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S S O O L L I I C C I I T T U

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Nombre y apellidos:

Nombre del Padre:

Nombre de la Madre:

Nacido en Dirección Postal Completa:

el

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a las

hs.

Teléfono

Celular

Email:

Estudios:

Estado Civil

Hijos

Religión

Pertenencia a Órdenes Fraternales o grupos espiritualistas . Detalle.

¿Ha tenido contacto antes con los escritos de Giuliano KREMMERZ? De ser afirmativo, explique .

¿Ha pertenecido a una Escuela o Academia kremmerziana?

¿Qué ha leído a nivel general sobre ciencias ocultas y esoterismo?

El que abajo suscribe Tengo a bien informar que entiendo y acepto que la finalidad de la Fraternidad Terapéutica y Mágica de la Myriam es promover la elevación individual. Por ello solicito formalmente el ser admitido y comenzar mis estudios y prácticas en la misma. Asimismo entiendo que los U$S15.- (quince dólares americanos) que me fueron solicitados al entregar este formulario NO SON REEMBOLSABLES ya que tienen por objetivo la tramitación de mi aceptación o no en la institución. De no ser aceptado, entiendo que la Academia de San Felipe y Santiago (Uruguay) de la Fraternidad Terapéutica y Mágica de la Myriam no me debe explicación alguna, y yo ninguna opción a réplica o queja. Declaro NO ser fanático de ninguna creencia, filosofía o institución, así como ser una persona libre y de buenas costumbres.

así como ser una persona libre y de buenas costumbres. Firma y Aclaración Fecha: Documento de

Firma y Aclaración

Fecha:

Documento de Identidad Nº

FAVOR DE IMPRIMIR Y LLENAR EL PRESENTE DOCUMENTO CON LETRA DE IMPRENTA CLARA.