EL CONTRATO EN TERAPIA FAMILIAR

(Tomado de: Ros, J. (1994). Manual de Orientacin y Terapia Familia. Espaa: Instituto de Ciencias del Hombre. Pginas 598 a 606) Partiendo de la idea de considerar al Contrato Teraputico (C.T.) como un instrumento para establecer un cuadro de referencias en que plantear la relacin familia-terapeuta, parece inevitable que en l quede definido un objetivo comn para los miembros del S.F. y los terapeutas. Sin contrato -aunque sea mnimamente elaborado- no parece posible establecer unos vnculos que faciliten la estructuracin de nuevas redes de comunicacin con la posibilidad de plantear e introducir cambios en la interaccin familiar. El contrato debe esbozarse en el primer contacto directo con la familia; si alguna vez no queda suficientemente establecido, las sesiones posteriores pueden tomar una forma no siempre controlable por los terapeutas o, incluso, caer en una atona teraputica que inutiliza los esfuerzos de la familia y de quienes llevan la terapia. Un contrato mnimo -y as lo indic en el Modelo P.E.F.- debe tener definidos los siguientes puntos:
a)

Caractersticas de las sesiones en cuanto que sern vistos todos los miembros de la

familia con las distintas modalidades de agrupacin de los miembros segn conveniencias a la vista de la evolucin del proceso. En este sentido las posibilidades pueden ser: todos -subsistema conyugal/parental- subsistema fraternal con P.D. - slo P.D.- slo subsistema fraternal - P.D. y padres - algn miembro con algn miembro con poder en S.F. - P.D. con algn miembro con poder en S.F. En cualquiera de estas alternativas debe definirse claramente que ninguna de ellas invalida el deseo permanente de trabajar a nivel sistmico, as como es conveniente definir si la informacin que se reciba en las sesiones con un sector del S.F. puede o no utilizarse de cara al resto de la familia.
b)

Ritmo y frecuencia de las sesiones de T.F. acorde con las indicaciones que se han

dado ya en otro lugar.

c)

Planteamiento econmico de la T.F. a fin de no dejar confuso el tipo de relacin que se

establece. Este punto es el que permite transmitir que la intervencin es estrictamente

profesional, sin que ello impida el poder negociar las condiciones a la luz de la situacin real de cada familia.
d)

Otros aspectos inherentes a la metodologa de la terapia, tales como que sern

atendidos por dos terapeutas auxiliados por los miembros del equipo que contempla la sesin tras el espejo unidireccional, que stos pueden intervenir en la sesin a travs del telfono interno, que las sesiones sern grabadas en magnetofn o video para un mejor seguimiento de la familia y con fines didcticos y no comerciales, as como que la sesin puede interrumpirse en un momento dado si los terapeutas necesitan cambiar impresiones con los que siguen la sesin detrs del espejo. Algunos equipos de T.F. interrumpen sistemticamente la sesin cuando faltan diez quince minutos para discutir conjuntamente las prescripciones a dar. Dentro de este grupo de pautas o condiciones me parece importante aadir que algunas familias necesitan que se les haga la advertencia -como parte del C.T.- de que no se recibir ninguna informacin paralela fuera del contexto de la sesin, ya sea llamando por telfono o buscando una ocasin fuera de la sesin conjunta. Si alguna vez sucediera as han de saber que todo lo que llegue a los terapeutas fuera de la sesin se har objeto de discusin dentro de la primera que se celebre. En el C.T. hay que distinguir, por otra parte, lo que pide la familia y lo que, frente a tal concepto, puede ofrecer el terapeuta. La experiencia demuestra que cuando la familia acepta el esquema metodolgico de acudir a una T.F. viene movida internamente por varias demandas y necesidades:
1. 2.

Una solucin rpida y eficaz con el menor esfuerzo de todos y el menor tiempo posible. Una intervencin teraputica para la que estn dispuestos a proporcionar datos que se

centran en la informacin sobre el P.D. y no tanto sobre otros miembros e interacciones del S.F.
3.

Una disponibilidad circunscrita a facilitar un cambio modelo Cambio-1, dado que

ignoran que la postura que adoptamos en T.F. es una continua referencia a la movilizacin de mecanismos que hagan posible el planteamiento del cambio en la lnea del Cambio-2.
4.

Que se acte -y que se profundice, dicen- sobre el P.D. Esta idea, an cuando se haya

iniciado un proceso teraputico y se encuentren en camino de una evolucin positiva desde el punto de vista teraputico, suele ser recurrente siempre que aparecen momentos de crisis, paralizaciones en la terapia, nuevos problemas, resistencias al cambio o cualquier

otro tipo de situacin que desencadena la amenaza de que se puede empeorar o retroceder. Igualmente se refuerza este deseo cuando es otro el que empieza a "empeorar", fenmeno que sabemos muy bien acta sobre las familias disfuncionales y en la medida en que el P.D. empieza a liberarse de interacciones inadecuadas. La estabilidad homeosttica amenazada inclina a volver P.D. como nico responsable de sus propios males.
5.

Los objetivos que la familia desea hacer objeto de C.T. son: curar al P.D., aliviar la

tensin o estrs actuales, recibir pautas y hasta "recetas" concretas para obrar rectamente en la educacin, potenciacin o ayuda al miembro sealado como paciente.
6.

Difcilmente se plantean que "junto a" o "frente a" cuanto han hecho con mayor o

menor xito, hay otras alternativas para cuyo descubrimiento y puesta en prctica han de estimular su creatividad, originalidad y hasta cierta capacidad de desafiar moldes, mitos, rituales, etc. Todo ello constituye caminos para recuperar algunos niveles de la propia capacidad teraputica oculta o bloqueada. La idea del C.T. por parte de la familia est muy limitada. Sobre la base mnima ya apuntada hay que ir consiguiendo una apertura que permita desfocalizar el problema-eje centrado exclusivamente en el P.D. para pasar al S.F. La no delimitacin de este modo de platear la terapia lleva a la postura adoptada por algunos psiclogos que dicen hacer terapia familiar cuando, en realidad lo nico que hacen es trabajar con la familia sin abandonar intervenciones y estrategias que slo tiene en cuenta al paciente. Lo que hacen es trabajar con el paciente, aunque en presencia de los otros familiares. Esto no es hacer terapia familiar porque no se moviliza nada relativo al sistema familiar. Y el C.T. debe evitar este error desde el comienzo. Lo que ofrece el terapeuta de la familia y ha de quedar esbozado en el C.T. es algo que puede resumirse as:
1.

Ofrecer un proceso de recodificacin de mensajes e interacciones en el interior del

sistema familiar.
2.

Ofrecer un camino de bsqueda y descubrimiento de soluciones no rpidas, sino

caminos nuevos sobre los que pueda discurrir una nueva relacin sistmica de familia.
3.

Una nueva perspectiva mediante el esfuerzo dirigido a provocar cambios, aunque

aparezca como ms lenta la solucin del conflicto-eje o la desaparicin del sntoma.

4.

Incitar a todos a actuar para descubrir dnde conviene introducir cambios que

favorezcan la maduracin del P.D. y del sistema entero.

5.

No aceptar la definicin dada sobre el P.D. como enfermo y negar la intervencin

teraputica en trminos psicopatolgicos, sino hacer ver que ira en otra direccin y nivel. Desde aqu los terapeutas tienen que trabajar para que la familia capte que el contexto teraputico que encuadra el C.T. tiene un trasfondo inevitable que puede exteriorizarse en lo siguiente:

Que deseamos comprometer a todos los miembros del S.F. en la tarea teraputica que

se inicia, planteando si ante la resistencia de uno o ms miembros debemos negarnos a la terapia o establecer las coordenadas en que actuaremos en tales casos.

Que es deseable que el "enviante" (tutor, profesor, mdico, etc.) participe en la terapia,

planteando ah el interrogante de si en algunos casos debemos negarnos a recibir y tratar a la familia sin la presencia de tal mimbro con poder sobre el S.F.

Que en algunas situaciones es conveniente que participe un miembro familiar ausente,

buscando la frmula para que esto pueda realizarse en un momento concreto.

Hacer patente que nuestro enfoque y tcnica se basan en la bsqueda de una actitud

que haga posible comprender que el cambio/mejora/curacin del P.D. slo vendr cuando el S.F. como tal haya cambiado aquellas cosas que aparecen como disfuncionales. Lmites del contrato Los lmites del C.T. pueden establecerse desde tres dimensiones: a) desde el terapeuta; b) desde el enfoque sistmico; c) atendiendo al concepto "mejora/progreso" en el proceso teraputico. a) Desde el terapeuta:
1.

Delimitando el sector o aspecto del "problema-base" sobre el que se va a actuar y esto

de un modo claro. Es el caso de las familias en que o el P.D. o cualquier otro miembro est siendo atendido por otro especialista (pedagogo, psiquiatra, terapeuta). Hacer ver que slo actuar en aquellos aspectos relacionados con el funcionamiento familiar, dejando en manos del otro experto lo que se le ha encomendado. A la larga se plantear aqu la conveniencia de una integracin de las lneas de tratamiento que puedan encontrar interferencias involuntarias.

2.

Delimitar en el C.T. objetivos concretos y parcialmente escalonados, aunque se vea

desde el principio de la T.F. que hay otras muchas cosas que hacer. Un contrato muy amplio en objetivos puede convertirse en un "furor contractual" que apesadumbrara a la familia y bloqueara las necesarias intervenciones por parte del terapeuta.
3.

Un lmite necesario: fijar un solo objetivo teraputico que permita dar a la familia el

estmulo derivado de la obtencin de xitos o resultados concretos en un rea precisa. Sobre estos xitos parciales pueden apoyarse nuevas intervenciones que constituirn nuevas metas a conseguir.
4.

Este lmite en el C.T. parece imprescindible cuando la familia se encuentra en un nivel

de angustia que la sita en una especie de "pozo" que reclama un tipo de intervencin de "pronto socorro" o "terapia de urgencia". El lmite del terapeuta se establecer ah mediante la definicin del aspecto concreto a trabajar para sacar a la familia de tal fondo angustioso.
5.

Es obvio que hay un lmite en el terapeuta cuando las caractersticas de la situacin

sometida a consulta desbordan las posibilidades de actuar por parte del terapeuta, ya sea por su preparacin o por la dificultad subjetiva de manejar un problema concreto. Este es un lmite deontolgico sobre el que no es necesario insistir. b) Desde el enfoque sistmico:
1.

Una vez hecha la opcin sistmica, el contrato debe ceirse al mbito de la

intervencin en que el punto de actuacin sea la interaccin y sus formas.

2.

Se plantea el tema de si desborda los lmites marcados por el enfoque sistmico la

posibilidad de armonizar un "contrato familiar" con un posible o conveniente "contrato individual" que canalice la actuacin sobre un miembro del sistema. Personalmente me inclino a no hacer esta combinacin "familia/individuo", a no ser que se mantenga el criterio de considerar al sujeto como un subsistema y no se pierda el enfoque de trabajar, a travs del individuo, a todo el sistema. Pero, tal vez, este tema necesite alguna elaboracin especial basada en experiencias que no pueden despreciarse (NAVARRO MAURO, 1983).
3.

Marcar una frontera de intervencin cuando se da paralelamente a la de otros

expertos. En tales casos parece oportuno concretar muy bien nuestro mbito: "Voy a moverme en lo que son las relaciones familiares, en lo que pueda contribuir a una mejora de los estilos de comunicacin que tiene ustedes, pero no voy a entrar en..., por ejemplo lo que est haciendo el pediatra, el psiquiatra, el educador".

c) Atendiendo al concepto de "mejora " / "progreso" en el proceso teraputico: Desde esta perspectiva bastara indicar que el terapeuta puede marcarse como lmite de su intervencin, aquella situacin en la que aparezca un cambio en forma de "mejora" que acerca a lo que la familia desea obtener como "curacin". Seguir trabajando sobre la familia a partir de este punto de inflexin, debe ser algo a ponderar y decidir en funcin de una nueva formulacin del C.T. Personalmente pienso que siempre que se obtiene un nivel de "mejora" hay que planteara la familia hasta dnde quieren llegar y si desean o no continuar en una determinada direccin. Me parece importante plantearse con espritu crtico el esquema clsico de decidir nosotros -y, a veces, hasta imponer- que debe seguirse una terapia. Es un modo sutil de minar las potencialidades de autorrecuperacin de un sistema familiar. Algunos terapeutas adoptan el procedimiento de leer a las familias un texto en el que se especifican los aspectos que abarca el Contrato. As A. EGUIREN y R. PEREIRA (1983) que han estudiado la reaccin de las familias ante tal propuesta. Su contrato ledo es el siguiente:
1)

El tratamiento se desarrollar a lo largo de 10 sesiones de aproximadamente 1 hora de

duracin y cada 3 semanas ms o menos. Si ustedes aceptan, sta sera la primera sesin. Al trmino de cada sesin se les indicar la fecha de la siguiente.
2) 3)

Las sesiones tendrn lugar los ...de ...a...horas Las sesiones se grabarn en video siempre que podamos disponer de l, y

ocasionalmente se podr ver un trozo de la grabacin de la sesin anterior.

4)

Unos minutos antes de finalizar la sesin, los terapeutas saldremos a cambiar

impresiones, y elaborar las indicaciones pertinentes que se darn oralmente, o bien por escrito, al finalizar la sesin.
5)

Esta es una Terapia de Familia, que atae al conjunto de la familia, por lo que es muy

importante que estn dispuestos a acudir todos los miembros de la familia. En caso de que algn miembro de la familia no pueda acudir, desearamos se nos comunicase anticipadamente.
6)

Todos los contactos con la familia se mantendrn nicamente en el curso de las

sesiones.

7) Esta va a ser, repetimos una vez ms, una Terapia de Familia, por lo que esperamos que a lo largo de las sesiones hablen de las dificultades de la familia. Ahora nos gustara que durante unos minutos discutieran ustedes este contrato que les proponemos, y nos comuniquen despus su decisin. Los mismos terapeutas agrupan estos puntos en 4 bloques, dado que con ellos tratan de transmitir a las familias el fondo de la terapia familiar ya que se les habla del "encuadre" (puntos 1 y 2) de la tcnica a utilizar (puntos 3 y 4), de la "circularidad" (puntos 5,6 y 7) y se plantean en un cuarto bloque el anlisis de la toma de decisin. Observan que la respuesta dada al contrato ofrecido es global, sin entrar a discutir aspectos particulares del mismo, que la decisin que se toma no suele adoptarse en el espacio de tiempo que se les concede para ello, sino que viene tomada previamente, aunque en ese momento la actualizan y asumen de un modo ms claro. Destacan la respuesta que dan las familias a la circularidad (puntos 5, 6 y 7) y que les obliga a plantearse abiertamente el funcionamiento familiar y la cuestin de los roles establecidos en el sistema. La redefinicin del Contrato Teraputico Teniendo en cuenta que el proceso teraputico es abierto y, por lo mismo, susceptible de cambios y modificaciones en funcin de la marcha del mismo, se plantea la necesidad de tener abierta la redefinicin del contrato establecido. En otro lugar he trazado algunas pautas que ayuden a formar un criterio respecto a este tema (RIOS GONZALEZ, 1983 h) El C.T. habr que redefinirlo:

Cuando avanza la terapia y se palpan progresos en algn sentido. Se trata de una

redefinicin para acomodar los pasos sucesivos que afectan a cuestiones cardinales del proceso de terapia.

Cuando la accin teraputica encuentra resistencias en aquellos puntos que se aprecia

una ineficacia de las intervenciones tendentes a conseguir determinados objetivos.

Cuando un determinado problema, definido en unos trminos precisos, queda

desbordado, ya sea porque el problema-base del comienzo exige una ampliacin en funcin de las exigencias de la familia.

Cuando la creatividad de los miembros abre nuevas posibilidades de intervencin. Cuando un "momento teraputico" impone la necesaria orientacin de la lnea iniciada

en un nuevo sentido.

Cuando se aprecia una cierta invitacin, explcita o no, a entrar en otras cuestiones

aparentemente secundarias y hasta perifricas, pero que tienen que ver con la gnesis y evolucin del problema-base. Estas redefiniciones se hacen patentes en algunos momentos especficos. Momentos adecuados para plantear la redefinicin del Contrato teraputico La experiencia demuestra que hay momentos especialmente crticos para plantear esta situacin. Desde mi punto de vista los momentos ms idneos son:

Cuando las intervenciones teraputicas llevan el proceso a la necesidad de abordar

nuevos datos que no estaban patentes en el momento de iniciar la T.F.

Cuando el terapeuta estime que hay necesidad de pasar de un problema inicial a otra

dimensin que estuvo oculta o que no se manifest claramente en la informacin dada en el inicio de la T.F.

Cuando, con respecto al ritmo, se cambia lo establecido porque se ve utilidad de

modificarlo para devolver a la familia cierto nivel de capacidad teraputica.

Cuando aparecen otros nuevos sntomas en el P.D. o en algn otro miembros del S.F. Cuando la aparicin de resistencias al cambio hacen inviable una estrategia esbozada

para el trabajo de los terapeutas.

Cuando el proceso de crecimiento/mejora hace innecesario alguno de los puntos

establecidos en el planteamiento inicial.

Cuando haya necesidad de pasar del P.D. o del sistema total a un subsistema,

dejando a un lado los dems. Ejemplo tpico de esta redefinicin es cuando se abandona la accin sobre el paciente para operar sobre el subsistema conyugal o sobre el subsistema fraternal.

Siempre que se vea til reducir a un objetivo muy concreto la accin teraputica.