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www.rbo.org.br

Relato de Caso

Sutura do menisco pela tcnica all-inside com o dispositivo Fast-Fix

Leonardo Jos Bernardes Albertoni a , Felipe Conrado Schumacher b , Matheus Henrique Arajo Ventura b , Carlos Eduardo da Silveira Franciozi c, , Pedro Debieux d , Marcelo Seiji Kubota a , Geraldo Srgio de Mello Granata Jnior c , Marcus Vincius Malheiros Luzo e , Antnio Altenor Bessa de Queiroz a e Mario Carneiro Filho f
a

Mestre; Mdico do Grupo do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp), So Paulo, SP, Brasil b Mdico Residente do 3o . ano do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, EPM-Unifesp, So Paulo, SP, Brasil c Doutor; Mdico do Grupo do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, EPM-Unfesp, So Paulo, SP, Brasil d Mdico do Grupo do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, EPM-Unifesp, So Paulo, SP, Brasil e Professor Aliado; Doutor; Mdico do Grupo do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, EPM-Unifesp, So Paulo, SP, Brasil f Professor Aliado; Doutor; Chefe do Grupo do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, EPM-Unifesp, So Paulo, SP, Brasil

informaes sobre o artigo

Histrico do artigo: Recebido em 20 de junho de 2012 Aceito em 22 de agosto de 2012 Palavras-chave: Artroscopia Meniscos tibiais Tcnicas de sutura

r e s u m o
Objetivo: Avaliar os resultados e a eccia da tcnica de reparo meniscal tipo all-inside com o uso do dispositivo FasT-Fix. Mtodos: Estudo de coorte retrospectivo com avaliac o de 22 pacientes com leso meniscal operados entre janeiro de 2004 e dezembro de 2010, submetidos ao reparo meniscal pela tcnica all-inside com o dispositivo FasT-Fix e associados ou no reconstruc o do LCA. Func o e qualidade de vida foram os desfechos escolhidos por meio dos questionrios de Lysholm e IKDC, pr e ps-operatoriamente, alm das taxas de reoperac o, relevando-se o tempo de seguimento nal. A anlise estatstica foi feita com o uso do teste t de Student. Resultados: O tempo mdio de seguimento foi de 59 meses (16-84). O escore de Lysholm apresentou 73% (16 pacientes) de excelentes e bons resultados (84-100 pontos), 27% (seis pacientes) regulares (65-83 pontos) e nenhum caso classicado como ruim (< 64 pontos). Segundo o IKDC: 82% (18 pacientes) de excelentes e bons resultados (75-100 pontos); 18% de casos regulares (50-75 pontos) e nenhum paciente obteve resultados ruins (< 50 pontos). No ocorreram falhas ou complicac es.

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil. Autor para correspondncia: Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Rua Borges Lagoa, 783, 5 . andar, Vila Clementino, So Paulo, SP, Brasil. CEP 04038-032. Tel.: +55 11 5571 6621. E-mail: cacarlos66@hotmail.com (C.E.S. Franciozi).

0102-3616/$ see front matter 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2012.08.012

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Concluso: A tcnica de reparo meniscal tipo all-inside com o uso do dispositivo FasT-Fix, nos pacientes avaliados, se mostrou ecaz e segura para o tratamento das leses de menisco na zona vermelha ou zona vermelho-branca associada ou no reconstruc o simultnea do LCA e apresentou resultados bons e excelentes na maioria dos pacientes. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Meniscal repair by all-inside technique with Fast-Fix device a b s t r a c t

Keywords: Arthroscopy Menisci, tibial Suture techniques Objective: The objective of this study is to evaluate the results and effectiveness of the technique of meniscal repair type all-inside using Fast-Fix device. Methods: A retrospective cohort study evaluating 22 patients with meniscal surgery between January 2004 and December 2010 underwent meniscal repair technique for all-inside with the Fast-Fix device with or without ACL reconstruction. Function and quality of life outcomes were chosen by the IKDC and Lysholm score, before and postoperatively, and reoperation rates, relying to the time of nal follow-up. Statistical analysis was performed using the Students t test. Results: The mean follow-up was 59 months (16-84). The Lysholm score showed 72% (16 patients) of excellent and good results (84-100 points), 27% (6 patients) fair (65-83 points) and no cases classied as poor (< 64 points). According to the IKDC: 81% (18 patients) of excellent and good results (75-100 points), 18% of cases regular (50-75 points) and no patient had poor results (< 50 points). There were no failures or complications. Conclusion: The technique of meniscal repair type all-inside using the Fast-Fix device is safe and effective for the treatment of meniscal lesions in the red zone or red-white with or without simultaneous ACL reconstruction, with good and excellent results in most patients Level 4 Study. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduc o
Os meniscos so estruturas brocartilaginosas, presentes no joelho, que desempenham importantes func es, tais como: absorc o1 e transmisso de carga,2 lubricac o e distribuic o do lquido sinovial,3 melhoria da congruncia articular fmoro-tibial,4 estabilizac o5 e protec o da cartilagem articular quando submetida a cargas axiais.1,4,5 A ausncia dos meniscos associa-se instabilidade articular e ao incremento da degenerac o da cartilagem.6,7 Portanto, o reparo meniscal deve ser prefervel meniscectomia, sempre que factvel.5,8 As suturas meniscais j so feitas h mais de um sculo. Foram primeiramente descritas e feitas por via aberta por Annandale, em 1883, e Katzenstein, em 1908. Desde ento, foram propostas vrias tcnicas de sutura meniscal, que evoluram desde as suturas feitas por via aberta at as tcnicas de reparo artroscpico do tipo inside-out, outside-in e all-inside. Desde que o clssico estudo da vascularizac o dos meniscos feito por Arnoczky e Warren9 em 1982 demonstrou a possibilidade da cicatrizac o meniscal, as tcnicas artroscpicas, principalmente as do tipo all-inside, passaram a ter uma importante disseminac o entre os mdicos. A tcnica de sutura artroscpica all-inside apresenta a vantagem de no precisar de incises secundrias de seguranc a para a feitura da sutura meniscal, o que diminui a morbidade do procedimento.10,11 Essa tcnica apresenta

menor diculdade, baixa taxa de complicac es e resultados semelhantes s tcnicas clssicas de sutura.1113 O objetivo deste trabalho avaliar os resultados e a eccia da tcnica de reparo meniscal do tipo all-inside com o uso do dispositivo FasT-Fix (Smith & Nephew, Andover, MA, EUA), que foi o precursor da quarta gerac o de sutura meniscal.

Material e mtodo
Foi feito um estudo de coorte retrospectivo com avaliac o de 22 pacientes com leso meniscal, operados entre janeiro de 2004 e dezembro de 2010, submetidos ao reparo meniscal pela tcnica all-inside com o dispositivo FasT-Fix, associados ou no reconstruc o do ligamento cruzado anterior (LCA) com o uso dos tendes exores. Todos os procedimentos foram feitos pelo mesmo cirurgio (LJBA). Dos 22 pacientes, 16 tiveram reconstruc o simultnea do LCA e seis foram submetidos, apenas, a sutura meniscal artroscpica. A avaliac o dos pacientes foi feita com a aplicac o do questionrio de Lysholm14 e do International Knee Docu es foram feitas mentation Committee (IKDC).15 As avaliac pr-operatoriamente e no ps-operatrio, com, no mnimo, 16 meses de ps-operatrio, relevando-se o tempo de seguimento nal. Os critrios de incluso foram: leses longitudinais perifricas instveis do menisco, localizadas nas zonas vermelhavermelha ou vermelha-branca,9 que apresentassem 10 mm

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Figura 1 Inserc o do primeiro implante, com a agulha iniciando pela porc o externa do menisco e atravessando a cpsula.

Figura 2 Inserc o do segundo implante, com a agulha entrando pela porc o interna do menisco e atravessando a cpsula.

ou mais de comprimento, e os pacientes que responderam completamente aos questionrios de avaliac o. Nos pacientes com leso concomitante e insucincia do ligamento cruzado anterior (LCA), foi feita a reconstruc o com tendes exores durante o mesmo procedimento cirrgico. Os critrios de excluso foram: leso condral grau 3 ou 4 de Outerbridge no mesmo compartimento, leses meniscais com tratamento hbrido, ou seja, que tiveram o menisco parcialmente suturado e parcialmente ressecado, e leses meniscais suturadas por outra tcnica de reparo que no a all-inside com o dispositivo Fast-Fix. Alm disso, foram excludos os pacientes que no responderam completamente aos questionrios ou cujo seguimento foi perdido durante a feitura do trabalho e os pacientes com leses meniscais no suturveis (na zona branca, complexas, radiais ou horizontais), osteoartrticos ou com doenc as inamatrias. A tcnica cirrgica consistiu em, primeiramente, avivar as bordas da leso meniscal, por meio de raspagem, com o uso de shaver ou raspas especcas, e, posteriormente, perfurar a porc o mais externa do menisco, com o uso de um gelco nmero 14, com o intuito de criar canais para o acesso vascular. Esses dois procedimentos so muito importantes, pois facilitam e estimulam a cicatrizac o dos meniscos. A sutura meniscal propriamente dita se inicia com a introduc o do dispositivo FasT-Fix no joelho dentro de sua camisa protetora. Para a sutura do corpo do menisco usado o portal anterior do compartimento oposto ao do menisco lesado. J para a sutura das leses no corno posterior do menisco usado o portal anterior do mesmo compartimento. O dispositivo FasT-Fix introduzido no menisco por duas vezes, de maneira a cruzar a leso meniscal horizontal, vertical ou obliquamente, de acordo com a morfologia da leso, e avanc ar do menisco at a cpsula articular, de modo que as duas ncoras prendam o menisco de volta capsula, estabilizando-o. O dispositivo , ento, removido do joelho e o n, que j vem pr-montado, tensionado por meio de um dispositivo empurrador de n, que tambm serve para cortar o o em excesso (gs. 14).

No ps-operatrio, o paciente permanecia sem carga por seis semanas, seguiam-se mais duas semanas de carga parcial e liberavam-se, portanto, as muletas aps oito semanas. A exo foi limitada at 90 graus durante as primeiras quatro semanas e, ento, permitida de maneira progressiva. Nos pacientes com reconstruc o do LCA e reparo meniscal tambm foi adotado o mesmo protocolo. Retorno ao esporte foi concedido medida que o membro operado recuperava ao menos 70% da forc a do mecanismo extensor em relac o ao membro contralateral. Nunca, porm, antes de seis meses de ps-operatrio. A falha do procedimento foi denida como a necessidade de nova cirurgia (meniscectomia parcial), presenc a de sintomas mecnicos (como bloqueio articular) ou resultados ruins segundo os questionrios (de Lysholm <64 ou IKDC < 50).

Figura 3 Os dois implantes j posicionados aps a cpsula e o n pr-montado no o, com a agulha j retirada da articulac o.

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Tabela 2 Avaliac o dos questionrios pr e ps-operatria

Varivel Lysholm pr Lysholm ps IKDC pr IKDC ps Mdia 55,82 89,95 48,32 87,05 DP 19,72 10,39 21,03 11,24 N 22 22 22 22 p < 0,001 < 0,001

DP, desvio padro; N, amostra; p, signicncia estatstica.

Figura 4 Tensionamento da sutura com o uso do empurrador de n, que, posteriormente, servir para cortar o o.

A anlise estatstica foi feita com o uso do teste t de Student, conquanto sua signicncia estatstica. Buscou-se uma relac o entre idade e/ou tempo ps-operatrio e o resultado funcional.

Resultados
Os dados resultantes dos questionrios individuais de cada paciente so mostrados na tabela 1. Foram avaliados 22 pacientes, submetidos sutura meniscal all-inside, quanto ao resultado pelo escores de Lysholm, IKDC e taxa de reoperac o, conforme os dados presentes na tabela amostra total. O tempo mdio de seguimento foi de 59 meses (16-84).

O escore de Lysholm considera resultados excelentes/bons uma pontuac o entre 84 e 100; resultados regulares esto entre 65 e 83 pontos; j os resultados ruins so aqueles que obtm menos de 64 pontos. Quando considerado esse escore, observaram-se 73% (16 pacientes) de excelentes e bons resultados, 27% (seis pacientes) de resultados regulares e nenhum resultado classicado como ruim (escore < 64). Por sua vez, o IKDC considera como resultado excelente/bom um escore acima de 75 pontos; resultados regulares esto entre 50 e 74 pontos; resultados so tidos como ruins quando no alcanc am os 50 pontos. Segundo esse escore, 82% dos casos (18 pacientes) foram considerados excelentes, 18% de casos regulares e nenhum paciente obteve resultado ruim. Foram vericadas as normalidades de distribuic o dos escores das escalas com uso de testes Kolmogorov-Smirnov. Essa suposic o foi satisfatria para ambas as escalas (p > 0,05). Foram usados testes t de Student pareados para comparar as escalas do pr para o ps-operatrio, conforme a tabela 2. Houve melhoria estatisticamente signicativa nos escores das escalas na comparac o das func es pr e ps-operatria (p < 0,05). No houve correlac o estatisticamente signicativa entre a idade ou o tempo de ps-operatrio com a melhoria nas escalas de funcionalidade (p > 0,05). Apenas entre as melhorias nas

Tabela 1 Tabela amostra total

Paciente Sexo Idade Tempo ps-operatrio (meses) 26 55 52 77 69 75 47 74 54 65 53 53 16 63 55 84 72 52 66 62 60 69 Lysholm pr-operatrio 60 48 55 50 33 48 82 50 43 63 40 70 48 62 11 100 86 42 45 56 52 84 Lysholm ps-operatrio 100 76 79 72 91 95 100 100 90 95 94 100 81 70 91 100 84 100 75 86 100 100 IKDC pr-operatrio 49,4 46 50,6 44,8 26,4 36,8 69 42,5 28,7 59.8 35,6 58,6 49,4 57,5 5,7 100 87,4 28,7 29,9 37,9 48,3 70,1 IKDC ps-operatrio 92 78,2 62,1 73,6 87 80,5 97,7 100 73,6 81,6 90.8 100 78,2 78,2 89,7 100 71,3 94,3 93,1 94,3 100 98,9

ABF AM AMA AN BG CSC ED FF FFS FKIM GL GR LF LHSL RC RCR RLJL RN RV SJS TSM TW

21 39 39 28 21 50 44 32 40 28 32 24 19 41 35 30 21 38 28 39 29 25

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Tabela 3 Correlac o entre os questionrios, idade e tempo de ps-operatrio

Correlac o Tempo de ps-operatrio (meses) r p N Escore Lysholm r p N Escore IKDC r p N Idade Tempo de ps-op. (meses) Alterac o no Lysholm

0,178 0,428 22 0,232 0,298 22 0,155 0,490 22

0,108 0,631 22

0,142 0,530 22

0,877 < 0,001 22

r, forc a de relac o; N, nmero de pacientes na amostra; p, signicncia estatstica.

escalas h correlac o estatisticamente signicativa, ou seja, quanto maior a melhoria observada com o LYSHOLM, maior a melhoria observada com o IKDC (r = 0,877 e p < 0,001), conforme mostrado na tabela 3. Foram comparadas as alterac es absolutas e relativas nas escalas Lysholm e IKDC no grupo em que houve a reconstruc o simultnea do LCA (73%) com o grupo em que apenas se fez a sutura do menisco (27%). As variac es sugerem uma maior alterac o nas avaliac es pr e ps-operatrias no grupo com reconstruc o do LCA simultneo, porm sem signicncia estatstica (tabela 4). Necessidade de nova cirurgia (para meniscectomia parcial), bem como presenc a de sintomas mecnicos como bloqueio articular, no foi observada em qualquer dos pacientes avaliados no perodo ps-operatrio. No houve complicac o neurovascular nem migrac o do implante em nenhum dos pacientes avaliados.

Discusso
A sutura de menisco foi introduzida com o propsito de preservar esse tecido, visando a prevenir as alterac es deletrias decorrentes de sua ressecc o, mesmo que parcial, que

inuenciam tanto na degenerac o quanto na instabilidade do joelho. Embora o reparo meniscal apresente uma taxa maior de reoperac o, tem melhores resultados a longo prazo, quando comparado meniscectomia parcial.6,7,16 No incio do desenvolvimento das tcnicas de sutura meniscal, encontramos a primeira gerac o, baseada no procedimento inside-out de Henning,17 seguida pela segunda gerac o de procedimentos outside-in, introduzida por Warren,18 com o intuito de diminuir o risco de leso do nervo bular nos reparos meniscais laterais. Ainda com foco na prevenc o da leso neurovascular, foi introduzida a tcnica de reparo meniscal do tipo all-inside. Inicialmente constitudo de dispositivos biabsorvveis, tais como echas, dardos, grampos ou setas, esse tipo de sutura se tornou a terceira gerac o de sutura meniscal e apresentava benefcios potenciais, como facilidade de uso, adaptabilidade aos diferentes tipos de leso, reduc o do tempo cirrgico e diminuic o da morbidade. Mas no estava isento de complicac es, como falha precoce (por quebra do implante) e resistncia do reparo inferior s tcnicas prvias (inside-out e outside-in) que apresentavam mais do que o dobro da resistncia de forc a de arrancamento da sutura.19,20 Para superar essas decincias dos implantes iniciais da terceira gerac o all-inside, foi desenvolvido o dispositivo FasT-Fix, como uma modicac o

Tabela 4 Avaliac o da sutura meniscal simultnea reconstruc o do LCA

LCA Varivel Mdia Lysholm pr Lysholm ps Alterac o no Lysholm (ps-pr) Alterac o no Lysholm % (ps-pr)/pr IKDC pr IKDC ps Alterac o no IKDC (ps-pr) Alterac o no IKDC % (ps-pr)/pr 67,7 93,3 25,7 48,5 63,8 91,6 27,8 60,8 Sem reconstruc o DP 21,6 10,6 22,5 43,9 24,1 13,2 29,5 59,7 6 6 6 6 6 6 6 6 N Mdia 51,4 88,7 37,3 114,5 42,5 85,4 42,8 194,3 Com reconstruc o DP 17,7 10,4 19,0 169,9 17,1 10,4 20,0 348,7 16 16 16 16 16 16 16 16 N p

0,236 0,366

0,182 0,369

A alterac o mdia em ambas as escalas estatisticamente igual para pacientes com e sem reconstruc o do LCA (p > 0,05). DP, desvio padro; N, amostra; p, signicncia estatstica.

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do Smith & Nephew T-Fix, com o objetivo principal de igualar a resistncia da sutura quela fornecida pela tcnica insideout.12 Esses dispositivos de sutura all-inside que usam os resistentes caram conhecidos como quarta gerac o, dentre os quais o FasT-Fix o precursor. Atualmente, a tcnica all-inside, feita com implantes de quarta gerac o, e a tcnica inside-out apresentam semelhantes taxas de sucesso e de complicac es.21 Com a melhor compreenso da importncia da sutura de menisco, ocorreu um rpido desenvolvimento das tcnicas de reparo nos ltimos 25 anos, visando principalmente facilidade cirrgica, o que acarretou o aumento desse procedimento.12,22 Infelizmente no Brasil a popularidade do reparo meniscal parece ainda estar longe da alcanc ada em outras regies, como, por exemplo, nos Estados Unidos e na Europa. Isso demonstrado em parte pela relativa escassez de trabalhos publicados na literatura nacional sobre o tema e em parte explicado pela diculdade de liberac o dos dispositivos de sutura meniscal nos convnios e no Sistema nico de Sade (SUS), j que encarecem o prec o nal da cirurgia. Os auditores e gestores no entendem o real benefcio que esse aumento traz ao paciente e, consequentemente, negam, seu uso.2325 Tambm deve ser mencionado o gap tecnolgico existente entre o Brasil e os pases mais desenvolvidos, j que muitas vezes a aprovac o dos dispositivos mais avanc ados desenvolvidos fora do Brasil acaba sendo retardada pelos rgos controladores. Alm disso, muitas vezes os materiais nacionais cam bem aqum do desejado, algumas vezes so at mesmo imprprios para o uso. Ao considerarmos como falha do tratamento a necessidade de novo procedimento cirrgico, a presenc a de sintomas mecnicos ou o escore de Lysholm menor do que 64 ou IKDC menor do que 50, podemos concluir que neste estudo no apresentamos casos de falha e nenhuma complicac o foi diagnosticada. Porm, devemos levar em conta que, neste trabalho, a casustica foi relativamente pequena e pode interferir no resultado. Alm disso, o tempo mdio de avaliac o ps-operatria foi de 59 meses (mdio prazo). Provavelmente, se avaliarmos novamente esses pacientes num longo prazo, encontraremos casos de insucesso, com necessidade de novo procedimento cirrgico. Na estraticac o do resultado de acordo com o escore obtido temos, segundo o Lysholm, 73% de excelentes e bons resultados e 27% de resultados regulares. Nenhum paciente foi classicado como ruim. Segundo o IKDC temos 82% de excelentes e bons resultados e 18% de resultados regulares, mais uma vez sem resultados classicados como ruins. Na literatura, as taxas de sucesso clnico das suturas meniscais esto entre 83% e 96,4%, quando feitas junto reconstruc o do ligamento cruzado anterior,2628 e em 84% quando os procedimentos so feitos em tempo cirrgicos diferentes.29 J o tratamento conservador da leso meniscal associada reconstruc o do LCA apresenta uma taxa de 5061% de bons resultados.30 Quando o reparo meniscal feito de maneira isolada, sem associac o da reconstruc o do LCA, relatada uma taxa de 17% a 19% de insucesso.21 A maior taxa de sucesso aqui apresentada pode ser explicada, em parte, por um critrio menos rigoroso de avaliac o, j que, em alguns dos estudos apresentados, o menisco suturado avaliado por meio de uma segunda artroscopia e

se constatam em certos casos leses meniscais presentes em pacientes clinicamente assintomticos, o que aumenta o rigor dos resultados; outros fatores potenciais so o pequeno nmero amostral e o maior rigor na escolha das leses suturadas. Neste estudo, tambm diferentemente da literatura, no foi evidenciada maior taxa de sucesso do reparo meniscal quando associado reconstruc o do LCA em relac o ao mesmo procedimento feito de forma isolada. A explicac o provavelmente passa pelo reduzido nmero de pacientes, j que, apesar de no haver signicncia estatstica, houve uma tendncia de os pacientes com reconstruc o simultnea do LCA apresentarem melhores avaliac es pr e ps-operatrias.

Concluso
A tcnica de reparo meniscal tipo all-inside com o uso do dispositivo FasT-Fix foi, nos pacientes estudados, ecaz e segura para o tratamento das leses de menisco na zona vermelha ou zona vermelho-branca, associado ou no reconstruc o simultnea do LCA, e apresentou resultados bons e excelentes na maioria dos pacientes.

Conitos de interesse
O Dr. Leonardo Jos Bernardes Albertoni consultor da PrCirurgia Especializada (PCE), distribuidora da Smith & Nephew no Brasil, porm nega ter recebido qualquer incentivo para a feitura deste trabalho. Os autores declaram no haver conitos de interesse.

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