ASPECTOS CLNICOS DA PERICORONARITE

Resumo Neste trabalho de reviso bibliogrfica, abordamos a importncia do diagnstico correto da Pericoronarite e iremos discorrer sobre a conduta do profissional perante o paciente acometido. Inicialmente ser feito um breve relato a respeito do conceito das leses agudas sob a nova tica da classificao das leses agudas que acometem o periodonto. Posteriormente sero abordadas questes referentes etiologia, sinais e sintomas clnicos e o tratamento adequado para Pericoronarite. Introduo As leses periodontais agudas so classificadas como quadro agudo mais freqente dentre as urgncias odontolgicas. Este estudo teve como objetivo conduzir uma reviso da literatura para investigar a etiologia, os sinais e sintomas clnicos e o tratamento da Pericoronarite. A pericoronarite pode ser definida com um estado inflamatrio de carter infeccioso ou no, envolvendo o tecido mole que recobre a coroa de um dente, geralmente est associado ao terceiro molar. Vrias so as causas de pericoronarite, dentre elas: sulco distal profundo, dificuldade de higiene local, trauma mecnico e impactao alimentar. Os sinais e sintomas mais freqentes na pericoronarite so: Dor, oprculo gengival, trismo e Flutuao. O tratamento consiste em remoo do oprculo e exodontia do elemento. A Gengivite ulcerativa necrosante uma doena caracterizada por necrose com inverso de papilas, dor e sangramento, com manifestaes de estgios agudos provocadas pela infeco bacteriana. Fatores predisponentes para a gengivite necrosante, tambm conhecida como GUN, podem incluir o fumo, precria higiene oral, m nutrio e o stress. Paciente relata sensao de cunha entre os dentes, gosto metlico, dor, linfadenopatia e mau hlito. O tratamento inclui remoo dos irritantes locais o mximo possvel, dentro da tolerncia dor pelo paciente; controle qumico do biofilme: bochechos com perxido de hidrognio a 3%, soluo de clorexidina de 0.12 a 0,2%, 2x ao dia; restabelecimento progressivo das medidas de higiene oral pelo paciente; antibioticoterapia de suporte: metronidazol 250mg 3x/dia. O Abscesso periodontal um processo agudo e destrutivo localizado nos tecidos periodontais, geralmente associado a uma bolsa pr-existente. Quando h obliterao da luz da bolsa, o material infeccioso e purulento acumula-se, produzindo dor, tumefao e mobilidade dental, podendo estender-se para os tecidos da face e do pescoo, at encontrar uma via de drenagem, atravs de fstula. Em funo da condio clnica do paciente e do prognstico de dente, alguns autores descrevem a drenagem do abscesso com raspagem ou cirurgia de

acesso como a terapia mais apropriada. De acordo com a presena ou ausncia de envolvimento sistmico (febre ou linfoadenopatia), pode haver ou no a associao da antibioticoterapia. Uma vez vencido o quadro agudo, estaremos frente a uma leso inflamatria crnica que dever seguir o tratamento periodontal indicado. PERICORONARITE Por definio, pericoronarite uma doena que causa infeco nos tecidos moles que circundam a coroa de um dente parcialmente erupcionado. Manifesta-se principalmente na adolescncia, em adultos jovens, e quase sempre relacionados ao terceiro molar inferior. A pericoronarite o problema agudo mais encontrado em terceiros molares (1). Quando bem tratada, o processo dura de alguns dias a uma semana, porm quando negligenciados os princpios de cirurgia h um risco potencial de disseminao para as estruturas adjacentes. A situao onde esta pode causar maiores problemas quando o dente em questo, por transtornos de erupo permanecer semi-incluso, promovendo recidivas da inflamao no mbito dos quadros infecciosos odontognicos (2). Sendo assim, dever-se-ia esperar uma alta prevalncia de pericoronarites durante a erupo da primeira e segunda dentio. Entretanto, esta doena raramente ocorre neste perodo, sendo a incidncia aumentada somente na adolescncia tardia at a juventude, durante o tempo de erupo dos terceiros molares (3). Os microorganismos na pericoronarite so basicamente os mesmos que esto presentes na placa dental, ou seja, ela causada pela microbiota indgena que encontrada normalmente na cavidade bucal. Trabalhos (4,5) demonstraram a presena nos stios de pericoronarite de anaerbios gram-negativos e formas mveis de espiroquetas. Alm dessas cepas de bactrias, outras colnias foram identificadas, como de fusobacteria, bacterides, peptococus, pepto-streptococcus, actinomyces, treponemas, selenomas e eubactrias. Outros autores demonstraram que as espcies causadoras de pericoronarites so semelhantes quelas encontradas na microflora de pacientes com gengivite e periodontite, com exceo das espcies Porphyromonas gingivalis, que so raramente encontradas nas pericoronarites (6). Gaetti-Jardim e Pedrini (7) estudaram a microbiota anaerbia presente nos casos de pericoronarite. Anaerbios obrigatrios foram os mais encontrados, em especial fusobactrias e bastonetes produtores de pigmentos negros (prevotella e porphyromonas). Apesar de comum, a pericoronarite pode em alguns casos sofrer disseminao, promovendo processos infecciosos mais agressivos, tais como a septicemia, ostetes e osteomielites, infeco da pleura e do mediastino, infeco dos espaos faciais profundos, gengivite ulcerativa necrosante aguda (8).

1.1 Etiologia Decorre do desenvolvimento de colnias bacterianas entre o espao da coroa do dente e a margem da gengiva que o recobre, favorecido pelo acmulo de alimentos. Esse quadro costuma juntar-se ao trauma produzido pelo dente antagonista, levando a formao de edema conseqentemente ao exudato inflamatrio, o que ir interferir quando em princpio nenhum tratamento institudo, tornando-se um circulo vicioso (9). De acordo com PASSANEZI (10) vrias so as causas da pericoronarite, dentre elas: proximidade do dente com o ramo ascendente da mandbula; dente parcialmente irrompido ou impactado; sulco distal profundo; dificuldade de higiene local; trauma mecnico sobre o tecido mole, pelo dente antagonista e impacto alimentar. O mesmo conclui que alguns fatores predispem o aparecimento da pericoronarite, destacando-se entre eles: Estresse fsico e emocional, diminuindo as defesas do organismo; proximidade do terceiro molar com o ramo ascendente, em que o tecido sseo desloca o tecido mole para coronal, aumentando a profundidade do sulco; dificuldade de higienizao; sulco distal profundo. Foi realizado um estudo (1) a fim de identificar os fatores predisponentes mais relacionados etiologia da pericoronarite. Foram includos neste estudo pacientes da Faculdade de Odontologia da Jordnia, com sinais e sintomas de pericoronarite durante o perodo de 1994 a 2001. Foram avaliados 2151 pacientes com algum sinal ou sintoma de pericoronarite. A maioria destes pacientes era do sexo feminino (56,7%), o pico de ocorrncia foi entre 21 e 25 anos (56,86%), e com diagnstico de pericoronarite aguda (51,74%). Os fatores predisponentes mais relatados foram infeco do trato respiratrio superior (37%) e estresse (22%). 1.1 Sinais e sintomas clnicos A pericoronarite infecciosa aguda uma condio clnica muito comum em adultos jovens que possuam terceiros molares, principalmente inferiores: semiinclusos, ou totalmente erupcionados (11). Manifestaes clnicas associadas incluem trismo e dor. Alguns autores mostraram que no h predileo por sexo, o pico de ocorrncia costuma ser na idade de 21 e 25 anos, o que coincide com a poca de erupo dos terceiros molares (1). A superficie oclusal do dente afetado com freqncia, revestida por um retalho de tecido gengival, chamado operculum. O operculum reveste parcial ou totalmente a coroa do dente, em particular se no existe espao durante a erupo completa do dente. Com o acmulo de bactrias, o atalho sobre a superfcie oclusal pode tornar-se inflamado, edemaciado e muito doloroso. Esse retalho pode ficar to edemaciado que mantm contato oclusal com os dentes antagonistas sofrendo trauma, durante a mastigao. A infeco tem

incio sobre o capuz tecidual seguido de tumefao ao redor de toda coroa do dente ainda em erupo. Com o aumento da inflamao, a condio se torna mais grave, e a cada momento aumentando edema podendo levar ao trismo e desconforto localmente, com repercusses sistmicas, tais como: elevao de temperatura do indivduo, irritao, neuroses provocadas por dores contnuas (12). Ao examinar o capuz, devendo este ser palpado e sondado, observou a tumefao e o paciente relata dor intensa. Portanto a poro da mucosa gengival que recobre a parte distal da coroa desse dente facilmente traumatizada pelo antagonista, podendo constituir-se em ponto focal de uma inflamao mais ou menos severa, uma vez que existe uma comunicao direta entre a cavidade bucal e a cavidade pericoronal na qual penetram agentes e desencadeiam o processo infeccioso (13). Para Peterson (14), os sinais e sintomas comuns pericoronarite so o edema e dor local, halitose, dificuldade de deglutio, ulcera de decbito e, em alguns casos trismos que podem ocorrer de modo suave ou evoluir para quadros mais intensos, nos quais necessria a internao hospitalar quando os cuidados ambulatoriais no so suficientes. 1.2 Tratamento A sintomatologia caracterstica, nos casos mais leves, inclui dor e inchao local e pode ser tratada com solues irrigantes como a gua oxigenada ou clorexidina, e analgsicos para diminuir a dor na regio. No entanto, nos casos mais graves, pode causar dor intensa que reflete para o ouvido e cabea, dificuldade para deglutir, edema na face, mal-estar, febre, alvelise e trismo. Nestes casos, existe a necessidade de antibioticoterapia e, s vezes, at de hospitalizao. Outra situao que pode ocorrer, embora seja rara, a presena de carcinoma espino-celular relacionada pericoronarite crnica, notadamente em fumantes e etilistas (15). Segundo Quayle (16) o tratamento para a pericoronarite varia de acordo com o grau da infeco que atinge os tecidos periodontais. Nos casos onde a pericoronarite est restrita e bem localizada, sem exsudao purulenta e sem dor forte, acompanhados de febre, linfonodos palpveis, mal-estar, o tratamento a ser adotado conservador: debridamento e irrigao local, visando sanear a bolsa periocoronria, com digluconato de clorexidina 0,12% pelo menos duas vezes ao dia. Alguns autores propem como substncias alternativas para a irrigao o soro fisiolgico morno, ou gua oxigenada a 10 volumes (em pequenas quantidades, para embrocao), porm todos de menor efetividade que a clorexidina. Nos casos onde a pericoronarite mais severa, necessrio antibioticoterapia, alm do tratamento j proposto anteriormente. As penicilinas so os antibiticos de escolha, em especial a amoxicilina. Em casos de maior gravidade ou que no respondem inicialmente, acrescenta-se metronidazol, por sua ao contra anaerbios restritos e

bactrias produtoras de beta-lactamases. Para os pacientes alrgicos penicilina, o antibitico alternativo a clindamicina, efetiva contra bactrias anaerbias; porm, o uso prolongado deve ser cauteloso, pois so de elevada toxicidade e h risco de colite pseudomembranosa. As cefalosporinas no so alternativa devido sua menor ao contra anaerbios quando comparados com a penicilina; a tetraciclina tambm no indicada devido rpida formao de patgenos resistentes (17). Aps a fase aguda, impe-se tratamento definitivo para evitar a recorrncia da infeco, que pode ser realizada de duas formas: exodontia do dente envolvido ou a ulectomia, que consiste na retirada do oprculo que recobre o dente. Normalmente, a extrao o tratamento de escolha por ser definitivo e com resultados 100% favorveis na preveno da reincidncia da infeco. Ocorrendo traumatismo crnico causado pelo dente antagonista ou se no existir espao para que os dentes venham a ocluir, indica-se desgaste das cspides ofensivas ou mesmo a extrao do antagonista. Estudos (18, 19) afirmam que se o dente afetado por pericoronarite no for extrado aps o primeiro evento, a recorrncia se d em ciclos de 5 meses a 1 ano. Outro tipo de tratamento que auxilia no controle da inflamao, a laserterapia. Agindo de forma paliativa, reduzindo o edema e diminuindo os sintomas dolorosos. Em todos os casos a motivao do paciente em relao higienizao bucal indispensvel (20). Portanto, a sensao dolorosa e o processo antiinflamatrio so amenizados com a aplicao da energia a laser depositada sobre o tecido mucoso que recobre o dente retido. Tambm, a aplicao tem o objetivo de provocar aumento de quantidade de b- endorfina, bem como diminuir a quantidade de produo de prostaglandina. A teraputica dever ser repetida a intervalos de 24 horas, at o desaparecimento completo da sintomatologia. A forma de aplicao : pontual, sobre o capuz distribudo em trs pontos: mesiovestibular (1 J /cm), mesiolingual (1J /cm), e distal (4J /cm). No caso de trismo, aplica-se o raio laser na trajetria dos msculos envolvidos, extra e intrabucalmente, com densidade energtica de 6J /cm. A freqncia da teraputica dever ser por 2 a 3 aplicaes por semana com intervalos de 24 horas entre as sesses at remisso da dor do quadro inflamatrio, e do alvio da sintomatologia (20). Alternativa de tratamento fazer a remoo do tecido pericoronrio com o laser cirrgico, e logo aps aplicar o laser de baixa potncia nos pontos estabelecidos (20).

Discusso As leses agudas que afetam o periodonto so de difcil diagnstico, pois alguns sinais e sintomas podem estar ausentes, por isso o profissional deve estar atento ao diagnstico. Para que esses erros no ocorram necessria uma boa anamnese, com levantamento da queixa principal e da histria da doena atual do paciente, bem como um exame clnico completo. importante tambm fazer tomadas radiogrficas e sondagem periodontal. O uso de antibiticos sistmicos dever ser criteriosamente avaliado, o profissional s dever tomar essa atitude frente aos casos de maior gravidade, acompanhados de febre, mal- estar, edema e lifodenopatia. Podem-se recomendar analgsicos em caso de dor. importante que o paciente restabelea progressivamente as medidas de higiene oral e que realize bochechos com clorexidina 12%, duas vezes ao dia, para obter o controle do biofilme. Concluso Podemos concluir que, de acordo com a literatura consultada, as leses agudas do periodonto tm caractersticas clnicas e microbiolgicas claras, porm essas podem ser confundidas devido ausncia de alguns sinais e sintomas, devendo assim, ser feita uma boa anamnese e um bom exame clnico e radiolgico. Normalmente so observadas em indivduos com condies sistmicas e geralmente esto associadas a acmulo e proliferao bacteriana. O uso de antibiticos deve ser restrito a sinais e sintomas como: febre, malestar, edema e lifodenopatia. O restabelecimento da higiene oral do paciente importante para um bom prognstico.