Seminario Mortalidad Materna Aguirre

GINECO-OBSTETRICIA II
LA MORTALIDAD MATERNA
La mortalidad materna es un problema importante de salud publica en el Per y otros pases en desarrollo Expresa las profundas desigualdades entre pases y, dentro de ellos, entre regiones, clases sociales La mortalidad materna entonces no es slo un indicador de salud, es un indicador de desarrollo Sin embargo la complejidad del problema y la multicausalidad de la mortalidad materna y neonatal: caracterizado por sus altos ndices de pobreza, analfabetismo, bajo status de la mujer, malnutricin, usos y costumbres inadecuados, vas de comunicacin en mal estado, inaccesibilidad geogrfica, sistema de salud aun con problemas en su organizacin y capacidad de respuesta, hace difcil de afrontar el problema constituyndose en un gran reto. Mortalidad materna (por cada 100 mil MEF) La Tasa de Mortalidad Materna estimada para el periodo de 2004-2009 es de 8,5 muertes maternas por cada 100,000 mujeres en edad frtil. Esta estimacin se basa en un total de 26 muertes maternas para los 7 aos que precedieron la encuesta. Expresando este nivel de mortalidad en funcin de nacimientos, se obtienen para el 2009 un total de 103 casos por cada 100 mil nacidos vivos. Representando esta cifra una disminucin del 44% respecto a lo registrado en la ENDES 2000 (185 por cien mil nacidos vivos).
BAJA menos de 20 Canad EEUU
MORTALIDAD MATERNA MEDIA ALTA 20 - 49 50 - 149 Cuba Argentina Chile Costa Rica Mxico Uruguay Brasil Colombia Jamaica Panam Rep. Dominicana Trinidad y Tobago Venezuela Ecuador El Salvador Nicaragua Paraguay
MUY ALTA 150 ms
PER Bolivia Guatemala Hait Honduras
Cada da en el Per:
2,140 mujeres quedan embarazadas 813 mujeres con embarazo no deseado
GINECO-OBSTETRICIA II 856 mujeres sufren complicaciones del embarazo, parto y puerperio 94 abortos atendidos 2 mujeres mueren por complicaciones del embarazo, parto y puerperio TASA DE MORTALIDAD MATERNA
450 400 350 300 400 390 350 303 261 265 185
Tasa x 100,000 N.V.
250 200 150 100 50 0 55-60 65-70 70-75 80-85
86-90
90-95 96-2000
Aos
TENDENCIA MORTALIDAD INFANTIL POR AMBITO URBANO Y RURAL. PERU ENDES II,III,IV
90 80 70
78 62 55 40 43 30 45 33 24
Tasa por mil
60 50 40 30 20 10 0 1992
Nac. Urb. Rur.
1996
Aos
2000
LA MM: ASPECTOS METODOLGICOS DE SU MEDICIN Qu es la MM?:
GINECO-OBSTETRICIA II Es la defuncin de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin de su embarazo, sea cual fuera la duracin y sitio del embarazo, debida a complicaciones del embarazo, parto y puerperio pero no por causas accidentales o incidentales. El indicador ms utilizado es la RMM: Nmero de MM durante un periodo de tiempo por 100,000 nacidos vivos en el mismo periodo (riesgo de muerte al quedar embarazada) LA MM: ASPECTOS METODOLGICOS DE SU MEDICIN Dificultades de la medicin: Conceptuales: Requiere informacin de 3 componentes: Muertes de mujeres en edad reproductiva; estado gestacional cerca o al momento de la muerte; establecer causas mdicas de la muerte. Prcticas: Evento raro; carencia de estadsticas vitales; la atribucin de causa no es confiable (subestimacin/ sobreestimacin); diferencias en las definiciones; diferencias en la interpretacin. LA MM: ASPECTOS METODOLGICOS DE SU MEDICIN 1. Cmo se mide la MM en el Per?: registros vitales, vigilancia epidemiolgica, ENDES, estudios especializados (NN.UU., Lancet) 2. Metodologas de estimacin de la RMM parten de fuentes, supuestos y asunciones distintas, que tienen sus propios lmites: precaucin en la interpretacin 3. Los mtodos son estadsticos (son probabilsticos, aproximados: tener en cuenta intervalos de confianza), no son matemticos (exactos) VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE METODOS
QU HACER DESDE LAS REGIONES?
GINECO-OBSTETRICIA II 1. Reconocer qu es pertinente/posible medir: la RMM pierde confiabilidad en niveles subnacionales, en tanto requiere un nmero grande de observaciones; 2. Estimacin de tasas o RMM en regiones debe interpretarse con suma cautela, ms an si se hace anualmente 3. Explotar la mximo registros de la vigilancia epidemiolgica DGEMINSA, apoyar su evaluacin independiente: identificar mortalidad evitable 4. Aplicar nuevas metodologas, p.e., las de estudio de complicaciones muy severas (nearmiss), que aunque no resultan fatales, permiten evaluar muertes evitadas y capacidad de respuesta de los servicios de salud. BALANCE DE LOS MTODOS DE ESTIMACIN DE LA MM EN EL PER 1. Todos los mtodos tienen ventajas y desventajas 2. Se requiere decisin para establecer una metodologa que sirva al inters nacional: ODM y atencin a brechas persistentes. 3. Lo ms importante es que con cualquier metodologa hay una clara tendencia decreciente de la RMM, aunque sigue en niveles elevados 4. Los resultados de estudios ms recientes (ENDES 2009 y Lancet), aunque se refieren a momentos distintos, son los que evidencian con mayor solvencia tendencia decreciente: se puede alcanzar el ODM 5 (RMM) hacia el ao 2015.
FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA

Caracterstica o atributo, cuya presencia se asocia con un aumento de probabilidad de aparicin de un dao.
Dao: Es el impacto que ocasiona la presencia de riesgo y depende del tipo y la

gravedad del factor para dar origen a diversas modalidades. Los factores de riesgo se dividen en potenciales y reales, entre los potenciales ms sobresalientes tenemos los pre concepcionales (estado civil, nivel educativo, paridad, edad materna, etc.). Entre los factores de riesgo real se incluyen los cuadros mrbidos, diabetes, sndrome hipertensivo gestacional, incompatibilidad sangunea, anemia, cardiopatas, etc. Tambin se clasifican como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. PRECONCEPCIONALES DEL EMBARAZO DEL PARTO DEL PUERPERIO SOCIOE CONOMICO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Pre concepcionales Bajo Nivel Socio Econmico. Edades extremas de la vida Peso corporal (obesidad, desnutricin).,talla Malos antecedentes genticos, personales y familiares.
GINECO-OBSTETRICIA II Antecedentes patolgicos personales: (diabetes, HTA, cardipatas, Asma etc) Hbito de fumar. Alcoholismo y Drogadiccin. Enfermedades de transmisin sexual (ETS). Planificacin Familiar Antecedentes obsttricos: Gestas, Para Cesrea, Abortos
2. Durante el embarazo actual estn: Embarazo no deseado. Controles Prenatales deficientes o ausentes. Hbito de fumar, Alcoholismo y drogadiccin. Amenaza de aborto. Infeccin de vas urinarias (IVU) Anemia, mala nutricin. Poco o excesivo ganancia de peso. Complicaciones mdico-quirrgico. Virus, dengue, malaria, ETS. Incompatibilidad sangunea. Sndrome Hipertensivo Gestacional(S.H.G) Antecedente de Parto Pretrmino. Ruptura Prematura Membranas (R.P.M). Embarazo gemelar. Desporpocin cefaloplvica.
3.
Durante el trabajo de parto y el parto son: Agravamiento de enfermedades o complicaciones preexistentes. Hemorragias intraparto. Induccin y conduccin del trabajo de parto. Parto pretrmino. Insuficiencia cardiorrespiratorio. Situacin transversa. Presentacin anmala. Macrosoma fetal. Distocias de la contraccin. Sufrimiento fetal agudo (SFA). Trabajo de parto prolongado. Mltiples factores. Malformaciones congnitas, etc.
4. Entre los factores de riesgo obsttricos durante el puerperio estn: Puerperio inmediato: Hemorragias del alumbramiento Hipotonas uterinas. Inversin uterina. Retencin de placenta y membranas. Infeccin puerperal.
Puerperio tardo: Prolapso uterino.
GINECO-OBSTETRICIA II Anemia. Fstulas. Enfermedad inflamatoria plvica e infertilidad. 5. Dentro de los factores socioeconmicos tenemos: Baja condicin socioeconmica. Bajos ingresos. Pobreza y desempleo. Deficiente vivienda. Deficiente educacin. Sin agua potable, sin adecuado depsito de excretas. Violencia familiar. Madre sola, Madre obrera. Patologa Psicosocial. Discriminacin de la mujer.
6. Dentro de los factores relacionados con los servicios de salud estn: El acceso deficiente a los servicios de salud. Tratamiento mdico ineficaz. Nmero insuficiente de personal. Suministro inadecuado de medicamentos y equipos.
DESCRIPCIN DE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO Bajo Nivel Socio econmico: Es un hecho que la Mortalidad Materna afecta a todas las mujeres de los diferentes estratos sociales, mueren ms las mujeres pobres, las estadsticas reflejan claramente las diferencias entre mujeres de uno y otro pas La muerte materna evidencia claramente la injusticia social de la cual son vctimas las mujeres. Una vez ms las mujeres con bajos recursos son las ms afectadas, negar esta situacin es una afrenta contra la dignidad de la mujer y una muestra clara de la discrimina con que viven, por ejemplo en reportes estadsticos en aos anteriores se menciona que en Canad hay solo 4 defunciones Maternas por 100.000 nacidos vivos, frente a 523 en Hait, esto vara segn el nivel econmico de un pas y sus pobladores, as como la regin geogrfica y segn el lugar de residencia urbana o rural. Edad Materna: Si se estudia la causa de muerte en funcin de la edad materna, se comprueba que, cuando la edad de la madre es superior a treinta aos, el riesgo de muerte es mayor para todas las causas (Kaunitz 1985, Rochat 1988) y el riesgo relativo es particularmente alto para la cardiopata del embarazo (7.1%), la hemorragia obsttrica (3.8%) embarazo ectpico (3%),enfermedad hipertensiva (2.5%)(13). La edad muy joven
GINECO-OBSTETRICIA II es un riesgo adicional de parto en todas partes del mundo. Entre los pases en desarrollo, Bangladesh exhibe la incidencia de matrimonio precoz (90%), se casan antes de los 18 aos casi la mitad de todas las mujeres. Una encuesta realizada en Mattab, Bangladesh, exhibe una tasa de mortalidad de las muchachas entre 10 y 19 aos casi cinco veces ms altas que las de 20 a 24 Hay indicios de que el aumento del riesgo es ms considerable en el caso de las mujeres menores de 17 aos, especialmente las menores de 15 aos. Por ejemplo, un estudio realizado en hospitales de Nigeria mostr que el riesgo de la mortalidad era inversamente proporcional a la edad, pues, en comparacin con el de las mujeres de 20 a 24 aos, era 10 veces mayor en las de 15 aos o menos, cuatro veces mayor en las de 16 aos y dos veces mayor en las de 17 a 19 aos (Harrison y Rositer, 1985). La paridad: es otro factor de riesgo importante en nuestros pueblos, ya que los nacimientos de alta paridad en las mujeres de toda edad son ms peligrosos que el segundo y tercer nacimiento En Jamaica por ejemplo, las mujeres en su quinto a noveno embarazo tienen un 43% ms de posibilidades de morir que las mujeres en su segundo embarazo. Las mujeres multparas de edad mayor son propensas a complicaciones provocadas por la presentacin anormal del feto (situacin transversa o presentacin de nalgas) esta puede producirse porque los msculos de la pared uterina se vuelven flcidos a causa de su estiramiento repetido en embarazos sucesivos. Esta situacin puede provocar ruptura uterina; hemorragias. Las mujeres de paridad de 5 o ms, tienen un riesgo de 1.5 a 3 veces mayor de morir. Algunos estudios en que se han considerado las causas de morbilidad o mortalidad en mujeres muy jvenes y primigestas, tanto en pases desarrollados como en desarrollo, indican que la enfermedad hipertensiva del embarazo es ms comn durante el primer embarazo y entre las mujeres de menor edad (Arkutu, 1978;Efiong y Banjoko,1975, Faundes et al.,1974; World Health Organization, 1988). El peso corporal, la obesidad (>80 Kg) y la desnutricin (<40Kg), estn frecuentemente asociados a la enfermedad hipertensivos gestacional, distocias, dinmicas, macrosomia, diabetes mellitus y parto prolongado. La desnutricin se asocia a S.H.G, prematurez y bajo peso al nacer. La talla baja (<1.50 mts) se asocia a desproporcin cefaloplvica y mayor incidencia de cesreas y de labores de parto obstruido; ya que el tamao plvico esta relacionado con la estatura de la madres. Asimismo el parto obstruido es provocado por antecedentes como desproporcin cfalo plvica, talla baja, embarazos en adolescente. Planificacin Familiar La OMS afirma que un importante porcentaje de muertes maternas se pueden evitar tan solo con la planificacin familiar, Se reduciran embarazos no deseados, se incrementara el intervalo intergensico, disminuyendo embarazos de alto riesgo y los embarazos no deseados. Antecedentes genticos y familiares: La herencia gentica predetermina la salud reproductiva y general del individuo. El tener familiares con diabetes mellitus, TB, defectos congnitos, constituyen un riesgo, as como las enfermedades infecciosas que la mujer contrae durante el embarazo entre ello el SIDA. Diabetes: Responsable principalmente de morbimortalidad perinatal: Abortos espontneos, defectos de nacimiento, Muerte fetal temprana o tarda, macrosomia, hipoglucemia e hipoxia neonatal. En cuanto a los daos Maternos mas comunes son la sobre distensin uterina, poli hidramnios, hemorragias, trabajo de parto prolongado, y aumento en la incidencia del sndrome hipertensivo gestacional este es un importante factor de riesgo, condiciona a su vez la aparicin del bajo peso al nacer, as como muertes fetales y complicaciones hemorrgicas. Nefropatas: mas importante es la infeccin crnica de las vas urinarias presente en el 10 % de las embarazadas. Esto produce un incremento significativo de parto prematuro y muerte fetal in tero. El otro componente la glomerulonefritis crnica, favorece el bajo
GINECO-OBSTETRICIA II peso al nacer, prematurez por obligada interrupcin del embarazo prematuro, sndrome hipertensivo gestacional y sus complicaciones. Cardiopata: Incide tanto en la salud materna, como en la perinatal. El incremento del volumen Plasmtico que normalmente ocurre entre las semanas 28 y 32 puede hacer caer en insuficiencia a un miocardio lesionado. La baja perfusin tisular en la hipoxia fetal crnica condiciona el bajo peso al nacer. La prematurez se presenta en los casos en que la cardiopata obliga a interrumpir el embarazo para preservar la vida de la madre. Cesrea anterior es otro factor de riesgo cuya importancia mundial va en aumento El riesgo de muerte es tres veces ms alto cuando la cesrea es de urgencia (83 por 100 mil), que cuando es electiva (23 por 100 mil). Si slo se consideran las muertes debidas directamente a la cesrea (No debidas a complicaciones mdicas), la tasa de mortalidad asociada con la cesrea de urgencia (81 por 100mil), es seis veces ms alta que en la cesrea electiva (10 por 10mil), dado que se ha incrementado la proporcin de embarazos que terminan por esta va. La cesrea anterior esta asociada con mayor frecuencia a P.previa, acretismo, rotura visceral y rotura uterina. Las principales causas de la muerte asociada con la cesrea son las complicaciones anestsicas, infeccin, embolismo pulmonar, hemorragia. El 32% de las muertes maternas asociadas con la cesrea son debido complicaciones anestsicas, Siendo el riesgo cuatro veces mayor en las cesreas de urgencias que en las electivas. Cuando la cesrea se asocia a una histerectoma el riesgo de muerte materna aumenta hasta alrededor de tres mil por cien mil procedimientos (Lehmann 1995). Otro factor a tomar en cuenta es el nivel de resolucin de un hospital, as en Estados Unidos las tasas de mortalidad ms altas se observan en hospitales con menos de 300 partos/ao o con ms de 3000 partos/ao. La ms alta mortalidad en los hospitales ms pequeos esta relacionada con la carencia de bancos de sangre, asistencia de cuidados intensivos obsttricos y personal calificado, en cambio la mortalidad ms elevada observada en los hospitales de mximo nivel se explicara por la mayor tasa de embarazos de alto riesgo que se atiende en estos centros. Abortos el aborto espontneo va unido a hemorragias y al peligro de recurrencias. Por su parte el aborto inducido muy peligroso por sus complicaciones infecciosas debido a su manejo y atencin en condiciones no seguras y su tendencia a repetirse en aquellas mujeres que lo utilizan como mtodo anticonceptivos, pueden general secuelas graves reproductivas e inclusive la muerte. El Sndrome Hipertensivos Gestacional se presenta durante el embarazo, parto y puerperio, los sntomas como presin arterial, edema y proteinuria hacen el diagnostico. La importancia de este como factor de riesgo reproductivo es que es una de las causa ms importante de morbimortalidad en los Pases en desarrollo y que adems tiene grandes probabilidades de presentarse en embarazos subsiguientes, se presenta ms frecuentemente en mujeres en edades extremas, obesas o desnutridas y en aquellas con patologas de base como diabetes, enfermedades renal, hipertensin arterial crnica. CPN, Serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada, con el equipo de salud, para vigilar la evolucin del embarazo y obtener la adecuada preparacin para el parto y el desarrollo del nio, con la realizacin de los CPN se pretende lograr y tener un embarazo y parto saludable, en las mejores condiciones de salud de la madre y el feto Se pretende la deteccin de enfermedades maternas sub. Clnicas, prevencin diagnstico temprano y tratamiento de las complicaciones maternas, vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal y disminucin de las molestias y sntomas menores asociadas al embarazo adems de una preparacin psicofsica para el nacimiento y administracin de contenidos educativos para la salud de la familia y la crianza del nio. REQUISITOS BASICOS DEL CPN: 1. Precoz o temprano (en el 1er trimestre). 2. Peridico o continuo
GINECO-OBSTETRICIA II 3. Completo o integral 4. Extenso o de amplia cobertura Precoz o temprano, Para que se cumpla con esta condicin es preciso iniciar la consulta desde el momento en que la mujer sospecha la gestacin, pero como esto casi nunca se logra, se acepta como precoz una atencin prenatal que se realice en el primer trimestre del embarazo. Peridico o continuo: Vara segn los factores de riesgo que exhiba la embarazada, de los recursos disponibles y las normas establecidas en los distintos pases. Las de alto riesgo necesitan una mayor cantidad de consultas segn la patologa que presenten. Las de bajo riesgo se aceptan como mnimo 5 consultas; el perodo ptimo seria un control cada cuatro semanas hasta la semana 32. Luego cada dos semanas hasta la semana 36 y cada semana a partir de las 37 semanas de gestacin. Completo o integral, debe de abordarse a la mujer como un todo de manera integral, es decir no solo el estado grvido sino tambin la patologa que esta pueda presentar. De amplia cobertura debe de abarcar a todas las mujeres de todas los rincones del continente Los cuidados prenatales deficientes representa un riesgo de muerte significativamente ms alto entre las pacientes con menos de cinco visitas prenatales o entre aquellas que iniciaron las visitas en el tercer trimestre. Procedencia el anlisis de la tasa de mortalidad segn la residencia de la madre en un medio urbano o rural es de inters, ya que los factores ambientales, los conductuales y el nivel de resistencia sanitaria son diferentes en ambos niveles. La mortalidad materna es en conjunto ms alta en el medio rural que en el medio urbano, aunque las diferencias han casi desaparecido en los ltimos aos. La explicacin de las diferencias de mortalidad materna en uno u otro medio hay que buscarlas en las diferencias de nivel de asistencia obsttrica, nivel de desarrollo econmico y social, educacin general y sanitaria. Factores Relacionados a los Servicios de Salud, Existen millones de mujeres que no tienen acceso a los servicios de buena calidad durante el embarazo, parto y el puerperio, especialmente mujeres pobres sin educacin y que viven en reas rurales. Pese a que las mayoras de las muertes ocurren durante o poco despus del parto, menos de la mitad de las mujeres en los pases en desarrollo reciben atencin medica adecuada durante estos periodos. Acceso significa que los servicios de salud estn disponibles y al alcance de las mujeres que lo necesiten. Para que los servicios sean de buena calidad, los proveedores de atencin en salud deben tener las habilidades, clnicas adecuadas y ser sensible a las necesidades de la de la mujer, las instalaciones deben de contar con los suministros y equipos necesarios y los sistemas de referencias y traslados deben funcionar satisfactoriamente para asegurar que las mujeres que presentan complicaciones reciban el tratamiento mdico esencial. La dramtica diferencia entre los pases en desarrollo y los pases desarrollados no slo se debe al A.R.R, y las complicaciones obsttricas sino a la falta de accesibilidad al tratamiento adecuado. En los pases en desarrollo, especialmente en las zonas rurales, los problemas ms importantes son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Falta de accesibilidad a la atencin materna. Nmero insuficiente de personal adiestrado. Poco personal de salud. Suministro inadecuado de medicamentos y equipos. Deficiente calidad en la atencin. Tratamiento ineficaz. Otros.
Los servicios de atencin materna son escasos en todo el mundo, la OMS estima que slo el 55% de los nacimientos son atendidos por parteras tradicionales y por familiares, en nuestro pas el 55% de las atenciones de parto se llevan a cabo en el domicilio sobre todo en las reas rurales.
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GINECO-OBSTETRICIA II Del total de partos el 80% es atendido por parteras empricas adiestradas o no y el 20% por personal mdico y familiares. Existe una escasez de mdicos en las zonas rurales de los pases en desarrollo, con frecuencia solo un mdico por cien mil personas, en Comparacin con cien o ms mdicos por cien mil personas.
CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA 1. Causas Obsttricas Directas son las que resultan de complicaciones obsttricas en el embarazo, parto o puerperio, debido a intervenciones, omisiones tratamiento incorrecto debido a una cadena de acontecimiento originada en cualquiera de la circunstancia mencionada.
Las hemorragias obsttricas es una de las principales complicaciones que se presentan durante el embarazo, son la causa ms frecuente de muertes maternas en Nicaragua, la mayora de estos eventos ocurren sbitamente sin poderlos prevenir y si la mujer no recibe tratamiento a tiempo resulta incapacitada o muere.Las principales condiciones clnicas asociadas con la hemorragia que causan la muerte de la madre son el aborto, la rotura de un embarazo ectpico, el DPPNI (Desprendimiento Prematuro de placenta normalmente inserta), Rotura uterina, Coagulacin Intravascular Diseminada (CID), Placenta Previa, Hipotona uterina, Retencin placentaria. El aborto es en nuestro pas una de las principales causas de muerte materna. Esta se define como la interrupcin espontnea o inducida antes de las 20 semanas de amenorrea con un peso inferior a 500 gramos. Se calcula que el 10% de los embarazo terminara en aborto, en el 50% de estos hay imperfeccin del huevo, el 35% es causa hormonal, el 15 % restante puede imputarse a otras etiologa. Los factores que determinan la morbilidad y mortalidad por aborto estn: Situacin legal del aborto . Capacidad del personal de salud. Acceso y calidad de los servicios mdicos. Mtodos de aborto. Duracin del embarazo.
Entre las primeras complicaciones del aborto se observan perforaciones, traumas, hemorragias, sepsis y retencin del producto de la concepcin, hay secuelas posteriores como infertilidad, el sndrome de Asherman, incompetencia cervical, embarazo ectpico, isoinmunizacin a Rh y efectos psicolgicos. Las perforaciones que ocurren a una tasa de uno por mil, representan el problema ms grave y se asocia directamente con la persona que realiza el aborto. En Nicaragua alrededor del 6% de las muertes maternas ocurren en gestaciones que finalizan en un aborto espontneo o inducido. La principal complicacin del aborto inducido en nuestro pas es el shock sptico y la CID lo que lleva a falla multiorgnica y muerte. La mortalidad materna aumenta con la edad de gestacin cuando el aborto se realiza entre la 16 y 20 semana es 20 veces ms alta cuando se realiza antes de la octava. El riesgo de muerte materna asociada con el aborto legal aumenta con la edad de la madre, el riesgo relativo cuando la edad es de 40-44 es de 2.5 veces mayor que cuando la interrupcin del embarazo se realiza en mujeres de 19 o menos aos. As mismo el riesgo de muerte materna aumenta con la paridad, el riesgo relativo es casi tres veces mayor que en las mujeres nulparas. Tanto la edad de las gestaciones como el mtodo influyen en el riesgo de muerte materna para cualquiera de las tcnicas utilizadas para la evacuacin uterina.
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Embarazo ectpico la anidacin del huevo fecundado fuera de la cavidad uterina, se presenta una vez cada 100 a 200 nacidos vivos, es un evento que constituye una emergencia obsttrica, dada la gravedad y el riesgo para la vida de la mujer por el sangrado intraabdominal que se presenta que no es cuantificable clnicamente. Este hecho obliga a intervenir quirrgicamente en el menor tiempo disponible en una unidad que tenga capacidad para practicar Laparotoma exploradora y transfusiones sanguneas que permitan detener el sangrado y estabilizar metablicamente a la paciente Este se da principalmente en el primer trimestre del embarazo la cual se rompe generalmente durante las 10 primeras semanas de gestacin , las complicaciones mas frecuente son el aborto tubario y la ruptura de la trompa de Falopio La Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP), ETS y las infecciones post-aborto son factores pre disponentes de embarazos extrauterino. El 13% de las muertes maternas ocurren en gestaciones con una localizacin ectpica. El diagnstico de sospecha de embarazo ectpico a travs de una asistencia prenatal precoz y de alta calidad son la clave que permiten el diagnstico, tratamiento y prevencin de sus complicaciones. En los pases subdesarrollados como el nuestro es difcil determinar la tasa de embarazo ectpico, ya que en las zonas rurales rara vez se diagnostica y por lo tanto no se conoce como causa y/o factor de riesgo materna. El embarazo ectpico es ms peligroso para la madre que el parto y el aborto ilegal. Una mujer con un embarazo ectpico tiene un riesgo relativo de muerte 10 veces mayor que una mujer que finaliza la gestacin con un nacido vivo y 50 veces ms que una mujer sometida a un aborto inducido legal (Durfman 1983). La tasa de mortalidad por embarazo ectpico ms alta se observa en las mujeres con una edad inferior a 20 aos. La D.P.P.N.I (Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta) con una frecuencia de 0.2 % asociada a un alto porcentaje de pre eclampsia, a traumatismo directo sobre el abdomen y a evacuacin brusca del polihidramnios. La gravedad del DPPNI viene dada por la infiltracin hemtica del miometrio (tero de Couvelaire) que pone en riesgo la vida de la madre y/o del feto. La placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta son causas importantes de hemorragias que se producen en el segundo trimestre del embarazo y representan entre el 4 % y el 2 % de las causas de muertes maternas obsttricas directa. La hemorragia postparto se define como la perdida hematica de 500 cc o mas durante las primeras 24 horas despus del parto y que tienen el potencial de producir inestabilidad hemodinmica, esto es variable y depende del estado fsico de la paciente y de la velocidad y cantidad de sangre perdida, siendo la ms frecuente la retencin placentaria y la atona uterina, estas las principales causa de Muerte Maternas representando el 25% de los casos, Cada ao son muchas las muertes Maternas por esta causa, su evolucin depende del sitio en donde se brinde la atencin, del evento obsttrico, de la calidad del recurso que atiende de si se encuentra en el domicilio o en una unidad de Salud y de si esta tiene la capacidad de atender la emergencia que representa la hemorragia postparto y de la oportunidad y la calidad de atencin que le ofrece el Sistema de Salud, todas las mujeres independientemente de la atencin ya sea en el domicilio o en una unidad de salud del primero o del segundo nivel y que presenten o no condiciones que propicie hemorragias postparto o postcesarea deben recibir atencin que incluya manejo activo del tercer periodo del parto, cuyo componente mas importante son: Administracin inmediata de 10 UI de oxitcica IM en el momento de la expulsin del hombro anterior
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GINECO-OBSTETRICIA II Pinzamiento y seccin del cordn umbilical en el primer minuto de del nacimiento Tensin controlada del cordn umbilical acompaado de masaje uterino. Continuar masaje uterino a fin de propiciar la expulsin de la placenta y formacin del globo de seguridad de pinard. Hipertensin Inducida por el Embarazo constituye una complicacin de la gestacin ya que afecta al 5-10 % de las embarazadas constituye la segunda causa de muerte Materna en el Pas, por lo que deben ser tomados en cuenta todos aquellos factores que propician la aparicin o estn relacionados con este sndrome, entre los principales tenemos: 1. La nuliparidad aproximadamente el 75% de los casos y si la edad es de 35 aos o ms el riesgo de presentar la enfermedad es ms alto. 2. Antecedentes familiares. 3. Embarazo mltiple es cinco veces mayor que la observada en la poblacin en general. 4. La existencia de Diabetes mellitus, polihidramnios y Mola hidatiforme la aparicin de preeclampsia, eclampsia es ms frecuentes sobre todo en las molas de gran tamao y cuando las manifestaciones clnicas aparecen antes de lo habitual. 5. Hipertensin crnica la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relacin a lo esperado. 6. Factores ambientales: el riesgo es mayor en las madres que viven ms de tres mil metros sobre el nivel del mar. 7. Desnutricin y obesidad. Las complicaciones inducidas por la hipertensin en el embarazo representa el 18% de las muertes maternas, en el 47% de los casos la muerte ocurre cuando desarrolla una pre eclampsia, otro 47% cuando ocurre una eclampsia y el 6% por otros cuadros hipertensivos. Las complicaciones cerebro vasculares (hemorragia, embolia) son la principal causa de muerte asociada con la enfermedad hipertensiva . En nuestro pas la enfermedad hipertensiva gestacional constituye otra causa importante de muerte materna representando el 20% de las muertes maternas directas, en otros pases son la causa del 12% de las muertes maternas que ocurren antes de la finalizacin del embarazo. La pre eclampsia esta asociada con el 35% de estas muertes, el 58% con la eclampsia y el 7% que corresponde a otro estado hipertensivo. Las complicaciones cerebro vasculares estn presentes en el 65% de los casos son responsable del 20 % de la mortalidad materna en la eclampsia. Sepsis Puerperal, las infecciones Gineco obsttricas, se presentan durante la gestacin, el puerperio y afecta el aparato genital femenino. Es una de las primeras causas de muerte Materna, se presenta con una frecuencia de 8% de todos los partos. La fiebre, el dolor, el sangrado o exudado vaginales con mal olor y el tero que no involuciona son los signos y sntomas clnico de la infeccin en el puerperio. Si no se administra tratamiento o es inadecuado, estas infecciones evolucionan desde la infeccin localizada o generalizada y se propaga por va hematica o linftica o por contigidad a rganos vecinos, las infecciones en el embarazo parto y puerperio pueden presentar el mismo tipo de complicaciones. Los signos y sntomas pueden estar cubiertos sobre todo si la mujer estuvo recibiendo antibitico previamente, la mayora de los grmenes son de origen endgeno, por contaminacin durante la atencin en el parto por lo que debe hacer nfasis en las tcnicas de asepsia y antisepsia.(30) La tasa de Mortalidad del shock sptico es de 40-60 %, es secundaria a sepsis severa de origen uterino asociado a disfuncin orgnica severa, con alteracin hemodinmica y de desequilibrio acido-base. bito fetal, el 10% de las muertes maternas suceden en los embarazos cuyo producto es un nacido muerto, en esta situacin la causa principal de la muerte materna es la
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GINECO-OBSTETRICIA II hemorragia, seguidas por la hipertensin en el embarazo y de la embolia pulmonar. Las complicaciones de la hipertensin inducida por el embarazo son responsables del 22% de las muertes maternas que ocurren cuando la gestacin finaliza con un nacido muerto. La preeclampsia, eclampsia y otros cuadros hipertensivos del embarazo asociados al 42.51 y 7% de las muertes maternas por enfermedad hipertensiva. Otras causas de muerte materna en las gestaciones que finalizan con un nacido muerto son la infeccin (8% ), la cardiomiopata ( 2%) y las complicaciones anestsicas. Del las muertes maternas por infeccin el 41% son debidas a septicemia, el 32% a una corioamnoitis y el 18% a una infeccin del tracto genital. 2. Causa Obsttricas Indirectas son las que resultan de enfermedades existente desde antes del embarazo o de enfermedades que evolucionaron durante el embarazo no debido a causa obsttrica directa pero que fueron agravadas por los efectos fisiolgicos durante el embarazo. Anemia, malaria, hepatitis, cardiopatas diabetes. 3. Muertes Maternas Por Causa no Obsttricas, segn la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) es la muerte que resulta de causas accidentales o incidentales no relacionadas con el embarazo o su atencin por ejemplo la Muerte de una gestante despus de un accidente de transito. Debemos estar claros de que las complicaciones obsttricas se presentan an en las mujeres atendidas en las mejores condiciones, pero generalmente pueden ser controladas o tratadas reduciendo al mnimo las secuelas graves; ya que la mayor parte de las muertes maternas son evitables si contamos con los recursos suficientes para esta atencin. Desde el punto de vista clnico Las muertes Maternas desde el punto de vista clnico pueden clasificarse como: Evitables: Son aquellas defunciones prevenibles por acciones desarrolladas por los servicios de salud como : Control prenatal, adecuada atencin del parto, y planificacin familiar. No evitable, son aquellas defunciones que se producen aun cuando se hayan llevado a cabo acciones correctas y oportunas. Desconocidas, son aquellas defunciones de causa ignoradas, no comprendidas en la categora anterior pero relacionada con el embarazo, parto o puerperio. El ordenamiento de las causa de muerte segn el criterio de evitabilidad, implica el anlisis de las misma, por arte de un comit de Mortalidad Materna. Alrededor del 75 % de las muertes Maternas se deben a causa Obsttricas Directas, la mayora de estas muertes podran ser evitadas, por lo que se ha determinado el anlisis de las demoras, un factor que contribuye a la Muerte Materna. ANLISIS DE LA MUERTE MATERNA Y PERINATAL LAS 4 DEMORAS:
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Primera Demora: Tomar la decisin de buscar ayuda ya sea por la persona misma o la familia o ambas. Esta decisin en una mujer que presenta complicaciones obsttricas pueden estar generadas por falta de informacin en la comunidad, falta de credibilidad en la habilidad del personal mdico para manejo obsttrico, aspectos culturales en el que la mujer asume en silencio su embarazo haciendo difcil que los dems miembros de la familias busquen ayuda, grandes distancias hasta el puesto salud, baja disponibilidad de medio de transporte incapacidad de pago por los servicios de transporte, situacin que influyen en la mujer para decidir buscar ayuda. (En la familia) Segunda Demora Llegando a la instalacin Mdica. Una vez decidida la bsqueda de ayuda la gestante debe de llegar al organismo de salud. Los obstculos para el acceso al sitio donde recibir atencin estos son, Localizacin de la red de servicios, tiempo entre la casa y el servicio, disponibilidad del transporte y costo, estado de los caminos etc. La no disponibilidad de los servicios bsicos incrementaran los efectos de esta demora. ( En la comunidad) Tercera Demora esta es propia de los Servicios de Salud. A veces no basta haber traspasado las anteriores demoras, el cuidado y la atencin obsttrica depende del personal capacitado, de las condiciones generales, de la infraestructura y de la disponibilidad de insumos y medicamentos, agravndose la situacin cuando la demora es de carcter administrativo ( En los servicios de Salud.) Cuarta demora: Recibir tratamiento adecuado y oportuno. Disponibilidad y entrenamiento del personal de salud.
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PLAN ESTRATGICO NACIONAL PARA LA REDUCCIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL 2009-2015

FINALIDAD El Plan Estratgico Nacional para la Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009 2015 tiene por finalidad contribuir a modificar sustancialmente en el pas los indicadores negativos relacionados a la muerte en mujeres por embarazo, parto y puerperio, y de los perinatos, especialmente de los sectores menos favorecidos de la poblacin nacional. OBJETIVOS
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GINECO-OBSTETRICIA II 1. Establecer las pautas que debern cumplir las diferentes instancias del Ministerio de Salud, las DISA y DIRESA, las redes y micro redes, y sus Establecimientos de Salud a nivel nacional para disminuir la mortalidad materna y perinatal en el Per. 2. Servir de base para que se genere el Plan Estratgico Multisectorial para la Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal, que involucre a todas las instancias pblicas y privadas que integran el Sector Salud.
INTERVENCIONES PREVIAS
Basadas en el binomio madre-nio, entre los 60 e inicios de los 80, el mayor nfasis de las intervenciones estuvo focalizado en el control prenatal y la atencin del parto a cargo de personal capacitado. Corresponde a esta etapa, la vigilancia de las gestantes basada en el enfoque de riesgo y la capacitacin de los y las agentes comunitarios de salud para la deteccin de los signos de alarma y la atencin del parto.
a) Intervenciones de atencin materna infantil.
SALUD PARA TODOS EN EL AO 2000
Atencin Primaria de la Salud (APS) - OMS - Alma Ata 1978
La Atencin Primaria de la Salud (APS), es una estrategia, que involucra los recursos humanos de todos los niveles de complejidad del Sistema de Salud, nivel de decisin poltico, con impacto total sobre la salud de la poblacin con cambios actitudinales. Debe ser: integral, integrada, contina y permanente, activa, accesible, basada en el trabajo en equipo, comunitario y participativo, programado y evaluable, docente e investigadora. En el proceso de su implementacin, en diferentes pases, la Atencin Primaria de Salud fue concebida en algunos como una estrategia, que involucra todos los niveles de complejidad del Sistema de Salud, nivel de decisin poltico y por tanto con impacto total sobre la salud de la poblacin; otros la interpretaron como un conjunto de actividades, que involucra el primer nivel de atencin, nivel de decisin tcnico y por tanto con impacto parcial sobre la salud de la comunidad y otros como un nivel de asistencia, involucra solo al primer nivel de atencin mdica primaria, nivel de decisin administrativo tcnico e impacto parcial sobre la salud de la poblacin.
En nuestro pas ocurri una mixtura en su interpretacin, asumida como una estrategia en el primer nivel de atencin, para la disminucin de la mortalidad infantil, en la que tuvieron excelentes resultados con los programas de inmunizaciones, control de enfermedades diarreicas agudas y control de infecciones respiratorias agudas, con cambios actitudinales muy positivos, luego de decisiones polticas sostenidas y en cuyo proceso se incorporaron los elementos conceptuales de la APS. Otro es el caso para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal, las que no pueden ser abordadas solo con acciones de atencin primaria o preventivas promocionales; las muertes maternas y perinatales, se deben a en su mayora a complicaciones obsttricas que requieren de atencin profesional y de servicios con
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capacidad resolutiva para atender estas emergencias. El problema es que todas las mujeres embarazadas corren el riesgo potencial de sufrir complicaciones obsttricas graves; no puede establecerse con anticipacin una distincin neta entre las mujeres que necesitarn atencin mdica de emergencia antes del parto, durante el parto o despus de l, y aquellas mujeres que no la precisarn. Por consiguiente, resulta crucial que se d acceso a la atencin de emergencia al mayor nmero posible de mujeres, independientemente de su condicin de riesgo; ms an si se estima que ms del 15% de las gestantes desarrollan complicaciones que requieren atencin de emergencia. Maternidad Sin Riesgos - OMS 1987
MATERNIDAD SALUDABLE Y SEGURA

La Conferencia Internacional sobre Maternidad Sin Riesgo llevada a cabo en Nairobi en 1987 y convocada por OMS, lanz la iniciativa mundial por una maternidad segura, acontecimiento importante en favor de los derechos de la mujer. La iniciativa plante como meta reducir las muertes maternas al 50% para el ao 2000. Para el cumplimiento de esta meta se hace necesario implementar entre muchas intervenciones el cumplimiento de los 10 Pasos para un Parto Seguro. Esos 10 pasos son: 1. Tener una poltica sobre Maternidad Segura y ser conocida por el personal. 2. Personal capacitado en estos diez pasos. 3. Atencin adecuada a la gestante y recin nacido con calidad y calidez. Promover la lactancia materna inmediata y exclusiva hasta los 6 meses y el alojamiento conjunto. 4. Dar atencin prioritaria a las emergencias obsttricas, complicaciones del aborto, shock hemorrgico, shock sptico y eclampsia. 5. Tener Banco de Sangre seguro y funcionando adecuadamente. 6. Disponer de facilidades quirrgicas, equipo de anestesia y personal capacitado para efectuar cesreas y atender las emergencias obsttricas. 7. Tener el equipo mnimo necesario para la reanimacin del recin nacido, para el cuidado del prematuro o con bajo peso, incluyendo madre canguro. 8. Disponer de medio de comunicacin y transporte operativos y disponibles para atender las emergencias obsttricas que requieran ser transferidas. 9. Organizar y mantener operativo un Comit de Vigilancia de la mortalidad materna y perinatal. 10. Establecer grupos comunitarios de apoyo para identificar casos de alto riesgo y ejercer la vigilancia comunitaria de la mortalidad materna. La iniciativa se fundamenta esencialmente en un cambio de actitudes y de comportamiento al interior de los servicios de atencin materna cuyo resultado esperado es el mejoramiento de la calidad y calidez, y a travs de este resultado, obtener finalmente una reduccin de la mortalidad materna y perinatal. En el Per esto se ha venido desarrollando a travs de las diferentes estrategias de intervencin de manera permanente pero adems de ha declarado la tercera semana de mayo de cada ao como la Semana de la Maternidad Saludable y Segura.
b) Mejoramiento del acceso a la planificacin familiar
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En la dcada de los 80 y los 90, se puso particular atencin a la planificacin familiar como una de las intervenciones claves de reduccin de riesgos. Su aplicacin se produjo en un contexto en donde el acceso de los mtodos anticonceptivos era muy limitado, su acceso en zonas rurales era casi inexistente, la tasa de fecundidad real duplicaba a la tasa de fecundidad deseada en el nivel nacional y prcticamente la triplicaba en las zonas rurales. Se aprueba por primera vez, la Poltica Nacional de Poblacin, se decreta la gratuidad de los mtodos anticonceptivos y se incluye a la Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria, como un mtodo anticonceptivo. Durante los aos 90 y hasta mediados del 2000, con el apoyo de la cooperacin externa y la participacin del Estado, se desarrollaron una serie de proyectos e iniciativas, conducentes al mejoramiento de la calidad de la atencin materna infantil. Dichas acciones fueron focalizadas en las regiones de mayor pobreza, pero tambin en zonas de mayor concentracin de mortalidad materna. PROYECTO 2000
c) Mejoramiento de la calidad de la atencin materno infantil
Mejorando la Calidad de la Atencin de Salud en el Per
Tuvo como objetivo mejorar la salud y el estado nutricional de nios menores de 5 aos y mujeres en edad frtil. Su propsito fue incrementar el uso de los servicios de salud materna e infantil, disminuyendo las barreras de acceso a los servicios, particularmente aquellas de tipo econmico, cultural e informativo; paralelamente se trabaj para mejorar la calidad y eficiencia de la organizacin y prestacin de servicios de salud materna y perinatal para la disminucin de la mortalidad materna y perinatal en las zonas con mayores necesidades de 12 regiones del pas. El Programa de Capacitacin Materno Infantil PCMI, contribuy a incrementar el parto institucional y a reducir la letalidad obsttrica y neonatal, a generar cambios en la cultura organizacional, estimul el anlisis de la realidad del servicio mediante la problematizacin y el trabajo en equipo. Implement el Sistema Informtico Perinatal SIP 2000, el cual ha sido oficializado desde el ao 2000. Este sistema rene informacin materna y perinatal, que ha permitido tomar decisiones ms oportunas y concordantes con las polticas del sector. Mejor la capacidad resolutiva en el rea materna perinatal de 90 establecimientos en zonas de mayor prioridad del pas. Mejor las coberturas de Control Pre Natal, parto institucional y referencias maternas perinatales comunitarias en el mbito de su intervencin, con tendencias a la disminucin de la mortalidad materna. Trabaj el acercamiento de los agentes comunitarios de salud, parteras y promotores de salud, con los establecimientos de salud, favoreciendo adems el acercamiento de la comunidad, en el marco de la mejora de la calidad de atencin en los servicios de salud. Aunque no ha sido una experiencia muy extendida, a fines de los 90, se implementaron en algunos establecimientos estrategias para la atencin diferenciada, tomando en consideracin las necesidades y expectativas propias de los adolescentes. En la actualidad, el nmero de establecimientos que vienen implementando este tipo de atencin resulta insuficiente, respecto a los horarios y das de atencin frente a la
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d) Servicios para adolescentes
demanda por parte de los adolescentes, aspecto que ha sido agravado por la modificatoria del artculo 173, del Cdigo Penal. En la dcada de los 90 e inicio del 2000, en el marco del modelo Maine de: Cuidados Obsttricos de Emergencia, y la estrategia de redes obsttricas, se desarrollaron una serie de experiencias piloto en el nivel nacional. Diversas organizaciones como el Proyecto Femme, Pathfinder, ParSalud y algunas iniciativas regionales como la de la Regin San Martn con la incorporacin de las Claves de Emergencias Obsttricas, focalizaron la atencin obsttrica en el momento ms crtico, como es el parto y el puerperio. Incluy el mejoramiento de la infraestructura, una mejor definicin de las redes desde el punto de vista funcional, y el fortalecimiento de la capacidad resolutiva segn funciones obsttricas y neonatales de los establecimientos. En el marco del Programa de Fortalecimiento y Salud Bsica para Todos, se introdujeron las primeras herramientas del conocimiento y enfoque intercultural. Luego, estas experiencias se han ido ampliando y extendiendo a travs otras intervenciones como los estudios de Conocimientos, Actitudes y Prcticas del Proyecto 2000, Proyecto ReproSalud, ParSalud, UNICEF, USAID, entre otros. Como parte de estos esfuerzos, se incluyen las casas de espera, promovidas por el Ministerio de Salud, por instituciones de la comunidad, por USAID y UNICEF. Diversos estudios realizados entre los 80 y 90, sealaban como una de las principales barreras a la atencin de salud, al acceso econmico de las mujeres, afectando principalmente a los sectores ms pobres. Para atender esta necesidad, desde inicios de los 90, se fueron implementando sistemas de financiamiento pblico, tales como el Seguro Escolar, Seguro Materno Infantil, Seguro Integral de Salud y actualmente el Plan de Aseguramiento Universal. Como parte del compromiso del Estado, el Ministerio de Economa y Finanzas, ha destinado recursos a travs de la gestin por resultado, priorizando la reduccin de la mortalidad materna y neonatal, el mismo que ha sido considerado en el marco de la descentralizacin.
e) Mejoramiento del acceso a la atencin de las emergencias obsttricas
f) Adecuacin cultural
g) Eliminacin de barreras econmicas
Durante las tres ltimas dcadas, se ha venido dando un cambio muy sustantivo desde el propio concepto de participacin ciudadana, de una visin inicialmente colaboradora a una de participacin cada vez ms activa, hasta una orientada hacia el control social, demanda de los derechos del paciente, participacin en los procesos de gestin, rendicin de cuentas y control ciudadano; en donde leyes como la de transparencia, se han constituido en herramientas claves en estos procesos. El Ministerio de Salud y algunos gobiernos regionales, han desarrollado en los ltimos aos, un proceso de participacin que se han traducido en Comits Locales de Atencin de Salud - CLAS, en los sistemas de vigilancia y en los planes participativos regionales, en mesas de concertacin en los diferentes niveles; en donde muchas de sus prioridades, han estado en torno a la reduccin de la mortalidad materna.
h) La participacin ciudadana
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La Defensora del Pueblo, ha dedicado varios informes defensoriales, al tema de los derechos sexuales y reproductivos, y el comportamiento del Estado frente a sus compromisos y respeto de estos derechos. En diciembre del 2008, la Adjunta al Defensor del Pueblo para los Derechos de la Mujer, present el Informe Defensorial N 138, Derecho a una Maternidad Segura: Supervisin Nacional a los Servicios de Ginecologa y Obstetricia del Ministerio de Salud (MINSA), que presenta un diagnstico del funcionamiento de estos servicios y propone un conjunto de recomendaciones para mejorar la atencin a las gestantes que acuden al sistema pblico de salud. El Programa de Comunidades Nativas de la Adjunta para los Servicios Pblicos y el medio Ambiente, aprob el Informe Defensorial N 134, La Salud de las Comunidades Nativas: Un reto para el Estado. En este documento se da cuenta de los principales problemas que tienen que afrontar las comunidades nativas para acceder al sistema pblico de salud. Algunas otras experiencias y logros del sistema de salud peruano desde 1955 y con la participacin, en algunos casos, de la Cooperacin Internacional, relacionados a la salud materna y neonatal, se resumen en la siguiente tabla:
i) Control social
j) Otras experiencias y logros del Ministerio de Salud
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GINECO-OBSTETRICIA II PRINCIPIOS El Plan Estratgico Nacional para la Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009 2015, se adscribe a los principios postulados en el Plan Nacional Concertado de Salud 2007 2020 y son los siguientes: Universalidad, Inclusin Social, Equidad, Integralidad, Complementariedad, Eficiencia, Calidad, Solidaridad y Sostenibilidad. Estos principios, son asumidos a su vez como enfoque transversal, para el anlisis de la situacin de la Muerte Materna y Perinatal en el Per tratando a travs de ellos de ubicar las causas y proponer las estrategias que nos permitan cumplir a cabalidad con todos y cada uno de ellos. ENFOQUES Las evidencias sealan que las intervenciones para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal, tiene que asegurar a las mujeres una maternidad voluntaria, disminuir las brechas que generan las cuatro demoras y garantizar la adecuada atencin de las emergencias obsttricas y neonatales, identificados como los elementos crticos que desencadenan la morbilidad y la mortalidad. Estas intervenciones deben ser ejecutadas en el marco de los derechos humanos, con enfoque de gnero e interculturalidad. El abordaje de estos enfoques, es interdependiente e integrador, a fin de asegurar servicios calificados y accesibles, en donde la calidad se constituye de un lado, en una obligacin tica y un compromiso del Estado y el cuidado de la salud en una corresponsabilidad del ciudadano y de la sociedad civil. El vnculo con los derechos humanos se relaciona tambin con el acceso a fin que ninguna mujer se vea discriminada por razones de idioma, educacin, o de control de su propia reproduccin; tiene que ver con que la intervencin mdica est orientada a no exponerla a riesgos innecesarios y con el derecho a la salud, tanto de la mujer, como de su hijo, pues es parte de las obligaciones del estado garantizar que el desarrollo y el nacimiento del ser humano, est rodeado de todas las condiciones que asegure un individuo con capacidad de desarrollar toda su potencialidad. La muerte de mujeres durante el embarazo, parto y puerperio y la mortalidad perinatal, merece la ms seria atencin por parte de todas las instituciones y todos los individuos ya que, directa o indirectamente, se encuentran involucrados. Detrs de cada muerte materna se esconde una tragedia familiar la cual puede ser entendida de diversas maneras: a. Como un evento biolgico y mdico, que tambin expresa una deficiencia en la capacidad de respuesta del sistema de salud b. Se trata algunas veces de una responsabilidad familiar o comunitaria, no asumida por razones culturales, econmicas, geogrficas, entre otras, que ponen en riesgo la vida de la mujer y el perinato, y que multiplicada muchas veces se convierte en una injusticia social de enormes proporciones. Si bien es cierto, el enfoque de gnero e interculturalidad, forma parte del derecho a la salud, en tanto genera exclusin, discriminacin e inequidades que atentan contra los derechos humanos, derechos sexuales y reproductivos; en el presente documento, nos permitimos abordarlas de manera separada nica y exclusivamente por razones de orden metodolgico, mas no conceptual.
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GINECO-OBSTETRICIA II LINEAMIENTOS, OBJETIVOS, METAS, LNEAS DE ACCIN Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN LINEAMIENTOS Los Lineamientos del Plan Estratgico Nacional para reducir la mortalidad materna y perinatal se sustentan en los lineamientos de poltica de salud 2007-2020 y se corresponden con los postulados en el Plan Nacional Concertado de Salud: 1. Atencin integral de salud a la mujer y al nio, privilegiando las acciones de promocin y prevencin. 2. Vigilancia, prevencin y control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles. 3. Aseguramiento Universal. 4. Descentralizacin de la funcin salud al nivel del Gobierno Regional y Local. 5. Mejoramiento progresivo del acceso a los servicios de salud de calidad. 6. Desarrollo de los Recursos Humanos. 7. Medicamentos de calidad para todos/as. 8. Financiamiento en funcin de resultados. 9. Desarrollo de la rectora del sistema de salud. 10. Participacin Ciudadana en Salud. 11. Mejora de los otros determinantes de la Salud. OBJETIVOS Los objetivos del Plan estratgico nacional de reduccin de Muerte Materna y Perinatal se sustentan en: Objetivos Sanitarios Nacionales 2007 2020
1.
2. Reducir la Mortalidad Infantil Reducir la mortalidad perinatal, especialmente en zonas de mayor exclusin social y econmica. 3. Reducir la Desnutricin Infantil. 4. Controlar las Enfermedades Transmisibles. 5. Controlar las Enfermedades Transmisibles Regionales. 6. Mejorar la Salud mental. 7. Controlar las Enfermedades Crnico Degenerativas. 8. Reducir la Mortalidad por Cncer. 9. Reducir la Mortalidad por Accidentes y Lesiones Intencionales. 10. Mejorar la Calidad de Vida del Discapacitado. 11. .Mejorar la Salud Bucal.
Reducir la Mortalidad Materna
Reducir el embarazo adolescente. Reducir las complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Incrementar el parto institucional en zonas rurales y de extrema pobreza. Ampliar el acceso a la planificacin familiar.
1. Aseguramiento Universal. 2. Descentralizacin. 3. Mejorar la oferta y calidad de los servicios de salud.

4. Rectora. 5. Financiamiento. 6. Recursos Humanos.
Objetivos del Sistema de Salud 2007 2011
Mejorar la capacidad de respuesta y la calidad de los servicios materno infantiles en los establecimientos de salud del pas.
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GINECO-OBSTETRICIA II Identificar, desarrollar y mantener recursos humanos competentes, comprometidos en atender las necesidades de salud de la poblacin en sus mbitos de trabajo.
7. Medicamentos. 8. Participacin Ciudadana en Salud. Favorecer y crear condiciones que garanticen la participacin ciudadana en la gestin y la calidad de la atencin y, en el cumplimiento de sus deberes y derechos. Promover la participacin organizaciones e instituciones pblicas y privadas. OBJETIVOS DEL PLAN
OBJETIVO GENERAL Reducir la Mortalidad Materna y Perinatal en el Per como expresin de una Maternidad Saludable, Segura y Voluntaria; con la participacin multisectorial y el compromiso de la sociedad civil. OBJETIVOS ESTRATGICOS Lograr el compromiso poltico y multisectorial para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal en los tres poderes del estado y en los diferentes niveles de gobierno, nacional, regional y local. 1. Garantizar la capacidad de respuesta del sector salud para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal. 2. Asegurar la participacin de la familia y la comunidad y otros actores de la sociedad civil en el sistema de 3. salud para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal en el marco de la descentralizacin. 4. Asegurar un Sistema de Informacin de calidad para la toma de decisiones en la reduccin de la mortalidad materna y perinatal, en todos los sectores y niveles de gobierno. METAS AL 2015
1. Reducir la razn de mortalidad materna a 66 x 100,000 nacidos vivos. 2. Reducir la tasa de mortalidad perinatal a 16 x 1,000 nacidos vivos.
LNEAS DE ACCIN ESTRATGICA La mortalidad materna es el factor individual con ms alto impacto social y la mortalidad perinatal la que ms contribuye a la mortalidad infantil en Amrica Latina y el Caribe y constituye un obstculo al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La mayora de las muertes de mujeres y de recin nacidos se pueden evitar si se cuenta con intervenciones eficaces y oportunas. Las lneas de accin estratgica permiten las intervenciones basadas en evidencias que comprometen no solo el sector salud 4, sino la participacin multisectorial y promueven un ambiente favorable para la elaboracin y la promocin de polticas pblicas eficaces en todos los niveles. Se sustentan en el concepto del continuo de la atencin de la salud de la madre y del recin nacido en tiempo y espacio, dando especial relevancia a las intervenciones de la comunidad a travs de la familia, las organizaciones sociales de base y los gobiernos locales, que en ltima instancia y en el marco de la descentralizacin deben asumir los cuidados bsicos de salud. Es tambin a este nivel donde se involucra a las instituciones formadoras de RRHH, las cuales deben brindar educacin y formacin acadmica y tecnolgica acorde a las necesidades del pas.
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GINECO-OBSTETRICIA II Establece nexos entre los diferentes actores sociales, a fin de mejorar la capacidad de respuesta y la calidad de los servicios de salud al fortalecer la atencin desde el primer nivel y la calidad y oportunidad de la referencia; proporciona atencin de calidad, eficaz, integrada y culturalmente apropiada; capacita y fortalece las competencias de los proveedores de salud; promueve las intervenciones que permitan empoderar a las personas, las familias y las comunidades y crea un sistema de vigilancia, seguimiento y evaluacin permanentes.
Las lneas de accin estratgica permiten las intervenciones basadas en evidencias que comprometen no solo el sector salud
LINEAMIENTOS, OBJETIVOS, METAS Y ESTRATEGIAS LINEAMIENTOS DE POLITICA DE SALUD 2007 2020 1. Atencin integral de salud a la mujer y el nio privilegiando las acciones de promocin y prevencin La atencin integral de la salud sexual y reproductiva de la mujer se realizara en todo los servicios de salud del pas de manera integral considerando el enfoque de genero la necesidad de adecuar culturalmente los servicios en los mbitos donde sea necesario y respetando sus derechos sexuales y reproductivos, una prioridad fundamental es la promocin del parto institucional en el pas, fortalecer las intervenciones de planificacin familiar, atencin integral de las adolescentes y reduccin de las muertes maternas. El nio debe ser visto desde su concepcin de tal manera que la atencin de esta etapa de vida se realic desde la etapa perinatal intensificando las intervenciones de prevencin y tamizaje de enfermedades as como aquellas que buscan ofertar una atencin del recin nacido adecuada y enfrentar las principales causas de enfermar y morir de este grupo. La Promocin de la salud ser desarrollada a travs del conjunto de intervenciones y estrategias de tal manera que todos los actores en el sector deben comprometerse con la promocin de hbitos y estilos de vida saludables, la mejora de los entornos saludables as como el accionar conjunto sobre todo los determinantes que afectan a la salud en nuestro pas.
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2. Vigilancia, prevencin, y control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles Las enfermedades transmisibles y no transmisibles constituyen un importante carga de enfermedad para nuestro pas aunado a la transicin demogrfica que estamos pasando por ello se continuar con la vigilancia prevencin y control de las enfermedades transmisibles y se fortalecer la implementacin de la vigilancia de enfermedades no transmisibles. Estas se intervendrn a travs de estrategias sanitarias nacionales las cuales se gestionaran por medio de la articulacin multisectorial de tal manera que la accin e intervenciones para su abordaje sea en todo sus aspectos. Se debe intensificar la vigilancia, as como el monitoreo y evaluacin de resultados e impactos a travs de las estadsticas peridicas o encuestas nacionales. Las enfermedades no transmisibles constituyen tambin una importante carga de enfermedad para el pas por el alto costo de tratamiento por ello se desarrollara un conjunto de intervenciones que pongan nfasis en el abordaje desde el primer nivel de atencin que busca la deteccin precoz y el tratamiento oportuno buscando evitar las complicaciones tardas, en este marco resulta importante abordar la Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial, enfermedad isquemica del miocardio, accidentes cerebro vasculares y las neoplasias ms frecuentes. 3. Aseguramiento Universal Todos los peruanos tendrn acceso a un seguro de salud, a travs del acceso a un plan de salud que garantic para todos un conjunto de prestaciones, independientes del sistema de aseguramiento que elijan. El aseguramiento universal en salud ser progresivo empezando con la poblacin en pobreza y extrema pobreza para continuar con los dems segmentos de poblacin, este busca que todos los ciudadanos tengan asegurados sus riesgos de salud y se reduzca sustancialmente el porcentaje del gasto de bolsillo como proporcin del gasto en salud que tiene el pas, haciendo as ms equitativo el sistema de salud. Para ello el seguro integral de salud como organismo asegurador y financiador pblico debe fortalecerse en sus aspectos de afiliacin, auditoria y transferencias financieras. Las modalidades de regimenes que se desarrollaran son la subsidiada, la semicontributiva y la contrubutiva, para ello se regulara el aseguramiento a travs de normas que definan claramente sus etapas de desarrollo. 4. Descentralizacin de la funcin salud al nivel del Gobierno Regional y Local La descentralizacin en salud forma parte de la modernizacin de estado peruano y esta ser ejercida de manera compartida entre los tres niveles de gobierno, Nacional, Regional y Local, que busque el desarrollo de un sistema de salud descentralizado y adecuadamente articulado alcanzando el logro de servicios de salud con eficacia, calidad y eficiencia. La descentralizacin en salud no es un fin sino un medio que permite la construccin de sistemas de salud territoriales adecuadamente articulados con el nivel nacional y se mejoren los resultados e impactos sanitarios. Para ello se realizara la transferencia de funciones, facultades y recursos financieros a los gobiernos regionales a travs de un proceso concertado y articulado.
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GINECO-OBSTETRICIA II La descentralizacin en salud a los Gobiernos locales se desarrollara de manera progresiva y a travs de proyectos piloto que permitan identificar las fortalezas y debilidades as como los arreglos institucionales que se tiene que realizar para el ejercicio de funciones y facultades por este nivel de gobierno. Posteriormente y de manera progresiva se ir extendiendo la descentralizacin en salud al nivel local a todos los gobiernos locales. Ser necesario tambin un nivel de coordinacin de las decisiones estratgicas de salud en el pas para lo cual se establecer un espacio de coordinacin intergubernamental entre gobierno Nacional y regional que permita articular y orientar las grandes polticas nacionales, la asignacin de recursos as como el logro de resultados e impactos en salud. Se desarrollara un sistema de monitoreo y evaluacin de los cambios que se producen en la salud del pas producto del proceso de descentralizacin de esta funcin. 5. Mejoramiento progresivo del acceso a los servicios de salud de calidad Para garantizar la atencin de la salud a la poblacin y el acceso universal equitativo y solidario a los servicios de salud es necesaria la articulacin efectiva del sistema de salud en funcin de la atencin de la demanda y necesidades bsicas de salud de la poblacin. Para tal efecto, los diferentes integrantes del sistema de salud tanto pblico como privado, deben establecer redes funcionales de servicios de salud que permitan un intercambio de prestaciones, ofertndolos con el mismo estndar de calidad y sin discriminacin de la condicin econmica de los beneficiarios. Por otro lado deben estar organizados a travs de una cartera de servicios acreditados por establecimiento, respetando la autonoma y recursos de las instituciones que lo integran. El sector salud brindara servicios de atencin integral con criterios de equidad, gnero, interculturalidad, calidad y sostenibilidad, con el fin de hacerlos accesibles a la poblacin en general, con especial nfasis, a las poblaciones pobres o en extrema pobreza y aquellos grupos de poblacin que tienen mayor vulnerabilidad por su origen tnico, condiciones hereditarias, adquiridas y en situaciones de emergencia. La ampliacin de la cobertura de los servicios garantizara la entrega de un conjunto de prestaciones universales, combinando distintas estrategias de actuacin de las instituciones del sector. Se diseara y pondr en funcionamiento un conjunto de instrumentos como elcatalogo de procedimientos mdicos y odontolgicos, las unidades relativas de valor, el tarifario de intercambio de servicios entre prestadores de salud. Del mismo modo para la mejora de la calidad se implementara el sistema de mejora continua de la calidad, dando nfasis a la auditoria clnica y la implementacin del sistema de acreditacin de hospitales y servicios de salud definiendo incentivos que permitan que el sistema funcione. El instrumento fundamental para lograr el cambio responsable del sistema de salud es el capital humano. La Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos debe responder a las necesidades del sistema de salud, en ese sentido, debe garantizarse una adecuada formacin de Recursos Humanos que
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GINECO-OBSTETRICIA II permita el conocimiento y habilidades adecuadas de la ciencia mdica, complementada con destrezas que permitan enfrentar la heterogeneidad de la realidad sanitaria. Es necesario garantizar una adecuada motivacin del personal de salud a travs de una poltica de incentivos en especial para los trabajadores de salud que laboran en mbitos desfavorables. Se busca fortalecer la oferta de recursos humanos en salud, en el primer nivel de atencin. 6. Medicamentos de calidad para todos/as Lograr el acceso universal a medicamentos de calidad requiere una efectiva funcin reguladora del estado, as mismo, de mecanismos de economa de escala que permita precios accesibles a las diferentes economas de la poblacin. Por otro lado, debe procurarse el uso racional del medicamento asegurando la existencia de un petitorio nacional de medicamentos moderno y eficaz que responda a las necesidades de la poblacin. 7. Financiamiento en funcin de resultados El financiamiento concebido como inversin social debe estar orientado a la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. Es decir, debe tambin estar orientado a incidir favorablemente sobre los determinantes de la salud. La gestin de los recursos financieros debe estar orientada al logro de resultados en el marco de los objetivos institucionales, es decir, su optimizacin con criterios de eficiencia, eficacia y efectividad. El financiamiento tiene que estar ligado a resultados por ello se implementara de manera progresiva en los servicios pblicos el presupuesto por resultados que permita que los recursos asignados sean utilizados de manera eficiente dirigidos al logro concreto de resultados e impactos. Se desarrollara de la misma manera los acuerdos de gestin como instrumento de poltica que permita el logro de resultados para ello se propondr un conjunto de incentivos ligados al cumplimiento de resultados. El financiamiento ser progresivo e incrementado en funcin a los resultados obtenidos. 8. Desarrollo de la rectora del sistema de salud. La Rectora del sistema de salud debe ser desarrollada de manera prioritaria en el marco del proceso de descentralizacin. Es importante que las funciones de conduccin, regulacin, armonizacin de la provisin, vigilancia del aseguramiento, financiamiento y desarrollo de las funciones esenciales de salud pblica sean desarrolladas por el MINSA de manera clara en todo el sector salud. Por ello se realizara la adecuacin organizacional del Ministerio de Salud, haciendo los cambios que sean necesarios en su marco legal. Del mismo modo de dotar de un conjunto de instrumentos al MINSA como ente rector para que pueda articular el accionar de los subsectores, gobiernos regionales y locales para que desarrollen acciones conjuntas para el logro de los objetivos del Sistema de Salud. Se establecern evaluaciones relacionadas a la funcin de rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional y el desarrollo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica, de manera peridica as como la evaluacin del desempeo del sistema de salud que permitan hacer los ajustes necesarios en el sistema de salud.
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El Sistema de Informacin en Salud es un instrumento de gestin que permite la toma de decisiones en la rectora, para ello se articularan los sistemas de informacin de los subsectores a travs de la Identificacin Estndar de Datos en Salud. 9. Participacin Ciudadana en Salud La participacin ciudadana es el pilar mas importante para el logro de la democratizacin de la salud por ello se realizara la Promocin y consolidacin de la participacin ciudadana en la definicin de las polticas de salud, implementacin de las mismas as como en su vigilancia y control. Se fortalecer la administracin compartida de los servicios de salud a travs de la vinculacin de este modelo de administracin de los establecimientos de primer nivel con los Gobiernos Locales en el Proceso de descentralizacin en salud, adecuando el marco normativo e instrumentos necesarios para ello. Ser realizara tambin la promocin de otras formas de participacin de los ciudadanos como asociaciones de pacientes y comits de vigilancia de la calidad de atencin que se brinda en los establecimientos de salud. 10. Mejora de los otros determinantes de la Salud Los ms rentables para el pas es evitar el dao y la enfermedad, por tanto se debe priorizar las acciones de prevencin con estrategias que generen resultados en el corto plazo, con gran impacto y de bajo costo. Del mismo modo se debe desarrollar acciones de promocin de estilos de vida saludable, de cuidado del ambiente y del entorno sociocultural. Estas acciones deben caracterizarse por incidir sobre los determinantes de la salud de manera sostenible.
OBJETIVOS I OBJETIVOS SANITARIOS NACIONALES 2007 2020 Objetivo 1: Reducir la Mortalidad Materna Reducir el embarazo en adolescentes. Reducir complicaciones del embarazo, parto, post parto Ampliar el acceso a la planificacin familiar Objetivo 2: Reducir la Mortalidad Infantil Reducir la enfermedad y la muerte por neumona, diarrea y problemas vinculados al nacimiento, con nfasis en las zonas de mayor exclusin social y econmica .En total son 11 los objetivos pero como vemos solo los primeros se relacionan con mortalidad perinatal . II OBJETIVOS DEL SISTEMA DE SALUD 2007 2011 Objetivo 1: Aseguramiento Universal Lograr el aseguramiento universal en salud otorgando prestaciones con oportunidad y calidad garantas de
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GINECO-OBSTETRICIA II Objetivo 2: Descentralizacin Gobiernos regionales y locales ejercen plenamente sus funciones en materia de salud Objetivo 3: Mejora de la oferta y Calidad de los Servicios Ampliar la oferta, mejorar la calidad y la organizacin de los servicios de salud del sector segn las necesidades y demanda de los usuarios. Objetivo 4: Rectora Consolidar la rectora de la Autoridad Sanitaria. Objetivo 5: Financiamiento Incrementar el financiamiento y mejorar la calidad del gasto en salud. Objetivo 6: Recursos Humanos Identificar, desarrollar y mantener recursos humanos competentes, asignados equitativamente y comprometidos para atender las necesidades de salud de la poblacin Objetivo 7: Medicamentos Asegurar el acceso universal a medicamentos de calidad garantizada as como el uso racional de los mismos Objetivo 8: Participacin Ciudadana Crear las condiciones en el Sistema de salud que garantice la participacin ciudadana en la gestin de la atencin de salud y en el cumplimiento de sus deberes y derechos
III OBJETIVOS DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD Estos 7 objetivos se refieren solo a aspectos externos y del medio ambiente , no afectan de manera directa a la madre gestante. IV METAS, ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES 1 EN LOS OBJETIVOS SANITARIOS LINEAMIENTOS DE POLITICA 1: Atencin integral de salud a la mujer y el nio privilegiando las acciones de promocin y prevencin. REDUCIR LA MORTALIDAD MATERNA Objetivo Sanitario: Reducir el embarazo en adolescentes Reducir complicaciones del embarazo, parto, y puerperio Incrementar el parto institucional en zonas rurales Ampliar el acceso a la planificacin familiar Metas 2011 2015: 1. Para el 2011 se habr reducido la mortalidad materna de 185 a 120 x 100,000 NV
2. Para el 2015 se habr reducido la mortalidad materna a 66 x 100,000 NV
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GINECO-OBSTETRICIA II 3. Para el 2011 se habr incrementado de 42.9 % a 70% la cobertura de la atencin institucional del parto en las zonas rurales. Estrategias e intervenciones: 1. 2. 3. 4. Incrementar la cobertura de atencin prenatal y del parto institucional en zonas rurales y dispersas e introducir mtodos altamente eficaces para prevenir los riesgos relacionados al embarazo y al parto. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva y de la adecuacin intercultural de los establecimientos de salud con funciones obsttricas y neonatales (FON) Primaria, bsica y esencial con nfasis en zonas rurales. Desarrollo de capacidades para la atencin de emergencias obsttricas y perinatales por parte de los profesionales de la salud (mdicos especialistas, mdicos generales, obstetrices y enfermeras). Adecuacin de los servicios para una atencin integral (con nfasis en salud sexual y reproductiva) y diferenciada de adolescentes, en general y para atender algunos grupos especficos en mayor situacin de vulnerabilidad, como: madres adolescentes, adolescentes en situacin de calle, adolescentes en conflicto con la ley y adolescentes vctimas de abuso y de explotacin sexual. Promocin de la importancia de la maternidad saludable y segura e implementacin de un plan de informacin y comunicacin. Promocin de la estrategia de educadores de pares y promotores juveniles capacitados para la promocin de una salud sexual responsable de adolescentes y jvenes. Reduccin de la barrera geogrfica, mejorando el acceso de la gestante con factores de riesgo a los servicios de salud mediante la estrategia de implementacin de casa de espera. Incrementar la informacin y acceso a Mtodos Anticonceptivos (MAC) con nfasis en la poblacin ms pobre y excluida Mejorar y facilitar el acceso universal a los mtodos de planificacin familiar con nfasis en las familias pobres y de mayor riesgo Implementar acciones intersectoriales, intergubernamentales y con participacin de redes sociales de programas de educacin sexual y reproductiva para la poblacin adolescente Organizar la red nacional de hemocentros y promover la donacin voluntaria de sangre a fin de disponer de sangre segura Desarrollar acciones para disminuir la violencia basada en gnero.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
REDUCIR LA MORTALIDAD INFANTIL Objetivo Sanitario: Reducir la enfermedad y la muerte por neumona, diarrea y problemas vinculados al nacimiento, con nfasis en las zonas de mayor exclusin social y econmica. Metas 2011 2020: 1. Reducir la mortalidad infantil de 24 a 20 x1000 NV, para el 2011. 2. Reducir la mortalidad infantil a 15 x1000 NV, para el 2020. 3. Alcanzar la cobertura de vacunacin completa, segn calendario nacional en el menor de tres aos al 95% en el 2011. 4. Disminuir la mortalidad por enfermedades respiratorias en menores de cinco aos a menos de 2.5% en el 2011. 5. Disminuir la mortalidad por diarrea en menores de cinco aos a menos de 0.5 por cien mil en el 2011.
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GINECO-OBSTETRICIA II Estrategias e intervenciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Fortalecer la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) y asegurar el financiamiento de sus insumos y la cadena de fro. Monitoreo adecuado y oportuno del crecimiento y desarrollo del nio usando los insumos y normas de los servicios de salud. Estimulacin psicoafectiva del nio durante los tres primeros aos de edad. Ampliar y profundizar la prevencin y tratamiento de las enfermedades prevalentes de la infancia (EDA, IRA, afecciones perinatales) a travs de un enfoque integral y comunitario en todos los niveles de atencin y por todos los prestadores. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva en el primer nivel de atencin peditrica y recursos humanos competentes, infraestructura y equipamiento adecuado para la atencin integral del nio. Promocin del lavado de manos de la madre y del nio asociado con una disminucin de la incidencia de la enfermedad diarreica aguda. Mejoramiento de las prcticas de crianza y el mejor uso de los recursos de la familia y de la comunidad para el adecuado crecimiento y desarrollo temprano. Acceso de las comunidades dispersas a la atencin integral de salud del nio a travs de los equipos de Atencin Integral de Salud a poblaciones Excluidas y Dispersas (AISPED).
SITUACIN EN EL SECTOR PBLICO-MINSA Segn el estudio: "Tendencias, Niveles y Estructura de la Mortalidad Materna en el Per 19922000", la razn de muerte materna ha disminuido en 26,15% durante la dcada de 1990 al 2000.-- Dentro de las principales causas obsttricas directas de mortalidad materna se encuentran las hemorragias e infecciones uterinas y como causa de muerte obsttrica indirecta sigue siendo la Tuberculosis La tasa de mortalidad materna manejada dentro del sector MINSA a nivel nacional es la misma que indica el ministerio de salud, sin embargo es importante la informacin institucional que brinda el mayor centro de referencia y atencin de estos casos el INMP, donde se observa una disminucin de este indicador pero de manera irregular, ondulante. La tasa MM manejada en el ao 2007 es significativamente menor que el H.N.E.R.M. (como se muestra mas adelante) lo que pone de manifiesto una mejora del servicio en este sector o de lo contrario, un decaimiento de ESSALUD relativo. Pero lo que es mas preocupante es que esta diferencia puede reflejar un gran SUBREGISTRO de estos casos
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Razn MM en INMP ao 2007 = 29.35
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ESTIMACION DE MM POR LUGAR DE RESIDENCIA (1996)
En cuanto a la estimacin de mortalidad materna por lugar de residencia vemos que es mayor la tasa de mortalidad en lima metropolitana comparado con zonas rural urbana y casi tan igual que zonas rurales, esto llama la atencin porque indica dos situaciones: 1) el servicio no es significativamente mejor en la metrpolis, o lo que es peor 2) alto subregistro en zonas rurales ESTIMACIONES DE MORTALIADA MATERNA SEGN GRUPOS DE EDAD (1996) Se observa el aumento en los extremos de la grfica, lo ms importante es el aumento casi logartmico de casos pasadolos 44 aos.
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La distribucin segn departamento: Para el ao 2000 el departamento con mayor mortalidad es PUNO con 391 por 100000 2do puesto Huancavelica, tercer puerto Ayacucho. Esto confirma que la atencin mdica oportuna (cuidado prenatal, parto y puerperio) no es la adecuada o tiene una buena cobertura en las zonas rurales.
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CAUSAS DE MM MINSA
La primera causa de muerte a nivel MINSA es la hemorragia en torno al parto (40%) en segundo lugar es la hipertensin inducida por el: embarazo(23%) Infecciones 11 % Aborto 6 % TBC 1 % Otras indirectas 19 % Fuente: Direccin Ejecutiva de atencin integral de salud Direccin de Salud Mujer, Nio y Adolescente. Total de casos 655 (*)diabetes, cardiopatas, m alaria, clera , etc. SITUACIN EN EL SECTOR PBLICO-ESSALUD La cifra referencial de MM en este sector ser tomada en cuenta como la del H.N.E.R.M por ser una amplia red de referencia local y nacional.
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Al igual que en MINSA las principales causas son las directas, pero la diferencia es que dentro de ellas, para ESSALUD la principal es la hipertensin inducida en el embarazo. Para el ao 2002 la segunda causas son las infecciones (directas) Y en tercer lugar las hemorragias. Para el ao 2007 esta situacin va cambiando, el segundo lugar para muertes directas ya no son infecciones, son hemorragias, lo que podra hacer reflexionar sobre el manejo del parto y sobretodo alumbramiento.
CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA INDIRECTA Las principales causas son las respiratorias entre ellas tenemos las neumonas agudas seguida por las Enfermedades cardiovasculares
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La regin Piura reporta 16 casos de mortalidad materna en lo que va del ao. La provincia de Sullana registra el mayor nmero de casos, con 4 fallecidas. As lo muestra el boletn epidemiolgico de la Direccin Regional de Salud, en el cual se indica que las muertes se dan principalmente en mujeres que tienen entre 25 y 39 aos de edad. Tambin se informa que el 81% de muertes maternas registradas son directas, que ocurren durante los periodos de embarazo, parto o puerperio como consecuencia de una complicacin directa con estos periodos. El 54% corresponden a hemorragia, el 23% a toxemia (presin sangunea alta), el 15% a infecciones y el 8% no determinada. Los casos registrados este ao corresponden a los distritos de las Lomas, Lagunas, Huarmaca, Sapillica, Salitral, Piura, Sondor, La Huaca con 1 caso cada uno. Mientras que Ayabaca y Sechura registran 2 casos. Sullana reporta 4 casos. Otro dato importante es que el 53% de muertes ocurrieron en los domicilios de las mujeres mientras que el 47% en hospitales y postas mdicas.
http://www.radiocutivalu.org/index.php?option=com_content&view=article&id=553:la-regionpiura-reporta-16-casos-de-mortalidad-materna-en-lo-que-va-del-ano&catid=38:regional&Itemid=64
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MEJORANDO LA ACCESIBILIDAD PARA LA ATENCIN DEL PARTO 1. MEJORANDO LA ACCESIBILIDAD PARA LA ATENCIN DEL PARTO La interculturalidad implica una relacin de respeto y comprensin en la forma de interpretar la realidad y el mundo, en un proceso de informacin, educacin y formacin. La manera en que entendemos el mundo, el cuerpo, la salud y la enfermedad cambia de una cultura a otra. Por eso, para poder entendernos con personas de otra cultura, es necesario establecer puentes de comprensin y respeto. Es esencial en el respeto a la diversidad, ya que relaciona de manera sinrgica una propuesta para el respeto de los derechos humanos en salud, identificando canales de informacin sobre los derechos de las mujeres y hombres y de un cdigo de tica para el personal de salud, enriquecido en una renovada relacin con las personas que llegan, en el caso de los servicios pblicos, a diferentes estratos sociales y econmicos. Significa una relacin entre varias culturas diferentes que se realiza con respeto y horizontalidad, es decir que ninguna se pone arriba o debajo de la otra. En esta relacin intercultural, se quiere favorecer que las personas de culturas diferentes se puedan entender mutuamente, comprendiendo la forma de percibir la realidad y el mundo de la otra, de esta manera se facilita la apertura para la escucha y el enriquecimiento mutuo. 1.1. Casas de Espera La estrategia de las Casas de Espera u Hogares Maternos se han constituido en una experiencia exitosa para enfrentar las barreras de inaccesibilidad geogrfica a los establecimientos de salud, articulado a la adecuacin cultural, la cual ha significado una estrategia muy valiosa para disminuir las barreras culturales y aumentar en forma sostenida la incidencia del parto institucional.
Hogar Materno de Huancarani-Cusco
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GINECO-OBSTETRICIA II Las Casas de Espera son los lugares de reposo y alojamiento de las gestantes que deciden dar a luz en algn establecimiento de salud y que viven en zonas alejadas que ponen en riesgo su seguridad en el caso que no lleguen a tiempo para la atencin de su parto. Tambin esta considerado para aquellas gestantes a las que se les ha identificado alguna condicin de riesgo durante la atencin prenatal y que deciden alojarse con anticipacin para esperar el parto y/o la cesrea en el establecimiento de salud. Se consideran experiencias desarrolladas en otros mbitos (nacional e internacional), que respondieron a las expectativas de la poblacin de zonas de difcil acceso geogrfico, movilizando recursos de la comunidad, Sector Salud, organizaciones internacionales y proyectos. Es un proceso flexible, que adquiere particularidades segn la realidad local. Inicialmente se consider la implementacin de hogares para mujeres con factores de riesgo; sin embargo a partir de iniciativas locales se generaron redes de casas de espera a nivel de distritos donde alojan a mujeres que desean que su parto sea atendido en un establecimiento de salud pero que viven en lugares muy alejados. La implementacin de intervenciones integradas ha permitido incrementar sustantivamente la cobertura de parto institucional; tal como se puede demostrar en los registros de cada uno de los establecimientos que cuentan con Casas de Espera. Est demostrado que la atencin profesional en servicios con capacidad resolutiva reduce el riesgo de muerte de la madre y el recin nacido. Por lo tanto, a partir de esta iniciativa ha disminuido el registro de defunciones maternas en la mayora de los distritos que cuentan con este recurso, asimismo es evidente la reduccin de las defunciones perinatales. Los criterios para que una gestante acceda a los servicios de la casa de espera son: Vivir en una zona rural de difcil acceso. Estar expuesta a labor de parto sin soporte social o familiar, viuda, soltera , abandonada, etc. Ser vctima de violencia por parte de su pareja o de cualquier otro miembro de su familia. Atencin por personal no calificado para la atencin del parto o del recin nacido en su localidad. Presentar alguna complicacin obsttrica que requiera manejo por personal especializado. Actualmente se cuenta con 337 casas de espera que vienen funcionando en las jurisdicciones de las Direcciones de Salud ubicadas en las zonas rurales:
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GINECO-OBSTETRICIA II El establecimiento de la Casa de Espera depende esencialmente de la movilizacin y organizacin de recursos locales de compromisos individuales, sobre la base de la solidaridad y responsabilidad social. Los recursos financieros son igualmente importantes pero son en menor escala y pueden ser hallados con ms facilidad cuando todos los actores sociales natos de la comunidad comparten responsabilidades. La organizacin y funcionamiento de la Casa de Espera entraa una delicada y compleja responsabilidad basada en el compromiso y participacin efectiva de las personas, organizaciones e instituciones dentro de un contexto poblacional, con un carcter tanto individual como institucional. Desde el punto de vista de la interculturalidad en salud, esta experiencia es un intento de establecer puentes entre las expectativas y necesidades de la mujeres para la atencin de la salud materna y el modelo biomdico generalizado de la oferta de servicios de salud pblica. Merece un reconocimiento especial por haber logrado disminuir en forma importante las barreras de accesibilidad geogrfica y cultural para la atencin del parto, por lo cual esta experiencia ha sido sistematizada para identificar los logros y lecciones aprendidas y promover su institucionalizacin a nivel nacional. A continuacin se presenta los principales resultados, conclusiones y recomendaciones de la Sistematizacin de la intervencin del proyecto Maternidad Segura del Programa de Cooperacin UNICEF-PER y en el marco del proyecto Cobertura con Calidad de USAID en el perodo 2000-2004, que se realizo entre agosto del 2005 y Abril del2006: En todos los lugares seleccionados para la sistematizacin de la estrategia de Casas de Espera y adecuacin cultural de los servicios, a nivel distrital y provincia en el mbito de la intervencin del proyecto Maternidad Segura del Programa de Cooperacin UNICEF-PER (Cajamarca, Cusco, Apurimac y Amazonas) y en el marco del proyecto Cobertura con Calidad de USAID (Hunuco, Pasco, Junn, Huancavelica, Ayacucho y San Martn en el perodo 2000-2004, se ha logrado un incremento en la cobertura del parto institucional y del control prenatal, evitando muertes maternas y peri natales. La estrategia de la adecuacin cultural es imprescindible para garantizar el xito del funcionamiento de las Casas de Espera, con la consiguiente aceptacin de las mujeres que optan por elegir este lugar de alojamiento antes y despus del parto, con un incremento importante del parto institucional y el evitamiento de las muertes maternas al tener una atencin calificada y oportuna.
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GINECO-OBSTETRICIA II Casa de Espera Amazonas La experiencia de la incorporacin de la atencin del parto en la posicin vertical como parte de la estrategia dela adecuacin cultural, que adems sirvi como experiencia piloto, promotora en el diseo y la implementacin de la norma tcnica para la atencin del parto vertical con adecuacin intercultural a nivel nacional, es uno de los logros ms significativos de la intervencin del proyecto Maternidad Segura de UNICEF. Uno de los factores que garantiza el xito y la sostenibilidad de esta estrategia es el rol que desempea el personal de salud, tanto en el apoyo logstico como en la aplicacin de la adecuacin cultural y las intervenciones oportunas y efectivas en la atencin del embarazo, parto y puerperio. Asimismo, con relacin a la sostenibilidad y replicabilidad de la estrategia de la Casa de Espera, los diferentes actores sociales proponen la necesidad de considerar algn incentivo y/o reconocimiento al personal que asume la responsabilidad y la gestin de esta actividad. El escaso personal en los establecimientos de salud, as como su alta rotacin y el cambio constante de las autoridades locales y comunales, resultan ser identificados como los principales obstculos a considerar en la implementacin de las estrategias y que atentan contra la sostenibilidad de las mismas. La participacin comunitaria y familiar, con la incorporacin de la salud materna en la agenda del gobierno locales una estrategia y factor clave para la articulacin de la adecuacin cultural y la aceptacin, sostenibilidad y xito de las Casas de Espera, como estrategias de acercamiento geogrfico y cultural de los servicios de atencin de la salud materna. La sensibilizacin y actualizacin permanente de las autoridades locales y comunales en cuanto a las implicancias de la situacin de la salud materna, y la evitabilidad de este evento fatal es imprescindible para garantizar la puesta en agenda de este tema y la inversin local para mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud. En cuanto al dialogo intercultural entre proveedores y usuarias que se ha logrado a travs de la sensibilizacin del personal de salud, esta comunicacin an es muy asimtrica. Esta asimetra se identifica fundamentalmente desde la perspectiva de los mdicos, quienes mantienen posiciones y visiones jerrquicas con respecto de la superioridad de la medicina occidental y sienten que al permitir las prcticas tradicionales estn retrocediendo por el bien de las mujeres.
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Sin embargo, la experiencia desarrollada con la adecuacin cultural de los establecimientos y las casas de espera, as como la sensibilizacin del personal de salud para aceptar y combinar las practicas tradicionales en su quehacer profesional ha permitido rescatar lo ms valioso y positivo de cada cultura, sin dejar de reconocer la diferencia y las prioridades de unas sobre las otras. Desde el enfoque de gnero, es recomendable incorporar la valoracin de la salud integral y permanente de la mujer, no slo como madre y por la salud del recin nacido, sino como sujeto de derechos sexuales y reproductivos que merece la atencin y respeto por su condicin y dignidad de ser humano, independientemente del sexo o rol social materno. Asimismo, la estrategia de las Casas de Espera y Adecuacin Cultural no han considerado la participacin del varn ms all del acompaamiento en el parto, faltando su involucramiento en trminos de corresponsabilidad en los procesos tanto de toma de decisin (planificacin familiar, paternidad y maternidad compartidas) como en el ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos.
La confrontacin inicial entre las parteras y el personal de salud, como consecuencia de la falta de claridad en los roles y el temor de las parteras en perder la legitimidad de su trabajo a nivel de la comunidad al disminuir los partos domiciliarios, se logro mitigar al permitir un dialogo armnico y la revaloracin de su experiencia (por ejemplo en la atencin del parto en posicin vertical), as como del importante rol de interlocucin que desempean estas
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GINECO-OBSTETRICIA II mujeres para acompaar a la gestante que decide dar su parto en el establecimiento de salud.
El desconocimiento y/o la subvaloracin de la estrategia de adecuacin cultural, se traduce en la percepcin de que sta podra ser incluso aplicada atentando contra los estndares de calidad de atencin en salud (desde el enfoque biomdico). En el caso de Jepelacio, el personal de salud ha creado los Protocolos de Interculturalidad para la Atencin del Parto, Postparto y Control Prenatal. El Impacto de la aplicacin de estos Protocolos en el incremento del parto institucional y evitamiento de la muerte materna y perinatal, ha merecido un premio nacional otorgado por la Sociedad Nacional de Industrias, para el equipo de salud de la zona. Compartir las lecciones aprendidas a partir de la experiencia de Jepelacio en las zonas en las que la implementacin de esta estrategia es deficiente, podra facilitar su comprensin y posterior aplicacin. Desde la voz de los diferentes actores las estrategias no han sido implementadas en forma uniforme en cada una de las zonas, por lo cual los resultados son dismiles entre s, dependiendo del mayor o menor grado desensibilizacin, motivacin y/o compromiso de los actores involucrados. Por ello se recomienda uniformizar los instrumentos de monitoreo desde la lnea de base hasta los indicadores de procesos e impacto en las intervenciones. La intervencin ha contribuido a generar una demanda de servicios de salud por parte de las poblaciones intervenidas. Ello implica que desde el Estado peruano, la cooperacin y la sociedad civil, se realicen los esfuerzos necesarios a fin de satisfacer esta demanda. Lo contrario pudiera conllevar el riesgo de la desatencin de la salud de la poblacin, y el aumento o generacin de conflictos entre los actores involucrados. Se evidencia un desfase entre la formacin universitaria y tcnica del personal de salud, que dificulta la incorporacin del enfoque de interculturalidad en su ejercicio profesional. Se recomienda proponer la incorporacin del enfoque interculturalidad y estrategias de adecuacin cultural de los servicios dentro de la curricula universitaria y tcnica. An no se ha invertido en forma sostenida para mejorar la capacidad resolutiva de los hospitales y centros de salud en las zonas donde an se registran altas cifras de mortalidad materna y perinatal. Para el caso del departamento de San Martn por ejemplo, en donde la estrategia de adecuacin cultural ha sido implementada en forma creativa y efectiva, se reporta una
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GINECO-OBSTETRICIA II alta incidencia de muerte materna hospitalaria del orden del 63%, lo cual amerita una reflexin seria sobre la necesidad de invertir en el mejoramiento de la capacidad resolutiva para la atencin de las complicaciones obsttricas, a fin no incurrir en el simple traslado del lugar de la muerte materna (del domicilio al establecimiento de salud). 1.2. Plan de Parto El plan de Parto es una herramienta que busca movilizar y organizar a la familia y a la comunidad para el traslado oportuno de la gestante, purpera y/o RN al establecimiento de salud. Este instrumento tiene como propsito: Lograr que la gestante y su familia identifique los aspectos crticos que enfrenta en el momento del parto, puerperio o atencin del RN. Reconocer los signos de alarma. Organizar las respuestas y alternativas con el apoyo del proveedor, a partir de la familia y comunidad. Los instrumentos que se usan para este propsito son: Ficha de Plan de Parto (proveedor). Mi plan de Parto ( para uso de la gestante y su familia ). Ficha de Plan de Parto: La ficha consigna informacin obtenida con la gestante, familiar u otra persona que influye en la decisin de recibir tencin oportuna. En base a ella se motivar a planificar el parto institucional y se identificaran las acciones a seguir ante una situacin de emergencia. La ficha contiene: Aspectos econmicos Transporte y Comunicacin Apoyo familiar y/o comunitario Identificacin del establecimiento Observaciones
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GINECO-OBSTETRICIA II MI PLAN DE PARTO Contiene informacin sobre los siguientes temas: Datos de la gestante. El plan de parto. Como llegara la gestante al EESS. Quienes ayudarn a la gestante. Casas de espera de la localidad.
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1.3. Mapeo y Radar de Gestantes y Purperas El radares una herramienta dinmica que permite la ubicacin y seguimiento de las gestantes y purperas. Su uso apropiado y responsable, lo convierte en un valioso aliado en la reduccin de muerte materna, ya que contribuye a operativizar con un enfoque preventivo la toma de decisiones y actividades orientadas a la salud de la gestante, purpera y recin nacido. Este instrumento de vigilancia epidemiolgica y seguimiento de gestantes y purperas est diseado para adaptarse a los requerimientos y necesidades locales de las Direcciones Regionales de Salud y de los establecimientos de salud en sus diferentes niveles de complejidad. El seguimiento de gestantes y purperas debe ser una responsabilidad asumida por todo el personal de salud y liderada por los jefes de establecimientos. Por lo tanto, es necesario organizar el trabajo y asignar responsabilidades individuales sobre determinadas reas geogrficas, sectorizando calles, manzanas, barrios, comunidades, caseros o anexos. El radar de gestantes y purperas debe cumplir con las siguientes caractersticas: Contar con un registro grfico. Contar con un registro de tarjeta o cuaderno de seguimiento. Brindar informacin actual y permanente. Ser de fcil manejo y accesible al personal involucrado en el quehacer de la vigilancia o seguimiento de las gestantes.
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GINECO-OBSTETRICIA II Ser proactivo, dado que es el punto de partida de una serie de mecanismos, acciones y estrategias para afrontarlos riesgos inminentes con los mejores recursos disponibles en el establecimiento y en la red.
Para la identificacin en el mapa y/o radar d la gestante, purpera y RN se propone la siguiente tipificacin: Gestante captada Gestante en el tercer trimestre Gestantes con factores de riesgo. Purpera/ recin nacido
Conforme avanza el proceso de la gestacin la condicin que tipifica a la gestante va cambiando, de all la importancia de que esta informacin sea actualizada diariamente. Esta tipificacin permite desarrollar acciones educativo comunicacionales a la pareja y al entorno familiar cercano ala gestante. 1.3.1. MAPEO Este registro se construye sobre un plano de la ubicacin de la jurisdiccin asignada al establecimiento: barrios, calles, lugares pblicos y vivienda de las familias o gestantes. Permite visualizar la ubicacin precisa del lugar de residencia de la gestante o purpera en relacin al espacio geogrfico. Se debe utilizar un smbolo, color o figura definidos regional o localmente para identificar y ubicar a cada gestante y purpera de la comunidad segn tipificacin (gestante captada, gestante del tercer trimestre, gestante con factores de riesgo, purperas). Finalmente, en el recuadro de la leyenda se indicar el smbolo-color o figura que corresponde al nmero total de gestantes dcada tipo.
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GINECO-OBSTETRICIA II 1.3.2. RADAR Es un registro grfico que se construye sobre un cuadro de abscisas y ordenadas, que representan los cuatro puntos cardinales, sobre el cual se describen crculos concntricos que corresponden a distancias horarias del punto medio, que representa al establecimiento de salud. Se debe utilizar un smbolo, color o figura definidos regional o localmente para identificar y ubicar a cada gestante y purpera de la comunidad segn su condicin. En el recuadro de la leyenda se indicar el smbolo-coloro figura que corresponde al nmero total de gestantes captadas, gestantes del tercer trimestre, gestantes con factores de riesgo y purpera. Este instrumento tiene una mayor utilidad en zonas rurales, para la ubicacin de las gestantes y purperas en poblaciones (caseros, anexos) distantes del establecimiento de salud.
Para el caso de un hospital sin jurisdiccin poblacional, se puede usar este tipo de grfico ubicando los establecimientos que se relacionan directamente con l y la comunidad que cubren la poblacin que accede a ste de manera directa. Para el seguimiento, se ubica el nmero total de gestantes (segn tipificacin) que son atendidas por el hospital segn el lugar de residencia corresponde a cada establecimiento de salud. El cuadro mensual de partos esperados constituye un anexo del registro grfico (mapeo o radar). All se registran semanalmente las gestantes cuyos partos estn previstos en el mes. El radar es dinmico y funcional cuando es utilizado conjuntamente con la tarjeta o cuaderno de seguimiento de modo que favorezcan el uso de la informacin en la toma de decisiones en el establecimiento de salud con jurisdiccin poblacional asignada o sin ella. Esta dinmica en relacin con la salud materna propone dos mecanismos: el seguimiento de gestantes, partos esperados, purperas y el seguimiento a travs del sistema de referencia y contrarreferencia.
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BIBLIOGRAFA
1. Dr. Edwing Alberto Bellangers Miranda Principales causas de Mortalidad Materna en el Hospital Bertha Caldern Roque, Managua, en el periodo comprendido Enero 2006 Diciembre 2009. Universidad Autnoma de Nicaragua. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/2010/Ginobs/Principales_causas_Mortalidad_M aterna_Hospital_Bertha_Calderon_Roque.pdf
2. Instituto Materno Perinatal.Maternidad de Lima. Embarazo de alto riesgo: Atencin Integral y Especializada. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/IMP/293_IMP9.pdf 3. Ministerio de Salud, Plan Estratgico Nacional para la Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009 2015. Primera edicin. Mayo 2009-Lima. Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/servicios/serums/2010/archivos/normas/1_penrmm.pdf
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LA MM: ASPECTOS METODOLGICOS DE SU MEDICIN Qu es la MM?:

QU HACER DESDE LAS REGIONES?

FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA

Dao: Es el impacto que ocasiona la presencia de riesgo y depende del tipo y la

Puerperio tardo: Prolapso uterino.

PLAN ESTRATGICO NACIONAL PARA LA REDUCCIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL 2009-2015

a) Intervenciones de atencin materna infantil.

SALUD PARA TODOS EN EL AO 2000

Atencin Primaria de la Salud (APS) - OMS - Alma Ata 1978

MATERNIDAD SALUDABLE Y SEGURA

b) Mejoramiento del acceso a la planificacin familiar

c) Mejoramiento de la calidad de la atencin materno infantil

Mejorando la Calidad de la Atencin de Salud en el Per

d) Servicios para adolescentes

e) Mejoramiento del acceso a la atencin de las emergencias obsttricas

g) Eliminacin de barreras econmicas

j) Otras experiencias y logros del Ministerio de Salud

Reducir la Mortalidad Materna

1. Aseguramiento Universal. 2. Descentralizacin. 3. Mejorar la oferta y calidad de los servicios de salud.

Objetivos del Sistema de Salud 2007 2011

2. Para el 2015 se habr reducido la mortalidad materna a 66 x 100,000 NV

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Razn MM en INMP ao 2007 = 29.35

ESTIMACION DE MM POR LUGAR DE RESIDENCIA (1996)

Hogar Materno de Huancarani-Cusco

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