Ariefandi dan Hermanto : Keberhasilan Penanganan DM Pragestasional dengan Komplikasi Berat

Keberhasilan Penanganan DM Pragestasional dengan Komplikasi Berat

Successful Management of Pregestational DM with Severe
Ariefandi, Hermanto Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo Suraba a ABSTRACT Pregestational diabetes mellitus is one of the most frequent medical complications in pregnancy. Compared with gestational diabetes, there are and organs complications, easiness to get the complications and more difficulties in glucose regulation . Team work, intensive monitoring and adequate facilities needed to manage this case appropriately. Here we present two cases of pregestational diabetes with severe end organ complications i.e. retinopathy, nephropathy and chronic hypertension. Even in literature study stated that there are infertility in women with diabetes but only case with difficulty to get pregnant. !rom laboratory e"amination, the glucose levels were # $%##$ mg&dl and Hb ' C () and *,+) % a little bit higher. ,aintaining appropriate blood glucose level, managing the complications and decided the timely delivery of the baby were the main problems. -iet, and some insulin combinations were used accordingly. Termination of the pregnancy were done with maternal indications severe preeclampsia. cesarean delivery were performed, suffered from /012 and suffered from -3'. /ntensive care by team delivered to the mother and newborn and both cases discharged in good conditions. 'fter two years the mothers were still under controlled and there were no signs of obesity and -, in the babies. 4esson learned from this report is team approach in pregestational diabetes with severe complications is mandatory due to the difficulties in maintaining the appropriate blood glucose level and decided the timely delivery of the baby. 'nd monitoring the adult consequences of fetal programming should be done closely. 's with 5arker hypothesis, monitoring of both babies would be continued because the probability of metabolic disorder in these two cases were very high. Key words: Pregestational diabetes mellitus, severe complication Correspondency: 'riefandi, -epartemen&6,! 7bstetri dan 1inekologi !3 08'/2&260 -r. 6oetomo 6urabaya PENDAHULUAN Diabetes mellitus !DM" dalam ke#amilan diklasi$ikasikan dalam dua bentuk% aitu DM ang menda#ului ke#amilan% aitu DM pragestasional dan DM ang ter&adi saat ke#amilan% aitu DM gestasional. Dampak terbesar pada kondisi ini% meningkatn a morbiditas dan mortalitas baik ibu maupun &anin. Di RSU Dr. Soetomo% angka ke&adian ta#un '((' #ingga )**+ adala# ') penderita dari ,*) ke#amilan. Data ta#un )**+% -ara persalinan seksio sesarea berkisar ./.' Skrining pada 0anita #amil sangat diperlukan% mengingat insidensi diabetes dalam ke#amilan makin meningkat% terutama pada 0anita risiko tinggi. 11GO di RSU Dr. Soetomo berdasar 0orks#op $etomaternal terak#ir !'((2" tetap memakai beban '** g dengan DMG dikatakan positi$ bila di&umpai ) angka sama atau lebi#. Nilai ang dianggap standar adala# kadar gula puasa '*3 mg/dl% ' &am '(* mg/dl% ) &am ',3 mg/dl% dan + &am '.3 mg/dl. 4ila didapatkan #asil dua angka ang meningkat maka DMG dapat ditegakkan. 1allarigo% dkk menemukan ba#0a ke&adian makrosomia berkaitan dengan nilai ) &am pp.' KASUS 1erdapat dua kasus ke#amilan dengan DM pragestasional ang dira0at di RSU Dr. Soetomo. Kasus pertama adala# N . 5% 0anita berusia +3 ta#un ang #amil pertama% datang saat usia ke#amilan +./+3 minggu dan status gi6i obesitas. Kasus kedua iala# N . N% 0anita )* ta#un ang &uga #amil pertama% datang saat usia ke#amilan +3/+, minggu dan status gi6i kurus. Diagnosis untuk keduan a ditegakkan dengan anamnesis% 7bA'8% GD9/) &am 99% 4UN/SK% dan USG. A ALAKSANA KASUS Kasus I. Ri0a at pen akit da#ulu N . 5. 9enderita diketa#ui menderita diabetes se&ak )* ta#un ang lalu% penderita sering mengelu# lema# dan lesu% kemudian ole# orang tua diminta untuk -#e-k:up gula dara# di 9uskesmas dan dikatakan gula dara# tinggi aitu ; )**. Ri0a at kedua orang tua menderita diabetes. Minum obat Glibenklamid ':*:' selama + ta#un. Selama ini tidak perna# lagi mengontrol kadar gula dara#. Se&ak +

omplications

!"#

Ma$alah %bstetri & 'inekologi( )ol* !+ ,o* - September . Desember "//0 : !"# . !-"

ta#un ang lalu% mengelu# luka di kaki ang tidak sembu#% #asil pemeriksaan gula dara# saat itu .+*% kemudian berobat ke dokter beda# diberi daonil ':'/):*% minum obat selama + bulan. 7ingga saat ini% penderita masi# minum glibenklamid. Se&ak usia )2 ta#un% penderita kontrol teratur di poli Diabetes menggunakan insulin. Mendapat insulin 7umulin 2 IU:*:* dan diet K<. Ri0a at #ipertensi kronis disangkal. 9enderita memeriksakan diri di poli 7amil I karena terlambat menstruasi + bulan. Ri0a at pemeriksaan USG di Fetomaternal% &anin/tunggal/#idup% 8R5 = 2 mgg% D>>?. 1D '3*/(*% N 2* @/mnt% RR )* @/mnt. 8or/pulmo dalam batas normal% Adema B/B% albuminuria ?l. 7asil konsul mataC ODS proli$erati$ diabetik retinopati. 7asil konsul kardioC 7ipertensi stage I% terapi Ni$edipin + @ 3 mg% Met ldopa ) @ )3* mg. 7asil konsul poli DiabetesC In& 7umulin '* IU:*:* dan tidak perlu regulasi -epat. 7asil pemeriksaan laboratorium dapat disimak pada 1abel '. 1abel '. 7asil pemeriksaan laboratorium N . 5 GD9 = ))* Asam urat = +%3 Albumin = +%( GD ) & 99 = )/, K? = )%/ 7bA '8 = 2%, 4UN = /%. Na)? = '++ 7b = '+%3 SK = *%3 SGO1 = ') 5ekosit = ''%' U5 = lekosit ban ak SG91 = ') 1rombosit = +32 9ada kasus N . 5/+. t#% kami lakukan pera0atan se-ara poliklinis dengan mengontrol dan memonitor kadar gula se-ara ketat. Meski demikian penderita kerap kali MRS karena gula dara# meningkat dari target ang ditentukan% se#ingga insulin ang dipakai diganti dengan aktrapid serta pemberian edukasi ulang saat MRS. Selama kami mera0at penderita tersebut kesulitan ang timbul adala# kadar gula ang tidak stabil meski dosis insulin ditingkatkan serta timbuln a komplikasi ang tidak dapat di-ega#. Komplikasi ang timbul adala# Ditreous bleeding dan #ipertensi kronik superimposed preeklamsia. Ak#irn a ke#amilan diterminasi dengan seksio sesarea. Kasus II. 9enderita% N . ND% kiriman poli Kandungan dengan graDida muda ? DM tipe ' ? ne$ropati diabetik. 1es urine pertama bulan Desember )**. di poli Kandungan. Gerak anak pertama kali !B". 9emeriksaan antenatal dilakukan penderita di poli Kandungan. 9enderita menika# ' ta#un% ri0a at K4 !B". Ri0a at pen akit da#ulu. 9enderita diketa#ui menderita DM se&ak kelas + SD. A0aln a dengan kelu#an ban ak makan% minum% sering ken-ing% dan penurunan berat badan% #ingga kemaluan penderita le-et. Ole# orang tua diperiksakan ke poli Anak% diperiksakan gula dara#% didapatkan #asil GDA /3*. 9enderita sempat MRS di bagian anak untuk regulasi gula dara# dan pengaturan diet. Kemudian penderita berobat teratur di poli Andokrin Anak% mendapat terapi mi@tard. Setela# diterapi% #asil gula dara# berkisar antara (.B'*..

1anggal )+ April )**'% penderita. dikonsulkan ke bagian Mata dengan kelu#an pengli#atan berkurang. Ole# bagian mata didiagnosis earl nonproli$erati$ diabetiretinopat# % dikonsulkan ke superDisor mata disarankan terapi konserDati$% kontrol tiap ) bulan. Kemudian penderita kontrol tidak teratur ole# karena kelu#an berkurang. Se&ak ta#un )**)% penderita pinda# ra0at &alan ke poli Andokrin !I9D". 7ingga saat ini mendapat terapi mi@tard )* IU !pagi"% '3 IU !sore" serta diet 4) puasa. 9ada bulan Februari )**+% merasa bila ken-ing n eri dan ken-ing seperti air beras !keru#". Dilakukan pemeriksaan di poli Andokrin dan didapatkan #asilC U5 leuko !?" ,B/% silinder !?" dan mikroalbuminuria 2)*%' mg/l. Saat itu 1D berkisar '+*/'**. Kemudian penderita dikonsulkan ke poli Ne$rologi dan mendapat terapi -aptopril + @ ')%3 mg serta Ni$edipin + @ 3 mg. Didiagnosis ne$ropati diabetik. 9enderita kontrol #ingga saat ini. 9ada tanggal )+ Desember )**.% penderita kontrol pertama kali ke poli Kandungan dengan kelu#an terlambat #aid se&ak ' bulan% dilakukan pemeriksaan tes ke#amilan !?" kemudian kontrol tiap bulan. 1anggal )* >anuari )**3% penderita memeriksakan diri ke poli Mata dengan kelu#an mata kabur. 9ada tanggal ). >anuari )**3% penderita mengelu# keluar $lek:$lek dari kemaluan. Saat itu% #asil GDA /3 dan mendapat terapi mi@tard '* IU !pagi" dan , IU !sore". 7asil pemeriksaan USG di $etomaternal GS !?" intrauterin% &anin/tunggal/D>> !?"% 8R5 = +)%2 mm sesuai '*B'' minggu. Diberikan terapi dup#aston dan roborantia% kontrol ke poli 7amil '. 1D '3*/(*% N 22 @/mnt% RR )* @/mnt. 8or/pulmo dalam batas normal% edema B/B% albuminuria ?'. 7asil konsul MataC ODS earl proli$erati$ diabeti- retinopat# . 7asil konsul poli DiabetesC #asil GD ) &am 99 '.( dan terapi in& 7umulin )* IU !pagi"% '3 IU !sore". 7asil konsul Ne$roC met ldopa + @ )3* mg% -ek laboratorium lengkap. 7asil labC 7b = '*%'% 5ekosit = ''%2% 1rombosit = +++% GDA = .)2% 4UN = )3% SK = '%3% asam urat = .%,% SGO1/SG91 = ))/'+% K? = .%2% Na)? = '+)% U5C Reduksi !??". 7asil konsul I9DC penderita dengan graDida muda ? DM belum teregulasi. SaranC Diet 4 '3** kkal% regulasi -epat insulin + @ . IU !i.D." 9ada kasus kedua N . N/)* t#n% diketa#ui tela# menderita diabetes se&ak ke-il. 9enderita menggunakan O7O -ukup lama. 4a#kan sempat MRS di bagian anak% RSUD Dr. Soetomo karena kadar gula E 3**. Saat usia rema&a% penderita mulai menggunakan insulin serta didapatkan komplikasi diabetes ne$ropati. 9ada saat #amil% diperlukan pemantauan ketat kondisi ibu dan &anin% serta pemberian edukasi dan komunikasi ter#adap ibu dan keluarga. Selama pera0atan penderita tersebut kesulitan ang timbul adala# kadar gula ang tidak stabil meski dosis insulin ditingkatkan serta timbuln a komplikasi ang tidak dapat di-ega#. 9enderita beberapa kali MRS% untuk regulasi kadar gula dara# serta pemantauan ketat di ruma# sakit saat usia ke#amilan ++ minggu. Meski demikian komplikasi tetap tidak dapat di-ega#. Komplikasi ang timbul adala# #ipertensi

!-/

Ariefandi dan Hermanto : Keberhasilan Penanganan DM Pragestasional dengan Komplikasi Berat

kronik superimposed preeklamsia% $etal takikardi% retinopati dan #idramnion. Ak#im a ke#amilan diterminasi dengan seksio sesarea. PEMBAHASAN 9ada kedua kasus tersebut% N . 5/+. t# dan N . N/)* t# merupakan kasus 9GDM ang tela# terdiagnosis serta didapat komplikasi sebelum ke#amilan. Kondisi ang timbul pada kedua kasus diatas selama ke#amilan adala# preeklamsia% #idramnion% dan persalinan prematur. Komplikasi ang kerap ter&adi pada 9GDM% aitu preeklamsia% persalinan prematur% in$eksi saluran ken-ing% kelainan kongenital% #idramnion% gangguan pertumbu#an &anin ter#ambat% serta meningkatn a persalinan dengan seksio sesarea. Menurut Sibai% ke&adian persalinan prematur pada 9GDM berkisar (F% preeklampsia '*B)*F.) Dilaporkan persalinan prematur pada 9GDM% dida#ului dengan preeklamsia. Menurut Seel %+ insulin resisten atau #iperglikemi merupakan sala# satu pen ebab preeklamsia. 7iperinsulin akan meningkatkan absorbsi natrium di gin&al% merangsang sistem sara$ simpatis dan men ebabkan endot#el d s$un-tion% kesemuan a mengakibatkan Dasokonstriksi dan Dasospasme pembulu# dara#. 9engaru# diabetes dalam ke#amilan disimpulkan akibat progresiDitas diabetes men&adi ne$ropati diabetikum. 9ada kasus II% ta#un )**3% kelu#an bertamba# men&adi mata kabur% setela# dikonsulkan ke bagian Mata didiagnosis retinopati diabetikum. 1idak berbeda dengan kasus kedua% N . 5/+. t#n% ang &uga menderita diabetes sebelum ke#amilan% lama diabetes ang diderita lebi# dari 3 ta#un dan diagnosis #an a di tingkat 9uskesmas. 9rogresiDitas pen akit berupa in$ertil% retinopati diabetikum. 4erdasar data di atas menegakkan diagnosis diabetes berikut dengan komplikasi bukanla# #al ang sulit% akan tetapi meskipun dengan pengobatan ang adekuat progresiDitas pen akit akibat mikro: dan makroangiopati tetap berlan&ut. Indikasi penggunaan insulin sebagai sala# satu terapi dalam mengontrol kadar gula dara# merupakan pili#an% disamping diet dan ola#raga. Kesulitan dalam regulasi gula dara#. Menurut 9aust% berdasar penelitian '3/ penderita diabetes ang mendapat stresor psikologis% pengendalian gula dara# akan mengalami gangguan. Dikaitkan stres psikologis dan $isik% akan mempengaru#i proses apoptosis dan autoimun se#ingga berpengaru# pada metabolisme kortisol dalam tubu#. Stres psikologis akan meningkatkan produksi A817 dan kortisol di kelen&ar adrenal ang berpengaru# pada apoptosis sel lim$oid #ingga ter&adi reaksi autoimun% proses autoimun ini akan mempengaru#i sel G pankreas !reaksi autoimun" se#ingga produksi insulin akan menurun dan glukosa dara# akan meningkat..

Adukasi dalam meningkatkan kepatu#an terapi. Menurut ADA% sala# satu dalam program terapi adala# edukasi. 9GDM merupakan pen akit ang bersi$at kronis se#ingga diperlukan pera0atan% dan pen&elasan kepada penderita dilakukan se-ara berulang% di#arapkan penderita dapat melakukan mana&emen terapi dan monitoring se-ara mandiri.3 Monitoring ibu dan pertumbu#an &anin saat pera0atan antenatal dan pas-apersalinan. 9ada kedua kasus% penderita memeriksakan ke#amilan saat trimester I dengan kondisi kadar gula dara# ang belum teregulasi. 7an a sa&a keduan a tela# mendapat terapi di poli 9en akit Dalam% ba#kan N . N/)* t#n% mendapat insulin se&ak rema&a% #al ini dimungkinkan kondisi #iperglikemi ang bersi$at teratogenik dapat diminimalisiasi. Menurut In6u--#i) dalam menurunkan risiko kelainan kongenital pada 9GDM adala# regulasi gula dara#% sebelum konsepsi dan saat trimester pertama. Sebelum usia ke#amilan 2 minggu merupakan periode organogenesis% kondisis #iperglikemi sebelum 2 minggu ke#amilan bersi$at teratogenik. Dikatakan men ebabkan peningkatan radikal bebas dan deplesi dari m oinositol.)%, Menentukan kapan 0aktu ang tepat melakukan terminasi ke#amilan serta mode o$ deliDer :n a. 9rosedur di RSU Dr. Soetomo% terminasi ke#amilan pada diabetes dalam ke#amilan dilakukan atas indikasi ibu% aitu gula dara# sulit dikendalikan% serta timbul komplikasi ang memberat% indikasi &anin aitu bila kese&a#teraan &anin menurun atau ta$siran berat &anin lebi# dari . kg% sedang indikasi 0aktu bila E +2 minggu. ' Sebelum dilakukan terminasi sebaikn a dilakukan amniosentesis untuk mengeta#ui maturasi paru &anin. Dilakukan seksio se-ara elekti$ bila ditemukan ke-urigaan ba i besar.) Apaka# penderita dapat #amil lagiH Dikatakan ke#amilan merupakan kondisi diabetogenik se#ingga penderita dengan ri0a at diabetes pada ke#amilan memiliki risiko diabetes ang menetap. Menurut In6u--#i%) penderita dapat #amil lagi% akan tetapi diperlukan ke&asama ang baik dengan penderita serta monitor ter#adap kondisi ibu maupun &anin. 9emili#an metode kontrasepsi. Kontrasepsi ang mengandung progesteron sebagai alternati$ pili#an atau bila paritas -ukup dapat dilakukan steril.) KES!MPULAN Diabetes dalam ke#amilan merupakan masala# ang penting. 9ada kondisi saat ini angka ke&adian diabetes dalam ke#amilan makin meningkat. Skrining atau deteksi dini dengan pemeriksaan kadar gula dara# amat diperlukan. 9ada kedua kasus ini meski tela# dilakukan monitoring serta terapi adekuat% kondisi kadar gula tetap

!-!

Ma$alah %bstetri & 'inekologi( )ol* !+ ,o* - September . Desember "//0 : !"# . !-"

tidak stabil dan komplikasi tetap timbul.

DA" A# PUS AKA

'. 7ermanto 71% 9ranoto A. Konsensus pedoman diagnosis dan terapi diabetes melitus dalam ke#amilanI )**.. #.'B+3. ). In6u--#i SA% Galerneau F. Diabetes mellitus in pregnan- .

Obstet G ne-ol 8lin N Am. )**.I +'C(*/B++. +. Seel AJ% Solomon 8G. Insulin resistan-e and its potensial role in pregnan- indu-ed # pertension. )**+I )+(+B2. .. 9utra 1S. 9aradigma psikoneuroimunologi pada penelitian diabetes melitusI )**'. #.',B)+. 3. Abbate 5S. A@panded A48s o$ diabetes. 8lini-al Diabetes. )**+I )'!+"C')2B++. ,. 1&okropra0iro A. Diabetes and 9regnan- . Diabetes and Nutrition 8enter B Dr. Soetomo 1ea-#ing 7ospital% Airlangga UniDersit S-#ool o$ Medi-ine% Suraba aI )**.. p.'B'..

!-"