Communication

Encerramos o ano de 2009 com um crescimento de 75% no total de submisses recebidas (717) em relao a 2008.
Esta evoluo exigiu um grande esforo do corpo editorial no julgamento de mrito cientfico dos manuscritos frente aos limites de publicao de nosso peridico. A despeito disto, temos conseguido reduzir o tempo decorrido entre submisso e publicao, em funo tanto da adoo de pr-avaliao de todas as submisses recebidas, quanto pelo uso do sistema Scielo Submission de gerenciamento eletrnico dos processos. A pr-avaliao imprimiu, tambm, maior agilidade no processo de avaliao com a reduo do volume de artigos em julgamento. Buscando aprimorar nosso trabalho editorial, no prximo ano Interface iniciar a pr-publicao (ahead of print) dos manuscritos j aprovados na biblioteca SciELO, permitindo uma maior difuso junto comunidade cientfica e, com a atribuio de um nmero doi, o imediato e correto registro das citaes recebidas. Ainda como iniciativa para ampliar o acesso, especialmente o internacional, os autores cujos artigos aprovados foram submetidos em portugus ou espanhol sero convidados a apresentar o texto em ingls para publicao na verso eletrnica da revista. Esses manuscritos tambm sero includos na Biblioteca Scielo Social Sciences, como tem sido feito desde 2006. interessante informar que, recentemente, artigo publicado pela Interface dentro da Scielo Social Sciences foi convidado a integrar coletnea publicada em ingls por editora universitria da ndia, que tomou conhecimento do mesmo nessa Biblioteca, o que refora a relevncia deste espao de difuso internacional de nossos peridicos. O aumento das submisses e publicao de artigos de autores vinculados a instituies estrangeiras (6% do total de artigos publicados em 2009) , tambm, resultado da visibilidade alcanada pelas Biblioteca Scielo Brasil e Scielo Social Sciences. Visando dar continuidade ao esforo de internacionalizao de nosso peridico, para o prximo ano buscaremos conquistar a indexao de Interface em novas bases de dados. Todas essas informaes indicam que 2010 ser mais um ano de muito trabalho para o Corpo Editorial da revista e todos os nossos colaboradores! E, esperamos, de novas conquistas! Os editores
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editorial
We close the year of 2009 with a 75% increase in the total number of submitted papers (717) received compared to 2008. This evolution demanded a great effort of the editorial body concerning the appraisal of scientific merit of the manuscripts in view of our journals publication limits. In spite of this, we have been able to reduce the time elapsed between submission and publication, as a result both of the adoption of the pre-evaluation of all the submitted papers and of the use of the Scielo Submission system of electronic management of the processes. The pre-evaluation has also accelerated the process due to the reduction in the volume of papers under appraisal. Aiming to improve our editorial work, in the next year Interface will begin the pre-publication (ahead of print) of the approved manuscripts in the SciELO library, promoting greater dissemination in the scientific community and, with the assignment of a doi number, the immediate and correct register of the received quotations. Also as an initiative to extend the access, especially the international one, the authors whose approved papers were submitted in Portuguese or Spanish will be invited to present the text in English for publication in the journals electronic version. These manuscripts will also be included in the Scielo Social Sciences Library, as has been occurring since 2006. It is interesting to inform that, recently, a paper published by Interface in Scielo Social Sciences was invited to integrate a collection published in English by a university press from India, which came to know about it in this Library. This stresses the relevance of this international dissemination space of our journals. The increase in submissions and publication of papers by authors from foreign institutions (6% of the total number of papers published in 2009) is also a result of the visibility reached by the Libraries Scielo Brasil and Scielo Social Sciences. Aiming to continue with the process of internationalization of our journal, in the next year we will strive to promote Interfaces indexation in new databases. All these data indicate that 2010 will be another very busy year for the journals Editorial Body and all our collaborators! And, we hope, a year of new achievements! The editors
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Francisco Ortega1
ORTEGA, F. Neurosciences, neuroculture and cerebral self-help. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.247-60, out./dez. 2009.
The aim of this paper was to analyze the phenomenon called neuroascesis or cerebral self-help, within the context of increasing impact of the neurosciences and the emergence of neuroculture and the cerebral subject. In order to accomplish this, it is important to understand the sociocultural context of neuroascesis, which corresponds to what is being called somatic culture or biosociality. The purpose of the article was to explore how a reductionistic form of subjectivity, the cerebral subject, enables the appearance of cerebral practices of the self, i.e. practices of how to act on the brain in order to maximize its performance. Such practices lead to the formation of new types of sociality.
Este artigo pretende analisar o fenmeno denominado de neuroascese, ou autoajuda cerebral no contexto do crescente impacto das neurocincias e do surgimento da neurocultura e do sujeito cerebral. Para tanto, importante compreender o mbito sciocultural mais amplo no qual a neuroascese se insere e que corresponde ao que vem se chamando de cultura somtica ou, mais especificamente, de biossociabilidade. O objetivo do artigo explorar como uma forma de subjetividade reducionista, o sujeito cerebral, d lugar apario de prticas de si cerebrais, isto , prticas de como agir sobre o crebro para maximizar a sua performance, que levam a formao de novas formas de sociabilidade.
Keywords: Neurosciences. Cerebral subject. Neuroculture. Cerebral self-help.
Palavras-chave: Neurocincias. Sujeito cerebral. Neurocultura. Autoajuda cerebral.
1 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua So Francisco Xavier, 524, pavilho Joo Lyra Filho, 7 andar, blocos D e E. Maracan, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 20.550-900 fjortega2@gmail.com
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artigos
Neurocincias, neurocultura e autoajuda cerebral
NEUROCINCIAS, NEUROCULTURA E AUTOAJUDA CEREBRAL
Da bioascese neuroascese
Este texto pretende analisar o fenmeno que denomino neuroascese, ou autoajuda cerebral no contexto do crescente impacto das neurocincias e do surgimento da neurocultura e do sujeito cerebral. Para tanto, importante compreender o mbito sociocultural mais amplo no qual a neuroascese se insere na nossa cultura contempornea, e que corresponde ao que vem se chamando de cultura somtica (Ortega, 2008), indivduos somticos2 ou, mais especificamente, de biossociabilidade. Neste trabalho, vou me servir desse conceito em um sentido mais amplo que o de Paul Rabinow (1996), que o cunhou para analisar as implicaes socioculturais e polticas da gentica e do projeto Genoma. Para o antroplogo americano, a gentica deixar de ser apenas uma metfora biolgica para descrever o social, levando formao de identidades e prticas sociais. No texto, uso esse conceito de Rabinow, sublinhando o elemento dos processos de subjetivao, mas sem limit-lo especificamente gentica, estendendo o uso a diferentes formas de subjetividade biolgica ou somtica presentes nas sociedades contemporneas, incluindo o sujeito cerebral, ao qual me refiro mais adiante. Entendo por biossociabilidade uma forma de sociabilidade ou de coletividade constituda por grupos de interesses privados, no mais reunidos segundo critrios de agrupamento tradicional como classe, estamento, orientao poltica, como acontecia na biopoltica clssica analisada por Foucault3, mas segundo critrios de sade, performances corporais, doenas especficas, estatuto gentico compartilhado por outros indivduos, longevidade, entre outros. Narrativas de experincia de doenas e performances do sofrimento que aparecem na mdia, bem como a disseminao e moralizao do vocabulrio mdico-fisicalista baseado em constantes biolgicas, taxas de colesterol, tono muscular, desempenho fsico ou capacidade aerbica fornecem os critrios de avaliao individual e destacam a existncia corporal do self como lugar privilegiado de construo de relaes consigo e com os outros nas sociedades biomdicas contemporneas (Ortega, 2008; Rose, 2007). Coletividades organizadas em torno de classificaes biomdicas ocupam cada vez mais espao, podendo reivindicar uma influncia maior na tomada de decises acerca de terapias apropriadas para doenas especficas; obter fundos para a pesquisa, ou marcar distncia da prpria investigao biomdica e contestar o estatuto nosolgico de determinadas doenas, como vemos no caso do autismo. Em sociedades fortemente marcadas pelas teorias e prticas psicanalticas, como o caso do Brasil e dos EUA durante as sete primeiras dcadas do sculo passado, era frequente que os indivduos se descrevessem como habitados por um espao interior e psicolgico, fonte de desejos e lugar de escrutnio de todos os transtornos psquicos, avaliando a si mesmo e aos outros e agindo sobre si mesmo com base nessa crena. Os discursos psicolgicos possibilitaram formas de relacionar-se consigo mesmo em termos de neuroses, desejos inconscientes, trauma, e represso, dando uma centralidade sexualidade na definio da vida psquica. Nas ltimas dcadas, porm, esse espao interno caracterstico da cultura psicolgica fortemente influenciada pela psicanlise vem sendo achatado e, em alguns casos, deslocado por uma localizao de doenas e transtornos no corpo e no crebro (Ortega, 2008). Sirva, como exemplo, o caso do alcoolismo: Segundo os 12 passos dos Alcolicos Annimos (AA), deixar de beber corresponde a uma transformao interior. O alcoolismo visto como uma fraqueza moral e da vontade, uma falha localizada no interior do self o indivduo deve reconhecer que , e sempre ser, um alcoolista e que deve trabalhar para estabelecer nveis de introspeco e disciplina que permitam deixar o vcio de maneira definitiva. Nas
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2 Nikolas Rose (2007, p.26) define os indivduos somticos como aqueles seres cuja individualidade , em parte pelo menos, localizada na nossa existncia carnal, corporal e que experienciam, articulam, julgam e agem sobre si mesmos em parte na linguagem da biomedicina.
O biopoder clssico, descrito por Foucault, se articulava como uma antomopoltica do corpo e uma biopoltica das populaes. A biopoltica foucaultiana (1999, 1997, 1976) enfatizava, especialmente, as noes de sexualidade, raa e degenerescncia, cujo objetivo era a otimizao da qualidade biolgica das populaes e estava vinculada afirmao da burguesia como classe social e ao fortalecimento do Estado Nacional. Diversos autores tm estendido o uso do bipoder e biopoltica para o contexto contemporneo. Neste artigo uso o termo biossociabilidade para frisar as descontinuidades com o biopoder clssico. Para uma importante crtica do uso do conceito de bipoder em autores como Negri e Agamben, ver Rabinow e Rose (2006). Para o uso do termo biossociabilidade em diferentes contextos empricos, incluindo uma reflexo atualizada de Rabinow, ver a interessante coletnea de Gibbon e Novas (2008).
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descries neurocientficas do alcoolismo, em contrapartida, o objetivo das intervenes o estado neuroqumico do crebro. A bebida ativa o sistema de recompensas no crebro, mas, em alguns indivduos, o crebro recompensaria a bebida de uma maneira desmesurada provocando desejos intensos pelo lcool. Trata-se de um sistema endorfnico superestimulado. As complexas prticas confessionais dos rituais dos AA so substitudas por simples decises acerca de tomar ou no a medicao (Vrecko, 2006). Esse um exemplo emblemtico do deslocamento de explicaes centradas na vida psquica para as baseadas em parmetros cerebrais. No processo de descrio da individualidade e subjetividade em termos corporais, o crebro ocupa um lugar privilegiado. O espetacular progresso das tecnologias neurocientficas, o intenso processo de popularizao, pela mdia, de imagens e informaes que associam a atividade cerebral a praticamente todos os aspectos da vida, e certas caractersticas estruturais da sociedade atual vm produzindo, no imaginrio social, uma crescente percepo do crebro como detentor das propriedades e autor das aes que definem o que ser algum. Ele responde, cada vez mais, por tudo aquilo que outrora nos acostumamos a atribuir pessoa, ao indivduo, ao sujeito. Inteiro ou em partes, o crebro surgiu como o nico rgo verdadeiramente indispensvel para a existncia do self e para definir a individualidade. Crenas, desejos e comportamentos so frequentemente descritos em um vocabulrio cerebral ou neuroqumico. Nikolas Rose (2007) define este processo usando o termo self neuroqumico (neurochemical self), isto , a formao neuroqumica da pessoa. A emergncia de neuroessencialismo, neurorrealismo e neuropoltica vem sendo ressaltada nas interpretaes populares da neurocincia (Racine, Bar-Ilan, Illes, 2005), resultando em um entusiasmo aparentemente acrtico (Illes, Racine, 2005) diante dos avanos neurocientficos. Acredito que a noo de sujeito cerebral (Vidal, 2009; Ortega, Vidal, 2007; Ehrenberg, 2004) resume adequadamente a reduo da pessoa humana ao crebro, que perpassa diferentes anlises crticas da neurocultura contempornea: a crena de que o crebro a parte do corpo necessria para sermos ns mesmos, no qual se encontra a essncia do ser humano, ou seja, a identidade pessoal entendida como identidade cerebral. Uso o termo sujeito cerebral como uma derivao da noo de sujeito que Foucault (1984a, 1984b, 1976) analisa em sua histria da subjetividade. Trata-se de uma categoria histrica e cuja nfase recai precisamente nas formas e nos processos de subjetivao e nas tecnologias do self usadas pelos indivduos para a formao de diferentes subjetividades. Existiriam, assim, diferentes formas de subjetividade, tipos de sujeito na histria da subjetividade, entre elas, o sujeito cerebral das sociedades contemporneas. O sujeito cerebral no possui uma realidade prvia a suas corporificaes performativas. Em outras palavras, o processo de subjetivao tem uma preeminncia ontolgica e, por isso, a nfase recai nas noes, prticas e contextos pelos quais os seres humanos se tornam sujeitos cerebrais. Sujeitos cerebrais se formam e so formados mediante tecnologias do self sustentadas, em parte, pelo conhecimento especializado e sua divulgao pela mdia e pela cultura popular. Deve ser observado, porm, que o sujeito cerebral no uma figura antropolgica nem monoltica, nem hegemnica, e que os indivduos no se subjetivam de uma nica maneira. Existe uma coexistncia entre ontologias cotidianas, que faz com que as pessoas mudem os registros na sua forma de agir, experienciar, pensar e falar de si mesmo e dos outros. Em determinados contextos podem recorrer a um vocabulrio psicolgico, em outros, ao cerebral ou neuroqumico. Diferentes ontologias do self, da psicanaltica cerebral, convivem de maneira mais ou menos harmnica quando falamos de ns mesmos e vivemos nossas vidas. No mbito da biossociabilidade, o sujeito cerebral d lugar apario de prticas de si cerebrais, as neuroasceses, isto , discursos e prticas de como agir sobre o crebro para maximizar a sua performance, que levam formao do que vou chamar de neurossociabilidades e neuroidentidades. Elas constituem formas de selves objetivos, de autoconstituio objetiva (objective self-fashioning), usando a expresso de Joseph Dumit (2004) para se referir ao processo de formao de um self objetivo, ou seja, uma categoria de pessoa desenvolvida mediante conhecimento especializado. um processo duplo: por um lado, as prticas da cincia da medicina e da tecnologia formam selves mediante a experimentao cientfica, os exerccios de taxonomia mdica, entre outros. Isto , produzem fatos que definem objetivamente quem somos; por outro, os indivduos formam seus prprios modelos de self a partir dos fatos cientficos. A noo de self objetivo remete a uma
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compreenso da subjetividade que tem, como ponto de partida, discursos tcnicos, cientficos e mdicos sobre a objetividade, ou seja, uma subjetividade objetivada, uma forma de self, na qual a perspectiva fenomenolgica e subjetiva da primeira pessoa reduzida perspectiva em terceira pessoa expressa mediante as tecnologias mdicas e os discursos e as prticas objetivantes. Os indivduos constituem a si mesmos objetivamente a partir da incorporao em suas vidas de fatos sobre si mesmos - seus corpos, mentes, crebros. So fatos objetivos veiculados pela mdia, que so incorporados nas descries de ns mesmos. Os jornais e as revistas de divulgao cientfica, a televiso e o cinema difundem continuamente imagens que insistem na associao entre o crebro e a mente, sendo a mente localizada no crebro. A mdia capitaliza precisamente a potente familiaridade e a transparncia das imagens. O risco grande, os limites entre as imagens entendidas como representaes de correlaes ou de relaes causais entre estados mentais e estruturas cerebrais ultrapassado com frequncia, sendo essas imagens interpretadas como registros objetivos de estados emocionais e mentais.
Neurocultura e neurossociabilidade
Na cultura somtica da biossociabilidade, a neurossociabilidade est ocupando cada vez um espao maior. Podemos compreender a neurossociabilidade como uma especificao da biossociabilidade que diz respeito a formas de identidade, sociabilidade, cidadania e autoadvocacia4, que tm os saberes e prticas neurocientficas como referncia. Encontramos, por um lado, todo um mercado crescente de produtos que incluem: best-sellers de autoajuda cerebral, aos quais me referirei mais adiante, softwares e programas de fitness cerebral para o computador, que constituem verdadeiras academias para o crebro (brain gyms), vitaminas e todo tipo de suportes alimentares para aprimorar a performance cerebral (Brownlee, 2006a, 2006b; CBS, 2006; Singer, 2005). Por outro lado, o sujeito cerebral est se tornando um critrio biossocial de agrupamento, como podemos constatar no surgimento de: a) Grupos que se renem para testar as performances cerebrais, como se depreende da existncia de clubes do crebro, Campeonatos Mundiais de Memria e Olimpadas de esportes da mente, promovidas pelo empresrio Tony Buzan, criador dos mapas mentais e autor de numerosos best-sellers de autoajuda cerebral (<www.buzanworld.com>; ver, tambm, Tony Buzan em Wikipedia). Neles, os crebros so submetidos a verdadeiras competies mentais, que incluem desde jogos mentais clssicos a exerccios para medir pensamento criativo, velocidade de leitura ou clculos mentais e de memria. b) Neurocomunidades, como a Braingle Community5, orientada para um pblico adolescente, e que abrangem fruns de discusso, talk boxes permitindo conversas privadas, e servio de live chat. Os neurousurios podem fazer observaes sobre assuntos cerebrais, comentar os novos jogos, quebra-cabeas e Brain Teasers para promover a atividade cerebral. Ao mesmo tempo, a comunidade tem acesso a todo um mercado cerebral. Uma indstria neuro est surgindo para compras on-line que no s inclui livros, jogos, videogames, mas tambm camisetas, bons, canecas, mousepads, neurocalendrios, entre outros, que ajudam a delinear a identidade coletiva das novas neurocomunidades. Nesse sentido, os recursos para crianas so descomunais, como se pode constatar ao digitar as palavras neuroscience for kids em qualquer mecanismo de busca na internet. c) Grupos de apoio para portadores de diferentes doenas e transtornos neurodegenerativos e seus familiares, tais como: Alzheimer, esquizofrenia,
Do ingls self-advocacy. O termo representa o envolvimento da pessoa com deficincia mental na defesa de seus direitos e na expresso de suas necessidades, no intuito de oferecer a elas a possibilidade de gerenciar suas vidas, fazer valer suas opinies e decises que lhe dizem respeito e que, na grande maioria das vezes, determinaro sua cidadania.
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5 Disponvel em: <http:/ /www.braingle.com/ community/index.php>. Acesso em: 5 jun. 2006.
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Parkinson, esclerose mltipla, Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH), demncia Frontotemporal (Frontotemporal Dementia - FTD), Doena de Huntington (Hungtinton Disease), entre outros. As funes e objetivos desses grupos so diferentes, atendendo tambm as especificidades das diferenas doenas e transtornos, contemplando atividades que vo desde palestras e troca de informao e experincias at exerccios, servios religiosos ou ajuda psicolgica. Intervenes psicossociais diversas e troca de experincias podem acontecer em encontros regulares ou por meios virtuais, como internet, com o uso de videoconferncias, comunidades no Yahoo, orkut, blogs e outros (A lista de organizaes e de grupos de autoajuda nos diferentes pases e continentes enorme. Basta procurar em qualquer mecanismo de busca na internet). d) O movimento da neurodiversidade: Os participantes desse movimento acreditam que uma conexo neurolgica atpica no uma doena que deva ser tratada, e sim uma diferena humana que deve ser respeitada. Indivduos diagnosticados com autismo de alto-funcionamento (geralmente associado com a chamada Sndrome de Asperger) impulsionam o movimento. Para eles, o autismo uma parte constitutiva de sua identidade. Uma cultura autista vem sendo desenvolvida segundo modelos de pensamento e estilos de vida considerados autistas, como se depreende dos numerosos websites existentes na internet sobre o tema. Neles encontramos desde dicas de literatura que trata de autismo at listas de organizaes de apoio a autistas e potenciais parceiros para casamento autistas. A noo de neurossociabilidade permite compreender como o sujeito cerebral se torna um critrio de agrupamento, isto , como d lugar formao de diversos grupos, sejam eles de portadores de alguma doena neurodegenerativa e seus familiares, ou de indivduos que se renem para testar a sua performance cerebral, ou de grupos de autistas que usam o critrio cerebral para reclamar um acesso cidadania que o modelo biomdico lhes tinha negado. Um modelo de subjetivade-objetiva, como em um oxmoro, que surgiu a partir de uma ideologia reducionista e solipsista da compreenso da subjetividade e da vida social, serve paradoxalmente para criar novas formas de subjetividade e de sociabilidade que tm no crebro a sua ncora. Obviamente, existe uma diferena do ponto de vista do significado sociopoltico entre grupos de apoio a portadores de doenas e transtornos especficos, grupos pr e anticura, que aparecem no debate em torno do autismo, por um lado, e neurocomunidades de adolescentes, clubes do crebro e empresrios dos neuronegcios, pelo outro. Ambos os grupos tm o crebro como referncia. Todavia, enquanto os primeiros poderiam ser comprendidos como formas de resistncia a um tipo de racionalidade poltica neoliberal aparelhada com tecnologias neurocientficas, os segundos se enquadram plenamente nos objetivos dessa racionalidade poltica. Enfim, o mapeamento da neurossociabilidade est apenas comeando e um terreno em constante expanso. Vou me concentrar, a seguir, no resto do texto, em alguns aspectos dessa neurossociabilidade e das prticas de si cerebrais.
Plasticidade cerebral e neuronegcios

Convm, em primeiro lugar, fazer uma pequena referncia ao conceito de plasticidade cerebral (Schwartz, Begley, 2002; Jones, 2000), tomado como ponto de partida pelas diversas prticas neuroascticas. Tornou-se senso comum falar de plasticidade cerebral. J, em 1890, no captulo dedicado ao Hbito em The Principles of Psychology, William James observou que o hbito era produzido pela plasticidade cerebral: os hbitos deixariam marcas, sulcos na estrutura neural dos indivduos. A nossa experincia deixa marcas no crebro (James, 1952). O achado do filsofo americano foi comprovado empiricamente por Graham Brown e Charles Sherrington (1912) ao descobrirem, pesquisando com macacos, que as representaes corticais dos movimentos no so inatas e refletem a histria do uso do sistema motor. Trabalhos como os de Ivory Franz (1915) e de Karl Lashey (1923) contriburam para que, por volta de 1950, existisse um corpo de evidncia razovel de que o crtex cerebral dinmico, remodelado continuamente pela experincia. Apesar das evidncias, o paradigma do crebro imutvel tornou-se predominante, relegando ao esquecimento os achados de Sherrington, Frank e Lashey, entre outros. A partir da dcada de 1990, surge um nmero crescente de trabalhos que pretendem demonstrar como a experincia produz
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alteraes no crebro (Merzenich, Jenkins, 1994). Tenta-se comprovar as alteraes cerebrais causadas por hbitos, decises conscientes, atos de vontade, prticas de ateno, exerccio fsico, alimentao, prticas de meditao, entre outros. Cada vez mais pesquisadores relatam a descoberta (que j foi apontada por James no final do sculo XIX) de que, ao contrrio do que se acreditava, as conexes entre clulas nervosas do crebro criadas na infncia no se mantm inalteradas durante toda a vida adulta do indivduo. Tornou-se um dado emprico (como se depreende da avalanche de artigos sobre o tema) que a estrutura e o funcionamento do crebro pode modificar-se at idade bem avanada, e novos neurnios so criados (Schwartz, Begley, 2002; Jones 2000; Weiller, Rijntjes, 1999). na base desse conhecimento emprico que tem acontecido um verdadeiro boom de prticas neuroascticas na ltima dcada, que deram lugar a um florescente mercado de neurobusiness em constante expanso (Woldbring, 2007). Por exemplo, pesquisadores descobriram recentemente que as atividades aerbicas possuem benefcios importantes, para alm dos cardiovasculares e da utilidade no tratamento da depresso, j conhecidos desde algum tempo. O exerccio encoraja os crebros saudveis a funcionarem a nveis timos, permitindo aumentar sua performance e promovendo a plasticidade cerebral. Tambm promete retardar a progresso da Alzheimer e os sintomas do Parkinson. Os mesmos efeitos foram constatados recentemente em relao alimentao saudvel, com baixo teor de gorduras saturadas e rica em mega 3 (Brownlee, 2006a; Cotman e Berchtold, 2002). A idia bsica por trs dessas pesquisas muito simples, cuidando de seu corpo, seu crebro tambm se beneficia, observa Carol Greenwood (apud Brownlee, 2006a), pesquisadora em nutrio e envelhecimento da Universidade de Toronto. Essa afirmao exemplifica a tendncia recorrente de um neurosolipsismo que leva a confundir ou reduzir o todo s partes, o corpo ao crebro: embora as prticas treinem o corpo, se afirma que o crebro que est sendo visado. Tomando como base os novos conhecimentos sobre a plasticidade cerebral, surgiu, em San Francisco, a partir do trabalho pioneiro do Dr. Michael Mezenich, membro da academia das cincias e neurocientista renomado, a empresa Posit Science Corporation, uma das diversas empresas que esto aparecendo no ramo dos neuronegcios (Lynch, 2004). O objetivo de Posit Science ajudar as pessoas a prosperar ao longo de suas vidas. Fazemos isso fornecendo ferramentas efetivas e no invasivas que comprometam a plasticidade natural do crebro na tarefa de melhorar a sade cerebral (Teichert, 2005). O programa de fitness cerebral de Posit Science focaliza no aperfeioamento da velocidade, preciso e intensidade com as quais nosso crebro recebe, registra e lembra aquilo que ouvimos. O programa cerebral o primeiro passo; a empresa planeja oferecer uma academia cerebral (brain gym) completa para treinar os diferentes sistemas cognitivos: viso, controle executivo, equilbrio, mobilidade. A publicidade da empresa lembra a do marketing de produtos de beleza: o programa de neuroascese promete rejuvenescer a plasticidade natural do crebro, adiando o declnio mental at em dez anos. No por acaso, o principal alvo de Posit Science a populao idosa. Mesmo que o Brain Gym no represente a fonte da juventude, Mezernich afirma que parte da soluo, pois ter um grande impacto no apenas na qualidade de vida dos idosos. E, o que mais importante, promete manter a vitalidade, o vigor das pessoas. Vitalidade e vigor necessrios para que a longevidade cerebral (brainspan) possa acompanhar a longevidade corporal (lifespan) em constante aumento (Annimo, 2006). Da mesma maneira que a fitness corporal, a fitness cerebral exige uma grande dose de disciplina, vontade e automotivao. A recompensa grande, nos promete inverter o processo de envelhecimento cerebral (Olney, 2006). Por outro lado, os neuronegcios so promissrios. Posit Science prev um potencial de venda enorme considerando que a metade dos norte-americanos que atingirem 85 anos sofrero de alguma forma de demncia. E os preos so salgados, comeando em torno dos U$ 500 (Olney, 2006).
Autoajuda cerebral
As descobertas da neuroplasticidade tm dado lugar a um mercado de best-sellers de ginstica e autoajuda cerebral com embasamento cientfico diverso. Eles prometem desenvolver determinadas regies do crebro (especialmente o hemisfrio direito, tradicionalmente reprimido e negligenciado),
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permitindo desde aumentar a performance do raciocnio e da memria, combater depresso, ansiedade, adies e compulses diversas, at melhorar a performance sexual, atingir a felicidade ou estabelecer um contato direto com Deus. Essa literatura constitui uma amlgama de trabalhos diversos que inclui: estudos mais srios de neurocientistas, psiclogos cognitivos e psiquiatras renomados que, baseados nas novas descobertas, oferecem um programa de exerccios para aumentar a performance e o poder cerebral, prevenindo a decadncia mental e combatendo demncias. Habilidades tais como percepo, memria de curto e longo tempo, habilidades lgicas, verbais e visuoespaciais podem ser desenvolvidas com a ajuda das prticas neuroascticas (Goldberg, 2001; Chafetz, 1992; Goldman, Klatz, Berger, 1991; Mark, Mark, 1991; Winter, Winter, 1987). Outros best-sellers, escritos geralmente por autores de autoajuda que descobriram o filo da neuroascese, vo muito mais longe nos resultados atingveis com seus programas de autoajuda cerebral, apesar de afirmarem possuir embasamento cientfico. Eles prometem: identificar significados ocultos nas conversas das pessoas; absorver fatos como esponjas e reproduzi-los palavra por palavra anos depois; ler e compreender um livro em trinta minutos; ou gravar, na memria, fatos, imagens e at livros completos. Entre eles, os mais voltados para movimentos de New Age, e usando um vocabulrio cientfico e um linguajar tcnico, acreditam poder manipular o crebro para atingir qualquer resultado desejvel. Esses autores recorrem, com frequncia, a simplificaes chulas da mecnica quntica para afirmar que a realidade uma iluso criada por nosso crebro e que o universo a mente e a mente o universo (Spotts, Atkins, 1999, p.80). Os exerccios garantem promover estados alterados da conscincia capazes de conectar o crebro com as foras do universo e com uma inteligncia superior, a Mente csmica ou Divina. O que resulta surpreendente desses ltimos best-sellers que reproduzem todos os tpicos da literatura da autoajuda tradicional usando um vocabulrio cientificista e coisificador. A partir da segunda metade da dcada de 1980, autores como Antonhy Tony Robbins recuperam o credo bsico da tradio da clssica Self-Help americana, dos movimentos oitocentistas de New Thought, e da Christian Science (Fuller, 2001). Isto , a ideia do poder da mente sobre a matria, chamada doravante de Mind-Power e que pressupe o poder do crebro sobre a mente. Essa viso do self retraduzida em uma linguagem pseudocientfica, como um self ciberntico que pode ser reprogramado para obter a mxima performance pessoal (McGee, 2005). J no incio dos anos sessenta, o cirurgio plstico nova-iorquino Maxwell Maltz descobriu um filo ao vender o velho Mind-Power oitocentista com uma roupagem ciberntica, dotando-o de legitimidade cientfica. O resultado, chamado de programao neurolingustica (neurolinguistic programming), propunha que crenas e desejos seriam uma espcie de software que pode ser instalado no hardware, o crebro humano. A receita foi vendida, em 1960, como Psycho-Cybernetics, vendendo at a atualidade mais de trinta milhes de exemplares no mundo inteiro (McGee, 2005; Maltz, 1960). Mesmo autores como Shirley McLaine lanam mo de um vocabulrio cientificista e, na busca de legitimidade, falam de foras, vibraes, eletromagnetismo, hemisfrios cerebrais (Fuller, 2001; Green, 1992). A novidade da autoajuda cerebral, escreve Rdiger (1995, p.120), o estgio avanado de reificao da subjetividade, que se transferiu dos mecanismos do subconsciente para as circunvolues do crtex cerebral. Todos os lugares comuns da autoajuda tradicional esto presentes numa roupagem cientificista e cerebralizada. Vale mencionar: a nfase na criatividade que engendra a realidade; a ideia de um eu interior que pode ser cultivado e promovido pela manipulao cerebral; a insistncia na autonomia e autocontrole de nossos destinos e at da prpria realidade, atingida agora com prticas neuroascticas. A absoluta irredutibilidade da categoria de responsabilidade e autonomia individual, enfatizando controle e autodomnio, bem como a redutibilidade total da realidade aos desgnios do pensamento so tambm realadas na autoajuda cerebral. Finalmente, a total obsolescncia do outro, do ambiente social e cultural no eu cerebral construdo pelas prticas neuroascticas. Se na autoajuda tradicional era a mente o centro definidor do sujeito, e seu poder permitia mudar a vida, realizar nosso desejo e monitorar nosso desempenho, agora, o crebro ocupa esse lugar reservado outrora mente. O velho slogan voc o que for sua mente, aparece agora em uma verso cerebralizada: voc o que for seu crebro. Um tpico importante da autoajuda tradicional, a ideia da mente dividida e em luta - em que uma parte insubmissa e deve ser controlada, ou subutilizada - remete tradio do crebro duplo de
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Arthur Wigan e outros, tal como descrita pela historiadora das neurocincias Anne Harrington (1987). Na poca ps-Broca, isto , na poca posterior descoberta da localizao da faculdade da linguagem no hemisfrio esquerdo do crebro pelo neurologista francs, Paul Broca, o hemisfrio esquerdo era considerado superior, ao ser responsvel pelas atividades intelectuais e civilizadas, predominando em homens, brancos e europeus. O direito, em contrapartida, preponderava em mulheres, criminosos, ndios, negros, loucos e homossexuais (Harrington, 1987). Os best-sellers de autoajuda cerebral reproduzem e exploram o boom do crebro direito, que tem lugar a partir dos anos 60 (invertendo a tradicional valorizao do hemisfrio esquerdo), no contexto da contracultura e das pesquisas sobre o crebro dividido (split-brain) de Bogen, Gazzaniga e Sperry, entre outros (Harrington, 1987; Gazzaniga, 2005, 1985, 1973; Harris, 1985, 1980; Blakeslee, 1980; Bogen, 1977, 1973; Gazzaniga, Bogen, Sperry, 1962). Boa parte dos bestsellers de autoajuda cerebral embarca na esteira da reabilitao do hemisfrio direito. Um marco importante nessa tendncia a publicao, em 1972, do clssico frequentemente citado The Psychology of consciousness de Robert Ornstein (1972). Nele, o racionalismo e tecnificismo da sociedade ocidental, com sua nfase na lgica e na linguagem, patente no predomnio do hemisfrio esquerdo, teria reprimido as tendncias holsticas e msticas do direito, mais prximo do pensamento oriental6. O mercado de autoajuda inundado por uma enxurrada de ttulos ligando o hemisfrio direito aos mais bizarros fenmenos, desde a tipificao de artistas, msicos, polticos e ditadores, segundo sua orientao cerebral, at a sexualidade tntrica, a capacidade medinica e outras atividades paranormais prprias do crebro direito (Capacchione, 2001; Spotts, Atkins, 1999; Wells, 1989; Ehrenwald, 1984). Especialmente na pedagogia aparece, desde finais dos anos 60, toda uma moda neuroeducativa que insiste nas inmeras vantagens escolares do treinamento do crebro direito, repudiando o sistema educativo tradicional baseado no hemisfrio esquerdo (Herman, 1981; Edwards, 1979; Gainer, Gainer, 1977; Hunter, 1976). Os novos neuroeducadores propem como soluo um equilbrio hemisfrico no currculo que compense os excessos da educao baseada no hemisfrio esquerdo com seus fracassos educativos:
Os estudantes que no acham a escola muito empolgante talvez possuam uma orientao cerebral esquerda. Para eles, muitas tarefas para o crebro esquerdo no fazem sentido. Existem evidncias de que os pobres nas grandes cidades tendem a possuir uma orientao cerebral direita, enquanto que indivduos de classe mdia so mais orientados para o hemisfrio esquerdo. Se isso for verdade, explicaria por que muitos pobres nas cidades no tm sucesso nas escolas e por que consideram irrelevantes muitas tarefas exigidas na escola. (apud Ornstein, 1997, p.92)
Em um livro de 1997, The Right Brain: Making sense of the Hemispheres, Ornstein faz uma certa mea-culpa ao se perguntar em relao aos estudos sobre o hemisfrio direito: Como possvel que as coisas escaparam do controle? Como possvel que todas essas pessoas to bem intencionadas se afastaram tanto da evidncia e inclusive do trabalho cientfico? Tudo comeou com boas idias, boas intenes e bons trabalhos (Ornstein, 1997, p.88).
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Os educadores no aprenderam novos desenvolvimentos a partir da literatura primria, mas predominantemente de livros e revistas que popularizam esse conhecimento, simplificam e reconstroem muitos dos achados cientficos, conduzindo a uma viso simplificada, tosca, e idealizada (Harris, 1985). No contexto de uma genealogia das prticas de si cerebrais, no se trata de separar o joio do trigo, as evidncias cientficas da charlatanice e das afirmaes e propostas disparatadas, por mais importante que seja essa tarefa7. Mais relevante mostrar como as prticas neuroascticas reproduzem a lgica do sujeito cerebral e da autoajuda tradicional com uma roupagem cientificista. Ao nvel das prticas de
7 Os prprios usurios dos diversos programas de brain-fitness no parecem se preocupar pelo seu embasamento cientfico. Surpreende-me que as pessoas no se preocupem mais com a cincia, observa Torkel Klinberg, professor de neurocincia cognitiva do Instituto Karolinska de Estocolmo, que no perguntem, onde est a evidncia de que esses programas funcionam? (Lawton, 2008, p.29).
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si, muitos motivos so recuperados da tradio neuroeducativa da frenologia e da autoajuda tradicional do sculo XIX. surpreendente constatar como os programas neuroascticos dos best-sellers contemporneos repetem recomendaes sobre exerccios cerebrais e sobre a importncia do exerccio fsico, da dieta equilibrada e do efeito de lcool, drogas e outras toxinas no crebro de autores oitocentistas, tais como John Harvey Kellog, no seu First Book in Physiology and Hygiene (1887). Mas os contextos socioculturais e a finalidade das prticas so diferentes. No fim do sculo XIX, o crebro azeitado de Kellog remete a um contexto de debilitamento e deslegitimao das regras sociais e da ordem moral, no qual o corpo fsico, social e poltico estava fora de controle, s recupervel pela vontade individual e pelas prticas bio - e neuroascticas. A fitness cerebral destinava-se a recuperar a retido moral e garantir a ordem sociomoral erodida pela perda da legitimidade da autoridade tradicional (Gunsfield, 1992). Hoje, em contrapartida, o sujeito cerebral no pretende restaurar ou legitimar formas tradicionais de autoridade, e sim, inserir-se nas demandas da maximizao da performance corporal da cultura somtica na govermentalidade neoliberal. No entanto, mesmo existindo descontinuidades nos contextos socioculturais e nos objetivos dessas prticas, no nvel das prticas de si, isto , da (neuro)ascese, existem assombrosas semelhanas. Trata-se dos mesmos exerccios, da mesma diettica cerebral, de maneiras semelhantes de potencializar a performance cerebral, embora com finalidades diversas. Em ambos os casos, as prticas neuroascticas redundam na formao de selves objetivos. Para no cair em anacronismos e postular uma continuidade direta (o que, sem dvida, seria ingnuo), necessrio, no entanto, guardar a devida distncia entre os dois momentos histricos e levar em considerao diferentes fatores na formao de selves objetivos, a partir da segunda metade do sculo XX, que no existiam na poca da frenologia e dos movimentos de Self-Help e de New Thought, tais como: o papel desempenhado pela mdia, as tecnologias de visualizao mdica, a indstria de psicofrmacos, entre outros (Rose, 2007; Ehrenberg, 2004; Healy, 2002).
Ginstica cerebral na cultura somtica

A genealogia da neuroascese permite constatar tambm como os discursos e prticas dos bestsellers de fitness cerebral repetem as metforas e os discursos da fitness corporal predominantes na cultura somtica da biossociabilidade. J a prpria ideia de fitness cerebral ou neurbica, presente no ttulo da maioria desses livros (Cohen, Goldsmith, 2002; Eiffert, 1999; Dennison, Dennison, 1994, 1989; Goldman, Klatz, Berger, 1991; Mark, Mark, 1991; Winter, Winter, 1987), remete a essa analogia. Assim, da mesma maneira que o levantamento de peso na academia ou a corrida fortalecem um determinado grupo de msculos, os exerccios mentais parecem fortalecer e aprimorar as funes cognitivas por longo tempo (Tannen, 2005). Os diversos livros e programas falam de academia cerebral (Brain Gym) e de levantamento de peso mental (mental weight lifting), (CBS, 2006). Os msculos cerebrais (Goldberg, 2001, p.255) devem ser treinados sem excesso para no causar cimbras cerebrais (brain cramps) (Chafetz, 1992, p.72). Os livros nos ensinam alguns alongamentos cerebrais (brain stretches) que queimam algumas calorias sinpticas (synaptic calories) para no nos tornarmos batatas de sof mentais (mental couch potatoes) (Parlette, 1997, p.16), apesar de podermos usufruir da TV, verdadeiro chiclete para o crebro (bubble gum for the brain) (Parlette, 1997, p.152-3). Diversos autores distinguem entre diferentes nveis de faanhas cerebrais, pois voc no precisa atingir o equivalente cerebral do nvel de fitness fsica de Steffi Graf ou de Michael Jordan para ser mais rpido na conversa, melhor na resoluo de problemas, possuir lembranas mais ricas e associaes mais vivas (Chafetz, 1992, p.23). Outros insistem em planejar um programa de treinamento cerebral sistemtico, para aqueles que desejam exercitar o crebro sistematicamente como um atleta exercitaria vrios grupos musculares (Goldberg, 2001, p.252-3; Chafetz, 1992, p.213). Esse treinamento deve permitir que os diversos msculos cerebrais sejam exercitados alternadamente e de modo equilibrado. Para tanto, importante ter um marathon trainer e manter dirios de malhao cerebral (brain workout diaries) (Chafetz, 1992, p.213-4). Goldberg reconhece que a neuroascese uma extenso natural e lgica do exerccio fsico. A aptido ou boa forma fsica tornou-se um termo caseiro. A aptido ou boa forma cognitiva est a caminho de tornar-se a prxima tendncia na cultura popular (Goldberg, 2001, p.253). O sujeito cerebral transps o vocabulrio da
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fitness corporal para o crebro. Na cultura somtica, fitness corporal e cerebral andam lado a lado. Na autoajuda cerebral os principais motivos da autoajuda tradicional aparecem em nova roupagem cientificista, temperados com o jargo da cultura somtica e das academias de ginstica.
Concluso: sujeito cerebral, neuroascese e govermentalidade neoliberal

importante frisar que no podemos reduzir o surgimento e popularizao das prticas de neuroascese descritas neste texto aos avanos dos conhecimentos neurofisiolgicos, especialmente da plasticidade cerebral. Fazendo assim, negligenciamos o papel da ontologia do sujeito cerebral e da neurossociabilidade - e da cultura somtica da biossociabilidade, em um sentido mais amplo. O sujeito cerebral implica formas de subjetivao, isto , relaes consigo e com os outros enquanto sujeitos cerebrais. Este fato remete a vises reducionistas e empobrecidas da vida subjetiva e relacional, segundo as quais o crebro responde por tudo o que outrora costumvamos atribuir ao indivduo, ao ambiente e sociedade, com consequncias severas em diversas esferas socioculturais e clnicas. Entre elas, o perigo das polticas identitrias reducionistas e as explicaes da depresso e de outros transtornos e doenas mentais em termos exclusivamente cerebrais, fornecidas pela psiquiatria biolgica aliada indstria farmacutica, ignorando-se os fatores ambientais e sociais. preciso saber se queremos pagar esse preo. A autoajuda cerebral deve ser inserida no contexto da genealogia da autoajuda, como foi sublinhado no texto. Trata-se de tecnologias de governamentalidade, de autogoverno. Na governamentalidade neoliberal, cada indivduo um empresrio que deve administrar sua prpria vida (Dean, 1999). Trata-se de uma forma de governo que demanda uma cidadania ativa e indivduos capazes de monitorar e controlar a si mesmos. O sujeito autnomo, responsvel e gestor dos prprios riscos, deve se adaptar e aprimorar suas capacidades e habilidades para atingir as demandas de um mercado cada vez mais competitivo. Nesse contexto, medidas neuroeducativas, aprimoramento cognitivo e outros tipos de prticas neuroascticas se tornam moeda corrente, atingindo um carter de quase obrigatoriedade numa sociedade que favorece selves ativos e emprendedores. A autoajuda cerebral se torna uma oferta e uma obrigao para o bem individual e da comunidade. Ela contribui na produo de cidados capazes e responsveis por governar a si mesmo e aos outros. Ao mesmo tempo, prticas neuroascticas contribuem para colocar essas subjetividades normativas no centro da sociedade neoliberal, permitindo ao estado e a outros atores governarem a distncia e governarem mediante a liberdade dos indivduos (Maasen et al., 2007). Se, segundo Foucault, todo dispositivo de saber-poder um mecanismo de assujeitamento, mas, ao mesmo tempo, abre possibilidades da resistncia, cabe a ns apostarmos em alternativas para esta ideologia simplificadora da vida subjetiva e relacional que no sejam epifenmenos do sujeito cerebral.
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ORTEGA, F. Neurociencias, neuro-cultura y auto-ayuda cerebral. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.247-60, out./dez. 2009. Este artculo pretende analizar el fenmeno denominado neuro-ascesis o auto-ayuda cerebral en el contexto del creciente impacto de las neurociencias y del aparecimiento de la neuro-cultura y del sujeto creberal. Para tanto, es importante comprender el mbito socio-cultural ms amplio en el que la neuro-ascesis se inserta y que corresponde a lo que se viene llamando cultura somtica o, ms especficamente, bio-sociabilidad. El objeto del artculo es el de explorar como una forma de subjetividad reduccionista, el sujeto cerebral, da lugar a la aparicin de prcticas de s cerebrales; esto es, prcticas de como actuar sobre el cerebro para maximizar su actuacin, que llevan a la formacin de nuevas formas de sociabilidad.
Palabras clave: Neurociencias. Sujeto cerebral. Neuro-cultura. Auto-ayuda cerebral.

Recebido em 25/09/08. Aprovado em 13/05/09.
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Currculos disciplinares na rea de sade:

ensaio sobre saber e poder*
Vernica Santos Albuquerque1 Rodrigo Siqueira Batista2 Suzelaine Tanji3 Edneia Tayt-Sohn Martuchelli Moo4
ALBUQUERQUE, V.S. et al. Discipline curricula in the health area: an essay on knowledge and power. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.261-72, out./dez. 2009.
The present paper provides a historical review regarding knowledge and power construction, taking disciplinary organization as the basis for the discussion about the confinement of knowledge to disciplines in health professionals education, and its consequences to the ways of delivering healthcare. Interdisciplinarity, transdisciplinarity and complex thought are proposed as theoretical principles to overcome the disciplinary logic.
O presente artigo traz uma reviso histrica sobre a construo do conhecimento e do poder a partir da organizao disciplinar como base para a discusso do confinamento do saber em disciplinas na formao dos profissionais de sade e suas consequncias nos modos de produzir ateno sade. Ato contnuo, prope a interdisciplinaridade, a transdisciplinaridade e o pensamento complexo como referenciais tericos para ultrapassagem da lgica disciplinar.
Keywords: Interdisciplinarity. Transdisciplinarity. Complexity. Curriculum. Health personnel. Knowledge.
Palavras-chave: Interdisciplinaridade. Transdisciplinaridade. Complexidade. Currculo. Profissionais de sade. Conhecimento.
Artigo original, com base ensaio em puramente terico, sem qualquer envolvimento de dados gerados a partir de pesquisa com seres humanos. Por isso, no foi submetido a parecer de Comit de tica em Pesquisa. 1 Curso de graduao em Enfermagem, Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO). Avenida Alberto Torres, 111/5 andar, Alto, Terespolis, RJ, Brasil. 25.964-004 veronicatere@gmail.com 2 Curso de graduao em Medicina, UNIFESO. 3 Curso de graduao em Enfermagem, UNIFESO. 4 Centro de Cincias da Sade, UNIFESO.
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CURRCULOS DISCIPLINARES NA REA DE SADE: ...
Consideraes iniciais
A formao superior dos profissionais de sade foi, de modo geral, historicamente construda sobre a fragmentao de contedos e organizada em torno de relaes de poder, as quais conferiram ao professor especialista uma posio de centralidade no processo de ensino-aprendizagem. Essa construo - entre outros aspectos, tais como o enfoque privilegiado nos determinantes biolgicos, na doena e no trabalho hospitalar - vinculou-se excessiva especializao e ao distanciamento dos contedos curriculares necessrios formao de um profissional de sade com perfil capaz de responder s necessidades da populao (Feuerwerker, 2002). Tal dificuldade relaciona-se com o perfil dos egressos, fruto de uma formao que, por um longo tempo, privilegiou a especializao, o uso intensivo de tecnologia e os procedimentos de alto custo, enquanto acumulavam-se as necessidades bsicas de sade de grande parte da populao brasileira. Neste mbito, abordagens que se referem tica, humanizao e ao cuidado so colocadas em segundo plano (Rgo et al., 2007). Estas questes se intensificaram ainda mais nas ltimas dcadas, justificando o esforo do Ministrio da Sade no sentido de reorganizar a ateno sade - na lgica da integralidade do cuidado -, o qual tem sido obstaculizado pela precria disponibilidade de profissionais com formao generalista, dotados de viso humanstica e preparados para prestar cuidados contnuos e resolutivos s pessoas (Brasil, 2005). Dentre os inmeros fatores que contribuem para o descompasso entre a formao em sade e as necessidades de sade brasileiras, surgem trs aspectos cruciais: (1) A falta de integrao entre o ensino bsico e o profissionalizante, (2) a formao de profissionais cada vez mais especializados e despreparados para uma ateno generalista, e (3) o ensino fragmentado em inmeras disciplinas, que tantas vezes induz precocemente formao profissional especializada (Rodrigues, Reis, 2002). Frente a esse cenrio, experincias transformadoras, desenvolvidas em algumas instituies de Ensino Superior brasileiras, vislumbram a formao do profissional de sade capaz de prestar cuidado integral a indivduos e coletividades, entendido como aquele que considera a capacidade de escuta, acolhimento, construo de vnculos e responsabilizao (Pinheiro, Mattos, 2006). As novas maneiras de organizar a prestao de servios e formao em sade precisam levar em conta as necessidades dos usurios. Assim, a compreenso do ser humano e do processo sade-doena passa necessariamente por uma abordagem interdisciplinar - e, mesmo, transdisciplinar - na construo dos conhecimentos. Essa abordagem interdisciplinar implica a ultrapassagem das fronteiras entre as disciplinas - espaos de confinamento por excelncia - e a articulao dos processos de ensino-aprendizagem ao trabalho e pesquisa. Com efeito, vrias so as estratgias adotadas pelos cursos de graduao na rea da sade que optaram por transformar seus currculos, cabendo mencionar: (1) A ruptura com as grades disciplinares, (2) a opo por estruturas modulares integradas, (3) o desenvolvimento de atividades transversais, e (4) as experincias de prticas interdisciplinares, dentre outras (Albuquerque et al., 2007; Rezende et al., 2006; Dellaroza, Vanucchi, 2005; Lima, Komatsu, Padilha, 2003; Feuerwerker, 2003). Considerando essas experincias, surge a necessidade de se refletir sobre a lgica da organizao disciplinar dos currculos para as graduaes na rea da sade, como modo de critic-la e transp-la, na perspectiva de se desenharem novos sentidos para a formao. Tal a proposta do presente ensaio, organizado em torno da reflexo histrico-conceitual acerca da disciplina - delimitando-se, especialmente, seu emprego em termos educacionais na formao do trabalhador de sade -, bem como das possibilidades de superao de sua lgica na formao em sade.
A histrica construo do conhecimento e do poder a partir da organizao disciplinar

O vocbulo disciplina tem dspares acepes possveis. De fato, de acordo com Houaiss (2001, p.653), pode ser definida como:
(1) ensino e educao que um discpulo recebia do mestre; (2) obedincia s regras e aos superiores; (3) regulamento sobre a conduta dos diversos membros de uma coletividade, imposto ou aceito democraticamente, que tem por finalidade o bem-estar dos membros e o
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Ainda que o sentido apresentado no item 7 seja aquele usualmente empregado nas discusses de cunho educacional, as conotaes expostas nos itens 3 e 4 tm particular importncia ao se reconhecer a disciplina como um modo segundo o qual se organiza a sociedade. De fato, em concordncia com Foucault e Deleuze, a constituio de uma sociedade disciplinar sucessora das sociedades de soberania, instituda aps Napoleo ter operado a grande converso de uma a outra (Deleuze, 1992). A emergncia da sociedade disciplinar diz respeito prpria evoluo do capitalismo, estando em profunda interseo com os modos de produo estabelecidos no perodo ulterior Revoluo Industrial, a qual marcada pela organizao em termos de espaos de confinamento - cujo projeto ideal pode ser reconhecido na fbrica (Siqueira-Batista, 2007): concentrar, distribuir no espao, ordenar no tempo, compor no espao-tempo uma fora produtiva cujo efeito deve ser superior soma das foras elementares -, nos quais a disciplina exercida de forma institucionalizada, em espaos fechados, havendo necessidade de se passar de um para o outro ao longo da vida:
O indivduo no cessa de passar de um espao fechado a outro, cada um com suas leis: primeiro a famlia, depois a escola (voc no est mais na sua famlia), depois a caserna (voc no est mais na escola), depois a fbrica, de vez em quando o hospital, eventualmente a priso, que o meio de confinamento por excelncia. (Deleuze, 1992, p.219)
A organizao da sociedade disciplinar articula-se ao entendimento de que o sujeito, ao longo de sua vida e sua histria, encontra-se submetido a espaos de confinamento, sendo alvo de discursos institucionalizados, sobretudo por meio da educao formal, a qual se constitui como normalizadora e homogeneizadora por excelncia, onde a disciplina faz sustentar um tipo especfico de conduta esperado pela sociedade por intermdio da organizao de sua rotina e do estabelecimento de relaes hierrquicas. Com efeito, os confinamentos so moldes, nos quais se estabelecem relaes de poder em diferentes domnios (Siqueira-Batista, Siqueira-Batista, 2009). De fato, Foucault reconhece que o poder sobre a vida nas sociedades modernas se estabelece em dois polos - antomo-poltica do corpo e biopoltica das populaes -, os quais so interconectados por mltiplas redes de relaes (Foucault, 1977). A antomo-poltica do corpo diz respeito ao desvendamento e produo de discursos e prticas sobre o corpo humano - abordado como mquina a ser otimizada, disciplinada em sua docilidade e produtividade - ao passo que a biopoltica das populaes dirigida aos elementos biolgicos e sociais, tais como reproduo, nascimento e morte. Ambas as dimenses - o indivduo (antomo-poltica do corpo) e a massa (biopoltica das populaes) - so dispositivos, compatveis entre si, da organizao disciplinar. Esses ordenamentos foram bastante propcios ao desenvolvimento da especializao de carter disciplinar em concordncia com o desenvolvimento da cincia e da tcnica experimentados a partir do sculo XIX. Tal enfoque disciplinar - como fruto tpico do racionalismo cientfico -, dividiu a universidade em trs grandes reas - a tecnolgica, a biolgica e a humana - as quais, por sua vez, se estilhaaram em dezenas de sub-ramos e especializaes. Sobre esse aspecto, Crema (1993) chama a ateno para o desenvolvimento do mtodo analtico de Descartes na superao do paradigma escolstico aristotlicotomista medieval da poca:
Para aquele momento, o resgate da razo e da objetividade cientfica foi saudvel e as especializaes foram criadas na tentativa de acompanhar o acmulo crescente do saber-efazer humano, que acabaram por sepultar o homem pluriapto ou homem total. Assim, nos ltimos quatro sculos, passou-se especializao das mentes. Surgiram os experts nas partes, os videntes do mnimo, que no incio cumpriram uma funo scio-cultural necessria e fundamental. Mais tarde, entretanto, o movimento passou a ocorrer por puro
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bom andamento dos trabalhos; (4) ordem, bom comportamento; (5) obedincia a regras de cunho interior; firmeza, constncia; (6) castigo, penitncia, mortificao; (7) ramo do conhecimento; cincia, matria.
condicionamento dissociativo. Ser especialista adquiriu status, mas a desconexo cada vez maior da viso global, tornou-o um sofisticado prisioneiro das fraes. (Crema, 1993, p.138)
Com efeito, se, no campo epistemolgico, a disciplina se caracteriza por cada um dos ramos (especializaes) do conhecimento, no domnio pedaggico o termo disciplina indica as atividades de ensino ou o ensino de uma rea do conhecimento, instaurando a nfase em informaes isoladas que passam a valer por elas mesmas, e no por sua capacidade de ajudar o homem a compreender o mundo, sua realidade e a posicionar-se diante de seus problemas vitais e sociais (Luck, 2001). Com base nas presentes consideraes, pode-se inferir que o campo das relaes entre poder e organizao disciplinar da construo do conhecimento apresenta muitas variveis. Tantas so elas e de tal fora que a proposta de ultrapassar as disciplinas demanda uma profunda reflexo social, histrica e coletiva, de maneira a sair do contexto da escola para o contexto da vida, da forma como os sujeitos se relacionam e de como este modo de operar pode ser (re)contextualizado.
Estrutura disciplinar, fragmentao do saber e especializao na formao em sade

Uma vez realizada a reflexo sobre as concepes de disciplina e a relao entre organizao educacional, hierarquia e poder, torna-se factvel analisar a estrutura dos currculos formadores de profissionais da sade, majoritariamente, baseados em grades disciplinares. A formao superior dos profissionais de sade, parte integrante do sistema educacional brasileiro, tem sua inspirao no modelo industrial, que, segundo Mos (2008), como uma linha de montagem de uma fbrica: as diversas disciplinas, sem conexo umas com as outras, so partes de um mundo que est distante do estudante. Assim, a vida e o contexto ficam afastados dos espaos formadores, que mais parecem um presdio de alunos. Com esta configurao, a educao essencialmente passiva, fundada no acmulo de dados e os espaos de formao que, alm de isolados do mundo e da vida, nomeiam de grade o currculo e de disciplina os contedos. A maior parte dos currculos dos cursos de graduao na rea da sade se organiza, ainda hoje, em uma estrutura disciplinar, na qual os ciclos bsicos e profissionais so completamente separados. As disciplinas so fragmentadas e estanques e, geralmente, incapazes de aproveitar as referncias correlatas entre algumas delas. Nestes termos, as disciplinas so pensadas nos planos dos saberes e dos contedos. Assim, os currculos por disciplinas ordenam as aes dos corpos - onde se deve estar, fazendo o qu, em que momento, com quem - tornando o mundo uma disciplinar colcha de retalhos (Veiga Neto, 2002). Outro fenmeno de grande importncia nesta anlise diz respeito atribuio de valor s diferentes disciplinas. Em geral, as disciplinas que lidam com os aspectos biolgicos e com as intervenes no corpo, mediadas por procedimentos, so espaos que recebem maior investimento por parte da comunidade acadmica. Pouca ateno est voltada quelas que propem reflexes e aes no campo da tica, das humanidades, do ambiente, das relaes interpessoais, intrapsquicas e das interaes sociais. Assim sendo, a seleo e o modo de operar os contedos, calcados nas disciplinas, explicam por que os profissionais de sade, uma vez formados, (1) direcionam sua prtica s especializaes, (2) dedicam mais ateno aos problemas de sade individuais do que aos coletivos, e (3) deixam em segundo plano os fatores psquicos, afetivos, histricos, culturais e ecolgicos do adoecer humano, muitas vezes negando-os como elementos centrais na construo das alternativas de cuidado (Siqueira-Batista et al., 2009; Saippa-Oliveira, Koifman, Pinheiro, 2006). Nesse cenrio o que se observa que cada disciplina confina seus saberes e compartimentaliza os contedos, impossibilitando, na maioria vezes, o exerccio da conexo entre os conhecimentos por parte do profissional de sade em formao. Isso impacta no perfil do profissional, que se constri naturalmente a partir de um paradigma reducionista e fragmentado. Implica, certamente, a conformao da sua viso do mundo e as suas prticas de ateno sade das pessoas. Saippa-Oliveira, Koifman e Pinheiro (2006) concordam que as disciplinas pensadas de modo compartimentalizado conferem carter unidimensional aos conhecimentos, criando uma viso reduzida e recortada de determinada temtica.
Esse modelo linear, cuja organizao prev o domnio de cada disciplina como requisito para estudantes e professores - e tambm como conjunto de rituais, rotinas e linguagens criado entre estes atores -, contribui decisivamente para a definio e legitimao daquilo que considerado saber autntico e aceitvel. Dessa forma, as disciplinas tornam-se as principais maneiras de se analisar e intervir na realidade. Em geral, poucos so os estudantes que conseguem vislumbrar algo que permita unir ou integrar os contedos ou os trabalhos das diferentes disciplinas, uma vez que estas se apresentam claramente separadas umas das outras, fragmentando e isolando os contedos. O conhecimento to somente acadmico e informativo priorizado, permitindo que os saberes surjam de modo descontextualizado e aparentemente desprovido de qualquer ideologia (Santom, 1998). Essa compartimentalizao - a qual entende os campos de conhecimento como dimenso desconectada das realidades de sade da populao -, impacta na relao da universidade com a sociedade, como aponta Santos (1997) ao dizer que a universidade no poder promover a criao de comunidades interpretativas na sociedade se no as souber criar no seu interior, entre docentes, estudantes e funcionrios. Para isso preciso impor, s barreiras disciplinares e organizativas, uma presso constante, buscando, no fundo, subvert-las. Contrariando essa ideia de confinamento disciplinar dos saberes, a segunda metade do sculo XX e o alvorecer do sculo XXI tm mostrado que o conhecimento deve receber tratamento multidimensional, ao se reconhecer a complexidade da sociedade contempornea e a existncia de diferentes valores, presentes nas questes humanas, cientficas e sociais. A relao mais estreita entre os contedos que so trabalhados nos currculos e as necessidades dos estudantes desejada, de maneira que possam ser empregadas em diferentes contextos e situaes profissionais cotidianas. Na atualidade, reitera-se, com intensidade, a posio central ocupada pela disciplinaridade, tornando necessria a construo de processos mediatizados pela subjetivao, em um novo formato, que considere a abertura da academia aos movimentos de passagem de uma estrutura disciplinar para alternativas mais abertas, matizadas pela flexibilizao e pela rediscusso das relaes de poder, as quais permitam repensar a formao de profissionais para atuar, de modo mais fecundo, no tempo e no espao vigentes (Veiga Neto, 2005).
Ultrapassagem da lgica disciplinar na formao em sade: intersees e resistncia

Como visto anteriormente, a organizao disciplinar na formao em sade apresenta os conhecimentos fragmentados e fora de contexto, induz a uma formao reducionista, recortada e procedimento-centrada dos profissionais de sade, alm de favorecer o pensamento unidimensional. Com base nesses aspectos, optou-se por refletir sobre a ultrapassagem da lgica disciplinar com base em dois referenciais: (1) a inter/trans/metadisciplinaridade e (2) a complexidade.
Interdisciplinaridade, transdisciplinaridade e metadisciplinaridade

Os termos interdisciplinaridade e transdisciplinaridade so extremamente polissmicos. Para delimitar-se melhor tais elementos, cabe distingui-los entre si - e tambm em relao multidisciplinaridade:
[...] a abordagem multidisciplinar o olhar de vrias disciplinas especficas sobre um mesmo problema, isto , pontos de vista diferentes que produzem objetos tericos diferentes. A interdisciplinaridade a utilizao de vrios pontos de vista, mas com a finalidade cooperativa de construir um objeto terico comum. Por fim, a transdisciplinaridade o atravessamento das fronteiras disciplinares, consideradas limitadas para dar conta do problema. (Schramm, 2002, p.38)
Com efeito, a interdisciplinaridade se dispe como configurao de modos de trabalhar com encontros, dilogos e conexes entre os saberes (Pombo, 2005). Assim, a discusso de
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interdisciplinaridade no campo de formao em sade exige um referencial mais prximo ideia de atitude, como apresenta Fazenda (2003): atitude de buscar alternativas para conhecer mais e melhor; atitude de reciprocidade que impele troca, ao dilogo com pares idnticos, com pares distintos ou consigo mesmo; atitude de humildade diante da limitao do prprio saber; atitude de perplexidade ante a possibilidade de desvelar novos saberes; atitude de desafio diante do novo; atitude de responsabilidade, envolvimento e comprometimento com os projetos e as pessoas. Considerando a compreenso proposta para interdisciplinaridade, a ultrapassagem da lgica disciplinar de estruturao curricular - que passa a integrar no s os contedos das diversas reas do saber, mas, tambm, os diferentes profissionais da sade -, se entrelaa s discusses sobre as prticas e os atos corporativos: Vive-se um momento histrico em que as corporaes das profisses da sade empreendem um movimento conservador em relao s suas competncias especficas. No entanto, a interdisciplinaridade exige um debate srio e honesto, sobretudo quando se parte do princpio da integralidade como eixo nuclear nas mudanas na formao e nos modelos de ateno sade. Embora a experincia de ultrapassar o modelo disciplinar traga conflito e desconforto, ao desestabilizar dispositivos de segurana e relaes de poder, possibilita a reconduo ao prazer da descoberta, a ampliao da viso de mundo e novas possibilidades de atuao, tanto na esfera do ensino, quanto do trabalho em sade. Esse movimento de tornar cada vez mais tnues as fronteiras entre as disciplinas faz emergir conceitos, como o de transdisciplinaridade. Japiassu (2006, p.13) apresenta esse conceito como a abordagem cientfica, cultural, espiritual e social dizendo respeito ao que est entre as disciplinas, atravs das disciplinas e alm de toda disciplina. A atitude transdisciplinar apresenta-se no grau mximo de relaes na integrao de disciplinas, que permitem a interconexo dos contedos no sentido de auxiliar na unificao dos conhecimentos e compreenso da realidade. Essa atitude transgride a dualidade que se ope ao binrio simplificador e capaz de articular sujeito/objeto, subjetividade/objetividade, matria/conscincia, simplicidade/ complexidade, unidade/diversidade ou masculino/feminino (Moraes, 2004, p.215). A transdisciplinaridade torna-se, pois, uma resposta adequada globalidade, contextualizao e necessidade de resposta a problemas complexos e fundamentais da existncia:
Donde a necessidade e a urgncia, nos dias de hoje, para uma reforma do pensamento e da educao, no somente de procurarmos integrar e religar as diversas disciplinas de nosso saber em quadros de pensamento suscetveis de corresponder aos grandes problemas que nos colocamos e que nos desafiam, mas de valorizarmos os conhecimentos multi e interdisciplinares e promovermos o desenvolvimento no ensino e na pesquisa, de um esprito ou mentalidade propriamente transdisciplinar. Porque num mundo em que ningum parece entender ningum, torna-se imprescindvel que abandonemos a rotinizao e as falsas seguranas de que ainda se vangloriam nossas disciplinas isoladas e nos entreguemos ao sonho da aventura transdisciplinar apresentando-se como um meio de compensar as lacunas do pensamento cientfico mutilado pela especializao e exigindo a restaurao de um pensamento globalizante em busca da unidade, por mais utpica que possa parecer. (Japiassu, 2006, p.17)
Cabe ressaltar que a proposta inter/transdisciplinar no significa negar cegamente as disciplinas, nem ser contrrio s especializaes. Nesse sentido, Crema (1993, p.140) prope uma reflexo sobre a transdisciplinaridade como uma abertura do especialista ao todo que o envolve e dialogicidade com outras formas de conhecimento e vises do real, visando a complementaridade. Postula-se a motivao e a disponibilidade para o desafio da convivncia com a diversidade e do trabalho em equipe. A proposta transmutar o especialista fechado na especialidade, transform-lo num construtor de pontes, consciente da dinmica do todo e das partes, que seja capaz, alm de fracionar, de vincular e de restaurar. Nestes termos, a transdisciplinaridade nasce e construda da necessidade, interna ao desenvolvimento cientfico, de religao dos saberes, sem o que se torna impossvel conhecer e entender os fenmenos que se revelam campos complexos, de mltiplos fatores e interaes (Severino, 2002, p.29).
Em recente estudo, Zaballa acrescenta ao debate o conceito de metadisciplinaridade, o qual tem como ponto de apoio a superao da viso disciplinar. Nessa proposio, as disciplinas no so, em nenhum momento, o objeto de estudo, mas instrumentos ou meios para se alcanarem objetivos pretendidos. Na universidade, a metadisciplina deve ser entendida como a ao de se aproximar dos objetos de estudo a partir de uma tica global que tenta reconhecer sua essncia e na qual as disciplinas no so o ponto de partida, mas sim o meio que dispomos para conhecer uma realidade que global e holstica (Zaballa, 2002, p.34). De um modo prtico, podemos vivenciar essa transposio da lgica disciplinar por meio de currculos que operem com mdulos integrados com o processo de trabalho e a construo de cidadania do profissional de sade em formao (Albuquerque et al., 2008; Ras, Monteiro, Siqueira-Batista, 2008). Outra proposta apresentada por Etges (2004) encontra, na pesquisa, um caminho para a interdisciplinaridade desejada: professores de determinada especialidade devem trabalhar diretamente com outros professores de outro ramo do saber. Esse trnsito deve ser permitido para grandes projetos de pesquisa. A formao de redes pe todos os pesquisadores em condies de igualdade, entendendo-se que um dos princpios fundamentais de organizao dever ser a liberdade. Portanto, a estrutura departamental, burocrtica e basicamente autoritria por estrutura, dever ser necessariamente abolida. A formao dos graduandos se dar por meio de projetos interdisciplinares. Sua formao ser rigorosa, mas no bitolada para uma nica atividade profissional, caracterstica de uma fase do capitalismo que j passou. Na atualidade, a departamentalizao e a organizao disciplinar no do conta da formao profissional adequada nem para o mundo, nem para a trajetria de vida dos indivduos. A interdisciplinaridade aponta sadas viveis e extremamente fecundas para uma universidade composta por pessoas livres, capazes de atuar como sujeitos perante o saber que constroem, como sujeitos capazes de comunicar esse saber de forma que sua responsabilidade perante a sociedade esteja sempre presente e atuante (Etges, 2004). Esse processo de mudana na formao traz elementos de contraposio viso irreal de fragmentao dos saberes apresentados nos currculos disciplinares. Para Behrens (2006), a viso globalizadora exige um pensamento complexo para produzir conhecimento crtico, transformador, significativo e relevante. nesse ponto que o paradigma da complexidade fundamenta a proposta de ruptura com o modelo de ensino-aprendizagem por disciplinas, como apresentar-se- a seguir.
Complexidade
As especializaes disciplinares apresentam progressos dispersos, fragmentando os contextos, as globalidades e as complexidades (Morin, 1991). Nessa perspectiva, cada dimenso do humano e do planeta separada e encerrada nos vrios departamentos das cincias. O enfraquecimento da percepo do global conduz ao enfraquecimento das responsabilidades (j que cada qual tende a ser responsvel apenas por sua tarefa especfica) e da solidariedade (os vnculos entre os cidados so recalcados). A especializao extrai um objeto do seu contexto, rejeita os laos e suas intercomunicaes com o meio e sua caracterstica de multidimensionalidade. Tendo em vista tais pressupostos, a fim de trazer o referencial da complexidade para o debate na formao em sade, mister relacion-lo com a produo de conhecimento na sociedade moderna:
O paradigma da cincia moderna, assentado na razo, na diviso/anlise e na mxima conhecer para controlar reduziu os problemas e suas respostas a modelos para a ao transformadora sobre a natureza e controladora da sociedade, produzindo conhecimentos disciplinares e com alto nvel de especializao. Separar e reduzir tm sido mximas do paradigma moderno. Entretanto, natureza e sociedade nunca deixaram de ser complexas e o mundo atual a expresso dessa complexidade os problemas que nos apresentam so multidimensionais e as contradies se avolumam. O ser humano alienado por suas prprias mos da natureza, passou a amea-la de forma perigosa para sua prpria espcie e todas as outras. Os laos de solidariedade humana se fragilizam, desfazem e contradies irredutveis emergem no cotidiano natural e social. (Baumgarten, 2006, p.16)
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Rever essa forma de produo do conhecimento e de cuidado consigo, com o outro e com a natureza deve ser o pressuposto mximo das mudanas curriculares na sade. Nesse contexto, deslocarse para alm da lgica disciplinar apenas um movimento coerente com a proposta de desenvolvimento em termos de complexidade do saber-fazer em sade (Siqueira-Batista, Aleksandrowicz, 2006; Tarride, 1998). Para tal, utilizamos o referencial do pensamento complexo que, segundo Morin, Ciurana e Motta (2007, p.52), aborda um problema lgico e geral: A complexidade diz respeito no apenas cincia, mas tambm sociedade, tica e poltica. A complexidade, confrontada com a mera simplificao - a qual esta no exclui, mas reposiciona - um pensamento que postula a dialogicidade, a recursividade, a hologramaticidade (pressuposto que implica um elemento bsico de um conjunto que pode conter quase a totalidade da informao sobre um fenmeno maior) e a holoscpica como seus princpios mais pertinentes. Trata-se de um espao mental no qual no se obstaculiza, mas se revela e se desvela a incerteza. E isso porque o pensamento complexo conhece os limites epistemolgicos introduzidos pela cincia contempornea. O pensamento complexo reconhece, ento, que o movimento e a impreciso so mais potentes do que um pensamento que os exclui e os desconsidera (Morin, Ciurana, Motta, 2007; Vasconcelos, 2002). A complexidade no pressupe um pensamento completo - esta no pode s-lo, porque um pensamento multidimensional e que articula. A ambiguidade do pensamento complexo dar conta das articulaes entre os domnios disciplinares fraturados pelo pensamento desagregador (Morin, Ciurana, Motta, 2007). No domnio do pensamento complexo reconhece-se a existncia de dois tipos de ignorncia: aquela que no sabe e quer aprender, e aquela (mais perigosa) que acredita que o conhecimento um processo linear, cumulativo, que avana trazendo a luz ali onde antes havia escurido, desconsiderando que toda luz tambm produz sombras como efeito. Por isso, preciso partir da extino das falsas clarezas. No podemos partir metodicamente para o conhecimento impulsionados pela confiana no claro e distinto, mas, pelo contrrio, temos de aprender a caminhar na escurido e na incerteza (Morin, Ciurana, Motta, 2007). A complexidade, evidentemente, no despreza o simples, mas critica a simplificao. Nesse sentido, a complexidade no a simplificao colocada s avessas, nem a eliminao do simples. Diferentemente dos pensamentos simplificadores, que partem de um ponto inicial e conduzem a um ponto terminal, o pensamento daquilo que complexo um pensamento rotativo, espiral (Morin, Ciurana, Motta, 2007). A partir desta breve contextualizao das caractersticas do pensamento complexo, possvel encontrar coerncia com a proposta de formar profissionais de sade com base na construo de conhecimentos e prticas que integrem as dimenses biolgica, psquica, social e ecolgica da vida, da mente, da sociedade e do ambiente, incluindo o desenvolvimento do que Capra (2002, p.13) chama de uma maneira coerente e sistmica de encarar algumas das questes mais crticas da nossa poca. Nestes termos, uma organizao curricular que se disponha a ultrapassar o crcere disciplinar pode ser uma proposta contra-hegemnica quelas orientadas por uma viso maximizadora de recursos e restritiva do ponto de vista da cidadania, da integralidade e da equidade que o trabalho em sade pode produzir (Saippa-Oliveira, Koiffman, 2004). A partir desse ponto de vista, factvel avanar na perspectiva de ultrapassar o confinamento disciplinar e apostar em desenhos curriculares para a rea da sade, alicerados na inter/transdisciplinaridade e no pensamento complexo.
Consideraes finais
A disciplina est em crise - anncio vociferado por Foucault e Deleuze -, marca deste tempo, nos diferentes domnios da vida, includa a educao. As instabilidades vigentes, mais do que eventos isolados, se inscrevem no mbito de uma profunda mutao social, em direo a novas modalidades de organizao (Chevitarese, Pedro, 2005), pautadas no novo monstro de Burroughs (Deleuze, 1992), o controle:
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O controle no uma disciplina. Com uma estrada no se enclausuram pessoas, mas, ao fazer estradas, multiplicam-se os meios de controle. No digo que esse seja o nico objetivo das estradas, mas as pessoas podem trafegar at o infinito e livremente, sem a mnima clausura, e serem perfeitamente controladas. Esse o nosso futuro. (Deleuze, 1992, p.5)
Nestes termos, cabem as interrogaes sobre os caminhos que ora se constroem em nome da ultrapassagem disciplinar: (1) A quais interesses servem? (2) A que lgica pertencem? (3) Em nome de quais dispositivos de poder se instituem? Colocar-se tais questes - mais do que respond-las, desta ou daquela maneira - o que se impe, sob pena de se deixar capturar em modulaes (controle) enquanto se luta para se desvencilhar dos moldes (disciplinares).Nesta perspectiva, a reflexo inter/transdisciplinar e a complexidade podem ser antdotos, na medida em que ampliam possibilidades de pensar acerca dos enredamentos de tcnica e poder, os quais so particularmente pregnantes na sade. Tal a responsabilidade das instituies formadoras: ultrapassar a disciplina em prol de um ensinoaprendizagem mais fecundo e generoso, mas sem deslizar para as artimanhas do controle, sob pena de que se descubra, no sem sofrimento e dor, qual dos regimes, definidos por Deleuze (1992), o mais duro: os buracos da toupeira ou os anis da serpente.
Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito.
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ALBUQUERQUE, V.S. et al. Currculos disciplinarios en el rea de salud: ensayo sobre saber y poder. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.261-72, out./dez. 2009. El presente artculo ofrece una revisin histrica sobre la construccin del conocimiento y del poder a partir de la organizacin disciplinaria como base para la discusin del confinamiento del saber en disciplinas en la formacin de los profesionales de salud y sus consecuencias en los modos de producir atencin a la salud. Acto contnuo propone la interdisciplinariedad, la trans-disciplinariedad y el pensamiento complejo como referenciales tericos para ultrapasar la lgica disciplinaria.
Palabras clave: Interdisciplinaridad. Transdisciplinaridad. Complejidad. Curriculum. Personal de salud. Conocimiento.

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Trs consideraes sobre a m medicina
Charles Dalcanale Tesser1
TESSER, C.D. Three considerations about bad medicine. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.273-86, out./dez. 2009.
Some considerations are made about bad medicine: a set of individual and collective phenomena regarding the usual disharmony, dissatisfaction and disappointment experienced by sick people in the doctorpatient relationship. The purpose is to contribute to a better understanding of such bad medicine, taking its complexity into account, and also to collaborate with its improvement. We disagree with the common sense that summarizes such failed encounters as bad medical practice. We argue that some of its typical aspects, such as authoritarianism, arrogance, coldness, excessive control, belligerency, and the feelings of omnipotence and omniscience of so many physicians are intertwined with historical-epistemological, social-political and sub-cultural factors of these professionals; for instance, the political victory of Science and its ethnocentrism, biomedicines official monopoly of cure, the current expansion of the biomechanical paradigm, the authoritarian culture in the hospital setting, the unquestioned adoption of a scientific prejudice against non-science, among others, besides wider and more complex processes like social medicalization.
Realizamos algumas consideraes sobre a m medicina: um grupo de fenmenos individuais e coletivos referentes comum desarmonia, insatisfao e frustrao no encontro mdico-paciente vividos pelos doentes. Visamos contribuir para uma melhor compreenso dessa m medicina, considerando sua complexidade, e para a sua melhoria. Divergimos do senso comum e douto que resume tais desencontros como m prtica mdica. Argumentamos que alguns de seus aspectos tpicos, como autoritarismo, arrogncia, frieza, controlismo, beligerncia, sensao de onipotncia e oniscincia de muitos mdicos esto entrelaados com foras ou fatores histrico-epistemolgicos, sciopolticos e subculturais desses profissionais, como a vitria poltica da Cincia e seu etnocentrismo, o monoplio oficial da cura pela biomedicina, a vigncia e expanso nela de um paradigma biomecnico, a cultura autoritria hospitalar, a adoo cega do preconceito cientfico com a no-cincia, dentre outros fatores, alm de processos mais amplos e complexos como a medicalizao social.
Keywords: Medicine. Physician-patient relations. Professional misconduct. Sociology. Anthropology.
Palavras-chave: Medicina. Relaes mdico-paciente. M conduta profissional. Sociologia. Antropologia.
Departamento de Sade Pblica, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina. Rua Laureano, 970, Campeche, Florianpolis, SC, Brasil. 88065-040 charlestesser@ccs.ufsc.br
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TRS CONSIDERAES SOBRE A M MEDICINA
Introduo
No raro acontecer de pessoas procurarem ajuda mdica e encontrarem profissionais pouco acolhedores, mais ou menos arrogantes, rspidos, pouco amigveis, indelicados, alguns at grosseiros em certa medida, que no olham na cara. Em tais encontros, frequentemente h aumento da insegurana, insatisfao e frustrao nos doentes, denotando uma desarmonia relativamente comum nessa relao. Tomamos, como objeto de reflexo, esse fenmeno designado no ttulo como m medicina, plagiando o jargo profissional que fala em m prtica. Nossa hiptese que a m medicina no pode ser resumida chamada m prtica. Sendo mais do que a corrupo de uma suposta boa prtica, ela fomentada por um conjunto de aspectos constitutivos da biomedicina. No se trata de contrapor uma boa a uma m prtica mdica, mas sim de explorar a complexidade de aspectos histrico-epistemolgicos, culturais, pedaggicos e sociopolticos envolvidos na biomedicina, que alimentam a m medicina. Esse fenmeno facilmente reconhecvel a partir da vivncia dos doentes e, tambm, a partir do ponto de vista de certo saber/fazer acadmico/artstico especializado, que contribui para sua compreenso - como em Kloetzel (1999) e Stewart et al. (1995) - e que permite reconhecer uma boa medicina, a qual, entretanto, no ser objeto de nossa ateno. De fato, a literatura mdica e da Sade Pblica, h muito tempo e persistentemente, debrua-se sobre os problemas da relao mdico-paciente e da atividade mdica - Balint (1988), Illich (1981), Clavreul (1983), e, no Brasil, mais recentemente, por exemplo: Caprara e Franco (1999), Camargo Jr. (2003), Caprara e Rodrigues (2004), Guedes, Nogueira e Camargo Jr. (2006), Camargo Jr. (2008). No necessrio definir ou precisar a m medicina, dado que no se trata de um novo objeto ou categoria a ser bem delineada. Poder-se-ia, talvez, dizer que se trata do problema da relao ruim mdico-paciente, apenas por convenincia chamado de m medicina, falta de um termo melhor e sinttico. Mas esta expresso, relao mdico-paciente, embora consagrada, pode remeter a dicotomias que nos esforamos por evitar (por exemplo, saber versus prtica), e tende a reduzir, de certo modo, o problema, induzindo a desvincul-lo de outras dimenses que justamente pretendemos explorar. H um senso comum e certo senso douto que atribuem essas experincias, desarmonias e frustraes, no encontro clnico, m prtica mdica. Essa viso preza a separao entre os aspectos contextuais, muito influentes sobre a prtica da biomedicina2, e um ncleo conceitual da mesma, que teria seus fundamentos tericos alhures, na Cincia, aos quais no caberia crtica (Pires, 1998), pois pouco envolvimento teriam com a m prtica. Neste ensaio partimos de uma perspectiva diversa, baseada em Latour (2001, 2000a, 2000b), na qual essa separao entre ncleo conceitual e contexto scio-histrico indesejvel porque dificulta a compreenso da complexidade do fenmeno, que intrinsecamente hbrido (envolvendo saberes, poderes, histrias, culturas, afetos, tcnicas, tecnologias etc). Nossa abordagem trata conjuntamente alguns destes aspectos da rede sociotcnica (Latour, 2000b) constitutiva da medicina moderna, e considera esta inseparabilidade como necessria e estratgica para uma compreenso, sempre parcial, das complexidades envolvidas, com vistas melhoria de sua prtica cuidadora. A proposta uma reflexo de inspirao genealgica e scio-histrica sobre alguns aspectos e foras envolvidos na atividade mdica e seu saber fomentadores da m medicina, que atravessam tanto dimenses individuais e prticas como sociais, corporativas e epistemolgicas. O mtodo genealgico busca explorar
2 Usamos o termo biomedicina para designar a medicina ocidental contempornea, que abarca dois conjuntos que, para nossos objetivos de compreenso da m medicina, devem ser considerados integradamente: o primeiro o grosso da prtica profissional dos mdicos do ocidente, que apresenta impressionante homogeneidade frente a tradies e prticas curadoras de origem no cientfica ou no acadmica. Portanto, esse primeiro significado do termo pode ser resumido como a biomedicina o que os mdicos fazem. O segundo significado do termo refere-se ao conjunto de saberes, valores e tcnicas que informam a prtica social designada pelo primeiro significado, de cunho cada vez mais cientfico e especializado, em mudana permanente (mas tambm com relativa homogeneidade e continuidade ao longo das ltimas dcadas, sobretudo nos seus aspectos aplicveis e aplicados ao cuidado, prtica clnica).
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redes e origens (valores, emoes, foras, desejos, interesses, poderes) que orientam, influenciam e constrangem culturas, prticas sociais e saberes (Martins, 2004). A reflexo no se prope a realizar uma genealogia propriamente dita, mas refletir sobre elementos genealgicos associados a outros fatores envolvidos com a m medicina, ensaiando algumas hipteses interpretativas a respeito. Abordaremos a m medicina sob alguns poucos ngulos, como aspectos da iniciao dos profissionais, do saber e da ao mdica, com nfase condutual e emocional: a arrogncia e o autoritarismo, a beligerncia e o controlismo, a misso imaginria do heri solitrio e o peso dessa misso impossvel. Esse trs pares de caractersticas, comumente criticadas e presentes na m medicina, so interligadas entre si e vinculadas com foras das mais diversas naturezas. Neste ensaio propomos reflexes e especulaes que se destinam a contribuir para o incremento da compreenso da complexidade nelas embutida, bem como de sua persistncia na prtica e no ensino mdicos. Embora muito denunciada e, por vezes, considerado esgotado o seu debate, a considerao e anlise da m medicina so relativamente dispersas e pouco sistematizadas na literatura. Parece-nos relevante sua abordagem para uma melhor avaliao das dificuldades de formao dos mdicos e dos desafios da reforma dessa prtica profissional. Isso ainda mais importante para gestores do Sistema nico de Sade (SUS) e para profissionais da ateno primria sade, em poca de expanso dessa ltima, via Estratgia Sade da Famlia e de intensa medicalizao social da vida e dos riscos individuais e coletivos. Nesse ambiente que clama por uma clnica ampliada, uma educao em sade empoderadora e mais integralidade nos servios e nos profissionais, relevante relembrar a grande dimenso do problema (Caprara, Rodrigues, 2004) e investigar origens e complexidades do mesmo.
Arrogncia e autoritarismo
O senso comum e a cincia nasceram juntos. Segundo Santos (2000), o senso comum foi o nome dado s formas de conhecimento que no correspondessem aos critrios epistemolgicos estabelecidos pela cincia para si prpria. A diferenciao epistemolgica pretendida pela Cincia em relao ao senso comum foi precisa: tratou-se de erigir uma instncia acima e supostamente desvinculada das tradies e religies, que seria o critrio supremo de avaliao do que e do que no verdadeiro, a Cincia. A construo do senso comum igualou tudo aquilo que ficou fora da Cincia: um conjunto heterogneo de prticas e saberes (populares e especializados) que ficou sendo considerado homogneo e pobre do ponto de vista epistemolgico3 e, tambm, agregado num conluio poltico-cultural que mantinha os homens presos na obscuridade, de carter conservador e indesejvel. Assim, a cincia moderna considera o senso comum superficial, ilusrio e falso (Santos, 2006). Essa desconfiana bsica, se um dos motores da cincia para a mesma fazer sua primeira ruptura epistemolgica (Santos, 1982) na construo do conhecimento cientfico, hoje se revela problemtica pelo seu lado destrutivo e dominador de outros saberes, assim como pela sua arrogncia e preconceito, que, todavia, no so exclusividade da cincia e nem foram inaugurados por esta. Nossa hiptese que certa arrogncia preconceituosa e etnocntrica da cincia encontra afinidades eletivas ou mesmo antecedentes histrico-culturais anteriores modernidade. Numa perspectiva macrocultural e histrica, encontramos traos de uma arrogncia etnocntrica na antiga cultura religiosa judaico-crist, desenvolvida na
3 Hoje, com as etnocincias, h que modular essa afirmao, ressaltando o fato de que os especialistas tradicionais exticos (curadores, no caso da sade) so considerados portadores de saber emprico relevante como indcio valioso a orientar a pesquisa cientfica, mas no mais que isso.
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Europa com o cristianismo e exportada para o planeta a partir da expanso europia aps o sculo XV. Joseph Campbell (1993) ilustra esse etnocentrismo comentando a peculiaridade da religio judaica perante o grosso das religies do mundo, politestas. Segundo o autor, na maior parte destas ltimas, os deuses principais eram universalistas e os deuses bairristas ou tribalistas eram secundrios, invocados para proteo do povo em perodos de guerra. Ao fim das batalhas, era possvel a construo de sincretismos e era comum um relativo respeito pela cultura dos perdedores, devido s equivalncias que se podiam fazer entre as divindades dos diferentes povos. Com isso, os diferentes mitos, deuses, verdades, cincias e sabedorias podiam ser reconhecidas e se entrecruzar, se transformavam ao mesmo tempo em que se preservavam. Porm, essa possibilidade ficou dificultada quando a cultura e a religio dos vencedores eram tribalistas e monotestas, seu Deus era nico: o que foi o caso da religio judaico-crist. Iav o Deus nico, os demais so demnios, e os mitos, saberes e culturas dos povos pagos perdem respeito e sabedoria, ficam dignos apenas de combate e desqualificao. Resumindo a histria, poderamos dizer que uma religio tribalista e monotesta misturou-se com a cultura beligerante e dominadora europia que se expandiu pelo mundo. Quando essa cultura derruba seu prprio deus e o substitui pela Cincia, como nica instituio social produtora de verdades, em posio mitolgica (Feyerabend, 1991), esta, que j nascia com uma proposta nada modesta - revelar as verdades - ficou embebida e reconstruiu essa arrogncia etnocntrica que desqualifica tudo o que no ela mesma. A digresso acima prepara o terreno para chegarmos rea da sade-doena e profisso mdica, em que desdobramentos subculturais, emocionais e polticos da vitria da guerra da cincia foram provavelmente relevantes, e a hiptese aqui trabalhada de que sejam mais importantes do que se imagina, atingindo os interstcios atuais da tcnica, da clnica e do relacionamento com os doentes. No necessrio traar detalhes e complexidades desses desdobramentos no Ocidente, basta marcar o que mais relevante para nossa reflexo: a oficializao dos mdicos nos sculos recentes, como nicos curadores legtimos, representantes da Cincia, portadores da verdade, legitimados pelos Estados4 (Adam, Herzlich, 2001). A autonomizao da profisso perante a sociedade foi a pedra de toque culminante da trajetria poltica da medicina. Tal trajetria possivelmente ajudou a veicular uma tradio de arrogncia e etnocentrismo cientficos para o interior desses especialistas oficiais em sade-doena. De modo que a arrogncia em sentido geral pode no ser fruto de caracterstica pessoal ou circunstancial da m prtica mdica. Uma parte relevante dela poderia ser remetida herana cultural cientfica. Herdeira dessa luta e dessa conquista poltica, a biomedicina est, por um lado, impune e assegurada na posio de poder, o que facilita a arrogncia; e, por outro lado, sente-se permanentemente ameaada pela mirade de tradies, tcnicas, saberes, prticas e curadores que sobrevivem socialmente, diferentes dela mesma e, paradoxalmente, cada vez mais procurados (Le Fanu, 2000). Mas como se infiltraram, na mentalidade, na cultura clnica e no cotidiano de razovel nmero de mdicos, essa arrogncia e esse autoritarismo? O nascimento da clnica e seu aprendizado no hospital, bem como seu desenvolvimento histricoepistemolgico apoiado no paradigma biomecnico5 (estabilizado e detalhado no sculo XX, em pleno vigor no sculo XXI com a biologia molecular e a gentica), facilitam uma compreenso parcial desse processo, associados arrogncia proveniente da Cincia e agressividade poltica das suas lutas iniciais contra a Igreja, dentre outras foras importantes (inclusive de ordem poltico-econmica). Os mdicos aprendem biomedicina eminentemente no hospital. O comum autoritarismo mdico pode ser interpretado como uma herana cultural e
4 Posteriormente acompanhados por outras profisses da sade que foram se regulamentando oficialmente.
5 Pode-se dizer que o paradigma biomecnico envolve um concepo ontolgico-localista e mecnico-causal das doenas, em que estas so vistas como coisas concretas, defeitos ou disfunes do organismo fsico, relacionadas a leses materiais, a serem investigadas no interior do corpo fsico e corrigidas com alguma interveno concreta (medicamentos e cirurgias) (Camargo Jr., 2003). O uso do termo kuhniano paradigma aqui em sentido estendido ao saber e atividade mdica, baseado na sua semelhana com o conceito de estilo de pensamento, de Ludwik Fleck (1986), conceituado de forma mais genrica e aplicvel a um coletivo de pensamento portador de uma formao especializada com interesses e atividades especficos (Tesser, 2008).
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psicossocial enraizada no proceder mdico, talvez amplificada pela subcultura mdica do hospital, o qual , nitidamente, autoritrio desde seu nascimento enquanto instituio mdica. Para Foucault (1980), essa caracterstica historicamente herdada da instituio militar, e fez o hospital ser considerado como uma instituio quase-total, a exemplo dos manicmios, conventos e prises (Goffmann, 1974). O autoritarismo no hospital aceito e, relativamente, no causa muitos problemas. Ali, o paciente delega o poder para os profissionais. Discusso ou recusa de uma conduta mdica, num hospital, coisa rara, estranha, e, muitas vezes, significa alta a pedido. Desnecessrio enfatizar que o autoritarismo no tema de discusso no hospital. vivido e praticado no ambiente, nas regras, nas relaes e est embutido no imaginrio social hospitalar, cristalizado em regras e normas inflexveis. O mdico, ao prescrever num hospital, no tem o paciente sua frente, no fala com ele, no precisa explicar os diagnsticos e as condutas. Estas explicaes, quando ocorrem, so rpidas e realizadas em momento parte, muitas vezes apenas com um familiar, geralmente separadas da deciso e prescrio teraputica. Feita a prescrio, ela ser automaticamente executada sobre um doente paciente e submisso, que receber, da enfermagem, uma curta resposta s suas perguntas sobre o tratamento: para a dor, contra a infeco. O tempo do contato teraputico no hospital pequeno e os critrios de internao e alta definem os objetivos dos profissionais e o tempo de contato com o doente, alm de constrangimentos outros institucionais e sociais - filas para internao etc. Estes critrios e estes tempos produzem expectativas, prioridades e certa sensao de eficcia, os quais esto pautados pelo diagnstico e interveno na doena, sendo referidos sua cura ou controle, com a sada do doente da situao de gravidade geradora da internao. Por isso mesmo, a interveno e deve ser sempre rpida, seu efeito e sua eficcia devem ser sentidos rapidamente, para o que no se poupa tecnologia investigativa e teraputica duras. Dentro do hospital a percepo dos danos (iatrogenias) muito menor, no s pelo pouco tempo de contato, como pela naturalizao de alguns deles. Alm disso, dada a situao clnica de alta gravidade e de extrema assimetria de poder, a tolerncia dos pacientes internados aos danos muito grande. A ateno hospitalar voltada para o risco biolgico, e pouco tem a ver com a vida do doente printernao ou ps-alta. A gravidade da situao orgnica no hospital permite que o aspecto biolgico se destaque, fornecendo uma sensao de suficincia do saber biomdico (Cunha, 2005). Nos hospitais, bem como na biomedicina em geral, h a tendncia para a fragmentao do cuidado por especialidades, de forma que, na medida em que aparecem outras doenas, estas vo sendo distribudas pelas especialidades que se responsabilizam por patologias especficas, submetendo o doente a um esquartejamento epistemolgico irreversvel (Tesser, 2004). Esse mergulho no hospital permite compreender quo comuns so os problemas quando muitos mdicos se defrontam com a imensa maioria de pacientes independentes, que esperam acolhimento emocional, explicaes que lhes faam sentido, acalmem e preparem para a teraputica, e teraputicas compreensveis e factveis. Ou seja, a maior parte da vida profissional do mdico ambulatorial (exceo feita a algumas especialidades), em que quase nenhuma daquelas condies especiais de autoridade, controle, rapidez, eficcia, objetividade e necessidade de interveno imediata controlada aparecem. E, obviamente, muitos no foram preparados adequadamente para lidar com os doentes independentes em suas condies reais de existncia, mesmo supondo timas ou ideais condies socioinstitucionais para a prtica mdica. O aprendizado da clnica, no hospital, pelos profissionais foi e continua sendo provavelmente uma fora importante no processo pedaggico-inicitico: vrios anos de formao (pelo menos seis; oito ou mais anos considerando as residncias mdicas) numa instituio autoritria so essenciais para a introjeo da arrogncia e do autoritarismo em muitos mdicos. Adicionalmente, o desvio da ateno para o olhar as leses (em detrimento do escutar o doente), marcador do nascimento da clnica (Foucault,1980), fantasticamente hipertrofiado com o desenvolvimento tecnolgico diagnstico recente, certamente ajudou e fortaleceu esse processo. Esse desvio do olhar, que v tendencialmente as pessoas doentes como portadores de doenas e, recentemente, riscos, que passam a ser os objetos principais da ateno do mdico (Camargo Jr, 2003; Mendes Gonalves, 1994), foi desenvolvido a tal ponto que talvez seja por si mesmo outro dos fatores importantes para a compreenso de tantos desencontros entre mdicos e doentes. Assim, a arrogncia e o autoritarismo biomdicos podem ser relacionados a uma caracterstica cultural e histrica geral do ocidente europeu, possivelmente reforada na subcultura da corporao
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mdica, aprendidos na prtica e pelo seu lado interno no locus formador - o hospital -, e pela sua relao externa com a sociedade, como fruto de sua vitria poltica associada Cincia, que colocou esta em um lugar seguro, garantido e com o poder de dizer a verdade. Tal trajetria de relacionamento da biomedicina com a sociedade torna plausvel a hiptese de que haja uma forte influncia do ambiente macropoltico para o ambiente microssocial da clnica, por meio do processo que permite a manuteno permanente e renovada da arrogncia-autoritarismo, atualizando essa caracterstica e sustentando um habitus profissional em parte da corporao, no sentido de Bourdieu (1994). Tal processo pode ser resumido em poucas palavras: a impunidade gerada pelo monoplio oficial do exerccio da atividade curadora na sociedade e a legitimidade da decorrente, garantidas no atacado, foram afastando as tcnicas relacionais e a percepo tica, emocional e cotidiana da necessidade da legitimao dos profissionais e da relao de cura no varejo, no cotidiano do contato com os doentes. Ou seja, a posio social do mdico enquanto curador estvel e est garantida: ele pode, e essa possibilidade coerente com o que vem acontecendo com parte dos profissionais, descuidar-se de se legitimar como curador no dia-a-dia (Tesser, Luz, 2008). Adicionalmente, tal processo facilitado pelas caractersticas do saber mdico que permitem e alimentam o iderio de que uma eficcia e uma correo tcnicas podem se dar revelia da ancestral relao curador-doente, iderio de origem eminentemente cientfica. A promessa iluminista e positivista cientfica de eficcia dada pela elucidao dos mecanismos da doena e pela interveno material especfica sobre eles certamente alimentou e alimenta a crena (dificilmente assumida) de que se poderia prescindir do nebuloso emaranhado psicossocial da relao curador-doente. Porque os mdicos seriam honestos, cientficos e eficazes, poderiam dispensar esses meandros subjetivos e sacerdotais da relao de cura, cuja eficcia simblica (ou efeito placebo) foi atribuda aos curadores pr-cientficos, no sem projetar neles uma dose de charlatanismo, como ilustrado por Lvi-Strauss (1976) na histria famosa de Quesalid. A associao entre herana poltico-cultural, hospitalar e epistemolgica talvez seja forte o suficiente para que, mesmo em locais de trabalho onde supostamente a reconstruo dessa relao ancestral de cura interessa direta e economicamente ao mdico, como na medicina privada, no raro que vrios profissionais tenham se mantido muitas vezes arrogantes, pouco comunicativos e frustrantes para seus pacientes. Tais heranas se fundem e cristalizam, levando perda da legitimidade no varejo e indiferena frente a essa perda, ao no-aprendizado prtico da necessidade da continuada reconstruo da legitimidade, com a consequente fragilizao da harmonia emocional e relacional entre curadordoente, abalando de forma profunda a relao de cura, na prtica, de parcela dos profissionais em muitas situaes.
Beligerncia e obsesso pelo controle

Outra caracterstica da m medicina a beligerncia e a obsesso por controle. Sintetizamos, nessas palavras, vrias caractersticas, valores e posturas da prtica biomdica: intervencionismo, agressividade, pressa, controlismo, desconfiana, tenso emocional etc. J antecipada acima indiretamente, a beligerncia biomdica tambm pode ser perscrutada na histrica luta da Cincia com a natureza em geral, como explicitada por Francis Bacon nos seus primrdios, e mesmo antes do nascimento da cincia, na cultura geral da Europa. Para Turner (1990), o ocidente europeu vive, h muito tempo, uma tensa e belicosa relao com a natureza, particularmente acirrada aps o rompimento com a cosmoviso mtica e o nascimento de uma perspectiva religiosa histrica: a religio crist que se espalhou na Europa. O autor descreve, em detalhes cruentos, essa relao, quando dos primeiros anos da expanso Europia, no sculo XV, na colonizao do novo mundo americano. Analisa a transformao dos nativos em seres da natureza (quase por oposio a seres humanos) e a incapacidade dos Europeus de perceberem, relacionarem-se de forma no agressiva e respeitarem as riquezas culturais e naturais que transbordavam neste ento lugar continental paradisaco, porm totalmente diferente e selvagem em relao Europa civilizada. Adicionalmente, na histria europia e da medicina ali, durante a Idade Mdia e o nascimento da modernidade, as repetidas guerras e grandes epidemias que assolaram o continente contriburam
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tambm, de certa forma, para a construo de um estado de esprito cultural tenso e beligerante quanto sade-doena. Particularmente com relao ao saber cientfico biomdico nascente dos sculos XVI a XX, o medo e a agressividade referentes s doenas e prpria natureza, a ser dominada pela Cincia em formao e, depois, consolidao, promoveram uma mentalidade beligerante perfeitamente em consonncia com a arrogncia e o autoritarismo. Como resultado dessa histria, podemos sintetizar que, em geral, a relao do homem moderno e, em especial, a do mdico para com a natureza, por um lado, de desconfiana hostil e medo e, por outro lado, de otimismo intervencionista quanto ao poder da tecnologia cientfica. A outra face desse otimismo intervencionista um claro pessimismo quanto s potencialidades curadoras autctones dos doentes e as possibilidades de estmulo a elas, geralmente pouco exploradas pela pesquisa, pelo saber e pela prtica mdica (exceo feita, sobretudo, s tecnologias preventivas de imunizao). A subjetividade, o estado de esprito ensinado aos praticantes da tradio biomdica, um misto de alerta, agressividade defensiva, ateno para os mnimos indcios dos inimigos mortais (as doenas graves), frieza, tendncia interventora e vigilncia controladora. Grosso modo, como uma inimiga que a cincia biomdica v a natureza. Aps analis-la, a reconstri como modelo ideal, reduzida s partes materiais passveis de manuseio, seno agora, no futuro. Assim, a Cincia conhece, a seu modo, parte da natureza, aquela parte que ela concebe e reconstri em seus modelos, mas essa uma natureza reconstruda e dominada, tecnicamente feita, desprovida de qualquer interioridade e vida, reduzida a um mecanismo complicado (Mller, 1996). Muitas culturas consideraram a natureza como uma aconchegante e dadivosa me, ainda que tivesse seus momentos de fria e desequilbrio (intempries, doenas etc). Viram-na com carter predominante de doao e nutrio generosa, sbia, maternal, amistosa e poderosa. Todavia, para a modernidade e muitos de seus mdicos, ela uma permanente ameaa que deve ser controlada, monitorizada e vigiada. As doenas, legitimadas e objetivadas pela construo cientfica das entidades nosolgicas (e dos riscos), converteram-se em inimigos naturais e, como se tivessem vida prpria, parecem estar, a cada paciente, sintoma e/ou exame, prestes a atacar. Assim, a sade humana parece frgil e carece de vigilncia profissional, tecnolgica, contnua, intensiva ou peridica. Algo similar a uma parania est em vigor alertando muitos mdicos sobre o perigo da imensa lista de doenas graves que esto sempre por perto e que podem se travestir de sintomas aparentemente banais ou comuns. No hospital, local de doentes graves, onde essas patologias se fazem presentes de forma acentuada, o perigo de vida e o medo da morte esto na sua expresso e intensidade mximas. A guerra no hospital declarada e, muitas vezes, real. As capacidades prprias dos doentes esto quase sempre insuficientes e fracassadas, a gravidade grande, o belicismo aceito, a interveno agressiva, precoce e controladora , muitas vezes, necessria e salvadora. O fato de, no mundo extra-hospitalar, os adoecimentos serem muito diferentes, na sua maioria benignos (outros tantos se instalam e evoluem lentamente, com idas e vindas), e as curas e convalescenas se darem por mltiplos e complexos, inclusive autctones, poderes, no altera a mentalidade, os automatismos emocionais, os medos e as posturas que muitos mdicos aprenderam no hospital: o filme de terror aprendido nas aulas, as doenas graves e, mesmo, as trgicas histrias reais de pacientes, acompanhados nos anos de formao nos hospitais, marcaro por muito tempo as mentes e os coraes de boa parte desses curadores. A beligerncia e o controle para com a natureza e, na sade, em relao s doenas e, mesmo, aos doentes, so quase que indissociveis. O controle pode ser considerado uma parte da beligerncia, mas desdobrou-se de tal forma nos procedimentos cientficos e biomdicos, bem como na sua subcultura profissional, que merece tratamento mais detido. Ele a forma operacional pela qual a beligerncia se expressa e se concretiza nas prticas e nos saberes cientficos e biomdicos. Alm disso, o controle configurou-se como um dos pontos centrais da racionalidade cientfica moderna, ocupando lugar central em disputas envolvidas nas discusses epistemolgicas e metodolgicas da biocincia sobre os saberes e intervenes teraputicas (Tesser, 2007). A cincia permeada por outros valores alm dos chamados cognitivos - como adequao emprica, consistncia, simplicidade, fecundidade, poder explicativo e verdade. Os valores cognitivos so defendidos, em geral, como os nicos e essenciais, tanto descritivamente como prescritivamente, para caracterizar e orientar a Cincia. Lacey (1998) aceita que os valores cognitivos prestigiados pela cincia
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moderna possam ser separados relativamente dos demais valores sociais e que sejam cruciais na pesquisa cientfica, mas ressalta que sua interpretao sempre estruturada por alguns valores sociais, e o apoio sua expresso ligado expresso de certos valores sociais (Lacey, 1998, p.177). O controle est visivelmente associado a valores cognitivos como preditibilidade e reprodutibilidade, e pode ser considerado o valor central na empreitada cientfica (Lacey, 1998), de fundo simultaneamente poltico, social e psicolgico. Ele dirige-se inicialmente natureza e, mais especificamente, ao controle dos objetos materiais. Esse enfoque constitui-se na maior e mais bem-sucedida (em termos de hegemonia social na comunidade cientfica) estratgia de restrio e seleo de dados e fenmenos como base emprica para teorias e, posteriormente, como mundo a ser controlado. Tal estratgia de seleo e restrio de dados chamada, por Lacey (1998), de estratgia materialista. Para esse autor, a maior vantagem da estratgia materialista justamente o fato de ela ser possivelmente a melhor para propiciar o controle. Seria disso que decorre o sucesso da cincia, e no da proeminncia dos valores cognitivos nela. Na sade, a razo biomdica interventora, controladora e dominadora, coerentemente com as caractersticas da racionalidade cientfica moderna em geral: racionalismo, mecanicismo, dualismo, fragmentarismo, metodologismo, quantitativismo, materialismo (Luz, 1988, p.117). Com isso, busca controlar o corpo, eliminar ou controlar doenas, fazer a gesto dos riscos, regulamentar modos de vida. A biomedicina adotou, de forma hegemnica, a metafsica materialista, o que induz e aprofunda a afinidade eletiva entre o esquema de valor do controle na sociedade moderna e na cincia mdica. Essa metafsica afirma que o mundo realmente tal e qual todos os objetos presentes nele (inclusive os seres humanos) so inteiramente caracterizveis por propriedades e relaes materialistas (talvez, em ltima anlise, fisicalistas): todos os fenmenos so inteiramente caracterizveis sob o aspecto de sua produo pelas estruturas, processos e leis subjacentes, e as possibilidades das coisas so exauridas por suas possibilidades materiais. Ento, a adeso s estratgias materialistas poderia conduzir-nos a uma explicao completa do mundo (Lacey, 1998). O entendimento do mundo obtido, a, por um tipo de conhecimento especfico da cincia: as teorias. Estas, em geral restritas pela estratgia materialista5, representam os fenmenos em termos de sua concordncia com leis da natureza (fsica e biolgica), e apresentam uma imagem do mundo em termos de leis e quantidades. Os fenmenos so abstrados de qualquer insero na experincia humana, nas atividades prticas e sociais. As teorias deixam inexploradas, na maior parte, tanto as condies (mesmo as sociais) que criam e mantm os espaos a respeito dos quais elas fornecem entendimento, quanto os efeitos e consequncias dos acontecimentos de tais espaos nos ambientes naturais, humanos e sociais (Santos, 2000; Lacey, 1998). Em outras palavras, diz-se que as teorias cientficas produzem conhecimento extensivo, isto , relacionam muitos acontecimentos aparentemente desconectados e diferentes. Conectam, por exemplo, o movimento de uma flecha ao movimento dos planetas e dos corpos em queda. Na cincia, a extensividade um valor cognitivo prestigiado: tanto melhor uma teoria quanto mais fenmenos ela interligar e explicar, e assim, subliminarmente, permitir previso e mecanismos de controle. Todavia, as teorias cientficas no produzem conhecimento completo. Se a cincia pode prever com boa aproximao a trajetria da flecha, no relaciona a flecha ao arqueiro, vitima, ao fabricante de arcos, matria-prima usada na sua confeco, ao contexto social e ao objetivo do tiro
6 Existem outras teorias com outras estratgias de seleo de dados, mesmo na biomedicina, como, por exemplo, a psicanlise. So de localizao e difuso suficientemente pequena e marginal na profisso mdica para confirmarem a regra.
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Um exemplo trivial o conceito de inflamao, que unifica os mais distintos e variados fenmenos corporais e mrbidos, sem dvida de forma precria, mas permite seu controle relativo por meio dos anti-inflamatrios (hormonais e nohormonais), base de boa parte das teraputicas biomdicas. Eles so potentes como sintomticos, mas pouco duradouros e apresentam relevante iatrogenia.
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(uma guerra? uma caada? um esporte?). Um conhecimento completo envolveria essas finalidades, sujeitos, histrias e suas relaes. Se a extensividade do conhecimento cientfico encanta e seduz, gerando o avano tecnolgico, a sua incompletude, na rea da sade, tem desdobramentos srios, raramente discutidos. Na relao da sociedade com a cincia e a tecnologia, a incompletude j exige ateno, motivo de algum debate pblico, de legislao especfica e de interesse dos cidados, devido, sobretudo, crise ecolgica e ambiental global. Na sade, a nossa hiptese de que a percepo da incompletude do saber cientfico se manifesta pela fuga para outras medicinas, mas permanece fora da cincia e da corporao mdica. Para alm da m prtica, isso remete aos dilemas e cegueiras paradigmticas na diagnose e na ao teraputica, em que o conhecimento cientfico parece ser pobre em completude e est, a toda hora, se debatendo com a complexidade e integrao dos aspectos e partes das pessoas e seus adoecimentos, sendo que essa complexidade e integrao no so abrangidas ou so excessivamente reduzidas pela extensividade das teorias biomdicas atuais e suas tecnologias correlatas7. O baixo teor de integralidade dessa medicina (Tesser, Luz, 2008) est enraizado nessa desproporo extensividade-completude, em que o controle tem papel fundamental. Entender o papel e o valor do controle na cincia prepara o terreno para entendermos o controle no saber mdico e na biomedicina. Se ele j est hipertrofiado pela tradio hospitalar, pela luta contra a natureza e as doenas e pelo autoritarismo, atinge o pice quando da cientificizao progressiva da medicina, que o sacraliza. Assim, h que compreender a poderosa e agressiva tendncia controlista que permeia a biomedicina e se infiltra em grande parte da subjetividade mdica, contribuindo para a m medicina, de certo modo afastando a solidariedade, diminuindo o empoderamento e a autoconfiana dos pacientes, dificultando a harmonia e a efetividade das prticas profissionais nos seus aspectos relacionais, de comunicao e educao. Todavia, pouco h alm do imprio do controle como valor social, poltico e cientfico que justifique a sua exportao como valor principal para clnica, exceto, claro, a noo disseminada de que ele tem utilidade pragmtica imediata, levada ingenuamente, contraprodutivamente e perigosamente at as ltimas consequncias. Ao contrrio, pode-se pensar que talvez a obsesso pelo controle seja justamente um empecilho para a clnica, para sua misso curadora (Tesser, 2007), para o aprendizado do cuidado em meio incerteza. O controle como piv da ao mdica deve tambm ser levado em conta na considerao de sua ao alimentadora da medicalizao social, geradora, por um lado, de dependncia excessiva do cuidado mdico-profissional (Illich, 1981), e, por outro, de disciplinarizao dos comportamentos (Foucault, 1988, 1980) e dos cuidados com a sade, introjetada at ser incorporada obsessivamente pela cultura geral e pelas pessoas (Nogueira, 2003), gerando o que Nogueira (2001) chamou de higiomania. Assim, a beligerante obsesso por controle que permeia a biomedicina e parte dos profissionais mdicos vem de muitos lados: das teorias e dos mtodos cientficos biomdicos; das tecnologias cientficas; dos valores sociais, hospitalares e epistemolgicos; dos interesses econmicos da indstria farmacutica e de equipamentos; das lutas polticas cientficas; da medicalizao social. Uma tenso controlista atrapalha o relacionamento de parte dos mdicos com os doentes, minando coraes e mentes desses curadores, que reproduzem a beligerncia controladora que aprenderam.
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A iluso do herosmo solitrio e sua misso impossvel

Como j mencionado, a biomedicina contempornea trava uma batalha contra a doena e o sofrimento, num mundo supostamente hostil. Luta pelo controle do envelhecimento e da morte, das doenas do corpo (orgnicas), dos sintomas dos sofredores no orgnicos, mentais e, recentemente, luta pelo controle dos riscos. Uma batalha contnua que pode ser considerada como heroica. As prticas hospitalares formadoras dos mdicos, j discutidas, so fortes geradores da sensao de herosmo. Tambm as dificuldades da cura nohospitalar contribuem para concretizar algo dessa sensao, pois suas tecnologias tpicas deveriam operar com eficcia para os adoecimentos e dores ambulatoriais, mas deixam a desejar. Boa parte dos mdicos vive o que pode ser ilustrado metaforicamente como uma saga de heris, algo como uma misso imaginria, ou uma caracterstica subcultural, que tem desdobramentos no cotidiano profissional. Um desses desdobramentos relaciona-se a que bem pouco das promessas da modernidade e da cincia esse heri consegue realizar. Alm disso, o processo de medicalizao social progressiva ensina os doentes a cobrarem de seus mdicos curas rpidas e certeiras por meio de exames, comprimidos e cirurgias. A precariedade, a incompletude e os limites do saber mdico para a abordagem de boa parte dos adoecimentos do cotidiano ambulatorial frustram a ambos, supondo acesso aos recursos de diagnose. As tecnologias teraputicas mais valorizadas, quimioterpicos e cirurgias, tambm so frustrantes em boa medida, alm de muitas vezes iatrognicas - ressalvada, claro, sua eficcia em casos especficos, como traumas e infeces graves. Vale lembrar que h grande coerncia dos procedimentos mais valorizados pela cultura, pela mdia, pelos pacientes e pelos profissionais com a adoo da estratgia materialista na biocincia: se o que explica o mundo e as doenas so as relaes estruturais e quantitativas entre os elementos materiais do corpo, nada mais lgico que intervenes deste tipo (como comprimidos e cirurgias) devam ser os potentes remdios para os consertos na biomquina. Ocorre que a maior parte da busca por ateno sade constitui-se de situaes de gravidade baixa e mdia, muito diferentes da clientela e da morbidade hospitalar. Apresenta uma grande variedade de queixas e sintomas sobretudo dores -, sendo que apenas uma parcela deles consegue ser interpretada e enquadrada pelo saber biomdico na sua nosografia, ficando grande parte desconsiderada ou sem interpretao (Caprara, Rodrigues, 2004; Camargo Jr., 2003), travestida de um sinnimo tcnico, em geral descritivo, que desemboca na prescrio de uma avalanche de sintomticos. Como j dizia Balint (1988), os mdicos valorizam mais as doenas fsicas diagnosticveis, s quais do importncia, tendendo a subvalorizar aspectos subjetivos, emocionais e sociais (para o que seu saber limitado e incompleto, relativamente incompetente), o que alimenta a medicalizao. Esse descompasso e limitao ajudam a criar a sensao de misso heroica, seja na nsia de concretizar diagnsticos alm de sindrmicos e descritivos, seja na nsia de aliviar sofrimentos via quimioterapia8, seja, ainda, numa resignao incmoda na posio frequente de desenganar os pacientes e/ou desqualificar ou ignorar suas queixas. Por outro lado, a biomedicina herdou tambm uma suposta solido da cincia, como nica e solitria instituio no mundo moderno a produzir verdades confiveis. O herosmo passa a ser solitrio, uma vez que os curadores cientficos estariam sozinhos, nicos especialistas sociais a resolverem os problemas de sade das pessoas. E, com isso, alimenta-se a iluso de uma misso impossvel de oniscincia e onipotncia a cobrar dos mdicos e de sua tecnologia dura
8 Essa tendncia muito forte devido reduo progressiva, no saber mdico, do umbral teraputico para muitas doenas, riscos e condies, com reduo dos pontos de corte (como para hipertenso e diabetes), criao de categorias medicalizadoras (exemplo: prhipertenso, fibromialgia) e expanso e flexibilizao de critrios diagnsticos que ficam mais abrangentes, que vo medicalizando e criando rtulos de doenas para vivncias e sofrimentos os mais diversos da vida, para os quais a indstria farmacutica gera incessantemente drogas controladoras sintomaticamente eficazes (exemplo: antidepressivos). Mas essa uma questo complexa que transcende o escopo deste texto.
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poderes e curas quase milagrosos para todos os adoecimentos e padecimentos, acirrada com a medicalizao social. Adicionalmente, os mdicos esto cada vez mais restritos na sua competncia e autonomia epistemolgica, reduzidos progressivamente a aplicadores de saberes e tecnologias investigativas (algoritmos diagnsticos) e teraputicas institucionalizadas na biomedicina; perdendo sua identidade de curadores, que vai sendo substituda pela de tcnicos obcecados por diagnsticos, administradores de tratamentos padronizados para doenas especficas. Eles tendem a ficar menos envolvidos, portanto, com a produo de compreenso e tratamento de seres individuais nicos sofrendo, com a vida e a sade em crise (Dalmaso, 1998; Sayd, 1998; Luz, 1996). Obviamente, tudo isso facilita a m medicina, estando inserido na complexidade da atividade mdica em geral. Assim, alguns aspectos do cotidiano comum da m medicina podem ser interpretados como contendo influncia da arrogncia relacional e epistemolgica desses curadores que se sentem heris solitrios; como, por exemplo, quando um mdico diz para um paciente que sua doena no tem cura (mas tem controle, tratamento), situao cada vez mais comum asma, rinite, hipertenso, reumatismos, diabetes, osteoartrites, dermatites, alergias, doenas ou transtornos mentais etc. H a uma conjuno de fatores: o monoplio institucional dessa corporao de curandeiros atribui aos mesmos certos poderes microssociais (institucionais) e refora a arrogncia e o autoritarismo aprendidos no hospital; a solido social faz com que se sintam os nicos portadores da verdade; e, por ltimo, a cegueira paradigmtica alimenta a incapacidade de muitos praticantes de relativizar as verdades de seu saber, o que os induz a universaliz-las, tornando absolutas as verdades e limites biomdicos sobre as doenas, lanadas aos doentes como veredictos finais. Isso gera problemas e sofrimentos, para os doentes desenganados e incurveis, de crise de relacionamento, para os rebeldes e os no enquadrveis (que no tm nada), de desconfianas e de transtornos para todos. Pairando nica a produzir verdades sobre sade-doena, no haveria sentido em reconhecer limites prprios biomedicina e relativizar as ms notcias, pois no existiria, nessa viso, nenhuma outra notcia a ser dada por nenhuma outra tradio curadora digna de crdito. Sem conseguir localizar os limites de seu saber, parte dos profissionais mdicos muitas vezes desenganam os pacientes. Como consolo, a mdia promete, para breve, vrios avanos tecnolgicos e teraputicos, pelos quais mdicos e doentes devem esperar. Esses profissionais debatem-se, ento, entre a precariedade dos recursos atuais e as promessas exageradas, vivendo como podem o mito do heri com sua misso solitria impossvel de oniscincia e onipotncia. Uma dessas possibilidades de vivncia, ento, rechaar a misso impossvel e, ao faz-lo, negar o difcil compromisso e misso tico-sociais de curador, negar os aspectos profundamente humanos e sacerdotais do manejo do sofrimento, da doena e da morte, encarando a medicina como simplesmente mais uma profisso, o que pode resultar em indiferena e frieza para com o adoecimento e sofrimento, que passam a ser problemas tcnico-profissionais regrados por condutas protocolares. Por outro lado, talvez apenas alguns emergencistas usufruam, com alguma frequncia, da sensao de dever de heri cumprido ao sarem de seus plantes. Mas esses momentos so uma pequena minoria das atividades mdicas.
Consideraes finais
Compreender parcialmente desencontros vividos na medicina e na m medicina exige considerao de variveis inslitas contextuais (como trabalhar aps uma noite em claro num planto agitado) e fatores complexos epistemolgicos, subculturais, filosficos, pedaggicos, histricos, polticos. Muitos desses fatores, aqui no abordados (como a busca de status social e poder econmico, a relao com a estrutura social mais geral, o medo do erro e dos processos, dentre outros), necessitam anlise e considerao para a composio de um quadro compreensivo mais amplo da m medicina. As ideias aqui sintetizadas so apenas uma reflexo parcial sobre o tema. Mesmo assim podemos ter deixado uma impresso talvez excessivamente negativa da biomedicina, para alm da m medicina. H que corrigi-la: os mdicos no so todos assim, sua medicina no ruim e seus saberes e tecnologias muitas vezes so maravilhosos. Simplesmente no abordamos o lado luminoso, das virtudes e potncias, das sabedorias,
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da dedicao, da vocao, da criatividade, do aprendizado, das alegrias e experincias intensamente humanas que fazem crescer e enriquecer as vidas de mdicos e doentes, tambm presente na prtica mdica. O objetivo era abordar poucos aspectos problemticos e complexos envolvidos na m medicina, inerentes prpria biomedicina. A anlise deles e de outros fatores parece-nos necessria de ser mais desenvolvida para que se possa trabalhar na formao mdica e na sua educao permanente de modo a minimizar a m medicina e fomentar a boa medicina.
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TESSER, C.D. Tres consideraciones sabre la mala medicina. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.273-86, out./dez. 2009. Realizamos algunas consideraciones sabre la mala medicina: un grupo de fenmenos individuales y colectivos referentes a la falta de armona comn, insatisfaccin y frustracin, en el encuentro mdico-paciente vividos por los enfermos. Con la intencin de contribuir para una mejor comprensin de esta mala medicina, consideramos su complejidad para llegar a sua mejora. Divergimos del sentido comn y docto que resume tales desencuentros como mala prctica mdica. Argumentamos que algunos de sus aspectos tpicos como autoritarismo arrogancia, frieza, actitud de control, beligerancia, sensacin de omnipotencia y omnisciencia de muchos mdicos, estn entrelazados con fuerzas factores histrico-epistemolgicos, socio-polticos y subculturales de estos profesionales, como la victoria poltica de la Ciencia y su etnocentrismo, el monopolio oficial de la curacin por la biomedicina, la vigencia y expapsin en ella de un paradigma biomecnico, la cultura autoritaria hospitalaria, la adopcin ciega del preconcepto cientfico con la no-ciencia, entre otros factores; adems de procesos ms amplios y complejos como la medicacin social.
Palabras clave: Medicina. Relaciones mdico-paciente. Mala conducta profesional. Sociologa. Antropologa.
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v.13, n.31, p.273-86, out./dez. 2009
Violncia contra a mulher: percepo dos mdicos

das unidades bsicas de sade da cidade de Ribeiro Preto, So Paulo*
Fernanda Garbelini De Ferrante1 Manoel Antnio dos Santos2 Elisabeth Meloni Vieira3
DE FERRANTE, F .G.; SANTOS, M.A.; VIEIRA, E.M. Violence against women: perceptions of medical doctors from primary healthcare units in the city of Ribeiro Preto, So Paulo. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.287-99, out./dez. 2009. Violence against women is a complex and highly prevalent phenomenon that is considered a public health problem. The affected women generally search for healthcare services in order to treat associated symptoms. This qualitative study aimed to verify the perception of doctors working at primary healthcare units of Ribeiro Preto, state of So Paulo, on violence against women perpetrated by intimate partners. Data were collected through interviews with 14 gynecologists and general practitioners. The use of content analysis allowed us to define the following themes: knowledge of the types and severity of violence, perception regarding who the affected woman is, medical practice in the violence situation, intervention possibilities and barriers to access the services. As the medical doctors feel unprepared to approach the subject, they handle it with gender and social class prejudices, transferring the responsibility for occasional failures to others, such as the services, the network and the women. Violncia contra a mulher um fenmeno complexo e altamente prevalente, considerado problema de sade pblica. Comumente, as mulheres afetadas buscam servios de sade para tratar sintomas associados. Este estudo, de abordagem qualitativa, teve por objetivo verificar a percepo dos mdicos das unidades bsicas de sade de Ribeiro Preto-SP sobre violncia contra a mulher perpetrada por parceiro ntimo. Os dados foram levantados por meio de entrevistas com 14 mdicos ginecologistas-obstetras e clnicos gerais. A anlise de contedo permitiu definir os seguintes temas: conhecimento sobre tipos e gravidade de violncia, percepes acerca de quem a mulher acometida, prtica mdica frente situao de violncia, possibilidades de intervenes e barreiras de acesso ao servio. Os mdicos, por se sentirem despreparados para abordar o tema, o enfrentam com muitos preconceitos de classe social e gnero, transferindo a responsabilidade, por eventuais falhas no atendimento, aos outros: os servios, a rede e as mulheres.
Keywords: Violence against women. Physicians. Health professional. Primary healthcare. Womens health.
Palavras-chave: Violncia contra a mulher. Mdicos. Profissional de sade. Ateno primria sade. Sade da mulher.
Elaborado com base em De Ferrante (2008), pesquisa financiada pelo CNPq (processo 403103/05-3) e Fapesp (processo 2006/61922). 1 Hospital Nossa Senhora da Luz, Aliana Sade. Rua Brigadeiro Franco, 3226, apto. 21, gua Verde. Curitiba, PR, Brasil. 80.250-030 fernandadeferrante@ hotmail.com 2 Departamento de Psicologia e Educao, Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. 3 Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.
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VIOLNCIA CONTRA A MULHER: PERCEPO ...
Introduo
A violncia domstica contra a mulher, tambm designada violncia de gnero ou violncia por parceiro ntimo, um fenmeno complexo e de alta prevalncia no Brasil. Foi reconhecida como um problema de sade pblica por afetar a integridade fsica e a sade mental da mulher. Como tal, pode ser identificada, assistida e encaminhada nos servios de sade (World Health Organization, 1997), embora vrios estudos (Marinheiro, 2004; Pedrosa, 2003; Schraiber et al., 2003; Sugg, Inui, 1992) afirmem que os profissionais de sade apresentam dificuldades em lidar com essa problemtica.
A violncia contra a mulher em foco

Para Angulo-Tuesta (1997) difcil definir o termo mais adequado para designar o fenmeno. Na literatura especializada destacam-se as variantes: violncia contra a mulher, violncia intrafamiliar, violncia conjugal, violncia domstica contra a mulher e violncia de gnero. Essa enorme variedade de termos, que resulta da inexistncia de uma denominao nica, deve-se complexidade do fenmeno estudado, sua amplitude e operacionalizao. Dependendo da rea do conhecimento em que se coloca o problema, define-se sua conceitualizao. Como buscamos compreender o fenmeno da violncia contra a mulher com base na tica da sade pblica, enfatizamos os aspectos relacionados sade da mulher. De forma que, seguindo tendncia observada na literatura, utilizaremos ora o termo violncia de gnero, ora violncia domstica contra a mulher, ora violncia contra a mulher, ou, ainda, violncia perpetrada pelo parceiro ntimo, todos como sinnimos. Segundo a Organizao das Naes Unidas (1993), a violncia contra a mulher definida como qualquer ato de violncia baseado em gnero, que efetivamente resulte ou possa resultar em agravo ou leso fsica, sexual ou psicolgica ou em sofrimento da mulher. Tambm considerada violncia a ameaa de cometer esses atos, a coero ou privao arbitrria de liberdade, tanto na vida pblica como privada. A violncia cometida contra as mulheres por seus parceiros ntimos no ambiente privado reconhecida como um problema mundial presente em todas as classes sociais e etnias, independentemente da cor, idade, nvel socioeconmico e status educacional (Rede Nacional Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos, 2001). Intensos esforos tm sido feitos para melhor conhecer esse tipo de violncia. Estudos realizados tm dimensionado a magnitude, a prevalncia, os fatores de risco e suas consequncias (Garcia-Moreno et al., 2005). Segundo esses autores, os dados obtidos so alarmantes e mostram que foram agredidas fsica e sexualmente por seus parceiros entre 30% a 60% das mulheres em todo o mundo, ao menos uma vez na vida. No Brasil, 27% das mulheres na cidade de So Paulo e 34% na Zona da Mata pernambucana relataram ter sofrido algum episdio de violncia fsica cometida por parceiro ou ex-parceiro ao menos uma vez na vida. Azevedo (1985) aponta para um aspecto importante da violncia, baseando-se nas relaes de gnero. Afirma que esse fenmeno tende a ser visto pela sociedade como uma forma de manifestao normal da masculinidade, para coibir a suposta perda da feminilidade da mulher. Para Schraiber e DOliveira (1999), a mulher vista na sociedade como um sujeito dependente e infantilizado, com necessidade de ser protegida, sendo constantemente educada por meio de atitudes corretivas, punies e agresses. Desse ponto de vista, a violncia praticada contra a mulher seria exercida pelo homem como uma atitude corretiva de comportamentos no aprovados, ou seja, teria carter disciplinar. A violncia apresenta-se como uma forma de legitimao de poder do homem sobre a mulher, sendo por isso denominada de violncia de gnero. Nessa acepo, pode ser interpretada como educativa e punitiva, pois assume um carter exemplar. Dessa forma, fundamental compreendermos o conceito de gnero, tal como proposto por Scott (1988), que o define como uma categoria terica fundamentada em duas proposies. A primeira proposio a de que o gnero seria um elemento das relaes sociais baseado nas diferenas percebidas entre os sexos, permeadas por quatro elementos distintos, mas relacionados entre si, que operam simultaneamente: os smbolos culturais, os conceitos normativos, as instituies sociais e polticas, e as organizaes, bem como a formao da identidade subjetiva. Em sua segunda proposio, Scott destaca que o gnero uma forma primria de relao de
DE FERRANTE, F .G.; SANTOS, M.A.; VIEIRA, E.M.
poder, que designa mulher o papel de sexo frgil, permitindo, assim, o controle sobre ela, ao impedir sua participao na vida poltica, social e econmica, de modo a consolidar o poder e naturalizar as posies masculinas e femininas como desiguais. Por conseguinte, gnero um conceito-chave para analisar a relao de subordinao das mulheres e a mudana social e poltica. Corresponde a uma categoria histrica e, por essa razo, passvel de ser modificada. Segundo Chau (1984) a violncia capaz de alienar o sujeito, mantendo-o na relao sem que este perceba que suas vontades e aes esto merc do dominador. O sujeito no percebe sua perda de autonomia. A perda de autonomia, a alienao e sujeio da vontade aos caprichos do outro, configuram violao dos direitos humanos, que so utilizados como parmetros na definio de violncia, compreendendo-a como todo ato capaz de viol-los (Saffioti, 2004). Por violncia fsica entende-se todo e qualquer ato que objetive causar dano cometido por meio do uso de fora fsica ou utilizando algum tipo de arma ou instrumento que possa causar leses internas, externas ou ambas. A violncia psicolgica inclui toda ao ou omisso que causa ou destina-se a causar dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. A violncia sexual toda ao na qual uma pessoa, em situao de poder, obriga outra realizao de prticas sexuais, mediante fora fsica, influncia psicolgica ou uso de armas ou drogas (Day et al., 2003). Podemos observar que as violncias cometidas contra a mulher assumem vrias formas e, ainda, que o lar um fator de risco para a violncia (Azevedo, 1985). As mulheres vtimas da violncia domstica, segundo mostram os registros da Delegacia de Defesa da Mulher em So Paulo, em 60% dos casos continuam vivendo com seus agressores depois de registrada a queixa (Verardo, 1997). Esses dados denunciam que eventos violentos ocorridos no ambiente familiar no so nomeados como violncia. Ainda que muitas mulheres descaracterizam ou no percebem o que lhes ocorre como violncia, mesmo que muitas vezes a situao domstica seja extremamente conturbada e as hostilidades perpetradas pelo parceiro ntimo sejam reiteradas, existe uma tendncia a negar a violncia, o que contribui para manter a invisibilidade do problema (Schraiber et al., 2002). Para compreendermos o fenmeno da violncia de gnero devemos descartar as posies deterministas e reducionistas, que apresentam a mulher como passiva e vtima de uma situao imposta. Gregori (1993) afirma que a violncia entre parceiros ntimos determinada por um conflito entre as partes envolvidas, ocorre em uma relao entre gneros, sendo a agresso uma forma enviesada de comunicao resultante de uma negociao malsucedida por diversas motivaes. Destaca que as mulheres participam ativamente desse processo e sustenta que as agresses seriam novas formas de relacionamento, isentas de acordos, entendimentos ou negociaes. O reconhecimento da participao ativa da mulher no desencadeamento da violncia no significa afirmar que ambos encontram-se na mesma posio em relao ao gnero, ou seja, homens e mulheres no detm o poder de maneira igualitria. A mulher participa da relao violenta, podendo at desencade-la, porm mais penalizada do que seu parceiro nessa relao (Saffioti, 2004). A incorporao da violncia contra a mulher como objeto do campo da sade recente. Segundo apontam Schraiber e DOliveira (1999), a partir da dcada de 1980, por meio do movimento feminista, a violncia domstica contra a mulher comeou a ganhar visibilidade na esfera pblica, alocando-se inicialmente nos mbitos jurdico e policial. Devido s dificuldades percebidas na dcada de 1990, buscaram-se novas estratgias para se abordar a violncia perpetrada pelo parceiro ntimo a partir de trs campos: a sade, os direitos humanos e o desenvolvimento social, pelo prestgio reconhecido na agenda internacional e por disponibilizarem ferramentas prticas e tericas para o manejo da violncia. Considerando ser este um problema de sade pblica, os profissionais de sade e as usurias dos servios so atores que protagonizam esse cenrio. No presente estudo voltaremos nossa ateno ao papel dos profissionais de sade, buscando apreender suas percepes quanto problemtica e ao papel que desempenham perante essas mulheres.
A perspectiva dos profissionais de sade

Nos ltimos anos a maioria dos pases vem tentando modificar a resposta dos servios de sade em relao violncia. No Brasil, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher inclui o
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artigos
atendimento das mulheres em situao de violncia (Brasil, 2004). Entretanto, sabe-se que os profissionais no identificam ou no registram a violncia nos pronturios mdicos como parte do atendimento realizado (Garcia-Moreno et al., 2005; Kiss, 2004). Apesar dos nmeros chocantes apontados pelas estatsticas, estudos referem que muitas mulheres procuram atendimento nos servios de sade para tratar de seus sintomas fsicos, mas no relatam aos profissionais como eles foram desencadeados, omitindo a violncia domstica (Marinheiro, 2004). Pedrosa (2003) corrobora essa suspeita aps entrevistar profissionais de sade em Ribeiro Preto-SP , que relataram no ter capacitao suficiente, nem contar com um ambiente de trabalho que promova uma estrutura adequada para lidar com situaes de violncia, embora soubessem da importncia da escuta e do acolhimento. Sugg e Innui (1992) detectaram algumas barreiras para a atuao eficaz dos mdicos diante da violncia, tais como: falta de tempo; probabilidade de se identificarem com seus pacientes, o que dificulta a visibilidade dos casos de violncia domstica, por no acreditarem que pessoas, assim como eles, possam pertencer a um grupo de risco; medo de ofender os pacientes, por acreditarem que se trata de um assunto privado; sentimento de impotncia diante dos abusos cometidos e da perda de controle, pois se decepcionam ao depararem com a inabilidade dos pacientes em controlar suas vidas, e tambm ficam desapontados com sua prpria impossibilidade de controlar os comportamentos dos pacientes. Rodrguez-Bolaos, Mrquez-Serrano e Kageyama-Escobar (2005) destacam outras barreiras, que impedem a identificao e encaminhamento dos casos de violncia. Para esses autores, os mdicos temem por sua segurana pessoal, no querem se envolver com questes judiciais, desconhecem locais para encaminhar as mulheres e no acreditam que o servio de sade seja um local adequado para tratar casos de violncia. Alm disso, os profissionais tendem a desconfiar que as mulheres estejam realmente falando a verdade e acreditam que suas atitudes podem no contribuir para solucionar o problema. Existem tambm barreiras institucionais, considerando que a instituio no oferece suporte ao atendimento, nem espaos privados para realizar a consulta, sem contar a falta de capacitao profissional. Destaca-se tambm que no esto sendo completamente cumpridas as normas de ateno estabelecidas, que contemplam identificao, valorizao do risco, fortalecimento, orientao, referncia e registro. Para Schraiber et al. (2003), o fato de a linguagem entre profissionais e usurias ser muito diferente um aspecto fundamental na dificuldade de se trabalhar com o tema. H um hiato entre o que os profissionais entendem como sendo um problema de sade e o que as usurias buscam nos servios. Por essas razes, as demandas trazidas pelas usurias no tm lugar reconhecido entre os profissionais, pois no existem canais de expresso ou de comunicao entre eles, por falta de cdigos de linguagem em comum e consenso em relao s nomeaes prprias a respeito dessa questo. A dinmica dominante na situao : a mulher no fala e os profissionais no perguntam, denunciando a dificuldade da comunicao, o silncio e a invisibilidade do problema como consequncias de sentimentos de medo, vergonha, preconceito ou descrdito de ambas as partes. Portanto, ao constatarmos a importncia do processo de comunicao para o atendimento das mulheres em situao de violncia, consideramos o mdico locado nas unidades de sade como agente mediador e interlocutor, que, no contato com as usurias, torna-se pea-chave para acolher, desenvolver possveis intervenes e encaminhamentos. Sendo assim, acreditamos que um passo importante a ser dado compreender a percepo desses profissionais sobre a violncia de gnero, alm de identificar quais os procedimentos e intervenes adotados para investigar sua ocorrncia. Dessa forma, este estudo teve por objetivo investigar a percepo dos mdicos que atuam nas unidades bsicas de sade de Ribeiro Preto-SP sobre a violncia praticada contra mulheres por parceiros ntimos.
Trajetria metodolgica
Em virtude da natureza do fenmeno, optamos por realizar uma pesquisa de cunho qualitativo, uma vez que este mtodo volta-se para os aspectos subjetivos, que possibilitam um aprofundamento nas
redes de significaes das aes e relaes humanas, buscando-se compreender a realidade vivenciada por esses profissionais (Minayo, 2001). Para termos acesso aos significados que os profissionais constroem acerca da violncia contra a mulher, elegemos, como instrumento, a entrevista semiestruturada. Um roteiro temtico foi elaborado com o intuito de contemplar os seguintes tpicos: percepo sobre a violncia domstica contra a mulher, atuao profissional diante da violncia domstica, e conhecimentos tericos e prticos para possveis encaminhamentos. Elegemos, como critrios de incluso, que os mdicos trabalhassem nas unidades bsicas de sade de Ribeiro Preto-SP , localizadas nos cinco distritos sanitrios do municpio; fossem clnicos gerais (CG) ou ginecologistas-obstetras (GO); atendessem mulheres em sua prtica profissional; e concordassem em participar da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com as normas preconizadas pela resoluo no 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Obtida a autorizao institucional e aps a aprovao no Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, realizamos pr-teste do instrumento para ajustar o roteiro. A aplicao-piloto abrangeu cinco entrevistas com profissionais que preenchiam os critrios de seleo e que no foram includos no estudo. Alm disso, realizamos uma aproximao com o campo, com o intuito de nos ambientarmos e nos aculturarmos no contexto. Selecionamos os entrevistados conforme os critrios definidos e realizamos 14 entrevistas com o auxlio do gravador, no perodo de junho a agosto de 2007. O critrio de saturao foi utilizado para interromper a coleta de dados. No processo de coleta de dados, deparamo-nos com dificuldades que estenderam nossa permanncia no trabalho de campo entre elas, em vinte das visitas que realizamos nas unidades de sade, no foi possvel falar pessoalmente com os mdicos por razes diversas: no estavam presentes nas unidades, alegaram que no tinham tempo ou que no estavam disponveis para conceder a entrevista. Nesse caso, as enfermeiras ou os responsveis pelo servio sugeriam-nos que retornssemos em outros dias e em horrios diferentes, o que poderia favorecer a realizao da coleta. Alm disso, cinco mdicos negaram-se prontamente a colaborar com o estudo, alegando que no tinham tempo, nem interesse em contribuir com a pesquisa. Tanto as recusas frontais, como as sutis que se materializaram em esquivas apoiadas em pretextos banais, embora compreensveis, como falta de tempo so comportamentos que sinalizam uma predisposio negativa em relao temtica abordada no estudo ou, mais genericamente, uma indisposio em colaborar com investigao cientfica na qual no se vislumbra um interesse ou oportunidade de obter benefcio imediato. Por outro lado, preciso considerar que tais recusas, alm das dificuldades no agendamento das entrevistas com os outros mdicos, podem resultar em um vis de seleo, pois os informantes que se recusaram poderiam ser ainda mais avessos temtica do que aqueles que aceitaram participar. O perfil dos participantes foi delineado conforme os dados obtidos nas entrevistas. Dentre os 14 entrevistados figuram: oito homens e seis mulheres com idades variando entre 29 a 57 anos; 12 viviam com parceiro fixo e dois eram solteiros; quanto s suas especialidades mdicas, nove eram GO e cinco CG; em relao distribuio por local de trabalho, trs atuavam no distrito leste, dois no sul, trs no oeste, dois no norte e quatro no distrito central; o tempo de formao dos profissionais variou entre quatro e 36 anos; e, por fim, o tempo de atuao na Secretaria Municipal de Sade variou entre um a 25 anos. Para garantir o anonimato dos participantes, optamos por descrev-los com base em algumas caractersticas, tais como: especialidade, sexo e idade. As entrevistas foram transcritas na ntegra e literalmente. Para sistematizar os resultados utilizamos o mtodo de anlise de contedo temtico proposto por Bardin (1977), o que nos possibilitou identificar os ncleos de sentido que emanavam dos discursos dos mdicos entrevistados. Para tanto, realizamos uma primeira leitura flutuante do material transcrito para nos aproximarmos dos contedos abordados pelos entrevistados, o que permitiu que nos familiarizssemos com suas impresses. Vrias releituras exaustivas foram realizadas e possibilitaram um aprofundamento no exame dos relatos, assim como destacar eixos norteadores para a interpretao. Seguimos a anlise organizando os dados de acordo com os temas utilizados para elaborao do roteiro de entrevista. Concluda essa etapa do processo, elaboramos uma classificao dos contedos por meio do desmembramento dos relatos, para identificar as ideias principais, assim como as estruturas relevantes abordadas pelos entrevistados. Sendo assim,
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destacamos alguns temas que se consolidaram a partir da comparao dos eixos norteadores do roteiro de entrevista com o material que emergiu dos discursos dos participantes. Como referencial terico para dar suporte anlise de contedo, utilizamos as noes de gnero abordadas anteriormente. Entendemos que esse fundamento terico capaz de nos proporcionar a compreenso das representaes dos profissionais de sade, tanto a partir de sua insero como sujeitos sociais quanto a partir do que eles destacam acerca de suas representaes das relaes estabelecidas entre homens e mulheres. Partimos do pressuposto de que essas representaes so as pautas orientadoras para sua atuao profissional diante da violncia contra a mulher.
Resultados e discusso
Para a construo dos resultados analisamos os eixos norteadores: conhecimentos sobre os tipos e gravidade da violncia de gnero; percepes acerca de quem a mulher que se encontra em situao de violncia; a prtica mdica frente a essa situao; as possibilidades de interveno profissional e percepo de barreiras para o atendimento. Outras temticas que emergiram no decorrer das entrevistas no sero abordadas neste estudo. No que diz respeito ao conhecimento sobre os tipos e gravidade da violncia de gnero, todos os mdicos afirmam conhecer a violncia fsica e psicolgica. Alguns denominam esta ltima de violncia verbal. A violncia sexual foi a menos mencionada nos discursos. Alm do destaque dado violncia fsica, percebemos, a partir dos relatos coligidos, que os mdicos reconhecem que privar a mulher de frequentar o espao pblico, impedi-la de trabalhar e depreciar o desempenho de suas atividades domsticas so expresses de violncia, assim como manter relao sexual sem o consentimento da parceira. Outra ideia abordada pelos profissionais foi a de que a violncia surge a partir do momento em que h transgresso do respeito pela individualidade da mulher. Dois mdicos destacaram que, em se tratando de violncia psicolgica, a mulher tambm participa ao depreciar o trabalho e outros aspectos relacionados vida do homem. Esses achados esto de acordo com Gregori (1993), que destaca a participao ativa da mulher na situao de violncia. Em relao s percepes da gravidade da violncia presentes nas falas dos profissionais, a maior parte acredita que a violncia psicolgica a mais grave, pois a prpria mulher apresenta dificuldade em reconhec-la como algo prejudicial sua sade, a ponto de, frequentemente, permanecer exposta situao durante anos a fio. Alm disso, a constatao do agravo torna a tarefa mais rdua, uma vez que implica mobilizar recursos para superar a situao. Outra ideia que surgiu nos relatos a de que, por ser mais difcil o profissional detectar a violncia e a prpria mulher reconhec-la como tal, os mdicos sentem-se limitados para abord-la ou aplicar qualquer tipo de interveno. Destaca-se a fala de profissionais que afirmam que a violncia psquica causa dependncia emocional da mulher em relao ao homem, dando margem para o surgimento das violncias fsica e sexual. As passagens a seguir ilustram essas idias:
[...] eu acho que a pior em termos, at para diagnosticar, para pessoa perceber que est passando, eu acho que a violncia emocional, aquela um pouco ligada dependncia [...] difcil s vezes voc quebrar isto, eu acho que a pior, a pior. At porque, junto com ela, vem a dependncia emocional, vem, futuramente, s vezes uma violncia fsica, uma violncia sexual, eu acho que a pior. (GO2, mulher, 37 anos) [...] mais grave mesmo, do ponto de vista existencial, a violncia psquica. Por qu? Porque ela suportvel. Ento fica aquele casal se suportando anos [...] anos, n. Especialmente a mulher suportando o homem. Mas a mulher tambm evidentemente que ela bilateral essa revolta. E a violncia fsica de um modo geral, ela permite a definio mais rpida da situao. (CG5, homem, 57 anos)
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v.13, n.31, p.287-99, out./dez. 2009
Esses discursos remetem-nos definio de violncia abordada por Chau (1984), ao propor que os agressores buscam manter a parceria e estabelecer relaes hierrquicas, tornando desiguais as diferenas, visando dominar, explorar e oprimir, contudo sem que o indivduo perceba-se imerso nessa situao, alienando-o, impedindo o exerccio de sua autonomia e sujeitando-o humilhao e opresso. A violncia psicolgica provoca feridas na alma, muitas vezes mais difceis de curar do que as marcas fsicas, e constantemente acompanhada por outras formas de violncias (Saffioti, 2004). Outro ponto que constatamos refere-se s percepes acerca de quem a mulher que se encontra em situao de violncia. De acordo com os profissionais, a permanncia das usurias em um relacionamento marcado pela violncia deve-se a mltiplos fatores, destacando-se, sobretudo: o medo de represlia do parceiro, a dependncia financeira e emocional, e o medo de perder os filhos. Esses aspectos esto diretamente relacionados s questes de gnero, ou seja, a posio social inferior ocupada pela mulher justifica e naturaliza a violncia, que tende a se perpetuar. O relato a seguir apresenta essas consideraes:
Porque a situao de vida dessas mulheres muito complicada. Elas dependem do marido financeiramente, n no tm coragem de largar por causa dos filhos porque ele que banca a casa. [...] educacional, as famlias so muito ignorantes, sem instruo nenhuma, muito broncas foram criadas assim, como uma mulher muito subjugada. Como que voc vai mudar isso na cabea de uma pessoa, n? Fazer a mulher entender que ela igual ao marido dela. Que ela tem que se posicionar com ele de igual pra igual. Mas no adianta, ela no foi criada assim. O cara no v ela assim, ela no se v assim, entendeu?. (GO5, mulher, 30 anos)
Chama a ateno o preconceito de classe dos profissionais, que frequentemente desqualificam as mulheres, com expresses como as famlias so muito ignorantes. Essa viso desqualificadora das usurias pe em relevo a assimetria que marca as relaes de poder, tanto na hierarquia de gnero como na estrutura de classes. preciso lembrar que a medicina cientfica, desde sua origem no projeto de medicalizao do corpo feminino, se afirma como uma profisso masculina e misgina (Vieira, 2002). Ainda hoje constitui um nicho de poder masculino, o que vale tambm para as mulheres mdicas, submetidas mesma ordem do discurso. Para Piscitelli (2002), devido construo social do papel da mulher ou seja, quando se trata do feminino social, o gnero a mulher ocupa uma posio de dependncia em relao ao homem, que seria o provedor de suas necessidades materiais. mulher destinado o espao privado, ou seja, a responsabilidade pelo desempenho das tarefas domsticas e pelo cuidado dos filhos, naturalizando-se as relaes de gnero. Seu permetro de domnio delimitado pelo lar, e a possibilidade de perder suas funes tradicionais significaria abrir mo de suas conquistas e de sua relevncia social. Seguindo-se essa linha de raciocnio, a mulher permanece na relao por no ser capaz de visualizar outras possibilidades para sua vida, o que contribui para a cronicidade da violncia, destacada por Oliveira (2001) e Saffioti (2004), que afirmam que esta se desenvolve em um ciclo vicioso e, com o passar dos anos, tende a se tornar mais grave e intensa. Nos deparamos, assim, com as questes de gnero na gnese da violncia perpetrada por parceiro ntimo. Por meio da hierarquia de gnero, a mulher designada como dcil, submissa, emotiva, resignada e cuidadora, enquanto o homem deve ser agressivo, corajoso, destemido, arrojado e provedor. Essas noes manifestam-se no discurso dos mdicos ao destacarem que as mulheres, mesmo reconhecendo a situao de violncia a que esto expostas, aceitam-na como algo natural e inevitvel, portanto, inquestionvel e imutvel. No que se refere prtica mdica frente situao de violncia, pudemos depreender dos discursos que os profissionais so capazes de identificar usurias que sofrem agresso, seja devido s marcas fsicas deixadas em seus corpos ou aos sintomas associados, tais como: somatizaes, queixas infundadas e desconfortos difusos, angstia, depresso, dispaurenia (dores ao manter relao sexual), entre outras manifestaes. Outro elemento que contribui para a identificao da violncia o relato produzido pelas mulheres, ao serem questionadas, conforme podemos verificar nas passagens a seguir:
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[...] a gente percebe (silncio). Percebe como? Primeiro, pode ser pelas leses que ela tem. E ela fala assim: Ah. Eu escorreguei e bati o olho. Mas a gente percebe, quando tem um hematoma. Ah. Eu escorreguei e bati o olho. Esse hematoma, no que escorregou... claro que ela levou um soco do marido, s que ela no quer falar. A gente percebe assim, s vezes conversando um pouco... [...] s vezes eu fico 15, vinte minutos conversando com ela, tento ganhar confiana dela ... para ver se ela conversa alguma coisa, se ela faz alguma coisa. (GO3, homem, 52 anos) Eu j tive pacientes que me revelaram, mas elas no vieram com essa queixa, entendeu? Isso foi uma coisa que... a gente comea retirando conforme a gente vai colhendo a histria. [...] Normalmente porque t tendo dor pra tudo quanto lado. E t vivendo com angstia, so os casos de depresso. (CG1, mulher, 36 anos)
As diferenas de classe se expressam em um olhar de estranhamento e suspeio que o profissional dirige s mulheres atendidas na rede pblica. O mdico no hesita em lanar mo dos esteretipos de gnero para interpretar as vrias situaes de violncia. Desse modo, sua percepo sobre essas mulheres parece estar calcada nas diferenas de situao socioeconmica e educacional das pacientes assistidas na rede pblica, que complementada por uma viso de gnero. Esta se evidencia quando se pressupe que as mulheres querem permanecer nessa situao, aceitam ser subjugadas e inferiorizadas, ou mentem deliberadamente para proteger seus parceiros violentos. Essa viso ancorada em preceitos que reforam o esteretipo de gnero sobre a condio feminina em nossa sociedade. Outro estudo encontrou resultados semelhantes (Kiss, 2004). Os relatos sugerem que as mulheres em situao de violncia no necessariamente buscam as unidades de sade para tratar das leses, mas chegam aos servios com as mais variadas demandas. Foi possvel identificar no discurso de vrios entrevistados que a relao estabelecida entre mdico e paciente promove um sentimento de confiana, que viabiliza a abertura de um canal de comunicao da mulher com o profissional. Os mdicos conseguem identificar que essas queixas, mesmo quando a mulher nega a situao de violncia tais como dores difusas, muitas vezes sem explicaes fsicas que as justifiquem , podem estar relacionadas a outros determinantes. Algumas vezes, por meio do dilogo estabelecido com essas mulheres, eles terminam por confirmar a exposio situao de violncia. As entrevistas indicam que, apesar de essas mulheres chegarem aos servios com queixas diversas, que primeira vista no so necessariamente relacionadas violncia, os profissionais so capazes de identificar essa conexo. Assim, ao estabelecerem uma relao de confiana e intimidade com suas pacientes, possibilitam que a violncia domstica perca sua aura de invisibilidade. Os profissionais reconhecem tambm que existem casos que eles no so capazes de identificar, tal como mostra o relato a seguir:
A mulher eu acho que muito mais do que a gente estima que a maioria das pacientes eu acho que nem falam, n. E se a gente no percebe pelo o que ela falou, se no tem nenhuma marca no corpo a gente no fica sabendo, n. (GO5, mulher, 30 anos)
Frente identificao dos casos de violncia, os mdicos lanam mo de uma gama diversificada de possibilidades de intervenes profissionais, conforme cada caso, tais como: tratar ferimentos; dar apoio moral; orientar e esclarecer a usuria de que aquela situao lhe prejudicial e que existem recursos para alterar aquele panorama; notificar; encaminhar para os mais variados servios multidisciplinares. Selecionamos dois relatos que retratam as atitudes dos profissionais ao serem questionados sobre como agir frente a uma mulher que se encontra em situao de violncia:
Eu acho que a primeira coisa identificar, n. Voc tentar identificar o problema. A, tentar... ah... falei assim, tentar achar uma maneira de tentar ajudar, mandar, encaminhar pro psiclogo, mesmo que seja difcil, tentar ir abordando de forma... devagar pra conseguir encaminhar a paciente. (GO4, mulher, 29 anos)
Eu acho que isso fazer isso orientar: o senhor acha que eu devo o senhor acha que eu devo denunciar? [...] Eu acho que deve. Dar fora nesse aspecto eu acho que esclarecer, esclarecer, n [...] mas, pelo menos orientar e achar o que mais lgico de se fazer. Deixar assim alertar, orientar mostrar que no desse jeito. Principalmente quando voc tem confiana, n de ela poder te dizer isso, elas confiam, n no vo dizer pra qualquer um. Chegar no ponto de falar com o mdico, n. Eu acho que isso. (CG4, homem, 47 anos)
Schraiber et al. (2002), ao destacarem a importncia dos servios de sade para o enfrentamento da violncia, afirmam que esses locais so portas de entrada para mulheres, sendo, portanto, necessrio identificar os casos por meio do dilogo, para que ocorra o acolhimento e o encaminhamento adequados, estratgia condizente com as necessidades do cuidado integral. Carreira e Pandjiarjian (2003), ao apoiarem a criao de uma rede intra e intersetorial para lidar com a violncia de gnero, destacam que fundamental uma viso integrada, que inclua a preveno-identificao para um correto encaminhamento-atendimento dessas mulheres. Pautados nesses autores, enfatizamos que o encaminhamento, para alm da dimenso do acolhimento, seria uma alternativa eficaz de dar prosseguimento assistncia a uma situao de combate violncia, visando um melhor prognstico para a usuria. Para os mdicos que trabalham nas unidades de sade, os locais mais referidos para se encaminhar uma mulher em situao de violncia domstica foram: a Delegacia de Defesa da Mulher, nos casos de violncia fsica, e, nos casos de agresso sexual, o Hospital das Clnicas, por possuir um servio especializado para tratar desse tipo de violncia. Outra alternativa de encaminhamento que surgiu nos relatos foram os servios de sade mental, por disponibilizarem terapia de casal. Alm disso, pudemos constatar que parte dos entrevistados desconhece os recursos comunitrios disponveis para possveis encaminhamentos dessas usurias, delegando ao servio de enfermagem tal funo. Houve ainda uma parcela de profissionais que afirmou no conhecer os procedimentos adequados para dar andamento aos casos de agresso:
Ento porque eu atendo aqui da eu preencho esse protocolo e passo pra enfermeira. Da a enfermeira que vai ento eu no sei te falar pra onde ir. A enfermeira que vai tomar essas providncias. Ento eu no sei pra onde eu mando a mulher, no sei. (GO6, homem, 41 anos) Eu no sei quais os passos certinho, assim a gente fala: oh, procura a delegacia Mas tambm no sei dizer com detalhes, no. No sei se tem algum servio de apoio psicolgico, no sei. (GO5, mulher, 30 anos)
Essas passagens acabam por denunciar uma situao preocupante, tambm apontada por Pedrosa (2003) ao referir que os mdicos no esto capacitados para lidar com usurias que chegam aos servios de sade em situao de violncia a que esto expostas muitas vezes cronicamente. A falta de capacitao destacada pelos participantes como uma barreira para o atendimento dessas mulheres, uma vez que muitos deles reforam a necessidade de um treinamento voltado especificamente para os casos de violncia de gnero. Esse achado congruente com outros estudos, como os de Rodrguez-Bolaos et al. (2005), Schraiber et al. (2003, 2002) e Schraiber e DOliveira (1999). Alm dessas, outras barreiras institucionais so referidas nos discursos dos profissionais, tais como: a falta de tempo para abordar a paciente; a falta de estrutura do sistema, que no disponibiliza profissionais suficientes e, ainda, a falta de capacitao de outros rgos envolvidos na rede de apoio e assistncia, sobretudo a polcia, a qual, segundo os mdicos, no faz nada. Essas barreiras institucionais so destacadas nos relatos a seguir:
Ai... na verdade o que eu t fazendo muito pouco. Porque voc comea... voc esbarra em tantas dificuldades aqui.... primeiro que c quase no tem tempo... voc acaba tendo que... eu... 15 minutos a consulta, mas pra voc fazer uma orientao sexual mesmo, voc tem
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que... ou, ento, de agresso, de conversar com a mulher, muito mais que isso, ento esse um obstculo. (GO4, mulher, 29 anos) Tambm, como ajudar ela? Eu dou os conselhos, tudo bem. Tem mulher que quer sair desta situao, s que no acha um lugar onde ela pode ser ajudada. Onde poderiam ajudar? a polcia, s que a polcia no faz nada. Tem a Delegacia da Mulher, que ela disse que fez vrios BOs, s que a polcia tambm no faz nada. E ela continua apanhando. (GO3, homem, 52 anos) [...] Eu acho que essa uma inadequao do servio pblico. Por exemplo, n qu que adianta eu estar detectando e no conseguir trabalhar o qu que aquela violncia pode estar fazendo na vida da pessoa, at pra que ela tenha condies de mudana ou de enfrentar a situao de outra forma? Eu no tenho tempo eu no tenho formao pra isso e no tenho o que fazer, pra onde encaminhar. (GO7, mulher, 48 anos)
Chama a ateno que vrios profissionais partem do pressuposto de que no h nada a ser feito, uma vez que as mulheres e/ou os servios e/ou as delegacias de polcia no colaboram. Desse modo, subestimam a importncia da deteco e encaminhamento, bem como o trabalho em rede. Alm das barreiras institucionais, encontramos, no relato dos mdicos, barreiras pessoais, que muitas vezes os impedem de agir adequadamente frente a uma situao de violncia. Entre elas, destacam-se: os mdicos sentem-se impotentes frente s atitudes que a mulher possa vir a tomar, mesmo depois de orientada; afirmam que temem tomar qualquer atitude por medo da reao do agressor. Podemos inferir essas dificuldades nos relatos a seguir:
Que ela veio uma vez com espancamento... e, assim... ela foi muito espancada, tava com marcas no pescoo. A eu falei pra ela procurar a Delegacia, fazer queixa... ir atrs. A o marido... ela... ela voltou com o marido e o marido veio aqui tirar satisfao: por que eu mandei ela fazer queixa? uma situao complicada. Mas a gente tem que orientar sempre... obrigao nossa orientar pra procurar a delegacia. (GO4, mulher, 29 anos)
Esses resultados so convergentes com diversos estudos realizados sobre a violncia de gnero (Rodrguez-Bolaos et al., 2005; Kiss, 2004), no que diz respeito s barreiras destacadas pelos profissionais de sade para identificar e lidar com casos de violncia. Frente a isso, Schraiber et al. (2002) propem algumas estratgias: a comunicao, a capacitao e a implicao das instituies com o fenmeno abordado seriam os meios pelos quais a violncia domstica poderia finalmente ter seu espao reservado na agenda do sistema pblico de sade. Alm disso, deveria ser mais desenvolvida uma rede de apoio multidisciplinar, que integrasse as reas de sade, segurana pblica, educao, assistncia psicossocial, entre outras, contribuindo para a preveno e o combate da violncia domstica contra a mulher (Carreira, Pandjiarjian, 2003).
Concluso
O presente estudo explora um tema relevante e atual para a rea da sade pblica, visto sob a tica dos profissionais. Os resultados revelaram que os mdicos detm alguns conhecimentos acerca dos tipos de violncia de gnero e so capazes de identificar e, muitas vezes, acolher as mulheres que esto expostas situao. Contudo, destacam uma srie de dificuldades para atuarem frente a uma usuria que apresenta essa problemtica, e reconhecem a falta de capacitao profissional, alm de outras barreiras pessoais e institucionais, que limitam sua atuao, tanto em nvel preventivo como interventivo. Algumas caractersticas da interao mdico-paciente tambm se mostraram teis para a compreenso do fenmeno investigado. A percepo dos mdicos sobre a violncia perpetrada por
parceiro ntimo influenciada pela condio social da mulher assistida no Sistema nico de Sade, que fortemente desqualificada. A essa dimenso dos preconceitos de classe dos profissionais se acopla a das relaes de gnero, o que implica que a hierarquia de classe e a hierarquia de gnero se complementam e potencializam, atualizando, no interior da relao mdico-paciente, a subordinao histrica das mulheres. Frente aos resultados obtidos, podemos questionar se as dificuldades e barreiras destacadas pelos mdicos no estariam denunciando que a violncia, alm de ser invisvel como abordada em estudos anteriores no seria por vezes ignorada e negligenciada, visto que muitos profissionais no se sentem seguros, nem capacitados para lidar com mulheres expostas situao de violncia. Ser que no poderamos falar em uma invisibilidade institucional, uma vez que os profissionais no so preparados para as mais variadas situaes que possam surgir em seu cotidiano, alm do fato de a rede pblica no disponibilizar uma estrutura capaz de dar suporte permanente a essas demandas? Ao apontarem a singularidade da percepo dos mdicos, os resultados sugerem a necessidade de um trabalho integrado e em rede, que oferea uma resposta efetiva para o problema da violncia de gnero. Alm disso, preciso investir na qualificao dos outros profissionais de sade, alm dos mdicos, para que se viabilize um atendimento multidisciplinar. Nessa vertente, apontamos a importncia de haver outros profissionais mais capacitados para a escuta, que no necessariamente o mdico, uma vez que este dispe de apenas 15 minutos para a consulta. Como apontam outros estudos, tambm preciso oferecer superviso interdisciplinar, para possibilitar que a rede seja capaz de oferecer uma infraestrutura que d suporte a essa demanda. Finalmente, preciso dar ateno para as questes de gnero e de classe que atravessam as percepes que os profissionais tm em relao ao fenmeno da violncia domstica e s mulheres acometidas, para que os servios de sade se constituam em espaos de acolhimento e apoio, integrando-se efetivamente rede de atendimento.
Colaboradores Fernanda Garbelini De Ferrante coletou e analisou os dados e redigiu este artigo sob superviso de Elisabeth Meloni Vieira, que desenhou e orientou o estudo. Manoel Antnio dos Santos participou da anlise dos dados e da redao final do manuscrito. Referncias ANGULO-TUESTA, A.J. Gnero e violncia no mbito domstico: a perspectiva dos profissionais de sade. 1997. Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 1997. AZEVEDO, M.A. Mulheres espancadas: a violncia denunciada. So Paulo: Cortez, 1985. BARDIN, L. Anlise de contedo. Lisboa: Press Universitaires de France, 1977. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher: princpios e diretrizes. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. CARREIRA, D.; PANDJIARJIAN, V. Vem pra roda! Vem pra rede!: guia de apoio construo de redes de servios para o enfrentamento da violncia contra a mulher. So Paulo: Rede Mulher de Educao, 2003. CHAU, M. Participando do debate sobre mulher e violncia. In: FRANCHETTO, B.; CAVALCANTI, M. L.V.C.; HEILBORN, M.L. (Orgs.). Perspectivas antropolgicas da mulher. Rio de Janeiro: Zahar, 1984. v.4. p.23-62.
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Palabras clave: Violencia contra la mujer. Mdicos. Personal de salud. Atencin primaria de salud. Salud de la mujer.
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Trabalho em sade e a implantao do acolhimento na ateno primria sade: afeto, empatia ou alteridade?
Alessandro da Silva Scholze1 Carlos Francisco Duarte Junior2 Yolanda Flores e Silva3
SCHOLZE, A.S.; DUARTE JUNIOR, C.F .; FLORES E SILVA, Y. Health work and the implementation of user embracement in primary healthcare: affection, empathy or alterity?. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.303-14, out./dez. 2009. We conducted a theoretical reflection on the work of primary healthcare professionals in the scope of user embracement, searching for possibilities to overcome alienation in their production process, based on experience reports regarding user embracement implementation in primary healthcare services. We identified the following theoretical perspectives which we consider useful in order to enhance humanization in the work in the health area and also to foster subjectivity in interpersonal relationships: affection, empathy and alterity. Although they are closely related to each other, we believe alterity is the theoretical perspective that is able to give the health worker conditions to develop user embracement while ensuring his/her own humanization. Alterity opens possibilities to cope with everyday situations in the healthcare services, providing health professionals with the conditions to work without restricting themselves to a biomedical point of view and, at the same time, preserving their own health. Desenvolvemos uma reflexo terica sobre o trabalho na Ateno Primria Sade (APS) na diretriz do acolhimento, buscando possibilidades de superar a alienao em seu processo produtivo, a partir de relatos de experincia da implantao do acolhimento em servios de APS. Identificamos as seguintes perspectivas tericas nas relaes interpessoais nos servios, com indicadores de avanos na humanizao do trabalho em sade e de uma aproximao com a subjetividade: afeto, empatia e alteridade. Ainda que todas sejam adequadas e mesmo complementares entre si, fazemos nossa opo pela alteridade como perspectiva terica capaz de instrumentalizar o trabalhador da sade para desenvolver o acolhimento, sem deixar de garantir sua prpria humanizao. Esta abre possibilidades de enfrentamento das situaes do cotidiano dos servios de sade, oferecendo aos profissionais condies de construrem seu trabalho sem limit-lo perspectiva biomdica e preservando sua prpria sade.
Keywords: User embracement. Healthcare services. Primary healthcare. Interdisciplinary research.
Palavras-chave: Acolhimento. Servios de sade. Ateno primria sade. Pesquisa interdisciplinar.
1 Curso de Medicina, Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI). Rua 3050, 300, apto. 101, Centro. Balnerio Cambori, SC, Brasil. 88.330-308. alessandroscholze@univali.br 2 Curso de Medicina, UNIVALI. 3 Mestrado Profissional em Sade da Famlia e Gesto do Trabalho, UNIVALI.
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TRABALHO EM SADE E A IMPLANTAO DO ACOLHIMENTO ...
Introduo
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) da Ateno e Gesto no Sistema nico de Sade, chamada Humaniza SUS, foi desenvolvida de modo a qualificar o SUS e estabelecer, na prtica, suas diretrizes. Essa poltica foi uma resposta s evidncias do despreparo dos profissionais da sade para lidar com a dimenso subjetiva do cuidado, juntamente com a persistncia de modelos de gesto centralizados e verticais, que desapropriam o trabalhador de seu processo de trabalho (Brasil, 2006a). A PNH definiu como humanizao a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores (Brasil, 2006a, p.10). Esta deve ser implementada com base nos seguintes princpios: transversalidade, qualificando a comunicao no sistema; indissociabilidade entre ateno e gesto, garantindo a integralidade do cuidado ao identific-lo com os processos de trabalho e produo de sade; protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos. Este ltimo relaciona-se diretamente com o entendimento do trabalho como forma de produo de sujeitos, assumindo que a autonomia destes nos processos de gesto e cuidado garante maior efetividade nas mudanas do sistema de sade. O acolhimento uma das diretrizes da PNH e tem se tornado sua face mais visvel, especialmente na Ateno Primria Sade (APS), pelas consequncias diretas que pode determinar no acesso dos usurios como uma mudana no processo de trabalho, a fim de atender todos aqueles que buscarem o servio de sade. Desse modo, o princpio da universalidade estabelecido de forma qualitativa, no apenas pelo aumento no nmero de unidades ou profissionais na rede de sade, mas pela incluso de toda a equipe de sade no processo de ateno, aproveitando a capacidade clnica de profissionais que apenas serviam de intermedirios para a consulta mdica. Esses profissionais devem criar espaos no servio de sade que permitam uma escuta qualificada, conduzindo responsabilizao pelo problema do usurio e dando-lhe uma resposta adequada (Brasil, 2006a; Silveira, 2004; Malta et al., 1998). A PNH prope o acolhimento como processo constitutivo das prticas de produo e promoo da sade, preocupando-se em incluir a sade do trabalhador em sade como parte das metas do SUS e de seus parmetros de avaliao. Porm, as propostas da PNH conduzem tanto a possibilidades de humanizao do trabalho no SUS como a novas exigncias, capazes de sobrecarregar ainda mais os profissionais de sade, caso estes no estejam instrumentalizados para lidar com o aumento de demanda gerado na ampliao qualitativa da universalidade e pela qual devem se responsabilizar. Nesse caso, ainda que bem intencionada, a proposta da humanizao com base no acolhimento gera condies adicionais para o surgimento da Sndrome de burnout do trabalhador em sade. Reconhecida como uma das principais doenas nos Estados Unidos e na Europa, o burnout um risco ocupacional para pessoas envolvidas nos cuidados em sade, iniciado com excessivos e prolongados estados de tenso no trabalho, atingindo mais intensamente os no especialistas, como as auxiliares de enfermagem. Suas manifestaes incluem: exausto emocional, perda de interesse em prticas profissionais inovadoras e sintomas fsicos diversos, com consequente perda de qualidade no trabalho e distanciamento nas relaes pessoais (Trigo; Teng, Hallak , 2007). O sofrimento no trabalho pode ainda ser mantido pelo desenvolvimento de estratgias defensivas que garantem a normalidade aparente e insensibilizam contra o que faz sofrer, como as demandas lanadas ao trabalhador em sade para construir um ambiente de humanizao e acolhimento dentro de um sistema que nega a subjetividade do trabalhador e do usurio. Esse trabalhador protege sua sade mental, de modo a tornar tolervel o sofrimento tico que experimenta ao infligir um sofrimento indevido ao outro, objetificando-o e a si mesmo num processo de produo de procedimentos, e no de sade (Dejours, 1999). Diante disso, construmos este artigo a partir de uma pesquisa de natureza bibliogrfica/terica sobre o trabalho dos profissionais de sade na perspectiva do acolhimento na APS no Brasil, com base nas categorias afeto, empatia e alteridade, apontadas como possibilidades tericas para superar a alienao em seu processo produtivo (Mayema, 2007; Brasil, 2006a, 2006b; Teixeira, 2005, 2004). Inspirando-nos em Minayo (2007), relacionamos tais possibilidades bibliogrficas/tericas com relatos de situaes prticas de implantao do acolhimento na APS, coletados em artigos cientficos identificados nas bases de dados da Bireme com a temtica acolhimento, especificando-se servios de sade, de 1998 a
SCHOLZE, A.S.; DUARTE JUNIOR, C.F .; FLORES E SILVA, Y.
2008, e considerando a descrio das primeiras experincias at as mais atuais. O resultado dessa busca indicou 13 textos, dos quais apenas trs descreviam experincias. Considerando o nmero de textos disponveis para anlise, escolhemos acolhimento e APS como nossos novos descritores de busca e selecionamos outros nove trabalhos. A anlise e a interpretao do material disponvel resultaram da leitura compreensiva dos textos selecionados, problematizao das ideias a contidas sobre implantao do acolhimento e humanizao do trabalho, conduzindo-se um dilogo com as categorias previamente identificadas para elaborarmos uma sntese interpretativa.
Trabalho e cuidado na sade

Segundo Zarifian (2002, p.10), todo trabalho caracterizado profissionalmente pode ser definido nos seguintes termos: conduzir um devir, mobilizando a experincia passada e antecipando o porvir. A hegemonia do capitalismo industrial tornou-se vivel pela instituio da autodisciplina na organizao do tempo que passou a permear toda a atividade social, organizada e reforada pela disciplina industrial. A existncia de um tempo homogneo, caracterizando o tempo do porvir, permitiu comparar e controlar trabalhos heterogneos, relacionando-os com um padro comum, ou seja, o tempo necessrio para produzir uma unidade de mercadoria. E, num aspecto mais amplo, possibilitou organizar os acontecimentos, relaes sociais e fazer previses nesse tempo espacializado em torno de um referencial comum, rigorosamente homogneo, que contabiliza a passagem de minutos, dias ou anos. Dotado de tanta utilidade social, o tempo espacializado no tem sentido prprio nem valor tico, mas foi incorporado na organizao taylorista do trabalho, definindo cada gesto e movimento do trabalhador, sempre repetidos da mesma forma no presente. J, quando atualmente aplicada aos prazos para realizao de certa tarefa, a presso do tempo pode ser simplesmente transferida do gesto do trabalhador para a impacincia do cliente ou, alternativamente, ser negociada numa interao entre trabalhadores e clientes, determinada pela qualidade concreta do servio, e no pela ditadura abstrata do tempo homogneo. Assim, o trabalho volta-se para o tempo do devir, simultaneamente objetivo e subjetivo, integrando as memrias e as experincias do passado em um presente que apenas serve ao fluxo das transformaes que conduzem s diferentes possibilidades do futuro (Zarifian, 2002). Tambm na sade, o trabalho coletivo costuma ser organizado de forma taylorista, fragmentando-se a atividade produtiva em diferentes parcelas executadas por trabalhadores especializados em cada uma das aes necessrias ao cumprimento da tarefa. Tal diviso tcnica do trabalho em sade caracterstica do sistema de produo capitalista, determinando a padronizao das tarefas de forma hierarquizada e afastando o profissional da sade do controle do processo de cuidado, com isso h perda da autonomia e alienao desse profissional. O foco do trabalho passa a ser a execuo de procedimentos repetitivos, em um tempo espacializado que exclui o trabalhador do processo criativo e das decises sobre o cuidar (Pires, 2006a, 2006b; Campos, 1998). Essa caracterstica excludente foi definida por Boff (1999) como um dos modos de ser-no-mundo: o trabalho, em oposio ao modo-de-ser cuidado. A partir desses modos possveis, o ser humano desenvolve seus processos de construo da realidade. O trabalho surgiu como interao do homem com a natureza, evoluindo para uma relao progressivamente mais intervencionista em seu meio, formando culturas que modelaram a natureza e os prprios humanos. Isso foi possvel somente adotando certo distanciamento da natureza, a fim de analis-la e dominar seus processos. Assim, a lgica do ser-no-mundo trabalho antropocntrica, negando as conexes do humano com a natureza. Por extenso, essa lgica do trabalho aplicada na prpria sociedade humana pode acabar por objetificar e subjugar tambm as pessoas, como fins para atingir objetivos de produo e consumo. J o modo-de-ser cuidado seria a essncia do ser humano, que no se ope necessariamente ao modo-de-ser trabalho, mas dele diferencia-se por manter uma relao de convivncia sujeito-sujeito com a natureza e entre os seres humanos. Desse modo, a interveno sobre um objeto substituda pelo acolhimento e pelo respeito, com os quais o humano dirige-se aos elementos da natureza e da sociedade por seu valor intrnseco e no utilitrio. O cuidado, na viso de Boff (1999), sistmico, existe na relao entre os elementos do mundo, bem como na relao entre os elementos do prprio ser humano. Exige-se, ento, uma integralidade no cuidado com o humano que passa pelo ambiente no
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qual vive, a sociedade na qual convive com outros seres humanos, at suas prprias individualidades fsicas, espirituais e mentais. Por sua vez, Maturana (1997) definiu o humano a partir da linguagem que surgiu da intimidade na vida dos antepassados do homem que coordenavam suas aes ao compartilharem alimentos, participarem da criao dos filhos, exercerem sua sensualidade na vida cotidiana. Essas condutas consensuais coordenadas nos pequenos grupos eram, por sua vez, coordenadas pela linguagem, a qual tem uma base emocional; sem esta, a convivncia no seria possvel. O linguajar e a capacidade de se emocionar renem-se para constituir uma forma especfica de dilogo ou conversao, definindo o modo de viver do grupo humano considerado. A convivncia nos grupos humanos se d por interaes recorrentes. Quando essas interaes recorrem de forma espontnea, levando coexistncia dos elementos do grupo em aceitao mtua, identifica-se o amor como fenmeno biolgico. O amor expressa uma congruncia estrutural entre sistemas vivos que, no caso humano, pode acontecer nas diferentes formas possveis de viver juntos, mais prximas ou mais casuais, desde que baseadas na aceitao mtua. A emoo do amor origina o fenmeno social. Assim, um sistema social humano existe quando seres humanos coordenam suas aes no viver em aceitao mtua, sem a qual o sistema no se define como social. Por outro lado, no so sistemas sociais os sistemas de trabalho, voltados para a realizao de uma tarefa, o que exige o compromisso com a emoo que constitui esse espao de relaes. Da mesma forma, os sistemas hierrquicos, que so [...] constitudos sob a emoo que configura as aes de autonegao e negao do outro na aceitao da submisso prpria ou da do outro [...] no so sistemas sociais (Maturana, 1997, p.177). Nesse sentido, os servios de sade aproximam-se mais da definio de aparelhos do que daquela de redes, entendendo-se aparelhos como organizaes de agentes sociais caracterizados por dirigirem suas aes a um pblico, ou seja, o conjunto de indivduos com o qual mantm uma relao de exterioridade, destinando a ele sua produo, enquanto estabelece internamente sua estrutura e processos de regulao. J as redes definem-se por no terem um pblico e, independentemente de quais formas assumam, todas estabelecem estruturas fracamente hierarquizadas e muito mais flexveis em relao aos aparelhos, sendo constitudas por entidades relativamente autnomas, a partir de um princpio dinmico de autorregulao. Os aparelhos na sociedade moderna frequentemente agem de forma a excluir o interesse dos usurios, assumindo um paradigma produtivista centrado no nas relaes produtor-usurio, mas no produto, ou procedimento, em si mesmo (Godbout, 2004). Assim, alguns recursos utilizados pelas pessoas doentes, nos seus itinerrios em busca de cura e cuidado, encontram-se imersos em sistemas sociais como a famlia; enquanto outros, includos no sistema de sade formal ou profissional, mobilizam sistemas de trabalho. No primeiro caso, partimos do pressuposto de que neste sistema existe aceitao mtua e, consequentemente, a responsabilizao e o desvelo necessrios ao cuidado devem estar presentes. Os sistemas de trabalho, entretanto, prescindem da aceitao mtua, expondo os doentes possibilidade de serem subjugados pelo modo-de-ser trabalho, como meros objetos de procedimentos ou consumidores de health commodities (Scholze, Silva, 2005; Helman, 2003). Diante desses intercmbios possveis, nas redes do indivduo ao longo de seus itinerrios de cura e cuidado, e da expectativa que os servios de sade contribuam para a cura e o cuidado, cabe o questionamento: de que forma os servios de sade, estabelecidos como sistemas de trabalho, podem estar aptos a produzirem cuidado de forma integral? Tambm cabe a ns perguntarmos o que este cuidado integral, para no chegarmos a um conceito semelhante ao de sade, vinculado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) nas dcadas de 1970 e 1980, que sofreu tantas crticas entre profissionais da rea. Neste momento, considerando a alteridade dos seres humanos, podemos inferir que um cuidado integral to amplo e to distinto quanto as culturas humanas existentes, e que para cada ser humano existe um cuidado necessrio segundo seus problemas de sade, aceitao do cuidado e o olhar cultural que esta pessoa lanar sobre o cuidador e sobre as teraputicas (ou atos em Sade) que este indicar em seu itinerrio de cura e cuidado. Mehry (1998) considerou que o trabalho em sade tem como produto os atos em Sade, cuja finalidade seria intervir nos problemas de sade, pressupondo um impacto positivo sobre as
necessidades em sade dos usurios dos servios. Porm, o foco de seu trabalho pode ser esse usurio ou a produo de procedimentos, sendo que, neste ltimo caso, a produo de atos em Sade esgotase na produo do procedimento, independentemente de seu impacto sobre a sade de uma pessoa ou populao. O autor entendeu que os usurios se voltam para os servios de sade menos em busca de procedimentos do que esperando encontrar espaos que disponibilizem acolhimento, responsabilizao e vnculo. Porm isso no limita o foco do trabalho em sade apenas na produo dessas relaes, sendo necessria tambm a competncia para responder aos problemas de sade, sejam ou no disfunes biolgicas. O autor reconheceu, ainda, uma dimenso cuidadora, envolvendo os ncleos de saber caractersticos de cada profisso da sade, a ser explorada juntamente com os conhecimentos tcnico-cientficos para desenvolver o acolhimento e a responsabilizao, buscando aumentar a resolutividade da ateno em sade e autonomizar o usurio. Concomitantemente, a interpretao exclusivamente biomdica das doenas deveria ser ampliada para incluir as diferentes prticas de cura existentes na sociedade e as experincias dos pacientes que no se enquadram nos diagnsticos preestabelecidos do instrumental terico biomdico vigente. A partir dessas mudanas no modelo de ateno sade, possvel vislumbrar uma assistncia que se destine ao cuidado integral sade, de forma que o modo-de-ser trabalho esteja subordinado ao modo-de-ser cuidado (Tesser, Luz, 2002; Merhy, 1998). Para que seja possvel ampliar o instrumental de ao dos profissionais da Sade, as mudanas nos servios deveriam incluir a discusso sistemtica do modo-de-ser de trabalho versus modo-de-ser do cuidado, em diversas perspectivas, incluindo-se a a insero de estudos antropolgicos, sociolgicos, geogrficos, histricos, ticos e de relaes humanas, entre outras possibilidades. Importante enfatizar que estes conhecimentos so oferecidos em muitos cursos de graduao e ps-graduao, contudo a superficialidade dos mesmos, a entrega destes contedos a pessoas sem experincia na sade e a ideia de que estas disciplinas apenas servem para confirmar as horas obrigatrias do Ministrio da Educao comprometem em muito o interesse dos profissionais pelos contedos ministrados.
Experincias no acolhimento
Nesse contexto terico, o acolhimento constitui-se em um elemento da mudana no processo de trabalho em sade, com potencial de ampliar as prticas de cuidado envolvidas nas aes dos profissionais de sade, porm esse potencial pode ser restringido pelo contexto prtico no qual o acolhimento ser estabelecido. O contexto do trabalho em sade hegemnico na atualidade aquele do modo-de-ser trabalho, voltado para a produo de procedimentos e muito bem adaptado estrutura dos servios de sade organizados como aparelhos. As diferentes experincias na implantao do acolhimento j desenvolvidas estiveram voltadas para implementar uma escuta ampliada, capaz de identificar os motivos que levaram o usurio a buscar o servio, identificando suas necessidades e dando encaminhamento para a soluo de seus problemas. Em algumas propostas foram criadas equipes de acolhimento, compostas por diferentes profissionais, enquanto outras se centraram especialmente nos auxiliares de enfermagem, os quais recorreriam a outros membros da equipe de sade quando necessrio. Porm, eventualmente, estes auxiliares encontravam-se em unidades sem locais adequados para a escuta do paciente e sem o envolvimento do restante da equipe, no sendo eles mesmos acolhidos (Mayema, 2007; Campos, Carpintero, Bueno, 2001; Costeira, s/d). As dificuldades iniciais na experincia com acolhimento costumavam envolver o temor diante das novas iniciativas, exacerbadas pela nfase que o acolhimento dava a problemas j existentes, mas no percebidos, criando uma falsa noo da Unidade Bsica de Sade (UBS) como pronto-atendimento (Franco, Bueno, Merhy, 1999). Essa percepo foi corroborada quando os usurios relacionavam o acolhimento diretamente com a pontualidade dos mdicos e a rapidez no atendimento da recepo, em unidades que preservavam um trabalho na forma mdico-centrada, a partir da distribuio de fichas (Ramos, Lima, 2003). Esta mesma ptica foi mantida pelos prprios membros da ESF , que relacionavam a organizao do processo de trabalho da equipe com a falta de acesso ao atendimento clnico, e percebiam a Estratgia Sade da Famlia como dirigida aos excludos. Considerando esta premissa, no
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viam necessidades de maiores investimentos, mas viam como correta (e, muitas vezes, como a assistncia mais adequada) a atuao de auxiliares de enfermagem na recepo, ainda que orientada por opes limitadas de encaminhamento, utilizando a referncia ao pronto-atendimento de acordo com a organizao do trabalho, em lugar da necessidade do usurio. Com isto, o que verificamos foi a ampliao de um sistema de distribuio de senhas e preservao do no acesso disputada agenda mdica (Schimith, Lima, 2004). Equipes com atividade docente-assistencial vivenciaram essa situao diante de populaes diversas daquelas originalmente abrangidas, ao receberem moradores de rua, moradores de favela e profissionais do sexo, entre outros, para os quais as rotinas programticas no se mostravam adequadas. Desse modo, estabeleceu-se um acolhimento no apenas de carter pontual, mas, a partir da identificao de situaes de vulnerabilidade, no qual a organizao do processo de trabalho foi modificada para resgatar a cidadania dos usurios, na perspectiva da equidade e de uma discriminao positiva (Romano, 2008; Carneiro, Silveira, 2003). Diferentes formas de organizao do acolhimento em diferentes centros de sade foram relatadas por Takemoto e Silva (2007), sendo que, em trs das unidades estudadas, o auxiliar de enfermagem conduzia uma triagem qualificada, que levava a uma primeira consulta com o mdico, favorecendo somente o atendimento a queixas agudas numa modalidade de pronto-atendimento. Assim, no houve ampliao da resolutividade dos outros profissionais, ao contrrio de outra unidade pesquisada, em que o acolhimento foi entendido como postura, buscando dar resposta s necessidades do usurio, ainda que no fossem clnicas. Esse tipo de vnculo capaz de gerar satisfao e segurana, sendo fruto de um atendimento baseado na escuta e no bom desempenho dos profissionais, influenciando inclusive o acesso geogrfico, pois o atendimento com resolutividade promove a procura por determinadas unidades, mesmo implicando maior deslocamento do usurio (Tresse, 2008; Lima et al., 2007). Porm, mesmo que a implantao do acolhimento conduza os profissionais prtica dessa diretriz operacional, o deslocamento de algumas decises - antes centradas no mdico, para outros profissionais, como tcnicos e auxiliares de enfermagem - pode no ser bem compreendido pelos usurios. Os possveis conflitos entre as propostas de descentrar o trabalho da figura do mdico e a concepo de atendimento em sade trazida pelos usurios podem dificultar os esforos de comunicao, especialmente pela desvalorizao dos profissionais que conduzem o acolhimento, gerando sobrecarga nas equipes de sade, caso estas no sejam tambm acolhidas (Oliveira, Tunin, Silva, 2008; Pinafo, Lima, Baduy, 2008; Souza et al., 2008). Uma forma de responder s possveis resistncias implantao do acolhimento ou a sua implantao em formatos que tm pouco impacto no processo de trabalho entend-lo concomitantemente como postura dos profissionais e como tcnica, objetivando a ampliao e a qualificao do acesso dos usurios. Para isso, contribui tambm uma implantao participativa do processo, com colegiados locais e o apoio de representantes do nvel central. Assim, possibilita-se um aumento quantitativo do rendimento dos profissionais envolvidos e faz-se com que estes percebam uma maior qualificao no seu trabalho e na produo do cuidado, qualificando o vnculo com a comunidade e fortalecendo as equipes por meio da educao permanente (Alves et al., 2008; Oliveira et al., 2008; Solla, 2005; Panizzi, Franco, 2004).
Possibilidades tericas da humanizao do trabalho no acolhimento

Verificamos que a maior potencialidade das experincias do Acolhimento na APS tem sido a reduo da demanda reprimida na rede bsica, geralmente estabelecendo equipes de acolhimento centradas nos auxiliares de enfermagem. Porm, o acolhimento tambm pode ser explorado pelo enfoque de uma tecnologia do encontro trabalhador/usurio que, se adequada, permite desencadear um processo de mudana nas prticas de sade, direcionando-as a partir das tecnologias leves (Carvalho; Cunha , 2006; Teixeira, 2004; Mehry, 1998). Nesse sentido, os estudos consultados utilizaram diferentes termos para abordar os aspectos subjetivos das relaes profissional-usurio, sendo identificveis alguns marcos tericos a partir dos quais os profissionais poderiam desenvolver suas prticas de sade, de modo a qualificar sua interao com os
sujeitos e coletivos, considerando-os em suas singularidades. Assim, buscaremos definir trs desses possveis marcos tericos - afeto, empatia e alteridade - e analisar suas relaes com o processo de trabalho em sade como maneiras adequadas de receber os distintos modos como a populao busca ajuda nos servios de sade, respeitando o momento existencial de cada um sem abrir mo de pr limites necessrios (Andrade, Barreto, Bezerra, 2008, p.821). O termo afeto deriva originalmente da literatura psicanaltica, na qual se tentava descrever o tipo de sentimento que acompanhava ideias ou representaes mentais de objetos externos, enquanto o humor seria a soma dos afetos. Manley (1999) sugeriu que se abandonasse a distino de humor como um estado emocional prevalente em longo prazo, enquanto o afeto seria mais flutuante, buscando-se descrever os componentes objetivo e subjetivo da expresso emocional separadamente, podendo estes inclusive serem discordantes. Normalmente, verificadas nas variaes da expresso facial, tom de voz e gestos, as manifestaes externamente direcionadas do afeto podem permitir classific-lo como: alegre, triste, embotado, expansivo, lbil, inapropriado, variando tambm na intensidade com que a emoo expressa (Cordioli, Zimmermann, Keller, 2004; Sadock, 1999). Teixeira (2004) utilizou o termo afeto ao definir o acolhimento dialogado como uma tcnica de conversa, conduzida por determinadas emoes e afetos, de modo que as redes de trabalho em sade formam extensas redes de conversaes que podem ser pensadas como redes de trabalho afetivo, dedicadas a criar e a manipular afetos. Esse afeto estaria limitado, porm, situao apriorstica de aceitao do outro como um legtimo outro, no mesmo sentido que Maturana (1997) utilizou o termo amor, sendo que aquele autor identificou esse afeto como acolhimento. A capacidade de identificar os afetos no outro, por meio de sutis pistas sociais, denominada empatia, uma habilidade baseada na autoconscincia emocional, fundamental para a efetividade interpessoal e citada como parte do processo de acolhimento (Demeneck, 2008). uma das cinco reas bsicas que relacionam as habilidades definidoras da Inteligncia Emocional, permitindo manifestar reaes emocionais apropriadas a partir da autoconscincia. A raiz da palavra latina emoo motere: mover, implicando, com o prefixo e, a conotao de mover para longe, ou seja, uma tendncia de ao est implcita em cada emoo (Goleman , 1999). Emoo se refere a um sentimento e aos pensamentos, estados psicolgicos e fisiolgicos, e toda a gama de impulsos para agir ligados a esse sentimento. Algumas so consideradas universais: raiva, tristeza, medo, alegria, amor, surpresa, desgosto, vergonha (Goleman, 1999). Tambm a palavra empatia denomina um sentimento que nos permite considerar uma perspectiva diferente da nossa prpria, fazendo com que olhemos o sofrimento alheio com o olhar de quem sofre, apreciando a situao como se estivssemos no lugar da pessoa que a experimenta. Na sua ausncia, existe desconsiderao pela pessoa do outro, seus valores, crenas e desejos (Goldim, 2006). Isso nos remete definio de Boff (1999) do modo-de-ser cuidado, invivel sem o sentimento de empatia, que tambm um dos atributos essenciais na relao mdico-paciente e qualquer outra relao profissional na sade em que se pense o cuidado como uma responsabilidade tica e moral do outro em um momento de fragilidade emocional e fsica (Morinaga et al., 2002). Por sua vez, alteridade um conceito central da Antropologia, cincia que nasceu do estudo das populaes distantes, demandando o desenvolvimento de ferramentas, como a observao participante, para conduzir suas investigaes. Ao longo de suas diferentes vertentes, a Antropologia preservou suas noes de distanciamento, seja no sentido de aproximar o que longnquo, seja no de assumir um distanciamento da realidade prxima que permita um estranhamento desta, de modo a ver, como culturais, elementos de nossa prpria sociedade que, por sua presena cotidiana, parecem-nos naturais. O olhar antropolgico voltado para o outro, para a alteridade. Essa alteridade incorpora a noo de humanidade plural, negando a existncia de um centro do mundo ou de um centro do saber, e aceitando a diversidade de culturas que carregam suas prprias complexidades e maturidade (Laplantine, 2000). A ideia no apenas a observao de diferentes realidades culturais, mas tambm adotar o ponto de vista do outro, buscando experimentar a realidade cultural alheia, a partir da prpria alteridade (Helman, 1996). Dessa forma, reconhecemos o outro no apenas como objeto, mas tambm como um sujeito relacional em sua singularidade (Brasil, 2006a). O nvel de incorporao da alteridade no trabalho em sade, ou competncia cultural do profissional, pode variar da aceitao incondicional ao puro escrnio, considerando-se que, se no
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exploradas e comunicadas, as diferenas culturais no encontro entre profissional e usurio podem inviabilizar o cuidado (Betancourt, 2004). Ainda que no seja uma panaceia, a competncia cultural desenvolvida a partir de uma postura de alteridade necessria para garantir a qualidade das prticas de sade, evitando assumir o usurio como passivo e ignorante diante dos profissionais de sade, que seriam responsveis absolutos pelo cuidado, quando, na verdade, o primeiro que detm o poder de escolha quanto a que orientaes seguir ou no (Oliveira, 2002). O acolhimento, portanto, no se limita a um espao fsico disponvel ou a uma postura dos profissionais em seu trabalho na sade, mas depende de uma organizao multidisciplinar no servio de sade que exige pessoal disposto para ir alm da reflexo e problematizao dos processos de trabalho, com garantia de tempo disponvel e boa remunerao, alm de uma infraestrutura que permita a eficcia do atendimento clnico. Tais condies so possveis em uma cultura institucional aberta e flexvel, na qual o poder seja intensamente delegado a gestores e a equipes tcnicas qualificadas (Serrano, Benito, Giordani-Serrano, 2007). Neste momento, percebemos que o sistema oficial de sade, representado pelo Ministrio da Sade, ao tratar da sade do outro usurio, esquece-se do outro funcionrio deste sistema. Demonstra, desta forma, que a sua vontade de humanizar os servios baseia-se em aes para se ver em estatsticas de assistncia e muito pouco para realmente atuar numa perspectiva humanizadora que inclui o cuidado a todos: usurios diretos do sistema e trabalhadores deste mesmo sistema. Nesse sentido, nos ltimos anos, a Antropologia vem se deparando com um dilema em suas aes: a necessidade de interveno do antroplogo, e no apenas a observao, descrio e interpretao do que descobre em suas pesquisas, sobretudo na rea da sade. O dilema maior est em como oferecer as ferramentas de ao para outras reas do conhecimento agirem, sem que estas, ao utilizarem as mesmas, no produzam os problemas descritos anteriormente. Do que falamos exatamente? Quando fornecemos aos dirigentes dos servios de sade respostas a suas indagaes sobre como assistir melhor ao usurio considerando sua cultura e alteridade, proporcionamos meios que incluem aes diferenciadas que exigem dos trabalhadores da sade maior disponibilidade de tempo, maior envolvimento emocional, fsico e espiritual com o usurio, sem que este receba em igual volume condies para atuar nessa perspectiva. Olhando desta forma, o que temos so servios superficiais que continuaro a ignorar o ser humano, visto que ignorar o trabalhador que atua na rede de sade to grave quanto ignorar o usurio.
Consideraes finais
No curso de sua breve histria, o SUS promoveu claros avanos, ainda que, em geral, estes avanos no tenham revertido em amplo reconhecimento e apoio para sua efetivao, dada sua condio de movimento contra-hegemnico. Em vez disso, encontramos, de forma recorrente, tentativas de se construrem pontos de apoio para novos avanos, alguns slidos e bem-sucedidos, outros de aspecto artificial e ignorando a existncia de conhecimentos prvios ricos em potencialidades, em prol de novas nomenclaturas que correm o risco de se tornarem apenas novas vestes para antigas prticas. O acolhimento pode se tornar apenas outra denominao de pronto-atendimento, caso o trabalhador da sade no seja tambm acolhido. Os profissionais envolvidos nessa empreitada precisam desenvolver conceitos claros em relao a seu trabalho, evitando a sobrecarga, assumindo a participao nas decises organizacionais e definindo claramente seus papis como cuidadores, com comunicao clara e sem superenvolvimento que ameace sua integridade pessoal. Assim, esta reflexo foge s pretenses de firmar respostas, limitando-se a construir algumas possibilidades tericas em torno da humanizao e do acolhimento, nas quais obtivemos mais claramente alguns pontos de partida para novos questionamentos do que frmulas exatas para sua implantao. No entanto, isso coerente com a perspectiva de redes de conversao fluidas, constantemente co-construindo as prticas nas interaes entre os sujeitos que buscam ou oferecem apoio em meio ao processo sade-doena. Identificamos os marcos tericos: afeto, empatia e alteridade como maneiras adequadas de atuar no acolhimento na APS, facultando tambm, aos profissionais de sade, seus prprios avanos na
humanizao do seu trabalho. Esses marcos tericos abrem possibilidades de releitura dessas relaes, permitindo abordar as prticas em sade na ptica do modo-de-ser cuidado, e mesmo relativizar a estrutura de aparelhos dos servios de sade, entendendo sua emoo fundamental no como a aceitao mtua incondicional do amor, mas que a emoo do compromisso fundamenta esse sistema de trabalho, voltando-se para a produo de sade, no para o consumo de servios ou produtos do complexo mdico-industrial. Mas, ainda que adequados e mesmo complementares entre si, fazemos nossa opo pela alteridade, como marco terico capaz de instrumentalizar o trabalhador da sade para desenvolver o acolhimento, sem deixar de garantir sua prpria humanizao. Essa opo se deve caracterizao do afeto no como apenas positivo nas relaes humanas, mas trazendo em seu bojo todas as possibilidades emocionais, desde a alegria at a tristeza, devendo sempre ser compreendido, no apenas expressado, mesmo porque as responsabilidades ticas do profissional da sade impedem-no de se guiar apenas emocionalmente, tanto quanto de ignorar as emoes do outro e suas prprias nos encontros desenvolvidos nas prticas em sade. A compreenso dos afetos alheios deve-se, ento, empatia do profissional, cujo desenvolvimento demanda autoconhecimento e a capacidade de identificar as manifestaes verbais ou no verbais, explcitas ou contraditrias, do sofrimento de outrem. Ainda assim, essas manifestaes de afeto no seriam inconfundveis ou exclusivas, pois sempre acabam por serem moduladas culturalmente. A alteridade abre, ento, possibilidades de enfrentamento das situaes do cotidiano dos servios de sade, acolhendo o outro como sujeito em seu sofrimento, em lugar de constituir-se em torno da doena como objeto. Ao mesmo tempo, o profissional tem condies de construir seu trabalho a partir da alteridade, evitando ser etnocntrico na perspectiva biomdica e preservando sua sade mental, de modo a responsabilizar-se por seus esforos em conjunto com o outro, sem sofrer por inevitveis insucessos decorrentes daquilo que no domina, os quais podem sempre ser encarados como oportunidades de aprendizagem. Tais oportunidades so enriquecidas quando se assume o distanciamento proposto pela alteridade em relao realidade dos servios de sade, estranhando-a de modo a produzir mudanas, e superando a naturalizao das situaes que promovem o sofrimento do trabalhador e sua alienao.
Colaboradores Os autores Alessandro da Silva Scholze e Carlos Francisco Duarte Junior participaram da elaborao do projeto, reviso da literatura, redao e reviso do texto. A autora Yolanda Flores e Silva participou da redao e reviso do manuscrito.
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Palabras clave: Acogimiento. Servicios de salud. Atencin primaria de salud. Investigacin interdisciplinaria.
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Acolhimento coletivo:
um desafio instituinte de novas formas de produzir o cuidado
Joo Batista Cavalcante Filho1 Elisngela Maria da Silva Vasconcelos2 Ricardo Burg Ceccim3 Luciano Bezerra Gomes4
CAVALCANTE FILHO, J.B. et al. Collective welcoming: a challenge instigating new ways of producing care. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.315-28, out./dez. 2009. Within the challenge of implementing a form of welcome in which the team of healthcare workers would be made comprehensive, and would be thus in relation to users, a team of professionals from the family health program has proposed collective welcoming. This is a meeting space between workers and users that is focused on their health needs. Within this creative space, active work becomes stronger in relation to normative acts and, through communicative acts, transforms tension into understandings. There is a search for a metastable balance in which work is reconstituted in the light of each new challenge, thereby building relationships of greater solidity and providing learning for new ways of producing care. No desafio de implementar uma forma de acolhimento que integralizasse a equipe de trabalhadores de sade e estes com os usurios, uma equipe de profissionais do programa de sade da famlia prope o acolhimento coletivo, um espao de encontro entre os trabalhadores e usurios, tendo por objeto as necessidades de sade destes. Neste espao criador o trabalho vivo ganha fora na sua relao com os atos normativos, e por meio de atos comunicacionais transforma tensionamentos em entendimentos. H a busca de um equilbrio metaestvel onde o trabalho se reconfigura diante de cada novo desafio, construindo relaes mais solidrias e proporcionando aprendizado de novas formas de produo de cuidado.
Keywords: User embracement. Interdisciplinary healthcare team. Brazilian national health system. Primary healthcare.
Palavras-chave: Acolhimento. Equipe interdisciplinar de sade. Sistema nico de Sade. Ateno primria sade.
Coordenao do Ncleo de Promoo da Sade, Secretaria de Sade do Estado de Sergipe. Rua Francisco Rabelo Leite Neto, 670, apto. 202. Atalaia, Aracaju, SE, Brasil. 49.037240 joaoaracaju27@ hotmail.com 2 Secretaria Municipal de Sade de Recife. 3 Departamento de Ensino e Currculo, Faculdade de Educao, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 4 Departamento de Promoo da Sade, Universidade Federal da Paraba.
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ACOLHIMENTO COLETIVO: UM DESAFIO ...
Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) foi institudo no Brasil pela Constituio Federal de 1988, aps um processo histrico de lutas organizadas em torno do movimento de reforma sanitria, sintetizado pela defesa de que Sade direito de todos e dever do Estado. Desde ento, o SUS vem sendo construdo na busca de implementar princpios tais como: universalidade do acesso, equidade e integralidade da ateno sade, descentralizao da gesto setorial, regionalizao e hierarquizao da rede de servios e participao popular com papel de controle social. A proposio do Programa de Sade da Famlia (PSF) como estratgia de consolidao do SUS aconteceu a partir de dezembro de 1993 e foi eleita como prioritria para a reorientao do modelo de ateno sade, no sentido de reverter modelos de assistncia centrados na produo de procedimentos que se destinam cura de doenas e tm como local privilegiado o hospital, para modelos centrados no cuidado dos indivduos, considerando seu contexto socioeconmico e cultural e tendo, como local privilegiado de atuao, o territrio em que se encontram. A estratgia de gesto do setor da sade em implementao no municpio de Aracaju foi denominada Sade Todo Dia e est em construo desde 2001. Em seu modelo terico orientador, o Sade Todo Dia tem, por objeto de suas politicas, as necessidades de sade dos indivduos e coletividades; e considera o trabalho em sade como um encontro entre usurios e trabalhadores onde h o reconhecimento, pelo trabalhador, das necessidades dos usurios, como direito sade. A natureza do encontro entre usurios que tm necessidades de sade e trabalhadores que reconhecem estas necessidades o da produo de um processo onde h o acolhimento do outro, compreenso e significao de suas singularidades e oferta dos saberes em sade que venham permitir ao profissional intervenes continuadas (vnculo) e responsabilizao pelo resultado destas intervenes. O desenho tecnoassistencial do Sade Todo Dia pode ser apresentado pelo diagrama da Figura 1.
Produtos do encontro entre trabalhador e usurio na sade Acolher necessidades
Compreender, significar
Corresponsabilizar-se
Intervir com vnculo
Produzir autonomia
Figura 1. Diagrama Sade Todo Dia.

Fonte: Aracaju, 2003.
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CAVALCANTE FILHO, J.B. et al.
No projeto Sade Todo Dia, encontramos que a implantao do acolhimento foi a primeira interveno sobre o processo de trabalho. Esta interveno estava dirigida fundamentalmente para a rede bsica de ateno sade. A proposta do acolhimento documentada no projeto era de ampliar o acesso da populao por meio da substituio do critrio fila pelo da necessidade devidamente qualificada por profissionais de sade. Segundo o projeto, a partir do acolhimento, os usurios devem ter acesso a um conjunto de aes que sejam mais adequadas para as suas necessidades em sade. Desde sua implementao, vrios formatos de acolhimento tm sido experienciados pelos profissionais de sade do municpio de Aracaju. Uma equipe de sade lanou-se ao desafio de implementar uma forma de acolhimento onde todos os seus integrantes contribussem com seus olhares, visando acolher s necessidades de sade da populao adscrita e fazendo emergir projetos teraputicos sem fronteiras disciplinares ou meritocrticas, trabalhando numa perspectiva entre-disciplinar (Ceccim, 2006). Este ensaio configura um estudo de caso com enfoque de anlise qualitativa sobre a prtica desta equipe de sade enfrentando esse desafio no bojo do PSF , escolhendo o acolhimento coletivo como formato desse processo de trabalho. Ns - o mdico e a enfermeira dessa equipe - utilizamos a observao participante e a realizao de grupos focais com a equipe, usurios e estudantes de medicina vinculados equipe em seu processo de formao. Acreditamos ser o grupo focal o meio de fazer emergir pontos de vista e processos emocionais, permitindo a captao de significados difceis de serem captados com outros meios. Na interao, percepes e significados so construdos em grupo, o que no seriam em entrevistas individuais (Gatti, 2005). Os participantes, esclarecidos dos mtodos e objetivos da pesquisa e sobre a garantia do carter voluntrio de sua participao, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, permitindo a utilizao das informaes desde que fosse garantido o anonimato. Para este estudo, realizamos trs grupos focais: um com usurios (G1), outro com estudantes (G2), e o ltimo com profissionais da equipe de sade (G3). Foram transcritas aproximadamente trs horas e vinte minutos de dilogo. Os nomes, quando citados, foram trocados propositalmente por nomes fictcios. Para o G1, realizamos escolha aleatria de dois usurios presentes no acolhimento coletivo convidados em cada dia da semana, totalizando dez usurios convidados, dos quais compareceram seis ao grupo. Do G2 participaram as quatro estudantes de Medicina que tomaram parte do acolhimento coletivo em seu processo de formao, como parte do estgio de Sade Coletiva da Universidade Federal de Sergipe. Do G3 participaram componentes da equipe: mdico, enfermeira, auxiliar de enfermagem e quatro agentes comunitrios de sade. Nos grupos realizados, assumimos o papel de mediadores e participantes do grupo. Longe de sermos imparciais, acreditamos que, fazendo parte daquele coletivo de trabalhadores de sade, no poderamos deixar de participar da sua reflexo e construo de snteses. Por meio da reviso bibliogrfica, buscamos uma aproximao aos conceitos de acolhimento e ferramentas para avaliao de seu carter cuidador, com o intuito de ampliar/qualificar a capacidade de reflexo sobre nossa realidade e de estruturao de experincia como um agir militante, em busca de contribuir com a defesa da vida e implementao real do SUS.
O que acolhimento?
Para a anlise do acolhimento coletivo, necessria uma aproximao ao que j foi produzido intelectualmente sobre acolhimento. Com um grande aporte terico recente e os variados fazeres em unidades de sade, a palavra acolhimento termina por ser portadora de uma polissemia, adquirindo inmeros significados, almas, sentidos. No nosso objetivo encontrar uma definio para o acolhimento, uma vez que as reflexes sobre o tema, quando compatibilizadas, acabam por ser complementares e, em conjunto, so essenciais para a estruturao da nossa prxis. Em aula proferida no curso de especializao em Sade Coletiva do Centro de Educao Permanente em Sade de Aracaju e Universidade Federal de Sergipe em 2005, Emerson Merhy abordou o acolhimento como um no-lugar, mas o encontro entre o trabalhador de sade e o usurio, onde este
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ltimo tensiona a entrada na rede de sade, tentando mostrar que merece ser cuidado. H um apelo por meio de atos comunicativos para que determinada necessidade seja considerada (Merhy, 2005). Um profissional de sade sofre a influncia de vrios atos normativos, mas a convivncia entre estes atos normativos e os comunicativos no resolvida no plano das regras ou protocolos assistenciais. Requer colocar em anlise certos territrios, como o do poder e o das relaes comunicativas. Uma das sadas seria burocratizar essa relao5 consagrando as regras, o que pode abrir ou fechar os espaos pblicos aos usurios, como pode permitir ou impedir a realizao de atos comunicativos, e, assim, negar ou ofertar uma forma de cuidado. Teixeira (2005), em uma discusso sobre a questo da integralidade, encara o acolhimento como uma rede de conversaes. O autor afirma que as diferentes concepes de integralidade dependem do que os diferentes projetos tecnopolticos pretendem integrar, no sentido de tornar inteiro. Esta problemtica teria como foco a relao trabalhador-usurio que se d nos servios, para o qual se dirigem os mais fortes desejos de integrao (Teixeira, 2005, p.91). Seria necessrio integrar a voz do outro nesse processo, superar o monoplio do diagnstico das necessidades do outro pelos profissionais ou determinadas profisses de sade. Teixeira afirma ainda que a substncia do trabalho em sade a conversa, onde se trabalha com um objeto necessariamente relacional, partilhado por todos os atores presentes. Entende, assim, a rede de ateno como uma rede de conversaes que permeia todos os momentos do encontro trabalhadores-usurios e os fluxos da ateno. Defende, ento, a compreenso do acolhimento-dilogo ou do acolhimento dialogado como sendo atitude central no trabalho vivo, em ato, devendo ser orientado por posies morais e cognitivas que considerem a alteridade, a insuficincia real dos diferentes atores e a necessidade da integrao dos saberes presentes. Para Merhy et al. (2004), o encontro entre o trabalhador e o usurio d inicio a um processo relacional onde opera o trabalho vivo, em ato. O encontro dispara um processo de interveno tecnolgica implicada com a manuteno/ recuperao/alterao de certo modo de andar a vida. O acolhimento permite ainda arguir sobre o processo de produo da relao usurio-servio sob o olhar da acessibilidade. Teria a potncia de: construir vnculo e responsabilizao, de provocar rudos sobre os momentos nos quais o servio recepciona o seu usurio e evidenciar as dinmicas e os critrios de acessibilidade a que os usurios esto submetidos; pode produzir novas dinmicas, instituintes de novas linhas de possibilidades para a produo do cuidado. uma chance de modificar o servio para uma forma usurio-centrada, reduzindo a centralidade das consultas mdicas e utilizando melhor os potenciais de outros profissionais. Silva Jnior e Mascarenhas (2006) colocam que o acolhimento possui trs dimenses: da postura, da tcnica e dos princpios de reorientao dos servios. No acolhimento pesam as questes da subjetividade e individualidade, a busca de significados e de no-ditos. O acolhimento requer a mobilizao de saberes para dar respostas, levando a uma postura de enriquecimento do arsenal teraputico, buscando enriquecer as intervenes. O trabalho em equipe entra neste arsenal, mas busca a sua articulao, e no sua alienao. O acolhimento abre um espao dialgico para extirpar a alienao, respeita o sujeito, negocia necessidades e rearticula os servios. De nossa leitura e vivncia, destacamos o acolhimento como dispositivo para ampliar a acessibilidade aos servios de sade; como estruturante do processo de trabalho centrado nas necessidades de sade; com potencial instituinte de novas
5 Merhy (2005), acessando a teoria da ao comunicativa de Habermas, afirma que isto seria a captura de um espao que deveria defender a vida pela lgica instrumental. O ato comunicativo, que opera na relao, em uma postura dialgica, seria a oportunidade de tensionar a razo instrumental, onde dominam as regras externas ao sujeito, os atos normativos.
A produo do cuidado e o trabalho em equipe

Longe de tentar esgotar a discusso sobre o trabalho em sade, partimos de uma anlise que extrapola a dimenso mais operativa, enquanto uma atividade, mas, antes de tudo, uma prxis que expe a relao homem/mundo em um processo de mtua produo (Merhy, 1997, p.81). Ao problematizarmos o trabalho em sade como produo de sade, poderamos perguntar o que o trabalhador em sade produz. Genericamente, poderamos responder que produz atos de sade, mas a pergunta a ser respondida : qual o seu objeto de ao? A maneira como o trabalhador de sade constri seu objeto de ao se torna central para sua produo de atos de sade. Defendemos, como Merhy (2005), que uma das competncias necessrias dos profissionais de sade a de estar atento para a negociao das necessidades. A negociao entendida como um dilogo ou saldo da rede de conversaes entre os referenciais tcnicos e experincias vividas que definem ou distinguem as necessidades de sade. Acolher uma necessidade como uma necessidade de sade depender dos atores em cena, da construo do objeto de ao, da forma como este processo se realiza e das possibilidades de negociao. No existe resposta simples para esta situao complexa. No se pode gerir este processo apelando simplesmente para a boa conscincia dos profissionais, pois cairamos no revs de estabelecer o que seria essa boa conscincia e, ainda, encontrar uma forma de selecionar os bons profissionais. O que se deve tentar e se pode garantir a construo de espaos pblicos para a negociao de necessidades, garantindo a disputa dos sentidos do objeto de ao dos profissionais. Todo encontro provoca tenso para o espao pblico de negociao, h um apelo por meio de atos comunicativos para que determinada necessidade seja considerada. Se o profissional de sade ficar preso ao burocratizada, ficar preso ao ato normativo, no considerar como sua competncia o reconhecimento deste espao para o dilogo pblico, que abre novos sentidos para sua relao com o usurio. Se o trabalhador no significar esta competncia, de reconhecer o movimento de construo social das necessidades de sade, no conseguir acolh-las, independentemente dos atos normativos e dos modelos. Se o trabalhador de sade produz atos de sade e seu objeto de ao o cuidado, ento, a produo do cuidado assume o carter de afirmao da defesa da vida, em detrimento da produo de procedimentos, to necessria reproduo do capital presente no complexo mdico-industrial, mas distinta da aceitao da complexidade e fragilidade da vida. Vrios trabalhos (Pinheiro, 2006; Merhy, 1997) apontam para a crise do modelo que sustenta o complexo mdico-industrial, o modelo biomdico. A submisso dos usurios vontade do profissional, o carter medicalizante, a valorizao dos aspectos biolgicos, a ateno impessoal e o abuso dos exames complementares so alguns dos fatores que apontariam para o alicerce dessa crise. Parece que o modelo explicativo para os problemas de sade apresentados pela populao no possui similaridades com os modelos utilizados para elucidar as doenas ao mesmo tempo em que esta constitui o elemento central da racionalidade da pratica mdica, que hegemonicamente exercida nos servios de sade (Pinheiro, 2006, p.78). O trabalho mdico-hegemnico, por tambm ser o detentor da determinao da produo dos procedimentos, assume o centro da reproduo do capital em detrimento da defesa da vida. Ideologicamente, o consumo de procedimentos passa a ser encarado, inclusive pela prpria populao, como capaz de produzir o cuidado, potncia esta que existe apenas no campo da ideao. H um reducionismo da prtica clinica simplificando a idia da produo e do cuidado em sade (Franco, Merhy, 2005, p.185). Os processos de trabalho se voltam para a lgica instrumental, em detrimento das abordagens mais relacionais. A realidade complexa acaba por tensionar por linhas de fuga da lgica instrumental. Merhy (2002) diz que se o processo de trabalho est sempre aberto presena do trabalho vivo em ato, porque ele
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formas de produzir o cuidado; como espao de integrao da voz do usurio na construo de projetos teraputicos, e como integrao dos profissionais e seus saberes na busca de cuidar da populao que assistem, numa perspectiva entre-disciplinar, como aquela que prope Ceccim (2006).
pode ser sempre atravessado por distintas lgicas que o trabalho vivo pode comportar. A partir do momento em que se abre um espao pblico para a negociao das necessidades em sade, uma das lgicas que pode tentar tensionar o institudo a lgica do usurio. Os atos comunicativos podem preencher o espao do encontro entre trabalhadores e usurios, fazendo emergir deste encontro um projeto teraputico dialogado, que faz uso dos saberes de ambos os atores e de mltiplas tecnologias disponveis no espao, usando a criatividade, e, somente assim, produzindo o cuidado. Franco e Merhy (2005) colocam que o desafio posto aos que trabalham com sade o de construir processos de produo de sade que sejam capazes de se firmar com novas referncias para os usurios, dando a estes a segurana de que um modelo centrado nas tecnologias leves, mais relacionais, tem a potncia de cuidar tal como imaginam ou desejam. Outro dado relevante de assumir o de que nenhum profissional possui todas as ferramentas necessrias para exercer o cuidado. necessrio trabalho em equipe. Para Ceccim (2006, p. 262), todo profissional de sade, pela condio de terapeuta, deve ter, com apropriao e acurcia, recursos e instrumentos de interveno clinica, mas esta somente pode ser exercida na perspectiva sob compartilhamento e matriciamento. Merhy (2002) considera vital compreender que o conjunto dos trabalhadores de sade apresenta potenciais de interveno nos processos de produo do cuidado. Esses potenciais esto marcados pelos ncleos especficos de competncia de cada profisso ou ocupao profissional, associados dimenso de cuidador que qualquer profissional de sade detm, seja mdico, enfermeiro ou um (vigilante) da porta de um estabelecimento de sade (p.123). A perda dessa dimenso cuidadora pode ser apontada como outra causa da grave crise atual do modelo mdico-hegemnico. Acreditamos existir e estarmos participando de um movimento de mudana, de resposta crise do modelo biomdico. So novos fatores da clnica na contemporaneidade: a necessidade de integrar o outro no seu projeto teraputico individual, de conhecer o significado de seu adoecer, de integrar seu agir e seus referenciais de explicao sobre o que sente e os processos que experimenta, de atuar junto dele buscando autonomia e felicidade. A integrao do outro atravessa, tambm, a integrao no interior das equipes de sade. Profissionais alienados do processo de produo do cuidado, em um modelo mdico-centrado e procedimento-centrado, dificilmente se reconhecero como realizadores de atos de sade, dificilmente reconhecero seu potencial cuidador. Ao invs de enxergarem seu papel, realizam um ato simplesmente reprodutivo, desvinculado da produo do valor de uso do produto sade (no caso, atos de sade), com prejuzo para sua transformao pelo trabalho, para sua satisfao como autores do processo de trabalho, como realizadores de uma obra de trabalho (Campos, 2000). Ceccim (2006) defende a entre-disciplinaridade para que se reconfigurem as relaes em equipe permanentemente ante a complexidade do enfrentamento do mundo real das necessidades em sade disputando serem reconhecidas e cuidadas. O autor prope a entre-disciplinaridade como forma de compreender o trabalho multiprofissional e interdisciplinar, um lugar de sensibilidade e equilbrio metaestvel6, em que a prtica teraputica emergiria em clnica mestia ou clnica nmade; em que todos os potenciais seguiriam se atualizando e o equilbrio no seria outro que no a transformao permanente de si, dos entornos, do trabalho (Ceccim, 2006, p.265). Essa transformao permanente rompe com as lgicas das agendas fechadas e programticas. Desafia o institudo, as resistncias. Atos comunicativos
6 Entendemos equilbrio metaestvel como um equilbrio em acontecendo, um institudo que abre tranquilamente suas portas ao instituinte que emana das relaes com o outro, e com a realidade complexa que teima em fugir das capturas. E, por isso mesmo, se movimenta, modifica, abraa, integra, acolhe, cuida. O compromisso a defesa da vida, a felicidade e emancipao do homem.
criativamente complexificam o olhar para as necessidades referidas, por vezes com muito mais de noditos e pedidos de cuidado (Ceclio, 2006). No basta compor as equipes com profissionais de vrias reas. necessrio que os saberes, tecnologias, circulem em benefcio do cuidado. Colocar o potencial cuidador, o saber e o fazer de cada profissional que compe a equipe de sade em um espao de acolhimento de necessidades de sade, com o objetivo de integrar este trabalho, um dos desafios do acolhimento coletivo. Desalienar o papel de cada um na produo do cuidado, fazendo emergir projetos teraputicos entre-disciplinares, circulando olhares e desejos, um modo de tornar o nosso trabalho obra criativa cotidiana. Neste movimento de integrao, integrando tambm os usurios, estamos nos aproximando do espao onde o acolhimento coletivo ocorre.
O acolhimento coletivo
O desenho da Figura 2 uma representao grfica que busca exibir os caminhos para a produo de projetos teraputicos cuidadores utilizando o acolhimento coletivo. Seria este o momento do encontro, um espao criador.
FORMULADORES DA POLTICA DE SADE

MODELO TECNOASSISTENCIAL ADOTADO ATOS NORMATIVOS (macropoltica) Espao criador: acolhimento coletivo TRABALHO VIVO (micropoltica)

ATO COMUNICACIONAL
Necessidade de integrar o outro (usurio) e integrar a equipe
TENSIONAMENTO
ENTENDIMENTO
Espao instituinte de novas formas de produzir cuidado Metaestabilidade
Tecnologias leves operando no trabalho vivo em ato

PROJETOS TERAPUTICOS; PRODUO DO CUIDADO; PRODUO DE EQUIPE
Figura 2. Diagrama do acolhimento coletivo.
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Os usurios vo chegando Unidade de Sade. Mesmo com as explicaes dirias da equipe da no necessidade de chegarem aps a abertura da Unidade, s sete horas da manh, para alguns difcil no considerar o histrico de acesso aos servios por ordem de chegada. Sentamos em roda na sala de reunies da unidade, todos os trabalhadores da equipe (mdico, enfermeira, auxiliar de enfermagem e agentes comunitrios de sade) e usurios. Os olhares e expectativas se cruzam. Explicamos o funcionamento da Unidade Bsica de Sade (UBS) e conversamos um pouco sobre algum problema considerado de sade pela equipe ou trazido pelos usurios naquele momento. No h pautas. Discutimos desde o aumento da violncia no bairro ao controle da hipertenso, desde o diabetes ao problema das fossas abertas que causam tantos transtornos a alguns moradores. A palavra facultada para quem dela quiser fazer uso. aberto um espao pblico para a negociao/conversao das necessidades de sade. Tentamos, de todas as formas, transformar as tenses trazidas em entendimento. H, neste espao intercessor, a necessidade de integrar o outro, equipe e profissionais. Nessa teia de comunicaes ocorrem os atos comunicativos, que movimentam necessidades antes no vistas para a categoria de necessidades de sade, que fazem ver para alm da demanda trazida. Aps um debate que dura entre trinta e 45 minutos, dependendo da quantidade e participao dos usurios, a abordagem passa ento a ser individual, ali mesmo naquela sala. Cada profissional acolhe uma pessoa por vez. A equipe toda vai lidando com estes casos e aprendendo a cada dia, pois com as conversaes abertas, um profissional tira dvidas e prope resposta junto a outro, profissional ou usurio. Os mais variados problemas so conversados, as mais variadas intervenes e as mais variadas articulaes entre os trabalhos de cada profissional so propostas. Nem sempre a resposta ou o caminho proposto para o andar a vida do usurio est previsto em protocolos. Encontramos a um desafio instituinte, ver e agir para alm das normas, instituindo novas formas de cuidar. Os casos considerados mais graves recebem ateno imediata na sala de observao da unidade (por vezes, antes mesmo de iniciar o dilogo), onde esto presentes recursos para atendimento de emergncia. Os casos considerados agudos so aqueles que passaro por uma consulta mdica ou de enfermagem naquele mesmo turno, pois sem uma ateno em 24 horas podem se tornar mais graves. Orientaes so dadas para as mais variadas dvidas e podem representar um resto do dia mais tranquilo ou uma interveno imediata. garantido o espao para quem quiser uma conversa fora da sala de reunies, em uma das salas da unidade. As agendas da equipe, com suas ofertas estruturadas, so de livre acesso para qualquer de seus profissionais. Cada usurio tem o incio de seu projeto teraputico singular no acolhimento, podendo ser includo em qualquer das ofertas, sejam elas consultas dos profissionais de nvel superior, visitas domiciliares, aes programticas. No decorrer de aproximadamente uma hora, com todos os profissionais acolhendo, os usurios j esto com seus projetos iniciados ou em continuidade. Inicia-se, ento, o atendimento, pelo mdico e enfermeira, de casos agudos e, posteriormente, dos casos agendados. Segundo Tesser, Poli Neto e Campos (2007),
[...] quanto mais flexveis e versteis os profissionais quanto mais diversificadas e pouco ritualizadas suas aes, quanto mais misturadas e trabalhando juntas as pessoas, quanto mais aberto e acessvel o servio a todos os tipos de demanda, maior a possibilidade de a equipe imergir no mundo scio-cultural de sua rea de abrangncia, de trocar saberes pessoais e profissionais, de realizar melhor o acolhimento e garantir o acesso.
Mdico, enfermeira e auxiliar, em conjunto com outra equipe de sade que divide a mesma unidade, garantem o acolhimento individual aberto durante todo o dia. Porm sabido que, culturalmente, a populao da rea adscrita busca, em sua maioria, o atendimento nas primeiras horas da manh. H uma articulao entre a agenda dos profissionais no intuito de garantir, findo o acolhimento coletivo: as consultas programadas, atuaes relativas a cada ncleo, reunies de equipe, visitas domiciliares, educao em sade, distribudas na semana de trabalho das equipes. H tambm certa flexibilidade dessa configurao para garantir aes conjuntas entre os ncleos profissionais.
Estou aqui me reportando primeira capacitao que a gente fez sobre acolhimento. Naquele momento, no Centro de Educao Permanente de Sade, o acolhimento era uma ruptura, uma ruptura naquele chegar do usurio de sade que era aquela fila, chegar de madrugada... esse novo sistema permitiu que as pessoas sassem da unidade de sade tendo sofrido algum tipo de escuta [...]. Eu participei do acolhimento individual e do coletivo [...]. Num nvel do acolher a demanda do paciente, hoje os profissionais j se assenhoraram mais do que seria o acolher. Mas outro nvel seria abraar essa famlia para fazer esse acolhimento. Eu considero o acolhimento individual mais eficiente no sentido de acolher a demanda do paciente. E considero o acolhimento coletivo, este que estou participando pela primeira vez, mais eficiente no acolher como um todo [...]. Estou vendo de uma maneira boa, eficiente, pois o acolhimento coletivo enxuga muito o acolhimento, d mais resolutividade. (Auxiliar de enfermagem)
O acolhimento destina-se a garantir a universalidade com escuta qualificada de todos que chegam unidade de sade. Que a necessidade defina a configurao das ofertas, e no o contrrio. Que a responsabilizao com o usurio oriente o processo de trabalho, e no interesses outros, como os corporativos. Garantir o acolhimento individual durante e aps a realizao do acolhimento coletivo obedece a esse preceito, pois nem todos os problemas devem ser partilhados, independente dos motivos. Alm desse papel, o acolhimento individual dentro do processo de trabalho da equipe tem a perspectiva de vnculo com os usurios que buscam a unidade em outros horrios, ainda que a unidade funcione somente em horrio comercial, em que pese isto dificultar o acesso da classe trabalhadora. Com a dificuldade de acesso provocada pela limitao de fichas, os usurios, para tentar garantir o atendimento, tinham de chegar fila muito cedo, sob o risco de no conseguirem ser um dos que seriam atendidos. Poder ser ouvido com mais rapidez pelo fato de toda equipe acolher, e no ter mais que chegar durante a madrugada Unidade, algo muito valorizado:
A gente ia, marcava ficha e ficava l at altas horas, s vezes a gente tinha que chegar at 5 horas da manh. De uns trs meses para c comeou esse negcio de acolhimento na sala [o acolhimento coletivo], para mim, eu no tenho nada contra, no caso, a gente chega l, voc pergunta o que que est acontecendo, devido ao problema a pessoa j logo atendida, no espera at 12 horas [meio dia]. (Usuria) Eu acho que aumenta a auto-estima [do usurio]. Existe aquela imagem de por que eu sou pobre tenho que chegar s 5 da manh e ser atendido s 8... Agora eu chego s 8, sou atendido e a depender do meu caso, 9 horas j estou em casa. Isso aumenta auto-estima, mais qualidade de vida e ainda d tempo botar feijo no fogo! (Estudante de medicina)
A agilidade do acolhimento se d pelo fato de toda equipe fazer a escuta. Como todos sero ouvidos de acordo com a sua necessidade, melhora o fluxo dos usurios. A sobrecarga da porta de entrada logo pela manh, antes de responsabilidade somente da enfermeira, agora dividida com os outros membros da equipe:
Outro fator nessa forma de acolhimento que a gente est compartilhando tambm um pouco dessa carga. No s a enfermeira que est atendendo sozinha uma fila de quarenta. Quando o acolhimento feito de forma individual, quando chega no vigsimo, o enfermeiro, claro que est saturado e no atende o 21 como ele atendeu o primeiro. Quando a gente v o acolhimento com muitas pessoas, a gente [equipe de sade] se olha e sabe que vai dividir aquilo. (Enfermeira) Voc chega fila do acolhimento e tem uma enfermeira que vai atender. Aquela enfermeira quem vai decidir se voc vai para aquilo que voc quer consumir. O que esta populao mais quer consumir? Culturalmente, a consulta mdica porque nosso modelo sempre foi
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centrado no mdico. Naquele espao a gente tem a oportunidade de dizer: agora o acolhimento da equipe. Tira do mdico. Eu [o usurio] vou buscar o acolhimento. Essa equipe de sade junto comigo que vai decidir o que resolve o problema [...]. Eu vejo mais um trabalho de equipe, sai daquele negcio de passar s pela enfermeira. Pois o que pode acontecer tambm a enfermeira ficar de malvada na histria, eu no fui ao mdico porque a enfermeira no me mandou para o mdico. (Mdico)
A tentativa do acolhimento coletivo em transformar o modelo, retirar a centralidade das consultas mdicas e ampliar as potencialidades dos profissionais que compem a equipe bem explorada por Merhy et al. (2004), que enfatizam a mudana radical que o acolhimento provoca no processo de trabalho de uma Unidade de Sade. A Equipe de Acolhimento passa a ser o centro das atividades no atendimento aos usurios e os profissionais no mdicos passam a usar todo o seu arsenal tecnolgico, o conhecimento para a assistncia, na escuta e soluo de problemas de sade, trazidos pela populao usuria dos servios de sade da Unidade (Merhy et al., 2004, p.45). A construo social do mdico como o detentor do conhecimento que ser transmitido para a cura do usurio uma das barreiras a ser vencida para substituir o consumo das consultas por projetos teraputicos cuidadores entre-disciplinares. O status social e econmico e o biologicismo da formao em sade desigualam o dilogo e no o favorecem. A viso da sade enquanto mercadoria, e no como um direito, refora ideologicamente a valorizao da especializao na sade (produto mais caro) e da realizao de exames, muitas vezes desnecessrios (procedimentos mais caros), alm da medicalizao. O dilogo no considerado teraputico, no possuidor de resolutividade. Isto perpassa toda a formao em sade, e encontra-se bastante forte na formao mdica: Se houvesse a agenda para consulta para todo mundo no haveria necessidade de acolhimento coletivo. (Estudante de medicina) Acho que em alguns momentos ele [acolhimento coletivo] teraputico, em outros ele s um paliativo. Se todos os pacientes forem encaminhados para consultas no haver tempo. (Estudante de medicina) No gosto da Dra. Silvia por conta de eu ter pedido uns exames e ela perguntou se eu achava que precisava. Ora, meu filho s gosta de peito [leite materno]. No gosta nem de danone [iogurte]. A criana no pega [come] nada. Ela passou os exames amarrada. E depois, se ele estava com alguma doena grave? (Usuria) Trazer tona estas e outras concepes facilita o dilogo. Escutar um paciente, orient-lo quanto s doenas autolimitadas, e agendar o retorno para ver sua resoluo, pode ter um carter teraputico e vinculador maior que nossos atuais meios de investigao consigam capturar. A incluso do outro, sua voz, a sensao de envolvimento no processo, a desterritorializao dos profissionais de sade para a roda, circula, alm de conhecimento, poder, com reflexos na construo de autonomia. O acolhimento coletivo se torna uma fuga da imagem ideologicamente construda do profissional de sade, sobretudo de nvel superior, como detentor do conhecimento a ser transmitido em lugar de compartilhado: Os mdicos antes s eram vistos no momento da consulta. Era um pop star [risos]. Entrava pelo fundo do posto saia pelo fundo do posto, s era visto no momento da consulta. S isso [estar presente na roda do acolhimento] j um diferencial muito grande para a populao. (Auxiliar de enfermagem) [Os profissionais de sade] tratam a gente bem, perguntam o que a gente est sentindo, falam com a gente com educao, se a gente est com uma dor vai logo ser atendido, est bastante melhor. Antes era to ruim, a gente ficava esperando l fora, esperando.... (Usuria)
O espao do dilogo, sua compreenso como um lugar de trocas e entendimentos, por vezes no percebido como tal. A escassez de espaos pblicos de negociao, a distncia do saber tcnico em relao ao saber popular, as diferenas de classes, a valorizao de uma cultura em detrimento de outra, a excluso social, so aspectos que, por vezes, no so superados e prejudicam o dilogo. A resposta dada pela equipe garantir o espao de reterritorializao - o profissional, o usurio, a sala - verbalmente, no acolhimento coletivo. Alm do fato de o acolhimento individual ficar aberto, pela equipe, durante todo o horrio da unidade.
Preocupo-me com o nvel cultural das pessoas, que por vezes querem esse atendimento diferenciado [individual, na sala] e no expressam na roda. (Estudante de medicina) Muita gente se sente vontade, mas muita gente se sente acuado, com medo de falar errado. Sabe como , gente de uma classe mais [...] mas no meu ponto de vista a gente tem mais que falar. Tem tanta gente que formada e fala errado [...] Uns no gostam de falar porque se sentem tmidos, tem medo. Mas a gente tem que falar mesmo o que sente. (Usuria) Quando h necessidade, ele [o usurio] grita, ele fala. a minoria que fica calado. Se no tiver gostando ele abre a boca e diz. O pessoal aqui tem uma liberdade muito grande de dizer o que pensa, muitas vezes, nem que machuque outra pessoa. (ACS) Mas quando a gente fala que quem quiser falar em particular s se manifestar, isso intimida tambm. O povo pode pensar que estou com coisa braba da pega [doena grave]. Ele prefere marcar uma consulta e esperar. (Auxiliar de enfermagem)
A populao reunida pode fazer perceber necessidades do coletivo, alm das novas vozes integradas na produo do cuidado. Os novos projetos teraputicos nos fazem aprender com as novas prticas de enfrentamento de desafios. Vm tona, alm de mais necessidades, vises, preconceitos e concepes.
s vezes a pessoa vem s marcar uma consulta e a gente mesmo pode pegar a agenda da enfermeira e fazer isso. Se a pessoa quer falar com o mdico, a gente fala com ela: espera um pouquinho. E como t todo mundo junto [...] antigamente o mdico e enfermeira no ficavam juntos com o usurio, todo mundo falando [...]. Mesmo se ele tiver com uma coisa de mais sigilo, eles no contam e contam individualmente e vai ser atendido de acordo com as necessidades dele. O mais rpido que der. A minha rea [regio de adscrio] est gostando muito e eu espero que to cedo no mude. (ACS) E a gente aprende um com o outro. Tem paciente que tem um problema que no quer dizer para a gente, e a gente diz: diga mais ou menos como que , espere um pouquinho que eu vou falar com o mdico. (ACS) J t agindo mesmo como um mdico, j [Risos]. (ACS, aps a fala anterior) A gente j sabe mais ou menos qual o caso que o mdico que atende, qual o caso que a enfermeira. Quando no d para mim que eu j passo para ele. A gente se desenvolve muito. (ACS) Eles [os usurios] opinam sobre o que est acontecendo, se bom ou se ruim para eles em relao unidade e a comunidade. Ali uma oportunidade maior, mesmo para aqueles que tm vergonha de falar. (Estudante de medicina)
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No acolhimento coletivo, um problema da populao fica mais a olhos vistos. Se voc v muitas adolescentes grvidas no acolhimento coletivo, voc vai trabalhar a educao sexual. Essa acolhida ento no fica s a cargo do agente de sade, vai para toda a equipe. (Estudante de medicina)
Necessidades em sade determinando o agir da equipe. Movimento e vida a serem defendidos na construo de projetos teraputicos cuidadores, integradores, construindo autonomia. A busca de um Sistema de Sade includente e de um processo de trabalho que traga tambm a realizao profissional dos membros da equipe de sade.
Sntese provisria
O acolhimento coletivo como proposta de organizao do processo de trabalho da equipe de sade se faz inovador, por ser um espao de integrao do outro, usurios e trabalhadores, alm dos saberes. O dilogo horizontal com os usurios e a relevncia dada s suas opinies e desejos trazem unidade um perfil de espao teraputico e cuidado integral sade, proporcionando, tambm, maior aproximao do profissional ao modo de viver e sentir as necessidades trazidas ao espao pela populao. O maior desafio de se colocar em um espao pblico de negociao a sensao de segurana perdida que ocorre na busca de um equilbrio metaestvel. A busca deste equilbrio, este desafio instituinte, traz consigo novas formas de produzir e ser feliz no trabalho. Mesmo considerando o vis da gratido no grupo focal de usurios, onde h quase unanimidade quanto realizao do acolhimento coletivo, sente-se diminuio das tenses no dia-a-dia da unidade, antes to frequentes, relacionadas, certamente, falta de conversaes. A escuta coletiva realizada no formato estudado de acolhimento traz mais um lugar de identificao de necessidades de sade. Defendemos que a necessidade de sade que deve definir/instituir as ofertas de um servio. Instituir nem sempre substituir. H necessidades e negociaes que s surgem na abordagem individual e mais privada que o acolhimento coletivo pode dar. Os acolhimentos coletivo e individual tornam-se, ento, complementares na escuta qualificada de necessidades de sade. O acolhimento coletivo requer unidades com bom espao fsico, o que nem sempre uma realidade de nosso sistema de sade. Exige tambm profissionais que ampliem a dimenso cuidadora do seu fazer e flexibilizem esse fazer de acordo com as necessidades de sade. A formao hospitalocntrica e biologicista na sade no vem preparando profissionais com a competncia de criar espaos pblicos de negociao, de trabalhar em equipe ou de reconhecer, respeitar e integrar o outro. A defesa da vida e do Sistema nico de Sade passa por mudanas na formao destes profissionais. O acolhimento coletivo no uma triagem. Extrapola a classificao de riscos que determina a sequncia de aes em prol da recuperao da sade. No uma sala de espera. um espao de encontro onde o conhecimento circula e no somente transmitido dos sabidos para os ignorantes. No uma pr-consulta. a integrao de trabalhadores e usurios para a construo de projetos teraputicos individuais e coletivos considerando expectativas, referenciais tericos, desejos, sentimentos e experincias. Espaos como estes no so to comuns em nossas unidades de sade. Ainda h muito que desconstruir/construir em nossos iderios para que seja permitido romper os empecilhos ao dilogo e para que esta busca do equilbrio seja produtora de relaes mais solidrias e humanas. Compartilhar isso com usurios e trabalhadores tem um valor imensurvel. Refletir sobre a nossa prtica traz mais clareza e satisfao com o caminho que percorremos. Sistematizar e dividir esta experincia por meio deste trabalho traz consigo a esperana de provocar entendimentos e mais reflexes sobre o fazer cotidiano dos trabalhadores militantes, companheiros espalhados pelo Brasil.
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v.13, n.31, p.315-28, out./dez. 2009
Joo Batista Cavalcante Filho e Elisngela Maria da Silva Vasconcelos responsabilizaram-se por todas as etapas da produo do artigo. Ricardo Burg Ceccim e Luciano Bezerra Gomes responsabilizaram-se pela discusso e redao do artigo. Referncias ARACAJU. Secretaria Municipal de Sade. Projeto Sade Todo Dia. Aracaju, SE, 2003. BOUFLEUER, J.P . Pedagogia da ao comunicativa: uma leitura de Habermas. 3.ed. Iju: Uniju, 2001. CAMPOS, G.W.S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: Hucitec, 2000. CECCIM, R.B. Equipe de sade: perspectiva entre-disciplinar na produo dos atos teraputicos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. 3.ed. Rio de Janeiro: IMS/Uerj/Abrasco, 2006. p.259-78. CECLIO, L.C.O. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na ateno em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. 4.ed. Rio de Janeiro: Cepesc/Uerj/IMS/Abrasco, 2006. p.113-26. FRANCO, T.B.; MERHY, E.E. A produo imaginria da demanda e o processo de trabalho em sade. In: PINHEIRO, R.; MATOS, R.A. (Orgs.). Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe, participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: Cepesc/Uerj/Abrasco, 2005. p.181-93. GATTI, B.A. Grupo focal na pesquisa em cincias sociais e humanas. Braslia: Lber Livro, 2005. MERHY, E.E. Aula da especializao em Sade Coletiva. Aracaju: Universidade Estadual de Sergipe, 2005. (Videoteca do Centro de Educao Permanente da Sade, 12 ago. 2005). ______. Sade: cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002. MERHY, E.E. et al. O trabalho em sade: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. 2.ed. So Paulo: Hucitec, 2004. MERHY, E.E.; ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. PINHEIRO, R. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios de sade: um campo de estudo e construo da integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. 4.ed. Rio de Janeiro: Cepesc/Uerj/IMS/Abrasco, 2006. p.65-112. SILVA JNIOR, A.G.; MASCARENHAS, M.T.M. Avaliao da ateno bsica em sade sob a tica da integralidade: aspectos conceituais e metodolgicos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. 3.ed. Rio de Janeiro: IMS/Uerj /Abrasco, 2006. p.241-57. TEIXEIRA, R.R. O acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de conversaes. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Orgs.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. 3.ed. Rio de Janeiro: IMS/Uerj/Abrasco, 2005. p.89-111. TESSER, C.D.; POLI NETO, P .; CAMPOS, G.W.S. Acolhimento e (des)medicalizao social: um desafio para as equipes de sade da famlia. Cienc. Saude Colet. [peridico na internet], 2007. Disponvel em: <http://www.cienciaesaudecoletiva.com.br>. Acesso em: 22 dez. 2008.
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Colaboradores
CAVALCANTE FILHO, J.B. et al. Acogida colectiva: un desafio instituente de nuevas formas de producir el cuidado. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.315-28, out./dez. 2009. Ante el desafio de implementar una forma de acogida que integre el equipo de trabajadores de salud y estos con los usuarios, un equipo de profesionales del programa de salud de la familia propone la acogida colectiva; un espacio de encuentro entre trabajadores y usuarios, teniendo por objeto las necesidades de los usuarios. En este espacio creativo el trabajo vivo gana fuerza en su relacin con los actos normativos. Por medio de actos comunicantes transforma tensiones en entendimientos. Hay la busca de un equilibrio meta-estable donde el trabajo se re-configura delante de cada nuevo desafo, construyendo relaciones ms solidarias y proporcionando aprendizaje de nuevas formas de produccin de cuidado.
Palabras clave: Acogida. Equipo interdisciplinario de Salud. Sistema nico de Salud. Atencin primaria a la salud.
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v.13, n.31, p.315-28, out./dez. 2009
Agir comunicativo, redes de conversao e coordenao em servios de sade: uma perspectiva terico-metodolgica
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Juliano de Carvalho Lima1 Francisco Javier Uribe Rivera2
LIMA, M.C.; RIVERA, F .J.U. Communicative action, networks of conversation and coordination in healthcare services: a theoretical and methodological perspective. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.329-42, out./dez. 2009. This paper discusses a theoretical and methodological approach for studies within the field of integration of healthcare services. The intersubjective aspects of the coordination processes are emphasized. The discussion starts from the assumption that the coordination of healthcare actions and services, which is a process central to integration, is essentially a communicative action. Among the methodological aspects, the potential of conversation analysis is highlighted as a tool for analyzing the interactions that are established within the processes of coordinating healthcare actions and services. Neste artigo discute-se uma abordagem terico-metodolgica para estudos na rea da integrao de servios de sade, destacando o aspecto intersubjetivo dos processos de coordenao. Parte-se do pressuposto de que a coordenao de aes e servios de sade, processo central da integrao, essencialmente uma ao comunicativa. Entre os aspectos metodolgicos destacam-se as potencialidades da Anlise de Conversaes (AC) enquanto ferramenta para analisar as interaes que se estabelecem nos processos de coordenao de aes e servios de sade.
Keywords: Coordination. Communication. Integration of healthcare services. Conversation analysis. Intersetorial action.
Palavras-chave: Coordenao. Comunicao. Integrao de servios de sade. Anlise de conversao. Ao intersetorial.
* Elaborado com base em Lima (2002), tese que contou com financiamento da Capes. O trabalho seguiu as normas estabelecidas pela Resoluo CNS 196/96, tendo o projeto de pesquisa sido aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (parecer 0098.0.031.000-07). 1 Fundao Oswaldo Cruz. Rua Senador Vergueiro, 238/1201. Flamengo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 22.230-001 Juliano@fiocruz.br 2 Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz.
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AGIR COMUNICATIVO, REDES DE CONVERSAO E ...
Introduo
Embora tenha sido criado com vistas constituio de redes de servios capazes de permitir o acesso de qualidade a todos, o Sistema nico de Sade (SUS) ainda caracterizado como um sistema fragmentado, com distribuio desigual dos recursos e articulao insuficiente entre os servios. Em face dos problemas de fragmentao das aes assistenciais, Hartz e Contandriopoulos (2004) consideram que a integrao dos servios aparece como um atributo inerente s reformas de polticas pblicas e torna-se eixo prioritrio de investigao e avaliao dos servios e sistemas de sade. com base nessa compreenso que se discute, neste trabalho, uma perspectiva tericometodolgica para estudos na rea de integrao de servios de sade, tendo como pressuposto a ideia de que a coordenao das aes de sade essencialmente uma ao comunicativa. O ponto de partida uma reviso sobre integrao em sistemas de servios de sade, onde se busca uma aproximao conceitual entre coordenao, integralidade e comunicao. Nesta reviso enfatiza-se a emergncia de uma viso relacional e dialgica da coordenao. A partir de ento, faz-se uma reconstruo comunicativa da coordenao, utilizando-se elementos da Teoria do Agir Comunicativo (Habermas, 2002a, 2002b, 2001), da Teoria dos Atos de Fala (Austin, 1965) e da Teoria da Conversao (Echeverria, 1997). Prope-se que estudos baseados na anlise de Redes de Conversao so potentes para esclarecer aspectos importantes destes processos e orientar sobre novas formas de coordenar servios de sade. Como concluso, apontam-se perspectivas metodolgicas para a realizao de estudos baseados neste enfoque.
Coordenao, integrao e comunicao em sistemas de servios de sade

Para Longest e Klingensmith (1988), a coordenao representa o principal instrumento pelo qual os gerentes articulam e integram as vrias pessoas e unidades dentro das organizaes e integram suas organizaes com outras. Se as ligaes no so efetivas, as organizaes podem se tornar fragmentadas, fracionadas e isoladas, com concomitante declnio da performance (Longest, Klingensmith, 1988, p.235). Para os autores, o conceito-chave para se discutir a questo da coordenao a interdependncia, caracterizada em funo das relaes entre unidades e indivduos. Na discusso sobre mecanismos de coordenao interorganizacional, os autores destacam que organizaes de ateno sade vivenciam experincias de interdependncias com outras organizaes de sade ou com outros elementos no seu ambiente externo, como, por exemplo, distintos nveis de governo, fornecedores, pagadores e assim por diante (Longest, Klingensmith, 1988, p.245). Mitchell e Shortell (2000) definem coordenao como o gerenciamento de um sistema de intercmbios. Para os autores, um adequado grau de coordenao pode ampliar e melhorar a comunicao, reduzir incertezas e evitar conflitos. Embora os conflitos sejam parte inerente a qualquer organizao social, eles surgem, sobretudo, quando diversas organizaes com interesses diversos tentam trabalhar juntas. Hartz e Contandriopoulos (2004, p.332) veem a coordenao como o propsito principal dos processos de integrao de servios de sade. Num sentido mais amplo, a integrao em sade um processo que consiste em criar e manter uma governana comum de atores e organizaes autnomas, com o propsito de coordenar sua interdependncia, permitindo-lhes cooperar para a realizao de um projeto (clnico) coletivo. Ao pensar-se o sistema de servios de sade como uma rede coordenada capaz de garantir o acesso e a continuidade do cuidado, importante ter em conta que as ligaes entre os ns desta rede somente podem ocorrer mediante o estabelecimento de uma rede intrincada de interaes entre: aqueles responsveis pela organizao do sistema (gestores), os responsveis pela organizao e produo dos servios (prestadores e profissionais) e os cidados, que podem ser considerados como os trs sujeitos genricos da coordenao/ integrao em sistemas de servios de sade. Entende-se, assim, que as formas de organizar a ateno sade so expresso das relaes e das interaes entre estes trs atores centrais. A gesto entendida neste trabalho como um processo poltico de produzir contratualidades entre os diferentes atores sociais com vistas organizao das aes de sade.
LIMA, J.C.; RIVERA, F .J.U.
Segundo Feuerwerker et al. (2000, p.10), apesar de nesse processo [constituio de redes de servios de sade] estarem envolvidas instituies e projetos, so sempre pessoas que se articulam e conectam. So sempre pessoas que constroem vnculos. a unidade bsica do vnculo, a relao entre sujeitos, que vai conformar uma rede. Rovere (1998, p.30) tambm refora a concepo acima.
Redes so redes de pessoas, se conectam ou vinculam pessoas, ainda que esta pessoa seja o diretor da instituio e se relacione com seu cargo includo, porm no se conectam cargos entre si, no se conectam instituies entre si, no se conectam computadores entre si, se conectam pessoas. Por isto que se diz que rede a linguagem dos vnculos.
Assim, as relaes interorganizacionais, sempre enfatizadas nas discusses sobre sistemas integrados, somente se do, na prtica, a partir de relaes interpessoais. Mas apesar desta constatao, so poucos os estudos que buscam apreender o modo como se do estas interaes. Predominam anlises voltadas para medir a integrao em termos de troca de recursos, de encaminhamentos de pacientes, de protocolos, mas poucos so os estudos voltados para a anlise do papel da comunicao interpessoal e do modo como ela atua no interior do sistema. Estudos recentes no campo da sade tm enfatizado a emergncia de uma perspectiva diferente na anlise de processos de coordenao intra e interorganizacionais. Safran, Miller e Beckman (2005) chamam a ateno para o que denominam dimenses organizacionais de cuidados centrados no relacionamento. Tal perspectiva enfatiza a importncia das relaes interpessoais e da cultura de solidariedade para o sucesso organizacional e, especialmente, o papel de redes de conversaes colaborativas. Gittel (2002a, 2002b) e Gittel e Weiss (2004) enfatizam, em seus estudos sobre a microdinmica da coordenao entre servios de sade, que o desenho de certos mecanismos podem facilitar a coordenao, mas esta fundamentalmente um processo de interao entre os participantes. Embora a coordenao possa se dar por meio de uma grande variedade de mecanismos, tais como programao de tarefas, padronizao e estabelecimento de rotinas, estes so mais apropriados a interdependncias do tipo sequencial ou linear, mas no so suficientes em reas onde prevalecem atividades que so reciprocamente interdependentes, onde h elevado grau de incerteza e onde o tempo escasso, como o caso da proviso de servios de sade. Para dar conta deste padro de interdependncias, Gittel tem advogado por uma determinada perspectiva da coordenao, a qual denomina coordenao relacional (relational coordination). Esta forma de coordenao diferencia-se de outras identificadas na teoria organizacional por referir-se mais s interaes entre os participantes do que aos mecanismos que do suporte a estas interaes. Segundo essa abordagem, a comunicao possui um papel preponderante. A coordenao relacional reflete o papel que a comunicao frequente, oportuna, precisa e centrada na soluo de problema tem nos processos de coordenao (Gittel, 2002a). Resultados de seus estudos mostraram que rotinas, gerenciamento de casos, reunies de equipe e coordenao relacional tm efeitos positivos na eficcia dos servios. Mas, alm disso, os autores concluem que os mecanismos formais de coordenao melhoram a performance do servio pelo incremento do nvel de coordenao relacional, ou seja, dos processos de interao. Em outro estudo com foco nas relaes entre prestadores de servios no cuidado ps-cirrgico e utilizando as mesmas dimenses da coordenao relacional, Gittel (2002b) testou duas hipteses: 1) a coordenao relacional entre prestadores de servios aumenta a satisfao dos usurios, independente dos efeitos diretos da relao usurio-provedor; b) a coordenao relacional entre prestadores aumenta a inteno dos usurios de recomendar o servio a outros, independente dos efeitos diretos da relao usurio-provedor. Os resultados do estudo mostraram que fortes relaes entre provedores de servios de sade tm efeito direto no incremento da satisfao dos usurios e na sua fidelidade aos servios, devido ao recebimento de um tratamento mais coordenado. Alm disso, relaes entre os prestadores ajudam os servios a desenvolverem relaes mais efetivas com os prprios usurios, contribuindo assim para a satisfao.
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Com base em um estudo realizado em um centro de atendimento ao trauma nos Estados Unidos, Faraj e Xiao (2006) argumentam que, diferente de outras situaes, as organizaes de resposta rpida (fast-response organizations), como as emergncias hospitalares, operam com elevado grau de incerteza e com processos rpidos de tomada de deciso. Para essas organizaes, os autores desenvolvem uma abordagem que enfatiza o que denominam coordenao da expertise e coordenao dialgica, uma vez que essas organizaes so menos dependentes de arranjos estruturais de coordenao e so mais contingentes na integrao do conhecimento. Entre as prticas de coordenao da expertise, Faraj e Xiao (2006) incluem mecanismos como: elaborao de protocolos, arranjos flexveis de composio de equipes (ora em funo de um paciente, ora em funo de um procedimento, ora em funo do planto), formao de comunidades de prticas e mecanismos de compartilhamento de conhecimento, como estudos de casos, seminrios, entre outros. J a coordenao dialgica entraria em cena, sobretudo, como respostas situadas a trajetrias inesperadas dos pacientes. Na coordenao dialgica, so quatro as prticas principais: 1) a gerao de consenso, que ocorre especialmente quando a equipe se v obrigada a se reunir e discutir determinado caso que no est seguindo a trajetria esperada; 2) a interveno transfronteira, que ocorre geralmente quando a segurana de um paciente est comprometida, o que permite a interveno de profissionais de outras reas no trabalho sob responsabilidade de outros; 3) a contestao epistmica, que diz respeito a conversaes que emergem entre as vrias comunidades de prtica quando da diferena de opinio acerca de determinada situao; 4) a quebra de protocolos como uma prtica de coordenao, sobretudo em situaes especiais e de grande risco. O aspecto mais relevante do trabalho de Faraj e Xiao (2006) a concluso de que, em determinadas organizaes, onde o conhecimento, a incerteza e a interdependncia varivel so caractersticas, as abordagens que enfatizam o desenvolvimento de mecanismos de coordenao pr-especificados no so adequadas. Nestas organizaes os mecanismos de coordenao no so facilmente especificados e so altamente contingentes. Os estudos de Faraj e Xiao (2006) do suporte para uma conceituao relacional da coordenao como um fenmeno emergente. Tambm para Franco (2006), a organizao da ateno sade se d fundamentalmente pelas relaes, pelas conexes que se estabelecem entre pessoas que esto em situao e se formam em linhas de fluxos horizontais por dentro das organizaes.
Ao observarmos o funcionamento das redes de cuidado do SUS, verificamos que, entre as diversas unidades, seja da equipe de sade da famlia, unidades bsicas, servios de especialidades, rede hospitalar e mesmo o atendimento pr-hospitalar, trabalham comunicando-se mutuamente, em um processo que de longe pode se verificar que um funcionamento em rede. (Franco, 2006, p.130)
Para Franco (2006), as redes de servios de sade e as redes de produo de cuidados seriam sistemas abertos de conexo, cuja produo se d sem que haja um eixo estruturado sobre o qual se organiza. So as relaes que vo construindo o meio social em que se inserem os atores. A produo da ateno sade se d, nesta perspectiva, a partir de mltiplas conexes e fluxos, que criam linhas de contato entre atores sociais que so a fonte de produo da ateno. Artmann (2002) e Artmann e Rivera (2003), ao olharem para a rede de servios hospitalares, buscam identificar instrumentos que possibilitem estruturar esta rede a partir dos custos de oportunidade, da comunicao e da solidariedade. A proposta de planificao apresentada pelos autores, a dmarche stratgique, um sistema de anlise da misso dos servios hospitalares que valoriza as sinergias e parcerias. Parte de um olhar abrangente sobre a rede, o que inclui a realizao de um diagnstico administrativo e epidemiolgico da rea onde o hospital est inserido. Assim como em autores discutidos anteriormente, a proposta justifica-se pelo elevado grau de interdependncia nos processos de ateno. Para Artmann (2002), a diversificao crescente dos processos de ateno, o seu carter transversal e o amplo e crescente nmero de atores mobilizados neste processo de trabalho demonstram o elevado grau de interdependncia que apresenta o sistema.
O importante a se destacar em relao abordagem proposta que ela se ope a uma perspectiva normativa e tecnocrtica de definio de diretrizes e estratgias hospitalares, apostando no desenvolvimento de processos comunicativos e de negociao externos ao hospital que redundem em acordos relativos aos projetos assistenciais pertinentes rede de servios. Nesta perspectiva, Artmann e Rivera (2003) se aproximam de Franco (2006), para quem as linhas assistenciais e os projetos assistenciais inseridos nelas so resultantes de um pacto produzido a partir do desejo, da adeso ao projeto, de vontade poltica, recursos cognitivos e materiais, e que constitui o centro nervoso de viabilizao da proposta. A reviso realizada acima traz, para o debate, importantes elementos no que diz respeito tentativa de aproximar as ideias de coordenao, integrao e comunicao. Como visto, a coordenao est no centro das discusses recentes sobre a constituio de sistemas integrados de servios de sade. As vrias abordagens ao tema, incluindo as vrias denominaes e experincias, como constituio de redes, gerenciamento de casos, continuidade do cuidado, integrao clnica, tm em comum o objetivo de tentar lidar com as interdependncias do sistema. Interdependncia a questo-chave, pois se no h interdependncia, no h nada a ser coordenado. Esta deve, portanto, ser analisada em termos de atores que desenvolvem tarefas interdependentes e que requerem recursos de vrios tipos. Assim, os atores em uma organizao se deparam com problemas de coordenao que surgem das dependncias, que dificultam o desempenho das atividades A coordenao abordada como um meio para incrementar alguns dos objetivos do sistema de sade, dos quais destacam-se a integrao dos servios e a integralidade da ateno. A seguir, apontamos alguns dos resultados esperados em sistemas de servios com elevado grau de coordenao: garantir o acesso e a continuidade; evitar a sujeio do paciente a procedimentos desnecessrios; evitar a duplicao de procedimentos ou exames, e agilizar o atendimento. So muitas as abordagens e as metodologias voltadas para a anlise da coordenao em sistemas de servios de sade. Boa parte dos estudos assume uma perspectiva estrutural-funcionalista, destacando as relaes interorganizacionais e enfatizando a modificao das fronteiras das organizaes. Uma abordagem feita exclusivamente sob esta perspectiva termina por apagar ou ocultar as relaes entre os sujeitos em interao que, em ltimo caso, o que produz de fato a coordenao das aes. No entanto, recentemente, uma srie de trabalhos tem reconhecido cada vez mais o carter relacional, micropoltico e dialgico, da organizao de redes de servios de sade. possvel falar, parafraseando Habermas, em uma guinada para a comunicao, a partir do momento em que temas como integralidade e coordenao passam a se constituir elementos essenciais para a criao de novas possibilidades para o campo da sade. A construo da integralidade passa pela instituio de estruturas e mecanismos reguladores dos fluxos de usurios entre os servios, mas passa fundamentalmente pela mudana nos modos de interao entre profissionais e usurios e entre as equipes de profissionais e gestores. Como essa interao se d, fundamentalmente, por meio da linguagem, isso exige novos processos de comunicao. Neste sentido, busca-se, a seguir, fundamentar uma abordagem comunicativa para anlise da coordenao, tomando por base elementos da Teoria do Agir Comunicativo, da Teoria dos Atos de Fala e da Teoria da Conversao.
Comunicao e coordenao de aes

Segundo Maturana (2001), possvel falar em consenso ou condutas consensuais toda vez que se faz referncia a condutas ou coordenaes de condutas que se estabelecem como resultado do fato de as pessoas estarem juntas, em interaes recorrentes. A coordenao de aes tem um carter eminentemente comunicativo. A linguagem um modo de viver juntos num fluir de coordenao consensual de coordenaes consensuais de comportamentos, e como tal um domnio de coordenaes de coordenaes de aes (Maturana, 2001, p.178).
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Teoria do Agir Comunicativo e coordenao de aes

Habermas (2002a) afirma que possvel entender uma interao como a soluo do problema de como os planos de ao de diversos atores podem ser coordenados de modo que as aes de um possam ser ligadas s aes do outro. A necessidade de ligao decorre do interesse que cada ator possa ter de cumprir seu plano de ao. O problema de coordenao da ao verifica-se logo que um agente consiga materializar o seu plano de uma forma apenas interativa, ou seja, com a ajuda da ao de pelo menos um outro agente (ou da sua opo de se abster de agir) (Habermas, 2002a, p.110). Nos sistemas de sade, essa justamente a situao. O adequado atendimento s necessidades da populao somente possvel na medida em que as vrias pessoas que atuam nos servios (gestores, prestadores, profissionais e usurios) interajam umas com as outras. Segundo Habermas (2001, 2002a), os mecanismos de coordenao de ao utilizados distinguem dois tipos de interao, segundo o uso que feito da linguagem. Quando a linguagem utilizada apenas como meio de transmisso de informao com vistas a um fim, fala-se em ao estratgica. J quando ela utilizada como fonte de integrao social, fala-se em ao comunicativa. No caso da ao comunicativa, a fora consensual dos processos lingsticos de se obter entendimento, ou seja, as energias vinculativas da prpria linguagem torna-se eficaz para a coordenao de aes (Habermas, 2002a, p.110). J no primeiro caso, o da ao estratgica, o efeito coordenador dependente da influncia exercida pelos atores em interao, no apenas sobre a situao da ao, mas tambm sobre o outro. Na ao comunicativa, pressupe-se a existncia de uma base de pretenses de validade mutuamente reconhecidas. Os agentes participantes tentam adequar os seus respectivos planos cooperativamente, dentro do horizonte de um mundo da vida partilhado e com base em interpretaes comuns de situao. O agir comunicativo impele os indivduos a abandonarem o egocentrismo de um clculo orientado exclusivamente para o seu prprio sucesso. Sob o aspecto funcional de entendimento, a ao comunicativa serve tradio e renovao da cultura; sob o aspecto da socializao, serve formao das personalidades individuais; e sob o aspecto da coordenao da ao, serve integrao social e criao de solidariedade. A integrao social, mediada pela linguagem,
cuida que as aes sejam coordenadas atravs de relaes interpessoais legitimamente reguladas e da continuidade da identidade dos grupos em um grau que baste prtica comunicativa cotidiana. A coordenao das aes e a estabilizao das identidades de grupo tm aqui sua medida na solidariedade dos membros. (Habermas, 2001, p.200)
O agir comunicativo distingue-se do agir estratgico porque uma coordenao da ao bemsucedida no depende da racionalidade teleolgica das orientaes da ao, mas da fora racionalmente motivadora de realizaes de entendimento, isto , de uma racionalidade que se manifesta nas condies para um consenso obtido comunicativamente (Arago, 2002). Para uma efetiva coordenao da ao, necessrio um agir baseado na busca do entendimento (agir comunicativo), assentado na capacidade de os participantes da interao produzirem um consenso fundamentado argumentativamente sobre pretenses de validez criticveis, que ir motivar suas aes e promover a emancipao frente dominao poltica e a liberao do homem para a reflexo crtica. Tal perspectiva no elimina e nem pretende eliminar o conflito. Busca sua soluo via uma interao dialgica baseada em argumentos. Voltando o olhar para os sistemas de servios de sade, compreende-se que a superao da fragmentao e a ampliao do acesso dependem de uma integrao social por meio de valores, normas e processos de entendimento entre os implicados na proviso de servios de sade. Tendo em vista as atuais discusses sobre a integrao de servios no Brasil, em especial as que advogam a
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necessidade de uma perspectiva solidria de regionalizao, deduz-se que as relaes intergestores tm se dado mais com base na competio por recursos escassos e na disputa pelo poder (agir estratgico). A Teoria da Ao Comunicativa apresenta um caminho para pensar a transformao da prtica cotidiana, inclusive nos pequenos espaos institucionais, como um sistema de servios de sade, onde se evoluiria de uma perspectiva autoritria, fragmentada e individualista para uma viso democrtica, integrada, baseada no trabalho coletivo, na solidariedade, na comunicao, no confronto de argumentaes e na busca do consenso. As reflexes trazidas pela Teoria do Agir Comunicativo fornecem uma base de compreenso dos processos de coordenao baseados na interao lingustica que se d entre sujeitos que, para materializarem seus planos, precisam da ao (ou no ao) de outro. Assim, a construo de um modelo terico capaz de orientar a anlise da coordenao em sistemas de sade, exige um aprofundamento sobre a questo de como se do, cotidianamente, os dilogos e como esses so utilizados nos processos de coordenao. Nesse sentido, algumas ideias como atos de fala (Austin, 1965) e conversao (Echeverria, 1997, 2000) so teis para a anlise das atividades de coordenao.
Atos de fala, conversao e coordenao

Flores (1989) e Echeverria (1997, 2000) analisam as organizaes enquanto fenmenos lingusticos. Esta viso das organizaes e do papel central das conversaes decorre do papel gerativo da linguagem. Quando um sujeito fala, no apenas descreve a realidade pura e simplesmente; ele gera realidade. A concepo de linguagem como ao supera a viso de que ela seria algo passivo, descritivo, onde a realidade viria primeiro e a linguagem serviria para descrev-la. Segundo Austin (1965), distinguem-se dois tipos de proferimentos: os constatativos e os performativos. Os primeiros so aqueles que descrevem ou relatam um estado ou uma situao, e que, por isso, se submetem ao critrio de verificabilidade, isto , podem ser rotulados de verdadeiros ou falsos. J os enunciados performativos, so proferimentos que realizam uma ao, executam atos. Um Ato de Fala , pois, um proferimento lingustico realizativo. Dentro dessa perspectiva de linguagem como ao, Echeverria (1997), adaptando a classificao original de Austin (1965), distingue trs categorias de enunciados de fala: as afirmaes, as declaraes e as promessas. No caso das afirmaes, a palavra adequa-se ao mundo. Geralmente, as afirmaes correspondem a descries da realidade. Tratam-se de proposies acerca das observaes feitas por algum sobre algo no mundo objetivo. Quando algum diz: essa caneta vermelha, est fazendo uma afirmao. J as declaraes so bem distintas das afirmaes. Quando fazemos declaraes no falamos sobre o mundo, geramos um novo mundo para ns (Echeverria, 1997, p.75). Quando um juiz diz Inocente, ou quando o gerente diz Voc est despedido, os sujeitos no esto se referindo a algo que passa no mundo, mas esto criando uma nova realidade, onde um suspeito se torna livre e um trabalhador desempregado. Por fim, as promessas implicam um compromisso manifesto mtuo. Este compromisso constitutivo de uma promessa no apenas um compromisso individual, mas tambm social. A realizao desses trs atos de fala bsicos apresenta relao com as pretenses de validade levantadas por um sujeito em comunicao com outros. Quando se faz uma afirmao, o falante compromete-se com a veracidade do que diz. Ao fazer uma declarao, compromete-se com a validez do que foi declarado, o que est em relao com as normas sociais construdas pela sociedade. Por fim, quando se faz uma promessa, compromete-se com a sinceridade da promessa e com a competncia para cumpri-la. O segundo conceito importante para a abordagem comunicativa da coordenao o de conversao. Esta , segundo Flores (1989), a unidade mnima de interao social orientada para a execuo com xito de aes. Para Marcuschi (2005), a conversao uma interao verbal centrada,
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que se desenvolve durante o tempo em que, pelo menos, dois interlocutores voltam sua ateno visual e cognitiva para uma tarefa comum. Deste modo, os atos de fala so subcomponentes da conversao. Ou seja, uma conversao envolve vrios proferimentos lingusticos aceitos por dois ou mais interlocutores em uma interao voltada para uma atividade comum. Para Echeverria (1997), a conversao o gnero bsico da interao humana e sua caracterstica importante advm do fato de ela incluir no apenas o falar, mas tambm o escutar. Est-se diante de uma conversao quando o escutar e o falar esto interatuando juntos. Em uma conversao, a escuta ativa, na medida em que cada interlocutor interpreta os Atos de Fala a sua maneira. Por isso, possvel dizer que a escuta valida a fala, sendo, portanto, uma precondio da fala efetiva. Echeverria (1997) traz uma tipologia que contempla quatro tipos de conversaes: a conversao de juzos pessoais; a conversao para a coordenao de aes; a conversao para possveis aes; e a conversao para possveis conversaes. Na conversao de juzos pessoais, entra-se numa cadeia de juzos por meio dos quais busca-se interpretar o que ocorreu e as consequncias derivadas do fato. Trata-se de uma ao que se destina a dar sentido aos acontecimentos, trata-se de uma ao reflexiva. J as conversaes para coordenao de aes so aquelas que levam as pessoas a atuarem sobre os problemas buscando super-los. No se trata de uma ao puramente reflexiva, portanto, mas sim de uma ao gerativa. As conversaes para possveis aes no esto orientadas para enfrentar os problemas em questo, mas sim para a ao de especular e explorar novas aes possveis, novas possibilidades que podem ou no levar coordenao da ao. E, por fim, as conversaes para possveis conversaes so aquelas que ocorrem quando se julga no ser possvel conversar diretamente com algum acerca de algo. Ao atribuir-se coordenao um carter preponderantemente comunicacional, conforme defendido at aqui, as conversaes e seus subcomponentes, os atos de fala, passam a ter papel fundamental na construo de um modelo de anlise de processos de coordenao e integrao em servios de sade. Segundo Echeverria (2000, p.75): Se examinamos agora as atividades de coordenao, constatamos que estas so tambm estritamente conversacionais. E mais, a linguagem a grande ferramenta que possuem os seres humanos para coordenar aes entre si e para coordenar inclusive a forma como se coordenam aes. Interessa particularmente a noo de conversao para coordenao de aes. O objetivo deste tipo de conversao fazer com que algo acontea, intervir sobre o estado atual das coisas. O fundamental nestas conversaes a tentativa de modificar aquilo que produziu o problema ou dar conta de suas consequncias. Nesse sentido, os atos de fala do tipo declarao e, sobretudo, promessa, cumprem um papel central. As promessas so, por excelncia, aqueles atos lingusticos que nos permitem coordenar aes com outros. Quando algum faz uma promessa, ele ou ela se compromete perante o outro a executar alguma ao no futuro (Echeverria, 1997, p.92). Segundo Echeverria (1997), so as declaraes e as promessas que permitem que surjam novas realidades. Um dos pontos mais importantes tratados pelo referido autor diz respeito ideia de que esse tipo de ao reveste-se de especial importncia e o modo por meio do qual se faz possvel a resoluo de problemas coletivos. No mundo de hoje no possvel viver na completa autosuficincia. Somos dependentes uns dos outros. Temos que aprender, portanto, a colaborar com os outros, a apoiarmos mutuamente, a coordenar aes juntos (Echeverria, 1997, p.237). a capacidade de as pessoas em interao realizarem, aceitarem e cumprirem com os compromissos que d a possibilidade de ampliao de coordenao das aes. Pelo carter fortemente realizativo das declaraes, estas cumprem papel primordial na coordenao na medida em que se traduz imediatamente em ao concreta de mudana da realidade. A seguir, busca-se ilustrar uma rpida conversao com vistas coordenao de aes em servios de sade.
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A: Tenho um paciente grave e preciso de uma vaga em UTI (Afirmao) B: Vou verificar junto ao Hospital X (Oferta de promessa) A: OK (Aceite da promessa) B: A vaga de UTI no Hospital X sua (Declarao/efetivao da promessa)
Esta breve conversao mostra o papel desempenhado por cada ato de fala para coordenar aes com vistas ao bem-estar do hipottico paciente. Neste sentido, surge outro conceito importante para uma abordagem comunicativa da coordenao. Trata-se do conceito de competncia conversacional (Habermas, 2001; Echeverria, 2000, 1997). Ao reconhecer-se o carter gerativo da linguagem, percebe-se quanto o comunicar pode ser mais ou menos efetivo de acordo com como se d a comunicao. A precariedade da comunicao pode resultar em desentendimento, em desconfiana, em distoro de ideias, em resultados insatisfatrios em relao ao um acordo e em situaes de dominao. Por competncia comunicativa, Habermas (2001) entende a capacidade de um falante orientado para o entendimento, de forma a conceber uma frase corretamente formulada em relao realidade. Isso implica o cumprimento das seguintes condies: . Atender s exigncias de inteligibilidade da frase proferida. . Cumprir com as condies de verdade da proposio ou com os pressupostos existenciais do contedo proposicional. . Expressar as suas intenes de modo que a expresso lingustica apresentada represente de fato aquilo que se pretende. . Desempenhar o ato de fala em conformidade com as formas reconhecidas ou com as imagens aceites de ns-prprios (de forma a que o ouvinte possa confiar no falante). J Echeverria (2000, p.144) depreende, do conjunto de atos de fala, um conjunto de competncias correspondentes. Cada um dos atos de linguagem pode realizar-se de diversas maneiras e com graus de competncia distintos. As competncias conversacionais tm um carter potencializador em relao a competncias especficas. Muitas dessas ltimas dependem da eficincia das competncias conversacionais. Por fim, as competncias conversacionais possuem outros dois processos conversacionais complementares: o processo de aprendizagem e o processo de reflexo prtica. Esses processos conversacionais esto na base da capacidade humana para adquirir qualquer outro tipo de competncia e de melhorar aquelas que j possuem. Sob a ideia de conversaes para coordenao de aes e competncias conversacionais, h um grande potencial para se pensar a questo da coordenao em sistemas e servios de sade, uma vez que, como se tem sustentado at aqui, a coordenao da ao uma atividade essencialmente lingustica e se faz por meio dos atos de fala que se estabelecem nos processos de interao com vistas a gerenciar atividades interdependentes.
Redes de conversao, coordenao e integrao de sistemas/servios de sade

Com base nas contribuies da Teoria do Agir Comunicativo, da Teoria dos Atos de Fala e da Teoria da Conversao, alguns elementos podem ser apreendidos no sentido de conformar um modelo terico que privilegie os processos de interao entre os sujeitos envolvidos na coordenao de aes em sistemas de servios de sade. A partir da perspectiva de sistemas integrados de Hartz e Contandriopoulos (2004), que apresenta cinco dimenses inter-relacionadas - integrao dos cuidados, integrao da equipe clnica, integrao funcional, integrao normativa e integrao sistmica - possvel representar processos que envolvem mltiplos atores que necessitam coordenar atividades que so interdependentes, focando a anlise nas
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interaes que se do entre eles. Como so os processos comunicacionais que sustentam essas interaes, possvel analis-las no conjunto das dimenses apresentadas ou em cada uma separadamente. Cada uma dessas dimenses apresenta atividades interdependentes que demandam mecanismos e processos eficazes de coordenao. o modo de funcionamento destes mecanismos e processos que ir garantir ou no a integrao em cada uma das dimenses e, consequentemente, no sistema de servios de sade como um todo. Com base nas discusses feitas anteriormente, depreende-se que, no interior de cada uma daquelas dimenses dos sistemas integrados, operam mecanismos e processos de coordenao que esto ancorados, sobretudo, em conversaes que se estabelecem entre os distintos atores. Desse modo, para cada dimenso de um sistema integrado de sade, pode-se adotar um modelo de anlise baseado na inter-relao entre interdependncia, coordenao e integrao, cujo eixo estruturante uma dinmica rede de conversaes. Ou seja, a rede de conversaes que se estabelece entre os atores em situao, gestores, prestadores/ profissionais e usurios, que garante o vnculo entre a interdependncia, a coordenao e a integrao (Figura 1).
INTERDEPENDNCIA
COORDENAO
(Arranjos de coordenao e coordenao dialgica)
REDES DE CONVERSAES PRODUZIDAS POR GESTORES, PROFISSIONAIS E USURIOS Atos de fala Organizao da interao Competncias conversacionais Compromissos
INTEGRAO
Figura 1. Compreenso comunicativa da inter-relao entre interdependncia, coordenao e integrao.
A noo de rede traz, no plano tcnico-operacional, a ideia de fluxo, de circulao, como, por exemplo, as redes de transportes, de gua e esgoto, de telecomunicaes e de pacientes. No plano estrutural-organizacional, remete a uma configurao policntrica, constituda por ns ou ndulos e por vnculos, relaes, que os inter-relacionam. A idia de rede de conversaes remete a um conjunto de relaes ou interaes cujas ligaes so mediadas pela conversa entre atores envolvidos em um contexto compartilhado. No mbito especfico de um sistema de servios de sade, trata-se de um conjunto de relaes no hierrquicas e interdependentes, vinculando gestores, profissionais/ prestadores e usurios mediante a Conversao para concretizar seus diversos interesses e promover a integrao dos servios.
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Nesta rede de conversao, no transitam apenas informaes, mas sim atos de fala, que comprometem aqueles que os efetuam frente a si mesmos e aos outros. Pedidos e compromissos, ofertas e promessas, assentimentos e recusas, consultas e resolues se entrecruzam e se modificam de forma recorrente na rede. Em particular, as promessas devem ser mantidas. Segundo Teixeira (2003), em uma perspectiva de rede, o trabalho dos gestores e dos gerentes consiste no apenas em tomar decises e resolver problemas sozinhos, mas, sobretudo, em animar e manter a rede de conversas onde so trocados os compromissos. Ele coordena as aes. Ir, sobretudo, tentar discernir, durante sua atividade comunicativa, as novas possibilidades que poderiam abrir-se comunidade e ameaariam reorientar algumas de suas finalidades, gerando assim novos circuitos de conversa. A ideia a de que uma rede integrada de servios de sade operacionalizada por uma intensa rede de conversaes, e sua anlise constitui, portanto, um caminho possvel para se compreender o funcionamento da rede de servios. Os ns da rede de servios so unidos pelas conversaes que se travam durante as interaes. Esta rede de conversaes composta de distintos pontos de conversao interligados, passveis de serem mapeados e analisados. Em sntese, de acordo com esse modelo, a integrao dos servios envolve atores, organizaes e aes que so interdependentes. Essas interdependncias so gerenciadas por mecanismos e processos de coordenao. Para coordenar suas aes, as pessoas se comunicam e, durante essa comunicao (conversao para coordenao de aes), decises so tomadas e compromissos so gerados e negociados (promessas e declaraes). A coordenao surge a partir dos compromissos originados das comunicaes realizadas entre os participantes. A comunicao est no centro da anlise, pois uma abordagem exclusivamente estruturalfuncionalista realiza uma excluso da (inter)subjetividade envolvida nos processos de coordenao. Alm disso, conforme a Teoria dos Atos de Fala, a comunicao ao. Assim, as conversaes e os atos de fala nelas implicados tornam-se objeto privilegiado de anlise da coordenao de aes entre servios de sade. O interesse est centrado nas interaes verbais, ou seja, nas formas concretas em que se manifestam as estratgias discursivas, construdas interacionalmente pelos participantes. Nesta perspectiva, os procedimentos metodolgicos devem seguir uma abordagem pragmtica, pois o interesse especfico no exatamente sobre a linguagem ou a definio dos significados fixos de palavras e enunciados, mas, sim, o uso dos enunciados implicados em uma interao comunicativa e nas condies de sua adequao. O modelo de compreenso comunicativa da inter-relao entre comunicao, coordenao e integrao corresponde ao que Max Weber chamou de tipos ideais. Trata-se de uma abstrao, uma ferramenta cognitiva usada para analisar a realidade. Ou seja, o modelo proposto no corresponde a uma descrio da realidade, mas serve para analis-la. uma ferramenta que, ao iluminar certos aspectos da realidade (no caso, a partir de uma compreenso comunicativa da coordenao), deixa outros aspectos desta mesma realidade de fora. Estas ferramentas so importantes nos esforos para tornar inteligvel o pensamento e possibilitar uma narrativa coerente das evidncias desordenadas da experincia social. Para analisar as interaes verbais que se do nesta intrincada rede de conversaes, a tcnica de Anlise de Conversao (AC) apresenta-se com uma ferramenta potente para se apreenderem aspectos centrais destas interaes. A AC uma prtica que pertence tradio anglo-sax de Anlise do Discurso (AD) e traz a ideia de que o analista pode observar a interao verbal e fazer interpretaes justamente sobre aquilo que a linguagem est fazendo (Iiguez, 2004). A AC um mtodo de anlise que estuda a ordem e a organizao da ao social cotidiana por meio da anlise rigorosa das conversaes; analisa como os participantes organizam a interao de momento a momento. Est centrada na anlise da linguagem na prtica; lida com o discurso oral no contexto em que ocorre. Assim, no so desconsiderados os momentos reais da fala. Por meio da AC, busca-se captar o que dizem, contam ou fazem as pessoas e tudo o mais que produzido pelos participantes em conversao.
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A rigor, a AC uma tentativa de responder a questes do tipo: como que as pessoas se entendem ao conversar? Como sabem que esto se entendendo? Como sabem que esto agindo coordenada e cooperativamente? Como usam seus conhecimentos lingsticos e outros para criar condies adequadas compreenso mtua? Como criam, desenvolvem e resolvem conflitos interacionais? (Marcuschi, 2005, p.7)
Na AC, so cinco as caractersticas bsicas constitutivas, que devem ser objeto de observao: Interao entre, pelo menos, dois falantes. Ocorrncia de, pelo menos, uma troca de falantes. Presena de uma sequncia de aes coordenadas. Execuo numa identidade temporal. Envolvimento numa interao centrada.
. . . . .
Consideraes finais
A integrao em sistemas de servios de sade depende da qualidade dos processos de coordenao, e estes, por sua vez, dependem da eficcia dos processos comunicativos instaurados entre as pessoas no interior do sistema. Acredita-se que falhas na coordenao de servios organizados de forma regionalizada podem ser devidas a deficincias dos processos comunicacionais e, portanto, novas prticas, baseadas no agir comunicativo, podem ser fundantes de novos patamares de efetividade da coordenao. Acredita-se tambm que a anlise das redes de conversaes possibilita a identificao e explicao de falhas existentes na rede de servios de sade. A observao dos processos interacionais pelos quais se d a coordenao de aes em sistemas de servios de sade pode representar uma opo para o desenho de estudos nesta rea. A anlise, por meio da AC, dos atos de fala predominantes nas redes de conversao e dos modos pelos quais as pessoas envolvidas em processos de coordenao organizam as interaes um caminho frutfero. A escolha dos elementos e dos espaos de conversao a serem analisados depender do objeto e do escopo de cada pesquisa. Um trabalho emprico dentro desta perspectiva, realizado no Servio de Atendimento Mvel de Urgncia da Regio Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro (SAMU Metro II/RJ), por exemplo, focou sua observao exclusivamente nas dimenses sistema clnico e governana. A AC, voltada para a anlise das interaes intergestores e interservios e das dificuldades de comunicao e suas implicaes para os processos de coordenao, foi aplicada junto a dois arranjos constitudos dentro do SAMU Metro II/RJ, encarados como espaos centrais dos processos de coordenao: o colegiado de coordenadores e a central de regulao. Os resultados desta pesquisa trouxeram novos elementos para estudos sobre a coordenao em sistemas de servios de sade, que sero apresentados em outro artigo.
Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito.
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Palabras clave: Coordinacin. Comunicacin. Integracin de servicios de salud. Anlisis de conversacin. Accin intersectorial.
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Avaliao de quarta gerao contribuies metodolgicas para avaliao de servios de sade mental
Luciane Prado Kantorski1 Christine Wetzel2 Agnes Olschowsky3 Vanda Maria da Rosa Jardim4 Valquiria de Lurdes Machado Bielemann5 Jac Fernando Schneider6
KANTORSKI, L.P . et al. Fourth-generation evaluation methodological contributions for evaluating mental health services. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.343-55, out./dez. 2009. This paper reports on the theoreticalmethodological course of the evaluation of Psychosocial Care Centers in southern Brazil, developed starting from fourthgeneration evaluation. The data collection was carried out through observations and interviews among users, family members and the team. The first stage in the analysis took place alongside data collection, thereby allowing the results to be presented to the study subjects at the end of data collection, in negotiation workshops. In the second stage, workshops were held with the researchers, with the aim of constructing a collective data analysis process. Among the contributions towards fourthgeneration evaluation, we highlight its participative nature and formative dimension. This makes it possible for interest groups to have better-qualified capacity for data analysis and intervention, to improve the service. As a limitation, we highlight the great volume of data obtained in the process and the need to prioritize questions through negotiation with interest groups. Este artigo relata o percurso tericometodolgico da avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial da regio sul do Brasil, desenvolvida a partir da Avaliao de Quarta Gerao. A coleta de dados foi realizada por meio da observao e de entrevistas com usurios, familiares e equipe; e a primeira etapa de anlise ocorreu concomitante coleta, permitindo que os resultados fossem apresentados ao final da mesma aos sujeitos do estudo em oficinas de negociao. Na segunda etapa, foram realizadas oficinas com os pesquisadores, visando construir um processo coletivo de anlise de dados. Como contribuies da Avaliao de Quarta Gerao, destacamos o seu carter participativo e a sua dimenso formativa, possibilitando aos grupos de interesse uma capacidade de anlise e de interveno mais qualificada para a melhoria do servio. Como limite, destacamos o grande volume de dados obtidos no processo e a necessidade de priorizao de questes mediante a negociao com os grupos de interesse.
Keywords: Health evaluation. Healthcare services. Mental health. Qualitative research.
Palavras-chave: Avaliao em sade. Servios de sade. Sade mental. Pesquisa qualitativa.
Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia, Universidade Federal de Pelotas. Rua XV de Novembro, 209, Pelotas, RS, Brasil. 96.020-250 kantorski@uol.com.br 2,3,6 Departamento de Assistncia e Orientao Profissional, Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 4,5 Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia, Universidade Federal de Pelotas.
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AVALIAO DE QUARTA GERAO ...
Introduo
Este artigo tem como objetivo descrever o percurso metodolgico de um processo de avaliao qualitativa de servios, desde as concepes tericas iniciais, passando pelo delineamento, trabalho de campo e processo de anlise de dados da pesquisa de Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) da regio sul do Brasil, conhecido como CAPSUL. O projeto CAPSUL foi apoiado financeiramente pelo MCT-CNPq e Ministrio da Sade por meio do Edital MCT-CNPq 07/2005. Os CAPS, servios estratgicos, integram a rede de servios substitutivos implementados a partir da transformao da assistncia em sade mental no Brasil. Essas transformaes tiveram maior visibilidade a partir da dcada de 1980, tendo como ator principal o denominado Movimento Nacional de Luta Antimanicomial, que, no cenrio de um pas em processo de democratizao e de reformulao no sistema de sade, questionava os saberes e prticas psiquitricas e o espao do hospital psiquitrico como o lcus do tratamento. Esse movimento foi protagonizado por diferentes atores, e o tema, at ento discutido por experts, sobretudo na sua dimenso terico-tcnica, passou a introduzir questes da esfera poltico-ideolgica, entre as quais cidadania, direitos e tica. O Movimento Nacional de Luta Antimanicomial destinou-se transformao do modelo hospitalocntrico de ateno, substituindo-o por uma rede de ateno integral sade mental; conferiu-lhe maior resolubilidade, reduzindo a necessidade de internao, intervindo nas situaes que produzem excluso, promovendo a incluso social dos portadores de sofrimento psquico e qualificando a sua existncia. Os novos dispositivos de ateno em sade mental, segundo Rottelli et al. (1990), propem tirar o foco da doena, e o objeto passa a ser a existncia-sofrimento dos pacientes e sua relao com o corpo social. Esse enfoque no busca meramente modernizar as tecnologias de ateno psiquitrica e difundilas, mas redescrever, reconstruir as relaes entre a sociedade e seus loucos. No se trata de secundarizar a questo tcnica, assistencial, mas de redefinir seu lugar numa estratgia mais ampla de ao (Bezerra Jnior, 1994, p.181). No Brasil, segundo Desviat (1999), o Ministrio da Sade procura utilizar tanto o financiamento federal quanto sua capacidade normativa para modificar esse cenrio da ateno a sade mental. Surgem, ento, os CAPS como proposta de espaos de cuidado mais adequados aos princpios e diretrizes explicitados. Esses servios, formalmente definidos como unidades locais/regionalizadas, contam com uma populao adscrita definida pelo nvel local e oferecem atendimento por equipe multiprofissional, prioritariamente, a pacientes com transtornos mentais severos e persistentes (Brasil, 2004). De acordo com Carvalho e Amarante (1996), esses servios encontram-se incorporados como poltica pblica de sade mental de referncia para todo o pas, e se inscrevem em um contexto que pretende desenvolver novas tecnologias em sade mental que respeitem o usurio no seu direito de cidadania e que se diferenciem do modelo manicomial excludente dominante. Os direitos de cidadania correspondem, sobretudo, a uma mudana de posio dos usurios, que deixam de ser um objeto dessas tecnologias e passam a ter respeitados seus desejos, sua palavra, sua liberdade de ir e vir, de posicionar-se e de participar das decises sobre sua prpria vida. A expanso da rede de CAPS indica a capacidade do Ministrio da Sade, enquanto indutor de mudana das prticas, por meio da implantao de novos servios e a institucionalizao dos mecanismos de pagamento por produo, de recursos de manuteno e pela mobilizao de foras locais do movimento antimanicomial. Mediante as transformaes prticas produzidas a partir da expanso dos CAPS, entendemos que elas tm potencial para impactar as realidades locais, configurando-se como um dos equipamentos centrais na implantao do Sistema Local de Sade Mental. Por outro lado, as diversidades contextuais no permitem que esse processo ocorra de forma linear e homognea, sendo condicionada a sua implementao por fatores tcnicos, polticos, econmicos, culturais, entre outros. Os CAPS surgem no interior de um modelo de ateno em sade mental que busca uma abordagem integral dos indivduos e de suas famlias. A mudana do enfoque discutida anteriormente exige a implantao de uma diversidade de servios que respondam aos diferentes momentos e necessidades da
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Trajetria terico-metodolgica do estudo de avaliao qualitativa de CAPS

H certa relao histrica entre o desenvolvimento da avaliao enquanto campo de investigao cientfica e o desenvolvimento das polticas pblicas de sade, educao e bem-estar social que surgiram nos Estados Unidos logo aps a Segunda Guerra Mundial. Naquele contexto, surgiu o conceito de avaliao dos programas pblicos, em que pesquisadores dedicaram-se tarefa de comprovar o sucesso desses programas, verificando a eficcia do uso de recursos do Estado (Contandriopoulos et al., 2000; Denis, Champagne, 2000; Patton, 1997). Observa-se uma grande diversidade de abordagens e modalidades classificatrias no campo da avaliao, tendo em vista seu interesse prtico: de acordo com o momento, com a funo, com a procedncia dos avaliadores e com os aspectos do programa que so objeto da avaliao (Aguilar, Ander-Egg, 1994). Contandriopoulos et al. (2000), em relao a essa diversidade conceitual e metodolgica, afirmam que no possvel estabelecer uma definio absoluta e universal da avaliao, mas definem, como objeto de um amplo consenso, o fato de que avaliar consiste em fazer um julgamento de valor a respeito de uma interveno ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decises. Guba e Lincoln (1989) dividem a histria da avaliao em quatro geraes, das quais trs esto descritas a seguir: 1 gerao - da mensurao, na qual o papel do avaliador era o de um tcnico que tinha de saber construir e usar os instrumentos, de modo que qualquer varivel a ser investigada pudesse ser medida; 2 gerao - da descrio, em que o enfoque estava na descrio do processo, e no somente na medio dos resultados, como na gerao anterior; 3 gerao - do julgamento, na qual o avaliador assumia o papel de juiz, mesmo retendo a funo tcnica e descritiva anterior. As trs geraes representaram avanos, mas tambm apresentam limitaes: a tendncia supremacia da viso gerencial; a incapacidade de acomodar o pluralismo de valores; a hegemonia do paradigma positivista; a desconsiderao com o contexto; a grande dependncia de medies quantitativas, eliminando caminhos alternativos para se pensar o objeto da avaliao; e a noresponsabilizao moral e tica do avaliador, pois nenhuma das trs primeiras geraes torna o avaliador responsvel pelo que emerge da avaliao ou pelo uso dos seus resultados (Guba, Lincoln, 1989). A Avaliao de Quarta Gerao, desenvolvida por Guba e Lincoln (1989, 1988), adaptada por Wetzel (2005), norteou o processo terico-metodolgico da pesquisa. A Avaliao de Quarta Gerao proposta como alternativa s avaliaes anteriores, sendo implementada por meio dos pressupostos metodolgicos do paradigma construtivista. Trata-se de uma avaliao responsiva, em que as reivindicaes, preocupaes e questes dos grupos de interesse servem como foco organizacional (a base para determinar que informao seja necessria). Nos modelos tradicionais, os parmetros e limites so definidos a priori e a avaliao responsiva os determina por intermdio de um processo interativo e de negociao que envolve grupos de interesse (Guba, Lincoln, 1989). O termo grupos de interesse designa organizaes, grupos ou indivduos potencialmente vtimas ou beneficirios do processo avaliativo. Esses grupos so formados por pessoas com caractersticas comuns, que tm algum interesse no desempenho, no produto ou no impacto do objeto da avaliao - esto, de alguma maneira, envolvidos ou potencialmente afetados pelo servio e pelas eventuais consequncias do processo avaliativo (Guba, Lincoln, 1988). Existem diferentes grupos de interesse. Guba e Lincoln (1988) identificaram trs: os agentes - as pessoas envolvidas em produzir e implementar o servio; os beneficirios - todas as pessoas que se beneficiam, de alguma forma, com o uso do servio; as vtimas - as pessoas que so afetadas negativamente pelo servio. De acordo com a classificao apresentada por Guba e Lincoln (1989), entende-se que os componentes da equipe so os agentes. Quanto aos usurios e familiares, podem ser tanto beneficirios
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pessoa. Nessa direo, um processo avaliativo deve considerar a poltica de gesto, tendo em vista que o desejvel e o esperado de um equipamento variam conforme os valores por ela delineados.
quanto vtimas, pois, mesmo estando inseridos no servio com vistas ao seu benefcio, na dinmica do cotidiano podem sofrer efeitos negativos; tanto no que se refere ao atendimento propriamente dito pela forma como o servio se organiza ou, ainda, por ocuparem uma posio de pouco poder. Neste estudo, o envolvimento dos grupos de interesse teve tanto o objetivo de buscar questes mais pertinentes dentro do contexto do servio e que tivessem significado para eles, como de potencializar a possibilidade de que o processo aumentasse e aprimorasse a capacidade de ao desses grupos. Essa dimenso formativa destina-se a aumentar o poder de contratualidade dos grupos diretamente envolvidos no servio, potencializando a ao de usurios, familiares e equipe na esfera poltica. Os instrumentos de coleta de dados foram entrevistas com os grupos de interesse (equipe, usurios e familiares) e observao, tendo por objetivo apreender a dinmica do servio, a forma com que os atores interagem e os sentidos que constroem em sua relao com a prtica. A avaliao qualitativa do CAPSUL emergiu de uma pesquisa do tipo estudo de caso, cujas caractersticas, conforme Ldke e Andr (1986), so: buscar a descoberta; enfatizar a interpretao do contexto; buscar retratar a realidade de forma completa e profunda; usar uma variedade de fontes de informao; revelar experincias de vida e permitir generalizaes naturalsticas; procurar representar os diferentes e, s vezes, conflitantes pontos de vista presentes em uma situao social; utilizar uma linguagem e uma forma mais acessvel do que os outros relatrios de pesquisa. A importncia dos estudos de caso na pesquisa avaliativa evidencia sua potencialidade em descrever o contexto real em que ocorre a interveno e a sua capacidade em explorar situaes especficas, permitindo a identificao, na realidade estudada, de inter-relaes entre pressupostos e prticas concretas (Yin, 2005). O projeto CAPSUL foi encaminhado ao Comit de tica e Pesquisa da Faculdade de Medicina/ Universidade Federal de Pelotas, tendo parecer favorvel Of. 074/05 de 11 de novembro de 2005. A preparao para o trabalho de campo iniciou em julho de 2006, ao se realizar uma oficina de capacitao para o estudo qualitativo, perfazendo quarenta horas, sendo dez horas de estudo e trinta horas presenciais, com seminrios, discusses em grupo, exerccios prticos e debates em plenria. A capacitao - da qual participaram todos os pesquisadores que foram a campo, alm de bolsistas de iniciao cientfica - focalizou a metodologia de Avaliao de Quarta Gerao, os principais conceitos, os mtodos de coleta e anlise de dados. Durante essa oficina, definiram-se as estratgias de operacionalizao do trabalho de campo e, na sequncia, elaborou-se um manual que detalhava as principais orientaes relacionadas a: contato prvio com o campo, cronograma de trabalho, apresentao da proposta de trabalho aos sujeitos, roteiro de observao e entrevista, registro em dirio de campo, identificao dos informantes, conduo das entrevistas, sistematizao dos dados e organizao para apresentao nas oficinas de negociao. Em uma escolha intencional, foram selecionados cinco CAPS, tendo como parmetro os dados obtidos na primeira etapa da pesquisa CAPSUL, que consistiu no estudo quantitativo de abordagem epidemiolgica, no qual se obtiveram dados referentes estrutura, ao processo e ao resultado da ateno em trinta CAPS da regio sul do Brasil. A seleo desses CAPS partiu dos seguintes critrios: tempo de funcionamento do servio; disponibilidade dos grupos de interesse em aderir proposta de avaliao; adequao normatizao definida na Portaria 336/2002; incluir um CAPS da capital de um dos estados; ser CAPS de referncia no sul do Brasil, e um CAPS em processo de consolidao. Atendidos esses critrios, avaliaram-se os CAPS de: Alegrete (RS), Joinville (SC), So Loureno do Sul (RS), Porto Alegre (RS), Foz do Iguau (PR). A coleta de dados realizou-se no segundo semestre de 2006, por uma equipe de trs a cinco pesquisadores com experincia prvia em trabalho de campo em estudos qualitativos, que permaneceu quatro semanas nesses municpios. Guba e Lincoln (1989) propem o processo hermenutico dialtico como um caminho para a realizao de uma avaliao com enfoque construtivista e responsivo. hermenutico porque tem carter interpretativo, e dialtico porque implica comparao e contraste de diferentes pontos de vista, objetivando alto nvel de sntese. Os autores afirmam que a proposta desse processo no justificar uma determinada construo ou atacar as fraquezas de outras, mas construir uma forma de conexo que leve explorao mtua de todas as partes. O objetivo alcanar um consenso, quando possvel;
quando no, expor e esclarecer as diferentes vises. Caso o processo tenha xito, porque todas as partes (incluindo o pesquisador) reconstruram as construes iniciais, permitindo o desenvolvimento e aprimoramento de todos os envolvidos no processo avaliativo. Nessa direo, os procedimentos prticos adotados para a coleta de dados envolveram os seguintes passos: 1 Contato com o campo: contato com as equipes dos CAPS, sendo apresentada e discutida a proposta da pesquisa, momento em que os grupos optaram pela participao. Essa etapa foi (e ) fundamental em uma avaliao participativa, pois os sujeitos negociaram a sua incluso, a qual no foi demandada e/ou decidida por gestores, coordenadores ou outras pessoas que ocupem cargos de poder junto ao servio. 2 Organizao da avaliao: a principal tarefa foi ganhar o direito de entrada, o que envolveu, sobretudo, a construo de uma relao de confiana. Em uma avaliao em que se espera que os interessados falem sobre seus problemas, necessrio que o avaliador interaja com eles. A primeira semana do trabalho de campo foi dedicada observao de todas as atividades desenvolvidas pelo servio. Essa fase propiciou aos avaliadores a vivncia e experincia do contexto do servio, sem, ainda, estarem engajados nas atividades de avaliao, o que Guba e Lincoln (1989) denominam de etnografia prvia. 3 Identificao dos grupos de interesse: esta etapa tambm foi desenvolvida durante a primeira semana, na qual foram includos trs grupos de interesse: equipe, usurios e familiares. Os sujeitos que compuseram cada grupo de interesse foram definidos com base nos seguintes critrios: - Equipe: trabalhadores com vnculo empregatcio com o servio (enfermeiro, assistente social, psiclogo, professor de educao fsica, tcnico de enfermagem, pessoal da recepo, da portaria, pessoal da limpeza, dentre outros), procurando diversificar ao mximo a composio deste grupo, incluindo, no mnimo, um sujeito de cada profisso. - Usurios: tempo de frequncia no servio de mais de seis meses; boas condies de comunicao; bom vnculo com o servio e com vnculo ruim ou sem adeso. - Familiares: boa e m insero no servio, incluir familiares de usurios com e sem adeso ao servio e familiares considerados difceis pela equipe, aqueles que no colaboram. 4 Desenvolvendo construes conjuntas: a segunda e a terceira semanas do trabalho de campo foram dedicadas realizao das entrevistas, com a aplicao do crculo hermenutico-dialtico (Figura 1) nos trs grupos de interesse, mantendo-se uma observao mais pontual de aspectos do funcionamento do servio, que ainda precisavam ser compreendidos. Iniciou-se com a seleo de um respondente inicial (R1), sendo realizada uma entrevista aberta, pedindo que descrevesse o atendimento do CAPS, incluindo observaes sobre os aspectos positivos e negativos do servio (as questes geradoras encontram-se detalhadas no Quadro 1). Os temas centrais, conceitos, ideias, valores, problemas e questes propostas por R1 foram analisados pelos pesquisadores, em uma formulao inicial da sua construo, designada C1. A seguir, um segundo respondente (R2) foi convidado a responder as questes da entrevista aberta. Aps, introduziram-se os temas da anlise de R1, e R2 foi convidado a coment-los. A entrevista com R2 produziu informaes no apenas sobre R2, mas, tambm, crticas s demandas e construes de R1. O pesquisador completou a segunda anlise (C2), surgindo construes baseadas em duas fontes. O processo foi repetido por meio da adio de novos informantes, sendo entrevistados todos os componentes de determinado grupo de interesse. Deste modo, a anlise dos dados ocorreu concomitante coleta. 5 Ampliando as construes conjuntas: mediante a aplicao do crculo hermenutico-dialtico, emergiram construes conjuntas de determinado grupo de interesse, desenvolvidas a partir das construes originais dos participantes individuais do crculo. Outras informaes podem ter impacto sobre essas construes, sendo proposta dessa etapa introduzir sistematicamente tal material. As informaes adicionais partiram das seguintes fontes: observaes de campo levaram questes para a entrevista e, da mesma forma, informaes originrias das entrevistas levaram a observaes produtivas; literatura profissional o conhecimento j produzido influenciou as construes existentes. Teve-se o cuidado de no tom-lo como verdade a ser generalizada, mas, sim, como mais um conhecimento a ser considerado de forma crtica em relao ao contexto daquele servio; a construo tica do avaliador seria ingnuo pensar que o avaliador no tem conhecimento prvio e opinies sobre o servio e o seu
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contexto. Teve-se, contudo, o cuidado de introduzi-las aps a etnografia prvia, quando j se havia alcanado uma boa insero no campo, de forma que a fala dos pesquisadores se somava dos demais, sofrendo as mesmas crticas.
R1
R N
CN
C1
R2
INFORMAES INTRODUZIDAS NO CRCULO OUTROS CRCULOS DOCUMENTOS LITERATURA OBSERVAES A CONSTRUO TICA DO PESQUISADOR
MAIOR ABRANGNCIA
C7
C2
TEMPO
R7
ESTRUTURA
C6
SELEO
R3
MENOR
ARTICULAO
C3

R = RESPONDENTE C = CONSTRUO
R6
C5
C4
R5
R4
Figura 1. Crculo Hermenutico Dialtico.
Nos Quadros 1, 2 e 3 apresentam-se as questes norteadoras iniciais e as questes desdobradas na sequncia de entrevistas em cada grupo de interesse por estudo de caso. 6 Preparao da negociao: essa etapa consistiu na organizao das construes oriundas de cada grupo de interesse, objetivando a sua apresentao para que usurios, familiares e equipe pudessem ter acesso totalidade das informaes de seu grupo e tivessem a oportunidade de modific-las ou afirmar a sua credibilidade. Trata-se de uma sesso de negociao, representando um grande arranjo dos participantes, e a sua preparao envolveu as seguintes atividades por parte dos avaliadores: - Definio de cada ncleo temtico nos termos do grupo de interesse que o trouxe tona, utilizando exemplos, para torn-lo o mais claro possvel para todos os envolvidos no momento da negociao; - Organizao do material na forma de um texto, com cpia para cada participante do grupo, de modo que todos pudessem ter acesso a essas informaes; - Preparao do material para exposio ao grupo, mediante a utilizao de recursos audiovisuais (projetor multimdia com apresentao em PowerPoint); - Negociao do dia, horrio e local do encontro com todos os participantes. 7 Realizao da negociao: para a negociao, realizada mediante a utilizao da tcnica grupal, convidaram-se todos os entrevistados de determinado crculo, apresentando-lhes o resultado final (provisrio) da pr-anlise dos dados. Essa etapa ocorreu no final da quarta semana do trabalho de campo. Os encontros ocorreram em salas com privacidade, para que todos se sentissem tranquilos ao expor suas opinies. Em cada grupo, um dos pesquisadores se encarregou da apresentao do material organizado na etapa anterior e dois pesquisadores atuaram como observadores. Os observadores realizaram o registro do que foi discutido no grupo e, quando necessrio, lanavam questes que pudessem esclarecer determinado ponto.

Quadro 1. Construes do Crculo Hermenutico Dialtico da equipe.

Caso 1
Questes iniciais
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
1. Fale sobre o atendimento no servio. 2. Que fatores podem estar contribuindo para o melhor funcionamento do servio? 3. Fale sobre a gesto da poltica municipal de sade mental em relao poltica da Secretaria Municipal de Sade versus Coordenao de Sade Mental e a relao CAPS versus Secretaria Municipal de Sade. 4. Como o projeto teraputico orienta o trabalho do CAPS? 1. Situaes de risco de agresso por parte dos pacientes graves no dia-a-dia do trabalho no CAPS. 2. Trabalho com familiares dos usurios do CAPS. 3. Preconceito para com os usurios na comunidade. 4. Participao nas decises sobre o funcionamento do CAPS. 1. Burocratizao do servio. 2. Como os profissionais lidam com o inesperado e com as situaes de crise 1. Atendimento ambulatorial no CAPS. 2. Proposta de mudana no atendimento dos mdicos e dos psiclogos do modo individual para grupal. 3. Tensionamento por atestados. 4. Organizao do servio por meio da estratgia do tcnico do dia. 5. Cuidado com os usurios que no participam das oficinas. 6. A sade do trabalhador do CAPS. 7. Servio social como principal responsvel pela ateno famlia. 8. Proposta de coordenao descentralizada na secretaria de sade por meio da criao dos conselhos gestores de sade. 1. Planejamento estratgico. 2. Fornecimento de psicofrmacos. 3. Investimento na rede e no servio pelo gestor. 4. Necessidade de um trabalhador do sexo masculino na enfermagem. 5. Sistemtica de acolhimento no servio. 6. Espao de superviso e capacitao da equipe. 7. Atendimento populao de rua. 8. Atendimento de sade mental nas unidades bsicas. 9. Ato Mdico como um complicador no servio. 10. Laos do servio com a cultura 1. Oficinas teraputicas. 2. Atendimento individual aos usurios. 3. Capacitao da equipe. 4. Vnculo empregatcio dos trabalhadores.
Quadro 2. Construes do Crculo Hermenutico Dialtico dos familiares.

Caso 1
Questes iniciais
Questes desdobradas
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
1. Fale do atendimento no servio. 2. Que fatores podem estar contribuindo para melhor funcionamento do servio? 3. Fale sobre a gesto da Poltica Municipal de Sade Mental com relao a poltica da Secretaria Municipal de Sade versus Coordenao de Sade Mental e a relao CAPS versus Secretaria Municipal de Sade. 1. Relacionamento dos usurios com os familiares dos outros usurios. 2. Apoio ao familiar. 3. Sobrecarga do familiar. 4. Aes que visem a minimizar o preconceito. 1. Sobrecarga do familiar. 2. Atividades realizadas pelo usurio fora do CAPS. 1. Grupo para cuidar do cuidador. 2. Tratamento oferecido pelo CAPS comparado aos hospitais psiquitricos. 3. Preconceito em relao loucura. 4. Presso da equipe para que a famlia participe do servio. 1. Agendamento dos atendimentos no servio. 2. Presena de residentes e estagirios no CAPS. 3. Atendimento aos moradores de rua no CAPS 1. Falta de material para trabalho nas oficinas. 2. Necessidade de mais profissionais. 3. Possibilidade de que os profissionais consigam dar ateno para todos.
Questes desdobradas
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Quadro 3. Construes do Crculo Hermenutico Dialtico dos usurios.

Caso 1
Questes iniciais
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
1. Fale sobre o atendimento no servio. 2. Que fatores podem estar contribuindo para melhor funcionamento do servio? 3. Fale sobre a gesto da Poltica Municipal de Sade Mental com relao a poltica da Secretaria Municipal de Sade versus Coordenao de Sade Mental e a relao CAPS versus Secretaria Municipal de Sade. 1. Atividades fsicas, higiene dos usurios, alimentao e medicao. 2. Manejo de crise. 3. Dedicao dos profissionais 1. Preconceito por ser usurio do Servio. 2. Atendimento na UBS aos usurios do CAPS. 3. Suporte do servio ao familiar. 1. Grupo de famlia como um espao que favorece a comunicao entre familiar e equipe. 2. Liberdade de escolha no dia-a-dia no CAPS. 3. Interferncia dos efeitos da medicao na vida do usurio. 4. Convivncia do usurio com o CAPS mudando sua viso sobre o transtorno mental. 1. Reforma Psiquitrica. 2. Higienizao dos usurios. 3. CAPS com atendimento 24h. 4. Presena de residentes e estagirios no CAPS. 5. Atendimento na UBS aos usurios do CAPS. 1. Diferena do tratamento do CAPS para outro servio de Sade Mental. 2. Insero do trabalho nas atividades do CAPS. 3. Manejo da agressividade entre os usurios no CAPS.
Nessa etapa, apresentaram-se os dados refinados na etapa anterior aos respectivos grupos, dando-lhes acesso totalidade das informaes e a oportunidade de modific-las ou afirmar a sua credibilidade. Os eixos temticos identificados e apresentados na negociao foram os seguintes: - Grupo de familiares: o cuidado em sade mental aos usurios (abordando aspectos relacionados ao atendimento sade mental no CAPS, na unidade psiquitrica do hospital geral e em outros servios de sade da rede); o cuidado em sade mental aos familiares (questes sobre o adoecimento e sobrecarga familiar, autonomia e comunicao do CAPS com os familiares); necessidades de melhorias (medicao, usurios que no aderem ao servio, maior ateno aos usurios pelos profissionais, risco de agresso aos profissionais, atendimento em horrios em que o CAPS no funciona, desconstruo de preconceitos); um modelo de ateno ao usurio em liberdade (discusses sobre o tratamento fora do hospital e convvio com a diversidade). - Grupo de usurios: O cuidado em sade mental aos usurios (pontos em que o CAPS tem se destacado como referncia de cuidado em sade mental, atendimento sade mental no CAPS, estrutura do CAPS e gesto). - Grupo da equipe: ateno psicossocial (discusso sobre redefinio de conceitos e modos de cuidar, movimento interno e externo, cuidado integral e processo de trabalho); gesto (questes relacionadas ao planejamento, avaliao e processo de trabalho). Ao final da negociao, encerrou-se o trabalho de campo e iniciou-se a anlise final dos dados para se elaborar o relatrio da pesquisa que envolveu as seguintes atividades: transcrio dos dados empricos, organizao do banco de dados, por estudo de caso, e organizao e anlise dos dados. Foram realizadas trs oficinas com todos os pesquisadores do CAPSUL, tendo o objetivo de capacitar o grupo para construir um processo coletivo, construtivista e formativo de anlise de dados empricos. Esse processo foi desenvolvido do seguinte modo: Primeira oficina - 29/09/2007 os pesquisadores foram divididos em grupos de trabalho por cores, conforme o grupo de interesse: usurios, familiares e equipe; e por um nmero correspondente cidade estudada. A partir disso, os pesquisadores de cada grupo organizaram-se em duplas, recebendo duas entrevistas, tendo como tarefa identificar e fazer uma sntese das unidades de informao, organizando-as em eixos temticos. Em seguida, as duplas com cores iguais se reuniam, fazendo uma nova sntese das informaes de cada dupla, delimitando o conjunto de informaes relacionadas a determinado grupo de interesse.
Questes desdobradas
Quadro 4. Grupo de interesse - usurios.

Estudos de caso Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Eixo temtico Unidades de informao Fragmentos das entrevistas
Estabeleceu-se, ento, a tarefa para a prxima oficina. Cada dupla de pesquisadores trabalharia com a totalidade de entrevistas do seu grupo de interesse e caso (ex: todas as entrevistas de usurios do caso 1) e traria quadros com unidades de informao, eixos temticos e respectivas falas sistematizadas. Segunda oficina - 20/10/2007 - Em plenria, os integrantes das oficinas se reuniram e cada dupla apresentou o quadro com as unidades de informao extradas a partir das entrevistas (de usurios, familiares e equipe) de cada caso. Essa apresentao possibilitou a delimitao de unidades temticas mais abrangentes e a elaborao de uma sntese, exemplificada no Quadro 5.
Quadro 5. Unidades temticas e de informao (exemplo: Usurios do caso 1).

Unidades temticas Instrumentos de gesto do cuidado e organizao interna do servio Unidades de informao Atendimento no servio - O atendimento bom; - Os usurios recebem bastante ateno por parte dos profissionais do servio. Falas O atendimento l acho bom, [..] ele se sente bem, esto bem direitinho, arrumadinho, alimentado, banhado [...] So bem atendidos, eles tratam bem. [...] At que eles tm bastante ateno l dentro.
Foram compostos coletivamente os quadros dos grupos de interesse, por cidade, e definidas as unidades de informao e ncleos temticos centrais da anlise da avaliao qualitativa, gerando um conjunto inicial de marcadores internos e externos. Como tarefa para a prxima oficina, os grupos de pesquisadores desenvolveram estudos e grupos de discusso sobre os marcadores de avaliao. Buscouse fundamentar teoricamente cada marcador para, na terceira oficina, se estabelecerem as dimenses a serem avaliadas em cada um deles. Terceira oficina 30/11 e 01/12/2007: no primeiro dia foi apresentada e discutida a conceituao de cada marcador, sendo estabelecido que as anlises seguiriam a orientao terica j utilizada na etapa da avaliao quantitativa da pesquisa CAPSUL, enfocando a estrutura, o processo e os resultados, conforme Donabedian (1984, 1988). A partir desta orientao terica mais ampla foram desdobrados os marcadores do Quadro 6. Definiu-se, como marcadores, determinada categoria abstrada dos dados empricos e que tem a capacidade explicativa de indicar determinado parmetro de avaliao. Por exemplo: no marcador ambincia, pretende-se que, na realidade de determinado CAPS estudado, se identifiquem quais aspectos (privacidade, cor, som) da ambincia no servio podem ser evidenciados, qualificando, assim, o cuidado em sade mental.
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No final da oficina, uma sntese parcial por grupo de interesse foi apresentada em plenria, conforme exemplifica o Quadro 4.
Quadro 6. Marcadores internos e externos.

Marcadores internos Estrutura: - Ambincia; Processo de Trabalho: - Atividades como suporte teraputico; - Equipe, caractersticas e organizao do trabalho; - Plasticidade do servio; - Insero da famlia. Resultado - Resultado da ateno psicossocial. Marcadores externos - Polticas pblicas, gesto e articulao da rede de sade; - Relao da sociedade com o fenmeno da loucura.
No segundo dia da terceira oficina, os pesquisadores foram distribudos em cinco grupos, por cidade/ estudo de caso, nos quais se aglutinaram as duplas que trabalharam os dados dos usurios, familiares e equipe, em cada caso. Cada grupo recebeu: os dados gerais do municpio (dados demogrficos, de sade da populao, mapa, entre outros); o quadro resumo do municpio, contendo as unidades de informao dos grupos de interesse (usurios, familiares e equipe); o quadro de entrevistas (dos usurios, familiares e equipe) elaborado na primeira oficina e organizado conforme as unidades de informao; os marcadores da avaliao nos diferentes grupos de interesse e as categorias de anlise; a ntegra das entrevistas transcritas; e o dirio de campo com o registro dos observadores. A partir dessa oficina, cada grupo de trabalho retomou todo o material pertinente ao caso estudado (entrevistas, dirios de campo, documentos, snteses das oficinas, banco de referncias bibliogrficas) e procedeu elaborao escrita do relatrio do estudo de caso. O processo desenvolvido ao longo das oficinas, no intervalo entre elas e seu segmento na elaborao do relatrio, seguiu rigorosamente a metodologia de Avaliao de Quarta Gerao, configurando-se um processo formativo, responsivo e construtivista. Apresenta-se uma sntese do desenho metodolgico da pesquisa CAPSUL no Quadro 7.
Quadro 7. Sntese do desenho metodolgico do estudo de avaliao qualitativa.
Objetivos Objetivo geral Avaliar qualitativamente Centros de Ateno Psicossocial localizados na regio Sul do Brasil (Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Paran). Objetivos especficos - Realizar um processo avaliativo participativo em Centros de Ateno Psicossocial que possibilite a compreenso do objeto avaliado e a construo dos sujeitos envolvidos; - Apreender a dinmica de funcionamento de Centros de Ateno Psicossocial, as relaes, contradies e subjetividades dos envolvidos; - Propiciar subsdios para mudanas e transformaes, a partir dos dados gerados pela participao dos grupos de interesse envolvidos na avaliao; - Capacitar os grupos de interesse envolvidos na avaliao, aumentando a sua capacidade de anlise, para se constiturem sujeitos do processo de mudana. Marcadores da avaliao Marcadores internos Estrutura: Ambincia; Processo de trabalho: Atividades como suporte teraputico; Equipe, caractersticas e organizao do trabalho; Plasticidade do servio; Insero da famlia; Resultado: Resultado da ateno psicossocial; Marcadores externos Polticas pblicas, gesto e articulao da rede de sade; Relao da sociedade com o fenmeno da loucura. Estudo de caso Caso 1 Instrumentos Observao: Dirio de campo dos trs pesquisadores, totalizando 390 horas. entrevistas: 11 usurios; 14 familiares; 26 trabalhadores Observao: Dirio de campo dos trs pesquisadores, totalizando 282 horas. entrevistas: 10 usurios; 10 familiares; 18 trabalhadores Observao: Dirio de campo dos cinco pesquisadores, totalizando 650 horas. entrevistas: 12 usurios; 12 familiares; 21 trabalhadores Observao: Dirio de campo dos quatro pesquisadores, totalizando 368 horas. entrevistas: 13 usurios; 13 familiares; 13 trabalhadores Observao: Dirio de campo dos trs pesquisadores, totalizando 297 horas. entrevistas: 11 usurios; 11 familiares; 10 trabalhadores
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
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v.13, n.31, p.343-55, out./dez. 2009
Neste artigo, apresentou-se o detalhamento da construo metodolgica de uma pesquisa de avaliao qualitativa mediante a utilizao do referencial terico-metodolgico da Avaliao de Quarta Gerao, com a realizao de cinco estudos de caso, abrangendo os CAPS da regio sul do Brasil. A avaliao de quarta gerao fundamenta-se no referencial construtivista, com enfoque responsivo e formativo, trazendo, como contribuio, um delineamento terico-metodolgico sistemtico, estruturado em passos que se desenham com base na lgica dialtica e da interpretao hermenutica. Justamente por isto, esse delineamento no rgido, possuindo flexibilidade suficiente para incorporar novas mudanas, novos sujeitos e novos cenrios. Consiste numa avaliao focada mais no processo do que propriamente nos resultados, diferenciando-se de outras abordagens de avaliao participativa. O nvel de participao na avaliao de quarta gerao merece destaque em relao a outras abordagens, j que extrapola a consulta a informantes e a coleta e anlise das informaes obtidas, propondo que o avaliador ganhe o direito de entrada no campo emprico por meio de uma etnografia prvia e, a partir de ento, estabelea compromissos ticos e pactuaes que garantam a participao dos sujeitos nos diferentes momentos da avaliao (no estabelecimento das questes/eixos/marcadores/indicadores e na negociao em relao ao que, como e para que mudar a realidade). Propicia ainda que os sujeitos partilhem decises, exeram controle sobre o projeto de avaliao, se apropriem dos diferentes passos da avaliao e que tenham honradas suas participaes por intermdio da interpretao hermenutica e da compreenso dialtica que busca trabalhar os conflitos e gerar os consensos possveis. O carter formativo desse processo, a busca pela qualificao das informaes e o empoderamento dos grupos de interesse destacam-se como contribuies relevantes na avaliao de quarta gerao, consistindo em eixos contemplados na sua sistematizao. Esses, apesar de tambm serem importantes em outras abordagens de avaliao participativa, em algumas situaes so pouco garantidos na aplicao prtica dessas avaliaes. Considera-se que a Avaliao de Quarta Gerao propiciou um processo avaliativo participativo, dando voz aos usurios dos servios, seus familiares e trabalhadores dos CAPS. O processo de transformao atual preconiza o fortalecimento do poder de contratualidade do indivduo em sofrimento psquico no cotidiano das prticas dos servios substitutivos ao manicmio, e que carece de metodologias de pesquisa coerentes com essa demanda, como a detalhada no presente artigo. O trabalho de campo possibilitou constatar uma forte adeso ao mtodo de Avaliao de Quarta Gerao por parte dos grupos de interesse, o qual enfatizou o empoderamento dos familiares, usurios e equipe enquanto protagonistas do processo avaliativo. J a etapa de negociao dos dados possibilitou momentos de reflexo e debates sobre as questes mais crticas em relao ao modo de ateno psicossocial. Tambm estabeleceu um espao de discusso frente s mudanas necessrias para se promoverem avanos nos servios, reforando as contribuies da proposta metodolgica da Avaliao de Quarta Gerao. Enquanto limitaes da metodologia, uma delas refere-se ao fato de que o processo hermenuticodialtico, que aberto e no estabelece o foco da avaliao a priori, permitiu que emergisse um grande volume de dados, no sendo possvel que todos fossem contemplados devido aos limites de tempo e recursos, inerentes a qualquer pesquisa. Outra est relacionada ao fato de que a qualificao do processo avaliativo de quarta gerao exige que seja desenvolvida a dimenso formativa, de modo que tanto avaliadores como grupos de interesse possam aprimorar sua capacidade de anlise, possibilitando o aprofundamento na discusso e delimitao dos temas oriundos da avaliao. Nesse sentido, essa dimenso teve seus limites atrelados no apenas aos recursos e ao tempo da pesquisa, mas tambm pouca tradio que equipe, usurios e familiares tm em discutirem seus problemas e dificuldades de forma coletiva no cotidiano dos servios. Onde existiam dispositivos de participao - como reunies, assemblias, conselho gestor local, associaes de usurios, entre outros percebemos maior facilidade dos grupos no levantamento de problemas da sua realidade, discutindo e problematizando os mesmos luz do paradigma psicossocial.
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Consideraes finais
A Avaliao de Quarta Gerao constitui-se como uma importante possibilidade metodolgica no campo da avaliao de servios e programas de sade, na medida em que possibilita que sejam acessadas dimenses pouco passveis de serem apreendidas por medies e indicadores e que, no entanto, tm grande influncia no que se refere ao seu bom ou mau funcionamento. Alm disso, uma metodologia participativa permite um controle do processo e dos resultados da avaliao compartilhados pelos avaliadores e pelos grupos de interesse. Isso acaba por aumentar a possibilidade e o compromisso de utilizao desses resultados com vistas transformao, o que, no campo da sade mental, exige que um processo avaliativo de quarta gerao esteja atrelado, tica e politicamente, consolidao da transformao do modelo de ateno.
Colaboradores Luciane Prado Kantorski, Christine Wetzel, Agnes Olschowsky e Vanda Maria da Rosa Jardim trabalharam na concepo terica, coleta e anlise dos dados, elaborao e redao final do texto. Valquiria de Lurdes Machado Bielemann e Jac Fernando Schneider trabalharam na coleta e anlise dos dados, elaborao e redao final do manuscrito. Referncias AGUILAR, M.J.; ANDER-EGG, E. Avaliao de servios e programas sociais. Petrpolis: Vozes, 1994. BEZERRA JNIOR, B. De mdico, de louco e de todo mundo um pouco: o campo psiquitrico no Brasil dos anos 80. In: GUIMARES, R.; TAVARES, R.A.W. (Orgs.). Sade e sociedade no Brasil: anos 80. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1994. p.171-91. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Legislao em sade mental 1990 2004. 5.ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. CARVALHO, A.L.L.; AMARANTE, P . Avaliao de qualidade dos novos servios de sade mental: em busca de novos parmetros. Sade em Debate, n.52, p.74-82, 1996. CONTANDRIOPOULOS, A-P . et al. A avaliao na rea da sade: conceitos e mtodos. In: HARTZ, Z.M.A. (Org.). Avaliao em sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2000. p.29-48. DENIS, J-L.; CHAMPAGNE, F. Anlise da implantao. In: HARTZ, Z.M.A. (Org.). Avaliao em Sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2000. p.49-88. DESVIAT, M. A reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1999. DONABEDIAN, A. La calidad de la atencin medica: definicin y metodos de evaluacin. Mxico: Ediciones cientificas La Prensa Medica Mexicana, 1984. ______. The quality of care: how can it be assessed? JAMA, v.260, n.12, p.1743-8, 1988. GUBA, E.; LINCOLN, Y. Effective evalution. San Francisco: Jossey Bass Publishers, 1988. ______. Fourth generation evaluation. Newbury Park: Sage Publications, 1989.
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KANTORSKI, L.P . et al. Evaluacin de cuarta generacin - contribuciones metodolgicas para evaluacin de servicios de salud mental. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.343-55, out./dez. 2009. Este artculo relata el trayecto terico-metodolgico de la evaluacin de los Centros de Atencin Psico-social de la regin sur de Brasil, desarrollada a partir de la Evaluacin de Cuarta Generacin. La recoleccin de datos se ha realizado a travs de la observacin y de entrevistas con usuarios, familiares y equipo; y la primera etapa de anlisis ocurri concomitante a la recoleccin, permitiendo que los resultados se presentaran luego a los sujetos de estudio en talleres de negociacin. En una segunda etapa se realizaron talleres con los investigadores con vistas a construir un proceso colectivo de anlisis de datos. Como contribuciones de la Evaluacin de Cuarta Generacin destacamos su carcter participativo y su dimensin formativa, posibilitando a los grupos de inters una capacidad de anlisis y de intervencin ms calificada para la mejora del servicio. Como lmite destacamos el gran volumen de datos obtenidos en el proceso y la necesidad de prioridad de cuestiones a travs de la negociacin con los grupos de inters.
Palabras clave: Evaluaoin en salud. Servicios de salud. Salud mental. Investigacin cualitativa.
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LDKE, M.; ANDR, M.E.D.A. Pesquisa em educao: abordagens qualitativas. So Paulo: EPU, 1986.
A integralidade nas aes da equipe de sade de uma unidade de internao peditrica

Dbora Luza dos Santos1 Jos Lus Guedes dos Santos2 Adelina Giacomelli Prochnow3 Maria de Lourdes Rodrigues Pedroso4 Maria Alice Dias da Silva Lima5
SANTOS, D.L. et al. Comprehensiveness of the actions of the healthcare team in a pediatrics ward. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.359-68, out./dez. 2009. The notion of comprehensiveness encompasses three sets of meanings: the practices of healthcare professionals, the attributes of the service organization and the government responses to health-related problems. This study had the aim of analyzing and discussing the meanings relating to comprehensiveness of the actions of the healthcare team in a pediatrics ward of a university hospital in the interior of the state of Rio Grande do Sul. This was a qualitative study in which data were collected through interviews and analyzed through thematic analysis. The comprehensiveness of professionals practices is focused on the dimension relating to professional action, in which they seek to associate assistance and prevention, considering the hospitalized children within their social and economic contexts. The importance of team work is highlighted, but difficulties in making this effective were found. These difficulties impair the interlinking of actions towards comprehensive healthcare. A noo de integralidade engloba trs conjuntos de sentidos: a prtica dos profissionais de sade, os atributos da organizao do servio e as respostas governamentais aos problemas de sade. Este estudo teve como objetivo analisar e discutir os sentidos relacionados integralidade nas aes da equipe de sade de uma unidade de internao peditrica de um hospital universitrio no interior do estado do Rio Grande do Sul. Trata-se de uma pesquisa qualitativa cujos dados foram coletados a partir de entrevistas e analisados mediante anlise temtica. A integralidade na prtica dos profissionais est centrada na dimenso relativa atuao profissional, em que eles buscam associar assistncia e preveno, vislumbrando a criana hospitalizada no seu contexto econmico e social. Apontam a importncia do trabalho em equipe, mas encontram dificuldades em efetiv-lo, o que prejudica a articulao das aes em prol de uma ateno integral.
Keywords: Comprehensive healthcare. Patient caret. Professional practice. Hospital services. Pediatrics.
Palavras-chave: Assistncia integral sade. Equipe de assistncia ao paciente. Prtica profissional. Servios hospitalares. Pediatria.
Hospital Universitrio de Santa Maria, Universidade Federal de Santa Maria (HUSM/UFSM). Avenida Roraima, s/n. Camobi, Santa Maria, RS, Brasil. 97.118-000 deboralui@yahoo.com.br 2,4 Mestrandos, Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). 3 Departamento de Enfermagem, UFSM. 5 Escola de Enfermagem, UFRGS.
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A INTEGRALIDADE NAS AES DA EQUIPE DE SADE ...
Introduo
A Constituio Federal, promulgada em 1988, define sade como um dever do Estado e um direito da populao, e estabelece que as aes e os servios de sade tm importncia pblica e devem ser promovidos por um Sistema nico de Sade (SUS), organizado em torno dos princpios da universalidade, integralidade e equidade. No entanto, a promulgao desses direitos constitucionais e as polticas pblicas de sade no impactaram mudanas efetivas no modo de produzir sade, de tal forma que um dos principais desafios no cotidiano atual dos servios de sade a produo de prticas de sade segundo os preceitos do SUS (Pinho, Siqueira, Pinho, 2006). Muitos esforos tm sido empregados na busca da reestruturao dos servios e das aes em sade por meio de polticas pblicas, de forma a fazer com que os profissionais atuem sob uma lgica de ateno voltada para a integralidade da assistncia. No entanto, a modificao da estrutura e das formas de organizao dos servios no assegura mudanas nos modelos assistenciais e suas micropolticas institudas, pois os comportamentos e valores dos profissionais de sade influenciam o modo como se processam essas modificaes (Franco, Merhy, 2004). Logo, estratgias que busquem viabilizar arranjos diferenciados para os servios de sade so necessrias para a construo de uma lgica diferenciada de ateno, assim como a discusso do trabalho em sade voltado para a integralidade da assistncia e responsabilizao dos profissionais com a produo de sade que valorize e oportunize maior autonomia ao usurio. Nessa tica, cabe ressaltar que as caractersticas de determinado processo de trabalho so, muitas vezes, determinadas pelo autogoverno do trabalhador de sade sobre o modo de fazer a assistncia. Durante a realizao das suas atividades, ele pode agir como um dispositivo gerador de mudanas e modificao dos processos ante a organizao dos servios de sade, tendo em vista que a realizao do trabalho vivo em ato pressupe a possibilidade da criatividade, a qual pode ser utilizada para inventar novos processos de trabalho (Marques, Lima, 2008; Merhy, 1997). Portanto, a organizao do processo de trabalho em sade tanto contribui para a manuteno do modelo hegemnico, como constitui um campo profcuo para a construo de dispositivos de mudana com relao lgica instituda na produo de cuidados de sade. Tal fato baliza a importncia da compreenso dos significados relacionados integralidade no trabalho em sade para os profissionais que o executam, no intuito de suscitar a discusso acerca dos mecanismos necessrios construo e efetivao das prticas de integralidade no interior dos servios de sade em seus diferentes nveis de complexidade. A noo de integralidade nos servios de sade engloba trs conjuntos de sentidos distintos, mas complementares: a prtica dos profissionais de sade, os atributos da organizao do servio e as respostas governamentais aos problemas de sade. O primeiro sentido est relacionado postura do profissional, a qual deve buscar apreender o contexto de vida dos pacientes, considerando-os muito mais que leses ou disfunes a serem tratadas, para isso necessrio associar assistncia com preveno. No que tange organizao dos servios, aponta-se que o modo de organizar deve ser aberto a assimilar as necessidades dos usurios e pautado no dilogo entre os diferentes sujeitos que compem o processo de trabalho em sade. Quanto s respostas governamentais, elas devem considerar as especificidades dos grupos atingidos pelos problemas de sade, a partir da contextualizao dos sujeitos sobre os quais as polticas incidem (Mattos, 2004, 2001). Partindo da dimenso das prticas de integralidade enquanto norteadoras das aes dos trabalhadores em sade, compreende-se o acolhimento, a desfragmentao do atendimento prestado e a integralidade como um processo de construo social, permeado de uma maior horizontalidade nas relaes entre os seus participantes, incorporando continuamente novos conhecimentos a partir das prticas dos sujeitos envolvidos na produo do cuidado em sade (Pinheiro, Mattos, 2006). No entanto, na sade em geral e, mais especificamente, na sade da criana, so muitos os obstculos a serem enfrentados para que sejam implementadas aes com vistas a um novo paradigma que no aquele que prioriza somente a doena, introduzindo conceitos e aes facilitadores de promoo da sade, como a integralidade.
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Na ateno sade da criana, h estreita relao entre a educao e a promoo da sade, visto que as aes implementadas em todos os nveis de ateno, alm de tratar e/ou prevenir agravos, destinam-se, tambm, a promover o crescimento e desenvolvimento infantil, numa perspectiva de qualidade de vida. As aes de promoo da sade devem ser acionadas por meio de estratgias que envolvam a coletividade em geral e a famlia, a qual responsvel pela criana e possuidora de um saber que no deve ser descartado, mas aperfeioado e/ou adaptado ao saber cientfico dos profissionais (Queiroz, Jorge, 2006). Alm disso, existem algumas particularidades do atendimento infantil que no contemplam o princpio da integralidade, dentre as quais se destaca o papel reservado s crianas nos servios de sade. Mesmo quando elas tm condies de opinar sobre seu estado de sade e participar de decises sobre seu tratamento, suas manifestaes so, constantemente, mediadas pelos adultos responsveis ou checadas com eles. Mdicos, por exemplo, solicitam s crianas que descrevam os seus sintomas, mas tendem a exclu-las das informaes referentes ao diagnstico e teraputica, restringindo sua interao ao afetivo/ldico no intuito de agrad-las. Entretanto, uma maior participao da criana fundamental para a satisfao e adeso ao tratamento, possibilitando um melhor prognstico (Perosa, Ranzani, 2008; Perosa, Gabarra, 2004). Ressalta-se que a integralidade um dos princpios que norteia no apenas as prticas realizadas nas unidades de sade, mas toda a produo do cuidado nas instncias do SUS. Assim, justifica-se a relevncia de se investigar a integralidade com base na viso de profissionais de sade que atuam no contexto hospitalar, tendo em vista que a maioria dos estudos relacionados a essa temtica tm sido realizados no mbito da ateno primria. Desse modo, este estudo teve como objetivo analisar e discutir os sentidos relacionados integralidade nas aes dos profissionais da equipe de sade de uma unidade de internao peditrica de um hospital universitrio.
Metodologia
Trata-se de um estudo exploratrio-descritivo com abordagem qualitativa, que buscou entender a relao entre o trabalho de profissionais de sade no contexto hospitalar e os sentidos da integralidade presentes em suas aes. O mtodo qualitativo permite estudar os significados que as pessoas atribuem a um dado fenmeno, em torno dos quais elas organizam de certa forma suas vidas e atitudes em relao sade (Turato, 2003). O cenrio de estudo foi uma unidade de internao peditrica de um hospital universitrio localizado no interior do estado do Rio Grande do Sul (RS), o qual integra a rede pblica de sade enquanto hospital de referncia em nvel tercirio para toda a regio centro-oeste do estado. Esse cenrio foi escolhido para o desenvolvimento da pesquisa tendo em vista a importncia da integralidade nas aes dos profissionais de sade na ateno s especificidades que envolvem o cuidado criana hospitalizada, como: o atendimento de suas necessidades sociais, intelectuais, emocionais e recreacionais durante a internao, bem como a ateno dispensada aos pais e familiares durante esse processo. Os sujeitos da pesquisa foram selecionados de forma intencional, tendo em vista as atividades laborais que desenvolviam no cenrio do estudo. Assim, participaram da investigao seis trabalhadores de sade de nvel superior, sendo: dois enfermeiros, dois mdicos, psiclogo e nutricionista. A amostra foi constituda de forma a compor um universo multiprofissional, objetivando a identificao dos significados da integralidade nas aes em sade sob diferentes olhares dentro de um mesmo universo de prticas, sem predominncia de uma categoria profissional em relao outra. Salienta-se que os profissionais fisioterapeutas no participaram do estudo em virtude da incompatibilidade de horrios entre esses trabalhadores e os pesquisadores no perodo em que a pesquisa foi realizada. Para a coleta de dados, optou-se pela tcnica da entrevista semiestruturada, na qual os participantes do estudo foram convidados a responder sete questes, as quais exploravam as suas percepes quanto
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relao sade e doena, o processo de trabalho e os sentidos da integralidade nas prticas que eles desenvolviam no seu cotidiano laboral em pediatria. Salienta-se que, no intuito de garantir maior autonomia e anonimato aos entrevistados, as entrevistas foram realizadas por dois acadmicos de enfermagem, os quais no possuam vnculo com a unidade e os profissionais. As entrevistas foram gravadas e transcritas posteriormente, sendo identificadas por meio de cdigos compostos pela sigla Prof., referente a profissional, associada a letras do alfabeto atribudas segundo a ordem na qual os depoimentos foram coletados (Prof. A, Prof. B,...). Para analisar os dados, fez-se uso da anlise temtica, que se constitui de trs etapas: ordenao, classificao dos dados e anlise final (Minayo, 2007). Os dados foram organizados e discutidos de acordo com os trs conjuntos de sentidos da integralidade propostos por Mattos (2004, 2001). Com relao s questes ticas, ressalta-se que o presente estudo foi aprovado pela Direo de Ensino, Pesquisa e Extenso do hospital em que a pesquisa foi realizada e pelo Comit de tica da universidade qual essa instituio est vinculada academicamente (Parecer n 0163.0.243.000.06). Alm disso, foi solicitada a autorizao dos participantes do estudo para sua incluso na pesquisa, mediante apresentao do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (Brasil, 1996).
Apresentao e discusso dos resultados

Para analisar os significados da integralidade, enquanto princpio das aes em sade, primeiro partiu-se da identificao do conceito de sade como produto das aes desenvolvidas pelos profissionais de sade entrevistados, e do significado do termo integralidade no universo das prticas desenvolvidas no cenrio investigado. Considerando-se a noo de integralidade pautada em trs conjuntos de sentidos distintos, com base na anlise e interpretao das aes relatadas pelos profissionais evidenciou-se que o conceito de integralidade mais facilmente associado dimenso relativa atuao profissional da equipe de sade. Os entrevistados definiram sade de forma ampla, como sendo no apenas a ausncia de doena, mas uma relao equilibrada entre diversos fatores - como alimentao, atividade fsica, condies adequadas de saneamento bsico, assim como aspectos mentais e sociais - os quais, em conjunto, so capazes de proporcionar qualidade de vida, bem-estar e, consequentemente, sade ao indivduo:
o bem-estar fsico, social, cultural da pessoa, o mais abrangente possvel. (Prof. A) Bem-estar conjunto, no apenas ausncia de patologia, envolve tambm o ambiente em que a pessoa vive. (Prof. B)
Esses conceitos apresentados vo ao encontro da definio de sade expressa pela Organizao Mundial de Sade e sustentam a problematizao das aes segundo uma abordagem pautada na integralidade. Com relao s finalidades do trabalho, os profissionais relataram o desenvolvimento de aes que vo alm das atividades de recuperao no mbito hospitalar, apontando para a amplitude das necessidades de sade dos usurios, o que demonstra que a noo de integralidade est presente nas prticas que eles desenvolvem:
Procurar o bem-estar, qualidade de vida, procurar no contribuir apenas no hospital. (Prof. C) [...] proporcionar conforto ao paciente que est internado na unidade, tentar que ele saia daqui totalmente recuperado e orientar os pais quanto aos cuidados aps a alta tambm. (Prof. D)
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Os profissionais tanto referiram, na base conceitual de suas prticas como nas suas finalidades, a integralidade enquanto fundamento norteador, a partir da articulao de aes de assistncia e preveno. De forma semelhante, enfermeiras de unidades de sade de Goinia entrevistadas em relao s suas percepes quanto integralidade apontaram que a prtica integral consiste no atendimento globalizado e holstico dos pacientes (Pinho, Siqueira, Pinho, 2006). Quanto s prticas nas quais conceitos e objetivos de integralidade so efetivados, encontrou-se a procura por aes que extrapolem o contexto hospitalar e busquem situar o usurio no seu contexto social mais amplo:
[...] Quando avaliamos o paciente na pediatria, queremos saber onde que ele mora, como que a casa, quais pessoas que moram na casa, a vida social desse paciente, alimentao, enfim, tudo. Na pediatria, ns olhamos todo o paciente, e na medida do possvel tentamos melhorar essas deficincias, at encaminhar ele para o servio que ele precisa. (Prof. E) Inclui esta inter-relao, esta troca permanente, questionamentos com outros profissionais sobre crianas negligenciadas, problemas sociais, no basta apenas tratar a doena, sem investigar o que a determinou. (Prof. F)
A contextualizao social da criana, entendida como a investigao do ambiente familiar e estrutural em que vive, foi apontada como uma estratgia fundamental continuidade do tratamento prescrito e orientado no contexto hospitalar. De acordo com os entrevistados, a partir dela, podem-se captar as necessidades dos pacientes que nem sempre esto explcitas, interferindo sobre elas ou realizando os encaminhamentos necessrios. Nesse sentido, salienta-se a necessidade do estabelecimento de projetos teraputicos baseados no dilogo entre trabalhadores de sade e usurios, no qual os profissionais devem se esforar no sentido de buscar os elementos centrais de cada encontro, tanto com base no seu conhecimento como nos saberes trazidos pelo usurio, e pelo seu contexto especfico (Mattos, 2004). Seguindo essa linha reflexiva, com relao comunicao entre os profissionais de sade e os usurios do servio de internao infantil em que o estudo foi realizado, salienta-se que, na falas dos depoentes, predominam menes busca de informaes com os familiares, de maneira que o processo interativo com a criana hospitalizada parece estar em segundo plano. Entretanto, a hospitalizao representa uma situao estressante e, muitas vezes, geradora de sofrimento e medo s crianas, o que as faz desejar informaes acerca: do seu estado de sade, dos procedimentos diagnsticos aos quais so submetidas, de quem so os profissionais que cuidam delas, e de qual efeito tero as aes teraputicas desempenhadas em prol da sua recuperao (Ribeiro, Angelo, 2005; Soares, Vieira, 2004). Analisando o enfoque do trabalho em equipe nas prticas de integralidade, questionaram-se os profissionais quanto forma como eles atuavam cotidianamente. Nas respostas, eles revelaram dificuldade de interao na unidade, apontando, como obstculos, a ausncia de construes coletivas dirias e as barreiras de comunicao entre os diferentes profissionais, como, por exemplo, mdicos e enfermeiros no que tange realizao de procedimentos e transferncia ou alta dos pacientes. Alm disso, evidenciou-se que as aes descritas por eles como trabalho em equipe, ao serem analisadas, configuraram-se como um trabalho coletivo, realizado a partir da unio de prticas isoladas:
A psicloga, s vezes, chama a ateno para aspectos que so importantes para aquela criana, como a perda dos pais, maus tratos, pois os mdicos nem sempre tm tais informaes. (Prof. D)
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Procurar promover sade, buscar os aspectos que envolvem a sade, o bem estar no s fsico, mas em todos os aspectos. (Prof. F)
Aqui a gente tem apoio bastante da nutrio e da psicologia, a gente pede e elas vo de imediato j avaliar e ajudar. E da enfermagem tambm, a gente tem bastante contato, e a secretria tambm, que ajuda e muito. (Prof. E)
Refora-se, portanto, a percepo de que os profissionais buscam, de forma isolada, uma assistncia integral criana hospitalizada. Cada um desenvolve suas aes no seu campo de atuao, com o apoio dos demais profissionais em suas respectivas reas sem, entretanto, efetivar um trabalho de discusso, planejamento e execuo de atividades de forma articulada e pautadas na interdisciplinaridade. Entretanto, Menossi, Lima e Correia (2008) asseveram que a prtica interdisciplinar com base na articulao dos diversos saberes, em torno de um projeto comum, essencial para que sejam contempladas as mltiplas dimenses que envolvem o cuidado criana e ao adolescente hospitalizado. Nesse sentido, o trabalho realizado em equipe, de forma articulada, pautado na interao entre os profissionais, pode favorecer a ateno integral sade da criana. O trabalho em equipe refere-se relao entre trabalho e interao de agentes tcnicos distintos, mas sujeitos iguais. Por interao entende-se a construo de consensos quanto aos objetivos e resultados a serem alcanados pelo conjunto dos profissionais. A partir dessa prtica comunicativa, os profissionais elaboram e executam um projeto comum que contempla as necessidades de sade dos usurios (Peduzzi, 2001). O trabalho integrado s foi evidenciado em momentos tpicos de emergncia, no qual apresenta-se certa quebra da dificuldade de interao dos profissionais, em que a equipe atua de forma solidria, como pode ser constatado na seguinte fala:
Ns estvamos com uma criana ruim e da toda equipe parou: era um chamando mdico, um administrando medicao, um verificando sinais, todos agiram junto como uma equipe mesmo. (Prof. B)
A situao acima foi descrita pelo profissional com o intuito de exemplificar o trabalho em equipe destinado ao atendimento integral a uma criana durante o atendimento a uma emergncia clnica. No entanto, destaca-se que a interao qual a fala remete est centrada na realizao de procedimentos tcnicos de forma articulada. Sabe-se que, durante o atendimento a uma emergncia, a aferio dos sinais vitais e a administrao de medicamentos so extremamente importantes; no entanto, trabalhar em equipe pressupe no s a realizao conjunta de atividades tcnicas, mas tambm, e sobretudo, a discusso dos problemas e das necessidades da equipe e dos pacientes atendidos na busca de consensos coletivos. Nesse sentido, constata-se que o processo de trabalho, no contexto hospitalar, est pautado basicamente em atividades assistenciais, diferenciadas de acordo com cada grupo profissional, as quais, do ponto de vista do cuidado sade, articulam-se em uma rotina de trabalho coletivo, constituindo-se em aes fragmentadas, realizadas de maneira conjunta (Martins, 2004). Apesar do exposto, quando questionados acerca dos elementos capazes de tornar mais eficaz e integral o seu trabalho, os profissionais salientaram a importncia da interdisciplinaridade e atuao em equipe, assim como da comunicao no ambiente de trabalho:
Integrao entre profissionais de diferentes reas, comunicao, colaborao destes profissionais, instrumentos de trabalho e um bom relacionamento com a equipe e paciente. (Prof. C) [...] comunicao entre a equipe, mensagem uniforme ou seja, todos os profissionais precisam passar a mesma mensagem [...]. (Prof. D) Eu acho que questo do relacionamento interdisciplinar, multiprofissional, importantssima a questo da comunicao [...]. (Prof. F)
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Assim, percebe-se que as limitaes em relao ao trabalho em equipe esto mais relacionadas aos mecanismos para efetivar essa interao, do que crena na importncia de tais aes. Um dos fatores que pode estar interferindo na integrao entre os profissionais a atuao transitria de um grande nmero de estudantes de graduao e ps-graduao que desenvolvem atividades profissionalizantes no cenrio do estudo, tendo em vista que a instituio configura-se como um hospital universitrio. A alta rotatividade de profissionais foi apontada por Colom e Lima (2006) como um dos principais desafios para a efetivao do trabalho em equipe, pois as idas e vindas de profissionais dificulta a integrao e construo de vnculo entre eles, assim como a consecuo de objetivos comuns capazes de solucionar os problemas de sade de forma integral. A operacionalizao da integralidade na organizao da assistncia esbarra nos limites da transposio do conceito para novas prticas, o que limita a integralidade justaposio de aes de carter preventivo ou coletivo com as de cunho curativo individual, sem o rearranjo teraputico e tecnolgico necessrio efetivao concreta da integralidade na produo do cuidado (Pinheiro, Mattos, 2006). Para superao dessa dicotomia, necessrio repensar a formao dos profissionais de sade. Os entrevistados, ao relacionarem situaes prticas conceituao de integralidade, corroboraram a necessidade de a formao do profissional de sade contemplar os princpios que regem o sistema de sade vigente no pas, o trabalho em equipe e a ateno integral sade. Quanto mais ampla for sua compreenso acerca da organizao da rede de ateno, e mais dimenses da integralidade os profissionais incorporarem na sua base terica, melhor elas sero refletidas nas suas prticas cotidianas (Ceccim, Feuerwerker, 2005). Apenas dois profissionais apontaram a integralidade segundo dimenses mltiplas, ou seja, abordando a organizao do servio e sua articulao na rede de assistncia:
H vrias coisas: ver a sade como um todo, dar condies de sade, moradia, resgate da sade, em um patamar mais abrangente que a doena, dar condies para alcanar o bem estar. Abrange o sistema de sade. Todos os profissionais vendo o ser humano como um todo. (Prof. A) Integralidade eu acho que uma integrao entre a sade, a sade da comunidade que seria os postos de sade, os hospitais, teria que ter um conjunto bom, mas na verdade no temos uma assistncia de sade comunitria boa para essas crianas, eu acho que no tem muito. (Prof. B)
Apesar disso, conforme Ceclio (1997, p.301), esse aspecto de fundamental importncia, tendo em vista que os hospitais esto inseridos em uma ampla rede de assistncia, atuando como um local para promoo de sade e defesa da vida e da cidadania, com suas equipes colaborando ativamente na construo de novas relaes dentro do sistema de sade. A terceira dimenso da integralidade, caracterizada pelas polticas pblicas de sade e iniciativas governamentais com vistas integralidade, foi identificada em apenas uma das falas dos profissionais, o que remete, mais uma vez, ao enfoque nas aes cotidianas. Todavia, os profissionais mencionaram a relevncia e necessidade de aes ao nvel governamental para viabilizao de prticas de integralidade, presente nos elementos elencados como indispensveis atuao profissional pelos respondentes:
[...] so necessrias melhores condies de infra-estrutura, maior quantitativo de pessoal, isso faz com que tenhamos um servio mais qualificado. (Prof. F)
Nesse sentido, a dimenso das polticas governamentais est relacionada organizao do sistema de sade, com destaque para novas proposies e desenvolvimento de prticas de gesto democrticas e descentralizadas, a partir da participao dos sistemas locais de sade e insero da populao na elaborao de polticas e prticas em sade (Pinheiro, Ferla, Silva Junior, 2007).
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Por esse meandro, observa-se que, conforme Ayres (2001), os servios de sade configuram-se como espaos pblicos onde se encontram sujeitos coletivos, os quais so produtos de suas subjetividades, no entanto ainda carentes de um agir poltico, socializado, ciente e comprometido com o seu papel social no contexto das prticas de sade. Dessa forma, os profissionais entrevistados associam a integralidade mais facilmente dimenso relativa sua atuao, buscando desenvolver prticas que englobem no s a assistncia, mas tambm a preveno e promoo de sade de acordo com o contexto socioeconmico da criana atendida no mbito hospitalar. Pontua-se que, para a materializao da integralidade no cotidiano dos servios de sade, necessrio maior dilogo entre os atores que participam da produo do cuidado, buscando o aprimoramento das prticas de gesto e de organizao do trabalho em sade.
Consideraes finais
Constatou-se que a integralidade est presente na base conceitual e nas finalidades que norteiam as prticas dos profissionais da equipe pesquisada, a partir da busca pela articulao de aes destinadas tanto assistncia como preveno de agravos e/ou complicaes decorrentes do processo patolgico que ocasionou a internao. Entretanto, identificou-se que os profissionais buscam isoladamente uma abordagem integral criana hospitalizada, o que limita suas aes ao seu campo de atuao, no efetivando um trabalho de discusso, planejamento e execuo de aes de forma articulada. A interao no trabalho em equipe s foi evidenciada no atendimento a casos de emergncia, quando os profissionais atuam de forma integrada em prol de uma assistncia eficaz e resolutiva, mas de forma restrita dimenso tcnica. Com relao aos trs conjuntos de sentidos da integralidade, as aes relatadas pelos profissionais esto centradas na dimenso relativa atuao profissional. No entanto, para a construo e efetivao das prticas de integralidade nos servios de sade, independente do nvel de ateno, necessrio que os profissionais, alm de pautar suas condutas na busca de uma ateno integral, desenvolvam sua competncia poltica de forma responsvel e comprometida com a reorganizao dos processos de trabalho, buscando a superao do modelo hegemnico de ateno sade. Especificamente no contexto do trabalho em uma unidade de internao peditrica, necessrio que os profissionais, ao desenvolverem prticas de cuidado destinadas integralidade, estejam mais atentos aos anseios e manifestaes da criana enquanto indivduo que deseja ser ouvido e capaz de expressar sua subjetividade. A hospitalizao pode ser um momento mpar no desenvolvimento emocional e cognitivo da criana, a partir da realizao de atividades de educao em sade, de acordo com sua maturidade compreensiva, buscando situ-la no contexto da ocorrncia de doena que est vivenciando e das estratgias de autocuidado que pode desenvolver com a ajuda e/ou superviso dos seus familiares cuidadores. Assim, com esta pesquisa, pretendeu-se ampliar a discusso acerca dos caminhos para efetivao do SUS, por meio da anlise e discusso das prticas de integralidade desenvolvidas por uma equipe de profissionais da sade de uma unidade de internao peditrica. Os resultados encontrados, mesmo relacionados especificamente a uma unidade de internao peditrica, potencializam importantes reflexes com relao ao trabalho em sade, ao trabalho em equipe e integralidade nos servios de sade, podendo conduzir a um repensar das prticas e posturas profissionais. Aponta-se a necessidade de que outras investigaes sejam realizadas acerca das diretrizes do SUS e as prticas desenvolvidas no contexto hospitalar, uma vez que os seus princpios devem orientar a produo do cuidado em todos os nveis de ateno sade.
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SANTOS, D.L. et al.
Os autores Dbora Luiza dos Santos e Jos Lus Guedes dos Santos realizaram a coleta dos dados, anlise e discusso dos resultados, escrita e formatao do texto. Maria de Lourdes Rodrigues Pedroso participou da elaborao e reviso do artigo. Adelina Giacomelli Prochnow orientou todas as etapas do estudo, e Maria Alice Dias da Silva Lima participou da reviso e aprovao final do manuscrito.
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artigos
Colaboradores
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SANTOS, D.L. et al. La integracin en las acciones del equipo de salud de una unidad de internacin peditrica. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.359-68, out./dez. 2009. La nocin de integracin engloba tres conjuntos de sentidos: la prctica de los profesionales de salud, los atributos de la organizacin del servicio y las respuestas gubernamentales a los problemas de salud. Este estudio ha tenido como objetivo analizar y discutir los sentidos relacionados a la integracin en las acciones del equipo de salud de una unidad de internacin peditrica de un hospital universitario en el interior del estado de Rio Grande do Sul, Brasil. Se trata de una investigacin cualitativa cuyos datos se recogieron a partir de entrevistas y analizados mediante anlisis temtico. La integracin en la prctica de los profesionales se centra en la dimensin relativa a la actuacin profesional en la que tratan de asociar asistencia y prevencin, vislumbrando al nio hospitalizado en su contexto econmico y social. Sealan la importancia del trabajo de equipo pero encuentran dificultades al efectivarlo, lo que perjudica la articulacin de las acciones en pro de una atencin integral.
Palabras clave: Asistencia integral a la salud. Equipo de asistencia al paciente. Prctica profesional. Servicios del hospital. Pediatra.
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Evaluacin sobre las caractersticas del proceso de envejecimiento a travs de relatos de vida*
Margarita Pino1 Maria Carmen Ricoy2 Julio Portela3
PINO, M.; RICOY, M.C.; PORTELA, J. Assesment of the process of ageing through life reports of elder people. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.369-82, out./dez. 2009. In this paper, we assess elderly peoples perception of the factors that influence their health and their vital development as a starting point to improve their quality of life. We analyze 147 life stories of patients aged between 65 and 90, in an evaluative research with a biographical-narrative approach. As results and conclusions, we emphasize that the elderly reconciled their work in the industrial or services sectors with ploughing. The most common activities they perform in their free time are sewing for women and card games and watching sports on TV for men. They are satisfied with the medical assistance they receive, although they demand new specialty services and health education. Most of the patients face the deterioration of their health in a positive way. En esta investigacin se evala la percepcin que presentan los mayores sobre los factores que influyen en su salud y el desarrollo vital a travs del tiempo como punto de partida para mejorar su calidad de vida. Se analizan 147 relatos de vida de pacientes con edades comprendidas entre los 65 y 90 aos. Se aborda una investigacin evaluativa desde un enfoque biogrficonarrativo. Como resultados y conclusiones hay que destacar que las personas mayores compaginaron su trabajo en el sector industrial o servicios con las labores del campo. En cuanto a las actividades que realizan en su tiempo libre destacan para las mujeres coser y para los varones los juegos de cartas y seguir los deportes por televisin. Estn satisfechos con la asistencia sanitaria que reciben, aunque demandan nuevos servicios de especialidad y formacin en educacin para la salud. En general los pacientes se enfrentan positivamente al deterioro de la salud.
Keywords: Self-perception of health. Quality of life. Elderly. Life stories.
Palabras clave: Autopercepcin de la salud. Calidad de vida. Personas mayores. Historias de vida.
* Este artculo se integra dentro del proyecto de investigacin titulado: Diseo de programas de intervencin socioeducativa para la promocin de hbitos de salud y calidad de vida en personas mayores (referencia: HP20050086), subvencionado por el Ministerio de Ciencia y Tecnologa espaol. 1 Facultad de Ciencias de la Educacin, Universidad de Vigo. Campus A Xunqueira, 36005 Pontevedra, Espaa. mpino@uvigo.es 2 Facultad de Ciencias de la Educacin, Universidad de Vigo, Espaa. 3 Centro de Salud de Porrio, Pontevedra, Espaa.
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EVALUACIN SOBRE LAS CARACTERSTICAS ...
Introduccin
El envejecimiento supone un proceso dinmico que se desarrolla a lo largo de la vida. A su vez, es un proceso individual: cada persona envejece a distinta velocidad y de manera diferente. De ah, que este proceso no se produzca por igual ni de forma uniforme para todos, ni que envejezcan en la misma persona a idntica velocidad los distintos componentes de su organismo. Las personas mayores pueden ser victimas de marginacin social ya que pertenecen a un colectivo susceptible de exclusin (Subirats i Humet, Brugu, Gom, 2002). Para evitar el riesgo de exclusin es necesario conocer los cambios que se producen durante este proceso vital. Los logros de la medicina, de la educacin y de la ciencia en general han contribuido a que el proceso de envejecimiento tarde ms en aparecer y que sea ms saludable. Estos avances, que aumentan la esperanza de vida y el menor ndice de natalidad en las sociedades industrializadas provocan un progresivo aumento de la poblacin mayor de 65 aos (Ribera Casado, Cruz Jentoft, 1997). El envejecimiento es en los pases industrializados el acontecimiento demogrfico ms importante de la poca actual. Los ndices de envejecimiento han crecido y continan hacindolo de forma vertiginosa. Estos hechos, generan una importante repercusin a nivel social y sanitario no slo para la persona, sino tambin para la comunidad en la que se encuentra inmersa; lo que, lleva a pensar que este sector de la poblacin ser uno de los que demandar ms servicios en los prximos aos. Por eso, debemos conocer la percepcin que tiene este colectivo de su propia realidad, sus carencias y necesidades con el objetivo de mejorar su calidad de vida y evitar, en lo posible, factores de riesgo (Vita, Hubert, Fries, 1998). En el caso de Espaa, las problemticas referidas a la vejez son bastante recientes, ya que en 1960 slo el 8% de la poblacin corresponda a personas mayores de 65 aos y este porcentaje ha ido creciendo de forma ininterrumpida pasando a constituir el 15,7% en 1997 y se prev que ascienda hasta el 17,9% en el 2010 y al 20,3% en el 2015. El proceso de envejecimiento vara por las distintas circunstancias que configuran la vida de cada persona: salud, ingresos econmicos, familia, personalidad, tipo de trabajo, etc. La naturaleza real del proceso de envejecimiento hace difcil definir y medir cundo una persona es anciana (Beaver, Miller, 1998). Este proceso, est influido por factores derivados de las enfermedades y padecimientos acumulados a lo largo de la vida. Todos estos elementos, as como los acontecimientos estresantes a los que ha sido sometida la persona mayor van dejando huellas a las que el organismo se tiene que adaptar (Montorio, Izal, 2000). Si nos centramos en la perspectiva de las propias personas mayores debemos tener en cuenta que consideran que sus problemas son, por este orden: econmicos, mdicos, de soledad, rechazo familiar y afectivos (Vega, 1990). Su ruptura de las relaciones sociales se agrava por la prdida de la pareja o de familiares prximos, del poder adquisitivo, la jubilacin, dificultades fsicas, etc. Otras carencias importantes ligadas a la vejez son la escasez de fuentes de informacin que manejan. Adems las personas mayores que mantienen relaciones sociales, cubren sus necesidades afectivas y emocionales, ofrecen seguridad y bienestar, acudiendo menos a la consulta mdica y cuando estn enfermas tienen ms fuerzas y ganas de curarse (Gallo et al., 2006). En el deterioro de la calidad de vida influyen las vivencias de desarraigo y la carencia de expectativas, la soledad, el aburrimiento, el sentimiento de inutilidad y la frustracin afectiva; todas estas variables pueden conducir a estados depresivos y de angustia. La soledad est relacionada con el abuso de los servicios mdicos y farmacolgicos, consumo de alcohol, aumento de los ndices de suicidios, de la sintomatologa de enfermedades fsicas, del incremento de peticiones de ayuda teraputica y social (Garca Prez, Tous Ral, 1992). Desde la preocupacin social e inters profesional que produce la temtica abordada y dentro de las mltiples formas de actuacin existentes (sanitaria, social, educativa etc.) con la tercera edad, consideramos relevante la educacin para la salud, entendida sta como un medio para contribuir a la formacin permanente de las personas mayores, abarcando los tres niveles de intervencin: primaria, secundaria y terciaria. Los programas de educacin gerontolgica se convierten en una herramienta bsica para desarrollar experiencias de aprendizaje con las personas mayores, con la finalidad de aminorar el deterioro de su
PINO, M.; RICOY, M.C.; PORTELA, J.
calidad de vida y para dar a conocer los riesgos de hbitos y conductas no saludables; as como de prcticas que mejoren o reduzcan los sntomas de determinados problemas de salud, promoviendo una implicacin ms activa. La promocin de la salud empieza con las personas que estn bsicamente bien, ayudndoles a adoptar estilos de vida que les permitan mantener y conservar un estado aceptable de bienestar y lograr un envejecimiento lo ms ptimo posible; pero tambin con aquellas que cuentan con factores de riesgo o que ya padecen algn tipo de enfermedad para contribuir a la mejora de su proceso teraputico. Desde la inquietud que nos genera la temtica planteada, en este trabajo desarrollamos una investigacin de carcter evaluativo para detectar las circunstancias que rodearon a un grupo de personas mayores y los efectos que origin en ellas el paso del tiempo. Analizamos la percepcin que tienen los propios implicados sobre el deterioro de su salud y avance existencial, como punto de partida para el diseo de programas de educacin para la salud con el objeto de contribuir a mejorar la calidad de vida del colectivo.
Metodologa
Se trata de una investigacin evaluativa en su modalidad descriptivo-comprensiva desde una consideracin valorativa (Prez Juste, 2006) y est desarrollada mediante el enfoque biogrfico narrativo. Aunque son pocos los trabajos publicados sobre la temtica abordada desde un planteamiento cualitativo (Mercado-Martnez et al., 2008) queremos sumarnos a esta iniciativa, dada la relevancia que le atribuimos a este tipo de estudios al permitirnos profundizar en peculiaridades acuciantes que rodean al colectivo objeto de anlisis con el fin de describir, interpretar y comprender esta unidad contextual. Diferentes autores defienden que la presentacin sistemtica del enfoque biogrfico narrativo, sin limitarla a la mera metodologa de recogida/anlisis de datos, permite construir conocimiento cientfico (Bolvar, 2002; Bolvar, Domingo, Fernndez, 2001), visin a la que nos adherimos. Los relatos de vida que hemos recogido son narraciones autobiogrficas sobre experiencias personales que poseen un inters profundo y duradero para los narradores y estn contadas a travs de sus propias voces (Chase, 1995); aportan evidencias fundamentalmente de carcter cualitativo sobre la percepcin que tienen las personas mayores acerca de la problemtica que estudiamos. Las historias de vida propician el conocimiento sobre el contenido emocional de la experiencia humana que puede quedar ocultado por los llamados mtodos objetivos. De ah, que la investigacin biogrfica y narrativa se asiente, dentro del giro hermenutico en una perspectiva interpretativa, en la cual las vivencias y experiencias de los participantes se convierten en el foco central de la investigacin (Booth, 1996). La narrativa, por una parte, recoge la experiencia percibida y expuesta como relato por los participantes; y por otra (como enfoque de investigacin), pone las pautas y formas para construir sentido a partir de acciones temporales y personales, por medio de la descripcin y anlisis de la informacin biogrfica. La narracin es una reconstruccin de la experiencia, por la que, mediante un proceso reflexivo, se da significado a los hechos y vivencias (Ricoeur, 1995). Como modalidad para interpretar los materiales biogrficos utilizamos los relatos producidos por un grupo de personas mayores, que como investigadores analizamos sin poner en duda su veracidad o autenticidad, con el propsito de ampliar la comprensin de la realidad examinada (Denzin, 1989). Los mtodos narrativos permiten el acercamiento a las experiencias de grupos con dificultad de acceso al lograr que sus voces sean escuchadas sin subordinar la realidad de estas personas a la bsqueda de la generalizacin (Hornillo Araujo, Snchez Serrano, 2003). Por tanto, entendemos que las historias de vida que hemos analizado aunque hacen referencia a una singularidad son un referente importante para este tipo de colectivos, que aunque situados en otros contextos se identifiquen de algn modo con lo sucedido. Esta investigacin narrativa en su diseo se acomete desde un estudio de caso, con el objeto de describir, interpretar y comprender la singularidad del colectivo de personas mayores analizado (Merriam, 1998). Pretendemos entender y conocer sus experiencias y vivencias desde el microcontexto estudiado, con el fin de encontrarle significado a lo largo de un recorrido vital (Rodrguez, Gil, Garca, 1999).
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Participantes
Los participantes objeto de estudio se concentraron en los centros de salud de las localidades de Porrio y Tomio, situadas en el rea norte de Atencin Primaria de la Provincia de Pontevedra (Espaa). En estos centros, desde el ao 2002, se realiza un esfuerzo considerable por poner en marcha programas de educacin para la salud destinados a personas igual o mayores de 65 aos, con el fin de mejorar su estilo de vida (Pino, 2004). En la seleccin se tuvieron en cuenta a las personas de 65 aos y con edad superior que acudan a consulta, al menos, durante un mes y que mostraron su disponibilidad para colaborar voluntariamente en esta investigacin. En total, participaron en el estudio 147 personas mayores comprendidas entre los 65 y 90 aos. A todos los pacientes se les solicit el consentimiento para recopilar y estudiar sus relatos, informndoles de la finalidad de la investigacin. Con relacin a la edad, han participado en el estudio personas comprendidas entre los 65-70 aos (56 mayores), de 71 a 75 aos (48), entre los 76 y los 80 (31) y un pequeo grupo (12) con ms de 81 aos. En general (140 participantes), han vivido en algn momento de su vida en el medio rural y otros lo han hecho en ncleos urbanos en calidad de emigrante en Europa (Alemania, Suiza y Francia) o Latinoamrica (Argentina, Mxico, Brasil y Venezuela). En cuanto al sexo de estos participantes la distribucin ha sido bastante equitativa entre las mujeres (79) y los varones (68). Por lo tanto, solamente se pens en hacer referencia a las diferencias con relacin al sexo cuando los porcentajes encontrados marquen una elevada preponderancia, en los dems casos se realizarn comentarios de modo colectivo. Una parte importante de estas personas mayores estn casadas (52 mujeres y 49 hombres) y las dems se encuentran viudas (18 mujeres y 13 hombres) o solteras (9 mujeres y 6 hombres).
Procedimientos de anlisis
Para la recogida de informacin, no se ha establecido con anterioridad el nmero de sujetos participantes; ste se dej abierto estimando la suficiencia de los datos a lo largo del proceso de anlisis, en base a la saturacin de la informacin obtenida. La toma de datos se simultane con el anlisis de los mismos en un proceso interactivo y cclico, para as determinar la conclusin de la fase de recogida de informacin (Marcelo, 1992). El anlisis de contenido aplicado a los relatos producidos por las personas mayores que han participado en el estudio se inicia a partir de la grabacin en audio y trascripcin literal de la informacin recogida. El anlisis de esta informacin se desarroll a partir del despliegue y depuracin inicial, reduciendo los datos en unidades categoriales de significado para el estudio (Hernndez Pina, 2001). Las categoras de anlisis definidas, que se presentan en el apartado de resultados, emergen de la informacin recogida focalizada en el objetivo central de la investigacin. El anlisis de contenido de los relatos se aborda a travs de una categorizacin general (primaria) que aglutina en su desarrollo las distintas categoras especficas fruto de la informacin recabada. Las categoras definidas se determinaron a travs de procedimientos de anlisis cualitativos y se derivan de una concepcin naturalista que aflora de los propios datos (Goetz, Lecompte, 1998). Para reforzar la validez interna del significado, en la categorizacin, hemos constituido los ncleos de anlisis (categoras) teniendo en cuenta su consistencia a travs de la configuracin de elementos comunes, singulares y crebles (Fleet, Cambourne, 1984). La fiabilidad de la codificacin de las categoras fue definida por el grupo de investigadores responsables del estudio previo dilogo con los miembros del equipo de recogida de informacin. stos, haban recibido las directrices oportunas para realizar la recogida de informacin y guardar el anonimato de los participantes. El recuento del porcentaje de las categoras especficas, que realizamos, no tiene como finalidad la cuantificacin ni la generalizacin de resultados sino orientar sobre la preponderancia o singularidad de las mismas permitiendo, as mismo, profundizar en el anlisis. A su vez, este recuento posibilita tener una visin general de la distribucin de las categoras especficas. Adems, se ofrecen al lector fragmentos ilustrativos extrados de diferentes relatos, en el apartado de resultados, con el objeto de brindar evidencias que posibiliten ahondar en la reflexin, anlisis y conclusiones.
En este apartado exponemos los datos obtenidos con el estudio en funcin de las categoras analizadas. A continuacin, introducimos los respectivos subepgrafes con la categorizacin general (primaria) para profundizar en la interpretacin de los resultados obtenidos a travs de las respectivas categoras especficas.
Nivel socio-econmico
En un entorno agrcola como lo es el gallego, los centros de salud se encuentran ligados geogrficamente al campo, de ah que la mayora de las personas mayores estn vinculadas al hbitat rural y continen desarrollando alguna tipo de labor agrcola:
Vivamos en el campo, trabajando mucho. ramos seis hermanos. (Relato 45, mujer) Cuando era pequea ramos cinco en casa, yo estaba con mis abuelos, vivamos en el campo, en la aldea. (Relato 142, mujer)
Entre los participantes destaca el bajo nivel econmico del que disponen durante su infancia, lo que marc de forma determinante sus vidas ya que no pudieron estudiar y comenzaron a trabajar muy jvenes para poder ayudar econmicamente a sus familias. Por lo tanto, el nivel de estudios de estas personas mayores es precario (21,8%), apenas saben leer y escribir; muchas de ellas (70,1 %) han realizado algn curso en los estudios primarios, aunque gran parte no ha finalizado la escolaridad obligatoria; unos pocos (8,1 %) tienen estudios secundarios y solamente uno de ellos es licenciado. Los siguientes fragmentos ilustran estos hechos:
El nivel econmico era bajo, muy bajo. Yo empec a trabajar a los trece aos en una fbrica de madera. (Relato 15, hombre) Un nivel econmico bajo, pero bajo del todo eh! Al no haber sueldos buenos. El campo no da para muchas cosas. (Relato 102, mujer)
Normalmente las mujeres son amas de casa (83 %) y compatibilizan este trabajo con las tareas agrcolas; mientras que los varones trabajan en el campo (45 %), en el sector servicios (27,9%) y en el sector secundario (15%); unos pocos (10%) no menciona nada al respecto. En general, no consideran que sus condiciones de trabajo fuesen precarias y relatan que sus circunstancias existenciales eran aceptables. La ayuda de los menores en las tareas del campo y del hogar converta el absentismo escolar en una lacra sociocultural como se ilustra con el siguiente fragmento de uno de los relatos recogidos:
No fui a la escuela, slo unos das pero nada, tena que ir al campo ms que a otra cosa. (Relato 35) Fui a la escuela. Antes se iba muy tarde, a los siete aos se empezaba y hasta los trece continubamos. No iba todo el da porque a veces tena que trabajar en el campo algo, ir a la hierba o hacer cosas de casa: lavar la ropa, ... y a lo mejor iba medio da. (Relato 32, mujer)
Como podemos observar era habitual que dejasen de ir a la escuela para ayudar a sus padres en las labores domsticas o del campo, lo que repercuti en su formacin y salidas profesionales. Con una formacin tan precaria, su actividad laboral estuvo centrada en tareas poco cualificadas y dispusieron de escasas posibilidades de promocionar dentro de la empresa.
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Resultados
Su vida laboral activa fue intensa y dura, la mayor parte de ellos salieron de su pueblo natal e incluso emigraron a otros pases para realizar distintos tipos de trabajos:
El primer oficio fue de panadero, de aprendiz, y all me qued, con gran esfuerzo, hasta que hice el servicio militar. Vine y despus marche a Alemania. En Alemania trabaje en una fbrica de neumticos cerca de cuarenta aos y as, ahora estoy jubilado. (Relato 87, hombre) Hasta los veintids aos trabaj en el campo, en casa. Despus me cas y me fui para Argentina. All estuve de ayudante de mecnica para los barcos y luego quedamos en la calle y me fui para un taller metalrgico. Estuve all siete aos. Tuve un negocio por mi cuenta cuando sal de navales, un mercadito. Despus un amigo me dijo si quera ir con l para un bar y fui. Bien de principio, pero despus mal. Vendi su parte a unos chicos. Despus estuve un par de aos y volv. Me dediqu a jardinero tambin. Despus falleci la seora y fui al consulado y vi que haba pasajes para el que quisiera y llevara mucho tiempo all, se pudiera ir a Espaa y me anote para venirme a Espaa. Ya traa jubilacin de all. (Relato 74, hombre)
Muchas de estas personas mayores han trabajado en diversas empresas y sectores y se jubilaron al llegar a los 65 aos (46,9%), otras (29,3%) lo hacen de manera forzosa a causa de una enfermedad y un pequeo grupo (12,2 %) expresa que an no se ha jubilado porque no tiene derecho a pensin contributiva. En general, los participantes (46,3%) se alegran de jubilarse porque en este momento de sus vidas disfrutan de cosas que hasta ahora no haban podido hacer:
Despus de jubilarme bien, estoy muy contenta. Ahora deba de tener de nuevo diez aos por lo menos. Muy bien porque la pensin de jubilacin no es grande pero no tengo que estar trabajando y lo vamos repartiendo y vamos viviendo tranquilos. (Relato 79, mujer)
Sin embargo, un grupo (34%) seala haber pasado momentos de tristeza al llegar la jubilacin y al resto le result indiferente.
Muy mal, lo lleve muy mal. Ech un ao... no me pasaba el da, estaba acostumbrado a moverme y quedarme parado... era algo anormal. (Relato 56, hombre)
Otros participantes han pasado por un periodo de transicin:

Los primeros meses mal, porque estaba hecho a trabajar en el bar y todo, pero despus bien. Despus estuve en casa, bien, bien, bien. (Relato 38, hombre)
Hemos de sealar que las personas que hablan directamente de la jubilacin son varones. Los momentos duros los relacionan fundamentalmente con la prdida de actividad, de relaciones sociales y en otros casos con la convivencia en el hogar. Muchos emigrantes dejaban aqu a sus familias y cuando se produce el regreso se encuentran con un ncleo familiar que casi desconocen. De hecho, algunas mujeres relatan el abandono y la soledad sufrida e incluso la vida dura que han padecido al lado de su marido. Con todo, lo asumen como si se tratase de algo normal, como si fuese un simple problema familiar:
Eran cosas que pasaban, casarte era la meta de todas, el marido poda hacer lo que quisiera, salir, entrar, emborracharse o lo que se le antojase. (Relato 50, mujer)
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Muchas de las personas mayores (73,5%) no sealan ningn acontecimiento que haya marcado sus vidas; esto se debe a que consideran normal la prdida de algn hijo en abortos naturales o en los primeros das de vida. La totalidad de las mujeres manifiestan que tuvieron a sus hijos en el domicilio ayudadas por la partera del lugar o sus madres. En cuanto a las actividades que realizan en su tiempo libre, destacan para las mujeres coser (25%) y para los hombres los juegos de cartas y ver los deportes en TV (15%). Ambos grupos utilizan su tiempo libre, en la actualidad, para realizar algn trabaj menor en el campo y en dar paseos (19,5%), bailar y acudir a fiestas populares (15,7%) y, en menor medida, para hacer salidas o excursiones y cocinar, entre otras actividades. Aquellos que no pueden desarrollar las actividades, que hemos referido anteriormente, manifiestan sentimientos de tristeza (28,6%), resignacin (13,6%), impotencia (6,8%), malestar (6,8%), alegra (29,3%) y un pequeo grupo (15%) ni las menciona. Llama la atencin, notoriamente, la respuesta de alegra que dan algunas personas al no poder realizar actividades cotidianas; esto puede deberse a que asuman con tolerancia y resignacin su realidad y, por lo tanto, acepten las consecuencias que se derivan del envejecimiento; o que sta sea una forma de evadir o esquivar el problema que representa su incapacidad. Aquellos que no pueden trabajar en el campo sealan que les gustara hacerlo y sienten aoranza de las labores que desarrollaron aos atrs:
Me sienta muy mal no poder ir al campo, y cuando llevo a otro (jornalero) pues es an peor porque no lo hace como yo quera. (Relato 78, hombre)
Los momentos ms felices que manifiestan los participantes siempre giran alrededor de sus aos de juventud (o pudiera ser una revelacin de la aoranza que sienten por el tiempo pasado) y en torno a acontecimientos familiares:
Pues, los momentos ms felices... mi juventud a pesar de ser as fue muy feliz porque a mi me gusta mucho la naturaleza y yo disfruto con la naturaleza, y soy muy manitas y claro gozaba. Adems la franqueza que haba antes, el compaerismo, antes palabra era palabra, ahora por mucho que digas... ni por escrito. Ahora todo es egosmo, no puedes confiar en nadie. (Relato 61, hombre) Lo ms alegre... tener los hijos y tener nietos como tengo, y alegra y tener un marido como tengo que es un sol. (Relato 41, mujer)
Una informacin que llama la atencin, es que nuestros mayores pocas veces nombran como personas allegadas a ellos aquellas que no pertenecen a su ncleo familiar; pero, sin embargo, al comentar con quien realizan las actividades de ocio observamos que normalmente lo hacen con personas con las que no les une ningn parentesco, fundamentalmente con vecinos y amigos.
Cuidados y atencin sanitaria

En la actualidad, muchos de los mayores que participan en el estudio (46,9%) manifiestan que se enfrentan positivamente al deterioro de la salud; otros (36,7 %) indican que lo afrontaron negativamente, con paciencia (15%) o con nerviosismo y ansiedad (1,4 %). En general, las enfermedades que padecen estn relacionadas con una degeneracin sea, hipertensin, hiperlipemia, diabetes o tabaquismo en los varones. Gran parte de los mayores echan de menos el apoyo familiar sobre todo cuando sufren alguna enfermedad:
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Actividades de la vida diaria
Tengo a mis hijos trabajando todos, y aunque no viven lejos no vienen por aqu a no ser que uno est muy mal. (Relato 122, mujer)
Otros participantes estn unidos a sus vecinos para evitar la soledad:

Los vecinos estn para todo, para llevarte al mdico, para echar una parrafada, para lo que sea, Yo le tengo muy buenos vecinos la verdad. (Relato 34, mujer)
En otros casos, acuden directamente al centro de salud:

Desde que tenemos el centro de salud, todo est mucho mejor. Puedes acudir all si tienes algn problema. Son muy amables y ayudan en todo lo que pueden. (Relato 145, hombre)
Encontramos que los momentos ms tristes para las personas mayores son consecuencia de diferentes episodios ligados a las desgracias personales o familiares, enfermedades que padecen, prdidas familiares etc.:
Triste es que mi mujer est bastante mal, en fin, bebe algo. (Relato 55, hombre) Cuando mi mujer muri, me quede slo, mis hijos fuera. Yo no saba hacer nada sin ella, ni ir al banco. (Relato 126, hombre) Los momentos ms tristes son cuando me pongo enfermo, nunca me encuentro como debo de encontrarme. (Relato 98, hombre)
En general (80%), nuestros mayores estn muy satisfechos con el sistema sanitario del que disponen y con los servicios que le ofrece actualmente; y un pequeo grupo manifiesta una menor complacencia. Algunos mayores reivindican nuevos servicios para sus centros de salud, sobre todo de especialidad mdica:
Que hubiera un mdico que mirara todo. Un especialista que fuera bueno. (Relato 56, mujer) Me gustara que hubiese radiologa, por ejemplo, y la rehabilitacin tambin porque no creo que sea tan difcil ni tan costoso. (Relato 46, mujer) Tena que haber todos los servicios para no tener que trasladarse. Tambin que hubiera charlas, cosas relacionadas con la salud para nosotras... me gustara mucho. Yo participara. (Relato 58, mujer)
Las personas mayores (95,2%), estn contentas con la funcin que desarrolla el personal sanitario y el trato que se le da en los centros de salud pblicos. En sus relatos, las personas mayores tambin manifiestan que les gustara implicarse en actividades promovidas por los centros de salud para mejorar su calidad de vida (83%). A pesar de que la utilizacin que realizan los participantes de los servicios sanitarios es excesiva, hemos de precisar que la mayora de las visitas no se deben a patolgicas, sino para resolver problemas burocrticos (recetas en el caso de enfermos crnicos, documentos para tramitar la pensin, anotarse a las excursiones organizadas por el Instituto de Servicios Sociales y para acudir a los balnearios subvencionados), problemas sociales (soledad, abandono y pobreza), problemas psicolgicos (angustia y depresin) o problemas educativos (por no saber utilizar correctamente su medicacin, no seguir las pautas de alimentacin de acuerdo con su enfermedad o desconocer que actividades fsicas pueden practicar).
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Un grupo de personas mayores (49%) considera que su salud es regular; mientras otro la perciben como buena (32,4 %); y una minora como muy buena (5,9 %), muy mala (2%) o mala (10, 8 %). Algunos mayores manifiestan que sienten dolor casi todos los das (34,4 %), mientras otros indican que no sufren dolor (37,3 %) y unos pocos expresan que lo padecen algn da por semana. En general, en los relatos lo ms revelador, s no existen enfermedades muy graves, es que la etapa de la jubilacin es la ms apacible de su vida.
Esta es la mejor poca de nuestra vida. Podemos hacer lo que queramos y tenemos muchas oportunidades: bailes, excursiones, los amigos. Adems tenemos todo el tiempo. A mejorado mucho la cosa, nuestros padres no pudieron disfrutar nada de esto. (Relato 59, mujer)
Esta percepcin positiva sobre la salud tiene relacin con el nivel de independencia fsica, y tambin econmica con el que cuentan, gracias a las pensiones, a la ausencia de enfermedades invalidantes y al apoyo social, sobre todo de la familia. De su vejez valoran fundamentalmente la libertad de la que disponen para realizar muchas cosas para las que antes no tenan tiempo, aunque sus aos ms felices los relacionan con la juventud.
Ahora las cosas van mucho mejor, si estamos bien podemos salir y hacer muchas actividades en el ayuntamiento, en el centro de salud, y tambin en el centro social. La cuestin es no perder la cabeza y poder andar bien. (Relato 76, hombre)
De los relatos recogidos, se deduce que los participantes consideran su bienestar, ms como una postura ante la vida que la consecuencia de su estado fsico. Se aprecia una percepcin positiva ante la vida cuando mantienen sus relaciones sociales, sienten el apoyo familiar y tambin de los amigos, y poseen una independencia econmica que les facilita tomar decisiones libremente sobre su ocio. En algunos casos (13%), denuncian su malestar por la imagen negativa que tiene de ellos la sociedad:
Piensan que no servimos para nada. Mis nietos si digo algo ni me oyen, les parece que ya no sirve y lo que digo son tonteras. (Relato 53, hombre)
Una valoracin negativa ante la vida, como es natural, es ms acuciante en los participantes cuyas enfermedades les producen un dolor pronunciado o en los que han perdido a su conyugue despus de muchos aos de convivencia. Las personas mayores a pesar de considerar que poseen buena salud para la edad que tienen, en general, utilizan los servicios sanitarios como mnimo dos veces al mes. Este hecho, lo justifican sealando que deben de ir a recoger las recetas de medicamentos debido a enfermedades crnicas que padecen, por vacunaciones; curiosamente en algunos casos sealan el centro de salud como lugar de encuentro y conversacin.
Ya quedamos los martes para ir al centro de salud y as nos acercamos al mercado y ya volvemos juntos en el taxi. Adems si llueve o hace fro all hay calefaccin y se est bien. (Relato 137, mujer)
Descubrimos con las manifestaciones de los participantes, a travs de los relatos, que aquellas personas que tienen menos relaciones sociales visitan ms al mdico que las que desarrollan diferentes actividades y, por lo tanto, su red social suele ser ms amplia y mantienen el tiempo ocupado. En concreto, visitan ms al mdico los que no realizan actividades de ocio, no viven con familiares directos y en algunos casos hasta se llevan mal con los vecinos (4 casos).
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Autopercepcin de la salud
Los participantes, en muchos casos, no acuden al mdico para buscar un diagnstico, sino ms bien para pedir consejo:
A veces voy porque estoy que no respiro, que me falta el aire, y no s que hacer. Voy all y el doctor me dice lo que tengo que hacer con mi hija y mis nietos que solo me dan disgustos. Si no le hiciera caso. Cada uno es como es. (Relato 82, mujer)
Algunas personas mayores tienen la falsa creencia de que los avances cientficos actuales pueden dar solucin a cualquier problema de salud:
Ahora con los avances nuevos que hay se puede vivir mucho mejor. Si en el centro de salud no hay tcnicas nos mandan al hospital que hay de todo y te arreglan lo que haga falta. Y si tienes que morir te mueres. Si te viene un cncer no hay nada que hacer. (Relato 112, hombre)
Conclusiones y discusin
Las personas mayores consideran aceptables las condiciones duras de vida, que han padecido, desde su juventud a pesar de las penurias sufridas porque en el entorno en que vivan estaban normalizadas, ya que todos soportaban calamidades. Algunos estudios ponen de manifiesto que las memorias acumulativas de un lugar permiten a las personas mantener una autoimagen favorable a pesar de las contingencias de su vida posterior (Taylor, 2001). De hecho, se ha detectado en otro estudio una tendencia del anciano por sentirse satisfecho con la propia historia de vida (Molina Sena, Melndez Moral, 2007), aunque sta tambin puede ser una forma engaosa de autoconsuelo o desahogo. El trabajo en el campo contina formando parte de la vida de nuestros mayores, incluso como ocio, y lo compatibilizan con otras actividades como excursiones, juegos, bailes, etc. Normalmente estas actividades las realizan con amigos, familiares o vecinos. Sin embargo, se constata que la mayora de las relaciones sociales se producen con los vecinos. En otra investigacin encuentran que los mayores sienten la obligacin de incluir a familiares en su red social (Pin Paya, 1999); de hecho integran parientes con los que apenas mantuvieron contacto y presentan reticencia a incorporar personas con las que frecuentemente pasaban muchas horas. Las personas mayores consideran que tienen buena salud y slo les angustia la falta de autonoma y el deterioro de la capacidad cognitiva. De hecho, la percepcin positiva de la salud parece estar ms relacionada con el mantenimiento de una red de apoyo social o una independencia econmica que con el estado fsico. Resulta evidente en el estudio la importancia de mantener las relaciones sociales basadas fundamentalmente en sus familiares directos, pero tambin en sus vecinos y amigos. En algunas investigaciones se observ una correlacin inversa entre apoyo familiar y nmero de enfermedades (Salgado de Zinder, 2005). La percepcin negativa que tienen sobre su salud algunas personas mayores parece estar asociada al padecimiento de enfermedades que producen un dolor importante o a la prdida de las relaciones sociales. De hecho, algunos estudios sealan que la calidad de vida en la vejez se supedita a disponer de salud porque supone independencia, funcionalidad y adems redes de apoyo familiar y social (Ors, Laguna, 1997). A travs de otro estudio cualitativo se ha llegado a la conclusin de que entre las variables generadoras de bienestar destacan los elementos familiares y sociales como las categoras ms satisfactorias, frente a los elementos de seguridad como los ms insatisfactorios (Molina Sena, Melndez Moral, 2007). Adems, es relevante indicar que la soledad tiene una posicin prevalente en las mujeres frente a los varones. Tradicionalmente, era en el mbito familiar y privado donde la persona mayor encontraba cobijo y amparo gracias a la labor en el hogar de la mujer, actualmente con su incorporacin al mercado laboral disminuye la dedicacin (Pascual Monz, 2001). Otro aspecto a tener en cuenta con
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Algunas sugerencias
Con el apoyo pertinente de los organismos pblicos y/o privados adelantamos como ejes pedaggicos asociados a la promocin de la calidad de vida con personas mayores algunas lneas de actuacin: - Mantener, ampliar y dinamizar la red de apoyo social con el fin de que se sientan tiles en su comunidad y mantengan los vnculos de unin que le permitan considerarse miembro de la misma, para evitar el desarraigo y la soledad. Para ello, es importante identificar, mediante un protocolo de actuacin los problemas ms caractersticos sobre la salud de la poblacin mayor. - Crear cauces de participacin comunitaria, para las personas mayores, que tengan como meta organizar y movilizar a este colectivo, desde el propio coprotagonismo de los mayores: adquiriendo sentido de responsabilidad sobre su propio bienestar y el del colectivo; tomando parte en las deliberaciones y decisiones de problemticas que afecten a la comunidad; participando en iniciativas sobre planes y adopcin de medidas para atender a sus necesidades y expectativas, as como a la evaluacin sobre el grado de satisfaccin y resultados. - Favorecer la conservacin de la capacidad funcional, ya que incide de forma determinante en su autonoma e independencia, as como la integridad psicolgica con programas de estimulacin cognitiva; y actividades de mantenimiento fsico y motriz aprovechando las rutinas cotidianas de las personas mayores. Por ejemplo, memorizar la lista de la compra, realizar otras tareas sencillas en el hogar, retener o aprender la letra de sus canciones favoritas o pasear a diario en grupo. - Proporcionar nuevas ofertas de actividades para el tiempo libre. Es un hecho la repercusin negativa que sobre la salud y el bienestar de las personas mayores tiene el disponer de mucho tiempo de ocio sin utilidad alguna (Auer, 1997); sealndose que ste puede ser consecuencia de la falta de estmulos adecuados (Laforest, 1991). En este punto, consideramos que los programas de tiempo libre deben partir de las necesidades contextuales en las que se encuentran inmersos los mayores, sus intereses y posibilidades, integrando armnicamente sus dificultades con las potencialidades que presentan (Ricoy, 2004). - Disear planes para la intervencin preventiva primaria mediante estrategias educativas que favorezcan la adopcin de hbitos saludables. Estos programas pueden llevarse a cabo en los centros educativos o de salud, en las asociaciones culturales u otros organismos mediante diferentes tcnicas participativas: encuentros, intercambios, charlas, cursos, talleres etc.
Colaboradores Margarita Pino y Maria Carmen Ricoy, han sido responsables y colaboraron conjuntamente en el desarrollo de la totalidad del artculo elaborado. Julio Portela, colabor en el asesoramiento mdico.
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personas mayores de 65 aos es la visin que tienen sobre su salud, dado que el riesgo de mortalidad se reduce en las optimistas (Van Doorn, 1999).
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PINO, M.; RICOY, M.C.; PORTELA, J. Avaliao sobre as caractersticas do processo de envelhecimento por meio de histrias de vida. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.369-82, out./dez. 2009. Avalia-se a percepo que apresentam as pessoas idosas sobre os fatores que influenciam sua sade e seu desenvolvimento vital como ponto de partida para melhorar sua qualidade de vida. So analisadas 147 histrias de vida dos pacientes com idades entre 65 e noventa anos, em uma investigao avaliativa com abordagem biogrficonarrativa. Como resultados e concluses, ressalta-se que as pessoas idosas conciliaram seu trabalho no setor industrial, ou de servios, com a lavoura no campo. Quanto s atividades que realizam no seu tempo livre, destacam-se a costura para as mulheres e os jogos de cartas e a programao desportiva da televiso para os homens. Esto satisfeitos com a assistncia que recebem na sade, embora demandem novos servios de especialidade e formao na educao para a sade. De um modo geral, os pacientes defrontam-se com a deteriorao da sade positivamente.
Palavras-chave: Autopercepo da sade. Qualidade de vida. Pessoas idosas. Histrias de vida.

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A utilizao da varivel raa/cor em Sade Pblica:

possibilidades e limites*
Edna Maria de Arajo1 Maria da Conceio Nascimento Costa2 Vijaya Krishna Hogan3 Tnia Maria de Arajo4 Accia Batista Dias5 Lcio Otvio Alves Oliveira6
ARAJO, E.M. et al. The use of the variable of race/color within Public Health: possibilities and limits. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.383-94, out./dez. 2009. This study aimed to discuss the use of the variable of race/color as a determining factor for social inequalities and social exposure to the risk of illness and death. This was a reflection on the present production of national and international literature within the field of Public Health and Epidemiology. Forty-seven original articles and reviews produced between 1990 and 2005 were included in this study. It was observed that international studies have sought to debate and find a basis for using the variable of race/color within the healthcare field. In Brazil, the use of this variable is still at an initial stage, but among the few investigations undertaken, differentials have been shown and further production of research along these lines has been encouraged. Investigations on the role of race/color in producing health differentials may produce information capable of contributing towards drawing up policies aimed at reducing healthcare inequalities. Keywords: Social inequity. Health. Race/ color. Public Health. Props-se discutir o uso da varivel raa/ cor como fator determinante de desigualdades sociais e de exposio social ao risco de adoecimento e morte. Trata-se de uma reflexo sobre a produo atual da literatura nacional e internacional da rea de Sade Pblica/ Epidemiologia. Foram includos no estudo 47 artigos originais e de reviso no perodo de 1990 a 2005. Observou-se que os estudos internacionais procuram debater e fundamentar o uso da varivel raa/cor no campo da sade. No Brasil, a utilizao dessa varivel em estudos de desigualdade em sade ainda incipiente, mas, entre as poucas investigaes realizadas, tm sido evidenciados diferenciais que instigam maior produo de pesquisas nessa direo. Investigaes sobre o papel da raa/cor na produo de diferenciais em sade podero produzir informaes capazes de contribuir para a elaborao de polticas destinadas a reduzir desigualdades em sade.
Palavras-chave: Desigualdade social. Sade. Raa/cor. Sade Coletiva.
1 Ncleo de Epidemiologia, Departamento de Sade, Universidade Estadual de Feira de Santana. Av. Transnordestina, s/n. Novo Horizonte, BA, Brasil. 44.031-460 ednakam@gmail.com 2 Instituto de Sade Coletiva/Universidade Federal da Bahia. 3 Universidade da Carolina do Norte. 4 Ncleo de Epidemiologia, Departamento de Sade, Universidade Estadual de Feira de Santana. 5 Departamento de Cincias Humanas e Filosofia, Universidade Estadual de Feira de Santana. 6 Comisso de Direitos Humanos do Conselho Regional de Psicologia, Regio 03 (Bahia/ Sergipe)
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A UTILIZAO DA VARIVEL RAA/COR ...
Introduo
O tratamento diferenciado dado aos diversos segmentos sociais, no Brasil, tem contribudo para que o mesmo seja classificado como de elevado desenvolvimento quando so considerados os indicadores sociais da populao branca, e de muito baixo desenvolvimento quando estes indicadores se referem populao negra (Paixo, 2000). notrio que, embora o Brasil possua a maior concentrao de populao negra fora da frica (Silva, 2000), este grupo social est desproporcionalmente representado em posies de poder e, do ponto de vista econmico e social, mais pobre e menos instrudo, em termos educacionais, que o restante da populao brasileira (Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - FIBGE, 2002). A populao negra ocupa posies menos qualificadas e de pior remunerao no mercado de trabalho; reside em reas com ausncia ou baixa disponibilidade de servios de infraestrutura bsica; sofre maiores restries no acesso a servios de sade e, estes, quando disponibilizados, so de pior qualidade e menor resolutividade (FIBGE, 2004; Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas - IPEA, 2003; Paixo, 2000; DIEESE, 2000). Ainda assim, at recentemente, verificava-se forte resistncia compreenso de que essas disparidades poderiam ser atribudas, pelo menos em parte, ao preconceito racial existente na sociedade brasileira. Somente a partir dos anos noventa, o Brasil passou a reconhecer a existncia de diferena racial como um dos fatores de desigualdade social. A despeito de serem escassos os estudos nacionais, da rea da sade, que utilizam a varivel raa/ cor da pele e, embora alguns deles sinalizem para a elevada ocorrncia de adoecimento e morte da populao negra (Arajo, 2007; Batista, Escuder, Pereira, 2004; Barros, Victora, Horta, 2001), a explicao apresentada para este fato apoia-se na insero socioeconmica das vtimas. Deste modo, a raa/cor tem sido pouco abordada de modo a explicitar como a maneira preconceituosa e discriminatria como a sociedade trata os seus segmentos leva s desigualdades econmicas e sociais, e estrutura desvantagens que determinam posio de menor valor para os grupos discriminados. Nessa direo, raa/cor deve ser compreendida, no do ponto de vista biolgico, mas como varivel social que traz em si a carga das construes histricas e culturais, representando um importante determinante da falta de equidade em sade entre grupos raciais. Em outros contextos sociais, como nos Estados Unidos, por exemplo, a varivel raa/cor tem se revelado como importante preditor do estado de sade de populaes concretas, quando analisada em investigaes mdicas e de sade pblica que se destinam a quantificar diferencial nas condies de sade. Considerando que j se encontra estabelecido que as variaes genticas entre as raas humanas no so capazes de explicar os diferenciais em sade por grupos de cor (Pearce et al., 2004; Cooper, 1984), alguns pesquisadores tm buscado esclarecer tais diferenas fundamentando-se na teoria de determinao social, segundo a qual a posio ocupada pelos indivduos e grupos no espao social, ou seja, as formas como os homens relacionam-se entre si, com a natureza e no processo de trabalho, que desempenham o principal papel na determinao da doena e de sua desigual distribuio na populao (Santanna, 2003; Hasenbalg, 1992). O presente ensaio, ancorado nas premissas do modelo de determinao social, objetiva discutir aspectos do uso da varivel raa/cor da pele enquanto determinante de desigualdades sociais e fator de exposio ao risco de adoecimento e mortalidade.
Metodologia
As reflexes apresentadas aqui se baseiam na anlise da produo da literatura brasileira, norteamericana (Estados Unidos) e inglesa da rea da Sade Pblica/Epidemiologia, publicada no perodo de 1990 a 2005. Foram levantadas e analisadas publicaes relacionadas ao tema de interesse em Revistas indexadas pelas bases de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias Sociais), Medline (base de dados da literatura internacional da rea mdica e biomdica, produzida pela National Library of Medicine, USA) e SciELO (biblioteca cientfica eletrnica). Os descritores selecionados foram: desigualdade social, desigualdade em sade, raa/cor, raa/etnia; condies de sade; sade pblica (em portugus); e health inequalities, race/color, race/ethnicity, health status or public health (em ingls).
ARAJO, E.M. et al.
Foram encontrados 118 trabalhos entre artigos originais completos e de reviso, editoriais, comentrios e perspectivas publicados em portugus e em ingls. Estes foram identificados por descritor separadamente e utilizando-se a tcnica de combinao booleana, ou seja, busca na base de dados inserindo-se vrios descritores ao mesmo tempo. Foram selecionados, para esse estudo, somente 47 artigos originais e de reviso.
Desigualdades sociais e sade

Para entender a origem das desigualdades em sade ou em qualquer rea, faz-se necessrio buscar os princpios estruturantes da desigualdade em sua gnese. Rousseau (1754) concebia, na espcie humana, dois tipos de desigualdade: a natural, estabelecida pela prpria natureza, e a moral ou poltica, que depende de uma espcie de conveno estabelecida ou, pelo menos, autorizada pelo consentimento dos homens. A primeira delas refere-se diferena das idades, da sade, das foras do corpo e das qualidades do esprito ou da alma. A segunda consiste dos diferentes privilgios de que gozam alguns com prejuzo de outros, como ser mais rico, mais poderoso do que os outros, ou mesmo fazer-se obedecer. Para esse autor, no se pode perguntar qual a fonte da desigualdade natural porque a resposta se encontraria enunciada na simples definio da palavra. Ainda menos pode-se procurar saber se haveria alguma ligao essencial entre as duas desigualdades, pois isso equivaleria a perguntar, em outras palavras, se aqueles que mandam valem necessariamente mais do que os que obedecem, e se a fora do corpo e do esprito, a sabedoria ou a virtude, se encontram sempre nos mesmos indivduos em proporo do poder ou da riqueza. Enguita (1998) ressalta que a desigualdade, como a sabedoria popular destaca, to velha quanto a prpria vida, mas, enquanto fenmeno natural, no causa preocupao. O que preocupante a desigualdade produzida socialmente, porque nela est implcito que as vantagens obtidas por uns implicam desvantagens para outros. Entretanto, aproximar-se dessa problemtica requer: o estudo das condies de vida, expresso das condies materiais de grupos humanos de determinada sociedade (Castellanos, 1997), dos processos de reproduo social da vida cotidiana, incorporando heterogeneidades contextuais, subjetivas e qualitativas, questionando sistemas simblicos, analisando diferenas nas situaes de sade de grupos tnicos, gnero, reproduo, ambiente social familiar e, paralelamente, relaes entre classes. Nesse sentido, compete indagar em que medida as diferenas enquanto expresso de diversidade entre ser branco ou ser negro, ser menino ou ser menina, ter ou no ter uma necessidade especial, ser rico ou ser pobre, ser do norte ou ser do sul, ser ndio ou no, morar em rea urbana ou rural - se tornam motivo de desigualdades e injustias (Fundo das Naes Unidas para a Infncia - Unicef, 2000). a partir dessa realidade que se aplica o princpio da equidade, que se traduz no reconhecimento de que preciso tratar de maneira distinta aqueles que no se encontram em condies de igualdade, para que se alcancem relaes mais justas (Vianna, 2001). Sendo assim, lutar pela equidade significa atentar para as diferenas que geram situaes de vulnerabilidade, promovem desvantagens e se transformam em injustias. Particularizando-se a questo das diferenas raciais no Brasil, constata-se que os indicadores sociais, marcadores da condio de vida dos segmentos sociais, tm demonstrado que a populao negra apresenta pior nvel de educao, sade, renda, habitao, maior adoecimento, inclusive psquico; maior mortalidade; reside em reas desprovidas de infraestrutura bsica, e tem pior acesso aos servios de sade (IPEA, 2002). Mulheres e homens negros so duas vezes mais pobres e vivem 2,6 vezes mais em situao de indigncia quando comparados com homens e mulheres brancas, tendo sido essa uma tendncia crescente. Alm disso, os negros brasileiros apresentam as mais altas taxas de analfabetismo, e, entre a populao alfabetizada, estes so 12% menos alfabetizados em comparao com a populao branca (Santanna, 2003; Hasenbalg, 1992). Mesmo quando os negros conseguem estudar mais, seus salrios so menores e tambm so mnimas as chances de ascenso e mobilidade social (IPEA, 2002; Instituto Sindical Interamericano pela Igualdade Racial - INSPIR, 1999). A distribuio desses indicadores brasileiros tem representado um importante papel na negao da democracia racial, haja vista as profundas diferenas observadas nas condies de vida dos segmentos populacionais.
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Por sua vez, tm sido apontados mecanismos pelos quais as desigualdades sociais e econmicas poderiam afetar a sade, destacando-se, entre elas: as diferenas no acesso s oportunidades na vida (Kaplan, 2002), aumento da excluso social, conflitos e desgaste da coeso social (Kawachi, 2000), falta de controle e perda do respeito (Wilkinson, 2003), diferentes possibilidades de controle e participao na vida social por meio do status, hierarquia e poder (Marmot, 1999). Esses achados tm instigado a realizao de investigaes que explorem a relao entre ambiente social e sade. Estudos realizados em pases industrializados, como, por exemplo, The Whitehall Study, tm revelado um gradiente social nas taxas de mortalidade, mesmo entre pessoas que no so pobres. Segundo esses estudos, tal gradiente influenciado por fatores tais como: posio social, participao social e controle (Marmot, 2003). De acordo com este autor, errnea a ideia de que sade e doena esto relacionadas diretamente com poder econmico e pobreza, respectivamente, j que existem pases relativamente pobres, como ndia e Costa Rica, onde se observam baixas taxas de mortalidade. Segundo Evans (1994, p.3), o status de sade est tambm correlacionado com status social. Essas evidncias se constituem em espaos abertos para se investigar outros fatores tambm importantes na determinao do processo sade - doena.
Raa/cor versus fatores biolgicos em pesquisas na rea de sade

Grande parte da literatura envolvendo a relao entre raa e sade enfatiza a falta de evidncia cientfica ao se atriburem, primariamente, a fatores biolgicos, as diferenas raciais observadas em diversas doenas, assim como tem sido apontada, nos estudos sobre o tema, a necessidade de se considerarem fatores histricos e estruturais. Portanto, em pesquisas mdicas e epidemiolgicas a varivel raa deve ser utilizada enquanto construto social, mais relacionada a fatores ambientais do que genticos, haja vista a determinao gentica explicar apenas uma parte nfima do adoecimento e mortalidade das populaes (Pearce et al., 2004). De acordo com alguns autores, o termo raa favorece ambiguidade conceitual (Lopes, 1997; Jones, 1991) j que o seu sentido, mesmo em pesquisas na rea de sade, tanto pode expressar uma perspectiva de construo social como, tambm, biolgica. Isso se deve impreciso ou polissemia do conceito de raa e etnia, alm da inexistncia de caractersticas que permitam definir de forma inquestionvel a raa de uma pessoa, j que aspectos polticos, tnicos e sociais podem desempenhar papel crucial na sua definio (Chor et al., 2005; Krieger, 2000a; Jones, 1991). Nesse sentido, Pearce et al. (2004, p.16) salientam que a concepo de que gentipo determina fentipo errnea, pois, embora fatores genticos tenham influncia sobre a sade, eles so apenas uma pea de uma conjuntura mais ampla. A constante interao entre genes e ambiente indica que poucas doenas so puramente hereditrias, mesmo se elas forem genticas. Estudos realizados por esses pesquisadores na Nova Zelndia evidenciaram que doenas hereditrias puramente genticas so muito raras - a exemplo de Fibrose Cstica (1/2.300 nascimentos), Distrofia Muscular de Duchenne (1/3000) e Doena de Huntington (1/10.000) - e representam uma pequena proporo da carga total de doenas. Desse modo, a suposio de que doenas so genticas porque elas ocorrem em pessoas de uma mesma famlia, pode, na realidade, estar refletindo muito mais um ambiente e estilo de vida comum do que uma influncia gentica (Pearce et al., 2004). Estudos tm evidenciado que fatores genticos tm menos importncia na determinao de adoecimento e mortalidade da populao do que fatores ambientais. Por exemplo, tendncias observadas nas taxas de mortalidade fornecem evidncias de que fatores genticos so insuficientes para explicar diferenas raciais em sade, haja vista que a melhoria das condies de vida se relaciona com a reduo de muitas doenas, sugerindo fortemente que elas no so, sobretudo, genticas (Pearce et al., 2004). O uso da varivel raa/cor da pele, em Sade Pblica, como um significado de identidade da origem geogrfica das pessoas ou como marcador gentico no tem sentido porque a cincia j demonstrou que, do ponto de vista das cincias biolgicas, h maior variao gentica entre indivduos com caractersticas fenotpicas semelhantes do que entre aqueles com fentipos diferentes (Southern Education Foundation - SEF, 2001). Portanto, do ponto de vista gentico: a nica coisa certa que um
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indivduo um ser humano (Torres, 2001, p.189). Dessa forma, todos os seres humanos pertencem a uma mesma espcie, o que derruba a ideia de raas geogrficas (SEF, 2001). O consenso que h entre os autores que o uso da varivel raa/cor poder ser til apenas como marcador do risco de discriminao ou de exposies sociais. Por outro lado, Travassos e Williams (2004) chamam a ateno para as limitaes dos estudos que analisam a raa/cor na rea de Sade Pblica e, em especial, destacam os seguintes problemas: no conceituao e justificativa da utilizao da varivel raa/cor nos estudos de desigualdades em sade; a utilizao desta varivel sem que a mesma esteja acompanhada por uma ou mais variveis de estratificao social para evitar erro de especificao do complexo de riscos; e interpretaes e concluses simplistas que podem levar nfase espria na explicao dessas desigualdades. Chor e Lima (2005, p.8) chamam a ateno para os mtodos classificatrios de raa/cor. A combinao de autoclassificao e classificao por terceiros, embora seja considerada como mtodo padro-ouro, deve ser aplicada de acordo com o objeto de estudo, j que, sendo raa/etnia entendida como uma construo sociocultural, o conceito de padro-ouro no parece ser adequado.
Desigualdades em sade e raa/cor em pases desenvolvidos

A relao entre raa/cor e sade vem sendo investigada em pases desenvolvidos, como Estados Unidos e Inglaterra, trazendo tona a importncia da reflexo sobre o problema. Tm-se verificado tambm esforos para construo de propostas metodolgicas nesta perspectiva (Krieger, 2000a), que vm servindo de referncia para outras naes. Pesquisadores americanos tm observado que doenas crnicas que incidem entre negros e brancos acometem, de forma mais contundente, os indivduos de nvel socioeconmico mais baixo. Essa constatao tem levado epidemiologistas norte-americanos, que estudam desigualdade em sade determinada por raa e gnero, a tratarem nvel socioeconmico como possvel varivel de confuso da associao entre raa e doena (Williams, 1996; Osborne, 1992). Entretanto, h controvrsias quanto s diferenas residuais encontradas na comparao dos resultados de sade entre negros e brancos. Essas podem ser atribudas a fatores genticos ou a fatores socioambientais (Pearce et al., 2004; Osborne, 1992), a depender da ideologia de quem as observa (Krieger, 2000a). No entanto, para Cooper (1984) no faz sentido tratar nvel socioeconmico como varivel confundidora na associao entre raa e doena, uma vez que a raa um dos fatores determinantes do status socioeconmico. Nos Estados Unidos, a partir da dcada de 1990, foi estimulado o estudo de aspectos de desigualdades sociais que, alm da condio socioeconmica, ressaltassem o papel da raa/cor e gnero na produo de resultados negativos em sade (Krieger, 2000b; Williams, 1996; Krieger, 1994; Williams, 1994). Naquele pas, raa e gnero so usados extensivamente na literatura mdica e de Sade Pblica para quantificar diferenas raciais no tratamento e nos resultados em sade, e o emprego desta abordagem tem aumentado recentemente. Os estudos que relacionam raa com disparidades sociais nos resultados de sade demonstram que essa varivel um importante preditor do status de sade, haja vista negros estarem em desvantagem quando comparados com brancos, na maioria dos indicadores de status econmico e de sade. Est bastante documentado pela literatura que pobreza est associada com risco elevado de baixo peso ao nascer entre afros e brancos americanos. Na reviso de literatura conduzida por Dressler et al. (2005), foi observado que pesquisas sobre baixo peso ao nascer e presso arterial tambm evidenciaram piores resultados para a populao negra. Entretanto, embora o ajustamento por pobreza reduza substancialmente, no elimina o excesso de risco na populao afro-americana (Krieger, 2000b; Rowley, 1993). Em 1996, uma publicao do Instituto de Medicina norte-americano tambm evidenciou que existem grandes diferenas raciais na qualidade e intensidade do tratamento mdico, mesmo aps ajustamento por fatores de acesso, condio socioeconmica e severidade da doena (Williams, 1996). Portanto, raa tende a predizer riscos aumentados de sade independentemente da condio econmica, pois, apesar de essas duas variveis estarem correlacionadas, elas no so idnticas (Lovell, 1998). Nessa perspectiva, raa/cor uma dimenso particular da estratificao social, que define
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diferenas no acesso para bens e servios que poderiam ser atribudas classe social. No entanto, ambos os conceitos carregam significados construdos socialmente. A raa/cor est baseada nas caractersticas fsicas dos indivduos, enquanto classe social um produto das relaes sociais.
Desigualdades em sade e raa/cor no Brasil

Embora, no Brasil, as desigualdades sociais entre negros e brancos sejam gritantes, a falta de equidade determinada pela raa tema pouco explorado na literatura da rea de sade (Chor, Lima, 2005; Travassos, 2004; Cunha, 2001). nfima a produo acadmica sobre o tema, e as justificativas para esse fato, possivelmente, esto circunscritas ao mito da democracia racial cultivado ao longo dos anos. A ideia, difundida nacionalmente por Freyre (2004), ganhou notoriedade internacional e criou a iluso, at mesmo entre a populao negra, de igualdade de tratamento entre segmentos de cor. Essa pode ser uma das razes pelas quais raa/cor uma das variveis menos utilizadas nos estudos sobre desigualdades em sade, no obstante sua grande relevncia como marcador das discrepncias entre grupos, em termos de condies de vida. Essa falsa democracia se desvela cada vez mais por meio das diferenas evidenciadas pelos indicadores socioeconmicos, educacionais e culturais e, tambm, j pelos resultados evidenciados em estudos sobre desigualdades em sade. Na dcada de 1990, alguns autores, objetivando dar visibilidade aos diferenciais em sade entre subgrupos, passaram a utilizar o conceito de vulnerabilidade, definido como conjunto de aspectos individuais e coletivos relacionados ao grau e modo de exposio a uma dada situao e, de modo indissocivel, ao maior ou menor acesso a recursos adequados para se proteger das consequncias indesejveis daquela situao (Lopes, 2003, p.12). De acordo com esse conceito, a excluso social que destinada aos negros configura a vulnerabilidade social, e o inadequado atendimento s suas necessidades jurdicas, de sade, lazer, trabalho e habitao, dentre outras, constitui a vulnerabilidade programtica que os expe condio de maior risco (Batista, 2003; Mann, 1999). Esse conceito se relaciona com a produo de desigualdades que se refletem nas condies de insero social, econmica, cultural e ambiental da populao e que, por sua vez, determina a falta de equidade que leva os grupos, em desvantagem na sociedade, a sofrerem as consequncias negativas de tal insero. Em que pese a escassez, no pas, de estudos mais robustos sobre as diferenas existentes entre segmentos de cor, os indicadores sociais tm apontado pior situao de vida para a populao negra, o que contribui para sua maior exposio a sofrer danos e riscos. A esse respeito, cabe destacar que a incorporao dessa questo na agenda poltica e social, e at mesmo o surgimento de pesquisas voltadas anlise das desigualdades raciais em sade, se deve presso exercida pelos movimentos sociais, nacionais e internacionais. Nesse sentido tambm merece destaque a presso exercida pela produo acadmica internacional sobre essa temtica desde a dcada de 1990. Nos poucos estudos que tratam das desigualdades sociais no Brasil, tm se destacado, prioritariamente, diferenas de classes e regies (Vianna, 2001; Szwarcwald, 1998; Souza, 1995; Minayo, 1993). Somente recentemente que alguns autores tm relacionado a insero social dos negros com os resultados em sade, evidenciando diferenciais entre grupos segundo a raa/cor. Dentre as investigaes brasileiras que abordam diferenciais em sade segundo a raa/cor, destacam-se, na literatura, os estudos brevemente descritos a seguir: Martins e Tanaka (2000), utilizando dados do Comit de Mortalidade Materna do Estado do Paran, evidenciaram grandes diferenas no risco de morrer devido a causas maternas, que desproporcionalmente afetaram mulheres negras e amarelas. Entretanto, a mortalidade materna, no diferiu entre pardas e brancas. Estudo sobre mortalidade infantil e de mulheres adultas, conduzido por Cunha (2001), evidenciou sobremortalidade de filhos menores de um ano de mes negras e de mulheres adultas negras em relao aos de brancas, mesmo quando foram controlados condicionantes sociais e econmicos da mortalidade, como: nvel de instruo da me, categoria scio-ocupacional e renda mdia mensal do chefe da famlia. Barros, Victora e Horta (2001), utilizando dados longitudinais sobre sade, evidenciaram piores resultados em sade para crianas negras no Sul do Brasil, mesmo aps ajustamento por condio socioeconmica e outras variveis (estado civil, idade materna, paridade, planejamento de gravidez, suporte social, fumo,
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trabalho durante a gravidez e cuidados pr-natais). O ajustamento por estas variveis reduziu a magnitude das associaes segundo raa, mas no as eliminou. Os resultados tambm sugeriram que mes negras recebiam assistncia sade de pior qualidade quando comparadas com mes brancas. Segundo Goodman (2000), no Brasil, as desigualdades raciais so mais comuns no tratamento do que no acesso aos servios de assistncia sade. Essa afirmao corroborada por Chor e Lima (2005) ao evidenciarem que, em 2001, a proporo de bitos sem assistncia mdica, entre os indgenas, foi de 9,0%, comparada de 6,0% entre brancos. Essas autoras fazem referncia a um estudo longitudinal realizado no Rio de Janeiro com funcionrios de uma universidade onde se observou que, dentre outros aspectos, a assistncia mdica discriminatria poderia dificultar o diagnstico e o controle da hipertenso arterial. Essas evidncias tm contribudo para que o Ministrio da Sade, no documento A Sade da Populao Negra e o SUS, em suas proposies, tenha dado um enfoque de equidade considerando tanto as necessidades especficas em Sade da Populao Negra, quanto as desigualdades que afetam esse segmento, em termos do acesso aos servios e assistncia prestada a essa populao. Por outro lado, no foram encontradas diferenas estatisticamente significantes por raa/cor, na condio de sade autoavaliada, em anlise conduzida por Dachs (2002), aps ajustar por educao e nvel de renda, tendo como fonte os dados da Pesquisa Nacional de Amostragem Domiciliar de 1998 (PNAD). No Estado de So Paulo, estudo conduzido por Batista (2003), com base em dados provenientes de declaraes de bito de 1999, com o objetivo de descrever o perfil da mortalidade de homens e mulheres pretos residentes no Estado de So Paulo, com enfoque nas desigualdades de gnero e raa/cor, evidenciou as mais altas taxas brutas de mortalidade para homens e mulheres negras. Kilsztajn et al. (2005) tambm observaram maior taxa bruta de mortalidade por homicdio para negros na regio metropolitana de So Paulo, embora raa no tenha sido significativa quando ajustada pelas variveis anos de estudo, sexo e idade. Lopes (2005, p.5), no entanto, considera que os estudos sobre desigualdades, disparidades ou iniquidades em sade devem transpor a barreira dos nmeros, indo alm da comparao de dados estatsticos, uma vez que o racismo nem sempre se mostra de forma explicita e mensurvel nas interaes sociais. Cardoso et al. (2005) analisaram a consistncia dos Sistemas de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e sobre Nascidos Vivos (SINASC) como fontes de dados para a avaliao de desigualdades em raa/cor em sade no Brasil no perodo de 1999-2002, e observaram significativa reduo do nmero de bitos e de registros de nascidos vivos, de raa/cor no informada nesse perodo. Leal, Gama e Cunha (2005) analisaram as desigualdades sociais e no acesso e utilizao dos servios de sade em relao cor da pele em amostra representativa de purperas que demandaram ateno hospitalar ao parto, no municpio do Rio de Janeiro, de 1999 a 2001, e observaram persistente situao desfavorvel das mulheres de pele preta e parda em relao s brancas. Chor e Lima (2005) destacaram que a discriminao racial, projetada nas diferenas socioeconmicas que se acumulam ao longo da vida de sucessivas geraes, encontram-se na origem de grande parte das desigualdades tnico-raciais em sade. Apesar das pesquisas supracitadas terem utilizado metodologias distintas - o que dificulta o estabelecimento de comparao mais consistente entre elas - possvel observar que os estudos sobre desigualdades raciais em sade produzidos no Brasil, at aqui, tm: debatido raa/cor enquanto construo social; levantado evidncias sobre a falta de equidade em sade segundo essa varivel; avaliado a disponibilidade e qualidade da informao sobre raa/cor em sistemas de registros oficiais; chamado a ateno para os problemas e limitaes referentes aos mtodos de classificao racial, e contribudo para desmistificar a ideia de democracia racial no Brasil.
Consideraes finais
Neste estudo foram destacados: o papel das desigualdades sociais na produo de diferenciais em sade segundo segmentos de cor; a emergncia do conceito de raa como campo frtil para acessar indicadores de desigualdades, e as possibilidades e limites da utilizao da varivel raa/cor na rea da Sade Pblica. Os estudos mostraram que, a despeito das limitaes em seu uso, essa varivel pode captar as desigualdades em sade s quais grupos sociais esto expostos.
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Os artigos da literatura internacional deram maior nfase fundamentao do uso da varivel raa/ cor, proposio de metodologias e apontaram a necessidade de superao das limitaes destacadas pela literatura, dando a impresso de que o foco nesses aspectos representa uma fase posterior das denncias simplesmente. J os estudos brasileiros deram maior destaque aos diferenciais em sade segundo raa/cor, pontuando aspectos sobre o uso de mtodos classificatrios e avaliando a qualidade e disponibilidade de dados sobre raa/cor, o que poderia traduzir fase mais incipiente, em estudos sobre a temtica, em relao aos estudos da literatura internacional. Entretanto, mesmo que ainda incipiente, a produo de pesquisas no Brasil, aliada ao que tem sido demandado pelos movimentos sociais, tem contribudo para a elaborao de polticas pblicas com vistas reduo de desigualdades raciais em sade. Prova disso que, apesar de o Sistema nico de Sade (SUS), em seu planejamento, ter considerado a populao brasileira supostamente homognea deixando de considerar os diferentes danos e riscos a que esto sujeitos distintamente os subgrupos da populao (Paim, 2003, p.184), algumas medidas tm sido tomadas para que este equvoco seja revisto. Dentre estas, merece destaque o documento produzido pelo Ministrio da Sade (MS) intitulado A Sade da Populao Negra e o SUS, onde est estabelecido que: as desigualdades tnicoraciais em sade devero ocupar um papel mais expressivo na agenda de pesquisas epidemiolgicas no pas, a fim de preencher importante lacuna no conhecimento das condies de sade da populao; a incluso do campo raa/cor dever ser ampliada para outros bancos de dados nacionais, alm do SIM e SINASC; pactuao junto ao CNPq para incluso do recorte raa/cor como requisito metodolgico nos editais de pesquisas financiados com recursos do MS, sendo essa ao equitativa definida pelo comprometimento, tanto de gestores e tcnicos da sade como pela participao ativa das organizaes da sociedade civil. Os recentes editais para financiamento de pesquisas sobre desigualdades sociais em sade, com enfoque na sade da populao negra, por instituies de fomento, como o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), um indcio de que comea haver consenso em torno dessa questo, e essa possibilidade j est sendo colocada como pauta na agenda governamental na perspectiva acima anunciada. Pesquisas que considerem as limitaes relacionadas aos estudos de desigualdades sociais em sade segundo raa/cor, no sentido de super-las, podero representar uma grande contribuio para a Sade Pblica e para a desconstruo das disparidades em sade, ao fomentarem a criao de polticas e intervenes especficas. Alm disso, esse investimento constitui uma oportunidade para que a produo acadmica no campo da Sade Pblica se revigore ao ser demandada pela necessidade social, e estimule a realizao de outras investigaes que contribuam para dar visibilidade real situao de sade dos diferentes grupos sociais.
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ARAJO, E.M. et al.
Edna Maria de Arajo concebeu o estudo, planejou, executou e redigiu relatrio final; Maria da Conceio Nascimento Costa colaborou na redao e reviso do texto; Vijaya Krishna Hogan colaborou na redao e reviso; Tnia Maria de Arajo participou da organizao e redao; Accia Batista Dias participou da redao e reviso; e Lcio Otvio Alves Oliveira participou do planejamento e levantamento dos artigos nas bases de dados, revisou e contribuiu na organizao das referncias bibliogrficas. Agradecimentos Aos alunos de Iniciao Cientfica Cristiane dos Santos Silva, Cicilia Marques Gonalves, Felipe Souza Nery e Mariana Rabelo Gomes, que contriburam na formatao do texto e organizao das referncias bibliogrficas. Ao CNPq/DECIT, pelo apoio financeiro recebido (Edital 026/2006) e FAPESB (Processo n.148/2007 PPSUS-BA).
Referncias
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artigos
Colaboradores
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Palabras clave: Inequidad social. Salud. Raza/color. Salud Colectiva.

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O trabalho de enfermeiras e guardas municipais:

identidade, gnero e poder
Eduardo Pinto e Silva1 Mrcia Regina Cangiani Fabbro2 Roberto Heloani3
PINTO E SILVA, E.; FABBRO, M.R.C.; HELOANI, R. The work of nurses and municipal guards: identity, gender and power. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.395-407, out./dez. 2009. This paper aimed to analyze points in common in the work of women in two professional categories: nurses and municipal guards. This analysis was done by rereading the authors previous studies. The methodology was based on comparing the characteristics of the dayto-day routines, such as anxiety, tension, risk to life and fear. Concepts like identity, power, gender and defensive ideology were dealt with. It was seen that work forms a constitutive element of identity, influenced by gender and power relations. These are historically constituted and have relational characteristics. It was argued that professional activities involving situations of anxiety, tension and risk promote the construction of defensive ideologies of denial of fear. This stimulates lifesaving ideals, heroic attitudes and ambivalent feelings. It was concluded that work situations in both of these professions, along with the management and organizational characteristics of the work give rise to psychological distress, stress and identity conflicts. O objetivo deste artigo analisar aspectos comuns do trabalho da mulher em duas categorias profissionais: enfermeiras e guardas municipais. A anlise realizou-se a partir de uma releitura de pesquisas anteriores dos autores. A metodologia baseou-se na comparao de aspectos do cotidiano de trabalho, tais como: ansiedade, tenso, risco de vida e medo. Foram abordados os conceitos de identidade, poder, gnero e ideologia defensiva. Apontou-se que o trabalho configura-se como elemento constitutivo da identidade, sendo perpassado pelas relaes de gnero e de poder, historicamente constitudas e de carter relacional. Argumentou-se que atividades profissionais que envolvem as situaes de ansiedade, tenso e risco favorecem a constituio de ideologias defensivas de negao do medo e mobilizam o ideal de salvar vidas, atitudes heroicas e sentimentos ambivalentes. Concluiu-se que as situaes de trabalho em ambas as profisses e as caractersticas da gesto e organizao do trabalho propiciam sofrimento psquico, estresse e conflitos identitrios.
Keywords: Working women. Identity. Gender. Nurses. Municipal guards.
Palavras-chave: Trabalho feminino. Identidade. Gnero. Enfermeira. Guardas municipais.
1 Departamento de Educao, Universidade Federal de So Carlos (UFSCAR). Rua Honduras, 296, So Carlos, SP , Brasil. 13.566-760 dups@ig.com.br 2 Departamento de Enfermagem, UFSCAR. 3 Faculdade de Educao, Universidade Estadual de Campinas.
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O TRABALHO DE ENFERMEIRAS E GUARDAS MUNICIPAIS ...
Introduo
O trabalho um dos fundamentos do ser social e elemento constitutivo da identidade (Lessa, 2002). Trabalho e identidade, conforme nos argumenta Jacques (1995), configuram uma articulao indispensvel. A identidade, constituda e metamorfoseada nos processos de socializao e na vida laboral (Ciampa, 1991; 1990; Berger, Luckmann, 1978), determinada e determina as configuraes historicamente constitudas das relaes de gnero em nossa sociedade (Scott, 1995). Tais relaes, inevitavelmente imbricadas aos dispositivos de poder (Foucault, 1994, 1992), nos exigem a explicitao e a anlise crtica das particularidades que assumem o trabalho feminino, assim como as consequncias destas em termos de inmeros aspectos, dentre os quais destacamos: os conflitos identitrios, o sofrimento psquico (Dejours, 2004b, 1992) e o desgaste (Seligmann-Silva, 1994; Laurell, Noriega, 1989). O objetivo deste artigo analisar aspectos em comum do trabalho da mulher em duas categorias profissionais distintas: enfermeiras e guardas municipais. Inicialmente, discutimos os conceitos de identidade, poder e gnero. Em seguida, apresentamos algumas consideraes sobre os aspectos metodolgicos relativos a este artigo e s pesquisas realizadas pelos autores, que embasaram a presente discusso (Silva, 2005; Fabbro, 1996). A releitura dos dados destas pesquisas nos possibilitou apresentar novas reflexes que subsidiaram a anlise dos aspectos em comum do trabalho da mulher nas referidas categorias profissionais. Apontamos para a existncia de sofrimento psquico, estresse e conflitos identitrios no trabalho da mulher, e para o seu carter social e histrico, perpassado pelas definies normativas de feminilidade e masculinidade e pelas relaes de poder a elas subjacentes (Kergoat, 2002; Scott, 1995).
A trama de conceitos: identidade, poder e gnero

Para compreendermos a identidade da guarda municipal e da enfermeira e, de tal modo, melhor entendermos quem so esses profissionais, necessrio discutir o conceito de identidade, compreender o que identidade pessoal e social para, ento, refletirmos sobre a identidade profissional. O conceito de identidade complexo e possui diferentes concepes na Antropologia, Sociologia, Filosofia e Psicologia. Para efeitos do presente artigo, o conceito de identidade ser tomado em sua dimenso profissional, concebida como um dos aspectos da identidade do sujeito (Dubar, 2005; Jacques, 1995). Assim, fomos buscar fundamentos tericos em alguns autores, como Berger e Luckmann (1978), Ciampa (1991, 1990), Dubar (2005) e Habermas (1983), que concebem a identidade pessoal e profissional como resultado de um contnuo processo de socializao, isto , a identidade se estrutura mediante intersubjetividades. Consideram tambm que a estrutura psquica de cada pessoa codetermina a construo da identidade. Porm, no deixam de destacar o meio social como forte fonte de influncia em tal construo. Na constituio da identidade, o outro pea fundamental. No processo de socializao, o indivduo a ele se identifica, assim como interioriza os submundos das instituies sociais (Berger, Luckmann, 1978). A identidade pode se modificar ao longo da histria de vida da pessoa, de acordo com sua interrelao com o meio social. Nesse sentido, no posta ou esttica, mas sim movimento contnuo, metamorfose (Ciampa, 1991, 1990). A formao da identidade profissional se d a partir da identidade social, ou, ainda, da identificao com a classe e grupo de pertena. medida que guardas municipais e enfermeiras exercem suas atividades laborais, constituem as suas identidades por meio do fazer e ser profissional. Contudo, tanto o fazer quanto o ser so heranas da realidade objetiva, indissociavelmente articulada realidade subjetiva, por meio dos processos sociais e histricos de interiorizao, exteriorizao e objetivao que, pela sua natureza dialtica, no podem ser pensados como ocorrendo em sequncia temporal (Berger, Luckmann, 1978). Portanto, o processo de socializao secundria, no qual se d a formao tecnicoprofissional, carrega consigo referenciais de identificao outorgados pela populao.
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PINTO E SILVA, E.; FABBRO, M.R.C.; HELOANI, R.
Acrescentamos s consideraes de Berger e Luckmann (1978), acerca da dialtica ou indissociabilidade entre realidade objetiva e realidade subjetiva, as noes de identidade subjetivamente apropriada e de identidade socialmente atribuda, noes estas que, quando retomadas por Ciampa (1990), nos permitem diferenciar a noo habermesiana de papel social da noo de personagem (Ciampa, 1990). Na perspectiva de Habermas (1983), o papel social relaciona-se ao socialmente institudo, ao mundo sistmico. Destacaremos aqui somente sua referncia identidade-papel, ou seja, quela presa aos predeterminismos sociais, s normas e regras que sustentam a reproduo e que impedem a autonomia do sujeito. Ciampa (1990), ao lanar mo da noo de personagem, a relaciona concretude e singularidade das experincias na biografia do indivduo, ressaltando-se que tal singularidade no se divorcia da dimenso social e coletiva, mas estabelece com ela uma relao indissocivel e de influncia mtua e recproca. Em tal interjogo dialtico entre o individual e o social, podem emergir o que poderamos adjetivar como identidades estereotipadas ou inautnticas. Goffman (1990, 1988), ao abordar os conceitos de estigma e de identidade deteriorada, o faz a partir da anlise das instituies totais (manicmios, conventos e prises) e das relaes de poder nelas presentes. A identidade deteriorada relacionada coisificao do humano e estigmatizao de determinados esteretipos e atributos. Tal estigmatizao confere normalidade aos que ocupam posies de poder nas instituies. Tais consideraes sobre o conceito de identidade nos remetem, portanto, discusso do conceito de poder e de seu aspecto relacional. Na perspectiva de Foucault (1994, 1992), o poder tambm se relaciona noo de movimento. O poder circula, se inscreve nos discursos, nas relaes sociais, no cotidiano, e no somente na dimenso institucional (Estado, escolas, hospitais, polcia). Sua grande contribuio, que avana em relao ao marxismo, em relao ao micropoder e superao da dicotomia dominantes-dominados. Ademais, Foucault relaciona poder e saber, de modo a evidenciar o discurso cientfico como dispositivo de poder. A perspectiva dos estudos sobre gnero tambm contribui para a discusso sobre o poder, visto que prope a compreenso do masculino e do feminino tomando como ponto de referncia a construo social e cultural dos papis desempenhados por homens e mulheres, assim como denuncia a desigualdade de gnero decorrente das diferenas sexuais sem, no entanto, cair no reducionismo da dicotomia dominantes-dominados, sobretudo nos trabalhos de perspectiva histrica e relacional (Kergoat, 2002; Scott, 1995). Por fim, consideramos que a questo da identidade profissional nos remete no somente aos conceitos acima referidos, mas tambm aos pressupostos da Psicodinmica do Trabalho (Dejours, 2004a, 2004b, 1992). Em tal perspectiva, o trabalho inclui as dimenses do prazer e do sofrimento e pode se caracterizar como patognico, relacionado a conflitos identitrios que rompem o equilbrio psicossomtico, ou, ainda, sublimatrio, estruturante da identidade profissional e pessoal (Dejours, 2004b). Segundo tal perspectiva, os trabalhadores, em face dos modos de gesto e organizao do trabalho, desenvolvem estratgias defensivas. Estas podem configurar uma adaptao estereotipada e/ ou patognica s adversidades no trabalho ou um anteparo aos processos de sofrimento psquico e/ou adoecimento propriamente dito.
Aspectos metodolgicos
A anlise do trabalho das enfermeiras e guardas municipais realizadas neste artigo resultado de uma releitura, respectivamente, das pesquisas de dissertao de mestrado de Fabbro (1996) e de doutorado de Silva (2005), a partir dos autores supracitados e de trabalhos em coautoria com Heloani (Silva, Heloani, 2006; Fabbro, Heloani, 2004). A pesquisa de Fabbro (1996) se constituiu em um estudo de caso realizado em hospital-escola de grande porte. Foram realizadas 25 entrevistas em profundidade com vrios profissionais (diretora e supervisora do Centro Obsttrico, enfermeiras, auxiliares de enfermagem, diretor clnico e mdicos
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residentes) com o objetivo de investigar o processo de formao da identidade da enfermeira no contexto hospitalar com base nas relaes de trabalho com a equipe de enfermagem4 e mdica. Os dados das entrevistas foram categorizados e analisados vertical e horizontalmente de acordo com os pressupostos da anlise de contedo (Bardin, 1977) e da pesquisa qualitativa (Minayo, 1996). A pesquisa de Silva (2005) abordou o trabalho dos guardas municipais a partir das relaes entre gesto organizacional e estresse. Foram aplicados 238 questionrios sobre a sade, trabalho e vida familiar em um total de 26 equipes, todas submetidas a entrevistas grupais semiestruturadas; 42 entrevistas individuais semiabertas foram realizadas com guardas municipais identificados como estressados. A identificao do estresse e de suas fases (alarme, resistncia e exausto) deu-se por intermdio do Inventrio de Sintomas de Estresse (Lipp, Guevara, 1994). A categorizao e anlise vertical e horizontal das entrevistas tambm seguiram os pressupostos da anlise de contedo (Bardin, 1977) e da pesquisa qualitativa (Minayo, 1996). Verificou-se um total de 31,93% guardas municipais estressados. Nas equipes nas quais o contingente feminino era de aproximadamente 100% (equipes administrativas e equipes do Comando Operacional ou telefonia), havia, respectivamente, 71,42% e 77,77% de sujeitos estressados, porcentagem esta distinta das verificadas nas equipes de apoio5 (18,75%), integralmente compostas por trabalhadores homens (Silva, 2005). Ambas as atividades profissionais, comumente exercidas em turnos alternados, so passveis de engendrar adoecimento, desgaste (fadiga, estresse, tenso) e/ou sofrimento psquico. Ademais, o cotidiano de trabalho marcado pelo enfrentamento de situaes ansigenas e angustiantes, que envolvem a questo da vida e da morte, de modo que se constituem como atividades penosas e insalubres que implicam conflitos e tenses fundamentais da vida humana e tendem a repercutir negativamente na sade destas trabalhadoras. Outro aspecto a salientar que tais situaes, geradoras de sentimentos de ambivalncia, envolvem atividades de represso/controle e de proteo/cuidado. Tendo em vista subsidiar a abordagem dos aspectos comuns do trabalho de enfermeiras e guardas municipais, apresentaremos, a seguir, algumas breves reflexes sobre alguns pontos de anlise originalmente considerados nas mencionadas pesquisas.
4 A equipe de enfermagem era composta por: diretora, supervisora, enfermeira, tcnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem e atendente de enfermagem (atualmente extinta), hierarquicamente subordinados.
Denominavam-se equipes de apoio aquelas que, mais bem preparadas tecnicamente e compostas por quatro guardas, auxiliavam as viaturas do patrulhamento de rua nas ocorrncias de maior complexidade ou risco.
A instituio hospitalar e o poder-saber: relaes de trabalho da enfermeira com a equipe de enfermagem e mdica
No seu cotidiano de trabalho, a enfermeira inscrita nas redes da submisso e da cultura hospitalar (Moreira, 1999) e tende a assumir o que conceituamos como a identidade-papel (Habermas, 1983), uma vez que, na sua relao com o podersaber mdico (Foucault, 1992), tende a reproduzir esteretipos do gnero feminino e atitudes de submisso ou de dedicao mxima imagem de supermulher, personagem-heri que se responsabiliza por todos os problemas. Porm, contraditoriamente, rotula-se de subumana, justamente por conviver com a submisso frente equipe mdica e prpria instituio (Fabbro, 1996). Assim, permanecem resqucios no imaginrio sociocultural e institucional de que a enfermeira seja meramente uma auxiliar do mdico e, tal como consideram Gastaldo e Meyer (1989), refora-se o domstico como espao feminino e a enfermagem como extenso do lar. As relaes da enfermeira com a equipe de enfermagem nos revelam outras facetas das relaes de poder. Existe uma hierarquia hospitalar explcita nos
regimentos do hospital, que determinam os cargos e atribuies de cada membro da equipe, a partir dos quais se estabelecem relaes de poder. Contudo, se fazem presentes outras formas de hierarquia entre os trabalhadores de enfermagem, legitimadas pelo saber tcito (antiguidade e experincia prtica), que desenham atividades distintas das prescritas. As enfermeiras, quando alvo dos dispositivos de poder e discursos que as impingem tanto docilidade poltica em relao aos superiores hierrquicos como utilidade econmica em prol da organizao hospitalar (Foucault, 1994), reproduzem a identidade-papel socialmente atribuda. Por outro lado, experienciam, no jogo das correlaes de foras e da circularidade do poder (Foucault, 1992), enfrentamentos desta identidade-papel, assumindo uma atitude poltica que nos revela que a competncia poltica to ou mais importante que a competncia tcnica para o exerccio do seu ofcio. Nas relaes da enfermeira com a equipe de enfermagem, verificam-se posturas diversas. Por vezes evidenciam-se atitudes autoritrias da primeira com suas subordinadas, nas quais se reproduz o esteretipo masculino de comando presente em suas relaes com o poder-saber mdico. Em outros momentos, verifica-se o poder-saber tcito das que possuem maior antiguidade e experincia prtica, configurando uma relao de poder no correspondente hierarquia formal da diviso tcnica e administrativa do trabalho (ex: casos de conluio entre atendentes mais experientes e mdicos, em detrimento do poder formal da enfermeira-chefe). No obstante, em tais casos, tambm se corrobora o poder-saber mdico, as relaes de gnero como elemento que o legitima, a submisso e dedicao na prtica laboral. O estudo de Santos e Barreira (2008) analisa a profissionalizao da mulher e da enfermeira no Brasil no perodo da ditadura de 1930 a 1940, e evidencia o carter histrico das questes de gnero no trabalho. As autoras apontam para uma marcante diviso material e simblica do mundo social, que se reflete de forma explcita na diviso social do trabalho das enfermeiras e na evocao de atributos femininos s suas atividades profissionais. As autoras consideram que a persistncia da diviso dos papis sexuais se revela no cuidado discreto, silencioso, caridoso e abnegado praticado no cotidiano de trabalho da enfermeira. A dominao masculina manifesta-se por meio de divises entre os espaos femininos e masculinos, de forma a constituir um estado de dependncia simblica das mulheres, que tendem a ser condicionadas pelas expectativas masculinas e, por extenso, a elas se subordinar e submeter. Tais aspectos, que argumentamos serem atuais, ainda que de formas no to explcitas, so tambm abordados em estudos clssicos em gnero, sade e enfermagem (Lopes, Meyer, Waldow, 1996).
O estresse e a identidade no trabalho das guardas municipais

As trabalhadoras das equipes administrativas e de telefonia eram responsveis pelo trabalho assistencial ou de apoio, no qual tendia a se reproduzir o esteretipo de gnero e a identidade-papel normatizada e preestabelecida. Tal tipo de trabalho era desvalorizado pela cultura organizacional, em contraposio ao trabalho de rua, desempenhado predominantemente pelos homens. Este era permeado pelos signos da bravura, fora e poder, e construa uma imagem fetichizada e masculinizada da identidade policial (Silva, Heloani, 2006; Silva, 2005). O estresse das trabalhadoras relaciona-se, assim, s relaes de poder e de gnero vigentes na realidade socioinstitucional, assim como dialtica entre vida familiar, laboral e social (Silva, 2005). O trabalho policial geralmente acarreta uma perturbao do balano normal da vida e, consequentemente, da vida familiar. As mulheres policiais, alm de sujeitaram-se aos aspectos patognicos da atividade profissional, ficam encarregadas do trabalho domstico e do apoio aos problemas familiares, o que intensifica as adversidades psicossociais com as quais se defrontam em seu cotidiano (Silva, 2005; Farmer, 1990).
O trabalho das guardas municipais e das enfermeiras: sofrimento psquico e ideologias defensivas
Dejours (1992) analisa ideologias defensivas de coletivos de trabalhadores de diversas reas que se estruturam como formas de evitar o sofrimento psquico ou adoecimento. A ideologia defensiva da
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negao do medo abordada nos casos de trabalhadores da indstria petroqumica, da construo civil e de pilotos de avio de caa. Nas duas primeiras categorias, o trabalho caracterizado como patognico. A ideologia defensiva, de natureza estereotipada, no exerce sua funo protetora a contento. A negao do medo se estrutura apoiada em esteretipos de gnero, adjetivada por Dejours (1999) como defesa viril, alm de serem situaes de trabalho cujo domnio tcnico ou controle sob a situao de risco (exploses na indstria qumica e acidentes na construo civil) so muito restritos (Dejours, 1992). Na indstria petroqumica, brincadeiras de criar situaes de perigo, jogando leo no cho para o colega escorregar, funcionam como uma tentativa simblica de enfrentar os riscos que no so controlveis pelo conhecimento tcnico dos engenheiros. Tal defesa, por vezes, evita, temporariamente, o adoecimento. Porm, no evita o sofrimento psquico, que permanece latente ou oculto em relao ao agir manifesto e que, insidioso e crnico, associa-se explorao da gesto e organizao do trabalho. Esta se utiliza das estratgias defensivas de negao do medo dos trabalhadores e da necessidade autoafirmativa da virilidade, fora e coragem, como instrumento para incutir a busca espontnea ao trabalho rduo, intenso, maximizando a produtividade por meio da explorao do sofrimento, gerando adoecimento ou desequilbrio psicossomtico (Dejours, 1992). No caso da construo civil, a negao implica recusa de uso de equipamentos de segurana, visto como smbolo de fragilidade. Muitos trabalhadores que no aderem ideologia defensiva desistem do trabalho, quando no so dele praticamente expulsos pela presso do coletivo (Dejours, 1992). J o caso do trabalho do piloto de avio de caa, caracterizado como sublimatrio, envolve um alto grau de conhecimento tcnico do trabalhador e nveis elevados de exigncia e avaliao, sendo a negao do medo uma atitude psicolgica fundamental para o enfrentamento da tarefa de alto risco, para a qual j est tecnicamente preparado por longo processo de desenvolvimento profissional. Neste caso, a defesa, adaptativa, necessria e til tarefa, mantenedora do equilbrio psquico e da autoimagem positiva (Dejours, 1992). As estratgias defensivas de negao do medo so tambm utilizadas por enfermeiras e guardas municipais, mas no os imunizam do adoecimento e/ou sofrimento psquico, e podem ser relacionadas aos conflitos identitrios e s relaes de gnero e de poder, que se constroem no interior da natureza dialtica e contraditria do processo histrico e das suas relaes sociais e de trabalho. No caso da enfermagem, a natureza da atividade profissional evoca forte senso de responsabilidade (Menzies, 1970). No caso do trabalho hospitalar, h situaes de alto risco e de morte de pacientes. O alto grau de responsabilidade, permeado por aspectos de gnero e imagens idealizadas da profisso, redundavam na configurao de um trabalho patognico (Fabbro, 1996). No trabalho hospitalar, verifica-se um considervel risco de a enfermeira ser invadida por medo e ansiedade em face das situaes de vida e morte com que se depara e que lhe fogem ao controle (Menzies, 1970). Elas vivenciam um considervel custo pessoal, de sade e de desgaste de energia somatopsquica. A responsabilidade e o ideal de salvar vidas, ao invs de agirem no sentido da sublimao (Dejours, 2004a, 2004b), convertem-se em um cotidiano marcado por presses e cobranas, externas (instituio, equipe de enfermagem e mdica, e pacientes) e internas, ambas permeadas pelas relaes de poder-saber, identidades de papis e relaes de gnero (Fabbro, 1996). As cobranas e presses internas no so meramente subjetivas ou pertencentes a uma dimenso psquica isolada do todo social e organizacional. Compreendemos que, no cotidiano social e laboral, h uma inevitvel dialtica entre o objetivo e subjetivo, o que significa que h uma relao de influncia mtua e recproca entre um determinado perfil exigido para a prtica profissional - perfil socialmente construdo e moldado tanto na formao como em tal prtica - e a sua introjeo. Neste sentido, o perfil (pessoal e profissional; individual e coletivo), marcadamente revestido pelo ideal/idealizao de salvar/cuidar vidas, fruto da referida dialtica, do jogo de influncias entre identidade socialmente atribuda e subjetivamente apropriada (Berger, Luckmann, 1978). No trabalho da enfermeira, por questes objetivas e subjetivas que se articulam de forma contraditria e dialtica, a ansiedade e medo no podem se manifestar. O medo suscitado na atividade profissional no encontra escape de expresso e de elaborao psquica e grupal. Assim, produzem-se estratgias defensivas coletivas de negao do medo que, embora eficazes num primeiro momento, so
fugazes, no sustentveis a longo prazo. O conflito psquico no eliminado pela negao do medo persiste de forma latente e tende a eclodir nas relaes de trabalho em forma de agressividade. Fabbro (1996) aponta que algumas situaes de emergncia geram angstias excessivas e alto nvel de estresse em todos os profissionais. Verifica-se, por vezes, certo imobilismo de alguns (ex: auxiliar de enfermagem ou a prpria enfermeira) frente s demandas constantes e agitadas da equipe mdica nesta situao. Tal imobilismo tende a ser visto como incompetncia tcnica e/ou inadaptao pessoal profisso, mobilizando agresses verbais e conflitos interprofissionais, de modo a intensificar a tenso da situao. Em outras palavras, medos coletivos e individuais, incitados por situaes reais acopladas dimenso do imaginrio, geram ansiedade; produzem-se estratgias defensivas ansiognicas que retroalimentam tenses e receios que se inscrevem nos indivduos, grupos e clima organizacional. Conclui-se que a estratgia defensiva, efmera e contraproducente, no se sustenta e adquire uma natureza patognica. O conflito psquico converte-se em conflitos interpessoais, que se tornam explcitos nas relaes de trabalho. O medo e a ansiedade que so negados (individual e coletivamente) nas situaes-limite ressurgem nas relaes de trabalho por meio do mecanismo defensivo da projeo, suscitando agressividade entre os pares. Trata-se de uma dinmica psquica abordada pela Psicanlise, na qual o que expulso do ego e projetado no outro acaba por se configurar como objeto ameaador ao prprio ego, produzindo a ansiedade persecutria e consequente hostilidade (Freud, 1987). Tal dinmica se d no contexto organizacional e do trabalho nos quais as questes de gnero e de poder, antes referidas, so fundamentais para mobilizar o processo defensivo, ou seja, este no fruto de uma psicodinmica ou subjetividade particular, mas de uma unidade dialtica e contraditria, a unidade sujeito-objeto. Assim, as enfermeiras tendem a se queixar de que as auxiliares sejam incompetentes e/ou irresponsveis. A diretoria de enfermagem se queixa de que o grupo de enfermeiras no assume com responsabilidade a coordenao do grupo, culpabilizando-as por rotinas no cumpridas. As enfermeiras reagem e queixam-se de que a direo impe uma disciplina rgida, seno repressiva, e as trata como se no tivessem senso de responsabilidade. Da resulta a cobrana mtua e excessiva. As cobranas perdem sentido ou fora simblica (Fabbro, 1996). Deixam de ser indicativas de uma eventualidade e passam a representar a normalizao da vigilncia e da punio (Foucault, 1994), na qual o habitual passa a ser a cobrana sem sentido definido, sem meta, simplesmente cobrar por cobrar. Assim, a presso inerente das situaes-limite (risco de vida de pacientes) associa-se a um contexto de cobranas e presses interpessoais e engendra competitividade na busca do aval do poder-saber mdico simblica e hegemonicamente masculino. Portanto, enfermeiras e auxiliares desgastam-se e tornam-se ambas vulnerveis ao estresse e ao desequilbrio psicossomtico. Desse modo, analogamente ao caso dos trabalhadores da construo civil, analisados por Dejours (1992), a ideologia defensiva, no caso das enfermeiras, induz atitude de participao de todos na mesma. Aquele que no contribui ou que no partilha do contedo desta ideologia defensiva ocupacional , cedo ou tarde, excludo, seja por meio de demisso, seja por intermdio de um sistema que marca o funcionrio. Tal aspecto reengendra a nfase na coletivizao das responsabilidades, de modo a formar ciclos viciosos, caracterizados por estratgias defensivas estereotipadas, formas rgidas de gesto e organizao do trabalho, e processos de sofrimento psquico e de adoecimento (Fabbro, Heloani, 2004; Dejours, 1992). Vale ainda mencionar que a questo da coletivizao das responsabilidades, apoiada no discurso de colaborao com o servio, por ns compreendida como dispositivo de poder da instituio, induz as trabalhadoras a se submeterem s horas-extras e intensificao do ritmo de trabalho. Tal fato agravado por uma condio concreta do trabalho: o atendimento de alta demanda com nmero reduzido de funcionrios. Tal colaborao induzida, segundo Meyer (1995), traduz-se numa disponibilidade integral para assumir atividades, ainda que a contragosto, e forjadas pelo poder mdico-institucional. No trabalho dos guardas municipais, a negao do medo e a ideologia defensiva tambm se manifestam, apresentando caminhos e particularidades especficas no caso de serem trabalhadores ou trabalhadoras. Cavassani (1998) considera que a fragilidade psquica no tem espao na organizao policial, sendo interpretada como loucura. Do nosso ponto de vista, dadas as condies socioculturais da construo
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do masculino e do feminino, as mulheres policiais so alvos privilegiados de tais interpretaes estigmatizantes. Sampaio e Carneiro (1997, p.313) tambm identificaram, em estudo clnico de uma policial militar, que toda e qualquer fragilidade era negada ou indesejada pela ideologia organizacional. Esta valorizava o ser forte, assim como o auto-controle, esperteza e prontido defensiva. Cruz (1989) aborda a frgil identidade heroica do policial militar. A atividade de trabalho que possibilita a criao do imaginrio do heri a relacionada ao trabalho de rua, executado predominantemente pelos trabalhadores. Observa-se, na valorizao da identidade heroica, uma negao da fragilidade humana, ou seja, os trabalhadores tendem a desenvolver uma ideologia profissional defensiva (Dejours, 1992), de natureza estereotipada, que tende a colocar a policial trabalhadora, ou ainda, a feminilidade, numa condio de inferioridade, de forma a reproduzir as referidas definies normativas, historicamente constitudas, acerca do feminino e do masculino (Scott, 1995). As metforas caador e caa, presentes no discurso dos guardas municipais em referncia ao trabalho de rua e ao embate policial-infrator, indicam-nos que a posio ativa (caador), que no imaginrio sociocultural apresentava-se como essencialmente masculina, era altamente valorizada; ao passo que a posio passiva (caa), vista como essencialmente feminina, era temida e rejeitada, alm de configurar-se como incompatvel identidade profissional desejada. Em tal posio, o trabalho era vivenciado como fator de estresse ou desgaste (Silva, 2005). As posies ativas e passivas diante do medo e/ou ansiedade na atividade de trabalho redundam em configuraes opostas, a saber: trabalho patognico e trabalho sublimatrio. Nas equipes de apoio, predominantemente masculinas, a ansiedade era administrada de forma ativa pelo trabalhador, de modo que o trabalho tendia a ser sublimatrio. J no trabalho das equipes de telefonia, predominantemente femininas, a ansiedade no podia ser ativamente administrada, pois apenas solicitavam aos parceiros do trabalho de rua que atendessem s ocorrncias policiais e ficavam sem saber o que de fato ocorria, configurando um trabalho patognico (Silva, 2005). Este trabalho era menos valorizado, rotinizado e mais controlado pela chefia, e envolvia imprevisibilidade e sentimento de impotncia que gerava significativa ansiedade. J nas equipes de apoio, a imprevisibilidade era experienciada com a valorao positiva de atividade no rotinizada, alm de ser condizente com uma identidade profissional libidinalmente investida e valorizada pela cultura organizacional e pelos prprios trabalhadores. Assim, no grupo feminino, as situaes de risco e imprevisibilidade configuravam-se como prejudiciais sade e, no masculino, eram vivenciadas positivamente ou como fonte de orgulho profissional. As atividades das trabalhadoras no geravam a sensao de autenticidade do trabalho policial e dissociavam-se dos smbolos de fora e coragem, valorizados pelos dispositivos de poder (Foucault, 1992) presentes nos discursos acerca das relaes de gnero, quer seja no nvel micro, quer seja no plano mais amplo da ideologia e cultura organizacionais (Silva, 2005). As trabalhadoras das equipes de patrulhamento eram geralmente tratadas com desdm e desrespeito por parte da populao, dos guardas homens, dos responsveis pela gesto e infratores (Silva, 2005). No obstante, verificamos um outro lado desta questo no caso de uma das entrevistadas, considerada operacional e valorizada pelos parceiros homens pelas suas habilidades relacionadas aos smbolos de fora e bravura. Por ser mulher e ser vista como menos capaz e frgil, sua ao era geralmente inesperada e, no raramente, mais eficaz, em funo do que se denominava fator surpresa (Silva, 2005, p.276), o que favorecia o sucesso na abordagem das ocorrncias policiais. Esta situao exemplifica o carter relacional da construo social de gnero (Scott, 1995), assim como a noo foucaultiana de circularidade do poder (Foucault, 1992), ambos anteriormente referidos. Neste caso, o fato de ser mulher no teve repercusses subjetivas ou de autoimagem negativas, ou, ainda, no impediu que ela exercesse o trabalho com competncia. Este exemplo demonstra que as questes de poder e de gnero no so totalmente intransponveis. Por outro lado, importante salientar que o sucesso de suas aes, muitas vezes, era favorecido pelo fato de infratores a verem sob uma perspectiva sexista, de modo que geralmente no esperavam tamanha agilidade e domnio tcnico provindos de uma mulher. Conforme exposto, podemos afirmar que a ideologia defensiva no trabalho dos guardas ora adaptativa, de modo a possibilitar o enfrentamento ativo do medo/risco, a realizao da tarefa e a
constituio de uma identidade profissional condizente s aspiraes dos trabalhadores; ora estereotipada e/ou patognica, quando o medo/risco meramente negado, dificultando a ao profissional e reproduzindo a identidade-mito (Ciampa, 1990), baseada na frgil e ilusria identidade heroica do policial (Cruz, 1989). Podemos afirmar, assim, que as questes de poder e de gnero na instituio policial acarretam uma diviso sexual do trabalho, uma vez que as trabalhadoras, que tendem a no aderir ideologia defensiva, so conduzidas ao trabalho assistencial, mais prximo da condio estereotipada de trabalho feminino e, portanto, desvalorizado social e institucionalmente (Maia, 1993). Na pesquisa tambm se evidenciou que o papel do cuidado, da dedicao e do respaldo afetivo na famlia era predominantemente exercido pelas trabalhadoras. Portanto, verificou-se que a condio feminina no trabalho policial, dada a realidade institucional e sociocultural e os papis sociais e familiares predeterminados (cuidadora do lar, dos problemas de sade familiar, dos problemas escolares e pessoais dos filhos etc), era fator significativamente favorvel ao desgaste ou estresse, de modo que as adversidades vivenciadas no trabalho e na famlia tendiam a colocar as mulheres em condio de maior vulnerabilidade ao estresse (Silva, 2005).
Consideraes finais
A anlise do trabalho de enfermeiras e guardas revela pontos em comum e algumas peculiaridades ou distines. Os trabalhos hospitalar e policial apresentam-se como atividades propcias ao sofrimento psquico, estresse e conflitos identitrios, sendo as trabalhadoras alvos privilegiados, dadas as relaes entre identidade, poder e gnero na realidade socioinstitucional. As atividades profissionais envolvem situaes de risco e favorecem a constituio de ideologias defensivas de negao do medo. Elas tambm mobilizam o ideal de salvar vidas, atitudes heroicas e sentimentos de ambivalncia. Em ambos os casos, se fazem presentes, no trabalho, a proteo e o cuidado ao lado da represso e do controle. As personagens heroicas identificadas nas anlises de Fabbro (1996) e Silva (2005) revelaram estratgias defensivas de negao do medo e formas especficas de lidar com a ansiedade. Identificouse que as trabalhadoras apresentam necessidade de se mostrarem fortes e tentativas pouco eficazes de contraporem-se ao sofrimento psquico, s normatizaes sociais e s relaes de gnero e de poder (Scott, 1995; Foucault, 1992). A instituio tende a utilizar-se da imagem heroica interiorizada, quer seja para uma maior intensificao e explorao do trabalho (hospital), quer seja para possibilitar maior eficcia na realizao do trabalho de rua (policiais homens), o que, no entanto, nem sempre ocorre, dado que, em algumas situaes reais, tal imagem no se sustenta, at mesmo por no ser respaldada por uma condio de formao tcnica de excelncia, tal como no caso dos pilotos de aviao de caa analisados por Dejours (1992). No caso da maioria das policiais, embora haja um investimento (consciente ou inconsciente) na imagem heroica, elas geralmente no enfrentam de fato ou ativamente as situaes de risco/medo, de forma que tal imagem no as poupa do sofrimento no trabalho; pelo contrrio, tende a intensific-lo, produzindo a condio de estresse. No trabalho da enfermagem, a ansiedade, intrnseca atividade de cuidado da doena/doente e intensificada pela prpria organizao do trabalho, dilui-se coletivamente, sendo socializada pela equipe. Porm, esta socializao apresenta-se como patognica. A equipe induzida ao trabalho intenso, fadiga e aos conflitos interpessoais. No caso da enfermeira que assume a personagem responsvel-portudo, o trabalho se intensifica, implicando no somente a fadiga, mas tambm os conflitos, uma vez que ela apresenta dificuldades de delegar tarefas e, na medida em que interioriza tal personagem de forma radical, apresenta dificuldade de valorizar o trabalho do outro que, do ponto de vista subjetivo, se apresenta como incompleto, seno ineficaz. No trabalho policial, verificamos que a ansiedade se d em nveis e condies distintas, conforme o posto de trabalho, sendo mais intensa e patognica para aqueles que lidam com ela de forma passiva (telefonia) do que para os que lidam de forma mais ativa (trabalho de rua). As mulheres, em funo da diviso sexual do trabalho, geralmente ocupavam os postos de trabalho nos quais predominavam formas passivas de lidar com a ansiedade. No caso especfico da policial operacional, que exercia o trabalho
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de rua, a imagem heroica, ao contrrio do que ocorria com a maioria das trabalhadoras (telefonia), era elemento que tendia a auxiliar a realizao da tarefa, ainda que, tal como no caso dos trabalhadores, a assuno de tal imagem no fosse garantia de sucesso na ocorrncia policial. A anlise efetuada por Fabbro (1996) permitiu apontar que o conflito identitrio da enfermeira relaciona-se a uma dificuldade em assegurar sua ao singular, o saber que lhe prprio, o seu espao no exerccio profissional, sendo as relaes de gnero e de poder um fator de peso na construo social da figura da enfermeira submissa e despolitizada. No obstante, Fabbro (1996) ressalva que a enfermeira, apesar de ainda dependente da identidadepapel, est insatisfeita com o que vive. Tal insatisfao pode ser compreendida como um esboo de uma conscincia. Fabbro (1996) argumenta que buscar o entendimento dessa conscincia , antes de tudo, revelar os vrios nveis de submisso/opresso aos quais est sujeita. A recusa de rtulos e esteretipos, como empregadinha-de-mdico, toca-servio e responsvel-por-tudo, conduz a enfermeira a perceber que no basta a competncia tcnica e que a competncia poltica to ou mais importante para o exerccio de seu ofcio. Esta competncia se manifesta em pequenas, discretas e transitrias formas de resistncia. A anlise de Silva (2005) revelou que os conflitos identitrios e nas relaes de trabalho e familiares so vividos de forma mais intensa pelas trabalhadoras e, consequentemente, estas tendem a ser mais vulnerveis ao estresse em comparao aos trabalhadores. O lugar institucional da atividade laboral marcado pelo estigma da inferioridade e pela desvalorizao. Com base nas pesquisas acima consideradas e dos pontos de articulao entre as mesmas na temtica identidade, poder e gnero, possvel afirmar que a gesto e organizao do trabalho e as adversidades socioculturais e organizacionais, perpassadas tanto pelas relaes de gnero conservadoras como pelos dispositivos de poder, configuram-se como determinantes fundamentais do sofrimento, adoecimento e conflitos identitrios das trabalhadoras. Conclumos que o desgaste da realidade socioinstitucional (Silva, Heloani, 2006; Seligmann-Silva, 1994; Laurell, Noriega, 1989), o bloqueio da relao homem-organizao do trabalho (Dejours, 1992), a desumanizao das relaes de trabalho e os processos de adoecimento e/ou sofrimento psquico, constituem-se como aspectos a serem corajosamente enfrentados, tendo em vista os objetivos de um trabalho mais saudvel, livre, criativo e autnomo. Tal desafio, posto em relao ao mundo do trabalho, vida privada e s relaes neles constitudas, no pode prescindir da anlise das estratgias defensivas dos trabalhadores, assim como da anlise crtica acerca das relaes de gnero e da compreenso destas enquanto histricas, relacionais e socialmente construdas (Kergoat, 2002; Scott, 1995). Esperamos que, por meio das reflexes presentes neste artigo, tenhamos contribudo para o adensamento da dimenso terica acerca das relaes entre trabalho e sade, de forma a propiciar maior diretividade e objetividade s aes prticas em prol da sade das trabalhadoras, em particular, e dos trabalhadores, de modo geral.
Colaboradores Eduardo Pinto e Silva e Mrcia Regina Cangiani Fabbro foram os responsveis pela elaborao da primeira verso do artigo, revisada, antes do envio, com base em comentrios e sugestes de Roberto Heloani. A segunda verso foi elaborada por Eduardo Pinto e Silva e Mrcia Regina Cangiani Fabbro, aps as sugestes dos pareceristas e novos comentrios de Roberto Heloani.
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Palabras clave: Trabajo de mujeres. Identidad. Gnero. Enfermera. Guardias municipales.

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Processos reflexivos e competncias envolvidos na prtica docente universitria: um estudo de caso
Caetano da Costa1 Lisete Diniz Ribas Casagrande2 Julieta Ueta3
COSTA, C.; CASAGRANDE, L.D.R.; UETA, J. Reflective processes and competencies involved in the teaching practice at university: a case study. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.409-22, out./dez. 2009. Founded on practical rationality, this qualitative case study aimed to explore the teaching practice at university, focusing on teachers reflection and competencies. To this end, the study described, analyzed, and interpreted the teaching practices which, in the interaction with students of a course in the pharmacy program, brought about dilemma situations and opportunities to learn problem-solving and decisionmaking skills. Throughout the study, students were encouraged to use knowledge-in-action, reflection-inaction, and reflection-on-action, processes that were also experienced by the teacher. Analysis of the records from classroom observation and of the interviews with students and the teacher showed the fundamental role of such reflective processes, which led to the attainment of the intended objectives. In this sense, the teachers reflective practice was essential to support the execution of each curricular component of the course. Com base na racionalidade prtica, este estudo de caso qualitativo objetivou explorar a prtica docente universitria, focalizando a reflexo e as competncias do professor. Para tanto, foram descritas, analisadas e interpretadas as prticas que, na interao com os alunos em uma disciplina do curso de farmcia, criassem situaes dilemticas e oportunidades de aprendizagem das habilidades de soluo de problemas e tomada de deciso. Ao longo do estudo, os alunos foram estimulados a utilizar os processos de conhecimento-na-ao, reflexo-na-ao e reflexo-sobre-a-ao, tambm vivenciados pelo professor. A anlise dos registros de observao em sala de aula e de entrevistas com alunos e o professor evidenciou a importncia desses processos reflexivos, que nortearam a consecuo dos objetivos pretendidos. Nesse sentido, a reflexo docente sobre a prpria prtica foi fundamental para subsidiar a aplicao de cada componente curricular da disciplina.
Keywords: Higher education. Faculty. Professional competence. Case studies.
Palavras-chave: Educao superior. Docentes. Competncia profissional. Estudos de casos.
* Elaborado com base em Costa (2004), com apoio cientfico e financeiro da Fapesp, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa e sem conflitos de interesse. 1 Curso de Medicina, Universidade de Ribeiro Preto (Unaerp). Avenida Costbile Romano, 2201, Ribeiro Preto, SP , Brasil. 14.096-900 caedacosta@yahoo.com.br 2 Departamento de Psicologia e Educao, Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. 3 Departamento de Cincias Farmacuticas, Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.
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PROCESSOS REFLEXIVOS E COMPETNCIAS ...
Introduo
O presente trabalho descreve a essncia da pesquisa desenvolvida no doutorado de um dos autores (Costa, 2004). Como o referencial terico utilizado o da prtica docente reflexiva, o texto apresenta, inicialmente, recortes tericos para ilustrar os conceitos trabalhados e contextualizar o estudo, o qual se desenvolve no cenrio do Ensino Superior. Dessa forma, o texto comea com um cotejamento entre a racionalidade tcnica e a racionalidade prtica, e uma caracterizao da prtica reflexiva. Assim, os processos reflexivos so apresentados seguidos de uma breve descrio do cenrio ps-moderno e suas caractersticas, que trazem novas atribuies e responsabilidades para os professores. Ao final da introduo, h uma caracterizao das prticas reflexivas e das competncias docentes. Como resultado de um trabalho de pesquisa, aps os recortes introdutrios, o texto apresenta: os objetivos, a metodologia, os resultados e sua discusso, e as consideraes finais.
Educao superior: fundamentos epistemolgicos

A educao moderna de nvel superior sustentada por uma raiz positivista, na forma epistemolgica denominada racionalidade tcnica (Schn, 1983). Essa viso constitui a base da cultura tradicional dos professores universitrios. Deste ponto de vista, h uma ntida separao entre teoria e prtica: somente aps o contato com as verdades cientificamente comprovadas (o chamado ncleo bsico) que os alunos estaro aptos a aplicar o conhecimento adquirido (Pedroso, Cunha, 2008). Ao investigar a relao entre os tipos de conhecimento respeitados na universidade e os tipos de competncia valorizados na prtica profissional, Schn (1983) demonstrou que a instituio universitria est comprometida com a racionalidade tcnica, ao passo que o exerccio profissional requeria uma nova epistemologia da prtica, a racionalidade prtica, baseada na ao e na reflexo conjuntas, em um processo denominado prtica reflexiva (Kinsella, 2006). A racionalidade prtica prope um aprendizado que no desvincula a razo (teoria/conhecimento) da ao (prtica), evidenciando a importncia da reflexo na educao. Dessa forma, alm do conhecimento terico, existe tambm um conhecimento que se origina na prpria prtica, e esse conhecimento pode ser til para se reinventar saberes, criar novas tcnicas e reavaliar a prtica (Alarco, 1996). Portanto, h um valor de carter construtivista na prtica, que pode ser usado para modificar ou melhorar regras e processos avalizados pela cincia (racionalidade tcnica).
Processos reflexivos
De acordo com Schn (1987, 1983), a prtica reflexiva est centrada em trs processos: o conhecimento-na-ao, a reflexo-na-ao e a reflexo-sobre-a-ao. O conhecimento-na-ao um tipo de conhecimento que no derivado de nenhuma operao intelectual, encontra-se embutido na prpria ao. A reflexo-na-ao desencadeada em situao de dvida, quando se enfrentam situaes inesperadas. Posteriormente, uma vez finalizada a ao, pode-se pensar sobre o que ocorreu e como tal ao foi realizada, um processo avaliatrio denominado reflexo-sobre-a-ao. Para Schn, pois, o foco a prtica profissional, ou seja, o modo como os profissionais atuam em situaes reais, e as formas como podem ser auxiliados no desenvolvimento de seus processos reflexivos, pela ao de um educador - a tutoria (coaching). No contexto do presente trabalho, o sistema de tutoria utilizado por Schn para o estudo daqueles processos (em geral, um tutor por aluno) foi adaptado para a realidade brasileira - o professor universitrio frente a uma sala de aula com dezenas de alunos (Faria, 2003; Cunha et al., 2001; Mezzaroba, 2000; Rozendo et al., 1999). Portanto, o foco o das prticas de um professor universitrio, e o modo como os seus processos reflexivos influem na estrutura curricular e no ensino em sala de aula.
Educao superior: cenrio ps-moderno

Nas quatro ltimas dcadas do sculo XX, a sociedade moderna ou industrial testemunhou o
COSTA, C.; CASAGRANDE, L.D.R.; UETA, J.
aparecimento gradual da chamada sociedade ps-industrial, ps-moderna ou sociedade da informao. A disponibilidade do conhecimento pela rede mundial (Abreu, Nicolaci-da-Costa, 2003), aliada velocidade de renovao das informaes na era ps-moderna, vm desafiando a universalidade do conhecimento, postulada pelos ideais positivistas. Assim, os problemas reais apresentam-se cada vez mais com caractersticas novas, interativas, incertas, polmicas e polissmicas, inclusive na rea de farmcia (Chaud, Gremio, Freitas, 2004), focalizada neste estudo. Tal quadro contrasta com a estrutura curricular vigente na universidade (Lima, Castro, Carvalho, 2000), na medida em que esta compartimentaliza e cristaliza o saber em disciplinas. Portanto, as situaes que sero enfrentadas pelos estudantes tornam imperativo o aprendizado de como adaptar-se a novos contextos (Ketzer, 2007; Tavares, Alarco, 2001) e, em consequncia, de como estruturar e contextualizar situaes problemticas. Dessa forma, h maior possibilidade de esclarecer os objetivos a serem atingidos e selecionar, dentre a diversidade de meios, os mais adequados para se cumprir tais objetivos.
Novos papis para o professor

Diante do exposto, cabe ao professor no mais apenas transferir contedos, mas, sobretudo, habilitar seus alunos ao uso e articulao do conhecimento, selecionando-o e aplicando-o corretamente na soluo do problema proposto. Saber resolver problemas apenas uma das caractersticas essenciais para o ingresso no atual mercado de trabalho, que tambm exige pessoas que saibam se comunicar, tomar decises e trabalhar em grupo (Petit, Foriers, Rombaut, 2008a, 2008b). Para que os alunos atinjam tais objetivos que requerem o desenvolvimento de capacidades complexas, como solucionar problemas e atuar em cooperao com outras pessoas, o professor deve desenvolver competncias que lhe permitam planejar e aplicar com sucesso os componentes curriculares. Por exemplo, definir com clareza os seus objetivos, os contedos a serem explorados e quais sero excludos, as suas estratgias metodolgicas e avaliatrias (Zabalza, 2004; Zabala, 1998). Para tanto, fundamental manter atitudes e hbitos de reflexo sobre a prtica em sala de aula.
Prtica docente reflexiva e competncias docentes

Uma das vertentes da educao ps-moderna a educao reflexiva (Sockman, Sharma, 2008; Cronin, Connolly, 2007; Gomes, Casagrande, 2002; Pereira, 1998), que valoriza as prticas docentes estimuladoras da reflexo do prprio professor e de seus alunos. A produo incessante de novas informaes requer que professor e aluno desenvolvam uma conscincia crtica (Freire, 1997), aprendam a pensar, a refletir sobre o que aprendem e sobre o que fazem na prtica. Os processos reflexivos de conhecimento-na-ao, reflexo-na-ao e reflexo-sobre-a-ao manifestam-se nos professores (ou tutores, como so chamados por Schn, 1983), e nos alunos, e podem ser estimulados por meio do enfrentamento de situaes dilemticas. Na viso de Zabalza (1994, p.61), dilema todo o conjunto de situaes bipolares ou multipolares que se apresentam ao professor no desenrolar da sua atividade profissional. Bipolares ou multipolares porque, no primeiro caso, um dilema pode apresentarse como duas opes claramente opostas, ou, no segundo caso, como uma gama de alternativas. Portanto, no cotidiano de sala de aula, o dilema apresenta-se, na verdade, como dilemas ou situaes dilemticas, situaes concretas caracterizadas pela necessidade de decises imediatas num contexto imprevisvel, como o da sala de aula. Para realizar um ensino reflexivo, o professor deve ter uma srie de conhecimentos e atitudes, como mentalidade aberta, responsabilidade intelectual e entusiasmo (Marcelo Garca, 1992), alm de respeitar os saberes dos alunos, aceitar o novo, rejeitar discriminao de qualquer tipo, ser humilde, tolerante, demonstrar competncia profissional e comprometimento (Freire, 1997). Competncia um termo polissmico, de difcil definio (Lima, 2005; Perrenoud, 2001; Rios, 1999). Contudo, existe um certo consenso entre os autores de que o referido termo envolve a mobilizao correta de aspectos cognitivos, afetivos e, s vezes, psicomotores (Perrenoud, 2002). Nesse quadro, Masetto (2003) aponta algumas competncias consideradas como especficas para o professor universitrio: i) domnio atualizado do saber bsico (por meio da pesquisa) e experincia de campo em
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sua rea de atuao; ii) domnio dos diversos aspectos da rea pedaggica; iii) exerccio da docncia como cidado e poltico. As prticas reflexivas constituem pr-requisitos sobre os quais o docente universitrio pode desenvolver determinadas competncias para (re)pensar os componentes curriculares de uma disciplina, estimulando processos reflexivos nos alunos e nutrindo a disposio para (re)avaliar seus objetivos, os quais norteiam os demais componentes curriculares. Dessa forma, entende-se que a prtica reflexiva evita a acomodao, e estimula o frequente aperfeioamento da atividade docente. Apesar dessas consideraes, alguns autores (Luz, 2008; Pimenta, 2002; Valadares, 2002; Campos, Pessoa, 1998) tecem crticas teoria de Donald Schn no que diz respeito questo da prtica reflexiva, sobretudo quanto ao conceito de professor reflexivo: i) o fato de Schn considerar a reflexo como um processo individual (e no levar em conta a reflexo como atividade coletiva); ii) como corolrio da crtica anterior, Schn no amplia a sua teoria para as condies institucionais, e assim explora pouco o contexto social da atividade reflexiva; iii) falta de discusso do papel da formao terica do professor. As crticas apontadas so pertinentes; contudo, as ideias de Schn para a docncia no perdem seu valor. Os relatos orais e escritos da reflexo-na-ao e da reflexo-sobre-a-ao so importantes para aperfeioar a prtica em sala de aula, alm de enriquecer a produo e a divulgao de pesquisas. Ainda, a reflexo coletiva entre professores uma questo de hbito, de treino da troca de experincias por meio de reunies, que podem ser o ponto de partida para mudanas institucionais. Alm disso, a questo da teoria na formao docente parte integrante do currculo, e enfoca aspectos da relao professor-aluno, do ensino e da aprendizagem.
Objetivos
Esta pesquisa explora a atuao docente por meio do estudo do papel da reflexo e das competncias necessrias para tornar o currculo de uma disciplina um meio de aprimorar a aprendizagem dos alunos. Mais concretamente, o trabalho buscou descrever as prticas docentes e os processos reflexivos a elas associados que fortalecessem as competncias necessrias para o professor universitrio delinear a estruturao curricular com base nos objetivos de ensino, objetivando maximizar as oportunidades de aprendizagem de seus alunos. Uma vez que as exigncias atuais do cargo docente s tm aumentado (Vasconcellos, Oliveira, Berbel, 2006), focalizar prticas docentes diferenciadas pode enriquecer a discusso sobre um ensino universitrio de melhor qualidade. Dessa forma, a meta deste trabalho contribuir para a reflexo sobre a forma de atuao do professor em sala de aula, por meio do estudo dos processos reflexivos e competncias que norteiam as prticas docentes.
Metodologia
A estratgia de pesquisa utilizada o estudo de caso do tipo qualitativo (Bogdan, Biklen, 1994; Ldke, Andr, 1986). Tal abordagem foi escolhida porque ela fornece dados que geram interpretaes mais significativas que os dados obtidos em um estudo quantitativo, o qual aponta, por exemplo, um bom ou mau desempenho, mas no capaz de prover interpretaes que revelem o(s) porqu(s) do sucesso ou fracasso. Tendo em vista os objetivos propostos, foi selecionado um professor que apresentasse indcios de uma prtica docente diferenciada. A seleo foi feita com base em um encontro sobre experincias de ensino, ocorrido em uma universidade pblica, no curso de farmcia. Nesse evento, vrios docentes expuseram aes inovadoras, buscando a melhoria do ensino e da aprendizagem dos estudantes; assim, foi possvel tomar contato com disciplinas que valorizam a reflexo e o pensamento crtico. Aps a definio do docente, foram descritas, analisadas e interpretadas as prticas desse professor que, na interao com os alunos, criassem situaes dilemticas e oportunidades de treinar a soluo de problemas e a tomada criteriosa de deciso, por meio do registro e observao dos processos reflexivos
de conhecimento-na-ao, reflexo-na-ao e reflexo-sobre-a-ao, que ocorreram ao longo das atividades acompanhadas. O professor selecionado ministra uma disciplina profissionalizante para o penltimo ano do curso de graduao em farmcia. Os mtodos de coleta de dados utilizados foram: a observao, a anlise documental e a entrevista. A coleta de dados iniciou-se com a observao em sala de aula, ocorrida de agosto a outubro de 2000, totalizando aproximadamente 45 horas de observao. Em todos os dias observados, foram verificadas as formas concretas de realizao das atividades pelos alunos, sendo registradas, por escrito, as atividades que o professor propunha e que pudessem estimular a reflexo. Durante a observao, os alunos e o professor estavam cientes de que o observador acompanharia as aulas, mas que no se envolveria nas atividades (Minayo, 1999), de forma que pudesse ficar livre para efetuar registros por escrito. Os sujeitos do estudo foram o professor da disciplina e os 32 alunos matriculados na disciplina. A anlise documental incidiu sobre os questionrios iniciais de avaliao e sobre um exerccio proposto pelo professor, baseado na prova, para que os alunos tomassem conhecimento sobre como seria desenvolvida a avaliao final. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com o professor da disciplina e com trs alunos. Os alunos foram selecionados com base em informaes fornecidas pelos colegas, do tipo um bom aluno, e tambm com base nas observaes em sala de aula, pela percepo de que tal aluno seria fonte de informaes consistentes. A seleo de trs indivduos em um universo de 32 alunos coerente com a abordagem qualitativa por no seguir a lgica da amostragem, que seria inadequada para cobrir todas as variveis relevantes para o caso em estudo (Yin, 1994). Assim, o nmero de entrevistados compensado qualitativamente pela elaborao de um roteiro de perguntas que, por serem abertas, permitem profundidade nas respostas. Os roteiros de entrevista foram elaborados para se buscar informaes discentes sobre prticas docentes que facilitassem ou dificultassem a reflexo. As mesmas informaes foram solicitadas ao professor, com o objetivo de triangulao dos dados. As falas foram gravadas em fita cassete, transcritas e confirmadas pelos sujeitos, aos quais foi garantido o anonimato. Na anlise temtica dos dados (Minayo, 1999), o primeiro passo foi realizar uma leitura em profundidade dos relatos de observaes e transcrio das entrevistas e, a partir dela, iniciou-se a seleo de trechos significativos e a criao de cdigos. Tais cdigos foram elaborados com base nos aspectos que mais chamaram a ateno ao longo das aulas observadas, particularmente as tcnicas de ensino utilizadas e a dinmica dos processos reflexivos dos alunos e do professor. Uma vez estabelecidos os cdigos (Tabela 1), o passo seguinte foi agrupar cdigos semelhantes em temas (correspondentes aos componentes curriculares da disciplina) e, a seguir, em categorias (Tabela 2), para ento proceder interpretao dos dados, luz do quadro terico adotado: o da educao reflexiva. Apesar de gerar dados significativos, a abordagem de estudo de caso apresenta certas limitaes. Alguns autores (Stake, 1995; Walker, 1983; Miles, 1979) apontam aspectos desfavorveis, como o enorme custo em termos de tempo, dinheiro e esforo pessoal. Alm disso, os riscos ticos associados pesquisa qualitativa em educao so considerveis, pois envolvem pessoas, colocando a privacidade sempre em risco. Tradicionalmente, os positivistas apontam ausncia de rigor na pesquisa, despreparo do pesquisador, influncia da subjetividade; porm, so argumentos falaciosos e refutveis. A maior preocupao da pesquisa educacional justamente com o rigor no preparo e na conduo da pesquisa, de modo a maximizar a validade das concluses. Alis, a subjetividade tem seu papel reconhecido e valorizado; diferente do senso comum, direcionada e assentada em rigorosa atitude de pesquisa (Ldke, Andr, 1986).
Os processos reflexivos e as prticas docentes foram analisados e discutidos em conjunto com as competncias docentes destacadas e, dessa forma, tencionou-se evidenciar as estratgias que propiciaram condies para o desenvolvimento dos processos reflexivos nos alunos, ao mesmo tempo
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em que se obtinham dados que permitissem inferncias sobre a reflexo do professor. Os cdigos que emergiram da leitura em profundidade dos dados - tendo em vista a interao do professor com os alunos, e a categorizao dos dados - privilegiaram a interpretao de que se trata de aes voltadas para a criao de oportunidades de aprendizagem das habilidades de soluo de problemas e tomada de deciso. Com o objetivo de organizar o grande volume de informaes, os dados coletados foram agrupados com base nos componentes curriculares da disciplina (Tabela 2). Os trechos significativos (oriundos dos registros de observao em sala de aula e das transcries de entrevistas) que originaram os cdigos, temas e categorias esto resumidos nas Tabelas 1 e 2.
Tabela 1. Resumo dos trechos significativos e atribuio de cdigos. Resumo Informaes relacionadas aos objetivos da disciplina Situaes propostas pelo professor que envolviam os alunos em posicionamentos e decises Momentos em que os alunos mobilizaram e integraram conhecimentos de outras disciplinas Uso, pelo professor, de exemplos relacionados ao cotidiano extrauniversitrio dos alunos Reflexo-na-ao dos estudantes, a partir de perguntas desafiadoras e questes propostas pelo professor Proposio, pelo professor, de problemas que envolvem o levantamento e o teste de hipteses de soluo com deciso fundamentada Estmulo formao de grupos, soluo conjunta de problemas e cooperao Situaes de feedback do professor para os alunos 1 - Disciplina 2 - Situaes dilemticas 3 - Conhecimento-na-ao 4 - Cotidiano 5 - Reflexo-na-ao 6 - Soluo de problemas e tomada de deciso 7 - Trabalho em grupo 8 - Tutoria (coaching) 9 - Feedback para o professor 10 - Reflexo-sobre-a-ao Cdigo
Feedback dos alunos para o professor

Tomada de conscincia e refazer da trajetria percorrida
Tabela 2. Apresentao dos cdigos, temas e categorias. Cdigos Disciplina Temas Objetivos Categorias Competncia 1: propor e verificar a consecuo de objetivos de ensino voltados ao desenvolvimento do pensamento crtico Competncia 2: selecionar e organizar o contedo programtico da disciplina direcionando-o prtica profissional Competncia 3: selecionar e executar as estratgias de ensino que propiciam processos reflexivos Competncia 4: avaliar a aprendizagem discente e dar feedback da avaliao aos alunos
Situaes dilemticas Conhecimento-na-ao Cotidiano Reflexo-na-ao Soluo de problemas e tomada de deciso Trabalho em grupo Tutoria (coaching) Feedback para o professor Reflexo-sobre-a-ao
Contedo
Mtodos
Avaliao
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Em relao aos objetivos de ensino, o professor afirmou que a disciplina uma ferramenta para: i) estimular o raciocnio e a desenvoltura de comunicao de ideias (oral e escrita); ii) exercitar o trabalho em grupo; iii) exercitar o papel social e de cidado - como profissional, selecionar um problema e seu contexto e propor possveis solues. Tais objetivos (Tabela 1, cdigo 1) tm carter de macro-objetivos (Giroux, 1997), objetivos notradicionais que extrapolam a mera circunscrio da disciplina (Masetto, 2004):
Acho que o objetivo tentar mostrar para o aluno que existe uma realidade onde ele pode [...] ser parte, inclusive como profissional, modificando, melhorando o ambiente. [...] o conhecimento dele pode fazer com que ele seja elemento transformador. [...] algum que precisa ter uma opinio slida a respeito de determinado assunto e que isso vai ter influncia na opinio pblica, sim. Eu gosto de imaginar que ele tem condies de estar decidindo coisas, trabalhando em cima de processos de deciso para participar de polticas municipais, da cidade de onde ele vem ou onde est, acho que isso extremamente importante. (Entrevista professor)
O professor preocupa-se com a questo da verdade cientfica, com o modo determinista com que as informaes so transmitidas. O papel maior da disciplina fazer o aluno pensar (usando os conhecimentos obtidos em disciplinas bsicas), refletir a respeito do conhecimento cientfico como algo provisrio, e no definitivo. Para ele, o aluno proveniente da universidade na qual se insere o curso em estudo deve adotar uma postura ativa, ser formador de opinio (Saupe et al., 2005), saber se posicionar com fundamentao sobre questes polmicas, como os alimentos transgnicos, a quebra ou registro de patentes etc. Para isso, o aluno precisa desenvolver a capacidade de pensar, de demonstrar senso crtico, uma habilidade pouco treinada na vida escolar tradicional. Os objetivos levantados pelo docente so significativos, pois revelam a preocupao com a aprendizagem, ao propor exerccios de reflexo e de situaes prticas que simulam a realidade da vida profissional que o estudante enfrentar. Para isso, foram criadas algumas situaes (Tabela 1, cdigo 2) que estimulassem o aluno a pensar sobre a sua futura ao profissional: trabalho em grupos e estmulo reflexo por meio da resoluo de problemas especficos que simulam realidades possveis, como na discusso e resoluo de questes da prova, e na redao de uma proposta fundamentada de apoio financeiro para projeto sobre processos fermentativos ao futuro prefeito (no ano 2000, poca do estudo, houve eleio para prefeito e vereadores).
Competncia 2: selecionar e organizar o contedo programtico da disciplina direcionando-o prtica profissional

Nesta categoria, destaca-se o estabelecimento de pontes entre o contedo da disciplina e o mundo profissional. Assim, o professor criava situaes que ligavam o contedo ministrado com a realidade da profisso (Tabela 1, cdigo 4). Por exemplo, discutiam-se questes a respeito de patentes, procedimentos de cultivo de microrganismos etc. Foram usadas situaes cotidianas para ilustrar o mundo profissional (megafuses de empresas do ramo alimentcio e farmacutico, biodiversidade microbiana, produtos de fermentao). notvel que o professor teve xito em transformar um assunto tcnico (fermentaes) em um tema agradvel e acessvel aos estudantes. O que torna isso ainda mais surpreendente o fato de que, no Brasil, a prpria profisso farmacutica ainda essencialmente tcnica. Alguns trechos evidenciam a relao do contedo da disciplina com o cotidiano dos alunos:
16h26 - O professor passa entre os alunos uma caixinha com produtos de fermentao (po e queijo com bolor) e mostra um conjunto de substncias e produtos (vinagre, vinho, frutose, antibiticos, aminocidos, vitaminas, shampoos, Aji-no-moto, Danone, Omo
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Competncia 1: propor e verificar a consecuo de objetivos de ensino voltados ao desenvolvimento do pensamento crtico
etc.) relacionados de alguma forma ao processo de fermentao e de tecnologia farmacutica. (14/08/00 - Observao em sala de aula) 17h07 - O professor mostra uma reportagem de jornal (O Estado de So Paulo, 27/06/00) sobre a compra da Nabisco pela Philip Morris. Com essa aquisio, a Philip Morris passou a ser a segunda maior indstria de alimentos do mundo (a primeira a Nestl). (28/08/00 - Observao em sala de aula) O principal problema da nossa regio com relao ao tratamento de efluentes o garapo, que hoje est mais controlado, mas em outros tempos deixava um cheiro horrvel no ar. (05/ 09/00 - Observao em sala de aula)
Em coerncia com a subordinao dos contedos aos objetivos pretendidos, a seleo do contedo no segue uma programao rgida, sendo varivel de acordo com os fatos noticiados no Brasil e no mundo, no semestre em que a disciplina est sendo oferecida. Por exemplo, ao explicar como seria a avaliao, o professor deixou clara sua viso inter e transdisciplinar (Saupe et al., 2005):
16h39 - [Na avaliao]... sero quatro problemas que envolvem os tpicos vistos. Os problemas podem estar interligados, e os assuntos podem contemplar dados de outras disciplinas. [O professor] enfatizou que no para o aluno pegar os cadernos antigos e estudar, apenas um treino para olhar para fora - outras disciplinas, local onde se vive, olhar para fora da faculdade. (25/09/00 - Observao em sala de aula)
Competncia 3: selecionar e executar as estratgias de ensino que propiciam processos reflexivos

Aqui evidenciam-se quais estratgias ou mtodos de ensino foram utilizados e, fundamentalmente, como o professor empregou essas estratgias. Uma estratgia amplamente utilizada foi a formao de grupos de oposio para defender pontos de vista conflitantes, em assuntos polmicos como o direito (ou no) de patentear uma nova espcie de microrganismo. Por exemplo, o professor tentou fazer grupos de oposio com a classe, perguntando sobre a posio dos alunos frente a um tema e pedindo que justificassem a escolha (Tabela 1, cdigos 3, 5 e 6). Tal estratgia permite aprimorar o conhecimento-na-ao e aprender a refletir-na-ao, alm de treinar a tomada de deciso. Foram tambm criadas algumas situaes que estimulassem os alunos ao trabalho em grupo (Tabela 1, cdigo 7), alm da proposio de exerccios que valorizam a capacidade de expresso escrita, habilidade fundamental para a formao de profissionais em qualquer rea do conhecimento. Ao propor atividades de treino da escrita, o professor estimulou a capacidade discente de refletir-sobre-a-ao. necessrio enfatizar que esse processo de refletir-sobre-a-ao no um mero exerccio de memria, mas envolve a operao intelectual de recordar com um propsito, que o de avaliar como foi realizada a ao e de que modo se pode agir para melhorar o prximo desempenho (Tabela 1, cdigo 10). Dentre as situaes criadas que estimularam os alunos ao trabalho em grupos, destacam-se os exerccios para treinar para a prova e as atividades nas aulas prticas. A seguir, um depoimento que ilustra um momento do trabalho docente em uma aula prtica:
Na aula prtica o que a gente mais discutia era como fazer o que ele [o professor] estava propondo... Porque ele no colocava Vocs faam dessa forma, ele falava Vocs tem que fazer isso; como, vocs descubram. Ento, nessa hora todo mundo comeava a discutir, tinha que fazer e como, por que no fazer de um jeito e fazer de outro jeito, ento, tinha toda uma srie de questionamentos, de tomadas de deciso... que acho muito importante... Porque assim que a gente vai ter que trabalhar daqui para a frente. (Entrevista aluna)
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Competncia 4: avaliar a aprendizagem e dar feedback da avaliao aos alunos

Nesta categoria, destaca-se o papel do professor em conhecer as caractersticas individuais do pblico-alvo e adaptar as prticas docentes a essas caractersticas. Desse ponto de vista, o professor foi tico, na medida em que respeita e considera diferenas individuais entre os estudantes e procura pautar sua avaliao com base nesse contexto, valorizando o estilo de aprendizagem de cada aluno. Tal comportamento docente contrasta diretamente com o modelo da racionalidade tcnica, o qual nega a noo de que os estudantes tm histrias de vida diferentes, ou seja, vivenciam, desenvolvem e incorporam - de maneira nica - experincias, culturas e talentos. Assim, o professor inicia a disciplina com uma avaliao diagnstica, que consiste no levantamento do conhecimento prvio e das opinies dos alunos a respeito do contedo da disciplina. Assim, o professor obtm um feedback preliminar (Tabela 1, cdigo 9). A seguir, exemplos de questes elaboradas para avaliao diagnstica:
3 - Voc j ouviu falar a respeito de biotecnologia atravs de palestras, conferncias, diversos meios de comunicao. Defina biotecnologia e descreva a sua importncia para a humanidade. / 5 - Voc receber em breve o grau de farmacutico. Que conhecimentos voc espera adquirir com a disciplina de [nome da disciplina] que possam contribuir para a sua graduao? (14/08/00 - Observao em sala de aula/Questionrio inicial)
Os dados revelam ainda a preocupao do docente com o retorno (feedback) aos alunos, ao procurar identificar os estudantes que tm mais dificuldade e oferecer apoio (Tabela 1, cdigo 8). Dessa forma, o professor consegue fazer uma avaliao formativa. A avaliao somativa representada por uma prova escrita, realizada em duplas e com consulta. Essa modalidade de prova, com questes abertas e permisso para consultar materiais, tambm apresenta um componente formativo, sendo considerada uma prtica de avaliao positiva (Vasconcellos, Oliveira, Berbel, 2006), e despertou a ateno dos alunos:
As aulas, em geral, sempre despertaram o esprito crtico, o professor gosta bastante de cutucar a gente... Mas o que mais me despertou o esprito crtico, o que mais me interessou foi a prova, uma prova inteligente, difcil, no foi nada fcil... mas foi uma prova que despertou muito o esprito crtico, fez com que os alunos discutissem entre si o que estava acontecendo, o processo, tudo... E foi muito vantajoso esse tipo de prova, eu gostei muito. Na minha opinio, foi esse o ponto melhor da matria. (Entrevista aluno)
Quanto ao feedback para os alunos, os seguintes trechos so ilustrativos:

O professor disse que impossvel ignorar as diferenas individuais em turmas pequenas [frisou que em turmas grandes muito mais difcil dar ateno individual]. (22/08/00 Observao em sala de aula) O professor disse que deixa os alunos conversarem de propsito, desde que cada um entregue suas prprias respostas. Ele sabe que eles iro cham-lo para tirar dvidas. Dessa maneira, identifica os pontos fracos de cada aluno, e pode dar posteriormente um reforo para aqueles que ainda no compreenderam o assunto. (28/08/00 - Observao em sala de aula)
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Fica evidente a preocupao do professor em no fornecer respostas prontas ou receitas que valham em qualquer situao (Masetto, 2004), mas sim estimular a troca de ideias entre os estudantes a fim de torn-los aprendizes autnomos, pensadores independentes.
Este depoimento vai ao encontro da fala de um dos professores entrevistados no estudo desenvolvido por Vasconcellos, Oliveira e Berbel (2006), e demonstra o esprito de valorizao do aluno como pessoa. A crena do professor na potencialidade dos seus alunos flagrante:
Eu acho que voc quem tem que criar a experincia. Como que voc vai lidar com um aluno acostumado a ser inteligente, ter boas notas, quer dizer, ele inteligente nas boas notas. Ento voc precisa saber que tipo de desafio ele vai lanar, se ele vai lanar algum, se ele vai se esconder, quem ele. No d muito tempo para voc fazer garimpagem, a hora que voc olha um aluno voc tem que saber que pedra preciosa ele , voc tem que saber logo, no d muito tempo. Primeiro que voc tem que considerar cada um deles uma pedra preciosa, [...] a garimpagem tem que ser rpida, voc tem que achar alguma coisa para identificar e isso tem que ser uma coisa sentida, de pele, sabe. Ento, com o tempo voc acaba aprendendo a fazer isso da. Eu acho que esse o grande desafio. (Entrevista professor)
Na viso do professor, o contedo adquire um carter secundrio (Pedroso, Cunha, 2008), sendo varivel de acordo com o desenvolvimento de objetivos superiores:
No uma coisa repetitiva, todo ano uma coisa totalmente nova, diferente. Por isso eu disse que o contedo no importa muito, voc trabalha os outros aspectos. (Entrevista professor)
Consideraes finais
Este trabalho objetivou explorar um caso de prtica docente diferenciada, com destaque para o papel da reflexo e de competncias necessrias para o professor universitrio (re)pensar a organizao curricular de uma disciplina, de modo a maximizar as oportunidades de aprendizagem de soluo de problemas e tomada de decises pelos alunos. Os resultados mostraram, em diversos momentos, o papel fundamental dos processos de reflexona-ao e reflexo-sobre-a-ao, estimulados (e vividos) pelo professor, os quais permitiram o direcionamento curricular para a consecuo dos objetivos pretendidos. Nesse sentido, cabe destacar o trabalho desenvolvido por Pedroso e Cunha (2008) em um curso de nutrio, cujo relato de experincias docentes inovadoras traz informaes valiosas que reforam muitas das concluses deste estudo. Conforme discutido anteriormente, vive-se hoje uma crise de paradigmas na educao superior (Masetto, 2004). Caem por terra pressupostos modernos da estabilidade do conhecimento e do mundo do trabalho, e mudam as perspectivas de formao e atuao dos professores (Pedroso, Cunha, 2008; Chaud, Gremio, Freitas, 2004; Tavares, Alarco, 2001). Nesse contexto de instabilidade, refletir sobre a prpria prtica condio fundamental para que deixemos a esfera das certezas proferidas por terceiros para atingirmos outros patamares (Zabalza, 1994), contemplando a tomada de decises fundamentadas, o debate criativo, a aprendizagem que valoriza o erro e a dvida (Ketzer, 2007), e a coragem de propor novas solues. Os melhores professores so mais conscientes de suas prticas, e tal nvel de conscincia depende da reflexo sobre as intervenes no complexo processo de ensino. De acordo com os objetivos deste trabalho, destacam-se aspectos essenciais da ao docente, balizada por processos reflexivos e envolvida pelas competncias descritas: 1) Capacidade de prover condies para os estudantes refletirem-na-ao e treinarem as habilidades de solucionar problemas e tomar decises com base em critrios claros, de acordo com a orientao dos objetivos da disciplina; 2) Capacidade de utilizar o contedo como elemento motivacional e como ponto de apoio para a consecuo de objetivos mais complexos: i) mobilizao do conhecimento-na-ao (buscar e integrar conhecimentos de outras disciplinas); ii) relao com o cotidiano e a futura profisso dos estudantes; iii) seleo varivel de contedo;
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3) Uso de situaes dilemticas para estimular os processos reflexivos: i) grupos de oposio, perguntas norteadoras, exerccios de simulao de situaes profissionais (trabalho em grupo), tcnicas de ensino que permitem utilizar o conhecimento-na-ao e a reflexo-na-ao; ii) exerccios com uso da expresso escrita, oportunidades para se treinar a reflexo-sobre-a-ao; 4) Iniciativa em conhecer as caractersticas individuais do pblico-alvo e adaptar as prticas a essas caractersticas (feedback para os alunos); 5) Atitudes favorveis ao ensino reflexivo: mentalidade aberta (receptividade a novas ideias, cujo maior exemplo foi o fato de o professor ter concordado integralmente em relao incluso de sua disciplina na pesquisa), responsabilidade intelectual (postura tica) e entusiasmo; 6) Prtica docente coerente com a racionalidade prtica: nfase na importncia da teoria vinculada prtica, e nunca dissociada desta; ao apoiada e realimentada pela teoria, que a essncia da verdadeira prxis (continuum ao-reflexo-ao). Dada a complexidade dos aspectos relatados da prtica docente e o provvel impacto destes na formao pessoal e profissional dos alunos, espera-se que este estudo contribua para a valorizao de prticas docentes que resultem em melhores condies de aprendizagem para os estudantes.
Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito. Referncias ABREU, R.A.S.; NICOLACI-DA-COSTA, A.M. Internet: um novo desafio para os educadores. Cad. Psicol. Educ. Paidia, v.13, n.25, p.27-40, 2003. ALARCO, I. Reflexo crtica sobre o pensamento de D. Schn e os programas de formao de professores. In: ______ (Org.). Formao reflexiva de professores: estratgias de superviso. Porto: Editora Porto, 1996. p.9-39. BOGDAN, R.C.; BIKLEN, S.K. Investigao qualitativa em educao: uma introduo teoria e aos mtodos. Porto: Editora Porto, 1994. CAMPOS, S.; PESSOA, V.I.F. Discutindo a formao de professoras e de professores com Donald Schn. In: GERALDI, C.M.G.; FIORENTINI, D.; PEREIRA, E.M.A. (Orgs.). Cartografias do trabalho docente: professor(a)-pesquisador(a). Campinas: Mercado de Letras, 1998. p.183-206. CHAUD, M.V.; GREMIO, M.P .D.; FREITAS, O. Reflexo sobre o ensino farmacutico. Rev. Cinc. Farm., v.25, n.1, p.65-8, 2004. COSTA, C. Os processos reflexivos e as competncias do professor universitrio no planejamento e aplicao dos componentes curriculares: um estudo de caso. 2004. Tese (Doutorado) - Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto. 2004. CRONIN, M.; CONNOLLY, C. Exploring the use of experiential learning workshops and reflective practice within professional practice development for post-graduate health promotion students. Health Educ. J., v.66, n.3, p.286-303, 2007. CUNHA, M.I. et al. Inovaes pedaggicas na formao inicial de professores. In: FERNANDES, C.M.B.; GRILLO, M. (Orgs.). Educao superior: travessias e atravessamentos. Canoas: Ulbra, 2001. p.33-90. FARIA, J.I.L. Prtica docente reflexiva na disciplina de Administrao em Enfermagem Hospitalar: uma experincia de desenvolvimento profissional de professorespesquisadores. 2003. Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto. 2003.
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Palabras clave: Educacin superior. Docentes. Competencia profesional. Estudios de casos.
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de alunos do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil

Itamar de Morais Nobre1 Vnia de Vasconcelos Gico2
Introduo
Quando o ser humano ainda no conhecia os mecanismos de utilizao da fala, j desenvolvia o olhar para observar e compreender a relao com o seu meio. Por intermdio do olhar, o ser humano podia delinear seus espaos, tendo o olho como instrumento e como fronteira mvel entre o sujeito e o mundo externo (Bosi, 1998). Assim, a imagem j estava presente nos primrdios da humanidade, sendo as superfcies refletoras de luminosidade, reveladoras do mundo. A imagem seria um dos primeiros canais de percepo do cenrio humano, antecedente de outros signos para construo das idias, um dos elementos do qual se serve a nossa mente para compreender a cultura, permanentemente em retroalimentao. Nesta direo, a linguagem primitiva antecedeu a linguagem articulada e pode ter sido constituda por signos, movimentos corporais, objetos naturalmente relacionados com as idias (Kristeva, 1999). Assim, ideias, significados e imagens, culturalmente, constituem uma relao imanente ao ser humano, criando o mundo das imagens, no qual os elementos que o compem traduzem-se em representaes visuais e mentais. Conforme Santaella (1999, p.15)
o mundo das imagens se divide em dois domnios [...] o das imagens como representaes visuais: desenhos, pinturas, gravuras, fotografias e as imagens cinematogrficas [...]. Imagens, nesse sentido, so objetos materiais, signos que representam o nosso meio ambiente visual. [...]. E o domnio imaterial das imagens na nossa mente. Neste domnio, imagens aparecem como vises, fantasias, imaginaes, esquemas [...], so as representaes mentais.
Se as representaes mentais e visuais esto ligadas em sua gnese, possvel pensar que o uso das imagens pode ser o suporte para pensar, expor, contar, relatar, dizer algo, memorizar, historiar, registrar, enfim, compreender e interpretar as informaes adquiridas e internalizadas no cotidiano. Assim, a linguagem imagtica serviu de fonte para a narrativa, registrando preciosidades do cotidiano desse cenrio social, o que nos pe em conexo com os primrdios da nossa existncia.
1 Departamento de Comunicao Social, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Campus Universitrio, Centro de Cincias Humanas, Letras e Artes (Azulo) Av. Senador Salgado Filho, 3000, BR 101. Lagoa Nova , Natal, RN, Brasil. 59.072-970 nobre@ufrnet.br 2 Programa de Ps-Graduao em Cincias Sociais, UFRN.
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espao aberto
O uso da imagem fotogrfica no campo da sociologia da sade: uma experincia na formao
O USO DA IMAGEM FOTOGRFICA NO CAMPO ...
Com o aperfeioamento da arte de representar uma imagem por outra, surgiram vrias tcnicas precedentes fotografia, mas foi a cmara obscura3 que, aps ser utilizada durante muito tempo pelos artistas, veio a ser a tcnica precursora do processo fotogrfico. A imagem dos objetos do mundo visvel, formando-se no interior da cmera, podia ser delineada e, de fato, viajantes, cientistas e artistas fizeram uso do aparelho, obtendo, sobre papel, esboos e desenhos da natureza (Kossoy, 1989, p.21). Porm, foi no contexto da Revoluo Industrial, que surgiu uma nova maneira de ver o mundo e de ver a si mesmo. Isso ocorreu a partir de 1826, quando Joseph Nicphore Nipce produziu a primeira imagem, utilizando a luz solar. A tcnica foi aprimorada por Jacques Mand Daguerre, mas, apenas em 15 de agosto de 1839, ganhou publicidade, quando o Estado francs adquiriu a inveno em uma sesso da Academia das Cincias, liberando-a iniciativa da explorao popular, tornando o uso do processo fotogrfico de domnio pblico. A fotografia passava a ser de uso geral, ganhava importncia social. Hoje, pode-se dizer que a fotografia tem importncia nos diversos setores da sociedade, sendo um dos meios capazes de conformar ideias e influenciar comportamentos (Freund, 1995), estando inserida no cotidiano sociocultural, ganhando dimenses ilimitadas. Salvaguardando o documento fotogrfico das interferncias da tecnologia, Dubois (1999) considera a fotografia um documento fotogrfico que presta contas do mundo com fidelidade. Essa qualidade fidedigna da fotografia lhe concede um valor imanente imagem representada, por narrar um acontecimento no espao e no tempo, bem como um lugar no contexto das narrativas, sendo uma representao visual, capaz de representar ideias, crenas, conhecimentos e valores. A narrativa, diz Aumont (1995, p.244),
definida [...] como conjunto organizado de significantes, cujos significados constituem uma histria. Alm disso, esse conjunto de significantes - que veicula um contedo, a histria, que deve se desenrolar no tempo - tem, pelo menos na concepo tradicional, durao prpria, uma vez que a narrativa tambm se desenrola no tempo.
3 A luz proveniente de um objeto era refletida para dentro de uma caixa praticamente toda fechada, passando apenas atravs de um orifcio que funcionava como o diafragma, hoje utilizado pelas cmeras fotogrficas. A imagem incidente na parede da cmera oposta que entrava a luz era desenhada em um papel. Essa imagem chegava de forma invertida. Com o aperfeioamento, foi introduzido um espelho para inverter a imagem e o papel foi substitudo pela pelcula sensibilizada quimicamente, formando a imagem.
Assim, a imagem fotogrfica caracteriza-se por conter, na sua composio, cdigos culturais selecionados e organizados pelo fotgrafo e captados do cenrio sociocultural representado, o que lhe atribui um carter de fonte detentora de informao, tanto pelo seu conjunto de significados, como pelo seu poder de indicao da existncia do que foi fotografado, considerando-se fonte de interpretao da cultura. Contudo, a informao fotogrfica necessita do auxlio de outros tipos de linguagem para difundir-se e ser compreendida, ser interpretada, que so, sobretudo, o oral e o escrito. Para Barthes (1984) a fotografia refere-se sempre a algo ou a algum. Esta afirmativa corrobora com o fato de a fotografia possuir estreita ligao com o seu referente, o que lhe confere um significado proeminente por consistir em uma fonte de informao, uma narrativa, e no uma mera ilustrao. E, sendo a fotografia um signo composto por imagens de outros signos, possvel anunciar que o conhecimento tambm pode ser apreendido por meio dela, como fonte reveladora e instrumento de disseminao do saber e da cultura.
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v.13, n.31, p.425-36, out./dez. 2009
NOBRE, I.M.; GICO, V.V.
4 Para a discusso da incorporao na formao de pedagogos de contedos que discutam o campo e a pedagogia da imagem, ver Barros (1998) e Alves (2004, 2003).
Da, a potencialidade informativa da fotografia enquanto narrativa, geradora de interesses pela sua interpretao e pelo que esta contm e comporta, seja o espantamento com o que vemos; seja admirao com o desempenho do fotgrafo, como pensa Barthes (1984). Assim, pensamos ser possvel discutir a relao entre a imagem fotogrfica e a aquisio do conhecimento para o entendimento da sociedade e da cultura, e numa pedagogia da imagem poder delimitar e indicar de qual conhecimento estamos falando: a educao do olhar, como pensa Nunes (1996, p.5): trata-se de conduzir, ensinar, desvendar, numa estratgia de educao dos sentidos [...], um olhar educado, capaz de ver tanto as coisas que se oferecem de imediato sua percepo como as que lhe escapam. A imagem na pedagogia sugere, pois, o uso de diferentes suportes imagticos lcus, do ambiente e manipulao de imagens ou de material visual, em sentido mais amplo, designados pela sua destinao ou pela sua constituio (Nunes, 1996, p.5). Assim, h um campo aberto para essa reflexo na histria da educao, especialmente no tocante utilizao de imagens como fonte de pesquisa, por revelarem o contexto social no qual foram captadas (Alves, 2004, 2003; Gico, 2000; Vidal, 1998; Cmara, 1996; Demartini, 1996; Leite, 1996); e a discusso do assunto poder se dar nos campos disciplinares da semitica, da histria, da sociologia e da antropologia, entre outros, os quais podem se religar nos processos de observao da cincia e da arte, complementando-se em olhares cruzados. Entretanto os professores, por sua vez, ainda apresentam dificuldades em lidar com as imagens fotogrficas na educao. Foram educados prioritariamente para lidar com textos escritos4, e no com a linguagem verbovisual (Barros, 1998). Nesse exerccio dispensam pouca ateno interpretao das prticas visuais, embora no se devam esquecer as questes crticas que as mesmas comportam, mas remeter-se a uma teoria da imagem fotogrfica que amplie e incentive o trnsito entre as linguagens; motive uma viso contra-hegemnica (Santos, 2006) dos paradigmas educacionais, valendo-se da imagem fotogrfica como mediadora da aprendizagem. A abordagem da questo imagtica na escola, no contexto ensinoaprendizagem, foi discutido por Alves (2004, p.9), quando procurou elucidar a possibilidade de as crianas, em situaes formais de ensino, produzirem saberes, a partir da formao conceitual, mediados pela imagem fotogrfica. A investigao considerou que a fotografia deve ser agenciada no espao escolar no apenas como suporte metodolgico, mas como campo expressivo gerador de conhecimentos que devem ser (re)apropriados pela criana na constituio interativa de sua subjetividade e do entendimento da realidade social, na qual est inserida, estabelecendo articulaes intersemiticas no apenas com a linguagem verbal (Alves, 2004, p.28). Nesse contexto, trazemos para discusso uma experincia de estmulo ao conhecimento por meio da imagem fotogrfica, efetivada numa sala de aula do Ensino Superior. Tal experincia deu-se na rea da sade, objetivando discutir contedos do universo social dos alunos, luz dos conceitos da sociologia da sade. Partindo do contedo programtico, assegurou-se que o conhecimento de um universo sociocultural distante de ns possvel por intermdio da fotografia, bem como religar conceitos epistemolgicos relacionados cultura, sade, educao, sociedade, e aos modos de vida (Nobre, 2005), hbitos, prticas e costumes sociais.
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Material e mtodo
O cenrio da experincia foi uma sala de aula com trinta alunos do primeiro perodo, cursando a disciplina Sociologia da Sade, no Curso de Enfermagem, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte5, oferecida pelo Departamento de Cincias Sociais. A disciplina propunha-se a: mostrar aos alunos as relaes entre sociedade, cultura e instituies no processo sade-doena, promover a compreenso deste processo no contexto da diviso social do trabalho e das classes sociais; conhecer as interfaces sociais do processo sade-doena nos aspectos da transdisciplinaridade e da humanizao em sade, por meio da religao dos saberes, alm de discutir a doena enquanto iatrognese social. Propusemo-nos a estimular a compreenso dos alunos, discutindo os conceitos de sociedade, de cultura, de fato social em Emile Durkheim; ao social em Max Weber e as relaes de classes sociais em Karl Marx, focando a discusso na relao doena/sade/sociedade/cultura. Promovemos discusses acerca dos conceitos citados, em seminrios, tendo, como mediao da aprendizagem, fotografias publicadas em revistas da atualidade, ilustrando, em seu contexto, aspectos do cotidiano social, especificamente, imagens do povo brasileiro. A organizao dos seminrios foi preparada por cinco grupos, cada um composto por seis alunos, que planejaram, em sala, as apresentaes dos conceitos apreendidos por meio da interpretao das imagens recortadas das revistas e coladas em cartolinas, sob a superviso do professor, da seguinte maneira: imagens que representavam o conceito de fato social6 foram expostas a partir de uma explicao do grupo relacionando-as ao conceito e, por conseguinte, foram apresentadas as imagens relacionadas aos conceitos de ao social7, classes sociais8 e cultura9. O seminrio teve a finalidade de reforar os conceitos que antes foram discutidos, preparando o olhar do aluno para a percepo do mundo por intermdio do exerccio da contemplao e interpretao da fotografia para a aquisio do conhecimento sobre sade, cultura e sociedade e o reconhecimento do espao social em discusso, alm da anlise das representaes sociais dos personagens envolvidos, concordando com Cmara (1996, p.228), quando afirma que o desafio do olhar de ver em profundidade o visvel, de penetrar em sua essncia, buscando desvestir o habitual, o senso comum. No ato de ver, o sujeito procura conhecer o objeto do desejo em todas suas nuanas e sentidos. No decorrer das discusses posteriores, ampliamos a experincia, exercitando em cada um deles um olhar investigador, caracterstico de um leitor social, disposto a decifrar detalhes da constituio social, um olhar sensvel sobre um mundo carente de profissionais humanizados na rea da sade. Para uma efetivao do exerccio e construo do olhar, dispusemos 158 fotografias dimensionadas em 20 cm X 40 cm, montadas em passe-partout, cartonagem de face preta, durante quatro horas, por toda a sala de aula. Os alunos circularam livremente pelo espao, observando as fotografias, a fim de que pudessem penetrar no contexto sociocultural. Tnhamos a pretenso de promover uma viagem virtual dos observadores ao universo retratado na fotografia, uma comunidade pesqueira nomeada Diogo Lopes, situada a duzentos quilmetros da capital - Natal -, no litoral norte do Rio Grande do Norte, regio Nordeste do Brasil. As fotografias narravam ocorrncias socioculturais de aspectos do cotidiano daquela comunidade, representavam imagens-fragmentos de momentos peculiares, mas agrupadas e associadas, contextualizavam um quadro de informaes visuais gerais, como fotografias-chave representativas do todo. Para auxiliar no entendimento das fotografias e correlacionar os objetivos da atividade com os objetivos da disciplina, os alunos foram orientados pela seguinte questo:
5 Situada em Natal, na capital do estado potiguar, regio Nordeste do Brasil.
6 Para Durkheim (1987), o fato social uma norma coletiva com independncia e poder de coero sobre o indivduo. 7 Para Weber (Thomazi et al., 1993), a ao social refere-se a qualquer ao que leva em conta aes ou reaes de outros indivduos. 8 Para Marx (1984), s existem duas classes sociais, a capitalista, possuidora dos meios de produo, e a proletria, que vende sua fora de trabalho para os capitalistas; assim as ideias da classe dominante so, em todas as pocas, as ideias dominantes. 9 Examinando-se o pensamento de Edgar Morin sobre cultura, concebe-se cultura como o capital cognitivo coletivo dos conhecimentos adquiridos, dos saberes, fazeres apreendidos, das crenas mticas de uma sociedade (Morin, 1992).
INTERPRETAO SOCIAL DE FOTOGRAFIAS. Observe as fotografias expostas e descreva o ambiente sociocultural no qual esto inseridos os atores sociais mostrados. Faa relaes das imagens com os conceitos estudados em sala de aula, como fato social (Durkheim), ao social (Weber) e classe social (Marx). Observe o indivduo, a sociedade, o meio ambiente visto nas imagens, tecendo comentrios sobre o seu modo de vida, sua qualidade de vida, sua sade e sua cultura.
Os fatores culturais e sociais influem na sade e na doena e como a compreenso dos mesmos pode melhorar o atendimento mdico e a educao para a sade (ver Helman, 2003).
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A expectativa gerada entre os alunos desencadeou inquietao em todos eles. Notava-se uma grande preocupao em no conseguir redigir um texto, cuja origem fosse uma provocao imagtica. Eram alunos oriundos de um Ensino Mdio, em geral, massificante, no qual os alunos esto habituados a avaliaes tradicionais, exploratria de questes objetivas e sintticas, tendo encontrado esse mesmo modelo nas demais disciplinas, simultaneamente, oferecidas pelo seu Curso naquele perodo letivo. Este quadro configurava-se, para aqueles discentes, como uma iniciao s interpretaes sociais de imagens fotogrficas, o passo inicial para sua formao enquanto profissional da sade, capaz de desenvolver os princpios deste mesmo olhar, mas de uma forma presencial, em um quadro vivo, em situaes cujo calor do profissional estivesse em contato com o calor dos observados, carentes de uma avaliao proponente de solues para os seus possveis problemas de doenas sociais10. Nesse exerccio, contudo, no nos limitamos apenas a uma descrio dos problemas sociais da expropriao da sade, mas tambm a uma reflexo, estimulando o processo cognitivo mediado pela imagem, conforme Leite (1996, p.83 ):
o trabalho com imagens tem grandes implicaes cognitivas: aumenta a intensidade do olhar, mas tambm a qualidade da imaginao, reveladora da realidade semi-imaginria do homem. A descoberta do significado da imagem no existe independente do espectador e a cautelosa tarefa do professor consiste em no impor interpretaes, mas em favorecer comparaes e dilogos.
Anlise e interpretao dos dados

Trabalhar com narrativas fotogrficas em sala de aula, na perspectiva de uma pedagogia da imagem para a observao e reflexo de um contexto social, por futuros profissionais da sade, pode ser um processo desencadeador da preconcepo visual de comportamentos e modos de vida dos referentes. Nesse sentido, a fotografia auxilia na anteviso do mundo, do quadro social que espera este profissional, familiarizando-o e preparando o seu olhar para os exerccios prticos, observatrios, sobretudo, considerando que esses exerccios, de um modo geral, no constam dos objetivos das disciplinas oferecidas para os iniciantes dos cursos da rea da sade. A maioria dos alunos, qui, ter esta oportunidade caso venham a se envolver em projetos de pesquisa ou extenso universitria. Diante das fotografias expostas, mesmo tendo como referncia o enunciado patente, surge um desafio para os alunos: como comear a escrever a sua narrativa, mediante aquelas fotografias? A mediao do professor foi fundamental nesse momento, como orientador de uma observao de fora para dentro do cenrio representado na fotografia, aparentemente distante do aluno, cujo espao observado est delimitado por bordas demarcadoras do quadro fotogrfico. O rompimento do desafio de escrever favorecido pela magia da imagem, pela percepo que vem de fora: quando mergulhamos profundamente em uma imagem percebemos que ali
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no existe um mero registro da realidade, mas sim uma cumplicidade do autor com o objeto fotografado (Andrade, 2002, p.47). Ao caminharem diante das fotografias, os alunos paravam, investigavam, aproximavam-se, concentravam o olhar em pontos que lhes chamavam a ateno. Suas narrativas, de um modo geral, constaram de descries fsicas do ambiente mostrado, relacionadas com as atividades cotidianas do lugar, refletindo sobre os conceitos propostos no enunciado, na maioria das vezes sem fazer referncia s pessoas expostas nas imagens fotogrficas. Embora alunos do primeiro perodo do curso de enfermagem, j parecem incorporar uma tendncia persistente na rea: a falta de humanizao em sade, priorizando-se as tcnicas. Observamos, ainda, que a falta do hbito de escrever torna-se um dos principais empecilhos para o desenvolvimento de uma reflexo com uma linguagem mais apurada, sobressaindo-se o vocabulrio comum, coloquial, em detrimento de uma articulao acadmico-cientfica. Mesmo assim, o trabalho desenvolvido em sala de aula alcanou o objetivo desejado, considerando o exerccio do olhar e a reflexo sobre a imagem, podendo-se evidenciar alguns exemplos, como trechos das narrativas desenvolvidas pelos alunos ao observarem as imagens fotogrficas para interpretao do espao sociocultural:
Ao observarmos essa cultura vemos tantas riquezas, como costumes, seus ricos conhecimentos sobre o mar, crustceos, peixes e toda a tradio martima. A sua forte religiosidade apresentada na foto em que o homem, tratando do peixe, tem em sua casa um sinal de uma cruz [Foto 1]; a arte e a habilidade da pesca, o manuseio de todos os instrumentos utilizados na pesca, o seu modo simples de viver, no obstante, as influncias de outras culturas. Mas em meio a tudo isso existe tambm a calamidade da sade, a falta de higiene do trato dos peixes e crustceos, na sujeira observada em algumas casas, e at na prpria alimentao, como crianas comendo sentadas no cho. Isso tudo acarreta vrias doenas que se no forem logo cuidadas podem levar as pessoas a situaes graves. Em algumas fotos vemos famlias que mostram a presena do pai, me e filhos todos realizando um trabalho algo que at j foi passado de gerao em gerao, em que os filhos realizam sem nem mesmo saber quem condicionou esse trabalho, mas o fazem porque vivem da necessidade do mesmo. Temos nesta observao um fato social. Nisso, v-se tambm a ao recproca, os pescadores trabalham todos juntos, quer seja pescando, ou seja, tratando peixe. Homens, mulheres e crianas, todos realizam algum trabalho com uma mesma finalidade: a obteno de um bom produto. Nisso temos a ao social. (Trecho extrado de uma avaliao, escrito pela aluna A11) Foto 1. Preparao do peixe fresco para cozimento.
11
Nas nossas citaes utilizaremos os codinomes, a exemplo de aluna(o) A/B..., para substituir os nomes verdadeiros dos alunos envolvidos na experincia.
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12 A avaliao da aprendizagem para a maioria das escolas e professores uma oportunidade de punio (Vasconcelos, 1998).
Nota-se, na leitura da aluna A, que ela percebeu como os atores sociais presentes na fotografia estavam voltados ao cumprimento de suas atividades sociais cotidianas, imagens do cenrio social que trazem tona o contedo da disciplina Sociologia da Sade e estimulam a aluna a compreender com mais clareza a diviso social do trabalho, o lazer e a famlia, tendo em vista que a fotografia retrata tais temas. V-se, contudo, que, sem uma viso crtica e uma educao do olhar, desenvolve-se o raciocnio com o pensamento subordinado ideologia dominante a partir da leitura das imagens. Por outro lado, a sintetizao dos textos foi uma das caractersticas da escrita dos alunos quando estiveram diante da situao de avaliao12, cujo tempo para finalizao era delimitado. Essa caracterstica pode ser observada no trecho a seguir, escrito pelo aluno B, quando se refere cultura, ao trabalho e religio como fatos sociais, diviso do trabalho por sexo, condies fsicas e idade, observados nas fotografias:
As fotos nos apresentam uma comunidade pesqueira, onde h uma ntida falta de recursos, o que leva jovens e deficientes a participarem de alguma forma de renda13. O trabalho infantil [Foto 2], do idoso e dos deficientes [Foto 3] est incluso em sua cultura, assim como a religiosidade [Foto 1]. O primeiro no por uma escolha do povo, mas por uma necessidade, quase como uma lei (a lei da sobrevivncia). A diviso do trabalho bem ntida: alguns trabalham na pesca com barco, outros com jangadas [Foto 4], com tarrafas e at com as prprias mos (caa ao caranguejo) as mulheres e crianas trabalhando na limpeza do pescado. Poderamos dividir a populao naqueles que possuem os barcos e naqueles que no os possuem, seria um belo exemplo de duas classes distintas. (Aluno B)
13 Quer dizer: da execuo de algum tipo de trabalho que gere renda.
Foto 2. Criana participa do trabalho de tratamento do peixe sardinha.
Foto 3. Catador de caranguejo prepara crustceos para o comrcio.

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Foto 4. Arrasto na Restinga Ponta do Tubaro.
Foto 5. Mulheres expem peixes-voadores para secarem ao sol.
Verifica-se que a noo sobre os conceitos discutidos pode ser melhor assimilada quando a imagem visual serve de amparo para o desenvolvimento do raciocnio e elemento conectivo entre os conceitos e os atos representativos. Os alunos veem a imagem representativa da religiosidade, do trabalho e as conectam com o conceito de fato social; veem procedimentos referentes cultura e fazem conexo com este conceito; observam pessoas do sexo feminino, pessoas com aspectos fsicos e idades, no condizentes com o desenvolvimento de atividades manuais pesadas e concluem, por presenciarem na fotografia, que desenvolver atividades mais leves caracterstica natural atribudas s mulheres, s crianas e aos idosos, dentro da diviso social do trabalho da comunidade. A imagem fotogrfica auxilia os alunos a incorporarem os conceitos no campo do conhecimento, armazenando-os na memria como dados imagticos associados a dados conceituais. Embora as intenes do fotgrafo sejam codificar conceitos imageticamente, utilizando o aparelho fotogrfico, fazendo com que as imagens sirvam de modelo para outras pessoas (Flusser, 1998), algumas vezes, a imagem interpretada conduziu os alunos a fazerem suposies, quando estes se basearam na sua capacidade de abstrao. Ressignificaram os dados conforme o seu ponto de vista, seguindo os seus impulsos ntimos no ato do scanning14. Nesse sentido, temos exemplo na interpretao das alunas A e C. Destacamos ainda o que vem em parte da narrativa a seguir:
As figuras retratam uma comunidade com hbitos de vida primitivos, que tem como fonte de renda e de alimentao a pescaria. Uma comunidade na qual crianas com pouca idade [Foto 2] j trabalham para ajudar seus pais na manuteno do lar. So pessoas humildes que trabalham ao ar livre, seguindo uma hierarquia nas suas tarefas. Enquanto uns pescam, outros limpam o peixe e outros os colocam para secar [Foto 5]. Dessa forma, so pessoas com hbitos de vida saudveis, acordam cedo para a primeira puxada de rede e, por ser uma comunidade pesqueira, as crianas crescem comendo peixes e no balas e doces. No entanto, esta sociedade no por completo alheia vida moderna. As casas, mesmo humildes, possuem televiso e aparelhos de som que, de certa forma, influenciam no modo de vida das pessoas. Existe um menino que veste uma camisa do time Flamengo. H um homem fumando um cigarro [Foto 1], este, certamente sentiu-se seduzido por algum comercial e saiu em busca
14
Grifo do autor. O scanning o ato de vaguear pela superfcie da imagem. O traado do scanning segue a estrutura da imagem, mas, tambm, os impulsos ntimos do observador (Flusser, 1998, p.28).
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15 Neste caso, o produtor-fotgrafo foi o professor da disciplina; e os consumidores da imagem fotogrfica, os alunos, provenientes de classes sociais diversas.
A Aluna C presume que todas as crianas da comunidade j trabalham para ajudar os seus pais na manuteno do lar, que crescem comendo peixes, e no balas e doces; que, pelo fato de as casas possurem televiso e equipamentos de som, esta comunidade no por completo alheia vida moderna, sendo uma comunidade primitiva, sem serem primitivos. Convm lembrar, conforme Berger (1999), que os conhecimentos do interpretante podem ser decisivos no momento da decodificao de uma imagem, pois, aquilo que sabemos e em que acreditamos influencia na maneira como vemos as coisas. Dessa maneira, preciso que o professor esteja atento para um aprofundamento das discusses sobre a temtica da cultura, anteriormente ao desenvolvimento do exerccio, considerando que o conceito de cultura um dos conceitos que estavam sendo observados nas fotografias pelos alunos/interpretantes. Na avaliao final, realizada pelos alunos sobre a disciplina e os recursos didticos/mtodos empregados, foram evidenciadas as experincias cuja finalidade era a interpretao social da fotografia. A anlise da experincia mostrou a possibilidade do exerccio da transdisciplinaridade, em sala de aula, religando conceitos da histria dos trabalhadores, da estrutura social, acatados pela sociologia; e do conceito de cultura, central para a antropologia, bem como da dimenso do simblico na interpretao das diversas prticas cotidianas, associadas a uma perspectiva sociolgica que revela o papel da ideologia na construo social das imagens, sem descartar a avaliao do circuito social da fotografia envolvendo produtores15 e consumidores da imagem fotogrfica. A anlise das interpretaes dos alunos, ao demandar conceitos de outras disciplinas, estabelece a religao dos seus conceitos, essncia da viso transdisciplinar do conhecimento; alm do mais, as imagens fotogrficas dialogam com a realidade e a representao dessa realidade as imagens so observaes estticas e documentais da realidade, como quer Achutti (2004), embora no possamos mais consider-la como documento apenas, prova do acontecido, mas como representao cultural da sociedade. Assim, no s podemos traar paralelos entre a antropologia e a fotografia, mas aproximar cultura-sociedade, homem-natureza. Nesta experincia, religamos a sociologia dos modos de vida, a antropologia cultural e a educao, visto que as cenas das fotografias eram dos modos de vida dos brasileiros escolhidos, e as fotos eram sensveis s afinidades com as abordagens da vida cotidiana prprias antropologia cultural, para um exerccio da aprendizagem. De um lado, foi importante para esses alunos que no possuem, no currculo do curso, a antropologia e a didtica em enfermagem, e de outro, exercitarmos mais uma vez a religao antropologia, fotografia, educao, sociologia. Assim, aproximou-se a Sociologia da Antropologia Cultural estudandose as prticas cotidianas que sustentam a vida social. Destaque-se a importncia da formao diversificada dos professores envolvidos na experincia comuniclogo, pedagogo, socilogo e enfermeira , o que tornou possvel o interesse comum pelas imagens fotogrficas nas interpretaes e estudos da sociologia da sade, priorizando uma linguagem verbovisual, associando texto-imagem/realidade social-formao profissional, religando, inicialmente, fotografia e educao.
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do produto. V-se, tambm, que, embora existam mulheres trabalhando, ajudando nas tarefas, predomina o trabalho do homem, pois estes esto na maioria das figuras. uma comunidade que sabe assimilar uma vida comum; h um deficiente trabalhando [Foto 2], mostrando que no intil como se costuma pensar. uma comunidade. [...] em que as pessoas parecem felizes e as crianas do continuidade ao trabalho de seus pais. (Aluna C)
Concluso
A experincia de estmulo ao conhecimento por meio da imagem fotogrfica, efetivada numa sala de aula do Ensino Superior, vem corroborar a possibilidade da compreenso de ambientes socioculturais por intermdio da interpretao de fotografias. O uso da imagem fotogrfica em sala de aula requer levar em considerao os signos contidos na imagem, para que o interpretante faa uso dos seus significados, a fim de compreender o meio social mostrado, correlacionando-o com o conhecimento apreendido durante a sua socializao. Asseguramos, inicialmente, que a imagem fotogrfica facilita a aquisio do conhecimento em sala de aula por conter um teor ldico, corroborando com a humanizao deste interpretante e futuro profissional, o que poder facilitar aes mais humanizadas nesta rea da sade, alm de possibilitar uma educao do olhar, incentivando um olhar crtico para o mundo, o que pensamos ter experienciado. A fotografia funciona como um atrativo para o interpretante, fazendo-o deslocar-se de um mundo de formalidades para um de informalidade no campo do aprendizado. Quando utilizada como mediadora da aprendizagem nos processos educacionais da escola, a fotografia desmistifica este espao como sendo exclusivamente de interveno textual, e nesse processo insere o aluno na alfabetizao imagtica, conduzindo-o a um conhecimento de outros referenciais alm dos seus. Nesse contexto, a sala de aula um espao conveniente para este exerccio, sobretudo por ser institucional e, conforme Alves (2003), ser um espao privilegiado para o exerccio do olhar. A experincia do aluno/interpretante nessa investigao poder ter repercusso no seu imaginrio, permitindo a este vislumbrar o universo no qual poder, um dia, intervir social ou profissionalmente, alm de poder influenciar a sua maneira de observar o mundo. Conclumos ainda que a experincia foi um desafio, tanto por discutirmos uma experincia do uso da imagem fotogrfica no campo da sociologia da sade na rea da enfermagem, rea na qual predominam os conhecimentos tcnicos especializados, quanto por acreditarmos que imagens fotogrficas so reveladoras de um universo sociocultural. Assim, o cenrio mostra era diferente daquele conhecido pelo aluno, mas o seu contedo foi revelado pelos signos nela contidos, o que supomos ter enriquecido a experincia das interpretaes e evidenciado a possibilidade de interpretao e discusso da fotografia em educao como mediao para o conhecimento e a aprendizagem.
Colaboradores Itamar de Morais Nobre e Vnia de Vasconcelos trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito. Itamar de Morais Nobre o responsvel pelas imagens fotogrficas.
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Discute-se o uso da imagem fotogrfica em sala de aula conferindo-lhe a qualidade de fonte de informao para a interpretao do contexto sociocultural do qual foi captada, refletindo-se sobre a compreenso do seu significado para a educao. A experincia que nos serviu como argumento para esta discusso foi realizada em uma sala de aula com trinta alunos do curso de Enfermagem, na disciplina de Sociologia da Sade, oferecida pelo Departamento de Cincias Sociais da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, no ano de 2006. Os dados foram coletados a partir da observao das fotografias em sala de aula, dos seminrios promovidos e das avaliaes utilizando a imagem fotogrfica como mediao da aprendizagem no ensino superior da rea da sade.
Palavras-chave: Educao e sade. Educao, sade e sociedade. Imagem fotogrfica e educao. Estudantes de enfermagem.
The use of photographic images within the field of healthcare sociology: an experience during the training of nursing students at the Federal University of Rio Grande do Norte, Brazil This paper discusses the use of photographic images inside the classroom as an information source for interpreting the sociocultural context from where it was taken, and it reflects on the comprehension of their meaning for education. The experience that served as the argument for this discussion was obtained in a classroom with 30 nursing students at the Federal University of Rio Grande do Norte, within the subject of Healthcare Sociology, provided by Social Science Department in the year 2006. The data were collected through observation of the photographs in the classroom, through seminars and evaluations, using the images as a mediator for learning within higher education for healthcare.
Keywords: Education and health. Education, health and society. Photographic image and education. Nursing students.
El uso de la imagen fotogrfica en el campo de la sociologa de la salud: una experiencia en la formacin de alumnos del curso de Enfermera de la Universidad Federal de Rio Grande do arte, Brasil Se discute el uso de la imagen fotogrfica en sala de aula confirindole la cualidad de fuente de informacin para la interpretacin del contexto sociocultural del cual se capta, reflejndose sobre la comprensin de su significado para la educacin. La experiencia que nos ha servido como argumento para esta discusin se realiz en una sala de aula con 30 alumnos del curso de Enfermera, en la disciplina de Sociologa de la Salud ofrecida por el Departamento de Ciencias Sociales de la Universidad Federal de Rio Grande do Norte en el ao 2006. Los datos se colectaron a partir de la observacin de fotografas en sala de aula de los seminarios promovidos y de las evaluaciones utilizando la imagen fotogrfica como mediacin del aprendizaje en la enseanza superior del rea de la salud.
Palabras clave: Educacin y salud. Educacin, salud y sociedad. Imagen fotogrfioa y educacin. Estudiantes de enfermera.
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Uma experincia em comunicao e sade
Marina Ruiz de Matos1 Luiz Carlos Meneguetti2 Ana Luisa Zaniboni Gomes3
Introduo
Nas sociedades contemporneas, uma rede diversificada e complexa de discursos e mensagens circula em velocidade cada vez maior. Todas as instituies, independente da natureza de seus fins, todos os movimentos sociais e grupos de interesse usam estratgias de comunicao que tentam garantir visibilidade diante da avalanche de contedos, informaes e smbolos dos outros setores. O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Gesto Participativa, contatou universidades brasileiras com o interesse de desenvolver alternativas de comunicao em sade direcionadas s rdios comunitrias. A proposta foi a criao de cursos que ampliassem a informao disponvel a esse segmento. Conforme Pitta e Oliveira (1996), no caso da sade, por meio da racionalidade do discurso tcnico, tm sido buscadas alternativas de comunicao para moldar os comportamentos das camadas populares. Os autores apontam que, com a constitucionalidade adquirida em 1988, os canais de expresso dos Conselhos de Unidades Bsicas, Distritais, Municipais e Estaduais abrem-se possibilidade de incorporar um modelo menos normativo. Nessa perspectiva, a ideia norteadora do projeto foi a troca de conhecimentos, experincias e sentimentos entre funcionrios dos servios de sade e comunicadores das rdios comunitrias que gerasse como resultado uma unio de esforos na comunicao em sade com a comunidade. Conforme Valla (1998), para que a comunicao se estabelea, necessrio construir pontes entre servio e usurios que permitam chegar a um conhecimento resultante da troca entre vivncias desiguais. O projeto foi elaborado por tcnicos do Departamento de Medicina Preventiva da Unifesp (Universidade Federal de So Paulo), da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, da Secretaria de Sade do Municpio de Guarulhos, da Hemeroteca Sindical Brasileira e Obor Projetos Especiais em Comunicaes e Artes. Teve como local escolhido o municpio de Guarulhos, componente da rea conhecida como Grande So Paulo. Formado por volta de 1560, por iniciativa dos padres da Companhia de Jesus, teve sua denominao atual assumida em 6 de novembro de 1906. Segundo dados da Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados SEADE, atualmente possui cerca de um milho e duzentos mil habitantes,
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SUCEN). Avenida Conselheiro Rodrigues Alves, 457/121, So Paulo, SP , Brasil. 04.014-011 marina.matos@unifesp.br 2 Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. 3 Obor Projetos Especiais.
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UMA EXPERINCIA EM COMUNICAO E SADE
98% dos quais em rea urbana. O coeficiente de mortalidade infantil registrado em 2006 foi de 13,99, e a taxa de analfabetismo entre pessoas de 15 anos ou mais era de 6,3% (dados do Censo Demogrfico de 2000). A distribuio de gua e coleta de lixo situava-se em patamares acima de 95%, enquanto o servio de esgoto estava disponvel a 77% dos moradores.
Metodologia
Definio de estratgias
Uma das preocupaes centrais foi evitar a repetio do modelo pedaggico linear e unidirecional, em que os temas que viessem a ser tratados fossem ensinados pelos tcnicos aos radialistas. Para isso, optou-se em trat-los no espao de vida das pessoas, em seu cotidiano. Domingues (2003), ao recuperar as diferentes correntes tericas que tratam da vida cotidiana, aborda as dimenses simblica, material e de poder que ela apresenta e cujas interaes se do em processos, muito especficos e, ao mesmo tempo, abrangentes. No dia-a-dia esto expressos a lgica e os parmetros utilizados pelos sujeitos para explicarem a si mesmos e as situaes que os cercam, com valores compartilhados pelos diferentes segmentos sociais. Buscou-se um formato de trabalho que desse aos participantes a possibilidade de trazer seus significados para a doena e a sade e a oportunidade de trocar conhecimentos, afetos e estados de nimo (Engelmann, 1978). A criao de uma novela permitiu esta juno. Baseada no encontro semanal de duas famlias, O Almoo de Domingo permitiu colocar a mesma questo sob o ponto de vista de dois extratos da populao. Por meio da fala dos personagens, possibilitou trazer tona: os problemas da assistncia, as normalizaes e regras de funcionamento do sistema de sade, a compreenso (traduo) do discurso tcnico, o que facilitou a discusso. A novela foi gravada e distribuda para reproduo nas unidades e rdios, acompanhando o material oferecido aos participantes. Escolheu-se o formato de oficinas, por encaixar-se melhor no processo informao/troca/reflexo/discusso/ao. Decidiu-se por 13 encontros de quatro horas, com os temas dos oito primeiros definidos pela coordenao, outros quatro escolhidos pelos participantes e o ltimo para avaliao (Anexo I). Elaborou-se material de apoio que, alm da radionovela, contou com: excertos de textos acadmicos, pinturas, charges, caricaturas, msicas, poesias, mensagens, cordis ou parbolas relacionadas ao tema.
Organizao das oficinas

Seleo dos participantes Dos Servios de Sade: funcionrios de diversas funes (mdicos, enfermeiros, dentistas, psiclogos, administrativos e agentes comunitrios) dos 33 servios classificados entre as Unidades Bsicas, Unidades de Sade da Famlia, Prontos Atendimentos e Unidades Especializadas. Das Emissoras: 1 etapa - Recuperao, no site do Ministrio das Comunicaes, da lista de rdios autorizadas a funcionarem no municpio e dos pedidos de autorizao que aguardavam deciso. O sistema Radcom (Rdios Comunitrias) daquele Ministrio acusava, entre os dias 3 e 25 de junho de 2005, a existncia de nove emissoras autorizadas e 19 em processo de avaliao; 2 etapa Elaborao de um banco de dados, com base nessa listagem, de
MATOS, M.R.; MENEGUETTI, L.C.; GOMES, A.L.Z.
informaes complementares de dois comunicadores locais conhecidos e da lista telefnica. No final dessa etapa, foram identificadas 19 entidades, conseguiu-se contatar dez (53%) mais uma localizada durante os contatos realizados; 3 etapa - Visita s rdios, aps prvia marcao, nos dias 19 e 20 de julho de 2005. Onze rdios comprometeram-se a enviar um ou dois radiocomunicadores para participar. Territorializao: Foram plotadas, no mapa municipal, as reas de abrangncia das rdios e dos servios de sade. A formao dos grupos de trabalho foi feita com base no territrio comum a ambos, o que os integraria geograficamente e os inseriria na mesma realidade social. Ademais, permitiria que fossem criados embries para eventual elaborao de projetos educativos conjuntos (Anexo II). Descrio das oficinas Iniciavam-se com uma conversa acerca das relaes entre a pintura, charge ou caricatura escolhida e o tema. Em seguida, divididos em cinco grupos de cerca de dez pessoas participantes, acompanhados de monitores que circulavam alternadamente entre eles, tinham como tarefa ler o captulo da novela e o excerto do texto acadmico, anteriormente programado como leitura complementar. Para que os textos representassem mais que simples informao, solicitou-se a elaborao de argumentos pr e contra as posies ali expressas. Esse mecanismo colaborou na percepo das diferenas de entendimento entre eles e naquelas presentes no momento da relao funcionrios/comunidade. Terminada a leitura, abria-se um tempo para: homogeneizao do entendimento, identificao de dvidas, elaborao dos argumentos (pr e contra sobre o texto), a possvel relao entre a novela e o dia-a-dia, e a apresentao da plenria. Aps um intervalo, os trabalhos reiniciavam com a leitura da poesia, da parbola ou audio da msica. A plenria compunha-se das apresentaes, seguida de discusses mediadas por um dos coordenadores. Ao longo das oficinas, eram feitas avaliaes dialogadas, a fim de permitir correes do processo. No encontro final, optou-se por formalizar a avaliao por meio de um questionrio ordenado em trs ncleos: Material e organizao das oficinas; aprendizagem; dilogo e participao.
Avaliao
A avaliao contou com questes abertas sobre as oficinas, seu material e a incorporao de conhecimentos. A estratgia para reunir as observaes, por critrios de sentido, foi a anlise de contedo, utilizada em pesquisas qualitativas. Bardin (1979) aponta que se trata de um conjunto de tcnicas de anlise de comunicao destinadas a obter, por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo destas mensagens. Do ponto de vista operacional, a anlise de contedo relaciona as estruturas semnticas gerais do texto (significantes) com a estrutura dos significados, menos evidente, obtida pela compreenso dos fatores psicossociais, culturais e sociais em que a mensagem foi produzida. No questionrio foi utilizada, basicamente, a anlise de expresso. Trabalhou-se, tambm, com a perspectiva que Bordieu (1972) deu noo de habitus, ligada escolha do conceito do cotidiano como nexo do trabalho, e segundo a qual a identidade de condies de existncia tende a produzir sistemas de avaliaes semelhantes. Desta forma, cada pessoa, ainda que no saiba ou no queira, tem suas aes produzidas dentro de um contexto social, do qual no a produtora isolada nem possui domnio completo. Avaliao dos participantes As respostas estratificadas, segundo os critrios apontados, demonstraram - salvo algumas especificidades ligadas natureza do trabalho -, o amlgama de significados compartilhados. Desta forma no houve possibilidade de recuperar, na maior parte das respostas, as distines iniciais entre radialistas e servidores.
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espao aberto
Ncleo 1 - Material e Organizao das Oficinas Novela: Dois aspectos foram os mais citados: - similaridade da linguagem e da ao dos usurios dos servios: ... os fatos so como realmente acontece no dia-a-dia, como a maioria das pessoas que atendemos realmente pensa; - papel na aprendizagem: boa e de fcil compreenso, melhor ainda quando se ouve o Cd, parece estar vivendo a radionovela, de tima qualidade e linguagem de fcil entendimento, Foi uma forma tima de passar informaes,... para um processo educativo.... Alm disso, foram apontadas sugestes como - aumento da histria de forma que no ficasse s entre duas famlias. Uma observao destacou-se das demais: no d para perceber muita diferenciao de linguagem entre as famlias. A crtica explicitou uma das intenes desse material, qual seja buscar demonstrar que, apesar de estilos de vida diferentes, ao discutir-se sade, algumas posturas so semelhantes. Textos cientficos: buscaram homogeneizar o conhecimento tcnico. Foram organizados excertos de trabalhos acadmicos. Seu papel ficou ilustrado em frases como: fceis de ler e entender, atuais e de boa qualidade, ... gostosos de ler e reler. Msicas, poesias e pinturas: Propunham-se a expressar os temas em outras esferas da manifestao humana. A msica foi a arte mais prxima e de mais fcil acesso: falam da realidade em linguagem popular, ... a msica alegra nossa vida e nos deixa mais animados. Uma (das) participante(s) elaborou pardias para os demais temas a partir da oficina sobre aids, que eram apresentadas no final dos encontros e foram gravadas em estdio para eventual utilizao em trabalhos com a comunidade. As canes apresentadas eram de vrios estilos: ... as antigas tm mais qualidade, bem escolhidas principalmente O Pulso, a Marvada Pinga!!! Foi a melhor!!!!. Dois outros registros indicam a penetrao da escolha: poderia ter mais, timas, acredito que podem ser utilizadas por ns em grupos de orientao pacientes/cuidadores. Quanto s poesias, as referncias foram ao lirismo e beleza. Por exemplo, frases como: ... capaz de transmitir a idia, por mais dura que seja, com suavidade...; so lindas.... nos ensinam a viver melhor, ...utilizando uma linguagem metafrica, traduz de forma mais suave (ou no) o que podemos estar comunicando.... Algumas manifestaes identificaram a conexo com o tema: bem escolhidas, relatando fatos do cotidiano, fazendo ligaes com o texto informativo e a radionovela, bem escolhidas aprofundando o entendimento dos temas abordados. Poucas registraram problemas, como: algumas muito eruditas demais... poesia tem que tocar a alma. Em relao s pinturas, caricaturas e charges, preponderaram respostas sobre o impacto visual causado. Um pequeno nmero de pessoas comentou: ... em primeira mo rodei o livro para ver as pinturas, me impressionou a capa, um simples desenho que nos faz viajar no pensamento. Poucas estabeleceram conexo com o temrio: ... de acordo com os assuntos..., lindas, de acordo com o tema. Trabalho em grupos e plenrias: Abrigaram os momentos de interao. Os participantes da Secretaria valorizaram a descoberta de parceiros internos: bom porque a gente se conhece mais e percebe as idias de cada um..., percebi que todos enfrentamos problemas dirios e juntos poderemos fazer a diferena..., profissionais de vrios setores, falando de igual para igual o mesmo assunto. Registraram a possibilidade de discordar sem gerar impasses: Foram ricas e democrticas, todos ns tivemos oportunidade de expor nossas convices e a troca de idias fundamental para o crescimento humano, ... temos opinies diferentes mas pudemos chegar a um finalmente. Outro aspecto abordado: foi um aprendizado..., foram de muita ajuda no sentido de ampliar meus conhecimentos. Referncias crticas estiveram presentes: os temas envolvidos foram bem colocados, mas com pouco tempo para uma discusso mais profunda..., no incio do trabalho, achei que estvamos meio sem rumo..., os textos j deveriam ser lidos em casa e trazidos com anotaes para discutir em grupo. Ganharamos tempo para mais discusso e plenria mais elaborada. Carga horria: As observaes foram majoritariamente a favor de sua ampliao: ... poderia ser o dia todo, precisaria ser aumentada para que nos aprofundssemos mais em cada tema.... Estrutura: As respostas versaram sobre: a distncia, prxima para alguns, fora de mo para a maioria; o espao local com salas mais apropriadas; acerca dos equipamentos maior apoio em relao a material, micro, datashow, som etc., e a indicao de falhas relacionadas ao caf: ... poderia
Ncleo 2 - Aprendizagem Este ncleo tratou da aquisio de conhecimentos ou habilidades e sobre as possibilidades de sua utilizao no cotidiano. Na pergunta sobre o que foi mais importante para o aprendizado, identificaramse: - respostas que valorizaram o contato (ver que em outros locais tem gente que pensa como voc..., o intercmbio com as rdios comunitrias, numa linguagem comum a todos); - a possibilidade de troca nos grupos e plenrias (... a oportunidade de expor minhas idias anlise dos colegas e de ouvir o pensamento alheio que mesmo que seja contrrio sempre acrescenta algo valioso, pude expressar melhor meu pensamento); - as lacunas de informao (... para mim tudo foi aprendizado muito bom, deu para tirar muitas dvidas..., tudo tirou muitas dvidas sobre o SUS e vrias doenas..., ... receber novas diretrizes para argumentar sobre certos assuntos com os usurios...). Quanto contribuio das oficinas para o dia-a-dia, a inteno foi contemplar os interesses do gestor e apreender o que Morin (2003) denominou de conhecimento pertinente. Algumas das respostas: ... j mudaram a forma em que me expresso nos grupos com a comunidade onde trabalho, a forma de transmitir uma informao populao, respeitando sempre a cultura de cada um, passar meus aprendizados para meus amigos de trabalho, para meus clientes, familiares e colocar de maneira descontrada, com conversas dirias sobre preveno, conscientizao.... Uma exceo apontou: ... no meu local de trabalho muito difcil colocar as idias que tenho (projetos) em prtica. Ningum quer... ter que quebrar a rotina, muito menos ser cobrado, dialogar, planejar.... Ncleo 3 - Dilogo e participao Comunicao: Parte das respostas indicou uma necessidade a ser contornada (s pode vingar no momento em que a chefia e a unidade como um todo se proponham..., penso em convencer a minha chefe..., discutir frente chefia e estudar um meio de passar para os usurios...). Registrouse a possvel dificuldade da nova abordagem: acho que no incio como todo trabalho vai ser bem difcil, mas depois que todos sentirem firmeza no nosso servio.... Outros sugeriram criar novos espaos de comunicao e ampliar a relao com as rdios: Conhecer uma rdio prxima do trabalho... levando pacientes para fazer depoimentos, em parceria com a rdio comunitria, abordando temas e pesquisas (sugesto dos ouvintes) com horrio estipulado. Ocorreram manifestaes relacionadas s equipes, rdios e comunidade (promovendo encontros entre equipes de sade e rdio, visitas de uma ao outro..., nas unidades e comunidades atravs de um calendrio comum com assuntos diversos...). A utilizao da radionovela teve destaque: escolher um tema e montar uma radionovela, com atores do nosso grupo como personagens, gravar e enviar para rdio.... Houve interesse de uma dentista em criar um captulo sobre sade bucal. Conselho Gestor: Como a formao dos Conselhos era recente, existiam muitas dvidas sobre seu papel. A viso genrica predominou: ainda no sabemos muito sobre o Conselho Gestor..., ... no que a proposta no seja tima, mas... ainda tem muita coisa para mudar.... Poucos valorizaram sua existncia: so meios de intercmbio entre a comunidade e os gestores de sade, so canais importantes de dilogo e reivindicao, Por fim, foram estimulados a comentar a frase de Rubem Alves (Alves, Dimenstein, 2003, s/p):
Comunicar a arte de fazer que uma idia tenha vida. Depois de plantada na cabea de uma pessoa ela desce para o corao e comea a procriar. S procriamos idias que so amadas. E o que elas procriam so novas relaes.
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espao aberto
ser melhor o local e o lanche. A melhora no lanche foi obtida com o compartilhamento de sanduches, bolachas e bolos trazidos de casa. Essa alternativa indicou, coordenao, relao positiva com os objetivos do projeto. Temas: ligados a realidade das rdios comunitrias, a comunidade pobre..., pertinentes nossa realidade, envolver tambm temas sociais, pois encontramos isso dentro das UBS.
Explicitaram-se os sentimentos despertados pelo trabalho: as novas relaes procriam... penso que as amadas tambm podem procriar..., ... a partir do momento em que a idia aceita, ela comea a fazer parte da vida do indivduo... e quando isso acontece o corpo e mente absorve.... Em relao entre ideias e ao: ... que sejam teis precisam ser passadas frente, informadas a outras pessoas, multiplicadas, ... no meu modo de ver temos que agir, fazendo com que as pessoas tenham idias positivas em relao sade...; uma semente, bem semeada, cultivada...tenho muito orgulho de ser essa semente, ou ainda reflete toda nossa vivncia neste curso... Para trazer o melhor de nosso conhecimento para quem no os tem e aprender com quem nos pode ensinar..... Avaliao da coordenao Sobre as oficinas e a participao A diversidade de materiais (o estmulo manifestao,), a valorizao do relato de experincias e a garantia da palavra criaram, nas oficinas, um clima favorvel s trocas, ao aprendizado e entrosamento, impresso corroborada pela opinio dos participantes. Uma observao que respalda a afirmao acima foi a percepo de que o dilogo, nem sempre fcil entre pessoas de nveis diferentes de escolaridade, foi possvel pela oportunidade de se utilizar a fala de terceiros, os personagens. Um grande n foi a inconstncia na participao dos radiocomunicadores, que dificultou a formao dos grupos de trabalho, com decorrncias negativas para o processo educativo com a comunidade. Dentre os fatores que podem explic-la e devem ser considerados em futuras experincias, destaque-se: coincidncia de horrio com outros vnculos de trabalho dos radialistas; falta de ajuda de custo para o deslocamento; receio de exposio, tendo em vista a perseguio da Anatel s emissoras da Grande So Paulo, especialmente as de Guarulhos, pela localizao prxima do aeroporto, entre outros. Enquanto isso, os funcionrios da sade, liberados do ponto, assumiram compromisso com a presena e envolvimento com o projeto, como ilustra a disposio em contatarem as rdios faltantes, para que, mesmo sem a presena nas oficinas, pudessem engajar-se nas propostas de trabalho com a comunidade. As primeiras oficinas serviram para que a equipe de coordenao percebesse a necessidade de introduzir conceitos, tanto de disciplinas sociais como da rea mdica, o que foi feito pelo mediador da plenria com a finalidade de facilitar o processo de comunicao.
Sobre o projeto e suas possibilidades

O desenho do projeto considerou o carter ampliado do conceito de sade e o potencial articulador desenhado pelo SUS. Sua contribuio considerou a ideia de que todo prestador de servio presente num mesmo territrio possa se relacionar, formando redes institucionais que interajam com a comunidade de forma tcnica, ao mesmo tempo, amigvel, respeitosa aos saberes de outra origem e solidria com os movimentos de construo da cidadania. Segundo Teixeira (1997), espera-se que, como instrumento de transparncia e participao popular, as prticas de comunicao em sade gerem um comportamento participativo pelo qual se daria o controle social do sistema. Buscando uma nova forma de conceituar a possibilidade de abertura de dilogo proporcionado por esta viso de comunicao, o autor aponta que a participao no se restringe apenas aos aspectos quantitativos do consumo, cuja multiplicao e distribuio adequada garantiriam a satisfao das necessidades de sade, mas tambm nos aspectos qualitativos que embasam os atos tcnicos, as definies gerenciais frente s escolhas tcnicas e o carter circunstancial e histrico das aes e das necessidades de sade. A metodologia permitiu que no se caminhasse na direo da normalizao da vida, o que parece ter gerado uma maior possibilidade de aproximao entre os dois grupos e (mesmo) com a coordenao. Pareceu adequar-se ao que escreveu Cora Coralina: Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina. Outra preocupao que tambm pareceu ter sido superada foi a da aparente dicotomia entre informao tcnica e possibilidade de ao no dia-a-dia. Buscou-se, ao longo do trabalho, mostrar que a diviso entre a prtica - usada como o fazer utilitrio, sem reflexo -, e a teoria - definida como um
conjunto de abstraes compreendidas por poucos - unem-se no exerccio da prxis, esta podendo ser entendida como aes orientadas por uma interpretao do mundo (teoria) que gera, no fazer, uma intencionalidade capaz de produzir mudanas (Vasquez, 1978). Dentre os objetivos aparentemente no atingidos e de grande importncia na conquista de resultados, pode-se citar a inexistncia de mecanismos para a manuteno da relao servidores-radialistas. Movimentos como estes precisam de retaguarda e proteo institucional (no caso dos servios de sade) e confiana nas aes governamentais (no caso das rdios comunitrias). J que estes tinham dificuldade em compreender um poder pblico que, por um lado, chama e respeita, enquanto, por outro, lacra e sequestra os equipamentos. O projeto demonstrou potencial para contribuir com o processo de educao e participao popular, e duas frases expressam essa dimenso: uma de Pierre Levy - A verdadeira inteligncia do homem consiste em tornar sua sociedade inteligente. Ela se exprime nas mensagens (que se endeream a outros), linguagens (cuja natureza a de ser um lao), nas ferramentas (suscetveis de transmisso, de melhoria, de combinao e de utilizao coletiva), nas instituies (que concernem ao coletivo ou o organizam). A inteligncia humana trabalha na conexo (Levy, 2000, p.37); a outra, de um dos participantes: Mobilizao e conscientizao sobre a sade. A maior parte dos comentrios est identificada com verbos que indicam uma avaliao positiva do trabalho, o que pode ser fruto de anlise temporalmente concomitante ao seu encerramento; mas um importante aviso deve ser registrado: o desenvolvimento e a efetividade de projetos como este exigem o compromisso dos gestores.
Colaboradores Os autores participaram igualmente da elaborao e redao do manuscrito.
Referncias ALVES, R.; DIMENSTEIN, G. Fomos maus alunos. 3.ed. So Paulo: Papirus, 2003. (contracapa) BARDIN, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70, 1979. BOURDIEU, P . Esquisse de une thorie de la pratique. Paris: Librairie Droz, 1972. DOMINGUES, J.M. Vida cotidiana, histria e movimentos sociais. Dados - Rev. Cienc. Soc., v.46, n.3, p.461-90, 2003. LEVY, P . A conexo planetria: o mercado, o ciberespao, a conscincia. So Paulo: Editora 34, 2000. MORIN, E. Os sete saberes necessrios educao do futuro. So Paulo: Cortez/ Unesco, 2003. PITTA, A.M.R.; OLIVEIRA, V.C. Estratgias de comunicao frente ao desafio do Aedes aegypti no Brasil. Cienc. Saude Colet., v.1, n.1, p.137-46, 1996. TEIXEIRA, R.R. Modelos comunicacionais e prticas de sade. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.1, n.1, p.7-40, 1997. VALLA, V.V. Sobre a participao popular: uma questo de perspectiva. Cad. Saude Publica, v.14, supl.2, p.7-18, 1998. VSQUEZ, A.S. Filosofia da praxis. So Paulo: Editora Paz e Terra, 1978.
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espao aberto
Este trabalho refere-se experincia desenvolvida no municpio de Guarulhos, sob o patrocnio do Ministrio da Sade, com o objetivo de envolver radiocomunicadores no processo educativo em sade. Organizaram-se oficinas de trabalho com a participao de funcionrios dos servios municipais de sade e de radialistas das rdios comunitrias das mesmas reas de abrangncia, para reflexo, discusso e elaborao de aes conjuntas sobre temas de sade. Desenvolveu-se metodologia que articulou, alm de textos acadmicos, outros tipos de linguagem como pintura, msica, radionovela, poesia etc., na abordagem dos assuntos. A avaliao final constou de um questionrio preenchido pelos participantes e a anlise das respostas indicou tratar-se de uma metodologia compatvel com os objetivos de alcanar envolvimento e desenvolver parcerias entre comunicadores, servios de sade e comunidade.
Palavras-chave: Comunicao. Sade. Rdios comunitrias. Educao.

An experience in communication and health This paper reports on an experience developed in the municipality of Guarulhos, under the sponsorship of the Ministry of Health, in which the aim was to involve radio broadcasters in the health education process. Workshops on health subjects were organized with the participation of municipal healthcare service employees and community radio broadcasters with the same area of coverage, for reflection, discussion and elaboration of joint actions. The methodology developed brought together not only academic texts but also other types of language such as painting, music, radio serials, poetry, etc, to deal with these subjects. The final evaluation consisted of a questionnaire filled out by the participants. Analysis on the responses indicated that this methodology was compatible with the aims of achieving involvement and developing partnerships between communicators, healthcare services and the community.
Keywords: Communication. Health. Community radio stations. Education.

Una experiencia en comunicacin y salud Este trabajo se refiere a la experiencia desarrollada en el municipio de Guarulhos, estado de Sao Paulo, Brasil, bajo el patrocinio del Ministerio de la Salud, con objeto de involucrar a radiocomunicadores en el proceso educativo en salud. Se organizaron oficinas de trabajo con la participacin de funcionarios de los servicios municipales de salud y de profesionales de las radios comunitarias de las mismas reas que comprenden reflexin, discusin y elaboracin de acciones conjuntas sobre temas de salud. Se ha desarrollado una metodologa que articula, adems de textos aoadmicos, otros tipos de lenguaje como pintura, msica, radionovela, poesa etc en el planteamiento de los asuntos. La evaluacin final consisti en un cuestionario respondido por los participantes; y el anlisis de las respuestas indic que se trata de una metologia compatible con los objetivos de obtener adhesin y desarrollar asociacin entre comunicadores, servicios de salud y comunidad.
Palabras clave: Comunicacin. Salud. Radios comunitarias. Educacin.

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ANEXO I - Programao geral das Oficinas
Oficina
Data indicativa
Horrio sugerido
Tema
Suportes/Contedos
Oficina de abertura e reconhecimento dos grupos 01 16 /09 8h30 s12h30 SUS, Sade e Comunicao Pintura - A escola de Atenas (Rafael) Crnica: O menino do dedo roxo (Loureno Diafria) Textos: 1- Balano de experincias de controle social, para alm dos Conselhos e Conferncias do Sistema nico de Sade brasileiro: construindo a possibilidade de participao dos usurios (Crtes, S.M.V.) 2- Trechos da Lei n 8080 3- Trechos da Lei n 8142 4 - 12 Conferncia Nacional de Sade Eixo Temtico X Comunicao e Informao em Sade Msica - Boas vindas (Caetano Veloso)
Oficinas de interao e aprofundamento 02 21/09 8h30 s12h30 Sadedoena Pintura - Vida e morte (Gustav Klimt ) Radionovela: Almoo de domingo - cap.1 (Luiz Meneguetti) Textos: 1- A doena (Berlinguer, G.) 2- Sade-doena: uma concepo popular de etiologia. Mynaio, M.C.S. Msica Pulso - Tits Pintura - Enfermaria do Hospital de Arles (Van Gogh) Radionovela: Almoo de domingo - cap.2 (Luiz Meneguetti) Texto: A gesto dos servios pblicos de sade: caractersticas e exigncias ( Dussault, G.) Poesia - Ode s muletas (Cora Coralina) Pintura - Tem cabea, mos, ps e corao (Paul Klee) Radionovela: Almoo de domingo - cap.3 (Luiz Meneguetti) Texto: Modelos de ateno voltados para a qualidade, efetividade, equidade e necessidades prioritrias de sade (Teixeira, C.F.) Poesia - Mos dadas (Carlos Drummond de Andrade)
03
30/09
8h30 s12h30
Ateno sade
04
05/10
8h30 s12h30
Modelos de ateno
Oficinas temticas 05 14/10 8h30 s12h30 DST e Aids Pintura - Abrao (Egon Schiele) Radionovela: Almoo de domingo - cap.4 (Luiz Meneguetti). Textos: 1- AIDS - Manual de Sobrevivncia (http:// openlink.br.inter.net/aids2- www.unaids.org/wad2004/ report.htm; 3- www.aids.gov.br4; www.crt.saude.sp.gov.br) Cordel - Pardia do mijador com mijador - CD Radialistas contra AIDS Pintura - Grupo do homem doente (Cndido Portinari) Radionovela: Almoo de domingo - cap.5 (Luiz Meneguetti) Texto: A tuberculose ao longo dos tempos (Gonalves,H.) Poesia - Pneumotrax (Manuel Bandeira)
06
19/10
8h30 s12h30
Tuberculose
445
espao aberto
Oficina
Data indicativa
Horrio sugerido
Tema
Suportes/Contedos
Oficinas temticas 07 26/10 8h30 s12h30 Hipertenso Pintura - Mulher chorando (Pablo Picasso) Radionovela: Almoo de domingo - cap.6 (Luiz Meneguetti) Textos: 1 - Cultura, Sade & Doenas (Helman, C.G.) 2 - Gesto de sade: curso de aperfeioamento para dirigentes municipais de sade: programa de educao a distncia (Fiocruz) 3 - www.manuais de cardiologia.med.br/hs Poesia No comerei do alface a verde ptala... (Vinicius de Moraes) Charge sem ttulo de Joo Bosco de Azevedo Radionovela: Almoo de domingo - cap.7 (Luiz Meneguetti) Texto: Consenso Diabetes (http//www.diabetes.org.br) Parbola: O discurso e a prtica (Org. Alexandre Rangel. Ed. Leittura - 2002) Ilustrao do acervo da Casa de Oswaldo Cruz da Fundao Oswaldo Cruz (A Revolta da Vacina da Varola s Campanhas de Imunizao (Rio de Janeiro, 1994). Radionovela: Almoo de domingo - cap.8 - Luiz Meneguetti Texto: Qual a cobertura vacinal real? Informe Unifesp Moraes, J.C. et al. Mensagem: Betinho - A criana coisa sria
08
09/11
8h30 s12h30
Diabetes
09
11/11
8h30 s12h30
Vacinao
10
16/11
8h30 s12h30
Gravidez na adolescncia
Madona - ilustrao de Reginaldo Fortuna Radionovela: Almoo de domingo - cap.9 (Luiz Meneguetti) Textos: 1 - Gravidez de adolescncia: uma questo social (Souza, I.F.) 2 - Gravidez na adolescncia (Paulics, V.) Msica: Ligeiramente grvida (Rita Lee)
Ilustrao de Lus Eugnio Quinto Guerra Radionovela: Almoo de domingo - cap.10 (Luiz Meneguetti) Texto: A poltica do Ministrio da Sade para a ateno integral a usurios de lcool e outras drogas (2003) Msica: Marvada pinga (Rolando Boldrin) Ilustrao do cartunista Laerte Radionovela: Almoo de domingo - cap.11 (Luiz Meneguetti) Texto: Sobre a participao popular: uma questo de perspectiva (Valla, V.V.) Poema: A arte de ser feliz (Ceclia Meireles)
11
18/11
8h30 s12h30
lcool e drogas
12
23/11
8h30 s12h30
Acolhimento no SUS
Oficina de encerramento 13 25/11 8h30 s 12h30 Avaliaes
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v.13, n.31, p.437-47, out./dez. 2009
ANEXO II - Mapa da cidade de Guarulhos com a indicao das 11 rdios comunitrias do municpio que manifestaram interesse em participar das oficinas do projeto.
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espao aberto
Promoo da amamentao por crianas do Ensino Fundamental

Aida Victoria Garcia Montrone1 Cssia Irene Spinelli Arantes2 Nathalia de Moraes Lbeis3 Talita de Azevedo Coelho Furquim Pereira4
Introduo
Sabe-se que o leite materno o melhor alimento para o beb, pois contm todos os nutrientes necessrios e atende necessidades fsico-qumicas, imunolgicas e fisiolgicas do lactente (Nobrega, 2006; Almeida, 2004, 1999). Para a me, um fator de proteo de cncer de mama e de ovrio, auxilia na recuperao ps-parto, no intervalo interpartal, e, possivelmente, tem resultados positivos em relao artrite reumatide e depleo mineral ssea (Teruya, Coutinho, 2006; Rea, 2004). Amamentar propicia o estabelecimento dos vnculos afetivos e reconhecido que o contato direto me-beb e a participao paterna durante o processo de lactao favorecem o desenvolvimento afetivo-emocional e social na infncia (Carvalho, Pamplona, 2001). Economicamente, o aleitamento materno vantajoso para a famlia, estabelecimentos de sade e para a sociedade, pois reduz gastos com leites artificiais e mamadeiras, reduz episdios de doenas nas crianas e, consequentemente, as faltas ao trabalho dos pais por doena da criana (Giugliani, 2002). Um outro benefcio o ecolgico, j que amamentar no polui, no precisa de embalagem e no h desperdcio, sendo de grande importncia para a preservao da natureza. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que, a cada ano, um milho e meio de mortes poderiam ser evitadas por meio da prtica do aleitamento materno. Entretanto, a durao do aleitamento materno exclusivo5 menor que o proposto pela OMS em praticamente todos os pases do mundo (Nakamura et al., 2003). No Brasil estudos vm mostrando um aumento nas taxas de prevalncia do aleitamento materno. A durao mediana da amamentao elevou-se de 5,5 meses em 1989 para sete meses em 1996, sendo este aumento mais acentuado na rea urbana e nas regies centro-oeste e sudeste (Venncio, 2003; Venncio, Monteiro, 1998; Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade, 1997; Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio, 1989). Na cidade de So Carlos, SP , a porcentagem de crianas menores de quatro meses em aleitamento materno exclusivo foi de 37,8%, bem distante dos 100% preconizados pela OMS (Montrone, Arantes 2000). O Instituto de Sade de So Paulo vem coordenando inqurito sobre a prtica de alimentao infantil desde 1998, nos municpios do estado de SP ,
1 Departamento de Metodologia de Ensino, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar). Rodovia Washington Lus, Km. 235, So Carlos, SP , Brasil. 13565-905 montrone@ufscar.br 2 Departamento de Enfermagem, UFSCar. 3 Graduanda de Licenciatura e Bacharelado em Enfermagem, UFSCar. Bolsista PIBIC/CNPq. 4 Graduanda de Enfermagem, UFSCar. Bolsista ProEx/UFSCar.
Amamentao exclusiva: aleitamento materno como nico alimento, podendo o lactente receber, tambm, vitaminas, minerais ou medicamentos; recomendada at seis meses. Amamentao: recebe leite materno, independente do consumo de qualquer complemento, lcteo ou no; recomendada, pelo menos, at os dois anos (Brasil, 2002; OMS, 1991).
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PROMOO DA AMAMENTAO POR CRIANAS ...
mostrando que tem ocorrido uma melhora na evoluo dos ndices de aleitamento materno exclusivo (Instituto de Sade de So Paulo, 2008). Diante disto, vemos que necessrio ampliar as aes de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno nas cidades brasileiras, de maneira a adequar os programas de amamentao s necessidades e realidades de cada regio. A deciso materna de amamentar ou no, e por quanto tempo, regida por mltiplos componentes, tais como: motivao, apoio familiar, apoio cultural, educao pr e ps-natal, e conhecimentos e habilidades especficos sobre como amamentar. A educao na promoo da amamentao deve, portanto, considerar todos estes aspectos bem como a formao de uma cultura favorvel amamentao que pode ser iniciada bem antes da mulher engravidar ou do homem descobrir que ser papai. Segundo Nakamura et al. (2003, p.182), se desde a escola as crianas recebessem informaes adequadas sobre o aleitamento materno, quando chegassem a serem mes, as meninas possivelmente estariam mais motivadas a amamentar e, no caso dos meninos, mais aptos a apoiar a deciso materna. A implementao de aes educativas para a promoo da amamentao em escola do Ensino Fundamental favorece o interesse e desperta as crianas para a temtica (Montrone et al., 2003). As crianas trazem conhecimentos sobre a prtica de amamentar, advindos do convvio e experincias na famlia e nas comunidades em que vivem, que devem ser considerados no processo de ensinar e aprender. Neste sentido, Paulo Freire (1992) nos alerta sobre a diferena do momento vivido pelo(a) educador(a) e o momento vivido pelo(a) educando(a).
preciso que o(a) educador(a) saiba que o seu aqui e o seu agora so quase sempre o l do educando. [...] tem que partir do aqui do educando e no do seu. [...] Isto significa, em ltima anlise, que no possvel ao() educador(a) desconhecer, subestimar ou negar os saberes de experincias feitos com que os educandos chegam escola. (Freire, 1992, p.59)
Nos processos educativos na promoo da amamentao, o dilogo pode contribuir para a desconstruo de mitos e construo de novos conhecimentos e atitudes positivas frente amamentao. Neste sentido, a pergunta fundamental. Ao contrrio da educao bancria, em que ela responde o contedo programtico, a educao dialgica pressupe a devoluo organizada, sistematizada e acrescentada ao povo daqueles elementos que este lhe entregou de forma desestruturada (Freire, 1987, p.84). No ato de educar, a palavra no para os educandos, e sim com os educandos, mediatizados pelo mundo.
Se no sei escutar e no dou testemunho aos educandos da palavra verdadeira atravs da minha exposio palavra deles, termino discursando para eles. Falar e discursar para termina sempre em falar sobre, que necessariamente significa contra. Viver apaixonadamente a palavra e o silncio significa falar com os educandos, para que tambm eles falem com a gente. (Freire, 1985, p.1)
Desta forma, falando-se com as crianas e compartilhando conhecimentos e experincias sobre a prtica de amamentar, pode-se contribuir para que elas venham a ser agentes de promoo da amamentao nas suas comunidades e auxiliar na melhoria dos ndices de aleitamento materno. Tendo como referncia a educao pautada nos pressupostos de Paulo Freire, 1985, 1987, o objetivo deste estudo foi descrever e analisar processos educativos envolvidos no desenvolvimento e implementao de propostas educativas elaboradas por crianas do Ensino Fundamental para a promoo da amamentao na comunidade escolar.
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v.13, n.31, p.449-59, out./dez. 2009
MONTRONE, A.V.G. et al.
Trata-se de um estudo descritivo, com abordagem qualitativa de anlise de dados. A populao de estudo se constituiu de 38 crianas, vinte meninas e 18 meninos, com idade entre nove e 11 anos, do Ensino Fundamental da Escola Estadual Bento da Silva Csar, So Carlos, SP . O trabalho de campo foi realizado em cinco etapas: Etapa 1 - Aproximao da Escola de Ensino Fundamental: foi contatada a direo da escola que aprovou o desenvolvimento do trabalho. O projeto foi apresentado para a professora da quarta srie e seus/suas alunos/as, convidando-os/as a participar desta pesquisa. Etapa 2 - Insero no grupo de crianas participantes: as pesquisadoras se inseriram no grupo de crianas por meio do convvio nas atividades realizadas e em momentos escolares e de recreao. Etapa 3 - Entrevistas: foram realizadas entrevistas grupais com as crianas, na escola, seguindo um roteiro com as seguintes questes: Como vocs acham que devem ser alimentados os bebs? Vocs acham que amamentar no peito bom ou ruim para a me? Por qu? At que idade vocs acham que o beb precisa mamar s no peito? Por que vocs acham que algumas mes no conseguem amamentar seus bebs? O que vocs acham que a me tem de fazer para ter bastante leite? O que vocs ouviram falar sobre: por que algumas mes param de amamentar? O que vocs acham que necessrio fazer para ajudar as mes a amamentarem? Tambm foram entrevistadas algumas professoras, e a pergunta foi: O que voc acha da promoo da amamentao na escola, por alunos/as de quarta srie? Todas as entrevistas foram gravadas e transcritas para anlise e interpretao dos dados. Etapa 4 - Programa de ensino: com base nos dados das entrevistas grupais e da dinmica para levantamento de dados com as crianas sobre conhecimentos, atitudes, dvidas e curiosidades em relao prtica de amamentar, foi elaborado e implementado o programa de ensino. Etapa 5 - Promoo da amamentao: as crianas propuseram as aes educativas, elaboraram materiais de divulgao e realizaram as atividades de promoo da amamentao na escola. Estas atividades foram desenvolvidas com todas as crianas e professores das terceiras sries em um dia, no final do perodo letivo. Os registros sobre todas as atividades desenvolvidas foram realizados por meio de notas de campo organizadas pelo grupo de pesquisadoras. Para anlise temtica dos dados, foram seguidos os passos propostos por Minayo (2004). Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica de Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de So Carlos (Proc. n 216/05).
Na anlise dos dados, emergiram as seguintes categorias temticas: percepo e conhecimentos sobre a prtica de amamentar; ensinar e aprender sobre amamentao; crianas na promoo da amamentao.
Percepo e conhecimentos sobre a prtica de amamentar

Constatou-se que as crianas trazem conhecimentos adquiridos em suas prprias casas, na vivncia com seus familiares e no convvio na sua comunidade. Durante a primeira entrevista, quando perguntadas como devem ser alimentados os bebs, elas referiram que os bebs devem ser alimentados com o leite da me e com a papinha, mas no souberam explicitar at que idade deveriam mamar s no peito e quando poderiam comear a comer outros tipos de alimentos, como mostra a fala a seguir:
Minha me e minha tia, falou que tem que dar mamar at quando conseguir.
Conhecem, ainda, que a amamentao importante para o beb:
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Metodologia
Porque o leite j tem protena, vitamina e sais minerais, e quando nasce ele s precisa daquele leite.
A partir destes resultados, foram includos, no programa de ensino, contedos sobre durao e tipos de amamentao, seguindo a recomendao da OMS e do Ministrio da Sade do Brasil (Brasil, 2002; OMS, 1991). Quando as crianas foram indagadas sobre os benefcios de amamentar para a mulher, as respostas se relacionaram amamentao com dor, julgando ser ruim para a me, ou como um benefcio que ela deve outorgar para seu filho, ou seja, um dever da me. Para algumas crianas, amamentar gera satisfao e felicidade da me ao ver seu filho saudvel. As falas a seguir ilustram estes dados.
Eu acho que ruim. No sei por que, mas minha me fala que nunca gostou de amamentar no peito. bom porque o beb cresce saudvel e a me fica feliz.
De acordo com o levantamento desses conhecimentos, foram propostas atividades para analisar os benefcios do aleitamento materno, no s para o beb, mas tambm para a me, famlia e sociedade. Em relao s dificuldades do aleitamento materno, as crianas apontaram:
Acho difcil para trabalhar, n. Ela tem que deixar o beb. Porque o leite empedra.
Assim, foram elaboradas as atividades sobre dificuldades na amamentao (como leite empedrado, ingurgitamento mamrio, pega correta do beb etc.) e suas resolues (ordenha manual, passar o prprio leite na arola etc.). Foi elaborada, tambm, uma atividade sobre legislao, abordando licenamaternidade e paternidade e direitos maternos na volta ao trabalho. As crianas comentaram dificuldades que podem ocorrer no processo de lactao e apresentaram os mesmos mitos que pessoas adultas, provavelmente porque ouvem seus pais, amigos e familiares conversando sobre o assunto.
Tem me que no tem leite, o leite seca. Tem me que tem leite fraco Se o bico rachar, tem que passar pomada.
Para tratamento de leses mamilares, seguiu-se a recomendao atual de tratamento mido (Giugliani, 2004), com a utilizao do prprio leite materno, a fim de formar uma camada mida de proteo e evitar a desidratao. Trabalhar com as crianas cada um destes conhecimentos e mitos quanto a sua veracidade, com base na experincia cientfica, possibilita a desconstruo de mitos e a construo de conhecimentos corretos para a resoluo de dificuldades. Tentamos, nesta forma de trabalho, utilizar habilidades do enfoque de aconselhamento usado na abordagem s mes (Bueno, Teruya, 2004).
Ensinar e aprender sobre amamentao

O ensinar e aprender se deu de forma contnua e coletiva, por meio do qual crianas e educadoras puderam trocar conhecimentos, saberes e experincias, permitindo que todos participassem do processo de construo do conhecimento. A seguir, descrevemos algumas atividades que exemplificam este resultado.
No incio da atividade sobre composio do leite materno, perguntou-se s crianas se elas sabiam como os alimentos so classificados, para, posteriormente, falar sobre a composio do leite. Foi utilizada a dinmica tempestade de palavras, em que as crianas falavam quaisquer alimentos que lembrassem, os quais eram escritos numa metade da lousa; na outra metade, havia trs colunas: alimentos construtores, reguladores e energticos. Aps esta classificao, foi colocado que o leite materno possui todas essas propriedades, alm de gua e anticorpos. Todos ficaram surpresos quando foi dito que existe gua no leite materno: Ah, ento por isso que o beb no precisa beber gua? Podemos verificar, na fala desta menina, como ocorreu o processo de aprendizagem, as relaes que ela fez entre o que acabou de aprender e sua concluso sobre por que os bebs no precisam ingerir outros alimentos ou lquidos alm do leite materno at os seis meses. Quando foi abordado que, no leite materno, havia anticorpos, houve uma agitao geral, pois as crianas no sabiam o que isso significava. Ento foi explicado que eram soldadinhos de defesa, que protegem nosso organismo contra doenas e infeces. Esta forma de apresentar este contedo favoreceu a aprendizagem das crianas. Ela se mostrou motivadora e despertou a curiosidade e a criticidade das crianas. Neste sentido, Freire aponta: No haveria criatividade sem a curiosidade que nos move e nos pe pacientemente impacientes diante do mundo que ns fizemos, acrescentando a ele algo que fazemos (Freire, 2004, p.32). Para as crianas, esse conhecimento foi novo e o fato de se utilizar uma linguagem mais prxima da realidade delas possivelmente contribuiu para que entendessem melhor, incentivando-as para a construo de novos conhecimentos. Aps essa primeira atividade e a posterior discusso sobre a composio do leite materno, a maioria das crianas soube responder qual era a composio do leite materno. Um outro tema abordado foi sobre o tempo recomendado de amamentao. Foi discutido com elas que o leite materno um alimento completo que contm tudo o que beb precisa para crescer saudvel e, por isso, recomenda-se a amamentao exclusiva at seis meses. A partir dessa idade, inicia-se a alimentao complementar, continuando a amamentar at dois anos ou mais. As crianas ficaram interessadas e relacionaram estes conhecimentos s experincias feitas, construindo novos saberes. O educador, segundo Freire (1992, p.59): no pode negar ou subestimar os saberes e experincias feitos com que os educandos chegam escola; para isto foi necessrio que se ouvisse com ateno o que cada um tinha a dizer, de forma a facilitar a construo individual e coletiva dos conhecimentos. Para abordar os benefcios do aleitamento materno, as crianas foram divididas em grupos e cada uma recebeu uma folha com vrias frases sobre os benefcios da amamentao. Escreveu-se na lousa: me, famlia, beb e mundo; as crianas fizeram o mesmo em suas folhas, formando quatro colunas. Cada grupo tinha de relacionar o benefcio ao beneficiado. As crianas demonstraram conhecimentos, como: amamentar bom porque o beb fica forte e o leite da me o melhor alimento para o beb que acabou de nascer. Porm, quando foi perguntado a elas se sabiam para quem era bom amamentar, a maioria das respostas estava relacionada somente a vantagens para o beb. No decorrer das atividades, elas relacionaram o benefcio ao beneficiado (beb, me, famlia e mundo). As atividades sobre a temtica anatomia e fisiologia da lactao tiveram incio perguntando-se s crianas se elas sabiam onde e como produzido o leite materno. Elas responderam:
Ah, Deus manda. Vem do leite que a me bebe.
A seguir, as crianas foram divididas em grupos e cada uma recebeu massas de modelar e um perfil de uma mama feita com folha emborrachada (EVA). As crianas aprenderam sobre os alvolos (fabriquinhas que produzem o leite), ductos lactferos (estradinhas que levam o leite at as ampolas) e ampolas/seios lactferos (mercadinhos onde o leite fica armazenado at o beb mamar). No final da atividade, as crianas reconheciam o nome das estruturas e suas funes (Figura 1).
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Figura 1. Material confeccionado pelas crianas durante atividade educativa sobre anatomia das mamas e fisiologia da lactao
O ensino sobre a ordenha manual e a conservao do leite materno foi feito utilizando-se: um modelo de mamas, para demonstrar como se realiza a ordenha manual; um vidro de maionese vazio, para ensinar o armazenamento do leite ordenhado, e um copo para mostrar como pode ser oferecido o leite materno ao beb. Uma menina destacou a utilidade da ordenha na continuidade da amamentao para as mes trabalhadoras: Se a me for trabalhar, ela pode fazer a ordenha e algum pode dar o leite pro nenm assim no copinho, n, da ela pode trabalhar e amamentar seu beb tambm. Tambm o contedo sobre legislao foi apresentado s crianas, por meio de uma conversa na qual elas aprenderam os direitos da mulher gestante, da mulher purpera e do pai. Na discusso sobre por que a mama da mulher fica diferente aps a gestao, uma criana disse: Minha me disse que amamentar faz o peito cair. Este um mito muito difundido na sociedade e, para trabalh-lo, foi realizada uma discusso e anlise com as crianas sobre o desenvolvimento mamrio at a gestao, perodo em que se completa o desenvolvimento. Para facilitar a compreenso das crianas, foi realizada a seguinte atividade: na lousa, foram desenhados perfis da glndula mamria feminina na infncia, adolescncia, idade adulta e gestao, demonstrando o desenvolvimento mamrio das mulheres. Segundo Freire (1992, p.81), [...] ensinar no a simples transmisso do conhecimento em torno do objeto ou contedo. O educando precisa aprender a razo de ser do contedo. Neste caso, as crianas entenderam por que um mito o peito cai com a amamentao; elas compreenderam o desenvolvimento mamrio durante a gestao e entenderam que as mudanas ocorrem nas mamas, independente de a mulher amamentar. Ao se abordarem as dificuldades na amamentao, as crianas discutiram sobre o leite empedrado (ingurgitamento mamrio): O que eu tenho que fazer se o leite empedrar?. A outra criana respondeu: Coloca na gua quente e faz massagem, minha tia fazia isso quando ela teve beb. Foi discutido com as crianas que colocar gua quente nas mamas vai aumentar ainda mais a produo de leite e que leite empedrado acmulo de leite, por esse motivo, a soluo a retirada deste acmulo, por meio da ordenha manual.
Crianas na promoo da amamentao

Para a promoo da amamentao na escola, as crianas propuseram e confeccionaram diversos jogos, modelos anatmicos de mama e msica. Elas demonstraram muita criatividade e responsabilidade na construo destes materiais. A elaborao desses materiais educativos aponta que as crianas, quando incentivadas a criarem seus prprios meios de ensinar, no optam pela maneira expositiva, como so ministradas as aulas dos professores no dia-a-dia. Durante a entrevista com a professora da quarta srie, ela tambm destacou a importncia da utilizao de outros materiais para ensinar:
No dia da promoo da amamentao na escola, todas as crianas estavam ansiosas para o incio das atividades. A primeira atividade foi o rap da amamentao, que foi criado e apresentado por uma dupla (Figura 2).
AMAMENTE SEU FILHO Amamentao coisa boa. um poder que a gente tem de amamentar o filho pra fazer o bem! Amamentao! Preste muita ateno! Amamente seu filho. No seu leite tem sais minerais e tambm muito mais!
DICA DA GENTE Esse o rap da amamentao. Fique ligado, concentrao! Se voc quiser que o beb cresa forte e saudvel, preste muita ateno. Esse o rap da amamentao. Amamente seu filho exclusivamente. Essa uma dica da gente! O leite faz bem para a me tambm e muito forte pode ficar seu nenm. uma opo! Termina por aqui Mais um rap da amamentao. Se liga a, meu irmo!
Figura 2. Letras de dois raps elaborados pelas crianas.
Duas meninas ensinaram sobre a anatomia e fisiologia da lactao e destacaram a importncia da pega correta (Figura 3).
Figura 3. Modelo anatmico de mamas confeccionado pelas crianas com massa de modelar, isopor, tintas e papel carto.
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O material que vocs usaram foi muito bom, posso dizer, surpreendente. um material simples, objetivo, prtico, mas que chega ao interesse do aluno...
Um grupo de meninos trabalhou a promoo da amamentao com um jogo de dama: em cada casa do tabuleiro havia uma pergunta e a pea s era movida se a resposta estivesse correta (Figura 4).
Figura 4. Jogo de dama da amamentao: tabuleiro, peas e caixinha com perguntas.
Estes resultados mostram que crianas podem ser promotoras da amamentao. Neste sentido, Montrone (2002) aponta que a promoo da amamentao pode ser realizada no somente por profissionais da sade, como tambm por outros membros das comunidades, neste caso, crianas de escola de Ensino Fundamental. A professora da quarta srie tambm destacou a importncia da atividade na promoo da amamentao pelas crianas:
Ensinam para as mes, para as irms, porque aqui so famlias de muitos filhos... Muitos aqui tiveram irmozinho [...] E eles falavam pra mim: professora, minha me teve beb, ela est amamentando [...] a criana leva a informao para casa, com certeza.
Para as crianas, realizar as atividades de promoo possibilita que elas utilizem sua criatividade e conhecimentos ao terem oportunidade de ensinar o que aprenderam a outras crianas e s suas famlias:
Sempre que eu chego em casa eu conto pra minha me tudo que aprendi, ela at me faz perguntas...eu comeo a contar, e ela acredita em mim.
Estes resultados indicam que crianas de quarta srie do Ensino Fundamental podem ser agentes de mudana em sua comunidade escolar, levando conhecimentos e atitudes favorveis prtica de amamentao.
Concluses
Em relao percepo e conhecimentos sobre a prtica de amamentar, verificou-se que o aleitamento materno faz parte do cotidiano das crianas, seja na convivncia, seja na participao da gestao de suas mes, tias ou vizinhas, ou na alimentao de bebs na famlia ou comunidade. E, neste cotidiano, as crianas constroem saberes e atitudes sobre a prtica de amamentar.
Foi constatado que crianas da quarta srie do Ensino Fundamental apresentam os mesmos mitos presentes na populao adulta: leite fraco, o peito cai, amamentar s faz bem para o beb e outros. Na temtica ensinar e aprender sobre amamentao, a metodologia utilizada no desenvolvimento do programa de ensino mostrou-se adequada, pois favoreceu a criatividade, a curiosidade, a criticidade e a construo de conhecimentos e atitudes favorveis ao aleitamento materno. As atividades desenvolvidas incentivaram professores a discutirem esta temtica, assim como a repensarem a metodologia utilizada no ensino das disciplinas curriculares. Na promoo da amamentao na comunidade escolar, as crianas apresentaram iniciativa, empenho, responsabilidade e criatividade ao proporem e confeccionarem jogos, brincadeiras, modelos anatmicos e msicas, instigando as crianas de outras classes, professores e funcionrios da escola a participarem da promoo. Os materiais criados e utilizados se mostraram apropriados para se trabalhar esta temtica junto comunidade escolar. Assim, crianas de quarta srie do Ensino Fundamental podem ser agentes de mudana em sua comunidade escolar. Os depoimentos das crianas e das professoras evidenciam que as crianas tambm podem ser interlocutoras na promoo da amamentao em suas famlias e na comunidade em que vivem, ao ensinarem sobre a prtica de amamentar. Alm da formao de uma cultura favorvel amamentao em diversas comunidades, a experincia propiciada por este trabalho passa a fazer parte da vida dessas crianas, que, quando forem pais e mes, possivelmente tero atitudes de valorizao da prtica de amamentar. Esta uma experincia inovadora e de grande relevncia para a valorizao social e promoo de uma cultura favorvel prtica da amamentao, mostrando que a formao de crianas para a promoo da amamentao contribui para a promoo da prtica de amamentar nas comunidades.
Colaboradores As autoras trabalharam juntas em todas as etapas do manuscrito. Referncias ALMEIDA, J.A.G. Amamentao: a relao entre o biolgico e o social. In: ______. Amamentao: um hbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. p.15-23. ALMEIDA, J.A.G.; NOVAK, F .R. Amamentao: um hbrido natureza-cultura. J. Pediatr., v.80, n.5, supl., p.119-25, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Organizao Pan Americana da Sade. Guia alimentar para crianas menores de dois anos. Normas e manuais tcnicos. Srie A, n.107. Braslia, 2002. Disponvel em: <http://www.opas.org.br/sistema/arquivos/ Guiaaliment.pdf>. Acesso em: 31 out. 2007. BUENO, L.G.S.; TERUYA, K.M. Aconselhamento em amamentao e sua prtica. J. Pediatr., v.80, n.5, supl., p.126-30, 2004. CARVALHO, M.R.; PAMPLONA, V. Ps-parto e amamentao: dicas e anotaes. So Paulo: Agora, 2001. FREIRE, P . Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. 29.ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2004. ______. Pedagogia da esperana: um reencontro com a pedagogia do oprimido. 11.ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1992.
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O objetivo deste estudo foi descrever e analisar processos educativos envolvidos no desenvolvimento e implementao de propostas educativas elaboradas por crianas do Ensino Fundamental para a promoo da amamentao na comunidade escolar. Trata-se de um estudo descritivo com anlise qualitativa dos dados. Participaram 38 crianas de uma escola pblica de So Carlos-SP . Os resultados mostraram que as crianas possuem conhecimentos, atitudes e mitos sobre a prtica da amamentao oriundos da observao e da convivncia com a famlia e pessoas das comunidades s quais pertencem. Elas tiveram criatividade e responsabilidade na proposio e confeco de jogos, brincadeiras, modelos anatmicos e msicas para promover a amamentao na comunidade escolar, incentivando crianas, professores/as e funcionrios participao nas atividades propostas. Conclui-se que a promoo da amamentao por crianas do Ensino Fundamental contribui para a formao de conhecimentos, atitudes positivas e uma cultura favorvel frente prtica de amamentar.
Palavras-chave: Amamentao. Promoo da sade. Crianas. Processos educativos.

Breastfeeding promotion by children within Elementary Education The objective of this study was to describe and analyze the educational processes involved in developing and implementing educational proposals elaborated by children within elementary education to promote breastfeeding within the schools community. This was a descriptive study with qualitative data analysis. Thirty-eight children from a public school in So Carlos, SP , Brazil participated. The results indicated that the children had knowledge, attitudes and myths regarding breastfeeding practice arising from observations of their families and closeness of living with them and people from their community. They were creative and responsible in proposing and preparing games, activities, anatomical models and music in order to promote breastfeeding within the schools community, thus encouraging children, teachers and school employees to participate in the activities. It was concluded that promotion of breastfeeding by children within elementary education contributes towards creating knowledge, positive attitudes and a culture favorable to the practice of breastfeeding.
Keywords: Breastfeeding. Health promotion. Children. Educational processes.

Promocin del amamantamiento por nios de la Enseanza Fundamental El objeto de este estudio ha sido el de describir y analizar procesos educativos concernientes al desarrollo e implementacin de propuestas educativas elaboradas por nios de la Enseanza Fundamental para la promocin del amamantamiento en la comunidad escolar. Se trata de un estudio descriptivo con anlisis cualitativa de los datos. Han participado 38 nios de una eecuela pblica de So Carlos, estado de So Paulo, Brasil. Los resultados muestran que los nios poseen conocimientos, actitudes y mitos sobre la prctica del amamantamiento oriundos de la observacin y del convvio con la familia y personas de las comunidades a las que pertenecen. Ellos han tenido creatividad y responsabilidad en la propuesta y confeccin de juegos, bromas, modelos anatmicos y Msicas para promover el amamantamiento en la comunidad escolar, incentivando a nios, profesoras, profesores y funcionarios hacia la participacin en las actividades que se han propuesto. Se concluye que la promocin del amamantamiento por nios de la Enseanza Fundamental contribuye a la formacin de conocimientos, act itudes posit ivas y una cultura favorable frente a la prctica del amamantamiento.
Palabras clave: Amamantamiento. Promocin de la salud. Nios. Procesos educativos.

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Entre a academia e a rua: Victor Vincent Valla (1937-2009)
Eduardo Stotz1
Desde a experincia inicial em Angicos, nos primeiros meses de 1963 (Lyra, 1997), a educao popular formulada por Paulo Freire consistiu num mtodo de educao de adultos como parte de um programa mais amplo de mobilizao popular. Este mtodo de construo de uma nova conscincia social implicava solidariamente educadores e educandos num processo educativo e poltico, de tal modo que o homem do povo pudesse assumir-se enquanto sujeito da transformao de sua vida e, portanto, da sociedade que, em parte, a determinava. Mas, no Brasil, depois do golpe militar e do exlio do autor, em virtude da represso dos movimentos de educao popular, substitudos pela ditadura com o Movimento Brasileiro de Alfabetizao (Mobral), a [...] educao popular mudou de um trabalho poltico junto ao povo, atravs da alfabetizao, para um trabalho poltico com o povo, sem a alfabetizao (Brando, 2006, p.90). Essa mudana se deu na segunda metade dos anos 1970, nas cidades e no campo, com a emergncia das primeiras manifestaes de oposio popular ditadura militar. As prprias instituies acadmicas abriram-se para se pensarem essas manifestaes e abrigaram intelectuais e pesquisadores de oposio. nesse contexto que Victor Vincent Valla, ento um recm doutor em Histria Social, ingressou na Universidade Federal Fluminense. Isso aconteceu em 1975. Dois anos depois, transformava a educao popular denominada no-formal e extraescolar em objeto de pesquisa no Instituto Estudos Avanados em Educao da Fundao Getlio Vargas (IESAE-FGV), dentro de uma perspectiva histrica e reconhecendo que lidava com as formas de educao para ou com as camadas populares, conforme suas prprias palavras (Valla, 1986, p.11). Estabelece-se nesse momento o elo vital entre a academia e a rua, que iria caracterizar a trajetria desse professor e pesquisador de origem americana, aportado em terras brasileiras imediatamente aps o golpe de 1964. Isso porque, em 1977, ao lado de seu trabalho como pesquisador do IESAE, Valla atuava como professor de ensino supletivo numa favela em Santa Teresa e colaborador da reconstruo da Federao de Associaes de Favelas do Estado do Rio de Janeiro - FAFERJ. Para ele, a educao popular numa perspectiva de transformao social, como o mtodo de Paulo Freire, era uma contraproposta inserida num campo previamente delimitado pela expanso e consolidao do capitalismo (Valla, 1986, p.18). Em outros termos, Valla acentuava a importncia tanto das determinaes estruturais,
1 Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes, 1480, sala 604. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 21.041-210 stotz@ensp.fiocruz.br
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como das tentativas de super-las. A influncia do marxismo, recebida de seus prprios alunos de lngua inglesa no Instituto Tecnolgico da Aeronutica, em So Jos dos Campos, onde trabalhou entre 1967 e 1973, e a formao como historiador nos cursos de mestrado e doutorado em Histria Social da USP (Especial Victor Valla, 2006), na qual se destaca a leitura de Edward Carr (O que Histria?), o conduziram ao permanente exame das prticas sociais nos contextos sociais em certo momento histrico. notvel, em tais anlises, a perspectiva de cientistas sociais como Jos lvaro Moiss e Lucio Kowarick, preocupados em entender o papel das polticas pblicas na dinmica do desenvolvimento capitalista e na reproduo da fora de trabalho em pases perifricos como o Brasil. A primeira sistematizao desse estudo em Educao e favela j contm o leitmotiv de sua pesquisa. interessante neste sentido assinalar que Valla parafraseou o urbanista ingls John Turner, quando de sua visita a conjuntos habitacionais e a favelas cariocas, em 1968. Naquela ocasio, disse: Mostraram-me solues que so problemas e problemas que so solues (Silva, Tngari, 2003). Para Valla, favela era uma soluo de um problema. A pobreza, sim, era (e continua a ser) o problema. A abordagem da pobreza se deu por meio da Educao e Sade, um campo interdisciplinar no qual se manteve at o final da vida, na qualidade de professor e pesquisador do Programa de Ps-Graduao em Educao da Universidade Federal Fluminense (UFF) e da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP). A opo de Valla nos processos de interveno social foi a de entender a educao como finalidade e a sade como meio, uma diferena importante identificada por Antonio Ivo de Carvalho e que Estrella Bohadana classificava em duas vertentes: uma caracterizada pelos projetos autnomos, orientados para a mobilizao e organizao das comunidades, apoiados pelas comunidades eclesiais de base; e a segunda, por privilegiar a extenso da assistncia mdica, sobretudo sob a influncia do Partido Comunista Brasileiro, dava maior peso ao papel do Estado. A escolha de uma ou outra forma de interveno trazia implcita a problemtica da manuteno ou da mudana social (Stotz, 2005, p.15-6). A vinculao primeira vertente era anterior ao ingresso de Valla na ENSP , em 1984. Contudo, na interlocuo com os colegas da ENSP , ao se debater com a importncia atribuda ao papel do estado no combate da doena, dado o tecnicismo e autoritarismo entranhados na cultura e prticas institucionais do setor sade, viu-se na contingncia de reelaborar a concepo anterior. Como no podia deixar de ser, por representar o resultado de uma aprendizagem na interveno social, a abordagem da educao popular elaborada por Valla no setor da sade acompanhou as possibilidades e limites desse processo do ponto de vista conjuntural e institucional. Carvalho, Acioli e Stotz (2001) denominam esta abordagem de construo compartilhada de conhecimento em sade, uma metodologia que tem uma histria cujo sentido geral , no seu entendimento, o de incorporar a experincia e o saber das classes populares em suas demandas junto ao Estado, de modo a favorecer-lhes maior poder e interveno sobre as condies de suas vidas. importante destacar o carter coletivo da construo desta abordagem, com a criao do Ncleo de Educao, Sade e Cidadania (NESC) da ENSP (1986-2004), estruturado em torno do projeto de ttulo homnimo e, sobretudo, do Centro de Estudos e Pesquisas da Leopoldina (CEPEL), entidade no governamental com atuao nas favelas da Penha (1988-2006) que teve como presidente Vitor Valla e uma grande equipe de pesquisadores oriundos dos cursos de ps-graduao nos quais Valla atuava como orientador acadmico. Eram pesquisadores comprometidos, de diferentes formas, com os movimentos populares e a luta contra a opresso social (Valla, Stotz, 1993). O projeto Educao, Sade e Cidadania tinha um objetivo especificamente poltico, a saber: buscava oferecer subsdios tanto s organizaes civis de carter popular, para dar consistncia tcnica s suas reivindicaes, como aos planejadores do setor sade, de modo a promover a adequao dos servios ao atendimento das necessidades da populao e a implementao de propostas oriundas do movimento social (Carvalho, Acioli, Stotz, 2001, p.105). O CEPEL materializou o elo da academia (NESC) com a rua por meio de um instrumento peridico, o boletim trimestral Se liga no sinal. O boletim surgiu como uma decorrncia do movimento Se liga Leopoldina, o dengue est a, defesa civil popular em resposta negativa das autoridades sanitrias em admitirem e enfrentarem a epidemia de dengue na regio, especialmente nas favelas da Leopoldina, no final de 1990. interessante lembrar que o boletim apropriou-se da ideia do jornal como um organizador coletivo, formulada por Lnin para dar ao Iskra (A Centelha), o primeiro peridico
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poltico marxista ilegal de toda a Rssia, a tarefa de unificar, entre 1900 e 1903, os crculos operrios mediante a recepo de denncias e sua anlise pelo grupo redator. De fato, a pauta do boletim era discutida, pela equipe do CEPEL, com participantes de entidades populares, sobretudo das mulheres do grupo Sementinha, que faziam a distribuio do jornal nas favelas e captavam os sinais das dificuldades da vida e de sua lida pelas classes populares. De seu lado, elas tambm avaliavam a recepo do boletim, contribuindo para adequ-lo experincia do mundo daquelas classes. A metodologia da construo compartilhada do conhecimento de que a elaborao do boletim foi uma expresso amadurecida ao longo de vrios anos supunha a possibilidade de reduzir a hierarquia dos saberes cientifico-tcnico e popular ao mnimo, mas nunca teve a pretenso de superar a desigualdade vigente na sociedade, reverberada no interior, at mesmo, de uma organizao como o CEPEL. Pode-se dizer que o agravamento da pobreza no contexto do desemprego e da violncia generalizada nas favelas da regio da Leopoldina, onde esta entidade atuava, ao longo dos anos 90, ao trazer tona o fenmeno do crescimento do pentecostalismo, obrigou a criar novos procedimentos metodolgicos. A necessidade advinha da tentativa de responder a pergunta: por que os pobres vo Igreja? - com o que j se admitia a religiosidade como um caminho para resolver problemas sociais apontados, particularmente desorganizadores em situaes de pobreza, com o sofrimento difuso da decorrente (Lima, Valla, 2003). Sem deixar de identificar os determinantes mais amplos dessa situao de pobreza e o impacto das polticas neoliberais no Brasil (Valla, 1995), ele pressups que, para entender em profundidade o significado do fenmeno, seria necessrio dispor de uma observao participativa no fenmeno, com a inveno de novos mtodos. A proposta e o funcionamento da Rede de Solidariedade da Leopoldina, sustentada do ponto de vista organizativo pelo CEPEL e pelo Ncleo de Estudos Locais em Sade (ELOS) da ENSP , a partir de 2000, acabou por tomar forma no projeto Vigilncia civil da sade: uma proposta de Ouvidoria Coletiva, experincia que inclusive recebeu o Prmio Antonio Srgio Arouca de gesto participativa (Guimares et al., 2008; Lima, Stotz, 2009). Alis, a Ouvidoria Coletiva foi a proposta de Valla para a Rede de Educao Popular e Sade quando esta organizao se disps, em maro de 2003, a apoiar o novo Ministrio da Sade no primeiro governo de Luis Incio (Lula) da Silva. A separao entre a sociedade civil e as prticas populares - notvel no esvaziamento das associaes de moradores como consequncia da nova conjuntura, tambm percebida por Valla e o grupo de pesquisadores nucleados em torno do novo projeto - foi interpretada nos termos de uma crise de compreenso entre profissionais dos servios pblicos de educao e sade e as pessoas das classes populares. O ponto central dessa crise era a incapacidade de os profissionais relativizarem seu ponto de vista prvio ao admitirem que essas pessoas fossem capazes de construir um conhecimento e, pois, de entenderem e agirem sobre sua prpria realidade, inclusive no tocante ao processo de adoecimento e cura. A sistematizao dessas reflexes e iniciativas deu origem ao livro Para compreender a pobreza no Brasil, o primeiro de uma coleo denominada A academia e a rua. A pobreza nunca foi vista exclusivamente como uma situao ou condio decorrente do desenvolvimento capitalista perifrico no Brasil. A situao de pobreza era entendida como ponto de partida de uma lida que, numa conjuntura de mobilizao popular, favorecera a ao coletiva e a ampliao da sociedade civil de carter popular, noutra, de descenso e de fragmentao, reconduzira ao estreito caminho por onde historicamente as pessoas comuns do povo sempre passaram: o mundo da religiosidade, da f baseada na solidariedade e na resistncia, ainda que nos limites do campo religioso. Todo esse processo sempre foi visto em sua dimenso educativa, como um modo de ensino e de aprendizagem no-formal e, portanto, como uma forma de conhecimento social. Pois uma lida requer necessariamente saber, e sua aplicao e/ou reviso nas circunstncias tem de contemplar de alguma forma uma viso sobre a sociedade e seu funcionamento, para se identificarem as possibilidades de se superar a pobreza e de se aprenderem os sentidos das tentativas bem ou malsucedidas. Valla esclareceu que a opo de estudar o pentecostalismo era necessrio defender-se das incompreenses, sobretudo de que estaria interessado, do ponto de vista acadmico, na espiritualidade advinha do entendimento de que nesse movimento religioso que a centralidade da pobreza se d de
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forma mais radical, de onde decorria tambm a importncia atribuda ao termo converso (Vasconcelos, Algebaile, Valla, 2008, p.331). Sua anlise, baseada em Cesar e Shaull (1999), o conduziu a compreender a converso pentecostal de pessoas, em sua maioria anteriormente catlicas ou participantes de cultos afrobrasileiros, como parte do enfrentamento da questo da pobreza. A contribuio trazida pelo telogo Richard Schaull para o equacionamento desta questo no mbito da Educao Popular consistia na idia de que a converso um movimento de descentramento, vlido principalmente para as classes mdias, habituadas a entender, sua experincia como central, e a deduzir disso, de um lado, sua autoridade e capacidade de dispor sobre os problemas do mundo, e, de outro, a permanente minoridade poltica e cultural das classes populares para disporem sobre as questes que afetam suas vidas (Vasconcelos, Algebaile, Valla, 2008, p.332). Para fortalecer seu ponto de vista, incorporou tanto a reflexo de Milton Santos (1996) sobre o conjunto de saberes prticos e valores produzidos s margens dos padres de vida das classes mdias, pelos imensos segmentos da populao submetidos experincia da escassez (Vasconcelos, Algebaile, Valla, 2008, p332), como a de Simone Weil, ao trazer a fadiga e, pois, o trabalho, como um tema central para se entender o comportamento das classes populares (Valla, 1995). Ficava em aberto, como um limite da teoria dada pela realidade brasileira em que ainda vivemos, o problema da politizao dessa nova experincia humana para alm dos limites da dominao burguesa e das tentativas de conciliao de classes. A problematizao do termo converso a partir do campo religioso no foi o ltimo texto escrito em vida, no meio da esperanosa luta e iluso fecunda por retomar os movimentos do corpo atingido pelo acidente vascular cerebral em 2001. Dedicava-se, inclusive, a finalizar uma coletnea de seus trabalhos com o apoio de Eveline Algebaile, quando faleceu, no dia 7 de setembro de 2009. O ttulo provisrio desta publicao pstuma define o sentido da vida de Victor Vincent Valla: Para compreender as classes populares no Brasil.
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Referncias
Trata-se de uma publicao pstuma que pontua os principais momentos da trajetria do professor e pesquisador Victor Vincent Valla. Ao resgatar projetos e experincias que marcaram essa trajetria, ressalta-se o elo vital que Valla construiu entre a academia e a rua e a sua contribuio e envolvimento com os movimentos populares no Brasil, em particular por meio da Educao e Sade, campo interdisciplinar no qual se manteve at o final da vida, como professor e pesquisador do Programa de PsGraduao em Educao da Universidade Federal Fluminense (UFF) e da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP).
Palavras-chave: Educao popular. Educao e sade. Transformao social.

Between academia and the street: Victor Vincent Valla (1937-2009) It is a posthumous publication that presents the main moments of the trajectory of the teacher and researcher Victor Vincent Valla. By rescuing projects and experiences that marked this trajectory, the vital link that Valla built between academia and the street is highlighted, as well as his contribution to and involvement with popular movements in Brazil, particularly by means of Education and Health, an interdisciplinary field in which he acted until the end of his life, as a teacher and researcher with the Postgraduate Program in Education of Universidade Federal Fluminense (UFF) and Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP).
Keywords: Popular education. Education and health. Social change.

Entre la academia y la calle: Victor Vincent Valla (1937-2009) Se trata de una publicacin pstuma que apunta los principales momentos de la trayectoria del profesor e investigador Victor Vincent Valla. Al rescatar proyectos y experiencias que marcaron su trayectoria se resalta el eslabn vital que Valla construy entre la academia y la calle y su contribucin y compromisso con los movimientos populares en Brasil, particularmente por medio de la Educacin y Salud, campo interdisciplinario en el que se mantuvo hasta el fin de su vida como profesor e investigador del Programa de Posgraduacin en Educacin de la Universidade Federal Fluminenense (UFF) y de la Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) de Brasil.
Palabras clave: Educacin popular. Educacin and salud. Transformacin social.
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Charles Dalcanale Tesser1
Homeopatia no SUS e na formao mdica A pesquisa de Sandra Salles, um trabalho de doutorado no Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, traz significativo avano no desenvolvimento de um tema relativamente pouco valorizado na sade pblica brasileira, no Sistema nico de Sade (SUS) e nas escolas de medicina do pas. Trata-se da relao de docentes de escolas mdicas e profissionais mdicos no-homeopatas do SUS e seus gestores com a homeopatia. desnecessrio comentar a relevncia dessa temtica num momento de grande movimento de investigao e revalorizao mundial das chamadas medicinas e terapias alternativas e complementares, desencadeado com mais vigor a partir da dcada de 1990, quando estudos em pases ricos revelaram procura e valorizao acentuada, pelas populaes, dessas prticas (Eisenberg et al., 1993). Lembremos que, pelo menos desde o fim da dcada de 1970, a Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda a pesquisa e oferta das mesmas nos sistemas pblicos de
sade. No seu ltimo texto oficial, a OMS (2002) justifica essa recomendao pela adequao cultural e acesso fcil das populaes a esse tipo de cuidado nos pases pobres e pela procura crescente e consistente dessas terapias e prticas pelas populaes dos pases ricos. Inserindo-se num momento de estmulo para a oferta dessas prticas no SUS, por meio da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC-SUS) (Brasil, 2006), a pesquisa descrita nesse livro traz novos dados e contribui com anlises e reflexes sobre o complexo processo de convivncia da biomedicina com a medicina homeoptica. O foco da pesquisa foi a interface homeopatia-alopatia na sua existncia real e social, do ponto de vista dos profissionais no-homeopatas que convivem com a homeopatia no SUS, em locais em que ela est presente. O livro estruturado num formato acadmico enxuto, introduzindo, no incio, o contexto da pesquisa, seu objetivo, referenciais tericos, mtodos e procedimentos, apresentados com objetividade e conciso. Em seguida, apresenta mais detidamente os resultados da pesquisa e anlises dos mesmos, separadamente para cada tipo
Departamento Sade de Pblica, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina. Rua Laureano, 970, Campeche, Florianpolis, SC, Brasil. 88065-040 charlestesser@ccs.ufsc.br
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SALLES, S. Homeopatia, universidade e SUS: resistncias e aproximaes. So Paulo: Hucitec/Fapesp, 2008.
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de informante (docentes, gestores e mdicos, respectivamente). A autora reconhece um movimento recente de aproximao entre a homeopatia e a biomedicina, em paralelo a suas histricas oposies. Seu objetivo se dirigiu relao dos entrevistados com a homeopatia em termos: da caracterizao dos movimentos de aproximao e oposio ou resistncia entre essas duas medicinas; da introduo e presena da homeopatia nessas instituies, e das regras de relaes entre homeopatas e nohomeopatas. Para responder essas questes, a pesquisadora lanou mo, por um lado, de referncias terico-conceituais pertinentes, como: o conceito de campo cientfico, de Pierre Bourdieu, a produo de Madel Luz sobre a histria da homeopatia no Brasil e a categoria racionalidade mdica desenvolvida por esta autora, alm de outros estudos sobre a constituio do mercado de trabalho mdico e modelos de prtica ou assistncia, de pesquisadores como Ricardo Bruno Mendes Gonalves, Lilia Schraiber (sua orientadora) e Ceclia Donngelo. Com isso, a autora assume uma perspectiva crtica, sociolgica e histrica condizente com a complexidade do tema e, assim, afastase da ingenuidade positivista ainda tpica do campo biomdico, que pensaria o problema investigado, talvez, como uma questo apenas de comprovao de eficcia da homeopatia pela comunidade mdico-cientfica. Por outro lado, Sandra Salles realizou uma ampla pesquisa de campo, partindo do panorama atual da homeopatia no SUS e nas escolas mdicas brasileiras. Escolheu locais e experincias com maior consistncia histrica e assistencial de presena da homeopatia nos anos recentes e selecionou intencionalmente um elenco de mdicos, gestores e professores universitrios no-homeopatas, com contato com a homeopatia, para participarem da pesquisa, totalizando
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um grupo de 49 entrevistados. Os 12 mdicos e 17 gestores desse grupo atuavam em algum dos seis municpios com maior produo de consultas homeopticas (Rio de Janeiro, So Paulo, Vitria, Braslia, Dourados e Juiz de Fora, em ordem decrescente de produo) no perodo 2003-2005 em que apenas 109 municpios brasileiros referiram consultas em homeopatia realizadas pelo SUS, a maior parte deles no sudeste (totalizando 74,4% das consultas). Ainda segundo os dados do SUS levantados na pesquisa, os estados com maior nmero de municpios com consultas desse tipo foram So Paulo (38), Rio de Janeiro (29) e Minas Gerais (11), sendo que sete estados do nortenordeste no acusaram nenhuma consulta homeoptica no SUS nesse tempo. Das 115 escolas de medicina do Brasil (em 2005), 23 no puderam ser contactadas, e a pesquisadora conseguiu obter retorno de 46 delas e, dentre estas, identificar 19 escolas com alguma atividade ligada homeopatia, das quais 11 forneceram vinte docentes que foram entrevistados. A pesquisa mostrou vrios aspectos da situao atual da interface investigada. Revelou que a tmida presena, na academia e no SUS, de oferta, ensino e pesquisa de homeopatia devem-se, na quase totalidade dos casos, a iniciativas de profissionais homeopatas. Isso denota a imensa fragilidade institucional e o protagonismo quase pessoal ainda necessrio para que essa medicina se faa presente nas academias e nos servios. Os depoimentos tambm reafirmaram a intensidade e a permanncia tanto de desconhecimento quanto de preconceitos, resistncias e desconfianas dos entrevistados em relao homeopatia e suas potencialidades, seja ela vista apenas enquanto especialidade mdica que deveria especificar para que serve (denotando, de certo modo, maior desconhecimento da mesma), seja enquanto medicina distinta (como racionalidade mdica estruturada2) que tem pontos fortes e pontos fracos.
Segundo Luz (2000), uma racionalidade mdica constitui-se de um conjunto de prticas e saberes existentes socialmente, organizados e estruturados, que comportam uma morfologia do homem (anatomia, na biomedicina), uma dinmica vital (fisiologia), um sistema de diagnose, um sistema teraputico e uma doutrina mdica (explicaes sobre o adoecimento e a cura), embasados em uma cosmologia (implcita ou explcita). A presena de todas estas dimenses em uma medicina ou sistema mdico caracteriza uma racionalidade mdica, o que permite distinguir sistemas mdicos complexos, como a biomedicina, a homeopatia ou a medicina ayurvdica, de terapias ou mtodos diagnsticos, como os florais de Bach, a iridologia, o reiki, entre outros.
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A pesquisa detectou nos entrevistados a j tradicional resistncia ideolgica, paradigmtica e cultural homeopatia: o problema da ao teraputica das grandes diluies homeopticas, que a cincia ainda no consegue explicar. Tambm mostrou a presena dos preconceitos populares mais comuns presentes fortemente nesses profissionais, gestores e docentes: de que o tratamento demorado, de que a homeopatia serve para certos tipos de problemas caracterizados como crnicos e/ou pouco graves clinicamente, e de que no eficaz em casos agudos. Preconceitos estes, em parte, decorrentes da pouca socializao dessa medicina e dos problemas de organizao e insero da prtica homeoptica no SUS. Quando ela se faz presente, em regra, pouco viabiliza o acesso para os pacientes agudos (mesmo j em tratamento) ao cuidado homeoptico, bem como quase nunca est disponvel em unidades de urgncia ou atendimento hospitalar. Uma das questes bem apontadas e analisadas pela autora decorrncia desses preconceitos e da precria incorporao da homeopatia pelo SUS, que se retroalimentam: a considerao da mesma como uma medicina simples e barata, para problemas banais, clinicamente sem gravidade, embora relevantes para os pacientes (psicossomticos, alergias etc.) e de grande prevalncia na populao. Ela seria, pois, uma medicina para o trivial. fato que a biomedicina pouco sensvel e eficaz para uma mirade de queixas, vivncias, sensaes e sintomas envolvidos nos adoecimentos, que no so teis para o estabelecimento de diagnsticos biomdicos, por vezes a maior parte do relato dos doentes. Comumente o mdico alopata desqualifica, ignora ou simplesmente aborta tais relatos que, quando ouvidos, no recebem mais
que sintomticos qumicos, alguns significativamente iatrognicos. Da os alopatas considerarem muitas queixas e sintomas como adoecimentos simples, j que no reconhecem neles doenas ou patologias descritas na sua nosografia. Tambm pode ser aceito que a medicina homeoptica, no geral, tem boa sensibilidade e eficcia (empiricamente falando) para grande parte desses sintomas, vivncias e queixas, integrando-os numa teraputica voltada ao sujeito em desequilbrio e facilitando um processo de autoconhecimento (como, de resto, outras medicinas e prticas complementares), produzindo, com isso, uma abordagem mais rica da experincia do adoecimento e do cuidado (Andrade, 2006). Mas isso no significa que a homeopatia esgote suas potencialidades nesse tipo de situao, apenas reala algumas de suas virtudes. Por outro lado, essa viso faz pensar que o local por excelncia da medicina homeoptica deve ser a ateno primria sade, denotando subliminarmente uma viso ainda persistente da ateno primria como servio para os adoecimentos simples e banais. Em que pesem as dificuldades reais, histricas e polticas da organizao do SUS e da ateno primria brasileira (da Estratgia Sade da Famlia), parece desnecessrio comentar que a clnica generalista da ateno bsica envolve grandes complexidades, tanto clnicas quanto psicolgicas, culturais e sociais. Da que a ateno primria deveria ser chamada ateno fundamental, para fazer justia ao significado do original primary care e devido sua importncia na organizao do SUS. Confirmando os achados da pesquisa e a tendncia atual de pequena presena da homeopatia no SUS, a ateno fundamental ou primria deve ser o local por excelncia desta medicina, como da prpria alopatia, j que deve concentrar a maior parte do cuidado mdico. Todavia, no h por que no abrir as emergncias e hospitais para a homeopatia, quase nada conhecida nesses ambientes no Brasil, para exp-la e test-la (e s suas virtudes e limites). A pesquisa revela certas reticncias dos entrevistados quanto a esta proposta, por eles considerarem a homeopatia insegura ou menos segura (o que provavelmente associa-se aos preconceitos e desconhecimentos, por eles mesmos assumidos, e referncia biomedicina, conhecida e aceita como mais segura). O livro tambm revela que um passo importante est em curso no ambiente dos profissionais investigados, a ser comemorado, no fosse pela lentido em que ocorre: a existncia de um processo de questionamento da desumanizao da medicina, do excesso de tecnicismo e cientificismo em prejuzo dos aspectos relacionais e artsticos da prtica mdica, dos problemas de iatrogenia clnica3 e
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LIVROS
Vale lembrar que a iatrogenia (a includos os erros mdicos) chegou a ser, recentemente, a terceira causa de morte nos Estados Unidos da Amrica (Starfield, 2000).
simblica, e de medicalizao excessiva em vigor na biomedicina contempornea, dos limites paradigmticos da especializao mdica, que perde de vista o indivduo como um todo e centra a teraputica em patologias especficas desvinculadas desse todo. Em outras palavras, os problemas da integralidade ou da falta dela na alopatia (Tesser, Luz, 2008), mesmo supondo fcil acesso, quando necessrio, aos especialistas e s tecnologias diagnsticas e teraputicas. A pesquisa tambm mostrou a existncia do progressivo reconhecimento de que o saber/prtica aloptico (adequado e suficiente no ambiente hospitalar e nos casos de maior gravidade clnica, aos olhos dos entrevistados) insuficiente e inadequado no ambiente da medicina ambulatorial, sobretudo da ateno primria. Isso se relaciona j antiga e problemtica necessidade de reforma do ensino mdico, centrado at agora no ambiente hospitalar. Os processos de reformas curriculares nas escolas de medicina foram apontados como elementos facilitadores da introduo de contedos relacionados homeopatia e a outras prticas teraputicas nas academias. O reconhecimento de limites e problemas na prtica, na formao e no saber biomdicos abre espao para a homeopatia, ao mesmo tempo em que a biomedicina pode tambm ser enriquecida e estimulada pela medicina homeoptica quando ambas mantm convvio. Essa mo dupla sinrgica ocorre devido ao fato de a homeopatia proporcionar, em suas prticas e saberes: uma abordagem mais integral e holstica, menos iatrognica, mais acolhedora, com maior capacidade de escuta, com maior individualizao da teraputica, melhor valorizao de aspectos psicolgicos e sociais dos adoecimentos, e menos medicalizao. A percepo de tais virtudes, pelos entrevistados na pesquisa, indica que os homeopatas, ainda que em
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pequeno nmero no SUS, tm praticado uma homeopatia preservando suas caractersticas conceituais, tcnicas e tericas (que induzem e demandam as virtuosidades mencionadas), derivadas dos preceitos vitalistas e tcnicos fundamentais que a caracterizam como racionalidade mdica distinta. Tais caractersticas da racionalidade mdica homeoptica, tambm presentes em outras racionalidades mdicas vitalistas, fazem dela uma medicina forte em aspectos em que a biomedicina reconhecidamente fraca, alm de tornla uma abordagem que converge com os valores e ideais do SUS, como promoo da sade e integralidade, indo inclusive alm dos limites conceituais biomdicos, quando a homeopatia se volta, por exemplo, para o equilbrio energtico e dinmico dos pacientes (Tesser, Barros, 2008). Isso tudo gera uma srie de percepes, aproximaes e resistncias nos entrevistados, que ora lamentam sua prpria ignorncia, solicitando maior interao e aproximao, e ora mostram reticncias e descrditos, levantando pequenos problemas prticos de convvio (como a no compreenso das teraputicas por desconhecimento, dificuldades para encaminhamento, reivindicaes de protocolos, restrio ateno primria etc.). A pesquisadora chama a ateno para uma demanda explcita dos entrevistados: que os homeopatas e suas instituies venham com mais vigor a pblico, aos servios, academia e ao encontro de seus pares alopatas para debater, mostrar, ensinar, pesquisar e socializar os saberes e tcnicas homeopticas, saindo de uma posio retrada e tmida, em que talvez tenham se isolado como resultado dos preconceitos e oposies homeopatia na academia e na histria social da medicina no ocidente e no Brasil. Pode-se tambm considerar, ressaltando esse ltimo achado da pesquisa, que os homeopatas brasileiros acabaram restringindo-se ao ambiente
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da medicina privada aps seu reconhecimento como especialidade e um certo boom de procura por eles nas dcadas de 1980 e incio de 1990. Isso refora seu isolamento e pouca socializao, j que, em pelo menos um ponto, sua cultura tende a convergir com o restante das especialidades focais alopticas: no aspecto ideolgico relativo ao iderio liberal de trabalhar em consultrio privado. Mesmo destrudo pela realidade do campo profissional e do mercado de trabalho no pas, este talvez ainda seja o sonho bsico de atividade profissional dos homeopatas. Como sua formao, salvo exceo, realizada fora das academias e servios pblicos de sade, em associaes de homeopatas com cursos reconhecidos, por professores cuja prtica privada parcial ou totalmente, esse iderio talvez fique reforado, de modo que os homeopatas que trabalham no SUS continuam marginais e tendem a se fechar em seus consultrios (tambm pelas diferenas terico-prticas e culturais de sua medicina e pelas dificuldades de organizao do servio, voltado para a prtica aloptica). Entretanto, deve ser ressaltado outro dado revelado pela pesquisa: o convvio entre homeopatas e alopatas tem acontecido em uma relativa harmonia e parceria, num esprito de complementaridade em prol da busca de melhores terapias para os doentes, menor iatrogenia e melhor cuidado, em funo de limites da alopatia progressivamente reconhecidos e criticados, diferentemente de tempos atrs, quando eram mais comuns posturas extremas de negao mtua e de oposio de ambas as partes. Apesar dos preconceitos e ignorncias, o estabelecimento desse clima de parceria e complementaridade deve ser saudado com satisfao e otimismo, mesmo que as tenses existentes e a hegemonia da biomedicina no campo
impliquem o perigo de restrio das potencialidades da homeopatia, encarada como medicina barata4 e simples, lenta, para problemas banais, mas com grande prevalncia na ateno primria. Parece que somente a socializao progressiva dessa medicina nas instituies de ensino, no SUS e na sociedade em geral ser capaz de superar certos preconceitos: apenas disseminando sua prtica e teoria em assistncia, ensino e pesquisa, a homeopatia poder dar o seu potencial de contribuies para o cuidado sade no SUS. O medo da descaracterizao da medicina homeoptica diante do imediatismo sintomtico da cultura contempornea e da hegemonia da alopatia no se sustenta frente aos achados da pesquisa. E como as dificuldades so reais, culturais, ideolgicas, polticas e de grande ordem, envolvendo inclusive variveis macropolticas ligadas produo e reproduo do saber cientfico e teraputico (em que a produo artesanal e barata dos medicamentos homeopticos um perigo potencial de concorrncia para o chamado complexo mdico industrial), parece ser recomendvel que os homeopatas e suas instituies, os gestores do SUS e as academias amplifiquem as experincias de oferta, estudo e pesquisa dessa medicina. Considerando a pequenez da presena e da institucionalizao da homeopatia no SUS e nas academias e o longo caminho a percorrer para a sua maior socializao, bem como a de outras terapias complementares, cabe recomendar a leitura desse livro, na esperana de que ele possa muito contribuir para o crescimento desse pequeno, mas consistente e promissor, movimento de aproximao tensa da homeopatia e da alopatia, documentado e analisado pela pesquisa de Sandra Salles.
4 O lado barato da homeopatia revela-se no uso parcimonioso do arsenal diagnstico biomdico, sabidamente caro (os homeopatas solicitam bem menos exames complementares, segundo os gestores entrevistados o que todo mdico deveria fazer), e na teraputica, j que os medicamentos homeopticos so, no conjunto, provavelmente mais baratos que os alopticos, em funo de suas caractersticas de produo, reproduo e uso.
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livros
LIVROS
Referncias ANDRADE, J.T. Medicina alternativa e complementar: experincia, corporeidade e transformao. Salvador: UFBA, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC-SUS). Braslia: Ministrio da Sade, 2006. (Srie B. Textos Bsicos de Sade). Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/ publicacoes/geral/pnpic.pdf>. Acesso em: 16 mar. 2009. EISENBERG, D.M. et al. Links unconventional medicine in the United States: prevalence, costs, and patterns of use. New Engl. J. Med., v.328, n.4, p.246-52, 1993. LUZ, M.T. Medicina e racionalidades mdicas: estudo comparativo da medicina ocidental contempornea, homeoptica, chinesa e ayurvdica. In: CANESQUI, A.M. (Org.). Cincias sociais e sade para o ensino mdico. So Paulo: Hucitec/Fapesp, 2000. p.181-200. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE - OMS. Estratgia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-2005. Genebra: OMS, 2002. STARFIELD, B. Is US health really the best in the world? J. Am. Med. Assoc., v.284, n.4, p.83-5, 2000. TESSER, C.D.; BARROS, N.F. Medicalizao social e medicina alternativa e complementar: pluralizao teraputica do Sistema nico de Sade. Rev. Saude Publica, v.42, n.5, p.914-20, 2008. TESSER C.D.; LUZ, M.T. Racionalidades mdicas e integralidade. Cienc. Saude Colet., v.13, n.1, p.195206, 2008.
Recebido em 04/02/2009. Aprovado em 09/03/2009. COMUNICAO SADE EDUCAO v.13, n.31, p.469-74, out./dez. 2009
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um estabelecimento assistencial de sade hospitalar (EASH) Humanization of health care practices: the collective discourse of workers, mangers, and users of a hospital health care establishment (EASH) Humanizacin en las prcticas de salud: el discurso colectivo de los trabajadores, gestores y usuarios de un establecimiento asistencial de salud hospitalar (EASH)
Neste estudo, defendemos a tese de que a incluso do outro (trabalhador/gestor/usurio) nas prticas de sade, tendo por base os princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), encaminha-nos a prticas de humanizao da ateno sade desenvolvida nos Estabelecimentos Assistenciais de Sade Hospitalar (EASH). Trata-se de uma pesquisa exploratria e descritiva, com abordagem qualitativa, que teve como objetivo geral compreender como ocorre a incluso do outro na ateno em sade desenvolvida em EASH. Utilizou-se o mtodo da Roda e os dispositivos, as diretrizes e ferramentas da PNH como recursos metodolgicos. A abordagem metodolgica teve como objeto a fala dos trabalhadores, gestores e usurios, que produzem e recebem cuidados em sade no hospital. O cenrio escolhido para operacionalizar esta pesquisa foi um EASH de mdia complexidade, localizado em um municpio da Grande Florianpolis. Os atores sociais deste estudo foram nove trabalhadores da sade, oito gestores e oito usurios, do SUS, que recebem e produzem o cuidado em sade no cenrio de investigao. Aps a seleo inicial, foram constitudos trs grupos com esses atores - um grupo com os usurios, um grupo com os trabalhadores e um grupo com os gestores. A coleta de dados foi realizada no perodo de novembro de 2007 a maro de 2008. No modelo Paidia, algumas etapas so essenciais. Nesta investigao foram adotadas as seguintes: construir vnculos e contratos entre trabalhadores da sade, gestores e usurios; definir os temas, e construir projeto de interveno. O referencial metodolgico do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) foi utilizado para anlise dos dados, aps
sistematizao, sendo identificados os seguintes temas nos grupos: PNH, humanizao nas prticas de sade, processo de trabalho e tecnologias relacionais. Finalizadas essas etapas, seguiu-se a elaborao do desenho de interveno, construdo coletivamente por meio dos dados coletados nos trs grupos. A incluso dos atores permitiu conhecer as mais variadas situaes que permeiam o processo de produo do cuidado em sade. Construir coletivamente uma proposta de interveno baseada nos discursos dos envolvidos possibilita o protagonismo desses sujeitos, pois problematiza o vivido no seu cotidiano. Coloc-los na cena e em cena favorece conhecer a diversidade de opinies, os diversos olhares, contemplar realidades diferentes que permeiam o processo de trabalho em sade em um EASH e, assim, apontar as possibilidades para que o cuidado em sade seja humanizado, de acordo com o que preconiza a PNH.
Josiane de Jesus Martins Tese (Doutorado), 2008 Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, rea de Concentrao: Filosofia, Sade e Sociedade. Universidade Federal de Santa Catarina josiane.jesus@gmail.com
Palavras-chave: Polticas pblicas. Instituies de sade. Humaniao da assistncia. Tecnologia. Keywords: Public policies. Health care institutions. Humanization of assistance. Technology. Palabras clave: Polticas pblicas. Instituciones de salud. Humanizacin de la atencin. Tecnologa.
Texto na ntegra disponvel em: <http://www.tede.ufsc.br/teses/PNFR0611-T.pdf>
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teses
Humanizao nas prticas de sade: o discurso coletivo dos trabalhadores, gestores e usurios de
TESES
A tessitura da rede: entre pontos e espaos. Polticas e programas sociais de ateno juventude - a
situao de rua em Campinas, SP The weaving of the network: among points and spaces. Policies and social programs on youth caring the street situation in Campinas, Sao Paulo State La tesitura de la red entre puntos y espacios. Polticas y programas sociales de atencin a la juventud la situacin de calle en Campinas, SP
A temtica da juventude tem sido construda como categoria sociolgica e abre o debate sobre a necessidade da criao de polticas sociais que se direcionem para a promoo de acesso aos direitos de crianas, adolescentes e jovens, destacando-se aqueles provenientes de grupos populares. As polticas sociais, entendidas como um conjunto de aes articuladas e reconhecidas como necessidades humanas, realizam intervenes consoantes ou distantes dos iderios estabelecidos. Prope-se descrever um dos programas do Plano Municipal para a Infncia e Juventude, implementado em Campinas, SP , durante a gesto 2001-2004. O Plano era composto de dez programas temticos, sendo analisado o Criando Rede de Esperana, o qual tinha meninos e meninas em situao de rua como populao-alvo. Investiga-se a rede de servios componente do Programa no perodo de 2001 a 2006, questionando-se o estabelecimento efetivo de inovaes sociopolticas e a produo de mudanas na vida de seus usurios. Os procedimentos de investigao foram: entrevistas semidirigidas com gestores das diferentes Secretarias componentes da rede, coordenadores e tcnicos dos servios, e os meninos e as meninas; grupos de atividades com os adolescentes nas instituies; e observao participante no equipamento da Sade. Lanou-se mo ainda do acompanhamento de alguns adolescentes nas ruas. Foram utilizadas trajetrias de vida de cinco jovens para a apresentao dos servios e temticas que as perpassavam. Observou-se que a dinmica entre os atores configura-se sob uma tenso com compreenses nem sempre congruentes entre os objetivos
institucionais e de seus usurios, gerando pouco avano na produo de direitos para esse grupo populacional. Aponta-se que as polticas sociais concentram limites nas aes desenvolvidas, marcados pela estrutura poltica neoliberal do Estado democrtico capitalista, bem como evidenciados pela execuo de aes que se dirigem para a individualizao de problemas e pouco progresso na compreenso e enfrentamento coletivos. Todavia, produzem tambm um nvel de cuidado e ateno que se constitui como pontos de apoio para essa populao. As polticas sociais armazenam as possibilidades de consolidar efetivamente inovaes sociopolticas e caminham para a promoo dos direitos dos jovens brasileiros de grupos populares. Para tanto, demarca-se o desafio de as aes sociais - entre elas as de sade pblica -, estabelecerem prticas inovadoras e efetivas para a promoo de direitos.
Ana Paula Serrata Malfitano Tese (Doutorado), 2008 Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo. anamalfitano@ufscar.br
Palavras-chave: Adolescente. Juventude de rua. Poltica social. Defesa da criana e do adolescente. Estado. Keywords: Adolescent. Homeless youth. Public policy. Child advocacy. State. Palabras clave: Adolescente. Jvenes sin hogar. Polticas pblicas. Defensa del nio. Estado.
Texto na ntegra disponvel em: http://www.teses.usp.br teses/disponiveis/6/6136/tde-10032009-214921/
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Andr Mota1
Com o final da II Guerra Mundial em 1945, mesmo sob a ameaa da Guerra Fria, lembra Hobsbawm (1995, p.254) que muita gente sabia que os tempos de fato tinham melhorado. No plano social, novas demandas vindas de uma classe mdia em ascenso fortaleciam aes sociopolticas para se estenderem os benefcios materiais sobretudo para aqueles que no tinham entrado no desenvolvimento e na modernizao (Oliveira, 2002). Nesse contexto, a medicina e seu aparato tecnolgico educacional e prtico foram alargando seu espao de atuao; os hospitais se expandiam e a sade foi integrando, cada vez mais, a pauta das novas polticas a serem testadas e desenvolvidas (Mota et al., 2004). Em suas apreciaes sobre o perodo, Dalmaso mostrou que ocorreria uma expanso da oferta de cuidados mdicos e uma crescente produo, vindas da Europa e Amrica do Norte, de medicamentos e equipamentos mdico-hospitalares. Somam-se ao incremento desses recursos: a simplificao do acesso aos servios e especialistas, a expanso da cobertura a uma maior parte da populao e a constituio da sade em mercado de prestao de servios (Dalmaso, 1998). Entre as inovaes paradigmticas propostas para a medicina e a sade, deramse postulaes preventivistas como capazes de enfrentar as novas pendncias sociais (Donnangelo, Pereira, 2003; Schraiber, 1989). Em 1952, realizou-se, em Colorado Springs, um congresso com os principais representantes das escolas mdicas norte-americanas, destinado a iniciar uma ampla reforma curricular dos cursos mdicos, privilegiando as teorias preventivistas. A repercusso dessa nova poltica educacional mdica levou a um movimento internacional: em Nancy (Frana), 1952; em Gotemburgo (Sucia), 1953; patrocinado pela OMS em Via del Mar (Chile), 1955, e em Tehuacn (Mxico), em 1956. Organizava-se, assim, um movimento de articulao das abordagens interdisciplinares no campo mdico e de sade. As demandas sociais entravam em pauta, num dilogo com campos at ento estranhos aos assuntos mdicos e sanitrios, tais como os estudos antropolgicos do processo sade-doena. Em So Paulo, a Faculdade de Medicina da USP dava novos direcionamentos ao campo do ensino e da pesquisa em seu Hospital das Clnicas, que se ampliava velozmente, como resultado do desenvolvimento das tecnologias mdicas empregadas e das demandas sociais, fruto do prprio crescimento da cidade de So Paulo, j que, uma nova conjuntura econmica, cultural e poltica promoveria na
1 Museu Histrico, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 455, 4. andar, Pinheiros, So Paulo, SP , Brasil. amota@museu.fm.usp.br
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criao
Um mdico em transformao...: os lbuns de formatura nos anos 1960
CRIAO
dcada de 1960 um reordenamento profundo da sociedade brasileira, do qual evidentemente a Faculdade de Medicina no seria poupada (Marinho, 2006, p.108). J sobre a produo iconogrfica dessas transformaes, bastante divulgada em diversos aspectos, podemos sempre encontrar uma documentao ainda no publicada e em aberto ao pesquisador. Nesse sentido, o lbum de Formatura do corpo discente dos mdicos, mesmo se apresentando em sua forma fechada e hermtica, pode ser reveladora do campo profissional e do momento vivido pela sociedade em que est inserida. Segundo Kossoy (1993), a fotografia plena de ambiguidades, portadora de significados no explcitos e de omisses pensadas, calculadas, que aguardam pela competente decifrao. Sob a guarda do Museu Histrico Carlos da Silva Lacaz da FMUSP , essas sries de imagens iconogrficas, dos anos 1960, compreendidas como vetores para a investigao de aspectos relevantes na organizao, funcionamento e transformao de uma sociedade (Menezes, 20063, p.34), oferecem uma representao at ento desconhecida dos novos mdicos. Nesse sentido, o resgate histrico dessas sries pode aprimorar nosso olhar sobre o passado, ao mesmo tempo em que abre espao para o conhecimento de seus significados mais intrincados. Tais imagens passaram a receber uma configurao atualizada, deixando as vestes talares de outrora, para a divulgao de um profissional em ao, dentro de seu campo de atuao. Eficincia e um certo desprendimento invadiram as posturas, os sorrisos e as atitudes do esculpio. A tradio investia-se de um novo corpo simblico, adaptando-se aos tempos modernos, mesmo que pudessem conservar, em muitos aspectos, velhos costumes.
Referncias AROUCA, S. Dilema preventivista: contribuio para a compreenso e crtica da medicina preventiva. So Paulo: Ed. Unesp, 2003. DALMASO, A.S.W. Estruturao e transformao da prtica mdica: tcnica e cincia na segunda metade do sculo XX. 1998. Tese (Doutorado) - Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo. 1998. DONNANGELO, M.C.F .; PEREIRA, L. Sade e sociedade. So Paulo: Duas Cidades, 1976. HOBSBAWM, E.J. A era dos extremos: o breve sculo XX, 1914-1991. So Paulo: Cia. das Letras, 1995. KOSSOY, B. Esttica, memria e ideologia fotogrficas. Acervo, v.6, n.12, 1993. MARINHO, M.G.S.M.C. Trajetria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo: aspectos histricos da Casa de Arnaldo. So Paulo: Faculdade de Medicina/USP , 2006. MENEZES, U.T.B. Fontes visuais, cultura visual, histria visual. Balano provisrio, propostas cautelares. Rev. Bras. Historia, v.23, n.45, p.11-36, 2003. MOTA, A. et al. Contribuies pragmticas para a organizao dos humanos em sade e para a histria da profisso mdica no Brasil obra de Ceclia Donnangelo. Braslia: Ministrio da Sade/OPS, 2004. OLIVEIRA, L.L. Tempos de JK: a construo do futuro e a preservao do passado. In: MIRANDA, W.M. (Org.). Anos JK: imagens da modernidade. So Paulo: Imprensa Oficial, 2002. p.31-44. SCHRAIBER, L.B. Educao mdica e capitalismo. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1989.
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v.13, n.31, p.477-8, out./dez. 2009
Errata
Na edio v.13, n.30, p.79, onde se l: 2 Departamento de Psicologia Social e Institucional do Instituto de Psicologia, UFRGS., o correto 2, 3 Departamento de Psicologia Social e Institucional do Instituto de Psicologia, UFRGS.

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Encerramos o ano de 2009 com um crescimento de 75% no total de submisses recebidas (717) em relao a 2008.

COMUNICAO SADE EDUCAO

v.13, n.31, p.245-6, out./dez. 2009

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Keywords: Neurosciences. Cerebral subject. Neuroculture. Cerebral self-help.

Palavras-chave: Neurocincias. Sujeito cerebral. Neurocultura. Autoajuda cerebral.

COMUNICAO SADE EDUCAO

v.13, n.31, p.247-60, out./dez. 2009

Neurocincias, neurocultura e autoajuda cerebral

NEUROCINCIAS, NEUROCULTURA E AUTOAJUDA CEREBRAL

v.13, n.31, p.247-60, out./dez. 2009

NEUROCINCIAS, NEUROCULTURA E AUTOAJUDA CEREBRAL

5 Disponvel em: <http:/ /www.braingle.com/ community/index.php>. Acesso em: 5 jun. 2006.

Plasticidade cerebral e neuronegcios

v.13, n.31, p.247-60, out./dez. 2009

NEUROCINCIAS, NEUROCULTURA E AUTOAJUDA CEREBRAL

v.13, n.31, p.247-60, out./dez. 2009

NEUROCINCIAS, NEUROCULTURA E AUTOAJUDA CEREBRAL

Ginstica cerebral na cultura somtica

v.13, n.31, p.247-60, out./dez. 2009

NEUROCINCIAS, NEUROCULTURA E AUTOAJUDA CEREBRAL

Concluso: sujeito cerebral, neuroascese e govermentalidade neoliberal

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v.13, n.31, p.247-60, out./dez. 2009

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NEUROCINCIAS, NEUROCULTURA E AUTOAJUDA CEREBRAL

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NEUROCINCIAS, NEUROCULTURA E AUTOAJUDA CEREBRAL

Palabras clave: Neurociencias. Sujeto cerebral. Neuro-cultura. Auto-ayuda cerebral.

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Currculos disciplinares na rea de sade:

Keywords: Interdisciplinarity. Transdisciplinarity. Complexity. Curriculum. Health personnel. Knowledge.

Palavras-chave: Interdisciplinaridade. Transdisciplinaridade. Complexidade. Currculo. Profissionais de sade. Conhecimento.

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CURRCULOS DISCIPLINARES NA REA DE SADE: ...

A histrica construo do conhecimento e do poder a partir da organizao disciplinar

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v.13, n.31, p.261-72, out./dez. 2009

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CURRCULOS DISCIPLINARES NA REA DE SADE: ...

Estrutura disciplinar, fragmentao do saber e especializao na formao em sade

ALBUQUERQUE, V.S. et al.

Ultrapassagem da lgica disciplinar na formao em sade: intersees e resistncia

Interdisciplinaridade, transdisciplinaridade e metadisciplinaridade

CURRCULOS DISCIPLINARES NA REA DE SADE: ...

ALBUQUERQUE, V.S. et al.

CURRCULOS DISCIPLINARES NA REA DE SADE: ...

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Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito.

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