SOLICITUD DE

PLAZA EN CURSOS Y
TALLERES DE
CENTROS
CULTURALES Y
SOCIO-CULTURALES

Espacio reservado para la etiqueta

con los datos del Registro

Distrito:__________________________________

Curso 20 ____/____

Centro Cultural/Socio-Cultural: _______________________________________________________________________

Solicitud de inscripcin

Reserva de Plaza

1 DATOS DEL/ DE LA SOLICITANTE

1

DNI, NIF, NIE, Pasaporte: _________________ Nombre: ____________________ Fecha de nacimiento: ___/___/ ____
Primer apellido: ________________________________ Segundo apellido: ___________________________________
Tipo va:__________ Domicilio: _______________________________________Nmero: ____ Portal: ____ Esc: _____
Planta: ____ Puerta: ____C.P.: ________ Municipio: _____________________________ Provincia: _______________
Telfono(s): ______________/ __________________ Correo electrnico: _____________________________________
Cumplimente exclusivamente en el caso de solicitud de INSCRIPCIN: en el supuesto de NO residir en el distrito,
marque lo que proceda y acredite esta circunstancia mediante documento justificativo expedido por el centro de trabajo
o estudios:
Cursa estudios en un centro del distrito

Desarrolla su trabajo en el distrito

Otros: __________________

2 DATOS DE LOS CURSOS O TALLERES EN LOS QUE DESEO INSCRIBIRME

1

Cumplimente en el caso de solicitud de inscripcin en dos cursos:

Deseo inscribirme en uno de los dos cursos solicitados.
Deseo inscribirme en los dos cursos segn el orden de preferencia que se indica:
CURSO/TALLER

GRUPO

HORARIO

1
2

Cumplimentar en el caso de solicitud de inscripcin en la actividad de baile:

Solicitud individual.
Solicitud con pareja. DNI, NIF, NIE, Pasaporte: ____________________ Nombre: __________________________
Primer apellido: _______________________ Segundo apellido: ________________________
3 DATOS DEL PADRE/ MADRE O TUTOR LEGAL (autorizacin para menores de 18 aos)
1

DNI, NIF, NIE, Pasaporte: _________________ Nombre: __________________________________________________

Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Tipo va:__________ Domicilio: _______________________________________Nmero: ___ Portal: ____ Esc: _____
Planta: ____ Puerta: ____C.P.: ________ Municipio: _____________________________ Provincia: _______________
Telfono(s): ______________/ __________________ Correo electrnico: _____________________________________
Autorizo a _______________________________________________________________________________________
para que asista a los cursos o talleres indicados ms arriba.

Firma:

En______________________________, a _____ de _________________ de 20____

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legislacin vigente en materia de proteccin de datos de carcter personal. El rgano responsable del fichero es la Gerencia del Distrito, ante la que el
interesado podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley
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