorgenza prima dei 16 anni. Si distinguono quattro stadi di danno nell’AR: stadio I = senza lesioni distruttive con eventuale osteoporosi iuxta-articolare. una forma poliarticolare che compare prima dei 2 anni di età con positività per ANA in circa il 25% dei pazienti. Nella sede dell’articolazione colpita dal processo flogistico compaiono: tumefazione. In molti pazienti l’artrite è inizialmente poliarticolare (75%): le articolazioni colpite sono le piccole articolazioni delle mani e dei piedi nel 60% dei casi. interessamento cutaneo. sierositi. limitazione funzionale sino a deformità (dovute al cattivo allineamento dei capi articolari.

cirrosi biliare primitiva. gomiti. Si può porre diagnosi di AR se si riscontrano almeno 4 dei 7 criteri. metacarpofalangee. (American Rheumatism Association) ha proposto i seguenti criteri diagnostici. – Artrite delle articolazioni della mano. Inoltre bisogna ricordare che i fattori reumatoidi possono essere negativi nelle fasi iniziali di malattia o all’opposto essere presenti in soggetti del tutto sani o affetti da altre patologie (LES. tbc.000 cellule per mm3) con prevalenza di polimorfonucleati. L’RA-test (Rheumatoid Arthritis test) utilizza come substrato microsfere di lattice su cui vengono aggregate con il calore IgG umane: si considera come soglia di significatività una diluizione pari ad almeno 1:80. – Fattore reumatoide sierico. sifilide. Sebbene non specifici dell’AR. Il liquido sinoviale ha un aspetto torbido con formazione di un coagulo mucinico friabile. – Noduli reumatoidi (noduli sottocutanei su prominenze ossee. – Alterazioni radiografiche tipiche. I metodi comunemente utilizzati per la ricerca dei fattori reumatoidi (generalmente IgM) sono due: l’RA-test e la Waaler-Rose. La Waaler-Rose risulta meno sensibile del RA-test ma nettamente più specifica.Artrite reumatoide 177 con distruzioni cartilaginee ed ossee. Esami di laboratorio. La complementemia è generalmente normale mentre gli immunocomplessi circolanti sono presenti occasionalmente. – Artrite di 3 o più aree articolari con edema delle parti molli e versamento (le aree articolari possono essere: interfalangee prossimali. epatite infettiva. deviazione ulnare) ma senza anchilosi fibrosa od ossea. stadio IV = con la presenza delle lesioni precedentemente menzionate oltre all’anchilosi fibrosa o raramente ossea.A. sarcoidosi. Gli ANA sono presenti nel 20% dei casi. deformità ossee (sublussazioni. possono essere occasionalmente rinvenuti fagociti (RA cells). polsi. sebbene il grado di positività dipenda dal tipo di test utilizzato. metatarsofalangee). caviglie. ginocchia. la viscosità appare ridotta mentre la cellularità è aumentata (generalmente non oltre le 30. I test per il fattore reumatoide sono positivi in circa l’80% dei casi.). Nella fase attiva della malattia è comune il riscontro di un’anemia da flogosi cronica e di una VES elevata. Al fine di facilitare la diagnosi di questa patologia l’A. superficie degli estensori o in regioni iuxta-articolari). – Artrite simmetrica. ecc. sclerosi sistemica.R. Criteri diagnostici per l’AR secondo l’American Rheumatism Association – Rigidità articolare al mattino della durata di almeno 1 ora prima di ottenere il massimo miglioramento. inoltre i primi 4 devono essere presenti da almeno 6 settimane. La Waaler-Rose utilizza come substrato le emazie di montone fatte reagire con siero di coniglio immunizzato: in questo caso si considera come soglia di significatività una diluizione pari ad almeno 1:32. .

una busta o 20 gocce ogni 8 ore. .5-3 g/die (monitorando la salicilemia) o ketoprofene sale di lisina 320 mg unum in die o 80 mg.178 Connettiviti Terapia Nelle forme lievi di AR si ricorre unicamente ad una terapia sintomatica con acido acetilsalicilico. poi la dose viene aumentata fino ad un massimo di 1 g/die raggiungendo il pieno miglioramento clinico) oppure antimalarici di sintesi (idrossiclorochina 400 mg/die). 1. In caso di evolutività e/o aggressività del quadro clinico risulta opportuno istituire una terapia con sali d’oro (in media 50 mg/settimana) o Dpenicillamina (dose iniziale di 250 mg/die per 4-6 settimane. Infine nei pazienti che non rispondono a tale trattamento si utilizzano i corticosteroidi e/o gli immunosoppressori.

Interessamento polmonare: le lesioni polmonari comprendono la . Quest’ultima. e alla flogosi con edema dei tessuti irrorati. costituisce l’elemento caratterizzante della malattia. senza mai alopecia a chiazze tipica invece del LES. inoltre la fibrosi può estendersi ad altri organi. In un secondo tempo l’epitelio si ispessisce e si indurisce assumendo una consistenza cerosa e divenendo inestensibile. Gli annessi cutanei si deteriorano e talvolta si ha una caduta dei capelli. insieme alle lesioni proliferative dell’endotelio ed all’insufficienza del microcircolo. L’ispessimento della cute ai lati del naso conferisce il caratteristico aspetto «a viso di uccello». Interessamento intestinale: la fibrosi della parete dell’esofago comporta la comparsa di disfagia dovuta dapprima ad una incoordinazione della peristalsi dell’organo sino. Di solito uno dei sintomi più appariscenti è il fenomeno di Raynaud che è presente in almeno il 90% dei pazienti affetti da sclerodermia. ad una vera e propria stenosi organica. di aree di iperpigmentazione o di vitiligine e la calcificazione delle estremità distali delle dita. interessando dapprima gli arti e solo in un secondo tempo il tronco. l’interessamento dell’intestino tenue condiziona talora un quadro di malassorbimento. Si ipotizza la presenza di un fattore sierico (reazioni autoimmuni coinvolgenti sia l’immunità umorale che cellulare?) responsabile di un danno endoteliale protratto. nei casi più gravi ed evoluti di malattia. La sclerodermia tende a diffondersi in senso centripeto. Il danno endoteliale porta ad un aumento della permeabilità vascolare. La rima orale si restringe e compaiono le rughe periorali. Sintomi di accompagnamento sono la formazione di telangectasie sulle guance e sulla cute periorale. ad una migrazione in situ di elementi cellulari della muscolatura liscia (migrazione di miocellule intimali). Ne deriva un’instabilità vasomotoria associata ad alterazioni del microcircolo e ad attivazione del sistema renina-angiotensina. Le articolazioni si atteggiano con una contrattura in flessione e perdono mobilità. in cui predominano i fenomeni infiammatori. infine la patologia a carico del colon è tipicamente rappresentata dalla formazione di pseudodiverticoli «a bocca larga» asintomatici. L’evoluzione in sclerosi sistemica può comportare l’interessamento di vari organi ed apparati. si instaura la fase proliferativa di trasformazione fibrosa con una vivace sintesi di collageno che porta alla fibrosi generalizzata. La sclerodermia in una prima fase si caratterizza semplicemente per fenomeni di ispessimento edematoso della cute. la comparsa di ulcere muco-cutanee. inoltre può essere compromessa la sudorazione e può comparire un appianamento delle pliche cutanee. inoltre il paziente nota una difficoltà ad aprire la bocca.179 SCLEROSI SISTEMICA PROGRESSIVA Definizione e aspetti clinici La sclerosi sistemica (o sclerodermia) è una patologia caratterizzata dalla flogosi del tessuto connettivo sottocutaneo cui segue una progressiva trasformazione fibrosa con conseguente atrofia della cute e degli annessi. Dopo la prima fase dell’edema.

farmaci latirogeni come la D-penicillamina. Terapia I farmaci utilizzati in questo tipo di malattia si distinguono essenzialmente in tre categorie: 1) farmaci vasoattivi (fenossibenzamina. Interessamento renale: generalmente si ha nelle forme infauste di sclerosi sistemica e ne è suggestiva la comparsa improvvisa di ipertensione grave. indometacina. la polmonite. corticosteroidi. Nella forma sclerodermica diffusa è usualmente positivo e patognomonico l’anticorpo nucleolare estraibile anti-Sc170. nitroderivati e calcio-antagonisti come la nifedipina). riduce la sintesi del collagene e migliora le caratteristiche cutanee della malattia. reserpina. Si può riscontrare un’ipergammaglobulinemia così come la positività per l’RAtest. la degenerazione a nido d’ape. Diagnosi Gli ANA risultano positivi nel 60% dei casi con un pattern all’immunofluorescenza di tipo punteggiato o nucleolare. quello nucleolare può essere considerato distintivo della sclerodermia e sembra dipendere da anticorpi antiRNA. Interessamento cardiaco e pericardico: il cuore può essere interessato in caso di ipertensione polmonare o sistemica. Valori elevati di VES sono ritenuti espressione di una malattia rapidamente progressiva o di interessamento miositico. le anomalie del parenchima sono di solito localizzate nei lobi inferiori. Mentre il pattern punteggiato viene di solito associato al quadro di connettivite mista. oltre naturalmente alla possibilità di una patologia primitiva dell’organo dovuta alla flogosi ed alla trasformazione fibrosa del muscolo cardiaco (miocardiopatia secondaria) e del pericardio (pericardite cronica). azatioprina e colchicina). 2) farmaci «anti-infiammatori» (salicilati. meno frequente è la proteinuria secondaria alla fibrosi. guanetidina. 3) farmaci sperimentali (di questo gruppo fanno parte: farmaci ad azione anti-edemigena come l’acido para-aminobenzoico. . le sovrapposizioni infettive toraciche e l’ipertensione polmonare. 4) frazione insaponificabile di olio di avocado e soia. tolazolina. procaina. l’acido ε-aminocaproico e l’edetato disodico.180 Connettiviti fibrosi parenchimale. antimalarici. Interessamento neuromuscolare: si tratta generalmente di una miopatia su base flogistica caratterizzata da ipostenia del cingolo scapolare. Interessamento dell’apparato locomotore: in circa il 50% dei pazienti affetti da sclerosi sistemica compare una franca artrite che interessa soprattutto le piccole articolazioni. acido para-aminobenzoico. e l’alterazione funzionale dell’apparato respiratorio è di solito apprezzabile prima della comparsa dei sintomi. ormoni come corticosteroidi. metildopa. gli immunosoppressori come agenti alchilanti. azatioprina). relaxina e progesterone. acido nicotinico.

e potrebbe essere espressione di una reazione immunitaria rivolta contro antigeni virali. telangectasie ed emorragie subungueali. sclerosi sistemica) ed in un 10% dei casi a neoplasie. spesso associata ad edema nella fase acuta. Manifestazioni cliniche meno frequenti sono la miocardiopatia secondaria (temi- . Una manifestazione cutanea più tardiva è la formazione di chiazze atrofiche sulle nocche. Compare un rash cutaneo caratteristico. mentre il dolore è generalmente modesto o del tutto assente. a cui può far seguito l’interessamento dei muscoli paravertebrali e della muscolatura striata del faringe con conseguente disfagia. È stata inoltre suggerita una possibile eziologia autoimmune. Si parla di dermatomiosite nei casi in cui la polimiosite è accompagnata da un’eruzione cutanea caratteristica. In relazione alla diversa sovrapposizione ed origine della polimiosite e della dermatomiosite si distinguono: – – – – – polimiosite primitiva idiopatica. artrite reumatoide. con macchie brune a chiazze o confluenti sulle palpebre. Non di rado la patologia si manifesta con l’incapacità a salire le scale a causa dell’interessamento della muscolatura degli arti. Il muscolo è comunemente interessato fin dall’esordio con la tipica marcata astenia simmetrica dei cingoli. talora compaiono diverticoli in sede esofagea. dermato-polimiosite associata a collagenopatie con interessamento vascolare. oppure in corrispondenza delle articolazioni interfalangee prossimali e delle metacarpofalangee. A livello esofageo si possono riscontrare importanti alterazioni morfologiche e funzionali del viscere con disfagia. l’edema periorbitario è un segno clinico importante e può precedere le altre manifestazioni visibili della malattia. In circa 1/3 dei casi il complesso dermatomiosite-polimiosite si associa a connettiviti (LES. A livello cutaneo. dermato-polimiosite dell’infanzia associata a vasculiti. Inoltre chiazze violacee talora rilevate possono comparire sulla superficie estensoria delle ginocchia e dei gomiti. In circa 1/3 dei casi si ha una lieve forma di artrite a risoluzione spontanea. sulle guance e su altre zone fotoesposte. dermatomiosite primitiva idiopatica. dermato-polimiosite paraneoplastica. di colore violaceo. La malattia potrebbe essere indotta da infezioni virali o parassitarie. La fase tardiva della malattia si contraddistingue per la comparsa di contratture muscolari. Rara è la comparsa di ulcere cutanee.181 DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Definizione e aspetti clinici La polimiosite è una patologia infiammatoria che colpisce i muscoli scheletrici la cui caratteristica dominante è una marcata infiltrazione linfocitaria nel tessuto muscolare. Nella maggior parte dei casi l’eziologia è sconosciuta ed è probabilmente multifattoriale.

ciclofosfamide a 1-2 mg/kg/die. L’uso di immunosoppressori (azatioprina a 2-3 mg/kg/die. Infine i test di funzionalità polmonare costituiscono un utile ausilio nel monitorare l’evoluzione della malattia. Terapia La terapia si fonda sull’impiego dello steroide (prednisone 1-2 mg/kg/die). Generalmente vi è un incremento della concentrazione sierica di enzimi quali: CK. La biopsia muscolare può dare falsi risultati negativi in relazione all’interessamento parcellare del muscolo. potenziali d’azione polifasici e scariche pseudomiotoniche. metotrexate a 7. Diagnosi La VES è di solito aumentata con l’occasionale riscontro di ipergammaglobulinemia. il fenomeno di Raynaud. .182 Connettiviti bili sono le complicanze aritmiche). L’elettromiografia (EMG) può differenziare una miosite da una miopatia non infiammatoria. dove sono solitamente assenti la combinazione di fibrillazione. aldolasi. positività per l’RA-test e la ricerca degli ANA e falsa positività per la VDRL. in caso di danno muscolare esteso si riscontra mioglobinuria. transaminasi (AST e ALT) ed LDH. la nefropatia e l’interessamento polmonare.5-15 mg/settimana) viene riservato alle forme più severe e che meno rispondono al trattamento convenzionale steroideo. I livelli sierici di mioglobina superano gli 80 ng/ml in almeno la metà dei pazienti affetti da polimiosite.

artro-mialgie. Diagnosi e terapia Aumento della VES e degli altri indici dell’infiammazione acuta (α2 e γ globuline). Costante è la positività per la ricerca di immunocomplessi circolanti con riduzione della complementemia (C3 e C4). mentre è generalmente risparmiato il circolo polmonare. soprattutto renale. ipertensione arteriosa rapidamente progressiva. infarto miocardico. L’eziopatogenesi non è conosciuta seppure si pensi probabile un danno da immunocomplessi. Prevale l’interessamento viscerale. GRANULOMATOSI ALLERGICA O MALATTIA DI CHURG-STRAUSS Definizione e aspetti clinici Si tratta di una vasculite granulomatosa multisistemica con frequente coinvolgimento del circolo polmonare. La diagnosi è essenzialmente istologica su campione bioptico. Si può avere anemia e/o trombocitosi e/o leucocitosi neutrofila. Si riconoscono forme primitive e secondarie correlate essenzialmente ad altre connettivopatie croniche. Per la terapia si utilizzano steroidi (prednisone 1 mg/kg/die) + immunosoppressori (come la ciclofosfamide a 2 mg/kg/die). Tipiche sono le lesioni granulomatose a carico dei vasi arteriosi e venosi di vario calibro. nefrite acuta. Il lume del vaso tende a restringersi fino ad occludersi per la formazione di trombi. talora il RA-test può essere positivo e le crioglobuline presenti. Istologicamente è tipico l’interessamento flogistico di tutta la parete del vaso. stroke ed eruzione cutanea maculo-papulare o urticarioide non specifica. Importante è la posività per gli ANCA (presenti in circa il 30% dei pazienti affetti da tale malattia) con prevalenza del pattern perinucleare (p-ANCA). . inoltre è facile l’evoluzione aneurismatica della lesione.183 VASCULITI POLIARTERITE NODOSA (PAN) Definizione e aspetti clinici Si tratta di una vasculite necrotizzante che colpisce le arterie di medio e piccolo calibro con lesioni segmentarie interessanti elettivamente i punti di ramificazione dei vasi. Tra le manifestazioni cliniche più frequenti ricordiamo: iperpiressia di origine non nota (FUO) con calo ponderale. con un infiltrato di monocitomacrofagi-polimorfonucleati neutrofili e zone di necrosi fibrinoide. addome acuto.

VASCULITI DA IPERSENSIBILITÀ Definizione e aspetti clinici Comprendono un gruppo eterogeneo di quadri clinici con interessamento flogistico cronico di vasi arteriosi e venosi di piccolo calibro. seppure si pensi probabile un danno da immunocomplessi. invece tipico della crioglobulinemia mista è l’elevato titolo di crioglobuline IgG ed IgM. gastroenterica con sanguinamenti per lo più cronici. Non conosciuta l’eziopatogenesi. noduli cutanei o sottocutanei. neuropatia periferica). inoltre sono tipici l’eosinofilia e l’elevato titolo di IgE in circolo.184 Connettiviti Non conosciuto. Manifestazioni di accompagnamento possono essere lesioni cutanee a tipo porpora. crioglobulinemia mista e vasculiti secondarie ad altre connettivopatie o patologie neoplastiche.ANCA). Diagnosi e terapia Costante è l’incremento degli indici aspecifici di flogosi con frequente riscontro di immunocomplessi circolanti ed ipocomplementemia (C3 e C4). GRANULOMATOSI DI WEGENER Definizione e aspetti clinici Si tratta di una vasculite necrotizzante a carattere granulomatoso che colpisce vasi arteriosi e venosi di piccolo calibro con prevalente interessamento del circolo polmonare e renale. vescicole emorragiche sino ad ulcerazioni). La terapia si fonda sull’impiego di steroidi come il prednisone (1 mg/kg/die). La terapia è quella della poliarterite nodosa. ma la diagnosi è essenzialmente istologica su campione bioptico. renale (ematuria asintomatica sino all’insufficienza renale cronica) e di altri organi (polmonare con infiltrati parenchimali e pleurite. articolare (artrite interessante le grosse articolazioni). . Elevati livelli di IgA con il riscontro della deposizione di questi anticorpi su biopsie cutanee e renali indicano un quadro di porpora di Schönlein-Henoch. Prevale l’interessamento cutaneo (porpora. Le più comuni manifestazioni cliniche sono l’asma ed il riscontro radiografico di infiltrati polmonari con compromissione funzionale più o meno severa. Diagnosi e terapia Tipica è l’eosinofilia (>1000 per mm3). Utile il riscontro di ANCA (presenti nel 90% dei pazienti affetti da tale malattia) con prevalente pattern citoplasmatico (c. petecchie. Ne fanno parte: malattia da siero. seppure si pensi probabile. tali fattori non permettono di escludere un’origine allergica del danno vascolare. porpora di Schönlein-Henoch. un danno da immunocomplessi.

congiuntiviti e nevrite ottica. ALTRE VASCULITI RARE Arterite temporale di Horton: colpisce le arterie di medio-grosso calibro con interessamento prevalente delle ramificazioni del circolo carotideo. Inoltre si può avere un’alterazione dei fattori della coagulazione con incremento del fattore VIII e riduzione dell’attività fibrinolitica plasmatica. Diagnosi e terapia È ricorrente il riscontro di anemia. dei genitali e oculare. Trattamento steroideo eventualmente associato ad immunosoppressori. mentre in un 10% dei casi la glomerulopatia ha carattere rapidamente progressivo. MALATTIA DI BEHÇET Definizione e aspetti clinici Si tratta di una vasculite necrotizzante con tipico coinvolgimento della mucosa orale. L’eziologia non è conosciuta seppure si pensi probabile un danno da immunocomplessi. Reperto caratteristico sono i multipli infiltrati nodulari bilaterali a carico del parenchima polmonare con tendenza alla formazione di cavitazioni. Talora si possono avere artralgie o artrite asimmetrica poliarticolare e tromboflebiti superficiali migranti. Diagnosi e terapia Incremento degli indici aspecifici di flogosi con frequente anemia normocitica. Utile l’impiego della colchicina o eventualmente di immunosoppressori nelle forme più severe. L’interessamento renale si estrinseca con un quadro di glomerulonefrite acuta focale. La diagnosi si fonda sulla tipica triade clinica: ulcere orali e genitali associate a lesioni oculari. La diagnosi è essenzialmente istologica su campione bioptico. ne consegue un danno funzionale per lo più severo. inoltre non si può escludere una componente patogenetica di tipo cellulare correlata ad un’alterazione funzionale dei granulociti. Tipico è l’in- . Altrettanto tipica è l’associazione di lesioni oculari come uveiti. Sono tipiche di questa patologia le ulcere orali associate ad analoghe lesioni genitali (sullo scroto nel maschio ed a livello delle grandi labbra e vaginale nella donna).Vasculiti 185 Eziopatogenesi non conosciuta seppure si pensi probabile un danno da immunocomplessi. leucocitosi ed incremento degli indici aspecifici di flogosi. trombocitosi e leucocitosi.

eritema e desquamazione delle estremità. e linfoadenopatia cervicale. . edema ed eritema della mucosa orale. Malattia di Takayasu: interessa i grossi vasi essenzialmente dell’arco aortico ed è tipica delle giovani donne in Estremo Oriente. Malattia di Kawasaki: è una sindrome febbrile acuta che colpisce i bambini ed è caratterizzata clinicamente da congiuntivite.186 Connettiviti filtrato infiammatorio gigantocellulare il cui riscontro è diagnostico sulla biopsia in sede temporale. La terapia è steroidea. esantema al tronco.

anemia emolitica e trombocitopenia sempre su base autoimmune. livedo reticularis (marezzatura rossastra della cute conseguente ad una vasculite superficiale).187 SINDROME DA ANTICORPI ANTI-FOSFOLIPIDI Definizione e aspetti clinici Si tratta di una sindrome clinica caratterizzata dalla presenza in circolo di autoanticorpi rivolti contro strutture molecolari ad estrema variabilità di distribuzione. come fosfolipidi dell’endotelio e della membrana piastrinica. vasculiti. – Trombosi arteriosa. morbo di Crohn. artrite reumatoide. del circolo superficiale e profondo degli arti. infatti la determinazione degli ACA può essere eseguita in corso di terapia anticoagulante e/o in presenza di deficit congeniti. . di trombosi arteriosa (stroke. Si distinguono una forma primitiva ed una forma secondaria associata a LES. Diagnosi Fondamentale è la ricerca in circolo del fattore anticoagulante lupico (LAC) e degli anticorpi anticardiolipina (ACA). Si pone diagnosi di sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi in presenza di almeno un criterio clinico + un criterio di laboratorio. – Piastrinopenia. Altri parametri accessori sono la falsa positività per la VDRL. cerebrale. l’allungamento del aPTT e la piastrinopenia. Si considerano sia criteri clinici che di laboratorio. del circolo iliaco-femorale e/o cavale). Generalmente tale forma compare in pazienti già affetti da altre patologie immunitarie come il LES. sindrome di Sjögren. con l’altrettanto rapido raggiungimento di una condizione clinica di non ritorno. Si possono verificare anche ulcere degli arti (generalmente secondarie a trombosi venose). sindrome di Lériche. neoplasie solide (prevalentemente il carcinoma del pancreas) o farmacoindotta. In tale sindrome sono frequenti quadri di trombosi venosa (oculare. Si definisce come sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi «catastrofica» la condizione clinica caratterizzata dallo sviluppo rapidissimo (24-36 ore) di multiple trombosi venose ed arteriose in diversi distretti. infarto miocardico. – Aborti ricorrenti. La ricerca degli ACA risulta più semplice ed affidabile rispetto al LAC. Criteri clinici – Trombosi venosa. ed infine si può ottenere un titolo delle IgM e delle IgG anti cardiolipina. infarto intestinale o epatico) ed aborti ricorrenti (il 10% degli aborti spontanei sono correlati a questa sindrome). cancrena periferica.

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Connettiviti

Criteri sierologici – Positività per LAC in almeno due determinazioni consecutive a distanza di 2-3 mesi. – Positività per IgM ACA con titolo moderato-alto (>11) in almeno due determinazioni consecutive a distanza di 2-3 mesi. – Positività per IgG ACA con titolo moderato-alto (>40) in almeno due determinazioni consecutive a distanza di 2-3 mesi.

Terapia Distinguiamo diverse condizioni cliniche: – In caso di trombosi venosa con sierologia positiva (LAC e/o ACA) se la trombosi è superficiale si utilizza l’acido acetilsalicilico (100 mg/die), se la trombosi è profonda si utilizza l’eparina a dosaggio tradizionale che dovrà poi essere embricata con il dicumarolico (quest’ultimo dovrà essere proseguito per almeno 2-3 anni sino alla sospensione in caso di significativa riduzione del titolo degli ACA), infine se la trombosi si accompagna a vasculite in corso di LES è necessario utilizzare lo schema anticoagulante precedentemente descritto (eparina + dicumarolico) con l’aggiunta dello steroide (prednisone <20 mg/die). – In caso di trombosi arteriosa con sierologia positiva (LAC e/o ACA) è necessario l’impiego di un anticoagulante per via orale a vita mantenendo il PT INR tra 2 e 3; nei casi più severi aggiungere l’acido acetilsalicilico (100 mg/die), e la terapia steroidea (<20 mg/die) sempre nel caso di vasculite in corso di LES. – In caso di piastrinopenia con sierologia positiva (LAC e/o ACA), la piastrinopenia deve essere trattata se il paziente è sintomatico o in corso di gravidanza. In generale se la conta piastrinica è superiore a 70.000 per mm3 si utilizza l’acido acetilsalicilico (100 mg/die), al contrario per una piastrinopenia severa è necessario utilizzare immunoglobuline per via endovenosa. In caso di LES si impiega la terapia steroidea (<20 mg/die). – In caso di gravidanza con sierologia positiva (LAC e/o ACA) ma in assenza di criteri clinici la profilassi deve essere utilizzata in tre condizioni: 1) LES o altre connettiviti con storia di almeno due aborti spontanei; 2) ACA ad alto titolo (IgM >40, IgG >80) con storia di almeno due aborti spontanei; 3) primipara con ACA ad alto titolo. Tale profilassi deve essere eseguita con l’acido acetilsalicilico (100 mg/die) nelle prime 12 settimane di gestazione, poi con eparina (10.000-12.000 UI per 2/die) tra la 13a e la 32a settimana, infine oltre la 33a settimana si utilizza nuovamente l’acido acetilsalicilico (100 mg/die). Bisogna porre attenzione all’effetto osteopenizzante dell’eparina; mentre l’acido acetilsalicilico dovrà essere utilizzato nel corso di tutta la gravidanza in caso di piastrinopenia o di ritardo di accrescimento fetale. Infine la paziente in corso di gravidanza ed affetta da LES in fase attiva, dovrà essere trattata con l’acido acetilsalicilico (100 mg/die) + prednisone (10-50 mg/die).

DERMATOLOGIA

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ACARIASI
Definizione e aspetti clinici Dermatosi parassitaria il cui agente responsabile è il Sarcoptes scabiei; la femmina gravida scava per citolisi, fra lo strato corneo e granuloso dell’epidermide, una galleria deponendo in essa le uova. Dall’uovo dopo 3-4 giorni nasce una larva, che risale alla superficie della cute trasformandosi poi in ninfa la quale inizia un nuovo ciclo vitale della durata di 14-17 giorni. Clinicamente la scabbia si manifesta, dopo un periodo di 2-3 settimane dal contagio, con prurito ribelle con acme poco tempo dopo che il paziente si è coricato e nella notte. Il cunicolo, espressione della galleria scavata dalla femmina, appare come una linea sottile grigio-nerastra con due estremità, una delle quali più saliente che rappresenta il ricettacolo dell’acaro; a causa del grattamento o della possibile eczematizzazione a seguito di trattamenti impropri questa lesione, di per sé patognomonica, non è sempre evidenziabile. Spesso si osservano lesioni papulose o papulo-escoriate che classicamente risultano essere localizzate negli spazi interdigitali, sulla superficie volare del polso, sull’eminenza tenar, sui pilastri ascellari, sui glutei, le ginocchia e i gomiti. Nell’uomo è indicativa la localizzazione genitale, nella donna l’areola mammaria è significativamente coinvolta. Possibili complicazioni sono l’impetiginizzazione delle lesioni e la comparsa di noduli post-scabbiosi di colore rosso-ramato, espressione di una reazione infiammatoria a partigeni dell’acaro.

Diagnosi La diagnosi si basa sulla clinica e sulla dimostrazione dell’acaro, aprendo il cunicolo con un ago sottile e osservando il materiale raccolto direttamente al microscopio ottico; questi dati permetteranno di distinguerla dalla pediculosi e dai pruriti di origine metabolica.

Terapia La terapia si basa sull’utilizzo di sostanze quali il benzil-benzoato al 10% in crema base applicato per tre sere consecutive dopo bagno caldo con energica frizione su tutto il corpo, capo e collo esclusi. Le lenzuola verranno lavate a 60° C, i vestiti andranno lavati a secco.

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DERMATITI DA MICETI
TIGNE (dermatofitosi)
Definizione e aspetti clinici Infezione fungine della cute provocate dai dermatofiti, appartenenti al gruppo dei deuteromiceti, cheratinofili obbligati e cheratinolitici; si distinguono specie antropofile, zoofile, geofile. Le lesioni determinate dai miceti appartenenti a queste ultime due categorie hanno carattere decisamente più infiammatorio. Si possono avere tigne del pelo e delle parti glabre; tra le prime ricordiamo la tinea capitis, che interessa l’età infantile e menopausale e si manifesta con chiazze di tonsura ad estensione centrifuga finemente desquamanti con modesto eritema. Le dimensioni e l’aspetto delle lesioni variano a seconda che si tratti di una forma microsporica (M. canis) o tricofitica (T. rubrum); nella prima sono più grandi (2-10 cm) e i capelli appaiono grigiastri e spezzati a qualche mm dallo sbocco pilare, nella seconda sono più piccole (<2 cm) e il pelo si presenta rasato a livello dello sbocco follicolare con l’aspetto di un moncone scuro. La tigna della barba è dovuta per lo più a T. mentagrophytes, micete zoofilo, che dà origine a lesioni eritemato-infiltrative perifollicolari confluenti in piastroni e noduli, con follicoliti pustolose superficiali. Tra le forme interessanti la cute glabra vanno menzionate la tinea corporis, la tinea pedis e la tinea cruris: la prima si presenta con lesioni eritemato-squamose ad estensione centrifuga e risoluzione centrale, che talora possono assumere un aspetto a coccarda; la seconda solitamente si localizza a livello interdigitale (piede d’atleta), e si manifesta con una desquamazione a lembi che ricopre una cute rosea, talora essudante, con presenza di ragadi al fondo della piega; la terza si localizza nelle pieghe inguino-crurali e presenta caratteri analoghi alla tigna del corpo. Anche le unghie possono venire colpite assumendo un aspetto opaco, rugoso e friabile. Diagnosi La diagnosi differenziale va posta a seconda dei casi con l’eczema, l’eritrasma, la psoriasi invertita, le candidosi, la pitiriasi rosea di Gibert, la dermatite seborroica; importante sarà l’esecuzione di un esame micologico che permetterà di dirimere il quesito clinico, individuare il micete responsabile delle lesioni e di instaurare così la terapia antimicotica migliore. Terapia Le tigne del pelo richiedono sempre un trattamento per via generale (griseofulvina 10-25 mg/kg/die in 2 somministrazioni dopo i pasti per 30 gg., fluconazolo 100 mg/die per 30 gg., itraconazolo 200 mg/die per 15-30 gg.);

Dermatiti da miceti

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una terapia topica (derivati imidazolici in spray o in crema applicati due volte al giorno per un mese) potrà essere sufficiente nelle forme poco estese interessanti la cute glabra oppure potrà completare il trattamento sistemico.

CANDIDOSI
Definizione e aspetti clinici Infezioni provocate da lieviti del genere Candida e soprattutto dalla C. albicans, un endosaprofita del tubo digerente che, in alcune condizioni quali la gravidanza, il diabete, trattamenti corticosteroidei o immunosoppressivi, può diventare patogeno e causare manifestazioni cutanee e mucose. Le intertrigini da Candida presentano un’evoluzione cronica o recidivante; all’esordio l’eruzione appare eritemato-papulosa, in breve tempo diviene essudante con formazione di una chiazza color rosso scuro a margine festonato, ben definito per la presenza di un orletto squamoso biancastro. La stomatite (mughetto) interessa in parte o tutta la cavità buccale; inizia con un eritema della mucosa che diviene secca, liscia, brillante, dolente. Dopo alcuni giorni compaiono piccoli depositi biancastri di aspetto grumoso o cremoso. Possono essere interessate anche le commessure labiali, con lesioni biancastre che diventano eritemato-squamose e talora crostose (perlèche); la rimozione della crosta denuda una superficie rossa lievemente emorragica con una ragade dolorosa al fondo della piega. Le candidosi genitali possono interessare la vagina e la vulva (mucosa rossa, macerata, con erosioni ricoperte da depositi biancastri), il glande e il solco balanoprepuziale (lesioni eritematovescicolose o pustolose che rompendosi daranno origine ad erosioni confluenti in chiazze talora ricoperte da squame o da un induito biancastro). L’interessamento dell’unghia è sempre accompagnato a quello del perionichio che diventa eritemato-edematoso e dolente; la compressione provoca la fuoriuscita di una gocciolina di pus biancastro. L’unghia presenterà delle macchie giallo-verdastre, talora piccole depressioni e diventerà opaca, molle e friabile staccandosi dal letto. Diagnosi La diagnosi differenziale andrà posta a seconda dei casi con un’intertrigine microbica, un eczema, una psoriasi invertita, una dermatite seborroica, una leucoplasia, una vulvovaginite di diversa eziologia, una balanite erosiva, un herpes genitale, un’eritroplasia di Queyrat; l’esame micologico dirimerà il dubbio.

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Dermatologia

Terapia Il trattamento si basa sull’uso di derivati imidazolici sia per via topica che per via generale; il fluconazolo (100 mg/die per 15 gg.) è in genere attivo in tutte le forme cliniche.

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PITYRIASIS VERSICOLOR
Definizione e aspetti clinici Dermatite micotica che predilige i soggetti tra i 20 e i 40 anni dovuta al Pityrosporum orbicolare, frequente saprofita della cute, specie delle zone seborroiche. Fattori quali la pelle umida o affezioni debilitanti potrebbero avere un ruolo favorente. Clinicamente si manifesta con lesioni maculose, perifollicolari, finemente desquamanti, ad estensione centrifuga che possono confluire in chiazze estese; il colore varia dal giallo al bruno, appaiono biancastre su cute abbronzata. Predominano sul tronco ed alla radice degli arti superiori. Diagnosi Va distinta dalla pitiriasi rosea di Gibert, dalle eczematidi, dalla vitiligine. L’esame microscopico e colturale delle squame dirimerà il dubbio.

Terapia In questa forma i derivati imidazolici, come spray, creme o shampoo da applicare per 3 settimane, ripetendo il trattamento nei cambi di stagione, sono solitamente efficaci (ad es. il chetoconazolo in shampoo per la detersione del corpo e dei capelli o la terbinafina in crema da applicare una volta al giorno).

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DERMATITI PIOGENICHE
Definizione e aspetti clinici Dermatiti batteriche dovute essenzialmente allo Staphylococcus aureus e allo Streptococcus pyogenes che possono interessare la superficie della cute o le strutture anessiali. Fra le prime, determinate per lo più dallo Streptococco, ricordiamo: – l’impetigine contagiosa, tipica dell’età infantile, caratterizzata da vescicole a contenuto sieroso circondate da un alone eritematoso, che in breve tempo si rompono dando origine ad una crosta di colore bruno-giallastro, il distacco della quale mette in evidenza un’area erosa ed essudante. La localizzazione più frequente è al volto; – l’impetigine bollosa, frequente nei bambini nel periodo estivo, caratterizzata da elementi vescicolosi o bollosi a contenuto siero-purulento, localizzati per lo più agli arti e al tronco, che in seguito a rottura danno origine ad una crosta grigio-brunastra, mentre il processo bolloso si estende alla periferia; – l’ectima, che interessa il derma superficiale e si manifesta con una piccola bolla che dopo qualche tempo darà origine ad una crosta aderente, sotto la quale si formerà un’ulcera superficiale a bordi irregolari e fondo purulento; – l’erisipela, determinata dallo Streptococco beta-emolitico di gruppo A, che si localizza per lo più agli arti inferiori (spesso su terreno vasculopatico o diabetico), ma anche al volto ed ai genitali ed è caratterizzata da una chiazza eritemato-edematosa a tonalità vivace, a superficie tesa e lucente, nettamente delimitata da un bordino a scalino, accompagnata da linfangite e adenite satellite. Tra le forme follicolari, il cui agente eziologico è nella maggior parte dei casi lo S. aureus, ricordiamo: – la follicolite superficiale, caratterizzata da una pustola emisferica centrata da un pelo, a contenuto purulento; – le follicoliti profonde, che interessano il derma e l’ipoderma e si possono manifestare con il quadro del foruncolo (nodulo infiammatorio perifollicolare, circondato da un alone eritematoso con successiva formazione di una raccolta purulenta che si svuota all’esterno) o del vespaio, che non è altro che un raggruppamento di foruncoli compresi in un unico pacchetto infiammatorio; – l’idrosadenite, che interessa le ghiandole sudoripare apocrine ascellari, ed è caratterizzata da un nodulo ipodermico duro, dolente, ricoperto da cute eritematosa, che tenderà a colliquarsi ed a svuotarsi all’esterno. Diagnosi La diagnosi di queste forme è solitamente agevole, talora si pongono problemi di diagnosi differenziali tra un’impetigine contagiosa ed un Herpes simplex.

Dermatosi piogeniche

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Terapia La terapia antibiotica sistemica a base di penicilline sintetiche (amoxicillina 2-3 g/die, ampicillina-sulbactam 2 g/die) o cefalosporine (cefprozil 500 mg/die) per una decina di giorni consente una rapida guarigione.

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DERMATOSI VIRALI
HERPES VIRUS
Definizione e aspetti clinici Sono un gruppo di virus a DNA; nell’infezione da herpes virus si possono individuare tre fasi: prima infezione, periodo di quiescenza in sede gangliare, recidive. Descriviamo le dermatosi causate dai due principali agenti appartenenti a questo gruppo, l’Herpes simplex (HSV) e il varicella-zoster (HVZ).

Herpes simplex virus (HSV)
Aspetti clinici L’HSV può infettare la cute e le mucose cefaliche (tipo 1) o i genitali (tipo 2); il contagio avviene attraverso le lesioni o la saliva nel primo caso, con il contatto sessuale nel secondo. Dopo la prima infezione il virus, attraverso le vie nervose giunge ai gangli nervosi (Gasser o genicolato per il tipo 1, sacrali per il tipo 2) ove rimane quiescente anche per molti anni e dai quali, in seguito a una riduzione della sorveglianza immunitaria, può migrare per via assonica determinando delle recidive. Clinicamente la prima infezione da HSV1 può passare inosservata (casi più frequenti) oppure potranno determinarsi gengivo-stomatite (gengive tumefatte, sanguinanti accompagnate da erosioni policicliche della mucosa orale ricoperte da un induito pseudo-membranoso; sono in genere presenti febbre, scialorrea, disfagia e poliadenopatia) o manifestazioni cutanee con comparsa di lesioni vescicolose, localizzate per lo più al volto, evolventi verso la formazione di ulcero-croste e accompagnate da adenopatia satellite; negli atopici talora si ha una diffusione delle lesioni a tutto il tegumento con grave compromissione dello stato generale (eruzione varicelliforme di Kaposi). Il tipo HSV2 determina una vulvovaginite acuta, molto dolorosa, con febbre, malessere generale; la mucosa vulvare presenta delle erosioni aftoidi con una vescicolazione effimera, accompagnate da adenopatie inguinali dolorose. Nell’uomo la forma primaria è meno intensa e simile ad una recidiva con lesioni esulcerative, di piccole dimensioni, a fondo giallastro. Le recidive da HSV1 si localizzano per lo più alle labbra o alle narici e sono caratterizzate da vescicole di piccole dimensioni, a contenuto sieroso, che s’intorbidano dando poi origine a delle aree erose rapidamente coperte da croste siero-ematiche.

Dermatosi virali

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Diagnosi La diagnosi differenziale va posta con l’impetigine e con lo zoster nelle forme cutanee, con una aftosi o una candidosi nelle forme mucose e genitali; nei casi dubbi le indagini sierologiche chiariranno il quadro. Terapia Il trattamento si basa sull’utilizzo dell’Aciclovir (200 mg 5 volte al dì per 5 giorni), risultato anche utile nella prevenzione delle ricorrenze (400 mg x 2/die per 6-12 mesi).

HVZ (varicella-zoster)
Aspetti clinici L’HVZ è responsabile della varicella, che corrisponde all’infezione primaria, e dell’Herpes-zoster, che rappresenta la recidiva. Quest’ultimo è una ganglionevrite posteriore acuta che può colpire diversi distretti cutanei. Nel 50% dei casi si avrà la localizzazione intercostale, con comparsa di un dolore toracico unilaterale, urente, accompagnato da adenopatie ascellari e seguito dopo 3-4 giorni da chiazze eritematose ricoperte di vescicole raggruppate a grappolo non oltrepassanti la linea mediana; dopo alcuni giorni le vescicole si intorbidano, si afflosciano per dare origine a crosticine che cadono in una decina di giorni. La sindrome neurologica comprende dolori accessuali spesso intollerabili nell’anziano con un’ipo- od un’anestesia del territorio colpito. Le forme craniche, più rare, possono interessare il nervo oftalmico e le sue diramazioni (lesioni coinvolgenti la fronte, le palpebre, l’ala del naso, la congiuntiva) o il nervo intermedio di Wrisberg, con un’eruzione al condotto uditivo esterno e alla conca accompagnata da otalgia, adenopatia preauricolare, anestesia dei 2/3 anteriori della metà omolaterale della lingua e talora da una paralisi facciale periferica e disturbi cocleovestibolari. Nei soggetti immunodepressi si possono avere forme diffuse a gran parte del tegumento che talora assumono carattere emorragico e necrotizzante. Diagnosi La diagnosi è clinica e solitamente piuttosto agevole.

Terapia Il trattamento si basa sulla somministrazione di Aciclovir 800 mg 5 volte al giorno per 5-7 giorni.

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Dermatologia

PAPILLOMAVIRUS
Definizione e aspetti clinici Sono virus a DNA responsabili delle verruche cutanee (che possono venire distinte in plantari, volgari e piane), dei papillomi anogenitali e di lesioni displastiche a carico del collo dell’utero, del pene e della vulva. Le verruche plantari si possono manifestare come delle lesioni discoidi, profonde, circondate da un anello corneo che ricopre parzialmente il centro della lesione, la cui superficie ipercheratosica è picchiettata da punti nerastri; un’altra varietà è rappresentata dalle verruche a mosaico multiple, non dolorose, superficiali confluenti in una placca ipercheratosica. Le verruche volgari si localizzano sul dorso delle mani e delle dita, sono esofitiche e presentano una superficie emisferica irta di proiezioni villose cornee; le verruche piane prediligono il viso, le braccia, il dorso delle mani e delle dita, si manifestano come piccole papule appena rilevate di colore giallo o camoscio, dalla superficie liscia o appena mammellonata. I condilomi anogenitali insorgono a livello del prepuzio, del frenulo, del solco balanoprepuziale, del meato uretrale, del vestibolo vaginale, delle piccole e grandi labbra; si presentano come delle formazioni carnose, peduncolate, di colore rosa o rosso vivo, confluenti in masse molli talora rigogliose. Diagnosi Solitamente è clinica e non pone particolari problemi.

Terapia Il trattamento delle lesioni verrucose varierà a seconda del tipo, della sede e della dimensione (preparazione di acido salicilico al 10% in veicoli quali creme basi o vaselina, curettage in anestesia locale, crioterapia con azoto liquido, acido retinoico allo 0,05 %, laser CO2, diatermocoagulazione).

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ECZEMA
Definizione e aspetti clinici L’eczema può essere definito come un modulo reattivo della cute a stimoli esogeni od endogeni; a causa delle molteplici cause che lo possono determinare, più che una malattia va considerato come una sindrome. Classicamente gli eczemi vengono divisi in due grandi categorie: eczemi esogeni, in cui rivestono particolare importanza fattori scatenanti esterni, ed eczemi endogeni, la cui origine risiede nell’habitus costituzionale e metabolico del soggetto stesso. Della prima categoria fanno parte l’eczema allergico da contatto e quelli dovuti all’assunzione di sostanze e medicamenti per via sistemica, nella seconda ricordiamo la dermatite atopica, la disidrosi, l’eczema microbico e da stasi, la dermatite seborroica. Dal punto di vista fisiopatologico si ritiene che siano legati ad una reazione di ipersensibilità mediata dall’immunità cellulare; nella dermatite atopica si assoccierebbe anche un’aumentata produzione di IgE per uno squilibrio tra le sottopopolazioni linfocitarie T-helper e T-natural killer citotossici. In gran parte, comunque, soprattutto per le forme disidrosiche, microbiche e da stasi la patogenesi rimane ancora da chiarire. Clinicamente l’eczema potrà presentarsi in forma acuta, con chiazze eritematoedematose, infiltrate, a margini sfumati sulle quali compariranno delle vescicole, di dimensioni variabili da una capocchia di spillo ad una bolla vera e propria, che potranno riassorbirsi o dare origine, per rottura, ad una fase essudativa; la forma cronica si presenta con chiazze eritemato-squamose, mal delimitate, pruriginose, il cui grattamento può portare alla lichenificazione delle lesioni con comparsa di aree ispessite, infiltrate, di colore rosso-violaceo. La sede delle lesioni varierà a seconda del tipo di eczema: saranno localizzate nei punti di contatto con l’antigene incriminato nella forma da contatto; al volto, alle pieghe dei gomiti e delle ginocchia, al dorso delle mani nella forma atopica. Diagnosi Si basa sui dati anamnestici personali e ambientali, sul rilievo clinico e sull’esecuzione di esami quali PRIST, RAST (nelle forme endogene) e test epicutanei (nelle forme da contatto). Terapia Il trattamento si basa sulla somministrazione sistemica di antistaminici (ad es. cetirizina 10 mg/die), di steroidi nei casi più gravi (ad es. prednisone 20-25 mg/die quindi a scalare per 7-10 gg.) e di antibiotici in caso di sovrainfezione e di impetiginizzazione (ad es. eritromicina 2 g/die per 10 gg.);

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Dermatologia

il trattamento topico vedrà nella fase acuta l’utilizzo di soluzioni acquose blandamente antisettiche (eosina 2%) e successivamente di preparati steroidei per un breve periodo (ad es. metilprednisolone aceponato per 5-7 gg.); nelle forme croniche o lichenificate possono risultare utili preparati topici a base di catrame (al 3-5 % in crema base).

che comprendono la psoriasi pustolosa. le unghie vengono spesso colpite e manifesteranno delle caratteristiche depressioni cupoliformi. onicolisi. ma si manifesta soprattutto nell’adolescente. Diagnosi È basata sulla clinica. leuconichie. ed evolve con periodiche riaccensioni che possono durare da diverse settimane a diversi mesi. Esistono delle gravi forme cliniche. la regione lombo-sacrale. modicamente rilevate sul piano cutaneo. mentre l’interessamento articolare periferico ed assiale può determinare grave impotenza funzionale. Le sedi elettive sono i gomiti. che provoca un accelerato turnover delle cellule epidermiche. l’eritrodermia psoriasica e l’artropatia psoriasica. ad andamento cronico. Terapia Il trattamento topico si basa sull’uso di sostanze cheratolitiche (vaselina salicilica al 5-10%) e in seguito di riducenti (coaltar al 3-5% in vaselina o crema base). dovuta a un disturbo della cheratinizzazione di origine ancora non chiarita. i sifilodermi secondari. Clinicamente si manifesta con chiazze eritemato-squamose. le dimensioni di queste lesioni sono assai variabili e si distinguono forme puntiformi (psoriasi punctata). a margini netti. la diagnosi differenziale va posta con la dermatite seborroica. nummulari (lesioni di alcuni centimetri di diametro) ed a placche. Esordisce a qualunque età. la superficie ulnare dell’avambraccio. le intertrigini di diversa origine. la pitiriasi rosea di Gibert. la pitiriasi lichenoide. le regioni pretibiali. i corticosteroidi topici hanno una rapida azione che si riduce però . lenticolari (psoriasi guttata). le ginocchia. striature trasversali. A livello delle mucose e delle pieghe (psoriasi invertita) la componente squamosa risulta essere pressoché assente. ricoperte da squame biancastre di dimensioni e spessore ineguali. arrotondate.203 PSORIASI Definizione e aspetti clinici Si tratta di una dermatosi eritemato-squamosa. con lesioni estremamente ampie ed estese. le prime due possono anche evolvere verso un esito infausto. con compromissione anche sistemica.

più recentemente è stata impiegata favorevolmente nelle forme a diffusione generale la ciclosporina per via orale. nelle forme più impegnative.204 Dermatologia nel tempo. . possono risultare utili i derivati della vitamina A (etretinato alla dose di 1 mg/kg/die). Utile sarà anche l’utilizzo dei raggi ultravioletti UVA (15’ di esposizione preceduti la sera prima dall’applicazione di eosina al 2% in soluzione acquosa). Per via generale. e andranno utilizzati solo per brevi periodi.

anemoni di mare. batteri Gram-. talora carcinomi). all’azione di sostanze istamino-liberatrici (albume d’uovo. invece. L’angioedema. ecc. con possibile asfissia. a carenza degli inibitori delle proteasi (callicreina.205 ORTICARIA .). pressione barometrica. si parlerà allora di orticaria idiopatica. alimentari. i pomodori. dermografismo). veleni animali. C1Q inibitore). degli autoanticorpi. l’esofago causando talora disfagia e dispnea «alta». la saliva di animali. RAST. alimenti quali il latte. . a margini ben delimitati. antibiotici. Diagnosi Si basa sulla clinica e sull’esecuzione di una serie di esami laboratoristici che dovranno essere valutati di volta in volta dallo specialista (PRIST. ciascun elemento persiste per alcuni minuti o per qualche ora e scompare senza lasciare traccia. Dal punto di vista eziopatogenetico possiamo distinguere orticarie da agenti fisici (da caldo. ma dipendenti dall’intervento di un mediatore fondamentale: l’istamina.) o attivanti il complemento per via alternativa (endotossine. alcuni frutti. colpisce l’ipoderma ed è caratterizzato da una tumefazione mal delimitata di colore bianco-rosato. ad eccessiva liberazione di acetilcolina dalle terminazioni nervose delle ghiandole sudoripare. spesso sovrapposte (cause farmacologiche. Clinicamente si manifesta con lesioni pomfoidi. rilevate. può interessare tutti i territori cutanei e anche la lingua. (come nel caso di ortiche. ecc. Bisogna ricordare che in una percentuale variabile dal 30 al 70% dei casi non si riesce a scoprire alcuna causa. dosaggio delle frazioni complementari. ecc. artropodi. pruriginose. legate ad un meccanismo di tipo colinergico. processionarie. mentre appariranno nuove lesioni. Se l’eruzione persiste per più di 6 settimane si parlerà di orticaria cronica. orticarie comuni. dovute a molteplici cause generali. pesce e crostacei. la placenta. l’insulina. di dimensioni variabili da qualche mm a 10-20 cm. le uova. degli inibitori delle proteasi. il velopendulo. ecc. ad attivazione del complemento (ipersensibilità di tipo III). che possono essere dovute ad un meccanismo irritativo. le mele.ANGIOEDEMA Definizione e aspetti clinici e patogenetici L’orticaria è una reazione infiammatoria della cute dovuta a meccanismi diversi. le tiroiditi autoimmuni. sistemiche quali il LES. infettive. le candide).) o ad un meccanismo immuno-allergico (come accade per i peli. freddo. La liberazione di questa molecola può essere dovuta a meccanismi immunologici (formazione di anticorpi di tipo IgE che si legano a mastociti e basofili degranulandoli). di colore rosa con centro bianco opalino. forme da contatto (sono le più frequenti). le carote.). plasmina.

se riconosciuta. . nel caso di angioedema sarà indicata la terapia steroidea (prednisone 1 mg/kg/die.206 Dermatologia Terapia La terapia si basa sull’utilizzo degli antistaminici (ad es. a scalare lentamente). cetirizina 10 mg/die) e naturalmente nell’eliminazione. della causa scatenante.

nei casi più gravi potranno essere utilizzati i cortisonici (ad es. e si caratterizza per la presenza di una o due chiazze di colore grigio-rossastro. questi sono relativamente più frequenti. a seguito dell’accresciuto consumo di farmaci. Terapia Solitamente la sospensione del farmaco è sufficiente a far regredire nel giro di alcuni giorni le lesioni. III (vasculite). Le sedi predilette sono le mani. allo scatenamento di una reazione immunitaria di tipo I (orticaria). i polsi. il valore dello scratchpatch test è invece controverso. tra cui ricordiamo: esantemi maculo-papulosi. sono in continuo aumento. sindrome di Lyell. quindi a scalare). Diagnosi L’ulteriore somministrazione è il mezzo più affidabile per scoprire la molecola incriminata in quanto la recidiva comparirà in poche ore. le recidive dovute alla risomministrazione del farmaco si manifesteranno sempre nelle sedi della prima eruzione. eritema polimorfo. pemfigoide bolloso). eruzioni acneiformi. i farmaci possono determinare un’innumerevole serie di quadri clinici. Oltre ai quadri sopracitati. I farmaci più spesso implicati sono i FANS. IV (eczema) od autoimmune (LES. pemfigo volgare. i barbiturici. è importante raccogliere una anamnesi precisa se si vuole identificare il preparato responsabile. le tetracicline. necrosi emorragiche. fotosensibilizzazioni. ERITEMA FISSO DA FARMACI Clinica Compare poco dopo l’assunzione della sostanza. alterazioni della pigmentazione. eruzioni lichenoidi. eritema fisso. le aree ano-genitali e le mucose. nettamente circoscritte. eritrodermie. al cui centro può manifestarsi una bolla. i sulfamidici. eruzioni psoriasiformi. ad iperdosaggio.207 MANIFESTAZIONI CUTANEE DA FARMACI Definizione e aspetti clinici Quadri clinici cutaneo-mucosi che insorgono in seguito alla somministrazione di farmaci per via generale in soggetti sensibili. arrotondate. ad idiosincrasia. ad effetti collaterali intrinseci del farmaco. . alopecie. metilprednisolone 16 mg/die. Le lesioni possono essere dovute ad una reazione tossica. II (porpora trombocitopenica). nodosità.

localizzate al volto. acuta e talora fatale che può colpire adulti e bambini. . con possibilità di shock e di insufficienza renale acuta. agli arti. Diagnosi Si basa sulla clinica eventualmente supportata da un esame istologico.208 Dermatologia SINDROME DI LYELL Clinica La sindrome di Lyell è un’eruzione bollosa generalizzata. con stato tossico e disidratazione. In due o tre giorni si formeranno bolle larghe che daranno origine ad estesi scollamenti cutanei e mucosi con un aspetto clinico definito a «biancheria bagnata aderente alla pelle». Terapia In considerazione dell’estrema gravità del quadro clinico si rende sempre necessario il ricovero ospedaliero in ambiente sterile. con febbre e compromissione dello stato generale. Si manifesta con chiazze eritematose accompagnate spesso da lesioni purpuriche. Si viene a realizzare così un quadro molto simile a quello di un’ustione estesa. al tronco.

400. La lesione sarà sempre accompagnata da adenopatia satellite e scomparirà spontaneamente dopo 6-8 settimane. da ripetere a distanza di sette giorni.m. lichenoidi. sull’esecuzione di reazioni sierologiche (VDRL. acneiformi. meno frequentemente il labbro. la tonsilla. nella forma tardiva tre somministrazioni a distanza di una settimana l’una dall’altra) o. colore rosso carne. L’incubazione dura in media tre settimane. . accompagnata da adenopatie piccole. di macule di colore rosa. essudante. il contagio avviene per contatto sessuale. in caso di allergia. rare le forme di trasmissione transplacentare (sifilide congenita). la lingua.209 MALATTIE TRASMESSE SESSUALMENTE SIFILIDE Definizione e aspetti clinici Malattia venerea causata dal Treponema pallidum. non dolenti. lesioni cardiovascolari e nervose. FTA-ABS). per 30 gg. Terapia La terapia si basa sulla somministrazione di penicillina G-benzatina (nella fase iniziale 2. TPHA. di tetraciclina (2 g/die per os per 15 gg. queste lesioni potranno assumere aspetti psoriasiformi. Le manifestazioni generali sono in genere modeste (febbricola. le sedi più colpite sono il solco balanoprepuziale. dure. Insorgeranno quindi molteplici lesioni cutanee (sifilide secondaria) che attraverso fasi eruttive subentranti si manterranno per 18-24 mesi. non dolente. nella forma precoce. nella tardiva). Diagnosi La diagnosi si basa. dura alla palpazione. la prima manifestazione è la roseola. tubercoli e gomme a livello cutaneo. Anche queste manifestazioni tenderanno a scomparire spontaneamente e saranno seguite da una fase di latenza clinica di 3-10 anni dopo i quali compariranno le lesioni della sifilide terziaria (ormai assai rara!). batterio appartenente alla classe delle Spirochete. il collo uterino e la regione anale. cefalea). quindi comparirà il sifiloma. Compariranno in seguito lesioni mucose orali (placche lisce ed opaline) e papule di colore rosso scuro con collaretto desquamativo periferico. un’esulcerazione di forma ovalare. arrotondate. un’eruzione localizzata al tronco. mobili. in genere unica.000 U in unica somministrazione i. oltre che sulla clinica.

– Candida albicans. in un’unica somministrazione nel maschio. Terapia È indicata la somministrazione di spectinomicina (2 g i. Cause più rare di uretriti sono: – Ureaplasma urealyticum (stessa terapia della Chlamydia). piedi. l’infezione del neonato durante il parto con possibile congiuntivite muco-purulenta. pleuriche. . polsi. Nella donna è presente spesso una vulvo-vaginite con leucorrea ed una cervicite. Diagnosi La diagnosi si basa sulla dimostrazione del batterio negli strisci o in coltura. la peritonite. epatiche. Nella donna le manifestazioni sono subdole con perdite vaginali che di solito non attirano l’attenzione della paziente. Tra le complicazioni a distanza della gonorrea ricordiamo la monoartrite acuta febbrile (colpisce una grande articolazione). circa il 50% sono dovute a Chlamydia trachomatis e si manifestano nell’uomo con scarsa secrezione purulenta. l’incubazione dura 2-6 giorni.210 Dermatologia GONORREA Definizione e aspetti clinici Malattia venerea dovuta alla Neisseria gonorrhoeae (o Gonococco). l’infezione tenderà quindi a cronicizzarsi con possibile estensione verso l’alto e comparsa di una salpingo-ovarite. iridocicliti). la poliartrite subacuta (mani. nel maschio. diplococco Gram-. in un’unica somministrazione) o di ceftriaxone (250 mg i. Se la malattia non viene curata si può complicare con un’orchi-epididimite od una prostatite. compare una secrezione giallo-verdastra uretrale accompagnata spesso da bruciore che si esacerba durante la minzione.m. per tre gg. anche i chinolonici sono molto attivi (ciprofloxacina 500 mg x 2 per os per una settimana). – Trichomonas vaginalis. consecutivi nella donna). ginocchia). quindi. cardiache. lesioni oculari (uveiti. URETRITI NON GONOCOCCICHE Definizione e aspetti clinici Questo termine comprende un gruppo di forme flogistiche uretrali causate da fattori diversi. disuria e pollachiuria. – Gardnerella vaginalis.m. possibili complicanze sono la salpingite.

ossalati). .) o di chinolonici (norfloxacina 400 mg x 2/die per 7-10 giorni). sollecitazioni pressorie) o microtraumi intrauretrali (cristalli di urati. consiste nella somministrazione di doxiciclina (200 mg/die per 7-10 gg.Malattie trasmesse sessualmente 211 – traumi (cateterismo. Terapia Il trattamento di prima scelta.). di macrolidi (eritromicina 2 g/die per 7-10 gg. nelle forme da Chlamydia e da Ureaplasma urealyticum. Diagnosi La diagnosi si basa sulla dimostrazione del microorganismo nelle cellule epiteliali o in coltura e sull’esecuzione della sierologia specifica. fosfati.

EMATOLOGIA E INFETTIVOLOGIA .

Nell’anamnesi. la maggior parte dei segni e dei sintomi riferiti da un paziente anemico è conseguenza di meccanismi di compenso cardiovascolari e ventilatori messi in atto in seguito alla riduzione del volume eritrocitario. nello scompenso cardiaco congestizio. il quale ci può fornire indicazioni utili al fine di accertare che il soggetto in esame abbia un’anemia assoluta. congiuntiva. assunzione di farmaci. Al fine di definire con certezza che un paziente sia realmente anemico è necessario valutare i dati che ci vengono forniti da un semplice esame emocromocitometrico. nella cirrosi epatica. cute e mucose. Il quadro clinico dell’anemia è conseguente alla rapidità con la quale essa si instaura. lingua. L’altro parametro importante è rappresentato dal valore di ematocrito (Hct). – la concentrazione corpuscolare media di Hb (MCHC). considerando come riferimento i parametri di sesso ed età. Altri parametri da tenere in considerazione nella corretta lettura di un esame emocromocitometrico sono: – il numero assoluto di globuli rossi (GR). determinano una sproporzione tra la concentrazione di Hb e la massa eritrocitaria: – gravidanza (2°-3° trimestre). Se l’anemia si sviluppa rapidamente. – iperidratazione nella insufficienza renale. sanguinamenti gastro-enterici. infatti. più precisamente è necessario conoscere in prima istanza il valore di emoglobina (Hb) e valutare che effettivamente tale valore sia inferiore a quello atteso per il paziente in esame. in altre parole è necessario escludere che la riduzione di Hb non sia conseguente ad un aumento del volume plasmatico (anemia da emodiluizione). L’approccio diagnostico del paziente con anemia richiede inoltre informazioni indispensabili che ci vengono fornite dall’anamnesi e dall’esame fisico. infezioni ed emorragie acute e/o croniche. nei giovani < 15 anni e nelle donne Hb <12 g/dl. i sinto- . linfonodi ed organi ipocondriaci.215 ANEMIE Definizione e aspetti clinici Si definisce anemia la condizione caratterizzata da diminuzione della concentrazione di emoglobina nel sangue periferico. All’esame fisico devono essere esaminati: fundus oculi. più precisamente: nel maschio adulto riduzione del tasso di Hb < 14 g/dl. – il contenuto medio di Hb (MCH). come in seguito ad emorragia massiva. – il volume corpuscolare medio (MCV). dopo essere venuti a conoscenza dell’età e del sesso. mestruazioni. le seguenti condizioni in cui è presente un aumento del volume plasmatico. – splenomegalia. familiarità per anemia. è necessario interrogare il paziente su abitudini dietetiche.

vasocostrizione periferica. Il paziente può essere consapevole di questo stato iperdinamico e accusare cardiopalmo e tachicardia. claudicatio intermittens. Dopo qualche ora dall’emorragia inizia passaggio di albumina dallo spazio extravascolare verso i vasi sanguigni con aumento del volume plasmatico che tende a ristabilire un normale volume sanguigno. grazie ad esso il sangue viene dirottato dalla cute e altri tessuti periferici verso organi vitali. attacchi ischemici cerebrali transitori. tachicardia. e pertanto avremo: – aumento della gittata cardiaca. della mucosa orale e del palmo delle mani (che contrasta con il normale colorito delle creste palmari). Nel caso in cui l’anemia si instauri gradualmente. possono lamentare astenia. facile affaticabilità. dispnea. – diminuzione delle resistenze vascolari e della viscosità ematica (con aumento della pressione differenziale). Inizialmente i soggetti che presentano anemia di grado lieve sono solitamente asintomatici a riposo. irregolarità dell’alvo. Quando invece l’Hb scende a valori inferiori a 8 g/dl. Sintomi neurologici sono rappresentati da cefalea. . pallore della congiuntiva. Obiettivamente si possono riscontrare: soffio sistolico funzionale e modesti edemi pretibiali e malleolari. Vertigini e sincopi infine occorrono nei casi di anemia severa. In questo caso la riduzione della concentrazione emoglobinica è modesta. e il quadro clinico è quello dello shock: ipotensione arteriosa. si ha un proporzionale aumento dell’attività cardiaca di base. Se la riserva miocardica è già di per sé ridotta (paziente anziano. Nei coronaropatici o in pazienti con alterazioni vascolari distrettuali si possono avere angina pectoris. Nelle donne insorgono frequentemente alterazioni del flusso mestruale (amenorrea. in quanto vi è una uguale diminuzione del volume eritrocitario e del volume plasmatico. i sintomi e segni manifestati dal paziente sono conseguenti all’ipoperfusione ed ipossia tissutale. ai meccanismi di compenso che il soggetto mette in atto e alla causa specifica che ha provocato l’anemia. A carico della cute e delle mucose i sintomi e i segni sono conseguenti all’ipoperfusione tissutale: aumentata sensibilità al freddo. Il pallore nel paziente anemico ha due cause: oltre ad una diminuita concentrazione di emoglobina nel sangue che irrora cute e mucose. – aumento della frequenza cardiaca. cardiopatico) si può avere insufficienza cardiaca.216 Ematologia e infettivologia mi prevalenti sono quelli conseguenti alla contrazione del volume ematico totale. difficoltà alla concentrazione. A carico dell’apparato gastroenterico i sintomi sono conseguenti alla ridistribuzione del flusso ematico con furto del distretto splancnico: anoressia. disturbi digestivi. delle labbra. ipermenorrea). acufeni. del letto ungueale. dispnea e cardiopalmo in seguito a sforzi fisici. subentra il fenomeno della ridistribuzione del flusso sanguigno come meccanismo di compenso dell’anemia.

Anemie 217 Classificazione delle anemie 1) Da perdita ematica. neoplasie del tubo digerente. acuta o cronica 2) Da difetto di produzione eritrocitaria a) Anemie macrocitiche – da deficit di vitamina B12 e acido folico – da farmaci – displasie emopoietiche b) Anemie microcitiche-ipocromiche – da carenza marziale – anemie sideroblastiche c) Anemie normocitiche-normocromiche – anemia aplastica – da infiltrazione midollare – secondarie a malattie croniche 3) Da distruzione eritrocitaria (anemie emolitiche) a) Da causa intraglobulare – alterazioni della membrana: sferocitosi ereditaria – alterazioni del metabolismo: enzimopatie eritrocitarie – emoglobinopatie: anomalie strutturali (emoglobinosi) – per difetto di sintesi (talassemie) – emoglobinuria parossistica notturna b) Da causa extraglobulare – agenti fisici (microangiopatie traumatiche) – agenti infettivi (malaria) – da anticorpi (farmaci. rottura di varici esofagee. gravidanza extrauterina). autoanticorpi caldi e freddi) ANEMIE DA PERDITA EMATICA Definizione e aspetti clinici Si definiscono con questo termine alcune situazioni in cui si verifica il rapido instaurarsi di uno stato anemico in seguito ad un’emorragia acuta (traumi vasali. Diagnosi In tale situazione la perdita contemporanea sia di globuli rossi che di plasma fa sì che i valori di Hb e di Hct non siano parametri validi per valutare l’entità del reale . ulcere gastroduodenali. Le anemie da perdita ematica cronica sono riconducibili all’anemia sideropenica: pertanto si rimanda a tale paragrafo per la trattazione. In tali situazioni la sintomatologia è correlata alla riduzione della massa sanguigna: pertanto a seconda della gravità si passa da situazioni di ipotensione posturale a stati conclamati di shock ipovolemico.

inizialmente soltanto a carico della serie rossa. cosiddetti macro/megalociti). puerperio. ANEMIE MACROCITICHE Definizione e aspetti clinici Viene definita con questo termine un’anemia caratterizzata dalla presenza di eritroblasti anomali. I sintomi sono quelli comuni alle altre forme di anemia (astenia. pallore. resezione chirurgica dell’ileo. . – somministrare ferro e folati per via endovenosa. ridotta tolleranza al freddo) + disturbi digestivi (glossite. Ipoproduzione eritrocitaria + eritropoiesi inefficace. ANEMIE DA DIFETTO DI PRODUZIONE ERITROCITARIA Sono suddivise in base alle caratteristiche morfologiche delle emazie prodotte. detti megaloblasti. gastrectomia. – aumentato fabbisogno (solo per l’acido folico): gravidanza. allattamento. anziani). diarrea) + disturbi neurologici (neuropatia periferica). con reticolocitosi e comparsa in circolo di precursori eritroidi. • cause intestinali (diminuito assorbimento del complesso Fi-B12 o di folati): diverticolosi. Terapia: – arrestare l’emorragia in atto. – ristabilire la volemia con infusione di sangue o plasma. nel midollo e da macrociti nel sangue periferico. Dal punto di vista eziopatogenetetico si riconoscono ANEMIA DA CARENZA DI VITAMINA B12 E FOLATI Può essere legata a: – insufficiente apporto alimentare (vegetariani.218 Ematologia e infettivologia stato anemico. sonnolenza. Si hanno anche piastrinosi e leucocitosi. Dal punto di vista patogenetico si ha rallentamento proliferativo con diminuita sintesi di DNA e normale maturazione citoplasmatica (cellule di grandi dimensioni. La carenza vitaminica colpisce anche altri tessuti ad elevato turnover cellulare (mucosa oroesofagea). quindi anche a carico delle linee mieloide e megacariocitaria. In tale caso comunque l’anemia è normocromica-normocitica. etilisti. – malassorbimento: • cause gastriche (diminuita produzione di fattore intrinseco): anemia perniciosa. morbo di Crohn.

– LDH: aumentato. mercaptopurina. zidovudina). cioè alterazioni della forma. Terapia Una volta posta diagnosi di anemia carenziale. – per la carenza di folati: 1-5 mg /die di acido folico per os. quindi 1000 microgrammi ogni 2 mesi: controllo di emocromo + dosaggio di vit. – striscio periferico: presenza di macrociti e granulociti neutrofili ipersegmentati. presenza di leucopenia. idrossiurea) e degli antivirali (acyclovir. B12 dopo 2 mesi di terapia. citoplasma abbondante. il deficit va corretto con la somministrazione parenterale delle vitamine: – per la carenza di vit. – aspirato midollare: presenza di megaloblasti (volume aumentato. della proliferazione e delle funzioni delle cellule emopoietiche. In caso di anemia perniciosa: – ricerca di autoanticorpi anticellule parietali e antifattore intrinseco: positiva. appartengono alla categoria dei citostatici antineoplastici (tioguanina. cromatina fine). – esofagogastroduodenoscopia: presenza di gastrite atrofica. ANEMIA DA FARMACI ANTIFOLICI (ANTIMETABOLITI) I farmaci di più comune impiego. B12 intramuscolo a giorni alterni per 15 giorni.Anemie 219 Diagnosi – Emocromo: riduzione di GR. neutropenia (febbre. epistassi). Hb. infezioni). MCV aumentato. neutropenia e piastrinopenia. facile affaticabilità. Gli aspetti clinici fondamentali sono secondari principalmente all’anemia (astenia. che hanno come comun denominatore la displasia dell’emopoiesi. L’esame fisico del paziente non è mai caratteristico: eventualmente si possono rilevare i segni generici di anemia. piastrinopenia (porpora. Diagnosi Caratteristica delle sindromi mielodisplastiche è la presenza di un midollo osseo ipercellulare che contrasta con la citopenia periferica (in parole semplici è un midollo ricco che però matura male). che possono causare anemia megaloblastica. – livello sierico di B12 e folati: ridotto. ecchimosi. dispnea e cardiopalmo da sforzo). DISPLASIE EMOPOIETICHE Questo termine si applica ad una vasta gamma di malattie primitive e clonali dell’emopoiesi. citosina arabinoside. pertanto avremo: . B12: 1000 microgrammi di vit.

– allo striscio periferico: granulociti ipo/ipersegmentati. quindi eritropoiesi carente di ferro. Le cause più comuni sono: – perdita emorragica cronica (causa più comune): a livello gastroenterico (emorroidi. dispnea da sforzo) + alterazioni a carico dei tessuti epiteliali (stomatite. ulcera peptica. diseritropoiesi e dismegacariopoiesi.). Pertanto si può avere: inizialmente una deplezione di ferro dai depositi. – all’aspirato midollare: midollo ipercellulare con segni di dismielopoiesi. Terapia – Trasfusioni di emazie in modo tale da mantenere il livello di Hb tra 9 e 12 g/dl. macrocitosi. adolescenza. – ridotto assorbimento: gravidanza. neoplasie gastroenteriche) o genitourinario (micro/macroematuria. infanzia. – agenti differenzianti: citosina arabinoside a basse dosi (10 mg/m2 x 2/die s. Qualora la percentuale di blasti mieloidi sia >30% la diagnosi deve essere di leucemia mieloide acuta. puerperio. mestruazioni abbondanti). – G-CSF (fattore di crescita granulocitario) alla dose di 100-300 µg/kg. parto. ernia iatale. per frenare «la fase accelerata»). pallore. aspirina.IPOCROMICHE Definizione Vengono definite con questo termine un gruppo di anemie caratterizzate da una riduzione della sintesi emoglobinica: pertanto gli eritrociti si presentano più piccoli del normale (microciti) e si colorano meno intensamente (ipocromia) proprio a causa del ridotto contenuto di emoglobina. allattamento. ANEMIE MICROCITICHE . – chemioterapici: idrossiurea a 20-50 mg/kg/die o 6-mercaptopurina a 2-5 mg/kg/die per os. disfagia). ANEMIA DA CARENZA DI FERRO Rappresenta la forma di anemia più diffusa nel mondo. . glossite. I sintomi comuni alle altre forme di anemia (astenia. La carenza di ferro si sviluppa gradualmente come conseguenza di un bilancio del ferro negativo (ad esempio per uno stillicidio cronico dal tubo digerente) o per aumentato fabbisogno (gravidanza.c. allattamento).220 Ematologia e infettivologia – all’emocromo: anemia e leucopenia. infine anemia vera e propria. tachicardia.

– ricerca sangue occulto nelle feci: positiva. Diagnosi Anemia. . in quanto la normalizzazione del quadro ematologico si ottiene dopo 6-8 settimane. macrocitosi. pur avendo un decorso lento. Essendo una sindrome preleucemica (sopravvivenza mediana di 10 anni). con una evoluzione decisamente più rapida nelle forme che presentano alla diagnosi eccesso di blasti. Frequente presenza di anomalie citogenetiche. È una patologia assai rara in soggetti di età inferiore ai 50 anni e riconosce un difetto della cellula staminale pluripotente che comporta eritropoiesi inefficace. Hb e MCV. – emocromo: riduzione di GR. per escludere alterazioni del flusso mestruale. ANEMIE SIDEROBLASTICHE Sono un gruppo eterogeneo di disordini caratterizzati dalla presenza di eccessive quantità di ferro nei mitocondri degli eritroblasti midollari (cosiddetti sideroblasti ad anello). – gastro-colon-rettoscopia. è possibile una evoluzione tardiva in leucosi acuta. – dosaggio di transferrina: aumentato. Terapia: Solfato ferroso per os. – dosaggio di sideremia e ferritina: ridotto. Meno frequenti sono le forme di anemia sideroblastica secondaria. 300 mg 2 volte/die (a stomaco vuoto) in maniera consecutiva per almeno 2 mesi. l’ASIA rientra tra gli stati preleucemici. In effetti. Anche l’eccessiva assunzione di etanolo può provocare anemia sideroblastica. o all’assunzione di piombo (anemia saturnina). sideroblasti ad anello nel midollo.Anemie 221 Diagnosi – anamnesi (molto importante). In questo gruppo l’anemia di gran lunga più frequente è l’anemia sideroblastica acquisita (ASIA): è una malattia clonale a carico dei progenitori eritroidi. – visita ginecologica. per escludere eventuali neoplasie a carico dell’apparato digerente. principalmente dovute all’assunzione di particolari farmaci come il cloramfenicolo. infatti viene inserita nel gruppo delle mielodisplasie.

Esistono forme su base eredofamiliare che si manifestano nella prima decade di vita e che sono conosciute con il termine di anemia di Fanconi e si associano a rilevanti malformazioni congenite. oltre alla rimozione della causa scatenante. virus dell’epatite e Parvovirus agirebbero tramite un effetto tossico. Al microscopio ottico estrema povertà di elementi cellulari. benzene.222 Ematologia e infettivologia Terapia Solo trasfusioni di emazie nel caso in cui Hb <9 g/dl. Di impatto clinico più rilevante sono però le forme acquisite. pertanto la malattia si manifesta con interessamento globale di tutte le serie emopoietiche e pancitopenia periferica. astenia. di supporto e di trattamento delle complicanze. Non è presente epato-splenomegalia. farmaci citostatici. ANEMIA APLASTICA In questa patologia il danno risiede nelle cellule emopoietiche staminali totipotenti. pallore. Etiopatogenesi: è idiopatica nei 2/3 dei casi. Diagnosi Pancitopenia periferica. manifestazioni settiche (episodi febbrili. ANEMIE NORMOCITICHE . e di terapia immunosoppressiva + stimolazione del midollo osseo: . radiazioni. Manifestazioni cliniche: diatesi emorragica. consiste nella somministrazione di vitamina B6 per os alla dose di 300 mg/die. Diagnosi di certezza attraverso l’aspirato midollare: assenza di frustoli. mucositi ulcero-necrotiche). cloramfenicolo (e altri antibiotici). Terapia La stategia di trattamento dell’anemia aplastica si basa su un complesso di misure profilattiche. abbondanza di gocciole di grasso allo striscio. La terapia delle forme secondarie. angine tonsillari. si ammette la patogenesi autoimmune mediata da un anticorpo IgG o dai linfociti T diretti contro il self. del numero di eritrociti e dell’emoglobina. inoltre è presente una riduzione del numero di reticolociti e assenza di eritroblasti nel midollo.NORMOCROMICHE Definizione Si intende con questo termine un gruppo di anemie caratterizzate da riduzione consensuale di ematocrito.

Terapia – No terapia marziale – Trasfusioni in caso di necessità – Eritropoietina ricombinante (alla dose di 50-75 U/kg 3 volte la settimana). Diagnosi – dosaggio di sideremia o transferrina: ridotto. – corticosteroidi (ad alte dosi): metilprednisolone 100 mg/kg per 7 giorni. – trapianto allogenico da consanguineo: rappresenta l’unica via percorribile per ottenere la guarigione.v. Patogenesi: stato infiammatorio→attivazione del sistema macrofagico→sequestro di ferro nei macrofagi→scarsa mobilizzazione di ferro→scarsa utilizzazione per l’emopoiesi. Si segnala la possibilità di evoluzione clonale tardiva. – ciclofosfamide 2-3 g/m2 (si segnala però l’elevata tossicità in questo tipo di patologia. Opzioni terapeutiche: – siero antilinfocitario di coniglio o cavallo alla dose di 15 mg/kg i.Anemie 223 – trasfondere emazie o piastrine soltanto in caso di effettiva necessità. ANEMIE SECONDARIE A MALATTIE CRONICHE (ANEMIE SIDEROPESSICHE) Tubercolosi. frequentemente in leucosi acuta. osteomielite cronica. con alta percentuale di mortalità). per evitare di sensibilizzare l’organismo contro antigeni tissutali. collagenopatie. per 5 giorni consecutivi. sifilide. retto-colite ulcerosa. – dosaggio di ferritina: aumentato. . ANEMIE DA INFILTRAZIONE Ssono dovute a patologie oncoematologiche o metastasi di carcinomi. – antibiotici ad ampio spettro e immunoglobuline i.v.

l’anemia in questo caso è dovuta all’accorciamento della vita media degli eritrociti tale da superare le capacità di compenso da parte della produzione midollare. Allo striscio periferico caratteristica presenza di una doppia popolazione (emazie di forma classica a disco biconcavo + sferociti). Emolisi da causa intraglobulare SFEROCITOSI EREDITARIA È una patologia causata da un’anomalia intrinseca della membrana dei globuli rossi.224 Ematologia e infettivologia ANEMIE DA DISTRUZIONE ERITROCITARIA (ANEMIE EMOLITICHE) Definizione Si intende con questo termine un gruppo di anemie in cui è presente una normale produzione di eritrociti e sintesi di emoglobina. reticolociti aumentati. Eziopatogenesi: Alterazioni che colpiscono alcune proteine della membrana eritrocitaria→alterazioni della membrana→aumentata permeabilità al sodio→GR che si gonfiano (diventano sferici)→passaggio nei cordoni della milza→emolisi intrasplenica. La mutazione può dare origine a molecole enzimatiche con difetto di attività catalitica. Sicuramente la forma più comune è quella che interessa l’enzima glucosio-6 fosfato deidrogenasi (G6PD). il cui deficit . viene trasmessa in maniera autosomica dominante. Diagnosi Hb ridotta. MCHC aumentato. aptoglobina). È la più comune anemia congenita tra la popolazione nord-europea. test di emolisi alterati (bilirubina. che ne modifica la forma da biconcava in sferica. Terapia La splenectomia è l’unica opzione efficace. esame urine. LDH. ENZIMOPATIE ERITROCITARIE Si tratta di anemie emolitiche ereditarie in cui la sopravvivenza dei globuli rossi è abbreviata a causa di alterazioni che colpiscono uno dei vari enzimi deputati al metabolismo glicidico eritrocitario. Test di fragilità osmotica: ridotto. che riduce la deformabilità e ne favorisce l’intrappolamento a livello splenico.

La manifestazione caratteristica sono le crisi emolitiche. Inoltre la trasformazione a falce aumenta la viscosità del sangue ostacolandone il flusso a livello dei piccoli vasi: ne consegue la comparsa di fenomeni ischemico-trombotici. quali l’assunzione di fave o di alcuni farmaci. ricerca di Hb nelle urine. in seguito si riduce diventando dura e sclerotica per i ripetuti infarti. Terapia: Trasfusione di emazie in caso di anemia spiccata. ricerca dei corpi di Heinz nei GR. ENZIMOPATIE STRUTTURALI. Nell’HbS la variazione di un solo aminoacido fa sì che in condizioni di deossigenazione l’Hb tenda ad aggregarsi.Anemie 225 è anche conosciuto con il termine di favismo: i GR che contengono G6PD con attività carente hanno una vita abbreviata in diverse circostanze. tale da comportare emolisi e anemizzazione. determinazione dell’attività enzimatica della G6PD. Sono riconosciute come sostanze scatenanti le fave e molti farmaci (antipiretici. con crisi dolorose alle mani e ai piedi. cosiddetta «a falce». Clinica: L’esordio è verso l’anno di età. È una malattia molto frequente in Africa. dovuti a microinfarti splenici. della durata di pochi giorni. Il fenomeno induce i GR ad assumere una conformazione distorta. . accompagnate da violenti dolori addominali. ma scarsamente diffusa in Europa e in Italia. introdotta nell’organismo. Sono patologie ereditarie in cui a causa di una mutazione genetica vengono sintetizzate catene globiniche con struttura alterata. sulfamidici. responsabili delle crisi dolorose che accompagnano il decorso di questa malattia. Diagnosi – – – – – dosaggio di reticolociti: aumentato. dosaggio di bilirubina diretta: aumentato. dovute ad ischemie nelle piccole ossa del carpo e del tarso. All’esame fisico la milza nelle prime fasi della malattia appare aumentata di volume. non venendo inattivata dal sistema preposto a tal fine. Eziopatogenesi: Qualsiasi sostanza ossidante. denatura l’emoglobina facendola precipitare in inclusioni dette corpi di Heinz. La malattia più nota è l’anemia falciforme o drepanocitosi da emoglobina S. antimalarici). con anemia che si instaura acutamente e con emoglobinuria intensa. Ne consegue una maggior fragilità cellulare con maggior predisposizione delle emazie ad essere rimosse dal microcircolo splenico (per fagocitosi da parte dei macrofagi).

aptoglobina).226 Ematologia e infettivologia Diagnosi – si pone una piccola quantità di sangue del paziente su un vetrino d’orologio a contatto con sostanze riducenti: le emazie in questo ambiente ipossico assumono la caratteristica forma a falce. con scompenso congestizio. La malattia compare intorno al 5°-6° mese d’età (in quanto prima l’HbF è fisiologica). trasfusioni di emazie in caso di spiccata anemizzazione TALASSEMIE Le sindromi talassemiche sono un gruppo di malattie su base ereditaria. ma di scarso riscontro in Italia e la β-talassemia che è la forma prevalente nel bacini mediterraneo e in Italia. β-TALASSEMIE Clinica Il quadro clinico delle β-talassemie è estremamente variabile. L’alterata sintesi globinica comporta sia una eritropoiesi inefficace che una ridotta sopravvivenza eritrocitaria: entrambi i meccanismi sono alla base della anemia delle sindromi talassemiche. che si manifestano sin dai primi anni di vita. LDH. che comportano una ridotta produzione di una o più catene globiniche strutturalmente normali. Quindi compaiono: – epatosplenomegalia. esame urine. – elettroforesi dell’emoglobina: presenza di HbS. riflettendo il grande polimorfismo genetico di questa condizione. Si riconoscono 2 tipi principali di talassemie: la α-talassemia. zigomi sporgenti. Talassemia intermedia e minor: questo termine è utilizzato per indicare un gruppo di pazienti che presentano un quadro clinico ed ematologico rispettiva- . con la comparsa di pallore (da anemia) e ittero (da emolisi). milza e cuore provocando cirrosi epatica e miocardiosclerosi. Terapia: Splenectomia. ipertrofia della mascella) da iperplasia eritroblastica con eritropoiesi inefficace: l’emosiderina si accumula nei parenchimi degli organi nobili. in base alla severità del quadro clinico distinguiamo: Talassemia maior (morbo di Cooley): rappresenta la forma omozigote della β-talassemia: presenta caratteri clinici particolarmente gravi. tra cui fegato. – alterazioni scheletriche (facies con fronte spaziosa. di più alta incidenza nel Sud-Est asiatico. – test di emolisi alterati (bilirubina.

chelanti del ferro (desferrioxamina B): 40 mg/kg/die. aptoglobina): alterati. transferrina: aumentate. – striscio periferico: anisopoichilocitosi delle emazie. bilirubina indiretta. splenectomia. – sideremia. – test di emolisi (LDH. – dosaggio di eritropoietina: aumentato. Tratto β-talassemico: è la forma eterozigote. vitamina C 100 mg/die per os (aumenta l’escrezione di ferro). Terapia – – – – trasfusioni di emazie nel caso in cui Hb <9 g/dl. Si distinguono 4 fenotipi principali: Idrope fetale con Hb Barts: la sintesi di catene alfa è completamente assente. ferritina. aumento del numero assoluto di globuli rossi. Informare le coppie a rischio che è possibile fare diagnosi prenatale mediante analisi del DNA su cellule fetali provenienti dal liquido amniotico. Poiché il gene normale compensa il deficit di produzione di β-globina. In questa forma solo uno dei 2 geni che dirigono la sintesi della catena globinica è colpito da un’alterazione genetica. – reticolociti: aumentati. in quanto comprendono condizioni che vanno dalla morte intrauterina del feto allo stato di portatore completamente silente. – elettroforesi dell’emoglobina: quantificare HbA2e eHbF. le manifestazioni cliniche sono molto meno gravi rispetto alla forma omozigote e talora il tratto talassemico può svelarsi unicamente come lieve riduzione dei valori di Hb e Hct.Anemie 227 mente di gravità intermedia e minima rispetto alle forme maior e tratto β-talassemico. È importante individuare i portatori del gene β-talassemico. Le α-talassemie sono dovute a delezioni dei geni che codificano la sintesi delle catene alfa-globiniche. di cui si ritiene che in Italia ne siano portatori circa 2 milioni di soggetti. – test di resistenza globulare osmotica: aumentato. molto eterogenei dal punto di vista delle manifestazioni cliniche. per cui tutta l’emoglobina è un tetramero chiamato Hb Barts. Diagnosi – emocromo: riduzione di Hb e MCV. α-TALASSEMIE Clinica Sono disordini della sintesi delle catene globiniche alfa. inefficiente dal .

ferritina. provenienza. I pazienti sono moderatamente anemici. possibile necessità trasfusionale dopo episodi infettivi o crisi emolitiche. analogamente al portatore silente della β-talassemia. osservata per la prima volta da Marchiafava e Micheli agli inizi del secolo XX (da cui il termine di sindrome di Marchiafava-Micheli) l’emolisi avviene a crisi accessionali. transferrina: aumentati. α-talassemia minor: condizione in cui si ha anemia minima. reticolociti: aumentati. Clinica Nella forma tipica. splenomegalia). ittero. emocromo: riduzione di Hb e MCV.228 Ematologia e infettivologia punto di vista respiratorio. sideremia. granulociti e piastrine circolanti eccessivamente suscettibili alla lisi indotta dal complemento attivato. Tratto α. che si traduce nella produzione di eritrociti. dosaggio di eritropoietina: aumentato. in cui la sintesi di catene alfa è ridotta al 30-60 % della sintesi di catene beta. cefalea e vomito. Malattia con HbH. aptoglobina): alterati. La manifestazione principale è in relazione al danno che subiscono i GR e consiste in anemia da emolisi intravascolare. Terapia Valgono gli stessi criteri terapeutici delle β-talassemie. sintomi molto sfumati. data la sua alta affinità per l’ossigeno. test di emolisi (LDH. febbre. prevalentemente notturne. . dolori lombosacrali. con valori di Hb oscillanti fra 7-8 g/dl.talassemico: condizione praticamente non rilevabile dal punto di vista clinico e sintomatologico. elettroforesi dell’emoglobina: ricerca di Hb Barts o HbH. storia familiare di anemia). striscio periferico: anisopoichilocitosi delle emazie. EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA È una patologia causata da un difetto acquisito della cellula staminale emopoietica. quindi emoglobinuria con emosideruria. Durante la crisi compaiono emissione di urine scure. test di resistenza globulare osmotica: aumentato. L’emolisi intravasale provoca emoglobinemia. esame fisico (pallore. si ha morte intrauterina del feto. le emazie dei pazienti contengono il 15 % di HbH e l’85% di Hb A. bilirubina indiretta. Diagnosi – – – – – – – – – – anamnesi (razza.

Diagnosi – anemia. anche con possibili seppur rare remissioni spontanee della malattia. folati e vitamina B12. – test al saccarosio positivo (idem come sopra + zucchero). Terapia – – – – trasfusioni emazie. – protesi valvolari cardiache. caratterizzato dal lento instaurarsi dei sintomi dell’anemia associati a sfumatura itterica della cute. piastrinopenia. – test di Ham positivo (lisi delle emazie in presenza di siero acidificato e complemento). ANEMIE DA AGENTI INFETTIVI Numerosi agenti infettivi possono provocare emolisi. – test di emolisi alterati. è comunque più frequente un decorso cronico. Le trombosi venose costituiscono una frequente complicanza della malattia: interessano principalmente il distretto portale e l’encefalo. va sicuramente ricordata l’infezione malarica.Anemie 229 Tuttavia la forma più frequente è quella da emolisi cronica. EMOLISI DA DISTRUZIONE INTRAVASALE ANEMIE DA AGENTI FISICI Si riconoscono diverse situazioni in cui si può avere rottura traumatica degli eritrociti: – corse o marce prolungate (emoglobinuria da marcia). In questa forma l’esordio è subdolo. in cui i microorganismi distruggono in maniera diretta gli eritrociti. somministrare dicumarolici (per prevenire gli eventi trombotici). – test di emolisi alterati. somministrare ferro. È possibile l’evoluzione in leucosi acuta. – CID. Diagnosi – presenza di schistociti allo striscio periferico. – sindrome di Moschowitz. corticosteroidi (prednisone) 20 mg/kg/die. giustificando quindi gli episodi dolorosi all’addome e al capo riferiti da questi pazienti. leucopenia. .

in caso di mancata risposta vi è indicazione alla splenectomia e. Eziopatogenesi: Colpisce generalmente soggetti di età superiore ai 40 anni. – test di Coombs diretto ed indiretti positivi. come LES o artrite reumatoide. macrocitosi. che rappresenta il gruppo più frequente. Terapia Corticosteroidei ad alte dosi. . in questi casi è il clone tumorale stesso a produrre specifici autoanticorpi. può essere di tipo idiopatico o associata a collagenopatie. intrappolamento delle emazie nel microcircolo splenico. come alfa-metildopa o chinidina. a chemioterapia citoriduttiva. reticolocitosi. – assunzione di alcuni farmaci. – infezione da Mycoplasma. ridotta sopravvivenza eritrocitaria. in seconda battuta. La sintomatologia è riferibile all’anemia.230 Ematologia e infettivologia ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI Si intende con questo termine un gruppo di anemie caratterizzate dalla produzione di autoanticorpi diretti contro antigeni della membrana eritrocitaria e conseguente riduzione della sopravvivenza dei globuli rossi. la causa dell’anemia consiste nella formazione di autoanticorpi diretti contro gli eritrociti. al processo emolitico e alla malattia associata. La forma da autoanticorpi freddi può essere secondaria a: – processi neoplastici quali la leucemia linfatica cronica o i linfomi. Si riconoscono 2 tipi di anemia autoimmune: da autoanticorpi caldi e da autoanticorpi freddi. La prima. Diagnosi – emocromo: Hb ridotta.

quelle condizioni che sono caratterizzate da un aumento dell’Hb conseguente ad una riduzione del volume plasmatico (inspissatio sanguinis) vengono indicate con il termine di eritrocitosi relativa. Altre manifestazioni dell’eritrocitosi possono essere rappresentate da epistassi. Ne deriva che paradossalmente i sintomi e segni della policitemia sono conseguenti alla ipossigenazione di vari organi e tessuti (sindrome da iperviscosità): essi consistono in compromissione del visus (sino ad arrivare all’amaurosi completa) dovuta ad alterazioni del fundus con edema della papilla. In realtà la concentrazione di Hb nel sangue periferico è un parametro relativo. Il parametro più comunemente usato nell’approccio diagnostico iniziale ad un soggetto che presenti una condizione policitemica è rappresentato dall’aumento dell’Hb. All’esame fisico è presente eritrosi del volto. in disturbi neurologici caratterizzati da cefalea. delle mucose che assumono un colorito rosso acceso e in molti casi aspetto francamente cianotico. episodi emorragici cerebrali. vertigine. Il quadro clinico caratteristico della eritrocitosi è conseguente all’aumento della viscosità ematica. con andamento non lineare. gastroenterici. Nella pratica clinica si parla di eritrocitosi nel maschio quando i valori di Hb > 18 g/dl. ne deriva pertanto un rallentamento del flusso circolatorio nei piccoli vasi. La viscosità del sangue intero varia in funzione delle variazioni del valore dell’Hct. dell’Hb. e dell’Hct. con conseguente riduzione del trasporto di ossigeno a livello capillare. in particolare dopo un bagno caldo. renali. Ne consegue che un aumento dell’Hct determina variazioni rilevanti della viscosità ematica. delle mani. si parla invece di eritrocitosi assoluta quando l’aumento dell’Hb è associato ad aumento assoluto della massa eritrocitaria. mentre nella donna Hb >16 g/dl. soprattutto a carico dei distretti arterioso. . nel senso che risente notevolmente del rapporto tra la massa eritrocitaria e il volume plasmatico. Pertanto. frequenti sono inoltre gli episodi trombotici. gengivorragie. cerebrale. acufeni. prurito intenso.231 ERITROCITOSI Definizione e aspetti clinici Si definisce eritrocitosi (o policitemia) la condizione clinica caratterizzata da aumento della massa eritrocitaria. sono inoltre possibili episodi di trombosi venose profonde. cardiaco e polmonare.

. stenosi dell’arteria renale) – ERITROCITOSI RELATIVE (massa eritrocitaria normale) A) Eritrocitosi da stress (sindrome di Gaisbock) B) Emoconcentrazione per perdita di liquidi Diagnosi Il primo reperto emocromocitometrico è l’aumento della concentrazione emoglobinica e dell’ematocrito. La determinazione della massa eritrocitaria è critica per discriminare una eritrocitosi assoluta o relativa. una TAC addome ed una TAC encefalo.232 Ematologia e infettivologia Classificazione delle eritrocitosi – ERITROCITOSI ASSOLUTE (massa eritrocitaria aumentata) A) Primitive: – policitemia Vera – eritrocitosi familiari B) Secondarie 1) da iperproduzione fisiologica di eritropoietina – alta quota – pneumopatie croniche – cardiopatie congestizie con shunt destro-sinistro – fumo 2) da iperproduzione patologica di eritropoietina – tumori secernenti eritropoietina (carcinoma renale. Il sospetto neoplastico necessita di eseguire una ecotomografia delle logge renali. Il dosaggio dell’eritropoietina consente di valutare il grado di risposta midollare e di riconoscere produzioni inappropriate da parte di neoplasie secernenti. epatoma) – nefropatie con ipossia renale locale (cisti renali. emangioblastoma cerebellare.

Pasteurella pestis. salmonella. – Clamidie: linfogranuloma venereo. tali eventi determinano un aumento di volume del linfonodo che può raggiungere dimensioni fino a 10-15 volte maggiori rispetto a quello normale (0.233 LINFOADENOPATIE Definizione e aspetti clinici I linfonodi sono organuli appartenenti al sistema immunitario periferico. Classificazione delle linfoadenopatie 1) Infettiva – Virus: mononucleosi infettiva da EBV. . leucemie. allopurinolo). stafilococco. – Spirochete: lue. 6) Malattia di Castleman (iperplasia gigante del linfonodo).5-1 cm). brucella. malattia da graffio di gatto. rosolia. malatttia di Lyme. granulomatosi linfomatoide. linfoadenopatia angioimmunoblastica. Sono preposti al riconoscimento del materiale antigenico contenuto nella linfa che li attraversa e quindi sono capaci di attivare una risposta immunitaria specifica (umorale e cellulare) al fine di eliminare lo stimolo antigenico stesso. Una linfoadenopatia può avere diverse cause: – infiltrazione da parte di cellule infiammatorie in caso di infezione che coinvolge il linfonodo (linfoadenite). – proliferazione locale di un clone linfatico neoplastico (linfomi e leucemie). coccidioidomicosi. AR giovanile (malattia di Still). – Protozoi: Toxoplasma gondii. MTS di tumori solidi. – Batteri: strepto. 2) Tossica: reazione da farmaci (difenilidantoina. 5) Malattia di Gaucher. 4) Neoplasie: linfomi. HIV. – Funghi: Histoplasma capsulatum. Sindromi varie. 3) Immunologica: LES. La risposta immunitaria da parte di un linfonodo ad uno stimolo antigenico è rappresentata da un incremento del flusso di granulociti neutrofili e macrofagi e da una proliferazione locale di cellule mononucleate (linfociti B e T e plasmacellule). CMV. sono costituiti da tessuto linfatico strutturalmente organizzato e sono disposti a catena lungo il decorso dei vasi linfatici. ad eziologia sconosciuta: malattia di Kawasaki (sindrome mucocutanea). – infiltrazione del linfonodo da parte di cellule maligne metastatiche. idralazina.

Toxoplasmosi: vengono esposti in apposita sezione. – sintomatologia di accompagnamento. A livello della pelvi l’esame obiettivo va eseguito con una palpazione internamente all’ala iliaca anteriore al fine di palpare i linfonodi in fossa iliaca. febbricola (NHL). per i linfonodi inguinali è sufficiente una palpazione superficiale della zona inguinale. – laterocervicale (lungo il bordo del muscolo sternocleidomastoideo). I linfonodi ascellari vengono palpati con il paziente sdraiato supino. sintomi B). Età: Nei giovani il tessuto linfoide è maggiormente rappresentato. – sede dell’adenopatia e dimensioni. paresi di un emidiaframma.234 Ematologia e infettivologia Diagnosi Al fine di eseguire un corretto inquadramento diagnostico ad un paziente con linfoadenopatia è necessario valutare: – anamnesi + età. Esame del paziente con linfoadenopatia: È indispensabile valutare le principali stazioni periferiche linfonodali (cervicali. raucedine. Sintomatologia di accompagnamento: – Locale: Dolore + tumefazione. Sintomo da massa occupante spazio: tosse. Per i linfonodi cervicali il medico si pone davanti o dietro al paziente seduto e deve palpare il collo. negli adulti è invece più frequente il riscontro di un’adenopatia di origine neoplastica. – occipitale. disfagia. mobili. QUADRI CLINICI DI MAGGIOR RILIEVO Aids. calo ponderale. febbricola. . Nelle infezioni acute appaiono teso-elastici. Mononucleosi. Le caratteristiche fisiche dei linfonodi sono importanti: in caso di neoplasia del sistema linfatico i linfonodi sono duro-elastici. compatti. prurito (HD.e post-auricolare. compatti. – caratteristiche fisiche dell’adenopatia (consistenza. Se sono espressione di metastasi di carcinoma si presentano duri e adesi ai piani sottostanti. – sovraclaveare. mobilità sui piani sottostanti). Rash cutaneo. ricercare i linfonodi nelle seguenti stazioni: – sottomentoniera e sottomandibolare. pre. edema a mantellina (mediastino) edema dell’arto con possibile trombosi dei vasi venosi dell’arto inferiore (fossa iliaca. quindi c’è una maggior incidenza di patologie infiammatorie/infettive. dolorabilità. febbricola serotina (tbc). dispnea. sudorazioni profuse. sovente tumefatti e la cute sovrastante può apparire arrossata. crurale) – Sistemica: febbre. facendo scattare i linfonodi sotto i polpastrelli delle dita della mano posizionata nel cavo ascellare. inguinali). ascellari.

maggior contatto con animali domestici ed uccelli potenzialmente infetti). Terapia Nessuna in particolare. IgM anti-micobatteri. possono fistolizzare. estensione dell’AIDS. ma con il progredire della malattia diventano più duri e confluenti. Diagnosi VES elevata. titolazione IgM: elevate. esantema morbilliforme. occipitale. TUBERCOLOSI Patologia tornata alla ribalta a causa dell’instaurarsi di nuovi focolai di diffusione (immigrazioni incontrollate da Paesi del Terzo Mondo ad alta endemia. . PPD. Rx torace. occipitale + febbricola + esantema maculo-papuloso (estendentesi in senso cranio-caudale). i campioni bioptici dovrebbero essere inviati per coltura e per esame istologico. importanti il controllo e la profilassi delle gestanti per il rischio di embriopatia rubeolica. – adenopatia tracheo-bronchiale: è il complesso primario caratterizzato da un focolaio di 1-3 cm di alveolite essudativa. non dolenti. associata ad una linfangite e ad una tumefazione dei linfonodi dell’ilo polmonare.Linfoadenopatie 235 ROSOLIA Patologia infettiva ad eziologia virale caratterizzata da lieve sintomatologia generale. adenite retroauricolare. Clinica: Comparsa di enantema palatale e faringeo + adenite dolente nelle sedi retroauricolare. alla palpazione i linfonodi si presentano di consistenza duro-elastica. Può provocare la comparsa di adenopatia sostanzialmente con due modalità differenti: – scrofula: si intende con questo termine una linfoadenite tubercolare cronica dei linfonodi cervicale. ricerca del bacillo di Koch su escreto e urine. alcool-acido resistente. cervicale. Diagnosi Emocromo: leucopenia con linfocitosi e plasmocitosi (5-10%). La diagnosi viene posta con una biopsia chirurgica del linfonodo. plasmocitosi ematica. è causata dall’infezione per via inalatoria di un microrganismo. cervicale. tine-test. il Mycobacterium tuberculosis di tipo umano e bovino.

esame del liquor.5 cm. di colore rosso vivo. Al termine del trattamento. tardive e neurolue). – etambutolo 20/mg/kg/die (per 2-3 mesi). riconosce come veicolo di trasmissione le zecche. somministrando penicillina ai dosaggi consigliati dall’OMS (distinguendo tra forme precoci. L’adenopatia satellite monolaterale si presenta contemporaneamente alla comparsa del sifiloma (esulcerazione a margini netti. – rifampicina 600 mg/die (per 6 mesi). localizzata più frequentemente al solco balano-prepuziale nel maschio e al collo dell’utero nella femmina). mobile ed indolente. Dopo 2 anni di sieronegatività può essere considerato guarito. . di diametro 0. MALATTIA DI LYME Infezione il cui agente responsabile è una spirocheta del genere Borrelia. SIFILIDE È una malattia infettiva ad alta contagiosità. Diagnosi VDRL (anticorpi anti-cardiolipina). con cute sovrastante indenne. Il decorso è cronico ed è caratterizzato da manifestazioni a carico di diversi organi. Similmente ad altre malattie causate da spirochete presenta diversi stadi con remissioni.236 Ematologia e infettivologia Terapia Associazione di 4 farmaci: – isoniazide 300 mg/die (per 6 mesi). FTA-IgM test (anticorpi antitreponema): alto valore di predittività per la diagnosi di lue. soltanto la positività di entrambi i test conferma la diagnosi di lue. Si trasmette principalmente tramite contatto sessuale o per via transplacentare. Terapia A sierologia positiva il trattamento deve essere effettuato in maniera continua e rigorosa. è grande quanto una nocciola. essudante. il paziente deve essere sottoposto a periodici test di controllo. causata dal Treponema pallidum. dura. riacutizzazioni e differenti manifestazioni cliniche nelle varie fasi. L’adenopatia satellite compare nel periodo primario della malattia luetica (contemporaneamente al sifiloma). – pirazinamide 20/mg/kg/die (per 2-3 mesi). dura ed indolente.

agoaspirato con invio del campione al laboratorio di Microbiologia per la caratterizzazione dell’agente eziologico. A breve distanza di tempo compaiono febbre. lievemente dolente e pruriginosa che evolve in una piccola escara. LINFOADENITE BATTERICA Comparsa di linfoadenite satellite con visualizzazione del vaso linfatico drenante l’area di infezione locale. Terapia Tetracicline 250 mg x 4/die per 10 giorni. linfoadenite (dei linfonodi che drenano la sede di infezione o generalizzata). Nei casi tipici la lesione primaria (sede di inoculazione) consiste in una papula rilevata. Diagnosi IgM anti-Borrelia. – ciprofloxacina 500 mg x 2.Linfoadenopatie 237 Una linfoadenopatia compare solitamente nel primo stadio di malattia. il cui esordio clinico è caratterizzato dalla comparsa di una lesione eritematosa persistente (attorno alla sede di inoculazione) ad estensione centrifuga con regressione centrale. Dopo una incubazione di 10-30 giorni compare una riacutizzazione della lesione primaria con arrossamento e tumefazione associati ad un aumento volumetrico considerevole del linfonodo satellite: i linfonodi (ascellari. L’agente eziologico ancora oggi non è stato definito con precisione. MALATTIA DA GRAFFIO DI GATTO È un’infezione caratterizzata da linfoadenite regionale monolaterale che si verifica in seguito ad un graffio o a stretti contatti con un gatto. cervicali ed inguinali in . Diagnosi Leucocitosi neutrofila. astenia importante. Terapia Antibiotici ad ampio spettro: – claritromicina 250 mg x 2. dolori ai muscoli e alle articolazioni.

A distanza di qualche giorno dall’insorgenza della lesione genitale primaria si manifesta una linfoadenopatia dolente. Diagnosi Anticorpi anti-Chlamydia. da ultimo si formano focolai di rammollimento che fistolizzano dando esito ad un liquido purulento. nella donna le vie linfatiche della vulva e dell’inguine sono tributarie dei linfonodi otturatori e ano-rettali). . Gli antibiotici e gli steroidi sono inefficaci. Diagnosi Ricerca anticorpi specifici. Terapia Antimicotici per via sistemica (amfotericina B. le linfoghiandole appaiono inizialmente distinte. con esito in guarigione completa. è frequente l’evoluzione suppurativa. MICOSI Le infezioni primitive polmonari causate da miceti endemici in determinate aree geografiche possono presentarsi con adenopatia ilare (coccidioidomicosi. talvolta l’aspirazione dei linfonodi suppurati allevia il dolore. imidazolici) LINFOGRANULOMA VENEREO È un’infezione a trasmissione sessuale causata da ceppi di Chlamydia trachomatis ed è caratterizzata da una fugace lesione iniziale in sede genitale e da una successiva patologia a carico del sistema linfatico (linfonodi inguino-femorali nell’uomo. Terapia La malattia da graffio di gatto è una patologia benigna.238 Ematologia e infettivologia ordine di frequenza) appaiono tumefatti e dolenti. la cute sovrastante diviene fissa. a superficie mammellonata ed assume un aspetto infiammato. monolaterale. isolamento della Chlamydia dal pus della lesione. con arrossamento della cute sovrastante. residuando soltanto una modesta cicatrice. con la colliquazione e la fistolizzazione spontanea. con prognosi costantemente favorevole: i sintomi si risolvono spontaneamente nel giro di 1-2 mesi. istoplasmosi). ma la progressiva periadenite dà luogo alla comparsa di una tumefazione linfonodale a evoluzione suppurativa.

linfoadenopatia con frequente epatosplenomegalia (negatività per FR e antinucleo) Terapia FANS (aspirina 2 g/die). da ridurre in maniera scalare sino alla dose di mantenimento <0. rash maculare. ARTRITE REUMATOIDE GIOVANILE IN FORMA SISTEMICA (MALATTIA DI STILL) Febbre alta a carattere intermittente. NEOPLASIE EMATOLOGICHE Disordini linfoproliferativi: si intende un gruppo di condizioni morbose derivate dalla trasformazione neoplastica di un clone linfocitario. Terapia Corticosteroidi (prednisone) 1 mg/kg/die come dose di attacco. di solito generalizzate.Linfoadenopatie 239 Terapia Tetraciclina 500 mg x 4/die per 3 settimane. Pertanto se lo stadio di differen- .2 mg/kg/die. frequente glomerulonefrite. Tale clone neoplastico fissa i suoi elementi proliferanti ad un determinato stadio di differenziazione e da questo dipende l’espressione della malattia. complementemia. eventuali immunosoppressori (metotrexate. linfoadenopatie nel 60% dei casi. corticosteroidi (5-10 mg/die). azatioprina). Diagnosi VES. ANA. MALATTIE IMMUNOLOGICHE LES: manifestazioni multiple. VDRL. non dolenti. ciclofosfamide. con artralgie e rash. Ab antiDNA. REAZIONI DA FARMACI Linfoadenopatia generalizzata.

capo-collo. Rx torace): presenza di adenopatie profonde Terapia Monochemioterapia o schemi di polichemioterapia per via endovenosa + radioterapia locoregionale. LDH. fibrinogeno. ECT addome. sistema nervoso centrale) da parte di un infiltrato cellulare polimorfo angiocentrico ed angioinvasivo costituito da linfociti e macrofagi atipici. seminoma. tumori polmonari. Diagnosi Emocromo: leucocitosi o leucopenia. anello di Waldeyer. se invece è caratteristico di elementi situati in organi linfatici (linfonodi. GRANULOMATOSI LINFOMATOIDE È una malattia caratterizzata da infiltrazione di vari organi (polmone.240 Ematologia e infettivologia ziazione è proprio di cellule circolanti. mammella. neuroblastoma. timo) si parlerà di linfoma maligno. . congiuntivite. esami radiodiagnostici (TAC torace + addome. prostata. SINDROMI VARIE AD EZIOLOGIA SCONOSCIUTA SINDROME DEL LINFONODO MUCOCUTANEO (MALATTIA DI KAWASAKI) È una linfoadenopatia sistemica in cui le manifestazioni principali sono: febbre. β2-microglobulina): elevati. L’evoluzione in senso neoplastico è caratterizzata nella maggior parte dei casi da un esordio con adenopatia intratoracica. indici aspecifici di flogosi (VES. apparato gastroenterico. eritema della lingua con protrusione delle papille (lingua a lampone). cupremia. METASTASI DI TUMORI Melanoma. milza. alterazioni della formula leucocitaria. e ingrandimento acuto e non suppurativo dei linfonodi laterocervicali. esantema del tronco con desquamazione del palmo della mano e della pianta dei piedi. si avrà una leucemia linfatica (acuta o cronica). cute. La malattia ha caratteristiche comuni sia ad un processo infiammatorio granulomatoso sia ad una malattia linfoproliferativa con evoluzione in linfoma nel 50% dei casi circa.

caratterizzata da febbre. eosinofili. a riscontro occasionale. febbre.Linfoadenopatie 241 LINFOADENOPATIA ANGIOIMMUNOBLASTICA È una malattia caratterizzata da adenopatia generalizzata con epatosplenomegalia. con interessamento mediastinico. anemia emolitica Coombs positiva. rash cutaneo. la seconda ad interessamento linfatico multicentrico. MALATTIA DI CASTLEMAN. non è considerata di natura neoplastica ma nel 35% dei casi evolve in linfoma non Hodgkin a B cellule. alla biopsia linfonodale infiltrazione di immunoblasti. anamnesi di vaccinazione o altro immunologico. senza sintomatologia sistemica e guaribile con l’asportazione chirurgica della massa. proliferazione ed arborizzazione. eruzioni eritematose. plasmacellule. O IPERPLASIA GIGANTE DEL LINFONODO Si presenta secondo due forme: una localizzata. benigna. ipergamma policlonale. . compromissione dello stato generale. ipergammaglobulinemia policlonale con decorso più aggressivo e sopravvivenza a 2-3 anni nella maggior parte dei casi.

– tifo. – sepsi batterica. inoltre è sede di anticorpopoiesi. in condizioni normali. Classificazione delle splenomegalie Possiamo considerare cinque meccanismi fisiopatologici di splenomegalia: SPLENOMEGALIE INFETTIVE Essendo la milza in età adulta un organo deputato alla risposta immunitaria nei confronti di agenti patogeni. difettosi o danneggiati). Occupa nell’addome lo spazio compreso fra il diaframma e il mesocolon trasverso nell’ipocondrio sinistro. Dopo i 40 anni normalmente regredisce di peso e di volume. l’insieme di queste cavità costituisce il parenchima della milza. – funzione emocateretica: è deputata al sequestro e all’eliminazione di cellule del sangue sia normali che patologiche (ad esempio eritrociti senescenti. la milza è insieme al fegato un organo emopoietico. Splenomegalie croniche – tbc. la cosiddetta polpa. – endocardite batterica. – funzione emopoietica: intorno al 5° mese di vita fetale. dietro lo stomaco. – funzione di serbatoio: si calcola che un terzo della massa piastrinica circolante possa essere trattenuta a livello dei sinusoidi splenici. Dopo la nascita. – ascesso splenico. . Il suo asse è obliquo dall’indietro in avanti e dall’alto verso il basso. può subire un’iperplasia del tessuto linfatico di tipo reattivo ad infezioni sistemiche: Splenomegalie acute – mononucleosi. La milza svolge le seguenti funzioni: – funzione immunologica: rappresenta un filtro per microorganismi. detriti cellulari. particelle antigeniche provenienti dal torrente circolatorio. questa funzione cessa. La milza può divenire sede di emopoiesi extramidollare quando in condizioni patologiche il midollo sia pesantemente infiltrato o iperstimolato. Il suo peso medio si aggira intorno ai 200 grammi. è rivestita da una capsula fibrosa dalla quale si dipartono numerose trabecole che si ramificano nell’organo suddividendolo in una serie di cavità intercomunicanti.242 SPLENOMEGALIA Definizione e aspetti clinici La milza è un organo linforeticolare che svolge complesse funzioni nella regolazione qualitativa e quantitativa della massa sanguigna circolante.

drepanocitosi. stenosi o trasformazione cavernosa della vena porta. Felty). – acute. secondaria ad insufficienza cardiaca. di tipo disreattivo (secondario a collagenopatie). o ad ostacolo al deflusso del sistema portale. comporta un aumento della pressione venosa ed un incremento volumetrico della milza per ristagno ematico. con generazione di varici esofagee ed accentuazione del circolo venoso paraombelicale: – cirrosi epatica. – HD. di Gaucher. – morbo di Werlhof. – LLC. – trombosi. – M. Linfoproliferative: – NHL. l’ipertensione portale causa una congestione del circolo venoso collaterale. – connettiviti (LES. Oltre alla splenomegalia. – insufficienza cardiaca.Splenomegalia 243 – malaria. da amplificata attività emocateretica (secondaria ad anemia emolitica autoimmune): – anemie emolitiche (sferocitosi. – trombosi della vena splenica. o a carico del tessuto reticoloendoteliale. AR. – (emangiomi). SPLENOMEGALIE INFILTRATIVE Per localizzazione splenica di patologie a carattere sistemico o per deposizione di materiale lipidico: – amiloidosi. SPLENOMEGALIE CONGESTIZIE Sono causate da un’anomalia del ritorno venoso. – sarcoidosi. SPLENOMEGALIE IPERPLASTICHE L’iperplasia dei tessuti splenici può essere a carico del tessuto linfatico. L’anomalo ritorno venoso. – echinococcosi. talassemie). SPLENOMEGALIE NEOPLASTICHE Per colonizzazione splenica di elementi della serie linfoide o mieloide causata da neoplasie ematologiche: Mieloproliferative: – croniche. – leishmaniosi. Metastasi di carcinoma . che generalmente si associa ad ipertensione portale.

Altre indicazioni sono l’infiltrazione tumorale o lo shunt spleno-renale. irregolarità dell’alvo. circa un mese prima dell’intervento di splenectomia. lesioni focali). Terapia Indicazioni alla splenectomia: L’indicazione più comune alla splenectomia è un trauma. salendo verso l’alto. La splenectomia si effettua anche in caso di splenomegalia idiopatica. A questo punto si chiede al paziente di inspirare profondamente per permettere al medico di apprezzare il margine inferiore di un’eventuale milza ingrossata. dolori trafittivi in sede ipocondriaca sinistra conseguenti ad infarti splenici. Emocromo: piastrinopenia o pancitopenia da sequestro splenico. l’anemia emolitica autoimmune. Esame fisico: una milza di dimensioni normali (12 cm di lunghezza e 7 di larghezza) e in sede non è generalmente palpabile. soprattutto negli adolescenti. Ricordiamo infine alcune condizioni che traggono giovamento dall’asportazione della milza: la sferocitosi ereditaria. . fino al margine inferiore dell’arcata costale sinistra. a vaccinazione anti-pneumococcica o a profilassi a cicli mensili con diaminocillina i. la leucemia linfatica cronica e la mielofibrosi possono essere complicate da ipersplenismo (che provoca citopenia da ipersequestro splenico) che può indurre a valutare una eventuale splenectomia. causate con maggior frequenza da pneumococco ed Haemophilus: è pertanto consigliabile sottoporre il paziente. Da non sottovalutare le possibili complicanze infettive conseguenti ad un intervento di splenectomia. omogeneità. Procedimenti radiodiagnostici: – TAC addome (al fine di valutare le dimensioni).244 Ematologia e infettivologia Diagnosi Sintomatologia: inizialmente non dà sintomi: in seguito ad aumento di volume si possono avere: disturbi digestivi. la palpazione va eseguita con una leggera pressione della mano a partire dalla fossa iliaca sinistra (per evitare di lasciarsi sfuggire una milza di grandi dimensioni) e va continuata.m. quando gli esami effettuati non consentano di fare diagnosi. sia accidentale che iatrogeno. La leucemia mieloide cronica. va comunque ricordato che non è sufficiente il riscontro di una milza palpabile per decidere un eventuale intervento di splenectomia. la β-talassemia in fase avanzata. – ecografia epatosplenica (per valutare ecostruttura. in corso di intervento chirurgico. La palpazione del quadrante superiore sinistro dell’addome si effettua con il paziente in posizione supina o coricato sul fianco destro.

Clinica: – incubazione di circa 1 mese. Nei pazienti immunocompromessi (pazienti sottoposti a trapianto d’organo) l’infezione da CMV può provocare comparsa di febbricola. astenia. – angina eritematosa. . astenia. affaticabilità per alcuni giorni o settimane. – produzione di anticorpi diretti contro il «self» (antigeni piastrinici o eritrocitari) con sviluppo di piastrinopenia autoimmune o anemia emolitica autoimmune. Nella maggior parte dei casi la diagnosi viene fatta in maniera laboratoristica in quanto l’infezione decorre in maniera asintomatica nel 70-80 % dei casi. Possibili complicanze del coinvolgimento del sistema immunitario in questa infezione sono: – emergenza di un clone B con sviluppo di un linfoma. è però importante riuscire a riconoscerla in quanto pone importanti problemi di diagnostica differenziale con la leucemia linfoblastica acuta e con i linfomi maligni. ma che spesso si protrae in una febbricola. in quanto tale sottotipo di linfociti presenta nella propria membrana cellulare dei recettori specifici per il virus. È causata nella maggior parte dei casi da 2 virus della famiglia degli Herpes virus. La mononucleosi da EBV ha inizio con l’ingresso del virus nei linfociti B dell’anello di Waldeyer. La patogenesi della mononucleosi da CMV invece coinvolge il sistema monocito-macrofagico. e più precisamente dal virus di Epstein-Barr (EBV) e dal Cytomegalovirus (CMV). che si evidenzia nel sangue periferico con la presenza di un numero elevato di grandi cellule mononucleate linfoidi (cosiddetti «linfociti attivati»). – febbre continua anche elevata che dura pochi giorni. con espressione successiva di un neoantigene e conseguente risposta T policlonale. L’acuzie e il grado di intensità dei sintomi e dei segni clinici sono molto variabili: da quadri assai modesti che sfuggono all’accertamento diagnostico a quadri clinici conclamati. – eccessiva risposta T suppressor con conseguente condizione di ipogammaglobulinemia. – epatosplenomegalia.245 MONONUCLEOSI INFETTIVA Definizione e aspetti clinici Con il termine di mononucleosi infettiva si intende una patologia virale acuta che colpisce prevalentemente i giovani e gli adolescenti. alterazioni dell’alvo. infatti queste cellule rappresentano il bersaglio del CMV. – tumefazioni linfoghiandolari di gran lunga più frequenti in sede laterocervicale. – malessere generale. Il neoantigene espresso sulle cellule B infettate provoca a sua volta una risposta policlonale di linfociti T.

toxoplasmosi ed epatite A e B possono dare quadri di sindrome mononucleosi-simile. a citoplasma basofilo (linfomonociti). – no presenza di anticorpi eterofili.246 Ematologia e infettivologia Diagnosi – Leucocitosi (da 10.000 a 40. – nei pazienti immunodepressi: ricerca dell’antigene precoce del CMV espresso sui leucociti infettati: marker precocissimo di infezione. Nella mononucleosi da CMV: – IgM e IgG anti CMV. Terapia Il solo trattamento richiesto è quello antipiretico.000 globuli bianchi/mm3) con 60-70% di cellule mononucleate di medie-grandi dimensioni. – IgG e anticorpi anti EBNA positivi: persistono per tutta la vita e pertanto sono utili marker di infezione pregressa. Il trattamento antibiotico può rendersi necessario per combattere le infezioni batteriche che spesso si sovrappongono. Diagnosi differenziale: Leucemia linfoblastica acuta. Nella mononucleosi da EBV: – reazione di Paul-Bunnel positiva. Nei soggetti immunodepressi è indicato quanto prima iniziare terapia specifica con Gancyclovir in quanto l’infezione da CMV può depauperare la riserva midollare. Nel caso in cui la malattia si manifesti con anemia emolitica o piastrinopenia autoimmune è indicata la terapia corticosteroidea. – test di Coombs positivo. nel giro di pochi giorni o qualche settimana. – IgM anti VCA (capside iniziale del virus). . La mononucleosi guarisce spontaneamente nella maggior parte dei casi. – aumento delle transaminasi. cioè ricerca di anticorpi eterofili in grado di agglutinare le emazie di montone.

contaminano il terreno. La toxoplasmosi contratta in gravidanza può oltrepassare la placenta e trasmettersi al feto (toxoplasmosi congenita): se tale evento si verifica nel I trimestre di gravidanza la conseguenza più rischiosa è l’aborto. eliminate con le feci. morbo di Hodgkin. Dal 30 al 70 % della popolazione possiede anticorpi antitoxoplasma. mentre le IgG potrebbero essere state acquisite passivamente dalla madre. tranne che dalla madre al feto. in quanto molte sono le infezioni subcliniche o asintomatiche.247 TOXOPLASMOSI Definizione e aspetti clinici È un’infezione molto diffusa. microcefalo. che. insaccati. I test si positivizzano generalmente da 1 a 2 settimane dopo l’infezione. epatomegalia. adenopatie. nel III trimestre il rischio di trasmissione materno-fetale è alto (70%) ma le forme cliniche sono più lievi (febbre. Il gatto si infesta mangiando topi e ratti parassitati e nel suo intestino i trofozoiti si moltiplicano dando origine alle oocisti. corioretinite. quando compaiono sintomi. esantema. epatomegalia). causata da un protozoo. se positivo. nel II trimestre possono comparire sindromi cliniche gravi a carico del feto (idrocefalo. roditori selvatici ed uccelli. La toxoplasmosi acquisita molto spesso è inapparente o misconosciuta. . se negativo si consigliano alcune precauzioni (evitare contatto con i gatti. di forma ovalare che si moltiplica solo all’interno delle cellule vive. Le possibilità di infestazione per l’uomo sono: – contatto con i gatti. adenopatie diffuse. raggiungendo alti titoli in alcune settimane. Serbatoio naturale dell’infezione sono i topi. calcificazioni cerebrali). Diagnosi differenziale: Linfomi non Hodgkin. Diagnosi Le reazioni sierologiche mettono in evidenza la presenza di IgM e IgG anti-toxoplasma. Profilassi Le donne in gravidanza devono eseguire uno dei test specifici per la ricerca di anticorpi antitoxoplasma. non mangiare carni crude o verdure poco lavate) e ripetere periodicamente i test. ripetere la titolazione dopo 20 giorni per poter distinguere tra malattia passata e malattia in atto. nella maggior parte dei casi sono costituiti da febbre. – ingestione di carni crude o poco cotte. Non vi è trasmissione da individuo a individuo. il Toxoplasma gondii. salsicce. – ingestione di verdure poco lavate. L’immunofluorescenza (test di Remington) può essere utilizzata per la ricerca degli anticorpi antitoxoplasma IgM su siero di neonati sospetti: infatti solo la presenza di IgM specifiche testimonia un’infezione del neonato.

. Anche antibiotici come la spiramicina (1 g/die) sembrano avere buona efficacia nelle forme a lunga durata. Da ricordare che la pirimetamina. In questi casi è utile una terapia specifica continua per 4-6 settimane a base di un’associazione di pirimetamina (1 mg/kg/die) + sulfamidici (sulfadiazina 75-100 mg/kg/die). antagonista dell’acido folico. l’indicazione al trattamento è data da una sintomatologia severa e protratta (corioretinite attiva) o nei pazienti immunocompromessi. deprime l’attività proliferativa del midollo osseo in modo reversibile: è necessario pertanto un controllo settimanale dei valori dell’emocromo.248 Ematologia e infettivologia Terapia L’indicazione e la durata del trattamento sono determinate dalla severità clinica della malattia: la maggior parte dei pazienti immunologicamente normali con toxoplasmosi linfoghiandolare non richiede un trattamento specifico.

Eziopatogenesi: La causa principale del difetto immunologico sta nel deficit quantitativo e qualitativo dei linfociti T helper. Epidemiologia: I primi casi di AIDS negli Stati Uniti vennero riconosciuti nel 1981. nei pazienti affetti da AIDS è presente un deficit globale della funzione immunitaria. compresa la linea monocito-macrofagica. eruzione maculo-papulare. identificati come CD4 e denominati linfociti T4. al contatto col virus. presente sui linfociti T4 e su altre cellule. dura circa 2-3 settimane. e si ritiene che sia di 8-10 anni. diarrea. attraverso il contatto con sangue. – Gruppo 2: infezione asintomatica: corrisponde al periodo di tempo che intercorre tra l’infezione e lo sviluppo della malattia conclamata. è il recettore di superficie cellulare con il quale interagisce il virione HIV durante il processo di infezione cellulare. A carico delle cellule B si verifica una attivazione policlonale che determina un’ipergammaglobulinemia. Da allora si è osservato un aumento esponenziale del numero di casi: soltanto negli Stati Uniti sono circa 500. Clinica: Le manifestazioni cliniche della infezione da HIV sono state classificate in 4 gruppi (con relativi sottogruppi) dal CDC nel 1987: – Gruppo 1: infezione acuta: la fase acuta di infezione. può comparire in un periodo che va da 15 giorni a 6 mesi dal contagio.249 SINDROME DA IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA (AIDS) Definizione e aspetti clinici La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) è una malattia virale ad andamento epidemico caratterizzata dal progressivo sviluppo di una gravissima compromissione delle difese immunitarie cellulo-mediate. orticaria. L’alterazione immunitaria tipica della malattia è dovuta al deficit selettivo di una popolazione linfocitaria di derivazione timica. quindi si risolve spontaneamente. . emoderivati o altri fluidi corporei (come nei tossicodipendenti che fanno uso in comune di siringhe contaminate). La molecola CD4. tale immunodeficienza favorisce l’insorgenza di infezioni da germi opportunisti e di neoplasie quali il sarcoma di Kaposi e i linfomi non Hodgkin. o per trasmissione maternoinfantile durante il periodo perinatale. Il virus viene trasmesso attraverso il contatto sessuale. È caratterizzata da episodi febbrili.000. quando i Centers for Disease Control (CDC) comunicarono la comparsa di casi di polmonite da Pneumocystis carinii e di sarcoma di Kaposi in omosessuali di New York e Los Angeles. Dal momento che i linfociti T helper svolgono un ruolo fondamentale nell’indurre e coordinare molte componenti della risposta immunitaria. che viene infettata da un retrovirus linfocitotropo e citopatico denominato HIV.

Diagnosi Ricerca di anticorpi anti HIV (metodo ELISA). sottogruppo B: malattia neurologica (encefalopatia da HIV). per cui è necessario che ad ogni trattamento di attacco a dosaggio pieno segua la somministrazione di farmaci a basso dosaggio come profilassi secondaria delle recidive. Importante ricordare il periodo finestra (1-6 mesi dall’avvenuto contatto). sottogruppo C: malattie infettive secondarie (infezioni opportunistiche). in tale periodo non sono dimostrabili gli anticorpi anti HIV. Esistono a tale proposito protocolli terapeutici precisi per il trattamento delle infezioni opportunistiche prima accennate. ma con tossicità più elevata rispetto alle forme primitive. Terapia La strategia terapeutica consiste in: – trattamento dell’infezione da HIV con farmaci antiretrovirali (zidovudina 200 mg/4 ore). – trattamento del sarcoma di Kaposi (radioterapia. – Gruppo 4: altre malattie: sottogruppo A: sintomi sistemici. chemioterapia). interferone. Va ricordato però che tali protocolli possono risolvere la fase acuta dell’infezione opportunistica ma l’assenza di una reattività immunitaria sufficiente non permette di eradicare l’agente patogeno: pertanto la recidiva in tempi brevi è la regola. – trattamento delle infezioni opportunistiche: consiste nell’aggredire energicamente e in modo mirato ogni agente infettivo di volta in volta isolato. che persistono da più di 3 mesi. – trattamento dei linfomi non Hodgkin HIV correlati: schema convenzionale di polichemioterapia (CHOP) con buona percentuale di remissioni (circa 60%). . – trattamento profilattico di certe infezioni (pentamidina in aerosol aiuta a prevenire le infezioni da Pneumocystis carinii). sottogruppo D: neoplasie secondarie.250 Ematologia e infettivologia – Gruppo 3: adenopatia generalizzata persistente: è costituita da adenopatie in 2 o più sedi extrainguinali.

3) stimoli emotivi (stress. 3) Disordini Mieloproliferativi Cronici (DMC). fungine. linfociti. eccitazione). – da aumentata dismissione dal compartimento midollare: 1) infezioni ed intossicazioni acute. NEUTROFILIA Con il termine di neutrofilia si intende un aumento della concentrazione di G. GRANULOCITOSI I granulociti neutrofili proteggono l’organismo da infezioni piogeniche attraverso un meccanismo fagocitario attivato dalla precipitazione di Ig e complemento sulle cellule bersaglio. virali). raffreddamento. – reazione leucemoide. cortisonici.251 ALTERAZIONI DELLA CONTA DEI GLOBULI BIANCHI LEUCOCITOSI Con il termine di leucocitosi si intende un aumento in valore assoluto della concentrazione di leucociti nel sangue periferico superiore a 11. 2) cortisonici. parto. inteso o in percentuale (neutrofilia relativa) o in valore assoluto (neutrofilia assoluta). malattie del collageno). malattie da ipersensibilità. traumi. FANS). neutrofili. basofili). necrosi tissutale. infarti polmonari e cardiaci. Con questo termine si indica un aumento della concentrazione periferica di leucociti contenenti granuli specifici (neutrofili. 5) condizioni post-neutropeniche. ipossia). In condizioni di normalità in numero di neutrofili oscilla tra 1500 e 6000/mm3. . riscaldamento. 2) disordini infiammatori (lesioni termiche. 4) neoplasie. – da ridotta marginazione periferica: 1) farmaci (adrenalina. Classificazione eziologica – da incremento della produzione di neutrofili: 1) infezioni (batteriche.000/mm3. 2) stimoli fisici (esercizio fisico.

2) diuretici. Rx torace. 3) sindrome di Chediak-Higashi. B) Farmaci (citostatici. 1) neutropenia ciclica. NEUTROPENIE Sono caratterizzate dalla diminuzione del numero assoluto di granulociti neutrofili (GN) nel sangue periferico. assunzione di steroidi. 2) sindrome di Kostmann.252 Ematologia e infettivologia Diagnosi – anamnesi: escludere pregressa gravidanza. splenectomia. recente infezione. per escludere elementi immaturi in circolo. Classificazione eziologica – Diminuita produzione midollare: A) Malattie ematologiche. antiistaminici. per escludere malattia mieloproliferativa. – richiedere i seguenti accertamenti radiologici: Rx cranio. antitiroidei. antiepilettici. ECT addome. antibiotici. 2) LES. D) Carenze nutrizionali (B12. È stato osservato in un recente studio scientifico che se la neutropenia si protrae per più di 3 settimane il paziente andrà sicuramente incontro ad un episodio febbrile. 4) agenti antimicrobici. soprattutto quelle da germi piogeni. folati). QPE. Sono considerati neutropenici pazienti con valori di GN < 1000/mm3 e a rischio di gravi infezioni i soggetti con GN <500/mm3. – Distruzione periferica: A) Autoimmune: 1) Felty. . storia di potus. fibrinogeno. fenotiazine. B) Farmaci: 1) FANS. mielofibrosi). clisma del tenue. ecocardiogramma. 4) anemia aplastica. – richiedere i seguenti esami ematochimici: VES. – striscio periferico. C) Infiltrazione neoplastica (mieloftisi. sulfamidici. Dal punto di vista patogenetico le neutropenie possono essere la conseguenza di una diminuita produzione di GN o di una loro aumentata distruzione. antitubercolari). – aspirato midollare. esame urine. 3) alfa-metildopa. Rx panoramica dentaria. ASLO. le conseguenze della riduzione o assenza di GN è rappresentata da un’aumentata suscettibilità a contrarre infezioni.

Classificazione eziologica – Linfocitosi infettive: 1) acute: pertosse (unica infezione batterica con linfocitosi. assunzione di farmaci. – esami sierologici: anticorpi anti-HIV e CMV. complementemia. trattamento con citostatici. LINFOCITOSI In questo caso si parlerà esclusivamente di aumento del numero assoluto di linfociti nel sangue periferico. fattori antinucleo. essendo la quota linfocitaria più elevata. 2) linfocitosi espressione di malattie linfoproliferative. 3) NHL/HD. epatomegalia. per escludere pseudo-neutropenia da marginazione. toxoplasmosi. Nel bambino. per escludere disordine onco-ematologico. adenomegalia. – test di Bishop. epatite. 2) croniche: Tbc. mononucleosi. . È importante inoltre ricordare che la valutazione di una condizione di linfocitosi deve essere strettamente correlata ad una valutazione morfologica e deve essere considerata in rapporto al quadro clinico d’insieme.Alterazioni della conta leucocitaria 253 Diagnosi – anamnesi: esposizione a radiazioni ionizzanti. vernici. – aspirato midollare. 2) LLC.000/ mm3). possono essere accettati come normali valori di 7-8000/mm3. – Linfocitosi neoplastiche: 1) LLA. solventi. pregressa infezione virale. – esame fisico: splenomegalia. le variazioni relative sono infatti entità inesistenti. valori anche >10. Le cause di linfocitosi possono essere sostanzialmente ricondotte a 2 entità distinte: 1) linfocitosi associata ad infezioni acute o croniche. in quanto è chiaro che una linfocitosi relativa in realtà è una neutropenia. lue. anti-DNA. Si parla di linfocitosi nell’adulto quando il numero di linfociti circolanti è >3500-4000/mm3.

– ECT addome: ricerca di adenopatie profonde. enteropatia proteodisperdente). striscio periferico: escludere presenza di linfociti attivati o ombre di Gumprecht. – Rx torace (per escludere s. LMA M4).: Raramente è possibile ritrovare plasmacellule nel sangue periferico. scarlattina. – disordini allergici (febbre da fieno. Ciò può verificarsi in una serie di condizioni nelle quali si esercita una stimolazione sul braccio B del sistema linfatico e più precisamente infezioni virali come morbillo. micosi fungoide. – dosaggio IgE. rosolia. per escludere infiltrazione da parte di elementi leucemici. LE-test. di Loeffler).B. anticorpi anti-DNA. Diagnosi – anamnesi: storia di fenomeni allergici. schistosoma. echinococco. filaria. . biopsia ossea per escludere infiltrazione midollare da parte di eventuale disordine linfoproliferativo. – sindromi con ipereosinofilia (sindrome di Loeffler). pemfigo). – clisma del tenue (per escludere enteriti). – patologie dermatologiche (psoriasi. complementemia. – collagenopatie (AR). – patologie gastroenteriche (RCUE. EOSINOFILIA Per eosinofilia si intende un aumento del valore assoluto di granulociti eosinofili > 500 cellule/mm3. asma bronchiale. Classificazione eziologica – parassitosi (pneumocisti. varicella. eczema. assunzione di farmaci. toxoplasma. – ricerca FAN. – ricerca parassiti nella feci. tenia). farmaci). – neoplasie (HD. pregresse vaccinazioni.254 Ematologia e infettivologia Diagnosi – – – – esame fisico: ricercare adenopatie o epatosplenomegalie. tipizzazione linfocitaria su sangue periferico e midollare. – ricerca di lesioni cutanee sospette ed eventuale biopsia. epatite. N. La presenza di eosinofilia è comune a molte situazioni cliniche. – aspirato midollare con esame citogenetico.

REAZIONE LEUCEMOIDE Con questo termine si indica un quadro ematologico caratterizzato da leucocitosi elevata (> 20/30. Tale situazione. ad un episodio di iperemolisi acuta o durante la fase di ripresa dopo un trattamento citoriduttivo. tubercolosi. Classificazione eziologica – Monocitosi reattive: sono molto comuni nelle neutropenie post-terapia ablativa. con tendenza progressivamente ingravescente. caratterizzata dalla rapida dismissione midollare di precursori mieloidi. patologia che rientra tra le sindromi mielodisplastiche. . Le reazioni leucemoidi si distinguono dalle emopatie maligne per lo scarso numero di elementi blastici in circolo. in cui sono presenti valori di monociti superiori a 1000/mm3. in quanto sono possibili modiche fluttuazioni fisiologiche. In tali situazioni si ha uno stimolo mielopoietico che determina una leucocitosi temporanea.000 globuli bianchi/mm3) con presenza di elementi immaturi in circolo. ad una reazione infiammatoria particolarmente violenta.Alterazioni della conta leucocitaria 255 MONOCITOSI Per monocitosi si intende un valore assoluto nel sangue circolante di monociti >800/mm3. marcatamente elevato (mentre nei Disordini Mieloproliferativi Cronici [DMC] solitamente risulta ridotto). – aspirato midollare. – Monocitosi non ematologiche: monocitosi infettiva. dove precedono la rigenerazione granulocitaria. sarcoidosi. collagenopatie. ricerca anticorpi anti-HIV e anti-CMV. tine-test. con successiva normalizzazione dei valori ematologici dopo alcuni giorni. per l’assenza di basofilia e per il dosaggio di fosfatasi acida leucocitaria. Per assumere un significato clinico però la monocitosi deve essere persistente. può essere conseguente ad un grave episodio infettivo. Diagnosi – anamnesi: recente episodio di iperpiressia. – monotest. per escludere leucemia mielomonocitica cronica. endocardite infettiva. – Monocitosi neoplastica: consideriamo come monocitosi neoplastica la leucemia mielomonocitica cronica.

viene confermata dall’immunoelettroforesi. 2) forme sintomatiche dovute alla proliferazione di un clone neoplastico: – mieloma multiplo. 3) frammenti di catene pesanti. epatopatie. possiamo suddividerle in 3 gruppi differenti. legame Hb-aptoglobina nelle anemie emolitiche. La monoclonalità di una Ig. – precipitazione a freddo (crioglobulinemie). Pertanto. – IRA da Bence Jones (mieloma). Con queste metodiche è infatti possibile distinguere la monoclonalità di una proteina in un QPE rispetto alle seguenti altre possibili alterazioni: – aumento delle α2 per processi infettivi cronici. Classificazione eziologica Le gammopatie monoclonali rappresentano un ampio gruppo di condizioni eterogenee sia dal punto di vista eziologico che clinico. ipertransferrinemie da anemia sideropenica marcata. Qualora invece vengano prodotti soltanto i costituenti della Ig o qualora precipitino sotto forma di crioglobuline o di sostanza amiloide non si riscontrano alterazioni significative al profilo elettroforetico. – sindrome da iperviscosità (M. nel caso in cui venga prodotta la Ig completa si ha la sua migrazione in una banda monoclonale ristretta che appare come un picco alla lettura del tracciato elettroforetico. in base alle manifestazioni cliniche presentate: 1) forme asintomatiche o di accompagnamento: – MGUS. Danni provocati dalla presenza di una proteina monoclonale : – danno d’organo (amiloidosi. . oltre che con un semplice quadro proteico elettroforetico. – aumento delle β2 per iperfibrinogenemie. malattie del collageno. neoplasie.256 DISCRASIE PLASMACELLULARI: GAMMOPATIE MONOCLONALI Definizione e aspetti clinici Le gammopatie monoclonali sono disordini immunoproliferativi caratterizzati dalla produzione di immunoglobuline e/o loro costituenti da parte di un clone di derivazione B linfocitario. Pertanto nel sangue e/o nelle urine di pazienti con gammopatia monoclonale possiamo riscontrare: 1) Ig complete. – aumento policlonale gamma nelle flogosi croniche. ai fini pratici. di Waldenström). mieloma). – gammopatie associate ad altre patologie. 2) catene leggere libere.

Terapia I pazienti con MGUS non richiedono alcuna terapia. mediante elettroforesi. Le MGUS sono assai più comuni del mieloma. Clinica Vengono anche definite «benigne» a causa della stabilità nel tempo della proteina monoclonale e del quadro clinico. IRA.Discrasie plasmacellulari 257 – macroglobulinemia di Waldenström. ma vanno monitorizzati ogni 3-6 mesi circa. dosando ripetutamente la proteina monoclonale nel siero. Diagnosi I criteri per definire una MGUS sono i seguenti: – picco monoclonale <2 g/dl. Deriva dalla proliferazione focale o diffusa delle plasmacellule neoplastiche a livello del midollo osseo (da cui il termine di mieloma). Rappresenta l’1% dei tumori in generale. . – plasmacellule midollari < 5%. MGUS La gammopatia monoclonale di incerto significato (MGUS) definisce la presenza di una proteina monoclonale nel siero di soggetti senza evidenza clinica della presenza di un mieloma o di altra patologia immuno/linfoproliferativa. MIELOMA MULTIPLO È una malattia prevalente dell’età senile. in quanto colpiscono l’1% della popolazione al di sopra dei 50 anni. dato che insorge mediamente intorno ai 60 anni. in realtà tali patologie richiedono un monitoraggio nel tempo in quanto possono presentare (nel 10-20% dei casi a seconda delle casistiche) una evoluzione a distanza di anni dalla diagnosi in un mieloma o patologia affine. anemia. 3) forme sintomatiche dovute agli effetti patologici delle Ig monoclonali: – amiloidosi. – no proteinuria di Bence-Jones. ipercalcemia. – crioglobulinemia. – assenza di lesioni osteolitiche.

mentre in altri casi compaiono improvvisamente al dorso. cedimenti strutturali o dolori locali. 2) effetti sistemici della paraproteinemia: – insufficienza renale. Altre volte l’esordio è rappresentato da manifestazioni neurologiche (sintomatologia da compressione spinale o paraplegia) importanti conseguenti al collasso vertebrale o alla compressione extradurale da parte di una massa mielomatosa a partenza paravertebrale. nel 10-15% dei casi l’Ig consiste solo di catene leggere. – immunodepressione. infatti circa 1/3 dei mielomi viene diagnosticato occasionalmente. L’insufficienza midollare è dovuta all’invasione di plasmacellule neoplastiche . simulando dolori artrosici. – insufficienza midollare. e cioè coste. nell’1% dei casi non si ha secrezione di Ig (ipogamma al QPE). L’esordio del mieloma multiplo può essere subdolo. oltre che dalla proliferazione delle cellule tumorali. – alterazioni dell’emostasi.258 Ematologia e infettivologia Dal punto di vista fisiopatologico le conseguenze fondamentali sono rappresentate da: 1) infiltrazione midollare e conseguente distruzione ossea (osteolisi). Tali lesioni sono di tipo osteolitico (senza reazione periostale) e sono causate. Le caratteristiche del dolore osseo sono differenti. dall’attivazione di osteoclasti con conseguente riassorbimento osseo. Clinica Quando il mieloma diventa sintomatico il quadro clinico è conseguente a: 1) effetti sistemici della proliferazione plasmacellulare: – lesioni scheletriche (malattia ossea mielomatosa). – sindrome da iperviscosità. Tali lesioni sono radiologicamente evidenti con lesioni litiche a stampo (lesioni a goccia o a macchia d’olio). in fase completamente asintomatica. Le ossa più colpite sono quelle che contengono midollo emopoietico. in quanto in alcuni casi le algie possono essere modeste e transitorie. 2) produzione di Ig monoclonali (componente M) + eccesso di catene leggere libere. Il dolore rappresenta pertanto la manifestazione clinica preponderante (75-90%) nei pazienti affetti da mieloma. per mezzo del rilevamento della componente monoclonale sierica in corso di accertamenti ematochimici eseguiti per altri motivi. cranio. essendo infatti espressione di fratture patologiche o collassi vertebrali. a volte possono espandersi fino al punto di poter essere palpate come masse. soprattutto a livello della calotta cranica o dello sterno. Le lesioni scheletriche sono tra le manifestazioni più tipiche e vengono scoperte a causa di fratture patologiche. alle coste o alle estremità in seguito a movimenti bruschi. estremità delle ossa lunghe. Nel mieloma classico le Ig monoclonali appartengono alle classi IgG o IgA. pelvi e scapole.

vertigini). Riconosce una patogenesi multifattoriale: – proteinuria di Bence Jones: è caratterizzata dall’eliminazione di un eccesso di catene leggere di tipo kappa o lambda. – mezzi di contrasto radiografici: le sostanze iodate tendono a combinarsi nei tubuli renali con le proteine filtrate e possono dar luogo a precipitati che possono creare un blocco renale. – antibiotici e FANS sono potenzialmente nefrotossici. L’immunodepressione conseguente alla riduzione delle Ig normali. costituisce con le infezioni la causa più comune di morte.Discrasie plasmacellulari 259 con inibizione dell’emopoiesi normale e conseguente comparsa di anemia. Manifestazioni emorragiche: sono determinate da un deficit numerico (per l’insufficienza midollare) e funzionale delle PLTS. da diminuita risposta alle stimolazioni antigeniche e da alterazioni funzionali delle cellule deputate alle difese immunitarie (neutrofili. Diagnosi Gli esami utili per la diagnosi e la stadiazione di un paziente affetto da mieloma includono: – esame emocromocitometrico. disturbi neurologici (cefalea. L’insufficienza renale compare in circa la metà dei pazienti con mieloma. tali elementi oltrepassano rapidamente il filtro glomerulare e vengono riassorbiti e catabolizzati dalle cellule tubulari esercitando un’azione tossica sulle cellule del tubulo prossimale. – l’ipercalciuria possiede un effetto nefrotossico diretto. Sono inoltre dovute all’interazione della componente monoclonata con i fattori della coagulazione. . – aspirato midollare + biopsia ossea. aumento della VES (per aumento delle Ig e diminuzione dei GR). soprattutto nei confronti di agenti patogeni responsabili di affezioni dell’apparato respiratorio (broncopolmoniti) e dell’apparato urinario (pielonefriti). Insufficienza cardiaca congestizia causata dall’ipervolemia secondaria all’aumentata concentrazione proteica. Sindrome da iperviscosità. – l’ipercalcemia diminuisce la capacità di concentrazione renale favorendo la disidratazione. – disidratazione: la diminuita perfusione renale e la maggior concentrazione delle urine provocano una riduzione delle clearances ureica e creatininica e favoriscono la precipitazione delle catene leggere. dovuto all’adsorbimento della componente monoclonata (CM) sulla loro superficie con alterazioni della loro funzionalità. È secondaria all’aumento della viscosità del plasma conseguente all’aumento quantitativo di Ig monoclonali: consiste in compromissioni del visus sino all’amaurosi completa dovuta ad alterazioni del fundus oculi. macrofagi) espone il paziente affetto da mieloma ad un aumentato rischio infettivo. leucopiastrinopenia.

– β2-microglobulina. disturbi del visus. Tali risultati deludenti hanno stimolato numerosi studi con combinazioni sequenziali di farmaci. portandola al 50%. creatinina. È caratterizzata dalla proliferazione in senso neoplastico di cellule linfoplasmocitoidi secernenti Ig di classe M. – livelli sierici di albumina. epistassi. calcio. milza e fegato (con organomegalia). quest’ultima procedura ha però migliorato la sopravvivenza mediana e la qualità di vita di questi pazienti. Per questo motivo tale patologia è equiparabile più ad un linfoma a bassa malignità che ad un mieloma multiplo. Al termine si esegue una ristadiazione al fine di valutare la risposta alla malattia. L’unica possibilità di guarigione è rappresentata dall’allotrapianto: tale procedura dovrebbe essere proposta a tutti i pazienti con età < 45 anni e con donatore identico. con sopravvivenza mediana di circa 3 anni. . MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTRÖM È una malattia relativamente rara che predilige il sesso maschile e l’età avanzata (età media 60-65 anni).260 Ematologia e infettivologia – elettroforesi + immunoelettroforesi sierica ed urinaria per ricercare e quantificare la componenente M. introdotta circa 25 anni fa. non viene eradicato né dalle terapie convenzionali e neppure dall’autotrapianto di midollo. Non sono presenti solitamente lesioni osteolitiche. Purtroppo il mieloma multiplo è una patologia estremamente resistente. con esordio insidioso caratterizzato da debolezza. tali elementi infiltrano il midollo osseo (con conseguente mieloftisi). Consiste nella somministrazione di questi farmaci per os al dosaggio di: melphalan 6 mg/m2 e prednisone 60 mg/m2 per 4-7 giorni consecutivi a cicli ripetuti mensilmente (6 cicli totali). Terapia Il mieloma multiplo è stato considerato per molti anni una malattia indolente dell’anziano e pertanto trattato con basse dosi di chemioterapia. Clinica La sintomatologia inizialmente è subdola. è stata a lungo considerata di elezione per questa malattia. – esame radiografico total body dello scheletro. La terapia con melphalan e prednisone (MP). La percentuale di remissione completa è però molto bassa (circa 5%). astenia. azoto. I recenti programmi di terapia ad alte dosi con supporto di cellule staminali periferiche hanno elevato notevolmente la percentuale di remissione completa. linfonodi.

– disturbi del visus. tale sintomatologia diviene manifesta e costante quando i valori quadruplicano rispetto a quelli normali. Essendo le IgM di grandi dimensioni non passano il filtro glomerulare e pertanto non provocano danno tubulare. – in presenza di gravi sintomi da iperviscosità si rende necessario eseguire una o più sedute di plasmaferesi. Quando i valori della viscosità plasmatica raddoppiano rispetto al normale compaiono i primi sintomi della sindrome da iperviscosità. ecografia epatosplenica.Discrasie plasmacellulari 261 In circa la metà dei pazienti sono presenti epatosplenomegalia e comparsa di adenopatie. Per questo motivo. – scompenso cardiaco congestizio. . con conseguente danno d’organo. a differenza del mieloma multiplo. Le manifestazioni cliniche sono rappresentate da: – manifestazioni neurologiche. AMILOIDOSI L’amiloidosi è un disordine del metabolismo proteico caratterizzato dalla progressiva deposizione di materiale proteico autologo fibrillare a carico dei parenchimi di vari organi e tessuti. Diagnosi – – – – – – – emocromo. – manifestazioni emorragiche. ecocardiografia. visita oculistica (per valutare fundus oculi). La presenza di sintomi da iperviscosità può rendere necessario instaurare una terapia citoriduttiva nei confronti del clone neoplastico: – alchilanti (clorambucil o ciclofosfamide) somministrati a basso dosaggio in associazione a glucocorticoidi. Successivamente la sintomatologia correla con l’evoluzione della patologia. valutazione grado di viscosità plasmatica. che determina un aumento della viscosità plasmatica. – neuropatia periferica. aspirato midollare per valutare il grado di infiltrazione linfoplasmocitoide. e più precisamente con l’aumento della concentrazione di IgM. l’insufficienza renale è un evento poco frequente. quadro proteico elettroforetico + dosaggio Ig. Terapia In assenza di sintomi correlati alla componente M o alla comparsa di adenopatie o di epato-splenomegalia non è necessaria alcuna terapia.

2) senza mieloma. dotati di birifrangenza verde in luce polarizzata dopo colorazione con rosso Congo. reni. Ipotensione ortostatica da difetto di pompa e da neuropatia periferica. 2) processi infettivi cronici (da proteina A). fibrillo-flutter). Alterazione della motilità intestinale. 3) familiari (prealbumina).262 Ematologia e infettivologia La sostanza amiloide è formata da depositi omogenei di materiale PAS positivo. sindrome del tunnel carpale con compressione del nervo mediano per deposizione a livello dei tessuti molli. Pertanto distingueremo: – amiloidosi primaria: 1) con mieloma. Sick sinus syndrome per infiltrazione del tessuto di conduzione (disturbi della conduzione atrioventricolare (aritmie. 4) senile. Se verrà riscontrata la presenza di amiloidosi. renale. Neuropatie periferiche sensoriali. malassorbimento per effetto barriera (diarrea). La compromissione renale dà luogo ad una sindrome nefrosica con proteinuria massiva. mentre deriva da una proteina non Ig nelle forme restanti. Clinica La sintomatologia deriva dal danno d’organo provocato dai depositi di amiloide nel cuore. L’elettroforesi e l’immunoelettroforesi su siero e su urina possono essere utili a rilevare la presenza di paraproteina. Interessamento gastroenterico. La compromissione cardiaca provoca uno scompenso cardiaco congestizio responsabile di morte nel 30% dei casi (ispessimento concentrico del miocardio infiltrato da amiloide (cardiomiopatia restrittiva). . fegato. Diagnosi È necessario ricercare l’amiloidosi mediante biopsia del tessuto adiposo sottocutaneo o biopsia ossea o su organi compromessi ed eseguire sul frustolo bioptico le colorazioni specifiche (rosso Congo). l’apparato respiratorio e la cute. Emorragie mucose per danno dell’endotelio vascolare (può simulare una colite ulcerosa). gastroenterica. Lo studio delle caratteristiche strutturali e immuno-chimiche ha permesso di dimostrarne la derivazione da catene leggere di Ig monoclonali nelle forme AL. epatica. tratto gastroenterico. sarà opportuno valutare le funzionalità cardiaca. – amiloidosi secondaria: 1) collagenopatie (da proteina A). insolubile e resistente alla proteolisi a causa della particolare struttura fibrillare. tessuto nervoso e muscolare. Epatomegalia.

m. . che però solitamente non è superiore ai 3 anni. Gli schemi di trattamento per l’amiloidosi tuttavia non si sono dimostrati chiaramente efficaci. è infausta nelle forme primarie (associate a mieloma) mentre è possibile la remissione nelle forme associate ad infezione. CRIOGLOBULINEMIA MISTA ESSENZIALE È una patologia che recentemente è stato dimostrato essere strettamente correlata all’infezione epatitica da virus C e a disordini linfoproliferativi tipo linfoma non Hodgkin. proliferazione linfoide reattiva a carattere policlonale. dotata di attività anticorpale verso le altre Ig. virali o batteriche. CRIOGLOBULINEMIE Le crioglobuline sono Ig aventi le proprietà di precipitare a freddo e di ridissolversi dopo riscaldamento a 37°C.Discrasie plasmacellulari 263 Terapia Per quanto riguarda le forme di amiloidosi associate a disordini linfoproliferativi lo scopo della terapia è ridurre la produzione di precursori proteici fibrillari responsabili del danno d’organo. secondaria a gammopatie monoclonali (MGUS. soprattutto in termini di prolungamento della durata di sopravvivenza. CRIOGLOBULINEMIA SECONDARIA Tipo 1: composta solamente da Ig monoclonale. Presenta una triade sintomatologica caratteristica: artralgie. La prognosi è variabile in relazione alla malattia di base. a causa della relativamente elevata refrattarietà del clone neoplastico alla chemioterapia. LLC). porpora vascolare. Tipo 3: policlonale. secondaria a collagenopatie. secondaria a malattie infettive. mieloma. Si è pertanto proposto per questa patologia il seguente iter patogenetico: epatopatia cronica. Discreti risultati si sono ottenuti con una chemioterapia convenzionale con alchilanti (melphalan) associati a prednisone. – secondarie. insorgenza successiva di un clone neoplastico. di Waldenström. Tipo 2: formata da una componente monoclonale (solitamente IgM K) con attività anticorpale verso IgG policlonali. astenia. Sulla base della loro natura le crioglobulinemie vengono distinte in: – essenziali.

Diagnosi – criocrito (valore espresso in percentuale): la quantità di crioglobuline viene solitamente espressa come percentuale di crioprecipitato (ottenuto dopo centrifugazione a 4°C di un campione di siero raccolto a caldo e posto in un tubo per ematocrito) rispetto alla quantità totale di siero. – se presente crioprecipitato monoclonale: sospettare una patologia linfoproliferativa alla base (mieloma o Waldenström o LLC). ulcere perimalleolari. . ricercare la presenza di crioglobuline e tipizzarle mediante immunofissazione. • plasmaferesi nei casi di particolare gravità. Terapia – Evitare l’esposizione al freddo. – Trattare soltanto le forme sintomatiche: • corticosteroidi a dosaggio variabile per cercare di ridurre la produzione anticorpale e immunosoppressori (azatioprina e ciclofosfamide). porpora vascolare. acrocianosi. Nei tipi misti II e III sono presenti le tipiche vasculiti da immunocomplessi. assieme a interessamento renale. a causa delle alterazioni di flusso dovute ai depositi a livello capillare.264 Ematologia e infettivologia Clinica Nel tipo I la sintomatologia è prevalentemente cutanea: fenomeni di Raynaud. • interferon nella crioglobulinemia mista essenziale correlata ad epatopatia HCV-positiva. – se il crioprecipitato è policlonale ricercare la presenza di collagenopatie o flogosi croniche. epatomegalia e artralgie. – se presenti fenomeno di Raynaud. acrocianosi. porpora vascolare.

Nel processo omeostatico sono coinvolte numerose componenti: i vasi sanguigni. L’arresto dell’emorragia è quindi dovuto al formarsi di un aggregato piastrinico che. – porpora non allergica. chiude la breccia vascolare. aggregazione piastrinica) e la formazione di fibrina (cascata coagulativa). Alterazioni del fattore piastrinico: – da modificazioni del numero: 1) piastrinopenie da difetto di produzione. 2) acquisite. sia pur a livelli minimali. Classificazione Alterazioni del fattore vascolare: – porpora allergica.265 MALATTIE DELL’EMOSTASI L’emostasi è un complesso processo omeostatico preposto ad ottenere 3 scopi principali: 1) mantenere il sangue allo stato fluido all’interno della parete vasale (fase vascolare). la retrazione del coagulo e il processo della fibrinolisi porteranno da ultimo alla definitiva ricanalizzazione del vaso. . liberazione di sostanze tissutali ad azione tromboplastica) che a loro volta favoriscono l’attivazione delle piastrine (adesività. come un tappo. esposizione del subendotelio. 2) piastrinopenie da eccesso di distruzione. i fattori plasmatici della coagulazione e della fibrinolisi. le piastrine. – coagulazione intravasale disseminata. – acquisite. 2) arrestare il sanguinamento che si verifica in seguito a rottura di un vaso (fase piastrinica e plasmatica della coagulazione). secrezione. 3) piastrinopenie da ipersequestro. 3) rimodellare il coagulo formatosi e ripristinare la pervietà dei vasi qualora si verifichi un’occlusione (fase fibrinolitica). I processi di fibrinoformazione e di fibrinolisi rimangono attivi. – teleangectasia emorragica ereditaria. il flusso ematico. anche in condizioni fisiologiche. La lesione vasale determina modificazioni della parete vascolare (vasocostrizione. pronti ad amplificarsi in senso antiemorragico e antifibrinolitico secondo necessità. esso viene rinforzato dalla formazione di fibrina con la comparsa di un coagulo fibrinico. Alterazioni del fattore plasmatico: – congenite. – da anomalie quantitative: 1) congenite.

valore di piastrine normale). Diagnosi – – – – – emocromo (neutrofilia ed eosinofilia. – apparato gastroenterico. tumefazione articolare ed edema sottocutaneo al dorso delle mani e dei piedi. La malattia è più frequente nei bambini. caratterizzato da coliche addominali associate all’emissioni di feci frammiste a sangue e a muco. costituiti da antigeni e da IgA. esami sierologici basali: creatinina aumentata. ma possono essere colpiti soggetti di qualsiasi età. alcuni alimenti. Guarisce spontaneamente. con infiltrato perivascolare di granulociti neutrofili ed essudazione siero-ematica.266 Ematologia e infettivologia ALTERAZIONE DEL FATTORE VASCOLARE PORPORA ALLERGICA DI SCHÖNLEIN-HENOCH Definizione e aspetti clinici Sindrome caratterizzata da evoluzione purpurica nodulare associata a fenomeni di tipo eritematoso/pomfoide. . e più precisamente: – articolazioni. test di coagulazione: normali. sono accompagnate da interessamento di altri organi e apparati. caratterizzato da glomerulonefrite con ematuria e proteinuria. vaccinazioni. Nei casi in cui si renda necessario l’impiego di steroidi. Terapia La maggior parte dei pazienti guarisce completamente e alcuni non richiedono alcun trattamento. si somministra prednisone al dosaggio di 1 mg/kg/die riducendolo gradualmente in funzione della risposta clinica. responsabili del processo vasculitico. ma può recidivare numerose volte nell’arco di settimane o mesi: l’esito è in genere in risoluzione spontanea. Numerosi antigeni sono implicati nelle patogenesi di questa malattia: agenti infettivi. segno del laccio: positivo. con dolore. che si sviluppano a poussées sotto forma di porpora nodulare nel 100% dei pazienti a localizzazione ai glutei e agli arti. farmaci. proteinuria. Clinica: Le lesioni cutanee. Eziopatogenesi: Si tratta di un processo vasculitico che interessa le arteriole e i capillari a livello sottocutaneo e sottomucoso. esame urine: riscontro di microematuria. Nelle sedi di lesione sono stati riscontrati depositi di immunocomplessi. – apparato renale.

– Da avitaminosi C (scorbuto). Terapia Le emorragie vengono trattate con misure emostatiche locali. – Da disordini congeniti del connettivo (sindrome di Elhers-Danlos. sia qualitativo che quantitativo. . – Da malattie infettive provocata da: 1) danno endoteliale da parte degli agenti infettivi. mieloma. con trasmissione autosomica dominante. 2) precipitazione di immunocomplessi. da verosimile aumento della fragilità vasale). Waldenström). ALTERAZIONI DEL FATTORE PIASTRINICO DA MODIFICAZIONI DEL NUMERO Un deficit piastrinico. Il quadro clinico è dominato dalle emorragie e dall’anemia ipocromica microcitica conseguente. provoca una grave alterazione dell’emostasi primaria per l’impossibilità di formazione dell’aggregato piastrinico che come un tappo chiude la breccia vascolare formatasi. TELEANGECTASIA EMORRAGICA EREDITARIA (MALATTIA DI RENDU-OSLER) Definizione e aspetti clinici Patologia a carattere ereditario. La sede di sanguinamento più frequente è rappresentata dalla mucosa nasale. manifestazioni purpuriche cutanee in seguito a traumi minimi. Marfan). Diagnosi Emocromo: valore di piastrine normale. sono la mucosa del cavo orale e del tratto gastroenterico. – Ortostatica (soggetti anziani con insufficienza venosa agli arti inferiori). con comparsa di epistassi recidivanti. possibile anemia sideropenica da sanguinamento cronico. rickettsie. 3) azione diretta delle tossine: virus. – Associata a paraproteinemie (da danno endoteliale da precipitazione della paraproteina sulla parete vasale): discrasie plasmacellulari (MGUS. trasfusioni di globuli rossi qualora valori di Hb < 8 g/dl. caratterizzata da assottigliamento della parete vasale e dall’insorgenza di teleangectasie diffuse. con minor frequenza. Altre sedi di sanguinamento. streptococco beta-emolitico. meningococco.Malattie dell’emostasi 267 PORPORA NON ALLERGICA – Semplice (giovani donne durante il periodo mestruale.

fissandosi alla loro membrana. guarigione più rara). da ricordare comunque che con un numero di piastrine >40. c) metastatasi midollari di carcinomi (per mieloftisi. emorragie a carico delle mucose superficiali (epistassi. all’esame fisico le condizioni del paziente sono buone. La piastrinopenia è infatti provocata dalla produzione di autoanticorpi (in genere IgG) diretti contro gli antigeni di membrana piastrinici. caratterizzata da piastrinopenia per aumentata distruzione periferica delle piastrine e da un numero aumentato o normale di megacariociti midollari. soprattutto nel soggetto anziano (in concomitanza con la fragilità vasale) sono le emorragie cerebrali. – Eccesso di distruzione (in misura tale da non poter essere compensata da aumentata produzione midollare. MORBO DI WERLHOF (PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA) Definizione e aspetti clinici La porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) è una sindrome acquisita. ecchimosi. – Difetto di produzione (per diminuzione del numero di megacariociti): a) anemia aplastica. espressione dello sforzo piastrinopoietico sono la ricchezza di megacariociti midollari e la presenza in circolo di megatrombociti che rappresentano la popolazione di piastrine giovani neoprodotte). solitamente è preceduta di un paio di settimane da un’infezione virale. o cronica (esordio insidioso. sanguinamenti spontanei possono invece comparire qualora il valore di piastrine <20. La patogenesi della PTI è immunitaria. che può comparire in seguito a traumi o ad interventi chirurgici. con esito in guarigione). melena. Gli anticorpi non causano una lisi diretta delle piastrine ma. e sono caratterizzati da una diminuzione del numero di piastrine <100. decorso fluttuante. mieloma). Frequenti sono anche le epistassi e le gengivorragie.000 non si assiste di solito a sanguinamento spontaneo. a patogenesi autoimmune. PTI acuta: la sindrome emorragica esordisce in maniera acuta ed improvvisa. temibili.000: in questi casi il quadro clinico è dominato da manifestazioni di tipo cutaneo-mucoso. l’elemento dominante è la comparsa di ecchimosi e petecchie localizzate di preferenza agli arti inferiori. L’eziologia è sostanzialmente ignota. gengivorragie) o profonde (metrorragie. e si rilevano unicamente i segni della sindrome emorragica. ad eziologia ignota. ematuria).000. . linfoma. le rendono suscettibili al sequestro e alla fagocitosi da parte dei macrofagi splenici ed epatici dotati di recettore per il frammento FC delle Ig. cioè sostituzione del parenchima midollare con tessuto fibrotico).268 Ematologia e infettivologia I deficit quantitativi di piastrine si indicano con il termine di piastrinopenie. b) disordini onco-ematologici (leucemia. Può essere acuta (con esordio improvviso e decorso rapido. con comparsa di petecchie.

una pigmentazione bruna (emosiderinica) alle gambe. – valutare volume piastrinico medio (per escludere piastrinopatia). – biopsia ossea: parenchima midollare ricco di megacariociti. mononucleosi.000/mm3) nella PTI acuta e moderata nella PTI cronica (valori oscillanti tra 30. pertanto gli accertamenti sottoindicati vengono consigliati al fine di escludere altre patologie: – anamnesi.000/mm3). Per la PTI cronica le opzioni terapeutiche sono le seguenti: – prednisone: 1 mg/kg/die per 14 giorni. – immunoglobuline per endovena (1-20 grammi in dose unica). reversibile al termine della gravidanza. tale piastrinopenia. – ricerca autoanticorpi antinucleo/antiDNA (per escludere collagenopatie). gengivorragie. – marker virali per HIV. quindi ridurre gradatamente di 5 mg a settimana fino a sospendere nel giro 3 mesi. menorragie. Raramente si associa splenomegalia.000/mm3 compare nel 6-8 % delle gestanti (cosiddetta piastrinopenia gestazionale). – ricerca autoanticorpi antipiastrine: positiva nell’80 % dei casi. Diagnosi La diagnosi di PTI è una diagnosi di esclusione. – ricerca LAC/ACA (per escludere sindrome da anticorpi antifosfolipidi). con conta delle piastrine intorno ad 80. – splenectomia. – striscio periferico (per escludere sindrome di Moschowitz). Si consiglia comunque di impiegare: – corticosteroidi (aumentano il tempo di sopravvivenza piastrinica e hanno effetto capillaroprotettore) al dosaggio di 1-2 mg/kg/die fino ad ottenere valori piastrinici normali. stillicidio ematico da piccole ferite). rosolia.000 e 50. – aspirato midollare (per escludere disordini ematologici tipo leucemie o linfomi). . – Rx torace (per escludere patologie neoplastiche mediastiniche). – ecografia epatica (per escludere epatopatia cronica). Ricordiamo ancora che una piastrinopenia. Terapia Per la PTI acuta il decorso è rapido e la guarigione si verifica in oltre il 90% dei casi in 2-6 settimane.Malattie dell’emostasi 269 PTI cronica: presenta esordio lento ed insidioso. – emocromo: piastrinopenia grave (<20. non necessita di terapia specifica. All’esame fisico si possono riscontrare petecchie o ecchimosi. spesso si accompagna ad una anamnesi positiva per fatti emorragici di lieve entità (epistassi. – esame fisico. Si consiglia di eseguire conteggio dell’emocromo in EDTA/Na-citrato/eparina (per escludere pseudo-piastrinopenia da conservante). – riposo a letto per evitare qualsiasi traumatismo.

diatesi emorragica spiccata (epistassi. in alcuni casi si accompagna alle seguenti patologie: un precedente fenomeno settico o un’infezione enterica da parte di batteri produttori di verocito-tossina (Shighella o E. Diagnosi – – – – emocromo: anemia e piastrinopenia spiccate. porpora generalizzata. LDH. bilirubina indiretta. convulsioni (i disturbi neurologici vengono considerati come fattore prognostico sfavorevole). disturbi della coscienza con stato confusionale. assunzione di ciclosporina. o ciclofosfamide (2 mg/kg/die). Tutti questi sintomi sono riconducibili alla formazione di trombi piastrinici nel microcircolo di diversi organi. tale procedura va attuata fino alla normalizzazione dell’emocromo. metastasi di carcinoma. . ematuria. alcaloidi della vinca e prednisone somministrati mensilmente. gravidanza. test di Coombs: negativo (per escludere sindrome di Fisher-Evans). Terapia – Plasma exchange. pregresso trapianto midollare allogenico.270 Ematologia e infettivologia – terapia immunosoppressiva: azatioprina (2 mg/kg/die). con conseguente piastrinopenia da consumo. dell’LDH e dei sintomi neurologici eventualmente presenti. emiparesi. menometrorragia. Febbre. La patogenesi è da ricondurre alla diffusa trombizzazione a livello del microcircolo (piccoli trombi ialini costituiti principalmente da piastrine e fibrina e occludenti il lume di arteriole e capillari). coli). Il paziente alterna periodi di completo benessere a frequenti episodi purpurici. L’eziologia è ancora oggi sconosciuta. trombocitopenia e disordini neurologici bizzarri e fluttuanti. La PTI cronica difficilmente guarisce. pertanto nella maggior parte dei casi tale sindrome viene definita «idiopatica». subittero. esami sierologici: aumento importante di creatinina. previo posizionamento di catetere venoso in vena femorale: ogni seduta deve comportare la sottrazione di un volume plasmatico (40 ml/kg) e la reinfusione di ugual quantità di plasma fresco congelato. SINDROME DI MOSCHOWITZ (PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA = PTT) Definizione e aspetti clinici La PTT è una rara ma grave condizione. possibili parestesie. o cicli chemioterapici contenenti ciclofosfamide. talora si complica con segni di insufficienza renale. pallore. caratterizzata dalla triade sintomatologica di anemia emolitica microangiopatica. striscio periferico: presenza di schistociti. emorragie gastroenteriche).

Nei 2/3 dei casi è possibile ottenere la remissione completa dei sintomi e la normalizzazione dei valori ematologici. 2) effetto tossico del farmaco sulla matrice midollare. Assolutamente controindicate le trasfusioni piastriniche. DA ANOMALIE QUANTITATIVE (TROMBOCITOPATIE) Con questo termine si intendono quelle condizioni caratterizzate da un difetto della emostasi. sanguinamento dal tratto gastroenterico. PORPORE DA FARMACI Alcuni farmaci presentano tra i loro effetti collaterali quello di provocare una piastrinopenia da distruzione: – sali d’oro.Malattie dell’emostasi 271 – prednisone 1 mg/kg/die. – antiaggreganti piastrinici (aspirina 10 mg/kg o dipiridamolo 10 mg/kg). – sulfamidici. La diatesi emorragica è di tipo cutaneo-mucoso (petecchie e/o ecchimosi. epistassi. La patogenesi è legata ad un meccanismo di aumentata distruzione periferica. infatti il 20-30 % dei pazienti con setticemia batterica va incontro a questa complicanza. PORPORA IN CORSO DI SEPSI L’insorgenza di piastrinopenia è un evento frequente in corso di infezioni batteriche o virali sistemiche. – eparina. Eziopatogenesi: Si riconosce un duplice meccanismo 1) immunologico: farmaco→legame con carrier proteico→formazione di anticorpi→immunocomplesso→adsorbimento sulle PLTS (innocent bystander)→legame con complemento→lisi intravascolare o fagocitosi macrofagica. – FANS. ematurie). – rifampicina. menometrorragie. . Clinica: Comparsa di diatesi emorragica 24-48 ore dopo l’assunzione del farmaco e normalizzazione dopo 1-2 settimane dalla sospensione. pur in presenza di un numero adeguato di trombociti. – eroina. gengivorragie. perché potrebbero peggiorare la sintomatologia per l’estensione dei processi trombotici. provocato da alterazioni della funzionalità piastrinica.

piastrinopenia di grado variabile. caratterizzata da ridotta o assente aggregazione piastrinica in risposta a vari agonisti fisiologici. quest’ultimo normalmente è responsabile dell’adesione delle piastrine al subendotelio in seguito a ingiuria vascolare. MALATTIA DI BERNARD-SOULIER Definizione e aspetti clinici Malattia a trasmissione autosomica recessiva. – piastrinopatie acquisite. a seconda del livello dell’alterazione funzionale. 3) da difetto della reazione di rilascio (storage pool disease). gengivorragie. caratterizzata dalla presenza di piastrine giganti. 2) da difetto dell’aggregazione piastrinica (tromboastenia di Glanzmann). Eziopatogenesi: Anomalie genetiche (delezioni o mutazioni puntiformi) sono responsabili della assenza della glicoproteina Ib. che rappresenta il recettore specifico capace di legare il fattore Von Willebrand. Diagnosi – – – – emocromo: riduzione del numero di piastrine. agglutinazione delle piastrine da ristocetina: ridotta o assente. striscio periferico: presenza di piastrine giganti. tempo di stillicidio: allungato. .272 Ematologia e infettivologia Si suddividono in: – piastrinopatie ereditarie. Terapia Trasfusione di piastrine in caso di necessità TROMBOASTENIA DI GLANZMANN Definizione e aspetti clinici Patologia emorragica ereditaria a trasmissione autosomica recessiva. sanguinamenti gastroenterici. ecchimosi. PIASTRINOPATIE EREDITARIE Sono patologie estremamente rare. menometrorragie. possono essere distinte in 3 gruppi: 1) da difetto dell’adesione piastrinica (malattia di Bernard-Soulier). deficit di aggregazione da ristocetina. Clinica: Epistassi.

Malattie dell’emostasi 273 Eziopatogenesi: Difetto qualitativo o quantitativo delle glicoproteine IIb e IIIa. Diagnosi – tempo di stillicidio: allungato. – aggregazione piastrinica da agonisti fisiologici (ADP. Le piastrinopatie acquisite rappresentano un epifenomeno della patologia di base e pertanto la diagnosi e la terapia sono subordinate alla diagnosi e trattamento della malattia responsabile della piastrinopatia. Terapia Supporto trasfusionale piastrinico in caso di gravi emorragie. – sindromi mieloproliferative (attraverso la comparsa di anomalie piastriniche tipo difetto di reazione di rilascio). petecchie). Inoltre risulta alterata anche la retrazione del coagulo. – emocromo: numero di piastrine normale. . con conseguente facilità al sanguinamento e scarso controllo della sindrome emorragica. Clinica: Manifestazioni di tipo emorragico (menorragie. – bypass cardiopolmonare (trauma piastrinico su base meccanica). collagene): assente. che rappresentano il recettore piastrinico per il fibrinogeno: le piastrine pertanto non sono in grado di legare il fibrinogeno: da ciò deriva un’alterazione dell’aggregazione piastrinica. la quale necessita di un complesso recettoriale funzionalmente integro (in quanto la frazione citoplasmatica del complesso IIb-IIIa funge da sito di ancoraggio per le strutture contrattili del citoscheletro). gengivorragie. – agglutinazione da ristocetina: normale. riconoscono le seguenti cause: – farmaci (attraverso alterazioni dell’aggregazione piastrinica). – abuso di alcolici. – retrazione del coagulo: assente. PIASTRINOPATIE ACQUISITE Rappresentano la causa più frequente di allungamento isolato del tempo di stillicidio. – paraproteinemie (attraverso un ostacolo dell’adesione e aggregazione piastrinica). epistassi. ALTERAZIONI DEL FATTORE PLASMATICO Si distinguono in congenite ed acquisite: Coagulopatie congenite: – emofilia A. trombina.

Coagulopatie acquisite: – inibitori acquisiti del fattore VIII. Diagnosi La diagnosi di emofilia si pone in base al quadro clinico. emorragie intraarticolari (emartri) e muscolari che comportano. pertanto ne sono colpiti soltanto soggetti di sesso maschile mentre le femmine sono portatrici. alla familiarità dell’affezione e ai reperti di laboratorio: – emocromo: numero di piastrine normale. viene trasmessa ereditariamente in maniera recessiva. La gravità della sintomatologia emorragica è inversamente correlata al tasso di fattore VIII:C plasmatico. con il tempo. ematomi post-traumatici e spontanei.274 Ematologia e infettivologia – emofilia B. L’emofilia nelle donne è estremamente rara e può avvenire in casi di unione tra padre emofilico e madre portatrice o in caso di estrema lyonizzazione del cromosoma X normale in femmine portatrici. Si distinguono infatti 4 varianti cliniche differenti in base al deficit di fattore VIII:C: nella forma grave (livello di fattore VIII:C tra 0 e 2%) la vita dell’emofilico è contrassegnata da emartri recidivanti. la comparsa di sequele estremamente invalidanti. Clinica: Le principali caratteristiche cliniche dell’emofilia sono rappresentate da: eccessivo sanguinamento in seguito a piccoli tagli o abrasioni. infine nella forma subclinica (25-50%) si ha tendenza al sanguinamento dopo traumi di notevole entità o interventi chirurgici. – deficit di fattori K-dipendenti. facilità alla formazione di ecchimosi o ematomi. COAGULOPATIE CONGENITE EMOFILIA A Definizione e aspetti clinici È una coagulopatia congenita dovuta a difetto di sintesi o di funzione del fattore VIII:C. . – LAC. Eziopatogenesi: È una patologia relativamente rara provocata da mutazioni o delezioni del cromosoma X. – CID (coagulopatia intravasale disseminata). nella forma lieve (5-25%) le manifestazioni emorragiche compaiono dopo interventi chirurgici o estrazioni dentarie. caratterizzata da emorragie spontanee ed intraarticolari gravemente invalidanti. nella forma moderata (2-5%) la coagulopatia si manifesta per profuso sanguinamento da traumi di modesta entità. – malattia di Von Willebrand.

– PT: normale. è stato possibile ottenere il fattore VIII ricombinante. deve essere proseguita per uno o più giorni. Diagnosi – – – – – emocromo: numero di piastrine normale. PTT: allungato. Consiste nella somministrazione di concentrati plasma-derivati di fattore VIII. Terapia La terapia dell’emofilia è essenzialmente sostitutiva e consiste nella somministrazione del fattore carente in quantità e frequenza adeguata e per un tempo sufficiente. al dosaggio di 0.3 µg/kg è in grado di innalzare di fattore VIII di 2-3 volte il valore basale. EMOFILIA B Definizione e aspetti clinici La carenza di fattore IX ha un’incidenza ancora inferiore ed una trasmissione genetica simile all’emofilia A. fino a risoluzione dell’emorragia. a seconda della gravità dell’emorragia. – PTT: allungato. quando necessaria. PT: normale. determina un aumento del 2% del livello plasmatico di VIII:C. – dosaggio del fattore VIII:Ag (attività antigenica del fattore VIII): ridotto o normale. tempo di stillicidio: normale. Il quadro clinico è simile a quello dell’emofilia A. la somministrazione di DDAVP. – dosaggio del fattore VIII:C (attività coagulante del fattore VIII): ridotto. ottenuti da pool di plasma di centinaia di donatori. . Il livello plasmatico minimo emostatico del fattore VIII:C in corso di emorragie di lieve entità è del 30%.Malattie dell’emostasi 275 – tempo di stillicidio: normale. Nei pazienti con emofilia lieve o moderata viene anche utilizzata con successo la DDAVP (desmopressina). virus inattivati. rendendo ancora più sicura la terapia sostitutiva negli emofilici. dosaggio del fattore IX: ridotto. Un metodo pratico per calcolare il fattore VIII da infondere. La terapia di mantenimento. mediante tecniche di manipolazione genetica. Più recentemente. consiste nel considerare che ogni unità di fattore VIII:C infuso per kg di peso. nella terapia di attacco. derivato sintetico dell’ormone antidiuretico. le emorragie muscolari estese e per altre emorragie gravi è del 50%. mentre quello per gli emartri.

000). – concentrati del fattore IX: la dose da somministrare viene calcolata considerando che ogni U di fattore IX infuso/kg determina un aumento dell’1% del suo livello plasmatico. Eziopatogenesi: La funzione del fattore VW è perlomeno duplice: 1) consente l’adesione delle piastrine alla matrice subendoteliale collagena tramite la glicoproteina di membrana Ib. MALATTIA DI VON WILLEBRAND Definizione e aspetti clinici È la patologia più comune fra le coagulopatie emorragiche ereditarie (prevalenza di circa 50/1. Terapia – Plasma fresco congelato. gengivorragie. Pertanto i pazienti con malattia di VW presentano una sindrome emorragica muco-cutanea. – tempo di stillicidio: allungato. . caratterizzata da epistassi. si ha un deficit quantitativo di tutte le componenti del complesso fattore VIII. che è la variante più grave con genotipo omozigote. Il “tipo II” è caratterizzato da un deficit selettivo dei multimeri a più alto peso molecolare del fattore von Willebrand. 2) trasmissione ereditaria autosomica dominante. La carenza di fattore VW produrrà quindi sia un deficit di aggregazione piastrinica che un deficit della via intrinseca della coagulazione con carenza di fibrino-formazione tanto più grave quanto sarà minore il tasso di fattore VIII:C plasmatico.000. menorragie. trasmessa in modo autosomico dominante. il fattore Von Willebrand è fortemente ridotto anche nelle piastrine e nell’endotelio. Clinica: La malattia non è un’entità omogenea ma comprende diverse varianti genetiche. “tipo I”. 3) tempo di sanguinamento allungato. Nella forma più comune. Diagnosi – emocromo: numero di piastrine normale. emorragie post-chirurgiche. Infine nel “tipo III”. è caratterizzata da anomalie qualitative e quantitative del fattore Von Willebrand (VW). Gli emartri sono molto rari. 2) stabilizza la molecola di fattore VIII:C circolante mediante la formazione di legami covalenti. proteggendola dall’inattivazione da parte di proteasi e veicolandola nella sede di ingiuria vascolare.276 Ematologia e infettivologia La diagnostica differenziale fra le 2 forme di emofilia si basa sul dosaggio dell’attività procoagulante dei fattori della via intrinseca della coagulazione. Differisce rispetto all’emofilia in 3 punti fondamentali: 1) presenza di sindrome emorragica muco-cutanea.

Terapia: – Low responders: concentrati di fattore VIII ad alto dosaggio. che si verifica in una percentuale variabile tra il 6 e il 20% di pazienti con emofilia grave. in quanto alcuni pazienti hanno bassi livelli di inibitore (< 5 U Bethesda). – DDAVP (desmopressina) al dosaggio di 0. mentre altri hanno alti livelli di inibitore. . aggregazione alla ristocetina: ridotta o assente. L’entità della risposta immune è variabile. in caso di profuso sanguinamento. fattore VII ricombinante. con attivazione piastrinica e conseguente rischio di piastrinopenia da consumo. indicati nei pazienti affetti da malattia di VW di tipo II e di tipo III. dosaggio del fattore VIII:C: ridotto. – concentrati di piastrine. dosaggio del fattore VW: ridotto o anomalo. l’infusione del concentrato è generalmente efficace. COAGULOPATIE ACQUISITE SINDROME DA INIBITORI ACQUISITI Definizione e aspetti clinici Si intende con questo termine la comparsa di anticorpi anti-fattore VIII (alloanticorpi di classe IgG). al dosaggio di 30-50 U/kg ogni 12 ore. riducendo l’efficacia del fattore infuso. Diagnosi PTT persistentemente allungato nonostante la terapia sostitutiva con concentrati di fattore VIII. nonostante la terapia sostitutiva ripetuta (low responders). tali anticorpi formano un complesso immune con il fattore VIII. è indicata nei pazienti affetti da malattia di VW di tipo I.3 µg/kg per via endovenosa o intranasale. 50 U/kg ogni 12 ore per uno o più giorni. che viene rapidamente rimosso dal circolo. FEIBA (complesso protrombinico attivato). poiché induce un incremento di fattore VW anomalo. PTT: allungato. Terapia – Concentrati di fattore VIII ad intermedia purezza (in quanto ricchi di fattore VW). >100 U Bethesda (high responders).Malattie dell’emostasi 277 – – – – – PT normale. controindicata invece nel tipo IIb. – high responders: fattore VIII porcino.

– fattore VII ricombinante (10 U/kg ogni 12 ore). IX e X. carcinoma gastrico muciparo). ed in particolare di fattori II. sindrome da malassorbimento). entrambe presentano come fase finale del processo una coagulazione intravasale disseminata. Patogenesi: Causa scatenante→danno endoteliale→liberazione di sostanze ad attività tromboplastinosimile o attivazione diretta del fattore X→consumo rapido dei fattori plasmatici della cascata coagulativa. . embolia da liquido amniotico). carcinoma della prostata. varicella). e attivazione secondaria della fibrinolisi. Si possono verificare 3 condizioni in cui è presente una carenza di questi fattori: 1) epatopatie gravi. – neoplasie (leucemia promielocitica. 3) farmaci antagonisti (derivati del dicumarolo). grandi ustioni.278 Ematologia e infettivologia DEFICIT DI FATTORI VITAMINA K-DIPENDENTI Definizione e aspetti clinici Si intende con questo termine la carenza di fattori emocoagulativi dipendenti per la loro funzione dalla presenza di vitamina K. VII. 2) deficit di assorbimento (ostruzioni biliari. 2) formazione di grosse quantità di fibrina→microtrombosi vascolare. – plasma fresco congelato (10 ml/kg). di fibrinogeno→: 1) emorragia. di piastrine. – cause ginecologiche (morte intrauterina del feto. di cui le manifestazioni emorragiche (in particolare i sanguinamenti dal tubo digerente) rappresentano un sintomo. – traumi. CID (COAGULAZIONE INTRAVASALE DISSEMINATA) Definizione e aspetti clinici Per CID si intende una sindrome emorragico-trombotica conseguente ad una accelerazione del processo emocoagulativo nel sangue circolante (indotto da numerose condizioni morbose). Il quadro clinico è dominato dall’epatopatia. rickettsie. Terapia – Vitamina K per via parenterale (10-20 mg/die fino a correzione dell’INR entro l’intervallo previsto). – complesso protrombinico attivato (50 U/kg ogni 12 ore). Eziologia: – ogni tipo di shock. interventi chirurgici importanti. con consumo dei fattori emocoagulativi. – infezioni (Gram-. in cui è presente una ridotta sintesi di fattori emocoagulativi. massiva deposizione di fibrina.

5. ematuria. 5) componente endoteliale. iniziale x peso in kg. 2) inibitori fisiologici della coagulazione (ATIII.000/mm3. – infondere plasma fresco congelato (contiene fattori della coagulazione e inibitori naturali della coagulazione) alla dose di 40 ml/kg/die. AT III <70 %. I complessi meccanismi di regolazione dell’emostasi e della fibrinolisi fanno sì che la formazione di coaguli di fibrina sia limitata nello spazio e nel tempo. L’imponenza delle emorragie può provocare ipotensione e shock (circolo vizioso). 3) sistema della fibrinolisi (plasminogeno e suoi attivatori ed inibitori fisiologici). – somministrare eparina a basso peso molecolare (5000 U/die). PTT >40 %. proteina C ed S).Malattie dell’emostasi 279 Clinica: Diatesi emorragica grave (ecchimosi multiple. Terapia – Curare la causa della CID. piastrine < 100. metrorragie. STATI TROMBOFILICI Definizione e aspetti clinici Per stato trombofilico si intende una situazione secondaria a cause eterogenee. proteina C: ridotta. per gravità non ha eguali in alcuna altra malattia emorragica primaria o secondaria. La sindrome emorragica delle CID. nella quale aumenti in maniera significativa il rischio di trombosi da parte del paziente. fibrinogeno < 150 mg/dl. – correggere deficit di fattori tramite concentrati plasma-derivati.vol. Ciò significa che esistono meccanismi fisici e biologici in grado di modulare la formazione dei cogauli di fibrina. . caratteristico della CID è la fuoriuscita di sangue incoagulabile dai fori praticati per le iniezione endovenose. 4) piastrine. e più precisamente: 1) flusso ematico. emorragie dal tubo digerente). – somministrare AT III ogni 8-12 ore: U di AT-III= 100 . Diagnosi – – – – – – – – PT < 60%. D-dimero >0. – infondere concentrati di piastrine. FDP: aumentati.

che non è più in grado di legarsi alla proteina C e pertanto viene scarsamente inattivato da questo sistema enzimatico: ciò comporta un aumento della generazione di trombina e la genesi di una stato di ipercoagulabilità. – Deficit ereditario di proteina C ed S: tale sistema rappresenta un meccanismo fisiologico di controllo della coagulazione. questo deficit è stato riscontrato circa nel 5% dei pazienti con trombosi giovanili. SITUAZIONI CLINICHE A RISCHIO TROMBOTICO EREDOFAMILIARI (PER DEFICIT CONGENITO DI INIBITORI DELL’EMOSTASI) – Deficit ereditario di ATIII: è di tipo autosomico dominante. . con caratteristiche di familiarità e frequentemente insorgenti in giovane età (<45 anni). Tale anomalia riveste un enorme interesse in quanto è stata riscontrata nel 40% dei pazienti con familiarità per trombosi recidivanti. – sindromi mielo/linfoproliferative. è associato ad una riduzione del 40-70% dei livelli di AT III.280 Ematologia e infettivologia Eziopatogenesi: Un’alterazione di uno o più di questi meccanismi rappresenta una delle possibili cause che fanno sì che il meccanismo fisiologico della coagulazione si trasformi in un evento patologico: la trombosi. È importante distinguere le trombofilie eredo-familiari dagli stati trombofilici acquisiti: nel primo caso infatti si assisterà a fenomeni trombotici recidivanti. ACQUISITE SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI (APA) Definizione e aspetti clinici Gli anticorpi anti fosfolipidi costituiscono una famiglia composta da Lupus anticoagulant (LAC) e anticorpi anticardiolipina (ACA). – Resistenza alla proteina C attivata (aPC resistance): scoperta molto recentemente. – infezioni da stafilococco. è stato riscontrato circa nel 5% dei pazienti con tromboembolie recidivanti. in quanto esercita una proteolisi enzimatica dei fattori V e VIII attivati. consiste in una anomalia molecolare del fattore V. circa il 60 % dei soggetti con deficit di ATIII sviluppa una trombosi nel corso della vita e frequentemente tali eventi compaiono in seguito ad interventi chirurgici o gravidanze. È una patologia a trasmissione autosomica dominante. – collagenopatie. Eziopatogenesi: Alcune condizioni cliniche sono associate a sindrome da APA: – farmaci lipofili.

collagenopatie. sindrome da iperviscosità. stasi venosa. b) secondarie: anemia sideropenica. dopo splenectomia. Diagnosi – – – – – – emocromo: leucopiastrinopenia. età giovanile.Malattie dell’emostasi 281 Clinica: Il sospetto di sindrome da APA deve nascere di fronte alla simultanea presenza di trombosi recidivanti venose o arteriose. PIASTRINOSI Si intende un aumento del numero di piastrine circolanti superiore a 600. ALTRE SITUAZIONI CLINICHE A RISCHIO TROMBOTICO – – – – – – – – – Fumo. malattie autoimmuni. correzione del test dopo aggiunta di fosfolipidi. VDRL: positiva (per cross-reazione con la cardiolipina). PTT: allungato. terapia estroprogestinica. impossibilità di correzione del PTT con aggiunta di plasma normale. interventi chirurgici. dislipidemia. protesi valvolari e vascolari. diabete.000/mm3. ipertensione. Diagnosi La diagnosi di evento trombotico deve essere formulata in base a: . alterazioni aterosclerotiche. e in particolare la trombocitemia essenziale. Terapia Paziente con anamnesi positiva per ictus o trombosi e positività per anticorpi anti fosfolipidi: Coumadin 5-10 mg/die in modo tale da mantenere l’INR tra 2-3. ricerca anticorpi anti fosfolipidi (LAC o ACA): positiva. patologie neoplastiche. Possono essere primitive o secondarie: a) primitive (sono associate ad elevato rischio trombotico): malattie mieloproliferative croniche. Da ricordare che i pazienti con trombocitosi secondaria raramente sono colpiti da complicanze di tipo trombotico. storia di poliabortività.

pregressi aborti per le pazienti di sesso femminile e uso di estroprogestinici. – evitare l’embolizzazione. pertanto non necessita di monitoraggio.000-40. D-dimero. asse elettrico deviato verso destra). quadro di addome acuto in seguito a trombosi di un vaso addominale. attraverso il legame con il fattore X. – accertamenti strumentali: emocromo.5 U ogni 12 ore per via sottocutanea.. seguita dall’infusione continua di 25. Complicanze più comuni della terapia eparinica: – emorragia: immediata sospensione del farmaco e somministrazione di protamina (1 mg/100 U di eparina). Presenta il vantaggio di non modificare il PTT. La terapia eparinica deve essere controllata monitorizzando il PTT. dolore toracico + dispnea per tromboembolismo polmonare. emogasanalisi arteriosa (PO2 ridotta).000 U nelle 24 ore successive. Nel post-operatorio e nell’immobilizzazione prolungata è indicata una profilassi con eparina calcica alla dose di 0. che deve essere mantenuto a valori 1. eventuale patologia neoplastica associata o patologia linfo-mieloproliferativa. – favorire lo sviluppo di circoli collaterali. dolore. . eco-doppler. scintigrafia perfusionale (alta probabilità clinica). cianosi per trombosi agli arti.282 Ematologia e infettivologia – anamnesi: è importante una raccolta scrupolosa di una anamnesi personale e familiare: pregressi fenomeni trombotici in età giovanile. Terapia Scopo della terapia anticoagulante: – ridurre l’estensione del trombo. Eparina non frazionata (calcica o sodica): potenzia l’attività dell’ATIII. che provoca una rapida neutralizzazione dell’eparina. Rx torace (per escludere patologia polmonare che possa dare una sintomatologia simile). Somministrata per via sottocutanea alla dose di 100 U/kg ogni 12 ore. attraverso il legame con la trombina: è il farmaco di scelta nella terapia parenterale. – esame fisico: monolateralità. comparsa di edema. La profilassi va attuata con dosi di enoxaparina o dalteparina a dosi rispettivamente di 2500-4000 U/die. La dose iniziale prevista è di 5000 U a bolo i. test emocoagulativi (INR. Eparina a basso peso molecolare: potenzia l’attività dell’ATIII.v.2-0. – permettere la ricanalizzazione. – evitare recidive. ecocardiogramma (allungamento del ventricolo destro e aumento della pressione arteriosa polmonare). fibrinogeno). in caso di sospetta tromboembolia polmonare: elettrocardiogramma (onde P alte e appuntite.5-2 volte superiori al normale. eventuale patologia autoimmune associata. PTT.

5-2 volte superiori al normale. dose iniziale di 5-10 mg/die per os seguita da una dose in grado di mantenere il PT a valori 1. Test di conferma: riscontro di IgG anti-eparina positivo. . contraccettivi) gli effetti del warfarin (controllare sempre il foglietto illustrativo). La terapia anticoagulante orale con il warfarin deve essere monitorizzata periodicamente (almeno ogni 2-4 settimane) eseguendo un controllo del PT. alimentazione.000/mm3. Si raccomanda di sospendere la somministrazione di eparina. Da ricordare che numerosi farmaci sono in grado di potenziare (FANS. È causata dalla presenza di IgG in grado di formare un complesso macromolecolare con l’eparina. Complicanze: manifestazioni emorragiche. funzionalità epatica. Warfarin.Malattie dell’emostasi 283 – trombocitopenia da eparina: è caratterizzata da piastrinopenia con comparsa di trombosi venose e arteriose o peggioramento della trombosi in atto. antibiotici) o antagonizzare (barbiturici. di attivare le piastrine e di attaccare l’endotelio. – È un antagonista della vitamina K.000 e 100. gli effetti del warfarin possono essere antagonizzati dalla vitamina K (Konakion). La diagnosi viene eseguita osservando una discesa (intorno al 5°-8° giorno di terapia eparinica) delle piastrine a valori tra 20. associazione con altri farmaci. in quanto molte variabili concorrono ad indurre una variazione del PT: differente assorbimento soggettivo del farmaco. Eventuale terapia antitrombotica con irudina (inibitore specifico della trombina).

ENDOCRINOLOGIA .

– tumori virilizzanti dell’ovaio/surrene. Si può distinguere in amenorrea primaria (assenza completa di mestruazioni) e secondaria (scomparsa delle mestruazioni per un periodo superiore ai tre-sei mesi) Nell’amenorrea secondaria i caratteri sessuali sono normalmente presenti. Disfunzionale iatrogena: – eccessiva somministrazione di androgeni. – iper– o ipotiroidismo. – post-estroprogestinici. Disfunzionale da alterata pulsatilità: – disturbi timici. L’amenorrea è una condizione molto frequente. Al di là della classificazione in amenorree primarie e secondarie. Disfunzionale da produzione aciclica di steroidi sessuali: – obesità. – da progestinici. iperplasia surrenalica congenita. le amenorree possono essere classificate a seconda dei livelli di gonadotropine circolanti in forme ipo-. Da malattie croniche con grave dismetabolismo: – uremia. – s. di Asherman). Cause patologiche di amenorrea AMENORREA NORMOGONADOTROPA: Amenorrea primaria. di Cushing. – sindrome dell’ovaio policistico. – da minipillola e progestinici depot. mentre nell’amenorrea primaria il grado di sviluppo sessuale può variare a seconda della causa che sostiene l’amenorrea.e ipergonadotrope. normo. – endometrite tubercolare.287 DISFUNZIONI GONADICHE AMENORREA Definizione e aspetti clinici Si definisce come amenorrea la mancanza di flusso mestruale in una donna in età fertile. AMENORREA IPOGONADOTROPA (PRIMARIA E SECONDARIA): Da anomalie funzionali dell’ipotalamo e SNC. – epatopatia cronica. Amenorrea da patologia uterina: – tipo traumatico post-abortivo o post-partum (s. .

della valutazione basale e dinamica dell’asse ipotalamo-ipofiso-ovarico. della funzione tiroidea e corticosurrenalica. Neoplasie ipotalamo-ipofisarie. Sella vuota. dello studio radiologico della regione ipofisaria e della determinazione del cariotipo. anoressia nervosa). malnutrizione. metaboliche (calo ponderale. Da anomalie nutrizionali. di un’accurata anamnesi familiare. a seconda delle indicazioni cliniche. Da cause iatrogene. Da refrattarietà alle gonadotropine. fisiologica e farmacologica. Nel sospetto di una causa specifica è utile passare direttamente alla conferma diagnostica con i test più adatti. Da deficit enzimatici (deficit 17α-idrossilasi. eccessivo esercizio fisico) da alterazioni/lesioni ipotalamo-ipofisarie. Disgenesia gonadica pura. 3) dosaggio della prolattinemia. . AMENORREA IPERGONADOTROPA DA DEFICIT OVARICO: Da anomalie cromosomiche con disgenesia gonadica. S. Da processi infettivi infiltranti. è importante ricordare che il progesterone non deve essere somministrato fino a quando non sia stata esclusa una gravidanza). L’iter diagnostico della donna con amenorrea prevede: 1) attenta anamnesi ed esame obiettivo (i dati obiettivi e anamnestici molto spesso possono essere sufficienti per porre il sospetto di disgenesia gonadica o di difetto anatomico della via di deflusso. 4) valutazione dell’assetto estrogenico con determinazione dell’aspetto della mucosa vaginale (fluida ed elastica) e del muco cervicale (aspetto «a felce» dopo striscio in condizioni normali).288 Endocrinologia Da anomalie psicogene (depressione. Iatrogene.20 liasi). Panipopituitarismo. quali il mappaggio cromosomico o il dosaggio delle gonadotropine plasmatiche). Deficit idiopatico di GnRH (sindrome di Kallmann). dell’ecotomografia pelvica. Iperprolattinemia. Vascolari (sindrome di Sheehan). Da patologia autoimmune. Diagnosi L’iter diagnostico si deve avvalere. di Turner e varianti. Deficit isolato di gonadotropine. dell’esame ginecologico. Idiopatica. 2) esclusione della gravidanza. stress. Malattie infiltranti infiammatorie. 5) MAP test (somministrazione di 10 mg di medrossiprogesterone una o due volte al dì per cinque giorni. deficit 17.

Nel caso in cui anche dopo tale trattamento non si verificasse alcun sanguinamento una isteroscopia o una isterosalpingografia confermeranno il sospetto di difetto anatomico del canale utero-vaginale o di amenorrea traumatica (s. Può essere uni o bilaterale e la quantità secreta può variare da una goccia ad una secrezione continua e copiosa. nella maggior parte dei casi secondaria a ovaio policistico.Disfunzioni gonadiche 289 Se i livelli estrogenici sono adeguati ed il canale di deflusso è pervio dopo la somministrazione di medrossiprogesterone si verificherà un sanguinamento uterino nel giro di sette giorni. In tal caso è indicata comunque l’effettuazione di uno studio radiologico della regione ipotalamo-ipofisaria. in quanto il quadro potrebbe essere anche secondario ad una patologia espansiva ipotalamo-ipofisaria. tuttavia quando la secrezione è di colore . sia un difetto del canale utero-vaginale. In tal caso sarà possibile porre una diagnosi di anovulazione cronica in presenza di estrogeni. Quando i dati fisici non sono sufficientemente dirimenti è utile effettuare la somministrazione ciclica di estrogeni + progesterone seguita da un periodo di osservazione di dieci giorni. Nella maggior parte dei casi si tratta di una forma idiopatica. può essere medica o chirurgica. Di fronte ad iperprolattinemia e galattorrea è utile l’esecuzione di accertamenti radiologici della regione ipofisaria (diagnosi differenziale fra tumore della regione ipotalamo-ipofisaria ed amenorrea funzionale). È importante stabilire la composizione della secrezione mammaria: quando la secrezione è lattea o bianca si può ragionevolmente pensare che essa contenga caseina e lattosio e quindi sia latte. Se. Spesso l’obiettività e la raccolta anamnestica sono sufficienti per indirizzare verso il sospetto di un difetto anatomico. invece. dopo la somministrazione di estrogeni e progesterone il sanguinamento si verificasse si potrà porre diagnosi di anovulazione cronica con assenza di estrogeni. in circostanze non fisiologiche. GALATTORREA Definizione e aspetti clinici La secrezione di materiale simile a latte dal capezzolo. Quando la secrezione è minima può essere evidenziata con la spremitura del capezzolo. che si manifesta dopo interruzione dell’assunzione di contraccettivi orali o che si configura con una prosecuzione della secrezione dopo la gravidanza. Se il sanguinamento non si verifica l’indagine successiva dipende dai valori di prolattinemia. la diagnosi di amenorrea ipotalamica funzionale viene posta per esclusione. indipendentemente dai valori di prolattinemia. Terapia In base alla diagnosi eziologica. In caso di normoprolattinemia e test con medrossiprogesterone negativo è importante effettuare il dosaggio delle gonadotropine: se queste risultano elevate la diagnosi è quella di insufficienza ovarica. se queste sono invece basse o normali la causa può essere sia un’alterazione ipotalamo-ipofisaria. di Asherman). viene definita galattorrea.

tumori misti secernenti sia PRL che somatotropo. Spesso la galattorrea si associa ad amenorrea come nella sindrome di Chiari-Frommel. nella metà o più dei pazienti non si raggiunge una diagnosi esauriente. provocando acromegalia e galattorrea e alcuni adenomi cromofobi. Molti farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale come gli antagonisti psicotropi del recettore dopaminergico (fenotiazine.290 Endocrinologia marrone o verdastra difficilmente è dovuta ad una endocrinopatia. Le cause conosciute spiegano solo una parte dei casi di galattorrea. l’eliminazione della causa farmacologica o la correzione dell’ipotiroidismo sono spesso seguite dalla scomparsa della galattorrea. invece. gli antiistaminici e i contraccettivi orali influiscono sulla regolazione centrale della dopamina inducendo iperprolattinemia e talvolta galattorrea. butirrofenoni. IRSUTISMO Definizione e aspetti clinici Con il termine irsutismo si intende la crescita di pelo in sedi ove normalmente è assente nel sesso femminile. Diagnosi È appropriato considerare la galattorrea come il risultato di una insufficienza della normale inibizione ipotalamica sulla secrezione di prolattina. come pure in pazienti con tumori ipofisari secernenti prolattina. perciò i livelli ematici basali di prolattina non sono sempre elevati in pazienti con galattorrea. Le malattie del sistema nervoso extraipofisario possono provocare galattorrea probabilmente perché interferiscono con l’arrivo all’ipofisi di fattori inibenti (craniofaringioma. probabilmente prevenendo la stimolazione del capezzolo e il conseguente perpetuarsi della lattazione. in cui entrambe persistono dopo la gravidanza. meningite e tumori ipotalamici). l’aumento della produzione può essere mantenuto in presenza di livelli di prolattina elevati in misura scarsa e/o anche solo a intervalli. pinealoma. Benché per iniziare la formazione del latte sia necessaria la prolattina (PRL). Nell’ipotiroidismo la galattorrea deriva da un aumento dell’attività del meccanismo di liberazione della prolattina. La bromocriptina è usata in pazienti con iperprolattinemia idiopatiaca. La fasciatura delle mammelle può dimostrarsi utile in pazienti con galattorrea modesta idiopatica. Tre tipi di tumori ipofisari possono provocare galattorrea: tumori secernenti PRL (micro o macroadenomi). di un aumento del fattore favorente la secrezione di prolattina o di una secrezione autonoma di prolattina da parte di tumori. Quando coesistono normali cicli mestruali e galattorrea. tioxanteni). la probabilità di accertare la diagnosi è scarsa. Iperprolattinemia e galattorrea si associano occasionalmente a lesioni granulomatose come la sarcoidosi. Terapia Lo scopo è rimuovere la fonte dell’aumento della iperprolattina. encefalite. alcuni antiipertensivi. mentre con virilismo si definisce. l’associa- . la rimozione del tumore ipofisario. gli antidepressivi triciclici. gli antiemetici.

ovarico o surrenalico. Con il termine ipertricosi si identifica l’aumento del pelo non androgeno-dipendente in sedi non tipiche per i caratteri sessuali secondari. l’incidenza di questa patologia nelle donne irsute e oligomenorroiche rappresenta solo una minima percentuale. Le cause più frequenti di irsutismo sono rapppresentate da: – Policistosi ovarica. In caso di tumore. ed esordisce in modo graduale frequentemente in età puberale. – Iperplasia surrenalica. Generalmente l’insorgenza dell’irsutismo è associata ad acne. In ogni caso. valori di LH spesso elevati e da un aumento volumetrico di entrambe le ovaie con microcisti all’esame ecotomografico. Difetti ereditari di enzimi della steroidogenesi possono provocare virilizzazione. la tendenza alla calvizie.Nei tumori virilizzan- . minoxidil. Le neoplasie possono essere sia di origine surrenalica. sia ovarica. ACTH. talora irregolarità mestruali. Diagnosi Un accurato approfondimento diagnostico è richiesto nelle donne che presentano irsutismo e virilizzazione. l’insorgenza è più tardiva e generalmente rapida. oltre dell’LH. La policistosi ovarica è caratterizzata da un modesto aumento dei livelli basali di androgeni. dell’FSH e della prolattina (irsutismo secondario ad iperprolattinemia). – Irsutismo idiopatico. come neoplasie ovariche o surrenaliche. né si evidenzia la presenza di ovaie ingrandite o di masse neoplastiche secernenti. In alcuni casi la malattia può rendersi evidente solo in età puberale o adulta con irsutismo ed irregolarità mestruali. In condizioni basali.Disfunzioni gonadiche 291 zione di irsutismo e di altri segni di mascolinizzazione. la decisione di intraprendere la procedura diagnostica dipende sostanzialmente dalla gravità del quadro. In presenza di solo irsutismo. progestinici. ma non lamentano irregolarità mestruali. androgeni. ingravescente ed accompagnata da segni di virilizzazione. generalmente secondario a cause congenite. specialmente di rapida insorgenza. secernente androgeni. è necessario valutare la secrezione degli androgeni (testosterone totale o libero. diazossido. quali fenitoina. la clitoridomegalia e l’aumento della massa muscolare. – Neoplasie. Il virilismo è spesso espressione di gravi patologie. glicocorticoidi. metaboliche o iatrogene. DHEA-S e androstenedione) e del cortisolo (irsutismo secondario a sindrome di Cushing). nel sospetto di una neoplasia ovarica o surrenalica. Compare in età puberale con anovulazione cronica e irsutismo. Le pazienti presentano irsutismo e valori elevati di androgeni circolanti. Tali segni includono l’ingrandimento laringeo (abbassamento del timbro vocale). Devono essere sospettate ogni qual volta vi sia improvvisa e rapida crescita pilifera con o senza segni di virilizzazione. Questo termine viene utilizzato quando non è stato possibile raggiungere una diagnosi precisa. accompagnati nella metà dei casi da obesità e da ingrandimento policistico delle ovaie. cute untuosa e seborroica. – Farmaci .

in condizioni basali e dopo stimolazione con ACTH.5 mg/die). invece. in caso di tumore surrenalico. È di estrema utilità l’utilizzo di farmaci antiandrogeni. i quali agiscono a livello periferico bloccando il legame androgeni-recettore. Il ciproterone (2 mg) è somministrato in associazione a etinil-estradiolo (35 µg) per 21 giorni e risulta. . con conseguente riduzione dei livelli di testosterone. in quanto l’irsutismo può avere anche causa iatrogena. Terapia Il trattamento dell’irsutismo deve mirare a ridurre la sintesi e la secrezione di androgeni nonché la loro conversione periferica in ormoni attivi e la loro azione a livello degli organi bersaglio. In presenza di neoplasie ovariche o surrenaliche la terapia di scelta è quella chirurgica. L’associazione farmacologica di estrogeni-progestinici risulta efficace specialmente nella policistosi ovarica. nella maggior parte dei casi.5-0. La diagnosi di irsutismo idiopatico viene posta per esclusione. che può determinare collateralmente amenorrea e stato ipoestrogenico. Le donne con grave irsutismo associato ad acne cistica dovrebbero essere valutate nel sospetto di una sindrome adrenogenitale (iperplasia surrenalica) con il dosaggio. l’ecografia può non essere dirimente ed è quindi necessaria l’esecuzione di tomografia computerizzata o di risonanza magnetica nucleare. Siffatta combinazione agisce sopprimendo la produzione dell’LH. indicazione negli iperandrogenismi da iperplasia corticosurrenalica congenita (desametazone 0. mentre. efficace e privo di effetti collaterali di rilievo. Un analogo meccanismo di inibizione dell’LH e degli androgeni ovarici si ottiene con la somministrazione cronica di GnRH. È necessario sottolineare l’importanza di una completa ed esauriente anamnesi farmacologica. qualora vi sia assunzione di androgeni.292 Endocrinologia ti del surrene i livelli di DHEA-S e di testoterone risultano aumentati e in quelli dell’ovaio l’incremento dell’androstenedione e del testoterone è rilevante.75 mg/die o prednisone 5-7. del 17 OH-progesterone. La presenza di una neoplasia ovarica può essere accertata attraverso l’esame ultrasonografico della pelvi evidenziando un aumento del volume ovarico monolateralmente. La somministrazione di glicocorticoidi a basse dosi trova.

ictus). – età di insorgenza. di mantenere un buon autocontrollo nei confronti di determinati cibi. riconosce una maggiore componente genetica (predeterminazione. – 25-30 sovrappeso (obesità I grado). Per una corretta valutazione clinica. della gluconeogenesi epatica e della resistenza insulinica favorendo quelle che sono le principali conseguenze metaboliche di questo tipo di obesità: diabete. dislipidemia.85 androide. – tipo di adiposità. in centimetri (waist to hip ratio = WHR). il valore del WHR può quindi oscillare tra: – < 0.85 mista. dovuta essenzialmente all’iperalimentazione. – > 40 obesità III grado. per taluni. È possibile ottenere questo dato facendo il rapporto tra circonferenza della vita e circonferenza dei fianchi. IMA. del numero degli adipociti) ed ha . L’obesità iperplastica invece è secondaria ad un numero eccessivo di adipociti.78-0. quindi con un’elevata sensibilità lipolitica. Il tipo di adiposità risulta dalla distinzione tra un’obesità androide (o addominale o centrale) ed una ginoide (o gluteo-femorale o periferica).78 ginoide. cioè sostenuta dall’aumento di volume degli adipociti (che sono però in numero normale e ad elevato contenuto di trigliceridi) quando è ad inizio tardivo (età adulta). con una distribuzione prevalentemente androide. cardiovasculopatie (ipertensione. Ciò comporta un aumento della sintesi di VLDL e LDL. – > 0. tali adipociti sono principalmente androgeno-dipendenti. Si parla infatti di obesità ipertrofica. – 0. L’obesità è una condizione morbosa caratterizzata da un eccesso di massa adiposa rispetto alla massa magra. L’età di insorgenza consente una migliore definizione del problema. L’entità del sovrappeso può essere valutata in modo semplice e sufficientemente preciso facendo il rapporto tra peso reale (in kg) e statura al quadrato (in metri): tale rapporto si chiama «indice di massa corporea (IMC)» o «body mass index (BMI)» e deve essere riferito ai seguenti intervalli medi: – 20-25 normopeso. – 30-40 obesità II grado.293 MALATTIE DEL METABOLISMO OBESITÀ Definizione e aspetti clinici L’obesità è stata finalmente riconosciuta dalle organizzazioni medico-scientifiche internazionali come «malattia cronica ad eziologia multipla». bisogna tenere conto di alcuni parametri importanti anche per un adeguato orientamento terapeutico: – entità del sovrappeso. appunto. è caratterizzata da un inizio precoce (infanzia). aterosclerosi. non più quindi come condizione secondaria all’incapacità.

Solo in questo modo (magari con tempi un po’ più lunghi rispetto ai programmi «7 kg in 7 giorni» tanto di moda ultimamente). prevalentemente grassi e zuccheri). – riduzione del consumo energetico (cioè del metabolismo basale): secondo la teoria del «set-point». Assunzione di un regime alimentare moderatamente ipocalorico (30% in meno della quota calorica assunta in quel momento). con inizio nell’età adulta. – aumento dell’assunzione alimentare (con alterata tipologia dei nutrienti utilizzati. – componente psico-comportamentale. dipenda dall’apporto nutrizionale nell’infanzia e nell’adolescenza e che la successiva riduzione del tessuto adiposo in seguito alla terapia sia in rapporto con la diminuzione del volume degli adipociti ma non del loro numero. il sistema diencefalico di controllo del peso corporeo (fame-sazietà. evitando di entrare nella pericolosa spirale della weight cycling syndrome (patologica oscillazione del peso corporeo). raggiungere il fatidico «peso ideale». sotto con- . dovute al sovraccarico (artrosi del rachide. Sostanzialmente la terapia è in rapporto con l’entità del sovrappeso: – BMI 25-30. si riuscirà ad ottenere un risultato utile e duraturo. possiamo dire che i casi più comuni sono quelli a cellularità mista. Terapia Deve essere chiaro ad ogni paziente quale è l’obiettivo terapeutico più importante e cioè il raggiungimento di un adeguato stile di vita che comporta l’apprendimento di un corretto regime alimentare e di un opportuno dispendio energetico quotidiano. ipertrofico-iperplastica. in questi giovani pazienti. in questo caso gli adipociti sono estrogeno-dipendenti con una scarsa sensibilità lipolitica per cui risultano essere stabili (l’obesità iperplastica è più resistente alla terapia). – BMI 30-40. normoripartito e frazionato in 5 pasti. carboidrati 60%) e frazionato in 5 pasti (colazione. con trigliceridi facilmente mobilizzabili: infatti le principali complicanze di questo tipo di obesità sono meccaniche.294 Endocrinologia una distribuzione essenzialmente ginoide. anche autogestita. Indispensabile lo svolgimento di un’attività fisica quotidiana di almeno 30 min. – riduzione della spesa energetica (atteggiamento sedentario). cena più uno spuntino a metà mattina e pomeriggio). In conclusione. Sembra comunque accertato che la moltiplicazione degli adipociti. Questo è uno dei motivi per cui è molto difficile. benché il loro numero sia geneticamente predeterminato. Ricordiamo i principali fattori eziologici: – componente genetica (familiarità). gonartrosi). lipidi 25%. normoripartito (proteine 15%. pranzo. Assunzione di un regime alimentare ipocalorico (non inferiore alle 1100-1200 kcal/die). temperatura corporea) nel soggetto obeso sarebbe patologicamente più elevato (alterazione dei mediatori: leptina ?).

In questi ultimi tempi si è dimostrato molto efficace e molto bene accetto dai pazienti l’approccio cognitivo-comportamentale: si tratta. Infine. Resta inteso che queste sono indicazioni di massima e che. elenchiamo di seguito le indicazioni al trattamento chirurgico per i pazienti gravemente obesi: – BMI ≥ 40 oppure BMI ≥ 35 (in presenza di gravi patologie associate). è utile l’attività fisica quotidiana. Da un punto di vista istologico l’osteoporosi è caratterizzata da una riduzione dello spessore della corticale e del numero e dimensioni delle trabecole della spugnosa. Anche in questo caso non è rinunciabile l’attività fisica quotidiana. ed in grado di convincere il paziente a modificare alcune abitudini del suo stile di vita. in presenza tuttavia di un normale rapporto tra contenuto minerale e matrice organica. il medico. L’osteoporosi è la più comu- . per una buona riuscita della terapia. OSTEOPOROSI Definizione e aspetti clinici Il termine osteoporosi è utilizzato per indicare condizioni cliniche di diversa eziologia caratterizzate da una riduzione della massa ossea per unità di volume. – età compresa tra i 18 e i 55 anni. In linea di massima comunque. le abilità necessarie a modificare il proprio comportamento in modo da affrontare e risolvere i problemi di autocontrollo anche attraverso manipolazione delle condizioni ambientali. – rischio operatorio accettabile. – assenza di patologie psichiatriche e/o etilismo. tale da rendere l’osso inadeguato a svolgere le sue funzioni di sostegno meccanico. – disponibilità al follow-up post-chirurgico.Malattie del metabolismo 295 trollo medico ed integrato con vitamine e sali minerali (calcio). deve essere molto aderente alla realtà. piuttosto che a sottoporsi a diete troppo rigide. sulla base di un’indagine cognitiva dei problemi collaterali alla patologia. – BMI > 40. senza proporre obiettivi non raggiungibili. – assenza di cause primitive (endocrinologiche). attraverso opportuni colloqui. stressanti e mortificanti. Nel momento in cui l’approccio dietoterapico risultasse insufficiente se non inefficace. ogni caso va valutato e trattato singolarmente. Anche in questo caso. con le dovute cautele. – fallimento di precedenti terapie mediche. spiegando correttamente al paziente la situazione clinica e le scelte conseguenti in modo che il farmaco non diventi un pericoloso aggancio psicologico per i pazienti più deboli. Assunzione di un regime alimentare decisamente ipocalorico (<1000 kcal/die) in regime di ricovero ospedaliero con integrazione vitaminica e di sali minerali. con normale ampiezza dei bordi osteoidi. di trasferire al paziente obeso. ove vi siano precise indicazioni cliniche può essere associata una terapia farmacologica. ovviamente.

Le osteoporosi vengono suddivise in primitive e secondarie. Si definisce inoltre osteoporosi di tipo III quella secondaria ad altri stati morbosi o a trattamenti farmacologici. riducono la formazione del picco di massa ossea e di fattori che. in età giovanile. cui vanno aggiunte le rare forme idiopatiche e giovanili. ha inizio generalmente dieci anni dopo l’avvio della menopausa e raggiunge il picco d’incidenza tra i 60 e i 70 anni. ma anche l’efficacia del suo riassorbimento intestinale possano influire sulla massa ossea. a partire dai 35-40 anni la massa ossea si riduce in entrambi i sessi. Qualsiasi possibile variazione nel ritmo di formazione e di riassorbimento. fattori dietetici e l’assunzione di farmaci osteopenalizzanti. I dati di laboratorio mettono in evidenza un ridotto riassorbimento del calcio pro- . Nella diminuzione dell’assorbimento del calcio potrebbe avere un ruolo causale l’incapacità di sintetizzare quantità adeguate di 1α. tale per cui il riassorbimento risulti superiore alla neoformazione. Nella genesi dell’osteoporosi resta ancora da dimostrare un ruolo certo delle citochine sul riassorbimento e sulla neoformazione ossea. Sembra che non solo l’apporto di calcio.25-diidrossivitamina D forse a seguito dei ridotti livelli di paratormone e della diminuita attività della 25(OH)D-1α-idrossilasi renale. può portare a una riduzione della massa ossea.e post-menopausale. OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE O TIPO I La sua eziopatogenesi è multifattoriale. Numerosi sono i fattori che influenzano il picco di massa ossea: tra questi ricordiamo la razza. OSTEOPOROSI SENILE O TIPO II È un termine applicato a soggetti anziani con frattura del femore prossimale. le abitudini voluttuarie. Le primitive a loro volta sono suddivise in due grandi gruppi: tipo I o post-menopausale e tipo II o senile. in età peri. Il limite tra perdita ossea fisiologica e patologica è spesso difficile da definire: l’osteoporosi viene definita malattia quando si verificano fratture spontanee o quando la massa ossea risulta inferiore ad un valore limite di resistenza definito «soglia di frattura» all’esame morfometrico. infatti può essere considerato la risultante di fattori che. la presenza di malattie endocrine o ematologiche. La perdita di tessuto osseo è un fenomeno fisiologico connesso con l’invecchiamento. Numerosi sono i fattori di rischio o le situazioni predisponenti che possono favorirne l’origine. i fenomeni genetici ed ambientali. Nell’osteoporosi la massa ossea è diminuita e ciò indica che la velocità del riassorbimento è superiore alla velocità di neoformazione.296 Endocrinologia ne delle malattie metaboliche dell’osso e costituisce una delle più importanti cause di morbilità nell’anziano. Il rimodellamento (la sua neoformazione ed il suo riassorbimento) dell’osso è un processo continuo. incidono sulla perdita di massa ossea quale la cessazione della funzione gonadica. Lo sviluppo più o meno evidente di tale patologia. Questa forma viene detta anche «sindrome della frattura da cedimento vertebrale». più velocemente nelle donne rispetto agli uomini e con velocità differenti nei diversi segmenti scheletrici.

tireotossicosi. In alcuni di questi pazienti si assiste a una diminuizione dei livelli plasmatici di fosfatasi alcalina. mal definita e probabilmente eterogenea. L’osteoporosi non complicata può rimanere asintomatica o può manifestarsi con vivo dolore. Ne consegue un aumento dei livelli di paratormone per la presenza di ipocalcemia. sindrome di Cushing. mentre nel mieloma e nel mastocitoma sono presenti cellule anomale caratteristiche. quali: gastroresezione. mantenere lo stato nutrizionale e ricorrere ad un programma di fisioterapia che stimoli ossa e muscoli senza danni. Questa forma è rara. cirrosi epatica. dovuta all’inibizione della funzione osteoblastica. generalmente alla regione lombare e toracica della colonna. In genere il primo sintomo è il dolore dovuto alle fratture che si verificano per piccoli traumi o anche senza trauma apparente. possono indurre una diminuzione della massa ossea. sindrome da malassorbimento. renali ed epatiche può essere presente osteoporosi ma sovente anche osteomalacia. immobilizzazione ed emiplegia. Altre volte un trattamento farmacologico protratto con l-tiroxina. L’osteoporosi idiopatica è un termine applicato a donne in premenopausa o a uomini relativamente giovani nei quali l’osteoporosi non sembra poter essere ricondotta a una causa secondaria come ipogonadismo o etilismo. mineralizzazione compromessa e assenza di ampie suture osteoidi. In alcuni è diversa l’immagine istologica: per esempio. ma di minor diffusione.Malattie del metabolismo 297 babilmente per riduzione della 1. Le fratture più frequenti sono quelle da collasso dei corpi vertebrali della regione dorso- . collo del femore o regione distale dell’avambraccio. corticosteroidi. iperparatiroidismo primitivo o secondario. OSTEOPOROSI SECONDARIA O TIPO III È una forma di osteoporosi che insorge a causa di altre condizioni patologiche. ridotto apporto dietetico e ridotta esposizione ai raggi ultravioletti) oppure a riduzione dell’attività 1α-idrossilasica. localizzato prevalentemente al rachide lombare. Nella sindrome di Cushing l’osteoporosi è il risultato di una combinazione di fattori: aumentato riassorbimento osseo. La principale caratteristica anatomopatologica della osteoporosi è il rilevamento di assottigliamento delle trabecole della spugnosa che possono apparire microfratturate e dalla presenza di ampie lacune di riassorbimento. La malattia è autolimitante ed il trattamento è conservativo: consiste nel limitare il trauma.25(OH)2-D3 secondaria a deficit di 25-OH-vitamina D (a seguito di deficit di substrati. epatopatie croniche. Nei pazienti con patologie gastrointestinali. ALTRE FORME DI OSTEOPOROSI PRIMITIVA L’ osteoporosi giovanile è un disturbo relativamente raro che si verifica al momento dello sviluppo puberale con la comparsa improvvisa di dolore osseo e fratture per traumi minimi. nell’iperparatiroidismo primitivo e secondario e nell’ipertiroidismo l’immagine istologica è quella di un’osteite fibroso-cistica. agenti anticonvulsivanti ed altri ancora.

sono sufficienti pochi esami di laboratorio e la raccolta minuziosa dell’anamnesi. In concomitanza di una frattura si può verificare un aumento transitorio della fosfatasi alcalina. D e aumento della FA. Nelle donne affette da osteoporosi è anche frequente la scoliosi. L’abbassamento posturale determinato dall’accentuazione delle curvature fisiologiche contribuisce anch’esso alla diminuzione dell’altezza. Diagnosi L’osteoporosi di tipo I viene diagnosticata per esclusione in donne in climaterio con una frattura da cedimento. oltre alla visita clinica. per escludere condizioni che mimano o aggravano l’osteoporosi primaria. Le più importanti tra queste sono: l’iperparatiroidismo primario. Raramente vi sono dolori ossei generalizzati. Dal punto di vista biochimico l’osteomalacia è caratterizzata da ipofosforemia. Nei casi dubbi per la diagnosi differenziale si ricorre alla biopsia ossea ottenuta dopo doppia marcatura con tetraciclina. Gli episodi di dolore generalmente regrediscono dopo diversi giorni. Ciò è particolarmente frequente nella regione medio-dorsale dove il cedimento può non associarsi a dolore. il mieloma multiplo e la sindrome di Cushing. ma provoca una cifosi dorsale e un’esagerata lordosi cervicale che si manifestano nella cosiddetta «gobba della vedova». Sebbene nell’osteoporosi sia frequente il ripetersi degli episodi di cedimento dei corpi vertebrali con progressiva deformità della colonna e riduzione dell’altezza. l’osteomalacia. aggravato dal carico che può essere associato a dolorabilità locale. I livelli di osteocalcina (marker di attività osteoblastica). il decorso della malattia nel singolo soggetto non è prevedibile. L’osteomalacia a volte può mimare l’osteoporosi e talvolta anche coesistere. e possono trascorrere molti anni tra una frattura e l’altra. della proteina ossea contenente acido carbossi-glutammico e della fosfatasi alcalina ossea possono essere impiegati come indicatori della neoformazione di osso. Nei pazienti con osteoporosi senile le fratture interessano soprattutto il collo femorale (fratture associate a perdita di osso corticale e trabecolare) anche se circa il 30% dei pazienti presenta anche fratture vertebrali. fino ad una settimana dopo e nel giro di 4-6 settimane i pazienti sono in grado di camminare del tutto normalmente e di riprendere le normali attività. Le fratture da crollo trabecolare dei corpi vertebrali sono generalmente in sede anteriore con deformazione a cuneo del corpo vertebrale e riduzione in altezza del soggetto. fosfatasi alcalina (FA) e fosforemia sono generalmente nella norma. diminuzione dei livelli di vit. Tra gli esami biochimici i livelli di calcemia. ma anche più responsivi alla calcitonina e ai bifosfonati. La valutazione del turnover osseo è stata sostenuta sulla base del fatto che i pazienti con un turnover maggiore sono probabilmente più esposti alla perdita di massa ossea. .298 Endocrinologia lombare che possono determinare un dolore acuto poco irradiato. l’ipertiroidismo. e tra una frattura e l’altra la maggior parte dei pazienti è asintomatica. Il riassorbimento osseo può essere stabilito misurando l’escrezione di idrossiprolina (OHPr) o dei legami crociati con la piridinolina nelle urine.

quella a doppio raggio fotonico. Queste sono: l’assorbimetria a singolo raggio fotonico. La terapia con soli estrogeni . Per questo motivo. Sono necessarie altre procedure diagnostiche per stabilire se un dato soggetto presenta una riduzione della massa ossea tale da esporlo al rischio di fratture. In assenza di fratture. ma il profilo esterno è netto. l’osteoporosi è spesso progressiva nonostante la terapia. Il limite fondamentale è comunque rappresentato dalle variazioni dell’intensità fotonica. un’accentuazione delle striature verticali. Il momento fondamentale di questa prevenzione è la menopausa. poiché una riduzione della massa ossea fino al 30% può non risultare apprezzabile.Malattie del metabolismo 299 Prima che si verifichino la frattura e il cedimento del corpo vertebrale osteoporotico. assumendo l’aspetto cosiddetto «a vertebre di pesce». l’indagine radiologica dimostra una riduzione della densità minerale. valori erroneamente elevati. controindicazioni relative sono anche storia familiare di carcinoma mammario o endometriale. può ridurre l’ulteriore incidenza di fratture. adenopatia fibrocistica e colelitiasi. ed una accentuazione del profilo dei piatti vertebrali. A lungo si è dibattuto sul pro e contro di questa terapia. le radiografie standard non indicano con sufficiente sensibilità una perdita ossea. Le pazienti che hanno sofferto di cancro mammario o complicanze tromboemboliche non dovrebbero essere trattate. quali osteofiti e calcificazioni aortiche possono determinare. infatti l’ormonoterapia sostitutiva si è dimostrata in grado di diminuire la frequenza delle fratture. dovuta alla perdita preferenziale delle trabecole orizzontali. esso provoca una riduzione in altezza della parte anteriore del corpo vertebrale ed un’irregolarità della corticale anteriore. La corticale delle ossa lunghe può essere assottigliata per l’eccessivo riassorbimento endostale. Per questo motivo sono stati organizzati e promossi programmi di prevenzione per soggetti a rischio elevato. Le fratture più vecchie possono mostrare alterazioni reattive ed osteofiti. Quando si verifica il cedimento. al massimo. Terapia e profilassi Una volta che si è verificata una frattura. che comportano una riproducibilità spesso insufficiente. prima che abbia luogo la frattura. mentre è probabile che i benefici sopravanzino i rischi in soggetti con scarsa massa ossea. I corpi vertebrali possono diventare sempre più biconcavi per l’indebolimento dei piatti subcondrali e l’espansione dei dischi intervertebrali. soprattutto in pazienti anziani. la quale. Inoltre a livello del rachide strutture calcificate sovrapposte. dipendenti prevalentemente dall’età della sorgente isotopica. il monitoraggio della densità ossea nel periodo perimenopausale può essere importante dal punto di vista costo-beneficio. Con l’avvento della densitometria a doppio raggio fotonico (DPA) è stato possibile effettuare indagini densitometriche anche a livello della colonna vertebrale e del collo femorale. la tomografia quantitativa computerizzata e la densitometria ad ultrasuoni. più spesso nelle parti dorsale bassa o lombare alta.

L’effetto però è limitato nel tempo e certamente parte del successo di questo farmaco è legato all’effetto antalgico che svolge. sia assoluto che relativo. La diminuita attività insulinica può essere secondaria ad una ridotta disponibilità di questo ormone. La terapia è particolarmente efficace se viene iniziata precocemente dopo l’inizio della menopausa e si protrae almeno per 8-10 anni. vengono identificate cinque principali categorie diagnostiche: diabete spontaneo o primario (insulino-dipendente e non insulino-dipendente). l’alcol e forse la caffeina. L’ipriflavone. sembra in grado di ribilanciare il sistema osteoblastico ed osteoclastico per il suo effetto osteotrofico attraverso la proliferazione di osteoblasti e la sintesi di collagene. ripartito in 3-4 ore settimanali. La sindrome clinica completa del DM comprende oltre all’iperglicemia. Questo tipo di diabete è associato ad alcuni siti mutati del sistema HLA . diabete gestazionale ed alterata tolleranza al glucosio. la macroangiopatia (aterosclerosi grave e precoce) e la neuropatia. dovrebbero essere previsti anche la supplementazione calcica (1-2 g/die per os di calcio elementare) e l’esercizio fisico. I soggetti che hanno subito una frattura vertebrale o al radio distale o comunque di origine osteoporotica. La calcitonina può essere utilizzata per inibire il riassorbimento osseo ed incrementare la massa ossea sempre nei pazienti con elevato turnover. Un regime preventivo non dovrebbe limitarsi all’ormonoterapia sostitutiva. dovrebbero seguire lo stesso regime conservativo impiegato nella prevenzione. DIABETE MELLITO Definizione e aspetti clinici Il diabete mellito (DM) è un’alterazione metabolica caratterizzata da iperglicemia che può dipendere da un deficit di insulina. DIABETE MELLITO INSULINO-DIPENDENTE O TIPO I Si verifica prevalentemente in giovane età (6-8 anni e 13-15 anni) in soggetti magri e vi è necessità assoluta di terapia insulinica onde evitare la chetoacidosi. la microangiopatia (patologia a carico dei piccoli vasi. per lo più retina e rene). Nei pazienti con osteoporosi ad elevato turnover osseo i difosfonati si sono dimostrati in grado di inibire la dissoluzione dei sali ossei. Nella classificazione proposta dall’OMS nel 1985. diabete secondario (associato ad alcune condizioni e sindromi). ad una sua ridotta efficacia biologica oppure alla combinazione di questi due fattori. un derivato isoflavonico. nelle forme di lunga durata.300 Endocrinologia incrementa il rischio di carcinoma endometriale. Le pazienti dovrebbero inoltre limitare il fumo. che è però annullato dall’aggiunta di progestinici al regime ormonale.

la distrofia muscolare. ed il glucagonoma. DIABETE MELLITO SECONDARIO Comprende forme che insorgono nel corso di altre malattie. Questa forma è caratterizzata da un deficit. Altra causa importante di diabete secondario è la rimozione chirurgica di più di due terzi del pancreas o la distruzione di tessuto pancreatico dovuta a pancreatite cronica. Altre volte invece coesistono difetti post-recettoriali che sono la causa dell’insulino-resistenza. della secrezione di insulina associato a resistenza dei tessuti periferici all’azione dell’ormone. Laddove è presente la suscettibilità genetica a sviluppare DM II. l’insulinoresistenza rende clinicamente evidente il deficit di secrezione insulinica. Alcuni tipi di virus (Coxsackie e Cytomegalovirus) rappresentano i fattori ambientali in grado di determinare il danno alle cellule beta. e le forme iatrogene. Solitamente non conduce a chetosi e spesso (non sempre) non richiede terapia insulinica. ma anche gli alleli B8. probabilmente mediante meccanismi di immunità cellulo-mediata. I fattori genetici sarebbero implicati nella patogenesi del diabete in quanto in grado di indurre un’alterata risposta immunitaria a noxae aspecifiche quali virus o sostanze tossiche. L’obesità si accompagna ad insulino-resistenza ed iperinsulinismo. Il processo di distruzione delle cellule B del pancreas è tuttavia mediato dalle cellule più che dagli anticorpi. la sindrome di Turner ed altre patologie molto rare. DIABETE MELLITO NON INSULINO-DIPENDENTE O TIPO II Si manifesta generalmente dopo i 40 anni di età e nell’80% dei casi il paziente è obeso. In presenza di questa predisposizione genetica la malattia è precipitata da fattori ambientali. in particolare DR3 e DR4. feocromocitoma. B15 e DQw8 determinano un aumento del rischio relativo per il diabete tipo I. per lo più parziale. IAA). L’associazione più frequente è con il locus DR (D-related). ICA) precede di mesi o anni l’esordio clinico della malattia. quali l’obesità. Vengono incluse in questo gruppo anche le sindromi genetiche in cui vi è insulino-resistenza quali la distrofia miotonica.Malattie del metabolismo 301 (Human Lymphocyte Antigen) posti sul cromosoma 6. o che si associano a queste. Altri anticorpi rilevabili sono diretti contro antigeni di superficie della cellula B (islet cell surface antibodies . altri ancora contro l’insulina ( insulin autoantibodies. Al contrario l’omozigosi per gli alleli DR2 sembra proteggere dalla malattia. la sindrome di Cushing. I siti codificano per gli antigeni tissutali che permettono al sistema immunitario di riconoscere i tessuti omologhi e di localizzare gli antigeni estranei. Più raramente la causa di DM II è la presenza in circolo di insuline anomale. Esiste una suscettibilità genetica a sviluppare il DM tipo II. ICSA). infatti è comune l’aggregazione familiare ( tra gemelli omozigoti la concordanza del DM II è del 100%). un elevato apporto calorico e la sedentarietà. compensatorio all’iperglicemia. Più di frequente si osserva la coesistenza di diabete mellito nell’ambito di endocrinopatie quali l’acromegalia. La comparsa in circolo di linfociti T attivati e di autoanticorpi diretti contro le cellule insulari (islet cell antibodies. .

quindi iperglicemia. Nei pazienti con diabete tipo I la concentrazione degli acidi grassi circolanti è elevata come conseguenza di un’aumentata mobilizzazione di acidi grassi dai depositi lipidici (attivazione della lipasi intracellulare) ed una ridotta captazione delle VLDL da parte della lipoproteinlipasi endoteliale (enzima la cui sintesi è insulino-dipendente). proteolisi e ridotta captazione epatica di aminoacidi (ad eccezione dell’alanina utilizzata per la gluconeogenesi epatica). Solo un 15-20% di questi soggetti svilupperà negli anni successivi un DM conclamato. Nel diabete tipo II la ipertrigliceridemia è da attribuire alla iperinsulinemia che stimola la sintesi exnovo di acidi grassi e delle VLDL a livello epatico. Dal momento che l’insulina è il principale ormone anabolizzante. A livello epatico gli acidi grassi in parte vengono catabolizzati a corpi chetonici ed in parte riesterificati a trigliceridi ed immessi in circolo come VLDL con conseguente ipertrigliceridemia. Di conseguenza si osserva iperaminoacidemia con prevalenza di aminoacidi a catena ramificata. cioè 168-180 mg/dl. RIDOTTA TOLLERANZA AL GLUCOSIO Definisce una condizione caratterizzata da livelli plasmatici di glucosio inferiori a 140 mg/dl a digiuno. che dopo un carico orale di glucosio (75 g) raggiungono o superano il valore di 200 mg/dl e si mantengono a valori compresi tra 140 e 200 mg/dl due ore dopo l’ingestione dello zucchero. di morte perinatale. L’aumento della concentrazione dei lipidi plasmatici nel diabete è ben documentata. . In periferia prevalgono i processi catabolici e l’eccesso di substrati attiva la glicogenolisi e la gluconeogenesi nel fegato.302 Endocrinologia DIABETE GESTAZIONALE È un’alterazione della tolleranza al glucosio che compare o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza (spesso durante il secondo o terzo trimestre). assoluto o relativo. Generalmente scompare o diventa subclinico con la fine della gravidanza. Fisiopatologia ed aspetti clinici del diabete mellito Le alterazioni metaboliche che si osservano nel diabete riflettono l’entità del deficit insulinico. La carenza di insulina determina un bilancio azotato negativo con un’imponente deplezione proteica. di macrosomia fetale e di ipoglicemia neonatale rispetto alla popolazione generale. Gli aminoacidi in eccesso favoriscono l’escrezione urinaria di urea. Pertanto si osserva iperglicemia dovuta alla aumentata produzione epatica di glucosio ed alla sua ridotta utilizzazione da parte dei tessuti insulino-dipendenti. La glicosuria compare quando la glicemia supera la capacità massima di riassorbimento tubulare. Nel paziente diabetico l’ingestione di un pasto proteico determina un aumento della produzione splancnica di glucosio del 150%. un deficit anche minimo comporta una ridotta capacità di accumulo delle riserve energetiche dell’organismo per un’inadeguata utilizzazione dei substrati di origine alimentare. si hanno una riduzione della sintesi proteica. L’identificazione di questa patologia diventa importante in quanto essa aumenta il rischio di malformazioni congenite.

la retinopatia e la nefropatia. Altre complicanze associate a questo meccanismo sono la cataratta. Alcuni esempi comprendono le lipoproteine. la cataratta ed il maggior rischio di infezioni generalizzate. La prima ipotesi sostiene che tali complicanze siano conseguenti all’iperglicemia e ad altre anomalie metaboliche da deficit insulinico (ipotesi metabolica). A causa della macroangiopatia i diabetici presentano un aumento del rischio relativo di morte per cause cardiovascolari: coronaropatie. quale l’accumulo cellulare di sorbitolo. la riduzione secondaria del contenuto di mioinositolo varia l’attività della Na/K-ATPasi con alterazione del gradiente ionico trans-membrana. Danno segmentale dei nervi periferici associato a demielinizzazione e degenerazione delle cellule di Schwann con aumento del tessuto connettivo: interessa i nervi periferici sia sensitivi che motori. Macroangiopatia. un aumento dell’aggregabilità piastrinica. le immunoglobuline e la fibrina che favoriscono o «innescano» fenomeni quali l’accelerata aterosclerosi. Alla patogenesi concorrono obesità. Inspessimento della parete capillare e delle arteriole precapillari conseguente all’accumulo nella membrana basale capillare di materiale acido periodico Schiff-positivo. le proteine del cristallino. il midollo spinale e il sistema nervoso autonomo. Obesità ed ipertensione sono frequenti nei diabetici tipo II. Neuropatia. . I meccanismi patogenetici alla base delle complicanze croniche del diabete non sono completamente noti. regionale e focale. sostiene che queste lesioni sono geneticamente determinate e si manifestano indipendentemente dai livelli di glicemia e di insulina. Gli effetti più vistosi di questo processo. fattori della coagulazione. Il momento patogenetico non è noto anche se è stato suggerito che la neuropatia asimmetrica riconosca una causa vascolare (microangiopatia dei vasa nervorum) e la neuropatia una causa metabolica. mentre la seconda ipotesi (genetica). La più nota è la glicazione della emoglobina. Un’altra conseguenza importante dell’iperglicemia è l’attivazione della via dei polioli in cui il glucosio viene ridotto a sorbitolo dall’enzima aldoso-reduttasi. dislipidemia ed ipertensione arteriosa. le radici nervose. Negli ultimi anni è stata raccolta una moltitudine di dati che indicano che nella maggior parte dei diabetici i fattori metabolici sono responsabili della comparsa e della progressione delle complicanze. ma il processo si osserva anche nel sistema nervoso centrale e nella midollare del rene. ma molte altre proteine corporee possono venire alterate con implicazioni funzionali. si hanno a livello del microcircolo della retina e dei glomeruli renali. Il sorbitolo aumenta l’osmolarità intracellulare e favorisce l’ingresso di acqua con danno cellulare. il collageno. ischemia cerebrale ed insufficienza venosa agli arti. È stato da tempo dimostrato che l’iperglicemia determina la glicazione non enzimatica delle proteine. Non solo. Nella sua forma più semplice determina una aumentata permeabilità ed una diminuita resistenza meccanica delle pareti di questi piccoli vasi. Questo meccanismo è stato implicato nella patogenesi della neuropatia per riduzione della velocità di conduzione delle fibre nervose. Tendenza a sviluppare aterosclerosi dell’intima e calcificazione della media della parete arteriosa più precocemente e più intensamente rispetto alla media della popolazione. mentre la dislipidemia è presente sia nel DM tipo I che nel tipo II.Malattie del metabolismo 303 Microangiopatia.

Di frequente sono presenti infezioni cutanee croniche o recidivanti e prurito vaginale (frequenti infezioni da Candida albicans).304 Endocrinologia SINTOMI E SEGNI DEL DIABETE I sintomi ed i segni del diabete possono essere suddivisi in vari gruppi: 1) da aumento della concentrazione plasmatica del glucosio. fame e perdita di peso. il diabete tipo I esordisce con chetoacidosi. Diabete tipo II: La malattia è a lenta evoluzione. aumentando bruscamente il fabbisogno insulinico oppure interferendo con la secrezione dell’insulina per aumentata produzione di catecolamine. Superato l’evento si ha un ripristino temporaneo e parziale della secrezione da parte delle cellule beta. Complicanze acute Chetoacidosi diabetica: Può essere la prima manifestazione del DM tipo I o può . in genere i pazienti sono asintomatici e la malattia viene diagnosticata casualmente nell’ambito di esami di laboratorio eseguiti per altri motivi. In questi pazienti una temibile complicanza acuta è il coma iperosmolare mentre raramente si sviluppa chetoacidosi. L’iperglicemia di per sé è neurotossica e può condizionare la comparsa di parestesie transitorie. Il primo sintomo dell’aumento dei livelli ematici di glucosio è la poliuria per l’effetto osmotico del glucosio. Nonostante siano presenti una limitata capacità di secernere insulina e una insensibilità a quest’ultima. i pazienti con diabete tipo II non sono totalmente dipendenti dall’insulina iniettabile per la loro sopravvivenza. Si possono avere anche disturbi del visus per l’esposizione del cristallino ai liquidi iperosmolari. La glicosuria si associa ad aumentata incidenza di vaginite da monilia e di prurito con secrezioni vaginali maleodoranti. Sintomi dovuti all’iperglicemia Diabete tipo I: L’esordio clinico della malattia è in genere improvviso con comparsa di poliuria. 2) da complicanze a lungo termine del diabete. È verosimile che in questi pazienti un evento intercorrente precipiti l’insufficienza insulare. Un fenomeno che spesso viene osservato è la regressione. e definitivamente. dopo il periodo iniziale di squilibrio metabolico. allo stato diabetico. polifagia. La proteolisi giustifica l’astenia e la ritardata cicatrizzazione delle ferite. 3) da complicanze acute metaboliche. Al momento della diagnosi circa l’80% dei pazienti sono sovrappeso. polidipsia. se pur raramente. magari in occasione di un’infezione intercorrente o di un intervento chirurgico. Possono essere presenti poliuria e polidipsia. Altre volte invece. dello stato diabetico. Spesso vengono riferiti cefalea. calo ponderale ed astenia. astenia e disturbi della vista. Il quadro clinico in questo caso è vario: tali pazienti possono manifestare il diabete solo in seguito allo sviluppo di complicanze quali una retinopatia o una nefropatia. Inoltre la frequenza delle complicanze vascolari nel diabete è ampliata sinergicamente dalla coesistenza di ipertensione o dislipidemia. apparentemente spontanea. regressione che perdura per alcuni mesi (detta «luna di miele») per poi dar luogo nuovamente. Anche la comparsa di infezioni ricorrenti o gravi può indurre il sospetto di una iperglicemia. Iperglicemia e glicosuria se protratte nel tempo determinano sete.

Malattie del metabolismo 305 insorgere nel corso del suo trattamento per cause intercorrenti (stress. Nelle urine vengono eliminati i corpi chetonici come anioni e in accompagnamento viene eliminata una certa quota di cationi. nausea e vomito. I livelli di acidi grassi liberi e di trigliceridi nel plasma possono essere aumentati. e il coma. disidratazione con ipotonia dei bulbi oculari. Possono aversi anche convulsioni o deficit motori a focolaio. L’acidosi da eccesso di corpi chetonici è inizialmente compensata dai sistemi tampone renale e respiratorio. incidenti trombotici o emorragici e pancreatite. Sono comuni le complicanze: infezioni respiratorie. tanto da rendere impossibile il compenso delle perdite idriche dovute alla diuresi osmotica. cui segue abbastanza rapidamente il coma. Solitamente è un paziente anziano in cui eventi intercorrenti quali infezioni o un ictus cerebrale alterano la capacità di assumere liquidi. nonostante il depauperamento generale dell’organismo. si pensa però che la secrezione residua di insulina sia tale da prevenirla. Coma iperosmolare non chetosico: È una complicanza relativamente rara che si verifica preferibilmente nei pazienti con diabete tipo II. La osmolarità plasmatica è molto elevata toccando valori intorno alle 370-380 mOsm/l. Ne consegue che si sviluppano livelli molto elevati di iperglicemia e glicosuria con intensa diuresi osmotica e disidratazione. calda e arrossata. Quest’ultimo lascia l’ambiente intracellulare e quindi. Non è noto il motivo per cui non si verifica la chetogenesi. All’esame obiettivo si rileva alterazione dello stato di coscienza o letargia. ma meno che nel coma . Ne consegue una grave sindrome neurologica dovuta alla disidratazione intracellulare. Clinicamente all’esordio si renderanno evidenti i sintomi gastroenterici con poliuria. I primi sintomi consistono in stato confusionale. la concentrazione di questo catione nel sangue può essere elevata. ma l’acidosi aggrava la sofferenza del sistema nervoso centrale. La sodiemia è all’incirca normale con potassiemia moderatamente elevata e creatinina decisamente aumentata. ma all’esordio dei sintomi neurologici la diuresi è ridotta a causa della ipovolemia conseguente alla disidratazione. dolori addominali. Gli esami di laboratorio dimostrano marcata glicosuria (di solito >1000 mg/dl). Nei giorni precedenti l’episodio di coma il paziente è poliurico. Queste modificazioni determinano un aumento massivo della gluconeogenesi e della chetogenesi. Gli atti respiratori sono profondi e rapidi (respiro di Kussmaul). Nel sangue si rileva marcata iperglicemia (tra i 400 e i 700 mg/dl) con glicosuria importante. cute secca. infezioni e interventi chirurgici). se non trattato. Lo studio dell’equilibrio acido-base dimostra nel sangue arterioso una riduzione del pH. I corpi chetonici sono molto aumentati nel sangue e nelle urine. Quando questi diventano insufficienti il pH diminuisce. può divenire irreversibile. dato che i disturbi gastrici impediscono l’assunzione di un pasto normale. I primi sintomi della chetoacidosi diabetica sono gastrointestinali sotto forma di anoressia. La chetoacidosi dipende dalla coesistenza della carenza di insulina in presenza di un eccesso di glucagone e degli altri ormoni controinsulari. I bicarbonati plasmatici sono ridotti con potassiemia aumentata e sodiemia ridotta. sodio e potassio. L’alito ha un caratteristico odore di frutta marcia per l’eliminazione di acetone attraverso i polmoni. È importante riconoscere la chetoacidosi già in questo stadio per evitare errori fatali quali la sospensione dell’insulina. I livelli di acidi grassi liberi e di trigliceridi nel plasma sono aumentati.

La forma più comune è la polineuropatia simmetrica distale che interessa gli arti inferiori e determina sintomi bilaterali che comprendono ipoestesie. La neuropatia autonomica nel paziente diabetico . facilmente rivelata dalla fluoroangiografia. Pur limitandosi per lo più a provocare difetti parziali della visione può condurre. Lo stimolo alla neovascolarizzazione può essere dato dalla ipossia secondaria all’occlusione di arteriole e capillari. in una percentuale significativa di casi. tanto da ricordare quello della tabe dorsale. pertanto è importante intervenire velocemente. Sono presenti microaneurismi e si formano tipici «essudati duri» in seguito alla fuoriuscita di plasma dai capillari. In genere i dolori si autolimitano nel tempo. parestesie. a perdita completa del visus. L’esordio è acuto e più di frequente sono coinvolti il II. Retinopatia proliferativa: È caratterizzata da neovascolarizzazione della retina e comparsa di lesioni cicatriziali. Altre volte si può presentare una radiculopatia con dolore lungo il decorso di uno o più nervi spinali. Si osservano alterazioni dell’andatura per interessamento delle fibre propiocettive. Complicanze di questa retinopatia sono l’emorragia vitreale ed il distacco di retina. L’esame neurologico degli arti inferiori evidenzia un’alterazione della sensibilità con tipica distribuzione «a calza». costituendo una delle più comuni cause di cecità nei Paesi sviluppati tra i soggetti tra i 45 ed i 65 anni di età. contemporaneamente o in sequenza. La retinopatia semplice non determina in genere disturbi visivi a meno che venga interessata la macula. aree non perfuse circondate da capillari dilatati. Il dolore si accentua di notte e può avere carattere lancinante. l’ulnare ed il peroniero o lo sciatico. La neuropatia può essere classificata in base all’area del sistema nervoso periferico coinvolta. La neuropatia asimmetrica può interessare un singolo tronco nervoso oppure più tronchi nervosi distanti tra loro. La retinopatia viene distinta in non proliferativa (o semplice) e proliferativa. Retinopatia: La retinopatia diabetica si verifica in circa il 50% dei pazienti con controllo inadeguato dopo circa 10 anni di malattia. ulcere del piede che si complicano con la gangrena e negli uomini impotenza organica o su base vascolare.306 Endocrinologia chetoacidosico. Neuropatia: La frequenza e la gravità di questa patologia aumentano proporzionalmente alla durata ed alla gravità dell’iperglicemia. Gli essudati cotonosi invece rappresentano microinfarti. Complicanze tardive Alterazioni circolatorie: La malattia occlusiva delle arterie coronarie ed il conseguente scompenso cardiaco congestizio costituiscono la causa di morte in oltre il 70% dei pazienti diabetici. talvolta può essere il primo segnale di malattia. La retinopatia consiste in un progressivo deterioramento della microcircolazione retinica. il IV ed il VI nervo cranico. Sebbene venga generalmente osservato dopo 15 anni o più di diabete. tra i nervi periferici più di frequente il mediano. gravi iperestesie e dolore. Il tasso di mortalità può raggiungere il 50%. Retinopatia semplice: Negli stadi iniziali è caratterizzata da aumentata permeabilità capillare. A livello periferico si ha un interessamento delle arterie degli arti inferiori con comparsa di claudicatio intermittens.

l’iperglicemia è presente sia a digiuno sia nel periodo postprandiale. Successivamente (stadio II) compare microalbuminuria inizialmente transitoria.75 g/kg nei bambini) ed i livelli di glucosio nel plasma vengono dosati ogni 30 minuti per 2 ore. In questo stadio si ha perdita di immunoglobuline e altre proteine plasmatiche con comparsa di edemi ( con proteinuria >3.5 g/die). Col passare degli anni la microalbuminuria diviene persistente e quando l’albuminuria è superiore ai 50 mg/die. Nel paziente sintomatico. dopo pochi anni compare la macroalbuminuria. iperpigmentata. con polidipsia. Diagnosi La diagnosi del DM si basa sulla dimostrazione di un’iperglicemia. il metabolismo dei carboidrati può essere alterato e tali alterazioni possono essere evidenziate dalla risposta a un carico orale di glucosio (OGTT). Un valore di glicemia a digiuno >140 mg/dl è considerato alterato e. La macroalbuminuria caratterizza lo stadio III in cui sono ancora normali i parametri di funzionalità renale ma si ha ipertensione arteriosa. Le infezioni nei soggetti diabetici sono insidiose e alcune si presentano tipicamente solo in questa popolazione: otite media da Pseudomonas aeruginosa e colecistite enfisematosa. Nel paziente asintomatico la glicemia a digiuno è normale o lievemente alterata. diarrea e stipsi. L’interessamento del sistema cardiovascolare è responsabile di tachicardia. Si parla di DM (in assenza di iperglicemia a digiuno) se dopo OGTT la glicemia è >200 mg/dl a 2 ore e almeno in . 1.Malattie del metabolismo 307 può presentare una gamma di alterazioni eterogenee e complesse che coinvolgono praticamente ogni apparato. Lesioni cutanee e infezioni: una caratteristica lesione cutanea dei diabetici è la dermopatia diabetica con lesioni papulose a sede pretibiale. polifagia e perdita di peso. il soggetto ingerisce il glucosio (75 g negli adulti. ipotensione ortostatica ed episodi sincopali. Con il recupero di un buon compenso glicemico queste alterazioni possono regredire. Il rene nei pazienti diabetici è maggiormente suscettibile alle infezioni per cui saranno più frequenti le pielonefriti con il rischio di una complicanza. è sufficiente per porre diagnosi di diabete mellito. All’esordio si rileva ipertrofia renale con aumento della velocità di filtrazione (stadio I). Questo test viene eseguito al mattino a digiuno. Le disfunzioni a carico del sistema gastrointestinale possono causare disturbi della motilità esofagea e ritardo dello svuotamento gastrico fino alla gastroparesi. che guarendo lasciano un’area atrofica. Nello stadio IV si completa il deterioramento della funzione renale e a questo punto le uniche possibilità terapeutiche sono la dialisi ed il trapianto di rene. Nel soggetto normale la concentrazione di glucosio plasmatico a digiuno – dopo il periodo (10-14 ore) di digiuno notturno – generalmente è <110 mg/dl. e più di frequente dopo sforzi fisici. Anche in presenza di una concentrazione di glucosio plasmatico a digiuno normale (tra 110 e 140 mg/dl). ma molto grave. la necrosi papillare renale. assai rara. se confermato per due o più volte. poliuria. L’evoluzione naturale di questa complicanza viene classicamente divisa in 4 stadi. Nefropatia diabetica: è una delle principali cause di morbilità e di mortalità del DM.

Terapia La terapia del diabete mellito ha lo scopo di correggere le alterazioni metaboliche e di prevenire le complicanze. a breve e a lungo termine. L’approccio terapeutico nel diabete tipo I richiede la somministrazione di insulina esogena associata alla dieta. MONITORAGGIO DEL PAZIENTE DIABETICO Sono utili oltre alla determinazione della glicemia la valutazione della glicosuria e della chetonuria. ma deve essere posta in presenza di iperglicemia. il ricorso alle sulfoniluree o alle biguanidi. Nei pazienti in cui la soglia renale è bassa. Nel diabete tipo II invece poiché esiste una produzione residua di insulina è molto importante il trattamento dietetico che può migliorare la sensibilità all’insulina e qualora non fosse sufficiente. 60 o 90 minuti).308 Endocrinologia un altro intervallo di tempo (30. e permette di valutare il controllo metabolico delle 5-10 settimane che hanno preceduto il prelievo. Tuttavia questo valore si può modificare in presenza di alterazioni della soglia renale. La glicosuria può essere utile alla valutazione del controllo glicemico e la si dosa sulle urine delle 24 h. Dieta: Negli adulti di peso normale che svolgono un’attività fisica di media entità è consigliata l’introduzione giornaliera di circa 36 kcal per chilogrammo per gli uomini e di circa 34 kcal per le donne. Si parla invece di ridotta tolleranza al glucosio se dopo OGTT la glicemia supera il valore di 200 mg/dl in uno dei prelievi effettuati a 30. il corpo chetonico più importante e più abbondante nella chetoacidosi. L’emivita dell’emoglobina glicata dipende dalla vita dei globuli rossi che è circa 120 giorni. Chetonuria e chetonemia vengono dosate con strisce reattive che però non riconoscono l’acido Betaidrossibutirrico. La diagnosi di diabete non si può basare sul solo riscontro di glicosuria. si ha glicosuria anche con glicemia nella norma. I pazienti obesi dovran- . In condizioni normali la percentuale di emoglobina glicata (HbA1) è il 4-6% del totale. Il riscontro di livelli bassi di HbA1. 60 o 90 minuti. Inoltre le urine riflettono la glicemia corrispondente al momento della escrezione renale e non al passagggio in vescica. come accade in alcune tubulopatie. anche se su diverse determinazioni. Il glucosio a livello renale viene riassorbito fino a che non viene superata la soglia di riassorbimento tubulare. mentre nel diabete scarsamente controllato raggiunge il 12%. cioè 160-180 mg/dl. Il dosaggio della emoglobina glicosilata rappresenta il mezzo più attendibile per valutare complessivamente il grado di compenso glicemico rispetto a determinazioni isolate della glicemia urinaria o plasmatica. può suggerire la presenza di una ipoglicemia. mentre a due ore è compresa tra 140 e 200 mg/dl. La concentrazione urinaria di glucosio non riflette necessariamente quella plasmatica. in pazienti che assumono insulina. della iperglicemia.

Uno schema tipico prevede il 20% delle calorie totali per la prima colazione. I carboidrati devono rappresentare il 40-60 % delle calorie totali. Ipoglicemizzanti orali: Le due principali classi di ipoglicemizzanti orali comprendono le sulfoniluree e le biguanidi. Il test della fruttosamina è un primo semplice indicatore della glicosilazione dell’albumina e rispecchia l’andamento del diabete nelle due precedenti settimane. L’esercizio fisico può migliorare l’utilizzazione periferica del glucosio e favorire la perdita di peso. per evitare l’ipoglicemia. Si è già detto precedentemente della utilità di questo metodo per valutare il controllo metabolico delle ultime 5-10 settimane precedenti il prelievo. Il paziente ha bisogno di essere addestrato sotto sorveglianza all’esecuzione della autodeterminazione della glicemia e periodicamente dovrebbero essere effettuati controlli glicemici di laboratorio per testare l’accuratezza dell’automonitoraggio. per la capacità di indurre ipoglicemia e per gli effetti . Inoltre esse aumentano il numero di recettori per l’insulina e diminuiscono la produzione epatica di glucosio e la gluconeogenesi a partenza dall’alanina. è importante la suddivisione delle calorie. il 35% a pranzo. Sebbene nelle diete diabetiche generalmente non sia permessa l’introduzione di saccarosio. il 30% a cena e il 15% per lo spuntino serale. I pasti devono seguire immediatamente la somministrazione di insulina rapida. tuttavia nei pazienti con IDDM in cattivo compenso metabolico può essere controindicato poiché favorisce la liberazione di ormoni controinsulari e pertanto può peggiorare l’iperglicemia. Nei pazienti in terapia insulinica. Le sulfoniluree durante le prime fasi del trattamento aumentano la quantità di insulina secreta dal pancreas. Si preferisce la valutazione con lo strumento poiché questa garantisce una maggiore accuratezza della lettura. un certo numero di osservazioni indica che il comune zucchero. Anche altre proteine plasmatiche subiscono la glicosilazione non enzimatica e poiché la loro emivita è più breve di quella della emoglobina possono essere dosate. Valutazione della terapia ipoglicemizzante: Gli strumenti diagnostici disponibili per il controllo del diabete comprendono la determinazione rapida e frequente della glicemia e l’accertamento dei livelli di emoglobina glicosilata. L’autodeterminazione della glicemia viene generalmente effettuata su sangue capillare per mezzo di strisce reattive visivamente o con l’ausilio di uno strumento. La maggior parte delle diete per diabetici sottolinea il ruolo antiaterogeno svolto dagli acidi grassi poliinsaturi. Spesso viene anche consigliato di aumentare l’introduzione di fibre che ritardano l’assorbimento intestinale dei carboidrati. Queste molecole si differenziano per la durata d’azione. assunto con moderazione ai pasti non aumenta l’iperglicemia postprandiale in modo eccessivo. A volte è necessario uno spuntino a metà pomeriggio. In generale un controllo capillare prima e dopo i pasti può migliorare le possibilità terapeutiche del diabete. le proteine il 20% ed i lipidi non più del 30%.Malattie del metabolismo 309 no ridurre l’apporto calorico.

presentano la più alta efficienza ed efficacia di tutte le sulfoniluree. La clorpropamide e la glibenclamide invece a causa della loro azione protratta hanno lo svantaggio di indurre crisi ipoglicemiche anche gravi specialmente in pazienti nefropatici o epatopatici. Una grave complicanza della clorpropamide è rappresentata dalla sua tendenza a potenziare l’azione dell’ormone antidiuretico e produrre quindi iponatremia. mediante una o due iniezioni giornaliere sottocutanee. Presumibilmente esse abbassano la glicemia inibendo la gluconeogenesi e aumentando la glicogenolisi epatica mentre a livello intestinale riducono l’assorbimento del glucosio. Generalmente questi farmaci vengono utilizzati solo in associazione con le sulfolniluree nel caso in cui con queste ultime non si raggiunga un controllo adeguato. La tolbutamide è la più blanda sulfonilurea poiché ha un breve effetto biologico e necessita di più di una somministrazione giornaliera. a causa dell’insulino-resistenza. Entrambi i farmaci di seconda generazione. nella maggior parte . I soli altri farmaci efficaci nel trattamento del diabete nell’adulto sono le biguanidi. con il progressivo deterioramento della funzione delle cellule B verrà meno la loro utilità. in caso di ritardata assunzione dei pasti o di concomitante assunzione di farmaci che interferiscono con la eliminazione delle sulfoniluree. di insulina ad azione intermedia quale la zinco-insulina (ins. I pazienti che presentano un cattivo controllo glicemico dovrebbero essere posti in terapia a dosi frazionate somministrando circa 2/3 dell’insulina totale prima della colazione e il resto prima di cena.310 Endocrinologia collaterali. lenta) o l’isofano-insulina (ins. Si descriveranno qui due tipi di trattamento: convenzionale e mediante iniezioni sottocutanee multiple (MSI). negli anziani. Sembra che dopo 10 anni di terapia meno del 20% dei pazienti risponda ancora al farmaco. La complicanza più importante in corso di terapia con biguanidi è la comparsa di acidosi lattica. Con l’insulina è abbastanza facile controllare i sintomi del diabete. in alcuni tessuti. La fenformina possiede proprietà anoressizzanti e può essere utilizzata nei pazienti obesi e diabetici per ottenere un miglior controllo metabolico. può anche aumentare il numero di recettori insulinici. La terapia con iniezioni sottocutanee multiple prevede. La terapia insulinica convenzionale implica la somministrazione. Poiché l’efficacia di questa classe di farmaci consiste nella capacità di stimolare la produzione residua di insulina. La fenformina inoltre. Insulina: L’insulina è necessaria per il trattamento di tutti i pazienti di tipo I e di quelli con NIDDM che non rispondono alla dieta ed alle sulfoniluree. glibenclamide e glipizide. anche se vengono utilizzate iniezioni multiple di insulina rapida o microinfusori. possono iniziare con 25-30 unità/die. NPH) con o senza aggiunta di piccole quantità di insulina pronta. ma è difficile mantenere normale la glicemia durante tutte le 24 ore. I pazienti obesi. Gli adulti possono partire da 15-20 unità giornaliere (nei soggetti normotipo la produzione insulinica giornaliera è stimata intorno alle 25 unità).

da un’attività fisica non prevista oppure da un sovradosaggio insulinico. Con questo schema si ottiene in genere un buon controllo della glicemia anche se il paziente deve essere disposto ad accettare 3 o 4 iniezioni al giorno e ad eseguire l’automonitoraggio della glicemia. forse per la presenza di anticorpi circolanti anti-insulina. reazioni cutanee allergiche locali e chetoacidosi diabetica nel caso di misconosciuta ostruzione meccanica del dispositivo. Esso dovrebbe essere sospettato tutte le volte che si registrano ampie oscillazioni della glicemia in brevi intervalli di tempo. L’infusione insulinica sottocutanea continua implica l’uso di piccole pompe elettromeccaniche che riproducono il naturale rilascio di insulina. Tuttavia esiste una elevata variabilità individuale alla somministrazione dei diversi tipi di insulina. La insulina intermedia o lenta somministrata prima di coricarsi è pari al 25% della dose insulinica giornaliera ed è necessaria per prevenire la glicosuria notturna. Gli episodi ipoglicemici diurni sono facilmente riconoscibili di solito per i sintomi adrenergici quali sudorazione. cioè contengono meno di 10 parti per milione di proinsulina. Questa condizione deve essere distinta dall’iperglicemia mattutina secondaria a progressiva diminuzione dei livelli circolanti di insulina. L’utilizzo delle pompe ad infusione è molto limitato poiché più facilmente si possono verificare ipoglicemia e complicanze quali infezioni e ascessi nel sito di infusione. la somministrazione serale di una dose singola di insulina intermedia o a lunga durata d’azione e di insulina pronta prima di ogni pasto. legata alla differente velocità di assorbimento delle diverse sedi di inoculo ma anche alla dose. nervosismo. Ipoglicemia. Le preparazioni insuliniche in commercio in Italia sono in concentrazioni di 40 unità per millilitro e tutte sono purificate.Malattie del metabolismo 311 dei casi. incubi o cefalea mattutina. In confronto ai soggetti normali. tremore e senso di fame. effetto somogy e fenomeno dell’alba: La principale complicanza della terapia insulinica è l’ipoglicemia (vedi paragrafo relativo) è può essere determinata dal salto di un pasto. Durante il sonno l’iperglicemia può non provocare alcun sintomo o dar luogo a sudorazioni notturne. integrate con dosi extra di insulina prima dei pasti. nei diabetici insulino-dipendenti sembra ci sia un ritardo dell’effetto ipoglicemizzante. Quest’ultima preparazione viene consigliata a tutti i nuovi casi e a pazienti che presentano reazioni allergiche alla somministrazione sottocutanea di insulina animale. anche nel caso non si abbia sintomatologia. In questi soggetti si potranno osservare dei rialzi glicemici mattutini condizionati dall’aumentata secrezione di ormoni controinsulari evocati dalla caduta glicemica (effetto Somogyi). L’insulina di origine animale (bovina e porcina) è ancora diffusa nonostante sia ormai disponibile l’insulina umana prodotta con la tecnica del DNA ricombinante. Queste pompe attraverso un ago sottocutaneo liberano in maniera continua piccole dosi variabili di insulina. l’iperglicemia mattutina e la chetosi. o ad una ridotta sensibilità dei tessuti periferici all’azione dell’insulina per l’aumentata secre- .

L’insulina viene somministrata in infusione continua alla dose di 5-10 U/ora. sinergizzando il glucagone. pH e glicosuria ogni 1-3 ore. Dopo 12-24 ore di digiuno i NEFA divengono la principale fonte di energia per i tessuti non strettamente dipendenti dal glucosio. Dopo circa 6 ore dal pasto. secreta nella circolazione portale dopo un pasto ricco di carboidrati. inibisce la produzione epatica di glucosio e ne stimola l’utilizzazione in periferia. (5-10 U/ora) preceduta da un bolo di 5-10 U. nonostante l’alternarsi di digiuno e pasti. La sua secrezione è inibita da alimenti ad alto contenuto di carboidrati e ciò favorisce la conservazione del glucosio. In aggiunta anche il cortisolo. si ha la fase post-assorbitiva che in condizioni fisiologiche corrisponde al digiuno notturno. IPOGLICEMIA Definizione e aspetti clinici Fisiologicamente la glicemia plasmatica viene mantenuta tra i 70 e 120 mg/dl. ad opera di un complesso meccanismo nervoso. Altre complicanze della terapia insulinica sono la lipodistrofia. .312 Endocrinologia zione notturna di GH (fenomeno dell’alba).45%). possono essere utilizzati dal cervello in assenza di glucosio. Il glucagone a livello epatico stimola la gluconeogenesi e la glicogenolisi incrementando la glicemia. Coma chetoacidosico: Il trattamento deve essere tempestivo e consiste nella somministrazione di insulina pronta e. l’adrenalina ed il GH svolgono un’azione controinsulare cioè di controregolazione dell’ipoglicemia. terminato l’assorbimento. i corpi chetonici. Determinando la glicemia intorno alle 3 del mattino si potrà riconoscere la causa dell’iperglicemia e trattarla di conseguenza. La secrezione insulinica è soppressa e aumenta quella di glucagone con conseguente aumento della produzione endogena di glucosio e suo diminuito utilizzo in periferia. ormonale e cellulare.v. elettroliti. le reazioni allergiche e l’insulino-resistenza in cui il fabbisogno di insulina supera le 200 unità/die. I liquidi persi devono essere reintegrati e quando la glicemia scende sotto i valori di 300 mg/dl si inizia l’infusione di soluzione glucosata al 5% per prevenire il rischio di edema cerebrale e di ipoglicemia. Si infondono generalmente 2-3 l nelle prime 2 ore riducendo poi la velocità di infusione. Tale trattamento diminuisce il rischio di emorragie e può essere utilizzato anche nella forma non ancora complicata. È necessario monitorare glicemia. Il trattamento della retinopatia diabetica è la fotocoagulazione. L’insulina. Coma iperosmolare: La volemia deve essere ripristinata infondendo rapidamente elevate quantità di soluzione fisiologica ipotonica (NaCl 0. mentre i loro cataboliti a livello epatico.

deficit ormonali. insufficienza renale cronica e disturbi ipoglicemici infantili. Il glucagone svolge un’azione di controregolazione primaria. La più comune causa di ipoglicemia è rappresentata dalla terapia del diabete con insulina e sulfoniluree. ma non la glicogenolisi. così come l’adrenalina quando il glucagone è carente. al contrario di altri tessuti. potrebbero aggravare la crisi ipoglicemica dovuta ad uno qualsiasi dei disturbi elencati. Altri tessuti che dipendono obbligatoriamente dal glucosio sono la retina. Il mantenimento della glicemia entro limiti di norma è indispensabile per la salute. Questa situazione di produzione compromessa di glucosio epatico è il meccanismo predominante dell’ipoglicemia a digiuno dovuta a farmaci. Infatti l’etanolo inibisce la gluconeogenesi. L’ipoglicemia si verifica quando l’utilizzo eccede la produzione di glucosio. Nei pazienti con varie forme di iperinsulinismo e in quelli con tumori secernenti ormoni insulino-simile viene attribuita alla soppressione della produzione di glucosio epatico associata a livelli inappropriatamente elevati di utilizzo di glucosio.Malattie del metabolismo 313 Il blocco della secrezione insulinica è il meccanismo di difesa più importante nell’ipoglicemia. disfunzioni epatiche. Alcuni tessuti umani come il cervello hanno un fabbisogno obbligato di glucosio (125 g/24 h). Ipoglicemie iatrogene e da farmaci: Il trattamento insulinico è la causa più frequente di ipoglicemia. l’eccessivo esercizio fisico o un errore nel dosaggio. Anche l’insufficienza renale cronica con conseguente ridotta catabolizzazione dell’insulina può causare ipoglicemia. L’autoinduzione di ipoglicemia (ipoglicemia factitia) mediante l’assunzione di ipoglicemizzanti orali o di insulina potrà essere sospettata in presenza di sindrome di Whipple nei familiari di diabetici o nel personale medico ed infermieristico. in presenza di malattie renali concomitanti che ne determinano una ridotta eliminazione. Le sulfoniluree ed in modo particolare quelle ad emivita lunga come la clorpropamide (26-72 ore). da deficit congeniti enzimatici. la midollare del rene e gli elementi corpuscolati del sangue. gravi epatopatie o carenza di substrati per la gluconeogenesi. La vulnerabilità del cervello all’ipoglicemia è dovuta al fatto che esso non è in grado di sintetizzare e immagazzinare glucosio e non può utilizzare gli acidi grassi liberi (NEFA) come substrato. tessuto adiposo e fegato usano il glucosio quando questo è disponibile altrimenti sfruttano altri substrati. possono indurre ipoglicemia. ed una privazione. Ipoglicemia spontanea: L’ipoglicemia spontanea o a digiuno è caratterizzata dall’incapacità di mantenere una normale omeostasi glicidica quando venga impedita l’assunzione di cibo. Infatti tessuto muscolare. Chiaramente le condizioni caratterizzate da utilizzo accelerato di glucosio. perciò provoca ipoglicemia solo quando c’è deplezione di glicogeno in individui a digiuno o malnutriti. D’altra parte una ridotta produzione di glucosio può dipendere da un deficit degli ormomi controinsulari. Tra gli eventi che precipitano l’ipoglicemia in genere vi sono il diminuito introito calorico. determina una disfunzione cerebrale severa. quali gravidanza o attività fisica intensa. I salicilati provocano ipoglicemia nei bambini . seppur breve. Molti altri farmaci possono provocare ipoglicemia. L’alcol è tra i più importanti e determina ipoglicemia solo dopo un digiuno tanto protratto da esaurire le scorte epatiche di glicogeno.

È dovuto ad iperinsulinismo secondario all’iperglicemia materna. il carcinoma epatico e surrenalico. Un’ipoglicemia clinica può essere presente in pazienti con ipopituitarismo. soprattutto i tumori mesenchimali come il mesotelioma. è probabile che a ciò si sommi la perdita dei meccanismi di inattivazione dell’insulina propri del fegato in condizioni normali. Deficit di ormoni controinsulari: Questa è una condizione nella quale i pazienti risultano più sensibili all’azione dell’insulina e perciò può essere tardivo il recupero dell’euglicemia. Iperinsulinismo neonatale: Si verifica transitoriamente.314 Endocrinologia con meccanismo sconosciuto. possono determinare ipoglicemia a digiuno per produzione di fattore di crescita insulino-simile II (IGF-II) o di suoi precursori. Anche la soppressione della secrezione dell’ormone della crescita da parte dell’IGF-II può contribuire all’ipoglicemia. il sarcoma retroperitoneale. In questi pazienti la diagnosi differenziale con l’ipoglicemia factitia viene posta in presenza di elevati livelli di peptide-C ed insulina circolanti. talvolta invece di causare insulino-resistenza possono legarne il recettore mimando gli effetti dell’insulina. un’insufficienza della gluconeogenesi può determinare un aumento della concentrazione plasmatica di aminoacidi e una riduzione della glicemia. Insulinoma: Si tratta di un tumore delle cellule beta del pancreas che secerne insulina. Tumori extrapancreatici: Alcuni tumori extrapancreatici. La presenza di un’ipoglicemia in queste condizioni cliniche è più frequente nell’infanzia. Il momento patogenetico è verosimilmente rappresentato dalla dissociazione periodica dell’insulina dall’anticorpo. In questi pazienti la richiesta può essere molto maggiore di quanto ci si aspetterebbe se fosse richiesta una semplice sostituzione della quantità minima di glucosio necessaria durante il digiuno. Nell’ipoglicemia factitia i livelli di peptide-C risultano soppressi ad opera della insulina esogena. per lo più entro le prime 72 ore di vita. deficit isolato di GH o di ACTH e nel morbo di Addison. forse perché l’aumento relativo del consumo di glucosio nei bambini genera una maggiore richiesta gluconeogenetica al fegato. Gli autoanticorpi anti recettore insulinico presenti in alcune malattie autoimmuni. Il risultato è un aumento dell’attività dell’insulina con una diminuizione della gluconeogenesi. In ognuna di queste circostanze l’ipoglicemia si accompagna ad una inappropriata riduzione della concentrazione di insulina e alla presenza di chetosi. poiché il glucosio passa liberamente al feto. in neonati di madre diabetica. La pentamidina e la chinidina stimolano il rilascio di insulina e presumibilmente provocano ipoglicemia in questo modo. Altre volte invece la causa è la tardiva induzione di uno o più enzimi gluconeogenetici. In presenza di iperinsulinismo endogeno si ha la mancata soppressione normale di secrezione insulinica quando la concentrazione plasmatica di glucosio diminuisce nello stato di digiuno. Forme autoimmunitarie: L’ipoglicemia intermittente con concentrazioni inappropriatamente alte di insulina sierica libera è stata riconosciuta in pazienti con anticorpi circolanti anti-insulina. . Ipoglicemia da malattie epatiche: Nei pazienti con malattie epatiche molto gravi.

Nelle forme più gravi si ha insufficienza epatica e renale e la malattia può portare a morte nei primi mesi di vita. diarrea e crisi ipoglicemiche. l’ingestione di alimenti contenenti il fruttosio induce vomito e crisi ipoglicemiche. È una condizione raramente pericolosa per la vita poiché il nadir glicemico raggiunto non è tanto basso quanto nell’ipoglicemia a digiuno e la durata della crisi è in media più breve. L’iperchetonemia e l’ipoglicemia in questa forma sono determinate da un disordine gastrointestinale. Nella galattosemia il quadro clinico si manifesta nelle prime settimane di vita. in particolare dell’alanina. dovuta presumibilmente a rapido svuotamento gastrico. con rapido asssorbimento di glucosio e/o eccessiva risposta insulinica. L’ipersensibilità alla leucina è una rara malattia congenita. I bambini rispondono alla somministrazione di glucosio. Per definizione in questo tipo di ipoglicemia la concentrazione plasmatica del glucosio è normale a digiuno. Nella malattia delle urine a sciroppo d’acero. caratterizzata da ipoglicemie ricorrenti ed iperinsulinismo dopo l’assunzione di cibi contenenti que- . sudorazione. Nella gravidanza normale si osservano una diminuzione della concentrazione dell’alanina ed una accentuazione dell’ipoglicemia a digiuno. nonché nella galattosemia più saltuariamente si possono verificare crisi ipoglicemiche. compaiono già nell’infanzia. In questi soggetti le ripetute crisi ipoglicemiche contribuiscono alla presenza di ritardo mentale. un difetto enzimatico che coinvolge la decarbossilazione degli aminoacidi a catena ramificata. tipicamente ricorrenti. Nei soggetti normali la velocità di rilascio dell’alanina dal muscolo determina la velocità della gluconeogenesi durante il digiuno. La prognosi della malattia è buona e la patologia si risolve da sé entro i 10 anni. palpitazioni e senso di fame) mentre solo raramente compaiono i sintomi neuroglicopenici. con gastro-digiunostomia. L’insulinemia è inappropriatamente ridotta. vanno incontro ad ipoglicemia per blocco della glicogenolisi. con diverse eziologie e caratterizzata dal manifestarsi di un’ipoglicemia sintomatica entro poche ore dall’ingestione di cibo. piloroplastica o vagotomia sono soggetti ad iperglicemia postprandiale. In questi casi la glicemia si abbassa più rapidamente dell’insulinemia e lo squilibrio insulina-glucosio causa ipoglicemia. Predominano i sintomi adrenergici (pallore. Ipoglicemie reattive: L’ipoglicemia postprandiale o «reattiva» è una sindrome clinica benigna scarsamente definita. Nella intolleranza al fruttosio. Ipoglicemia da deficit enzimatici: In presenza di questi deficit congeniti le crisi ipoglicemiche. Bambini con intolleranza al fruttosio ed al galattosio in seguito all’assunzione di fruttosio e galattosio rispettivamente. Il deficit di questo aminoacido sarebbe implicato anche nella ipoglicemia chetosica dei lattanti e dei bambini. la produzione muscolare di alanina è difettosa e da ciò deriva un’ipoglicemia dovuta a diminuzione della gluconeogenesi. in seguito all’assunzione di latte con vomito. Iperinsulinismo da alimentazione: I pazienti gastrectomizzati. Anche nell’ambito della glicogenosi tipo III e IV.Malattie del metabolismo 315 Ipoglicemia da difetto di substrati: La produzione di glucosio durante il digiuno necessita di substrati precursori. Nella glicogenosi tipo I il deficit della glucosio-6 fosfatasi comporta una diminuita dismissione in circolo di glucosio.

I sintomi regrediscono dopo l’assunzione di zuccheri. Questi sintomi tuttavia in pazienti con grave neuropatia autonomica o in trattamento con beta-bloccanti possono mancare o essere meno evidenti. incapacità a concentrarsi. confusione. non su base anatomica. Nella «non ipoglicemia» molti pazienti presentano una sintomatologia adrenergica da 2 a 5 ore dopo un pasto senza che si evidenzino bassi lavori glicemici. Alcuni pazienti con ipoglicemia postprandiale vera possono avere un insulinoma. Nei diabetici mal compensati ciò si può verificare anche per valori di 80-100 mg/dl. e coma. tremori e sensazione di fame. I sintomi adrenergici mediati dall’attivazione della secrezione midollare surrenale. OGTT con curva glico-insulinemica protratta alla 5a ora: consente di confermare la secrezione inappropriata di insulina in presenza di ipoglicemia . corrispondono a bassi livelli di glicemia e si verificano spontaneamente durante la vita normale. che regredisce dopo assunzione di glucosio per correzione della glicemia (triade di Whipple). che non ha significato di ipoglicemia. affaticamento. l’indice di Turner (insulinemia x 100 / glicemia basale –30) risulta < 30 nell’ipoglicemia extrapancreatica.316 Endocrinologia sti aminoacidi. allucinazioni ed infine convulsioni. I sintomi adrenergici sono prevalenti quando la glicemia diminuisce rapidamente (come nelle reazioni all’insulina) e precedono i sintomi della neuroglicopenia. comportamento bizzarro. Questa è una forma rara di cui non è nota la patogenesi anche se si è ipotizzata la presenza di una disfunzione del tratto gastroenterico. consistono in ansia. Sintomi: I sintomi dell’ipoglicemia sono la conseguenza di due fenomeni: l’insufficiente apporto glicemico al cervello (neuroglicopenia) e lo stimolo del sistema simpatoadrenergico con aumentata increzione di catecolamine. Pertanto il paziente può interrompere la crisi ingerendo zucchero. fra 30 e 60 negli obesi iperinsulinemici e se >100 è sospetto per insulinoma. I soggetti prediabetici possono avere una caduta di glicemia tardiva dopo carico orale di glucosio. Il dosaggio basale della glicemia è diagnostico per ipoglicemia organica se < 50 mg%. generalizzate e focali. La prima è una condizione in cui i sintomi adrenergici compaiono dopo un pasto. sudorazione. assumendo solo liquidi. Test del digiuno protratto e dosaggio glico-insulinemico basale: il paziente viene mantenuto a digiuno per 36 ore. Questa condizione è spesso riferita da pazienti con problemi comportamentali o con stati ansioso-depressivi con una conseguente liberazione di adrenalina. palpitazioni. L’ipoglicemia idiopatica è stata divisa in «forma vera» e in «non ipoglicemia». Diagnosi Per porre diagnosi di ipoglicemia è necessario dimostrare i bassi livelli glicemici durante un episodio sintomatico. La concentrazione plasmatica di glucosio che determina la comparsa del tipico quadro sindromico è variabile anche se nel soggetto sano in media per valori <40-45 mg/dl compaiono i sintomi della attivazione adrenergica. I sintomi della neuroglicopenia sono cefalea.

Le indagini diagnostiche per la sua localizzazione sono la TAC e l’ecografia. che possono essere secondarie ad un aumento o ad una riduzione della sintesi o del catabolismo delle lipoproteine. vengono. Un metodo pratico è quello di sciogliere 2-3 cucchiaini di zucchero in un bicchiere di succo di frutta o di acqua.v.v.5-1 mg. DISLIPIDEMIE Definizione e aspetti clinici Con il termine di dislipidemie vengono identificate quelle condizioni di alterazione quantitativa dei lipidi plasmatici. o per os alla dose di 300-1200 mg/die. in assenza di reazioni centrali. considerati desiderabili valori di colesterolo inferiori a 200 mg/dl e valori di trigliceridi inferiori a 160 mg/dl. Queste alterazioni possono avere una causa genetica (iperlipidemie primitive) oppure essere secondarie alla dieta. La loro rilevanza clinica è dovuta all’aumentato rischio cardiovascolare che si associa a livelli elevati di colesterolo e trigliceridi. ed eventualmente l’arteriografia del tripode celiaco e dell’arteria mesenterica superiore.Malattie del metabolismo 317 Terapia In caso di grave ipoglicemia (confusione e coma) è indispensabile l’infusione endovenosa rapida di 25 o 50 grammi di glucosio sotto forma di soluzione al 50%. La terapia dell’ipoglicemia spontanea a digiuno consiste nella rimozione o nel controllo della causa scatenante quando questo è possibile. Il trattamento delle ipoglicemie post-prandiali consiste in una dieta con pasti frequenti e priva di zuccheri semplici. all’assunzione di farmaci o ad altre patologie (iperlipidemie secondarie). Il farmaco di scelta è il diazossido. L’ipoglicemia dovuta a sulfaniluree si può protrarre per giorni. che può essere assunto e. È possibile che il paziente ricada in coma qualora l’infusione di glucosio venga sospesa precocemente.v. possono essere trattate con alimentazione glucidica e non richiedono terapia parenterale. Se entro 30 minuti il paziente non esce dal coma si somministra glucosio e. con la modalità indicata sopra. Se il paziente non può ingoiare si può ricorrere al glucagone e. fino a quando il paziente possa alimentarsi. L’infusione endovenosa può essere generalmente interrotta quando il paziente ha mangiato. soprattutto con la clorpropamide. L’intervento chirurgico è il trattamento di scelta per l’insulinoma. nella quantità di 0. Deve essere escluso un insulinoma operabile. infatti. seguita dall’infusione continua di glucosio. Le reazioni adrenergiche. mentre il cole- . Metabolismo delle lipoproteine: I trigliceridi e il colesterolo hanno importanti funzioni nella cellula: i trigliceridi fungono da fonte di energia. L’importanza dell’alimentazione sta nel fatto che il ripristino del glicogeno epatico non è possibile con piccole quantità di glucosio e.v. La terapia medica è indicata nell’insulinoma solo in fase preoperatoria o qualora non si identifichi la massa tumorale durante l’intervento.

ma la maggior parte viene rimossa dai recettori epatici per le LDL.5-10. trigliceridi Esteri colesterolo Esteri colesterolo Densità (g/ml) <1006 <1006 1006-1019 1019-1063 1063-1210 Diametro (nm) 80-500 30-100 25-30 18-28 7. alcune delle quali vengono rimosse dal plasma attraverso il recettore per le LDL. che. mentre le rimanenti vengono idrolizzate in LDL dalla lipasi epatica (HPL). Sia i trigliceridi. I residui delle VLDL sono le cosiddette IDL. sia il colesterolo vengono trasportati nel plasma dalle lipoproteine. lipoproteine a densità intermedia (IDL). Lipoproteine Chilomicroni VLDL IDL LDL HDL Principali lipidi Trigliceridi Trigliceridi Esteri colesterolo.5 Trasporto dei lipidi esogeni: I grassi ingeriti con la dieta vengono assorbiti a livello dell’intestino tenue e quindi incorporati nei chilomicroni. lipoproteine a bassissima densità (VLDL). Anche queste lipoproteine vengono idrolizzate dalla lipoproteinlipasi (LPL). attraverso le vie linfatiche. fosfolipidi e colesterolo libero. La loro superficie esterna è costituita da apolipoproteine. La lipoproteinlipasi (LPL). lipoproteine a bassa densità (LDL) e lipoproteine ad alta densità (HDL). entrano nel torrente circolatorio. Le lipoproteine sono particelle sferiche che contengono esteri di colesterolo e trigliceridi. L’assunzione epatica delle LDL non soltanto determina la concentrazione . Parte delle LDL viene captata da cellule extraepatiche. che è l’enzima che si trova sulla superficie delle cellule endoteliali dei capillari del tessuto muscolare e del tessuto adiposo. Vengono classificate a seconda della loro densità in cinque gruppi: chilomicroni. mentre le altre componenti delle lipoproteine (colesterolo libero e fosfolipidi) vengono incorporate in altre lipoproteine (HDL) che trasferiscono il colesterolo al fegato. Gli acidi grassi liberi vengono utilizzati nella beta-ossidazione.318 Endocrinologia sterolo viene utilizzato per la costruzione delle membrane cellulari e per la sintesi degli ormoni steroidei e degli acidi biliari. vengono inoltre riconosciute dai recettori presenti sulla superficie delle cellule che utilizzano i lipidi. scinde i trigliceridi che si trovano nei chilomicroni. Trasporto dei lipidi endogeni: La sintesi endogena di lipidi avviene principalmente a livello epatico. Sono suddivise in cinque classi a seconda della loro funzione. da dove vengono poi trasportati a siti extraepatici dalle VLDL. Le apolipoproteine hanno la funzione di combinare e solubilizzare i lipidi e di attivare gli enzimi.

colesterolo Aspetto del siero Cremoso con infranatante limpido Limpido Limpido o torbido Torbido. Diabete mellito. IPERLIPOPROTEINEMIE SECONDARIE: – – – – – – – Ipotiroidismo. dove viene esterificato tramite la lecitin-colesterolo-transferasi (LCAT). ma controlla anche il tasso di sintesi del colesterolo regolando l’attività dell’enzima limitante tale processo (HMG-Coa reduttasi). Questo sistema di individuazione dei fenotipi delle lipoproteine risulta utile per determinare la terapia appropriata per il singolo individuo. con supranatante cremoso Torbido Cremoso con infranatante torbido IPERLIPOPROTEINEMIE PRIMARIE: – – – – – Ipercolesterolemia familiare. trigliceridi Trigliceridi Trigliceridi. Abuso alcolico. Gli esteri di colesterolo vengono quindi trasferiti. Classificazione Le iperlipidemie sono state suddivise dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in sei fenotipi in base ai livelli lipoproteici. Tale classificazione non differenzia le cause primitive e secondarie. Terapia con contraccettivi orali. dalle HDL alle VLDL. trigliceridi Colesterolo. Deficit familiare di lipoproteinlipasi. Colestasi.Malattie del metabolismo 319 delle LDL nel plasma. . Iperlipidemia familiare combinata. tramite proteine di trasporto. Eccesso di glicocorticoidi. che possono essere metabolizzate a livello epatico. Fenotipo Tipo 1 Tipo 2a Tipo 2b Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Lipoproteine aumentate Chilomicroni LDL LDL e VLDL Remnants e IDL VLDL VLDL e chilomicroni Lipidi aumentati Trigliceridi Colesterolo Colesterolo. Ipertrigliceridemia familiare. Trasporto inverso del colesterolo: Il trasporto centripeto del colesterolo avviene tramite le HDL. IDL e LDL. Disbetalipoproteinemia familiare. Sindrome nefrosica.

Eziopatogenesi: Alterazioni genetiche del recettore delle LDL portano ad una ridotta clearance plasmatica delle LDL. in genere bilaterali. Prevalenza della malattia: 1:500 per la forma eterozigote. Nei pazienti affetti dalla forma eterozigote si ha un aumento del rischio di infarto del miocardio in età più giovanile rispetto alla popolazione generale. È frequente anche il riscontro di xantelasmi e di depositi di colesterolo ai margini della cornea (gerontoxon). e dei tendini delle ginocchia. Nell’ipercolesterolemia familiare i livelli di colesterolo risultano però più elevati che nelle altre forme e spesso sono associati alla presenza di xantomi tendinei. Livelli elevati di colesterolo si rilevano anche nella sindrome nefrosica e nell’ipotiroidismo. Nei pazienti con la forma omozigote il processo di aterosclerosi coronarica ha inizio prima del decimo anno di età e la maggioranza dei soggetti affetti decede intorno ai venti anni. La diagnosi della forma omozigote risulta invece meno problematica e può essere posta anche durante il periodo gestazionale con la dimostrazione dell’assenza di recettori per le LDL nelle cellule del liquido amniotico. Rara condizione caratterizzata da elevate . con l’eccezione dei bambini ipotiroidei. Per quanto riguarda la diagnosi differenziale per la forma eterozigote bisogna considerare l’ipercolesterolemia poligenica e l’ipercolesterolemia combinata. che compaiono a livello del tendine d’Achille. punti di frizione) e gli xantomi tuberosi (gomiti e ginocchia). Gli individui affetti da ipercolesterolemia familiare eterozigote dispongono di 50% in meno dei recettori ad alta affinità per le LDL sulle cellule epatiche e periferiche. sono gli xantomi cutanei piani (pieghe interdigitali.320 Endocrinologia IPERLIPOPROTENEMIE PRIMARIE IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE Definizione e aspetti clinici Malattia autosomica dominante caratterizzata da un ridotto catabolismo delle LDL dovuto ad anomalie dei recettori.000 per la forma omozigote. dei gomiti e degli estensori delle mani. L’aterosclerosi coronarica precoce è la principale manifestazione clinica della malattia. la trigliceridemia è normale e all’elettroforesi delle lipoproteine è evidente un isolato aumento delle LDL (fenotipo IIa). Il riscontro di alti levelli di colesterolo in età infantile è invece patognomonico di questa malattia. Caratteristica patognomonica è rappresentata dagli xantomi tendinei. oltre agli xantomi tendinei. 1:1.000. DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE Definizione e aspetti clinici Iperlipoproteinemia familiare tipo 3. che si manifestano però solo nell’età adulta. Diagnosi I livelli di colesterolo sono di 300-400 mg/dl nei soggetti etrozigoti e 600-1000 mg/dl negli omozigoti. Segni peculiari di questa condizione.

All’elettroforesi delle lipoproteine è evidente una larga banda nella zona tra b e pre-b. In assenza dell’enzima lipoproteinlipasi o del suo cofattore apo-CII. è a carico del gene per l’apo-E e necessita per esprimersi completamente di una seconda alterazione del metabolismo delle lipoproteine (congenita o secondaria). l’aorta. Vi è aumento dei trigliceridi e del colesterolo in età adulta e tardiva insorgenza di xantomi. cofattore della lipoproteinlipasi (deficit familiare di apoproteina CII). localizzati a livello di gomiti e ginocchia. DEFICIT FAMILIARE DI LIPOPROTEINLIPASI Definizione e aspetti clinici Rara malattia autosomica recessiva dovuta all’assenza o alla marcata riduzione dell’attività dell’enzima lipoproteinlipasi e conseguente blocco del metabolismo dei chilomicroni con accumulo plasmatico di queste liproteine. i trigliceridi dei chilomicroni e delle VLDL non possono essere idrolizzati. determinata dai residui dei chilomicroni e dalle IDL (fenotipo III). . Elevata è la frequenza di vasculopatie periferiche. Il difetto. Negli individui affetti quindi i chilomicroni non possono essere normalmente metabolizzati e il loro livello ematico raggiunge valori elevati dopo pasti ricchi di grassi.Malattie del metabolismo 321 concentrazioni plasmatiche di colesterolo e trigliceridi secondarie ad una ridotta degradazione delle IDL e dei residui dei chilomicroni. I chilomicroni circolanti irritano il parenchima pancreatico passando attraverso i capillari. l’ipotiroidismo o la sindrome nefrosica. le iliache e le femorali. Una sindrome analoga. L’aterosclerosi è severa e può interessare le coronarie. che idrolizza parzialmente i trigliceridi e i fosfolipidi. le carotidi interne. dando origine a prodotti tossici per il parenchima pancreatico che possono innescare un processo di pancreatite acuta. Diagnosi Il riscontro di xantomi palmari e tuberosi in un paziente non epatopatico con livelli elevati di colesterolo e trigliceridi è diagnostico. Le concentrazioni di colesterolo e trigliceridi sono intorno ai 300 mg/dl. dove sono esposti a piccole quantità di lipasi pancreatica. Il difetto primitivo è nel gene per l’apo-E. quindi. quali il diabete mellito. autosomico recessivo. Caratteristici sono gli xantomi striati palmari e gli xantomi tuberosi. Nei pazienti affetti. la captazione epatica delle IDL e dei chilomicroni remnant è bloccata e queste proteine si accumulano nel plasma e nei tessuti. Questo quadro emerge però solo nei soggetti che non sono in grado di compensare il difetto. La disbetalipoproteinemia familiare insorge solo nei soggetti omozigoti per l’allele E2. tale allele codifica per una proteina con un deficit della capacità di legame a livello dei recettori epatici che mediano la captazione dei chilomicroni remnant e delle IDL. e tale incapacità può essere determinata dall’ereditarietà di un altro difetto del metabolismo delle lipoproteine oppure dalla presenza di altre condizioni patologiche che determinano secondariamente iperlipoproteinemia. è causata dal deficit di apo-CII. anch’essa autosomica recessiva.

La diagnosi differenziale dovrà essere posta con tutte le chilomicronemie secondarie. iperinsulinemia e sono anche frequenti ipertensione e iperuricemia. che possono evolvere in pancreatite acuta. È verosimilmente aumentata la sintesi delle VLDL.322 Endocrinologia La malattia si presenta nell’infanzia o nell’adolescenza con dolori addominali ricorrenti. I pazienti presentano xantomi eruttivi. La carenza di apo-CII può invece essere dimostrata mediante elettroforesi su gel delle componenti proteiche delle VLDL. iperglicemia. Diagnostica per il deficit di lipoproteinlipasi è la dimostrazione di una mancata elevazione dei valori dell’enzima dopo somministrazione di eparina. I livelli di trigliceridi sono molto elevati. La natura del gene mutante e il meccanismo dell’ipertrigliceridemia non sono stati ancora identificati. IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE Definizione e aspetti clinici È un disturbo autosomico recessivo comune nel quale si riscontra un aumento della concentrazione delle VLDL plasmatiche e quindi ipertrigliceridemia. Quando i livelli di trigliceridi superano i 2000 mg/dl il sangue appare chiaro e cremoso (lipemico). Diagnosi Il siero è lipemico. Il paziente tipico presenta una triade clinica costituita da obesità. mentre la colesterolemia è normale o solo lievemente aumentata (fenotipo I). In presenza di fattori scatenanti. Si ha un’incidenza aumentata di aterosclerosi. abuso di alcol. ma possono esserci anche disturbi del loro catabolismo. prevalentemente a livello delle natiche e della superficie estensoria degli arti. Frequente è il riscontro di epatosplenomegalia. ipotiroidismo. Diagnosi I livelli sierici di trigliceridi sono aumentati (200-500 mg/dl). dopo una notte a 4°C presenta uno strato cremoso in superficie con infranatante limpido. . L’aterosclerosi non fa parte del quadro clinico caratteristico di questa iperlipoproteinemia. All’esame oftalmoscopico la retina appare pallida e i vasi retinici sono bianchi (lipemia retinica). l’ipertrigliceridemia può essere più importante con aumento dei chilomicroni e delle VLDL (fenotipo V). All’elettroforesi delle lipoproteine sono aumentate le VLDL (fenotipo IV). papule giallastre con base eritematosa. o in forme particolarmente gravi della malattia. Il livello dei trigliceridi a digiuno tende ad aumentare all’inizio dell’età adulta ed è compreso tra i 200 e i 500 mg/dl. mentre la colesterolemia è normale. assunzione di estrogeni. L’ipertrigliceridemia può essere tuttavia peggiorata da fattori precipitanti quali diabete mellito non compensato. La diagnosi differenziale deve essere posta con le altre ipertrigliceridemie congenite o acquisite. Tale aumento è in genere asintomatico.

È elevata l’incidenza di aterosclerosi coronarica. IPERLIPROTEINEMIE SECONDARIE Disordine metabolico Diabete mellito tipo I Lipoproteine sieriche aumentate VLDL (±chilomicroni) Meccanismo patogenetico Ridotto catabolismo delle VLDL (e dei chilomicroni) per deficit dell’attività lipoproteinlipasica . Viene chiamata anche iperlipidemia familiare a fenotipi multipli. Appartengono a questo gruppo l’ipercolesterolemia poligenica e l’ipertrigliceridemia sporadica. Può verificarsi quindi un innalzamento dei livelli plasmatici delle VLDL (ipertrigliceridemia). È inoltre frequente l’associazione con altri disturbi metabolici quali obesità. IV). IPERLIPEMIE PRIMITIVE A EZIOLOGIA SCONOSCIUTA Manca una chiara familiarità e la malattia può essere il risultato di complesse interazioni tra fattori genetici e ambientali. IIb.Malattie del metabolismo 323 IPERLIPIDEMIA FAMILIARE COMBINATA Definizione e aspetti clinici È una patologia trasmessa come tratto autosomico dominante. L’aumento del colesterolo e/o dei trigliceridi plasmatici compare nella pubertà e caratteristicamente il fenotipo si modifica nel tempo. Diagnosi Tale patologia deve essere sospettata in ogni soggetto in cui l’iperlipoproteinemia è lieve e in cui il tipo di lipoproteine cambia con il tempo. Le complicanze sono le stesse delle forme familiari. Il fenotipo dipende dalla efficacia della conversione delle VLDL in LDL e del catabolismo delle LDL. Verosimilmente si ha un aumento della sintesi dell’apoproteina B e della secrezione delle VLDL. un aumento dei livelli di LDL (ipercolesterolemia) o di entrambi. La natura del gene mutante e il meccanismo dell’iperlipidemia non sono stati ancora identificati. intolleranza ai glicidi e iperuricemia. in quanto gli individui affetti presentano un quadro lipoproteico variabile (fenotipo IIa. È tuttavia necessario uno studio familiare per confermare la variabilità del quadro lipoproteico.

eventualmente associata a farmaci (v. L’apporto dei grassi saturi deve essere inferiore al 10% delle calorie totali e l’apporto di colesterolo inferiore ai 300 mg/die. seguente). . L’apporto calorico deve essere mirato alla riduzione di un eventuale sovrappeso. a pag. Rappresenta il primo approccio al trattamento delle iperlipoproteinemie. anche se in alcuni casi di patologie geneticamente determinate può non dare risultati soddisfacenti. tab. diretto a ridurre il rischio di aterosclerosi e di pancreatite acuta nella ipertrigliceridemia familiare. L’alcol deve essere abolito nelle ipertrigliceridemie.324 Endocrinologia Diabete mellito VLDL tipo II e stati di insulinoresistenza Ipotiroidismo Sindrome nefrosica Insufficienza renale cronica Colestasi Abuso di alcol LDL LDL e VLDL Aumentata produzione di VLDL Ridotto catabolismo delle LDL Aumentata produzione e ridotto catabolismo delle VLDL e delle LDL Ridotto catabolismo delle VLDL per deficit dell’attività lipoproteinlipasica Diversione in circolo dalla bile e dei fosfolipidi Aumentata produzione di VLDL in soggetti geneticamente predisposti all’ipertrigliceridemia Aumentata produzione di VLDL in soggetti estrogeneticamente predisposti all’ipertrigliceridemia VLDL LP-X VLDL (±chilomicroni) VLDL (±chilomicroni) Terapia con progestinici Terapia Il trattamento delle iperlipidemie si basa essenzialmente sulla dieta. – Dieta. Le fibre dovrebbero essere presenti nella dieta in quantità di circa 30-50 g/die.

colelitiasi. Colestipol 5-10 g/die stipsi. bezafibato. miopatia. disturbi 0. stipsi. interazione con farmaci Disturbi Colestiramina 4-8 g/die gastroenterici.25 g/die gastroenterici. miopatia Malattie del metabolismo Inibitori della HMG-CoAreduttasi LDL Lovastatina: 20-80 mg/die Simvastatina: 10-40 mg/die Pravastatina: 10-40 mg/die 325 . interazione con farmaci Disturbi gastroenterici.5 g/die iperglicemia.1-0. aumentano la rimozione delle LDL atttraverso la via recettoriale Disturbi gastroenterici. interazione con dicumarolici e sulfoniluree Clofibrato: 1 g/die gemfibrozil. fenofibrato: 100-600 mg x 2/die Effetto sulla lipoproteine Meccanismo d’azione Effetti collaterali Posologia Derivati dell’acido fibrico Acido nicotinico VLDL e LDL Resine a scambio ionico LDL Inibiscono il circolo entero-epatico degli acidi biliari. fino a 3-4.Classe di farmaci VLDL (e LDL) HDL Riducono la sintesi delle VLDL. stimolano l’attività lipoproteinlipasica Riduce la sintesi delle VLDL e delle LDL Vasodilatazione Dose iniziale di cutanea. aumentano la rimozione delle LDL attraverso la via recettoriale Inibiscono la sintesi endogena del colesterolo.

Con il progredire della gotta tofacea gli attacchi di artrite acuta divengono meno frequenti e di intensità ridotta. in alcuni casi. Artrite gottosa acuta : Il primo episodio di artrite gottosa è ad insorgenza improvvisa e può essere precipitato da traumi. indolenti. dallo sforzo fisico o dallo stress. e nell’interstizio renale. anemie emolitiche croniche. I primi attacchi si risolvono spontaneamente nel giro di poche ore o giorni. ricoperte da cute tesa e sottile che può ulcerarsi liberando cristalli biancastri di urato. dando origine ad una nefropatia cronica. Tuttavia. dovuta ad accumulo di cristalli di urato monosodico nel liquido e nelle membrane sinoviali e nei tessuti periarticolari. calda. si verificano in circa il 90% dei pazienti. mentre nelle forme secondarie queste si manifestano nel corso di un’altra patologia (malattie mieloproliferative. tumefatta e con impotenza funzionale. da eccesso di cibo o di alcol. non tutti i soggetti iperuricemici sviluppano la gotta. Nefropatia gottosa: La deposizione di cristalli di urato monosodico a livello dell’interstizio renale determina una nefropatia che. generalmente di gravità maggiore rispetto al primo. Gotta cronica tofacea: La formazione di tofi rappresenta la naturale evoluzione della malattia gottosa non trattata. ma può interessare anche caviglie. È possibile distinguere forme di iperuricemia e di gotta primarie e forme secondarie: nelle forme primarie l’iperuricemia e la gotta rappresentano la manifestazione centrale della malattia. nefropatie croniche) o dopo l’assunzione di farmaci. può evolvere in insufficienza renale cronica. ma le più frequentemente interessate sono quelle degli arti inferiori e delle mani. ginocchia e polsi. I tofi si presentano come tumefazioni nodulari. Iperuricemia asintomatica: Può essere considerata come il primo stadio della malattia gottosa. Questi cristalli possono precipitare a livello dei tessuti articolari e delle cartilagini. Il rischio di comparsa di manifestazioni gottose è comunque correlato alla durata e all’entità dell’iperuricemia. La formazione di questi depositi è solitamente lenta e graduale e può portare alla completa distruzione delle articolazioni interessate. linfoproliferative. anche se solo il 10% di tutti i pazienti iperuricemici sviluppa la gotta nel corso della propria vita. Il primo sintomo è rappresentato generalmente da un dolore monoarticolare.326 Endocrinologia GOTTA ED IPERURICEMIA Definizione e aspetti clinici Il termine gotta identifica una sindrome caratterizzata da un aumento dei valori di acido urico circolante e da ricorrenti attacchi di artrite acuta. La nefropatia gottosa deve essere distinta dall’uropatia ostruttiva che può comparire nei pazienti con elevata produzione di acido . anche. con la formazione di tofi. All’esame obiettivo l’articolazione si presenta in genere arrossata. che più frequentemente coinvolge l’articolazione metatarsofalangea (podagra). spesso notturno. spesso coinvolgenti più articolazioni contemporaneamente ed accompagnati da febbre e leucocitosi. asimmetriche. Tutte le articolazioni possono essere colpite. Attacchi successivi.

Il trattamento con farmaci che riducono la concentrazione dell’urato sierico deve essere. con conseguente insufficienza renale acuta. per contro. mentre. l’osteoartrite e con borsiti. Nefrolitiasi: Nei soggetti affetti da gotta. Terapia Nell’attacco acuto vi è l’indicazione all’utilizzo di farmaci specifici. Nei pazienti obesi è utile l’impostazione di una dieta ipocalorica equilibrata. Infatti. valori di uricosuria superiori a 600 mg/dl suggeriscono un’aumentata produzione di acido urico. La diagnosi differenziale deve essere posta con la malattia reumatica. comunque. l’uso di farmaci uricosurici. È utile la valutazione dell’escrezione di acido urico. in tutti i pazienti affetti. mentre valori maggiori di 800 mg/dl sono suggestivi per un difetto enzimatico specifico o per una gotta secondaria ad un accelerato turnover degli acidi nucleici. i più utilizzati sono l’indometacina. chemioterapia) e che è dovuta alla precipitazione di cristalli di urato nei dotti collettori e negli ureteri. La colchicina. non è patognomonico. la prevalenza di nefrolitiasi è aumentata rispetto alla popolazione generale di circa 200 volte. differito fino alla completa risoluzione della sintomatologia acuta. il rilievo di iperuricemia (>7 mg/dl). L’esame radiologico delle articolazioni interessate può dimostrare la presenza di tofi o di lesioni a stampo nella gotta tofacea cronica (il prelievo di materiale ricco di cristalli di urato dalla lesione tofacea permette la conferma diagnostica). I valori di uricemia devono essere mantenuti al di sotto dei 7 mg/dl. dose massima 6 mg). La presenza di uricosuria elevata controindica. per quanto suggestivo. l’ibuprofen e il ketoprofene sale di lisina. dopo tre giorni di dieta povera di purine. quali la colchicina e gli antinfiammatori non steroidei. l’artrite settica. comunque. l’artrite reumatoide. I salicilati vanno generalmente evitati in quanto antagonizzano l’effetto dei farmaci uricosurici. leucemia. La formazione di calcoli è direttamente correlata ai livelli di acido urico circolante e all’uricosuria. eventualmente utilizzando una dieta povera di purine e farmaci ipouricemizzanti. tendiniti e tromboflebiti. . sia primitiva. L’associazione di farmaci antinfiammatori aumenta l’efficacia della terapia. per ottenere il massimo effetto. Diagnosi La presentazione clinica dell’artropatia gottosa acuta è generalmente tipica e la diagnosi può essere confermata dalla dimostrazione di cristalli di urato nel liquido e nel tessuto sinoviale e dalla rapida risposta alla terapia con colchicina.Malattie del metabolismo 327 urico (linfomi. deve essere somministrata all’esordio dell’attacco (1 mg ogni due ore fino alla scomparsa dei sintomi o alla comparsa di disturbi gastrointestinali. sia secondaria.

normo o ipoescretori di acido urico. disturbi gastrointestinali ed inibizione dell’aggregazione piastrinica (sulfinpirazone). e gli uricosurici. Nei pazienti con iperuricemia asintomatica è invece consigliato il trattamento farmacologico quando l’uricemia supera i 9-10 mg/dl. epatopatia. I farmaci uricosurici (probenecid. Sono indicati nei pazienti di età inferiore ai 60 anni.328 Endocrinologia I valori di acido urico nei pazienti con tofi o con artrite gottosa recidivante devono essere mantenuti al di sotto dei 7 mg/dl. ma deve essere ridotto in pazienti con insufficienza renale. utile per ottenere una riduzione dei livelli di acido urico. L’allopurinolo è il farmaco di scelta per il trattamento di pazienti con elevata escrezione renale di acido urico. con normale funzionalità renale e con un’anamnesi negativa per nefrolitiasi. che ne favoriscono l’eliminazione renale. Farmaci ad azione ipouricemizzante sono l’allopurinolo. È importante associare all’uso di questi farmaci un aumento dell’apporto idrico e la somministrazione di sostanze alcalinizzanti le urine (bicarbonato. iperpiressia. acetazolamide). sulfinpirazone) inibiscono il riassorbimento tubulare di acido urico. . Il dosaggio consigliato è di 300 mg/die. può provocare disturbi gastrointestinali. Gli effetti collaterali sono rappresentati da cristalluria. mielopatia. con insufficienza renale lieve o con nefrolitiasi. che inibisce la sintesi delle purine agendo sull’enzima xantinossidasi. in ogni caso. Una dieta povera di purine è.

– origine fetale.4% della popolazione femminile e l’1. In alcuni casi possono essere secernenti (nodi «caldi» alla scintigrafia tiroidea). Il riscontro di nodularità tiroidea è occasionale nella maggior parte dei casi. possono essere responsabili di tireotossicosi (adenoma tossico). – a cellule di Hurtle. circa il 6. molto più bassa con circa 3-5 casi/100. – cistoadenoma papillare. Se all’interno del nodulo si verifica un’emorragia si ha l’insorgenza di un dolore acuto da distensione. non mostrano segni di invasività locale e presentano caratteristiche cellulari differenti a seconda del tipo istologico (microfollicolari. nodi secondari a tiroidite e nodi dovuti ad alterazioni di sviluppo della ghiandola.000 abitanti/anno. Lipomi. – macrofollicolare.7%): – origine embrionale. NODI BENIGNI Le nodularità non neoplastiche comprendono per lo più lesioni di natura cistica. . embrionali. senza la comparsa della sintomatologia caratteristica. Teratomi. L’incidenza delle neoplasie maligne è. In questo caso è necessaria la differenziazione da uno pseudonodulo infiammatorio. nodi in gozzo multinodulare.329 MALATTIE DELLA TIROIDE I NODI TIROIDEI Definizione e aspetti clinici I noduli tiroidei hanno un’alta prevalenza nella popolazione generale. a cellule di Hurtle). Classificazione delle neoplasie tiroidee benigne Adenomi (99. – microfollicolare. papillari. però. Le neoplasie benigne sono invece sostanzialmente rappresentate dagli adenomi tiroidei Dal punto di vista anatomo-patologico gli adenomi tiroidei risultano essere ben capsulati. macrofollicolari. Emangiomi.5% di quella maschile sono portatori di nodi tiroidei solitari. raramente. ed autonomizzarsi col tempo e.

linfoma) 1% CARCINOMA PAPILLARE Generalmente di piccole dimensioni. Si presenta generalmente come nodulo singolo clinicamente non distinguibile dall’adenocarcinoma differenziato. Il rapporto femmine/maschi è di 2-3/1 e tutte le età possono essere colpite. CARCINOMA MIDOLLARE Deriva dalle cellule parafollicolari o cellule C.3% dei nodi tiroidei. Solitamente colpisce gli anziani. Sono possibili degenerazioni cistiche od emorragiche. non completamente capsulato. Non sempre è facilmente distinguibile dall’adenoma microfollicolare. Classificazione delle neoplasie maligne tiroidee Adenocarcinoma papillare o papillare-follicolare 60% Adenocarcinoma follicolare 20% Carcinoma anaplastico 14% – a piccole cellule – a cellule giganti Carcinoma midollare 5% Altri (sarcoma. dove può restare silente per molto tempo. ossa). CARCINOMA FOLLICOLARE È costituito da piccoli follicoli a scarso contenuto di colloide. Comprende anche la variante a cellule ossifile di Hurtle. con rapida invasione locale e resistenza alla radioterapia. Diffonde alle stazioni linfonodali regionali. Dà metastasi locali per via linfatica e metastasi a . che producono calcitonina. CARCINOMA ANAPLASTICO Può essere a piccole o a grandi cellule con alto grado di pleiomorfismo e atipie. Presenta una frequenza bimodale con un picco nella seconda e terza decade di vita ed un altro in età avanzata. Progredisce e diffonde rapidamente dando metastasi a distanza per via ematica (polmone. Manifesta un accrescimento lento e può essere multicentrico. È poco frequente. Ha elevato grado di malignità.330 Endocrinologia NODI MALIGNI I carcinomi tiroidei rappresentano circa lo 0. se si considera che rappresentano l’8-20% delle casistiche chirurgiche di pazienti operati per nodi tiroidei. In effetti la loro frequenza sembra essere sottostimata.

. Si tratta di un tumore neuroendocrino in grado di secernere serotonina. linfoadenopatia. consistenza dura. ossa). per individuare l’eventuale struttura cistica o mista. Anche l’età e il sesso del soggetto condizionano la diagnosi clinica. cistica e solida. fissità. determina alte concentrazioni seriche di calcitonina e dell’antigene carcinoembrionario (CEA). basata sulla corretta interpretazione istopatologica dei campioni ottenuti. in quanto raramente i noduli iperfunzionanti sono di natura maligna. prostaglandine e più raramente ACTH (sindrome di Cushing paraneoplastica). Diagnosi In presenza di nodularità tiroidea è fondamentale l’accertamento della natura della lesione. eccezion fatta per le lesioni ad alta densità cellulare e per quelle follicolari. per le quali può rendersi necessaria l’evidenza dell’eventuale invasione delle strutture vascolari. sebbene anche la scintigrafia e l’ecotomografia possano risultare utili. sia benigno che maligno. Ha carattere familiare nei due terzi dei casi (carcinoma midollare familiare. In molti pazienti con carcinoma tiroideo si possono riscontrare elevati livelli di tireoglobulina sierica. Il dosaggio degli ormoni tiroidei e del TSH è di scarsa utilità. in quanto tale reperto può essere rinvenuto anche in soggetti portatori di adenoma. Le lesioni solide o miste sono compatibili con un tumore. di un nodulo. frequentemente. È stato valutato che la percentuale di falsi negativi con questa tecnica si attesta intorno al 4%. gozzo semplice o affetti da malattia di Basedow. aggiunge un’informazione importante quando si sospetta un carcinoma. polmone. MEN II). cioè non captante alla scintigrafia. in quanto le lesioni nodulari maligne sono più frequenti nel sesso maschile. soprattutto se hanno un diametro di pochi centimetri. in quanto la funzione tiroidea è di solito normale. Per quanto riguarda gli accertamenti strumentali l’esame di scelta è rappresentato dall’esame citologico dopo aspirazione con ago sottile (FNAB). sebbene solo il 20% dei nodi non funzionanti risulti maligno. fornisce un valido mezzo per differenziare i noduli di natura benigna da quelli di natura maligna. Infatti le lesioni cistiche sono meno facilmente sede di malignità rispetto a quelle solide. che. L’ecografia tiroidea è utile. invece. fatta eccezione per il carcinoma midollare.Malattie della tiroide 331 distanza ematogene (fegato. Bisogna sospettare l’esistenza di una lesione maligna in presenza di nodulo o massa (nodulo solitario) di recente insorgenza in assenza di dolore o raucedine. che non sono tuttavia diagnostici. anche il dosaggio dei marker tumorali è di scarso aiuto. istamina. la dimostrazione di un nodulo «freddo». La citologia mediante aspirazione con ago sottile. Infatti.

332 Endocrinologia Iter diagnostico del nodulo tiroideo anecogeno benigno Ecotomografia caldo iperecogeno o ipoecogeno Scintigrafia freddo benigno Ricerca segni compressivi non compressione terapia T4 soppressiva compressione Citologia per ago aspirato maligno o sospetto tiroidectomia 131I terapia chirurgica + terapia soppressiva Tg bassa terapia T4 soppressiva alta Scintigrafia pos. Nei rari casi di adenoma tossico (di Plummer) la terapia di elezione è rappresentata dall’intervento chirurgico. Terapia I noduli freddi di cui sia stata esclusa la natura maligna possono essere trattati con terapia TSH-soppressiva con levotiroxina e/o essere tenuti in osservazione clinica ed ecotomografica. neg. previo ripristino della condizione di eutiroidismo (trattamento con farmaci antitiroidei). l’indicazione è chirurgica. Se il nodulo determina una compressione sulle strutture adiacenti. Nelle condizioni di inoperabilità l’uso della terapia .

né per il trattamento. o struma tiroideo.5-3 µg/kg/die nel giovane). Successivamente. Tale trattamento deve essere periodicamente sospeso (ogni sei mesi circa) per permettere l’effettuazione del dosaggio di tireoglobulina (marker di recidiva tumorale) e di scintigrafia total-body con iodio marcato al fine di individuare la possibile presenza di metastasi e di procedere. Tale approccio è particolarmente indicato nel carcinoma follicolare che presenta generalmente un atteggiamento più aggressivo rispetto al carcinoma papillare e dà più frequentemente metastasi per via ematica. deficit congenito enzimatico (tale deficit ha una parziale espressione genica con blocco incompleto della biosintesi ormonale). sostanze gozzigene naturali (cavoli. Dopo l’escissione chirurgica è consigliata la somministrazione di radioiodio a scopo ablativo al fine di ottenere la distruzione del tessuto tiroideo residuo e di eventuali foci metastatici a distanza. non è possibile l’impiego del radioiodio né per l’identificazione delle metastasi. deve essere impostata la terapia con levotiroxina a dosi TSH-soppressive (2 µg/kg/die nell’adulto e 2. sali . a terapia radiobiologica. è la conseguenza di un fenomeno di adattamento della ghiandola endocrina ad una diminuita biosintesi ormonale. Il trattamento del carcinoma anaplastico è invece di tipo prevalentemente palliativo in quanto la maggior parte dei pazienti portatori di tale neoplasia decede nei primi sei mesi dalla diagnosi. Poiché le cellule parafollicolari non sono cellule iodio-captanti. che attraverso l’iperstimolazione tireotropa ipofisaria (TSH) comporta una risposta compensatoria adeguata con lo sviluppo di un gozzo semplice (iperplasia diffusa del tessuto ghiandolare con sviluppo nel tempo di aree atrofiche sclerocicatriziali alla base del quadro anatomo-clinico del gozzo multinodulare) oppure una risposta compensatoria inadeguata con lo sviluppo di un gozzo associato ad ipotiroidismo (difetto funzionale). La terapia di scelta del carcinoma differenziato della tiroide è rappresentata dalla tiroidectomia totale. in quanto tale neoplasia è frequentemente polifocale. IL GOZZO SEMPLICE Definizione e aspetti clinici Il gozzo semplice diffuso. verze) o iatrogene (PAS. Il monitoraggio della calcitonina plasmatica e del CEA rappresenta l’unico mezzo per la diagnosi precoce di metastasi.Malattie della tiroide 333 farmacologica è comunque fondamentale al fine di mantenere livelli accettabili di ormoni tiroidei. Le cause di diminuita biosintesi ormonale possono dipendere da: carenza cronica di iodio nella dieta (gozzo endemico). Per il carcinoma midollare della tiroide il trattamento di scelta è sempre la tiroidectomia che deve essere la più radicale possibile. in caso di positività dell’esame.

amiodarone. turgore delle vene del collo e modificazioni della voce da compressione dei nervi ricorrenti. Diagnosi Esame obiettivo: TSH (ai limiti superiori della norma). Il gozzo semplice non determina fenomeni infiammatori o di irritazione locale. Il termine tireotossicosi ha un senso più ampio e comprende tutte le cause di eccesso di ormone tiroideo. eventuale agoaspirato con ago sottile (FNA) sotto guida ecotomografica nel gozzo multinodulare dove si sospetta una componente neoplastica. ecc. Obiettivamente la tiroide risulta diffusamente tumefatta (talora l’aumento di volume dei lobi tiroidei può essere molto cospicuo). quasi costantemente. mentre è meno utile nelle forme inveterate con trasformazione nodulare avvenuta. fT3 e fT4 (nei limiti di norma). Infine non si hanno manifestazioni cliniche di iper o ipotiroidismo. scintigrafia tiroidea (aumento di volume della ghiandola con uniforme fissazione del tracciante). solo nelle forme più voluminose con estensione retrosternale si possono avere fenomeni di dispnea per compressione e dislocazione della trachea. sia intrinseche sia estrinseche alla ghiandola. da una iperattività della tiroide. con l’assenza di formazioni nodulari nelle fasi iniziali mentre nel tempo si apprezzano multipli noduli evidenti soprattutto all’ecotomografia (gozzo multinodulare). che deriva. a . disfagia.334 Endocrinologia di litio. I due concetti possono venire a sovrapporsi in quanto la più comune causa di tireotossicosi è l’ipertiroidismo.) e processi patologici intrinseci della tiroide (tiroiditi su base autoimmune o disimmune). fenilbutazone. ecotomografia tiroidea (aumento di volume dei lobi con aspetto ultrasonografico omogeneo o multinodulare). fatta eccezione per il quadro associato ad ipotiroidismo tipico della risposta compensatoria inadeguata. in cui. Terapia La somministrazione di L-tiroxina provoca una rapida riduzione di volume del gozzo nelle fasi iniziali di malattia. Talvolta la tireotossicosi è associata a tiroidite subacuta o a tiroidite silente. di consistenza parenchimatosa. Raramente la tireotossicosi deriva da ingestione di ormoni tiroidei (forma factitia). IPERTIROIDISMO E TIREOTOSSICOSI Definizione e aspetti clinici L’ipertiroidismo è una condizione morbosa causata da una eccessiva concentrazione di ormoni tiroidei circolanti. fatta eccezione per un difetto funzionale in atto (riduzione di fT3 e fT4 con TSH elevato).

MORBO DI BASEDOW-GRAVES Definizione e aspetti clinici È una patologia ad eziologia ignota. infine l’iperfunzione tiroidea può essere dovuta allo sviluppo di una o più aree funzionalmente autonome. o nei pazienti con tumori trofoblastici. irritabilità. Vi è una marcata componente genetica con aumento degli antigeni di istocompatibilità HLA-B8 e DR3 negli Europei. o nei pazienti che sviluppano ipertiroidismo in associazione alla malattia di Hashimoto. con successivo ipotiroidismo. o a resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei. palpitazioni. non necessariamente esse compaiono assieme. Le cause del morbo non sono completamente note. Tuttavia. la tireotossicosi è autolimitantesi ed è spesso seguita da una insufficienza tiroidea transitoria. Infatti è variabile la frequenza con cui si presentano l’oftalmopatia (esoftalmo) e la dermopatia (mixedema pretibiale). Quadro clinico. Alcuni pazienti con tiroidite di Hashimoto possono sviluppare un Basedow e viceversa. Nei soggetti anziani prevalgono i sintomi cardiovascolari e l’astenia è molto marcata.Malattie della tiroide 335 causa dello stato infiammatorio. o dall’azione di un anomalo fattore stimolante la tiroide. Questa è una malattia autoimmune: i pazienti e le loro famiglie hanno una maggiore frequenza di altre patologie autoimmuni come miastenia grave. ansietà. È stabilito che il Basedow è una delle molte malattie con anticorpi rivolti contro i recettori cellulari di superficie: in questa gli anticorpi sono diretti contro il recettore del TSH (TRAb) e sono in grado di attivarlo. diabete mellito. Poiché le alterazioni infiammatorie sono temporanee e le riserve di ormone precostituito vengono esaurite. in questi casi. contrassegnata da una triade di manifestazioni: ipertiroidismo associato a gozzo diffuso. una rara alterazione associata a tumori ipofisari. come quello rinvenuto nel sangue di pazienti affetti da morbo di Basedow-Graves. altri di morbo di Basedow. tremore. intolleranza al caldo e dimagrimento. Sebbene queste manifestazioni facciano parte della stessa sindrome. o per l’insulto infiammatorio stesso. La sindrome da tireotossicosi è multiforme ed i sintomi includono tachicardia. oftalmopatia e dermopatia. I TRAb sono presenti in circa il 90% dei pazienti con Graves: si tratta di immunoglobuline di classe G. diarrea. sudorazione. depressione. lupus eritematoso ecc. La malattia colpisce più di frequente le donne nella terza e quarta decade di vita ed ha una prevalenza del 2% nella popolazione femminile. preva- . all’interno della ghiandola stessa. In questo caso l’iperfunzione della ghiandola deriva o dall’eccessiva secrezione di TSH. di origine extraipofisaria. la sintesi ormonale è diminuita a causa dell’inibizione della secrezione di TSH da parte dell’eccesso di ormone circolante. dalla ghiandola fuoriesce un eccesso di ormone preformato. In certe famiglie alcuni membri soffrono di tiroidite di Hashimoto. nervosismo. Tra le cause di ipertiroidismo annoveriamo le malattie che provocano una sovraproduzione protratta di ormoni da parte della stessa ghiandola.

anche dopo stimolo con TRH. Alcuni sono secondari all’aumento del tono simpatico. edema periorbitale e congestione congiuntivale. di colorito violaceo e intensamente pruriginosa. vomito e diarrea. nelle fasi terminali. Questo processo provoca un aumento del contenuto endoorbitario con proptosi. colpisce meno del 5% dei pazienti. Questa lesione può essere localizzata a placche o più estesa. caratterizzata anatomicamente dall’infiltrazione di cellule mononucleate. dell’area pretibiale e del dorso del piede. l’incapacità della palpebra superiore a seguire il bulbo oculare nello sguardo verso il basso (segno di Graefe). In genere l’esordio del mixedema è sincrono con lo stato di ipertiroidismo. Nei casi più gravi si può arrivare alla compressione del nervo ottico. La crisi tireotossica è la complicanza più grave e temibile dell’ipertiroidismo. in prevalenza linfociti. La crisi tireotossica si manifesta con ipertermia continua oltre i 40°C. Si riscontrano elevati livelli di ormoni tiroidei con TSH sempre indosabile. anche se sono state descritte crisi tireotossiche durante il parto o in concomitanza di processi infettivi. non deprimibile. manifestazione immunologica (di regola bilaterale). o mixedema pretibiale. La scintigrafia tiroidea non dovrebbe considerarsi routinaria nel morbo di Graves. dovrebbe essere limitata alla discriminazione tra le varie forme di tossicosi quando questa distinzione è utile per guidare la terapia (morbo di Graves. più raramente compare anni dopo il termine del trattamento. apatia fino al coma. È caratterizzata dall’improvvisa esacerbazione di tutti i sintomi di una grave iperfunzione tiroidea e dalla comparsa di quelli in precedenza assenti. A livello scheletrico. gli ormoni tiroidei favoriscono lo sviluppo di un quadro di marcata osteoporosi. fotofobia. La dermopatia. Si verifica generalmente durante intervento chirugico sulla tiroide o trattamento radiante in pazienti non adeguatamente trattati. spiccata tachicardia o tachiaritmia da fibrillazione atriale e scompenso cardiocircolatorio.336 Endocrinologia lentemente ai muscoli distali delle cosce. Altri costituiscono il quadro della oftalmopatia basedowiana. La . è caratterizzata da una tumefazione dura. Sono presenti agitazione psicomotoria con tremore intenso e. chemosi e lagoftalmo. struma multinodulare tossico). Tra i sintomi gastrointestinali si segnalano nausea. È presente gozzo diffuso che può avere dimensioni variabili e talvolta tanto ipervascolarizzato da determinare un soffio obiettivabile. dall’oligomenorrea fino all’amenorrea. L’infiltrazione della componente muscolare provoca oftalmoplegia e di conseguenza diplopia. nel tessuto retroorbitario e nei muscoli estrinseci dell’occhio. traumatici e altri eventi stressanti. la ricca semeiotica e la determinazione dei livelli ormonali circolanti. quali lo spasmo della palpebra superiore con il tipico sguardo amimico e. Se non trattata la crisi tireotossica porta a morte il paziente per scompenso cardiaco e shock. iniezione congiuntivale. Diagnosi La diagnosi è solitamente evidente e si basa sull’anamnesi. con tremori a scosse fini agli arti superiori. similmente. In alcuni casi può aumentare solo la FT3 (T3-tossicosi). Sintomi e segni oculari sono spesso presenti. Clinicamente oltre alla protrusione del bulbo oculare si osservano edema palpebrale. Spesso compaiono alterazioni del ciclo mestruale.

Dopo tale periodo circa 1/3 dei pazienti va in remissione. L’impiego dei beta-bloccanti è utile per controllare molti dei più gravi sintomi di ipertiroidismo. La sua limitazione nel trattamento dei soggetti giovani è dovuta ai potenziali rischi sulla progenie. eruzioni cutanee e agranulocitosi (< 0. Il propanololo è il beta-bloccante più utilizzato al dosaggio di 20-40 mg per os ogni 4-8 ore. GOZZO MULTINODULARE TOSSICO E ADENOMA TOSSICO DI PLUMMER Definizione e aspetti clinici L’ipertiroidismo può insorgere in soggetti portatori di gozzo multinodulare di vecchia data.Malattie della tiroide 337 captazione del radioiodio è elevata. La terapia con radioiodio è di scelta nei pazienti più anziani: è sicuro. i restanti presentano recidive. La presenza degli anticorpi tireostimolanti TRAb è invece patognomonica. fattori di crescita e altro.5%). I farmaci impiegati sono tionamidi che inibiscono la sintesi di ormone tiroideo: il propiltiouracile (PTU) e il metimazolo (MMI). tachicardia) e di ridurre la conversione periferica della T4 in T3. anche se questo non è stato dimostrato con sicurezza. anticorpi tireostimolanti. Gli antitiroidei vengono somministrati per almeno 12-18 mesi. I farmaci antitiroidei rappresentano il trattamento di prima scelta dei soggetti giovani. Gli effetti collaterali del trattamento comprendono nausea. mentre nell’adenoma tossico e nel gozzo multinodulare tossico si osservano uno o più noduli ipercaptanti. La ghiandola appare aumentata di volume e diffusamente captante. si possa . Con il radioiodio si ottiene la remissione dell’ipertiroidismo in circa il 70% dei pazienti trattati. quali l’iperstimolazione cronica da TSH sollecitata dalla carenza iodica. Terapia La tiroidectomia subtotale viene riservata ai pazienti giovani che non vanno in remissione con i farmaci antitiroidei e che non sono candidati per la terapia con radioiodio. La dose iniziale è di 20-60 mg/die per os per l’MMI e di 200-600 mg/die per il PTU. Tuttavia è da evitare la gravidanza entro i primi 12 mesi dalla somministrazione di dosi terapeutiche di radioiodio. generalmente in età media o avanzata. Nella maggior parte dei pazienti con morbo di Basedow sono dosabili in circolo anticorpi anti tireoglobulina e anti-TPO. che verrà poi ridotta alla dose di mantenimento (5-10 mg/die e 50-150 mg/die per MMI e PTU rispettivamente). è in grado di controllare i sintomi cardiovascolari (palpitazioni. a volte con «angolo di fuga» (valori alla 3a ora superiori di quelli alla 24a ora). economico nel lungo corso ed effettivamente attivo nel bloccare l’iperattività tiroidea. È stato proposto che in presenza di stimoli esogeni.

2) ipotiroidismo secondario o centrale.o mononodulare. oppure si può avere un ipertiroidismo subclinico con TSH soppresso e livelli ormonali circolanti nei limiti. Infatti generalmente si ricorre alla tiroidectomia subtotale nei gozzi multinodulari di grosse dimensioni con compressione tracheale o esofagea. IPOTIROIDISMO Definizione e aspetti clinici La carenza di ormone tiroideo biologicamente attivo a livello dei tessuti è definita ipotiroidismo. dovuto al malfunzionamento della ghiandola tiroide. L’ipotiroidismo che si verifica durante la vita fetale o neonatale determina una riduzione importante e talvolta permanente dei processi accrescitivi e dello sviluppo intellettuale. Possono svilupparsi nodi adenomatosi funzionalmente autonomi iperfunzionanti (adenoma tossico) nei quadri di gozzo multi. l’eccessivo livello di T4 e T3 sopprime la risposta della ghiandola tiroidea. Terapia In queste situazioni si ricorre alla terapia con i farmaci antitiroidei solo in previsione dell’intervento chirurgico. I segni e i sintomi di questa forma sono generalmente più lievi che nel Basedow. La diagnosi di adenoma iperfunzionante si basa sul reperto scintigrafico di una singola area ipercaptante con scarsa o nulla fissazione del tracciante da parte del tessuto circostante. ed i livelli di TSH sono soppressi.338 Endocrinologia determinare la selezione ed espansione di alcuni cloni cellullari dotati di elevata e autonoma capacità secretiva e replicativa. Diagnosi Nel gozzo tireotossico con la scintigrafia si osserva una distribuzione disomogenea del tracciante per presenza di aree ipercaptanti (tessuto iperfunzionante) e aree ipocaptanti (zone di degenerazione emorragica o colloidale). L’ipotiroidismo viene classificato in due grandi gruppi: 1) ipotiroidismo primario. prodotto da malfunzionamento dell’ipofisi o dell’ipotalamo con difetto che determina deficit di TSH (ormone stimolante . Quando l’ipertiroidismo è franco i valori degli ormoni circolanti risultano elevati. La ragione dell’iperfunzione non è conosciuta. soprattutto la f-T3. Il radioiodio viene utilizzato per trattare le forme uninodulari o quelle multinodulari inoperabili. L’adenoma tossico può essere trattato con infiltrazioni percutanee di alcol. ma sembra ci sia una chiara progressione dallo stato non tossico nel tempo. mentre nell’adulto si osserva un rallentamento generalizzato dei processi metabolici. Nel nodulo singolo. quello che si determina nell’infanzia è causa di ritardi accrescitivi. Vi possono essere fibrillazione atriale e scompenso cardiaco. secondaria all’inibizione del TSH.

La malattia postablativa tiroidea primaria è abbastanza comune e in genere si evidenzia dopo il trattamento con 131I e tiroidectomia totale e subtotale per tireotossicosi. L’incapacità di sintetizzare quantità adeguate di ormone tiroideo determina ipersecrezione di TSH e quindi la comparsa di gozzo. paratiroidea e gonadica (MEN I e II). evoluzione del morbo di Basedow e la tiroidite silente).Malattie della tiroide 339 la tiroide). Tra le cause di ipotiroidismo gozzigeno rientra il gozzo endemico che occorre nelle regioni in cui vi è carenza di iodio come le aree montagnose italiane ed europee. Il propiltiouracile e il metimazolo usati per l’ipertiroidismo possono indurre ipotiroidismo. Il litio. ipotiroidismo postablativo (131I. IPOTIROIDISMO PRIMITIVO ACQUISITO E CONGENITO La causa più comune di ipotiroidismo è il malfunzionamento primario della tiroide. la sindrome di Sjögren e l’epatite cronica lupoide. morbo di Basedow o gozzo multinodulare tossico. irradiazione del capo e del collo). Le forme congenite possono essere dovute a ridotta o assente massa ghiandolare (aplasia o ectopia) o a ridotta sintesi degli ormoni tiroidei per deficit enzimatici. Anche l’eccesso di iodio può indurre ipotiroidismo e gozzo in presenza di un difetto intrinseco del meccanismo di legame organico. nell’ambito di questo gruppo rientrano l’ipotiroidismo acquisito autoimmune (tiroidite di Hashimoto. Inoltre può essere la manifestazione di uno stato di deficienza endocrina plurighiandolare nel quale gli autoanticorpi causano un’insufficienza variabile della funzione tiroidea. Se usati in gravidanza essi occasionalmente causano ipotiroidismo gozzigeno nel feto. mixedema di Gull. in grado di inibire sintesi e rilascio dell’ormone tiroi- . La causa più comune nell’adulto è quella atrofico-autoimmune. da degenerazione fibrotica (tiroidite di Riedel). I figli di genitori portatori di gozzo endemico possono nascere con ipotiroidismo gozzigeno (cretinismo endemico). solitamente dopo una temporanea tireotossicosi. il lupus eritematoso sistemico. Nel corso di tiroiditi subacute e nella sindrome della «tiroidite indolore». quali l’anemia perniciosa. è frequente la comparsa di ipotiroidismo autolimitantesi nel tempo. cancro tiroideo. tiroidectomia. Recenti studi hanno identificato la presenza di anticorpi bloccanti il recettore del TSH come importante e potenzialmente reversibile causa di ipotiroidismo. Alcuni farmaci possono produrre ipotiroidismo gozzigeno: la somministrazione cronica di grandi dosi di iodio causa gozzo e ipotiroidismo per inibizione della tappa di organificazione e per assenza del normale meccanismo di evasione. infine la tiroidite subacuta. L’ipotiroidismo da malfunzionamento ipotalamico viene anche definito terziario poiché la carenza di TRH (ormone rilasciante la tireotropina) causa un’inadeguata secrezione di TSH. La tiroidite di Riedel determina ipotiroidismo per trasformazione fibrotica della ghiandola. l’artrite reumatoide. da carenza iodica. che secondo le più recenti aquisizioni è probabilmente uno stadio tardivo della tiroidite di Hashimoto (autoimmune) poiché la maggior parte dei casi registra aumenti significativi dei livelli di anticorpo antimicrosomiale. surrenalica. Può coesistere con altre malattie in cui sono riscontrabili autoanticorpi circolanti.

capelli radi. pianto rauco. L’esame radiologico rivela un ritardo nell’età ossea e nella dentizione. sonnolenza e alterazioni della nutrizione. Esso è presente in circa 1 ogni 5000 nascite ed è caratterizzato da persistenza dell’ittero fisiologico. ma solitamente diviene evidente dopo alcuni mesi. Il cretinismo può manifestarsi già alla nascita. Entro 5 giorni dalla nascita infatti viene eseguito uno screening che comporta il dosaggio di TSH e di tiroxina (T4) ematici. nel muscolo striato e nel muscolo cardiaco determinano il mixedema. con la sua organificazione o sull’accoppiamento di tirosina iodata e deiodazione intratiroidea dell’ormone. per i danni che si possono verificare a carico del sistema nervoso centrale. Questa forma comprende il deficit da TSH per patologie ipofisarie (ipotiroidismo secondario) e le situazioni di inadeguata produzione di TRH per interessamento ipotalamico (ipotiroidismo terziario). cute secca. La caratteristica istologica saliente dell’ipotiroidismo primitivo è l’accumulo di sostanza amorfa colloidale acidofila nel tessuto interstiziale. I sintomi e i segni dell’ipotiroidismo primario sono estremamente variabili come risultato dei molteplici effetti biologici degli ormoni tiroidei. Questi mucopolisaccaridi idrofilici che si accumulano nel derma. addome prominente con ernia ombelicale. che si verifica per il rallentamento del metabolismo. difficoltà respiratorie. Infine molti difetti genetici che interessano le tappe enzimatiche della sintesi degli ormoni tiroidei. . Alcune verdure (rapa bianca e cavolo). produce il gozzo con ipofunzione in una piccola percentuale di pazienti. ma è privata dello stimolo del TSH. IPOTIROIDISMO CONGENITO (CRETINISMO) È una malattia estremamente grave se non viene tempestivamente riconosciuta e trattata. occhi distanziati. protrusione della lingua. in relazione al grado di insufficienza tiroidea. Tra le cause ipofisarie ricordiamo la rara forma genetica in cui viene sintetizzata una subunità beta anomala tale da rendere incapace il TSH di legare il proprio recettore. Nei mesi successivi il ritardo psicomotorio si fa evidente e compaiono i tratti fisici tipici del cretinismo: bassa statura. contengono gozzigeni naturali. naso allargato e appiattito. stipsi. lineamenti grossolani.340 Endocrinologia deo. IPOTIROIDISMO CENTRALE In questa forma di ipotiroidismo la tiroide è intrinsecamente normale. Anche la necrosi ipofisaria post-partum i tumori ipofisari o quelli di strutture adiacenti sfociano nell’ipotiroidismo ipofisario. causano ipotiroidismo per interferenza con il trasporto dello iodio. Queste sono forme rare e generalmente il gozzo è assente. e una disgenesia epifisaria. ritardo della maturazione ossea e sviluppo mentale compromesso.

garantisce l’eutiroidismo. La funzione respiratoria è caratterizzata da respiri lenti e diminuita risposta all’ipercapnia. Il rallentamento nella crescita si riflette. La voce è rauca. infezioni. bradicardia e depressione respiratoria I fattori precipitanti includono esposizione al freddo. nella bassa statura e nell’insorgenza tardiva della pubertà. i capelli sono radi. La deposizione di materiale proteinaceo nelle fibre muscolari della lingua produce macroglossia e russamento. vi è evidenza di decadimento intellettuale con modificazioni della personalità fino ad una franca psicosi. l’esame clinico è importantissimo per evitare la morte precoce. IPOTIROIDISMO SUBCLINICO È uno stato asintomatico in cui l’aumento compensatorio del TSH. ipo. Lo scarso rendimento scolastico può far sospettare la diagnosi. la pelle è secca. spesso si evidenzia versamento pericardico. L’esame radiografico dimostra una ritardata fusione epifisaria.o areflessia.Malattie della tiroide 341 IPOTIROIDISMO GIOVANILE Nel bambino più grande le manifestazioni cliniche sono intermedie tra quelle infantili e quelle dell’adulto. Talvolta si riscontra un aumento dei livelli circolanti di anticorpi anti-tireoglobulina e antiperossidasi (TPOab). secondario a riduzione degli ormoni tiroidei. estrema ipotermia. rispettivamente. i sintomi iniziali sono aspecifici ed insidiosi. ma può determinare la comparsa di gozzo. COMA MIXEDEMATOSO È lo stadio finale dell’ipotiroidismo non trattato. sottile e pallida. IPOTIROIDISMO DELL’ADULTO Nell’adulto. La peristalsi è rallentata e ciò causa stipsi ostinata. Si ha aumentata incidenza di aterosclerosi coronarica conseguente all’ipercolesterolemia e all’ipertrigliceridemia. I pazienti lamentano debolezza. la rima degli occhi è cadente per il diminuito tono adrenergico. La diagnosi è ottenibile rapidamente attraverso l’anamnesi. La parestesia ai piedi e alle mani è comunemente dovuta alla sindrome del tunnel carpo-tarsale. causata dalla deposizione di liquido trasudatizio nei legamenti attorno al polso e alla caviglia. È frequente la cardiomegalia per infiltrazione mixedematosa del miocardio e dilatazione ventricolare sinistra. Vi sono bradicardia e ipertensione diastolica nel 20% dei pazienti. il turgore e la tumefazione periorbitaria sono dovuti alla infiltrazione di mucopolisaccaridi. traumi e farmaci come i sedativi e gli anestetici. All’ECG si osserva una riduzione dei voltaggi con appiattimento o inversione dell’onda T. I livelli di TSH sono aumentati in condizioni basali e iperrispondono dopo stimolo con TRH. I pazienti riferiscono intolleranza al freddo. Il quadro clinico è caratterizzato da alterazione dello stato mentale fino al coma. . fatica e generale perdita di energia. la parola lenta e l’espressione facciale ottusa. ritenzione di CO2. Nell’ipotiroidismo vengono alterate altre funzioni endocrine e spesso coesistono iperprolattinemia e alterazioni del ciclo mestruale (più di frequente iperpolimenorrea e meno-metrorragie).

iperuricemia e iponatremia. che aumenta anche nelle forme subcliniche. fT4 e TSH. La dose impiegata deve essere la minima necessaria per ristabilire il normale livello di TSH. Questo farmaco viene somministrato una volta al giorno. Il trattamento va monitorato con periodici dosaggi di fT3. generalmente al mattino. le dosi consigliate sono tra 1. L’unica situazione in cui è indispensabile è il coma mixedematoso. oltre alle modificazioni di laboratorio.342 Endocrinologia Diagnosi L’interpretazione di molti dei sintomi subdoli o subclinici dell’ipotiroidismo richiede particolare riguardo a dati anamnestici come l’età. La scintigrafia e la iodiocaptazione non sono in genere necessarie per la diagnosi di ipotiroidismo. La L-triiodotironina non è generalmente il trattamento di scelta nell’ipotiroidismo poiché può indurre fasi ipertiroidee transitorie e perché ha una breve emivita. la storia del postpartum e le malattie autoimmuni associate. il trattamento dell’ipotiroidismo si basa sulla somministrazione di levo-tiroxina e produce un miglioramento delle condizioni generali da pochi giorni ad alcune settimane. dove l’organismo non è più in grado di convertire velocemente la T4 in T3. Altre modificazioni degli esami di laboratorio che possono aiutare a riconoscere l’ipotiroidismo sono: l’ipercolesterolemia. È utile anche il dosaggio della tiroxina libera (fT4) che non risente di eventuali modificazioni delle proteine di trasporto. Terapia Indipendentemente dalla sua origine. Il test con TRH è utile per confermare la diagnosi di ipotiroidismo secondario e per riconoscere se è dovuto a carenza ipotalamica. Gli anticorpi antimicrosomiali possono essere utili nella valutazione di ipotiroidismo in quanto sono presenti nella maggior parte dei casi di ipotiroidismo da tiroidite di Hashimoto e nelle forme atrofiche di ipotiroidismo primario. In caso di ipotiroidismo grave si inizia con dosi basse (circa 30-50 µg/die) che vengono progressivamente aumentate. I valori di laboratorio nell’ipotiroidismo secondario indicano: bassi o normali livelli di TSH con bassi valori sierici di T3 e T4. Nella forma ipofisaria il TSH non viene rilasciato in risposta all’iniezione di TRH: nella forma ipotalamica il rilascio di TSH avviene anche se in genere più lentamente e con un piccolo ritardo.6 e 2 µg/kg di peso/die. . La dose di mantenimento è tra 100 e 125 µg/die per os e viene abbassata negli anziani e aumentata in gravidanza. L’assorbimento del farmaco è abbastanza costante e corrisponde a circa il 75% della dose assunta. L’indice più sensibile è il TSH. Queste sono. la familiarità. per quanto riguarda l’ipotiroidismo primario. i livelli di T3 e di T4 sono bassi in presenza di valori elevati di TSH. un’anemia che può essere normocromica-normocitica o ipocromicamicrocitica. molto dirette. il sesso. aumento della CPK e di altri enzimi muscolari.

PIF.343 MALATTIE DELL’IPOFISI L’ipofisi è situata nella sella turcica dello sfenoide alla base del cranio ed è formata da due lobi. intervenendo sul riassorbimento dell’acqua a livello renale e sul meccanismo della sete a livello centrale è coinvolta nei meccanismi del parto e della lattazione ADENOMI IPOFISARI . ed in non funzionanti (circa il 25%). sia sintomi legati alla massa tumorale. TRH.IPERPITUITARISMO Definizione e aspetti clinici Gli adenomi ipofisari rappresentano il 10-15% di tutti i tumori intracranici. nel caso in cui si tratti di adenomi secernenti. anteriore (adenoipofisi) e posteriore (neuroipofisi). tabella). invece. che determinano l’iperproduzione di uno o più ormoni ipofisari. Possono essere distinti in adenomi funzionanti. . L’ipofisi. Il quadro clinico determinato da queste neoplasie può comprendere. quindi. vengono prodotti sei ormoni principali ed altri due vi hanno. ormone antidiuretico) – Ossitocina controlla l’equilibrio idrico dell’organismo. la loro sede di deposito (v. sia manifestazioni endocrine. che esercita sostanzialmente una funzione di coordinamento sull’intero sistema endocrino. Ormoni dell’ipofisi anteriore – GH (ormone della crescita) – PRL (prolattina) – LH (ormone luteinizzante) e FSH (ormone follicolostimolante) – TSH (ormone tireostimolante) – ACTH (ormone adrenocorticotropo) Ormoni dell’ipofisi posteriore regola l’accrescimento e interviene nel metabolismo dei lipidi e dei carboidrati stimola la lattazione durante il puerperio regolano la produzione steroidea gonadica e la gametogenesi controlla la funzionalità tiroidea stimola la steroidogenesi surrenalica e il trofismo della ghiandola – ADH (vasopressina. CRH) in grado di influenzare la liberazione degli ormoni ipofisari. a sua volta. LHRH. è sotto il controllo dell’ipotalamo. In questa ghiandola. che produce alcuni ormoni e mediatori chimici (GRH.

prognatismo. Per questo motivo nei soggetti in cui si sospetta la presenza di un adenoma ipofisario è importante effettuare un accurato esame del campo visivo. – adenomi misti plurisecernenti = quadri clinici proteiformi. Il quadro più frequente è quello della emianopsia bitemporale. È più frequente negli adenomi GH o ACTH-secernenti e può essere favorita dalla terapia radiante. In circa il 30% dei pazienti è presente un’ipertensione arteriosa moderata-grave. – gonadotropinoma = ipogonadismo. Possono compari- . però. A queste alterazioni della facies si accompagnano anche sintomi neurologici e muscoloscheletrici (cefalea. disturbi visivi. La terapia acuta è chirurgica. – paralisi oculomotoria: l’estensione laterale della massa tumorale verso il seno cavernoso può provocare paralisi oculomotorie (coinvolgimento del terzo nervo cranico). – prolattinoma = iperprolattinemia. lineamenti grossolani. Più frequentemente.344 Endocrinologia Sintomi legati alla massa tumorale: – difetti del campo visivo: sono dovuti ad una compressione del chiasma ottico da parte della massa neoplastica. sindrome del tunnel carpale). – adenoma TSH-secernente = ipertiroidismo. a volte accompagnato da ipertiroidismo. ipostenia muscolare. accompagnata da ipertrofia ventricolare sinistra. l’eccesso di secrezione di GH da parte di un adenoma ipofisario si manifesta in età adultà determinando acromegalia. atralgie. In circa il 3-7% dei pazienti si osserva un ingrandimento volumetrico della tiroide. – apoplessia ipofisaria: l’emorragia acuta dell’ipofisi può provocare una grave sindrome caratterizzata da intensa cefalea. fronto-temporali o occipito-cervicali. a volte oftalmoplegia e iposurrenalismo acuto. meningismo. che può evolvere lentamente in 24-48 ore o può provocare morte improvvisa. La maggior parte dei pazienti con acromegalia presenta un ispessimento dei tessuti molli e ossei con un ingrandimento delle estremità. ACROMEGALIA E GIGANTISMO Definizione e aspetti clinici L’ipersecrezione di GH nell’età infantile e prepuberale determina un aumento della velocità di accrescimento e piccole deformità ossee configurando il quadro del gigantismo. – adenoma ACTH-secernente = sindrome di Cushing. Manifestazioni cliniche legate alla ipersecrezione ormonale: una condizione di iperfunzione globale o selettiva dell’ipofisi si associa a differenti condizioni cliniche. macroglossia. da traumi cranici o da trattamento anticoagulante. fronto-occipitali. – cefalea: sembra essere dovuta ad una distensione del diaframma sovrasellare e può essere variamente localizzata nelle zone retro-orbitali. stato confusionale. di seguito riportate: – adenoma GH-secernente = acromegalia e gigantismo.

Malattie dell’ipofisi 345 re diabete mellito o intolleranza glicidica. Il panipopituitarismo determina. In questi pazienti è inoltre aumentata l’incidenza di polipi adenomatosi del colon. in una compromissione della crescita staturale. per cause congenite o acquisite di uno o più ormoni ipofisari. Il difetto di GH si traduce. L’approccio farmacologico vede. La diagnosi deve essere posta innanzitutto dall’osservazione della facies e dell’habitus del paziente. invece. rimane ancora da accertare un eventuale aumento dell’incidenza di patologie neoplastiche maligne. dal tipo di ormone coinvolto. La radioterapia viene solitamente utilizzata in caso di recidiva o di inefficacia del trattamento chirurgico ed è in grado di ridurre i livelli di GH in modo lento (alcuni anni). invece. da interventi chirurgici ipofisari. Il deficit di prolattina è generalmente asintomatico. IPERSCREZIONE DI ACTH Determina una sindrome di Cushing (vedasi relativo capitolo). I difetti che coinvolgono un’unica tropina determinano quadri clinici analoghi. traumi cranici o dall’infarto nel post-partum (sindrome di Sheehan) Il quadro clinico dipende. nel caso in cui vi sia un deficit di tutti gli ormoni ipofisari si parla di panipopituitarismo. I pazienti presentano generalmente un aumento del tessuto adiposo. ovviamente. IPERPROLATTINEMIA Determina solitamente galattorrea (vedasi relativo capitolo). ma più sfumati. mentre sicuramente di maggiore utilità è il dosaggio dell’IGF-I. La determinazione dei livelli di GH può non essere dirimente. Sono attualmente in corso trial clinici con octreotide a lunga durata di azione somministrato per via intramuscolare 1-2 volte al mese. La TC e la RMN sono utili per una migliore definizione delle dimensioni e della localizzazione del tumore e sono necessarie per un adeguato piano terapeutico. un quadro clinico più complesso. nel soggetto in età evolutiva. radioterapia. a quelli conseguenti a deficit delle rispettive ghiandole bersaglio (ipogonadismo. Nel 90% dei casi sia la normale radiografia del cranio sia la radiografia della sella turcica risultano alterate. Le cause più comuni di ipopituitarismo sono rappresentate dagli adenomi ipofisari. Per quanto riguarda la terapia dell’acromegalia l’intervento chirurgico per via transfenoidale è considerato la procedura di scelta. IPOPITUITARISMO Definizione e aspetti clinici Con questo termine viene indicata la mancanza di secrezione. ipotiroidismo. Quando il sospetto clinico viene confermato dagli esami di laboratorio è indicata l’indagine radiologica. con cute . È indicata comunque l’esecuzione di test dinamici con TRH o con carico di glucosio orale. ipocorticosurrenalismo). l’utilizzo di bromocriptina oppure quello dell’octreotide (analogo della somatostatina).

La sella vuota primaria deve essere differenziata da quella conseguente a degenerazione di un adenoma ipofisario o dall’infarto emorragico ipofisario: in queste condizioni vi è un ipopituitarismo parziale o totale. La sintomatologia clinica non è costante e molto spesso si tratta di un riscontro occasionale. sporadicamente si può avere la comparsa di iperprolattinemia. Terapia È rivolta a compensare i diversi deficit secretivi. In circa la metà dei casi sono presenti cefalea ed obesità. associato a possibili quadri iperpituitarici. Diagnosi La diagnosi viene posta con la TC o con la RMN che evidenziano densità liquorale all’interno della sella. Diagnosi Il sospetto diagnostico deve essere confermato dal riscontro di livelli basali diminuiti degli ormoni ipofisari e periferici. Vi è tendenza all’ipoglicemia da digiuno. La sella viene ad assumere una forma arrotondata. SINDROME DELLA SELLA VUOTA (EMPTY SELLA) Definizione e aspetti clinici Si tratta di una delle cause più frequenti di allargamento della sella turcica non tumorale. Spesso si osserva una involuzione dei caratteri sessuali secondari e frequentemente questi soggetti denunciano astenia e facile affaticabilità. . che determina il riempimento della sella da parte di liquido cerebro-spinale la cui pressione sembra causare l’appiattimento dell’ipofisi. Tale alterazione è dovuta ad una estensione dello spazio subaracnoideo attraverso un diaframma sellare incompleto. In tutti i pazienti sono necessarie l’esecuzione di indagini di immagine della regione ipotalamo-ipofisaria e la valutazione del campo visivo. Terapia Nella sella vuota primaria solo la comparsa di un deficit campimetrico può rendere necessario un trattamento neurochirurgico. in quanto la funzione dell’ipofisi è generalmente conservata. senza erosioni ossee.346 Endocrinologia pallida depigmentata con aspetto vecchieggiante.

può essere dovuta a un deficit di ADH (diabete insipido centrale) o ad una insufficiente risposta renale alla vasopressina (diabete insipido nefrogeno). esso è spesso transitorio. Il farmaco più usato è la desmopressina somministrata per via nasale (0.05-0. Si distinguono forme idiopatiche (rare) e forme acquisite di diabete insipido centrale. . Tra le forme acquisite predomina il diabete insipido conseguente a interventi chirurgici o a traumi della regione ipotalamo-ipofisaria.2 ml/12 ore) o per via sottocutanea (1-2 µg/die).Malattie dell’ipofisi 347 DIABETE INSIPIDO Definizione e aspetti clinici Si tratta di una sindrome polidipsico-poliurica ipotonica che determina il passaggio di elevate quantità di liquidi diluiti all’interno dell’organismo. Diagnosi Viene posta in base al riscontro di una osmolarità urinaria inferiore a quella plasmatica. Il quadro clinico è caratterizzato da polidipsia (10-15 litri/die) e poliuria ipoosmolare. Terapia Il diabete insipido centrale può essere trattato con terapia sostitutiva ormonale. È importante la diagnosi differenziale fra diabete insipido nefrogeno e diabete insipido centrale (prova con vasopressina e dosaggio di ADH) e la diagnosi differenziale con la polidipsia psicogena (dosaggio di ADH e prova di deprivazione idrica).

la formazione di aree nodulari (iperplasia macronodulare).000 abitanti. . Nel 10% dei casi si ha. la definizione di malattia di Cushing viene.000. La cronica iperstimolazione surrenalica da parte dell’ACTH determina la comparsa di un’iperplasia bilaterale delle ghiandole surrenali e. L’incidenza di malattia di Cushing è di circa 5-6 casi/1. invece. invece. un’iperplasia diffusa o micronodulare delle cellule corticotrope senza evidenza morfologica di adenoma.348 0MALATTIE DEL SURRENE IPERFUNZIONE DELLA CORTECCIA SURRENALICA Definizione e aspetti clinici Con il termine sindrome di Cushing viene indicato il complesso di sintomi e segni che consegue ad un cronico eccesso di glicocorticoidi.000. Cause di ipercortisolismo Sindrome di Cushing ACTH-dipendente – Malattia di Cushing (ipersecrezione di ACTH ipofisario) – Sindrome di Cushing paraneoplastica Sindrome di Cushing ACTH-indipendente – Adenoma surrenalico – Carcinoma surrenalico – Iperplasia micronodulare – Iperplasia macronodulare Sindrome di Cushing cibo-dipendente Sindrome di Cushing iatrogena Frequenza % 70 15 10 <5 <1 <1 SINDROME DI CUSHING IPOFISI-DIPENDENTE (MALATTIA DI CUSHING) In circa il 90% dei casi è presente un adenoma ipofisario (i corticotropinomi rappresentano circa il 15% di tutti gli adenomi ipofisari) e nella maggior parte dei casi si tratta di un microadenoma ipofisario (diametro < 1 cm). in alcuni casi.000 di abitanti. Eccezionalmente sono stati descritti carcinomi ipofisari ACTH-secernenti con metastasi a distanza. mentre quella della sindrome di Cushing da adenoma surrenalico e da carcinoma surrenalico è di circa 2 casi/1. riservata ai casi nei quali l’ipercortisolismo è causato da un’eccessiva produzione di ACTH da parte dell’ipofisi.

nei quali la soppressione dell’ACTH era accompagnata da bassi livelli cortisolemici a digiuno ed alti livelli dopo i pasti. Sono presenti anche strie rubre addominali. Clinica: I pazienti affetti da sindrome di Cushing presentano generalmente un aumento dei depositi di grasso sottocutaneo e viscerale con obesità di tipo centrale. Caratteristiche cliniche peculiari di questa patologia sono la miopatia. è spesso presente osteoporosi. dovute ad un’aumentata produzione di androgeni o lesioni papulose. neoplasie pancreatiche). I depositi di adipe possono essere presenti anche a livello del volto (facies lunare). del mediastino e delle fosse poplitee. . aumento del tono adrenergico). l’ipokaliemia. La forma cibo-dipendente è stata segnalata solo recentemente in rarissimi casi di sindrome di Cushing associati a iperplasia nodulare. l’iperpigmentazione e l’osteoporosi marcata. inducendo la comparsa di ipostenia. occasionalmente.Malattie del surrene 349 SINDROME DI CUSHING DA ACTH ECTOPICO (PARANEOPLASTICA) È dovuta alla secrezione di ACTH da parte di una neoplasia. la sindrome dell’ovaio policistico. teleangiectasie. che può essere presente in diverse condizioni cliniche che vanno differenziate dalla vera sindrome di Cushing. Frequenti sono la comparsa di peluria al volto e la perdita di capelli. calo della libido e della potenza sessuale. la muscolatura distale. causate dall’eccesso di glicocorticoidi. I corticosteroidi causano atrofia delle fibre muscolari. causa di amenorrea secondaria. SINDROME DI CUSHING SURRENALICA La forma più frequente è quella determinata da un adenoma o da un carcinoma surrenalico (20% dei casi di pazienti affetti da sindrome di Cushing). porpora. PSEUDO-SINDROME DI CUSHING Questo termine vuole valorizzare il comune denominatore dell’ipercortisolismo. I livelli circolanti di ACTH immunoreattivo e di cortisolo di regola sono più alti che nella forma ipofiso-dipendente. È frequente la presenza di alterazioni della cute e degli annessi cutenei. ecchimosi. quali atrofia cutanea. delle fosse sovraclaveari o dell’area dorsocervicale (gibbo) e. Molto frequente è uno stato di ipogonadismo. Circa il 75% dei pazienti affetti da sindrome di Cushing presenta ipertensione arteriosa su base multifattoriale (aumento del volume extracellulare. A causa dell’inibizione della sintesi della matrice proteica dell’osso causata dai corticosteroidi. del torace e del dorso si possono rilevare lesioni di tipo acneico. che interessa solitamente dapprima i muscoli prossimali e. più frequentemente si tratta di un microcitoma polmonare o di altre neoplasie di tipo neuroendocrino (carcinoma midollare della tiroide. quindi. A livello del volto. aumento degli effetti mineralocorticoidi. l’alcolismo cronico e la depressione endogena. quali l’obesità androide adolescenziale. aumento della sintesi di angiotensinogeno.

nelle donne in terapia estroprogestinica. L’indagine va eseguita su almeno tre raccolte urinarie preferenzialmente consecutive. Le indagini finalizzate all’interpretazione patogenetica sono: – dosaggio dell’ACTH plasmatico: bassi livelli indirizzano verso una patologia primitiva surrenalica. – cateterismo dei seni petrosi inferiori con dosaggio dell’ACTH nel sangue refluo: utile sia per la diagnosi eziologica della sindrome di Cushing. in termini di accuratezza diagnostica. dalla forma ipofisaria nella quale la risposta è presente e solitamente vivace. nei pazienti con depressione endogena. con labilità emotiva. caratterizzate dall’assenza di risposta. – test di stimolo con CRH per cortisolo e ACTH: il test permette di distinguere le forme surrenaliche. Molti farmaci in quanto induttori del catabolismo epatico del cortisolo (barbiturici. ansia. Fondamentale è il riscontro della perdita del ritmo circadiano del cortisolo. . è utilizzato come primo test diagnostico nei programmi di screening. oppure negli obesi.350 Endocrinologia Non di raro riscontro è la comparsa di una sintomatologia psichiatrica. e i valori vanno rapportati a quelli della corrispondente creatininuria. Livelli chiaramente aumentati si riscontrano nei casi di sindrome paraneoplastica e nei casi con macroadenoma ipofisario ACTHsecernente. Indispensabili per la diagnosi sono i cosiddetti test dinamici: – test di Nugent (single dose suppression test): semplice e affidabile. sia pure alle basse dosi degli attuali contraccettivi orali. La cortisolemia mattutina è di regola superiore al normale nei pazienti cushinghiani. aumentano i livelli di cortisol-binding globulin e quindi la cortisolemia totale. Gli estrogeni. etilisti cronici. mentre l’ACTH risulta di regola moderatamente aumentato nei pazienti con malattia di Cushing. – cateterismo delle vene surrenaliche con prelievi selettivi per il dosaggio degli steroidi reflui. nelle gravide. a quello con CRH. fenitoina. – test di Liddle 1 (low test dose suppression test): trova indicazione nei soggetti con risposta inibitoria border-line al test di Nugent. Il test è anche utile per differenziare la sindrome da ACTH ectopico dove di regola manca la risposta. – test di Liddle 2 (high dose suppression test): tale test va considerato superiore. ma può risultare elevata occasionalmente anche in soggetti normali (picco secretorio o stress di breve durata anche emozionale). depressione o manifestazioni maniacali. probabilmente legata all’eccesso di glicocorticoidi. sia per la localizzazione di un adenoma ipofisario. – test al metopirone: il test risulta positivo nei casi di malattia di Cushing. Diagnosi L’eccesso di glicocorticoidi endogeni può essere grossolanamente quantificato con il dosaggio del cortisolo libero urinario (>100 µg/24 ore). rifampicina) riducono falsamente i valori della cortisolemia.

IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO La maggior parte dei casi dipende dalla presenza di un piccolo adenoma surrenalico monolaterale (sindrome di Conn). nella quale vi è un’iperproduzione autonoma dell’ormone da parte della ghiandola surrenale. quest’ultima considerata l’indagine di scelta. Nei casi refrattari ad ogni terapia si fa ricorso all’intervento di surrenectomia bilaterale. È rara l’associazione a neoplasie surrenaliche maligne. L’iperaldosteronismo primario è più frequente nel sesso femminile (circa due volte) e compare generalmente fra i 30 e i 40 anni. Anche nella sindrome di Cushing da tumore surrenalico il trattamento di scelta è rappresentato dall’intervento chirurgico. Il sintomo caratteristico dell’iperaldosteronismo primario è l’ipertensione arteriosa. mitotane. aminoglutetimide). mentre in caso di sindrome di Cushing surrenalica è indicata l’effettuazione di ecografia surrenalica. in caso di malattia di Cushing. La terapia medica viene utilizzata solo come palliativo oppure come preparazione all’intervento chirurgico. con significato di screening immediato e di TC surrenalica. La RMN surrenalica non risulta essere superiore alla TC nella visualizzazione delle logge surrenaliche. Terapia Nella malattia di Cushing il trattamento di scelta è rappresentato dall’approccio chirurgico per via transfenoidale (percentuale di successo tra il 70 e il 90% valutata nel post-operatorio). Nella sindrome di Cushing da ACTH ectopico la terapia consiste nell’asportazione del tumore secernente ACTH. invece. probabilmente dovuta all’aumentato riassorbimento del sodio a livello del . IPERALDOSTERONISMO Definizione e aspetti clinici Con questo termine viene identificata una sindrome associata all’ipersecrezione del principale steroide mineraloattivo prodotto dalla ghiandola surrenalica: l’aldosterone. È possibile distinguere una forma di iperaldosteronismo primario. L’incidenza delle recidive a distanza è di circa il 15-20% a cinque anni. Non è raro il riscontro di iperaldosteronismo sostenuto da iperplasia nodulare surrenalica bilaterale.Malattie del surrene 351 La diagnostica per immagini prevede. in cui l’aumento della produzione dell’ormone dipende da uno stimolo extrasurrenalico. in grado di riconoscere la totalità degli adenomi di diametro > 1 cm. ed una forma secondaria. I farmaci più usati sono quelli dotati di azione inibitoria sulla steroidogenesi (ketoconazolo. La radioterapia viene solitamente proposta come trattamento adiuvante all’intervento chirurgico. l’esecuzione di TC o RMN dell’ipofisi.

in assenza di edemi. però. L’iperaldosteronismo secondario si può presentare in associazione a ipertensione arteriosa (ipertensione maligna. Una volta posta la diagnosi di iperaldosteronismo primario è di fondamentale importanza riconoscere se si tratta di un adenoma surrenalico secernente o di un’iperplasia bilaterale.all’ortostatismo. mancata soppressione della secrezione di aldosterone dopo carico salino o dopo somministrazione di captopril (50 mg). All’elettrocardiogramma è frequente il riscontro di segni di deplezione di potassio (onda U). il passaggio nel lume tubulare di ioni potassio e idrogeno viene favorito. l’ipokaliemia e l’ipertensione sono di maggiore gravità. ipertensione nefrovascolare. con valori di renina plasmatica ridotti. solitamente. Nei casi di iperplasia surrenalica bilaterale la terapia medica con antialdosteronici e antipertensivi (calcio-antagonisti) deve essere continuata cronicamente e l’indicazione alla surrenectomia bilaterale può essere posta solo quando l’ipokaliemia sia grave e non controllabile con il trattamento farmacologico. in quanto diverso è l’approccio terapeutico. Sono generalmente presenti cefalea. i livelli di aldosterone sono più elevati e si accompagnano ad un aumento più spiccato di altri ormoni mineraloattivi (18-idrossicorticosterone. desossicorticosterone e corticosterone). Terapia L’intervento chirurgico è considerato il trattamento di scelta nelle forme di iperaldosteronismo primario da adenoma surrenalico. più raramente poliuria e polidipsia. con rapporto aldosterone/renina > 500. nella fase di preparazione all’intervento. .352 Endocrinologia tubulo renale distale e alla conseguente espansione del volume extracellulare. I criteri per la diagnosi comprendono il riscontro di ipertensione arteriosa. IPERALDOSTERONISMO SECONDARIO Definisce una condizione in cui è presente un’ipersecrezione di aldosterone secondaria all’attivazione del sistema renina-angiotensina. soltanto con l’indagine TC delle logge surrenaliche o con l’esecuzione di un cateterismo delle vene surrenaliche. soprattutto diastolica. quali lo spironolattone (25-100 mg/8 ore). Secondariamente al riassorimento del sodio. associato ad una dieta iposodica. l’utilizzo di farmaci antialdosteronici. aritmie ed extrasistoli. crampi muscolari. ipertensione da estrogeni in gravidanza). determinando così ipokaliemia (<3 mmol/l) e alcalosi. Nell’adenoma. Diagnosi La presenza di iperaldosteronismo primario deve essere sospettata quando vi sia la persistenza di ipopotassiemia in pazienti con dieta normosodica che non assumono diuretici. La diagnosi definitiva può essere posta. astenia. che non aumentano col passaggio dal clino. risulta utile nel trattamento dell’ipertensione e dell’ipokaliemia. Tuttavia.

Iposurrenalismo primitivo: – Atrofia idiopatica autoimmune – Infezioni (tbc. La malattia di Addison è dovuta ad una progressiva distruzione delle ghiandole surrenali. Tale distruzione deve interessare più del 90% dei surreni prima che la .Malattie del surrene 353 oppure in condizioni di ipovolemia (scompenso cardiaco congestizio. IPOFUNZIONE DELLA CORTECCIA SURRENALICA Definizione e aspetti clinici L’ipofunzione della corticale del surrene comprende tutte quelle condizioni in cui la produzione di steroidi surrenalici è insufficiente alle necessità dell’organismo. vomito. sindrome nefrosica) o. in seguito a tubulopatie renali. nell’iperaldosteronismo secondario si riscontrano alcalosi ipopotassiemica e aumento variabile. di entrambi i sessi tra i 30 e i 50 anni. Possono essere individuate delle affezioni primarie nelle quali il surrene non è in grado di produrre quantità di ormoni sufficienti ed affezioni cosiddette secondarie dovute a un difetto di stimolazione da parte dell’ACTH. micosi) – Tumori primitivi o metastatici – Malattie infiltrative – Emorragia o infarto – AIDS – Iatrogeno – Difetti enzimatici della sintesi steroidea – Deficit familiari dei glicocorticoidi Iposurrenalismo secondario: – Ipopituitarismo secondario a malattie ipotalamo-ipofisarie – Soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene da: steroidi esogeni steroidi endogeni (tumore) – Iatrogeno (soppressione della terapia steroidea) – Deficit di CRH (iposurrenalismo terziario) IPOSURRENALISMO PRIMITIVO (MALATTIA DI ADDISON) Definizione e aspetti clinici Si tratta di una patologia relativamente rara che insorge di preferenza negli adulti. abuso di diuretici o lassativi. dell’attività reninica e dell’aldosterone plasmatici. Caratteristicamente. cirrosi epatica. diarrea. ancora. da lieve a marcato.

Rare forme di insufficienza surrenalica sono secondarie a metastasi ematogene di tumori polmonari. sia altri organi (insufficienza ovarica. oggi. iposodiemia ed acidosi. amiloidosi ed emocromatosi. tiroidite di Hashimoto. diabete mellito insulino-dipendente. mentre in età adulta possono essere secondarie a trombosi della vena surrenalica. in quanto il cytomegalovirus frequentemente coinvolge le ghiandole surrenaliche. dovuta all’ipocortisolismo. Forme assai gravi di insufficienza corticosurrenale acuta si possono verificare in età infantile in corso di infezioni da Meningococco o da Pseudomonas. In passato la causa più comune di insufficienza surrenalica era rappresentata dall’infezione tubercolare. Nelle forme idiopatiche o invasive è caratteristica l’insorgenza insidiosa con progressivo peggioramento dell’astenia. Le forme autoimmuni sono sostenute da autoanticorpi diretti nella maggior parte dei casi contro gli enzimi della steroidogenesi. iperazotemia ed aumento della creatininemia. a coagulopatie. febbre e sintomatologia addominale dolorosa con nausea e vomito che può simulare un quadro di addome acuto. malattia di Basedow. Spesso. a traumi. insufficienza testicolare. Se la crisi addisoniana non viene riconosciuta e trattata adeguatamente si verifica un rapido peggioramento fino all’exitus. invece. gastrici. Gli esami ematochimici di routine possono evidenziare neutropenia con linfocitosi e eosinofilia relativa. mammari e melanomi (la sintomatologia può essere coperta dal quadro neoplastico). La sintomatologia e l’evoluzione clinica sono variabili a seconda dell’eziologia. il quadro clinico è quello della insufficienza corticosurrenale acuta (crisi addisoniana) con ipotensione grave. Nei casi in cui si verifica. ipoglicemia. miastenia gravis). . Altre rare cause di insufficienza surrenalica sono rappresentate da istoplasmosi. a terapia eparinica. Nella sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) l’insufficienza surrenalica dovrebbe essere sempre sospettata. Negli stadi più avanzati è possibile riscontrare iperpotassiemia. sarcoidosi. ipotensione e talora ipoglicemia. Lo studio d’immagine dei surreni con tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica nucleare (RMN) può evidenziare ghiandole di dimensioni normali o ridotte nelle forme idiopatiche oppure surreni di dimensioni aumentate per cause infiltrative o neoplastiche e nella forma tubercolare. anemia perniciosa.354 Endocrinologia patologia si manifesti clinicamente. I livelli di ACTH plasmatici risultano invece sensibilmente elevati. eventualmente. invece. Diagnosi Lo stato di iposurrenalismo può essere accertato con il riscontro di una ridotta escrezione urinaria dei 17-chetosteroidi. è possibile riscontrare l’associazione con altre patologie autoimmuni che possono interessare sia altre ghiandole endocrine. a complicanze del parto. blastomicosi. dei 17-idrossicorticoidi e del cortisolo e di bassi livelli ematici di cortisolo. una rapida distruzione delle ghiandole. La forma tubercolare è dovuta a disseminazione ematogena. il riscontro più frequente è quello di un’atrofia su base autoimmunitaria. nausea e vomito. ipoparatiroidismo. alopecia e vitiligo. iperpigmentazione cutanea. Procedimento diagnostico sicuramente dirimente è il test di stimolazione con ACTH per valutare la riserva surrenalica di steroidi. ed.

raramente.5 mg/die). emorragia).v. 17chetosteroidi e cortisolo urinari e dei livelli ematici del cortisolo associati a .05-0. e. traumi. Il deficit di ACTH determina una ridotta secrezione di ormoni glicocorticoidi. interventi chirurgici. Diagnosi La diagnosi è posta in base al rilievo di ridotti valori dei 17-idrossicorticoidi. in quanto la terapia deve essere proseguita indefinitamente e deve essere adeguata in corso di malattie. ogni 6 ore) e contemporaneamente a trattare l’ipovolemia. È importante ricordare che questi pazienti necessitano di una attenta e continua educazione. stress. La malattia ha un andamento cronico e crisi iposurrenaliche acute si verificano meno frequentemente. in queste ultime. Poiché questa quantità di cortisone non sostituisce la componente mineralcorticoide del surrene può essere necessaria la somministrazione di un ormone supplementare (fluoroidrocortisolo 0. Ovviamente possono essere presenti i segni della malattia di base o vi può essere il rilievo all’anamnesi farmacologica di una pregressa assunzione di corticosteroidi. oppure. Le manifestazioni cliniche dell’iposurrenalismo secondario sono simili a quelle della malattia di Addison. La terapia cronica dell’iposurrenalismo prevede la somministrazione orale di dosi sostitutive di cortisone acetato (dose media 25-37.Malattie del surrene 355 Terapia La terapia della crisi surrenalica deve essere intrapresa nel minor tempo possibile e deve mirare ad aumentare rapidamente il livello dei glucocorticoidi circolanti (idrocortisone emisuccinato 100-200 mg. mentre la produzione di aldosterone rimane normale. Un ulteriore dato che permette la distinzione tra le forme primitive e secondarie è la mancanza. può insorgere insieme al deficit di altri ormoni ipofisari (panipopituitarismo). l’ipoglicemia ed eventualmente la condizione scatenante la crisi (infezione.1 mg/die). disidratazione ed ipovolemia. Tale deficit può essere selettivo (prolungata somministrazione di eccesso di glicocorticoidi). le alterazioni elettrolitiche. può essere secondario ad un difetto ipotalamico di CRH (iposurrenalismo terziario). ma non è presente l’iperpigmentazione cutanea. La causa più comune è rappresentata da processi espansivi o infiltrativi o da lesioni iatrogene a livello della regione ipotalamo-ipofisaria. IPOSURRENALISMO SECONDARIO Definizione e aspetti clinici L’iposurrenalismo secondario è dovuto ad un’insufficiente produzione di ACTH da parte dell’ipofisi. in quanto principalmente regolata dal sistema renina-angiotensina. di squilibri elettrolitici.

prostatica ed ovarica. cardiopalmo. Nel 25% circa dei casi i valori pressori si mantengono usualmente nella norma con puntate ipertensive ad intervalli più o meno ravvicinati. pasto abbondante. La peculiarità di questo tumore è la capacità di mantenere una secrezione endocrina costituita da catecolamine (adrenalina e noradrenalina). In circa il 70% dei casi si tratta di una neoformazione benigna a sede surrenalica. nel 30% dei casi si ha un’ipertensione persistente su cui si sovrappongono crisi ipertensive parossistiche. e quindi di sostenere una stimolazione cronica dei recettori α e β-adrenergici con l’improvvisa esacerbazione del fenomeno in caso di dismissione improvvisa di grandi quantità di tali fattori in circolo (crisi ipertensiva). vescicale. di riso. FEOCROMOCITOMA Definizione e aspetti clinici Il feocromocitoma è una rara causa di ipertensione arteriosa secondaria. in quanto la secrezione di aldosterone è conservata. infine nel restante 10% dei casi si tratta di neoformazioni bilaterali surrenaliche e/o multiple. sudorazione profusa. crisi di starnuti. Si tratta di un tumore che deriva da cellule di origine neuroectodermica localizzate soprattutto nella porzione midollare del surrene. ma anche nei paragangli del sistema autonomo vegetativo e nel glomo carotideo. infine si può ancora avere un’ipertensione stabile senza episodi parossistici (30% dei casi) oppure un andamento del tutto irregolare dei valori pressori (15% dei casi).356 Endocrinologia basse concentrazioni plasmatiche di ACTH. La manifestazione tipica del feocromocitoma è un’ipertensione arteriosa secondaria (da stimolo catecolaminico). cardiaca. sensazione di angoscia e tremori. L’ipertensione può accompagnarsi a fenomeni ortosimpatici quali: cefalea. Terapia La terapia sostitutiva con glicocorticoidi non è diversa da quella dei pazienti con insufficienza surrenalica primitiva. Lo studio d’immagine di tipo neuroradiologico è necessario per dimostrare l’eventuale presenza di lesioni ipotalamo-ipofisarie. nel 10% dei casi di forme benigne o maligne extrasurrenaliche a sede paragangliare. ma solitamente non è necessaria la somministrazione di mineralocorticoidi. . Gli esami ematochimici mostrano ipoglicemia e iponatriemia ma non iperpotassiemia. sforzi di defecazione o la stessa minzione. nel 10% dei casi di una neoformazione maligna surrenalica. Le crisi ipertensive possono comparire senza un chiaro fattore scatenante oppure possono dipendere da fattori quali: piegamento del busto. Poiché nelle fasi iniziali della malattia i livelli di cortisolo possono risultare nella norma è utile uno studio dinamico dell’asse ipotalamo-ipofisi surrene.

Diagnosi Dosaggio delle catecolamine e dei loro metaboliti nel sangue e nelle urine delle 24 ore (adrenalina.Malattie del surrene 357 In alcuni casi la down-regulation dei recettori adrenergici. noradrenalina. visti i rischi correlati alla metodica. caffè. in caso di tachiaritmie è indicato il trattamento con esmololo o lidocaina. nei pazienti affetti da feocromocitoma (oltre 25 % di falsi positivi). Questi esami strumentali infatti permettono di individuare la sede della neoformazione quando i dati ormonali hanno già dimostrato l’esistenza di un feocromocitoma. normetanefrina. può indurre fenomeni di ipotensione ortostatica associati o meno ad episodi ipertensivi. Sono da considerare esami di secondo livello: ecotomografia dell’addome. È ormai in disuso. Attenzione però alle frequenti interferenze farmacologiche ed alimentari (vanillina contenuta in: dolci. . Le forme maligne inoperabili e/o metastatizzate necessitano del controllo dei valori pressori con un α-bloccante adrenergico e di specifica chemioterapia. Terapia La terapia del feocromocitoma è essenzialmente chirurgica (oggi soprattutto per via laparoscopica) con trattamento pre-operatorio dell’ipertensione con α-bloccanti adrenergici. e di almeno 25 mmHg i valori di pressione arteriosa diastolica.5-10 mg/kg/min). metanefrina. TC ed arteriografia selettiva. il test alla fentolamina (α-bloccante adrenergico) in grado di ridurre di almeno 35 mmHg i valori di pressione arteriosa sistolica. acido vanilmandelico). causata dalla cronica iperstimolazione catecolaminica. thè. frutti come banane ed agrumi) causa di falsi positivi o negativi. Le crisi ipertensive possono essere controllate con nifedipina (10 mg) oppure nei casi più severi con nitroprussiato (0.

EPATOGASTROENTEROLOGIA .

ecc).). anche se spesso è sulla linea mediana addominale (l’innervazione dermatomerica bilaterale inizia durante lo sviluppo embrionale. non ben localizzato. per aumento volumetrico del parenchima racchiuso in una capsula fibrosa o per brusco aumento della pressione endoluminale. quando gli organi addominali sono un semplice tubo mediano). La difficoltà è spesso aggravata dalla tempestività con cui deve essere posta la diagnosi. serotonina. È frequentemente accompagnato da manifestazioni vegetative (sudorazione. origina dal peritoneo parietale o dalle strutture della parete addominale e viene avvertito come più acuto e penetrante. nausea. sia per quanto attiene a localizzazione e a caratteristiche. ecc. propagato dalle fibre nervose di classe B dotate di maggiore velocità di conduzione (3-14 m/sec). è di solito ben localizzato (punti elettivi evocanti il dolore). ma riconosce la sua origine anche in cause extra-addominali. intermittente o colico. vomito. rendono la valutazione di tale sintomo difficoltosa in molti pazienti. aggravato dai movimenti. L’origine del sintomo può essere individuata dalla combinazione di un’attenta e scrupolosa anamnesi e dell’esame obiettivo associati agli elementi derivati dagli esami bioumorali e radiologici. somatico e riferito. origina da un organo cavo dell’addome e viene avvertito come ottuso. La grande varietà di malattie che si manifestano con dolore addominale insieme alla bassa specificità del dolore. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE (CON ACCENNI ALLA FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE) Il dolore addominale riconosce fondamentalmente 3 meccanismi: – la distensione per trazione sul mesentere. Il dolore somatico. prostaglandine. crampiforme o urente. L’infiammazione peritoneale si . profondo. – l’infiammazione per rilascio di mediatori algogeni (bradichinina.361 IL DOLORE ADDOMINALE Definizione e aspetti clinici Il dolore addominale è un comune sintomo di presentazione in una grande varietà di affezioni primitive degli organi e strutture dell’addome. Il dolore viscerale. insistente. Sul piano fisiopatologico il dolore addominale può essere distinto in 3 tipi: viscerale. – l’ischemia per liberazione di cataboliti algogeni. La principale causa del dolore viscerale è rappresentata dalla rapida distensione o stiramento o trazione di un viscere addominale e/o del mesentere. propagato dalle fibre nervose di classe C a minore velocità di conduzione (2 m/sec). istamina. dai colpi di tosse o dal respiro.

spesse volte. L’accuratezza diagnostica in caso di dolore acuto addominale non supera solitamente il 50% ed è pertanto necessaria un’accurata anamnesi. – turbe della peristalsi (incremento. tachicardia. – reazione di parete (localizzata o diffusa). febbre. alle modificazioni di sede ed estensione rispetto all’esordio. Le caratteristiche del dolore sono da prendere in considerazione al pari della valutazione anamnestica relativa alla presenza di sintomi correlati (anoressia. ipotensione arteriosa. se associata ad infiammazione del peritoneo viscerale. È necessario distinguere le situazioni di interesse medico da quelle da affidare al chirurgo. Ha in genere caratteristiche simili al dolore somatico. emorragia digestiva. La sequenza degli eventi deve essere ricostruita il più precisamente possibile e spesso nella valutazione dei pazienti con dolore subacuto o cronico è utile chiedere quali fattori abbiano spinto alla consultazione del medico in quel momento. shock. Nel considerare il dolore addominale bisogna sempre ricordare la possibilità di una sua origine extraddominale. vomito. intensità. a paralisi della muscolatura liscia sottostante. Il dolore riferito ha origine da stimoli algogeni provenienti da visceri lontani rispetto all’area in cui si localizza e dipende dalla confluenza in uno stesso metamero delle fibre sensitive provenienti dal viscere in causa e di quelle dell’area cutanea di proiezione. vomito) e il comportamento dell’alvo. – sintomi associati tra cui nausea. alla evoluzione rapida. La valutazione del dolore può essere eseguita considerando un sistema di aree ad esclusione reciproca per le quali è in genere possibile limitare il numero di patologie potenzialmente correlate. arresto totale o localizzato). Accanto alla valutazione della qualità del dolore (tipo. ADDOME ACUTO Definizione e aspetti clinici Il quadro clinico dell’addome acuto si esprime con: – dolore spontaneo od evocabile con la palpazione. nausea. È opportuno studiare l’andamento nel tempo ponendo attenzione alla modalità d’insorgenza acuta e brutale od insidiosa e ricorrente. all’organo interessato. contrazione della diuresi. . È inoltre possibile identificare punti e zone particolari di dolorabilità provocata alla palpazione in relazione al tipo di patologia in atto.362 Epato-gastroenterologia accompagna inoltre a contrattura della muscolatura striata sovrastante e. Vanno inoltre ricercati il concomitante sovrapporsi di sintomatologia gastrica (inappetenza. Non va dimenticato infine di indagare sull’assunzione di antidolorifici o di altri farmaci nonché sulla correlazione con la fase del ciclo mestruale. fattori di accentuazione o riduzione) occorre valutare attentamente la sede di localizzazione poiché essa permette di risalire.

Diagnosi Si fonda. occlusioni intestinali ed appendicite acuta). l’esame delle urine e l’amilasemia eventualmente. ascesso. In caso di addome acuto oggi l’angiografia ha come unica indicazione reale la tromboembolia dei grossi tronchi arteriosi ed in particolare della arteria mesenterica anche in relazione alla possibilità di fibrinolisi intraarteriosa. CPK. L’addome diretto rappresenta l’indagine più rapidamente eseguibile. emogasanalisi arteriosa. nonché le abitudini alimentari. Nel secondo caso è sicuramente indicata quale prima indagine nei processi flogistici acuti quali colecistite acuta. A questi successivamente ed in modo più mirato possono aggiungersi glicemia. . cisti complicate. ADDOME ACUTO CHIRURGICO Sindrome perforativa da perforazione di organo cavo con successiva peritonite generalizzata o localizzata. Oltre all’esame obiettivo generale ed al pronto riconoscimento dello stato di shock. anche se è dotata di bassa sensibilità e specificità. Altrettanto ben definito è il suo ruolo sia nella diagnosi di aneurisma addominale e delle sue complicanze che nelle patologie del tratto intestinale (morbo di Crohn. in caso di emorragia. con finalità diagnostica. La TC non è un esame di routine e va effettuata solamente a conferma diagnostica nei casi di pancreatite acuta per meglio definirne le complicanze e di fronte a traumi vascolari o viscerali. pregressi episodi di dolore addominale. in caso di perforazione è senza dubbio l’indagine diagnostica di lesione. in caso di addome acuto sono l’emocromo con formula leucocitaria. Da non trascurare poi i fattori legati alla professione ed all’ambiente. AST. Anche nelle situazioni occlusive la radiologia convenzionale seguita dalla contrastografica porta a conferma della diagnosi (presenza di livelli e della distensione intestinale) e spesso identificazione della causa e sede. occorre sistematicamente ricorrere all’esplorazione digitale rettale e vaginale. esacerbato dalla pressione con segno di Blumberg. ematomi spontanei. È essenzialmene caratterizzata da un dolore violento. di arresto con le tecniche di embolizzazione. L’indagine ecografica rappresenta una tecnica diagnostica altamente affidabile sia nell’addome acuto traumatico che non traumatico.Dolore addominale 363 ittero. pregressi interventi chirurgici. continuo. ALT. a rapida insorgenza. caratteristiche di alvo. Gli esami di laboratorio fondamentali. affiancata alla lipasemia. ove possibile. diuresi e ciclo mestruale. di solito. bilirubina. su un bilancio di probabilità piuttosto che su elementi di certezza e pertanto è indicata l’adozione sistematica di una lista dei quesiti più utili da porre e delle manovre da effettuare per giungere alla diagnosi più corretta. dosaggio della β-HCG. uso di farmaci o droghe). metaemoglobinemia ed indagini tossicologiche. LDH.

ha in genere carattere transitorio e reversibile. La forma che interessa il colon (sindrome di Olgivie) si manifesta in seguito a gravi patologie respiratorie o a complicanze postoperatorie. colica renale da litiasi). Sindrome infiammatoria per focolaio flogistico batterico in organo cavo o parenchimatoso con più o meno evidente irritazione peritoneale. pancreatite acuta.364 Epato-gastroenterologia Sindrome ostruttiva vascolare o intestinale caratterizzata solitamente dal quadro clinico dell’ileo dinamico e meccanico. Pseudo-addome acuto: con tale termine si intendeva indicare quei quadri che. rottura di aneurisma) o in viscere cavo (emorragia del tratto digestivo superiore od inferiore). sono determinate da affezioni extraddominali o sistemiche. ma necessita di attento monitoraggio per il rischio di perforazione e necrosi del cieco. Sindrome emorragica da sanguinamento intraddominale (trauma parenchimale o vascolare. condizioni di pertinenza medica e nelle quali l’intervento chirurgico se effettuato diviene possibile causa di peggioramento o di decesso. Eziologia del dolore addominale riferita al sito Ipocondrio destro ORIGINE EPATOBILIARE colelitiasi coledocolitiasi colangiti colecistite ascessi epatici epatite acuta epatomegalia da stasi appendicite retrocecale pancreatite acuta della testa colica renale destra pleurite basale destra pneumotorace embolia polmonare IMA pericardite (segue) ORIGINE INTESTINALE ORIGINE PANCREATICA ORIGINE RENALE ORIGINE POLMONARE ORIGINE CARDIACA . pur presentandosi con caratteristiche cliniche assai tipiche di addome acuto. ADDOME ACUTO MEDICO Pseudo-ostruzione intestinale acuta: è una sindrome solitamente autolimitantesi e generalmente secondaria ad una malattia acuta extra-intestinale (infarto miocardico.

Dolore addominale 365 Fossa iliaca destra ORIGINE INTESTINALE appendicite acuta malattia di Crohn ileite acuta ostruzione intestinale ernia incarcerata o strozzata colica renale destra pielonefrite calcolosi ureterale destra gravidanza extra-tubarica torsione cisti ovarica annessite endometriosin carcinoma colite ischemica m. di Crohn del colon rottura infarto pancreatite acuta della coda colica renale sinistra pleurite basale destra pneumotorace embolia polmonare IMA pericardite diverticolite acuta volvolo del sigma colite infettiva rettocolite ulcerosa ernia incarcerata o strozzata colica renale sinistra pielonefrite calcolosi ureterale sinistra gravidanza extra-tubarica torsione cisti ovarica annessite ORIGINE RENALE ORIGINE GINECOLOGICA Ipocondrio sinistro ORIGINE INTESTINALE ORIGINE SPLENICA ORIGINE PANCREATICA ORIGINE RENALE ORIGINE POLMONARE ORIGINE CARDIACA Fossa iliaca sinistra ORIGINE INTESTINALE ORIGINE RENALE ORIGINE GINECOLOGICA .

malattia di Crohn. Nei casi di un’appendice dislocata nello scavo pelvico un esame digito-rettale provoca frequentemente dolore. diverticolo di Meckel. una pielonefrite e la calcolosi renale. calcoli ureterali. In caso di appendice pelvica: ostruzione intestinale. Il dolore se si accompagna contemporaneamente a nausea e/o vomito e ad anoressia è fortemente indicativo di una patologia appendicolare. carcinoma cecale o ileo-cecale. Il segno di McBurney non è costante in quanto strettamente correlato alla posizione dell’appendice. diverticolite e perforazione di ulcera tifoide. La rigidità parietale è un segno frequentemente presente così come pure l’iperpiressia nelle 24-30 ore successive all’inizio della sintomatologia dolorosa.366 Epato-gastroenterologia Epigastrio ORIGINE EPATOBILIARE ORIGINE PANCREATICA ORIGINE DUODENO-GASTRICA ORIGINE METABOLICA colica biliare colecistite pancreatite acuta ulcera peptica porfiria ulcera peptica pancreatite acuta infarto intestinale IMA postero-inferiore Mesogastrio ORIGINE DUODENO-GASTRICA ORIGINE PANCREATICA ORIGINE INTESTINALE ORIGINE CARDIACA APPENDICITE Definizione e aspetti clinici L’appendicite rappresenta una delle più comuni cause di dolore addominale acuto dell’età scolare. La diagnosi differenziale va posta considerando le possibili diverse sedi di localizzazione dell’appendice. Nel caso di un’appendice retrocecale o paracecale andranno escluse una colecistite. specificità 94-100%). Il dolore è inizialmente centrale (epigastrio o regione ombelicale) e solo alcune ore più tardi si localizza in fossa iliaca destra (75%). un’idronefrosi. . Diagnosi È per lo più ancora clinica anche se attualmente l’ecografia addominale consente di confermare con buona accuratezza diagnostica il sospetto clinico (sensibilità 75-83%. In presenza di appendice ileale vanno considerate ulcera duodenale.

severo. Il clisma del colon è un esame utile per la diagnosi di malattia diverticolare anche se durante l’attacco acuto ne è sconsigliabile l’utilizzo per il rischio di perforazione. Terapia Medica: dieta ed antibioticoterapia locale (rifaximina) e sistemica (β-lattamici). solitamente monomicrobica. Si accompagna a debolezza muscolare ed allucinazioni. anche se rara. Si localizzano più frequentemente nel sigma e colon discendente. L’esame obiettivo può evidenziare una resistenza muscolare ed una massa palpabile. il malessere generale. La leucocitosi può essere di aiuto nella diagnosi così come pure l’ecografia intestinale che dimostra un ispessimento della parete colica. Nella maggior parte dei casi sono asintomatici e divengono sintomatici qualora intervenga una complicanza quale la perforazione o l’infiammazione. La diverticolite acuta è caratterizzata da dolore addominale localizzato ai quadranti inferiori.Dolore addominale 367 Da ricordare inoltre che la febbre tifoide. PERITONITE Definizione e aspetti clinici La peritonite è un’infiammazione della sierosa peritoneale parietale o viscerale. avviene per via ematogena o linfatica. nelle quali la contaminazione batterica. un esordio non propriamente acuto e l’assenza di leucocitosi possono escludere l’appendicite. la splenomegalia. La cefalea. PERITONITI PRIMITIVE Si distinguono le forme primitive rare. e le forme secondarie che costituiscono la maggior parte dei casi nei quali l’agente eziologi- . Per i criteri diagnostici e terapeutici vedere il capitolo specifico. La causa della diverticolite è verosimilmente correlata alla ritenzione all’interno del diverticolo di residui alimentari/fecali con conseguente invasione da parte dei batteri intestinali. Anche la porfiria acuta deve essere differenziata dall’appendicite. DIVERTICOLITE Definizione e aspetti clinici I diverticoli del colon sono estroflessioni sacciformi della mucosa attraverso la parete intestinale ove essa presenta una minor resistenza e cioè in prossimità dell’emergenza dei vasi. esordisce clinicamente con dolore localizzato alla fossa iliaca destra. continuo ed associato a febbre. Chirurgica: se è presente il quadro conclamato dell’addome acuto. In questo caso il dolore è prevalentemente centrale o diffuso con irradiazione posteriore.

enterococchi ed aneorobi (Bacteroides fragilis). per traumi penetranti o da causa iatrogena (post-chirurgiche e perforazione in corso di esame strumentale). raggiunge la cavità peritoneale per perforazione. La sintomatologia e la diagnosi delle peritoniti secondarie sono quelle delle singole condizioni morbose che le determinano ricordando che le sindromi peritoneali sono la più tipica espressione dell’addome acuto.368 Epato-gastroenterologia co. Tra gli agenti chimici ricordiamo il succo gastrico e pancreatico. filtrazione. solitamente con un epicentro di dolorabilità e dolore di rimbalzo la cui topografia è molte volte in grado di orientare circa l’origine della peritonite. Il vomito. Diagnosi La diagnostica radiologica evidenzia segni indiretti di peritonite. nelle differenti fasi del processo. L’obiettività addominale dimostra contrattura localizzata o generalizzata. la linfa o il chilo ed il muco. coli è il prototipo). volvolo). – nelle infezioni post-operatorie si possono osservare dei germi poli-resistenti come: Pseudomonas aeruginosa ed Enterobacter cloacae. L’esame obiettivo generale e le indagini di laboratorio esprimono. Terapia Formulare una diagnosi di peritonite acuta significa porre l’indicazione all’intervento chirurgico d’urgenza che consente innanzitutto una precisazione diagnostica che individui causa e sede della patologia primitiva. l’entità della risposta compensatoria all’ipovolemia ed alla sepsi. l’urina. a meno che non prevalga una componente occlusiva meccanica (ad es. caratteri anatomo-patologici ed esenzione del processo flogistico ed in secondo luogo permette l’eliminazione della fonte di contaminazione e la detersione e drenaggio del cavo peritoneale. dapprima riflesso. Chlamydia trachomatis. . batterico o chimico. che permettono un orientamento eziologico come ad esempio lo pneumoperitoneo. respiratoria e renale. Caratteri comuni sono pertanto rappresentati dal dolore. distensione paralitica ed edema parietale delle anse intestinali (ileo paralitico). PERITONITI SECONDARIE Tra gli agenti eziologici batterici sono in causa: – nelle infezioni che originano dal tratto gastro-enterico i Gram negativi aerobi (E. – nelle infezioni di origine ginecologica: gonococchi. il sangue. può essere espressione di mancata progressione ed accumulo del contenuto gastro-intestinale. localizzato o diffuso od entrambi in successione. e della compromissione cardiocircolatoria. La peristalsi è ridotta o assente. flogosi o necrosi dei visceri intraperitoneali. i livelli idroaerei. la bile. improvviso o progressivo. a carattere parietale d’emblée o preceduto da una fase di tipo viscerale o viscero-parietale.

da aderenze (post-chirugiche. malattia di Hirschsprung. flogistiche e neoplastiche). Le misure terapeutiche mediche consistono nella correzione dell’ipovolemia. Le due ultime consistono in stati sub-occlusivi persistenti. imperforazione anale. Le cause endoluminali comprendono l’ileo biliare per ostruzione da calcoli biliari. endoluminali ed extra-intestinali. carcinosi peritoneale ed enteriti o coliti croniche di varia eziologia. enteriti e coliti granulomatose e post-attiniche. fecalomi. traumatiche (ematomi ed esiti). può essere sostenuto da un ostacolo meccanico alla progressione del contenuto (ileo meccanico) oppure da paralisi della muscolatura liscia intestinale (ileo paralitico). Conseguenza sistemica di un’occlusione è la disidratazione provocata dell’alterato riassorbimento di acqua ed elettroliti a monte dell’ostacolo con conseguente dilatazione delle anse. da compressione estrinseca da parte di masse infiammatorie o neoplastiche. infiammatorie (diverticoliti.Dolore addominale 369 Misure accessorie sono quelle che prevedono la decompressione intestinale pre-operatoria con posizionamento di sondino naso-gastrico o naso-intestinale o intraoperatoria mediante enterostomia evacuativa. OCCLUSIONE E SUB-OCCLUSIONE INTESTINALE Definizione e aspetti clinici Per occlusione o ileo si intende l’arresto completo e persistente del transito fecale e di gas in un segmento intestinale. parassiti ed invaginazioni della parete intestinale. degli squilibri emodinamici ed idroelettrolitici. diverticolo di Meckel. delle eventuali alterazioni coagulative e nelle misure di supporto nutrizionale. Le cause parietali comprendono condizioni congenite (atresie. i corpi estranei. La distensione parietale comporta perturbazioni del microcircolo e del ritorno venoso responsabili dell’inversione di flusso dei fluidi . stenosi. Le cause extra-intestinali sono rappresentate da condizioni congenite (malrotazioni). ILEO MECCANICO Si distinguono cause parietali. ecc. vascolari e neoplasie. del sistema acido-base. La sub-occlusione è invece la presenza di arresto incompleto. croniche e recidivanti. i bezoari. dominati da dolore e distensione intestinale anche se di durata transitoria e riconoscono come causa briglie aderenziali. che si accompagna ad un’interruzione dell’attività di assorbimento con conseguente accumulo di liquidi e gas. Il fenomeno.). Si distinguono occlusioni acute. meconio. da volvolo e da tutte le complicanze della patologia erniaria. stenosi di enterostomie).

Comunque l’occlusione intestinale è un’urgenza chirurgica. arresto della peristalsi e dell’assorbimento intestinale con accumulo di liquidi e gas endoluminali. unitamente alla valutazione dello stato generale deve guidare alla corretta decisione circa l’indicazione ed il timing chirugico. Esiste infine un ileo metabolico che può insorgere in conseguenza di stati tossici quali l’uremia e l’acidosi metabolica. La diagnosi eziologica viene formulata per lo più soltanto in termini orientativi e soltanto intraoperatoriamente si avrà la diagnosi di certezza. dimostra talora sede ed anche natura di taluni ostacoli. I sintomi generali e gli esami bioumorali sono legati alla disidratazione ed all’ipovolemia.370 Epato-gastroenterologia attraverso la mucosa che si spostano dal comparto vascolare a quello endoluminale. biliari e torsioni ovariche o del funicolo per mediazione di fattori umorali. realizzabile anche in urgenza. la chiusura dell’alvo alle feci ed ai gas. anche non definitivo. neuroplegici e miorilassanti. La diagnosi si basa su criteri clinici e reperti radiografici. disequilibri elettrolitici (ipokaliemie ed ipomagnesemie) e in seguito all’assunzione di farmaci quali oppiacei. della colonna e/o del midollo. L’ileo cosiddetto riflesso si instaura in corso di coliche ureterali. La distinzione radiologica fra ileo meccanico e paralitico si fonda sulla diversa distribuzione dei livelli idroaerei uniforme nelle forme funzionali con perdita della regolare austratura colica e scomparsa delle valvole conniventi. il meteorismo addominale con iperperistaltismo nelle fasi iniziali seguito da ipoperistaltismo nelle fasi avanzate. Si distinguono sintomi addominali quali il dolore. il vomito. dopo traumi addominali. ILEO PARALITICO Detto anche ileo infiammatorio è caratterizzato dalla perdita del tono parietale. della sua origine e nella ricerca di complicanze associate. Al sequestro endoluminale si associano un sequestro a livello peritoneale derivante dalla trasudazione sul versante della sierosa della parete intestinale e la perdita di liquidi con il vomito. Diagnosi Consiste per lo più nella differenziazione da altre condizioni che possono simulare l’ileo meccanico e nella localizzazione della sede dell’ostacolo. Il clisma opaco del colon. Terapia Il giudizio clinico. L’ileo paralitico può comparire come conseguenza di interventi laparotomici. . alla presenza di eventuali complicanze quali la sepsi o la peritonite ed alle relative conseguenze cardiocircolatorie e metaboliche. La radiografia dell’addome in bianco in ortostatismo dimostra la presenza di livelli idroaerei ed in clinostatismo evidenzia le anse dilatate. se negativo consente di attribuire al tenue la causa dell’occlusione. nervosi e metabolici.

Si riconoscono anche cause che ostacolono il deflusso pancreatico quali tumori. sfinterotomia sia endoscopica che chirurgica. I possibili aspetti anatomo-patologici rappresentano verosimilmente stadi di gravità differenti di un unico processo che si manifesta in un tempo compreso tra qualche ora e pochi giorni. potranno anche passare nel circolo sistemico e produrre danni con conseguente insufficienza a diversi organi tra cui cuore. con essudato corpuscolato o siero-emorragico. combinati insieme produrranno un’insufficienza multiorgano (MOF). L’eziologia dislipidemica è controversa essendo spesse volte associata. diuretici. tranne che in seguito a peritonite. Possibile causa di pancreatite sono inoltre i farmaci tra cui ricordiamo steroidi. detensione intestinale). polmone. In casi più gravi possono comparire aree di necrosi con maggiore o minore componente emorragica. nelle forme severe. Il tessuto pancreatico è normalmente protetto dall’autodigestione con vari meccanismi dei quali il più importante è la secrezione degli enzimi pancreatici in forma di proenzimi che vengono poi attivati a livello endoluminale. anche peripancreatica. PANCREATITE ACUTA Definizione e aspetti clinici È un processo infiammatorio a genesi plurifattoriale scatenato da una prematura attivazione degli zimogeni all’interno del pancreas contraddistinto clinicamente all’esordio da dolore addominale acuto ed aumento degli enzimi pancreatici plasmatici ed urinari e variamente caratterizzato per gravità anatomo-patologica e clinica. fegato che. l’alcolismo e le forme idiopatiche rendono conto di oltre il 90% dei casi. antibiotici. questi ultimi vengono inattivati da inibitori specifici presenti nel tessuto e nel succo pancreatico. In assenza di tali meccanismi si innesca l’ autodigestione del pancreas per attivazione degli enzimi pancreatici che. L’altro meccanismo di protezione è rappresentato dalla maggiore pressione presente nel dotto pancreatico rispetto al duodeno ed al coledoco che impedisce un reflusso dal duodeno e coledoco nel Wirsung. I fattori eziologici chiamati in causa sono estremamente numerosi e ad oggi non sono state dimostrate correlazioni sicure fra gravità ed agente causale. La litiasi biliare. prevede procedure non chirurgiche (reidratazione. Si distinguono una forma edematosa semplice. agobiopsie pancreatiche. rene. malformazioni. ad etilismo. la cui insorgenza è di solito rapidamente progressiva fino a raggiungere la massima intensità che si man- . e pertanto forse secondaria. cervello.Dolore addominale 371 Terapia Il trattamento. oddite. Se una piccola quantità di enzimi si attiva prima di giungere nel duodeno. una forma con steatonecrosi focale e delle strutture adipose circostanti (radici mesenterica e mesocolica). FANS. estrogeni. Il quadro clinico non complicato è caratterizzato dal dolore. Tra le altre cause si riconoscono le forme iatrogene conseguenza di manipolazioni sull’area vateriana e pancreatica in corso di ERCP.

pO2 <60 mmHg con deficit di basi <4 mEq/l (nelle successive 48 ore). continuo. riduzione dell’Ht >10%. Essenziale è l’apporto diagnostico dell’ecotomografia e della TC. ipocalcemia. necessariamente con mezzo di contrasto.000/mm3. di solito a distanza dall’attacco acuto. Trattamento specifico delle eventuali complicanze sistemiche. AST >250 UI (nelle prime 24 ore). . deve far sospettare la sovrainfezione delle raccolte peripancreatiche. Diagnosi L’iperamilasemia non è specifica per pancreatite ed inoltre molti ma non tutti i pazienti con pancreatite hanno l’iperamilasemia. Frequentemente l’accuratezza dell’esame ultrasonografico è limitata dalla distensione addominale causata dall’ileo che accompagna la pancreatite. glicemia >200 mg%. con sfinterotomia perendoscopica in tutte le forme biliari. L’esame TC. mentre vi è un’ecogenicità irregolare con pancreas a margini mal definiti in corso di pancreatite necrotizzante. L’ecotomografia è l’esame di primo approccio e può permettere di evidenziare: 1) un’eziologia biliare. la presenza inoltre di raccolte fluide peripancreatiche e zone ipoperfuse può avere un importante valore prognostico siccome sembrano essere altamente predittivi di sviluppo di complicanze severe. di tipo trafittivo. – chirugico. Sono inoltre parametri prognostici importanti che combinati si associano ad incremento della mortalità : leucocitosi >16. per drenare le raccolte. La lipasemia persiste più a lungo elevata e può essere utile dosarla nei pazienti che vengono valutati a distanza dall’attacco acuto. è particolarmente utile nel definire l’estensione anatomica e la severità del processo infiammatorio. LDH >700 UI. Il dolore è soprattutto epigastrico-periombelicale con irradiazione ai due ipocondri e posteriormente al dorso. soprattutto se infette. espressione quest’ultima sia di ridotta motilità intestinale che di peritonite chimica. I livelli di amilasemia 5 volte i valori normali sono un criterio diagnostico fondamentale sebbene non abbiano un valore prognostico. vomito e distensione addominale.372 Epato-gastroenterologia tiene per alcune ore od anche giorni. associato a nausea. Terapia Nella pancreatite acuta edematosa il trattamento ha come scopo di sedare il dolore e diminuire la secrezione pancreatica Nella forma necrotico-emorragica il trattamento può essere: – medico. per rimuovere le pseudocisti. essa aumenta rapidamente dalle 2 alle 12 ore dall’inizio dell’attacco per scendere lentamente sino a valori normali entro il 3°-5° giorno. 4) in fase avanzata l’organizzazione delle raccolte in pseudocisti. 3) la presenza di raccolte fluide peripancreatiche. con scopo di correggere gli squilibri idro-elettrolitici e curare lo shock oltre che controllare il dolore e ridure la secrezione ghiandolare. L’aumento degli indici di flogosi. in particolare della PCR. – endoscopico. incremento indici renali. 2) un ingrandimento diffuso del pancreas associato a diminuita ecogenicità nella forma edematosa.

Neoplasie loco-regionali. – contrazione faringea debole: quando il bolo è in faringe inizia la seconda fase. I recettori faringei all’arrivo del bolo determinano da un lato una inibizione coordinata del centro del respiro. Diverticolo di Zenker. di interventi chirurgici sul collo. post-attinici). con conseguente apertura dello sfintere esofageo superiore che consente il passaggio del cibo in esofago. tireomegalie. Coinvolge i muscoli stiloglosso ed ipoglosso ed i muscoli palatini. ossia esiste un’alterazione nel trasferimento volontario del cibo dalla cavità orale nell’esofago per iniziare la fase involontaria della deglutizione. dall’altro un aumento delle pressioni endofaringee. DISFAGIA ORO-FARINGEA O DISFAGIA DI TRASPORTO Per disfagia oro-faringea si intende la difficoltà di progressione del bolo attraverso lo sfintere esofageo superiore. linfoadenopatie). o fase faringea della deglutizione. – inadeguata apertura dello sfintere esofageo superiore o mancata coordinazione tra contrazione faringea e rilasciamento dello sfintere esofageo superiore. in cui il bolo viene trasferito attraverso lo sfintere esofageo superiore in esofago.373 DISFAGIA Definizione e aspetti clinici Si intende per disfagia la difficoltà alla progressione del bolo alimentare attraverso il primo tratto del canale alimentare. . la disfagia oro-faringea o disfagia di trasporto (transfer dysphagia) e la disfagia esofagea. senza aspirazione nelle vie aree. Un’alterazione del trasporto cibale può derivare da diverse condizioni: – alterazioni della fase orale della deglutizione: inizia con la masticazione ed il mescolamento del cibo con la saliva e termina quando il bolo è spinto dalla lingua prima contro il palato duro e poi contro quello molle. Processi estrinseci occupanti spazio (osteofiti cervicali. ascessi. il quale non si apre adeguatamente in risposta allo stimolo faringeo. che viene sollevato ad impedire il reflusso nelle coane nasali. Esiti cicatriziali (delle precedenti. sindrome di PlummerVinson o di Patterson-Kelly). Si distinguono due forme principali di disfagia. Cause di disfagia oro-faringea Anatomiche: Processi flogistici dell’oro-faringe (faringiti.

involontario ed impercettibile passaggio del bolo in esofago e di qui. Sclerosi laterale amiotrofica. Sclerosi multipla. Peristalsi esofagea sintomatica. Da disordini primari della motilità: Acalasia. Muscolari: Acalasia del cricofaringeo.374 Epato-gastroenterologia Neurologiche: Neoplasie del sistema nervoso centrale o periferico. Accidenti cerebro-vascolari. Distrofie muscolari (sindrome di Steinert). allo stomaco. DISFAGIA ESOFAGEA La disfagia esofagea consiste nella difficoltà di trasporto del cibo dall’esofago allo stomaco. Tireotossicosi e mixedema. Cause di disfagia esofagea Da riduzione del lume esofageo: Stenosi cicatriziali (post-attiniche. associata a sensazione di passaggio. La disfagia esofagea è correlabile ad alterazioni primitive della motilità esofagea o anatomiche del viscere. da botulismo). Masse estrinseche (timoma. di dolore toracico. Spasmo esofageo diffuso. Sintomi di abnorme percezione del passaggio cibale. . Bolo isterico. lipomi). del bolo in esofago e a vomito. di apertura a scatto dello sfintere possono essere compresi nel corteo sintomatologico della disfagia esofagea. Morbo di Parkinson. da caustici. Neoplasie della mucosa esofagea. Neoformazioni sottomucose (leiomiomi. attraverso lo sfintere esofageo inferiore. da cicatrici di ulcere peptiche). talora dolorosa. da tetano. Poliomielite. che determinano modificazioni del fisiologico. alcoliche. cisti broncogene. gozzo mediastinico. Neuropatie periferiche (diabetiche. Esofago a schiaccianoci. leiomiosarcomi. Disordini motori non specifici. Polimiosite e dermatomiosite. tumori broncogeni).

Tale tecnica. la manometria dell’esofago. Consente di escludere le cause organiche intraluminali e/o di parete dell’esofago. sarà tecnica indispensabile nella descrizione dei possibili disordini motori alla base del sintomo. Terapia Nella disfagia da lesioni loco-regionali la terapia consisterà nella rimozione delle cause. anelli cicatriziali o compressioni ab extrinseco. Ciascuna delle patologie indicate presenta come sintomo caratteristico la disfagia: è evidente però che ognuna di esse sarà caratterizzata da altri segni/sintomi suggestivi all’occhio attento del clinico. Caratteristicamente il sintomo è temporalmente correlato nei pochi secondi dopo l’assunzione del cibo. come il morbo di Parkinson o la miastenia grave. evidenzia eventuali alterazioni anatomiche alla base della sintomatologia disfagica. come i diverticoli di Zenker. che consiste nell’analisi ultrasonografica della parete del viscere esofageo mediante sonda endoscopica. Videocinematografia. ictus. Ecoendoscopia. spesso si associa aspirazione nelle cavità nasali o tosse per aspirazione tracheale del materiale alimentare. Diagnosi Rx esofago con pasto baritato. Esofagogastroduodenoscopia. sia esso a tipo acalasia o a tipo spasmo esofageo diffuso. ha una specificità ed una sensibilità sulla valutazione di lesioni superiori alla TC. Solitamente il paziente con disfagia oro-faringea ha una percezione del problema di trasporto del bolo assai precisa: il cibo si accumula in bocca ed il paziente non riesce a «mandarlo giù». Al contrario il paziente con disfagia esofagea è meno preciso nell’individuare il punto di non progressione del bolo e. Le forme associate a malattie sistemiche. Di fondamentale ausilio nelle forme di disfagia oro-faringea.Disfagia 375 Approccio al paziente disfagico Spesso una raccolta accurata della storia clinica del paziente consente di discriminare tra una disfagia oro-esofagea ed una disfagia esofagea propria. TC torace. La disfagia associata altresì ad esiti di traumi. È infatti esclusivamente manometrica la diagnosi di disordine motorio dell’esofago. sulle caratteristiche della mucosa e consentendo il proseguimento degli accertamenti. in centri specializzati. Quando vengano escluse le possibili cause organiche/ anatomiche di disfagia esofagea. Una incoordinazione con penetrazione del bolo in laringe ed aspirazione è una delle alterazioni più caratteristiche della disfagia oro-faringea. migliorano con il trattamento dell’affezione dibase. Nel sospetto endoscopico e/o radiografico di una lesione estrinseca l’esame TC rappresenta un ausilio fondamentale per la diagnosi. interventi chirurgi- . in presenza di una ostruzione esofagea distale. talora. permettendo la successiva analisi rallentata delle singole fasi. fornendo indicazioni sulla pervietà del lume. la sensazione di arresto del cibo viene riferita a livello cervicale. Manometria esofagea. Registra il rapido succedersi dei fenomeni deglutitori.

diltiazem (60 mg due volte al dì) o trazodone (100 mg/die per 6 settimane).). molti dei farmaci utilizzati non hanno mostrato un’efficacia superiore al placebo. Numerosi dati in letteratura suggeriscono l’uso prima dei pasti di nifedipina (10-20 mg) o isosorbide dinitrato (5 mg) per consentire l’assunzione cibale. ecc. tale terapia appare oggi di prima scelta.376 Epato-gastroenterologia ci o patologie neurologiche degenerative può rispondere alla riabilitazione con tecniche che facilitano l’assunzione orale e curano la disfunzione motoria. Qualora il SED evolva in acalasia (3-5% dei casi). Il logopedista esperto in problemi disfagici può infatti istruire il paziente nelle tecniche idonee a modificare la deglutizione per facilitare il trasporto del bolo e controllare l’aspirazione. quando possibile. infatti. rappresenta la terapia definitiva: la miotomia dello sfintere esofageo inferiore. basato sull’iniezione intrasfinterica di tossina botulinica: i dati della letteratura mostrano che tale trattamento risulta sicuro ed efficace. Il trattamento endoscopico è basato sulla dilatazione della regione cardiale con dilatatori meccanici o pneumatici. Risultati comunque significativi si ottengono con nifedipina (10 mg 2 volte al dì). la terapia endoscopica presenta elevati rischi di perforazione ed è spesso mal tollerata dal paziente (dolore. La terapia chirurgica. Sulla miotomia e la dilatazione con dilatatore di Bougie del cricofaringeo i risultati sono assai controversi. flushing). Sebbene occorra avere dati più estensivi sul follow-up a lungo termine. Recentemente è stato introdotto un innovativo tipo di trattamento endoscopico dell’acalasia esofagea. il trattamento sarà quello proprio dell’acalasia primitiva. laserterapia. La terapia farmacologica dell’acalasia è in questo tipo di disordine motorio esclusivamente sintomatica. Poiché tale alterazione è spesso associata a turbe psicologiche. Per quanto riguarda la disfagia da disordini primitivi della motilità esofagea. oppure in attesa di essere sottoposti a tali procedure. sebbene i dati della letteratura in un follow-up di 4-16 anni mostrino che dal 65 all’80% dei casi presentava risultati buoni-eccellenti. in quanto non pare complicare un eventuale successivo approccio chirurgico. che il paziente con disfagia oro-faringea venga indirizzato per la terapia specifica in centri specializzati nello studio della deglutizione. in quanto non esistono studi controllati sufficientemente ampi per avere dati conclusivi. Il trattamento dello spasmo esofageo diffuso (SED) è quanto mai empirico. Pertanto si è concordi nell’utilizzare tali presidi solo nei pazienti non in grado di essere sottoposti a trattamenti endoscopici o chirurgici. comunque. se correttamente eseguita. . Tuttavia. consiste nella rimozione delle cause (intervento chirurgico per asportazione di neoplasia. con risultati eccellenti a breve termine (>90%) e mediobuoni (60%) a medio termine. basata sull’uso di molecole in grado di determinare rilassamento della muscolatura liscia dello sfintere esofageo inferiore. È da raccomandare. Tuttavia il risultato è transitorio ed i farmaci non sono scevri di effetti collaterali (ipotensioni. unitamente ad una plastica anti-reflusso dà risultati buoni-eccellenti nel 65-100% dei pazienti. la terapia sarà propria di ognuno di essi. Nella disfagia esofagea da cause organiche la terapia. necessità di ripetere le sedute di dilatazione).

. associata o meno alla presenza di ernia jatale da scivolamento. reflusso di materiale acido. Il dolore toracico. si distinguono tre gradi: – grado 1: occasionale. distinto anch’esso in tre gradi: – grado 1: occasionale. è sintomo riferito in più del 25% dei soggetti. che comprendono pirosi. precipitato da stimoli di scarsa importanza. – grado 2: regolare. teofillina. La causa più frequente è l’ipotonia del LES (sfintere esofageo inferiore). trattamenti con nitro-derivati e calcio-antagonisti. Alla pirosi frequentemente si associa il rigurgito. – grado 2: regolare. di questi il 10% l’accusa con frequenza giornaliera. Occorre comunque escludere le cause organiche mediante esofagogastroduodenoscopia. l’assunzione di estro-progestinici. Frequentemente è di tipo acido. acido o meno. Reflusso patologico viene descritto anche in altre condizioni predisponenti quali la gravidanza. dolore addominale. – grado 3: regolare. per quanto più frequentemente correlato a disturbi motori primitivi dell’esofago quali lo spasmo esofageo diffuso o l’acalasia. L’esame endoscopico più eventuale esame bioptico consentirà di escludere lesioni eteroplastiche dell’esofago ed individuare le possibili complicanze della GERD. eruttazioni. che viene scarsamente controllata dalla terapia. sensazione di distensione addominale (vedi meteorismo). dolore toracico senza le caratteristiche del dolore toracico cardiogeno. Il paziente con malattia da reflusso gastroesofageo lamenta nella maggior parte dei casi disturbi dispeptici in senso lato. l’esofagite o l’esofago di Barrett. La durata anamnestica della sintomatologia e la sua frequenza possono variare considerevolmente. che richiede l’uso di farmaci. con complicanze quale l’aspirazione tracheale o la laringotracheite cronica. La pirosi viene lamentata da circa 1/3 della popolazione con GERD. quale l’assunzione della posizione seduta. va sottolineato comunque che viene descritta la GERD anche in assenza di una ipotonia del LES: in quest’ultimo caso il meccanismo fisiopatologico del reflusso viene individuato negli inappropriati rilasciamenti del LES.Disfagia 377 MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (GERD) Definizione e aspetti clinici È il quadro clinico associato al reflusso di contenuto gastrico nell’esofago. Diagnosi L’indagine anamnestica è per lo più in grado di indirizzare la diagnosi. ma è descritto un reflusso misto contenente bile in quantità rilevabile con effetti patogenetici sulla mucosa gastrica superiori a quelli da reflusso acido isolato. anticolinergici o beta-bloccanti. quali le stenosi peptiche. alitosi. – grado 3: regolare.

succhi di frutta. – sollevare la testata del letto di 4 cm. agrumi. Dopo l’insuccesso della terapia dietetica si utilizza un procinetico – quale la cisapride a dosaggio pieno (20 mg x 3/die) – somministrato 10 minuti prima dei pasti principali. esame peraltro appannaggio ancora di pochi centri specializzati. sigarette). associato a sucralfato 1 g x 3 lontano dai pasti. Si rivaluta il paziente dopo 4 settimane dalla sospensione della terapia: se la sintomatologia non è stata controllata dalla terapia e/o è ripresa rapidamente dopo la sospensione della terapia. Al persistere dei sintomi le linee guida internazionali suggeriscono oggi la valutazione chirugica per eventuale intervento di fundoplicatio antireflusso. associato a cisapride a dose piena. che avrebbe costi sociali ed effetti collaterali minori della terapia antisecretiva protratta. Di recente introduzione in clinica e con notevoli prospettive applicative è la manometria esofagea delle 24 ore. sospensione della terapia anti-secretiva per 4 settimane. burro. – non assumere la posizione supina subito dopo i pasti. alcol. Qualora la sintomatologia non si riduca si sostituisce il sucralfato con un inibitore della pompa protonica (20 mg/die al mattino) per 4 settimane. insaccati. Alla manometria esofagea seguirà la pHmetria delle 24 ore. . la gravità della GERD. rivalutazione clinica durante trattamento con cisapride e sucralfato.378 Epato-gastroenterologia L’ipocontinenza del cardias e l’ernia jatale verranno diagnosticate mediante Rx esofago a doppio contrasto. onde ridurre l’effetto reflussogeno del clinostatismo. – fare pasti piccoli e frazionati. caffè. Terapia Il primo provvedimento terapeutico della GERD lieve-moderata non complicata è la raccomandazione di norme igienico-dietetiche: – astensione dall’assunzione di sostanze note per ridurre il tono basale del LES (menta. è il metodo di scelta per indagare le complicazioni della malattia da reflusso. cioccolato. da riferirsi unicamente a centri altamente specializzati. La manometria esofagea è esame irrinunciabile per verificare la presenza di una ipotonia del LES e. soprattutto. quindi. Qualora la sintomatologia da reflusso non sia attribuibile al reflusso acido e l’esame endoscopico abbia indotto il sospetto di un reflusso biliare. per escludere patologie motorie primitive dell’esofago il cui indirizzo terapeutico è nettamente diverso da quello della GERD. pomodoro. si tratta il paziente come affetto da GERD grave o complicata: inibitore della pompa protonica 20 mg/die per 6 settimane. l’endoscopia. invece. ad oggi l’unico esame in grado di definire l’entità del reflusso acido e. si può ricorrere alla misurazione del reflusso biliare duodeno-gastro-esofageo mediante monitoraggio delle 24 ore. più sensibile dell’endoscopia nella valutazione morfometrica. che consente la valutazione circadiana del tono basale e dei rilasciamenti spontanei del LES: rimane tuttavia un esame di II livello.

Radiologicamente si distinguono due tipi di ernia iatale: da scivolamento e da rotolamento. può talora estendersi anche più in alto. Solitamente limitata al terzo distale dell’esofago. La sua prevalenza aumenta con l’età. L’e- . Diagnosi Il mezzo più sensibile è rappresentato dalla Rx esofago con mezzo di contrasto e ipotonia farmacologica. ERNIA IATALE DA SCIVOLAMENTO È un tipo molto comune (15% della popolazione) ed è spesso asintomatica.Disfagia 379 ERNIA IATALE. In presenza di sintomi. in posizione di Trendelenburg. eventualmente. Può arrivare a dimensioni molto cospicue e spesso necessita di approccio chirurgico per la facilità con cui determina disturbi da compressione intratoracica e/o ischemia gastrica da torsione. che non può valutare le caratteristiche morfologiche dell’ernia ed i rapporti con gli organi viciniori. con o senza esofagite. questo tipo di ernia non tende all’ostruzione e non necessita di terapia chirurgica. Di seconda scelta l’endoscopia. Terapia Nessuna se asintomatica. a meno che non determini sintomi da ingombro e da compressione su strutture vicine. Deriva dall’impegno della porzione fundica dello stomaco a lato del tratto distale dell’esofago. vedi GERD ed esofagite. Deriva dal passaggio attraverso lo iato diaframmatico della porzione fundica gastrica. ESOFAGITE E METAPLASIA DI BARRETT ERNIA IATALE Definizione e aspetti clinici L’ernia iatale è una protrusione di strutture intraaddominali attraverso lo iato esofageo del diaframma. Può spesso associarsi a disturbi da reflusso gastroesofageo. ESOFAGITE Definizione e aspetti clinici È la lesione mucosa che consegue al reflusso acido in esofago. la presenza di reflusso gastroesofageo. la metodica radiologica consente di visualizzare meglio la dimensione e i rappporti dell’ernia con le strutture vicine ed. ERNIA IATALE DA ROTOLAMENTO Tipo meno frequente. esistono anche forme miste.

estese e per lo più caratteristiche del paziente immunocompromesso. – stadio 3: ulcere lineari. che sarà un adenocarcinoma. che contrasta vivamente con il rosa pallido della mucosa esofagea tipica. – stadio 4: esofagite complicata (stenosi). Terapia Ranitidina 300 mg/die oppure Omeprazolo 20-40 mg/die per 6-8 settimane. . associato a Cisapride 10 mg. con prognosi molto povera. con trasformazione metaplastica dell’epitelio squamoso in colonnare. prima dei pasti principali per l’esofagite peptica. con tipiche pseudomembrane biancastre saniose adese alla mucosa. Difluconazolo o Ketoconazolo topico e/o per via sistemica nella forma da Candida. La componente colonnare si riconosce facilmente all’esame endoscopico per il caratteristico colore rosa salmone o rosso-arancio. argon plasma beam). da Herpes o da Cytomegalovisrus. spesso gravissima e causa di perforazione a breve termine e di stenosi gravissime a lungo termine. Diagnosi L’esofagoscopia con biopsia è il metodo più sensibile e specifico e consente di differenziare i quadri gravi di esofagite dalle lesioni neoplastiche. Il Barrett conclamato può oggi venire trattato con termoterapia mirata (argon laser. spesso estesa a tutto il viscere. a carattere aftoso. ESOFAGO DI BARRETT È una delle conseguenze del reflusso gastroesofageo cronico. all’esame endoscopico deve sempre essere associato il prelievo bioptico multiplo. L’importanza di tale metaplasia è la potenziale trasformazione neoplastica. – stadio 2: strie iperemiche confluenti. pertanto nelle forme gravi di reflusso è raccomandabile una sorveglianza endoscopica con cadenza biannuale. Non esistono evidenze certe che il controllo farmacologico del reflusso prevenga o rallenti l’evoluzione del Barrett. pH dipendente.380 Epato-gastroenterologia sofagite da reflusso è una lesione peptica. ed eventualmente la colorazione sopravitale. Cause meno frequenti di esofagite sono: l’ingestione di sostanze causticanti (acidi o basi forti). Le stenosi vanno trattate meccanicamente con dilatazioni endoscopiche periodiche oppure anche con argon-laser. Non sono noti i tempi che richiede il processo carcinogenetico sul Barrett. da Candida albicans. solitamente si classifica sulla base dell’aspetto endoscopico in 4 stadi (Savary-Miller): – stadio 1: iperemia distale/ strie isolate non confluenti.

Sembra che anche la sideropenia protratta e marcata possa costituire un fattore predisponente (sindrome di Plummer-Vinson). Dal punto di vista istologico si tratta di carcinoma squamoso (50-75%) e di adenocarcinoma. ma non consente la tipizzazione istologica. . il vomito improvviso. laser) per assicurare finché possibile la possibilità di alimentazione per os. purtroppo già in fase di invasione avanzata. Sono sintomi tipici. con grave cachessia legata alla impossibilità di una adeguata alimentazione. Terapia La resezione chirurgica del tumore è possibile in un limitato numero di casi. mentre per formazioni piccole e per le quali si sospetta una invasività limitata informazioni molto accurate vengono dall’ecoendoscopia esofagea. L’abuso cronico di alcol ed il fumo costituiscono fattori di rischio dimostrati. Non rare le complicazioni broncopolmonari ab ingestis e la formazione di fistole esofago-bronchiali od esofago-tracheali. indipendentemente dal tipo istologico la prognosi è solitamente molto povera. non più del 2% di tutte le neoplasie. Il reflusso gastroesofageo cronico predispone all’adenocarcinoma attraverso la formazione di metaplasia di Barrett. pressoché nulla la chemioterapia. Nei casi inoperabili si deve ricorrere alla palliazione endoscopica (dilatazioni. La metastatizzazione per contiguità e per via linfatica è molto rapida e precoce. il dolore toracico retrosternale. con sopravvivenza a 12 mesi non superiore al 20%. la disfagia con rigurgito. la radioterapia ha efficacia molto scarsa.Disfagia 381 TUMORI DELL’ESOFAGO Definizione e aspetti clinici Il cancro esofageo è relativamente poco frequente. la TC del mediastino è sempre utile nella stadiazione del tumore. ma comunque la prognosi complessiva è generalmente molto povera. Diagnosi L’Rx transito con pasto opaco è un mezzo del tutto affidabile. Il decorso è di solito rapidamente progressivo. che si ha solo con l’endoscopia superiore. protesi.

localizzato ai quadranti superiori dell’addome. Tale sensazione può manifestarsi come sazietà precoce. persistente o ricorrente. – pazienti che non possono essere inseriti in una delle due forme precedenti (dispepsia indeterminata). calo ponderale. – storia personale di ulcera. regolare consumo di ASA o FANS. non necessariamente sono in relazione con i pasti e talora si accompagnano a eruttazioni frequenti. – evidenza clinica di malattia organica (emorragia digestiva. . masse addominali). – coloro in cui al momento non è identificabile alcuna causa responsabile di sintomatologia. La presenza di malattia organica è verosimilmente più probabile. sensazione di distensione viscerale localizzata ai quadranti superiori dell’addome non accompagnata da distensione addominale visibile. ma di rilevanza non definita come causa della dispepsia (gastrite da Helicobacter pylori. duodenite. vomito o conati di vomito. in presenza di 1 o più dei seguenti parametri: – età >45 anni. – mancata risposta della sintomatologia ad un ciclo terapeutico o rapida ricaduta dopo sospensione della terapia. nausea. vomito. – pazienti con sintomi suggestivi di ritardato svuotamento gastrico (dispepsia simil-motoria). a scopo descrittivo. sensazione di ripienezza post-prandiale. Il dolore o il fastidio addominale possono essere intermittenti o continui. – coloro che presentano un’alterazione pato-fisiologica o microbiologica ben documentata. e pertanto si raccomanda di procedere ad una indagine diagnostica (endoscopia e/o ecografia). I pazienti con dispepsia funzionale potrebbero. ittero. – sintomatologia severa. Con il termine fastidio si intende una percezione soggettiva di malessere che non raggiunge la soglia del dolore. Da un punto di vista eziologico i pazienti con dispepsia possono essere raggruppati in 3 distinte categorie: – coloro in cui viene identificata una causa plausibilmente responsabile della sintomatologia (dispepsia organica). disfagia. anemia. I pazienti del 2° e 3° gruppo sono considerati affetti da dispepsia funzionale o idiopatica. – forte utilizzo di sigarette o di alcol.382 DISPEPSIA Definizione e aspetti clinici Si definisce la dispepsia come dolore o fastidio. essere classificati sulla base dei sintomi in 3 sottogruppi: – pazienti con sintomi suggestivi di ulcera peptica (dispepsia simil-ulcerosa). turbe motorie del tenue). – storia familiare positiva per ulcera o cancro gastrico.

Clinicamente si presentano con dolore addominale ed ematemesi. infezioni (batteriche. ecc). fenoli. uremia. alcol. radiazioni ed allergie alimentari. Si presenta generalmente entro 10 giorni dall’evento stressante e si manifesta con ematemesi e/o melena. gli emboli sono eventi che possono causare una gastrite su base ischemica o una lesione ulcerosa localizzata detta «ulcera da stress». Le piccole ulcerazioni sono per lo più nella regione del corpo-fondo dello stomaco. è rappresentata dal dolore epigastrico di varia entità. I fattori eziologici implicati hanno in comune la capacità di danneggiare la barriera mucosa. shock ed ischemia. La sintomatologia. piuttosto aspecifica. da nausea e talora vomito. con conseguente retrodiffusione degli ioni H+ e successiva liberazione di sostanze vasoattive locali che conducono ad alterazione vascolari e. sepsi.Dispepsia 383 LE GASTRITI Sono malattie infiammatorie dello stomaco che vengono distinte in acute. ustioni estese. GASTRITI ACUTE Definizione e aspetti clinici Si definisce un’infiammazione acuta della mucosa gastrica a varia eziologia che si accompagna a quadri anatomo-patologici molto variabili per gravità e tipo. tenendo in gran considerazione il fattore eziologico.. . Si riconoscono diversi di tipi di gastrite acuta: GASTRITE EROSIVA (O EMORRAGICA) È causa frequente di sanguinamento del tratto prossimale del tubo digerente. lo shock. stress. agenti corrosivi (acidi e basi forti. Sintomi accessori sono rappresentati da disturbi neurovegetativi e talvolta febbre. GASTRITE ISCHEMICA L’ipovolemia. All’endoscopia si osservano lesioni erosive multiple. La recente classificazione di Sydney. infine. che può anche avere carattere emorragico. ustioni estese). in uso dopo la scoperta dell’Helicobacter pylori (1983). solventi organici. a necrosi della mucosa. virali e da miceti). traumi importanti. Il sanguinamento inizia in genere dopo 3-7 giorni dall’esposizione all’agente patogeno (assunzione di sostanze gastro-lesive. le gravi ustioni o traumi. reflusso biliare. croniche e specifiche. edematosa e talora con vere e proprie ulcerazioni. Le cause sono varie: farmaci (soprattutto salicilati e FANS). sanguinanti e diffuse a tutta la mucosa che appare inoltre congesta. si basa essenzialmente su due aspetti: quello istologico (estensione e morfologia del processo infiammatorio) e quello endoscopico.

batteri gas produttori e Mycobacterium tuberculosis. E. Altre possibili complicanze sono la perforazione. la peritonite e copiose emorragie. GASTRITE DA HELICOBACTER PYLORI L’Helicobacter pylori è un batterio ubiquitario. che nel 95% dei casi colonizza l’antro provocando inizialmente una gastrite superficiale a cui segue un’atrofia gastrica antrale. lo stomaco operato. La prognosi è in genere favorevole in quanto il quadro si risolve in pochi giorni eccetto che nelle forme flemmonose. Utili inoltre il riposo a letto ed il digiuno. Streptococchi ma anche Stafilocchi. autoimmune. le infezioni concomitanti. Si riconoscono varie eziologie: batteriche (da Helicobacter pylori). Enterobatteri. sucralfato o magaldrato. Fattori favorenti sono l’alcolismo cronico. Il misoprostol può essere utile nelle gastriti da FANS. da reflusso biliare. anti-H2. GASTRITE INFETTIVA Tra i batteri si riconoscono come patogeni: l’Helicobacter pylori. con riduzione della secrezione gastrica acida che evolve nell’ar- . Tra i miceti la Candida albicans è la più frequentemente in causa. Diagnosi Si basa sul dato clinico e sull’esame endoscopico associato alla biopsia gastrica. Virus in causa è il Cytomegalovirus nei soggetti immunodepressi che coinvolge tutto il tratto gastrointestinale. Successivamente il processo di retrazione cicatriziale determina la progressiva stenosi fino alla completa ostruzione. Inizialmente l’abbondante edema delle pliche mucose pre-piloriche simula la presenza di formazioni polipoidi. post-gastrectomia.384 Epato-gastroenterologia GASTRITE CORROSIVA Coinvolge in genere la porzione pre-pilorica dello stomaco dopo l’ingestione di agenti corrosivi. coli. dell’età avanzata. associata alla presenza di candidosi orale ed esofagea in soggetti immunodepressi o gravemente defedati. da agenti corrosivi ed in quelle con importanti emorragie Terapia La terapia si basa sulla somministrazione di antiacidi. GASTRITI CRONICHE Definizione e aspetti clinici La lesione fondamentale è rappresentata da un processo flogistico ed atrofico a carattere evolutivo e ad esordio precoce.

la sideremia e la transferrina. Terapia L’eradicazione del batterio modifica significativamente la storia naturale della malattia. maldigestione ed anemia sideropenica) ed al deficit di fattore intrinseco (anemia perniciosa per deficit di vitamina B12). di fondamentale importanza la determinazione sierica degli anticorpi anti-cellule parietali che si riscontrano nel 90% dei pazienti e degli anti-fattore intrinseco. . Tra gli esami bioumorali sono utili l’emocromo. GASTRITE AUTOIMMUNE L’eziopatogenesi non è del tutto nota: si ritiene sia dovuta ad una reazione autoimmunitaria di tipo diretto contro cellule parietali della mucosa gastrica. edema ed irregolarità a chiazze della mucosa. Nel caso in cui le lesioni siano evolute sino all’atrofia gastrica si manifesteranno i sintomi legati all’ipo. Endoscopicamente si osservano iperemia. La maggior parte dei pazienti con gastrite cronica presenta un quadro di gastrite di tipo superficiale o note di gastrite atrofica. bioptici e sierologici.Dispepsia 385 co di 20-30 anni in un quadro di grave atrofia gastrica generalizzata con possibilità di degenerazione metaplasica e carcinomatosa. pylori nel siero e/o mediante urea breath test. permettendo la cicatrizzazione delle ulcere refrattarie. in colture ottenute da campioni bioptici e/o sulla ricerca di anticorpi anti H. Diagnosi L’identificazione del batterio avviene in sezioni di biopsie gastriche. Tipicamente coinvolge il corpo e il fondo gastrico. La gastrite cronica atrofica ed ancor più l’atrofia gastrica con anemia perniciosa sono considerate lesioni pre-cancerose per cui è consigliabile monitorare il paziente con esami endoscopici ed istologici nel tempo. Dal punto di vista clinico è spesso asintomatica. Diagnosi Si basa su criteri endoscopici. la duplice terapia (inibitore della pompa protonica associato ad un antibiotico amoxicillina o claritromicina) ha efficacia variabile fra 40-80% e la triplice terapia (inibitore della pompa protonica associato a 2 antibiotici. Gli schemi di trattamento proposti sono molto numerosi ma sono fondamentalmente riconducibili a 3 gruppi: triplice terapia classica (sali colloidali di bismuto associati a 2 antibiotici metronidazolo+amoxicillina o tetraciclina) con efficacia di eradicazione elevata 80-90% ma gravata da elevata frequenza di effetti collaterali e scarsa compliance.o acloridria (anoressia. interrompendo l’inevitabile tendenza alla recidiva. claritromicina 500 mg x 2/die + metronidazolo 250 mg x 3 oppure amoxicillina 1 g x 2 per 7-10 giorni) con eradicazione nel 90-100%. mentre l’antro è risparmiato.

prostaglandine. L’ulcera duodenale ha una prevalenza 3-4 volte maggiore rispetto all’ulcera gastrica. Secondo la visione classica sulla fisiopatologia. . Sono forme piuttosto rare la cui diagnosi è prevalentemente istologica. più raramente la sierosa. L’ulcera peptica colpisce il 10% della popolazione. colpisce più frequentemente il sesso maschile in un rapporto 2. note anche come forme speciali. GASTRITI SPECIFICHE Tali forme. GASTRITE DA REFLUSSO E POST-GASTRECTOMIA La gastrite da reflusso (o gastrite alcalina) si osserva prevalentemente in gastrectomizzati sec. GASTRITE EOSINOFILA Essa fa usualmente parte del quadro clinico della gastroenterite eosinofila (di Loeffler) caratterizzata da infiltrazione eosinofila della parete gastrointestinale ed eosinofilia periferica. da Treponema e da alcune micosi e le forme non infettive: gastrite sarcoidotica. GASTRITI GRANULOMATOSE Si distinguono le forme infettive da Mycobacterium tubercolosis. e la forma idiopatica. l’ulcera peptica è il risultato dello squilibrio a livello della mucosa gastro-duodenale fra fattori aggressivi (secrezione cloridro-peptica) e fattori protettivi («barriera mucosa». rientrano nei quadri di gastrite cronica. L’ulcera gastrica colpisce maggiormente la popolazione anziana e coloro che vivono in condizioni socioeconomiche precarie. con uguale frequenza nei due sessi. Billroth II in seguito al passaggio di bile e succo pancreatico attraverso la stomia ed alla perdita dell’effetto trofico della gastrina secondaria all’antrectomia.5:1. ULCERA PEPTICA Definizione e aspetti clinici Si definisce ulcera peptica o gastro-duodenale una lesione di continuo della mucosa e degli strati sottostanti della parete gastrica e/o duodenale sino ad interessare la tonaca muscolare.386 Epato-gastroenterologia Terapia È sintomatica e/o sostitutiva in caso di stati carenziali. flusso ematico e turnover cellulare). È tipicamente una malattia dell’età giovane-adulta (30-60 anni). associata al morbo di Crohn.

localizzate per lo più a livello della parete anteriore bulbare. la penetrazione. ricerca anticorpi sierici e urea breath test). Il sintomo cardine è il dolore.Dispepsia 387 L’ipersecrezione cloridropeptica. riscontrabile in oltre il 90% delle ulcere duodenali ed il 70% delle ulcere gastriche. Quest’ultima è formata dall’epitelio monostratificato che costituisce la mucosa gastro-duodenale e dallo strato di muco-bicarbonato posto al di sopra della mucosa. contribuiscono ad alterare la barriera mucosa. flogosi cronica della mucosa) ed indiretta (reazione immunologica-citotossica). solitamente crampiforme o avvertito come «senso di fame» o di «vuoto allo stomaco». Il decorso naturale dell’ulcera peptica è caratterizzato dalla sequenza ulceracicatrizzazione-ulcera con tendenza alla cronicizzazione. ed in particolare gli H+. la stenosi e l’evoluzione neoplastica dell’ulcera gastrica. Diagnosi L’esame di prima scelta è l’endoscopia. La malattia ulcerosa è una malattia cronica che evolve per accessi che perdurano per 3 settimane-1 mese seguiti da lunghi periodi di benessere. sono ritenuti un fattore aggressivo primitivo in grado di provocare direttamente danni cellulari. Tra i fattori favorenti e/o scatenanti si è evidenziato in questi ultimi anni il ruolo dell’Helicobacter pylori batterio spiraliforme. che in genere risponde a terapia medica cicatrizzando in 4-6 settimane. a bordi regolari ed elastici. . ma il decorso può essere aggravato da complicanze quali l’emorragia. La prognosi è buona. Le ulcere gastriche si presentano. è utile per valutare decorso e probabile evoluzione: l’ulcera rotonda corrisponde ad una lesione recente a decorso benigno. talora associato a pirosi e vomito. Tutto ciò comporta una riduzione della resistenza della barriera mucosa con conseguente retrodiffusione degli ioni H+ e minor difesa nei confronti della secrezione cloridro-peptica. Vanno sempre eseguite multiple biopsie poiché soltanto l’esame istologico permette la distinzione fra ulcera benigna e carcinoma ulcerato (5% dei casi). come lesioni rotondeggianti od ovalari. L’osservazione della morfologia delle ulcere duodenali. Attualmente sono a disposizione numerose tecniche per isolare ed identificare l’Helicobacter pylori (coltura e/o esame istologico su biopsia endoscopica. Tra i fattori aggressivi vanno ricordati i sali biliari che in ambiente acido si comportano come molecole ionizzate che. danno diretto epiteliale. Classicamente il dolore dell’ulcera gastrica si presenta con un ritmo a quattro tempi (pasto-benessere-dolore-benessere) mentre l’ulcera duodenale presenta una ritmicità a 3 tempi (pasto-benessere-dolore). a livello dell’angulus. a fondo bianco e circondate da pliche convergenti. la perforazione. I periodi dolorosi spesso coincidono con le stagioni di transizione (primavera ed autunno). con la loro azione detergente. L’Helicobacter pylori colonizza unicamente l’epitelio gastrico e magnificamente si adatta a rimanere sulla superficie delle cellule epiteliali gastriche al di sotto dello strato di muco con azione patogena diretta (distruzione del muco.

Le percentuali di cicatrizzazione dopo terapia a piene dosi variano dal 73 al 90%: il processo richiede circa 4 settimane per l’ulcera duodenale e circa 8 settimane per l’ulcera peptica. nizatidina e roxatidina) sono in grado di inibire in modo potente e selettivo la risposta delle cellule parietali gastriche ad una varietà di stimoli. del caffè e dei derivati metilxantinici in genere. la prescrizione dei salicilati. – Pirenzepina (antimuscarinico) esplica la sua attività in particolare inibendo la secrezione cloridropeptica indotta da stimolo colinergico. nella normalizzazione del turnover delle cellule della mucosa gastrica. l’abolizione del vino e degli alcolici. ranitidina. – Anti-H2 (cimetidina. Gli obiettivi principali della terapia medica sono il ripristino dell’equilibrio fra fattori aggressivi e difensivi della mucosa gastro-duodenale ed il trattamento dell’Helicobacter pylori. Incremento fattori difensivi: – Carbenoxolone è un farmaco cosidetto di «barriera». Dopo 4 settimane la percentuale di cicatrizzazione dell’ulcera duodenale arriva a circa il 95% e quella dell’ulcera gastrica al 70-80%. – Bismuto colloidale subcitrato è dotato di attività citoprotettiva e di attività battericida nei confronti dell’ Helicobacter pylori. La terapia con inibitori della pompa protonica induce una ipergastrinemia. Riduzione della secrezione acida: – Antiacidi (idrossido di Mg e di Al) magaldrato sono usati come misura supplementare per ridurre la sintomatologia dolorosa.388 Epato-gastroenterologia Terapia Sono opportune l’eliminazione del fumo. ma non è stato ancora provato che questa sia una condizione di rischio per l’insorgenza di carcinoidi. L’efficacia terapeutica è di circa il 50% per l’ulcera gastrica e del 70% nell’ulcera duodenale. La dieta dovrà essere normocalorica e frazionata in tre pasti giornalieri. la sua azione consiste nell’aumento della produzione di muco. L’uso clinico a dosaggio antisecretorio ha efficacia comparabile agli anti-H2 di prima generazione ma con effetti collaterali (dolori addominali e diarrea) in elevata percentuale che sono . FANS e corticosteroidi. – Inibitori della pompa protonica (omeprazolo. – Misoprostol (analogo delle Prostaglandine E1) ha un doppio meccanismo d’azione antisecretivo e citoprotettivo. stipsi). di induzione alla produzione di EGF. famotidina. – Sucralfato è un sale di alluminio basico che sembra agire con un meccanismo di protezione fisico della mucosa. disturbi accomodazione. L’efficacia è sovrapponibile a quella osservata con gli anti-H2. Elevata percentuale di effetti collaterali indesiderati (secchezza delle fauci. lansoprazolo e più di recente pantoprazolo) sono farmaci che inibiscono in maniera selettiva la pompa protonica che è alla base del processo di secrezione acida delle cellule parietali.

il misoprostol diminuisce l’intensità delle lesioni e ne accelera la guarigione. più noto come linite plastica. Il tipo intestinale è caratterizzato da cellule epiteliali che formano strutture ghiandolari fittamente stipate o circondate da connettivo con aspetto simile a quello del carcinoma del colon. Il sesso maschile è maggiormente colpito con un rapporto M/F 2:1. considerato in passato la neoplasia più frequente sia per incidenza che per prevalenza tra le cause di morte. è macroscopicamente distinto in 3 tipi: tipo I polipoide. Pur essendo limitato alla sottomucosa si possono osservare metastasi linfonodali regionali. Fattori di rischio sono ritenute le abitudini alimentari quali l’abnorme uso di sale ed i nitrati alimentari. La displasia è l’elemento comune delle condizioni precancerose quali sono i polipi adenomatosi. IIb piatto. in base al grado di infiltrazione si hanno l’early gastric cancer (EGC) e l’advanced gastric cancer (AGC) rispettivamente se l’infiltrazione parietale non supera o supera la sottomucosa. in base all’aspetto macroscopico (classificazione di Borman). Utile soprattutto nella prevenzione delle ulcere da FANS. Fascia di età maggiormente colpita è quella compresa tra la V e la VII decade. l’insufficiente introito di frutta e vegetali freschi. TUMORI GASTRICI CARCINOMA Definizione e aspetti clinici Il cancro gastrico. pregressa gastroresezione parziale. al quinto posto in Francia e negli USA al settimo posto fra gli uomini ed all’undicesimo fra le donne. tipo 2 ulcerato. tipo II superficiale sottodistinto in ulteriori 3 gruppi (IIa rilevato. tipo 3 ulcerato ed infiltrante ed tipo 4 diffusamente infiltrante. L’importanza della diagnosi di EGC sta nella prognosi nettamente più favorevole dopo resezione gastrica con sopravvivenza a 5 anni dell’85-95%. con mantenuta efficacia protettiva. è attualmente al terzo posto dei decessi per tumore in Italia. IIc depresso). L’infezione da Helicobacter pylori. la gastrite cronica atrofica in particolare se è accompagna da metaplasia intestinale. Spesso sorge su aree di metaplasia intestinale e . A dosaggio inferiore. L’EGC.Dispepsia 389 causa del ridotto successo nella terapia dell’ulcera. La classificazione microscopica di Lauren comprende due tipi di tumore: il tipo intestinale ed il tipo diffuso. 4 tipi di cancro gastrico: tipo 1 polipoide. è ormai riconosciuta dall’OMS come fattore di rischio per il cancro gastrico (carcinogeno di classe I). Da un punto di vista anatomo-patologico si distinguono. ed infine il tipo III ulcerato. prevalentemente diagnosticato nelle popolazioni ad elevato rischio sottoposte a programmi di screening come quella giapponese.

il sarcoma di Kaposi o la malattia di Menetrier. sulla diffusione a strutture contigue linfonodali o parenchimali. sono le uniche che permettono di diagnosticare tumori in fase precoce e quindi di migliorare la prognosi. milza. Nei Paesi in cui l’incidenza è bassa l’attenzione va concentrata sui gruppi a rischio portatori di precancerosi gastrica (vedi sopra) ed un atteggiamento diagnostico «attivo» va riservato ai pazienti in età avanzata con insorgenza recente di sintomi digestivi. Il tipo diffuso è caratterizzato da lamine di cellule. Diagnosi Le strategie di screening. I mezzi diagnostici utili a tal fine sono la TC e l’eco-endoscopia. Difficile rimane la diagnosi di EGC. colon trasverso). senza tendenza a formare strutture ghiandolari. Terapia La terapia curativa è essenzialmente chirurgica pertanto l’identificazione dei pazienti operabili con prospettive di guarigione prevede la valutazione della diffusione del tumore e conseguentemente la scelta del tipo di inter- . Quest’ultima può fornire elementi utili sulla infiltrazione parietale. la stenosi denunciata da vomito oppure la disfagia nei tumori del cardias. in atto nei Paesi ad elevata incidenza. pelvica ed ovarica). I sintomi del cancro gastrico sono vaghi. La diagnosi differenziale endoscopica si pone con i linfomi e con lesioni assai più rare come le metastasi. L’endoscopia digestiva accoppiata all’istologia ha assunto un ruolo principale come mezzo diagnostico soppiantando la radiologia. La valutazione delle possibili sedi di invasione è elemento importante per la successiva scelta terapeutica. con minor differenziazione cellulare rispetto al tipo intestinale e con la possibilità di produrre mucine extra-cellullari che formano le cosiddette cellule ad anello con castone. Le indagini bioumorali sono solitamente poco significative se non nelle forme avanzate per la presenza di complicanze legate alla localizzazione secondaria del tumore. Talora sono le complicanze del tumore gastrico che permettono la diagnosi: l’emorragia caratterizzata da ematemesi o melena. soprattutto nelle lesioni piatte o depresse per cui è stato proposto l’uso delle colorazioni vitali. aspecifici e tardivi. mostra una peggior prognosi rispetto al tipo intestinale. polmoni ed ossa) e per via peritoneale (peritoneosi disseminata.390 Epato-gastroenterologia perlopiù determina lesioni polipoidi. per via linfatica ed ematica (fegato. fegato. pancreas. è maggiormente frequente nei Paesi ad elevata incidenza di cancro gastrico. Più frequente nei Paesi a minor incidenza di cancro gastrico. Tra i sintomi vi possono essere: il dolore epigastrico. Il carcinoma gastrico può diffondersi per estensione diretta a strutture adiacenti (omento. la dispepsia ed il calo ponderale. Tipi istologici assai rari sono il tumore adenosquamoso ed il coriocarcinoma.

unica possibilità terapeutica nei pazienti con malattia disseminata. Nell’impossibilità di resezione curativa. di aspetto crebriforme. deve essere dimostrata escludendo altre localizzazioni sistemiche a livello delle stazioni linfonodali periferiche e mediastiniche. mitomicina-C e adriamicina. seguita dal corpo e dal fondo.Dispepsia 391 vento chirurgico (gastrectomia totale o subtotale con linfadenectomia ed omentectomia). Si manifesta prevalentemente nel sesso maschile con maggiore incidenza nella sesta decade di vita. seppure in miglioramento. I risultati della chirurgia. con o senza metastasi linfonodali. la sede o le caratteristiche istologiche del tumore. che non ad altri fattori quali le dimensioni. a livello di sangue e midollo osseo. le possibilità chirurgiche sono quelle di una resezione palliativa o di un intervento di by-pass nelle forme stenosanti. Il più delle volte l’infiltrazione interessa tutto lo spessore della parete determinando ispessimento e rigidità specie a livello della sottomucosa. ulcerativo. con ulcerazioni. riveste un ruolo secondario nel trattamento del cancro gastrico. Le pliche della mucosa divengono così rilevate. non sono ancora soddisfacenti: la mortalità operatoria si attesta fra il 2 ed il 10% e la sopravvivenza a 5 anni per i pazienti operati con intento curativo è circa del 25-30%. LINFOMA GASTRICO PRIMITIVO Definizione e aspetti clinici È il tumore di origine non epiteliale più frequente dello stomaco e può essere la localizzazione di una neoplasia diffusa oppure risultare l’espressione di una neoplasia primitiva a partenza dal tessuto linfatico gastrico. Dal punto di vista microscopico il tipo non-Hodgkin rappresenta la varietà istologica più frequente. della radioterapia pre-operatoria ed intra-operatoria e dell’associazione chemio-radioterapia. La primitività della lesione. ingrandite. Talora può assumere l’aspetto macroscopico di una grossa ulcera con bordi rilevati e pseudopolipoidi. valutato in base al TNM. Da un punto di vista macroscopico la neoplasia si presenta con le stesse caratteristiche delle forme epiteliali ossia potrà essere di tipo infiltrativo. evenienza peraltro frequente. La localizzazione più frequente è nell’antro. La prognosi è per lo più legata allo stadio. La chemioterapia. I farmaci più usati sono 5-fluorouracile. in altri organi viscerali e negli organi parenchimatosi (criteri di Dawson). Studi controllati hanno dimostrato la maggior attività della polichemioterapia rispetto alla monoterapia. Attualmente oggetto di studio sono l’utilizzo della chemioterapia pre-operatoria (neo-adiuvante). . polipoide e misto. Il linfoma gastrico primitivo è una neoplasia rara con frequenza compresa tra il 2-5% delle neoplasie gastriche e rappresenta il 20-50% dei linfomi extranodali.

La biopsia consentirà la valutazione della eventuale associazione con Helicobacter pylori. da sola. ALTRE NEOPLASIE Il coinvolgimento metastatico dello stomaco da parte di altri tumori è raro ed avviene per lo più in caso di carcinoma mammario. con partenza dalle cellule B del MALT (mucosal associated lymphoid tissue) in soggetti con infezione cronica da Helicobacter pylori (ceppi citopatici CagA e citovacuolizzanti VacA). medio ed alto grado di malignità. a basso grado di malignità. la scomparsa del quadro istologico di linfoma nel 70-90% dei casi. lo studio eco-endoscopico. Dopo la resezione chirurgica la sopravvivenza a 5 anni è di circa il 50%. L’iter diagnostico prevede pertanto l’esecuzione di esame del sangue periferico. Terapia Del linfoma gastrico primitivo è chirurgica con eventuale trattamento complementare con chemio e/o radioterapia. visita otorinolaringoiatrica. Il leiomiosarcoma rappresenta l’1% dei tumori gastrici. La prognosi della malattia è chiaramente influenzata dal coinvolgimento o meno di strutture e di stazioni linfonodali regionali o extra-gastriche. polmonare o melanoma. Del tutto recentemente è stata segnalata l’associazione di linfoma gastrico primitivo. Trova notevole utilizzo. determinata da flogosi croniche e dalla coesistenza di ulcera gastrica. in presenza di sospetto linfoma. . Il linfoma gastrico deve essere differenziato dallo pseudo-linfoma che si presenta come un’iperplasia linfoide reattiva. biopsia osteo-midollare. Per definire il linfoma come primitivo gastrico occorre escludere l’eventuale presenza di altre localizzazioni addominali o sistemiche.392 Epato-gastroenterologia È in uso la classificazione di Palo Alto secondo la quale si distinguono linfomi a basso. in questi casi è utile una terapia di mantenimento anti-secretiva per lungo termine. Nei casi di linfoma del B-Malt con positività per Helicobacter pylori la terapia eradicante consente. Si presenta come una massa centralmente ulcerata a lenta crescita. La sintomatologia è sovrapponibile a quella dei più frequenti tumori gastrici epiteliali. Diagnosi Si basa sullo studio endoscopico ed in minor misura sullo studio radiologico con doppio contrasto. La prognosi anche nei casi più avanzati è soddisfacente con una sopravvivivenza a 5 anni variabile fra il 40 e l’80%. TC del torace ed addome. La metà dei pazienti con metastasi gastriche esordisce con un’emorragia digestiva. studio del piccolo e grosso intestino. L’endoscopia può consentire l’individuazione della lesione ma è frequente la negatività del prelievo bioptico perendoscopico a meno che non si ricorra a biopsie profonde interessanti la mucosa.

in termini di ridotta frequenza dell’alvo e disturbi addominali imputati ad una difficoltosa ed insufficiente evacuazione. hanno in media una evacuazione al giorno. neoplasie ano-rettali.393 STIPSI. – eccessivo sforzo alla defecazione in almeno il 25% delle evacuazioni. Benché si sia concordi nell’identificare in 3 evacuazioni per settimana. oppure presenza di almeno due dei seguenti sintomi. Per fornire. m. Definizione di stipsi: frequenza dell’alvo inferiore a 2 evacuazioni/settimana. senza uso di lassativi. un gruppo internazionale ha fornito una definizione di stipsi operativa. I disturbi della evacuazione sono anche correlabili ad alterazioni organiche della regione ano-rettale (ragadi. alterazioni elettrolitiche). riportano una prevalenza che varia dal 3 al 20%. secondaria a numerose condizioni morbose. – feci dure e/o caprine in almeno il 25% delle evacuazioni. quali la stipsi cronica a lento transito o l’atonia coli. La dischezia rettale è caratterizzata da una perdita di sensibilità della ampolla rettale alla presenza di feci. infatti. La stipsi può essere. in ogni caso. METEORISMO E FLATULENZA STIPSI Definizione e aspetti clinici La stipsi è definita dagli stessi pazienti. di decidere quando il singolo paziente debba ricorrere ad indagini e/o terapia specifica. Studi italiani ed anglosassoni basati sulla definizione di stipsi soggettivamente data dal paziente. quindi. Da un punto di vista fisiopatologico la stipsi è il risultato di un’alterazione nella propulsione del bolo fecale e/o della evacuazione dello stesso. la stipsi può essere primitiva o secondaria. senza uso di lassativi: – frequenza dell’alvo < 3 volte a settimana. nosologica- . un riferimento standardizzato. ad affezioni organiche del colon che meccanicamente impediscono il passaggio del bolo fecale. scarso introito di fibre. che consenta. nella pratica clinica. – sensazione di incompleta evacuazione in almeno il 25% delle evacuazioni. il 98° percentile della frequenza dell’alvo riportata dalla popolazione di adulti. I disturbi della progressione possono essere correlati ad una ridotta massa fecale (diete incongrue. con riduzione del riflesso di evacuazione e contrazione paradossa dello sfintere anale interno (anismo). secondo criteri soggettivi. di Hirschsprung) o ad alterazioni funzionali. oppure ad alterazioni funzionali intestinali. tuttavia. quali la dischezia rettale o la sindrome del perineo discendente. circa il 60% dei soggetti che si autodefiniscono stiptici. È evidente che. fistole. emorroidi. Per la non sempre omogenea metodologia di raccolta dei dati. la reale prevalenza del disturbo è solo approssimativamente stimabile.

– prolasso rettale. di Crohn. – stenosi (TBC. come si dirà di seguito. in assenza di lesioni organiche o biochimiche. – masse pelviche. – briglie aderenziali. della «intrattabilità» della stipsi è la scarsa compliance del paziente ad un regime terapeutico che. – volvoli. Patologia ano-rettale: – ulcera solitaria del retto. – diverticolosi del colon. – proctite ulcerosa. È tuttavia da sottolineare che. la stipsi idiopatica cronica semplice. più spesso. è ricollegabile a patologia cosiddetta «funzionale» della motilità del viscere. in cui il sintomo è epifenomeno di patologia organica gastrointestinale o extraintestinale. Nella pratica clinica si distingue nelle forme di stipsi primitiva. – fibromi uterini. tuttavia. – carcinomi. – fecalomi. – fistole. – rettocele. infatti. deve essere dimostrata dal medico la non responsività al trattamento medico: la prima causa. idiopatica. Cause intestinali extraluminali: – cisti ovariche. Cause di stipsi secondaria Cause intestinali: Cause intestinali intraluminali: – fecalomi. la stipsi è primitiva o idiopatica. Quest’ultima. prima di poter classificare la stipsi come intrattabile. . rappresenta cioè un’entità autonoma che. – RCU. che risponde ai comuni trattamenti medici e la stipsi cronica idiopatica intrattabile. – invaginazione/intussuscezione. deve essere protratto nel tempo ed interviene sulle abitudini di vita del soggetto. rappresenta meno dell’1% di tutte le stipsi idiopatiche. attiniche). m.394 Epato-gastroenterologia mente determinate. – ernie. – stenosi. che non risponde ai comuni presidi terapeutici di tipo medico ed è suscettibile di approccio chirurgico. tuttavia.

– tumori. – megaretto e megacolon idiopatico. – meningocele. – pseudoostruzione intestinale. – sclerosi multipla. – LES. – ipotiroidismo. Intossicazioni: – arsenico. . – lesioni della cauda equina. – malattie vascolari. – malattia di Chagas. Cause extraintestinali: Alterazioni del sistema nervoso centrale: – alterazioni del midollo spinale. – ipercalcemia. – anoressia nervosa. Alterazioni psichiatriche: – depressione. – mercurio. – ipopotassiemia. Alterazioni muscolo-scheletriche: – distrofia miotonica. – neuropatia autonoma. – dermatomiosite. Malattie del connettivo: – sclerodermia. – paraplegia. – piombo. – morbo di Parkinson. Alterazioni endocrine-metaboliche: – ipopituitarismo. meteorismo e flatulenza 395 Cause neurogene intestinali: – malattia di Hirschsprung. – diabete. – porfiria acuta intermittente.Stipsi. – schizofrenia. – fosforo. – polimiosite.

– Da quanto tempo dura la stipsi? è ingravescente? non risponde più a semplici presidi terapeutici utilizzati in passato? È verosimile che una stipsi di lunga durata. assetto ormonale (T3. gli abusi sessuali sono la prima causa di stipsi idiopatica del bambino). calcemia. Esami bioumorali: emocromo. antidopaminergici. sodiemia e potassiemia. già presente nella giovinezza. . manifestazioni cutanee di malattie del connettivo. Quando vengano soddisfatti tali criteri occorre caratterizzare attentamente la storia clinica del paziente. benzodiazepine. il colorito cutaneo ed i segni di possibile secondarietà della stipsi (deficit neurologici. – Il paziente ha mai visto sangue con le feci? Ha perso peso? Per quanto non sempre riferiti. lo stato di nutrizione. conflittualità di coppia e/o professionali. una causa organica.? vedi cause di stipsi secondarie. corrisponda veramente alla definizione di stipsi. può sovrapporsi su una stipsi di lunga durata. neurolettici. PRL): consentiranno di identificare quell’esiguo gruppo di soggetti con stipsi secondaria ad alterazioni endocrino-metaboliche. T4.396 Epato-gastroenterologia Diagnosi L’indagine anamnestica accurata è di fondamentale importanza. secondo i criteri internazionali standardizzati.) L’esame dell’addome può evidenziare segni di stasi del colon. endocrino-metaboliche. quando presenti e associati sono fortemente sospetti di patologia organica del grosso intestino. sideremia. ecc. ancor più se associata alla presenza di sangue nelle feci è molto suggestiva di patologia organica dell’intestino. L’esplorazione rettale è sempre indispensabile (fecalomi. – Il paziente assume farmaci che possano interferire con l’attività motoria intestinale? ha abusato negli anni di lassativi? Parasimpaticolitici. TSH. sia ascrivibile alle forme idiopatiche. abusi sessuali) che acquisiscono particolare significato soprattutto nelle stipsi dell’età infantile e giovanile (gli autori nordamericani hanno evidenziato che i conflitti psicologici ed. esame microscopico delle feci con ricerca del sangue occulto ripetuto per tre volte: l’evidenza di un’anemia. L’ispezione della regione anale consentirà di escludere cause ano-perineali di stipsi. oppure la presenza di masse. – Il paziente è stato esposto professionalmente o accidentalmente a sostanze tossiche? Nel saturnismo e nelle intossicazioni croniche da metalli pesanti è sintomo frequente la stipsi. – Il paziente ha subito eventi psicologicamente significativi? Il colloquio attento con il paziente potrà evidenziare conflitti e/o eventi psicologicamente importanti (lutti familiari. Glicemia. – Il paziente è affetto da malattie neurologiche. – Il paziente è veramente stiptico? Il primo approccio al paziente che si presenta dal medico riferendo di essere stiptico è di verificare se la percezione del paziente dell’anormalità delle proprie abitudini alvine. ecc. in particolare. lesioni rettali). analgesici maggiori. Altrettanto dirimente può risultare l’esame obiettivo: valutare lo stato generale del paziente. tuttavia. lassativi antrachinonici sono frequentemente associati ad un rallentamento del transito intestinale.

Lo studio dei tempi di transito intestinale può essere effettuato con marker radiopachi o con radioscintigrafia. ma è in grado di fornire informazioni sull’attività motoria anche di stomaco e piccolo intestino. Escluse le possibili cause organiche di stipsi. Lo studio preciso dell’attività motoria del colon viene infine valutata con lo studio dell’attività mioelettrica del colon. Test di espulsione del palloncino: il paziente viene invitato ad espellere dall’ano un palloncino di 50-60 ml.Stipsi. meteorismo e flatulenza 397 Diagnostica per immagini. Test di funzione dell’attività motoria del colon. ad alterazioni anatomiche del retto o ad anismo. La radioscintigrafia. in tempi brevi. tecniche che forniscono dati precisi sull’attività contrattile del colon sia spontanea sia provocata da stimoli noti. anche chirurgici) e stipsi da alterata evacuazione. semplice. Test funzionali dei disturbi dell’evacuazione. L’incapacità di espellere il palloncino è comunemente associata a disfunzioni del pavimento pelvico. nonché l’eventuale ristagno dei marker in alcuni segmenti del colon. In particolare i test funzionali consentiranno la distinzione tra stipsi da alterata progressione colica (inertia coli e stipsi a lento transito. Nel primo caso il paziente assume un numero definito di marker radiopachi e viene sottoposto a radiografie successive. ma dà informazioni esclusivamente sul transito attraverso il colon. devono essere sottoposti a trial di studio funzionale dell’attività intestinale. È un esame sicuro. onde poter stimare il tempo di transito totale oro-aborale del marker. in centri specializzati. Tali pazienti. è esame costoso. disturbi del pavimento pelvico. Un piccolo gruppo di pazienti con stipsi cronica idiopatica non risponde alle comuni terapie farmacologiche: costoro costituiscono il gruppo di pazienti con stipsi severa intrattabile. I pazienti con questo test positivo vanno inviati dallo psichiatra per indagare possibili disturbi del comportamento alimentare o varie forme di . poco invasivo e relativamente poco costoso. in uso solo in centri specializzati dotati di laboratori di medicina nucleare adeguati. L’uso combinato di queste metodiche consente l’inquadramento topografico specifico della funzione motoria del colon. Nei pazienti di età > 35 anni con stipsi di recente insorgenza (<1 anno) anche senza altri segni/sintomi: Rx clisma a doppio contrasto e colonscopia. che devono essere indirizzati a centri di gastroenterologia specializzati nello studio funzionale del colon. per escludere patologie organiche del grosso intestino (strettamente indicate nel caso di segni di sanguinamento e/o evidenza di sangue nelle feci). appunto. Nei pazienti di età < 35 anni con stipsi di lunga durata. L’individuazione di questo sottogruppo di pazienti è fondamentale. fornendo le basi per la definizione fisiopatologica dei diversi sottogruppi della stipsi intrattabile. megaretto o colon da catartici. che trovano beneficio da trattamenti più aggressivi. in quanto diverso risulta l’approccio terapeutico. nonché con la manometria del colon. si può porre diagnosi di stipsi cronica idiopatica semplice. per escludere megacolon. senza beneficio della terapia medica-riabilitativa: Rx clisma a doppio contrasto. con anismo e disfunzioni del pavimento pelvico che rispondono al biofeedback. altresì.

Terapia Il trattamento della stipsi secondaria è basato sulla rimozione della patologia di base. . l’evacuazione alla stessa ora della giornata: rettoclisi di acqua tiepida per tre giorni al mattino dopo colazione (per sfruttare la risposta motoria al pasto). Nei pazienti che tollerano male le fibre (senso di gonfiore. Raccomandare una dieta ricca di verdure e frutta. Norme igieniche. In rari casi selezionati può essere utile anche l’elettromiografia dello sfintere anale esterno e del muscolo puborettale. Consigliare. cioè di un incoordinato rilassamento degli sfinteri anali durante il ponzamento. riducendo del 50% il tempo di transito. favorisce la regolarizzazione dell’alvo. nonché quella di una incontinenza occulta. saltuariamente. associata alla dieta. quindi a scalare. mediante insufflazione a quantità note. L’attività fisica quotidiana. Dieta. con abbondante liquido). la diagnosi di m. soprattutto nei giovani. meteorismo) ricorrere a mucillagini (bustine da 7 g. suscettibili di correzione chirurgica. oppure 125 gr di crackers al glucomannano al giorno). o di anismo. La manometria anorettale consente. crescenti del palloncino endorettale: nei pazienti con stipsi cronica idiopatica di lunga durata e nei pazienti con megaretto si osserva un aumento della soglia per lo stimolo alla defecazione. Attualmente in commercio ottimi sostituti sintetici della crusca sono i glucomannani (4-6 capsule al giorno. La defecografia.398 Epato-gastroenterologia depressione. Si consiglia. nonché l’assunzione di almeno 3 litri di acqua al giorno. di Hirschsprung. Riabilitazione dell’alvo. a defecografia ed ecografia dello sfintere anale. quindi per una settimana a giorni alterni. È da proscrivere il ponzamento prolungato che favorisce lo sviluppo di emorroidi e. i quali hanno il merito di essere spesso in formulazioni più palatabili che migliorano la compliance del paziente. Quindi saranno sottoposti a manometria anorettale. fino alla sospensione. L’ecografia dello sfintere anale dà informazioni sugli eventuali danni anatomici a carico degli sfinteri. 1-3 bustine al dì. l’uso di supposte di glicerina. sofferenza del pavimento pelvico e lesioni del nervo pudendo. a lungo termine. Durante l’esame manometrico routinariamente si effettua anche la valutazione della percezione viscerale. L’aggiunta di almeno 30 g/die di fibre associata ad abbondante liquido aumenta la massa fecale. consente di misurare l’angolo rettoanale durante il riposo e il ponzamento: un’alterazione > 20° è indice di disturbo del pavimento pelvico. In associazione alle precedenti. che oltre alle fibre forniscono i sali minerali indispensabili al buon funzionamento intestinale. tramite l’evidenza di un riflesso rettoanale inibitorio. mediante la raccolta di radiogrammi seriati durante l’espulsione di bolo fecale artificiale introdotto per clisma.

che è il meno tossico ed è estremamente efficace. perlopiù da utilizzare con cautela per la frequente insorgenza di sindromi da abuso di lassativi. sono potenti stimolanti del crasso. la sensazione di distensione addominale o la presenza di borborigmi ad alta tonalità caratterizzano il quadro del meteorismo intestinale. Antrachinonici: derivati dell’aloe. soprattutto nei prodotti per preparazione ad esami endoscopici. Le cause sono da ascriversi ad un eccesso di introduzione di gas con la dieta (bibite gasate. palatabili e a dosaggi ridotti (25-50 mg/die) paiono avere buona efficacia nel trattamento cronico della stipsi idiopatica. per individudare le possibili cause organiche sottostanti. pari a 2-6 cucchiai di sciroppo al dì. meno tossici degli antrachinonici. per cui provocano la riduzione della compattezza delle feci. Il termine flatulenza è altresì ambiguo e sarebbe da evitare. Le dosi di tali farmaci vengono nella maggiore parte dei casi modificate arbitrariamente dai pazienti. l’eccesso di flati o la sensazione di distensione addominale. parassitosi croniche. della senna e del rabarbaro. meteorismo e flatulenza 399 Trattamento farmacologico. I farmaci lassativi sono vari e a diverso meccanismo d’azione. Il diotisulfosuccinato sotto forma di sale sodico è presente in numerose associazioni lassative. Rappresentante principale è il lattulosio. intolleranza al lattosio.Stipsi. Osmotici o salini: sono sostanze non riassorbibili che esplicano la loro azione trattenendo acqua nel lume intestinale. della cascara. METEORISMO E FLATULENZA Definizione e aspetti clinici L’eccesiva emissione di aria dalla bocca o dall’ano. Identificare l’insorgenza dei sintomi e determinare se prevale l’aerofagia. cibi poco digeribili ma fermentabili come il sorbitolo). Lassativi irritanti. in particolare giardiasi. Effet- . pullulazione batterica cronica intestinale e pseudoostruzione. raramente malassorbimento. alla dose di 20-45 ml /die. I derivati del difenilmetano quali la fenolftaleina (100 mg alla sera) ed il bisacodile. Sono da sconsigliare nell’uso cronico per l’elevata incidenza di melanosi coli che essi determinano. Emollienti: Glicerina per rectum. A questo gruppo appartengono anche il solfato di magnesio. disturbi d’ansia e somatizzazione. Diagnosi Fondamentale una accurata anamnesi. Danno rapidamente assuefazione e spesso sono mal tollerati per fenomeni di meteorismo. Recenti formulazioni farmacologiche. analogo strutturale di sintesi della fenolftaleina (dosi: 5-20 mg/die). patologie funzionali intestinali.

Altre manifestazioni possono essere: cefalea. e comunque la riduzione dell’introito di fibre grezze e di alimenti ad elevato contenuto di carboidrati semplici. mentre una diarrea motoria isolata si osserva nei restanti casi.400 Epato-gastroenterologia tuare una accurata anamnesi alimentare per individuare eventuali allergie alimentari. Rx addome diretto per escludere l’occlusione intestinale nelle forme ad improvvisa esacerbazione. polivinilpirrolidone. Emocromo. in particolare se l’insorgenza dei sintomi è recente. La terapia medica si basa su sostanze «adsorbenti» come carbone. con esclusione di quegli alimenti che soggettivamente determinano un peggioramento dei sintomi. persistente. per lo più lieve. È sempre consigliata la correzione del regime dietetico. I sintomi sono aspecifici. talora obiettivabile in un meteorismo significativo. polisilano. disturbi del comportamento di tipo ossessivo. . Terapia È sintomatica. La colonscopia verrà eseguita per l’esclusione della patologia colica organica nei pazienti con > 45 anni irrinunciabilmente. dispepsia. Diagnosi È basata sui dati clinici. senza correlazioni significative con altri fattori. di entità variabile. La distensione è permanente. Il dolore ha una localizzazione variabile. tali da non compromettere lo stato di benessere generale. PATOLOGIA FUNZIONALE GASTROINTESTINALE Definizione e aspetti clinici I disturbi intestinali funzionali sono affezioni croniche le cui manifestazioni cliniche sono caratterizzate da dolore. Recente interesse ha suscitato l’uso della psicoterapia e dell’ipnosi. con caratteri comuni alla maggior parte delle affezioni gastrointestinali ed evolvono cronicamente senza compromissioni dello stato generale. Breath test all’idrogeno per il lattosio ad escludere una intolleranza al lattosio. folati. distensione addominale e alterazioni dell’alvo. nausea. vitamina B12 e albumina sierica per escludere la patologia organica. talora puntorio. diffuso o localizzato. I disturbi dell’alvo sono più frequentemente di tipo stiptico (90% dei casi).

DIVERTICOLOSI E DIVERTICOLITE COLICA Definizione e aspetti clinici È la sindrome associata alla presenza di diverticoli del colon. La perforazione è tutt’altro che infrequente e determina una peritonite grave che richiede un intervento chirurgico d’urgenza. Nel 70% dei casi la diverticolosi interessa il sigma. floroglucinolo. Le emorragie possono essere conseguenza del processo infiammatorio acuto. cloridrato). talora. subocclusione od occlusione intestinale. È una condizione morbosa molto frequente. tiemonio. È spesso consigliata la correzione del regime dietetico. Essa però può evolvere in un ascesso. polisilano. Più frequentemente si osserva una diverticolite acuta. la morfologia del colon ed anche su eventuali aspetti perivisceritici. spasmolitici (bromuro di pinaverio. loperamide. Diagnosi L’esame di scelta per la dimostrazione dei diverticoli è l’Rx clisma opaco a doppio contrasto. La diverticolosi è frequentemente associata ad una stipsi di lunga durata. isolatamente o in associazione ad altri segmenti colici. Essa è generalmente latente e scoperta per indagini eseguite per la stipsi di lunga durata o per indagare sintomi non dipendenti da essa. con maggiore incidenza nella popolazione con > 60 anni. che fornisce dati fondamentali sulla quantità. Quando insorgono fenomeni infiammatori a livello dei diverticoli si parla di diverticolite.Stipsi. . Il sospetto di diverticolosi costituisce una controindicazione relativa alla colonscopia. talora le forme più subdole di ascesso possono avere evoluzione fistolizzante. Recente interesse ha suscitato l’uso della psicoterapia. polivinilpirrolidone). l’estensione. che però si può riscontrare anche nei giovani. Meno del 15% delle diverticolosi si complicano in diverticolite acuta. più raramente dall’erosione di un vaso nel diverticolo (rappresentano l’1-2 % delle cause di emorragia digestiva). La diverticolite può associarsi a fenomeni infiammatori perivisceritici. interessando il 10% della popolazione adulta. con esclusione di quegli alimenti che soggettivamente determinano un peggioramento dei sintomi. meteorismo e flatulenza 401 Terapia È sintomatica. La terapia medica si basa sull’uso di lassativi o antidiarroici (difenossilato. mebeverina. facilmente controllata dalla terapia medica adeguata. dovuto alla perforazione coperta di un diverticolo. trimebutina). farmaci contro il meteorismo («adsorbenti» come carbone. con inspessimento della parete del canale alimentare e.

ravanelli. ma può favorire complicanze gravi quali la perforazione o la sovrainfezione batterica. cavolfiori. in quanto l’antibioticoterapia sistemica riduce il rischio delle complicanze sopradescritte. fistole. Terapia È di tipo solo igienistico in caso di diverticolosi non complicata asintomatica.402 Epato-gastroenterologia che dovrà essere sempre prudente ed eventualmente parziale. In pazienti con pregressi episodi di diverticolite è utile una terapia di mantenimento con 7 giorni al mese di antibioticoterapia locale (neomicina solfato + bacitracina 1 cp x 3/die). uva. La colonscopia parziale consente di documentare la diverticolite. È da sottolineare che nei casi di diverticolite acuta è preferibile l’utilizzo di un antibiotico chinolonico piuttosto che di un antibiotico intestinale non riassorbibile. se la morfologia del viscere o la sovradistensione dei diverticoli rendono l’esame doloroso o troppo laborioso. stenosi) l’approccio è di tipo chirurgico. seguita da 10 giorni di probiotici intestinali per il reintegro della flora intestinale. In caso di diverticolite acuta il trattamento è medico. di supporto (idratazione. incrementata di mucillagini che aumentino il volume del materiale fecale con regolarizzazione delle abitudini alvine. Nei pazienti con diverticolite complicata (ascessi. fichi). . Può essere raccomandabile una dieta povera di alimenti ricchi di cellulosa in fibra dura (lattuga. cavoli. rape. mantenimento dell’omeostasi elettrolitica) ed antibiotico.

nel definire la diarrea si utilizzano il numero di evacuazioni/die e le caratteristiche qualitative delle scariche alvine. della sclerodermia. Siccome però la determinazione del peso fecale non è.403 DIARREA Definizione e aspetti clinici La parola diarrea implica una variazione nella normale funzione intestinale in genere nel senso di un’aumentata frequenza e fluidità del contenuto intestinale o della presenza di costituenti anomali come sangue. la consistenza è francamente liquida e non si modifica col digiuno. il volume fecale può raggiungere e superare il litro. Clinicamente le feci non contengono né muco né sangue. Il meccanismo fisiopatologico può essere sostenuto da diverse cause. ove avviene il maggior riassorbimento dell’acqua. muco o pus nel lume intestinale aumenta il carico osmotico con richiamo di acqua ed elettroliti con conseguente comparsa di diarrea. Ma anche la ridotta motilità intestinale. carboidrati o ioni bivalenti. Diarrea essudativa: è conseguente a fenomeni infiammatori o ulcerativi della mucosa intestinale. muco o pus. Si ha pertanto una diarrea con meccanismo sia osmotico che secretorio (diarrea mista). Si può ritenere di trovarsi di fronte ad una diarrea quando il peso delle feci emesse nelle 24 ore supera i 300 g (di cui l’80% di acqua). L’entità dei fenomeni sarà tanto più grave quanto maggiore è l’estensione della superficie intestinale interessata. facile da ottenere. il volume di liquido supera le capacità di riassorbimento compare la diarrea. Da un punto di vista fisiopatologico i principali meccanismi di diarrea sono quattro. La produzione di prostaglandine conseguente a flogosi può a sua volta incrementare la motilità intestinale e peggiorare la diarrea. In considerazione della durata si distinguono forme acute che durano meno di 2-3 settimane e forme croniche di durata superiore alle 2-3 settimane. determinando un flusso di acqua a livello dell’intestino tenue prossimale. . È caratteristico della diarrea osmotica che si riduca o cessi con il digiuno. Diarrea secretoria: è dovuta all’ipersecrezione di acqua ed elettroliti a livello della mucosa intestinale. Diarrea da alterata motilità: l’aumentata motilità comporta una riduzione del tempo di contatto con la mucosa intestinale con conseguente ridotto assorbimento di liquidi e quindi diarrea. Il passaggio di sangue. del diabete può facilitare la contaminazione batterica del tenue con secondario malassorbimento di lipidi. Diarrea osmotica: è causata dall’ingestione di soluti scarsametne assorbibili. Dal punto di vista clinico distinguiamo fra diarree acute e croniche: le due forme riconoscono cause diverse. che aumentano l’osmolarità del contenuto intestinale. glucidi e sali biliari. Quando a livello ileale e colico. in pratica clinica. Per lo più vi è integrità della mucosa sia macroscopicamente che istologicamente. tipica dell’ipotiroidismo.

neoplasie del colon (carcinoma. . carcinoide o altro tumore neuroendocrino. celiaco. – Diarree da virus. colite ischemica. TBC ileo-ciecale. parassitosi. tumori neuroendocrini. – Diarree da germi entero-invasivi. ischemia cronica mesenterica. neoplasie gastriche. VIPoma). contaminazione batterica cronica. m.404 Epato-gastroenterologia Cause di diarrea acuta – Diarree secretorie da germi produttori di tossine. – Diarree da protozoi e funghi. m. malattia infiammatoria cronica intestinale. sindrome dell'intestino corto. polipo villoso). sindr. patologia colestatica. Cause di diarrea cronica – Patologia del colon (rappresenta il 95% delle diarree croniche): disturbi funzionali. sprue non celiaca. colite postattinica. – Patologia del piccolo intestino: malattia infiammatoria cronica intestinale. TBC ileo-ciecale. – Patologia gastrica: gastrectomia totale. fibrosi cistica. – Patologia epatobiliare: cirrosi biliare primitiva. – Patologia pancreatica: neoplasie pancreatiche. ipertiroidismo. del colon irritabile. colite parassitaria. di Whipple. – Diarree da farmaci (antiblastici-antibiotici-lassativi). – Diarrea da tumore neuroendocrino (gastrinoma. pancreatite cronica.

La tossina colerica è il prototipo. anche la maggior parte delle cosiddette tossinfezioni alimentari ha questa origine. difficile. Diarrea da tossine (non infiammatoria): è provocata da Vibrio cholerae. accompagnata da dolore crampiforme periombelicale. Campylobacter e Yersinia) o da tossine (C. . Staphylococcus aureus ed Escherichia coli EEC (uno dei germi maggiormente responsabili della cosiddetta «diarrea del viaggiatore»). con la rara eccezione di alcuni parassiti capaci di penetrare attraverso lesioni cutanee. nausea e vomito che suggeriscono l’interessamento dell’intestino tenue provocato o da un batterio produttore di tossine (ETEC) o da altri agenti (virus o Giardia) che disturbano i normali processi di assorbimento e secrezione dell’enterocita. La diarrea non infiammatoria è caratterizzata dall’emissione di feci liquide non ematiche. Sono presenti leucociti nelle feci. i frutti di mare ed i cibi conservati scorrettamente. Salmonelle. La sintomatologia e la sua gravità dipendono dal microorganismo responsabile dell’infezione. In linea di principio una diarrea acquosa e profusa riconosce come fattore causale un agente produttore di tossine. il cibo o il contatto personale. La quantità di liquidi persi (fra 10 e 200 ml/kg/die) provoca disidratazione accompagnata da ipokaliemia ed acidosi. si fissa sulla membrana enterocitaria provocando alterazione dei meccanismi di assorbimento accoppiato del clorosodio ATP-dipendente. Vibrio El Tor. Il volume del fluido diarroico è piccolo (< 1 l/die) accompagnato da crampi dolorosi in fossa iliaca sinistra. urgenza ad evacuare e tenesmo. coli).Diarrea 405 ENTEROCOLITI ACUTE Definizione e aspetti clinici Nella maggior parte dei casi sono provocate da agenti infettivi che seguono la via di trasmissione oro-fecale con l’acqua. gonfiore. Dal punto di vista epidemiologico se si raccoglie un’accurata anamnesi è possibile sospettare altamente l’origine infettiva della diarrea che associata all’andamento clinico permetterà nella maggior parte dei casi l’esatta diagnosi senza dover ricorrere alla conferma diagnostica colturale. La trasmissione del virus avviene prevalentemente con il contatto interpersonale. Cause di enterocolite Oltre il 95% delle enterocoliti acute riconosce una causa infettiva. I cibi più spesso in causa sono i vegetali. La diarrea infiammatoria è caratterizzata dall’emissione di feci liquide ematiche associata alla presenza di iperpiressia che suggeriscono la presenza di danno mucoso per invasione tissutale batterica (Shigelle. E. mentre il quadro clinico ed il defedamento possono essere estremamente gravi nelle forme enterotossiniche. la diarrea muco-ematica è sempre dovuta ad un germe entero-invasivo in grado di creare danno mucoso. La febbre è comune nelle forme enteroinvasive.

enteritidis. insieme alla E. oggi rara. Il Clostridium difficile è un agente citopatogeno indiretto. con febbre e può essere complicata da sindrome emolitico-uremica. Klebsiella).406 Epato-gastroenterologia Diarrea da germi enteroinvasivi (infiammatoria): è provocata da tutti i generi di Salmonella tiphy e da numerosi generi di Salmonella paratifoidea (tiphymurium. guarigione). produce una tossina A e B che è responsabile dei danni alla membrana cellulare dell'entetrocita. soggetto immunodepresso o con AIDS conclamato. sulla base del dato . formazione delle ulcere. L'esame fisico-chimico delle feci. Isospora belli. connei e bodii) può essere causa di enterocolite acuta in presenza di scarsa igiene socio-ambientale. La Salmonella tiphy è causa della febbre tifoidea. La diarrea da antibiotici è solitamente causata da beta-lattamine. corrispondenti all'evoluzione del processo enteroinvasivo del germe (disseminazione. le forme gravi sono causate da C. decorso auto-limitantesi nella maggior parte dei casi. Yersinia enterocolitica. colturale e parassitologico è obbligatorio. diarrea da antibiotici. aminoglicosidi. possibilmente. profusa. Fra i miceti Candida albicans. Proteus. la diarrea è francamente ematica e spesso incoercibile. coli. la sindrome dissenterica è grave. che decorre classicamente in 4 settimane. Campylobacter jejunii. I virus maggiormente responsabili di enterocolite sono i Rotavirus ed il virus Norwalk (queste sono frequenti cause di epidemie scolastiche e di diarrea neonatale). Herpes e Cytomegalovirus nel soggetto immunocompromesso. La Shigella (dysenteriae. i responsabili del quadro noto come «diarrea del viaggiatore»: comparsa dei sintomi 7-10 giorni dopo l'inizio del viaggio. fluorchinolonici (ciprofloxacina). caduta delle escare. orientare la richiesta verso ricerche specifiche. Pseudomonas. Enterococco. Il quadro clinico può essere grave. talora ematica. fra i parassiti Giardia lamblia ed Entameba hystolitica sono causa di un certo numero di diarree nel nostro Paese. diarrea del viaggiatore. e Cryptosporidium possono essere causa di enterite nel soggetto immunocompromesso. difficile. coli EEC. Diagnosi Il dato anamnestico è fondamentale per distinguere fra forme collettive (spesso tossinfezioni alimentari). con febbre e diarrea mucoide. con evoluzione in megacolon tossico. forme sporadiche. flexneri. Il Clostridium difficile è il maggior responsabile della forma più grave di diarrea conseguente al trattamento con antibiotici (colite pseudomembranosa): l'enteropatogenicità determina la formazione di ulcere profonde ricoperte da essudato grigiastro. Escherichia coli enteroinvasiva (ETEC) ed enteroemorragica (EHEC) sono. cholera suis e paratiphy B le più comuni nel nostro Paese). nelle forme più lievi si può sospettare una infezione polimicrobica da germi patogeni facoltativi presenti nella microflora intestinale (E.

lisati di germi patogeni ad alto titolo. un adeguato supporto di liquidi e calorico e l'impiego di antidiarroici (loperamide. acidophilus e bulgaricus. La profilassi della recidiva e. nelle forme di salmonellosi amoxicillina-sulbactam o cloramfenicolo (tossico). per valutare l'estensione di malattia e consente il prelievo di campioni bioptici. indispensabili per la diagnosi differenziale con la rettocolite ulcerosa ed il morbo di Crohn. per la diarrea del viaggiatore. Una terapia antibiotica per os o parenterale con agenti assorbibili è da considerare nelle forme più gravi. neomicina-bacitracina per os. nella yersiniosi e nell'amebiasi. Nelle forme con grave defedamento non esitare ad ospedalizzare il paziente: la reidratazione parenterale con soluzione salina bilanciata. diosmectite) e spasmolitici.. La terapia antibiotica con farmaci non assorbibili è da considerare se la diarrea non risponde al trattamento di supporto o persiste oltre le 24 ore: rifaximina. La diarrea da C.Diarrea 407 anamnestico: alcuni germi richiedono metodiche di coltura particolari e/o l'esame del campione «a fresco». Ringer lattato e glucosata 10% per 24-48 ore consente nella maggior parte dei casi una più rapida ripresa della alimentazione per os. La sierodiagnosi è di grande importanza nella diagnostica delle forme di salmonellosi. primaria può essere praticata con enterovaccini cosiddetti «split» orali. in grado di esaltare una risposta IgA specifica polivalente della durata di 6-8 settimane. L'esecuzione della rettosigmoidocolonscopia può risultare di grande aiuto per definire la gravità del quadro clinico. cotrimossazolo. l'unico antibiotico al quale questo germe possa rispondere. Nel sospetto della diarrea da C. ma soprattutto per la somministrazione di Vancomicina per os. difficile richiede l'isolamento delle deiezioni del paziente. difficile l’esame di screening più rapido è la ricerca della tossina A sul materiale fecale. una volta esclusa l'eziologia da antibiotici: ciprofloxacina. metronidazolo. difficile richiede spesso l'ospedalizzazione per garantire un adeguato supporto idrico e. . Streptococcus salivarius e thermophilus) consente una pronta ripresa della microflora intestinale. La ricerca del germe negli alimenti sospetti di tossinfezione può fornire dati utili al trattamento delle forme collettive.v. Bifidobacterium longum e breve. Nella fase post-diarroica la batterioterapia orale con agenti probiotici (Lactobacillus casei. inoltre l'infezione da C. Terapia Nelle forme più lievi è sufflciente il riposo a letto.

Si possono distinguere. Flatulenza: dolore addominale tipico delle malattie infiammatorie intestinali e del linfoma. seguente): L’esordio clinico del malassorbimento presenta ampia variabilità e comprende due gruppi di segni e sintomi. Segni e sintomi extraintestinali (da carenza di principi nutritivi): calo ponderale. In considerazione della complessità dell’argomento è a tutt’oggi un problema classificare correttamente le sindromi da malassorbimento. del calcio e del ferro avviene nel tenue prossimale. dal punto di vista fisiopatologico. Alterazioni della coagulazione: con porpore o . la celiachia solo raramente è accompagnata da crampi addominali. untuose. L’assorbimento degli alimenti è una funzione svolta pressoché interamente dall’intestino tenue. sia per l’ampio spettro di patologie coinvolte che per la complessità dei meccanismi fisiopatologici alla base dell’assorbimento.408 Epato-gastroenterologia MALDIGESTIONE E MALASSORBIMENTO INTESTINALE Definizione e aspetti clinici Si intende un’alterazione dei normali processi di digestione e/o di assorbimento con perdita di sostanze nutritive nelle feci e conseguente insorgenza di sindrome carenziale. La frequenza delle evacauzioni e la consistenza fecale sono variabili. Segni e sintomi intestinali (da persistenza nel lume intestinale di sostanze digerite ma non assorbite): diarrea praticamente sempre presente che si accompagna a steatorrea (feci addondanti. multifasico che coinvolge più organi ed apparati. tabella a pag. ma quella che sempre è aumentata è la massa fecale (sia per meccanismo osmotico che secretorio). Per maldigestione si intende la mancata digestione delle ingesta nel lume intestinale per un deficit dei processi enzimatici. Ad esempio l’assorbimento dell’acido folico. semi-formate. l’anemia e le alterazioni delle crasi ematica possono essere l’unico elemento clinico del malassorbimento. Meteorismo: distensione addominale per fermentazione batterica dei carboidrati nel colon. maldigestioni e malassorbimenti. L’assorbimento dei nutrienti è un processo articolato. acido folico e vitamina B12. lucide e maleodoranti). Per malassorbimento si intende invece l’alterazione della captazione e/o trasporto dei nutrienti per la presenza di lesioni epiteliali mucose oppure l’ostruzione linfatica che ostacola il trasporto dei nutrienti verso il circolo sistemico. in specifici distretti e con meccanismi peculiari a seconda dei nutrienti. pertanto il malassorbimento costituisce una complessa condizione patologica che vede ostacolato il passaggio dei nutrienti dal lume intestinale al circolo ed ai tessuti. In base al criterio fisiopatologico possiamo classificare i malassorbimenti in quattro gruppi principali a seconda del livello interessato dalla patologia in causa (v. mentre l’assorbimento della vitamina B12 e dei sali biliari si attua esclusivamente a livello dell’ileo terminale. esse sono determinate dalla carenza di ferro.

Zollinger-Ellison epatopatia cronica colestasi contaminazione batterica farmaci intolleranza ai carboidrati (deficit di lattasi) morbo di Crohn malattia celiaca sprue tropicale malattia di Whipple gastroenterite eosinofila mastocitosi morbo di Crohn enterite attinica abetalipoproteinemia resezioni intestinali by-pass intestinali linfangectasia intestinale linfoma intestinale fibrosi retroperitoneale TBC scompenso cardiaco dx diabete ipertiroidismo insufficienza surrenalica amiloidosi ipogammaglobulinemie giardiasi inattivazione enzimatica alter.Diarrea 409 Sede/fase Intraluminale Processo alterato deficit enzimatico Malattia pancreatite cronica fibrosi cistica carcinoma pancreatico resezione pancreatica Sindr. circolazione enteroepatica sali biliari Intestinale deficit disaccaridasi alterazione captazione e/o trasporto ridotta superficie di assorbimento Deflusso linfatico ostruzione dotti linfatici primitiva Multifattoriale .

Test di assorbimento: la determinazione dei grassi fecali può essere qualitativa eseguita mediante colorazione Sudan III ed è di facile e rapida realizzazione: attendibile se positiva. Tale test è poco utilizzato perché di lunga durata e di elevato costo. K da malassorbimento grave o da terapia antibiotica protratta con eradicazione della flora batterica intestinale produttrice di questa vitamina liposolubile. Possono fornire informazioni sull’eccessiva presenza di batteri nel tenue e/o sul ridotto assorbimento del substrato. Il malassorbimento dei sali biliari può essere inoltre dimostrato somministrando per os Selenio H-25 homotaurocolato (SeHCAT analogo sintetico dei sali biliari) ed eseguendo una scintigrafia addominale dopo 7 giorni. I Breath tests si basano sull’analisi dell’aria espirata dopo la somministrazione dei substrati per os (ad esempio il lattulosio). Esistono anche lunghi e sottili apparecchi endoscopici che permettono l’esplorazione di gran parte o dell’intero tenue (enteroscopi) il . di acidi grassi e di zinco con quadri di dermatite diffusa. test che utilizzano gli acidi biliari (14C-colilglicina) che se presente in eccessiva quantità nell’aria espirata denota un alterato assorbimento ileale degli acidi biliari per affezioni morbose o resezioni intestinali o loro deconiugazione precoce da contaminazione batterica del tenue. ipercheratosi follicolare per deficit selettivo di vitamina A e niacina. sterilità ed impotenza. Xeroftalmia ed emeralopia per deficit di vitamina A. Analisi di laboratorio: la ricerca di anticorpi anti-gliadina ed anti-endomisio. Manifestazioni cutanee da deficit polivitaminico. Indagini morfologiche: l’endoscopia del duodeno fornisce utili informazioni sull’aspetto macroscopico della mucosa duodenale oltre a consentirne il prelievo per l’esame istologico. anche se più raramente. La determinazione quantitativa è capace di fornire indicazioni più precise ma è di esecuzione più complessa (raccolta fecale per 72 ore ed alimentazione standard iperlipidica). Neuropatia periferica distale sensitiva per deficit di vitamina B12 e tiamina. Vi è steatorrea per escrezione fecale di grassi >7 g/die. l’ipocolesterolemia. l’ipoalbuminemia e l’ipogammaglobulinemia se è presente proteino-dispersione. anche se gravata dalla soggettività ed inficiata dalla fisiologica presenza di una certa quantità di grasso nelle feci che deriva da fonti endogene quali batteri e cellule epiteliali di sfaldamento. Diagnosi La diagnosi delle malattie del tenue si basa su analisi di laboratorio ematologiche. che sono sensibili e specifici per la malattia celiaca. indagini morfologiche e test di assorbimento. Alterazioni metaboliche ed elettrolitiche: tra le più frequenti vi sono l’ipocalcemia e l’ipomagnesemia responsabili di vere e proprie crisi tetaniche. Sono inoltre impiegati. Alterazioni endocrine quali amenorrea.410 Epato-gastroenterologia addirittura una franca emorragia da deficit di vit. Il Test di Schilling valuta la capacità assorbitiva ileale della vitamina B12 marcata con 58Co somministrata per os assieme al fattore intrinseco. Test allo xilosio: lo xilosio è un glicide assorbito come tale a livello del tenue prossimale senza l’intervento di enzimi digestivi e pertanto è in grado di evidenziare alterazioni della mucosa intestinale o contaminazione batterica del tenue. Alterazioni ossee da osteopenia a causa del malassorbimento di vitamina D e calcio e conseguente iperparatiroidismo.

L’ileo terminale può essere raggiunto per via colonscopica (esplorazione retrograda attraverso la valvola ileocecale). malassorbimento per tutti i nutrienti. Sebbene la prevalenza della malattia non sia esattamente nota. La patogenesi della malattia. a tuttoggi. ispessite ed accorciate nelle patologie da alterazione della mucosa intestinale e nell’ostruzione linfatica. In soggetti geneticamente predisposti. È interessante l’osservazione che la A-gliadina (una delle quattro forme elettroforetiche della gliadina) condivide dei determinanti antigenici con l’adenovirus tipo 12 (Ad12) e che il 90% circa dei soggetti affetti da celiachia mostrano segni immunologici di una pregressa esposizione all’Ad12. La MC si attiva quando un individuo. l’alterazione responsabile della malattia in quanto determina un’incompleta digestione del glutine e la conseguente formazione di un polipeptide tossico intermedio. Nel 90% dei soggetti con MC si trovano anticorpi di classe A e G specifici per la gliadina. L’importanza dei fattori genetici è confermata dagli stretti rapporti tra la malattia ed il sistema HLA di classe I (HLA-A1 e B8) e di classe II (HLA-DR3 e DR7). Il clisma del tenue a doppio contrasto consente di diagnosticare alterazioni macroscopiche della parete intestinale (stenosi e dilatazioni) e di definire l’aspetto delle pliche mucose che si presentano tozze. verosimilmente. La MC è rara nella razza nera e cinese verosimilmente in relazione alle differenti abitudini alimentari. se molto estesa. MALATTIA CELIACA Definizione e aspetti clinici La malattia celiaca (MC) è una patologia che colpisce la mucosa dell’intestino tenue determinando. Con l’analisi del DNA si è inoltre dimostrata la correlazione più spiccata (circa 90% dei soggetti con MC) con HLA-DQW2. avena od orzo. geneticamente suscettibile. segale. Tali anticorpi potrebbero rivestire un ruolo patogenetico attraverso due possibili meccanismi o dando origine ad immunocomplessi con la gliadina ed attivare così la cascata immunitaria oppure attraverso un meccanismo cellulo-mediato. La frazione gliadinica alcol-solubile contenuta in questi cereali o altre frazioni solubili denominate prolamine inducono lo sviluppo del danno intestinale. innescata dalla gliadina. potendo esistere forme paucisintomatiche. assuma prodotti alimentari contenenti grano.Diarrea 411 cui uso a tutt’oggi è da riservarsi a casi particolari e selezionati. . non è chiarita e diversi fattori vengono chiamati in causa. Tuttavia il deficit di peptidasi regredisce dopo la dieta priva di glutine ed è dunque probabile che esso rappresenti esclusivamente un fenomeno secondario. la MC sarebbe il risultato di una reazione immunitaria contro l’epitelio intestinale. si stima che la MC colpisca variabilmente 1:300 individui in Irlanda e 1:1000-2000 nella restante Europa e negli USA. Un deficit primitivo di una peptidasi enterocitaria è. La sensibilità di tale esame non è però molto elevata.

calo ponderale. Data l’evidenza di pazienti con normale architettura mucosa e reattività sierica anticorpale che. ridotto assorbimento di acqua ed elettroliti. steatorrea. . Le lesioni sono solitamente più severe nel duodeno e nel digiuno prossimale mentre l’intestino tenue distale è solitamente risparmiato. Frequenti nell’adulto sono i quadri pauci-sintomatici o mono-sintomatici o i quadri atipici. le cripte sono iperplastiche e nella lamina propria è presente un importante infiltrato infiammatorio. Una dieta scrupolosa conduce alla scomparsa di tutte le manifestazioni cliniche. ridotta produzione di ormoni digestivi (secretina e colecistochinina). anemia. Le lesioni primarie sono confinate alla mucosa dell’intestino tenue. alterazioni della motilità intestinale. aumento osmotico (malassorbimento globale). gastroenterite eosinofila e linfoma intestinale. in un secondo tempo. flatulenza. distensione addominale. Sono stati inoltre identificati anticorpi circolanti anti-endomisio dotati di elevatissima sensibilità (95%) e specificità (100%). Macroscopicamente le pliche mucose appaiono accorciate ed appiattite fino alla completa scomparsa. hanno manifestato la forma tipica di MC è stato ipotizzato il modello patogenetico in «due stadi» secondo il quale per la progressione verso l’enteropatia conclamata sono necessari oltre alla predisposizione genetica. fattori di ordine dietetico o infettivo o eventi stressanti quali la gravidanza o interventi chirurgici. Se invece non è diagnosticata e trattata può portare ad un progressivo e fatale deterioramento del quadro clinico. sindrome di Zollinger-Ellison. Microscopicamente i villi. osteoporosi. sono corti e tozzi. La manifestazione clinica della MC presenta spiccata variabilità individuale in funzione della maggiore o minore estensione e gravità della malattia. Non si tratta comunque di alterazioni specifiche poiché sono riscontrabili anche in corso di sprue tropicale. Sono presenti infine forme latenti in cui pazienti asintomatici possono sviluppare la malattia in occasione di un aumentato carico di glutine o in situazioni stressanti (v. Manifestazioni intestinali: – – – – – – – – Manifestazioni extra-intestinali: – – – – diarrea. se ancora presenti.412 Epato-gastroenterologia in cui l’anticorpo anti-gliadina riconosce peptidi gliadinici adesi alle strutture mucose ed innesca una reazione citotossica cellulo-mediata. Tuttavia la neuropatia periferica o fratture patologiche secondarie all’osteoporosi possono non essere completamente reversibili. irregolarità mestruali. tabella). La MC ha una buona prognosi se diagnosticata precocemente.

– ipoplasia smalto dentale (nel bambino). stomatite ricorrente. dosaggio grassi fecali. – ippocratismo digitale. tireopatie. L’RX clisma del tenue (preferibilmente con doppio contrasto) può mostrare la riduzione delle pliche digiunali. Di recente è stata suggerita la determinazione degli anticorpi anti-gliadina di classe IgA per il «timing» della biopsia di controllo: sembra infatti che la persistenza di tali anticorpi rappresenti un indice di attività delle lesioni intestinali. ecotomografia addome). La diagnosi di MC richiede sempre due biopsie successive: la prima. . scarso accrescimento (nel bambino). – sprue refrattaria. test allo xilosio. diagnostica. dermatite erpetiforme. Tale esame non può essere utile per escludere altre cause di malassorbimento. manifestazioni ematologiche (trombocitosi. anti-gliadina (AGA) ed anti-endomisio (EMA). L’ EGDS + biopsia intestinale è l’esame fondamentale per la diagnosi di MC ed è indispensabile per escluderla. Come già detto sopra le lesioni sono caratteristiche ma aspecifiche. eseguita dopo 8-10 giorni dall’inizio della dieta priva di glutine. crampi muscolari.Diarrea 413 – – – – – irritabilità ed alterazioni del carattere. deficit selettivo di IgA. disordini neurologici. che sono test di screening sensibili e specifici. Essi decrescono fino ad annullarsi nei pazienti in dieta priva di glutine e pertanto possono essere impiegati come test per il monitoraggio della compliance dietetica. è indispensabile per la conferma diagnostica e deve dimostrare un miglioramento del quadro istologico con crescita dei villi intestinali. Complicanze: – linfoma intestinale. la digiunalizzazione dell’ileo e la flocculazione del mdc. Posta la diagnosi di malassorbimento il profilo diagnostico della MC prevede il dosaggio degli anticorpi circolanti. Patologie associate: – – – – – – diabete mellito insulino dipendente. deve dimostrare le tipiche alterazioni. iposplenismo). parestesie e tetania. manifestazioni emorragiche. La seconda. – digiuno-ileite ulcerativa. Diagnosi Quando la malattia esordisce con steatorrea l’iter diagnostico prevede la diagnosi differenziale fra maldigestione e malassorbimento (esame feci.

È clinicamente caratterizzata da dolore addominale ai quadranti superiori ricorrente o persistente. diabete mellito e/o ittero o sanguinamento gastrointestinale alto. comunque una scrupolosa dieta senza glutine riduce l’incidenza di linfoma. Sono stati descritti inoltre adenocarcinomi con localizzazioni primitive a carico di faringe. Nel 10-15% dei pazienti adulti affetti da MC si riscontra la presenza di linfoma non-Hodgkin. Diagnosi Bioumorale si avvale del riscontro di steatorrea. Rx clisma del tenue. anche dopo eliminazione della causa patogena. trauma. pancreas divisum e la pancreatite idiopatica. L’ecografia dell’addome rappresenta . I derivati del latte. esofago. La risposta alla dieta è comunque ottima con pronto miglioramento e risoluzione del quadro clinico entro alcune settimane. che mediante il test al D-xilosio viene distinta dalla steatorrea del malassorbimento. Altre possibili cause sono la pancreatite tropicale. l’iperparatiroidismo. la pancreatite ereditaria. in una minoranza (circa 15%) può presentarsi con evidenza di insufficienza pancreatica senza dolore. ma raggiunta la remissione costituiscono un validissimo supporto nutrizionale e calorico. TC addomino-pelvica. Il meccanismo responsabile dell’aumento della prevalenza di neoplasie nella MC non è noto. biopsia intestinale a più livelli. possono peggiorare la sintomatologia. PANCREATITE CRONICA Definizione e aspetti clinici La pancreatite cronica è una malattia infiammatoria ad eziologia prevalentemente alcolica che determina una progressiva distruzione del parenchima pancreatico. Il sospetto di linfoma deve essere posto nei soggetti che non rispondono alla dieta senza glutine. rigorosa e per tutta la vita. retto e mammella soprattutto nei pazienti che non si attengono alla dieta. Per un iter diagnostico completo: EGDscopia. Terapia Il principio basilare è la dieta priva di glutine. Esistono due tipi di test di funzione pancreatica: i test diretti che si fondano sul sondaggio duodenale basale e dopo stimolo noto (secretina + CCK) e i test indiretti che esplorano una specifica attività enzimatica del pancreas (pancreo-lauryl test e PABA-test). e conduce a graduale e permanente perdita della funzionalità pancreatica esocrina ed endocrina. Tra gli esami strumentali la radiografia diretta dell’addome è utile per dimostrare la presenza di calcificazioni pancreatiche.414 Epato-gastroenterologia Complicanze. Nei pazienti con osteopenia metabolica si deve provvedere alla integrazione di calcio e vitamina D. stomaco. Negli ultimi anni è stata inoltre introdotta la valutazione dell’elastasi fecale. soprattutto nella fase acuta. ostruzione del dotto pancreatico.

L’asportazione della valvola ileo-cecale altera i processi sia di evacuazione del tenue che di riempimento del colon con accelerazione del transito intestinale ed efflusso sregolato del chimo nel colon. immunodeficienza congenita ed acquisita. FANS. di controllare il dolore (dieta ipolipidica. antisecretivi. ipocloridria gastrica. Il momento fisiopatologico principale è rappresentato dalla deconiugazione e deidrossilazione degli acidi biliari primari.Diarrea 415 generalmente. somatostatina e suoi analoghi). disordini della motilità intestinale. micronutrienti. stimolanti la funzione pancreatica residua e supplementi vitaminici). cui consegue un’alterata formazione di micelle con malassorbimento lipidico. La terapia enterale. al fine di compensare le perdite di elettroliti. . Terapia Si prefigge di prevenire la progressione del danno (evitare alcol e farmaci). l’eventuale asportazione della valvola ileo-cecale e dallo stato funzionale dell’intestino residuo. La terapia si basa sulla correzione dell’alterazione anatomica/funzionale predisponente. di controllare lo stato nutrizionale controllando il malassorbimento (dieta. La TC addome è un esame di secondo livello impiegata per una miglior definizione dei rapporti con il duodeno. per la non invasività ed affidabilità. antibiotici ed un opportuno supporto nutrizionale. inoltre permette la colonizzazione dell’intestino tenue da parte della flora batterica colica. deve essere iniziata il più precocemente possibile per mantenere integra la cellularità intestinale e stimolare i meccanismi adattativi. antiacidi. oligominerali e vitamine. La colangiopancreatografia retrograda percutanea (ERCP) consente una visualizzazione dettagliata e completa dell’albero duttale ricoprendo un ruolo insostituibile nella diagnosi precoce della malattia e nello stabilire l’opportunità dell’intervento chirurgico ed orientare la scelta del tipo di intervento. Esiste poi ancora la possibilità di studiare la morfologia pancreatica con l’ecoendoscopia. Le resezioni alte sono compensate a valle. il primo approccio nella valutazione della pancreatite. SINDROME DELL’INTESTINO CORTO L’insorgenza del quadro. La diagnosi si basa sull’analisi batteriologica dell’aspirato digiunale e sul breath tests. SINDROME DA CONTAMINAZIONE BATTERICA DEL TENUE Tale abnorme colonizzazione batterica dell’intestino tenue si realizza in presenza di: anomalie strutturali congenite e post-chirurgiche. è condizionata da sede ed estensione del tratto di intestino resecato. dopo resezione chirurgica. per la ricerca di complicanze quali le pseudocisti e quelle vascolari e per escludere la presenza di cancro pancreatico. estratti pancreatici. acqua. estratti pancreatici.

qualora si siano identificati cibi sensibilizzanti.416 Epato-gastroenterologia MORBO DI WHIPPLE È una malattia sistemica cronica-recidivante sostenuta da un batterio. La terapia si fonda essenzialemente sull’adozione di diete specifiche. iperpigmentazione cutanea. sintomi gastrontestinali a decorso acuto con riacutizzazioni frequenti. morbo di Crohn. La diagnosi si compie con il rinvenimento di cisti/trofozoiti nelle feci. INTOLLERANZA AI CARBOIDRATI È caratterizzata da un deficit. La diagnosi si avvale di un’attenta anamnesi. In alcuni pazienti con tale patologia vi può essere un interessamento intestinale. spesso associata all’antigene HLA-B27. Si distinguono: la linfangectasia intestinale primitiva. contaminazione batterica del tenue. Giardiasi. dolori addominali e diarrea dopo l’assunzione del latte. flatulenza. Ha una manifestazione clinica pleiomorfa con artralgie. Il quadro clinico è caratterizzato da meteorismo. La diagnosi è istologica. È una patologia rara ad eziologia sconosciuta caratterizzata da infiltrazione eosinofila di una o più aree del tratto gastroenterico con eosinofilia periferica. Frequente nell’infanzia. La diagnosi si basa sulla biopsia digiunale caratterizzata da un infiltrato di macrofagi PAS positivo. linfoadenomegalia anche mesenterica e retroperitoneale. È necessario eseguire la biopsia intestinale per poter svelare l’enteropatia concomitante. Isolate od associate a malattia celiaca. ALTRE CONDIZIONI ASSOCIATE Ipogammaglobulinemie. il Tropherima whippeli. primitivo o secondario. nel liquido digiunale e nella mucosa intestinale. turbe neurologiche e malassorbimento. La diagnosi si basa sul dosaggio dell’apoliproteinemia B sierica e sull’istologia intestinale. Mastocitosi sistemica. con il concorso di alterazioni dell’immunità cellulo-mediata. Abetalipoproteinemia. diarrea e steatorrea). La terapia prevede l’impiego del metronidazolo. del test di tolleranza orale al lattosio e del lattosio breath test ed infine della biopsia intestinale. La terapia prevede l’iniziale impiego per 10-15 giorni di penicillina e streptomicina e poi di cotrimossazolo per un anno. Esordisce nell’infanzia con steatorrea e successivamente con sintomatologia neurologica. storia familiare o personale di atopia. Gastroenterite eosinofila. è spesso asintomatica e si manifesta solo eccezionalmente con malassorbimento. di lattasi con conseguente malassorbimento e fermentazione batterica del lattosio. malformazione congenita dei vasi linfatici intestinali con interessamento mul- . Ostruzione linfatica. associate o meno a corticosterodi soprattutto nelle fasi di riacutizzazione. Si manifesta con ipersecrezione acida (ulcera peptica. febbricola. È una malattia ereditaria caratterizzata dalla incapacità dell’enterocita di sintetizzare chilomicroni.

A tutt'oggi non è stato identificato. MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA INTESTINALE (IBD) Definizione e aspetti clinici La rettocolite ulcerosa (RCU) ed il morbo di Crohn (MC). tendenza alla familiarità. Le IBD sono distribuite ubiquitariamente con significative differenze etnico-geografiche essendo maggiormente presenti nella razza bianca caucasica ed in generale nelle società occidentali con massima frequenza nell'Europa settentrionale. Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica intestinale che può coinvolgere tutta la parete intestinale in qualunque tratto del tubo digerente. delle funzioni di barriera dell'epitelio intestinale nei confronti di stimoli antigenici normalmente tollerati. suggerendo l'esistenza di importanti fattori di rischio ambientale. Sono stati identificati anticorpi diretti contro una glicoproteina dell'epitelio colico in soggetti affetti da RCU e anticorpi antineutrofili che insieme alla correlazione esistente tra RCU ed alcune malattie autoimmuni hanno ipotizzato una patogenesi autoimmune. La malattia colpisce con pari frequenza maschi e femmine e l'esordio si verifica in oltre il 50% dei casi fra i 15 ed i 30 anni. La linfangectasia secondaria è caratterizzata da un ostacolo del drenaggio linfatico (traumi. mentre è stata più recentemente osservata una aumentata frequenza di aplotipo HLA-DR2 nei soggetti affetti da RCU. geneticamente trasmesso. linfomi. costituiscono un gruppo di affezioni infiammatorie intestinali (IBD: Inflammatory Bowel Diseases) caratterizzate da decorso cronico intermittente. la principale delle quali è l'aumentata incidenza intrafamiliare. delle funzioni di barriera dell'epitelio intestinale. in particolare il sistema maggiore di istocompatibilità (HLA). Ha due picchi di insorgenza: II-IV e VI decade ed è caratterizzata da fasi di remissione e riacutizzazione.Diarrea 417 tifocale del tenue che si manifesta con malassorbimento e proteino-dispersione. entità anatomo-cliniche distinte. elevata frequenza di manifestazioni extra-intestinali. suggeriscono l'esistenza di fattori ereditari predisponenti allo sviluppo delle IBD. geneticamente trasmesso. È stata inoltre suggerita l'esistenza di un difetto. Gli studi sugli aspetti istopatologici hanno portato alla definizione di due quadri paradigmatici che cosituiscono gli estremi di uno spettro che comprende una varietà di quadri intermedi (vedi tabella). un agente microbico o virale responsabile della malattia. in modo conclusivo. dalla bocca all'ano. . USA ed in Israele. Pur non essendo ancora stato stato individuato uno specifico gene o complesso genico. con un secondo picco di incidenza nella VI decade. È nota da tempo l'associazione esistente fra spondilite anchilosante. È stata suggerita l'esistenza di un difetto. linfoadenomegalie infettive). IBD e HLA B27. Numerose osservazioni. l'opinione prevalente concorda che questo appartenga a geni regolatori della risposta immune.

In considerazione dell'evoluzione e delle complicanze si possono distinguere forme fibro-stenosanti con presentazione subocclusiva. Nel 30-40% dei casi si verifica un contemporaneo coinvolgimento di ileo e colon. forme infiammatorie cronicamente attive. cutanee con gli organi viscerali contigui. Tra le complicanze sono frequenti il sanguinamento severo. leucocitosi (WBC >10. anemia (Hb <60% del valore normale) ed uno dei seguenti criteri minori: disi- .418 Epato-gastroenterologia Alterazioni istologiche MC Infiammazione transmurale Infiltrazione sottomucosa Fibrosi sottomucosa Ulcere profonde Granuloma Ulcere a colpo di rasoio Deplezione mucipara Ascessi criptici Aggregati linfoidi molto frequente molto frequente molto frequente molto frequente frequente frequente molto raro raro frequente RCU raro raro molto raro molto raro molto molto raro raro raro frequente frequente La localizzazione ed estensione della malattia sono variabili e condizionano decorso e sintomatologia: la malattia a sede ileale (30-40%) esordisce più frequentemente con dolore addominale. Il megacolon tossico è una grave e potenzialmente letale complicanza di un severo attacco di colite con totale o segmentaria dilatazione del colon per distruzione della tonaca muscolare conseguente al processo infiammatorio del colon con congestione intramurale e sanguinamento. entero-coliche. digiunale e rettale.6 °C). La rettocolite ulcerosa ha decorso clinico variabile caratterizzato da fasi di remissione e riacutizzazione e da complicanze locali e sistemiche. I sintomi caratteristici della fase attiva sono: dolore addominale. tachicardia (FC >120 bpm). il megacolon tossico e la perforazione. particolarmente frequente è la contemporanea presenza di patologia perianale. La diagnosi si basa su: dilatazione del colon (diametro >6 cm) ed almeno 3 dei seguenti criteri maggiori: febbre (>38.3% e rappresenta 100 volte il rischio della popolazione generale. diarrea e calo ponderale. nel 20-30% dei casi la presentazione è di tipo chirurgico «simil-appendicitico». forme perforanti con formazione di fistole e/o perforazione. Più rare le localizzazioni gastro-duodenali con sintomatologia simil-ulcerosa e frequente evoluzione stenosante. evacuazione urgente. febbre. diarrea ematica. Tra le complicanze più frequenti vi sono gli ascessi. la colite fulminante. le fistole entero-enteriche.500). anoressia e calo ponderale. L'incidenza del cancro nel MC è stata definita dello 0. La localizzazione al grosso intestino si manifesta più spesso con diarrea talvolta ematica e dolore addominale.

Vanno considerate nella diagnostica differenziale la neoplasia del colon-retto che può presentarsi con rettoragie ed alterazioni delle abitudini alvine. La possibile evoluzione del megacolon tossico è la perforazione del colon con peritonite. . uveite. Nei soggetti affetti da RCU il rischio di sviluppare un carcinoma aumenta progressivamente con la durata della malattia per raggiungere il 15-20% dopo 20 anni di malattia. colelitiasi. da ricordare la differenziazione con l'ileite tubercolare. in primo luogo. Diagnosi La diagnosi differenziale fra MC e RCU necessita di un complesso iter che. e come esame diagnostico nei casi in cui l'esame radiologico sia controindicato. Numerose complicanze extra-intestinali possono accompagnare le due malattie: – cutanee: pioderma gangrenoso. Di più recente introduzione è l'utilizzo dell'ecotomografia intestinale il cui segno ecografico fondamentale è l'immagine a «bersaglio» costituita dall'ispessimento della parete intestinale superiore a 4-5 mm e dal lume. ha lo scopo di escludere cause infettive od altre patologie ad eziologia nota che possono simulare il quadro clinico delle IBD ed in secondo luogo differenziare la MC dalla RCU. in considerazione soprattutto del diverso approccio terapeutico. alterazioni elettrolitiche. Particolarmente indaginosa può risultare la diagnosi differenziale fra MC e linfoma intestinale. pericolangite. Per l'ottima tollerabilità può essere proposto come esame di screening delle IBD. – renali: nefrolitiasi. Le maggiori difficoltà di diagnosi differenziale sono presenti quando è interessato solo il colon ed in particolare nei pazientl con più di 60 anni in cui si devono considerare la possibilità di una patologia ischemica intestinale o di una diverticolite. Nel 5-10% dei casi la colonscopia con o senza biopsia può non riuscire a differenziare la colite di Crohn dalla RCU (forme indeterminate). L'Rx clisma del tenue a doppio contrasto rappresenta l'indagine principale nella valutazione dell'intestino tenue nella sua totalità. ipotensione. – oculari: irite. sacroileite. per sospetti tragitti fistolosi a fondo cieco e/o comunicanti e nei casi in cui non sia valutabile l'estensione della malattia mediante l'esame endoscopico per intolleranza del paziente o per particolare conformazione anatomica del grosso intestino. eritema nodoso. iridociclite. – epatiche e vie biliari: colangite sclerosante e carcinoma dotti biliari. episclerite. Il clisma del colon a doppio contrasto risulta utile in soggetti che presentano subocclusione per stenosi non superabili con il colonscopio. La colonscopia consente inoltre il controllo della displasia nella RCU. stenotico e non (centro iperecogeno). quelle da FANS. Saranno inoltre da prendere in considerazione nella diagnosi differenziale le coliti attiniche.Diarrea 419 dratazione. steatosi epatica. la colite collagena e la forma microscopica. L'esame endoscopico permette di evidenziare le alterazioni della mucosa colica e dell'ileo terminale e consente di eseguire prelievi bioptici multipli nei vari segmenti esaminati. – osteoarticolari: spondilite anchilosante. artrosinoviti. alterazioni mentali.

inibendo la proliferazione e l'attivazione dei Natural Killer. Largamente impiegata nei pazienti con MC cortisono-dipendente o con complicanze. cefalea. Il metronidazolo è utilizzato nelle forme di Crohn perianale con fistole. Cortisonici: sono utilizzati nella fase di acuzie di entrambe le forme. Azatioprina (dosaggio 1-2 mg/kg/die) ed il suo metabolita la 6 mercaptopurina agiscono bloccando l'attivazione del gene effettore dei cloni linfocitari. Ciclosporina: è utilizzata per la sua capacità di inibire la trascrizione del gene per IL-2. . Immunosoppressori. La maggior efficacia la si ottiene nelle forme di Crohn colico e nella RCU. Nel MC dell'intestino tenue può essere impiegata nel trattamento primario della malattia. non sembra dimostrare una reale efficacia. L'acido aminosalicilico (5-ASA) viene utilizzato in diverse formulazioni e particolari rivestimenti della formazione orale permettono un rilascio tempo o pH dipendente sia nel tenue che nel colon.420 Epato-gastroenterologia Terapia Allo stato attuale delle nostre conoscenze è possibile utilizzare farmaci sintomatici ed in grado di controllare l