ANAMNESE ALIMENTAR INFANTIL

HORA DE BRINCAR
DADOS PESSOAIS:
Nome: ____________________________________

Data de nascimento: ___/___/___

Filiao:
_________________________________________________________________

HISTRICO CLNICO:

Peso ao nascer: _______

Comprimento ao nascer: _______

Prematuridade S N

Patologias presentes: ______________________________________________________

HISTRICO ALIMENTAR:

Total

Aleitamento materno

Parcial

Ausente

Observaes (data interrupo, freqncia atual, horrios, etc.): ____________________

________________________________________________________________________

Chupeta

Aleitamento artificial

Leite utilizado: ___________________

Mamadeira Ambos Outro __________

Freqncia: _________________________

Preparo (acar, farinceos, diluio, etc): _____________________________________

Alimentao complementar

Data incio: _________________________

Alimentos j oferecidos:

Gema
>1x

Clara Soja
>1x

>1x

Leite de vaca

Chocolate Carne de porco

>1x

>1x

>1x

Peixe Chocolate Oleaginosas Alimentos com corante. Quais? ___________

>1x

>1x

>1x

>1x

___________________________

Modo de preparo:

Liquidificado

Peneirado

Amassado

Inteiro

Alimentos preferidos pela criana: ____________________________________________

________________________________________________________________________
Alimentos rejeitados pela criana: ____________________________________________
________________________________________________________________________
Come sozinha? ___________________________________________________________
Freqncia alimentar:
Alimento
Veg A
Veg B
Frutas
Arroz
Feijo

Alimento
Assados
Grelhados
Leite
Queijo
Manteiga /

Carne suna
Carne

margarina
Refrigerantes
leos

bovina
Peixe
Aves
Ovos
Frituras

Massas
Doces
Guloseimas
Caf

HISTRICO CLNICO:
Apetite

( ) Bom

( ) Regular

( ) Ruim

Hbito intestinal: __________________________________________________________

Alteraes (nuseas / vmitos / diarria): _______________________________________
Dentio, mastigao, deglutio: ____________________________________________
Ingesto de lquidos: _______________________________________________________
Intolerncias / alergias: _____________________________________________________
Antecedentes clnicos e familiares: ____________________________________________
ROTINA DE CASA:
Responsvel pelo preparo das refeies: _______________________________________

No caso de um alimento ser rejeitado, o que feito?

( ) Substitui

( ) Insiste / obriga

( ) Deixa sem comer

Refeies feitas com a famlia e freqncia: ____________________________________

RECORDATRIO ALIMENTAR:

DADOS ANTROPOMTRICOS:
Data

Peso (kg)

Altura /

Observaes

Diagnstico

comprimento (cm)

INFORMAES ADICIONAIS: ______________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Maria Cristina Selunk
Nutricionista / CRN 17102