CAPITOLUL II.

MEDICAIA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV

1. Elemente de anatomie i fiziologie a sistemului nervos

Clasificare anatomic - Sistemul nervos central este reprezentat de creier, mduva spinrii; - Sistemul nervos periferic este reprezentat de neuronii situai n afara SNC, prezentnd dou componente: Componenta aferent conine senzori care transmit informaia din periferie la SNC; Componenta eferent, motorie, reprezentat de: - Sistemul somatic; - Sistemul vegetativ, care, la rndul su are dou componente: simpaticul i parasimpaticul. Arcul reflex vegetativ dispune de o fibr nervoas receptoare care se aseaman cu cea din arcul reflex somatic, culegnd informaii precum tensiunea arterial, temperatura, etc. - Fibrele nervoase vegetative sunt compuse ntotdeauna din 2 neuroni: unul preganglionar i unul postganglionar. (Figura Nr.II.1)

Figura Nr.II.1. Arcul reflex vegetativ. - Prelungirile nervoase postganglionare ajung la organele neuroefectoare: fibre musculare netede, miocard, vase sanguine, etc.

24

Medicaia sistemului nervos vegetativ

- Dispunerea anatomic a componentelor pre i postganglionare simpatice i parasimpatice este diferit. (Figura Nr.II.2)

Figura Nr.II.2. Dispunerea anatomic a componentelor pre i postganglionare simpatice i parasimpatice. Sinapse i neurotransmitori: Sinapsa este o jonciune de-a lungul creia impulsurile nervoase sunt transmise fie de la un neuron la altul, fie de la un neuron la o fibr muscular (sau o celul glandular efectoare). Clasificarea sinapselor: Funcie de tipul legturii pe care o realizeaz: Sinapsa neuro-neuronal ntre primul neuron al arcului reflex vegetativ i al doilea neuron; Sinapsa neuro-muscular (placa motorie) ntre neuronul motor i fibra muscular striat. Funcie de neurotransmitorii implicai n sinaps: Sinapsele colinergice n care transmiterea impulsului nervos se bazeaz pe utilizarea acetilcolinei. Sinapsele adrenergice n care transmiterea impulsului nervos se bazeaz pe utilizarea noradrenalinei sau adrenalinei. Componentele sinapsei: Terminalul sinaptic este reprezentat de - terminaia nervoas presinaptic a unui neuron transmitor, cu butonul sinaptic (unde are loc sinteza neurotransmitorului ce se realizeaz continuu) i membrana presinaptic ce delimiteaz butonul presinaptic - terminaia nervoas postsinaptic a celulei ce primete informaia cu membrana postsinaptic ce conine situsurile receptoriale - fanta sinaptic spaiul dintre cele dou terminaii. (Figura Nr.II.3)

GHID DE FARMACOLOGIE

25

Figura Nr.II.3. Componentele sinapsei. Neurotransmitori substane chimice secretate la nivelul terminaiilor nervoase i eliberate n fanta sinaptic. Principalii neurotransmitori ce acioneaz n domeniul sistemului nervos central i periferic precum i la nivelul sistemului nervos vegetativ sunt: - Acetilcolina, Noradrenalina; - Dar i Dopamina, Serotonina, Histamina, Acidul Gama-aminobutiric (GABA). Funciile SNV: simpaticul i parasimpaticul sau relaia de tip YinYang ntre sistemul simpatic i sistemul parasimpatic exist o relaie de tip Yin -Yang, adic si antagonizeaz reciproc efectele. Sistemul simpatic: Predominena sistemului simpatic se produce n strile de: alarm, stress, team, frig, hipoglicemie, efort fizic, etc. Stimularea simpatic duce la: - creterea frecvenei cardiace, a tensiunii arteriale, avnd drept rezultat irigarea suplimentar a muchilor striai n detrimentrul organelor interne i a pielii. - se produce o mobilizare a depozitelor de energie ale organismului. Literatura anglo-saxon sintetizeaz starea de stimulare simpatic n termenii de reacie de tip lupt sau fug (fight - flight n lb. eng), ca urmare a stimulrii medulosuprarenalei, care elibereaz cantiti semnificative de noradrenalin, care, la rndul ei, acioneaz receptorii adrenergici din organele int. Rspunsul este generalizat, asupra tuturor organelor int!

26

Medicaia sistemului nervos vegetativ

Sistemul parasimpatic Predominena sistemului parasimpatic se manifest n starile de odihn i digestie i, spre deosebire de sistemul simpatic, arareori determin aciuni generalizate, concomitente, ale organelor care au terminaii parasimpatice. Sistemul parasimpatic este activat intit i nu generalizat!

2. Clasificarea medicaiei sistemului nervos vegetativ:

Deoarece n cadrul sistemului nervos vegetativ, principalii neurotransmitori sunt acetilcolina i noradrenalina, respectiv adrenalina, medicaia SNV este: - Medicaia colinergic; - Medicaia adrenergic. 2.1. Medicaia colinergic Sinapsa colinergic - acionare: - Sinteza acetilcolinei n butonul presinaptic se realizeaz continuu, dar n funcie de cantitatea eliberat; acumularea de acetilcolin la nivelul butonului sinaptic mpiedic formarea de noi cantiti de mediatori chimici prin inhibarea acetilcolintransferazei, printr-un mecanism de feed-back. - Acumularea sau depozitarea acetilcolinei (n butonul sinaptic); - Eliberarea acetilcolinei i acionarea receptorilor colinergici postsinaptici; - Degradarea acetilcolinei (realizat de enzima acetilcolinesteraz), sau n unele cazuri recaptarea acetilcolinei. Tipuri de receptori colinergici - receptori muscarinici (localizai la nivelul glandelor exocrine, musculaturii netede cu excepia sfincterelor, muchiului circular al irisului, aparatului ciliar, cordului, vaselor, SNC); Receptorii muscarinici sunt acionai la doze terapeutice! - receptori nicotinici (localizai la nivelul ganglionilor vegetativi parasimpatici i simpatici, medulosuprarenalei, glomusului carotidian, plcii motorii i SNC). La doze toxice sunt acionai att receptorii muscarinici, ct i cei nicotinici! Tipuri de medicaie colinergic: - Acetilcolinomimetice (Parasimpatomimetice): directe i indirecte; - Antagoniste colinergic (antimuscarinice/parasimpatolitice), - Substane ganglionare; - Blocante neuromusculare si miorelaxante periferice. 2.1.1. Medicaia colinergic - Acetilcolinomimetice sau Parasimpatomimetice Definiia parasimpatomimeticelor: sunt substane ce reproduc efectele stimulrii SNV parasimpatic. Efecte farmacologice:

GHID DE FARMACOLOGIE

27

- La nivel ocular: contract fibrele musculare netede circulare ale muchiului ciliar i al irisului determinnd spasm de acomodare i creterea eliminrii umorii apoase avnd drept rezultat scderea presiunii intraoculare; contract musculatura neted a irisului determinnd mioz. - La nivel cardiovascular: efect cronotrop negativ (reduc activitatea nodului sinoatrial); scad viteza de conducere prin nodul atrioventricular; vasodilataie la nivelul musculaturii netede vasculare care prezint receptori muscarinici. - La nivel gastrointestinal: cresc contracia musculaturii netede cu creterea activitii peristaltice i motilitii; cresc secreia salivar i secreia acid gastric. - La nivelul aparatului respirator: bronhoconstricie cu creterea rezistenei i creterea secreiei bronice. - La nivelul tractului urinar: creterea contractilitii musculaturii netede ureterale i a vezicii urinare; relaxarea sfincterelor. - La nivelul glandelor: cresc secreia glandelor lacrimale; cresc secreia glandelor sudoripare. - La nivelul SNC: tremor al extremitilor, ataxie. Clasificarea parasimpatomimetice: A. Cu aciune direct - acioneaz direct asupra receptorilor muscarinici. Carbaminoilcolina: folosit ca antiglaucomatos. Betanecol: folosit n atoniile intestinale sau vezicale postoperatorii. Pilocarpina: alcaloid cu efect mai pronunat la nivelul glandelor exocrine; este folosit n glaucom sub form de unguent sau colir 2%, dar i injectabil pentru stimularea secreiilor exocrine sau ca antidot n intoxicaia cu parasimpatolitice. B. Cu aciune indirect - acioneaz prin inhibarea acetilcolinesterazei, enzima ce inactiveaz acetilcolina; unele substane inhib reversibil acetilcolinesteraza, iar altele ireversibil. Pot fii: B1. Cu aciune reversibil: Fizostigmina (Ezerina): alcaloid ce inhib reversibil acetilcolinesteraza; ptrunde la nivelul SNC unde produce efecte toxice. Se utilizeaz aproape exclusiv local sub forma de colir 0.2-0.5% n glaucom. Parenteral se poate administra n intoxicaia acut cu atropin sau alte parasimpatolitice. Neostigmina (Miostin): inhibitor reversibil al acetilcolinesterazei. Se folosete n miastenia gravis i ca antidot n supradozare de curarizante antidepolarizante. Piridostigmina: se folosete n miastenia gravis.

28

Medicaia sistemului nervos vegetativ

Anticolinesterazicele utilizate n boala Alzheimer: - sunt compui reversibili ce cresc cantitatea de aceticolin din creier; - reprezentani: tacrina, donepezil, rivastigmina. B2. Cu aciune ireversibil: Compuii organofosforici: sunt folosii n tratamentul glaucomului rezistent la alte medicamente, ca insecticide i substane toxice de lupt; - reprezentani: paraoxon, paration, etc. 2.1.2. Medicaia colinergic Antagoniste colinergic (antimuscarinice sau parasimpatolitice) Definiie -medicamente ce impiedic efectele stimulrii sistemului nervos parasimpatic, precum i efectele parasimpatomimeticelor la nivelul receptorilor muscarinici. Clasificare: naturale, semisintetice, sintetice. Antimuscarinice (parasimpatolitice) naturale: Reprezentani: atropina i scopolamina. Atropina: Efecte: - antisecretor la nivelul glandelor exocrine; - antispastic musculotrop la nivelul musculaturii netede viscerale; - relaxarea muchiului circular al irisului cu midriaz, afectnd vederea de aproape; crete presiunea intraocular; - efect dezinhibitor la nivelul cordului, n condiiile unei inervaii vagale crescute (cu stimularea contractilitii, creterea frecvenei, imbuntirea conducerii atrioventriculare); - efect antigreos antivomitiv la nivelul SNC, antiparkinsonian, stimularea centrului respirator bulbar. Indicaii terapeutice: - sialoree, n tbc pentru controlul transpiraiilor profuze, n chirurgia oromaxilo-facial; n boala ulceroas; n colici; n astmul bronic; ca premedicaie n anestezia general; n resuscitare; n boala Parkinson; n rul de micare; n asociere cu deprimante ale centrului respirator (morfina, hidromorfona); n intoxicaia cu compui organo-fosforici; sub form de colir n irite, iridociclite i pentru examenul fundului de ochi. Contraindicaii: - ileus paralitic; glaucom; adenom de prostat. Scopolamina: - are n general aceleai efecte cu atropina, ns predomin cele centrale (deprimarea SNC cu sedare accentuat, somn fr vise). Indicatii terapeutice: boala Parkinson, kinetoze, premedicaie n anestezia general, n turbare. Administrare: s.c. sau sub form de plasture

GHID DE FARMACOLOGIE

29

Antimuscarinice (parasimpatolitice) semisintetice Homatropina se folosete ca midriatic, avnd o durat de aciune de 24 ore. Bromura de ipratropiu (Atrovent) are efect bronhodilatator; se administreaz inhalator n crizele de astm bronic; efectele secundare sunt minime (absorbia n circulaia sistemic este neglijabil). Bromura de butilscopolaminiu (Scobutil, Buscopan) are proprieti antispastice marcate, mai puin antisecretoare. Nu are efectul sedativ al scopolaminei deoarece nu ptrunde n SNC. Se indic n: colici abdominale, biliare, renale, n dismenoree. Poate produce ca efecte adverse hipotensiune arterial i tahicardie. Intr n compoziia preparatului compus Scobutil compus, n asociere cu metamizolul; astfel, are i efect antialgic i antispastic mai puternic. Tropicamida (Mydrum) este folosit pentru refractometrie i examenul fundului de ochi, avnd o durat de aciune de circa 6 ore. Antimuscarinice (parasimpatolitice) sintetice Propantelina cu marcat efect antisecretor; se indic n tratamentul gastritei hiperacide i a bolii ulceroase. Oxifenoniul este antisecretor gastric dar i antispastic la nivelul cilor biliare. Pirenzepina (Gastrozepin) antisecretor mai selectiv la nivel gastric, avnd astfel mai puine efecte adverse. Alte antimuscarinice: trihexifenidil (Romparkin) i biperiden sunt anticolinergice cu efect central folosite n boala Parkinson. Emepronium i oxibutinina, propiverinum se folosesc ca antispastice n incontinena urinar. 2.1.3. Medicaia colinergic - Substanele ganglionare Definiie: Substanele ganglionare acioneaz la nivelul sinapselor ganglionare vegetative ca agoniti sau antagoniti, interfernd activitatea att a fibrelor simpatice ct i a celor parasimpatice. Cea mai cunoscut substan cu aciune de acest gen este Nicotina (alcaloid obinut din Nicotiana tabacum), care are efect de tip agonist n doze mici i de tip antagonist, n doze mari. Clasificare: nicotinomimetice si ganglioplegice. A. Nicotinomimetice Nicotina - n doze mici are aciune stimulatoare a receptorilor N1 ganglionari de tip parasimpaticoton (ganglionii parasimpatici fiind mai sensibili dect cei simpatici reacionnd primii). Dup o perioad de timp sau dac se administreaz doze medii - apare aciunea stimulatoare de tip simpaticoton. B. Ganglioplegice - sunt substane cu aciune antagonist selectiv asupra receptorilor colinergici N1.

30

Medicaia sistemului nervos vegetativ

n practic a fost folosit Trimetafanul - blocant al sinapselor ganglionare simpatice, cu utilitate n criza hipertensiv. 2.1.4. Medicaia colinergic - Blocantele sinapsei neuromusculare i miorelaxante periferice) Definiie acioneaz la nivelul sinapsei de tip neuromuscular, interfernd cu neurotransmitorul de la acest nivel (acetilcolina), avnd ca efect relaxarea fibrelor musculare scheletice. Clasificare: curarizante, alte miorelaxante periferice. A. Curarizantele - pot fi: Antidepolarizante mpiedic aciunea acetilcolinei la nivelul receptorilor nicotinici N2 de la nivelul placii motorii, prin blocarea acestor receptori. - n caz de supradozare, se folosete neostigmina care permite acumularea de acetilcolin n fanta sinaptica (deoarece inhib enzima aceticolinesteraz care degradeaz acetilcolina) i, prin apariia fenomenului de competiie ntre acetilcolina n concentraie crescut i antidepolarizant, moleculele acestuia din urm sunt ndeprtate de la nivelul structurilor receptoriale. Reprezentani: tubocurarina (este si histaminoeliberator), pancuronii, atracurium (este i histaminoeliberator), etc. Depolarizante produc o depolarizare prelungit prin stimularea continu a receptorilor de tip N2, blocnd procesul de repolarizare. . Ca urmare a depolarizrii prelungite sinapsa neuromuscular nu mai este excitabil. Reprezentani: suxamethonii (folosit n anesteziologie). B. Alte miorelaxante periferice: Toxina botulinic tip A care mpiedic eliberarea acetilcolinei la nivelul sinapsei neuromusculare. Este folosit pentru tratarea blefarospasmului, pentru corectarea ridurilor, n torticolis. Dantrolenul - agent specific folosit pentru combaterea rigiditii din hipertermia malign, prin inhibarea eliberrii necontrolate a ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmic; de fapt este un antagonist al unor canale ionice denumite receptori rianodinici de la nivelul reticulului sarcoplasmic prin care se produce aceast pierdere necontrolat a ionilor de calciu. 2.2. Medicaia adrenergic Sinapsa adrenergic - acionare (Figura nr.II.4): - Sinteza neurotransmitorilor (Dopamina, A, NA); - Depozitarea (stocarea) n butonul sinaptic; - Eliberarea n fanta sinaptic: - este controlat printr-un mecanism de feedback negativ iniiat la nivelul receptorilor 2 presinaptici; - Acionarea receptorilor de pe membrana postsinaptic; - Inactivare cu ajutorul enzimelor: MAO (monoamin-oxidaza) inactivare prin oxidare acid dihidroximande-

GHID DE FARMACOLOGIE

31

lic i acid vanilmandelic. COMT (catecol-O-metil-transferaza) inactivare prin metilare normetanefrina (n cazul NA, metanefrina n cazul A) sau Reuptake (recaptarea) n butonul sinaptic printr-un mecanism de transport activ.

Figura Nr.II.4. Sinteza i degradarea catecolaminelor. Tipuri de receptori adrenergici Adrenoreceptorii sunt receptori cuplai cu proteine G i acionai de catecolamine (epinefrina, norepinefrina, dopamina); Exist astfel: - receptori de tip , cu subtipurile: 1, 2;

32

Medicaia sistemului nervos vegetativ

- receptori de tip , cu subtipurile 1, 2, 3 (cei de tip 3 sunt mai puin cunoscui). Efectele activrii 1-adrenoreceptorilor - contracia muchilor netezi din urmtoarele organe: La nivel vascular: Contracia arteriolelor: cerebrale, abdominale, determin creterea rezistenei periferice totale a tensiunii arteriale diastolice; Contracia venelor Stomac i intestin: stimularea musculaturii tractului gastrointestinal, a muchiului detrusor vezical, contracia sfincterelor (retenie urinar); La nivel genito-urinar: - la nivelul organelor sexuale: - masculine: determin ejacularea; - feminine: contracia uterului gravid. La nivel renal: scade eliberarea de renin. Creterea secreiei lacrimale, salivare, transpiraie exagerat; Muchii pilomotori: contracie (piele de gin); Ochi: contracia muchiului radial al irisului determin midriaz; Efecte metabolice: crete gluconeogeneza Efectele activrii 2-adrenoreceptorilor - presinaptici: autoregleaz eliberarea noradrenalinei din veziculele presinaptice. - postsinaptici determin: La nivelul pancreasului: scderea eliberrii de insulin; Stomac i intestin: relaxarea motilitii tractului gastrointestinal; - nesinaptici se gsesc la nivelul trombocitelor i determin agregare plachetar. Efectele activrii 1-adrenoreceptorilor Aciunea stimulrii beta 1 receptorilor asupra inimii: - pe nodulul sinoatrial: determin creterea ritmului cardiac; - pe nodulul atriventricular: determin creterea automatismului cardiac i a vitezei de conducere; - pe atrii i ventricule: determin creterea contraciei miocardului i a vitezei de conducere; Aciunea stimulrii beta 1 receptorilor asupra rinichilor: - stimuleaz eliberarea reninei (n condiii normale receptorii beta1 sunt mai sensibili dect receptorii alfa1 de la acest nivel); Aciuni metabolice: stimuleaz catabolismul acizilor grai; Aciune central: stimulare cu stri de anxietate. Efectele activrii 2-adrenoreceptorilor

GHID DE FARMACOLOGIE

33

Arteriole: determin vasodilataie; Plmni: bronhodilataie; Stomac i intestin: relaxarea musculaturii netede a tractului gastrointestinal; Vezica urinar: relaxarea muchiului detrusor; Organele sexuale la femeie: relaxarea uterului. Aciune metabolic: stimuleaz gluconeogeneza n ficat i glicogenoliza n ficat i muchi (determin tremor al extremitilor). Pancreas: creterea secreiei de insulin Ochi: relaxarea muchiului ciliar (midriaz). Efectele activrii receptorilor dopaminergici - Se gsesc n structurile centrale ct i periferic, la nivelul vaselor din rinichi, n coronare, n arterele mezenterice. - Receptorii dopaminergici se cupleaz de proteina G. Exist mai multe subtipuri de receptori dopaminergici, grupai n dou categorii: D1 (care conin subtipurile D1 i D5) i D2 (ce conin subtipurile D2, D3, i D4). - Activarea receptorilor D1 are drept consecin stimularea activitii adenilat-ciclazei, crescnd producia de cAMP. (ex. de aciune - vasodilataia datorat relaxrii muchilor netezi vasculari din pereii vasculari de la nivel renal, mezenteric, coronar). Locul de aciune al catecolaminelor - Noradrenalina - neurotransmitor n sinapsele din SNC i n sinapsele postganglionare; - Adrenalina - neutrotransmitor n sinapse din SNC; - Dopamina n sinapsele din SNC i n unele sinapse efectorii vegetative. Tipuri de medicaie adrenergic: - simpatomimetice: directe, indirecte i mixte; - simpatolitice. 2.2.1.Simpatomimetice a) simpatomimetice directe (adrenomimetice) care acioneaz direct pe unul sau mai multe tipuri de receptori adrenergici; b) simpatomimetice indirecte sau neurosimpatomimetice, care ptrund n butonul presinaptic i determin eliberarea de noradrenalin realiznd efectele prin intermediul acesteia. c) cu aciune mixt - att aciune direct ct i aciune indirect (ex. efedrina). agoniti neselectivi, alfa, beta - cu spectru larg de activitate (adrenalina, noradrenalina, dopamina); agoniti selectivi - -adrenergici (larg) (izoprenalina); - 1- adrenergici (fenilefrina, metaraminolul, metoxamina), folosii ca anti-

34

Medicaia sistemului nervos vegetativ

hipotensive i vasoconstrictoare; - 2- adrenergici (clonidina) - cu efecte antihipertensive ; - 1-adrenergici (dobutamina) folosit ca stimulant cardiac; - 2-adrenergici (salbutamolul, terbutalina, fenoterolul) folosii n special ca bronho-dilatatoare, vasodilatatoare i relaxante uterine. Efecte farmacologice La nivel cardio-vascular - Agonitii 1 cresc frecvena i contractilitatea miocardic; - Agonitii 2 determin dilatarea vaselor de snge ale muchilor netezi; - Agonitii determin constricia muchilor netezi ai vaselor determinnd creterea rezistenei vasculare. La nivelul ochiului - Agonitii determin relaxarea muchiului ciliar; - Agonitii determin constricia muchilor radiari ai irisului (midriaza), scad presiunea intraocular. La nivelul muchilor netezi ai broniilor - Agonitii 2 determin relaxarea muchilor netezi bronici. Efecte metabolice/endocrine - Agonitii determin creterea glicogenolizei hepatice i din muchii scheletici i cresc lipoliza n celulele adipoase. Cresc secreia de insulin i de renin. a. Simpatomimetice directe Agoniti neselectivi Adrenalina - La doze mici crete tensiunea sistolic ca efect al efectului 1 inotrop i cronotrop i scade rezistena periferic a vaselor sanguine (efect 2) (scade presiunea diastolic); - Reduce constricia broniilor determinat de ali ageni (bronhodilataie efect 2); - Local are efect vasoconstrictor (efect ); - La doze mari determin vasoconstricie n vasele din muchii scheletici; - Reduce presiunea intraocular n glaucom. Norepinefrina (noradrenalina) - Activeaz 1 receptorii i receptorii i slab pe cei 2; - Crete rezistena periferic i trensiunea arterial diastolic; - Efect direct stimulant asupra inimii. Dopamina - Activeaz 1 receptorii i alfa-receptorii i slab pe cei 2; - Crete rezistena periferic i tensiunea arterial diastolic; - Efect direct stimulant asupra inimii; - Acioneaz receptorii D1 i D2 producnd vasodilataie (n plexul mezenteric i patul vascular renal). Receptorii D2 se gsesc n neuronii presinaptic

GHID DE FARMACOLOGIE

35

adrenergici unde pot interfera eliberarea norepinefrinei. Efectele pe vase ale dopaminei sunt dependente de doz (la doze mici produce vasodilataie, la doze mari produce vasoconstricie). Agoniti selectivi Isoprenalina - Stimuleaz toi receptorii de tip; - Deoarece se inactiveaz rapid, efectul dureaz puin (cel mult 1 or); - Nu se absoarbe din tubul digestiv (se administreaz sub form de aerosoli, sublingual sau injectabil); - Crete TA sistolic (stimulare 1 a cordului), scade TA diastolic (stimularea 2 a vaselor din muchii scheletici). Agoniti selectivi 1 Fenilefrina, Metoxamina - Efectul se datorete stimulrii adrenergice (vasoconstricie i creterea rezistenei periferice). Metaraminolul - are i efect indirect; - fals neurotransmitor. Agoniti selectivi 2 Clonidina - Activeaz receptorii alfa2 presinaptici reducnd tonusul simpatic. Determin scderea tensiunii arteriale i a rezistenei periferice. Agoniti selectivi 1 Dobutamina - catecolamin sintetic nrudit cu dopamina; - efect relativ selectiv asupra 1 receptorilor (fr efect asupra receptorilor dopaminei); - crete debitul cardiac; dozele mari cresc ritmul cardiac i tensiunea arterial; - se administreaz n perfuzie i.v. datorit timpului scurt de njumtire (2 min) Agoniti selectivi 2 Salbutamolul, terbutalina, fenoterolul - Acioneaz la nivel pulmonar, stimulnd selectiv receptorii 2 bronici; - Se folosesc ca antiastmatice; - Au efecte reduse cardiace (tahicardie); - Au durat de aciune mai mare dect efedrina. b. Simpatomimetice indirecte Amfetamina

36

Medicaia sistemului nervos vegetativ

- efecte similare cu cele ale efedrinei, cu aciune direct i indirect asupra adrenoreceptorilor; metabolitul p-OH amfetamina este preluat de ctre terminaiile nervoase adrenergice i este metabolizat n falsul neurotransmitor p-OH norefedrina - ptrunde mai rapid la nivelul SNC i exercit o activitate stimulant marcat; - Utilizare terapeutic: narcolepsie, depresie, supresent al apetitului. c. Simpatomimetice mixte Efedrina - elibereaz noradrenalina din terminaiile nervoase i exercit o aciune direct asupra adrenoreceptorilor; - efectele sunt asemntoare cu cele ale adrenalinei, dar mai slabe i mai ndelungate (rezistent la metabolizare de ctre COMT i MAO); eficient n administrare oral i, spre deosebire de catecolamine ptrunde la nivel cerebral i poate produce stimulare uoar a SNC; - dup administrare continu, ndelungat, poate apare tahifilaxie. Utilizarea terapeutic a simpatomimeticelor A. Aparatul cardiovascular 1. Hipotensiune i oc - simpaticomimeticele sunt utilizate n urgenele hipotensive, - pe termen scurt, agonitii cu aciune direct asupra alfa-receptorilor (noradrenalina, fenilefrina, metoxamina) sunt utilizai n scop vasoconstrictor; - adrenalina este utilizat n hipertensiunea oscilant. 2. Insuficiena cardiac congestiv de exemplu, dobutamina 3. Stopul cardiac isoproterenolul i adrenalina pot fi utile pentru tratament temporar n urgen. B. Aparatul respirator 1. Alergia la fn i rinita din rceala comun - pentru ameliorarea simptomelor, fenilefrina i ali ageni cu aciune de scurt sau lung durat (fenilpropanolamina, pseudoefedrina) sunt disponibile, ca OTC-uri - administrarea cronic poate determina ischemie i hiperemie cu apariia rinitei cronice i a congestiei 2. Astm - medicamentele agreate prezint o activitate mai mare de stimulare a 2 receptorilor (terbutalina); - adrenalina este utilizat i pentru controlarea bronhospasmului acut. 3. Anafilaxie - adrenalina se administreaz subcutanat pentru tratarea bronhospasmului, congestiei, angioedemului i colapsului cardiovascular

GHID DE FARMACOLOGIE

37

C. La nivel ocular 1. Examinarea fundului de ochi - fenilefrina faciliteaz examinarea datorit efectului midriatic 2. Glaucom - adrenalina i ali alfa-agoniti scad presiunea intraocular prin creterea formrii i eliminrii lichidului intraocular, fiind administrai cronic n glaucomul cu unghi deschis. D. Sistemul nervos central 1. Amfetaminele sau analogii nrudii au indicaii controversate pentru tratarea: - narcolepsiei (tulburare de somn) - obezitii (ocazional ca terapie adjuvant) - sindromului de deficit de atenie al copiilor. E. Anestezia local - adrenalina se utilizeaz n mod obinuit n asociere cu anestezice locale (1:200.000) pentru reducerea fluxului sanguin. Aciunea alfa-receptor agonist determin vasoconstricie local care prelungete aciunea anestezicelor locale i permite folosirea unor doze mai mici. Efecte adverse/Toxicitate A. Creterea tensiunii arteriale - supradozarea poate determina hipertensiune sever, cu posibilitatea producerii hemoragiei cerebrale, edemului pulmonar, aritmiilor cardiace, fibrilaiei ventriculare - efecte mai moderate includ: cefalee, vertij, tremor i palpitaii. B. Creterea sarcinii cardiace - poate determina angin pectorala i infarct miocardic la pacienii cu insuficien coronarian. C. Abuzul de medicamente - amfetaminele i medicamentele amphetamine-like D. Interaciuni medicamentoase - antidepresivele triciclice i guanetidina blocheaz preluarea (re-uptake-ul) catecolaminelor i pot potena efectele noradrenalinei i adrenalinei; - unii ageni anestezici halogenai si digitala pot sensibiliza cordul la stimulanii beta, determinnd aritmii ventriculare. 2.2.2.Simpatolitice (Antagoniti ai receptorilor adrenergici) Mecanism de aciune: - interacioneaz att cu ct i cu receptorii pentru a preveni sau a contracara aciunea agenilor simpaticomimetici eliberai endogen sau administrai exogen

38

Medicaia sistemului nervos vegetativ

Substanele antagoniste 1, 2 - fentolamina; 1 - prazosinul; 1, 2 - propranololul; 1 - atenolol, metoprolol. blocani Efecte farmacologice sunt predominant cardiovasculare: - scad rezistena vascular periferic i tensiunea arterial; - previn efectele presoare ale agonitilor; - transform rspunsul presor al agonitilor i ntr-un rspuns depresor. Utilizare terapeutic: - feocromocitom; - criza hipertensiv; - hipertensiune arterial esenial; - alte utilizri (vasospasm periferic reversibil, obstrucie urinar). Medicamente specifice: - Fentolamina - Prazosin - Labetalol - Fenoxibenzamina Fentolamina (regitina) Reacii adverse: - hipotensiune arterial postural; - tahicardie (reflex), aritmii, angin pectoral; - diaree. Prazosin - antagonist competitiv selectiv 1; - reduce rezistena vascular periferic i tensiunea arterial; - se administreaz oral; Reacii adverse: - hipotensiune arterial postural i bradicardie la prima administrare; - tahicardie, nesemnificativ. Labetalol - antagonist competitiv relativ selectiv pentru receptorii 1; de asemenea, blocheaz neselectiv receptorii ; - scade ritmul cardiac i contractilitatea miocardic, scade rezistena periferic total, scade tensiunea arterial, scade concentraia reninic crescut. Reacii adverse - hipotensiune arterial postural;

GHID DE FARMACOLOGIE

39

- tulburri gastrointestinale; - bradicardie la supradozare. blocani Efecte farmacologice: Aparatul cardiovascular - scad tensiunea arterial, posibil datorit efectelor combinate asupra cordului, sistemului renin-angiotensin i SNC; Aparatul respirator - cresc rezistena cilor aeriene ca rezultat al blocrii 2 receptorilor; efect pronunat la astmatici; La nivel ocular - diminuarea produciei umorii apoase i scderea presiunii intraoculare; Efecte endocrine i metabolice - inhib lipoliza; inhib glicogenoliza la nivel hepatic. Medicamente specifice: - Propranolol - Metoprolol, Betaxolol, Atenolol, Acebutolol - Nadolol - Timolol - Pindolol. Clasificare: - blocani neselectivi (blocheaz toi receptorii de tip (Propranolol, Timolol, Pindolol); - blocani selectivi sau cardioselectivi (care blocheaz numai receptorii de tip 1) (Atenolol, Metoprolol, Betaxolol); Propranolol - antagonist competitiv 1 i 2; are i aciune de tip chinidinic (membranstabilizatoare); - util n tratamentul pe termen lung al HTA; nu se folosete n criza hipertensiv; - util n tratamentul aritmiilor supraventriculare i ventriculare; administrat i.v. pentru tratamentul n urgen al aritmiilor cardiace; - util n anxietate (este liposolubil, ptrunde n SNC, reduce emoiile); - reduce tremorul (de tip parkinsonian, sau pe cel senil); - util n migren (este medicamentul de prim linie utilizat pentru prevenirea atacurilor migrenoase); - metabolizare hepatic intens. Timolol - antagonist neselectiv; - se aplic local n tratamentul glaucomului; - fara aciune anestezic local.

40

Medicaia sistemului nervos vegetativ

Pindolol - antagonist neselectiv cu aciune parial agonist. Metoprolol - antagonist 1 selectiv; datorit selectivitii poatet oferi anumite avantaje la pacienii astmatici; are aciune de tip chinidinic; Atenololul - antagonist 1 selectiv care nu are aciune de tip chinidinic; Acebutololul are aciune parial agonist; Betaxololul este un antagonist 1 selectiv, care datorit cardioselectivitii mari se administreaz n hipertensiunea arterial i angor de efort; se administreaz topic n glaucomul cronic cu unghi deschis (este asemntor timololului ns are riscuri mai reduse de bronhospasm dect timololul). Utilizri terapeutice ale blocanilor: - hipertensiune arterial; - aritmii cardiace; - angina pectoral; - glaucom (Timolol, Betaxolol); - alte utilizri (cardiomiopatie obstructiv, hipertiroidism, migren); - n insuficiena cardiac cu disfuncie sistolic mbuntesc funcia cardiac i reduc mortalitatea. Mecanismul prin care realizeaz aceste aciuni nu este cunoscut; totui se presupune c ar fi legat de blocada simpatic excesiv, tiindu-se c excesul stimulrii simpatice afecteaz un cord insuficient. Reacii adverse ale blocanilor: - atenie la pacienii cu funcie cardiac anterior compromis (ex. insuficiena cardiac netratat) pot declana sau agrava decompensarea (insuficien cardiac decompensat sau stop cardiac); - bradicardia; - bronhoconstricie; contraindicai la astmatici (n special beta blocantele neselective); - pot masca tahicardia i alte simptome specifice ale hipoglicemiei la pacienii diabetici aflai sub tratament cu insulin sau cu antidiabetice orale; - intreruperea brusc a administrrii poate determina supersensibilitatea adrenoreceptorilor, crescnd riscul de angin pectoral i aritmii cardiace; de aceea, tratamentul cu blocante se reduce treptat; - alergii la propranolol (rar); - sedare, tulburri de somn, depresie - n tratamentul cu propranolol.