Termo de Autorizao para Uso de Imagem e Dados de Pesquisa

AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM, VOZ, DADOS DE PESQUISA E RESPECTIVA CESSO DE DIREITOS (LEI N. 9.610/98).

Pelo presente Instrumento Particular, eu, ________________________________________, RG. N. _____________________ SSP-PR e do CPF/MF n. _________________________, Residente e domiciliado na ____________________________________________________ _________________________, por este e na melhor forma de direito, AUTORIZO, de forma gratuita e sem qualquer nus, ao () pesquisador (a)

________________________________________________________________________, a utilizao de imagem e de dados levantados, vinculados pesquisa cientfica ou estgio supervisionado realizado em nome desta instituio de ensino, em todos os meios de divulgao possveis, quer sejam na mdia impressa (livros, catlogos, revista, jornal, entre outros), televisiva (propagandas para televiso aberta e/ou fechada, vdeos, filmes, entre outros), radiofnica (programas de rdio/podcasts), escrita e falada, Internet, Banco de dados informatizados, Multimidia, home vdeo, DVD, entre outros, e nos meios de comunicao interna, como jornal e peridicos em geral, na forma de impresso, voz e imagem. Atravs desta, tambm fao a CESSO a ttulo gratuito e sem qualquer nus de todos os direitos relacionados minha imagem, bem como autorais dos trabalhos desenvolvidos, incluindo as artes e textos que podero ser exibidos, juntamente com a minha imagem ou no. A presente autorizao e cesso so outorgadas livres e espontaneamente, em carter gratuito, no incorrendo a autorizada em qualquer custo ou nus, seja a que ttulo for, sendo que estas so firmadas em carter irrevogvel, irretratvel, e por prazo indeterminado, obrigando, inclusive, eventuais herdeiros e sucessores outorgantes.

E por ser de minha livre e espontnea vontade esta AUTORIZAO/CESSO, assino em 02 (duas) vias de igual teor. Telmaco Borba, _____ de _____________________ de 20_____.

_______________________________________ ASSINATURA