ANTIEPILEPTICOS

Mircoles 17 de julio de 2013 Farmacologa y Teraputica

Cules son los problemas mas frecuentes del uso de AE?

Frecuencia y severidad de reacciones adversas. Caractersticas FC. Titulacin de dosis. Polifarmacia. Frecuencia de interacciones farmacolgicas. Necesidad de monitorizacin paraclnica. Seleccin de los AE. Falla teraputica.

Mecanismo de accin
Estabilizacin de la membrana neuronal por distintos mecanismos: - inhibicin de los canales de sodio (DFH, CZP, acido valproico) - modificacin del tono de la NT (GABA/Glutamato):BZD, barbitricos. - inhibicin de los canales de calcio: acido valproico.

 Cmo seleccionamos un AE?

Objetivo teraputico
Tratar la crisis (accin anticonvulsivante)
Prevenir el desencadenamiento de la crisis: - Accin antiepileptgena - Accin neuroprotectora.

Evitar progresin de la epilepsia (modificacin de la enfermedad).

Minimizar reacciones adversas.

En que se basa la seleccin de un AE?

Espectro antiepilptico. Datos de eficacia /Experiencia clnica. Seguridad. Conveniencia. Costo.

Tratamiento de la crisis
Requisitos de los AE: Concentraciones en el SNC Duracin del efecto Efectos adversos. Midazolam/diacepam/loracepam Cul es el mejor?

Acido valproico
Espectro. Seguridad: digestiva, hepatotoxicidad, hiperamoniemia, hematolgica. Interacciones farmacolgicas: inhibidor del CYP 450. Problemas de BD. Sales de valproato.

Carbamazepina
Espectro Seguridad: anticolinrgicos, ADH, hematolgico. Suceptibilidad gentica para reacciones adversas cutneas severas (alelo HLA B 1502). Interacciones, inductor del CYP 450.

Difenilhidantona
Espectro Seguridad; CV, hiperp gingival, hirsutismo. Interacciones farmacolgicas Peculiaridades farmacocinticas: metabolismo saturable.

Induccin enzimtica CYP2B: Fenobarbital, primidona

CYP3A: GCC, DFH, CBZ, antirretrovirales (efavirenz, nevirapina), rifampicina

Latencia 7 a 10 das, recuperacin requiere perodo similar. Inhibicin enzimtica CYP3A: imidazol (itraconazol, ketoconzol, fluconazol, cimetidina, metronidazol, omeprazol), macrlidos (eritro, claritro), inhibidores de la proteasa (ritonavir, indinavir). CYP2D6: ISRS, ciprofloxacina, ciclosporina, diltiazem, verapamil, alopurinol. Se unen al hierro hem, latencia corta, recuperacin depende de t1/2

Uso de antiepilpticos

Greenwood R. Adverse effects of antiepileptic drugs. Epilepsia.2000.41(2):S42-52

Qu reacciones adversas debo monitorizar?

Hemograma: CBZ, AVC Funcional y enzimograma heptico: CBZ, AVC Examen odontolgico: DFH Examen oftalmolgico: Vigabatrina

Sndrome DRESS
(Drug Rash with eosinophilia and systemic symptoms)

1-2 casos/10.000 expuestos Idiosincrtico Erupcin cutnea, fiebre, eosinifilia. Mortalidad: 10-30% AE aromticos. Diagnstico precoz: mejor pronstico. Glucocorticoides.

Criterios diagnsticos
Erupcin cutnea Eosinofilia> 1.500 Linfocitos atpicos en lmina Compromiso sistmico Fiebre??

Sndrome DRESS
Etapas precoces de tratamiento( 2 meses) Diagnsticos diferenciales. Qu AE utilizo posteriormente?

Sndrome de Stevens Johnson.

1.5-2 casos por milln de habitantes Idiosincrtico. Patogenia?? Etapas precoces del tratamiento Compromiso de piel y 2 o + mucosas % de superficie corporal Mortalidad: variable Secuelas oculares y digestivas Tratamiento de sostn Retiro precoz del frmaco

Dosificacin como parte de la MONITORIZACIN TERAPUTICA

Porqu solicitar dosificacin de AE?
Qu y cundo dosificar? Cmo dosificar?

Cmo interpretar los resultados?

Porqu dosificar?
Buena correlacin concentracin efecto. Dificultad para medir o monitorizar efectos. Estrecho RT ( < 2 ) Cintica de eliminacin saturable. Ej DFH. Efectos teraputicos txicos o enfermedad.

Gran variacin interindividual.

Qu dosificar?

Uso de antiepilpticos

Cundo dosificar?
Individualizacin de la dosis:
Inicio de tratamiento, Cambio de dosis, Modificaciones FC: peso, disminucin FR, paciente crtico, etc.. Interacciones.

Sospecha de falla teraputica. Sospecha de eventos adversos toxicidad. Cumplimiento teraputico.

Uso de antiepilpticos

Cmo dosificar?
EN PLASMA: En valle, excepto intoxicacin. Despus del perodo distributivo. En estado de equilibrio, excepto intoxicacin. INFORMACIN RELEVANTE: No extraer muestra de la va de infusin. Hora de extraccin de la muestra y administracin del AE. Dosis, frmacos concomitantes. Inicio del tratamiento. Patologas concomitantes.

Uso de antiepilpticos

Cuando utilizar una dosis carga?

Urgencia clnica en alcanzar concentraciones en RT. Necesario para AE con volumen de distribucin grande y vidas medias prolongadas, ej Fb, DFH.
Dosis de carga = Vd (l) x C (mg/l) i/v

Desventajas: riesgo de toxicidad, efectos SNC y CV. MONITORIZACION!

Uso de antiepilpticos

Velocidad de administracin EE

Velocidad de eliminacin EE Cl x Cl x

= Velocidad de administracin oral =

F oral

Dosis de sostn =

Cl

F oral

Intervalo interdosis

Otros problemas con los AE

Intercambiabilidad Los nuevos AE son mejores? > eficacia, > seguridad. Mujer en edad reproductiva