PSIHOTERAPIILE

Prof. Dr. Doina Cosman

Asist. Univ. Dr. Minodora Manea

ETAPELE I PROCESELE
PSIHOTERAPIEI

Psihoterapia proces terapeutic activ ce utilizeaz n exclusivitate

mijloace psihologice.

Procesele psihoterapiei se refer la un complex de momente i fapte

secveniale psihologice care apar i se dezvolt n cursul relaiei
psihoterapeutice care domin i direcioneaz aceast relaie,
conferind terapiei un caracter specific.

n faza iniial a psihoterapiei dominant este procesul de transfer i

stabilirea i consolidarea relaiei terapeutice.

n faza de mijloc predomin procesul de interpretare care din punct

de vedere al terapeutului corespunde efortului de a da manifestrilor
psihice anormale un coninut inteligiil sistematic, iar din partea
pacientului acceptul inevoitor i chiar entuziast.

n faza final a psihoterapiei, c!nd relaia transferenial este

consolidat i interpretrile au fost acceptate, ncep s devin
preponderente nvrile, n sensul c sugestiile terapeutului de
modificare a comportamentului i a diverselor atitudini suiective au
un suport puternic n interpretrile prealaile i un maximum de ans
de a cdea pe un teren fertil.

RELATIILE TERAPEUTICE

Transferul este proiecia emoional pe care

pacientul o direcioneaz ctre psihoterapeut.
" poate fi pozitiv sau negativ.

Contratransferul este proiecia emoional

pe care psihoterapeutul o direcioneaz spre
pacient

PROCESELE ANTITERAPEUTICE

#ceast desfurare este departe de a se

petrece ntr$o congruen deplin lu!nd un
caracter polemic din cauza unor procese
antiterapeutice

Rezistenele terapeutice opuse de pacient i

care afecteaz% transferul, interpretarea i
nvarea

Contratransferul uneori devine expresia

rezistenelor psihoterapeutului fa de unele
trsturi caracteriale ale pacientului.

PSIHANALIZA CLASIC

"erapiile psihodinamice au la az teoria psihanalitic propus

de &igmund 'reud.

(omportamentul, at!t cel normal c!t i cel anormal, este

determinat de existena unor conflicte mentale interne, denumite
conflicte intrapsihice.

Obiectivul esenial este de a$l face pe pacient s identifice

conflictele incontiente azate pe dorinele infantile latente i
s le neleag, iar odat identificate aceste conflicte s fie
rezolvate.

#cest lucru se realizeaz printr$o trire intens contient i prin

exteriorizarea conflictului intrapsihic cauzator al tulurrii
psihologice, n cadrul nevrozei de transfer. "ransferul care este
ncurajat prin nt!lniri frecvente are o asemenea intensitate nc!t
pacientul i retriete simptomatologia nevrotic n relaie cu
analistul, n cadrul nevrozei de transfer.

TEHNICI I METODE UTILIZATE

Metoda asociaiilor libere pentru a se ajunge la

rdcinile profunde ale g!ndurilor.

Analizarea materialului oniric i a proceselor

legate de transfer, evocate n timpul procesului
terapeutic. #nalistul utilizeaz interpretarea i
decriptarea, relev!ndu$i pacientului natura
conflictelor i modul lor de rezolvare.

)moiile legate de conflictul intrapsihic se

consider c anterior au fost reprimate. #ceast
descrcare afectiv este cunoscut su numele de
catharsis.

#cest tip de psihoterapie necesit%

un pacient motivat deoarece este de lung durat

*+$, ani-

un pacient stail emoional, lipsit de impulsivitate

excesiv.

pacient cu instruire superioar persoanele fr o

instruire superioar nu pot eneficia de o cur
psihanalitic, fiind incapaile de a nelege
simolurile i de a sesiza sensul interpretrilor.

dispus s voreasc

capail s accepte stresul provocat de analiz

PSIHANALIZA CLASIC

PSIHOTERAPIA SUPORTIV

Elementul esenial este sprijinul, suportul i nu

contientizarea.

#cest tip de psihoterapie este tratamentul de elecie

al olnavilor aflai n situaii de criz *ex. doliul acut-
sau poate fi tratamentul posiil a fi aplicat pacienilor
cu vulnerailiti serioase ale egoului *ex. pacienii
psihotici-.

&uportul poate s ia forma%

'ixrii de limite

(reterii testrii realitii

.easigurrii

&faturilor

#jutorului pentru dezvoltarea ailitilor sociale.

TERAPIA COMPORTAMENTAL
I. E!"O#T$RE. P$R$I%&'. PRI(CIPII.
II. TE)(ICI CO&PORT$&E(T$#E.
+. "ratamentul condiionat
,. "erapia aversiv
/. #ntrenament de relaxare
0. "erapia de expunere *exposure therap1- expunere
n practic, expunere n imaginaie

2esensiilizare sistematic expunere gradat

3mersie *flooding- expunere rusc

4. #ntrenamentul aptitudinilor sociale
5. #ntrenamentul asertiv *afirmrii-
6. #utocontrolul
7. #lte tehnici comportamentale%
$
8odelarea
$
9iofeedac:.

ISTORICUL BEHAVIOURISMULUI

Primele ncercri au fost fcute de P. ;anet *+<,4- prin metodele

sale de reeducare, folosite n tulurrile de comportament.
#ceste metode s$au dezvoltat mai mult din experiena practic,
dec!t dintr$o teorie formal.

)xperienele lui Pavlov, ca i teoria nvrii prin recompens a

lui "horndi:e *+<+/- au furnizat azele teoretice ale tratamentului
azat pe psihologia experimental.

#plicarea practic a acestor descoperiri i are originea n

experimentele lui =atson i .a1ner *+<,>-.

#cetia au artat c, spre exemplu, la un copil sntos,

rspunsul prin team se poate asocia cu un stimul neutru prin
condiionare pavlovian. #cest experiment a sugerat c teama
?natural@ poate fi nlturat prin metode comparaile.

(u toate acestea, dei ehaviorismul s$a meninut ca o for

dominant n psihologie n anii +<,>$+</>, mai ales n &A#,
aplicaiile practice n terapie au fost puine *cu excepia terapiei
aversive n alcoolism-.

ISTORICUL BEHAVIOURISMULUI

2ezvoltarea terapiei comportamentale moderne ncepe n anii +<4> c!nd s$

au delimitat / coli principale.

n $frica de *ud, Wolpe a pus azele unui tratament pornind de la

experienele sale cu animale. # descris acest tratament ntr$o carte de mare
influen, Psihoterapia prin inhibiie reciproc *+<47-. #pariia acestei
cri a fost un moment de referin deoarece pentru prima oar n lume era
descris mecanismul inhibiiei reciproce. (onstrucia ierarhic a expunerii
gradate i confruntrii cu stimulii provocatori de anxietate, se asociaz cu
tehnici de relaxare, deoarece =olpe demonstrase c anxietatea i relaxarea
sunt incompatiile, astfel c imaginile trite se decupleaz de anxietate n
timpul relaxrii, n cadrul procesului de inhiiie reciproc.

n *+$ dezvoltarea terapiilor comportamentale ncepe cu pulicarea de

ctre B.F. !inner n +<4/ a crii "tiin i comportament uman, n care
se susine c at!t comportamentele normale c!t i cele anormale sunt
guvernate de legi ale condiionrii operante i pot fi modificate folosind
principii similare. #ceste nceputuri explic dezvoltarea ulterioar a terapiei
comportamentale n 8area 9ritanie i &A#.

n &area ,ritanie, psihologii de la 8audsle1 Bospital *#. Mar!s- au aplicat

principiile nvrii n tratamentul individual mai ales al tulurrilor foice.
3deile lui =olpe au fost introduse n 8area 9ritanie de E. &ar-s n +<5> i
au fost repede adoptate, fiind apropiate metodelor folosite de psihologii de
la 8audsle1 Bospital.

n &A#, pe de alt parte, direcia cea mai viguroas de dezvoltare a fost cea
azat pe condiionarea operant.

PARADIGMA TERAPIEI
COMPORTAMENTALE

"erapia comportamental are la az curentul comportamental din

psihologie. (onform acestuia, comportamentul normal *adaptativ- c!t i
cel anormal *dezadaptativ- au la az aceleai mecanisme de nvare%
condiionarea clasic i condiionarea operant.

Presupunerea de baz a acestei terapii este c un comportament

maladaptativ se poate schima fr nelegerea *contientizarea-
cauzelor sale suiacente. &imptomele comportamentale sunt luate ca
atare, i nu ca simptome ale unei proleme mai profunde.

Obiectivele terapiei comportamentale constau n eliminarea

comportamentelor dezadaptative i nlocuirea acestora cu
comportamente adaptative.

"ehnicile constau fie n realizarea unei decondiionri constituit prin

condiionare clasic, fie n m!nuirea recompenselor iCsau a pedepselor
pentru a reduce comportamentul dezadaptativ i a promova
comportamentele adaptative

"erapia comportamental se azeaz pe teoriile nvrii

incluz!nd condiionarea operant i condiionarea
clasic.

Condiionarea operant pornete de la premiza potrivit

creia comportamentul este modelat de consecinele
sale%

dac un comportament va fi rentrit pozitiv, frecvena sa va creteD

dac va fi pedepsit $. frecvena cu care apare va descrete,

iar dac nu va evoca nici un rspuns comportamentul se va stinge.

Condiionarea clasic se azeaz pe premiza potrivit

creia comportamentul este modelat de faptul c este
asociat/cuplat sau de-cuplat cu stimulii care provoac
anxietate.
#a cum c!inii lui Pavlov au fost condiionai s saliveze
la sunetul unei sonerii dup ce soneria fusese asociat
cu hrana, la fel poate o persoan s fie condiionat, s
resimt fric ntr$o situaie neutr, dar care a ajuns s fie
asociat cu anxietatea. 2ac anxietatea va fi de$cuplat
de situaia respectiv, comportamentul evitant i anxios
va descrete.

PRINCIPIILE TERAPIEI
COMPORTAMENTALE

n acest tip de tratament, terapeutul ncearc s modifice un

element comportamental proeminent din cadrul unei
tulurri psihice ncuraj!nd pacientul s efectueze
comportamentul care pare incompatiil.

2e exemplu% comportamentul evitant din cadrul foiilor este tratat prin

ncurajarea pacientului de a intra n situaiile de care$i este team *exposure
therap1-.

3nactivitatea i retragerea social a pacienilor deprimai

este tratat prin ncurajarea acestor pacieni nspre
planificarea unei serii de activiti plcute *activit1
scheduling-.

2ei aceste procedee simple ocup un loc central n terapia

comportamental, nu este suficient instruirea pacientului n
a le practica. #ceasta din pricina a , dificulti%

pacienii nu sunt ntotdeauna contieni de existena comportamentului anormal

i ca urmare nu folosesc metodele terapeutice la timpul potrivitD

comportamentul treuie practicat frecvent i pentru o lung durat de timp,

motiv pentru care, dac nu se pstreaz motivaia nu se produce schimarea
iar cei mai muli nu au suficient rdare

ANALIZA COMPORTAMENTAL
.

2imensiunea real a tulurrii de comportament poate fi determinat

printr$o investi.are atent a activitilor pacientului, urmat de
analizarea unui jurnal al pacientuluiCclientului care s cuprind
descrierea simptomelor i a ncercrilor lui de a face fa. #cest tip de
anchet se numete analiz comportamental.

Analiza fobiei sociale poate servi ca exemplu% pacienii cu aceast

tulurareD cel mai adesea, nu pot defini trsturile relaiilor sociale pe
care le evitD ei spun numai c se simt anxioi atunci c!nd sunt n
societate.

E analiz comportamental ar putea staili c pacientul este anxios

numai n faa unor anumite aspecte ale relaiilor sociale ?ca privitul n
ochi@ sau ?iniierea unei conversaii@.

)xpunerea gradat la aceste elemente specifice c!te unul pe r!nd,

este mai eficient dec!t ncercrile de a reveni la situaiile din
societate ntr$un mod mai puin planificat.

;urnal

Moda!it"#i de de$"%ire a difi&'!t"#i!or
8E"3F#.)# P#(3)G"AHA3

Pentru a oine rezultate une cu terapia comportamental este

esenial a depi lipsa de motivaie. 2ei majoritatea pacienilor
doresc s$i revin ei nu au de oicei motivaia necesar pentru
practicarea metodelor comportamentale sptm!ni sau chiar luni.

Hipsa motivaiei se leag adesea i de insuccese anterioare ce au

condus la demoralizare. 8otivaia poate fi refcut prin oferirea unor
explicaii clare asupra scopului tratamntului i asupra diferenelor ntre
programul propus i ncercrile anterioare euate.

)ste util ca fiecare metod s fie prezentat ca un experiment n care

ndeplinirea unei sarcini este valoroas, dar nendeplinirea ei nu este
un eec, ci chiar un fapt pozitiv, prin aceea c aduce noi informaii
asupra tulurrii. #ceast tehnic a /non0e1ecului@ este o cale
foarte important de meninere a motivaiei.

TERAPIA AVERSIV

n aceast tehnic, rentrirea negativ este folosit

pentru a ajuta pacientul s$i elimine
comportamentul nedorit.

)ste o form de condiionare n care un stimul

aversiv *de ex un miros sau un gust neplcut - este
prezentat n asociere cu un comportament nedorit.

E form mai puin controversat a terapiei aversive

implic imaginarea de ctre pacient a unui lucru
neplcut care se nt!mpl n conjuncie cu
comportamentul nedorit.

)ste utilizat ca metod de tratament n alcoolism,

parafilii *ex. fetiism-.

Desensibilizarea ()o!$e* +,-./

"ratamentul ncepe cu ntocmirea unei liste de situaii ce

provoac grade cresc!nde de anxietate o ierarhie.

Pacientul este nvat s se relaxeze acest lucru urm!nd a fi

folosit n , situaii.

relaxarea este folosit pentru a reduce rspunsul anxios la

imaginarea situaiilor foogene fc!nd astfel mai uoar
progresarea de$a lungul ierarhiei.

relaxarea se folosete pentru muntirea calitilor

imaginative, pacienii relaxai i pot imagina mai ?viu@ diferite
situaii.

2esensiilizarea este una dintre cele mai folosite tehnici n

terapia comportamental, fiind folosit n principal n foiile
simple *ex. foia de stomatolog-

Desensibilizarea rin !e"ni#a $n
i%ersie &'l(()in*+

n tehnica 2n imersie /floodin.3 se identific

situaiile care produc anxietate sever i pacientul
este expus direct acestui stimul intens anxiogen, n
loc s fie expus treptat sau sistematic unei ierarhii
de situaii temute. *de ex. pe o cldire foarte nalt
dac are ru de nlime-.

$mplozia este o variant a imersiei n care tehnica

imersiei se practic n imaginaie se induce o
anxietate deoseit de sever conving!nd pacientul
s$i imagineze scene deoseit de
nspim!nttoare.

TEHNICI COMPORTAMENTALE ,
TERAPIA DE E-PUNERE

"ehnicile de expunere se folosesc n tratamentul

tulurrilor foice n care anxietatea este nsoit de
comportament evitant *ex. agorafoie-.

"erapia de expunere%

e4punere 2n practic 0 put!nd fi practicat chiar n

situaiile care provoac anxietate,

e4punere 2n ima.inaie$ se practic n clinic,

pacientul este ajutat s$i imagineze aceste situaii.

2esensiilizare sistematic expunere gradat, expunerea

este treptat ncep!nd cu situaii ce provoac o mic
anxietate i trec!nd progresiv spre situaii mai dificile.

3mersie *flooding- expunerea poate fi i rusc ncep!nd

cu situaiile ce provoac anxietate sever.

ANTRENAMENTUL DE RELA-ARE

(el mai simplu tratament comportamental este antrenamentul de

relaxare.

;acoson *+</7- a descris primul rela4area muscular

pro.resiv, un procedeu menit a conduce la scderea tonusului n
diverse grupe de muchi scheletici i a ritma respiraia.

8etodele de relaxare muscular sunt metode simple ce pot fi

nvate prin instruciuni nregistrate pe and, sau n edine de
grup, reduc!nd astfel timpul pe care terapeutul treuie s$l petreac
cu fiecare pacient. .elaxarea poate fi practicat regulat n cursul
zilei sau n timpul unei situaii stresante.

3ndicaiile cele mai comune sunt tulburarea de anxietate

generalizat, tulburrile psihice nsoite de anxietate i insomnia.
)xperiena clinic sugereaz eficiena egal a diverselor metode de
relaxare, ca i faptul c atunci c!nd sunt practicate cu perseveren,
ele au un efect similar cu cel al unei doze medii de medicamet
enzodiazepinic.

#ntrenamentul de relaxare a fost folosit de asemenea n tratamentul

hipertensiunii arteriale moderate, ca i n alte condiii n care
evenimentele stresante pot nrutii starea fizic prin creterea
excitailitii.

E alt metod de relaxare este trainin.ul auto.en *chultz.

PROTOCOL DE TERAPIE
COGNITIV,COMPORTAMENTAL
PENTRU .OBIILE SIMPLE
TE)(IC$ E5P+(ERII
%R$+$#E 6I( "I"O6
PRO7.R. OI($ CO*&$(

E0ALUARE
3ni ial se va face evaluarea pacientului

clinic

i prin aplicarea unor autochestionare%

+.chestionarul fricii al lui =olpe i Hang,
,.chestionarul pentru anxietate al lui (atell,
/.chestionarul afirmrii de sine al lui .athus
0.inventarul pentru depresie al lui 9ec:.

IERARHIZAREA SITUATIEI
AN1IO2ENE
3erarhie a situa iilor anxiogene, care, de exemplu
pentru foia de injec ii, poate avea urmtorul profil%

+>> p% situa ia n care pacientului i se face o injec ie

7> p% a privi cum se face o injec ie

6> p% a privi la "F cum se face o injec ie

4> p% a merge la dentist

0> p% a privi o sering, un ac

/> p% a face o vizit cuiva la spital *anxietate

declan at de mirosul i zgomotele specifice de
spital-

PRO2RAMUL DE E1PUNERE
2RADUAL IN 0I0O
&e instituie dup realizarea unui travaliu cognitiv pe plan a
anatomic, n scopul diferen ierii multiplelor tipuri de injec ii
*sucutanat, intramuscular,intravenoas-.

edin a nr.+% Pacientul este invitat s se prezinte ntr$un serviciu

medical, acompaniat de terapeut.3 se va preciza faptul c nu va
vedea i nici nu i se va face o injec ie.

&edin a ,,/,0% Pacientul revine n serviciul medical n scopul de a

oserva efectuarea unei perfuzii, nc nso it de terapeut. Givelul
de anxietate va scdea *de exemplu% de la 7> n ierarhia
prezentat mai sus, la 0>-. #ceste edin e au ca scop
dedramatizarea situa iei anxiogene. ntre aceste edin e de
expunere n care pacientul este nso it, se indic i
autoexpunerea% pacientul va treui s se oi nuiasc s
manipuleze o sering pe care o de ine deja.

PRO2RAMUL DE E1PUNERE
2RADUAL IN 0I0O

edin a 4% sarcina prescris a fost corect efectuat.

Pe parcursul acestei edin e pacientul poate asista
la efectuarea unor recoltri de snge iCsau inj i.m.
#nxietatea scade progresiv n timp, n func ie de
durata expunerii. n plus, pacientul i va face o
programare la medicul stomatolog *eventualitatea
unei posiile efecturi a unei injec ii este luat n
calcul-.

edin a 5% realizarea mpreun cu pacientul a unui

protocol progresiv, la domiciliu, utiliz!nd ace pentru
msurarea glicemiei prin punc ie digital. E mic
pictur de s!nge va treui s apar la extremitatea
unui deget.

PRO2RAMUL DE E1PUNERE
2RADUAL IN 0I0O

edin a 6% sarcina anterioar a fost corect realizat. &e va

prescrie o recoltare de s!nge la care pacientul va fi supus ntr$o
edin ulterioar, cu o asistent pe care o prefer. Pentru c
astfel de pacien i, din cauza foiei lor, nu i au la zi vaccinrile
oligatorii, i se va cere pacientului s cumpere de la farmacie i
un vaccin antitetanic.

edin a 7D pacientul a realizat sarcina prescris i vine, a a cum i

s$a cerut, mpreun cu vaccinul. Faccinarea are loc pe parcursul
edin ei.

edin a <% n serviciul medical pe care l$a vizitat p!n acum, i se

va face o recoltare de s!nge, n prezen a terapeutului su.

edin a +>% pacientul poate efectua, nenso it de data aceasta, i

vaccinrile restante.

.eevaluare la / luni.

CONCLUZIE

"erapia consist ntr$o renv are direct,

progresiv i prelungit, prin e4punere in
vivo *cu sau fr relaxare-, ntr$o prim etap
pacientul fiind nso it de ctre terapeut,
ulterior av!nd loc o autoexpunere * de
exemplu c!nd pacientul merge singur s i se
fac vaccinarea-.

(hiar dac la nceput, sarcinile precrise pot

s$i par pacientului facile, futile, ele sunt
indispensaile pentru o evolu ie favorail.