ANTET

Catre,
Judecatoria............................
Ref. dosar nr........................
Termen de judecata:.......................... ora....................
Completul

DOMNULE PRESEDINTE
Subscrisul,

.............................-Birou

de

Mediator,

cu

sediul

in

., tel./fax email ......................................,

identificat cu CIF .., detinand autorizatia .eliberata de Consiliul
de Mediere, legal reprezentant de in calitate de Mediator
Autorizat,

ales

de

catre

partile:

dl./dna

..................in

calitate

de

..si de dl/dna ..in calitate de , in cauza ce

formeaza obiectului dosarului nr../../. aflat pe rolul .., in
temeiul disp.art. 243 NCPC, depunem alaturat prezentei urmatoarele:
a) acord de mediere nr./ - format hartie - prin care se stabileste acordul partilor cu
privire la:
b) procesul-verbal de inchidere a procedurii de mediere nr./.. format hartie/scris;
c) plan parental cu privire la minorul/ii:....................... si......................
d) inscrisurile mai sus aratate in format electronic CD;
Aceste inscrisuri sunt necesare partilor in vederea aducerii la cunostinta instantei de
solutionarea pe calea medierii a cauzei avand ca obiect:

Data

Mediator,

....................................

Domnului Presedinte al .......................................Constanta