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Nome: _____________________________________________ Idade: __________Sexo: ____

Queixa principal:___________________________________________ Data: ______________

Corao
Intestino Delgado
Alegria
Vasos sangneos
Lngua/Fala
Amargo
Calor
Fgado
Vescula Biliar
Raiva
Msculo/tendo
Olho/viso
Azedo/cido
Vento

Rim
Bexiga
Medo
Ossos
Ouvido/Audio
Salgado
Frio

Pontos de Alarme

Bao-Pncreas
Estmago
Pensamento
Tec. Conjuntivo
Boca/paladar
Doce
Umidade

Pulmo
Intestino Grosso
Tristeza
Pele
Nariz/Olfato
Picante
Secura

Local da queixa

Meridiano (s) afetado (s): __________________________________________________________


Observaes: ___________________________________________________________________
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