CURS 2 - OBSTETRICA SARCINA NORMALA Dr. Mihai Iacob Diagnosticul de sarcina in pri ul tri estru Ana ne!

a Prin suprimarea ovulatiei si a menstrelor, sarcina induce amenoreea, care isi dobandeste indreaga valoare diagnostica mai ales atunci cand survine la o femeie tanara, sanatoasa, normal menstruata si care nu alapteaza. De aceea se si a"ir a ca orice "e eie cu acti#itate se$uala la care se instalea!a o a enoree% poate "i considerata gra#ida pana la pro&a contrarie' Totodata ne intereseaza si data ultimei menstruatii normale, care ne serveste la calcularea varstei gestationale si a datei probabile a nasterii, ca si caracterul ciclurilor menstruale ale femeii: daca sunt lungi, daca menstrele au un caracter regulat sau sunt neregulate, daca si-a controlat data ovulatiei etc. E$a enul o&iecti# Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina de prim trimestru, o deosebita importanta o are examenul clinic general si examenul local. (' Inspectia In cadrul examenului clinic general, vom cauta existenta modificarilor gravidice generale masca de sarcina, pigmentatia liniei albe, aparitia de varice sau hemoroizi, cresterea in greutate, pigmentatia organelor genitale!. "n loc aparte trebuie sa il ocupe examinarea sanilor si decelarea modificarilor induse de sarcina la acest nivel hiperpigmentatia areolei mamare, aparitia areolei secundare, a tuberculilor Montgomer# si infiltratia edematoasa a aeolei in )sticla de ceasornic*!. 2'+alparea $e refera in special la examenul sanilor unde se constata ca glanda mamara este marita gobal de volum, turgescenta si dureroasa, la exprimarea mamelonului, putandu-se exterioriza o picatura de colostru si la palparea abdomenului, cand catre sfarsitul primului trimestru se poate palpa uterul suprasimfizar, la cateva laturi de deget: la sfarsitul lunii a III-a fundul uterului se palpeaza la %umatatea distantei pubo-ombilicale.

,'+ercutia si auscultatia &u se furnizeaza in primul trimestru de sarcina date evidente pentru stabilirea diagnosticului. E$a enul local Trebuie sa efectuam un examen local minutios, atent, atat pentru a descoperi semne care sa ne permita stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina, cat si pentru a evidentia elemente care pot sa aiba repercursiuni asupra evolutiei sarcinii sau nasterii malformatii, leziuni, modificari de bazin!, incadrand astfel gravida de la prima consultatie in una din grupele de gravide cu risc. Inspectia organelor genitale externe ne pune in evidenta hiperpigmentarea acestora, cu o usoara turgescenta si coloratie violacee a mucoaselor. ('E$a enul cu #al#e 'plicand valvele genitale putem observa peretii vaginali de coloratie violacee, turgescenti, uneori cu mici varicozitati( umectarea vaginului este mai intensa, uneori aparand o leucoree abundenta. )anta vulvara este mai dehiscenta, cu orificiul vulvar lax, ce permite cu usurinta introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare. *olul este de asemenea violaceu, cu orificiul fara glera, putand prezenta uneori mici varicozitati. 2' Tactul #aginal co &inat Deoarece tactul vaginal in sine nu ne ofera relatii suficiente despre uter, el trebuie combinat cu palparea abdominala, efectuandu-se bimanual examenul corpului uterin transvaginal si transabdominal!. Tactul vaginal combinat ne ofera elemente care se refera la: - #ul#a si #agin - remarcand supletea peretilor, hiperumectarea, catifelarea acestora, relatii asupra fundurilor de sac vaginale( - col - care este ramolit, inmuiat, de consistenta scazuta, semn mai precoce la multipare, catifelat, ca si peretii vaginali dupa Tarnier, la femeia negravida colul are consistenta varfului nasului, iar la femeia gravida are consistenta buzelor!( - ist ul uterin - care este suplu, inmuiat, permitand apropierea in aceasta zona a degetului intravaginal de cel transabdominal in timpul palparii( - corpul uterin - care ne ofera cele mai multe date in vederea stabilirii diagnosticului de sarcina in primul trimestru. 'stfel, forma corpului uterin la inceput piriforma, devine globuloasa, umpland fundurile de sac laterale. *onsistenta sa este scazuta, moale, devenind la sfarsitul primului tromestru chistica( aceasta consistenta pastoasa apare la

inceput la locul de insertie al oului, unde degetul examinator se infunda in peretele uterin ca intr-o bucata de unt. +lasticitatea ce apare catre sfarsitul primului trimestru, cand uterul are o consistenta chistica, face ca depresiunea facuta de degetul examinator sa dispara imediat, semn care se observa mai ales dupa saptamana a , - a de sarcina. In mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescuta, el fiind nedureros la palpare si mobilizare. .data cu dezvoltarea mi%loacelor paraclinice de investigatie si in special a echografiei, valoarea acestor semne este din ce in ce mai mult de domeniul istoricului( ele trebuie insa cunoscute pentru a ne permite orientarea spre diagnosticul de sarcina in situatii in care nu putem apela la investigatia paraclinica. Totodata aceste semne pot deveni semne de certitudine a prezentei sarcinii mai ales daca sunt urmarite in dinamica. Diagnosticul de sarcina in tri estrul al III-lea /arsta gestationala se calculeaza din momentul conceptiei. 'cest moment il stabilim cu aproximatie, adaugand la data primei zile a ultimei menstruatii, inca zece zile. In ultimii ani se tinde din ce in ce mai mult sa se exprime varsta gestationala in saptamani, de la prima zi a ultimei menstruatii( varsta gestationala este deci egala cu durata amenoreei exprimata in saptamani. Durata gestatiei pentru specia umana este de aproximativ 012 - 0,2 zile, sau 34 - 52 saptamani, sau 4 luni calenaristice. In practica, pentru a calcula data probabila a nasterii, adaugam 62 zile la data primei zile a ultimei menstruatii si socotim in continuare 4 luni sau scadem 3 luni! de la ultima menstruatie. Uterul gra#id depaseste inaltimea simfizei la inceputul lunii a 0-a( se afla la %umatatea distantei intre pube si ombilic la inceputul lunii a 3-a( depaseste nivelul cicatricei ombilicale in luna a 7-a, inaltimea sa fiind de 02 cm( se afla la %umatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid in luna a 1-a( atinge apendicele xifoid in luna a ,-a(

coboara apoi cu 6 -0 laturi de deget pana la termen, cand se afla la aproximativ 0 cm sub apendicele xifoid, avand la 4 luni inaltimea de 33 cm(

E$a enul o&stetrical va consta din: - palparea transabdominala a uterului gravid si auscultarea 8*) dupa luna a 7-a( - examenul cu valvele, pentru depistarea unor eventuale leziuni ale colului. $e va preleva cu aceasta ocazie secretie pe lama, pentru examenele citovaginale, citobacteriologice si parazitologice. In prezenta unor leziuni chiar mici, vom efectua colposcopa. - tuseul vaginal, efectuat cu blandete, care ne va preciza: - starea colului( - starea partilor moi perineale si a vaginului( - pelvimetria, care se face inca de la luarea in evidenta. Dupa luarea in evidenta, gravida va fi urmarita periodic: - lunar in primele doua trimestre( - bilunar si saptamanal in ultimul trimestru de sarcina( - gravida va fi interogata asupra evolutiei sarcinii de la ultima consultatie( - va fi examinata clinic. &u vor fi omise cu aceasta ocazie masurarea T', inaltimea uterului, auscultatia 8*), cantarirea. *resterea ponderala a unei gravide este in cele 4 luni de sarcina de aproximativ 62 - 60 9g. *resterea lunara este de 6,7 - 0 9g si nu depaseste 722 g:sapt in luna a 4-a( - examenul sumar de urina va fi efectuat lunar in ultimul trimestru de sarcina, hemograma va fi repetata in trimestrul III de sarcina, chiar daca la luarea in evidenta a fost normala( repetarea ;8/ in ultimele luni de sarcina este obligatorie. Te.nica palparii o&stetricale descrise de Leopold comporta urmatorii cinci timpi: (' - un pri ti p% de aco odare a gra#idei cu ainile o&stetricianului% printr-o palpare &landa% super"iciala/ 2' - ti pul al 2-lea0 e$a inatorul ase!at in dreapta gra#idei% deli itea!a inalti ea "undului uterin cu &arginea cu&itala a ainii stangi' Cu aceasta oca!ie #o asura inalti ea uterului% de la

arginea si circu "erinta a&do inala% la punctul de a$i a proe inenta' ,' - ti pul al ,-lea consta in palparea continutului seg entului in"erior si per ite sta&ilirea pre!entatiei' +entru aceasta se dispun con#ergent% paralel cu arcadele ing.inale% la 2 c de aceasta% pre!entatia "iind palpata ast"el cu #ar"urile degetelor' +alparea pre!entatiei poate "i practicata si uni anual' O&stetricianul orientat de aceasta data cu "ata in directia e$tre itatii ce"alice a gra#idei% #a prinde pre!entatia intre degetul are si celelalte patru degete ale ainii drepte' 1' - ti pul al 1 -lea presupune e$a inarea prin palpare &i anuala a continutului "undului uterin/ 2' - ti pul al 2-lea consta din palparea "lancurilor' El per ite sta&ilirea situarii spatelui "etal 3in "lancul drept sau stang4 si deci daiagnosticul de po!itie' Se e"ectuea!a "ie &i anual% "ie uni anual 3in ti p ce una din aini palpea!a spatele% cealalta este aplicata in "lancul opus si "i$ea!a trunc.iul "etal4' Inalti ea uterului gra#id la ter en este de ,2 - ,2 c % iar circu "erinta de 52 - 51 c ' 6alori ult superioare intalni in ca!ul "etilor acroso i% sarcinilor ultiple% e$cesului de lic.id a niotic' +olii "etali au urmatoarele caracteristicii palpatorii: - spatele fatului apare sub forma unui plan dur, convex, ce uneste cei doi poli. In flancul opus lui vom palpa parti mici fetale reprezentate de catre membre!( - craniul este perceput ca o tumora rotunda, regulata, dura, nedepresibila( - pelvisul este mai mare si mai moale decat craniul fetal, este neregulat, depresibil( - intre craniul fetal si trunchi putem repera santul format de gat, element de diagnostic petru prezentatia craniana( - proeminenta umarului este situata in prezentatia craniana, la cel putin 3 laturi de deget deasupra simfizei, cand aceasta nu este anga%ata inca( - in sarcina gemelara se palpeaza cel putin trei poli fetali sau doi de acelasi fel( - prin palpare stabilim si: supletea si consistenta peretelui uterin, tonusul de baza, prezenta contractiilor frecventa, durata si intensitatea lor!.

E$a inarea &a!inului osos a' +el#i etria e$terna0 - dia etrul &ispinos uneste spinele iliace antero-superioare si masoara aproximativ 05 cm( - dia etrul &icrest uneste punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace si masoara 0, cm( - dia etrul &itro.anterian care masoara in medie 30 cm( - dia etrul antero-posterior al lui Baudelo7ue , intre punctul cel mai proeminent al fetei anterioare a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a vertebrei a 7-a lombare, masoara 02 cm( - ro &ul lui Mic.aelis ne furnizeaza date asupra formei, simetriei si marimii excavatiei pelviene. *ele 5 puncte care definesc rombul sunt: apofiza spinoasa a vertebrei lombare a 7-a, fosetele care corespund spinelor iliace postero-superioare si punctul din care incepe santul interfesier. &' +el#i etria interna - se efectueaza prin tactul vaginal.

Ba!inul o&stetrical si o&ilul "etal Ba!inul osos +ste format din cele doua oase iliace unite posterior prin sacru si coccis. 8azinul osos este impartit prin linii nenumite in doua segmente: unul superior, bazinul mare, situat deasupra liniilor nenumite si al doilea inferior, bazinul mic sau excavatia pelviana, dedesubtul liniilor nenumite. 8azinul mare nu intervine in procesul nasterii, in schimb, de conformatia bazinului mic depinde toata mecanica nasterii. Micul &a!in este format din : anterior, marginea superioara a simfizei pubiene, corpul pubelui si crestele perineale( lateral, liniile nenumite arcuate!(

posterior, promontoriul, aripioarele sacrate, articulatia sacroiliaca si sinusurile sacro-iliace. $tramtoarea superioara are o forma ovalara, cu marele ax transversal sau o forma de inima( este planul de anga%are a mobilului fetal. <umatatea anterioara sau arcul anterior are o forma regulata cu raza de = cm!. <umatatea posterioara este deformata de catre promontoriu si comporta de fiecare parte, in fata articulatiei sacro-iliace, cate o depresiune, sinusul sacro-iliac. -

Dia etrele stra torii superioare0 (' Antero-posterioare0 - dia etrul pro onto-suprapu&ian 8 (( c / - dia etrul pro onto-su&pu&ian 8 (2%2 c / - dia etrul retro-pu&ian% sau dia etrul util% sau pro onto-pu&ian ini 3con9ugata #era4 8 (:%; c ' 2' Dia etrele trans#erse0

a$i 8 (,%2 c % nu este utili!a&il/ edian% util 8 (2%2 - (, c ' ,' Dia etrele o&lice% erg de la e inenta ilio-pectinee la si "i!a sacro-iliaca de partea opusa' Dupa locul de plecare% e inenta ilio-pectinee stanga sau dreapta% ele se nu esc0 dia etrul o&lic stang sau drept' Dia etrele o&lice repre!inta aria de anga9are 3dreapta sau stanga4 8 (2 - (2%2 c ' Dia etrele stra torii in"erioare0 antero-posterioare 3su&cocci-su&pu&ian4 8 5%2 c % care prin retropulsia coccisului se areste pana la (( - (2 c / trans#ers 3&i-isc.iadic4 8 (( c '

Mo&ilul "etal +ste constituit din mai multe elemente dintre care cel mai important este craniul fetal, care reprezinta partea cea mai voluminoasa, cu diametrele cele mai mari si care este necomprimabil. *raniul fetal are forma unui ovoid, datorat in principal cutiei craniene si este format din doua oase parietale, cele doua scuame ale oaselor temporale, iar anterior si posterior frontalul si occiputul. .asele cutiei craniene se unesc pe linia mediana prin sutura sagitala, dispusa antero-posterior. >a unirea 6:3 anterioare cu 0:3 posterioare se gaseste o prima sutura transversala, care separa frontalul de parietale. $utura posterioara este dispusa de asemenea transversal si separa oasele parietale de scuama occipitalului.

)ontanelele sunt spatii membranoase ce separa oasele cutiei craniene si servesc ca puncte de reper in travaliu. *ele mai importante sunt:

area "ontanela sau &reg a, dispusa anterior, in lungul suturii sagitale( are forma rombica delimitata de cele doua oase parietale si frontal, care initial este format din doua %umatati( ica "ontanela sau la da, triunghiulara, situata la extremitatea posterioara a suturii sagitale, este delimitata de cele doua oase parietale si de scuama occipitalului. "ontanelele laterale/ "ontanele supli entare care nu au mare importanta in derularea travaliului. Dia etrele craniului "etal (' Dia etrele antero-posterioare0 dia etrul occipito- entonier 8 (,%2 c / este cel ai are dia etru al craniului "etal si se asoara de la e$tre itatea occiputului la #ar"ul entonului/ dia etrul occipito-"rontal 8 (2 c / de la occiput la &a!a nasului/ dia etrul su&occipito-&reg atic 5%2 c % de la &a!a occiputului la i9locul &reg ei/ este cel ai ic dia etru al craniului "etal/ dia etrul su& ento-&reg atic 8 5%2 c % de la i9locul &reg ei su& enton' 2' Dia etrele trans#erse0 dia etrul &iparietal 8 5%2 c / uneste e$tre itatile oaselor parietale/ dia etrul &ite poral 8 ; c % uneste cele doua oase te porale/ ,'Circu "erinta craniului "etal area circu "erinta occipito-"rontala 8 ,; c / ica circu "erinta su&occipito-&reg atica 8 ,2 c / 1' Suturile craniului "etal0 sutura sagitala/ sutura "rontala/ sutura "ronto-parietala/ sutura occipito-parietala/ suturile te porale'

8aza craniului este formata din 7 oase si este ireductibila, spre deosebire de bolta craniana, la care oasele se pot incaleca, datorita suturilor si fontanelelor, reducand volumul craniului fetal.