Arlindo Ugulino Netto RADIOLOGIA MEDICINA P5 2009.

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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
RADIOLOGIA
ESTUDO RADIOLGICO DO TRAX
A radiografia do trax serve como um registro da presena ou ausncia de doena na data em que foi feito, e
exames de seguimento podem determinar a progresso ou o desenvolvimento da doena. Por outro lado, o exame
radiogrfico do trax no deve tomar o lugar do exame fsico de rotina e de histria clnica, mesmo demonstrando leses
que no podem ser encontradas de nenhuma outra maneira.
RADIOGRAFIA DO TRAX
O exame radiogrfico padro do trax varia em diferentes
instituies, mas deve consistir pelo menos numa tomada pstero-
anterior (PA) e, possivelmente, numa projeo lateral (em Perfi l).
Ambas devem ser realizadas durante a inspirao profunda (em
apneia respiratria), estando o paciente na posio ereta. Imagens
realizadas durante a expirao so difceis de interpretar porque
durante a expirao as bases pulmonares apresentam-se
borradas e a sombra cardaca aumenta em tamanho. Em PA, o
paciente deve por as mos na cintura fazendo um arco com os
membros superiores, de modo que as escpulas sejam desviadas
do campo pulmonar.
Para pacientes que no conseguem ficar em p
encostados no filme radiogrfico, ou mesmo crianas incapazes
de se posicionar para uma radiografia em PA, esta substituda
por uma tomada ntero-posterior (AP) e, neste caso, as estruturas
mediastinais (como o corao) aparecero maiores do que em
tomadas PA justamente devido a sua posio mais anteriorizada.
O decbi to l ateral com raios-X hori zontai s (incidncia
de Laurell) pode ser utilizado em casos de suspeita de derrame
pleural. Na imagem formada, observa-se um achado radiolgico
denominada de mancha hidroarea concentrada na parte do trax
mais baixa no decbito por ao da gravidade. Com isso, na
suspeita de um eventual derrame pleural, posiciona-se o paciente
no decbito correspondente ao lado do derrame em suspeita. Em
casos de pneumotrax, faz-se o inverso: suspeitando-se de um
pneumotrax do lado esquerdo, pe-se o paciente em decbito
lateral direito, fazendo com que o ar, por densidade, suba para o
nvel mais superior do trax.
Pode-se utilizar a i nci dnci a pico-l orddi ca para retirar
a clavcula do campo de viso do pice pulmonar. Essa incidncia
adicional importante quando se observa uma massa tumoral no
pice pulmonar em PA encoberta pela clavcula.
As radiografias do trax so obtidas a uma distancia tubo-
chapa de pelo menos 1,80 m, para reduzir um mnimo as
distores por divergncia e magnificao, sendo obtidas
inspirao plena (isto , apneia respiratria). Esta apneia
satisfatria quando se observa cerca de 8 arcos costais
posteriores ou 6 anteriores. Caso contrrio, falsas imagens podem
ser obtidas.
Muitos radiologistas preferem uma tcnica de alta voltagem (120 a 150 kVp), o que possibilita boa penetrao e
visualizao das estruturas retrocardacas e mediastinais, mas podem, contudo, queimar o filme e trazer imagens
escurecidas (muito penetradas). Caso contrrio, isto , em baixas voltagens, tem-se imagens pouco penetradas. A
penetrao ideal para a imagem aquela que permite a visualizao dos corpos vertebrais posteriormente rea
cardaca.
O paciente deve ficar bem centralizado e praticamente imvel. Do ponto de
vista tcnico, a centralizao do paciente avaliada de acordo com a simetria das
distncias bilaterais entre as extremidades mediais das clavculas e os processos
espinhosos das vrtebras adjacentes. A distncia deve estar equidistante,
aproximadamente, ao menos.
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ROTEIRO PARA ANLISE
A ordem atravs da qual se avalia as
estruturas torcicas no importante, contanto que
todas as estruturas sejam avaliadas. O que importa
seguir uma rotina, pois de outra forma,
anormalidades importantes podem passar
despercebidas. Um roteiro para o exame de
radiografias frontais e laterais do trax
apresentado a seguir:
Estruturas sseas: checar a integridade das
costelas, clavculas, coluna, esterno e
articulao escapulo-umeral. Deve-se
examinar ainda os tecidos moles
adjacentes. Nas mulheres, cheque a
presena de ambas as mamas. Aps uma
mastectomia, a sombra da mama no mais
se define. A reduo do volume de tecidos
moles leva a uma radiotransparncia maior
deste lado do trax, fato que no deve ser
confundido com doena pulmonar.
Parede torcica e partes moles da parede torcica.
Mediastino: a borda superior direita do mediastino geralmente reta ou levemente curvada enquanto se dirige
para baixo para fundir-se com a borda direita do corao. A borda superior esquerda do mediastino mal
definida acima do arco artico. O contorno do mediastino e do corao deve ser claramente observado, exceto
onde o corao encontra-se em contato com o diafragma.
Vias areas, Pulmes e pleura: as nicas estruturas que podem ser identificadas nos pulmes normais so os
vasos sanguneos, as fissuras interlobares e as paredes de certos brnquios maiores que podem ser observados
de topo. As fissuras somente podem ser observadas quando esto alinhadas com o feixe de raio-X; elas so
compostas de duas camadas de pleura. Geralmente, visvel somente a fissura horizontal (fissura menor) na
projeo frontal, dirigindo-se do hilo direito para a sexta costela na axila. As fissuras formam os limites dos lobos,
assim, o conhecimento de suas posies essencial para uma apreciao na anatomia lobular. Deve-se
procurar opacificaes ou translucncias pulmonares anormais.
Diafragma: deve-se traar e delimitar o diafragma. As superfcies superiores do diafragma devem estar
claramente visveis de um ngulo costofrnico at o outro, exceto onde o corao e o mediastino esto em
contato com o diafragma. Numa radiografia inspiratria de boa qualidade, a cpula do hemidiafragma direito
encontra-se ao nvel da terminao anterior da sexta costela, estando o hemidiafragma direito mais de 2,5 cm
mais alto que o esquerdo devido as suas relaes com o fgado. Geralmente, a borda anterior do hemidiafragma
esquerdo pode ser perdida devido ao sinal de silhueta (ver OBS
1
), uma vez que o diafragma e o corao
apresentam a mesma densidade radiolgica, praticamente.
Observar os cantos da radiografia, em que no h estruturas torcicas, a procura de qualquer outro artefato.
OBS
1
: O si nal da si l hueta um fenmeno radiolgico que acontece quando duas estruturas de mesma densidade se
sobrepem uma sobre a outra, fazendo com que seus contornos apaream com demarcao imprecisa. Ser melhor
discutido mais adiante, ainda neste captulo.
AVALIAO RADIOGRFICA DO MEDIASTINO
O contorno do mediastino e do corao deve ser claramente observado, exceto onde o corao encontra-se em
contato com o diafragma.
necessrio avaliar ainda as divises do mediastino e seus contedos:
Mediastino superior: arco artico, grandes vasos, linfonodos, esfago, traqueia;
Mediastino posterior: aorta descendente, estruturas sseas adjacentes, medula, razes nervosas, gnglios e
nervos, veias zigos e hemizigos, esfago, linfonodos;
Mediastino anterior: aorta ascendente, timo, gordura e linfonodos;
Mediastino mdio: corao, grandes vasos, traqueia e brnquios fontes e linfonodos.
Uma completa avaliao do mediastino em uma incidncia em PA, deve constar a observao do ndice cardio-
torcico (ICT, ver OBS e OBS
3
). A avaliao da rea cardaca em perfil consiste na visualizao do contato da margem
cardaca anterior (representada pelo ventrculo direito, poro mais anterior do corao) que no pode exceder os 3 cm,
de modo que um espao retroesternal livre (apresentando apenas ar) deve existir.
Os vasos mediastinais que devem ser observados incluem: tronco arterial braquioceflico D, artria cartida
comum E, artria subclvia E; aorta ascendente, arco artico, aorta descendente; tronco da artria pulmonar; artrias
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pulmonares D, E e seus respectivos ramos; veias braquioceflicas D e E; veias zigos e hemizigos; veia cava superior;
veias pulmonares. Os principais componentes do hilo pulmonar so as artrias pulmonares: a artria pulmonar
esquerda, na radiografia, aparece como se fosse uma continuao do tronco pulmonar, enquanto que a artria pulmonar
direita se assemelha, de fato, a um ramo da artria pulmonar esquerda. Alm disso, a artria pulmonar esquerda um
pouco mais alta que a artria pulmonar direita.
OBS
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: Com base em parmetros fsicos, sabe-se que os raios-X so divergentes a partir da fonte radioativa. Desta
forma, a depender do posicionamento do objeto, as dimenses reais das estruturas a serem radiogrficas podero sofrer
diferentes distores.
O esquema acima mostra a diferena da imagem radiografada gerada a depender do posicionamento do objeto. Como
os raios-X so divergentes a partir da fonte radioativa e se propagam em linha reta, sempre necessrio posicionar o
objeto a ser estudado o mais prximo possvel do filme, como em (a). Desta forma, a imagem radiografada ser
representada por dimenses mais fiis e fidedignas com relao s do objeto. Entretanto, se aproximarmos o objeto da
fonte radioativa, como em (b), ocorrer uma magnificao da imagem. Este detalhe pode ser importante quando
avaliamos o mediastino nas incidncias em AP e PA.
OBS
3
: ndi ce cardi o-torci co: uma medida dimensional que avalia
as propores entre a rea cardaca e a parte do trax que a contm.
Consiste na razo entre o maior dimetro cardaco (DC) sobre o
dimetro interno do trax (DT, a partir da borda interna das costelas),
isto : ICT=DC/DT. Em adultos, o ICT deve ser at 0,5 (0,5) e para
crianas, at 0,6 (0,6, pois nessa faixa etria, a incidncia ntero-
posterior pode ser utilizada e a rea cardaca aparece ligeiramente
maior). O ICT poder est diminudo, mas sem representar alguma
patologia importante, nas incidncias em AP, uma vez que o corao
est mais distante do filme e, por motivos vistos na OBS
2
, a imagem
cardaca (e, portanto, o DC) estar aumentada.
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Os stios linfonodais do mediastino tambm devem
ser avaliados: mediastinal superior; paratraqueal superior
(D e E); pr-vascular e retrotraqueal (D e E); paratraqueal
inferior; sub-artico e para-artico (D e E); subcarinal (ou
infracarinal), paraesofgico (D e E), linfonodos do ligamento
pulmonar; linfonodos hilares, interlobares, lobares,
segmentares e subsegmentares. Radiograficamente, dentre
todos esses stios, a visualizao s eficaz at os
linfonodos hilares (representado pelo nmero 10 na figura
ao lado).
VIAS AREAS TRAQUEIA E BRONQUIOS
Como sabemos, a traqueia um tubo musculocartilaginoso
localizado anteriormente ao esfago e, em nvel da snfise manbrio-
esternal (ngulo de Louis), a traqueia se bifurca em brnquios principais
(ou fontes) direito e esquerdo, de modo que o brnquio direito se
assemelha radiograficamente com uma continuao da traqueia
enquanto que o esquerdo se assemelha a um ramo deste brnquio (note
que acontece o inverso com as artrias pulmonares). Cada brnquio se
divide de acordo com a quantidade de lobos de cada pulmo
correspondente: o brnquio direito apresenta trs ramos (brnquios
superior, mdio e inferior) e o esquerdo, dois ramos (brnquio superior e
inferior).
Os pulmes so dois rgos de parnquima esponjoso repletos
de ar (e, portanto, so hipocaptantes, apresentando-se escurecidos). O
pulmo direito apresenta trs lobos: superior, mdio e inferior; e duas
fissuras: fissura horizontal (menor) e fissura oblqua (maior). O pulmo
esquerdo apresenta dois lobos: superior e inferior; e uma fissura, a
fissura oblqua (maior).
Geralmente, apenas a fissura horizontal (cisura menor) visvel
na projeo frontal, dirigindo-se do hilo direito para a sexta costela na
axila. No existe equivalente para a fissura horizontal esquerda.
As fissuras oblquas (cisuras principais ou maiores) so visveis somente na incidncia em perfil. As fissuras,
como sabemos, formam os limites dos lobos, assim, o conhecimento de suas posies essencial para uma apreciao
da anatomia lobar. Em casos de derrame pleural, as fissuras podem tornar-se mais evidentes ou espessadas.
Os lobos pulmonares so divididos ainda em
segmentos menores:
LSE: pico-posterior, anterior, lingular superior,
lingular inferior.
LIE: basal ntero-medial, basal lateral, basal
posterior, superior(apical)
LSD: apical, posterior, anterior
LM: lateral, medial
LID: basal anterior, basal lateral, basal
posterior, basal medial, superior (apical).
OBS
3
: Vale lembrar a presena da lngula no lobo
superior do pulmo esquerdo, apresentando-se sobre
o ventrculo esquerdo.
IMAGENS ADICIONAIS RADIOGRAFIA DE TRAX NORMAL
Em resumo, alguns elementos de referncia devem ser levados em considerao para a avaliao de uma
imagem radiogrfica, independente do segmento corporal a ser estudado. importante, antes de mais nada, reconhecer
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a orientao da imagem no papel radiogrfico: como se ns tivssemos capturando uma foto de um indivduo de frente,
todas as estruturas anatmicas estudadas devem ser analisadas como se o paciente estivesse de frente para o
observador. A partir da, devemos seguir, pelo menos, trs passos fundamentais para anlise da lmina.
1. Pri mei ro passo: conferir a identificao do paciente, pelo nome e/ou nmero do pronturio. A identificao
dever estar impressa e legvel na radiografia, sem superpor estruturas importantes do exame radiogrfico.
2. Segundo passo: julgar a qualidade tcnica da imagem. Uma radiografia realizada com tcnica perfeita
caracterizada pelas seguintes caractersticas: dose de radiao adequada; boa inspirao; alinhamento
adequado.
3. Tercei ro passo: neste instante, o examinador deve seguir um roteiro propedutico para observar, de maneira
sequencial e objetiva, todos os aspectos anatmicos da imagem torcica radiografada. A ordem com a qual se
avalia as estruturas no importante; o que importa seguir uma rotina, pois de outra forma, anormalidades
importantes podem passar despercebidas.
OBS
4
: A broncografi a um exame no mais utilizado com o advento da tomografia que consistia na visualizao das
vias areas do paciente por meio do uso de brio como contraste. O brio, introduzido na via area do paciente,
delimitava os brnquios e suas divises segmentares.
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada (TC) de trax o mtodo de eleio para estudo das patologias torcicas; tendo
uma grande vantagem sobre os demais exames no que diz respeito a nitidez de visualizao tridimensional das mais
variadas patologias, permitindo assim fazer diagnsticos muito seguros, bem como programar estratgias teraputicas e
por fim mapear anatomia cirrgica do paciente.
Em resumo, existem muitas indicaes para a TC em doenas pulmonares:
Demonstrao da presena e da extenso de massas mediastinais e de outras anormalidades mediastinais. A
TC amplamente utilizada para demonstrar linfonodos aumentados em tamanho quando se faz o estadiamento
de pacientes com doena neoplsica, particularmente no cncer de pulmo e no linfoma. Uma das vantagens da
TC que ela capaz de distinguir estruturas vasculares de no-vasculares, por exemplo, um aneurisma de uma
massa slida. Da mesma forma, a TC permite que se reconhea o tecido adiposo, o que til no diagnstico de
tumores com tecido adiposo ou para a excluso de anormalidades significativas quando o mediastino encontra-
se aumentado em tamanho meramente devido a excesso de deposio lipdica.
Demonstrao da forma de uma massa intrapulmonar ou pleural ou para deteco de calcificao de uma
massa, quando a interpretao de radiografias do trax difcil.
Localizao de uma massa anteriormente biopsia.
Demonstrao da presena de doena quando a radiografia do trax normal em casos nos quais suspeita-se
de uma anormalidade intratorcica por outros motivos, por exemplo, na deteco de metstases pulmonares ou
de tumores tmicos em pacientes com miastenia grave.
Documentao da presena, extenso e gravidade de bronquiectasias.
Diagnsticos e avaliao de doena pulmonar difusa.
Diagnstico de embolia pulmonar utilizando a tcnica conhecida como angiografia pulmonar por TC.
TCNICA
Um exame de rotina consiste de cortes contguos. Meio de contraste intravenoso administrado em muitos
casos, particularmente quando o propsito do exame visualizar o mediastino ou hilos. As imagens normais so obtidas
de ambos os pulmes e com janela mediastinal. Caso a TC tenha sido realizada para observar leses sseas, so
usados parmetros sseos.
Cortes mais finos podem ser utilizados para produzir imagens com resoluo espacial maior quando se utiliza a
assim chamada TC de alta resoluo (HRCT, High Resolution TC). Os cortes mais finos so frequentemente obtidos
com 1 cm de intervalo poupando o paciente da radiao.
IMAGENS TOMOGRFICAS DO TRAX
Recomenda-se que utilize o corte tomogrfico obtido ao nvel do arco da aorta como plano bsico de referncia
na interpretao. Esse corte de uma anatomia simples, alm de ser de muito fcil reconhecimento. Identificando-se o
arco artico, o observador segue as estruturas em sentido cranial, at o estreito superior do trax e, depois, voltando ao
nvel da mesma, segue em direo caudal, at a transio traco-abdominal. Ser descrita a anatomia seccional do
mediastino, em dez cortes tomogrficos, numerados de TC1 a TC10, conforme a sequncia da anlise proposta.
TC1. Seco axi al (transversal ) no pl ano do centro da croa (arco) da aorta
Arco da Aorta.
V. Cava Superior.
Esfago.
Traqueia.
Trgono Tmico.
Quando existem Linfonodos Pararticos (6).
Quando existem Paratraqueais (4L e 4R).
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TC2. Seco axi al (transversal ) no pl ano da poro hori zontal da V. braqui ocefl i ca E
Veia Braquioceflica Esquerda.
Veia Braquioceflica Direita.
Tronco Arterial Braquioceflica.
Artria Cartida Direita.
Artria Subclvia Esquerda.
Traqueia.
Esfago.
Quando existem Linfonodos Paratraqueais altos
(2R e 2L).
TC3. Seco axi al (transversal ) ao nvel da incisura j ugul ar do esterno
Artria Cartida Comum Direita.
Artria Subclvia Direita.
Veias Braquioceflicas Direitas e Esquerda.
Artria Cartida Comum Esquerda e Subclvia
Esquerda.
Linfonodos Pr e Para Traqueais Altos caso
existam.
Clavculas, Manbrio e Primeiras Costelas.
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TC4. Seco axi al (transversal ) ao nvel da j anel a arti co-pul monar
Aorta Ascendente e Descendente.
s vezes Ligamento Arterioso calcificado.
Veia Cava Superior.
s vezes, podemos observar a croa da zigos.
Lifonodos Subarticos e Paratraqueais Baixos.
O corte TC4 no continuao cranial de TC3, sendo uma seco mais inferior do que o corte inicial (TC1). A
partir de TC4, os cortes so mais caudais quando comparados ao nvel TC1. Trata-se do ltimo corte em que a traqueia
ainda vista como uma estrutura nica: a partir dos prximos, j ser possvel observar os brnquios fontes.
TC5. Seco axi al (transversal ) ao nvel da artria pul monar esquerda
Artria Pulmonar Esquerda.
Carina.
Aorta Ascendente e Descendente.
Veia Cava Superior.
Linfonodos Subcarinais quando presentes.
O TC5 considerado um corte mais caudal em relao ao TC4. Na imagem tomogrfica, continua a observar a
aorta descendente, ascendente, veia cava superior. A traqueia, nesse nvel, est bifurcando-se em brnquios fontes
principais direito e esquerdo, em nvel da Carina da Traqueia. Neste instante, a Veia cava superior apresenta uma
pequena mudana conformacional semelhante uma pequena orelha, chegando prximo ao trio direito. Por ser um
corte mais inferior em relao ao corte TC4, j possvel observar o tronco da artria pulmonar, formando a artria
pulmonar esquerda (neste instante, est cavalgando em cima do brnquio fonte esquerdo).
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TC6. Seco axi al (transversal ) ao nvel da artria pul monar di rei ta
Aorta Ascendente e Descendente.
Veia Cava Superior.
Brnquio Fonte Direito e Esquerdo
Tronco da Artria Pulmonar, Artria Pulmonar
Direita e Esquerda.
TC7. Seco axi al (transversal ) ao nvel da vlvula arti ca
Aorta Descendente.
Ventrculo Direito.
trio Direito.
Aorta.
trio Esquerdo e veias pulmonares
A partir do corte em TC7, observam-se as mudanas reais das estruturas anatmicas. Na imagem, observa-se o
incio do ventrculo direito. Observa-se ainda a estrutura mais posterior do corao, que formada pela conjuno de 4
vasos pulmonares, trio esquerdo. Nas TC com contraste, o trio esquerdo assemelha-se a uma borboleta. Neste nvel,
no mais possvel observar brnquios ou traquia.
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TC8. Seco axi al (transversal ) ao nvel das veias pul monares i nferi ores
Aorta
trio Direito.
Ventrculo Direito.
Ventrculo Esquerdo.
trio Esquerdo.
Veias Pulmonares Inferiores
TC9. Seco axi al (transversal ) ao nvel das vl vul as tri cspi de e mi tral
Aorta descendente
trio Direito.
trio Esquerdo.
Ventrculo Direito.
Ventrculo Esquerdo
TC10. Seco axi al (transversal) ao nvel da transi ao traco-abdomi nal
Diafragma
Fgado.
Aorta.
Veia Cava Inferior
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ACHADOS RADIOLGICOS DAS DOENAS PULMONARES
Quando est se observando um exame torcico anormal, a primeira pergunta a ser feita : Onde est a
anormalidade? e Qual a sua extenso?, para que somente ento possa ser feita a seguinte pergunta: Do que se
trata?. O primeiro passo examinar todos os exames disponveis.
De uma forma geral, quando o pulmo agredido, ele passa a expressar achados radiolgico especficos,
geralmente, na forma de opacidades. A localizao, a forma e a extenso da opacidade, associada aos achados clnicos
do paciente, auxiliam no diagnstico das doenas pulmonares.
Didaticamente, o pulmo dividido para estudo radiolgico em partes componentes intersticiais e alveolares.
So nesses dois componentes que devem ser avaliadas possveis opacidades radiogrficas. Muitas doenas podem
gerar opacidades mistas, mas, na maioria das vezes, um desses componentes predominante.
A informao fornecida por raios-X de trax depende muito do contraste entre o ar radiotransparente nos
pulmes comparado com a opacidade do corao, vasos sanguneos, mediastino e diafragma. Uma leso intratorcica
que toca o limite do corao, aorta ou diafragma oblitera este limite na radiografia torcica. Este sinal conhecido como
o si nal da si l hueta. O sinal da silhueta um sinal valioso para localizar doenas a partir de radiografias do trax, e
possui duas aplicaes clnicas: (1) muitas vezes possvel localizar uma sombra observando quais limites foram
perdidos, como por exemplo, perda do limite cardaco quer dizer que o sombreamento situa-se na metade torcica
anterior; (2) o sinal da silhueta torna possvel o diagnstico de distrbios como consolidao ou colabamento pulmonar.
Alm do sinal da silhueta, temos ainda o si nal do bronco-grama areo (ou areo-broncograma) que significa
uma opacidade do parnquima pulmonar sugestiva de consolidao alveolar. Um determinado lobo pulmonar aparece
parcialmente radiopaco, exceto nas reas que contm ar.
Opaci dades esfri cas (massas e ndul os pul monares): ndulos so leses bem delimitadas com dimetro
menor que 3 cm; ao passo em que massas so leses pulmonares com dimetro maior ou igual a 3 cm. Quando
se fala em ndulos ou massas, devemos determinar a natureza da leso quanto a sua origem: pulmonares ou
extrapulmonares (pleurais, estruturas sseas, parede torcica, etc.). Para localizar a leso e determinar se a
mesma intra ou extra pulmonar, devemos avaliar trs critrios:
Observar os contornos e o epicentro da leso. Se os contornos da
leso no estiverem bem delimitados, seu epicentro localiza-se fora
do parnquima pulmonar e, portanto, trata-se de uma leso
extrapulmonar (na figura, B e C). Se o centro da leso estiver dentro
do pulmo, fala a favor de leso intrapulmonar (A).
Observar o maior eixo da leso: quando o maior eixo no est em
contato com estruturas fora do pulmo, sugere-se leso
extrapulmonar. Quando o maior eixo localiza-se dentro do
parnquima, sugerimos ser uma leso pulmonar.
Observar os ngulos da leso. Nas leses intrapulmonares, os
ngulos tendem a ser agudos. No caso de massas
extrapulmonares, encontramos ngulos obtusos.
Ex
1
:
Ndul o pul monar sol i tri o: so classificados ndulos pulmonares leses bem localizadas com menos
de 3 cm de dimetro. As causas mais usuais de um ndulo pulmonar solitrio (no geral, tem em torno de
1 cm) so: carcinoma brnquico; tumor benigno de pulmo; granuloma infeccioso; metstases; abscessos
pulmonares; pneumonia esfrica (raramente). Com exceo do abscesso pulmonar e da pneumonia
esfrica, as leses previamente listadas causam sintomas, sendo a massa expansiva inicialmente notada
em uma radiografia simples de trax de rotina. Devem ser avaliados os seguintes parmetros: tamanho,
volume, presena de calcificao, regularidade das bordas, forma da opacidade, envolvimento da parede
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torcica adjacente, cavitao, etc. O tamanho sempre importante, pois ndulos com cerca de 3 cm sem
calcificao podem sugerir um tumor maligno, sendo indicado para a bipsia. Se o ndulo apresentar
cerca de 1 cm, aconselhvel apenas o acompanhamento do paciente, com a repetio do exame aps
um ano. A presena de gordura no ndulo (indicada pela tomografia) indica uma leso, geralmente,
benigna.
Ndul os pul monares ml ti pl os: mltiplas opacidades esfricas bem definidas nos pulmes
representam o diagnstico de metstase. Ocasionalmente, este padro observado em abscessos,
outras neoplasias ou com granulomas causados por infeco fngica, tuberculose ou distrbios
vasculares colagenosos.
Massa pul monar: leso pulmonar maior ou igual a 3 cm. Embora possa haver massas benignas, este
tipo de leso est geralmente associado malignidade. A conduta no tratamento dessas leses menos
conservadora, por se tratar de quadros mais avanados, mesmo benigno ou maligno.
Metstases pul monares: apresentam-se na forma de mltiplos ndulos pulmonares,
pequenos e difusos. As metstases pulmonares acontecem principalmente por
disseminao hematognica. Geralmente afetam vrias regies do pulmo.
Derrame pl eural : a coleo de grandes volumes de lquido (transudato, exsudato, pus ou sangue) dentro do
espao virtual da pleura (que ocupado, normalmente, por uma pequena quantidade de lquido para
lubrificao), caracteriza um derrame pleural. Este lquido radiopaco nas imagens radiogrficas. Como
sabemos, a pleura constituda de dois folhetos (o parietal e o visceral) que recobrem, inclusive, as fissuras
(que tambm podem colecionar lquido). Por esta razo, podemos visualizar as fissuras pleurais e identificar se
no pulmo E ou D (derrame fissural). comum a opacidade obliterando os recessos pleurais (costofrnicos e
cardiofrnico). O lquido tende a se
depositar nos espaos inferiores a
favor da gravidade, formando uma
parbol a (de Damoi seau). O sinal da
silhueta pode ocorrer no derrame
pleural, principalmente quando o
lquido sobrepe-se rea cardaca.
Na figura ao lado, observamos que o
contorno cardaco direito est borrado
(ou pouco definido) devido
sobreposio do lquido do derrame
sobre esta regio cardaca (sinal da
silhueta: estruturas de mesma
densidade radiolgica, uma em
contato com a outra).
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Pneumoni a: uma sndrome de consolidao pulmonar ou infiltrado pulmonar. Radiologicamente, observamos
um lobo pulmonar parcialmente opaco, exceto pelo ar contido nos brnquios (si nal de bronco-grama areo).
Se o paciente apresentar febre, leucograma alterado e tosse (h menos de 4 a 5 dias) associada, suspeitamos
de pneumonia. Devemos tomar nota ainda que pneumonias virais apresentam achados radiolgicos mais
difusos, ao passo em que pneumonias bacterianas apresentam sinais radiolgicos mais localizados (geralmente
nas bases pulmonares).
Atel ectasi a pul monar: as causas comuns de colabamento (perda do volume areo de um lobo ou de todo
pulmo) so: obstruo brnquica; pneumotrax ou derrame pleural. O que ocorre a perda do ar contido
dentro dos alvolos, o que faz com que a poro colabada perca a sua radiotransparncia. Contudo,
diferentemente das pneumonias, a regio acometida torna-se radiopaca em decorrncia de uma perda
volumtrica, e no de uma condensao pulmonar. O sinal de bronco-grama areo pode aparecer.
O colabamento causado por obstruo brnquica ocorre porque o ar no consegue chegar ao pulmo
em quantidade suficiente para repor o ar absorvido pelos alvolos. O resultado final o colabamento
lobar (ou pulmonar). Os sinais de colabamento lobar so: deslocamento de estruturas; sombreamento
do lobo colabado; sinal de silhueta (indicando qual lobo est colabado: o colabamento dos lobos
anteriormente localizados (superior e mdio) oblitera pores dos limites do mediastino e do corao,
enquanto o colabamento dos lobos inferiores obscurece os limites do diafragma adjacente e da aorta
descendente. As causas mais comuns de colabamento lobar so: leses da parede brnquica; ocluso
intraluminal (rolhas de muco, corpos estranhos); invaso ou compresso por uma massa adjacente.
Quando um lobo colaba, o lobo ou os lobos no-obstrudos do lado colabado so submetidos
expanso compensatria. A fissura deslocada vista como um limite bem definido junto a um lobo sem
ar em uma outra incidncia. O mediastino e o diafragma podem mover-se em direo ao lado colabado.
Com o colabamento de todo um pulmo, todo o hemitrax encontra-se opacificado e existe um
deslocamento substancial do mediastino e traqueia. Ocorre ainda uma diminuio dos espaos
intercostais. A opacificidade da atelectasia bem mais definida do que os achados na pneumonia, alm
de apresentarem sinais clnicos diferentes: na atelectasia, no ocorre febre ou leucocitose.
A presena de ar ou lquido na cavidade pleural permite que o pulmo colabe, como ocorre na
associao com pneumotrax ou efuso pleural. No pneumotrax, o diagnstico bvio mas se existe
um grande derrame pleural com colabamento pulmonar, o diagnstico do colabamento em uma
radiografia de trax pode ser difcil.
Atelectasia linear (discide ou laminares) uma forma de colabamento que no secundria a uma
obstruo brnquica. Deve-se hipoventilao, cuja causa mais comum a dor ps-cirrgica ou ps-
traumtica. O resultado uma faixa ou disco orientado horizontalmente.
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OBS
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: Diferenas radiolgicas entre pneumonia e atelectasia.
Pneumoni a Atel ectasi a
Sinal da silhueta
Opacidade alveolar
Volume normal ou aumentado
No h desvio, se houver, para o lado
contrrio leso
O centro de sua opacidade no voltado para o
hilo
Broncograma areo (mais comum)
Perda de volume
Desvio das estruturas mediastinais para o mesmo
lado da leso
Bem definida, comangulo definido e margem definida
pice do triangulo voltado para o hilo e a base para a
periferia.
H algo impedindo a entrada de ar nos alvolos
O pice de sua opacidade volta-se para o hilo;
Broncograma areo
OBS
6
: Devemos diferenciar tambm caractersticas radiolgicas dos achados da atelectasia pulmonar e do derrame
pleural: enquanto que no primeiro as estruturas mediastinais so deslocadas para a rea ipsilateral do acometimento
pulmonar, no derrame pleural as estruturas do mediastino so empurradas ou comprimidas para o lado contralateral
coleo de lquido na pleura.
Edema pul monar: pode ser cardiognico (por insuficincia cardaca esquerda) ou no-cardiognico (causado
por afogamento, por exemplo). Os alvolos ficam repletos de lquidos, perdendo a sua radiotranslucidez.
No caso de um edema pulmonar cardiognico, por se tratar de um distrbio sistmico relacionado a uma
insuficincia ventricular esquerda (principalmente), este compartimento cardaco pode mostrar-se
aumentado na radiografia e a aorta alongada. Devemos, ento, associar a uma clnica repleta de sinais
de insuficincia cardaca congestiva: cansao (astenia), angina, dispnia (principalmente ao decbito),
etc. Diferentemente da pneumonia bacteriana (que afeta mais os lobos, individualmente), o edema
geralmente ocorre bilateralmente. Diferentemente dos edemas pulmonares no-cardiognicos, os
edemas por ICC evoluem cronicamente, de forma que o lquido em estase ocupe primeiramente o
interstcio e, depois, os vasos linfticos pulmonares para, s depois de extravasar estes vasos, alcanar
os alvolos. Enquanto o lquido ocupa o interstcio, o paciente pode apresentar-se assintomtico ( o
chamado edema pulmonar precoce, cujo principal achado da radiografia so as linhas B de Kerley; ver
OBS
7
). Edemas pulmonares mais avanados apresentam um padro radiolgico semelhante a asas de
borboleta (ou morcego). O edema pulmonar pode ser tratado com o uso de diurticos (se os rins
estiverem em perfeito funcionamento). O uso de diurticos de ao rpida faz diminuir a opacidade
pulmonar em menos de 1 hora (o que no acontece na pneumonia ou no derrame).
O edema pulmonar por afogamento uma modalidade mais aguda, diferentemente do edema pulmonar
cardiognico. A diferenciao de um achado radiolgico de afogamento de qualquer outra suspeita
clnica se faz por meio de uma histria clnica bsica. No exame radiogrfico, no encontra-se aumento
da rea cardaca e nem distenso da aorta.
OBS
7
: Li nhas septai s. Os septos pulmonares so planos de tecido conjuntivo contendo vasos linfticos. Normalmente
so invisveis. Somente septos pulmonares espessados podem ser vistos em uma radiografia de trax. Existem duas
causas importantes para as linhas: edema pulmonar e linfangite carcinomatosa. Existem dois tipos de linhas septais:
Li nhas A de Kerl ey: irradiam em direo ao hilo nas regies mdia e superior. Estas linhas so muito mais finas
que os vasos sanguneos adjacentes e no atingem a borda do pulmo. So linhas mais centrais.
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Linhas B de Kerley: so horizontais, com comprimento maior do que 2 cm e melhor observadas na periferia do
pulmo. Diferente dos vasos sanguneos, elas muitas vezes atingem a borda do pulmo. Aparecem com o
acmulo de lquido nos septos interlobulares.
Linhas C de Kerley: so linhas mistas, isto , centrais e perifricas.
Opacidades pulmonares em recm-nascidos: dois quadros clnicos caracterizam a opacidade pulmonar em
recm nascidos: sndrome da membrana hialina (acontece com pacientes infantis pr-termo) e a sndrome por
aspirao de mecnio (acontece com pacientes recm-nascidos com mais de 38 semanas de gestao). Se no
tivermos dados clnicos para diferenciar os dois achados radiolgicos, devemos procurar propores anatmicas
radiolgicas que nos proporcione a idia do tempo de vida da criana. No Brasil, a doena da membrana hialina
mais frequente do que a sndrome por aspirao de mecnio, uma vez que, no nosso pas, o parto cesariano
ainda bastante utilizado, dificultando a prevalncia de partos ps-termo. Pases mais desenvolvidos, como a
Holanda, onde o parto normal mais utilizado que o cesariano, as incidncias se invertem, de forma que a
sndrome de aspirao do mecnio mais prevalente.
Sndrome da membrana hialina (Sndrome da Dificuldade Respiratria SDR): a SDR observada
principalmente emlactantes com menos de 36 semanas de idade gestacional que pesam menos de 2500 g.
A SDR consequente imaturidade anatmica pulmonar e a uma deficincia de surfactante (produzidos
pelos pneumcitos do tipo II), que diminuiria a tenso superficial e facilitaria a expanso e a estabilidade dos
alvolos. Diferentemente da sndrome por aspirao de mecnio, a SDR desenvolve-se em pacientes
infantis pr-termo (geralmente, menos de 32 semanas de gestao).
Sndrome por aspirao de mecnio: acontece com recm-nascidos, sendo consequente ao sofrimento
fetal, com a passagem do mecnio para o lquido amnitico. A aspirao ocorre intra-uterinamente. Um dos
achados mais importantes radiogrficos mais consistentes a hiperinsuflao, causada pelo
aprisionamento de ar que ocorre devido ocluso parcial das vias areas. notvel sinal de broncograma
areo difuso bilateralmente. Outros achados so opacidades nodulares que constituem atelectasia ou
consolidao. Para diferenci-la da sndrome da membrana hialina, lembremos que a sndrome por
aspirao de mecnio acontece em recm nascidos ps-termo (nascido com mais de 38 semanas de
gestao), geralmente por causa de partos demorados e mal assistidos. Pode ser tratada clinicamente, com
o uso associado de corticides (para estimular o amadurecimento pulmonar) e surfactante pulmonar.
OBS
8
: necessrio relembrar a presena do timo no mediastino anterior durante a infncia (at cerca de 2 anos de
idade). A presena deste rgo em exames radiogrficos de crianas pode confundir um intrprete, de forma que a
imagem possa assemelhar-se a uma massa mediastinal. Os radiologistas costumam referir a presena do timo como o
sinal da vela do barco. Para diferenciar o timo de uma massa verdadeira, opta-se pela ultra-sonografia, avaliando a
consistncia mais mole deste rgo, diferentemente de algumas massas.
Tuberculose pulmonar: Esta doena pulmonar dividida em formas primria e ps-primria, mesmo que estas
divises no estejam claramente separadas. Tuberculose primria o resultado da primo-infeco com o
Mycobacterium tuberculosis e geralmente aparece na infncia. Tuberculose ps-primria, a forma usual em
adultos, acredita-se ser a reinfeco, tendo o paciente desenvolvido imunidade relativa aps a infeco primria.
Tuberculose (e infeces micobacterianas atpicas) observada com frequncia considervel em pacientes com
AIDS. Dependendo da forma de disseminao da doena, a tuberculose pode apresentar padres radiolgicos
diversificados. Contudo, no geral, apresenta-se como uma opacidade (quase sempre localizada nos pices
pulmonares ou nos segmentos superiores dos lobos inferiores), apresentando uma cavidade ao centro
(cavitao ou caverna da tuberculose). A opacidade do tipo mista (alveolar e intersticial).
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Tubercul ose pri mri a: desenvolve-se uma rea de consolidao (conhecida como foco de Gohn) na
periferia do pulmo geralmente em regies mdia ou superior. A consolidao muitas vezes
acompanhada de linfonodos hlares ou mediastinais visivelmente aumentados em tamanho (esta
combinao de consolidao pulmonar e linfadenopatia conhecida como complexo primrio). A maioria
dos pacientes apresenta poucos ou nenhum sintoma, enquanto que o restante cursa com febre, tosse e mal-
estar. Disseminao da tuberculose primria e seus respectivos achados pode ocorrer:
o Disseminao via rvore brnquica, levando broncopneumoni a tubercul osa (tuberculose
endobrnquica), que radiologicamente aparece como consolidao em manchas ou lobar;
frequentemente envolve mais de um lobo, podendo ser bilateral e com cavitaes.
o Disseminao via corrente sangunea, resultando em tubercul ose mi l i ar, na qual existem inmeros
pequenos ndulos nos pulmes (menores que 0,3 cm), de mesmo tamanho e uniformemente
distribudos (assemelhando-se a uma metstase). Em geral, so microndulos bem definidos, mas
em casos graves, tornam-se relativamente confluentes. Um derrame pleural pode estar presente.
Nos EUA, esses achados induzem ao diagnstico de cistoplasmose.
Tubercul ose ps-pri mri a: geralmente, est presente com tosse, hemoptise, perda de peso, sudorese
noturna e mal-estar. Ocasionalmente, a doena descoberta em raios-X de trax de rotina. Geralmente, a
tuberculose ps-primria confinada s pores pstero-superiores dos pulmes, denominadas de
segmentos apical e posterior dos lobos superiores e segmento apical dos lobos inferiores. As leses iniciais
so mltiplas pequenas reas de consolidao e frequentemente so bilaterais. A doena pode tomar a
forma de broncopneumonia de lobo inferior ou mdio (diferindo dessa por meio da clnica, uma vez que a
tosse do tuberculoso dura mais do que semanas). Com o progredir da doena, as consolidaes aumentam
de tamanho e formam-se cavitaes (as cavidades so vistas como espaos areos arredondados ou
translcidos, completamente circundados por opacidades pulmonares). Com a cura, pode ocorrer a
formao de fibrose pulmonar, frequentemente com calcificaes. Derrames pleurais so frequentes.
Hemorragi a pul monar: a presena de sangue dentro dos alvolos pode ocorrer em doenas vasculares ou
secundria a uma contuso (trauma) pulmonar, sendo este ltimo mais frequente. A opacidade associada a uma
histria de trauma nos guia ao
diagnstico de hemorragia pulmonar.
Hemorragia alveolar traumtica
localizada e edema podem ser
observados caso uma fratura de
costela seja ou no identificada. A
opacidade pulmonar resultante
indistinguvel de outras formas de
consolidao pulmonar (como a
prpria tuberculose), sendo a relao
com o traumatismo importante para o
estabelecimento do diagnstico.
Diferenciando da atelectasia, na
hemorragia no temos perda de
volume pulmonar.
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Embol i a (tromboembol i smo) pul monar: a embolia pulmonar causada pela obstruo vascular pulmonar por
algum mbolo sistmico que alcanou a pequena circulao, diminuindo a perfuso pulmonar. O raio-X
aparentemente normal a caracterstica radiolgica deste acometimento pulmonar. Isto , associando sintomas
pulmonares (cansao, dor torcica e dispnia), fatores predisponentes (fratura, cirurgia prvia, uso de
anticoncepcionais, reteno prolongada ao leito, etc.) e achados radiolgicos aparentemente normais nos
sugerem ao diagnstico de embolia pulmonar. Contudo, em casos mais avanados, podemos encontrar
opacidade na rea de isquemia designada como West Mark (em aluso pequena populao do oeste
americano, comparando pobreza vascular da regio). Quando a embolia desenvolve uma isquemia pulmonar,
podemos encontrar uma rea triangular de opacidade bem definida, com base voltada para a pleura parietal e
pice voltado para o hilo pulmonar (tri ngul o de Hampton). Contudo, por se tratar de um exame de baixa
sensibilidade para esta patologia, o mais comum encontrar uma imagem de raios-X normal. Por isso, o exame
padro ouro para diagnstico da embolia pulmonar a angi ografi a pul monar (com o uso de contraste iodado
para localizar a rea de obstruo). A tomografia computadorizada, entretanto, um exame menos invasivo (em
que se utiliza quantidades menores de contraste), que mostra, muitas vezes, a falha de perfuso vascular da
rea trombtica. A TC consiste, portanto, em mtodo pouco invasivo de excelente sensibilidade e especificidade
para o diagnstico do tromboembolismo pulmonar.
OBS
9
: Especificidade determina a capacidade que um exame tem de diagnosticar uma dada doena. A sensibilidade
determina a capacidade que o exame tem de detectar uma doena pr-estabelecida em uma amostragem doente com
diagnstico j conhecido.
Caractersti cas radi ol gi cas da mastectomi a: deve-se avaliar a sombra
mamria de um lado e a ausncia da mesma do outro lado, devendo o
radiologista notar e notificar o fato (que na verdade, durante anlise clnica, j
deveria ter sido avaliado) e procurar qualquer outra alterao.
Pneumotrax: consiste no acmulo de ar dentro do espao pleural. Pode ser um pneumotax iatrognico
(secundrio a uma ventilao mecnica), traumtico (secundrio a uma lacerao dos folhetos pleurais),
enfisemas, certas formas de fibrose pulmonar, pneumonia por Pneumocystis carinii, metstases (raramente). O
diagnstico do pneumotrax depende do reconhecimento de duas caractersticas: (1) uma linha separando com
ar a borda do pulmo da parede torcica, mediastino ou diafragma; (2) ausncia de sombras vasculares fora
desta linha. A falta de sombras vasculares evidncia insuficiente para firmar um diagnstico, uma vez que
podem existir poucos ou nenhum vaso visvel em bolhas enfisematosas. A no ser que o pneumotrax seja
muito grande, pode no haver aumento aprecivel na densidade do pulmo subjacente.
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Pneumotrax sutil: observa-se apenas uma pequena linha que determina o limite da pleura visceral, sem a
presena de vasos, demonstrando o colabamento pulmonar. O tratamento do pneumotrax sutil
conservador, apenas com o acompanhamento do doente e aguardar que o ar seja reabsorvido pelos
capilares pulmonares.
Pneumotrax hipertensivo: o ar entra por alguma abertura e, de forma valvular, no consegue sair, de forma
que cada vez que o paciente respira, mais ar entra e desloca as estruturas para o lado oposto. Observa-se o
colabamento pulmonar. Trata-se de uma urgncia mdica, que descompensa rpido, comprime corao e as
estruturas mediastinais. necessrio, portanto, drenar este ar, caso contrrio, o paciente vai a bito.
Hi dropneumotrax: lquido na cavidade pleural, seja devido a derrame pleural, sangue (principal, formando
hemopneumotrax) ou pus (piopneumotrax). Assume forma diferente na presena de um pneumotrax. A
caracterstica diagnstica principal o nvel hidroareo.
Enfi sema pul monar: um tipo de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) caracterizada por
hiperinsuflao pulmonar. Radiologicamente
caracterizado por uma expanso torcica no eixo
vertical. A hiperinsuflao pulmonar perceptvel a
partir da contagem dos arcos costais (mais que 8
ou 9 posteriores; mais que 6 anteriores). Contudo,
as principais caractersticas radiolgicas do
enfisema so: diafragma mais plano e rebaixado;
espaos intercostais aumentados. Em caso de
dvida, radiografa o paciente em inspirao
profunda e em expirao intensa: o enfisematoso
(ou o asmtico profundo) no conseguem expelir
adequadamente o ar, e a radiografia quase no se
altera (devido ao aprisionamento areo). O
asmtico crnico, durante uma crise grave, pode
apresentar o mesmo padro radiolgico.
OBS
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: So causas do aumento generalizado da
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radiotransparncia dos pulmes: enfisema pulmonar, pneumotrax volumoso. So causas do aumento localizado da
radiotransparncia pulmonar: enfisema compensatrio, pneumotrax, reduo dos tecidos moles da parede torcica (por
exemplo, mastectomia) e aprisionamento de ar devido obstruo central.
OBS
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: A opaci fi cao total de um hemi trax pode ocorrer por meio dos seguintes quadros:
Derrame pleural volumoso: opacificao do hemitrax com compresso das estruturas mediastinais para o lado
contralateral;
Atelectasia pulmonar: opacificao do hemitrax com desvio das estruturas mediastinais para o mesmo lado da
leso devido perda do volume pulmonar deste lado. O pulmo oposto fica vicariante e hiperexpandido para
tentar suprir o colabado.
Pneumonia extensa: pode causar uma opacificao de todo um hemitrax, mas sem desvio das estruturas
mediastinais devido a manuteno do volume pulmonar.
Fi brose pul monar: caracterizada por espessamento de septos interlobulares. Geralmente, predominante nas
bases e, quando a fibrose avana, passa a ocupar o pice.
Trauma pul monar: observa-se, geralmente, fraturas de costela associadas a hemotrax, hemorragia e
opacidade pulmonar.
Adenomagal i a hilar bi l ateral : o aumento do tamanho hilar pode acontecer por aumento de tamanho dos
linfonodos hlares (que no so identificados, normalmente) unilateralmente (por metstases, linfomas malignos
e infeces como tuberculose e histoplasmose) ou bilateralmente (por sarcoidose, linfoma maligno, tuberculose
e doenas fngicas). Neoplasias, como carcinoma brnquico primrio, podem apresentar-se na forma de uma
massa hilar.
ACHADOS RADIOLGICOS DAS DOENAS MEDIASTINAIS
Massas medi asti nai s: necessrio avaliar a natureza da massa atravs de tomografia computadorizada para
uma melhor especificidade. Com isso, notifica-se o local do desenvolvimento da massa: massa medi asti nal
anteri or (os quatro Ts da massa mediastinal anterior so: massas tmicas, massas de tireide, teratoma e o
terrvel linfoma); massa medi asti nal mdi a (geralmente, so massas esofgicas ou cistos de duplicao
brnquica); massa medi asti nal posteri or (geralmente, so massas neurognicas de origem nas cadeias
ganglionares posteriores, como da bainha dos nervos perifricos ou Schwannoma).
Radiografias do trax para massas mediastinais:
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o Massas tireideas intratorcicas (bcios) so a causa mais frequente de uma massa mediastinal
superior. A massa estende-se do mediastino superior para o pescoo e comprime a traqueia.
o Linfoadenopatia a prxima causa mais frequente de um alargamento mediastinal.
o Tumores neurognicos so, de longe, a causa mais comum de massas mediastinais posteriores.
Deformidades das costelas adjacentes e da coluna torcica devido presso, muitas vezes, so
visveis.
o Massa mediastinal devido hrnia de hiato geralmente fcil de diagnosticar em radiografias
porque muitas vezes contm ar e pode apresentar um nvel lquido.
Tomografia computadorizada de massas mediastinais: o melhor mtodo para avaliar anormalidades
mediastinais quando os problemas permanecem sem resposta a partir das radiografias torcicas.
Derrame peri crdi co: coleo de lquido dentre os folhetos do pericrdio. Este achado aumenta o ndice
cardiotorcico em que necessariamente haja um aumento da rea cardaca, mas apenas por expanso do
pericrdio. Neste caso, a aorta permanece com suas caractersticas radiolgicas normais (e no alongada, como
acontece na hipertrofia cardaca), sem inverso da trama vascular nem edema pulmonar.
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Pneumomedi asti no: acontece geralmente por condies traumticas ou por barotrauma. Desde que o ar no
tenha entrado no mediastino a partir do pescoo, parede torcica adjacente ou retroperitnio, ar no mediastino
indica uma rotura do esfago ou vazamento de ar a partir dos brnquios para o mediastino ou pulmo. O ar que
se acumula dentro do mediastino, na medida em que se expande, cresce e disseca as estruturas e os folhetos
mediastinais.
Hrni a di afragmti ca: hrnia significa a sada de uma vscera da cavidade que a contm para outra que no a
habitual. No caso deste tipo de hrnia, vsceras abdominais atravessam pontos frgeis do diafragma e ganham a
cavidade torcica. Pode ser congnita ou secundria a um trauma (ou mesmo aumento sbito da presso
abdominal). A hrnia bastante clara quando se observa estruturas emparedadas repletas de gs. Para
confirmar, o paciente deve ingerir contraste para uma segunda verificao.