A.

- INFORME INMEDIATO DE UN ACCIDENTE/INCIDENTE DE TRABAJO

Accidente
Lugar y Fecha:

Incidente

N..

Area de trabajo:

I .- DATOS GENERALES
Nombres del Accidentado/Incidentado:

Cargo:

...

Edad:

Fecha y hora del Accidente:

...

Nombre del testigo:

Condicin mdica actual:

...

Hospitalizacin o reposo:

Estimacin de tiempo perdido:

BREVE DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

...............

Supervisor:

Fecha:

Secuencia de Informacin de un Accidente/ Incidente

1.- Reporte de Accidente/Incidente en el formato A hasta 2 horas despus de haber ocurrido el evento.
2.- Reporte preliminar de la investigacin del Accidente/Incidente en el formato B hasta 24 horas despus de haber ocurrido el
evento.
3.- Reporte final de la investigacin del Accidente/Incidente en el formato B hasta despus de 72 horas ocurrido el evento

B.- REPORTE PRELIMINAR Y/O FINAL DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES/INCIDENTES

Accidente

Incidente

N..

Lugar :

Area de trabajo:

Fecha del Accidente/Incidente :

Fecha de reporte:

Hora del Accidente/Incidente :

Nueva contratacin :

SI

Cargo:

C.C.:

NO

Lesin/Enfermedad:

Severidad:

Actividad al momento del Accidente/Incidente:

Registrable

Con tiempo perdido

Fatalidad

De ser necesario, aada hojas adicionales

Descripcin del Accidente/Incidente:

Mencione solo hechos. No incluya suposiciones. De ser necesario aada hojas adicionales

Causas que contribuyeron al Accidente/Incidente.

De ser necesario, aada hojas adicionales

1.- .

2.- .

3.- .

4.- .

Causas que originaron Accidente/Incidente.

De ser necesario, aada hojas adicionales

1.- .

2.- .

3.- .

4.- .

Causas que originaron Accidente/Incidente.

De ser necesario, aada hojas adicionales

1.- .

2.- .

3.- .

4.- .

Anexos: Marque todo lo que se aplique

Fotos, planos, etc

Otros

Declaracin del empleado/ testigo

Supervisor:

Fecha:

Gerente General:

Fecha:

Accidentado/Incidentado:

Fecha: