PROTOCOLO DE CASO

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (T.O.C.)

El T.O.C. es un trastorno de ansiedad caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones que el nio no puede controlar.

Obsesiones.

Son

pensamientos,

ideas,

deseos,

impulsos

preocupaciones intrusivas e indeseadas que surgen en la mente de una persona de manera reiterada. A menudo las obsesiones no tienen sentido y son desagradables o incluso repugnantes. La persona debe intentar ignorar o reprimir estas obsesiones o neutralizarlas con algn otro pensamiento o accin. La persona que sufre de TOC reconoce que estos pensamientos surgen en su propia mente y que no son una intrusin psictica. Algunas obsesiones comunes son: impulsos reiterados para matar a un familiar querido; preocupaciones incesantes sobre la suciedad, los grmenes, la contaminacin, la religin; pensamientos recurrentes sobre algo que no se realiz correctamente; sentimiento de que ciertas cosas deben estar siempre en ciertos lugares, posiciones u orden; pensamientos sobre palabras, sonidos, nmeros o imgenes sin sentido. Para algunos nios, la cavilacin y los rituales excesivos son el resultado de sus esfuerzos por imponer orden en los sentimientos internos de ansiedad y confusin.

Compulsiones. Son conductas reiteradas sin sentido que generalmente se producen en respuesta a una obsesin. La conducta es un intento por neutralizar o evitar un hecho, situacin o pensamiento temido. Una persona puede o no reconocer que la conducta es obsesiva o irracional. Algunas compulsiones comunes son: lavarse las manos, ducharse y controlar los cajones y cerraduras de manera excesiva. Las conductas reiteradas pueden incluir vestirse y desvestirse, amontonar objetos, tratar de asegurarse de que

algo sucedi o no. Los sntomas pueden incrementarse y reducirse. A menudo no hay una relacin lgica entre la obsesin o compulsin y los miedos que supuestamente deben contrarrestar. En vez de reducir la ansiedad, las obsesiones y compulsiones generalmente la incrementan.

Para un diagnstico del TOC, las obsesiones y compulsiones deben ser lo suficientemente graves como para consumir tiempo o causar un marcado estrs o un deterioro significativo. En los adultos, en algn momento durante el curso del trastorno, la persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Esto no siempre se aplica a los nios, ya que algunos todava no cuentan con las habilidades cognitivas necesarias para emitir este juicio.

Los nios con TOC pueden desempearse satisfactoriamente a nivel acadmico y en otras actividades escolares, pero pueden tener dificultad para realizar la tarea y sus composiciones, ya que se concentran en que todo salga perfecto. Si sus sntomas son graves y consumen tiempo, pueden ocasionar problemas de autoestima e interferir en el desempeo con sus amistades y familiares.

SINTOMAS

Pensamientos recurrentes e inapropiados Marcada ansiedad cuando se presentan dichos pensamientos Comportamientos o actos mentales , destinados a aliviar las obsesiones o las dudas repetitivas Suele haber una continua preocupacin por el perfeccionismo , el orden y el control Disminucin de la concentracin y/o del rendimiento Alteraciones de sueo

Estos sntomas (los pensamientos o las compulsiones) interfieren significativamente en la vida cotidiana de la persona y suponen una gran prdida de tiempo

COMPLICACIONES

Suele ir asociado a un trastorno depresivo. Suele haber problemas en la vida conyugal y laboral de la persona, teniendo en cuenta que la realizacin de los actos compulsivos suelen convertirse en una de las principales actividades diarias.

En algunas ocasiones, la persona empieza a evitar situaciones que le puedan desencadenar estas obsesiones o compulsiones; esto puede ir generalizndose y llevar a la persona a un aislamiento casi global.

IDENTIFICACIN

1. Datos personales

APELLIDOS Y NOMBRES: G.S.A.D. F. NACIMIENTO: 2002 EDAD: 11 aos L. NACIMIENTO: El Tigre Estado Anzotegui RELIGIN: Catlica SEXO: Masculino NIVEL DE INSTRUCCIN: 6 Grado de Educacin Primaria

2. Referencia

Referido por la madre.

3. Motivo de la consulta

La madre acude a consulta en busca de ayuda, la cual refiere que G.S.A.D. no quiere ir al colegio.

4. Problema actual

En conversacin con G.S.A.D, este refiere que tiene la cabeza llena, no para de pensar todo y eso le viene porque no le gusta el colegio. Su padre dice que no, pero el digo que s es por el colegio. Esto le empieza a pasar a principios de curso, porque ya no estaba a gusto. No le gusta su clase, ni el ambiente. Y no se puede quitar esos pensamientos. Para quitrselos tiene que pensar en una cosa positiva, pero a veces no lo consigue, y se queda

mucho rato pensando. Y necesita estar solo para concentrarse, por eso no quiere que entren en su habitacin.

Segn la madre refiere que en las comidas no hay quien lo aguante, no porque tenga problemas para comer, sino por las continuas peleas con su hermano.

Su hermano se mete con el porque le dice que es un manitico, le da por el orden y es exagerado. Tarda muchsimo en comer, su hermano se re de l, y acaban pelando. Como este comportamiento tiene muchos.

La madre refiere que tiene que tener todos los lpices del mismo tamao y, si a uno se le rompe la punta, saca punta a todos hasta que queden de igual tamao. Otra es que se lava las manos 50 veces durante el da y siempre le parece que las tiene sucias. Ordena su cajn y sus cosas de una forma fija, y si le toco algo o le pongo algo se pone nervioso, saca todo afuera y empieza de nuevo a ordenar, igualmente no le gusta que entre a su cuarto porque dice que yo le desordeno todo.

Tambin en el colegio me han dicho los profesores que les hace preguntas para ponerles en aprietos, da muchas vueltas a las cosas, no se conforma con cualquier explicacin, igualmente mencionan que ltimamente se asla de todos sus compaeros.

5. Antecedentes Familiares

El nio convive con sus padres, los cuales no presentan problemas, el Padre tiene 45 aos y tiene como profesin electricista, la Madre tiene 42 aos y se desempea como licenciada, tiene un hermano de 9 aos, el cual cursa 4to grado de educacin primaria.

No apareen problemas ni en el embarazo, ni parto. La lactancia fue natural. Las adquisiciones evolutivas como andar, hablar, alimentacin y sueo, las realiz sin ningn problema. Control de esfnteres a los trece meses. Juegos: construcciones, puzles, cuentos, etc. En la escolaridad: buena adaptacin desde el preescolar. Aprenda con facilidad siempre el primero o segundo de su clase.

6. Datos personales

Es un nio normal, el cual ha transcurrido su infancia de forma normal, tiene sus vacunas en regla, no ha sido intervenido quirrgicamente, es un joven de estatura y peso adecuado a su edad. Hasta la actualidad no ha presentado alergias ni a medicacin ni a la alimentacin. Su alimentacin es variada.

7. Genitograma

8. Historia Biogrfica

La madre refiere que fue un embarazo y parto normal.

Desarrollo neurolgico y psicomotor: Normal.

Tiene un hermano de 9 aos. Padres viven sanos. Ambos trabajan fuera de casa. No hay antecedentes de enfermedades psiquitricas.

Desde siempre refieren que ha sido un nio muy irritable, con dificultades en la alimentacin y en el sueo. Muy inquieto y con dificultades para mantener la atencin, que no ha repercutido en el rendimiento escolar.

Desarrollo del lenguaje: Normal, comenz a hablar al ao, maneja un lenguaje fluido, expresa sus ideas y puntos de vista con planteamientos acordes a su edad.

Hbitos: G.S.A.D presenta una compulsin al lavado de manos, igualmente tiene obsesin con el orden, debe tener todos sus lpices del mismo tamao, ordena sus cosas repetidamente, no le gusta que le toquen sus cosas porque dice que se las desordenan.

Desarrollo Socio-Emocional: G.S.A.D es un nio que tiene amigos, pero sobre todo se lleva bien con los ms inteligentes, y a veces tiene problemas porque es muy mandn, ltimamente se asla de sus compaeros.

Es un nio afectuoso con sus padres, pero no le gusta que se metan con sus cosas, continuamente pelea con su hermano.

9. Historia Sexual

Tiene juegos sexuales acordes a su edad.

10. Historia Estudiantil

G.S.A.D. est estudiando actualmente 6 grado de educacin bsica en la Unidad Educativa Ral Leoni, ubicada en la ciudad de El Tigre Estado Anzotegui. En el colegio ha tenido buen rendimiento escolar, aunque ltimamente tiene dificultades en la relacin con otros nios ya que se asla de ellos.

11. Condiciones Socio-Econmicas

G.S.A.D reside en una vivienda ubicada en una zona residencial media, proviene de un grupo familiar de clase media baja y asiste a un colegio pblico en El Tigre Estado Anzotegui.

12. Anlisis Conductual

OBSESIONES DE CONTAMINACIN: Bsicamente relacionadas con el contexto escolar y personal.

OBSESIONES AGRESIVAS: Manifiesta temor a que otros sufran daos a causa de algo que l haya hecho o dejado de hacer.

OBSESIONES DIVERSAS: Temor a decir determinadas cosas y la presencia de imgenes intrusivas.

COMPULSIONES DE LAVADO: Lavado excesivo de manos y rituales del orden.

COMPULSIONES DE COMPROBAR: Necesita comprobar que todo est en orden y limpio, adems comprueba continuamente que las puertas y ventanas estn cerradas.

Conducta Bianco: G.S.A.D. presenta una conducta de tensin y temor por trastorno obsesivo-compulsivo.

Conducta Meta: Lograr erradicar el trastorno obsesivo compulsivo que presenta G.S.A.D.

13. Anlisis Funcional

Estimulo: Relacionado con el contexto escolar y personal.

Respuesta: Obsesiones de contaminacin, agresiva, compulsiones de lavado y de comprobar (Trastorno obsesivo compulsivo)

Consecuencia: No le gusta que le toquen sus cosas, se asla de su familia y compaeros de clase, tiene rituales de orden y lavado excesivo de manos.

14. Diagnstico

De acuerdo a los datos obtenidos, se pudo obtener que G.S.A.D. presenta una conducta con trastorno obsesivo compulsivo.

15. Registro de la Conducta

Tipo de Registro: Para observar la conducta de G.S.A.D., se realiz un registro observacional de evento.

Conducta Registrada: Obsesin relacionada con el contexto escolar y personal, temor a que otros sufran daos por su culpa, temor a decir cosas que caigan mal a otros, lavado excesivo de manos, comprobacin de que puertas y ventanas estn cerradas, aislamiento, ritual de orden.

16. Plan de Intervencin Cognitivo/Conductual

Se confirma el Diagnostico de: Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

Se hace encuadre teraputico: Cognitivo conductual Orientacin familiar

La terapia cognitivo-conductual consiste en diferentes mtodos, como exponerse a una situacin que normalmente crea ansiedad para despus impedir que pueda ocurrir la reaccin habitual, o ensear modos sanos y eficaces de reaccionar frente a los pensamientos traumticos.

En este caso se procede de la siguiente forma:

PRIMER PASO: LA PSICOEDUCACIN

La psicoeducacin es una intervencin psicolgica grupal dirigida a los padres de nios/adolescentes que sufren un trastorno psicolgico comn. Se ofrece informacin sobre dicho trastorno, apoyo emocional y estrategias y

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tcnicas de resolucin de problema. Gracias a este tipo de intervencin los familiares entienden y son capaces de manejar la enfermedad que presenta su hijo. Les ayuda a comprender y aceptar mejor el diagnstico, evitando la estigmatizacin. Adems refuerza las fortalezas, los recursos y las habilidades propias de los padres para hacerle frente a la enfermedad del nio/adolescente.

Se busca convertir al nio y la familia en expertos sobre el toc:

- Se conceptualiza el toc como enfermedad mdica. - Se les explica qu es el toc (bases neurobiolgicas) - Se hace participar al nio en la definicin de la enfermedad. - Se les explica qu son las obsesiones y las compulsiones

Con este primer paso, el Trastorno Obsesivo Compulsivo se convierte en un enemigo localizado y no en un mal hbito que ha adquirido el nio , por lo que se inicia la externalizacin del trastorno y la lucha contra l.

Al inicio del tratamiento se presenta el toc al nio y la familia.

En la explicacin al nio: se le refiere que el toc es como un error en el clculo del riesgo, las personas con toc perciben un peligro importante e inminente en una situacin de bajo riesgo o donde este es inexistente, por lo que aumenta la ansiedad y da lugar a la realizacin de rituales

Se le menciona que los rituales funcionan como un refuerzo negativo, por el hecho de reducir la ansiedad.

Se procede a explicarle sobre las obsesiones:

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En estas se presenta un pensamiento invasivo vs obsesin y son diferenciados en la frecuencia, duracin y malestar provocado.

Hay obsesiones como crculo vicioso y se intenta eliminar o controlar el pensamiento, reforzando su aparicin.

Cuando existe una obsesin es casi imposible intentar eliminar o controlar un pensamiento.

En relacin a la explicacin sobre las compulsiones: se le menciona que no son la nica manera de reducir la ansiedad, se le ensean maneras ms adecuadas para controlarla

Se procede a estructurar sesiones con la familia y el nio, las cuales quedan as:

1. Revisin de la semana anterior. 2. Revisin de las tareas realizadas en casa. 3. Definir los objetivos de la sesin. 4. Introducir la nueva informacin. 5. Prctica asistida y supervisin. 6. Pactar el trabajo a realizar en casa.

SESIN 1. ESTABLECER EL MARCO DE TRABAJO.

Establecer una alianza Proporcionar informacin sobre el trastorno. Explicar el proceso del tratamiento.

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SEGUNDO PASO: REALIZAR UN MAPA DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Estructurar de manera simblica las caractersticas especficas del trastorno obsesivo compulsivo en el paciente.

En un primer momento, se busca ensear al nio a cumplimentar el registro e introducir una escala subjetiva para valorar el grado de ansiedad, jerarquizando las obsesiones.

Los pasos segundo y tercero serian la eleccin de una e/pr sencilla, para conocer el nivel de tolerancia a la ansiedad del nio y facilitar el cumplimiento del tratamiento, en donde se instaura la idea de que es posible resistir con xito y finalmente vencer al trastorno obsesivo compulsivo.

SESIN 2 Y 3. ELABORAR EL MAPA DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Se elabora un mapa para explicarle al nio qu controla el TOC y qu controla el nio?

AHORA

DESPUES

Para lograr esto se procede a:

Introducir el termmetro del miedo o de la ansiedad (nivel de ansiedad). 13

Escala numrica subjetiva de valoracin de la preocupacin que experimenta ante una situacin, una conducta o un pensamiento. Elaboracin de un registro. Elaboracin de las Jerarquas

Jerarqua 1: miedo a contaminarme en la escuela

1. Que me toque directamente un compaero que est enfermo. NA:100 2. Que vengan varios compaeros a tocarme directamente. 3. Que me toque la ropa algn compaero. 4. Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la mano. 5. Que me toquen mis libros y mis cosas. 6. Que me toque directamente mi amigo Juan. 7. Que me toque la ropa mi amigo Juan. 8. Que me toque mis cosas mi amigo Juan NA: 90 NA: 85 NA: 70 NA: 50 NA: 35 NA: 20 NA: 10

TERCER PASO: EL ENTRENAMIENTO COGNITIVO

Se busca emplear un entrenamiento en tcnicas cognitivas para contrarrestar el Trastorno Obsesivo Compulsivo.

Las tcnicas cognitivas son utilizadas, bsicamente, para trabajar las obsesiones. En este caso utilizamos:

1. La reestructuracin cognitiva

2. Tcnicas de parada del pensamiento.

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3. Habla Constructiva. Con esta se busca aumentar la sensacin del paciente de ser capaz de prevenir y controlar los sntomas. La mayora de los nios con TOC tienden a ser exageradamente pesimistas, atribuyendo casi todo el poder al TOC y muy poco a s mismos. Las autoverbalizaciones de tipo punitivo contribuyen a aumentar el nivel de ansiedad antes, durante y despus de la exposicin y reduce las posibilidades de xito ante la E/PR Se debe identificar y reducir estas verbalizaciones negativas y sustituirlas por pensamientos ms adaptativos y realistas.

Objetivos que se pretenden alcanzar:

1. Aprender a valorar correctamente la importancia del pensamiento. 2. Aprender a discriminar entre pensamiento y accin (sobretodo cuando existen obsesiones de tipo agresivo) 3. Hacer estimaciones realistas sobre la probabilidad y la gravedad de las consecuencias de acontecimientos negativos. 4. Aumentar la sensacin de autoeficacia. 5. Aumentar la sensacin de control sobre la enfermedad. 6. Potenciar el control interno. Autoatribuirse los xitos. 7. Cultivar la no dependencia.

SESIN 4 Y 5. ENTRENAMIENTO COGNITIVO.

Las tcnicas cognitivas se basan en la existencia de distorsiones cognitivas.

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1. Sobreestimacin de la importancia de los pensamientos: Ej. Si sigo pensando que mi hermano tendr un accidente, y no rezo un Padre Nuestro, tendr realmente un accidente 2. Exageracin de la responsabilidad y consecuencia: Ej. Si llego tarde al cole el profesor se enfadar. Si se enfada pondr un castigo. Nos castigar a todos los de la clase sin salir al patio. Los compaeros se enfadaran y ser culpa ma 3. Perfeccionismo: Ej. No he entendido todo lo que he ledo. Es como si no hubiera entendido nada. No sabr lo que necesito saber. Suspender el examen.

En relacin al habla constructiva realizada con G.S.A.D. este manifest: No ser capaz seguro que caigo en la tentacin. En realidad l es ms fuerte que yo Esto es imposible que lo haga yo

Al analizar esta se concluye que estos pensamientos negativos debern ser sustituidos por otros como: esto ser difcil, pero esta vez ser capaz de dominar la ansiedad. Utilizar todos mis recursos; aunque me cueste, lo conseguir; etc.

CUARTO PASO: EXPOSICIN CON PREVENCIN DE RESPUESTA (E/PR)

EXPOSICIN: Es cuando el nio se expone a s mismo al objeto, accin o pensamiento temido. Consiste en afrontar deliberadamente la situacin que produce ansiedad. Iniciar por los estmulos que provocan menos ansiedad aumentando gradualmente.

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PREVENCIN DE RESPUESTA: Se busca bloquear los rituales o minimizar las conductas de evitacin. La prevencin de respuesta consistir en bloquear la aparicin del ritual durante la exposicin. El nio se autoprohibe la realizacin de la compulsin.

Es muy importante realizar estas acciones:

1. Se pide al sujeto que PREDIGA qu pasar si no realiza el ritual, y que VALORE cuanto tiempo cree que podr controlarse sin hacer el ritual. 2. Tener en cuenta la posibilidad que el nio DESARROLLE NUEVOS RITUALES durante la exposicin con prevencin de respuesta. Deben ser detectados y bloqueados. 3. Se debe MOTIVAR AL NIO para completar el ejercicio pero no se impedir fsicamente que haga el ritual. 4. Se debe INFORMAR al nio del objetivo de la prctica. 5. La exposicin con prevencin de respuesta se realiza primero durante las sesiones de terapia. El siguiente paso ser realizar sesiones prcticas en su contexto

SESIONES DE LA 6 A LA 18. EXPOSICIN CON PREVENCIN DE RESPUESTA

1. La exposicin se puede plantear como un JUEGO DE DETECTIVES, en el que han de investigar qu pasa cuando el ritual no se realiza. 2. TIEMPO DE EXPOSICIN ir aumentando gradualmente. 3. La exposicin empieza escogiendo un tem de la ZONA DE TRABAJO (con el NA ms bajo)

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QUINTO PASO: SESIONES CON LA FAMILIA (SESIN 7, 12)

En la sesin con la familia se busca:

1. EL TOC INTENTA IMPLICAR A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: No competir con el TOC. Apoyar y asistir al nio permite ganar terreno a la enfermedad

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2. IMPORTANCIA DEL PROCESO PSICOEDUCATIVO: Informar sobre la naturaleza del TOC y del proceso de tratamiento. 3. IMPLICACIN DE LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO: Aumentar o disminuir implicacin dependiendo del grado de influencia que el TOC tenga sobre otros miembros de la familia 4. IMPORTANCIA DE LA FASE DE DESARROLLO: A mayor autonoma individual acercamiento al tratamiento individual 5. MINIMIZAR LOS CONSEJOS INNECESARIOS Y REFORZAR LAS CONDUCTAS POSITIVAS 6. EQUILIBRAR EL GRADO DE IMPLICACIN EN CADA CASO: La falta de implicacin puede provocar, en algunos casos, sentimientos de rechazo a la terapia

Con este paso se quiere conseguir:

1. Definir el rol de los padres: o Ayudantes del TOC o Animadores del nio/a o Coterapeutas 2. Planificar los cumplidos y las recompensas. 3. Marcar los objetivos de E/PR en casa y cmo pueden los padres manejar la ansiedad.

SEXTO PASO: PREVENCIN DE LA RECADA

Los objetivos de este paso son:

1. Explicar el concepto de recada y potenciar el estado de alerta ante posibles nuevos rebrotes. 2. Reforzar la internalizacin de las tcnicas.

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3. Controlar posibles inquietudes o ansiedades relacionadas con el final de la terapia.

La forma en que se logra es haciendo entrenamiento en imaginacin: Imaginar un posible resbaln. Tomamos el NA cada 2 min. Se insta a utilizar las tcnicas aprendidas. Finaliza cuando el NA se sita a 0.

Al finalizar la Terapia se procede a:

Celebrar los xitos del nio/a. Entregar al nio un certificado del xito conseguido con la terapia. Animar al nio a notificar a sus amigos y familiares el xito que ha conseguido.

17. Conclusiones

Ante la sospecha de trastorno obsesivo conductual en el nio G.S.A.D. se procedi a derivarlo al terapeuta. Se inici tratamiento conductual con psicoterapia. Donde se observ a los 4 meses que los sntomas han disminuido en frecuencia e intensidad. Actualmente los padres participan en un grupo de terapia con las familias.

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