Questionrio de Pr-Atividade

Dados Pessoais
Nome

Telefone

Email

Data de Nascimento

Idade

Profisso

Estatura

Peso

Objetivos

Fatores de Risco
Sim No
Histrico Familiar Enfarte de miocrdio ou morte sbita antes dos 55 anos de idade no Pai ou noutro familiar de 1 grau, ou antes dos 65 anos de idade na Me ou noutra familiar de 1 grau. Fuma? Hipertenso (> 140/90 mmHg ou medicado) Colesterol (> 240 mg/dl ou medicado) Diabetes (tipo I ou tipo II) Obesidade (IMC> 30 kg/m ) Atividade Fsica Quantas vezes por semana?
2

Tipo de atividade?

Exemplos: epilepsia, osteoporose, osteopenia, escoliose, cifose, hiperlordose, alguma cirurgia, problemas articulares, hrnias, lombalgias, etc.

Limitaes Fsicas

Eu, abaixo-assinado, li, respondi e entendi o questionrio e declaro que da minha responsabilidade as informaes acima prestadas.

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Assinatura: _____________________________________