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ASSISTENZA INFERMIERISTICA al NEONATO

Assistenza al neonato fisiologico

Il Neonato e sue classificazioni


PARAMETRI DEFINIZIONE
Peso normale Peso basso (LWB= Low Birth Weight) Peso molto basso (VLWB=Very Low birth Weight) Peso estremamente basso (ELBW= Extremely Low birth Weight) g 2500 - 4199 g 1500 - 2499 g 1000 - 1499 g 500 - 499

PESO alla NASCITA

ETA GESTAZIONALE

A termine Pretermine Post termine


Appropriato per lEG AGA= appropriate for gestional age Piccolo per lEG SGA = small for gestional age Grosso per lEG LGA= Large for gestional age

37 e < 42 settimane < 37 settimane > 42 settimane


10-90 percentile < 10 percentile > 90 percentile

Peso in rapporto allet gestazionale

IL NEONATO

FISIOLOGICO

Si considera fisiologico un neonato che presenti le seguenti caratteristiche: 1) PRENATALI: -EG(et gestazionale) >_37 e <_42 settimane - Assenza di patologie note - Liquido amniotico limpido - PROM(rottura delle membrane)<a 24 ore - assenza di sofferenza fetale - peso previsto >_2500 gr. E <_4000 gr. 2) NEONATALI: - E.G. Adeguata - assenza di malformazioni evidenti - Apgar al V minuto >_ a 7 (senza rianimazione)
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Assistenza infermieristica
ADATTAMENTO ALLA VITA EXTRAUTERINA PERIODO di STABILIZAZIONE:
equilibrio termico, metabolico, funzione respiratoria e cardiocircolatoria avviene nelle prime 12-24 ore di vita

ATTENTA OSSERVAZIONE
Una Patologia importante si manifesta in questo periodo

Problemi assistenziali
1) Mancato adattamento alla vita extrauterina (distress respiratorio; problematiche cardiache; squilibri metabolici: ipoglicemia/ ipocalcemia/ iperbilirubinemia; ipo/ipertermia; infezioni;) 2) rischio di allattamento al seno inefficace 3) rischio di alterato attaccamento madre/neonato/ padre 4)rischio di liberazione inefficace delle vie aeree 5)mancata conoscenza circa il comportamento da tenersi a 5 casa(post dimissione)

Parametri
Dopo prime 12 ore:

Respiro: a riposo< 60 atti/min.Respirazione diaframmatica e nasale. Variabilit maggiore in veglia agitata e sonno attivo Attivit cardiaca: si stabilizza a 120- 160 batt./min. Aumenti di frequenza (15-20 atti/min) se pianto e/o agitazione motoria. Diminuzioni nel sonno

Campanelli di allarme
Apparato respiratorio: Frequenza respiratoria, a riposo >60atti /min. Presenza di dispnea Apparato circolatorio:
FC costantemente al di fuori limiti segnalati e/o aritmie Presenza soffio cardiaco Edemi Contrazione diuresi Cianosi al pianto generalizzata, prolungata e frequente Affaticamento costante alle poppate Polsi periferici patologici 7

TERMOREGOLAZIONE
Neonato omeotermo, con capacit pi ristrette Predisposto alla dispersione di calore
notevole estensione corporea rispetto al peso strato adiposo sottocutaneo sottile con scarso potere isolante parziale inefficienza meccanismi predisposti alla produzione di calore ( brivido da freddo e attivit muscolare volontaria)

Produzione di calore:termogenesi chimica ,grasso bruno Reazione al freddo: vasocostrizione,attivazione lipolisi grasso bruno Ambiente termicamente neutrale: -temperatura ideale 20-22 C(primi giorni); poi 18-22C con umidit 50-60% 8

TERMOREGOLAZIONE
Il neonato non riesce a regolare la sua temperatura: Facilmente pu andare incontro a Ipotermia e/o Ipertermia

Temperatura normale: 36,5-37,5 C Campanelli dallarme

Ipotermia: temperatura ascellare < 36C

Ipertermia : temp.ascellare >37,5C 9

COMPETENZE COMPORTAMENTALI e RELAZIONALI DEL NEONATO


Il neonato un essere sociale che vive una relazione interattiva con lambiente e con chi laccudisce Il neonato sin dalla nascita sa ascoltare, guardare e prestare attenzione Comunica attivamente con una ricca mimica dellattenzione E consolabile con la voce,con il contatto corporeo,con il contenimento posturale, con il cullamento . Se preso in braccio ricerca attivamente il consolamento , rannicchiandosi contro ladulto 10

MODULAZIONE COMPORTAMENTALE
Tutti i neonati sani, se aiutati a star fermi con il corpo, cio ben contenuti e stabilizzati a livello posturo motorio, mostrano capacit di attenzione e orientamento uditivo e visivo, sia a stimoli animati (voci e volto umano) che inanimati (sonaglio ecc) Prestano attenzione uditiva (cambiamento della mimica e dellattenzione, della motricit, della suzione, del ritmo e della profondit del respiro) Orientano prima gli occhi e dopo il capo verso la fonte di un suono interessante, come la voce materna. Possono guardare e seguire il volto delladulto (o un oggetto) posto a 20-30 cm con movimenti degli occhi e del capo 11

Alvo e diuresi
Emissione di urine: deve avvenire entro le prime 12-24 ore e, dopo la montata lattea, almeno 6 volte al giorno Emissione di meconio: deve avvenire entro le prime 24 ore.
Primo materiale fecale emesso dal neonato: nero/verde, inodore e di consistenza viscosa.Ecostituito da secrezioni intestinali,detriti cellule mucosa intestinale.

Feci di transizione:dopo il 3 giorno di vita:hanno un colore variabile


dal marrone verdastro al marrone giallastro,possono contenere tracce di latte digerito e sono meno viscose del meconio

Feci da latte materno :hanno consistenza cremosa,odore acido e


colorito giallastro che diventa verdastro dopo lesposizione allaria,aderiscono al pannolino Feci da latte artificiale:consistenza pastosa,odore putrefattivo, colore giallo-grigiastro aderiscono poco al pannolino 12

CURA DEGLI OCCHI


Prevenzione

della congiuntivite neonatale come da legge

Controllo dei segni di infezione(edema con arrossamento congiuntivale, secrezione muco-purulenta e/o ematica) Rimozione della fisiologica secrezione mucosa correlata alla scarsa perviet dei dotti naso-lacrimali con garze sterili imbevute di acqua sterile (movimento dallangolo interno verso il canto esterno)

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CALO PONDERALE IDRATAZIONE -APPORTO CALORICO ADEGUATO ALTERAZIONI CUTANEE Pallore,cianosi, lesioni cutanee ITTERO:
Compare con valori di bilirubinemia > 6-7 mg/dl Non mai fisiologico se compare entro la prima giornata di vita

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IGIENE
Bagno:momento di grande piacere utile e favorire il contatto con i genitori. Non esiste un momento ideale per farlo. Occorre riscaldare lambiente in cui verr effettuato(24-25 C) Acqua:36-37C abbondante per permettere limmersione Utilizzare detergenti che non alterino il Ph della cute Sostenere bene il corpo. Asciugare con panno morbidi e riscaldati Igiene zona ano-genitale: nel maschio e nella femmina Igiene degli occhi, naso e orecchie Cura delle unghie 15

PROFILASSI ANTI-EMORRAGGICA
La somministrazione di vit. K alla nascita stata dimostrata efficace nel prevenire la malattia emorragica del neonato. Potr essere somministrata per via i.m. o per os (in questo caso la somministrazione dovr continuare per circa 2/3 mesi con somministrazioni settimanali)

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Cura del moncone ombelicale


Processo di mummificazione fisiologico /il distacco spontaneo avviene entro 7-14 giorni dalla nascita Cura : in condizioni di normale igiene (lavaggio delle mani) non necessita l'uso di medicamenti (altrimenti indicati se neonati ricoverati). Il cordone ombelicale va mantenuto pulito( utilizzare sol.fisiologica o acqua e sapone neutro + garza sterile) e asciutto con garza sterile fissata con rete elastica, esterno al pannolino La pulizia va effettuata 1 volta al giorno e tutte le volte sia necessario/Continuare la pulizia fino a quando non guarito L'uso di alcool ne ritarda la caduta Evitare il bagnetto per immersione fino a che non guarito Se si evidenzino tracce siero ematiche sufficiente un'accurata pulizia (in genere)Attenzione: ad arrossamento ed edema della cute 17 circostante,secrezioni di pus,cattivo odore,ecc.

Screening biochimici neonatali 1


Procedura che permette di evidenziare precocemente l'esistenza di patologie metaboliche congenite che richiedono trattamento fin dai primi giorni di vita In tutte le Regioni obbligatorio ( art 6. legge quadro 104 del 5/02/1992e legge 548 del 23/02/1993) e gratuito, eseguire a tutti i neonati alcuni screening metabolici (per ipotiroidismo congenito , fenilchetonuria, fibrosi cistica ed eventualmente altre malattie). Vengono effettuati secondo le modalit indicate dal centro regionale :dopo almeno 6 pasti di latte, entro 2418 di vita. 48 ore di vita e comunque non oltre i 7 giorni

Screening biochimici neonatali 2


Il test viene effettuato su sangue capillare prelevato da puntura del tallone : le poche gocce di sangue prelevate su apposito cartoncino di carta assorbente (Guthrie card) verranno poi inviate al centro regionale di riferimento per le analisi del caso. Il cartoncino e la scheda deveno essere compilati in maniera leggibile ed in tutte le sue parti. Occorre evitare la contaminazione del cartoncino con le dita o appoggiandolo su superfici sporche. Far cadere la goccia di sangue evitando di spremere e raccogliere un campione di sangue corretto. Far asciugare il cartoncino lontano da fonti di calore e mantenerlo in posizione orrizzontale

Responsabilit inf.ca :corretta esecuzione, registrazione 19 ed invio dei campioni al centro regionale Riepilogo interventi infermieristici da effettuare (1):
- sorveglianza adattamento extrauterino del neonato

- promozione rooming- in/ promozione marsupio terapia - promozione allattamento al seno/supervisione pratica materna e relativo supporto - controllo emissione feci e urine - controllo/segnalazione di eventuali malformazioni - controllo comparsa di tremori, clonie, ipotonia, letargia, scarsa vigilanza , suzione poco vigorosa,scarsa mimica dell'attenzione, pianto flebile o eccessivamente acuto, inconsolabilit)
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Riepilogo interventi infermieristici da effettuare (2) : - Controllo calo ponderale /ittero - istruire i genitori sull'alimentazione,abbigliamento e cura del neonato, sul posizionamento del neonato durante il sonno e dopo il pasto - istruire i genitori a contattare la struttura sanitaria in caso di : secrezioni agli occhi,forte odore o secrezioni al livello di cordone ombelicale, temp.>a 38C, irrritabilit o letargia, diminuzione dei pannolini bagnati, feci non emesse per pi di 1 giorno, colorazione itterica intensificata
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MISURE ANTI S.I.D.S.


La SIDS(morte improvvisa del lattante) la prima causa i morte nellet compresa tra 1 e 12 mesi Occorre quindi effettuare azione educativa sui comportamenti da tenersi e che risultano protettivi: posizionare il piccolo supino nel sonno (evitare la posizione prona) Non fumare Evitare lipertermia ambientale Dormire nella stessa stanza per i primi sei mesi(se possibile)

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bibliografia
P.Badon- S.Cesaro Manuale di Nursing Pediatrico CEA-Milano, 2002 : Cap.10 P.Badon-A.ZampieronProcedure infermieristiche in pediatria-CEA Milano,2010 : scheda n 8,n 56,n57,n59,n64 Linee guida per l'assistenza alla madre ed al neonato (fornite dalla docente)

Per approfondimento: E.Berti G.Bertini Gestione e medicazione del cordone ombelicale-Giornale italiano di scienze infermieristiche pediatriche 2011;3(1)

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Ittero neonatale
Si definisce ittero la colorazione giallastra che assumono pelle, mucose e sclere a seguito dellaumento nel sangue della bilirubina sierica. Compare quando i valori di bilirubinemia > 6-7 mg/dl.Molto frequente nei neonati a termine e prematuri a causa dellemolisi dellemoglobina fetale. Forme :ittero fisiologico, ittero da latte materno, ittero da incompatibilit ABO e da fattore Rh

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Fototerapia
Consiste nellapplicazione di luce fluorescente atta a ridurre il livello di bilirubina sierica del neonato. La luce irradiata pu essere a raggi blu o bianchi ed priva di ultravioletti. Esistono fototerapie di nuova generazione a fibre ottiche : PAD per fototerapia

lettini a fibre ottiche

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PAD per fototerapia


facilmente trasportabili ed utilizzabili in diverse situazioni (in braccio,mentre si allatta) e luoghi (incubatrice, lettino, culla di vimini- in ospedale e al domicilio)

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Lettini a fibre ottiche


Questa attrezzatura equipaggiata con un tubo a luce blu fluorescente. Il preciso orientamento della luce e la minima distanza dal bambino assicurano unalta efficienza di irraggiamento ed unottima azione terapeutica. Il bambino pu rimanere nella stanza della madre giorno e notte; la mamma pu partecipare alla cura del suo bambino. II bambino avvolto nella soffice copertina e siccome non c dispersione di luce, non c necessit di alcun fastidioso bendaggio degli occhi.

II materasso del lettino viene sostituito dal sistema, ed il bambino, nella apposita morbida tutina , viene appoggiato sullapposito supporto. Il personale pu controllare la durata della terapia ed il totale di ore dutilizzo dellapparecchio usando i due contatori

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Fototerapia
Linizio della fototerapia dipende dal livello di bilirubina sierica non coniugata (controllo grafici)

Il livello di bilirubinemia pu essere determinato con: metodo trascutaneo ( valida alternativa ai metodi tradizionali per lo screening e monitoraggio della iperbilirubinemia)

prelievo capillare da tallone

prelievo venoso 28

Fototerapia
Materiale occorrente: culla termica o incubatrice, unit di fototerapia, bendaggio oculare Metodo: - spogliare il neonato, coprire occhi e gonadi, porlo in termoculla o in isolette -Porre la lampada sopra il bambino a circa 45 cm di altezza -Accendere la lampada (lampada continua o ad intermittenza) -Girare il bambino ogni 2 ore (massima esposizione della cute) -Spegnere la lampada durante lallattamento o quando cade la benda dagli occhi 29

Fototerapia
Assistenza infermieristica(a):
-controllare temperatura neonato e ambiente - Controllare idratazione del neonato (aumento perdite insensibili) - controllare livello di bilirubinemia**** -Controllare evacuazioni (feci liquide e verdi)

- evitare abrasioni corneali e danni alla retina ( mantenere benda sugli occhi)

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Fototerapia: Assistenza infermieristica(b):


-Controllare stato di sonnolenza, inappetenza e irritabilit -Coordinare le attivit assistenziali per arrecare il minimo disturbo al neonato

-Favorire lallattamento al seno

-Non usare creme,lozioni o oli sulla cute (potrebbero causare ustioni) 31

Problemi assistenziali
Rischio di lesioni dovute alla fototerapia Rischio di disidratazione dovuto a fototerapia Mancanza di conoscenze relative all'assistenza domiciliare

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Raccomandazioni per prevenire e trattare il dolore nel neonato(a):PUNTURA TALLONE

Posizione adeguata e contenuta in telini caldi Ambiente tranquillo

Perfusione del tallone adeguata . Possibilmente lontano dai pasti e da altre procedure dolorose invasive Considerare luso della venipuntura in alternativa(liv 1 grado A) 33

Raccomandazioni per prevenire e trattare il dolore nel neonato(b):


Succhiotto con saccarosio al 12% vedi posologia ( 2 minuti prima della procedura)(liv.1-grado A) . no EMLA

Mettere in atto manovre atte a distrarre il neonato e a fornire stimoli che competano con larrivo del dolore alla corteccia cerebrale (saturazione sensoriale)(liv.1 grado A)

Considerare la possibilit di coinvolgere la madre nelle operazioni, eventualmente anche tramite contatto pellepelle o lallattamento durante il prelievo(liv 1- grado B) 34

Raccomandazioni per prevenire e trattare il dolore nel neonato(c):


Usare lancetta a molla automatica e non quelle manuali Non spremere il tallone(liv.1-grado A)

Accompagnare il neonato nel ritorno allo stato basale di benessere, con adeguato contenimento e tecniche consolatorie

Non programmare, possibilmente,altre manovre invasive per almeno 2 ore successive la manovra 35

Bibliografia
P.Badon-A.ZampieronProcedure infermieristiche in pediatriaCEA Milano,2010 : scheda n 36 e n78 S.Huband-E.Trigg.Nursing Pediatrico-Linee guida e procedure per lospedale ed il territorio-M.G.Hill-Milano, 2001: Cap 16 Raccomandazioni SIN per la prevenzione e riduzione del dolore nel neonato(2005) Per approfondimenti : Prelievo di sangue da tallone tra pratica clinica e linee guida sul dolore-newsletters IdB, AnnoVI,Numero57,Novembre 2010

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