ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

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DEFINIO
Sinais sbitos e rapidamente evolutivos de dficit neurolgico focal ou global com durao maior que 24 horas ou levando morte, sem outra causa aparente que no a de origem vascular
.... Ou dficit neurolgico focal

com reverso em menos de 24 horas com sinais de leso cerebral em estudo de neuroimagem

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Dados Internacionais
3a. causa de morte 1a. causa de invalidez

Dados Nacionais
1a. causa de morte (Lessa, I Rev SOCESP1999) 7-8% dos pacientes permanecem invlidos Mortalidade em idosos

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AVCI 83%

Emblico

AVCH 17%

Aterotrombtico Pequenos Vasos

Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia subaracnoidea

Aterotrombtico Grandes Vasos

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO

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CAUSAS:

Trombose aterosclertica AIT Embolias cerebrais Ruptura de aneurismas ou MAV Arterites Tromboflebite cerebral Distrbios hematolgicos Trauma Hipotenso associada a estenose arterial Enxaqueca com dficit persistente Miscelnea Cauas indeterminadas
Adams and Victor Principles of Neurology, 2nd ed, 1981

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO NO HEMISFRICO

TRATAMENTO
Profilaxia secundria:

Tratamento cirrgico:
Endartectomia endovascular

Controle de fatores de risco Antiagregantes Anticoagulantes

REABILITAO

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO HEMISFRICO Fisiopatologia: - Diminuio do fluxo sangneo cerebral - Diminuio da oferta de oxignio e glicose - Diminuio do pH intracelular - Alterao da bomba Na+ - Ca2+ - aumento Ca2+ intracelular - Radicais livres, quebra de barreira, resposta inflamatria INCHAO CEREBRAL - rea de penumbra - Tempo de isquemia/dficit permanente = 6hs

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO HEMISFRICO

TRATAMENTO

Hemicraniectomia descompressiva:
Criar espao para o tecido cerebral edemaciado removendo osso do crnio e realizando duraplastia. Objetivo:
Aprimorar a perfuso de vasos leptomenngeos colaterais. Aprimorar a perfuso retrgrada da a. cerebral mdia. Optimizar a rea de penumbra. Reduzir rea de infarto. Reduzir dfict neurolgico.

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO HEMISFRICO TRATAMENTO

Hemicraniectomia descompressiva:
Craniotomia ampla: fronto-temporo-parietoocciptal Dimetro mdio de 10,4cm volume 66,5ml. Dobrar o dimetro de 6cm para 12cm aumenta o volume de 9 para 86ml. Craniotomias menores causam isquemia da rea edemaciada devido ao contato com o osso.

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Fatores de mau prognstico:

Idade > 60 anos Desvio das estruturas linha mdia > 10mm Glasgow < 7 Presena prvea de anisocoria Quadro clnico em menos de 3 dias do AVC Infarto de a. cartida interna

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Melhora funcional ?
Kastrau et al: melhora da afasia aps hemicraniectomia do hemisfrio dominante.
Foech et al: indice de Barthel pior em pacientes mais idosos, com dficit neurolgico pior admisso e submetidos a maior tempo em terapia intensiva. Hotkamp et al: pacientes acima de 55 anos no apresentam melhora funcional aps descompressiva.

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Hemicraniectomia descompressiva: Concluses: - Evita aumento da rea de isquemia. - Bons resultados em pacientes < 60 anos - Pode gerar alteraes neuropsicolgicas - Tcnica deve ser correta - Muitos trabalhos retrospectivos - Melhora funcional questionvel

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO

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Definio:
Hemorragia do parnquima cerebral na ausncia de trauma imediato Primrio: ausncia de alterao estrutural cerebral Secundrio: hemorragia associada a leso congnita ou adquirida

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CAUSAS PRIMRIAS HAS - Pseudoaneurismas de CharcotBouchard (hipertenso crnica disseco da parede dos vasos das artrias perfurantes)

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CAUSAS SECUNDRIAS MAV Aneurismas saculares Abuso de Drogas Angiopatia Amilide Neoplasias Coagulopatias Leucoses

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Hemorragia cerebral primria Hemorragia Profunda Hemorragia Lobar

10-20% AVC

2 x maior que HSA Broderick et al HAS 55%

67% Hemorragias lobares HAS 78% Pontinas HAS

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LOCALIZAO: Gnglios da base 50% Tlamo - 15% Lobos 15% Tronco cerebral - 10% Cerebelo -10%

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Localizao 50% gnglios da base

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Localizao 15% tlamo

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Localizao 10% tronco cerebral

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Localizao fossa posterior 10%

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Quadro clnico:
Rebaixamento do nvel de conscincia Crises convulsivas Dficits focais

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TRATAMENTO CIRRGICO
Critrios

de excluso:

- Idade < 6 anos e > 75 anos - Presena de coagulopatia no medicamentosa, plaquetopenia ou distrbios de sangramento. - Hemorragia de tronco cerebral ou extenso ao tronco cerebral. - Evidncia de grave anormalidade neurolgica prexistente ou grave comorbidade - GS < 4 - DLM < 5mm - Volume do hematoma < 16cm3 ou 3cm de dimetro e sem hidrocefalia.

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TRATAMENTO CIRRGICO
Critrios de incluso: - Evidncia de hemorragia intracerebral e cerebelar na tomografia de crnio. - Ausncia de parmetro neurolgico com indicao de aspirao do hematoma. - GS > 4 (supratentorial). - GS 3 a 15 (cerebelar). - DLM >5,4mm. - Volume do hematoma > 30cm3 ou dimetro > 5cm. - Volume do hematoma cerebelar > 16cm3 ou

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Volume do hematoma: 4/3 x x R3

Onde R3 = A/2 x B/2 x C/2, sendo A = maior dimetro lateral do hematoma, B maior dimetro antero-posterior e C soma das incidncias de dimetro crnio-caudal do hematoma.

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Hematomas putaminais e cerebelares: - Drenagem por aspirao do hematoma com cnula estereotxica. Hematomas lobares: - Estudo angiogrfico do hemisfrio homolateral ao hematoma ou dos quatro vasos digital ou convencional. Hematomas com hemorrgia intraventricular: - DVE ou DVP.

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ID: Marcos, 55 anos HMA: paciente previamente HAS, IRC no dialtico. H 4 dias cefalia sbita, fraqueza em hemicorpo E. Levado ao PSNCL para avaliao.

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Ao exame:
PA = 20X12. GS = 15, pupilas isocricas, RHF + bilateralmente. Hemiparesia E FMG IV. U70 / C3,7 /Hb10,7 / Ht32,5% / plaq 270.000 / cogulo normal.

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Volume do hematoma = 60cm3 Maior dimetro do hematoma = 5cm

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Paciente no foi operado e optado, pela NCL, observao do nvel de conscincia. H 3 dias paciente apresentou piora para GS = 14, pup isocricas, RFM+. Optado em estabilizao clnica do paciente. H 2 dias piora para GS = 13, pupilas isocricas, RFM+ sendo indicado cirurgia.

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ID: Trajano, 66 anos HMA: paciente previamente com FA crnica em uso de marevan. H 2 semanas, enquanto pescava, bateu a cabea em uma rvore com perda de conscincia. Levado ao PS (Hosp. Vera Cruz) em Campinas Admitido em GS=15, pupilas isocricas, RFM+. Realizou CT de crnio.

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Paciente, aps 8 horas, evoluiu para GS=4, sendo realizado IOT, com pupilas anisocricas D>E. Repetido CT de crnio.

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HEMATOMA CEREBELAR ESPONTNEO

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Cirurgia indicada:
Dimetro > 3 cm Volume > 15ml

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Anlise retrospectiva de 20 pacientes com ruptura de aneurismas de fossa posterior.

55% HSA com hemorragia intraventricular (pp IV ventrculo) sem hematoma intraparenquimatoso. 25% hemorragia intraventricular sem HSA an. PICA. 10% HSA sem hemorragia intraventricular.

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ID: Helcita, 80 anos HMA: paciente previamente hipertensa, diabtica e obesa. H 5 dias apresentou quadro sbito de cefalia seguido de perda de conscincia. Levada ao PSNC.

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EF: desacordada, PA = 200x120. GS=6T pupilas miticas, RFM diminudo bilateralmente.

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Paciente foi submetida a derivao ventricular externa. Encaminhada UTI do 9 andar.

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