COUR EUROPENNE DES DROITS DE LHOMME EUROPEAN COURT OF HUMAN RIGHTS CURTEA EUROPEANA A DREPTURILOR OMULUI

Conseil de lEurope - Council of Europe-Consiliul Europei S r!s"our#$ %r!nce

RE&U'TE APPLICATION CERERE

pr(sen (e en !pplic! ion de l!r icle )* de l! Con+en ion europ(enne des Droi s de lHo,,e$ !insi -ue des !r icles *. e */ du R0#le,en de l! Cour under Article 34 of the Euro e!n Con"ention on Hu#!n Ri$ht% !nd Rule% 4& !nd 4' of the Rule% of Court pre1en ! ! 2n confor,i ! e cu !r icolul )* !l Con+en iei Europene ! Drep urilor O,ului$ precu, si cu !r icolele *. si */ !le Re#ul!,en ului Cur ii

Thi% ! lic!tion i% ! for#!l le$!l docu#ent !nd #!( !ffect (our ri$ht% !nd o)li$!tion%* Pre1en ! cerere es e un docu,en 3uridic si po! e !fec ! drep urile si o"li#! iile du,ne!+o!s r!4

+3+
I - LES PARTIES THE PARTIES PARTILE
A4 LE RE&URANT5LA RE&URANTE THE APPLICANT RECLAMANTUL5RECLAMANTA 6Rensei#ne,en s 7 fournir concern!n le5l! re-u(r!n 6e8 e son5s! repr(sen !n 6e8 (+en uel6le88 ,Fill in the follo-in$ det!il% of the ! lic!nt !nd the re re%ent!ti"e. if !n(/ 6Infor,! ii cu pri+ire l! recl!,!n 5recl!,!n ! si e+en u!lul5! s!u repre1en !n 5repre1en !n !8

94 No, de f!,ille ::::::::::::::4 Surn!#e Nu,e Se<e= ,!sculin5f(,inin Se01 #!le2fe#!le Se<= ,!sculin5fe,inin )4 N! ion!li ( :::::::::::::::: N!tion!lit( Ce ! enie

;4

Pr(no, 6s8 ::::::::::::::::::::4 Fir%t n!#e ,%/ Prenu,e

*4

Profession ::::::::::::::::::::44 Occu !tion Profesi!

.4 D! e e lieu de n!iss!nce :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::4 3!te !nd l!ce of )irth D! ! si locul n!s erii >4 Do,icile :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::44 Per,!nen !ddress Do,iciliul /4 Tel4 N? :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: @4 Adresse !c uelle 6si diff(ren e de >48 ::::::::::::::::::::::::::::::::::444 Presen !ddress 6if differen fro, >48 Adres! !c u!l! 6d!c! difer! de >8 A4 No, e pr(no, du5de l! repr(sen !n 6e8B ::::::::::::::::::::::::::::::::444 N!#e of re re%ent!ti"e4 Nu,ele si prenu,ele repre1en !n ului5repre1en !n eiB 9C4 Profession du5de l! repr(sen !n 6e8 :::::::::::::::::::::::::::::::::::4 Occu !tion of re re%ent!ti"e Ocup! i! repre1en !n ului5repre1en !n ei 994 Adresse du5de l! repr(sen !n 6e8 ::::::::::::::::::::::::::::::::::::4 Addre%% of re re%ent!ti"e Adres! repre1en !n ului5repre1en !n ei 9;4 Tel4 N? :::::::::::::::::
D4 LA HAUTE PARTIE CONTRACTANTE THE HIGH CONTRACTING PART5 INALTA PARTE CONTRACTANTA

%!< N? ::::::::::::::::::::::

6Indic! i !ici nu,ele S ! ului5S ! elor 2,po ri+! c!rui!5c!ror! in roduce i cerere!8 9)4 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

6Indi-uer ci-!pr0s le no, de lE ! 5des E ! s con re le6s8-uel6s8 l! re-uE e es diri#(e8 ,Fill in the n!#e of the St!te,%/ !$!in%t -hich the ! lic!tion i% directed/

FFFFFFFFFF

B Si le 5 l! r e - u ( r !n 6 e 8 e s r ep r ( se n (6 e 8 $ 3o in d r e u n e p r o c u r ! io n si# n ( e p ! r l e5 l! r e- u ( A f o r , o f ! u G o r i H s i# n e d " H G e ! p p li c! n s Go u ld "e su " ,i e d i f ! r!n en + euul5r r d d ,! e ln! !r ep ( se !n 6en84 ! 5 !$ ! se ! n e< ! o p r o c u r ! s e, n! ! d e r e c l! ,! n 5 ! 2 n f ! D! c !6 e r8 e cl !,f! !n eu cl5 ! esr e r enp r e 1e r e p r e se n ! i+ e i s !p p o i n ed 4 + o !r e ! r e p r e 1e n !n u lu i 5r e p r e 1e n !n e i4

+4+ II - EIPOS DES %AITS STATEMENT OF THE FACTS EIPUNEREA %APTELOR

6Joir cG!pi re II de l! no e e<plic! i+e8 ,See P!rt II of the E0 l!n!tor( Note/ 6A se +ede! P!r e! ! II-! ! No i ei E<plic! i+e8

9*4

Si n(cess!ire$ con inuer sur une feuille s(p!r(e Continue on ! %e !r!te %heet if nece%%!r( D!c! es e neces!r$ con inu! i pe o fil! sep!r! !

+&+ III - EIPOS DE LA OU DES JIOLATION6S8 DE LA CONJENTION ET5OU DES PROTOCOLES ALLKUE6S8$ AINSI &UE DES ARKUMENTS LAPPUI STATEMENT OF ALLEGE3 6IOLATION,S/ OF THE CON6ENTION AN32OR PROTOCOLS AN3 OF RELE6ANT ARGUMENTS EIPUNEREA PRETINSEI SAU A PRETINSELOR JIOLAR II ALE CONJENTIEI SI5SAU A PROTOCOALELOR$ PRECUM SI A ARKUMENTELOR IN SPRILINUL ACESTOR A%IRMATII
6Joir cG!pi re III de l! no e e<plic! i+e8 ,See P!rt III of the E0 l!n!tor( Note/ 6A se +ede! P!r e! ! III-! ! No i ei E<plic! i+e8

9.4

+7+ IJ - EIPOS RELATI% AUI PRESCRIPTIONS DE LARTICLE ). M 9 DE LA CONJENTION STATEMENT RELATI6E TO ARTICLE 3& 8 9 OF THE CON6ENTION EIPUNERE IN LEKATURA CU PR EJEDERILE ARTICOLULUI ). M 9 DIN CONJENTIE

6Joir cG!pi re IJ de l! no e e<plic! i+e4 Donner pour cG!-ue #rief$ e !u "esoin sur une feuille s(p!r(e$ les rensei#ne,en s de,!nd(s sous les poin s 9> 7 9@ ci-!pr0s8 ,See P!rt I6 of the E0 l!n!tor( Note* If nece%%!r(. $i"e the det!il% #entioned )elo- under oint% 97 to 9: on ! %e !r!te %heet for e!ch %e !r!te co# l!int/ 6A se +ede! c!pi olul IJ !l no i ei e<plic! i+e4 A se pre1en ! pen ru fiec!re c!p! de cerere$ si d!c! es e ne+oie pe o fil! sep!r! !$ infor,! iile ceru e l! punc ele 9> pNn! l! 9@ de ,!i 3os8

9>4 D(cision in erne d(fini i+e 6d! e e n! ure de l! d(cision$ or#!ne - 3udici!ire ou !u re O l!H!n rendue8 Fin!l deci%ion ,d!te. court or !uthorit( !nd n!ture of deci%ion/ Deci1i! in ern! defini i+! 6d! ! si n! ur! deci1iei$ or#!nul - 3udici!r s!u !l ul - c!re ! pronun ! -o8

9/4 Au res d(cisions 6(nu,(r(es d!ns lPordre cGronolo#i-ue en indi-u!n $ pour cG!-ue d(cision$ s! d! e$ s! n! ure e lor#!ne - 3udici!ire ou !u re O l!H!n rendue8 Other deci%ion% ,li%t in chronolo$ic!l order. $i"in$ d!te. court or !uthorit( !nd n!ture of deci%ion for e!ch of the#/ Al e deci1ii 6enu,er! e 2n ordine cronolo#ic!$ indic2nd$ pen ru fiec!re deci1ie$ d! !$ n! ur! si or#!nul - 3udici!r s!u !l ul c!re ! pronun ! -o8

9@4 Dispos6i8e1-+ous dun recours -ue +ous nQ!+e1 p!s e<erc(R Si oui$ le-uel e pour -uel ,o if n!- -il p!s ( ( e<erc(R I% there or -!% there !n( other ! e!l or other re#ed( !"!il!)le to (ou -hich (ou h!"e not u%ed; If %o. e0 l!in -h( (ou h!"e not u%ed it* Dispune i s!u ! i dispus de un recurs pe c!re nu l-! i e<erci ! R D!c! d!$ c!re si pen ru ce ,o i+ !ces ! nu ! fos e<erci ! R

Si n(cess!ire$ con inuer sur une feuille s(p!r(e Continue on ! %e !r!te %heet if nece%%!r( D!c! es e neces!r$ con inu! i pe o fil! sep!r! !

+'+ J - EIPOS DE LQODLET DE LA RE&U'TE STATEMENT OF THE O<=ECT OF THE APPLICATION EIPUNEREA ODIECTULUI CERERII
6Joir cG!pi re J de l! no e e<plic! i+e8 ,See P!rt 6 of the E0 l!n!tor( Note/ 6A se +ede! c!pi olul J din no i ! e<plic! i+!8

9A4

JI - AUTRES INSTANCES INTERNATIONALES TRAITANT OU ASANT TRAIT LA%%AIRE STATEMENT CONCERNING OTHER INTERNATIONAL PROCEE3INGS ALTE INSTANTE INTERNATIONALE CARE EIAMINEATA SAU AU EIAMINAT CATUL
6Joir cG!pi re JI de l! no e e<plic! i+e8 ,See P!rt 6I of the E0 l!n!tor( Note/ 6A se +ede! c!pi olul JI !l no i ei e<plic! i+e8

;C4 A+e1-+ous sou,is 7 une !u re ins !nce in ern! ion!le den-uE e ou de r0#le,en les #riefs (nonc(s d!ns l! pr(sen e re-uE eR Si oui$ fournir des indic! ions d( !ill(es 7 ce su3e 4 H!"e (ou %u)#itted the !)o"e co# l!int% to !n( other rocedure of intern!tion!l in"e%ti$!tion or %ettle#ent; If %o. $i"e fu ll det!il%* A i pre1en ! 2n f! ! unei !l e ins !n e in ern! ion!le de !ncGe ! s!u re#le,en !re c!pe ele de cerere din pre1en ! plNn#ereR D!c! d!$ furni1! i indic! ii de !li! e cu pri+ire l! !ces !spec 4

+? :+ JIII -DCLARATION ET SIKNATURE JII PIUCES ANNEIES 3ECLARATION AN3 SIGNATURE LIST OF 3OCUMENTS DECLARATIA SI SEMNATURA LISTA DOCUMENTELOR
6Joir cG!pi re JIII de l! no e e<plic! i+e8 ,See P!rt 6III of the E0 l!n!tor( Note/ 6A se +ede! c!pi olul JIII !l no i ei e<plic! i+e8

(PAS D'ORIGINAUX, (NO ORIGINAL DOCUMENTS, ONLY PHOTOCOPIES) (NU TRIMITETI ORIGINALE, CI NUMAI COPII)
UNI>UEMENT 3ES COPIES/

;;4 Le d(cl!re en ou e conscience e loH!u ( -ue les rensei#ne,en s -ui fi#uren sur l! pr(sen e for,ule de re-uE e son e<!c s4 I here)( decl!re th!t. to the )e%t of #( @no-led$e !nd )elief. the infor#!tion I h!"e $i"en in the re%ent ! lic!tion for# i% correct* 3ecl!r e ono!re c! infor#!tiile ce fi$ure!A! Bn reAentul for#ul!r de cerere %unt e0!cte*

6Joir cG!pi re JII de l! no e e<plic! i+e4 Loindre copie de ou es les d(cisions ,en ionn(es sous cG4 IJ e JI ci-dessus4 Se procurer$ !u "esoin$ les copies n(cess!ires$ e $ en c!s di,possi"ili ($ e<pli-uer pour-uoi celles-ci ne peu+en p!s E re o" enues4 Ces docu,en s ne +ous seron p!s re ourn(s48 ,See P!rt 6II of the E0 l!n!tor( Note* Include co ie% of !ll deci%ion% referred to in P!rt% I6 !nd 6I !)o"e* If (ou do not h!"e co ie%. (ou %hould o)t!in the#* If (ou c!nnot o)t!in the#. e0 l!in -h( not* No docu#ent% -ill )e returned to (ou*/ 6A se +ede! c!pi olul JII !l no i ei e<plic! i+e4 Ane<! i copii !le u uror deci1iilor ,en ion! e l! c!p4 IJ si JI de ,!i sus4 D!c! nu !+e i copii$ +! re"ui s! le o" ine i4 D!c! nu le pu e i o" ine$ e<plic! i din ce ,o i+e4 Aces e docu,en e nu +! +or fi 2n!poi! e84

;94 !8 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444 Lieu5Pl!ce5Locul 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444 "84444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444 D! e5D! e 5D! ! 444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444 c8 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

6Si#n! ure du5de l! re-u(r!n 6e8 ou du5de l! repr(sen !n 6e88 ,Si$n!ture of the ! lic!nt or of the re re%ent!ti"e/ 6Se,n! ur! recl!,!n ului5ei s!u ! repre1en !n ului5ei8