Transplante de hgado: evidencias para el cuidado de enfermera1

Karina Dal Sasso MendesI; Cristina Maria GalvoII Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto de la Universidad de So Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigacin en Enfermera, Brasil I Enfemera, Maestra en Enfermera, e-mail: dalsasso@eerp.usp.br II Enfermera, Profesor Asociado, e-mail: crisgalv@eerp.usp.br

RESUMEN La prctica basada en evidencias consiste en el marco tericometodolgico adoptado y la revisin integradora de la literatura fue el mtodo de investigacin seleccionado. El estudio tuvo como objetivo buscar y evaluar las evidencias disponibles en la literatura sobre el conocimiento cientfico producido, relacionado al cuidado de enfermera prestado al paciente adulto sometido al transplante de hgado, en el perodo perioperatorio. Las bases de datos Lilacs, Medline y Cinahl fueron utilizadas para buscar los estudios, cuya muestra fue de 20 artculos. Los resultados colocaron en evidencia publicaciones sobre los cuidados de enfermera para la preparacin del paciente, prevencin de lesiones, importancia de un sistema de documentacin, prevencin y deteccin precoz de complicaciones, enseanza de la teraputica inmunosupresora, enseanza del paciente y la actuacin del enfermero en el pre, trans y postoperatorio, as como sobre el papel de este profesional en el soporte nutricional y emocional de pacientes y familiares. Descriptores: enfermera perioperatria; atencin de enfermera; trasplante de hgado

INTRODUCCIN
El transplante de hgado es considerado uno de los procedimientos ms complejos de la ciruga moderna, cuyo suceso depende de una completa infraestructura hospitalaria, adems de un equipo multiprofesional capacitado para atender pacientes gravemente

debilitados e inmunodeprimidos(1). Es utilizado como recurso para obtener la sobre vivencia del paciente portador de una lesin heptica irreversible, cuando no hay ninguna otra forma de tratamiento disponible(2). La preparacin del paciente en el perodo perioperatorio es vital, siendo el papel del equipo de enfermera determinante para el xito del tratamiento. De ese modo, el enfermero es responsable por la planificacin e implementacin de la asistencia prestada al paciente y familiar, durante todo el proceso de transplante heptico. La prctica basada en evidencias (PBE) fue seleccionada como el marco terico para fundamentar el presente estudio. La PBE consiste en la definicin de un problema, en la bsqueda y evaluacin crtica de las evidencias disponibles, en la implementacin de las evidencias en la prctica y en la evaluacin de los resultados obtenidos, con el principal propsito de posibilitar la mejora de la calidad de la asistencia a la salud y la disminucin de costos(3). La revisin integradora de la literatura es un mtodo de investigacin utilizado para reunir y analizar las evidencias disponibles, hacindolas disponibles en las intervenciones para ayudar a tomar decisiones; de esa forma se puede proporcionar un cuidado ms efectivo y de mejor costo/beneficio(4). Una ventaja de este mtodo es la habilidad de reunir datos de diferentes tipos de lneas de investigacin, abarcando literatura terica y emprica(5). Con el intuito de aportar subsidios para la asistencia de enfermera, el presente estudio tuvo como objetivo buscar y evaluar las evidencias disponibles en la literatura, sobre el conocimiento cientfico ya producido, relacionado al cuidado de enfermera prestado al paciente adulto sometido al transplante de hgado, en el perodo perioperatorio.

PROCEDIMIENTO METODOLGICO
Para la elaboracin de la revisin integradora fueron recorridas las siguientes etapas: identificacin del tema, muestreo o bsqueda en la literatura, extraccin de los datos de los estudios incluidos, evaluacin de los estudios, interpretacin de los resultados y la sntesis del conocimiento o presentacin de la revisin integradora (4-5). La pregunta orientadora de la revisin consisti en: Cul es el conocimiento cientfico ya producido, relacionado al cuidado de enfermera del paciente adulto sometido al transplante de hgado, en el perodo perioperatorio? Para la seleccin de los artculos incluidos en la revisin utilizamos la Internet para acceder a las bases de datosMedical Literature Analysis and Retrieval Sistem online (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y Literatura Latino Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), por medio de las palabras clave: cuidado de enfermera, enfermera perioperatoria, cuidado perioperatorio, enfermera, cuidado preoperatorio, perodo preoperatorio, cuidado transoperatorio, perodo transoperatorio, cuidado postoperatorio, perodo postoperatorio, y transplante de hgado. Para reducir los sesgos durante la bsqueda de los artculos fueron utilizadas las palabras clave contempladas en el Medical Subject Headings (MeSH), en la List of Topical Subheadings del CINAHL Information Systems,

y las palabras clave contempladas en la Biblioteca Virtual en Salud - Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Los criterios de inclusin determinados fueron: artculos que retratan el cuidado de enfermera del paciente adulto sometido al transplante de hgado en el perodo perioperatorio, publicados en el perodo de 1994 a 2004 y en los idiomas ingles, castellano y portugus. Realizamos la lectura del ttulo y del resumen de cada artculo identificado; frente a la pregunta orientadora y a los criterios de inclusin adoptados, seleccionamos una muestra final de 20 artculos que fueron analizados totalmente. La extraccin de los datos de los artculos fue hecha con el auxilio de un instrumento propuesto un enfermero que actuaba en todos los perodos de la intervencin (perioperatorio)(6). Para el anlisis de la lnea de investigacin de los estudios, as como su nivel de evidencia utilizamos los conceptos propuestos por estudiosos de enfermera(7-8). Para facilitar la comprensin de los resultados evidenciados, agrupamos los artculos incluidos en la revisin en categoras, a saber: cuidados de enfermera en el preoperatorio (tres artculos), en el transoperatorio (dos artculos) y en el postoperatorio (siete artculos), enseanza del paciente (un artculo), actuacin del enfermero (un artculo), soporte nutricional (cuatro artculos) y soporte emocional (dos artculos).

RESULTADOS
De los veinte artculos de la revisin, quince eran de autora de enfermeros, dos de autora de mdicos, uno de nutricionista, uno tuvo la colaboracin de nutricionistas y enfermeros y uno fue una colaboracin de mdicos y enfermeros. En relacin al pas de origen de las revistas, diez estudios fueron publicados en los Estados Unidos de Amrica (EUA), cinco fueron publicados en Espaa, dos en Irlanda, dos en Brasil, y uno en Inglaterra. As, trece estudios eran en el idioma ingles, cinco en castellano y dos en portugus. De los estudios analizados, apenas tres eran con nivel de evidencia II (fuerte), o sea, ensayo clnico aleatorio controlado; seis estudios con nivel de evidencia IV, siendo cuatro estudios descriptivo exploratorios y dos estudios de casos; cinco estudios con nivel de evidencia VI, siendo relatos de experiencias; y seis estudios eran de revisin de la literatura, los cuales no tienen clasificacin de nivel de evidencia de acuerdo con el marco terico adoptado; entretanto, consideramos el conocimiento producido importante para la planificacin de la asistencia de enfermera en el transplante de hgado. En las Tablas 1, 2, 3, 4 y 5 presentamos la sntesis de los artculos incluidos en la temticas establecidas

DISCUSIN

El perodo preoperatorio del transplante de hgado comprende, desde el momento en que el paciente entra en la lista de espera de la Secretaria de la Salud para recibir un hgado de un donador fallecido, hasta el momento en que el receptor es convocado para recibir el rgano en el hospital. En Brasil, este es un perodo prolongado, actualmente son aproximadamente tres aos de espera. El paciente que presenta una enfermedad heptica grave puede evolucionar con diversas complicaciones, una vez que esta puede acometer diversos sistemas del organismo. Es, en este perodo, que el paciente es monitoreado peridicamente por el mdico en el ambulatorio y es evaluado por el enfermero y por otros profesionales del equipo multidisciplinar tales como asistente social, nutricionista, psiclogo y fisioterapeuta. El perodo transoperatorio de la ciruga de transplante de hgado es considerado uno de los momentos ms complejos del proceso, una vez que el receptor, muchas veces ya presenta diversas complicaciones provenientes de la enfermedad de base. Adems de eso, varios factores influyen en el xito de este perodo, entre ellos las condiciones del rgano donado, el tiempo de isquemia hasta el implante del nuevo hgado, las intensas hemorragias que acompaan el procedimiento, y otras ocurrencias anestsico quirrgicas(12-13). En este escenario la implementacin de intervenciones por el enfermero dirigidas a prevenir lesiones son relevantes; por ejemplo el uso de dispositivos para asegurar una adecuada posicin quirrgica y aquellos que evitan que ocurran lceras por presin. Despus de la recuperacin de las funciones vitales y del restablecimiento de la funcin heptica, el paciente permanece en una unidad especial de internacin por algunos das, hasta tener condiciones de recibir el alta del hospital. As, la asistencia de enfermera en el postoperatorio tiene como foco la implementacin de intervenciones dirigidas a prevenir o a detectar precozmente las complicaciones ms frecuentes, como las complicaciones quirrgicas (hemoperitonio, complicaciones biliares y vasculares), del rgano (fallo primario del rgano, rechazo agudo) y generales (respiratorias, cardiovasculares, renales, hematolgicas, metablicas, digestivas e infecciosas) (14-17). Estas complicaciones dependen en gran medida, del estado previo del paciente antes de la realizacin del transplante de hgado. La administracin de medicamentos es una actividad crucial para el enfermero que participa del programa de transplante de hgado. Esa actividad es muy frecuente en el perodo perioperatorio y tiene que ver con la administracin de los frmacos y tambin con el proceso de educacin de la salud, que permita a los pacientes y familiares el uso correcto de la terapia medicamentosa en el domicilio con el menor riesgo posible, principalmente en relacin a los inmunosupresores. El surgimiento de medicamentos inmunosupresores (tales como la ciclosporina y la tacrolimos) es uno de los factores que permiti el aumento de la expectativa de vida despus del transplante de hgado, a travs del combate al rechazo del rgano transplantado. El equipo de enfermera necesita tener conocimiento sobre la indicacin, mecanismos de accin, ventajas y desventajas, vas de administracin, efectos colaterales y cuidados necesarios, en lo relacionado al uso de esta teraputica (20). La enseanza del paciente es una tarea ardua del enfermero, una vez que exige la implantacin de intervenciones que traen como consecuencia cambios en la forma de vida de los pacientes, que interfiere hasta en sus valores y creencias personales. Para

alcanzar un estilo de vida con independencia despus del transplante, el enfermero debe proporcionar la enseanza de contenidos relacionados con la nutricin, los medicamentos, el monitoreo de los signos vitales y el registro de informaciones. La enseanza promueve el desarrollo de habilidades cognitivas, psicomotoras y de actitud, con las cuales los pacientes y sus familiares pueden asegurar la continuidad del cuidado y una participacin activa en el tratamiento(21). En el transplante de hgado el enfermero acta en el pre, trans y postoperatorio, con actividades especficas, sea en el ambulatorio, en la unidad de internacin, en el centro quirrgico o en la unidad de terapia intensiva. La planificacin, implementacin y evaluacin del cuidado de los pacientes transplantados es una competencia del enfermero coordinador. Ese profesional acta como un eslabn en la red de comunicaciones dentro del equipo multidisciplinar, siendo que una comunicacin efectiva es esencial en el cuidado a los pacientes y familiares(22). A pesar de que el enfermero sea apenas un miembro que contribuye para el cuidado de los pacientes transplantados de hgado, su papel es vital para el xito del tratamiento. Los pacientes que presentan una enfermedad heptica terminal y tiene en el transplante de hgado la nica manera de obtener la cura o sobre vida de la enfermedad, normalmente presentan un cuadro grave de su estado nutricional. El hgado es el rgano responsable por la sntesis y almacenamiento de diversos nutrientes vitales para el metabolismo; sin embargo, cuando est enfermo, no ejerce sus funciones de modo adecuado, lo que se refleja en la nutricin de los pacientes que estn en la lista de espera para un transplante. Los pacientes pueden presentar desnutricin y prdida de peso, resultado de la pobre administracin de los alimentos, de la mala absorcin de los nutrientes y de la deterioracin de la funcin heptica, colaborando con la gravedad de su estado de salud. La mala nutricin debe ser tratada antes de la realizacin del transplante, a fin de aumentar las probabilidades de un resultado positivo para los pacientes, y disminuir las probabilidades de complicaciones postoperatorias(23). Ese problema es tratado por el equipo multidisciplinar: el nutricionista evala las condiciones nutricionales mnimas necesarias para que el paciente soporte el estrs quirrgico; entretanto, es necesario que el asistente social evale las condiciones socioeconmicas para asegurar que el paciente presente condiciones de adquirir alimentos adecuados; el psiclogo evala su estado emocional y los factores que pueden influenciar al paciente a no seguir un rgimen alimentar correcto; le compete al mdico la prescribir medicamentos y la utilizacin de una dieta enteral o parenteral; y, finalmente, el enfermero evala frecuentemente la evolucin del cuadro nutricional del paciente observando, registrando las funciones fisiolgicas, verificando el peso y la circunferencia abdominal, si la dieta es aceptada y sus preferencias(24-26). El enfermero, como miembro del equipo multidisciplinar que ms tiempo pasa al lado de los pacientes, es el elemento capaz de mantener un vnculo afectivo con los pacientes y familiares, especialmente en un programa de transplante de hgado, una vez que todo el proceso corresponde a un perodo de tiempo extenso. De ese modo, los pacientes establecen con los enfermeros una actitud de confianza, respeto, y mayor libertad para dividir sus aflicciones y miedos. Muchos de ellos vivencian sensaciones de angustia, ansiedad, fantasas y dudas, ya que no sabe como ser la evolucin de todo el proceso de un transplante. Mitos y creencias relacionadas con el rgano que ser recibido, el sexo, la edad, el origen del donador, un posible rechazo pueden colocar punto final al sueo de tener una vida normal, todos esos elementos y otros influyen

en el aspecto emocional de los pacientes que aguardan el transplante de hgado. De la misma forma, el equipo multidisciplinar ejerce un papel fundamental en el esclarecimiento de todas las dudas y cuestionamientos de los pacientes y familiares, siendo de fundamental importancia el papel del psiclogo y del enfermero, ya que este, por medio del intercambio de informaciones acaba aportando nuevos elementos para el tratamiento psicolgico y muchas veces hasta psiquitrico, ya que algunos pacientes evolucionan con disturbios que necesitan de tratamiento especializado (27-29).

CONCLUSIN
Despus de la construccin de la presente revisin integradora, queda clara la relevancia de la actuacin del enfermero en los programas de transplante de hgado. Ese profesional es responsable por la administracin de la asistencia prestada a los pacientes y familiares y ejecuta actividades asistenciales, administrativas, de enseanza e investigacin; las cuales son cruciales para el xito del transplante de hgado. As, consideramos de suma importancia el desarrollo de investigaciones y la utilizacin de sus resultados para fundamentar la prctica clnica y en ese escenario; la prctica basada en evidencias tiene mucho para ofrecer.
Mendes Karina Dal Sasso, Galvo Cristina Maria. Transplante de hgado: evidencias para el cuidado de enfermera. Rev. Latino-Am. Enfermagem [serial on the Internet]. 2008 Oct [cited 2012 Apr 22] ; 16(5): 915-922. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692008000500019&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692008000500019.

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692008000500019&script=sci_arttext&tlng=es