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UNA GUA FACIL PARA LA INTERPRETACIN RADIOLGICA DE LAS NEUMONAS Y SUS COMPLICACIONES
Dr. Luis Torres Morn

Consideraciones anatmicas de la va respiratoria inferior

La v a respiratoria inferior se divide anatmicamente en6: 1. Va respiratoria central, formada por la trquea, los grandes bronquios, bronquios y bronquiolos hasta el nivel de los terminales. La trquea y parte de los dos bronquios principales son extrapulmonares y el resto netamente intraparenquimatosos. 2. Va respiratoria perifrica, que comprende los bronquiolos terminales, los respiratorios, los canales alveolares, los alvolos y los sistemas de circulacin colateral entre ellos. 3. El intersticio, que es la red conectiva de sostn de la anterior pero tambin contiene los capilares arteriales, venosos y linfticos y es el sitio a travs del cual se hace el intercambio gaseoso desde la membrana de los alvolos. 4. El complejo pleural, formado por la pleura visceral, unida timamente al parnquima pulmonar. Esta pleura se invagina n dentro del parnquima por las estructuras llamadas cisuras y divide al parnquima en tres lbulos en el pulmn derecho y dos en el izquierdo. La pleura parietal est adosada a la regin lateral de la pared torcica, al diafragma en la base pulmonar y al hilio en la parte medial de cada campo pulmonar. Entre la parietal y la visceral queda el espacio pleural que contiene l quido pleural que es un ultra filtrado del plasma producido por las arterias intercostales y bronquiales provenientes de la circulacin mayor que se produce a razn de 0.1 a 0.4 ml/k/hora. El l quido pleural es absorbido por estructuras especializadas de la pleura parietal de 10 a 12 mm de dimetro y derivado hacia el conducto torxico, los linfticos, los ganglios paraesternales y paraarticos y la vena cava inferior. Tanto los bronquios intraparenquimatosos, como la v a respiratoria perifrica y el intersticio forman el parnquima pulmonar; el complejo pleural es externo al mismo.

Es indudable que la mortalidad por neumon a ha disminuido en forma significativa en los ltimos aos; no obstante la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reporta que el 25% de las muertes en menores de cinco aos se deben a neumon a, y el 90 % de estas defunciones ocurren en pa ses en desarrollo (cuatro millones de muertes por ao). La mortalidad en estos pa ses es 30 veces mayor que la que se reporta en pa ses industrializados. Este comportamiento epidemiolgico de las neumon as en pa ses subdesarrollados obedece a numerosas causas: factores ambientales, nutricionales y sociales entre otros 1,2.

FISIOPATOGENIA
Las bacterias pueden entrar al pulmn por v a area, hematgena, por aspiracin o por contigidad. La mayor a de neumon as ocurren por aspiracin de secreciones orales. La flora oral es una mezcla compleja de aerobios y anaerobios, y las cantidades pequeas que se aspiran raramente causan enfermedad, a menos que sean microorganismos altamente virulentos como Streptococcus pneumoniae, que las defensas del husped estn disminuidas, el reflejo tus geno alterado o que exista infeccin viral coexistente. En base a lo anterior las neumon as se clasifican en 4,5: Neumona primaria: Es la infeccin pulmonar por microorganismos altamente patgenos que llegan a las v as respiratorias inferiores a travs de las v as areas superiores. Se presenta en ausencia de evidencia cl nica de deficiencia inmune. Neumona secundaria: Es causada por microorganismos menos patgenos, que producen enfermedad en las v as respiratorias inferiores por alteracin en los mecanismos de defensa del husped. Neumona hematgena: Es causada por microorganismos que llegan a pulmones por v a hematgena; es indicativa de bacteremia o de mbolos spticos secundarios a una infeccin primaria extrapulmonar. Neumona por aspiracin: Es por inhalacin de comida, contenido gstrico, bacterias y secreciones de v as respiratorias superiores. El recin nacido adquiere neumon a por varias v as tales como infeccin transplacentaria (agentes del TORCH o bien por bacteremia materna), aspiracin de microorganismos presentes en el canal del parto e infeccin postnatal de adquisicin nosocomial o comunitaria.

1A-Muestra la distribucin del rbol traqueobronquial a la derecha y su relacin con el tracto vascular a la izquierda; no constan en la figura los elementos de la va perifrica.

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1B-Los componentes de la unidad pulmonar que forman la va area perifrica. BT:bronquiolo terminal. SA: Sacos alveolares VCC: vas de circulacin colateral

6 a 10 en la adolescencia. La circulacin colateral entre los alvolos est dada por los poros de Khon , canales de Lambert y puentes interalveolares, estructuras escasas en el nio, lo cual favorece el colapso pulmonar. Para la adolescencia el pulmn alcanza la madurez anatmica y funcional del adulto9.

PATOGENIA DE LA NEUMONA BACTERIANA

BT

SA

CC

VIA AEREA PERIFERICA

En principio la v a respiratoria inferior esta libre de agentes infecciosos. El pulmn est protegido contra infecciones bacterianas por una variedad de mecanismos que incluyen: filtracin de part culas en las narinas, prevencin de aspiracin de secreciones infectadas gracias al reflejo epigltico, expulsin de materiales aspirados por el reflejo tus geno, expulsin de organismos por el moco y las clulas ciliadas, ingestin y muerte de bacterias por macrfagos alveolares, neutralizacin de la bacteria por sustancias locales y sistmicas inmunes espec ficas y no espec ficas (complemento, opsoninas y anticuerpos), y transporte de part culas del pulmn por el drenaje linftico. La infeccin bacteriana se presenta cuando una o varias de estas barreras estn alteradas. Se aspiran los microorganismos de las v as respiratorias superiores y se establece la infeccin en el pulmn. La diseminacin hematgena al pulmn por medio de mbolos spticos a partir de un foco supurativo, tal como un absceso en piel o tejidos blandos por S. aureus es poco frecuente. Las bacterias inhaladas penetran a travs de las v as respiratorias superiores y el rbol trqueobronquial. Las part culas areas mayores de 10 mm son atrapadas en la nariz o faringe. Noventa por ciento de las part culas de 2 a 10 mm de dimetro son depositadas en el rea mucociliar que abarca de los bronquiolos a la trquea. Part culas ms pequeas, de 0.5 a 3 mm, penetran a la porcin respiratoria del pulmn; la alteracin en la funcin mucociliar y en el reflejo tus geno durante las primeras tres a cuatro horas despus de haberse depositado las bacterias permite la multiplicacin de organismos en la superficie o dentro de las secreciones mucosas. Las bacterias depositadas en los bronquiolos terminales, los ductos alveolares y alvolos son inactivadas primariamente por los macrfagos alveolares y polimorfonucleares. La adherencia inicial de las bacterias a las superficies epiteliales mediante superficies de adhesin (pilis, exotoxinas y enzimas proteol ticas) pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la colonizacin.

1C-El complejo pleural , compuesto por la pleura parietal PP, pleura visceral PV y el espacio pleural que recorre toda la periferia del parnquima pulmonar e ingresa a l por las cisuras dividiendo al pulmn en lbulos.

PV

PP

EP

COMPLEJO PLEURAL

Caractersticas del pulmn del nio

Los patrones cl nicos, anatomopatolgicos y radiolgicos de la patolog a infecciosa pulmonar, su evolucin y complicaciones en los nios dependen mucho de sus caracter sticas anatmicas y funcionales, diferentes de las de los adultos8. La v a respiratoria perifrica de los nios tiene gran tendencia a colapsarse o estrecharse por los cambios inflamatorios y dificultar la conduccin del aire, acumular secreciones, obstruirse, atrapar aire y producir atelectasias. El pulmn de un recin nacido posee 20 millones de alvolos y aumenta a 300 millones a los 8 aos. Luego del nacimiento los alvolos comienzan su rpida maduracin durante los primeros 8 aos de vida y luego en forma lenta hasta la adolescencia. Estudios de pulmones humanos muestran que los alvolos miden entre 1 y 2 mm de dimetro al nacimiento y alcanzan de

El contenido alveolar tiene surfactante, fibronectina, IgG y complemento, lo que permite la opsonizacin. Tambin contiene cidos grasos libres, lisozima y prote nas de unin al hierro que pueden tener actividad microbicida. La presencia de macrfagos alveolares permite eliminar ciertos organismos; no obstante, si la cantidad de microorganismos excede a los macrfagos o si se trata de grmenes muy virulentos entonces los macrfagos se vuelven mediadores inflamatorios produciendo citocinas que atraen neutrfilos al pulmn. No hay evidencia muy clara de que exista siempre infeccin viral previa. Lo que se ha observado es que la infeccin viral altera a los macrfagos alveolares. Existen factores que predisponen ms a las infecciones bacterianas, como las alteraciones anatmicas (labio y paladar hendido, f stula traqueoesofgica), defectos congnitos o adquiridos en la funcin inmune, broncoaspiracin y alteraciones en la calidad de las secreciones mucosas (es el caso de pacientes con fibrosis qu stica).

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La neumon a causada por S. pneumoniae inicia como una inflamacin aguda e hiperemia de la mucosa respiratoria inferior, exudado de l quido de edema, depsito de fibrina, e infiltracin de alvolos por polimorfonucleares (hepatizacin roja), seguida de depsito de fibrina y actividad de macrfagos (hepatizacin blanca). Los exudados en los alvolos son digeridos enzimticamente y absorbidos o removidos por la tos. Cuando se resuelve el cuadro, la morfolog a y la fisiolog a pulmonar vuelven a lo normal.

LA SEGUNDA P: POSICIN

Este factor indica la simetr a que del paciente durante la exploracin; el trax es asombrosamente simtrico a la exploracin y es fcil reconocer cuando la posicin del paciente fue defectuosa. Una vez que el explorador ha apreciado defectos de posicin no habr problema en la interpretacin y este aceptar que unas estructuras aparecern mas evidentes en un lado mientras que otras se van a ocultar en el opuesto cuando existen cambios ligeros en el centraje del paciente.

QU ES ENTONCES LA NEUMONA?
La neumon a puede definirse como el proceso inflamatorio del pulmn que ocurre como una respuesta a la proliferacin incontrolada de organismos patgenos. La reaccin inflamatoria se inicia generalmente en el intersticio, pero la respuesta es dada por los componentes acinoalveolares que causan exudados que ocupan su luz, desde donde se extiende en grados variables de la superficie pulmonar: focalizada a algunos alvolos, acinos o lobulillos del parnquima, pero puede extenderse a grandes superficies pulmonares.

Y LA I,

QU SIGNIFICADO TIENE? El de mayor importancia: significa la inspiracin que el paciente logra. Este parmetro se debe vigilar con mucho cuidado debido a que una mala inspiracin crea opacidades parenquimatosas inexistentes, desviacin de la trquea y aumento del tamao del corazn, que frecuentemente contribuyen a que se den tratamientos indebidos a los pacientes y se pidan evaluaciones cardiolgicas que no ameritan. Para saber que un paciente ha inspirado adecuadamente se deben contar los arcos costales posteriores; una buena inspiracin siempre llevar a los diafragmas a una proyeccin entre el octavo y dcimo arcos costales posteriores. Bajo el octavo se crean opacidades y cardiomegalia, pero una proyeccin del diafragma ms all del dcimo o dcimo primer arcos costales puede significar atrapamiento areo.
2A- Rx de trax normal en inspiracin ptima, con tono de gris del parnquima.

LA EXPRESIN RADIOLGICA DE LA NEUMONA

Todos los cambios descritos pueden ser identificados en las radiograf as torcicas, una vez que el aire contenido en el parnquima es literalmente reemplazado por la densidad l quida de las secreciones. Su aspecto puede variar desde pequeas opacidades mal definidas (opacidades alveolares, acinares) conocidas por algunos como infiltrados, a grandes opacidades llamadas condensaciones o consolidaciones, comprometiendo grandes segmentos o lbulos. Otros efectos pueden ser el atropamiento de aire , las atelectasias el derrame pleural, f stulas broncopleurales, abscesos, neumatoceles y necrosis pulmonar.

CMO SABER SI UNA RX DE TRAX DE UN NIO ES ADECUADA PARA SER INTERPRETADA?

La respuesta es recordar tres consonantes: P.P.I. Por lo general los pediatras, cirujanos pediatras y radilogos que ven radiograf as de trax a diario exigen de una radiograf a los siguientes parmetros que pueden resumirse en tres letras: P.P.I. Traduce la cantidad de radiacin que ha sido administrada al paciente. Una radiograf a de trax de un paciente normal, cuyos factores radiolgicos han sido bien manejados debe mostrar un tono de gris muy homogneo y agradable a la vista del examinador, que adems ser simtrico. Este tono de gris significa que el pulmn mezcla la opacidad de tejido blando del parnquima y la lucidez del aire. Si el parnquima pulmonar aparece blanco se lo considera como OPACO, pero si es ms negro que lo habitual se le llamar LUCIDO. La mayor a de las infecciones pulmonares producen grados variables de opacidad; sin embargo, la hiperlucidez de los parnquimas pulmonares puede significar atrapamiento areo como sucede en las bronquiolitis o en el asma. Una Rx con poca penetracin aparecer blanda a la vista del explorador, mientras que si est muy penetrada su aspecto es de lucidez.

LA PRIMERA P: PENETRACIN

2B- Rx de trax en espiracin produciendo una falsa apariencia de cardiomegalia y opacidad basal derecha por aproximacin de los vasos pulmonares.

Cmo entonces reconocer si el aspecto de una Rx es debido a mala tcnica o patologa?

CUANDO UNA RX ESTA BIEN TOMADA NO DEBEN APRECIARSE LOS CUERPOS VERTEBRALES A TRAVES DEL CORAZN Y EL MEDIASTINO. CASO CONTRARIO LA RADIOGRAFA EST PENETRADA Y LOS PULMONES APARECERN ARTIFICIOSAMENTE LCIDOS.

Este principio no se cumple en los neonatos.

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El explorador debe desarrollar su propio mtodo de interpretacin de la radiograf a sin olvidar ninguno de los elementos anatmicos del trax. Comenzar la evaluacin con el mediastino, sus perfiles, la posicin, el tamao y el situs del corazn, los hilios y la vasculatura pulmonar, los diafragmas, la estructura sea y blanda y los elementos visibles del cuello y el abdomen suele ser una tcnica aconsejable. Para nuestro caso deben ser los pulmones y el complejo pleural los elementos mejor evaluados. aparece como una o dos l neas opacas en el rea mencionada.
3A- Broncografa que muestra la distribucin del arbol traqeo bronquial.

Cmo se muestra el parnquima pulmonar normal?

Una vez valorados la penetracin y el grado de inspiracin hay que recordar que el tono del parnquima pulmonar es un gris muy homogneo y simtrico, en cuyo interior se observan nicamente cuatro estructuras opacas que corresponden a los elementos anatmicos normales del pulmn, que son: 1. Hilio pulmonar 2. Vasculatura pulmonar 3. Paredes de los bronquios principales 4. Las cisuras El Hilo: representa la estructura opaca mayor de una radiograf a torxica, est siempre en la porcin medial de los parnquimas, y se le ha descrito como una alita de mariposa de bordes medianamente definidos, formado en su mayor parte por la arteria pulmonar y ganglios linfticos, que generalmente no son visibles. Del hilio provienen los vasos que ingresan al parnquima del pulmn. En muchas ocasiones el hilio izquierdo est cubierto por el perfil card aco izquierdo. Los hilios son las opacidades normales que ms frecuentemente se confunden con neumon as por los lectores novatos. La Vasculatura Pulmonar: Forma opacidades que se originan en el hilio de cada pulmn y se ramifican dentro del parnquima en forma de tubos que disminuyen su calibre desde el hilio hacia la periferia, prolongndose en los dos tercios internos del mismo para desaparecer sbitamente en la unin del tercio medio con el externo del parnquima; al mismo tiempo van dicotomizndose hasta dividirse en segmentos menores. Los vasos se proyectan en el pulmn en todos los planos del espacio y cuando son vistos de frente aparecen como opacidades redondeadas que son ms notorias en el tercio interno de parnquima y que frecuentemente se confunden con patolog as. La vasculatura es ms numerosa y de mayor calibre en las bases, menos evidente en las regiones parahiliares y contada en el vrtice pulmonar. Si no cumple esta distribucin significa que est recibiendo mayor flujo sangu neo, lo que puede acentuarla o inclusive cambiar su distribucin, como sucede en patolog as cardiacas o hipertensin pulmonar. Las Paredes Bronquiales: Cuando un bronquio es visto de frente se observan como anillos de paredes finas discretamente opacos que se localizan generalmente en el tercio interno del parnquima. Las paredes bronquiales pueden verse engrosadas en procesos bronqu ticos y asma crnicos. Normalmente pueden verse en las radiograf as los bronquios principales y hasta los de segundo orden en el rea mencionada. Generalmente acompaan al trayecto de los vasos y pueden aparecer como una imagen opaca (vaso) junto a un anillo con centro lcido (bronquio). Las Cisuras: En las proyecciones frontales se ve la cisura menor en un 40 a 50% de individuos y en las laterales la menor y las mayores con ms frecuencia. La primera se proyecta entre el cuarto y quinto espacio intercostal en el pulmn derecho y

3B- Distribucin del tracto vascular y pared de un bronquio principal vista en todos los planos del espacio observada en tomografa computada de alta definicin.

3C- Detalle de una pieza anatmica radiografiada mostrando la vasculatura pulmonar dentro del parnquima insuflado.

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3D- Imagen de vasos y bronquio vistos de frente en una rx de trax que no deben confundirse con patologa.

SIGNOS DE IMAGEN QUE AYUDAN A HACER DIAGNSTICOS 1. Opacidad: Es sin duda el signo ms frecuente de la patolog a
infecciosa del trax pero resulta bastante inespec fico, ya que puede verse en las neumon as, en el edema de pulmn, en las aspiraciones, etc. Tampoco indica si la lesin en estudio tiene una ubicacin intraparenquimatosa o se encuentra en el complejo pleural. Su significado fisiopatolgico es el reemplazo de la densidad de aire del pulmn por densidad de l quido. Las opacidades del parnquima pulmonar pueden tomar diferentes formas de acuerdo al sitio donde se han producido; por ejemplo si estn afectando los acinos se llaman acinares, que suelen ser opacidades redondeadas de entre 3 y 5 mm, generalmente mltiples o bilaterales, de bordes mal definidos, rodeadas de parnquima normal. Estas opacidades son t picas del cuadro cl nico tan comn catalogado como bronconeumon a, trmino frecuentemente empleado por los pediatras, patlogos y radilogos aunque con poco respaldo de otras especialidades, que no la consideran una verdadera entidad cl nica. La infeccin pulmonar por Estafilococo es el germen que ms frecuentemente se relaciona con esta presentacin radiolgica. Suele ocurrir que en la literatura radiolgica y en el conocimiento mdico comn en nuestro medio a estas opacidades se les llame infiltrados, trmino no aceptado por todos, cuyo significado se ha expresado previamente. Si es el intersticio el afectado las opacidades tomarn el aspecto de l neas o microndulos como en el caso de la tuberculosis miliar. Cuando las opacidades alcanzan grandes extensiones de parnquima se denominan condensaciones y pueden ser segmentarias, uni o bilaterales, nicas o mltiples, alcanzar varios lbulos o un pulmn completo. Su presentacin var a segn el tipo de germen, su biolog a, la respuesta del husped o el tiempo de evolucin de la enfermedad. Los derrames pleurales se presentan tambin como opacidades, con ciertas caracter sticas que los diferencian de la patolog a parenquimatosa, como se expondr luego.

EXCEPTO POR POCAS VARIANTES ANATOMICAS QUE NO VIENE AL CASO MENCIONAR, NO DEBERIA OBSERVARSE NUNCA OTRA OPACIDAD QUE NO SEA UNA DE LAS MENCIONADAS. SI OTRA OPACIDAD APARECE SIGNIFICA PATOLOGIA.

POR QU ES NECESARIO INTERPRETAR CORRECTAMENTE UNA RADIOGRAFA DE TRAX?

Una respuesta evidente ser a porque la incidencia de la enfermedad respiratoria infecciosa es muy alta. Pero conocer adecuadamente la patolog a del trax entraa ms que simplemente este concepto.

Qu funcin desempea la radiografa torxica para un paciente con sospecha de neumona?

Para Blank, autor del "Anlisis Radiolgico del Trax"9 existen 7 hechos que justifican la importancia del conocimiento por parte del cl nico de la Rx torxica: 1. Establecer en los pulmones una anomal a compatible con infeccin. 2. Permitir la valoracin de la extensin de la patolog a. 3. Conocer la evolucin de la patolog a conocida. 4. Relacionar el aspecto de imagen con los parmetros cl nicos para establecer diagnsticos diferenciales. 5. Decidir si se realizarn estudios de imagen o gabinete adicionales, como ecograf a, broncoscopia, etc. 6. Descubrir complicaciones como derrame pleural, empiema, f stula broncopleural, adenopat as o la coexistencia de una enfermedad congnita que est complicada con neumon a, como secuestros o quistes broncgenos. 7. Establecer criterios de procedimientos o cirug a, la resolucin del cuadro y las secuelas que el problema pudo causar. Por otra parte la literatura actual de los programas de medicina basada en evidencias y metaanlisis controlados proveen de conocimientos ms certeros y espec ficos acerca del valor relativo de los signos cl nicos en las neumon as en grandes series. Finalmente, los signos cl nicos en muchos casos son inespec ficos o por el contrario puede existir una cl nica alarmante sin encontrar compromiso verdadero en las Rx torcicas; por eso le dan a la Rx de trax el papel del "Gold Standard" en el diagnstico de las neumon as 11.

4A- Rx de torax que muestra opacidad de tipo acinar que tiende a coalescer y formar opacidades algodonosas que indican la diseminacin del proceso en varios grupos acinares.

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4B- Condensacin de un segmento con borde superior poco definido , tpico de las lesiones intraparenquimatosas,su borde inferior en cambio define muy bien por estar en contacto con la cisura menor. 4D- Bronquios visibles detrs del corazn constituyendo el signo del broncogrma areo retrocardaco que indica que la lesin es intrapulmonar aunque no haya una opacidad muy evidente a su alrededor.

2. Broncograma Aereo: Significa que la v a area central est

normal (es decir los bronquios llenos de aire) mientras la perifrica -los alvolos- est llena de contenido l quido. Este l quido le da un contraste a los primeros, que son fcilmente visualizados dentro de una opacidad. Es un signo muy fidedigno de que la lesin se encuentra dentro del parnquima y no se trata de un derrame pleural (Felson). Este signos se encuentran con cierta frecuencia en las neumon as y en algunas atelectasias.

4.Hiperlucidez: Si la radiograf a fue obtenida adecuadamente,

significa atrapamiento de aire en los pulmones, lo que sucede en los nios (por edema peribronquial en los pequeos bronquiolos adyacentes a los alvolos) con bronquiolitis. En este caso la afectacin es difusa y bilateral y los pacientes pueden presentar signos de insuficiencia respiratoria con radiograf as que expresan solo hiperlucidez sin condensaciones.

4E- Atropamiento areo con hiperlucidez de los parnquimas y aplanamiento de los diafragmas. 4C- Condensacin multilobar que borra hilio derecho constituyendo el signo de la silueta de Felson que es muy til para la ubicacin exacta de las lesiones pulmonares.

3. Signo de Silueta: Felson menciona en su obra dedicada a los

signos de patolog a torxica: "Cuando dos estructuras tienen una misma densidad de l quido y estn al mismo nivel, sus perfiles se borran". El ejemplo ms t pico es cuando una neumon a del lbulo medio borra el perfil cardiaco derecho; tambin un derrame pleural puede siluetear estructuras vecinas. Este signo es til cuando se trata de ubicar el sitio exacto de una lesin. Las opacidades o infiltrados bronconeumnicos pueden borrar la vasculatura pulmonar de los sitios vecinos, lo cual ayuda en el diagnstico de las opacidades pequeas.

En resumen, las lesiones intraparenquimatosas tienen bordes generalmente mal definidos y pueden tener broncograma areo; stos son los parmetros ms fiables de las lesiones intrapulmonares. Existen algunas excepciones: cuando una lesin intraparenquimatosa tiene contacto con la pleura su borde de contacto se define bien; o, cuando una lesin intrapulmonar tiene cpsula sus bordes son bien definidos, como en el absceso pulmonar.

5. Toda Estructura Normal o Patolgica que est en Contacto con la Pleura Tiene Bordes Bien Definidos: Esta
caracter stica es especialmente importante para definir si una lesin es extrapulmonar ya que es propia de las lesiones del complejo pleural, debido a que la pleura visceral las define con un borde tan n tido como dibujado a lpiz.

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Un par de ejemplos prcticos de esta aseveracin son el contorno de la silueta card aca o los diafragmas, que al estar rodeados de pleura y contrastados con el aire del pulmn se definen muy n tidamente. As los derrames pleurales en un inicio se caracterizan por tener su borde medial bien definido.

Evaluacin del derrame plural por mtodos de imagen

La evaluacin radiolgica con una placa estndar de trax de un derrame pleural puede ser algo frustrante, sobre todo para procesos que recin se inician. Collins ha mostrado en cadveres adultos que hay que inyectar al menos 175 ml de l quido en el espacio pleural para que el ngulo costofrnico se borre en una Rx postero anterior de trax; en algunos casos incluso fue necesario inyectar hasta 500 ml para que suceda lo mismo, lo cual dependi de la edad y la superficie corporal del individuo. Este inconveniente tiene varias explicaciones; en primer lugar, el espacio pleural que se encuentra entre la pleura visceral basal del pulmn y la pleura parietal diafragmtica es bastante amplio, pues recorre en sentido antero posterior por encima de toda la cpula diafragmtica y su zona posterior es ms baja que la anterior, razn por la cual esta rea que corresponde al receso posterior no se divisa en las radiograf as frontales y se evidencia mejor en las laterales. Por otra parte, la elasticidad del pulmn del nio y del adulto joven es importante y esta propiedad hace que el espacio pleural subpulmonar atrape una buena cantidad de l quido entre la pleura basal pulmonar y la diafragmtica antes de que la fuerza del l quido pueda llegar a ocupar el ngulo costofrnico. Por tal razn muchos de los derrames pleurales se diagnostican cuando el paciente ya ha alojado una considerable cantidad de l quido subpulmonar. Un derrame pleural puede presentarse en la radiograf a de trax de diferentes maneras, segn la cantidad de l quido pleural, el tiempo de evolucin y sobre todo la presencia o no de loculaciones.

COMPLICACIONES DE LAS NEUMONIAS

La complicacin ms frecuente de una neumon a es el derrame pleural, pero tambin pueden aparecer en el curso de las neumon as necrosis, absceso o f stulas broncopleurales, lo cual depende de las caracter sticas del agente biolgico, la capacidad defensiva del husped o el fracaso de la teraputica por eleccin inadecuada del antibitico o fallo en el cumplimiento por el paciente. En el Hospital Baca Ortiz un importante porcentaje de ingresos corresponde a neumon as complicadas, muchas de las cuales terminan en decorticaciones o neumonectom as. La radiograf a del trax juega un papel importante en descubrirlas y decidir la conducta posterior.

DERRAME PLEURAL (DP)

Durante la inspiracin y espiracin la pleura permite que el pulmn se mueva con suavidad y distribuye uniformemente las fuerzas expansivas de la pared torxica y del diafragma. Para mantener la lubricacin de las dos capas pleurales y las cisuras existe entre 0.1 a 0.2 ml/kg de l quido pleural en un momento determinado; el l quido circula todo el d a en una cantidad que var a entre 300 a 1200 cc, segn la superficie corporal y edad del individuo. Un derrame pleural se produce por aumento de la produccin, dificultad en la reabsorcin o por rotura del conducto torxico. A diferencia de los adultos, en quienes la causa ms frecuente de derrame pleural es la falla cardiaca izquierda (50-60%), en los nios son por mucho los problemas infecciosos que afectan al parnquima pulmonar y secundariamente a la pleura la causa ms importante de DP. La neumon a se asocia a DP paraneumnico entre el 36 al 57% de casos.

Signos radiolgicos de derrame pleural

1. Elevacin de la cpula diafragmtica en el lado derecho y aumento del espacio entre la cmara gstrica y el diafragma en el lado izquierdo. Este, el signo ms temprano que indica derrame pleural subpulmonar, es dif cil de evaluar porque se conoce poco de l y se requiere algo de experiencia para encontrarlo; una aparente elevacin de la cpula diafragmtica derecha debe llevar a pensar en esta posibilidad. Por otra parte, el espacio gastrofrnico no debe ser mayor de 3 a 5 mm en nios y su aumento sugiere la presencia de derrame subpulmonar. Bajo esta sospecha deben realizarse proyecciones tangenciales del trax con el paciente acostado sobre el lado afectado para permitir que el peso del l quido rompa la resistencia de la elasticidad del pulmn y pueda correrse a la zona lateral del espacio pleural.
5A- Elevacin de la cpula diafragmtica izquierda y aumento del espacio gastrofrnico mayor a 5mm, indica derrame subpulmonar.

Historia natural del derrame pleural paraneumnico

Se cree que los DP paraneumnicos se forman por la activacin de polimorfonucleares, lo cual provoca dao endotelial e incremento en la formacin de l quido (fase exudativa). Si el proceso contina los polimorfonucleares y las bacterias entran al l quido pleural, disminuyendo la cantidad de glucosa y el pH con incremento de la LDH (fase fibrinopurulenta). A continuacin aumenta la produccin de fibrina y al mismo tiempo la proliferacin de fibroblastos y colgena llevan a la aparicin de gleras que loculan el espacio pleural. En este momento el contenido pleural es purulento y toma el nombre de empiema. Finalmente las dos pleuras se engrosan (paquipleura) y restringen la expansin del pulmn vecino. Los hechos mencionados no se relacionan necesariamente con la cantidad de l quido contenido en el espacio pleural, pues se pueden encontrar derrames masivos relativamente puros, y otros pequeos como empiemas loculados. Cuando un derrame cede con tratamiento cl nico, obviamente en las fases iniciales, se le llama no complicado; al resto: loculado, empiema y paquipleuritis, se les reconoce como complicados. La radiograf a de trax y el ultrasonido juegan un papel importante en el reconocimiento, monitoreo de la evolucin y clasificacin del tipo de derrame pleural, as como en el control de los procedimientos como toracocentesis y en la prediccin de la necesidad de cirug a.

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5B- Rx en decbito lateral con rayo tangencial muestra el desplazamiento del lquido libre por el espacio pleural lateral. 5D- El derrame es de tal volumen que ocupa todo el espacio pleural del hemitrax derecho desplazando al corazn y mediastino al lado opuesto lo que indica la enorme presin que el lquido ejerce sobre los elementos vecinos.

2. Borramiento del ngulo costofrnico: Probablemente sea el signo que ms se encuentra en los derrames iniciales; sin embargo para cuando se descubre ya habr al menos 150 cc de l quido en el espacio pleural. 3. La imagen semilunar opaca, perifrica y de borde bien definido que asciende por la zona lateral del campo pulmonar y llega hasta el vrtice del mismo indica que el l quido ha ascendido por capilaridad hasta el nivel mencionado; durante este trayecto cierta cantidad de l quido puede introducirse en las cisuras y aparentar un engrosamiento de las mismas (no olvidar que las cisuras son invaginaciones del espacio pleural). A medida que la cantidad de derrame plural aumenta el pulmn ir progresivamente colapsndose, y la lucidez propia del parnquima ser reemplazada por una opacidad perifrica de borde bien definido, que es la caracter stica ms espec fica de la lesin del complejo pleural.
5C- Tpico derrame pleural que ha obliterado el ngulo costofrnico ,asciende por capilaridad por el aspecto lateral del hemitrax derecho y se insina a la cisura menor, siempre con un borde bien definido por su contacto con la pleura visceral.

No todo hemitrax opaco es sinnimo de derrame. En pediatr a los diagnsticos diferenciales ms frecuentes son las atelectasias masivas, donde a diferencia del derrame los elementos del mediastino, el corazn y la trquea mas bien sern desplazados hacia el hemitrax opaco. Una neumon a masiva podr a presentar un aspecto similar, en cuyo caso el broncograma areo y la falta de desviacin de los elementos mencionados har el diagnstico diferencial. Papel del ultrasonido en la evaluacin de un derrame pleural La ecograf a es un mtodo altamente sensible para descubrir y estudiar los derrames pleurales. Cantidades desde 3 a 5 ml pueden ser observadas por este mtodo, que ha probado tener una sensibilidad de 84% en derrames menores a 50cc, que llega al 99% en los derrames mayores a esta cifra. El espacio pleural puede estudiarse adecuadamente con ecograf a en pacientes normales y an mejor cuando se encuentra lleno de l quido. Los signos ecogrficos de derrame pleural son: Lquido hipoecognico que separa las dos pleuras Partculas ecognicas flotantes Septos mviles en el interior del espacio pleural Pulmn mvil y colapsado dentro del lquido. Generalmente los trasudados tienen un aspecto ms claro, mientras los exudados tienen grumos, gleras o son muy ecognicos. El ultrasonido puede descubrir adems engrosamiento focal o difuso de las dos pleuras.

4. Hemitrax opaco: Si el derrame pleural es masivo, todo un campo pulmonar puede opacarse, cuadro radiolgico conocido como hemitrax opaco. En ciertas ocasiones el derrame puede ser tan extenso que desplace al corazn, trquea y mediastino hacia el lado opuesto, y en contados casos tendr la capacidad de invertir los diafragmas y descender el h gado.

Cuando el aire del pulmn ha sido reemplazado, como sucede en las neumon as, las atelectasias y en las masas pulmonares tambin es til el ultrasonido. Resulta adems una excelente gu a para realizar procedimientos como punciones o drenajes para extraer l quido pleural.

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6A- Tipico derrame pleural con lquido transparente en su interior que indica que su contenido no es aun purulento,el pulmon aparece colapsado en el fondo y presenta el signo del broncograma aereo ecogrfico. 7A- Asombroso derrame pleural en un nio cuyo principal motivo de consulta fue la hepatomegalia producida por la enorme cantidad de liquido contenido en el hemitrax que ha desplazado al hgado en sentido distal .

PULMON

6B- Derrame pleural bastante transparente pero que comienza a formar tabiques en su interior.

7B- La tomografa computada muestra el derrame pleural masivo del lado izquierdo donde el diafragma se ha invertido por la presin del derrame.

LA TOMOGRAFIA COMPUTADA Y LA ENFERMEDAD INFECCIOSA RESPIRATORIA

En casos especiales tal tomograf a ayuda a evaluar imgenes dudosas en la radiograf a, como bronquiectasias o lesiones malformativas del pulmn. Es muy til en el diagnstico diferencial entre empiema y absceso.

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Revista Ecuatoriana de Pediatra

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7C- Tomografia de pulmn donde se muestra condensacin y bronquiectasias en el interior de la misma como consecuencia de un cuerpo extrao aspirado meses antes.

Los neumatoceles son cavidades neumticas de paredes finas intraparenquimatosas que indican destruccin de los lobulillos pulmonares; generalmente son bilaterales y asociadas a las neumon as por estafilococo. Suelen persistir por meses luego de la curacin del paciente.
8B- Necrois del pulmn derecho con cavitacin de una neumona que ha evolucionado inadecuadamente.

PUEDEN LAS RX DE TRAX DEFINIR LA ETIOLOGA DEL AGENTE BIOLGICO?

En la dcada de los setentas existi una corriente tendiente a identificar en base a varias caracter sticas radiolgicas (tipo de opacidad, segmentos afectados, derrame pleural, etc.) una asociacin con el agente etiolgico. Sin embargo, estudios posteriores basados en la identificacin del agente etiolgico en sangre, esputo, o mediante puncin del foco neumnico no avalizaron estas observaciones. Hoy por hoy el manejo adecuado del cuadro cl nico y de la Rx de trax aumentan la posibilidad de mejorar el diagnstico etiolgico (MBE). Probablemente la neumon a estafiloccica, caracterizada por infiltrados difusos mltiples, cavitaciones, derrame pleural y neumatoceles se presenta en nuestra experiencia como el patrn ms t pico que sugiere la etiolog a del agente biolgico. Tambin la patolog a viral se caracteriza ms frecuentemente por opacidades lineales y atrapamiento areo bilateral. Necrosis pulmonares aparecen en el curso de las neumon as que se complican, como lucideces amorfas dentro de condensaciones ya conocidas que van creciendo en los controles sucesivos y no var an en el tiempo; este signo indica destruccin del parnquima enfermo. Muchas de ellas llegarn a la cirug a.
8C- Lucideces de pared fina propias de los neumatoceles de las estafilococias.

OTRAS COMPLICACIONES DE LAS NEUMONIAS

Dependiendo del agente biolgico, tardanza en el diagnstico y tratamiento, tratamientos fallidos, caracter sticas del husped, complicaciones como los abscesos, neumatoceles o necrosis del pulmn y paquipleuritis pueden suceder. El absceso puede variar en el aspecto radiolgico mostrndose como una masa de tejido blando pura o con gas en su interior formando niveles hidroareos o como cavidades de paredes gruesas si se ha vaciado.
8A- Opacidad redonda con nivel hidroareo tpico de un absceso del pulmn derecho.

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8D- Engrosamiento de las dos pleuras (paquipleuritis) luego de haber drenado un trax opaco donde las pleuras han reaccionado engrosndose por el proceso infeccioso de larga data hasta alcanzar casi un centmetro de espesor dejando entre ellas el espacio pleural con aire

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