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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):33-39

ISSN: 0213-005X

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica

www.elsevier.es/eimc

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica

Volumen 29, Extraordinario 3, Marzo 2011
Publicacin mensual
PUBLICACIN OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA CLNICA

Programa Externo de Control de Calidad SEIMC. Ao 2009

Editores invitados: Concepcin Gimeno Cardona, Jos L. Prez, Nieves Orta Mira y Mara del Remedio Guna Serrano

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Incluida en: Index Medicus/MEDLINE Excerpta Medica/EMBASE Current Contents/Clinical Medicine ISI Alerting Services Science Citation Index-Expanded Journal Citation Reports SCOPUS

Aspectos clnicos, diagnsticos y teraputicos de las dermatofitosis

Araceli Molina de Diego
Unidad de Microbiologa, Servicio de Anlisis Clnicos, Hospital Francisco de Borja, Ganda, Valencia, Espaa

Palabras clave: Dermatofitos Dermatofitosis Tinea Trichophyton Epidermophyton Microsporum

RESUMEN

Los dermatofitos son un grupo de hongos, estrechamente relacionados entre s, que poseen queratinasa y, por ello, son capaces de causar infecciones en tejidos queratinizados (piel, pelo y uas) del hombre y animales, denominadas dermatofitosis. Segn la procedencia de la queratina que utilizan, los dermatofitos se clasifican en geoflicos (suelo), zooflicos (animales) y antropoflicos (hombre), siendo el suelo, algunos animales y el hombre sus respectivos reservorios naturales. Pertenecen a este grupo los gneros Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton, constituyendo un total aproximado de 40 especies. Muchos dermatofitos pueden presentarse en la naturaleza en estado anamorfo (con reproduccin asexual) o imperfecto y teleomorfo (con reproduccin sexual) o perfecto. Los estados anamorfos (gneros Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton) pertenecen a la clase Hyphomycetes del filum Deuteromycota (hongos imperfectos) y los estados teleomorfos (mayora de especies zooflicas y geoflicas de Microsporum y Trichophyton) estn clasificados en el gnero teleomrfico Arthroderma, orden Onygenales y filum Ascomycota. Habitualmente los encontraremos como anamorfos. La distribucin de los dermatofitos es universal, siendo responsables de la mayora de las infecciones fngicas superficiales, tanto en personas sanas como en pacientes inmunocomprometidos. El diagnstico y tratamiento de las dermatofitosis son sobradamente conocidos por la gran mayora de los microbilogos; no obstante, se citarn tcnicas novedosas para su diagnstico, as como tratamientos actualizados. El objetivo de la presente revisin es describir detalladamente los gneros que integran este grupo y hacer una mencin especial a Epidermophyton floccosum, objeto del control de calidad de micologa SEIMC (M-2/09). 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Keywords: Dermatophytes Dermatophytosis Tinea Trichophyton Epidermophyton Microsporum

Clinical, diagnostic and therapeutic aspects of dermatophytosis

ABSTRACT

Dermatophytes are a group of closely related fungi that have keratinase and can therefore cause infections in keratinised human and animal tissues (skin, hair and nails), leading to a disease known as dermatophytosis. This group is composed by the genera Epidermophyton, Trichophyton and Microsporum, forming an approximated total of 40 species. Depending on the source of the keratin used, dermatophytes can be divided in geophilic (soil), zoophilic (animals) and anthropophilic (human), with soil, some animals and humans being their primary habitats. Many dermatophytes can be present in both anamorphic (asexual state) or imperfect and teleomorphic state (with sexual reproduction) or perfect fungi. Anamorphic states (genera Epidermophyton, Microsporum and Trichophyton ) belong to the Hyphomycetes and phylum Deuteromycota class and teleomorphic states (the majority of geophilic and zoophilic species of Microsporum and Trichophyton) are classified in the teleomorphic genus Arthroderma, order Onygenales, phylum Ascomycota, and are usually found in their anamorphic state. Dermatophytes have a worldwide distribution, being responsible for most of the skin mycoses in both healthy and immunocompromised patients. The diagnosis and treatment of dermatophytosis are well known by most microbiologists and scientists in general. However, we describe recent techniques for their diagnosis and up-to-date treatments. The main purpose of this review is to provide a detailed description of the three genera of dermatophytes, with special mention of Epidermophyton floccosum, a object of the SEIMCs mycology quality control (M-2/09). 2010 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Correo electrnico: molina_ara@gva.es (A. Molina de Diego). 0213-005X/$ - see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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A. Molina de Diego / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):33-39 Tabla 1 Clasificacin de las distintas especies de dermatofitos2,5,7-12 Gnero Epidermophyton E. floccosum* E. stockdaleae Gnero Microsporum M. amazonicum M. audouinii* M. boullardii M. canis complex* M. cookei* M. equinum M. ferrugineum M. fulvum M. gallinae M. gypseum* M. nanum M. praecox M. persicolor M. racemosum M. ripariae M. vanbreyseghemii Gnero Trichophyton T. ajelloi T. concentricum T. equinum T. eboreum* T. erinacei T. fischeri T. flavescens T. fluviomuniense T. gallinae T. gloriae T. gourvilii T. interdigitale* T. kanei T. krajdenii* T. longifusum T. megninii T. mentagrophytes complex* T. phaseoliforme T. quinckeanum T. raubitschekii T. rubrum* T. sarkisorii T. schoenleinii* T. simii T. soudanense T. terrestre T. tonsurans complex* T. vanbreuseghemii T. verrucosum* T. violaceum* T. yaoundei *Especies aisladas con mayor frecuencia en el hombre.

Introduccin La mayora de las micosis humanas, hoy en da, siguen siendo producidas por hongos dermatofitos pertenecientes a los gneros Malassezia, Candida, Aspergillus y Cryptococcus1. Los dermatofitos son un grupo de hongos estrechamente relacionados capaces de invadir e infectar los tejidos queratinizados, pelo, piel y uas, gracias a la queratinasa que poseen, tanto del hombre como de algunos animales. Las infecciones que producen son generalmente superficiales y afectan fundamentalmente al estrato crneo de la piel y anejos, as como a la superficie de las mucosas2,3. Segn la procedencia de la queratina que utilizan se pueden clasificar en geoflicos (suelo), zooflicos (animales) y antropoflicos (hombre), siendo sos sus respectivos hbitats naturales y condicionando la epidemiologa y la clnica de las lesiones que producen4. Los dermatofitos han ido especializndose progresivamente a medida que las costumbres de los seres humanos se diversificaban as como el clima en el que se desenvolvan. El ser humano se ve afectado por muchas especies zooflicas y algunas geoflicas5. Los dermatofitos son cosmopolitas, aunque la presencia de los distintos agentes etiolgicos y los patrones de predominio anatmico de las lesiones que producen estn condicionados por la localizacin geogrfica, factores ambientales y de crecimiento6,7. Taxonoma y clasificacin Los dermatofitos se clasifican en 3 gneros anamrficos: Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton. Hay reconocidas ms de 40 especies (tabla 1), de las que alrededor de una docena son patgenas para el hombre2,5,7-12. Gnero Epidermophyton Slo tiene 2 especies conocidas, siendo E. floccosum la nica patgena para el hombre y constituyendo la especie tipo. Microscpicamente se caracteriza por presentar abundantes macroconidias en racimo o aisladas y por la ausencia de microconidias. Las macroconidias tienen forma de maza, la pared suele ser lisa y moderadamente gruesa, los extremos redondeados y presentan de 1 a 9 septos. Macroscpicamente se presenta en colonias visibles a los 7-9 das de incubacin, stas aparecen plegadas, aterciopeladas, pulverulentas y de color amarillo-verdoso. Las colonias se blanquean rpidamente y se vuelven flocosas y estriles2,5. Gnero Microsporum La especie tipo es M. audouinii. Este gnero posee unas 20 especies distintas, de las que unas 10 son patgenas para el hombre. Microscpicamente presenta abundantes macroconidias que se observan de forma aislada y en racimo, y su pared puede ser fina, intermedia o gruesa y tener la superficie lisa, rugosa, espiculada, etc. Suele tener extremos puntiagudos, fusiformes o redondeados y puede presentar de 1 a 15 septos. Las microconidias son ssiles o pedunculadas y normalmente estn dispuestas a lo largo de las hifas o en racimos. Macroscpicamente presenta diferencias entre las especies, pudiendo ser algodonosas, terrosas, pulverulentas y producir pigmentos amarillo-naranja2,5. Gnero Trichophyton Es el ms frecuente de los 3 gneros implicados en la patologa humana, con cerca de 30 especies, de las que menos de 10 son responsables de las dermatofitosis humanas. La especie tipo es T. tonsurans. Microscpicamente, las macroconidias son escasas, se suelen disponer individualmente, casi nunca agrupadas. Tienen una pared

fina y lisa, en forma de cigarro, huso o cilindro y presentan de 1 a 12 septos. Las microconidias suelen ser muy abundantes, con forma globosa, piriforme o alargada y se disponen individualmente a lo largo de los lados de las hifas o agrupadas en racimos, pudiendo ser ssiles o pedunculadas. El aspecto macroscpico de este gnero es variable y presenta diferencias entre las distintas especies, por lo que las colonias pueden ser pulverulentas, algodonosas, cerebriformes, velludas, etc. El reverso de stas puede mostrar una pigmentacin rojiza o marrn2,5. Las especies T. rubrum y T. mentagrophytes complex (T. mentagrophytes var. interdigitale y T. mentagrophytes var. mentagrophytes) son las ms frecuentes en nuestro medio, siendo responsables de la mayora de los casos de tinea pedis, tinea ungium y tinea corporis. T. rubrum produce una colonia lisa, granular o algodonosa de color blanco o crema y en el reverso presenta un caracterstico pigmento rojo que le da el nombre (rubrum), presenta escasas macroconidias y las microconidias tienen forma de maza, son piriformes o alargadas y la prueba de la ureasa para esta especie es negativa. T. mentagrophytes var. interdigitale crece en los medios habituales formando colonias de color blanco-crema, algodonosas, sobreelevadas que se extienden rpidamente; tambin hay zonas lisas y granu-

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A. Molina de Diego / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):33-39 Tabla 2 Clasificacin de las principales especies de dermatofitos en funcin de su hbitat primario2 Antropoflicos E. floccosum M. audouinii M. ferrugineum T. concentricum T. gourvilii T. kanei T. megninii T. mentagrophytes var. interdigitale T. raubitschekii T. rubrum T. schoenleinii T. soudanense T. tonsurans T. violaceum T. yaoundei Zooflicos M. canis (gato, perro, caballo) M. equinum (caballo) M. fulvum M. gypseum M. gallinae (aves de corral) M. nanum (ganado porcino) M. persicolor (ratn de campo) T. equinum (caballo) T. mentagrophytes var. mentagrophytes (roedores, perro) T. mentagrophytes var. erinacei (erizo) T. mentagrophytes var. quinckeanum (ratn) T. sarkisorii (camello) T. simii (mono, aves) T. verrucosum (ganado vacuno, oveja, dromedario) Geoflicos E. stockdaleae M. amazonicum M. boullardii M. cookei M. gypseum M. nanum M. praecox M. racemosum M. ripariae M. vanbreuseghemii M. ajelloi T. flavescens T. gloriae T. longifusum T. phaseoliforme T. terrestre

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lares, mientras que el reverso presenta un pigmento claro, amarillo o amarillo-marrn. Las microconidias tienen forma de perla o lgrima y dan positiva la prueba de la ureasa; tambin pueden aparecer hifas en espiral y las macroconidias habitualmente estn ausentes. T. mentagrophytes var. mentagrophytes es muy similar a la anterior, las colonias son granulosas y pulverulentas, de color crema y con un pigmento en el reverso que va desde el amarillo hasta el marrn. Presenta escasas macroconidias y abundantes microconidias en forma de lgrima o alargadas, dispuestas a lo largo de las hifas y formando estructuras conocidas como acladium, tambin son frecuentes los zarcillos (hifas en espiral) y la prueba de la ureasa es positiva. Adems del estado asexual o anamorfo, algunos dermatofitos son capaces de reproducirse sexualmente en la naturaleza, produciendo ascas y ascosporas. En el laboratorio, las condiciones para que los dermatofitos se reproduzcan sexualmente son difciles de conseguir y quedan relegadas para los laboratorios de referencia dedicados a la taxonoma. En la mayora de especies zooflicas y geoflicas de Microsporum y Trichophyton se da este fenmeno. Estas especies pertenecen a los gneros Nannizzia y Arthroderma, respectivamente, teniendo este ltimo gnero prioridad taxonmica2. Epidemiologa Los dermatofitos se han dividido clsicamente en antropoflicos, zooflicos y geoflicos en funcin de su hbitat primario (tabla 2)2. Los dermatofitos antropoflicos estn asociados a infecciones en humanos y raramente en animales. Los zooflicos normalmente infectan animales y ocasionalmente humanos. Los geoflicos estn primariamente asociados a materiales queratinizados como pelo, plumas, pezuas o astas y pueden producir infeccin en el hombre y los animales. A las especies geoflicas se las considera como los ancestros de los dermatofitos patgenos actuales, preadapatados a la patogenia cutnea por su habilidad de descomponer la queratina y la consiguiente asociacin con animales que viven en nidos en contacto con el suelo13. Aspectos clnicos Clsicamente, la denominacin de las infecciones causadas por dermatofitos ha estado relacionada con las localizaciones anatmi-

cas involucradas. En nuestro medio, el agente etiolgico ms frecuentemente implicado es T. rubrum, seguido de T. mentagrophytes y M. canis; la distribucin del resto de especies vara en funcin de la localizacin geogrfica. T. rubrum es la especie ms frecuente causante de tinea pedis, tinea ungium, tinea cruris y tinea corporis en el mundo. Aunque en la actualidad la incidencia de tinea capitis ha descendido considerablemente en los pases desarrollados, se ha observado un incremento de los casos de tinea pedis y onicomicosis. Adems, las nuevas migraciones han reintroducido especies antropoflicas (T. tonsurans) en pases con escasa prevalencia para esta especie14,15. Tinea barbae Afecta al rea de la barba y bigote, y puede ser un proceso leve y superficial o tener un componente inflamatorio con foliculitis, aparicin de pstulas, etc. Est causada frecuentemente por especies zooflicas de Trichophyton, sobre todo T. mentagrophytes2. Tinea capitis Afecta al cuero cabelludo y, habitualmente, est causada por especies de Microsporum y Trichophyton, siendo M. canis la especie mayoritaria. Es poco comn en pases desarrollados, aunque algunos autores sostienen que es la micosis infantil ms frecuente16. Tambin son frecuentes T. violaceum, T. tonsurans, T. soudanense y M. audouinii7. Se afecta tanto la piel del cuero cabelludo como el pelo y la infeccin puede variar desde leve o subclnica con poco eritema hasta una reaccin inflamatoria grave con formacin de kerion, reas alopcicas extensas e, incluso, fiebre, malestar y linfadenopatas regionales2. Tinea corporis Habitualmente afecta al tronco, hombros, extremidades y a veces la cara. La presentacin clnica es similar a las otras tias. Es junto con las onicomicosis la tia ms frecuente en nuestro pas, habiendo desplazado a la tinea capitis en frecuencia. Incluye todas las dermatofitosis de la piel glabra, a excepcin de las que afectan a las ingles, manos y plantas. Tambin es conocida como herpes circinado, forma clnica muy frecuente de esta dermatofitosis que se presenta

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Figura 1. Modalidades de afectacin del pelo por los dermatofitos: A) Ecttrix. B) Endtrix. C) Fvica.

como lesin nica o mltiple, con bordes activos, eritematosos y el centro seco y con signos de curacin. Las lesiones son rojizas en la periferia y ms claras en el centro, el crecimiento y la curacin son centrfugos. Los principales dermatofitos implicados son T. rubrum, M. canis, T. mentagrophytes y T. tonsurans7. Las manifestaciones clnicas de esta tia son similares a las del resto2. Tinea cruris Es la infeccin de las ingles, reas perianal y perineal y, ocasionalmente, la parte superior de los muslos, frecuente en varones adultos. Las lesiones suelen ser bilaterales y asimtricas y se extienden distalmente desde la cara interna de los muslos. Los patgenos causantes ms comunes son T. rubrum y E. foccosum2. Tambin es conocida como eccema marginado de Hebra. Tinea favosa

con maceracin, descamacin y formacin de fisuras, especialmente en el 4. espacio interdigital. En su forma hiperqueratsica finas escamas grisceas cubren la planta, el taln y ambos lados del pie (tia en mocasn). Las especies implicadas ms frecuentemente son T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale y Epidermophyton floccosum2. Tinea ungium As se denomina la invasin de la ua por un dermatofito, mientras que cuando sta est producida por un hongo no dermatofito se denomina onicomicosis, aunque este ltimo trmino se emplea para la infeccin fngica de las uas en general. La afectacin puede ser subungueal (distal y proximal) o superficial (leuconiquia tricoftica). T. rubrum y T. mentagrophytes var. interdigitale son las especies ms frecuentemente implicadas2. Tipos de parasitacin capilar

Producida por Trichophyton schoenleinii, se caracteriza por la presencia de placas amarillentas en el cuero cabelludo, con formacin de costras. Es muy comn en Eurasia y frica2, pero en nuestro medio no se observa en la actualidad. Es una infeccin mictica crnica del cuero cabelludo que se caracteriza por la formacin de costras amarillas dentro de los folculos pilosos y que, ocasionalmente, da lugar a alopecia cicatricial. En los estadios iniciales las hifas invaden el folculo piloso y dilatan el orificio observndose la formacin de una placa, formada por restos de queratina e hifas. Tinea imbricata Es una manifestacin especfica de la tinea corporis, constituye un tipo crnico de la tia corporal que se produce en reas tropicales hmedas. Tia de la India, China y Birmania, es una tia escamosa y circinada, tambin llamada tokelau, ocasiona lesiones policclicas con escamas que se adhieren por uno de sus bordes y dan el aspecto de encaje (tia elegante). Se encuentra en los trpicos, en especial en las islas del sur del Pacfico, China Meridional, Ceiln, frica del Sur, Amrica Central y del Sur. En el centro de Brasil se hace particularmente presente entre la poblacin indgena. Su nico agente etiolgico es T. concentricum2. Tinea manuum Afecta a la palma de la mano y espacios interdigitales y se presenta frecuentemente como una hiperqueratosis unilateral. La mayora de los casos estn causados por Trichophyton rubrum2. Tinea pedis Ms conocida como pie de atleta, afecta al pie, especialmente a la planta y dedos. La forma clnica ms frecuente es la intertriginosa

En el cabello infectado el patrn de invasin fngica puede ser de tipo ecttrix, endtrix o fvico, en funcin de las caractersticas de la infeccin. En los 3 modelos se observa la presencia de hifas tabicadas en el interior del tallo del cabello. El tipo ecttrix (fig. 1A) se caracteriza por la presencia de artroconidias en la superficie externa del cabello, en el tipo endtrix (fig. 1B) este fenmeno ocurre en el interior y en el fvico (fig. 1C) se forman hifas, artroconidias y espacios vacos en el interior del cabello y en la raz del tallo17. Las distintas especies de dermatofitos invaden el pelo de una forma caracterstica, habitualmente Microsporum presenta una invasin del pelo tipo ecttrix y Trichophyton tipo endtrix, a excepcin de T. verrucosum (ecttrix) y T. schoenleinii (fvica)17. Examen con luz ultravioleta (luz de Wood) Antes de realizar la toma de muestras, se puede realizar un primer examen del rea afectada (piel o cuero cabelludo) con luz ultravioleta (UV) en una habitacin completamente a oscuras, para observar si aparece fluorescencia (verde, roja o amarilla); lo tpico de los dermatofitos es que sea verde, las infecciones bacterianas (como el eritrasma) producen una fluorescencia de color rojo coral, y las micosis como la pitiriasis versicolor producen una fluorescencia amarillenta o verdosa amarillenta. La luz de Wood est en la fraccin de los UV (longitud de onda 365 nm) y se produce con una lmpara de luz UV a travs de un filtro de xido de nquel. La piel normal muestra un color azul y las zonas infectadas por dermatofitos una fluorescencia verde brillante. El hongo emite fluorescencia incluso cuando ya no es viable. Solamente algunos dermatofitos capaces de invadir el pelo producen fluorescencia: M. canis y M. audouinii producen siempre fluorescencia verde, as como M. ferrugineum y M. distortum, mientras que M. gypseum y M. nanum slo lo hacen ocasionalmente. T. shoenleinii produce fluorescencia verde plido. La fluorescencia es

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negativa en T. tonsurans, T. violaceum y otras especies de Trichophyton, as como en Epidermophyton. Diagnstico Una adecuada toma de muestras es fundamental para establecer un correcto diagnstico de dermatofitosis. Adems de la calidad de stas, tambin es muy importante la cantidad de material recogido, que debe ser suficiente para que los posibles elementos fngicos presentes se puedan observar y, a su vez, multiplicarse en los medios de cultivo utilizados. Todas las lesiones descamativas deben rasparse y es aconsejable dejar caer el material raspado directamente sobre los medios de cultivo, para as evitar prdidas durante el trasvase desde placas estriles de recogida a placas de cultivo. En las lesiones purulentas tambin debe aprovecharse el material exudativo para su siembra y observacin microscpica. En el cuero cabelludo se aconseja localizar los pelos infectados con la ayuda de la luz de Wood. Con ayuda de unas pinzas los pelos infectados se desprenden con facilidad, a diferencia de los sanos, que cuestan ms de arrancar5. Siempre que la cantidad de la muestra lo permita debe realizarse un examen microscpico directo del raspado de la lesin, pelos o uas, mediante KOH (al 10-30%, suplementado con glicerol) o mediante blanco de calcoflor. Este tipo de examen es una tcnica fcil y rpida para establecer un diagnstico presuntivo que orientar al clnico en su tratamiento. El examen microscpico directo tambin puede realizarse con otros colorantes como tinta azul o negra, DMSO, azul de lactofenol, rojo Congo o PAS. Paralelamente a la observacin microscpica, las muestras deben sembrarse en agar Sabouraud con cloranfenicol y agar Sabouraud con cloranfenicol y actidiona. Este ltimo inhibe los hongos contaminantes que pudieran encontrase en la muestra, pero nunca debe utilizarse solo. Las medios inoculados deben incubarse a 30 C durante 1 mes y ser revisados 2 veces por semana18. Cuando se observe crecimiento de colonias compatibles con dermatofitos debe realizarse el examen microscpico pertinente con el fin de encontrar estructuras caractersticas y llegar a la identificacin de gnero y especie, si es posible. El actual desarrollo de la biologa molecular ha permitido conseguir tcnicas de PCR con buena sensibilidad y especificidad que permiten el diagnstico de hongos patgenos. Las tcnicas de PCR altamente sensibles contribuyen a dilucidar si infecciones subclnicas por dermatofitos podran estar implicadas en lesiones eccematosas, psorisicas o hiperqueratsicas y, tambin, si los casos de PCR positivas de muestras clnicas de piel intacta podran considerarse como una colonizacin por dermatofitos, como una entidad clnica real19. La aplicacin de mtodos de extraccin rpida de ADN directamente de muestras de uas y la posterior aplicacin de una PCR mltiple basada en el diagnstico de cualquier dermatofito, que nos dara un resultado en 5 h, permitiran la integracin de una tcnica de biologa molecular en la rutina de un laboratorio que recibiera un volumen importante de muestras para estudio de hongos20. Asimismo, la aplicacin de una PCR anidada para muestras de piel y pelo sospechosas de dermatofitosis ha demostrado ser ms sensible en la deteccin de dermatofitos que el cultivo, el examen con KOH y la PCR simple21. Tratamiento La curacin espontnea de las micosis por dermatofitos es muy improbable, por lo tanto, en la mayora de los casos ser necesario instaurar un tratamiento apropiado. En los casos en los que, con un diagnstico presuntivo de dermatofitosis, el paciente no respondiera al tratamiento, lo primero que habra que preguntarse es si realmente el diagnstico era correcto, pues sta es una de las causas ms frecuentes de fallo del tratamiento22. En los tratamientos por

Tabla 3 Relacin de antifngicos orales y tpicos comercializados en Espaa5,24,25 Antifngicos orales (grupo) Fluconazol (imidazol) Griseofulvina Itraconazol (imidazol) Ketoconazol (imidazol) Nistatina Terbinafina (alilamina) Antifngicos tpicos (grupo) Amorolfina (morfolina) cido undecilnico Bifonazol (imidazol) Ciclopiroxolamina Clotrimazol (imidazol) Eberconazol (imidazol) Econazol (imidazol) Fenticonazol (imidazol) Flutrimazol (imidazol) Griseofulvina Haloprogina Ketoconazol (imidazol) Miconazol (imidazol) Naftifina (alilamina) Nistatina Oxiconazol (imidazol) Sertaconazol (imidazol) Terbinafina (alilamina) Tioconazol (imidazol) Tolnaftato Pomada de Whitfield (cido benzoico/cido saliclico)

va tpica, otras posibilidades de fracaso seran la falta de adherencia a ste, existencia de otras afecciones dermatolgicas (psoriasis, eccemas de contacto, etc.), presencia de infecciones bacterianas concomitantes o que la indicacin de tratamiento tpico no fuera adecuada23. El nmero de antifngicos orales y tpicos disponibles en nuestro pas para el tratamiento de una dermatofitosis es elevado, permitiendo adaptar la terapia segn el tipo de lesin (tabla 3)5,24,25. Tratamiento oral El tratamiento sistmico es ms efectivo que el tpico y se aplicar en los casos de lesiones extensas, hiperqueratsicas, zonas inflamatorias o con foliculitis, as como en los casos de tinea capitis o tinea ungium. No disponemos de muchos antifngicos por va oral para el tratamiento de las dermatofitosis; adems de algunos azoles, est la griseofulvina, la terbinafina y la nistatina. La griseofulvina tiene una eficacia sobradamente conocida y se ha utilizado como referencia frente a otros antifngicos. Los tratamientos con este frmaco pueden ser largos, especialmente en el caso de tinea ungium, que pueden durar hasta 6 meses para uas de las manos o incluso 1 ao para uas de los pies5,24. El itraconazol es un imidazol altamente lipfilo, que se une fuertemente a la queratina alcanzando elevadas concentraciones en piel, pelo y uas. Una vez finalizado el tratamiento permanece en altas concentraciones en piel y pelo (1 mes) y en uas (4-6 meses). Un pequeo porcentaje de pacientes presenta efectos secundarios digestivos24. La terbinafina es un frmaco fungicida que se une fuertemente a la queratina y al tejido graso, por lo que cuando cesa el tratamiento las concentraciones en el estrato crneo siguen siendo altas (similares a itraconazol)24.

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Figura 2. Macroconidias de E. floccosum. Imagen cedida por el Dr. Thomas J. Volk, del Departamento de Biologa (Universidad de WisconsinLa Crosse, USA). Disponible en: www.tomvolkfungi.net

El gnero Epidermophyton tiene 2 especies conocidas, E. stockdaleae (no patgena) y E. floccosum, nica especie causante de infeccin en humanos. E. floccosum ha sido el agente etiolgico ms habitual causante de tinea cruris en adolescentes y adultos. Se trata de un hongo antropoflico, por lo que la infeccin normalmente ocurre a travs del contacto con individuos infectados28, as como a travs de fmites, en duchas y gimnasios. Esta especie, que no invade el cuero cabelludo, produce tinea cruris, tinea corporis, tinea pedis y tinea ungium. E. floccosum crece en unos 10 das de incubacin a 25-30 C en agar Sabouraud cloranfenicol o en PDA. El anverso de las colonias es amarillento o verdoso e incluso naranja, el reverso es naranja o marrn, la textura suele ser lisa o granular, volvindose aterciopelada y estril con el tiempo. Al microscopio se observan hifas septadas hialinas y macroconidias, con la caracterstica forma en raqueta, dispuestas en racimos o aisladas, no forma microconidias, en cultivos viejos tambin se observan clamidoconidias y artroconidias (fig. 2). Es sensible a los antifngicos utilizados habitualmente para tratar dermatofitosis, aunque la griseofulvina es menos activa frente a l que el resto. Habitualmente se trata con terbinafina o algn azol. Agradecimientos Quiero expresar mi agradecimiento al Dr. Javier Pemn por su colaboracin desinteresada en la elaboracin de este documento. Conflicto de intereses La autora declara no tener ningn conflicto de intereses. Bibliografa
1. Quinds G. Las micosis en el amanecer del siglo XXI. Rev Iberoam Micol. 2002;19:1-4. 2. Weitzman I, Summerbell RC. The dermatophytes. Clin Microbiol Rev. 1995;8:24059. 3. Negroni R. Historical aspects of dermatomycoses. Clin Dermatol. 2010;28:125-32. 4. Juncosa T, Aguilera P, Jan A, Vicente A, Aguilar AC, Fumad V. Trichophyton violaceum: an emerging pathogen. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26:502-4. 5. Rubio MC, Rezusta A, Gil Toms J, Benito Ruesca R. Perspectiva micolgica de los dermatofitos en el ser humano. Rev Iberoam Micol. 1999;16:16-22. 6. Garca-Martos P, Ruiz-Aragn J, Garca-Agudo L, Linares M. Dermatophytoses due to Microsporum gypseum: report of eight cases and literature review. Rev Iberoam Micol. 2004;21:147-9. 7. Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses. 2008;51:2-15. 8. Brasch J, Grser Y. Trichophyton eboreum. A recently described dermatophyte. J Dtsch Dermatol Ges. 2006;4:646-9. 9. Del Palacio A, Cutara MS, Valle A, Gonzlez A, Almondarain I, Ramos Castillo MJ, et al. Dermatophytes isolated in Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid, Spain). Rev Iberoam Micol. 1999;16:101-6. 10. Gmez Moyano E, Crespo-Erchiga V, Samaniego Gonzlez E, Del Boz Gonzlez J, Martnez Garca S. Tinea cruris (glutealis) de importacin por Trichophyton rubrum var. Raubitschekii en Espaa. Rev Iberoam Micol. 2008;25:250-3. 11. Nenoff P, Herrmann J, Grser Y. Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale? A dermatophyte in the course of time. JDDG. 2007;5:198-202. 12. Rosenthal SA, Scott JS, Summerbell RC, Kane J. First isolation of Trichophyton fischeri in the United States. J Clin Microbiol. 1998;36:3389-91. 13. Chmel L. Zoophilic dermatophytes and infections in man. Med Mycol. 1980;8 Suppl:61-6. 14. Seebacher C, Bouchara JP, Mignon B. Updates on the epidemiology of dermatophyte infections. Mycopathologia. 2008;166:335-52. 15. Maleszka R, Ratka P. Clinical and epidemiological aspects of various forms of fungal infections caused by Trichophyton tonsurans. Rev Iberoam Micol. 1998; 15:286-9. 16. Cutara MS, Palacio A, Pereiro M, Amor E, lvarez C, Noriega AR. Prevalence of undetected tinea capitits in a school survey in Spain. Mycoses. 1997;40:131-7. 17. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiologa mdica. Barcelona: 6. ed. Elsevier; 2009. p. 715-24. 18. Prez-Gonzlez M, Torres-Rodrguez JM, Martnez-Roig A, Segura S, Griera G, Trivio L, et al. Prevalence of tinea pedis, tinea unguium of toenails and tinea capitis in school children from Barcelona. Rev Iberoam Micol. 2009;26:228-32. 19. Arabatzis M, Bruijnesteijn van Coppenraet LE, Kuijper EJ, De Hoog GS, Lavrijsen AP, Templeton K, et al. Diagnosis of common dermatophyte infections by a novel multiplex real-time polymerase chain reaction detection/identification scheme. Br J Dermatol. 2007;157:681-9.

Tratamiento tpico Es til en los casos de lesiones limitadas, superficiales y situaciones como embarazo, lactancia o interacciones con otros frmacos orales. El tratamiento tpico se puede utilizar como apoyo del tratamiento oral y como profilaxis, una vez haya terminado ste, con el fin de evitar las recidivas. Los antifngicos tpicos retrasan el crecimiento de los dermatofitos, que finalmente son eliminados con el recambio drmico. Son bien tolerados en general, requieren una sola aplicacin diaria y se consigue la curacin en el 80% de los casos. Entre los antifngicos tpicos ms utilizados se encuentran imidazoles y derivados, alilaminas, morfolinas y una amplia miscelnea (ciclopiroxolamina, griseofulvina tpica, haloprogina, tolnaftato, cido undecilnico y pomada de Whitfield)22,23. La griseofulvina sigue siendo el tratamiento de eleccin para la tinea capitis, seguido de itraconazol y terbinafina (no activa frente a varias especies de Microsporum)24. En el caso de tinea ungium la griseofulvina no es tan til, pues son necesarios tratamientos muy prolongados que no se aconsejan debido a su toxicidad, junto con el hecho de que no hay una gran respuesta clnica y, sin embargo, presenta una elevada tasa de recurrencias. La terbinafina sigue siendo el antifngico ms til frente a la onicomicosis por dermatofitos, seguido de itraconazol y fluconazol. Otro tipo de compuestos, como el aceite esencial de Citrus bergamia, tambin llamado aceite de bergamota, tiene actividad frente a dermatofitos y levaduras patgenas, sobre todo especies del gnero Candida26. Tambin se encuentran en estudio sustancias como la nanoemulsin NB-002 (O/A), con demostrada actividad fungicida frente a todos los dermatofitos estudiados y Candida albicans27. Control de Calidad Micologa SEIMC (M-2/09) El control de calidad de la SEIMC al que se hace referencia, nos mostraba un hongo filamentoso de color claro y reverso ms oscuro. Cuando se examinaba al microscopio se podan observar hifas hialinas septadas, ausencia total de microconidias y presencia de abundantes macroconidias de pared lisa y gruesa con 4-5 septos cada una (fig. 2), tpicas de Epidermophyton, aisladas pero sobre todo agrupadas en racimos. A simple vista, no resultaba complicado de identificar, si bien es un dermatofito poco frecuente hoy en da en nuestro medio, se poda llegar fcilmente al diagnstico tan slo usando tcnicas de observacin microscpicas.

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A. Molina de Diego / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):33-39 20. Brillowska-Dabrowska A, Saunte DM, Arendrup MC. Five-hour diagnosis of dermatophyte nail infections with specific detection of Trichophyton rubrum. J Clin Microbiol. 2007;45:1200-4. 21. Garg J, Tilak R, Garg A, Prakash P, Gulati AK, Nath G. Rapid detection of dermatophytes from skin and hair. BMC Res Notes. 2009;18:2-60. 22. Del Palacio A, Garau M, Gonzlez-Escalada A, Calvo MT. Trends in the treatment of dermatophytosis. En: Kushwaha RKS, Guarro J, editors. Biology of dermatophytes and other keratinophilic fungi. Bilbao: Rev Iberoam Micol; 2000. p. 148-58. 23. Del Palacio A, Cutara MS, Castejn A. Avances en el tratamiento de onicomicosis y dermatofitosis. Medicine. 1994;6:24-36. 24. Del Palacio A, Garau M, Cutara MS. Current treatment of dermatophytosis. Rev Iberoam Micol. 2002;19:68-71.

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25. Mensa J, Gatell JM, Garca-Snchez JE, Letang E, Lpez-Su E. Gua de teraputica antimicrobiana 2010. Barcelona: Editorial Antares. p. 27, 630-64. 26. Sanguinetti M, Posteraro B, Romano L, Battaglia F, Lopizzo T, De Carolas E, et al. In vitro activity of Citrus bergamia (bergamot) oil against clinical isolates of dermatophytes. J Antimicrob Chemother. 2007;59:305-8. 27. Pannu J, McCarthy A, Martin A, Hamouda T, Ciotti S, Fothergill A, et al. NB-002, a novel nanoemulsion with broad antifungal activity against dermatophytes, other filamentous fungi and Candida albicans. Antimicrob Agents Chemother. 2009; 53:3273-9. 28. Congly H. Infection of the diaper area caused by Epidermophyton floccosum. Can Med Assoc J. 1983;1-129:410-1.