Sei sulla pagina 1di 3

POMR (Problem Oriented Medical Record) Name Age : Tn.

Tomo : 52 tahun PLANNIN DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST $./hronic ;ailure INITIAL DX DIA NOSIS Albumin @". abdomen Bilirubin direk indirek AA T!ERAP" !iet rendah garam 5)2 gr&hari !iet protein $ g&kgBB&hari !iet kalori 2%%%:+%%% kkal&hari !iuretik "pironolakton $%%:2%%mg&hr 4ma* 0%% mg&hr. tidak adekuatbisa ditambahkan ;urosemide 0%:,% mg&hr 4ma* $1% mg &hr6 9n;us 9# line N" 2%tts&mnt) kecuali bila serum Na$2% mmol&lt arasintesis terapeutik B5lt 45albumin ,gr&lt6 MONITORIN BB #ital sign 9nput output 4cairan6 8ingkar perut "erum =lektrolit "erum /r =/. EDUCATION 8i;e style Aamily palnning

C#ie$ com%laint : badan lemah Anamne&e : Badan lemah dirasakan sudah lama Kedua payudara membesar Buah zakar makin mengecil Rambut pubis habis erut makin membesar Kencing seperti teh Nyeri tekan perut seminggu Badan panas R ! semasa muda sering minum beralkohol dan masuk R" akibat hepatitis P#'&ical e(amination : #" : T $$%&'% mm(g)nadi $2%*&menit) RR 22&menit) acral hangat) suhu +'.2) suhu rectal +,.-) ./"051)tampak sakit. Kepala : anemis dan 2aundice. !ada: spider ner3i 456) gynaecomasti 456) 2antung : batas kiri 2antung pada 7/8 sinistra 9/" 9#) "9 dan "99single) splitting 4:6)murmur 4:6 paru: perkusi sonor dan suara na;as 3askuler di peri;er kedua lapang paru.

Tn.Tomo 52 thn ;atigue erut makin membesar .inekomastia Atro;i testis Rambut pubis habis Kencing seperti teh R ! eminum se<aktu muda dan ri<ayat 7R" karena hepatitis =: anemis) >aundice) spider ner3i)li3er spin 0 cm) shi;;ting dullness) limpa shu;;ner 99 eritema palmaris. 8ab: (b -.' gr? 4(b 6 Trombositope nia ./" 051

li3er $.$ "irosis $.2 /a hepatoselular

Abdomen : le3er dullness 0 cm)shi;ting dullness 456) limpa shu;;ner 99) nyeri tekan pada perut.) ekstrmitas : erytema almaris.

2."B Tn. Tomo 52th erut membesar Nyeri tekan perut Aebris !: #ital sign) T +,.- suhu rektal. 8ab: leukositosis 8=! DD

2.$ "B et causa gram 456 2.2 "B et causa gram 4:6 2.+ =t causa kuman anaerob

Analisa cairan asites 4kimia ) bakteriologi)k ultur6 "ensiti3itas test

Laborator' $indin) : (emoglobin -.' gr ? 8eukosit $1.%%%&mm+ Thrombosit -1.%%%mm+ =ritrosit 0.5%%.%%%&mm+ 8=! 1% ".CT 2- mg&dl ". T +2mg&dl .!A $%2 mg&dl @reum '5 mg&dl Kreatinin $.,mg&dl

/e;ota*ime 2g 9# F,h !g tanda ggn gin2al 5albumin $.5gr&kgBB 12am9 "istenol +dd9 Kompres dingin !iet lunak

#ital sign Aebris suhu rektal

8i;e style Aamily palnning

+. Anemia 8emah badan Anemis (b E 8impa shu;;ner 99 =ritrosit 0.5%%.%%% 8=! 1%

+.$ anemia penyakit kronis +.2 anemia de; besi +.2 anemia de; asam ;olat

(apusan darah tepi 7/#)7/(/) 7/( "erum iron Aeritin T9B/ =ndoskopi

(b Trans;usi

8i;e style Aamily palnning

erut membesar Kencing seperti teh .inecomastia 8i3er spain "plenomegali =ritema palmaris 8ab: ureum '5) kreatinin $.,

0.sindrom hepatorenal

0.$ sindrom hepatorenal

@8 & roteinuria .AR @".

9n;us N" $.58 5 $2% gr albumin Cctreotide %.$:%.2 tid "/ 7idodrine 5&'.5&$% mg tid C

@8 .AR 9nput:output cairan

Nutrition Aamily planning