Prctica

Enedina Moreno Cerna * Eduardo ngeles Lpez * Juana Araceli Snchez Moreno *

Clnica

Proceso Atencin de Enfermera en una Paciente con Hemorragia Obsttrica Postcesrea

Resumen Este trabajo corresponde al proceso enfermero de una paciente con hemorragia transvaginal postcesrea, como es sabido la hemorragia obsttrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro pas y un nmero considerable de casos deja secuelas orgnicas irreversibles, un factor primordial en la atencin de estas pacientes es la deteccin oportuna de la hemorragia, en donde los profesionales de la salud tienen un papel primordial debido a que, dirigen sus acciones a la identificacin de las respuestas del sujeto de atencin a problemas de salud o procesos vitales reales o potenciales, utilizando el proceso atencin de enfermara, (PAE), para el cuidado del individuo de forma integral teniendo como marco de referencia una teora de enfermera adecuada al tipo de paciente, en este caso concreto utilizamos para la valoracin los patrones funcionales de Mary Gordon en vinculacin a las Respuestas Humanas y los Diagnsticos de la NANDA. Palabras Clave. Proceso atencin de enfermera, hemorragia obsttrica, valoracin por patrones funcionales. Nursing process in a patient with postcesarean obstetrical hemorrhage. Summary. This work corresponds to the nursing process of a patient with postcaesarean transvaginal hemorrhage, as it is known the obstetrical hemorrhage and its complications constitute the second cause of maternal mortality in our country and a considerable number of cases leaves irreversible organic sequels, a priority factor in the attention of these patients is the early detection of the hemorrhage, in where health professionals have a fundamental roll because they direct their activities to the identification of the answers of the patient to the attention of health problems or real or potential vital processes, using the nursing process for the integral care of the individual having as frame of reference a nursing theory adapted to the type of patient, in this case we used for the valuation the functional patterns of Mary Gordon related to the Human Answers and the Diagnoses of the NANDA Key words. Nursing process, obstetrical hemorrhage, valuation by functional patterns

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*Enfermeras y enfermero, Estudiantes de maestra. Adscritos al IMSS, Morelia Mich. E-mail: enedina_monce@yahoo.com.mx Manuscrito recibido: Mayo, aceptado julio, 2007.

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Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que 150,000 mujeres mueren cada ao por hemorragias asociadas al parto. Una mujer afectada por hemorragia post-parto puede fallecer rpidamente (generalmente durante las dos primeras horas) a menos que reciba atencin mdica inmediata y adecuada. Es de suma importancia detectar a tiempo el sangrado transvaginal severo porque del manejo a tiempo determinar la vida del paciente o las secuelas que deje esto incluso la muerte toda vez que ste puede producirse a un ritmo lento durante varias horas. Puede que la afeccin no se descubra hasta que la mujer entra repentinamente en estado de pre-shock (mareos, sudoracin, nuseas, taquicardia, hipotensin arterial) o en franco estado de shock. El sangrado tambin puede presentarse de manera continua, intermitente, por episodios, bruscamente y hasta en forma masiva. Enfermera en el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas reales o potenciales de salud, para ello, se basa en un amplio marco terico. El Proceso atencin de Enfermera (PAE) siendo un mtodo ordenado y sistemtico para obtener informacin e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por tanto, es la aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer de enfermera. El proceso de atencin de enfermera (PAE) exige del profesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. As mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias biolgicas, sociales y del comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a los sujetos de atencin, a travs de la aplicacin del proceso de enfermera, a alcanzar su potencial mximo de salud. El proceso de enfermera como instrumento en la prctica del profesional puede asegurar la calidad de los cuidados al individuo, familia o comunidad individualizada ofrece ventajas para el profesional que presta la atencin y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la intervencin de enfermera. El proceso se organiza en cinco fases cclicas, interrelacionadas y progresivas: 1) valoracin, 2) diagnstico de enfermera, 3) planeacin, 4) ejecucin intervencin y 5) evaluacin. Valoracin Clnica de Enfermera Seora Mara (ficticio) de 28 aos con embarazo de 40 semanas de gestacin, estado civil casada. Profesin enfermera, con padre que padece hipertensin arterial sistmica, madre con Diabetes Mellitus tipo 2, lugar de nacimiento. Zacapu, Michoacn; casada, catlica, fecha de nacimiento 08 de Enero de 1979, relaciones heterosexuales, una pareja, escolaridad licenciatura, ocu-

pacin enfermera de un hospital particular, alrgica a la penicilina, quirrgicos transfucionales negados. El da de su ingreso fue a las 05:00 AM. con dolor obsttrico, de intensidad moderada con salida de lquido transvaginal claro no ftido en abundante cantidad, con trabajo de parto y ruptura prematura de membranas, refiere nauseas y pirosis momentnea, con edema de miembros inferiores, se induce trabajo de parto con oxitcica a razn de 4 unidades a 12 gotas por minuto y se inicia profilaxis con antibitico terapia con Cefotaxima 1 gramo cada 8 horas, sin respuesta a induccin. Se decide realizar cesrea ms obstruccin bilateral de trompas de falopio a las 19:35 una vez terminado el evento quirrgico sin complicaciones transoperatorias aparentes, pasa a recuperacin. Con las siguientes indicaciones, diagnstico mdico, post-operada de cesrea tipo Kerr mas obstruccin tumbara bilateral el tratamiento indicado es ayuno por 12 horas; Ketoralaco 60 mg. intravenoso cada 8 horas, Cefotaxima 1 gramo intravenoso cada 8 horas, Metamizol 1 gramo intravenoso por razn necesaria solucin glucosada al 5% de 1000 ml. un frasco cada 8 horas sonda de Foley a permanencia retirar en 8 horas. Al revisar a la paciente en la entrega de turno se le observa inquieta, sudorosa y con sangrado transvaginal moderado continuo de color rojizo brillante, siendo una aproximacin en cantidad de 300 mililitros en 50 minutos, a la palpacin se localiza tero a nivel de cicatriz umbilical involucionado. Se avisa de inmediato al mdico, se realizan estudios de laboratorio y los resultados mostraron tiempos alargados de coagulacin, estos no haban sido de_ tectados antes de la ciruga. Las causas ms frecuentes de la hemorragia obsttrica son: atona uterina, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, acretismo placentario, trauma obsttrico, retencin de restos placentarios, inversin uterina y las coagulopatas_ Como mecanismo de defensa el sistema hemosttico, trata de impedir la prdida de sangre y detener la hemorragia cuando se produce una lesin, para que ello sea posible se necesita una correcta integridad del rbol vascular, unas plaquetas normales tanto en nmero como en actividad funcional y un adecuado funcionamiento de los mecanismos de coagulacin y fibrinolisis. Una alteracin de cualquiera de estos apartados provocar la aparicin de un cuadro hemorrgico. Valoracin por los Patrones funcionales de Mary Gordn Datos Significativos por patrones funcionales I. Patrn percepcin/mantenimiento de la salud Casa-habitacin, con todos los servicios, sus hbitos higinicos son aceptables, en lo que se refiere a la percepcin de su salud, se considera como una persona "sana". Dice interesarse por el cuidado de su salud asisti

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a sus citas de control prenatal en forma peridica, recibi sus vacunas durante su embarazo. II. Patrn Nutricional/Metablico Mide 1.60 y pesa 72 Kgrs. Se encuentra en ayuno, manifiesta sed, su alimentacin cotidiana es variada, consumen carne de tres a cuatro veces, por semana, frutas, verduras las leguminosas y fibra las consume en forma escasa, ingesta habitual de lquidos pobre en cantidad litro 24 horas. III. Patrn de Eliminacin Sonda de foley con 100 ml de orina con hematuria, con peristaltismo disminuido sin evacuar en 6 horas, en condiciones habituales, orina de 3 a 4 veces al da, sus evacuaciones son normales, aun cuando ha padecido estreimiento ocasional. IV. Patrn Actividad/Ejercicio Muestra dificultad para el movimiento, por el dolor de la herida quirrgica, y por efectos residuales de anestesia, como son sus primeras horas de postoperatorio nicamente a cambiado de posicin no se ha levantado a deambular. V. Patrn Reposo/Sueo Refiere que no ha dormido bien desde hace dos noches nicamente, dormita por ratos esta ojerosa y muestra cansancio VI. Patrn Cognitivo/Perceptual Alerta en tiempo y espacio presenta dolor en la herida quirrgica, tiene edema en miembros inferiores, se nota muy plida y muestra rictus de dolor sangrado transvaginal importante, expresa tener informacin sobre el cuidado

post-cesrea y del recin nacido y beneficios de la lactancia materna, VII. Patrn Autoimagen/ Autoconcepto Se muestra nerviosa, pero esta contenta con el nacimiento de su hijo, porque fue un embarazo planeado, aun que esta preocupada porque percibe que algo anda mal. VIII. Patrn Rol/Relaciones No muestra cambios de estado de animo en todo momento intenta controlarse, pregunta constantemente por su hijo, y menciona si su esposo esta enterado del nacimiento de su pequeo. IX. Patrn Sexualidad/Reproduccin Presenta herida quirrgica a nivel infraumbilical longitudinal tipo Kerr de 18 centmetros. Aproximadamente se toca fondo uterino a nivel de la cicatriz umbilical involucionado con hemorragia transvaginal (cantidad y caractersticas) moderada a importante (300 Mililitros. Aproximadamente en 50 minutos) el sangrado es continuo de color rojo brillante sin cogulos, X. Patrn Afrontamiento/Estrs Se encuentra estresada, aunque tiene claro que es mejor estar tranquila para que pueda apoyar en su recuperacin. XI. Patrn Valores/Creencias. Su religin es catlica, dice tener fe en Dios en que todo saldr bien y que pronto podr amamantar a su beb.

Razonamiento Diagnstico Listado de Datos significativos Anlisis y agrupacin de datos con sus respectivas deducciones Identificacin de Diagnsticos Enfermeros y problemas interdependientes Asignacin del nombre correspondiente y determinacin de factores relacionados o de riesgo.

La paciente tiene sueo

Femenina de 26 aos. Escolaridad Licenciatura. Diagnstico mdico post cesrea de (una hora de evolucin). Fondo uterino involucionado. Hemorragia trasvaginal. Sangrado contino rojo brillante sin cogulos. Hematuria. Cansancio. Ojeras. Solo ha dormitado. Nerviosismo. Inquietud. Limitacin para el movimiento. Dolor de Herida Quirrgica. Tiempos alargados de Coagulacin.

Hemorragia trasvaginal Sangrado continuo rojo brillante sin cogulos Hematuria Nerviosismo Tiempos alargados de Coagulacin post cesrea de (tres horas e evolucin) Fondo uterino involucionado Limitacin para el movimiento Dolor de herida quirrgica Femenino de 26 aos Escolaridad Licenciatura Cansancio Ojeras Solo a dormitado por ratos

La paciente tiene riesgo del choque Hipovolmico

Problema Interdependiente

Choque Hipovolemico Factores de riesgo: Sangrado trasvaginal continua y abundante , presencia de hematuria y nerviosismo Dolor en herida quirrgica Secundario a: La operacin cesrea realizada

La paciente manifiesta dolor

Problema Interdependiente

Diagnstico Enfermero

Alteracin del patrn del sueo Factores Relacionados: Estrs, miedo, nerviosismo, preocupacin, contracciones uterinas

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Razonamiento Diagnstico

Listado de Datos significativos

Anlisis y agrupacin de datos con sus respectivas deducciones

Identificacin de Diagnsticos Enfermeros y problemas interdependientes

Asignacin del nombre correspondiente y determinacin de factores relacionados o de riesgo.

Ruptura prematura de membranas Edema de miembros inferiores post cesrea de (tres horas e evolucin) Perstalsis intestinal disminuida

La paciente tiene riesgo de Infeccin

Poca ingesta de lquidos. Perstalsis intestinal disminuida. Alimentacin carnes y vegetales pobre en fibra. Ruptura prematura de membranas. Edema de miembros inferiores post cesrea (de una hora evolucin). Dificultad para el movimiento.

La paciente tiene riesgo de problemas de eliminacin .intestinal

Poca ingesta de lquidos Alimentacin a base de verduras Carnes y poca ingesta de fibra Dificultad para el movimiento

Diagnstico Enfermero

alteracin del patrn de eliminacin Factores relacionados: Alimentacin pobre en fibra, ingesta de lquidos inferior a lo necesario, vida sedentaria y estrs

Riesgo de Infeccin Factores de Riesgo: ProblemaInterdependiente Perdida de la continuidad de la piel y mucosas, ruptura prematura de membranas, factores ambientales

Plan de cuidados
Problema Diagnstico Enfermero Objetivo Intervencin de Enfermera Evaluacin
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Sangrado transvaginal abundante secundario a tiempos prolongados de cuagulacin.

Riesgo de la perfusin tisular sistmica relacionado con hipovolemia (postcesrea).

Controlar el sangrado trasvaginal, mediante la induccin de factores de coagulacin e intervenciones de enfermera.

Interdependientes Aplicacin de Vitamina K 20 mg. intramuscular. 30 unidades de Oxitcina en 1000 ml. de Glucosada al 5% a goteo rpido. Independientes Medir las constantes vitales (pulso y tensin arterial) cada 15 minutos. Colocacin de hielo local a nivel de tero. Efectuar control y balance de lquidos. Orientar a la paciente sobre signos de alarma. Registrar las intervenciones de enfermera.

El sangrado disminuye significativamente, existen evidencias de cogulos, y el tero ha disminuido su volumen.

Dolor agudo

Problema Interdependiente. Dolor en herida quirrgica, secundario a cesrea, y estrs manifestado por rictus de dolor y verbalmente.

Disminuir el dolor de la paciente mediante acciones interdependientes y dependientes.

Interdependientes. Aplicacin de analgsicos: Ketoralaco y metamizol. Independientes. . Aplicacin de bolsa de hielo en tero. . Valorar signos vitales (pulso y tensin arterial). . Proporcionar apoyo emocional mediante ejercicios de relajacin. . Mantener herida quirrgica limpia. evitar compresin excesiva de apsito. . Mantener en reposo y cambios de posicin.

Disminuye el dolor; la paciente refiere que ya es un dolor muy leve.

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Plan de cuidados
Problema Diagnstico Enfermero Objetivo Intervencin de Enfermera Evaluacin

Riesgo de infeccin secundario a evento quirrgico.

Riesgo de infeccin relacionado con prdida de continuidad de la piel, contacto con el ambiente hospitalario y dificultad para el movimiento.

Disminuir los factores de riesgo de infeccin e identificar signos y sntomas de infeccin.

Interdependientes. Aplicacin de antibitico. Independientes. Cubrir la herida quirrgica con apsito estril. Mantener herida quirrgica limpia y cambiar apsito cada que sea necesario. Orientar a la paciente sobre signos y sntomas de infeccin. Vigilar temperatura corporal. Mantener el medio ambiente limpio.

Durante la estancia la paciente no presenta signos o sntomas de infeccin. Objetivo por cumplirse.

Alteracin del patrn del sueo

Alteracin del patrn del sueo, relacionado a contracciones uterinas y estrs, manifestado por cansancio, ojeras y bostezos.

Lograr que la paciente concilie el sueo y se recupere.

Mantener un ambiente que la invite al sueo (habitacin obscura, sin ruidos). Proporcionar bao con agua tibia. Apoyar con ejercicios de relajacin. Involucrar a la familia que apoye con el cuidado del recin nacido. Ayudar a la paciente a deambular. Corroborar la ingesta de lquidos y dieta blanda. Orientar a la paciente a ingerir alimentos que contengan fibra.

La paciente concilia el sueo aunque no con la calidad habitual, pero si logr descansar.

Estreimiento

Alteracin del patrn de eliminacin, relacionado con ingesta pobre de fibra y lquidos, poca movilidad, manifestado por dificultad para la evacuacin.

Reducir los factores de riesgo de estreimiento.

La paciente logra evacuar.

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Conclusiones Todo sangrado siempre debe considerarse una emergencia dadas las repercusiones que puede tener en la mujer. Las consecuencias inmediatas de una hemorragia pos-parto pueden ser anemia aguda, shock hipovolmico o muerte El diagnstico de enfermera define realmente la prctica profesional, pues su uso aclara qu es lo que se hace y en qu se diferencia esta labor de los otros miembros del equipo de salud; ahorra tiempo al mejorar la comunicacin entre los miembros del equipo y asegura cuidados eficientes porque permite tener conocimiento concreto de los objetivos del cuidado, de los problemas del sujeto de atencin, y de lo que debe hacer el profesional para solucionarlos o minimizarlos. La formulacin de diagnsticos de enfermera no es algo nuevo, durante la guerra de Crimea, entre 1854 y 1855, Florence Nightingale y sus compaeras hacan diagnsticos en forma eficaz. En la actualidad, la NANDA se encarga de la revisin, aprobacin y perfeccionamiento de esta herramienta y la creacin de una taxonoma diagnstica propia. El diagnstico de enfermera tiene una estructura: problema, etiologa, y signos y sntomas y un componente taxonmico, cuya base son los criterios para

organizar la informacin recolectada, de acuerdo con el concepto de cuidados de enfermera, Para el enunciado del diagnstico de enfermera es conveniente utilizar la clasificacin de los diagnsticos de enfermera aprobados por la NANDA.
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