E 26-008-E-05

Exploracin fsica de las articulaciones sacroilacas

P. Fransoo
Dada la dicultad para establecer el diagnstico de disfuncin sacroilaca, resulta conveniente basarse en pruebas vlidas y ables. Se proponen tres tipos de pruebas: de posicin, de movilidad y de reproduccin del dolor. Slo las pruebas de reproduccin del dolor son tiles, ya que son vlidas y ables. Una combinacin de tres pruebas positivas sera el mtodo ptimo para establecer el diagnstico.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Evaluacin; Diagnstico kinesiterpico; Articulacin sacroilaca; Dolor; Movilidad

Plan
Introduccin Resea general Funciones Terminologa Disfuncin Localizacin del dolor sacroilaco Caractersticas del dolor sacroilaco Orgenes del dolor Diagnstico diferencial Descripcin de las pruebas sacroilacas Pruebas de posicin Pruebas de movilidad Pruebas de reproduccin del dolor Validez de las pruebas Criterio de referencia Validez de las pruebas individuales Validez de una combinacin de pruebas Reproducibilidad de las pruebas Reproducibilidad de las pruebas individuales Fiabilidad de una combinacin de pruebas Discusin Conclusin 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 6 6 6 6 6 6 6 6 8

Un estudio ms amplio de Bernard [4] ha mostrado que la articulacin sacroilaca constitua la causa principal del dolor en el 23% de los 1.200 pacientes incluidos. El sndrome sacroilaco coexista con otras causas de dolor en el 35% de los casos. Se producen an numerosas controversias respecto a la existencia de movilidad, dolor y disfuncin, as como sobre los procedimientos de exploracin fsica de esta articulacin. Es importante diagnosticar correctamente las disfunciones sacroilacas con el fin de tratar adecuadamente el problema. Para que la mayora de autores las acepten, las pruebas sacroilacas que forman parte de la exploracin fsica deben ser fiables, es decir, reproducibles (deben llevar a la misma conclusin a dos personas diferentes) y vlidas (en referencia a un criterio de referencia constituido por el bloqueo anestsico).

Resea general
Funciones
La articulacin sacroilaca forma parte del complejo lumboplvico y acta como un par de fuerza autocompensadora en relacin con las fuerzas de gravedad, inercia, rotacin o aceleracin. Desempea, por tanto, un papel amortiguador de las presiones, una funcin ms cualitativa que cuantitativa, como lo demuestra su escasa movilidad [5]. La adaptacin de la variacin de estas fuerzas se produce a travs de la tensin de los ligamentos y los msculos, tensiones que aumentan la estabilidad y permiten aumentar la carga sin efecto de cizalla. Vleeming lo denomina un sistema de autobloqueo (selfbracing o self locking). Incorpora la estabilidad mediante la forma (form closure) y la fuerza (force closure) [6]. La nutacin es el punto principal del sistema de autobloqueo: el sacro se desplaza hacia delante y el

Introduccin
Muchos autores afirman que las enfermedades de la articulacin sacroilaca pueden causar lumbalgia [1-3]. La frecuencia de disfunciones sacroilacas en los pacientes con lumbalgia se ha investigado en numerosas ocasiones. Schwarzer [3] ha encontrado una frecuencia del 13-30% de dolor sacroilaco, detectado gracias a una combinacin de bloqueos anestsicos y pruebas de reproduccin del dolor.
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hueso ilaco hacia atrs para estabilizar la pelvis. Toda relajacin del sistema es susceptible de desencadenar una disfuncin sacroilaca. Por tanto, los ligamentos y los msculos deben ser eficaces, es decir, recprocamente firmes y flexibles.

axial) y el ligamento sacroilaco posterior largo [12]. Al estar este ltimo con frecuencia bajo tensin durante el movimiento de contranutacin, comprime dos nervios. La cpsula tambin recibe ramas sensitivas procedentes del nervio obturador, lo que explica el dolor en la ingle [13].

Terminologa
Para explicar la sintomatologa, todas las escuelas se refieren al concepto de segmento mvil, pero sus conclusiones difieren en cuanto a la interpretacin del origen de estos fenmenos mecnicos. Numerosos trminos se relacionan con este tipo de trastorno: esguince, inestabilidad, subluxacin, bloqueo, rigidez articular, etc. Para los ostepatas, todo se debe a un bloqueo en mala posicin [7]. Los quiroprcticos utilizan el trmino subluxacin [8]. En Francia, la Fdration de Mdecine Manuelle recomienda el uso del trmino disfuncin segmentaria, que se retoma aqu y que tiene la ventaja de no tomar partido desde el punto de vista fisiopatolgico [9]. Parece ser que el trmino ms aceptado es el de disfuncin sacroilaca. La disfuncin puede ser o no sintomtica; se califica como rigidez (hipomovilidad) o inestabilidad (hipermovilidad).

Diagnstico diferencial
El tipo de dolor que describe el paciente puede hacer pensar tambin en [14]: sndrome facetario lumbar bajo; sndrome dorsolumbar; citica. El estudio de los signos clnicos posterior a la anamnesis permite descartar estas posibilidades. El principal problema de una lumbalgia consiste en diferenciar el dolor sacroilaco de las dems causas de lumbalgia [15].

Descripcin de las pruebas sacroilacas

Se distinguen tres categoras de pruebas: de posicin, de movilidad y de reproduccin del dolor

Disfuncin
Han surgido varias teoras segn las diversas escuelas. La que parece corresponderse mejor con la realidad es la teora propuesta por Vleeming et al [10]: la disminucin del tono muscular o un fracaso ligamentoso provocan una contranutacin que se mantiene y que produce fuerzas de cizallamiento relativamente importantes que pueden atacar a la regin lumbar. Puede constituir, por tanto, la base para una enfermedad lumbar. Si se ejercen tensiones externas al conjunto sacrohueso ilaco, modificando en uno u otro sentido sus propias tensiones, por ejemplo como resultado de un choque directo o de un paso en falso, el equilibrio puede romperse, con prdida de congruencia articular, lo cual crea en algunas partes de la interfase articular una zona de hiperpresin que expulsa el lquido sinovial, lo que produce la adherencia entre ambos cartlagos articulares. La prdida de la congruencia as creada provoca dolor, limitacin de las amplitudes articulares y contracturas.

Pruebas de posicin
Las pruebas de posicin de simetra se utilizan como referencia de partida para algunas pruebas de movilidad (espinas ilacas posterosuperiores[EIPS]) o para precisar lesiones ilacas (anterior, posterior, superior) a partir de la posicin de estas marcas. La base de las pruebas de movilidad depende de una buena palpacin de los puntos de referencia seos. El explorador debe plantearse previamente si es capaz de localizar de forma fiable estos puntos de referencia, antes de realizar la prueba de movilidad ya que, si existe un error desde el principio, la prueba de la movilidad queda falseada. El lmite de una prueba de posicin palpatoria como ayuda al diagnstico consiste en que la presencia de una asimetra sea no puede vincularse a una funcin mecnica anmala [16]. sta es sin duda la razn por la que tan pocos estudios se decantan por su evaluacin. La palpacin se realiza a travs de los tejidos blandos. Si stos estn tensos o muy desarrollados, como en un paciente obeso, ello puede dar lugar a un cambio de posicin ilusorio. La escasa fiabilidad para localizar con precisin los puntos de referencia seos podra explicar la baja fiabilidad de las pruebas de movilidad.

Localizacin del dolor sacroilaco

Se describe clsicamente como un dolor glteo unilateral (en torno a la espina ilaca posterosuperior, que puede extenderse a toda la nalga y a la cara posterolateral del muslo). Este dolor glteo puede irradiarse hasta el hueco poplteo, casi nunca por debajo de la rodilla, a la ingle o hacia la regin lumbar [11].

Altura de las crestas ilacas

El paciente se coloca en bipedestacin. El terapeuta coloca las partes laterales del ndice en el vrtice de las crestas ilacas y aprecia su nivel.

Caractersticas del dolor sacroilaco

El dolor es sordo, intermitente en la mayora de casos. Se incrementa con la posicin sentada o la bipedestacin prolongada y con la marcha, generalmente en el lado de la pierna ms larga [4].

Altura de las EIPS

El paciente est en bipedestacin. El terapeuta coloca sus pulgares bajo el reborde horizontal de las EIPS y aprecia su nivel (Fig. 1).

Orgenes del dolor

La cpsula y los ligamentos sacroilacos estn inervados por la rama posterior de los dos primeros nervios sacros. El paquete vasculonervioso pasa entre el ligamento interseo de la articulacin sacroilaca (ligamento

Pruebas de movilidad
Cabe precisar de entrada que, si son positivas, no permiten implicar de inmediato la articulacin sacroilaca ni excluir las dems estructuras adyacentes [17]. Un diagnstico de exclusin de otras enfermedades resulta indispensable.
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Figura 1.

Altura de las espinas ilacas posterosuperiores.

Figura 2. Prueba de exin en bipedestacin.

Existe un cierto grado de movimiento. Walker [18] pone en duda la capacidad de los mdicos para detectar un movimiento del orden de 1-3. Aunque estas pruebas no son lo suficientemente fiables, siguen utilizndose ampliamente. A pesar de que es posible detectar de forma fiable la hipomovilidad o la hipermovilidad, nunca se ha identificado una relacin causal entre la alteracin del movimiento y los sntomas del paciente. Por el contrario, Sturesson [19] ha mostrado que no existen diferencias significativas en trminos de amplitud de movimiento entre el lado doloroso y el no doloroso en pacientes con lumbalgia unilateral que se haban identificado previamente como portadores de una posible enfermedad sacroilaca. Habida cuenta de que las radiografas, tomografas computarizadas (TC) y dems tomografas nunca han demostrado por s mismas que las anomalas observadas sean la causa del dolor [2], las pruebas que palpan las posiciones seas y la movilidad no indican con seguridad la causa anatmica del dolor. La articulacin sacroilaca forma parte de un sistema que incluye la columna lumbar, la pelvis y las caderas y no funciona, por tanto, de manera aislada. Las pruebas de movilidad que buscan aislar la articulacin sacroilaca en movimientos especficos pueden ser tiles pero no la aslan exclusivamente a ella. Estas pruebas de movilidad global proporcionan, por tanto, informacin sobre un tipo de movimiento que incluye varias articulaciones. Se les denomina impropiamente pruebas de movilidad sacroilaca. La articulacin sacroilaca est rodeada por msculos poderosos, varios de los cuales se insertan en los ligamentos y la cpsula articular. Para Vleeming, la disfuncin muscular puede reducir o aumentar la movilidad sacroilaca [6]. Se describen aqu tres pruebas que evalan la hipomovilidad y una prueba de hipermovilidad (mejor denominada como prueba de inestabilidad).

Figura 3.

Prueba de exin en posicin sentada.

observa si una de las EIPS asciende ms que la otra. La prueba indica amovilidad sacroilaca del lado del pulgar ascendente (Fig. 2).

Prueba de los pulgares ascendentes, en posicin sentada

Tambin se conoce como prueba de flexin en posicin sentada (PFPS). El paciente est sentado con los pies ligeramente separados. El terapeuta se sita detrs de l y contacta con los bordes inferiores de las EIPS de ambos lados. Le pide que realice una flexin anterior y observa si una de las EIPS asciende ms que la otra. La prueba indica amovilidad sacroilaca del lado del pulgar ascendente (Fig. 3). En las pruebas PFB y PFPS, es necesario tener en cuenta, al comenzar la prueba, una posible asimetra de las EIPS. Los ostepatas afirman que la PFPS detecta la hipomovilidad del sacro con relacin al hueso ilaco, mientras que la PFB detecta la hipomovilidad del hueso ilaco con relacin al sacro. Esto nunca se ha demostrado en estudios cientficos.

Prueba de los pulgares ascendentes, en bipedestacin

Tambin se conoce como prueba de flexin en bipedestacin (PFB). El paciente est de pie, con los pies ligeramente separados. El terapeuta se sita detrs de l y contacta con los bordes inferiores de las EIPS de ambos lados. Le pide que realice una flexin anterior y
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Prueba de Gillet
Tambin se denomina Stork test. El paciente se coloca de pie frente a una pared y apoya las manos en ella. El

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Figura 6.

Thigh thrust test.

Figura 4.

Prueba de Gillet.

Segn Snijders [21], esta prueba puede considerarse como una manera de verificar si los ligamentos de la pelvis y de la unin lumboplvica transfieren correctamente las cargas entre el tronco y las extremidades inferiores, ya que sa es su funcin. Mens propuso originalmente esta prueba para la mujer embarazada. Se ha demostrado que la relaxina aumenta la movilidad de las articulaciones sacroilacas y del pubis, sobre todo en los ltimos tres meses del embarazo. Los estudios se refieren a menudo a mujeres embarazadas. La hipermovilidad es aqu ms comn.

Pruebas de reproduccin del dolor

Tratan de determinar si la articulacin sacroilaca es la causa del dolor del paciente. La prueba es positiva si el paciente experimenta el dolor que siente con su lumbalgia. La prueba es negativa si no existe dolor o si ste no es caracterstico. Estas pruebas tienen un mayor potencial como herramientas de diagnstico, ya que los sntomas que llevan a consultar se utilizan para indicar si la prueba es positiva o negativa. La fuerza intrnseca utilizada debe ser mnima (es decir, alcanzar el umbral doloroso, aadir una pequea tensin adicional y recuperar). El problema radica en que dos terapeutas no coinciden respecto a cul es la fuerza mnima que debe aplicarse. El nombre de las pruebas se basa en la terminologa inglesa.

Figura 5. Active straight leg raising (ASLR).

terapeuta se sita detrs colocado un dedo de su mano izquierda sobre S2 y un dedo de su mano derecha sobre la EIPS derecha. Para explorar la articulacin sacroilaca derecha, el paciente realiza una flexin de la cadera superior a 90. Con esta flexin, la EIPS se hace posteroinferior, lo que significa que la movilidad de la articulacin sacroilaca es correcta. Por el contrario, el mantenimiento en un plano horizontal o la elevacin de la EIPS indica amovilidad (Fig. 4).

Thigh thrust test

Esta prueba tambin se conoce como posterior pelvic pain provocation test o PPPP o P4. El paciente se coloca en decbito supino, con la cadera en flexin y ligeramente en aduccin por el lado que se va a explorar y con el pie sobre la camilla. El terapeuta se sienta al lado de la articulacin sacroilaca. Ejerce presin posterior en el eje de la difisis femoral para estirar los ligamentos sacroilacos posteriores. La otra mano se coloca en la pelvis opuesta. Una variante consiste en colocar la cadera a 90 de flexin. En este caso, el pie no se apoya sobre la camilla (Fig. 6). Un falso positivo puede provenir de un dolor glteo de origen coxofemoral o de la tensin de los msculos glteos (piriforme en particular).

Prueba de inestabilidad de la pelvis (elevacin activa de la pierna extendida)

Tambin se conoce como ASLR (active straight leg raising) o elevacin activa de la pierna extendida. El paciente se coloca en decbito supino (Fig. 5). Paso 1: el paciente realiza una elevacin activa de una pierna extendida y luego de la otra (de slo unos 20 cm). Se le pregunta si la prueba se ha acompaado de sensacin de debilidad en su realizacin o de dolor glteo al elevar la pierna. Paso 2: el kinesiterapeuta comprime lateralmente la pelvis al tiempo que pide al paciente una segunda ejecucin de la prueba. Si la debilidad y/o el dolor disminuyen con la compresin de la pelvis, existe inestabilidad (debilidad de los msculos que estabilizan la pelvis: abdominales bajos y glteos mayores). La prueba consiste pues en evaluar el estado de inestabilidad. Mens ha estudiado la cantidad de fuerza que es necesario ejercer [20]; resulta suficiente una tensin de 50 newtons (lo que corresponde a una buena compresin manual).

Prueba de separacin
Esta prueba tambin se llama prueba de abertura anterior ilaca o gapping . El paciente se coloca en decbito supino. El terapeuta coloca sus manos sobre ambas espinas ilacas anterosuperiores (EIAS), con los brazos cruzados. Empuja hacia atrs y afuera con el fin de estirar los ligamentos sacroilacos anteriores (Fig. 7).

Prueba de Gaenslen
El paciente se coloca en decbito supino en el borde de la camilla, con una pierna doblada y la otra colgando
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Figura 7. Prueba de separacin.

Figura 10. Prueba de FABER.

Figura 8.

Prueba de Gaenslen.

Figura 11.

Sacral thrust test.

Figura 9.

Prueba de compresin.

fuera de la camilla. El terapeuta se coloca lateralmente. Acenta la hiperflexin de la cadera y la extensin de la otra pierna, que tiene por objeto provocar un estiramiento sacroilaco mximo en nutacin en el lado de la pierna flexionada y en contranutacin en el lado de la pierna extendida (Fig. 8). Esta maniobra es, a pesar de todo, slo orientativa, ya que provoca dolor en muchos pacientes con lumbalgia, que toleran mal la extensin de la columna lumbar, incluso si el explorador mantiene bien la flexin de la extremidad inferior opuesta.

supino, con el muslo del lado explorado en ligera abduccin, la rodilla doblada y el pie a la altura de la rodilla de la pierna en extensin. El terapeuta fija con una mano el ala ilaca opuesta a nivel de la EIAS y con la otra se apoya en la cara medial de la rodilla izquierda (Fig. 10). Para una prueba de la articulacin sacroilaca izquierda, imprime un movimiento vivo y poco amplio para hacer descender la rodilla izquierda en abduccin, que estira los ligamentos sacroilacos anteriores. El dolor indica una disfuncin sacroilaca del lado FABER, tambin llamada disfuncin sacroilaca articular en hiperconvergencia. Si el dolor se siente en la cadera o los aductores, no se trata de una disfuncin sacroilaca. La contractura del psoas tambin puede causar dolor en la ingle.

Sacral thrust test

Esta prueba tambin se llama compresin sacra o prueba del trpode. El paciente se coloca en decbito prono. El terapeuta coloca una mano sobre el sacro, con los dedos hacia el coxis, la otra mano se coloca perpendicularmente sobre la primera. Ejerce una presin hacia la camilla que estira los ligamentos sacroilacos posteriores. La presin sobre la cara posterior del sacro pone en juego las dos articulaciones a la vez (Fig. 11).

Prueba de compresin ilaca

Esta prueba tambin se denomina prueba de acercamiento. El paciente se coloca en decbito lateral. El terapeuta coloca sus manos sobre la cresta ilaca contralateral. Empuja hacia el suelo para estirar los ligamentos sacroilacos posteriores (Fig. 9).

Prueba de sensibilidad del ligamento sacroilaco posterior largo

La prueba consiste en buscar una sensibilidad dolorosa al ejercer una presin-friccin a dos dedos por debajo de la EIPS (a medio camino entre la EIPS y el ngulo inferolateral [AIL] del sacro) (Fig. 12).

Prueba de FABER
Esta prueba tambin se conoce como prueba de flexin abduccin rotacin lateral (FABER: Flexion Abduction External Rotation). El paciente est en decbito
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Prueba de resistencia a la abduccin

El paciente se coloca en decbito supino. El terapeuta lleva la extremidad inferior a 30 de abduccin manteniendo la pierna en posicin neutra en el plano sagital.

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Validez de una combinacin de pruebas

La sensibilidad y especificidad de tres pruebas (o ms) de provocacin proporcionan valores altos de sensibilidad y especificidad, que oscilan alrededor de 0,90 para la sensibilidad y de 0,80 para la especificidad, teniendo en cuenta cinco estudios [25, 28, 30, 31, 33]. Las relaciones de probabilidad positivas y negativas que se obtienen con una asociacin de tres pruebas (o ms) son buenas segn tres estudios [28, 30, 31] (Cuadro II).

Figura 12.

Situacin del ligamento sacroilaco posterior largo.

Reproducibilidad de las pruebas

Casi todos los estudios utilizan el coeficiente Kappa como prueba estadstica especfica de concordancia. La interpretacin de los valores de Kappa se ha hecho segn las recomendaciones de Landis y Koch, a saber: entre 0,00 y 0,20: insignificante; entre 0,21 y 0,40: discreta; entre 0,41 y 0,60: moderada; entre 0,61 y 0,80: sustancial; entre 0,81 y 1,00: casi perfecta.

Aplicando una contrarresistencia a nivel de la rodilla, se pide al paciente que empuje en abduccin.

Validez de las pruebas

Criterio de referencia
La validez se enfrenta a varios problemas. Solamente las pruebas de reproduccin del dolor tienen su patrn oro, que consiste en la disminucin del dolor (75, 80 o 90%, segn los autores) tras la inyeccin de anestsico en la articulacin sacroilaca. Este mtodo resulta controvertido para algunos autores, que utilizan como argumento el hecho que un dolor sacroilaco no se origina necesariamente a nivel intraarticular, sino tambin en las estructuras circundantes [22]. Incluso tomando como definicin del sndrome sacroilaco un dolor de origen intraarticular, la validez de este mtodo queda cuestionada, ya que la infiltracin puede anestesiar otras estructuras infiltrndose a travs de la cpsula y dar as falsos positivos [23]. El patrn oro es ms complicado en las pruebas de posicin y de movilidad, donde se da preferencia a la utilizacin de instrumentos de medicin como criterio de referencia. Sturesson [19] ha utilizado un mtodo radioestereomtrico, mientras que Levangie [24] ha construido un aparato de medicin que se coloca en el suelo para evaluar la simetra de la pelvis. La validez de cada una de estas tcnicas resulta cuestionable y no permite hacerse realmente una idea sobre la validez de las pruebas. Tambin hay que tener en cuenta que la movilizacin de esta articulacin no se puede hacer sin solicitar otras estructuras. En general, en presencia de dolor de origen discal, las pruebas de provocacin producen falsos positivos. La fiabilidad diagnstica de las asociaciones de pruebas mejora si uno se limita a pacientes con sntomas que no se centralizan tras movimientos repetitivos. En caso de centralizacin (fenmeno especfico del dolor de origen discal), una prueba de provocacin positiva carece de valor [25].

Reproducibilidad de las pruebas individuales

Slo se recogen aqu los resultados de los estudios de metodologa mediana y buena [26, 34-49]. En general, las pruebas de posicin y de movilidad presentan una fiabilidad discreta. Slo la prueba de ASLR tiene una fiabilidad sustancial. Entre las pruebas de reproduccin del dolor, sobresale la thigh thrust test (fiabilidad sustancial). Otras dos pruebas (sensibilidad ligamentosa y abduccin contra resistencia) tambin presentan una fiabilidad sustancial, pero se han estudiado poco. Otras pruebas de dolor tienen una fiabilidad moderada (Cuadro III).

Fiabilidad de una combinacin de pruebas

La combinacin de las pruebas de movilidad ofrece una fiabilidad moderada (Cuadro IV). La combinacin de tres pruebas de dolor proporciona una fiabilidad sustancial. La combinacin de movilidad y dolor da una fiabilidad de moderada a sustancial.

Discusin
Algunas pruebas requieren una calidad de percepcin particular. La poca experiencia influye e introduce un sesgo en los resultados. Diversos estudios han demostrado que la experiencia mejora la calidad manual de diagnstico. En qu momento se puede decir que se es experimentado en un mbito en particular? Es una pregunta difcil de contestar, porque depende de muchos factores. Hay que quedarse con la primera impresin o es necesario realizar varias veces la prueba de movilidad? Es posible que la primera vez no se encuentre exactamente la referencia adecuada. En cambio, realizar varias veces una prueba moviliza los tejidos y puede modificar su flexibilidad. Durante la exploracin, los pacientes podran experimentar el dolor con ms intensidad cuando se ejecutan
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Validez de las pruebas individuales

Despus de analizar varios estudios de validez, las pruebas individuales con la mayor sensibilidad y especificidad son, por orden: thigh thrust, FABER, compresin, separacin, Gaenslen y sacral thrust [15, 17, 25-33] (Cuadro I). Las cuatro primeras son las ms vlidas y recomendables. Existen menos datos acerca de la prueba de sensibilidad y de abduccin contra resistencia. La prueba de sensibilidad ligamentosa no es especfica.

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Cuadro I. Estudios de validez.

Prueba Thigh thrust Sensibilidad 0,88 0,55 0,81 0,93 0,36 1 0,90 Separacin 0,60 0,23 0,26 0,40 Gaenslen 0,53 0,44 0,63 0,71 Compresin 0,69 0,22 0,60 0,70 FABER 0,66 0,63 0,69 1 0,70 Sacral thrust 0,63 0,33 0,53 Abduccin c/resistencia Sensibilidad ligamento 1
[28] [30] [29] [31] [15]

Especificidad 0,69 0,70 0,98 0,64 0,50 0,80 0,98 0,81 0,81 0,73 1 0,71 0,80 0,79 0,26 0,69 0,83 0,70 1 0,51 0,76 0,16 0,77 0,99 0,75 0,74 0,29 0,87 0,09 0,28

VPP 0,58 0,35 0,71

VPN 0,92 0,84 0,88

RP+ 2,80 1,81

RP0,18 0,62

[27] [26] [28] [30] [31] [26] [28] [30] [31] [15] [28] [30] [31] [26] [30] [31] [15]

0,60 0,37

0,81 0,58

3,20 1,24

0,49 0,94

0,47 0,40

0,76 0,83

1,84 2,29

0,66 0,68

0,52 0,28

0,82 0,78

2,20 1,37

0,46 0,92

0,28

0,84

1,37

0,64

[27] [26] [28] [30] [15]

0,56 0,27

0,80 0,79

2,50 1,29

0,50 0,89

[27] [15] [32]

0,95 0,91

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; RP+: relacin de probabilidad positiva; RP-: relacin de probabilidad negativa.

Cuadro II. Combinaciones de pruebas.

Asociacin de 3 pruebas positivas Laslett [28] Ozgocmen [30] Van der Wurff [31] Laslett
[25]

Sensibilidad (y 95% intervalo de confianza) 0,94 (0,72-0,99) 0,43 0,85 (0,72-0,99) 0,91 (0,62-0,98) 0,77

Especificidad (y 95% intervalo de confianza) 0,78 (0,61-0,89) 0,83 0,79 (0,65-0,93) 0,83 (0,68-0,96) 0,70

VPP 0,68 0,44 0,77

VPN 0,96 0,83 0,87

RP+ 4,29 2,75 4,02

RP0,80 0,66 0,19

Young [33]

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; RP+: relacin de probabilidad positiva; RP-: relacin de probabilidad negativa.

las ltimas pruebas de dolor. Puede suceder que la acumulacin de estrs reduzca el umbral de sensibilidad. Por tanto, es conveniente empezar por la prueba ms fiable/vlida y as sucesivamente. Reconoce el paciente correctamente su dolor habitual (concordancia) o se trata de otro dolor (discordancia)? Esto puede influir en la interpretacin y la fiabilidad. Algunos autores creen que slo la combinacin de varias pruebas puede orientar el diagnstico. Como una
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sola prueba resulta a menudo insuficiente, diversos autores sugieren usar una batera de pruebas. Este principio hace posible que dos observadores disientan sobre algunas de las pruebas que haya que utilizar pero estn de acuerdo con la conclusin final si aceptan que, por ejemplo, tres pruebas positivas pueden ser suficientes para considerar el resultado positivo. Esta seleccin aumenta las posibilidades de acuerdo sobre una disfuncin (Fig. 13).

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Cuadro III. Estudios de abilidad.

Prueba
Altura crestas ilacas Altura EIPS

Cuadro IV. Combinaciones de pruebas.

Valor Kappa
0,26 0,04
[39] [46]

Combinacin de pruebas 2 movilidad sobre 3 3 movilidad [34] 2 dolor sobre 3 [30] 3 dolor (sobre 3) [34] 3 dolor [47] 3 dolor sobre 5 [30] 3 dolor sobre 5 [41] 4 dolor sobre 7 [39] 2 movilidad + 2 dolor (sobre 4) [39] 2 movilidad + 2 dolor [34] 2 movilidad + 3 dolor [34] 3 movilidad + 2 dolor [34] 3 movilidad + 3 dolor [34]
[39]

Valor Kappa 0,40 0,54 0,45 0,85 0,70 0,57 0,70 0,67 0,52 0,66 0,61 0,69 0,23

0,17 [40] 0,54 [39]

PFB 0,05 [49]

0,53 [34] 0,62 [39]

PFPS 0,23 [35]

0,69 [34] 0,26 [39]

Gillet 0,63
[26] [36]

0,02

0,22 [38] 0,05 [44] 0,37 [34] 0,18 [39]

SLR activa 0,75 [45]
[39]

0,81
Thigh thrust

0,70 [26]

Dolor glteo unilateral (alrededor de la EIPS) con o sin dolor lumbar

0,64 [38] 0,82 [42] 0,75 [47] 0,50

[34]

0,50 [30] 0,73 [39]

Separacin 0,84 [26]

Dolor sordo, intermitente, que aumenta en posicin sentada y de pie prolongada, con la marcha

Sntomas que no se centralizan despus de movimientos repetidos

0,69 [42] 0,36 [43] 0,63 [47] 0,17 [39]

Gaenslen 0,61
[38]

Thigh thrust test que provoca un dolor que resulta familiar No Prueba de FABER, compresin y separacin que provocan un dolor que resulta familiar S S Diagnstico de disfuncin sacroilaca

0,72 [42] 0,32 [30] 0,51 [39]

Compresin 0,79 [26]

0,77 [42] 0,26 [48] 0,16 [43] 0,53 [47] 0,46 [30] 0,59 [39]
FABER 0,54 [26]

Prueba SLR activa que provoca un dolor que resulta familiar No Prueba PFB positiva S Inestabilidad sacroilaca

0,62 [38] 0,54 [47] 0,47 [34] 0,51 [30] 0,65 [39]
Sacral thrust 0,30 [38]

Hipomovilidad sacroilaca

Figura 13. rbol de decisiones. Conducta que debe observarse en caso de dolor glteo unilateral. EIPS: espina ilaca posterosuperior; SLR: straight leg raising; PFB: prueba de exin en bipedestacin.

0,32 [42] 0,82 [30] 0,38 [39]

Sensibilidad ligamento 0,34 [26]

Conclusin
En general, se constata que las pruebas de posicin y de movilidad presentan menor fiabilidad, excepto la prueba de ASLR. Las pruebas de provocacin de dolor presentan una reproducibilidad que se considera aceptable. Las pruebas de provocacin de dolor o de movilidad ms dolor se pueden combinar para orientarse hacia un diagnstico de disfuncin sacroilaca.
Kinesiterapia - Medicina fsica

0,41 [38] 0,83

Abduccin contra resistencia
[39]

0,64 [34]

EIPS: espinas ilacas posterosuperiores; PFB: prueba de flexin en bipedestacin; PFPS: prueba de flexion en sedestacin; SLR: straight leg raising.

Exploracin fsica de las articulaciones sacroilacas E 26-008-E-05

La validacin de las pruebas de la articulacin sacroilaca se enfrenta a varios problemas, como el hecho de que la movilizacin de esta articulacin no se puede realizar sin solicitar otras estructuras que podran ser responsables del dolor o la ausencia de patrn oro para evaluar las pruebas de movilidad. Adems, el patrn oro que a menudo se utiliza para evaluar la validez de las pruebas de provocacin de dolor sacroilaco es la disminucin del dolor despus de la inyeccin de un anestsico en la articulacin sacroilaca. Esta tcnica resulta controvertida para algunos autores, que utilizan como argumento el hecho de que el dolor sacroilaco no se origina necesariamente a nivel intraarticular, sino tambin en las estructuras circundantes. Las pruebas de posicin y de movilidad para identificar una disfuncin sacroilaca no se han podido validar. La mayora de pruebas de provocacin de dolor son vlidas y una combinacin de tres pruebas (o ms) de provocacin ofrece valores altos de sensibilidad y especificidad.

Para recordar

La ASLR se puede utilizar para diagnosticar la inestabilidad sacroilaca. Se pueden recomendar cuatro pruebas vlidas y ables: thigh thrust, FABER, compresin y separacin. La combinacin de tres pruebas de reproduccin del dolor aumenta las posibilidades de acuerdo sobre una disfuncin sacroilaca.

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P. Fransoo, Licenci en kinsithrapie, matre assistant (fransoo.patrick@belgacom.net). Haute cole libre I Prigogine, Section kinsithrapie, 150, rue de la pcherie, 1180 Bruxelles, Belgique. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Fransoo P. Examen clinique des articulations sacro-iliaques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-008-E-05, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clnico

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